Κατευθυντήριες οδηγίες

Transcript

1

2 Μία μαία, ως επαγγελματίας υγείας, οφείλει να είναι παρούσα σε όλη τη διαδικασία του τοκετού προκειμένου να στηρίξει και να προστατέψει τη μητέρα, το παιδί, την οικογένεια Το Μαιευτικό μοντέλο περίθαλψης επικεντρώνεται στη γυναίκα και της παρέχει τεκμηριωμένη μαιευτική φροντίδα, πληροφόρηση, στήριξη και ενδυνάμωση ώστε να επιλέξει, να αποφασίσει και να αναλάβει την ευθύνη των επιλογών και των αποφάσεών της

3 Η αξιολόγηση του κινδύνου πραγματοποιείται σε κάθε επαφή με το εξειδικευμένο προσωπικό όπως η Μαία και ο Μαιευτήρας, οι οποίοι έχουν εκπαιδευτεί και καταρτιστεί με επάρκεια στις δεξιότητες που απαιτούνται για τη διαχείριση κάθε εγκυμοσύνης, κάθε τοκετού και κάθε άμεσης μεταγεννητικής περιόδου (WHO 2004) Στην αίθουσα τοκετών, όλο το προσωπικό πρέπει να έχει κοινούς στόχους και τρόπους δράσης και έτσι οι πράξεις του προσωπικού να επιφέρουν θετικά αποτελέσματα προς όφελος των εγκύων και των οικογενειών τους

4 Κατευθυντήριες οδηγίες WHO,1985 Technical Working Group, WHO, Care in Normal Birth: a practical guide, 1996 National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007 Βασιλικό κολέγιο Μαιών( RCM) της Μεγάλης Βρετανίας, 2008 Health Care Knowledge Centre,2010 Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία, 2015 WHO, 2018

5 Κλινικές οδηγίες και πρωτόκολλα Τα Μαιευτικά και Γυναικολογικά Πρωτόκολλα έχουν στόχο τη διευκόλυνση του κλινικού έργου των Ιατρών και των Μαιών, μέσω της συστηματοποίησης του τεράστιου όγκου των σύγχρονων και συνεχώς εξελισσόμενων και αυξανόμενων ιατρικών δεδομένων, συνεπικουρούμενα και από τη χρήση σύγχρονων τεχνολογικών μέσων

6 Ειδικά καθήκοντα Κατά τον τοκετό Έλεγχος της κατάστασης του εμβρύου και της λειτουργίας της μήτρας με όλα τα σύγχρονα τεχνολογικά μέσα (monitors κ.τ.λ.) κατόπιν ιατρικής οδηγίας Εκτέλεση φυσιολογικού τοκετού, περινεοτομίας μετά από τοπική αναισθησία και συρραφή περινέου, όπου χρειάζεται και μέχρι ρήξεως ΙΙ βαθμό Εκτέλεση τοκετού επί ισχιακής προβολής σε περίπτωση ανάγκης και απουσίας Μαιευτήρος Έγκαιρη διάγνωση παθολογικών συμπτωμάτων στην επίτοκο και το έμβρυο που απαιτούν παρέμβαση γιατρού και συνεργασία με γιατρό σε περίπτωση μαιευτικής επέμβασης Λήψη απαραίτητων και επειγόντων μέτρων που επιβάλλονται σε απουσία γιατρού Επισκόπηση τραχήλου, κόλπου

7 EΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΜΑΙΕΥΤΗΡΙΟ ΥΠΟΔΟΧΗ ΕΠΙΤΟΚΟΥ o Εισαγωγή στην ενεργό φάση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ o Mαιευτικό ιστορικό o Λήψη ζωτικών σημείων o Καρδιογράφημα o ΝST o Αιμοληψία o Κολπική εξέταση

8 EΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΜΑΙΕΥΤΗΡΙΟ Διαδικασίες ρουτίνας Ακρόαση εμβρυικού καρδιακού ρυθμού Μέτρηση ζωτικών σημείων / 4h (WHO, 2003) Υποκλυσμός? (WHO, Cuervo LG, Berghella V, 2008) Ευπρεπισμός? ( Βasevi V, 2008) Συναισθηματική υποστήριξη Διαφύλαξη ιδιωτικότητας Σεβασμός επιθυμίας της για παρουσία ατόμων

9 1ο ΣΤΑΔΙΟ ΤΟΚΕΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ Η εφαρμογή του εξαρτάται από το πρωτόκολλο του Μαιευτηρίου Μπορεί να ανιχνεύσει έμβρυα που είναι σε κίνδυνο, ιδιαίτερα σε επιτόκους μετά τις 40 εβδ.

10 ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑ ΑΚΡΟΑΣΗ ΠΑΛΜΩΝ Ελάχιστο μέσο παρακολούθησης επιτόκων χαμηλού κινδύνου Ξεκινάει προς το τέλος της συστολής και για 30 μετά από το πέρας της Κάθε min στην ενεργό φάση του 1 ου σταδίου Κάθε 5 min στο 2 ο στάδιο Κατά την εξώθηση, προς το τέλος κάθε ωδίνας και για 30 μετά το πέρας της

11 ΣΥΝΕΧΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Συστήνεται στις περιπτώσεις όπου αναγνωρίζονται παράγοντες κινδύνου εμβρυικής υποξίας Πλεονέκτημα: μείωση νεογνικής αποπληξίας ( Αlfirevic et al, 2005) Μειονεκτήματα: αύξηση χειρουργικών επεμβάσεων άσκοπη ανησυχία εστίασης στο μηχάνημα μειωμένη κινητικότητα της επιτόκου

12 Πρόκληση Τοκετού Σκοπός της πρόκλησης τοκετού είναι η δημιουργία συστολών του μυομητρίου πριν την αυτόματη έναρξή τους Συνδέεται σε μεγαλύτερο ποσοστό με εφαρμογή επισκληριδίου αναλγησίας και μεθόδων υποβοηθούμενου κολπικού τοκετού Η πρόκληση πραγματοποιείται σε 2 φάσεις: στη φάση της ωρίμανσης του τραχήλου και στη φάση των μυομητρικών συστολών

13 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Παράταση της κύησης Προεκλαμία Υπέρταση της κύησης Πρόωρη ρήξη των υμένων Υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη Υποψία εμβρυϊκής υποξίας Διαβήτης, νεφρική νόσος, χρόνια πνευμονική νόσος ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Προδρομικός πλακούντας Προδρομικά αγγεία υμενώδης έκφυση ομφαλίδας Ανώμαλο σχήμα εμβρύου Πρόπτωση ομφαλίδας Ενεργή ερπητική λοίμωξη γεννητικών οργάνων Προηγηθείσα ινομυωματεκτομή με διάνοιξη της ενδομητρικής κοιλότητας ή πλαστική μήτρας Διηθητικός καρκίνος τραχήλου μήτρα Χοριοαμνιονίτιδα Ευαισθητοποίηση στον παράγοντα Rhesus Εμβρυϊκός θάνατος

14 ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΣΤΑΓΛΑΝΔΙΝΗ PGE1 (Μισοπροστόλη) : Αρχική δόση κολπικής χορήγησης: 50 mcg. Επανάληψη της δόσης κάθε 4 ώρες μέχρι 6 δόσεις συνολικά. Κύρια ένδειξη ενδομήτριος θάνατος ΠΡΟΣΤΑΓΛΑΝΔΙΝΗ PGE2 ( Δινοπροστόνη):Η κολπική χορήγηση της είναι η προτιμώμενη μέθοδος πρόκλησης με ανώριμο τράχηλο υπερδιεγερσιμότητα μυομητρίου και ταχυσυστολία ΩΚΥΤΟΚΙΝΗ: Αντλία ενδοφλέβιας στάγδην χορήγησης -10 μονάδες ωκυτοκίνης inj cc ορού Dextrose 5%. Δεν πρέπει να χορηγείται όταν το BS είναι < 5

15 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΜΕ ΤΕΧΝΗΤΗ ΡΗΞΗ ΥΜΕΝΩΝ Πλεονεκτήματα: Υψηλό ποσοστό επιτυχίας - Επισκόπηση του αμνιακού υγρού για την παρουσία αίματος ή μηκωνίου - Πρόσβαση για εισαγωγή καθετήρα ενδομητρικής πιέσεως, ηλεκτροδίου - λήψη εμβρυϊκού αίματος για προσδιορισμό αερίων και pη Μειονεκτήματα: Πρόπτωση ή συμπίεση της ομφαλίδας - Λοίμωξη της μητέρας και του εμβρύου - Επιβραδύνσεις τού εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού - Αιμορραγία από αγγεία υμενικής έκφυσης ομφαλίδας - Τραυματισμός του εμβρύου

16 ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΜΕ ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΤΩΝ ΥΜΕΝΩΝ Αύξηση της δραστηριότητας της φωσφολιπάσης Α2 και τα επίπεδα της προσταγλανδίνης PGF2a Μειονεκτήματα: Ρήξη υμένων -Αιμορραγία σε αδιάγνωστο προδρομικό πλακούντα -Αίσθημα δυσανεξίας στην επίτοκο.

17 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟΟΔΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ Σύμφωνα με το NICE (2007): Διαστολή του τραχήλου της μήτρας με ρυθμό 2 cm σε 4h Κάθοδος και της περιστροφής της κεφαλής του εμβρύου Αλλαγές στην ένταση, στη διάρκεια και στη συχνότητα των συστολών Οι Μαίες θα πρέπει να δίνουν βαρύτητα και στις άλλες δεξιότητές τους για να καθορίσουν την πρόοδο του τοκετού, όπως η ψηλάφηση της κοιλιάς και οι γνώσεις για τη διαφορετική συμπεριφορά των γυναικών στα διάφορα στάδια του τοκετού

18 ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Υποστήριξη - Φροντίδα κατανόηση για το αίσθημα πόνου Φροντίδα που πρέπει να παρέχεται με μη φαρμακολογικές μεθόδους, όπως ελευθερία κινήσεων, ντουζ, μασάζ Η γέννηση σαν ψυχοσωματική υπόθεση έχει τα δικά της νευροενδοκρινικά δυναμικά στοιχεία που χαρακτηρίζονται κυρίως από την ωκυτοκίνη και τις ενδορφίνες..

19 Φαρμακευτικές μέθοδοι Εισπνευστική αναλγησία χορήγηση μίγματος οξυγόνου και πρωτοξειδίου του αζώτου σε αναλογία 1:1. Χωρίς παρενέργειες στο έμβρυο (NICE,2007) Ενδοφλέβια ή ενδομυϊκή χορήγηση οπιοειδών Αφορά συνήθως στη χορήγηση πεθιδίνης περιορισμένη ανακούφιση Μειονεκτήματα: o υπνηλία, ναυτία και έμετος στη μητέρα o αναπνευστική καταστολή και υπνηλία στο έμβρυο (NICE,2007)

20 Επισκληρίδιος αναλγησία Χορήγηση τοπικών αναλγητικών και δόσεων οπιοειδών Παράταση διάρκειας 1ου και 2ου σταδίου Χρήση ωκυτοκίνης και μεγαλύτερο ποσοστό επεμβατικών τοκετών (Τracy et al 2007, Leiberman et al 2005) Μη φαρμακευτικοί μέθοδοι μουσική, η yoga, ΤΕΝS, ο βελονισμός, η αρωματοθεραπεία

21 2ο στάδιο τοκετού

22 Η πρακτική που ακολουθείται σε επίτοκες χωρίς περιοχική αναλγησία είναι η εξώθηση να γίνεται μετά τη πλήρη διαστολή του τραχήλου και την ακούσια επιθυμία και ανάγκη της επιτόκου να ωθήσει. Ενθάρρυνση να υιοθετήσει τη θέση εξώθησης που βρίσκει πιο άνετη Πολλές μελέτες επίσης έχουν συγκρίνει τις παρατεταμένες κατευθυνόμενες προσπάθειες εξώθησης σε σχέση με τις αυθόρμητες εξωθητικές προσπάθειες ( Knauth and Haloburdo 1986, Parnell et al 1993, Thomson 1993)

23 δοκιμασία Valsalva: μπορεί να μειώνει τη διάρκεια του σταδίου, αλλά επηρεάζει την ανταλλαγή αερίων μεταξύ μητέρας και εμβρύου με αποτέλεσμα τη μείωση του ph του εμβρυικού αίματος και του Apgar score. Οι αυθόρμητες μικρής διάρκειας εξωθητικές προσπάθειες υπερέχουν (Sleep et al 1989). χειρισμός kristeller :Δυνητικά προκαλεί στη μητέρα περινεϊκό τραύμα, ρήξη σφικτήρα, ρήξη μήτρας και στο νεογνό δυστοκία ώμων, τραυματισμούς βραχιονίου πλέγματος και αυξάνει την ασφυξία ( AWHONN, 2000; Merhi-Awonuga, 2005; Raven, Hofmeyr,2008) περινεοτομία υποστήριξη του περινέου

24 3o στάδιο τοκετού

25 Σύμφωνα με τον WHO (Technical Consultation, 2006) και FIGO και ICM με κοινές κατευθυντήριες οδηγίες του 2003 και 2006, συντάσσονται με την ενεργό διαχείριση του 3oυ σταδίου τοκετού, ώστε να προληφθεί η αιμορραγία μετά τον τοκετό (PPH) Κάθε Μαία-της ως το ιδανικά ειδικευμένο προσωπικό γέννησης οφείλει να έχει εκπαιδευτεί: στους τρόπους αντιμετώπισης του 3oυ σταδίου τοκετού, στην εκτίμηση της απώλειας αίματος και στις αρχές παρακολούθησης των γυναικών μετά το τοκετό

26 Η ενεργός αντιμετώπιση ( active management) είναι παρεμβατική προσέγγιση και περιλαμβάνει: Χορήγηση μητροσυσπαστικών σκευασμάτων το 1 μετά την έξοδο του εμβρύου Απολίνωση του ομφαλίου λώρου τα επόμενα 2-3 από την έξοδο του νεογνού Τοποθέτηση του άλλου χεριού στην ηβική σύμφυση και άσκηση του χειρισμού Brandt- Andrews Διατήρηση ομφαλίου λώρου ελαφρά τεντωμένου Αναμονή έναρξης των υστεραίων ωδινών ( 2-3 ) Έναρξη της συστολής και εφαρμογή ελεγχόμενης έλξης του ομφάλιου λώρου ώστε να αποβληθεί ο πλακούντας και εφαρμογή ήπιας συμπίεσης της μήτρας ώστε να προληφθεί η εκστροφή της Εάν δεν αποκολληθεί στα 30-40, σταματά η έλξη του ομφαλίου λώρου, αναμένεται η επόμενη συστολή της μήτρας και επανάληψη της διαδικασίας Επισκόπηση της ακεραιότητας του πλακούντα και των υμένων.

27 Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου αναφέρονται η μείωση: i. της διάρκειας του 3oυ σταδίου ii. της PPH iii. των μεταγγίσεων μετά τον τοκετό iv. της επιπρόσθετης αγωγής με μητροσυσπαστικά σκευάσματα v. των μαιευτικών χειρισμών Στα μειονεκτήματα περιλαμβάνονται : I. η χρήση μητροσυσπαστικών σκευασμάτων II. η κατακράτηση του πλακούντα III. η εκστροφή της μήτρας

28 Χορήγηση μητροσυσπαστικών σκευασμάτων Οκυτοκίνη: Προκαλεί λιγότερες παρενέργειες Εργομητρίνη: Αντενδείκνυται σε γυναίκες με υπέρταση, τοξιναιμία, προεκλαμψία και καρδιαγγειακά νοσήματα Μισοπροστόλη : Μπορεί να προκαλέσει παροδικό τρόμο, υπερπυρεξία, διάρροια ή βρογχόσπασμο Το μακράς δράσης παράγωγο της ωκυτοκίνης Carbetocin

29 ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ εργαλειοδοσία κίνηση του χειρουργείου σωστή λειτουργία χειρουργείου Μαία-της ανάνηψη του νεογνού συντονισμό όλων των ειδικοτήτων

30 ΑΝΑΝΗΨΗ ΝΕΟΓΝΟΥ Τα βήματα της αναζωογόνησης αποσκοπούν: Α (Airway): διατήρηση ανοικτών αεροφόρων οδών B (Breathing): αποκατάσταση της αναπνοής C (Circulation): αποκατάσταση της κυκλοφορίας D (Drugs): φάρμακα

31 Απαραίτητο είναι το στέγνωμα του νεογνού και η κάλυψή του Υγρό νεογνό υποξικό νεογνό χάνει θερμότητα γρήγορα επικίνδυνα υποθερμικό Νεογνά τα οποία εκτίθενται σε κρύο περιβάλλον αμέσως μετά τη γέννηση έχουν μειωμένη μερική πίεση οξυγόνου και αυξημένη μεταβολική οξέωση. Σε πρόωρα νεογνά στέγνωμα δε γίνεται, αλλά τυλίγονται με πλαστικό κάλυμμα και τοποθετούνται κάτω από θερμαντική πηγή.

32 Α (Airway): διατήρηση ανοικτών αεροφόρων οδών Καμία προσπάθεια αερισμού δεν θα είναι επιτυχής αν υπάρχει απόφραξη στον αεραγωγό. Η αναρρόφηση συνιστάται όταν υπάρχουν στον αεραγωγό βύσματα μηκωνίου κ.λ.π. με ιδιαίτερη προσοχή καθώς η παρατεταμένη αναρρόφηση μπορεί να προκαλέσει λαρυγγόσπασμο και βραδυκαρδία

33 B (Breathing): αποκατάσταση της αναπνοής Αν ο αεραγωγός έχει εξασφαλιστεί και παρόλα αυτά δεν παρατηρείται αποτελεσματική αναπνοή, δίνονται 5 αρχικές εμφυσήσεις. Αν ο θώρακας δεν κινείται, επανεξετάζεται η θέση της κεφαλής και υποστηρίζεται ο αεραγωγός από 2 άτομα ή γίνονται εναλλακτικοί χειρισμοί (στοματοφαρυγγικός ή ενδοτραχειακή διασωλήνωση)

34 C (Circulation): αποκατάσταση της κυκλοφορίας < 60 σφύξεις /λεπτό θωρακικές συμπιέσεις 3:1 D (Drugs): φάρμακα Η χορήγηση των φαρμάκων γίνεται από την κεντρική φλεβική γραμμή συνήθως από καθετήρα στον ομφάλιο

35 Σε ένα νεογνό με καλό Apgar Score γίνεται: κλινική επισκόπηση πιστοποίηση στοιχείων λήψη δακτυλικών αποτυπωμάτων

36 ΑΝΑΝΗΨΗ ΛΕΧΩΙ ΑΣ Οι λεχωίδες μετά τον τοκετό ή την καισαρική τομή παραμένουν 2 ώρες στην ανάνηψη, όπου γίνεται συνεχής παρακολούθηση των ζωτικών σημείων της, χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως, παρακολούθηση ισοζυγίου υγρών, κλινικός έλεγχος για αιμορραγία, ψυχολογική υποστήριξη και στήριξη του μητρικού θηλασμού Μέσα σε μία ώρα από την τοποθέτηση του νεογνού στο στήθος της μητέρας, θα ψάξει να θηλάσει ενστικτωδώς

37 Επιπλέον καθήκοντα Μαίας στην αίθουσα τοκετών Είναι υπεύθυνη για την τήρηση των κανόνων ασφαλείας και αντισηψίας Καταγράφει τα μητρώα και ελέγχει την εφαρμογή των οδηγιών Είναι υπεύθυνη για τον εξοπλισμό υλικών αναλώσιμων και μη καθώς και για τον έλεγχο λειτουργίας του ιατρικού και ξενοδοχειακού εξοπλισμού Κάθε μαία οφείλει να έχει υψηλή κριτική ικανότητα, αντίληψη και υπευθυνότητα καθώς και να είναι σε θέση να κάνει έγκαιρη διάγνωση της παθολογίας Καλείται να συντονίσει διαφορετικούς ανθρώπους και ειδικότητες, όπως την επίτοκο, το γυναικολόγο, τον αναισθησιολόγο, τον νεογνολόγο και το νοσηλευτικό προσωπικό. Έχει καταδειχθεί ότι η διεκπεραίωση του φυσιολογικού τοκετού από την Επιστήμονα Μαία-τη αποτελεί επιλογή ασφαλή κι αποτελεσματική και από πλευράς κόστους ( Denker A et al 2017, SandallJ et al 2016, Tracy et al 2013)

38 Οι Μαίες-Μαιευτές είναι όχι μόνο τα επαρκή αλλά και τα πλέον κατάλληλα πρόσωπα για τη διεκπεραίωση του φυσιολογικού τοκετού αντιμετωπίζοντάς τον ως φυσικό γεγονός και δίνοντας έμφαση στις ψυχολογικές και κοινωνικές παραμέτρους και στην λελογισμένη χρήση της τεχνολογίας και της φαρμακευτικής παρέμβασης. Η παρουσία της Μαίας-Μαιευτή στον τοκετό την καθιστά αρωγό με τη συμβολή της και κατά την περίοδο της λοχείας, στην προαγωγή του θηλασμού και την εδραίωση της υγιούς σχέσης της μητέρας με το νεογνό.

39 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ