Η ολοκλήρωση της διπλωµατικής εργασίας συγχρηµατοδοτήθηκε µέσω του Έργου «Υποτροφίες ΙΚΥ» από πόρους του ΕΠ «Εκπαίδευση και ιά Βίου Μάθηση», του

Transcript

1

2

3 Η ολοκλήρωση της διπλωµατικής εργασίας συγχρηµατοδοτήθηκε µέσω του Έργου «Υποτροφίες ΙΚΥ» από πόρους του ΕΠ «Εκπαίδευση και ιά Βίου Μάθηση», του Ευρωπαϊκού κοινωνικού ταµείου (ΕΚΤ) του ΕΣΠΑ,

4 2

5 3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ: ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ ΑΚΑ ΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ: ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΣ ΦΟΙΤΗΤΗΣ: ΛΕΩΝΙ ΑΣ ΚΟΥΓΙΑΣ ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΕΝ ΟΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΠΡΟΣΘΙΑΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΤΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2014

6 4 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Φοινίτσης Στέφανος, Λέκτορας Χαριτάντη Κουρίδου- Αφροδίτη, Καθηγήτρια Κούσκουρας Κωνσταντίνος, Επίκουρος Καθηγητής

7 Στους γονείς µου 5

8 6

9 7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Ανατοµία αρτηριακών αγγείων του εγκεφάλου Το αρτηριακό πολύγωνο του Willis Πρόσθια αναστοµωτική αρτηρία Τα ενδοκρανιακά ανευρύσµατα Ορισµός-επιδηµιολογία Αιτιολογία-παθογένεση Φυσιοπαθολογία-κλινική εικόνα ιάγνωση των ενδοκρανιακών ανευρυσµάτων Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) Αξονική αγγειογραφία (CTA) Μαγνητική αγγειογραφία (MRA) Θεραπεία των ενδοκρανιακών ανευρυσµάτων ιαδερµικός εµβολισµός Χειρουργικό clipping ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 5. Εισαγωγή και σκοπός της µελέτης Υλικά και µέθοδοι Ασθενείς Απεικονιστική αξιολόγηση κατά τη διάγνωση α Απεικονιστική αξιολόγηση της υπαραχνοειδούς αιµορραγίας β Απεικονιστική αξιολόγηση των ανευρυσµάτων Κλινική αξιολόγηση κατά τη διάγνωση ιαδερµικός εµβολισµός... 30

10 8 6.5 Follow up Στατιστική ανάλυση Αποτελέσµατα Χαρακτηριστικά των ανευρυσµάτων α Μέγεθος β Aspect ratio γ Προβολή ανευρύσµατος Κλινικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά των ασθενών α Κατάσταση των ανευρυσµάτων κατά τη διάγνωση β Βαθµός Hunt and Hess γ Βαθµός Fisher Αγγειογραφική έκβαση επέµβασης Αγγειογραφικό follow up Κλινικό follow up ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

11 9 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1. Αρτηριακός κύκλος του εγκεφάλου. Εικόνα 2. Ανατοµικές παραλλαγές του αρτηριακού κύκλου του εγκεφάλου Εικόνα 3. Πρόσθιο τµήµα του αρτηριακού κύκλου του εγκεφάλου Εικόνα 4. Ανατοµικές παραλλαγές της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας Εικόνα 5. Ανάδειξη σακοειδούς ανευρύσµατος της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας µε τρισδιάστατη αφαιρετική αγγειογραφία. Εικόνα 6. Συχνότερες θέσεις των ενδοκρανιακών ανευρυσµάτων. Εικόνα 7. Υπολογιστική τοµογραφία. Υπαραχνοειδής αιµορραγία έπειτα από ρήξη ανευρύσµατος της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας. Εικόνα 8. Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία αριστερής έσω καρωτίδας. Εικόνα 9. Ανάδειξη ανευρύσµατος της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας µε τρισδιάστατη αγγειογραφία. Εικόνα 10. Περιγραφή των χαρακτηριστικών του ανευρύσµατος. Εικόνα11. Αξονική αγγειογραφία. Εικόνα 12. Μαγνητική αγγειογραφία. Εικόνα 13. ιαδερµικός εµβολισµός ανευρύσµατος. Εικόνα 14.Αποσπώµενα ελάσµατα εντός ανευρύσµατος του διχασµού της έσω καρωτίδος. Εικόνα 15. Ενδοκρανιακό ανεύρυσµα. Χειρουργική προσέγγιση. Εικόνα 16. Χειρουργικό clipping ανευρύσµατος. Εικόνα 17. Ταξινόµηση ανευρυσµάτων βάσει µεγέθους. Εικόνα 18. Ταξινόµηση ανευρυσµάτων βάσει σχήµατος. Εικόνα 19. Ταξινόµηση ανευρυσµάτων βάσει προβολής του ανευρυσµατικού σάκου στο χώρο.

12 10 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1. Ταξινόµηση των ανευρυσµάτων βάσει των διαστάσεων τους. Πίνακας 2. Ταξινόµηση των ανευρυσµάτων βάσει του σχήµατος τους µε τη χρήση του AR. Πίνακας 3. Ταξινόµηση των ανευρυσµάτων βάσει της προβολής τους στο χώρο. Πίνακας 4. Ταξινόµηση ασθενών βάσει της κατάστασης των ανευρυσµάτων κατά τη διάγνωση. Πίνακας 5. Κατανοµή ασθενών βάσει των κριτηρίων της κλίµακας Hunt and Hess. Πίνακας 6. Κατανοµή των ασθενών βάσει των κριτηρίων της κλίµακας Fisher. Πίνακας 7. Ταξινόµηση ασθενών βάσει του τελικού αποτελέσµατος του εµβολισµού. Πίνακας 8. Κατανοµή ασθενών βάσει παρουσίας και τύπου υποτροπής. Πίνακας 9. Ταξινόµηση ασθενών σύµφωνα µε τη κλίµακα GOS.

13 11 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ Γράφηµα 1. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας των ανευρυσµάτων διαστάσεων <4mm, 4-10mm και >10mm. Γράφηµα 2. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας των ανευρυσµάτων µε aspect ratio >2 ή <2. Γράφηµα 3. Γραφική απεικόνιση της αναλογίας των ανευρυσµάτων που παρουσιάζουν άνω, πρόσθια, ή κάτω προβολή. Γράφηµα 4. Γραφική απεικόνιση της αναλογίας µη ραγέντων και ραγέντων ανευρυσµάτων. Γράφηµα 5. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας των ασθενών για κάθε βαθµό της κλίµακας Hunt and Hess. Γράφηµα 6. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας των ασθενών για κάθε βαθµό της κλίµακας Fisher. Γράφηµα 7. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας ικανοποιητικού και µη ικανοποιητικού αποτελέσµατος. Γράφηµα 8. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας των υποτροπών. Γράφηµα 9. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας των ασθενών για κάθε βαθµό της κλίµακας GOS.

14 12

15 13 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ 1.1 Το αρτηριακό πολύγωνο του Willis Οι αρτηρίες του εγκεφάλου προέρχονται από τις δύο έσω καρωτίδες καθώς και από τη βασική αρτηρία. Η βασική αρτηρία µε τη σειρά της σχηµατίζεται από τη συνένωση των δύο σπονδυλικών αρτηριών που αποτελούν παράπλευρους κλάδους των υποκλειδίων αρτηριών. Οι έσω καρωτίδες, αφού διεισδύσουν στη κρανιακή κοιλότητα µέσω του καρωτιδικού τρήµατος, πορεύονται αρχικά στο λιθοειδές τµήµα του κροταφικού οστού και στη συνέχεια διασχίζουν τους σηραγγώδεις κόλπους. Φτάνοντας στην κάτω επιφάνεια του εγκεφάλου, οι έσω καρωτίδες διαιρούνται στους τελικούς τους κλάδους εκ των οποίων οι δύο µεγαλύτεροι είναι η µέση εγκεφαλική αρτηρία και η πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία. Η βασική αρτηρία στο τελικό της τµήµα διχάζεται σχηµατίζοντας τις οπίσθιες εγκεφαλικές αρτηρίες 1. Οι κλάδοι των δύο έσω καρωτίδων και της βασικής αρτηρίας αναστοµώνονται µεταξύ τους σχηµατίζοντας το αρτηριακό πολύγωνο του Willis, τα χαρακτηριστικά του οποίου παρουσιάζονται σχηµατικά στη παρακάτω εικόνα. Εικόνα 1. Αρτηριακός κύκλος του εγκεφάλου. ΠΑΑ: πρόσθια αναστοµωτική αρτηρία, ΠΕΑ: πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία, ΜΕΑ: µέση εγκεφαλική αρτηρία, ΕΚΑ: έσω καρωτιδική αρτηρία, ΟΑΑ: οπίσθια αναστοµωτική αρτηρία, ΟΕΑ: οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία, ΒΑ: βασική αρτηρία, ΣΑ: σπονδυλική αρτηρία Το πίσω τµήµα του πολυγώνου αποτελείται από τις οπίσθιες εγκεφαλικές αρτηρίες ενώ το πλάγιο από τις οπίσθιες αναστοµωτικές αρτηρίες. Οι πρόσθιες εγκεφαλικές αρτηρίες µε τη µεταξύ τους αναστόµωση µέσω της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας σχηµατίζουν το πρόσθιο τµήµα 2. Το αρτηριακό κύκλωµα του Willis βρίσκεται στη βάση του εγκεφάλου περιβάλλοντας δοµές του διεγκεφάλου (οπτικό χίασµα, tuber cinereum και µαστία) και εξυπηρετεί, µέσω σηµαντικών αναστοµώσεων µεταξύ των καρωτίδων και της βασικής αρτηρίας, την επίτευξη οµοιόµορφης άρδευσης του εγκεφάλου. Η

16 14 επικοινωνία µεταξύ των επιµέρους τµηµάτων µπορεί να µην είναι πάντοτε καλά ανεπτυγµένη ωστόσο πιστεύεται ότι στη πλειοψηφία των περιπτώσεων το πολύγωνο είναι πλήρες-ολοκληρωµένο 3. Στη παρακάτω εικόνα παρουσιάζονται σχηµατικά ορισµένες ανατοµικές παραλλαγές που έχουν περιγραφεί 4. Εικόνα 2. Ανατοµικές παραλλαγές του αρτηριακού κύκλου του εγκεφάλου (Hashemi SR, Mahmoodi R, Amirjamshidi A. Variations in the Anatomy of the Willis' circle: Result of an anatomical study and review of literature. Surg Neurol Int 2013;4:65) Η κλινική σηµασία των παραλλαγών αυτών έγκειται κυρίως στη πιθανή σύνδεση τους σε φυσιοπαθολογικό επίπεδο µε αγγειακές ενδοκρανιακές διαταραχές, αλλά και στις τεχνικές δυσκολίες που µπορούν να προκαλέσουν κατά τη διάρκεια λεπτών νευροχειρουργικών επεµβάσεων 5, Πρόσθια αναστοµωτική αρτηρία Η πρόσθια αναστοµωτική αρτηρία είναι ένα βραχύ, εγκάρσιο αγγείο µήκους 4 έως 10 χιλιοστών και εύρους 0,8-2,3 χιλιοστών που λειτουργεί ως αναστόµωση µεταξύ των δύο πρόσθιων εγκεφαλικών αρτηριών. Το αγγείο αυτό σηµατοδοτεί τη µετάβαση από το τµήµα Α1 στο τµήµα Α2 της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας (εικόνα 3).

17 15 Εικόνα 3. Πρόσθιο τµήµα του αρτηριακού κύκλου του εγκεφάλου Επιπλέον, η πρόσθια αναστοµωτική αρτηρία χορηγεί διάφορους κλάδους που αρδεύουν σηµαντικές δοµές όπως η έλικα του προσαγωγίου, το πρόσθιο σκέλος της ψαλίδας, το οπτικό χίασµα, το τελικό πέταλο, ο υποθάλαµος και η παραοσφρητική περιοχή 7,8. Στη παρακάτω εικόνα 9 παρουσιάζονται σχηµατικά οι κυριότερες ανατοµικές παραλλαγές που έχουν περιγραφεί. Εικόνα 4. Ανατοµικές παραλλαγές της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας (Ronald A. Bergman, PhD Adel K. Afifi, MD, MS Ryosuke Miyauchi, MD Variations in the Anterior Communicating Artery. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus II: Cardiovascular System) Η πιο συνηθισµένη µορφή (άνω αριστερά) αφορά το 85% του πληθυσµού, ενώ στο 3% των περιπτώσεων περίπου το αγγείο απουσιάζει (άνω δεξιά). Στη µεσαία σειρά της εικόνας 4 παρατηρούνται τέσσερις διαφορετικές µορφές διπλασιασµού. Στη τρίτη σειρά τέλος απεικονίζεται ο τριπλασιαµός του αγγείου (αριστερά) και η παραλλαγή δίκην δικτύου (δεξιά) 9. Οι παραλλαγές της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας και των κλάδων της είναι συχνά δύσκολα αναγνωρίσιµες απεικονιστικά. Η σηµασία τους έγκειται στις δυσκολίες και τις επιπλοκές που µπορούν να επιφέρουν κατά τη διάρκεια χειρουργικών χειρισµών, συµπεριλαµβανοµένου του clipping ανευρυσµάτων 10.

18 16 2. ΕΝ ΟΚΡΑΝΙΑΚΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ 2.1 Ορισµός-επιδηµιολογία Τα ενδοκρανιακά ανευρύσµατα (εικόνα 5) αποτελούν παθολογικές εστιακές διευρύνσεις των αρτηριακών εγγεφαλικών αγγείων που παρουσιάζουν τάση ρήξης και αποτελούν τη πιο σηµαντική αιτία µη τραυµατικής υπαραχνοειδούς αιµορραγίας. Είναι σχετικά συχνά, παρουσιάζοντας επιπολασµό περίπου 3,6-6%. Τα ενδοκρανιακά ανευρύσµατα ταξινοµούνται σε κατηγορίες ανάλογα µε τη µορφολογία τους και τον αιτιοπαθογενετικό τους µηχανισµό. Τα περισσότερα (90%) είναι συγγενή και παρουσιάζουν σακοειδή µορφή. Ακολουθούν τα αρτηριοσκληρωτικά ανευρύσµατα που παρουσιάζουν ατρακτοειδή µορφή και αποτελούν το 7% περίπου του συνόλου των βλαβών. Σπανιότερες µορφές είναι τα µυκωτικά, τα νεοπλαστικά και τα τραυµατικά ανευρύσµατα 11. Εικόνα 5. Ανάδειξη σακοειδούς ανευρύσµατος της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας µε τρισδιάστατη αφαιρετική αγγειογραφία. Το 85% περίπου των σακοειδών ανευρυσµάτων αφορά το αρτηριακό πολύγωνο του Willis. Οι συχνότερες θέσεις παρουσιάζονται σχηµατικά στην εικόνα 6. Το 30% περίπου των ασθενών παρουσιάζει πολλαπλές βλάβες 12. Εικόνα 6. Συχνότερες θέσεις των ενδοκρανιακών ανευρυσµάτων (Blood Flow Through the Brain, pt. 3 (Circle of Willis) [internet] Available from:

19 17 Συχνά οι βλάβες αυτές παραµένουν ασυµπτωµατικές. Όταν όµως υφίστανται ρήξη οι συνέπειες είναι συνήθως καταστροφικές. Η υπαραχνοειδής αιµορραγία είναι µια σοβαρότατη νευρολογική κατάσταση µε θνητότητα που κυµαίνεται µεταξύ 25% και 50% ενώ µεταξύ των επιζώντων το 50% παρουσιάζει µόνιµη αναπηρία. Έτσι, η έκβαση της υπαραχνοειδούς αιµορραγίας είναι θετική µόνο στο 1/3 περίπου των ασθενών Αιτιολογία- Παθογένεση Τα σακοειδή ανευρύσµατα σχηµατίζονται ως αποτέλεσµα αλλοίωσης της φυσιολογικής αγγειακής αρχιτεκτονικής. Ο µυϊκός χιτώνας περιβάλλεται από την έσω και έξω ελαστική µεµβράνη και διαχωρίζεται κατ αυτόν τον τρόπο από τον έσω και έξω χιτώνα του αγγείου. Η ελαστική µεµβράνη µπορεί να παρουσιάζει εστιακά ελαττωµένη αντίσταση, και στα σηµεία αυτά ο έσω χιτώνας του αγγείου, υπό των πίεση αιµοδυναµικών παραγόντων, εισχωρεί στον µυϊκό χιτώνα, τον διαπερνάει και µαζί µε τον έξω χιτώνα σχηµατίζει τον ανευρυσµατικό σάκο 14,15. Η µειωµένη ανθεκτικότητα του τοιχώµατος των αγγείων µπορεί να είναι συγγενής ή να σχετίζεται µε εκφυλιστικές αλλοιώσεις οφειλόµενες στα αιµοδυναµικά χαρακτηριστικά της ροής ή σε βιολογικούς παράγοντες. Έχει παρατηρηθεί για παράδειγµα ότι ασθενείς που φέρουν ενδοκρανιακά ανευρύσµατα µπορεί να παρουσιάζουν υψηλότερα επίπεδα ελαστάσης πλάσµατος και χαµηλά επίπεδα αγγειακού κολαγόνου 16. Γενικά, το αιτιοπαθογενετικό µοντέλο είναι πολυπαραγοντικό και εξηγεί τον σχηµατισµό των βλαβών µέσα από την αλληλεπίδραση γενετικής προδιάθεσης µε περιβαλλοντικούς παράγοντες. Παρακάτω παρουσιάζονται διάφορες καταστάσεις για τις οποίες έχει διαπιστωθεί συσχέτιση µε τα ενδοκρανιακά ανευρύσµατα 11,17. Καταστάσεις που σχετίζονται µε τα ενδοκρανιακά ανευρύσµατα Σύνδροµο Ehler- Danlos Σύνδροµο Marfan Πολυκυστική νόσος νεφρών Νευροινωµάτωση τύπου 1 Οικογενής αιµορραγική τηλεαγγειεκτασία Έλλειµµα α1 αντιθρυπσίνης Ινοµυϊκή δυσπλασία Συστηµατικός ερυθυµατώδης λύκος Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα Σύνδροµο Osler-Weber-Rendu Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες Οζώδης σκλήρυνση

20 Φυσιοπαθολογία- κλινική εικόνα Τα ενδοκρανιακά ανευρύσµατα είναι συνήθως ασυµπτωµατικά (85% των περιπτώσεων)και µπορεί να διαγνωσθούν στα πλαίσια διαγνωστικών εξετάσεων που διενεργούνται για άλλους λόγους 18. Ενδεχόµενη παρουσία συµπτωµάτων µπορεί να εξαρτάται από τη χωροκατακτητική συµπεριφορά ενός µεγάλου ανευρύσµατος ή από µία πολύ µικρή απώλεια αίµατος που ερεθίζει τις µήνιγγες 19. Η πιο χαρακτηριστική όµως παρουσίαση είναι αυτή που σχετίζεται µε τη ρήξη του ανευρύσµατος και την επακόλουθη υπαραχνοειδή αιµορραγία (εικόνα 7). Το φάσµα των κλινικών εκδηλώσεων που προκύπτουν περιλαµβάνει κεφαλαλγία (την οποία συχνά ο ασθενής περιγράφει ως «ο χειρότερος πονοκέφαλος της ζωής µου»), ναυτία, έµετο, διαταραχές του επιπέδου της συνείδησης, εστιακές ή γενικευµένες επιληπτικές κρίσεις, εφίδρωση, φωτοφοβία, αυχενική δυσκαµψία και διπλωπία 19. Εικόνα 7. Υπολογιστική τοµογραφία. Υπαραχνοειδής αιµορραγία έπειτα από ρήξη ανευρύσµατος της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας Ορισµένα συµπτώµατα µπορεί να είναι πιο ειδικά και να υποδεικνύουν την ανατοµική θέση του ανευρύσµατος. Για παράδειγµα τα ανευρύσµατα της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας, πιέζοντας το οπτικό χίασµα και τις γύρω δοµές, µπορούν να προκαλέσουν ελλείµµατα του οπτικού πεδιού, αβουλία ή υποθαλαµική δυσλειτουργία, ενώ ανευρύσµατα της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας µπορούν να εκδηλωθούν µε σύνδροµο µετωπιαίου λοβού ή ανοσµία. Αφασία, ηµιπάρεση και νοσοαγνωσία παρατηρούνται συχνότερα στη περίπτωση των ανευρυσµάτων της µέσης εγκεφαλικής αρτηρίας ενώ σε βλάβες της οπίσθιας αναστοµωτικής µπορεί να παρατηρηθεί οφθαλµοπληγία και µυδρίαση 11.

21 19 3. ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΕΝ ΟΚΡΑΝΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ 3.1 Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (εικόνα 8) παραµένει το gold standard της διαγνωστικής προσέγγισης των ενδοκρανιακών ανευρυσµάτων. Η εξέταση πραγµατοποιείται µε τη χρήση καθετήρων που εισάγονται στο αγγειακό σύστηµα µε διαδερµική παρακέντηση της µηριαίας αρτηρίας σύµφωνα µε τη µέθοδο Seldinger. Ο καθετήρας προωθείται στη συνέχεια υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο στα λαγόνια αγγεία, στην αορτή, στο αορτικό τόξο και καταλήγει στα βραχιονοκεφαλικά αγγεία. Η έγχυση σκιαστικού δίνει τη δυνατότητα απεικόνισης των αγγειακών δοµών. Η εξέταση µπορεί να συνεχιστεί µε υπερεκλεκτικό καθετηριασµό µικρότερων αγγείων µε τη χρήση µικρών, εύκαµπτων καθετήρων 20. Εικόνα 8. Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία αριστερής έσω καρωτίδας, προβολή face (αριστερά) και profile (δεξιά). Απεικονίζεται ανεύρυσµα της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας. Η ψηφιακή τεχνολογία δίνει τη δυνατότητα καλύτερου σχεδιασµού της εξέτασης επιτρέποντας την κάλυψη όλων των φάσεων της αγγειογραφίας δηλαδή της αρτηριακής, της τριχοειδικής και της φλεβικής. Επιπλέον η ποσότητα του σκιαστικού που απαιτείται είναι µικρότερη ενώ η δυνατότητα αφαίρεσης των οστών και άλλων δοµών από τα σκιαγραφούµενα αιµοφόρα αγγεία διευκολύνει τη διαγνωστική προσέγγιση. Τέλος, η περιστροφή του συστήµατος σωλήνα οθόνης (περιστροφική ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία) δίνει τη δυνατότητα πολλαπλών προβολικών λήψεων που επιτρέπουν την ιδανική απεικόνιση ενδεχόµενων βλαβών αλλά και τη δηµιουργία, µέσω κατάλληλων υπολογιστικών αλγορίθµων, τρισδιάστατων εικόνων (εικόνα 9) µε προφανή πλεονεκτήµατα σε διαγνωστικό και θεραπευτικό επίπεδο 21,22. Η αγγειογραφική εξέταση ρουτίνας περιλαµβάνει την εκλεκτική µελέτη των τεσσάρων αγγείων που αρδεύουν τον εγκέφαλο δηλαδή των έσω καρωτίδων και των σπονδυλικών αρτηριών. Η προσέγγιση αυτή επιτρέπει τον εντοπισµό του ανευρύσµατος που υπέστη ρήξη αλλά και την αναγνώριση ενδεχόµενων συνυπαρχόντων βλαβών που µπορούν να επηρεάσουν το χειρουργικό πλάνο 23. Η

22 20 ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία εκτός από τη δυνατότητα εντοπισµού της θέσεως ενός ανευρύσµατος επιτρέπει την περιγραφή κάποιων βασικών χαρακτηριστικών του που είναι χρήσιµα για τον προεγχειρητικό σχεδιασµό και για προγνωστικές εκτιµήσεις (εικόνα 10). Εικόνα 9. Ανάδειξη ανευρύσµατος της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας µε τρισδιάστατη αγγειογραφία Εικόνα 10. Περιγραφή των χαρακτηριστικών του ανευρύσµατος. Μέτρηση του αυχένα, του βάθους και του πλάτους του ανευρύσµατος (αριστερά). Προσδιορισµός της προβολής του ανευρύσµατος στο χώρο (δεξιά). 3.2 Αξονική αγγειογραφία (CTA) Η υπολογιστική τοµογραφία αποτελεί την αρχική διαγνωστική προσέγγιση επί υποψίας υπαραχνοειδούς αιµορραγίας την οποία µπορεί να αναδείξει στο 90% περίπου των περιπτώσεων. Τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά της αιµορραγίας συχνά υποδεικνύουν και τη θέση του ανευρύσµατος 23. Η εξέλιξη της ελικοειδούς υπολογιστικής τοµογραφίας στις αρχές της δεκαετίας του 1990 έδωσε τη δυνατότητα αγγειογραφικού τύπου απεικόνισης των αγγειακών

23 21 δοµών µε απλή χορήγηση σκιαστικού µέσω µιας περιφερικής φλέβας (εικόνα 11) 24. Τα πλεονεκτήµατα είναι προφανή καθώς η αξιολόγηση του ασθενούς γίνεται γρήγορα, µε µικρότερο κόστος και µικρότερο κίνδυνο επιπλοκών 25,26. Επιπλέον η χρήση κατάλληλων υπολογιστικών αλγορίθµων ανασύνθεσης επιτρέπουν την εξαιρετικά λεπτοµερή τρισδιάστατη απεικόνιση των εγγεφαλικών αγγείων. Εικόνα11. Αξονική αγγειογραφία. Απεικονίζεται ανεύρυσµα της αριστερής µέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. (Bergener F, Herzog C, Meyers S, Zaunbauer W. Differential Diagnoses in Computed Tomography, second edition, Thieme, 2012, p. 197, fig. 4.19b). Η διαγνωστική ακρίβεια της µεθόδου είναι µεγάλη µε ευαισθησία και ειδικότητα έως και 99% 27,28. Ωστόσο οι απόψεις ως προς το αν θα πρέπει να αντικαταστήσει τη DSA ή απλά να τη συµπληρώνει διίστανται Μαγνητική αγγειογραφία (MRA) Η µαγνητική αγγειογραφία,(εικόνα 12) 29 είναι µια µέθοδος απεικόνισης των αιµοφόρων αγγείων µέσω µαγνητικού συντονισµού. Η TOF-MRA (time of flight MRA) απεικονίζει τις αγγειακές δοµές εκµεταλλευόµενη τη διαφορά του σήµατος των κινουµένων εξ αιτίας της αιµατικής ροής- πρωτονίων εντός των αγγείων 30. Εικόνα 12. Μαγνητική αγγειογραφία. (Bergamini, Bergamasco, Mutani. Manuale di Neurologia clinica terza edizione aggiornata ed ampliata. Edizioni libreria Cortina Torino. 2001, p. 241, fig ). Λόγω των τεχνικών χαρακτηριστικών της, η αξία της MRA στην οξεία φάση της διερεύνησης ενός ενδοκρανιακού ανευρύσµατος που έχει υποστεί ρήξη είναι περιορισµένη 31. Η χρήση της ενδείκνυται κυρίως στη follow up αξιολόγηση ασθενών που έχουν υποβληθεί σε διαδερµικό εµβολισµό ανευρυσµάτων καθώς είναι µια

24 µέθοδος αξιόπιστη διαγνωστικά αλλά και ασφαλής, δεδοµένης της µη επεµβατικής της φύσης συγκριτικά µε τη DSA

25 23 4. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΕΝ ΟΚΡΑΝΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ 4.1 ιαδερµικός εµβολισµός Τα πρώτα βήµατα του ενδοαγγειακού εµβολισµού των ανευρυσµάτων δε διαφέρουν από τα αντίστοιχα του αγγειογραφικού ελέγχου. Έτσι, µε διαδερµική παρακέντηση της µηριαίας αρτηρίας εισάγεται στο αγγειακό σύστηµα καθετήρας που στη συνέχεια, µέσω των λαγόνιων αγγείων και της αορτής καταλήγει στα βραχιονοκεφαλικά αγγεία. Έπειτα, µε τη χρήση µικρότερων καθετήρων επιτυγχάνεται η προσέγγιση των εγκεφαλικών αγγείων και του ανευρύσµατος που πρόκειται να εµβολιστεί (εικόνα 13)20. Εικόνα 13. ιαδερµικός εµβολισµός ανευρύσµατος. Παρατηρείται καθετήρας που µέσω της έσω καρωτίδος και του τµήµατος Α1 της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας καταλήγει σε ανεύρυσµα της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας Ο εµβολισµός πραγµατοποιείται µε τη προώθηση ελασµάτων εντός του ανευρύσµατος µε στόχο τον αποκλεισµό του ανευρύσµατος από την αιµατική ροή, αποτρέποντας έτσι τον κίνδυνο ρήξης. Το εµβολικό υλικό που χρησιµοποιείται συχνότερα είναι τα ηλεκτροαποσπώµενα ελάσµατα Guglielmi (εικόνα 14)11. Εικόνα 14.Αποσπώµενα ελάσµατα εντός ανευρύσµατος του διχασµού της έσω καρωτίδος

26 24 Τα ελάσµατα αυτά είναι µαλακά, εύκαµπτα και κατασκευασµένα από λευκόχρυσο. Το υλικό αυτό είναι θετικά φορτισµένο συνεπώς θροµβογενές καθώς ελκύει αρνητικά φορτισµένα στοιχεία του αίµατος όπως τα ερυθρά αιµοσφαίρια, τα αιµοπετάλια και το ινωδογόνο προάγοντας έτσι το σχηµατισµό του θρόµβου. Μέσω του µικροκαθετήρα που έχει εισαχθεί στον ανευρυσµατικό σάκο απελευθερώνονται διαδοχικά ελάσµατα ολοένα µικρότερου µεγέθους µέχρι ο αγγειογραφικός έλεγχος να αναδείξει τη καλύτερη δυνατή απόφραξη του ανευρύσµατος 33. Στα ανευρύσµατα µε ευρύ αυχένα είναι πιθανή η πρόπτωση του ελάσµατος εκτός του ανευρυσµατικού σάκου που µπορεί να προκαλέσει θροµβοεµβολικές επιπλοκές. Στις περιπτώσεις αυτές ο εµβολισµός είναι εφικτός µε τη βοήθεια αεροθαλάµων ή ενδοπροθέσεων 11,33. Οι διάφορες εκβάσεις του ενδοαγγειακού εµβολισµού που έχουν µελετηθεί είναι συγκρίσιµες µε αυτές του ανοικτού χειρουργείου Χειρουργικό clipping Η χειρουργική θεραπευτική προσέγγιση των ενδοκρανιακών ανευρυσµάτων συνίσταται στην απολίνωση του ανευρυσµατικού σάκου µε clipping αποκλείοντας τον έτσι από την αιµατική ροή. Στις περιπτώσεις που αυτό δεν είναι εφικτό (λόγω µη ευνοϊκών ανατοµικών χαρακτηριστικών όπως ευρύς αυχένας) και ο ασθενής δεν κριθεί κατάλληλος για ενδοαγγειακό coiling, χρησιµοποιούνται εναλλακτικές τεχνικές που στοχεύουν στην απόφραξη της φέρουσας το ανεύρυσµα αρτηρίας (wrapping, trapping, hunterian ligation) 33. Σε ασθενείς που παρουσιάζουν ασταθή πίεση, επιληπτικές κρίσεις, αυξηµένη ενδοκρανιακή πίεση ή ενδείξεις νέας υπαραχνοειδούς αιµορραγίας, η χειρουργική επέµβαση πραγµατοποιείται συνήθως άµεσα (τις πρώτες ώρες). Στη περίπτωση ασθενών σε κακή κλινική κατάσταση ή ανευρυσµάτων δύσκολα προσεγγίσιµων (λόγω ανατοµικής θέσεως ή µεγάλων διαστάσεων) η εγχείρηση γίνεται σε δεύτερο χρόνο ακόµα και µέρες έπειτα από την υπαραχνοειδή αιµορραγία 11. Ο σχεδιασµός του χειρουργικού πλάνου εξαρτάται, µεταξύ άλλων, από τη θέση του ανευρύσµατος. Οι βλάβες του πρόσθιου τµήµατος του αρτηριακού κύκλου του εγκεφάλου προσεγγίζονται συνήθως από το πτέριον (την ανατοµική περιοχή που περιβάλλει την σφηνοβρεγµατική ραφή). Έπειτα από τη διάνοιξη του κρανίου και των µηνίγγων ακολουθεί η αποκάλυψη του ανευρύσµατος µέσω της χρήσης κατάλληλων τεχνικών έλξης του εγκεφάλου (εικόνα 15). Στο στάδιο αυτό απαιτούνται προσεκτικοί χειρισµοί προς αποφυγή τραυµατισµού του εγκεφαλικού παρεγχύµατος και των αγγειακών δοµών. Στο τελικό στάδιο της εγχείρησης πραγµατοποιείται η απολίνωση του ανευρύσµατος µέσω clipping (εικόνα 16) 35.

27 25 Εικόνα 15. Ενδοκρανιακό ανεύρυσµα. Χειρουργική προσέγγιση Εικόνα 16. Χειρουργικό clipping ανευρύσµατος

28 26 5. ΕΙΣΑΓΩΓΗ- ΣΚΟΠΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Τα ενδοκρανιακά ανευρύσµατα αφορούν περίπου το 3,6-6% του γενικού πληθυσµού. Η ρήξη τους αποτελεί τη συχνότερη αιτία µη τραυµατικής υπαραχνοειδούς αιµορραγίας µε ποσοστό περίπου 80% επί του συνόλου των περιστατικών 36,37. Παρότι η θνητότητα τις τελευταίες δεκαετίες έχει ελαττωθεί, η υπαραχνοειδής αιµορραγία παραµένει µια σοβαρότατη νευρολογική κατάσταση. Πράγµατι, ένας στους τέσσερις ασθενείς χάνει τη ζωή του κατά τη διάρκεια του πρώτου εικοσιτετραώρου ενώ τους πρώτους έξι µήνες από το σύµβαµα η επιβίωση δεν ξεπερνά το 50% 38,39. Τα ανευρύσµατα που αφορούν τη πρόσθια αναστοµωτική αρτηρία του πολυγώνου του Willis αποτελούν τα πιο συχνά ενδοκρανιακά ανευρύσµατα µε ποσοστό περίπου 30% 40,41. Η θεραπευτική προσέγγιση τα τελευταία χρόνια πραγµατοποιείται όλο και συχνότερα µε διαδερµικό εµβολισµό των ανευρυσµάτων µε τη χρήση µικροκαθετήρων που προωθούνται ενδοαγγειακά στη βλάβη και µέσω των οποίων τοποθετούνται ελάσµατα στον ανευρυσµατικό σάκο, αποκλείοντας τον από την αιµατική ροή. Υπάρχουν πλέον αρκετά ερευνητικά δεδοµένα στη διεθνή βιβλιογραφία σχετικά µε την αποτελεσµατικότητα της ενδοαγγειακής προσέγγισης που καταδεικνύουν την ισοδυναµία ή και την υπεροχή της συγκριτικά µε το ανοιχτό χειρουργείο ως προς τις µελετώµενες απεικονιστικές και κλινικές εκβάσεις (επιτυχής απόφραξη βλάβης, πιθανότητα υποτροπής, επιπλοκές κλπ) Ο διαδερµικός εµβολισµός φαίνεται επίσης να υπερέχει σε περιπτώσεις ασθενών προχωρηµένης ηλικίας 45, σε ανευρύσµατα µικρών διαστάσεων 46 στην αντιµετώπιση µη ραγέντων ανευρυσµάτων 47 και σε περιπτώσεις στις οποίες η χειρουργική προσέγγιση του ανευρύσµατος είναι δύσκολη λόγω ανατοµικών σχέσεων 48. Η παρούσα µελέτη αναλύει αναδροµικά µια σειρά ασθενών που υπεβλήθησαν σε διαδερµικό εµβολισµό για την αποκατάσταση ανευρυσµάτων της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας και έχει ως σκοπό: α. την περιγραφή των χαρακτηριστικών των ανευρυσµάτων (µέγεθος, σχήµα, προβολή ανευρυσµατικού σάκου στον χώρο). β. την περιγραφή της ακτινολογικής και κλινικής εικόνας των ασθενών κατά τη διάγνωση και έπειτα από την επέµβαση. Θελήσαµε επίσης να εξετάσουµε, µέσω αναλυτικών στατιστικών µεθόδων, ενδεχόµενη ύπαρξη προγνωστικών παραγόντων που αφορούν βραχυπρόθεσµες και µακροπρόθεσµες µετεπεµβατικές εκβάσεις. Πιο συγκεκριµένα, διερευνήσαµε τη σχέση των χαρακτηριστικών των ασθενών και των ανευρυσµάτων µε: α. την πιθανότητα ικανοποιητικής απόφραξης του ανευρύσµατος. β. τον κίνδυνο υποτροπής. γ. την κλινική πορεία των ασθενών.

29 27 6. ΥΛΙΚΑ- ΜΕΘΟ ΟΙ 6.1 Ασθενείς Η γενική στρατηγική της νευροεπεµβατικής-νευροχειρουργικής οµάδος στη διαχείριση των ραγέντων ανευρυσµάτων ήταν η θεραπεία, είτε ενδοαγγειακή είτε χειρουργική, να επιχειρείται το συντοµότερο δυνατό. Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυτο στους ασθενείς που παρουσίασαν ενδοκρανιακή υπέρταση λόγω αιµατώµατος. Οι ασθενείς αυτοί υποβάλλονταν σε άµεση χειρουργική αποσυµπίεση και clipping του ανευρύσµατος. Οι υπόλοιποι ασθενείς, µε η χωρίς υπαραχνοειδή αιµορραγία, αξιολογούνταν για ενδοαγγειακή θεραπευτική προσέγγιση και εφόσον κρίνονταν κατάλληλοι υποβάλλονταν σε διαδερµικό εµβολισµό. Στη µελέτη µας συµπεριλάβαµε 105 ασθενείς ηλικίας από 18 έως 81 ετών (µ.ο=54.5, Τ.Α=14.6) οι οποίοι υπεβλήθησαν σε διαδερµικό εµβολισµό για την αποκατάσταση ανευρυσµάτων της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας. Τα περιστατικά που αναλύθηκαν αναδροµικά προέρχονταν από το αρχείο του επιβλέποντος της παρούσας διπλωµατικής εργασίας. Όλα τα ανευρύσµατα εντοπίστηκαν µέσω αγγειογραφικού ελέγχου. Από τους 105 ασθενείς οι 93 (88.6%) παρουσίασαν κατά τη διάγνωση ρήξη του ανευρύσµατος ενώ οι 12 (11.4%) δεν παρουσίασαν ρήξη του ανευρύσµατος. Σε αυτή τη δεύτερη οµάδα τα ανευρύσµατα της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας ανακαλύφθηκαν είτε τυχαία, µέσω διαγνωστικών εξετάσεων που διενεργήθηκαν για άλλους λόγους, είτε εξ αιτίας υπαραχνοειδούς αιµορραγίας οφειλόµενης σε άλλη αιτία. 6.2 Απεικονιστική αξιολόγηση κατά τη διάγνωση α) Απεικονιστική αξιολόγηση της υπαραχνοειδούς αιµορραγίας Οι ασθενείς που παρουσίασαν υπαραχνοειδή αιµορραγία ταξινοµήθηκαν σε τέσσερις οµάδες σύµφωνα µε τη κλίµακα Fisher. Η κλίµακα αυτή κατηγοριοποιεί τις υπαραχνοειδείς αιµορραγίες ανάλογα µε την έκταση τους, που καθορίζεται απεικονιστικά µέσω συγκεκριµένων κριτηρίων, µε τη χρήση υπολογιστικής τοµογραφίας 49. Αιµορραγία βαθµού 1: καµία ένδειξη αιµορραγίας Αιµορραγία βαθµού 2: αιµορραγία µεγέθους µικρότερου από 1mm Αιµορραγία βαθµού 3: αιµορραγία µεγέθους µεγαλύτερου από 1mm Αιµορραγία βαθµού 4: αιµορραγία οποιουδήποτε µεγέθους µε ενδοκοιλιακή ή ενδοπαρεγχυµατική επέκταση Έχει διαπιστωθεί πως η κλίµακα Fisher είναι χρήσιµη στη πρόβλεψη του κινδύνου αγγειοσπασµού που αποτελεί µια σηµαντική επιπλοκή της υπαραχνοειδούς

30 28 αιµορραγίας έπειτα από ρήξη ενδοκρανιακού ανευρύσµατος 50,51. Κύριος περιορισµός στη χρησιµότητα αυτής της κλίµακας σήµερα είναι ότι κατασκευάστηκε σε µια εποχή κατά την οποία η απεικονιστική τεχνολογία διέθετε µόνο το ένα δέκατο της σηµερινής διακριτικής ανάλυσης 52. β) Απεικονιστική αξιολόγηση των ανευρυσµάτων Όλα τα ανευρύσµατα µελετήθηκαν µέσω ψηφιακής αγγειογραφίας µε πολλαπλές προβολικές λήψεις. Από το 1997 κι έπειτα στο διαγνωστικό πρωτόκολλο προστέθηκε και η τρισδιάστατη αγγειογραφία. Τα µορφολογικά χαρακτηριστικά των ανευρυσµάτων που αξιολογήθηκαν ήταν: i. Το µέγεθος ii. Το σχήµα iii. Η προβολή του ανευρυσµατικού σάκου. Το µέγεθος του ανευρύσµατος (εικόνα 17) καθορίστηκε µε τη µέτρηση του βάθους του ανευρυσµατικού σάκου. Στη συνέχεια τα ανευρύσµατα ταξινοµήθηκαν σε τρεις κατηγορίες: µικρότερα των 4mm, µεταξύ 4 και 10mm και µεγαλύτερα των 10mm. α β γ Εικόνα 17. Ταξινόµηση ανευρυσµάτων βάσει µεγέθους. α) Ανεύρυσµα διαστάσεων άνω των 10mm, β) ανεύρυσµα 4-10mm και γ) ανεύρυσµα κάτω των 4mm

31 29 Το σχήµα του ανευρύσµατος (εικόνα 18) καθορίστηκε µε τη µέτρηση του βάθους του ανευρύσµατος, του αυχένα του ανευρύσµατος και τον υπολογισµό του λόγου των δύο που αποτελεί το aspect ratio (AR). Ανάλογα µε το aspect ratio τα ανευρύσµατα ταξινοµήθηκαν σε δύο κατηγορίες: AR<2 και AR>2 α β Εικόνα 18. Ταξινόµηση ανευρυσµάτων βάσει σχήµατος. α) Ανεύρυσµα µε AR>2, β) ανεύρυσµα µε AR<2 Τέλος, ανάλογα µε τη προβολή του ανευρυσµατικού σάκου (εικόνα 19) στον χώρο τα ανευρύσµατα ταξινοµήθηκαν σε τρεις κατηγορίες: ανευρύσµατα µε άνω προβολή, πρόσθια προβολή, κάτω προβολή. α β γ Εικόνα 19. Ταξινόµηση ανευρυσµάτων βάσει προβολής του ανευρυσµατικού σάκου στο χώρο. α) Ανεύρυσµα µε άνω προβολή, β) ανεύρυσµα µε πρόσθια προβολή, γ)ανεύρυσµα µε κάτω προβολή

32 Κλινική αξιολόγηση κατά τη διάγνωση Για όλους τους ασθενείς που συµπεριλήφθησαν στη µελέτη καταγράφηκε η κλινική εικόνα, το καρδιοαγγειακό ιστορικό και το οικογενειακό ιστορικό. Οι ασθενείς που παρουσίασαν υπαραχνοειδή αιµορραγία ταξινοµήθηκαν σε οµάδες σύµφωνα µε την κλίµακα Hunt and Hess. Η κλίµακα αυτή αξιολογεί τη σοβαρότητα της υπαραχνοειδούς αιµορραγίας λαµβάνοντας υπ όψιν κλινικά κριτήρια και κατηγοριοποιώντας τους ασθενείς σε πέντε τάξεις που προσδιορίζονται περιγραφικά 53 : Αιµορραγία βαθµού 1:χωρίς συµπτώµατα ή παρουσία ελαφριάς αυχενικής δυσκαµψίας και πονοκεφάλου Αιµορραγία βαθµού 2:µέτριος-έντονος πονοκέφαλος, αυχενική δυσκαµψία, χωρίς την παρουσία νευρολογικών διαταραχών, εκτός από την παράλυση του απαγωγού νεύρου Αιµορραγία βαθµού 3:παρουσία υπνηλίας συνοδεία ήπιων νευρολογικών διαταραχών Αιµορραγία βαθµού 4:παρουσία πτώσης του επιπέδου συνείδησης, παρουσία µέτριαςέντονης ηµιπάρεσης Αιµορραγία βαθµού 5: ασθενής σε κωµατώδη κατάσταση, κακή πρόγνωση-θάνατος Η κλίµακα αυτή είναι ευρέως διαδεδοµένη στη νευροεπιστηµονική κοινότητα και είναι σχετικά εύκολη στη χρήση. Ωστόσο όπως αναφέρουν οι ίδιοι οι δηµιουργοί της, οι περιγραφικές ταξινοµήσεις είναι συχνά υποκειµενικές και τα όρια µεταξύ των διαφόρων κατηγοριών µπορεί να µην είναι καλά διαχωρισµένα 54. Έχει διαπιστωθεί πως η κλίµακα Hunt and Hess είναι χρήσιµη στη πρόβλεψη της κλινικής πορείας του ασθενούς που υπέστη υπαραχνοειδή αιµορραγία διαθέτοντας µεγαλύτερη προγνωστική αξία από άλλες κλίµακες που χρησιµοποιούνται για τον ίδιο σκοπό ιαδερµικός εµβολισµός Η ενδοαγγειακή θεραπεία συνίστατο στον επιλεκτικό καθετηριασµό του ανευρύσµατος και στον εµβολισµό του ανευρυσµατικού σάκου µε ελάσµατα αποκλείοντας τον έτσι από την αιµατική ροή. Οι επεµβάσεις πραγµατοποιήθηκαν µε τους ασθενείς σε γενική αναισθησία και µε συστηµατική χορήγηση ηπαρίνης καθ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας. Μετεπεµβατικά χορηγήθηκε ηπαρίνη χαµηλού µοριακού βάρους για δύο µε επτά ηµέρες (ανάλογα µε τον εκτιµώµενο κίνδυνο δευτερογενούς αρτηριακής θρόµβωσης) και στη συνέχεια ακετυλοσαλικυλικό οξύ για έναν µήνα. Ενδεχόµενες θροµβοεµβολικές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της επέµβασης αντιµετωπίστηκαν µε αύξηση της αρτηριακής πίεσης, ενδοαρτηριακή χορήγηση παπαβερίνης, ή ενδοαρτηριακή χορήγηση ουροκινάσης στο επίπεδο του θρόµβου. Η αξιολόγηση της έκβασης της επέµβασης σε ανατοµικό επίπεδο

33 31 πραγµατοποιήθηκε µε τη χρήση της ταξινόµησης του Raymond που κατηγοριοποιεί τα ανευρύσµατα σε τρεις οµάδες σύµφωνα µε το τελικό αγγειογραφικό αποτέλεσµα 56 : α. Ανευρύσµατα πλήρως αποφραγµένα β. Ανευρύσµατα µερικώς αποφραγµένα µε παρουσία σκιαστικού στον αυχένα γ. Ανευρύσµατα µερικώς αποφραγµένα µε είσοδο σκιαστικού στον ανευρυσµατικό σάκο Στις περιπτώσεις α και β η έκβαση της επέµβασης κρινόταν ικανοποιητική ενώ στη περίπτωση γ η έκβαση θεωρούταν µη ικανοποιητική. Η καταγραφή της έκβασης της επέµβασης σε κλινικό επίπεδο περιλάµβανε την ταξινόµηση των ασθενών σε οµάδες σύµφωνα µε την κλίµακα GOS (Glascow outcome scale). Η κλίµακα αυτή χρησιµοποιείται για την κλινική αξιολόγηση των ασθενών που έχουν υποστεί εγκεφαλική βλάβη κατηγοριοποιώντας τους, βάσει περιγραφικών κριτηρίων σε πέντε τάξεις 57,58 : βαθµός 1 Θάνατος βαθµός 2 Φυτική κατάσταση (έλλειψη εσωτερικής και εξωτερικής επίγνωσης) βαθµός 3 Σοβαρή αναπηρία (αδυναµία ανεξάρτητης διαβίωσης) βαθµός 4 Μέτρια αναπηρία (δυνατότητα ανεξάρτητης διαβίωσης) βαθµός 5 Ήπια- καθόλου αναπηρία (δυνατότητα επιστροφής στην εργασία) Η κλίµακα αυτή είναι ευρέως διαδεδοµένη στη νευροεπιστηµονική βιβλιογραφία και είναι εύκολη στη χρήση. Ωστόσο, όπως και στη περίπτωση της κλίµακας Hunt and Hess οι διάφορες τάξεις ορίζονται µε περιγραφικό τρόπο και τα όρια µεταξύ τους είναι συχνά ασαφή Follow up Το follow up περιελάµβανε κλινική και αγγειογραφική επαναξιολόγηση των ασθενών και προκαθορίστηκε στις 6 εβδοµάδες, 6 µήνες, 1 χρόνο, 3 χρόνια και πέντε χρόνια έπειτα από την επέµβαση. Ο αγγειογραφικός επανέλεγχος πραγµατοποιούταν µε κλασσική αγγειογραφία ή µε µαγνητική αγγειογραφία (MRA) και µέσω αυτού εντοπίζονταν ενδεχόµενες υποτροπές. Ανάδειξη σκιαστικού στον αυχένα ενός προηγουµένως πλήρως αποφραγµένου ανευρύσµατος κρινόταν ως ελάσσονα υποτροπή. Αντίθετα, ανάδειξη σκιαστικού στον ανευρυσµατικό σάκο σε ένα

34 32 προηγουµένως πλήρως αποφραγµένο ανεύρυσµα ή σε ένα ανεύρυσµα µε απλή σκιαγράφηση του αυχένα κρινόταν ως µείζονα υποτροπή. Στο κλινικό σκέλος του follow up, οι ασθενείς επαναξιολογούνταν και ενδεχοµένως επαναταξινοµούνταν ως προς τα κριτήρια της κλίµακας GOS. 6.6 Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση πραγµατοποιήθηκε µε τη χρήση του προγράµµατος IBM SPSS STATISTICS 20. Οι ποσοτικές µεταβλητές διερευνήθηκαν µε Student t test ή, σε περίπτωση µη κανονικής κατανοµής, µε δοκιµασία Mann-Whitney. Οι ποιοτικές µεταβλητές αναλύθηκαν µε δοκιµασία χ 2 (ή Fisher test), µε τον υπολογισµό συντελεστών συσχετίσεως και µε λογιστική παλινδρόµηση. Στις περιπτώσεις που από τη µονοπαραγοντική ανάλυση προέκυψαν στατιστικώς σηµαντικά ευρήµατα για περισσότερες από µια ανεξάρτητες µεταβλητές κατασκευάστηκαν πολυπαραγοντικά αναλυτικά µοντέλα.

35 33 7. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 7.1 Χαρακτηριστικά των ανευρυσµάτων Όπως αναφέρθηκε σε προηγούµενο κεφάλαιο τα χαρακτηριστικά των ανευρυσµάτων που µελετήθηκαν ήταν το µέγεθος, το AR, και η προβολή του ανευρυσµατικού σάκου στο χώρο. Τα ευρήµατα που προέκυψαν από τη στατιστική ανάλυση παρουσιάζονται στους παρακάτω πίνακες και γραφήµατα. α) Μέγεθος Μέγεθος ανευρύσµατος Αριθµός Ποσοστό% <4mm mm >10mm Σύνολο Πίνακας 1. Ταξινόµηση των ανευρυσµάτων βάσει των διαστάσεων τους 100 Συχνότητα <4mm 4-10mm >10mm Μέγεθος ανευρυσµάτων Γράφηµα 1. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας των ανευρυσµάτων διαστάσεων <4mm, 4-10mm και >10mm β) Aspect ratio Aspect Ratio Αριθµός Ποσοστό% > < Σύνολο Πίνακας 2. Ταξινόµηση των ανευρυσµάτων βάσει του σχήµατος τους µε τη χρήση του AR

36 Συχνότητα AR>2 Aspect ratio AR<2 Γράφηµα 2. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας των ανευρυσµάτων µε aspect ratio >2 ή <2 γ) Προβολή ανευρύσµατος Προβολή ανευρύσµατος Αριθµός Ποσοστό% άνω πρόσθια κάτω Σύνολο Πίνακας 3. Ταξινόµηση των ανευρυσµάτων βάσει της προβολής τους στο χώρο 100 Συχνότητα άνω πρόσθια κάτω Προβολή Γράφηµα 3. Γραφική απεικόνιση της αναλογίας των ανευρυσµάτων που παρουσιάζουν άνω, πρόσθια, ή κάτω προβολή Παρακάτω παρουσιάζονται τα αποτελέσµατα της διερεύνησης της σχέσης της προβολής των ανευρυσµατικών σάκων στο χώρο µε το µέγεθος των ανευρυσµάτων.

37 35 Μέγεθος ανευρύσματος Προβολή ανευρύσματος <4mm >4mm άνω 25,8% 74,2% πρόσθια 46,2% 53,8% P value 0,039 κάτω 20% 80% Παρατηρείται µια στατιστικώς σηµαντική σχέση µεταξύ προβολής και διαστάσεων των ανευρυσµάτων. Τα ανευρύσµατα µε πρόσθια προβολή είναι µικρότερα (p=0,039). 7.2 Κλινικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά των ασθενών Τα χαρακτηριστικά των ασθενών που κατεγράφησαν και αξιολογήθηκαν ήταν η κατάσταση των ανευρυσµάτων κατά τη διάγνωση καθώς και οι βαθµοί της κλίµακας Hunt and Hess και Fisher. Τα ευρήµατα της στατιστικής επεξεργασίας των δεδοµένων παρουσιάζονται στους παρακάτω πίνακες και γραφήµατα. α) Κατάσταση των ανευρυσµάτων κατά τη διάγνωση Ρήξη ανευρύσµατος Αριθµός Ποσοστό% όχι 12 11,4 ναι 93 88,6 Σύνολο Πίνακας 4. Ταξινόµηση ασθενών βάσει της κατάστασης των ανευρυσµάτων κατά τη διάγνωση Συχνότητα όχι ναι Ρήξη ανευρύσµατος Γράφηµα 4. Γραφική απεικόνιση της αναλογίας µη ραγέντων και ραγέντων ανευρυσµάτων

38 36 β) Βαθµός Hunt and Hess Βαθμός Hunt and Hess αριθμός Ποσοστό(%) , , , ,3 Σύνολο Πίνακας 5. Κατανοµή ασθενών βάσει των κριτηρίων της κλίµακας Hunt and Hess Συχνότητα Βαθμός 1 Βαθμός 2 Βαθμός 3 Βαθμός 4 Βαθμός 5 Βαθµός Hunt and Hess Γράφηµα 5. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας των ασθενών για κάθε βαθµό της κλίµακας Hunt and Hess γ) Βαθµός Fisher Βαθμός Fisher αριθμός Ποσοστό(%) 1 4 4, , , ,7 Σύνολο Πίνακας 6. Κατανοµή των ασθενών βάσει των κριτηρίων της κλίµακας Fisher

39 37 Συχνότητα Βαθμός 1 Βαθμός 2 Βαθμός 3 Βαθμός 4 Βαθµός Fisher Γράφηµα 6. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας των ασθενών για κάθε βαθµό της κλίµακας Fisher Παρακάτω παρουσιάζονται τα αποτελέσµατα της διερεύνησης της σχέσης µεταξύ aspect ratio και κατάστασης του ανευρύσµατος κατά τη διάγνωση. Ρήξη ανευρύσματος Aspect ratio όχι ναι P value >2 4,5% 95,7% 0,044 <2 16,9% 83,1% Όπως φαίνεται, τα ανευρύσµατα που παρουσιάζουν aspect ratio>2 υφίστανται ρήξη συχνότερα από τα ανευρύσµατα µε aspect ratio<2. Η διαφορά αυτή είναι στατιστικώς σηµαντική (p=0.044). Παρακάτω αναλύεται η σχέση µεταξύ προβολής του ανευρύσµατος στο χώρο και βαθµού υπαραχνοειδούς αιµορραγίας, όπως αυτή αξιολογείται µέσω της κλίµακας Fisher. Βαθµός Fisher Προβολή ανευρύσµατος 1 ή 2 3 ή 4 P value άνω 11,1% 88,9% 0,039 πρόσθια 40,6% 59,4% κάτω 26,7% 73,3%

40 38 Παρατηρείται ότι τα ανευρύσµατα που παρουσιάζουν άνω προβολή προκαλούν συχνότερα εκτεταµένες υπαραχνοειδείς αιµορραγίες, βαθµού 3 ή 4 της κλίµακας Fisher. Η σχέση αύτη είναι στατιστικώς σηµαντική (p=0,039). 7.3 Αγγειογραφική έκβαση επέµβασης Όπως αναφέρθηκε σε προηγούµενο κεφάλαιο η αξιολόγηση της τελικής αγγειογραφικής έκβασης έγινε µε τη χρήση της ταξινόµησης κατά Raymond. Τα αποτελέσµατα παρουσιάζονται στους παρακάτω πίνακες και γραφήµατα. Αγγειογραφική έκβαση Αριθµός Ποσοστό(%) Σκιαστικό στον αν. σάκο 18 17,1 Σκιαστικό στον αυχένα 61 58,1 Πλήρης απόφραξη 26 24,8 Σύνολο Πίνακας 7. Ταξινόµηση ασθενών βάσει του τελικού αποτελέσµατος του εµβολισµού Συχνότητα Μη ικανοποιητική Ικανοποιητική Αγγειογραφική έκβαση Γράφηµα 7. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας ικανοποιητικού και µη ικανοποιητικού αποτελέσµατος Παρακάτω παρουσιάζονται τα αποτελέσµατα της διερεύνησης της σχέσης µεταξύ µεγέθους και προβολής των ανευρυσµάτων και του αγγειογραφικού αποτελέσµατος του εµβολισµού.

41 39 Αγγειογραφική έκβαση Προβολή ανευρύσματος Μη ικανοποιητική Ικανοποιητική P value άνω 9,7% 90,3% 0,017 πρόσθια 30,8% 69,2% κάτω 8,6% 91,4% Παρατηρείται µια στατιστικώς σηµαντική σχέση µεταξύ της προβολής των ανευρυσµάτων στο χώρο και της αγγειογραφικής έκβασης (p=0,017). Η διερεύνηση της σχέσης αυτής µε λογιστική παλινδρόµηση έδειξε ότι η πιθανότητα επίτευξης ικανοποιητικής απόφραξης είναι µικρότερη στα ανευρύσµατα µε πρόσθια προβολή συγκριτικά µε τα ανευρύσµατα µε κάτω προβολή (OR 0,211, 95%CI 0,054-0,826) ή άνω προβολή (OR 0,241, 95%CI 0,06-0,9). Αγγειογραφική έκβαση Μέγεθος ανευρύσματος Μη ικανοποιητική Ικανοποιητική P value <4mm 21,2% 78,8% 0, mm 11,9% 88,1% >10mm 60% 40% Παρατηρείται επίσης µια στατιστικώς σηµαντική σχέση µεταξύ του µεγέθους των ανευρυσµάτων και του αγγειογραφικού αποτελέσµατος (p=0,024). ). Η διερεύνηση της σχέσης αυτής µε λογιστική παλινδρόµηση έδειξε ότι τα ανευρύσµατα διαστάσεων 4-10mm αποφράσσονται ικανοποιητικά συχνότερα από τα ανευρύσµατα διαστάσεων >10mm (OR 11,062, 95%CI 1,6-76) ή <4mm (OR 1,986, 95%CI 0,6-6). Η εξέταση των ανεξάρτητων µεταβλητών µέγεθος ανευρύσµατος και προβολή ανευρύσµατος µέσω ενός πολυπαραγοντικού µοντέλου έδειξε ότι µη ικανοποιητική απόφραξη παρατηρείται συχνότερα στα ανευρύσµατα µε πρόσθια προβολή συγκριτικά µε ανευρύσµατα µε κάτω προβολή (OR 0,27, 95%CI 0,066-1,156). Ικανοποιητική απόφραξη παρατηρείται συχνότερα στα ανευρύσµατα διαστάσεων 4-10mm συγκριτικά µε τα ανευρύσµατα >10mm (OR 8,8, 95%CI 1,08-72). Παρακάτω παρουσιάζεται η ανάλυση της σχέσεως µεταξύ αγγειογραφικού αποτελέσµατος του εµβολισµού και ηλικίας των ασθενών Ικανοποιητική απόφραξη Μέσος όρος ηλικίας Τυπική απόκλιση όχι 60,79 15,43 ναι 53,15 14,22 Διαφορά μέσων όρων 7,638 95%CI( -0,8-16,1) P value 0,079 Παρατηρείται µια τάση (p=0,079) επίτευξης καλύτερων αποτελεσµάτων στους νεότερους ασθενείς.

42 Αγγειογραφικό follow up Το αγγειογραφικό follow up είχε ως στόχο τον εντοπισµό ενδεχόµενων υποτροπών Τα ευρήµατα που προέκυψαν παρουσιάζονται στους παρακάτω πίνακες και γραφήµατα. Υποτροπή Αριθµός Ποσοστό% όχι 59 76,6 ελάσσονα 7 9,1 µείζονα 11 14,3 Σύνολο Πίνακας 8. Κατανοµή ασθενών βάσει παρουσίας και τύπου υποτροπής Συχνότητα ναι Υποτροπή όχι Γράφηµα 8. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας των υποτροπών Παρακάτω παρουσιάζονται τα αποτελέσµατα της διερεύνησης της σχέσης µεταξύ µεγέθους των ανευρυσµάτων και κινδύνου υποτροπής. Υποτροπή Μέγεθος ανευρύσματος όχι ναι P value 0,075 <4mm 91,3 % 8,7% >4mm 70,4% 29,6% Παρατηρείται µια τάση (p=0,075) συχνότερων υποτροπών στα µεγαλύτερα ανευρύσµατα.

43 Κλινικό follow up Κατά τη διάρκεια των επανεξετάσεων η κλινική κατάσταση των ασθενών αξιολογούταν εκ νέου σύµφωνα µε τα κριτήρια της κλίµακας Glascow outcome scale. Συνολικά, η κλινική κατάσταση των ασθενών κατά το follow up παρέµεινε σταθερή. Τα αποτελέσµατα παρουσιάζονται στους παρακάτω πίνακες και γραφήµατα. Glascow outcome scale αριθμός Ποσοστό% , , , ,6 σύνολο Πίνακας 9. Ταξινόµηση ασθενών σύµφωνα µε τη κλίµακα GOS Συχνότητα βαθμός 1 βαθμός 2 βαθμός 3 βαθμός 4 βαθμός 5 Glascow outcome scale Γράφηµα 9. Γραφική απεικόνιση της συχνότητας των ασθενών για κάθε βαθµό της κλίµακας GOS Παρακάτω παρουσιάζονται τα αποτελέσµατα της διερεύνησης της σχέσης µεταξύ διαστάσεων των ανευρυσµάτων και µετεπεµβατικής κλινικής εικόνας των ασθενών.

44 42 Κλινική εικόνα Μέγεθος ανευρύσματος Καλή (GOS 4 ή 5) Κακή (GOS 1,2 ή 3) <4mm 81,2% 18,8% 4-10mm 79% 21% >10mm 20% 80% P value 0,025 Παρατηρείται µία στατιστικώς σηµαντική σχέση µεταξύ µεγέθους των ανευρυσµάτων και κλινικής εικόνας. Οι ασθενείς µε µεγάλα ανευρύσµατα (>10mm) παρουσιάζουν χειρότερη κλινική πορεία (p=0,025). Στη συνέχεια αναλύεται η σχέση µεταξύ κλινικής πορείας των ασθενών και κλινικής κατάστασης κατά τη διάγνωση, έκτασης της υπαραχνοειδούς αιµορραγίας και ηλικίας των ασθενών. Βαθμός Hunt and Hess Βαθμός Fisher Ηλικία ασθενών Βαθμός GOS Ρ=-0,581 p<0,0001 Ρ=-0,243 p=0,027 Ρ=-0,233 p=0,054 ιαπιστώνεται µια στατιστικώς σηµαντική αρνητική συσχέτιση µεταξύ της κλίµακας GOS και των κλιµάκων Hunt and Hess και Fisher (p<0,0001 και p=0,027 αντιστοίχως). ιαπιστώνεται επίσης µια τάση µείωσης του βαθµού GOS µε την αύξηση της ηλικίας των ασθενών (p=0,054).

45 43 8.ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η µορφολογική ανάλυση των ανευρυσµάτων των ασθενών που µελετήθηκαν περιελάµβανε τη περιγραφή του µεγέθους, του AR και της προβολής του ανευρυσµατικού σάκου στο χώρο. Από τη διερεύνηση της σχέσης µεταξύ των επί µέρους µορφολογικών χαρακτηριστικών προέκυψε ότι τα ανευρύσµατα µε πρόσθια προβολή συγκριτικά µε τα ανευρύσµατα µε άνω ή κάτω προβολή παρουσιάζουν συχνότερα διαστάσεις <4mm (p=0,039). Η αιτία αυτού του ευρήµατος δεν είναι γνωστή. Είναι πιθανό, διαφορές στις ανατοµικές σχέσεις µε γύρω δοµές και στα αιµοδυναµικά φαινόµενα εντός του ανευρυσµατικού σάκου να ευνοούν τη διόγκωση κάποιων ανευρυσµάτων συγκριτικά µε άλλα. Από τους 105 ασθενείς που µελετήθηκαν οι 93 (88,6%) παρουσίασαν ρήξη του ανευρύσµατος της πρόσθιας αναστοµωτικής αρτηρίας κατά τη διάγνωση. Από τη διερεύνηση ενδεχόµενης σχέσης µεταξύ των χαρακτηριστικών των ανευρυσµάτων και της κατάστασης του ανευρύσµατος κατά τη διάγνωση προέκυψε ότι οι βλάβες µε AR>2 παρουσιάζουν συχνότερα ρήξη συγκριτικά µε τις βλάβες µε AR<2 (p=0,044). Το εύρηµα αυτό έχει περιγραφεί εκτενώς στη διεθνή βιβλιογραφία Κάποιες µελέτες µάλιστα έδειξαν ότι το AR ίσως είναι εξίσου σηµαντικός µορφολογικός προγνωστικός παράγοντας της ρήξης των ανευρυσµάτων όσο το µέγεθος 66, ενώ άλλες, µέσω πειραµατικών µοντέλων, επιχείρησαν να διερευνήσουν τον τρόπο µε τον οποίο το AR επηρεάζει τα αιµοδυναµικά φαινόµενα στον ανευρυσµατικό σάκο σε φυσιοπαθολογικό επίπεδο 67. Αναφορικά µε τις διαστάσεις των ανευρυσµάτων, και τα πέντε ανευρύσµατα µε διαστάσεις >10mm παρουσίασαν ρήξη κατά τη διάγνωση. Η ανάλυση των παραγόντων που ενδεχοµένως επηρεάζουν την έκταση της υπαραχνοειδούς αιµορραγίας έδειξε ότι τα ραγέντα ανευρύσµατα µε άνω προβολή σχετίζονται συχνότερα µε εκτεταµένες υπαραχνοειδείς αιµορραγίες, βαθµού Fisher 3 ή 4 (p=0,039). Τα ραγέντα ανευρύσµατα µε πρόσθια προβολή αντίθετα προκαλούν µικρότερου βαθµού υπαραχνοειδείς αιµορραγίες. Η αιτία της παραπάνω σχέσης δεν είναι γνωστή. Είναι πιθανό η άνω προβολή του ανευρυσµατικού σάκου να ευνοεί, λόγω ανατοµικών σχέσεων, τη διάχυση του αίµατος στους υπαραχνοειδείς χώρους. Η αγγειογραφική αξιολόγηση της έκβασης του εµβολισµού έδειξε ικανοποιητικά αποτελέσµατα (πλήρη απόφραξη ή παρουσία σκιαστικού στον αυχένα) στο 82,9% των περιπτώσεων. Στη βιβλιογραφία τα αναφερόµενα ποσοστά πλήρους απόφραξης των ενδοκρανιακών ανευρυσµάτων κυµαίνεται από 35,9 έως 82,5% περίπου Από τη διερεύνηση των παραγόντων που ενδεχοµένως επηρεάζουν την έκβαση της επέµβασης σε ανατοµικό-αγγειογραφικό επίπεδο προέκυψε µια στατιστικώς σηµαντική σχέση µε τη προβολή του ανευρύσµατος στο χώρο (p=0,017) και µε τις διαστάσεις του ανευρύσµατος (p=0,024). Η ανάλυση των παραπάνω σχέσεων µε µονοπαραγοντική και στη συνέχεια πολυπαραγοντική λογιστική παλινδρόµηση έδειξε ότι τα καλύτερα αγγειογραφικά αποτελέσµατα επιτυγχάνονται στα ανευρύσµατα διαστάσεων 4-10mm µε κάτω προβολή του ανευρυσµατικού σάκου. Ωστόσο η αξιολόγηση των παραπάνω απαιτεί προσοχή καθώς σε κάποιες περιπτώσεις τα CI των OR περιελάµβαναν τη µονάδα ενώ σε άλλες παρουσίασαν ιδιαίτερα µεγάλο εύρος. Είναι λοιπόν πιθανό, παρότι διαφαίνεται µια τάση, οι παραπάνω σχέσεις να µην είναι

46 στατιστικώς σηµαντικές. Ίσως µελλοντικές µελέτες µε µεγαλύτερο αριθµό συµµετεχόντων και συνεπώς µη ικανοποιητικών εκβάσεων, στενεύοντας τα όρια εµπιστοσύνης, αναδείξουν σαφή στατιστική σηµαντικότητα. Τα πολύ µικρά (<4mm) ή µεγάλα (>10mm) ανευρύσµατα φαίνεται να δηµιουργούν, για διαφορετικούς λόγους, τεχνικές δυσκολίες κατά τη διάρκεια των χειρισµών της επέµβασης. Η ευνοϊκότερη έκβαση στα ανευρύσµατα µεσαίου µεγέθους πιθανώς εξαρτάται από την ευκολότερη πλήρωση του αυλού τους µε εµβολικό υλικό (συγκριτικά µε τα µεγάλα ανευρύσµατα) και την καλύτερη απεικόνισή τους (συγκριτικά µε τα µικρά ανευρύσµατα). Η συχνότερη ικανοποιητική απόφραξη των ανευρυσµάτων µε κάτω προβολή επιβεβαιώνει την αίσθηση που προκύπτει από την κλινική εµπειρία όσων ασχολούνται πρακτικά µε τις τεχνικές αυτές. Οι καθετήρες που χρησιµοποιούνται για τον εµβολισµό παρουσιάζουν κυρτό άκρο που επιτρέπει τη διείσδυση τους σε µικρότερους αγγειακούς κλάδους. Το γεγονός αυτό σε συνδυασµό µε τα ανατοµικά χαρακτηριστικά του πρόσθιου τµήµατος του αρτηριακού κύκλου του εγκεφάλου, φαίνεται να διευκολύνει τη προσέγγιση των ανευρυσµάτων µε κάτω προβολή µέσω ευνοϊκότερης «γωνίας εισόδου». Το αντίθετο συµβαίνει κατά τον καθετηριασµό ανευρυσµάτων µε πρόσθια προβολή. Βέβαια στη περίπτωση αυτή υπεισέρχεται και ένας ακόµη παράγοντας. Πράγµατι, τα ανευρύσµατα µε πρόσθια προβολή είναι συχνά µικρά (<4mm) συνεπώς ο εµβολισµός τους παρουσιάζει τις τεχνικές δυσκολίες που συζητήθηκαν παραπάνω. Τα ευρήµατα που αφορούν το µέγεθος επιβεβαιώνουν αντίστοιχα άλλων µελετών Αναφορικά µε τη προβολή, υπάρχουν µελέτες που περιγράφουν καλύτερα αγγειογραφικά αποτελέσµατα στη περίπτωση των ανευρυσµάτων µε πρόσθια προβολή 77. Σχετικά µε τη σηµασία της ηλικίας των ασθενών στην επιτυχή ή µη έκβαση της επέµβασης, παρατηρήθηκε µια τάση επίτευξης καλύτερων αποτελεσµάτων στους νεότερους (p=0,079). Πιθανολογείται ότι η καλύτερη κατάσταση των τραχηλικών αγγείων στους νεότερους ασθενείς διευκολύνει τους χειρισµούς των καθετήρων αυξάνοντας έτσι τη πιθανότητα επιτυχούς έκβασης. Το αγγειογραφικό follow up, όπως αναφέρθηκε σε προηγούµενο κεφάλαιο, έγινε 6 εβδοµάδες, 6 µήνες, 1 έτος, 3 έτη και 5 έτη έπειτα από την επέµβαση. Υπάρχουν πλέον στη διεθνή βιβλιογραφία δηµοσιευµένες µελέτες που συµπεραίνουν ότι στη περίπτωση ανευρυσµάτων που παρουσιάζουν σταθερή αγγειογραφική εικόνα 6 µήνες µετά την επέµβαση ίσως δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος 78. Το follow up πραγµατοποιήθηκε είτε µε κλασσική αγγειογραφία είτε µε MRA. Η MRA µπορεί να είναι εξίσου αποτελεσµατική στην απεικόνιση των ενδοκρανιακών ανευρυσµάτων 79 και ίσως υπερέχει της κλασσική αγγειογραφίας για το follow up, δεδοµένης της επεµβατικής φύσης της τελευταίας 80,81. Συνολικά από τους ασθενείς που παρακολουθήθηκαν µείζονα υποτροπή παρουσίασε το 14,3%. Τα ποσοστά αυτά επιβεβαιώνουν ευρήµατα άλλων µελετών 71. Τα ανευρύσµατα µεγέθους άνω των 4mm παρουσιάζουν µια τάση συχνότερης υποτροπής (p=0,075). Και αυτό το εύρηµα έχει περιγραφεί σε άλλες µελέτες Αντίθετα δεν διαπιστώσαµε καµία σχέση µεταξύ κινδύνου υποτροπής και σχήµατος των ανευρυσµάτων, όπως αυτό περιγράφεται µέσω του AR. Έχει περιγραφεί από διάφορους συγγραφείς πως η ενδοαγγειακή 44

47 θεραπευτική προσέγγιση των ανευρυσµάτων που χαρακτηρίζονται από ευρύ αυχένα παρουσιάζει δυσκολίες. Είναι πιθανό τα ελάσµατα που έχουν χρησιµοποιηθεί για τον εµβολισµό να προπίπτουν εκτός του ανευρυσµατικού σάκου αυξάνοντας τον κίνδυνο θροµβοεβολικών επιπλοκών. Το πρόβληµα αυτό αντιµετωπίζεται σήµερα µε τη χρήση εξελιγµένων τεχνικών εµβολισµού µε τη βοήθεια αεροθαλάµων ή ενδοπροθέσεων. Επίσης είναι γνωστό πως τα ανευρύσµατα µε ευρύ αυχένα παρουσιάζουν αυξηµένο κίνδυνο υποτροπής. Η µη ανάδειξη σχέσεως µεταξύ υποτροπών και AR στη παρούσα µελέτη είναι πιθανό να οφείλεται στο µικρό αριθµό της συγκεκριµένης έκβασης. Κατά τη διάρκεια του follow up διαπιστώθηκαν µόλις 18 υποτροπές που πιθανώς δεν επαρκούσαν ώστε να αναδείχθεί στατιστική σηµαντικότητα. Ίσως το ίδιο ισχύει και για τον παράγοντα προβολή του ανευρύσµατος στο χώρο για τον οποίο επίσης δεν διαπιστώθηκε σχέση µε τον κίνδυνο υποτροπής. Η γωνία µεταξύ του ανευρύσµατος και της αρτηρίας που φέρει το ανεύρυσµα επηρεάζει τα χαρακτηριστικά της αιµατικής ροής άρα θα περίµενε κανείς το αιµοδυναµικό stress που υφίστανται τα ελάσµατα (και συνεπώς η πιθανότητα υποτροπής) να διαφέρει από περίπτωση σε περίπτωση. Μια εναλλακτική εξήγηση είναι ότι στην επούλωση των ανευρύσµατων οι αιµοδυναµικοί παράγοντες φέρουν µικρότερη βαρύτητα από τους βιολογικούς παράγοντες (που είναι ανεξάρτητοι από τη προβολή του ανευρύσµατος στον χώρο). Η µετεπεµβατική κλινική κατάσταση των ασθενών αξιολογήθηκε µε τη χρήση της κλίµακας GOS και επανελεγχόταν κατά το follow up. Συνολικά 76,7% των ασθενών παρουσίασαν ικανοποιητική κλινική πορεία (βαθµός GOS 4 ή 5). Τα ποσοστά αυτά είναι παρόµοια µε αυτά που αναφέρονται στη βιβλιογραφία Από τη στατιστική ανάλυση προέκυψε ότι σηµαντικότεροι προγνωστικοί παράγοντες της κλινικής έκβασης είναι η κλινική κατάσταση του ασθενούς κατά τη διάγνωση και η έκταση της υπαραχνοειδούς αιµορραγίας που καθορίζεται απεικονιστικά (p<0,0001 και p=0,027 αντιστοίχως). Επίσης, η κλινική έκβαση είναι χειρότερη στη περίπτωση των µεγάλων ανευρυσµάτων (p=0,025) ενώ παρατηρείται µια τάση καλύτερης πορείας στους νεότερους ασθενείς (p=0,054). Τα παραπάνω ευρήµατα συµφωνούν µε την υπάρχουσα βιβλιογραφία Κύριοι περιορισµοί της µελέτης αυτής ήταν: α) Η αναδροµική της φύση. β) Το loss to follow up ενός σεβαστού ποσοστού των ασθενών. γ) Ο µικρός αριθµός ορισµένων εκβάσεων-παρατηρήσεων (πχ υποτροπές) που ενδεχοµένως επηρέασε κάποια τµήµατα της στατιστικής ανάλυσης. δ) Η συσσώρευση εµπειρίας και η βελτίωση των τεχνικών κατά τη διάρκεια του χρονικού διαστήµατος (περίπου 10 ετών) στο οποίο πραγµατοποιήθηκαν οι επεµβάσεις εξ αιτίας των οποίων είναι πιθανό η σχέση µεταξύ έκθεσης σε διαδερµικό εµβολισµό και αγγειογραφικού αποτελέσµατος να µην παρέµεινε σταθερή µε τη πάροδο του χρόνου. Κάτι τέτοιο θα µπορούσε να επηρεάσει τµήµατα της στατιστικής ανάλυσης, κυρίως τη λογιστική παλινδρόµηση. 45