ιατρός Ελευθεροεπαγγελματίας EΚΛΟΓΕΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α. 13 ΙΟΥΝΙΟΥ 2010 ΝΕΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΟΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α.

Transcript

1 Ελευθεροεπαγγελματίας ιατρός ΤΕΥΧΟΣ 29 ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΜΑΪΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2010 ΤΡΙΜHΝΙΑΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ-ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ w w w. e e l i a. o r g ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΟΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α. EΚΛΟΓΕΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α. 13 ΙΟΥΝΙΟΥ 2010 ΝΕΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΔΕΛΤΙΑ ΤΥΠΟΥ Ε.ΕΛ.Ι.Α. Η επίδραση της συσκευής CPAP στη φυσιολογία της μύτης και ο ρόλος του θερμαινόμενου υγραντήρα Ηλεκτροκαρδιογραφικό Quiz Κλινική ερμηνεία και επεξήγηση των ανοσολογικών εξετάσεων Αντι-αγγειογενετικές θεραπείες στον καρκίνο Αυχενογενής κεφαλαλγία Επίτιμος καθηγητής αναγορεύθηκε ο Χ. Μουτσόπουλος Εγκύκλιος για τον έλεγχο των δαπανών του φαρμάκου στα δημόσια νοσοκομεία Χρεωκοπίδης Ιατρικό Χιούμορ - Σάτιρα ΙSSN KΩΔ. ΕΝΤΥΠΟΥ 6907 Μεσογείων 215, Αθήνα Έκδοση: ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣ

2 Editorial Η νέα ιατρική πραγματικότητα Η νέα οικονομική τάξη αναμένεται να φέρει αλλαγές στη Δημόσια και Ιδιωτική Υγεία, όσον αφορά τα μέτρα μισθολογικής υποβίβασης των ιατρών, που αγωνίζονται ήδη κάτω από εμπόλεμες συνθήκες, με βασικές ελλείψεις σε νοσοκομειακό προσωπικό, καθώς επίσης και σε ουσιώδη ιατροφαρμακευτικό εξοπλισμό, για την εύρυθμη λειτουργία των Νοσοκομείων. Στα πλαίσια του γενικότερου πανικού και σύμφωνα πάντα με τις επιταγές του Διεθνούς Νομισματικού Ταμείου, η προσπάθεια δημοσιονομικής εξυγίανσης επιτάσσει κατά τη Νοσοκομειακή λειτουργία να λαμβάνονται υπόψη κατά πρώτον, οι αριθμοί που υποδηλώνουν την οικονομική κατάσταση κάθε φορέα και κατά δεύτερον (και πολύ υποτιμημένο), η παροχή ορθών υπηρεσιών υγείας, το όφελος και η αξιοπρέπεια του ασθενή, αλλά και του περιθάλποντος Ιατρού, που έχει πλέον εξαθλιωθεί οικονομικά, σωματικά και ψυχικά προσπαθώντας παρά τις αντιξοότητες να επιτελέσει το έργο του. Του Ιατρού που αναγκάζεται να υποβαθμίσει την ποιότητα των παροχών του και να επιστρέψει στην Ιατρική του παρελθόντος, όταν ο υπόλοιπος Δυτικός κόσμος οδεύει ολοταχώς προς το επιστημονικό του μέλλον. Το γενικότερο κλίμα έλλειψης σεβασμού προς το Ιατρικό Λειτούργημα ενισχύεται περαιτέρω από την επαπειλούμενη μισθολογική μείωση του συνταξιούχου Ιατρού, του οποίου το έργο, οι θυσίες, η επίπονη και συνεχής προσπάθεια επιμόρφωσης, η ευθύνη και η ψυχοφθόρος καθημερινή αντιμετώπιση του ίδιου του θανάτου, αγνοούνται. Το πάγωμα δε των προσλήψεων υγειονομικού προσωπικού μειώνει ακόμα περισσότερο τα περιθώρια ορθής υγειονομικής περίθαλψης, αναδεικνύοντας πόσο χαμηλά στις προτεραιότητες του Μνημονίου και των νέων μέτρων έχει τοποθετηθεί ένα υπέρτατο ανθρώπινο αγαθό, η Υγεία. Η στοχοποίηση των ελεύθερων επαγγελματιών Ιατρών και η καλλιέργεια ενός αντι-ιατρικού κλίματος αποτελεί ακόμα ένα πρόβλημα στην κορυφή του παγόβουνου. Οπωσδήποτε, οι ανήθικες και παράνομες εκτροπές, όσον αφορά την άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος, είναι κατακριτέες, σε μία γενικότερη όμως εποχή κρίσης δεν μας βοηθούν γενικεύσεις που θέτουν όλους τους Ιατρούς στο φάσμα των οικονομικά διεφθαρμένων και υπόλογων για την παρούσα οικονομική κατάσταση. Ο Ιατρός δεν πρέπει να αποτελέσει έναν ακόμα αποδιοπομπαίο τράγο στο θυσιαστήριο της νέας οικονομικής τάξης. Ας μην στοχοποιούμε και καταποντίζουμε τα όνειρα, τους στόχους και τις προσδοκίες των νέων ιατρών που, με μόνο εφόδιο τις γνώσεις, δίνουν καθημερινά μάχη ενάντια στη νόσο, στο θάνατο και στο χρόνο που προχωρά αδυσώπητα. Ας μην τους αναγκάσουμε να δώσουν εκ νέου μάχη για τα δικαιώματα και την αξιοπρέπειά τους. Επιτέλους, ας τους αφήσουμε να αφοσιωθούν στο έργο τους. Mε συναδελφικούς χαιρετισμούς, Γιώργος Πατούλης, Eκδότης Ε.ΕΛ.Ι.Α. Ελευθεροεπαγγελματίας ιατρός ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡOΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ περιεχομενα ΤΕΥΧΟΣ 29 ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΜΑΪΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ ΕDitorial 6 Σημείωμα τoy προεδρου 10 ΔΕΛΤΙΑ ΤΥΠΟΥ Ε.ΕΛ.Ι.Α. επιστημονικα θεματα 12 Η επίδραση της συσκευής CPAP στη φυσιολογία της μύτης και ο ρόλος του θερμαινόμενου υγραντήρα 14 Ηλεκτροκαρδιογραφικό Quiz 16 Κλινική ερμηνεία και επεξήγηση των ανοσολογικών εξετάσεων 19 Αντι-αγγειογενετικές θεραπείες στον καρκίνο ΕΙΔΗΣΕΙΣ 22 Επίτιμος καθηγητής αναγορεύθηκε ο Χ. Μουτσόπουλος ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 23 Αυχενογενής κεφαλαλγία: κλινική, παθογενετική και εμβιομηχανική βάση ΕΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ 27 Εγκύκλιος για τον έλεγχο των δαπανών του φαρμάκου στα δημόσια νοσοκομεία 30 ιατροφιλοσοφική σελίδα 34 ΙΑΤΡΙΚΟ ΧΙΟΥΜΟΡ - ΣΑΤΙΡΑ Οδηγίες για τη σύνταξη εργασιών στο περιοδικό Ε.ΕΛ.Ι.Α. Οι εργασίες που υποβάλλονται για δημοσίευση πρέπει να αποστέλλονται σε ηλεκτρονική μορφή είτε: α) σε CD με το κείμενο σε αρχείο Word και τις φωτογραφίες σε μορφή jpg σε υψηλή ανάλυση (300 dpi) ή τυπωμένες σε φωτογραφικό χαρτί (glossy), β) στην ηλεκτρονική διεύθυνση kafkas@otenet.gr με την ένδειξη «Για το περιοδικό Ε.ΕΛ.Ι.Α.». Το κείμενο που αποστέλλεται πρέπει να αποτελείται από τα εξής στοιχεία: α) Σελίδα τίτλου (περιλαμβάνει τον τίτλο και στοιχεία των συγγραφέων: ονοματεπώνυμο, ιδιότητα, διεύθυνση, τηλέφωνο, fax, ), β) Σύντομη περίληψη ελληνική και αγγλική (υποχρεωτικά), γ) Βιβλιογραφία, δ) Πίνακες Σχέδια (σε ξεχωριστό φύλλο το καθένα), ε) Υπότιτλοι εικόνων. Προσοχή: Κείμενα δημοσιευμένα ή μη, καθώς και σχήματα, φωτογραφίες, διαφάνειες και CD ή δισκέτες δεν επιστρέφονται. Παρακαλώ αποστείλετε το υλικό προς δημοσίευση στην εξής διεύθυνση: ΠΡΟΣ: Περιοδικό Ε.ΕΛ.Ι.Α. Εκδόσεις Καυκάς, Μεσογείων 215, Αθήνα, Υπόψη: κα. Χαλιώτη τηλ.: , fax: kafkas@otenet.gr 5

3 Σημείωμα τoυ Προέδρου ΣΤΗΡΙΞΤΕ ΤΟ ΣΥΝΑΔΕΛΦΟ ΤΗΣ ΔΙΠΛΑΝΗΣ ΠΟΡΤΑΣ Αγαπητοί συνάδελφοι, εισπράττω απ όλους σας την αγανάκτηση για όσα συμβαίνουν στο χώρο της Υγείας. Ολοήμερα απογευματινά ιατρεία, τα οποία έχουν καταντήσει ιδιωτικά εντός των Νοσοκομείων, με αμοιβές που υπερβαίνουν το μέσο όρο των ιδιωτικών ιατρείων. Οι καταγγελίες πέφτουν βροχή ότι οι ιατροί του Δημοσίων Νοσοκομείων γράφουν στις λίστες ελάχιστα άτομα, ενώ τα υπόλοιπα περνούν χωρίς απόδειξη, πληρώνοντας μικρότερο τίμημα προς όφελος των ιατρών του Ε.Σ.Υ. και εις βάρος βέβαια του νοσοκομείου και όλων των φορολογούμενων πολιτών. Το ΣΔΟΕ, εκτός από το να κυνηγά αποκλειστικά τους ιδιώτες ιατρούς, θα μπορούσε εύκολα να στηθεί έξω από τα νοσοκομεία, προκειμένου να ελέγξει αν οι ασθενείς που εξετάζονται έχουν αποδείξεις όπως οφείλουν. Τα παράπονα βέβαια δεν τελειώνουν εδώ. Έχουμε και τις μακροχρόνιες οφειλές των Ασφαλιστικών Ταμείων προς τους ιατρούς. Eνδεικτικά αναφέρω τον Ο.Π.Α.Δ. που οφείλει αμοιβές από τον Αύγουστο του 2009, ΤΑΥΤΕΚΩ (ΤΑΠΟΤΕ) από το Μάρτιο 2009, ΤΥΔΚΥ από το Φεβρουάριο Αν η κατάσταση αυτή συνεχιστεί, δύσκολα οι ιατροί θα πληρωθούν μέσα στο Ιδιωτικές Ασφαλιστικές Εταιρείες αρχίζουν να πληρώνουν με καθυστέρηση πλέον του ενός έτους και ενώ όλα αυτά συμβαίνουν, υπάρχουν συνάδελφοι που δέχονται να εξετάζουν ασθενείς με 6 ευρώ, στα πλαίσια των προγραμμάτων που έχουν συνάψει οι Ασφαλιστικές Εταιρείες με τα Ιδιωτικά Νοσοκομεία. Επίσης, υπάρχουν ιατροί που συστήνουν για παρακλινικές εξετάσεις ιδιωτικά κέντρα χιλιόμετρα μακριά από το ιατρείο τους, ενώ στη διπλανή πόρτα υπάρχει συνάδελφος που θα μπορούσε να πραγματοποιήσει τις ίδιες εξετάσεις και μάλιστα με τιμές Δημοσίου. Πρέπει να καταλάβουμε όλοι μας ότι το ΚΥΡΟΣ του ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΛΕΙΤΟΥΡΓΗΜΑΤΟΣ εξαρτάται αποκλειστικά από εμάς τους ίδιους. Συνάδελφοι, στηρίξτε τον ιατρό της διπλανής πόρτας, μην πέφτετε θύματα των επιχειρηματιών της Υγείας γιατί κινδυνεύετε να απαξιωθείτε πλήρως και στο τέλος, να καταντήσετε ένας απλός υπάλληλος όλων αυτών που εμποροποιούνται τις Υγειονομικές Υπηρεσίες. Είμαστε υπέρ της διαφάνειας, της αξιοκρατίας και της παραπομπής στη Δικαιοσύνη όλων αυτών που αμαυρώνουν το κύρος του ιατρού. Όμως, για να έχει δικαίωμα η Πολιτεία να απαιτήσει, πρέπει πρώτα να σταθεί απέναντί μας και να μας δώσει αυτά που δικαιούμαστε. Περιμένουμε την αρωγή του ΙΣΑ και του ΠΙΣ, γιατί τα προβλήματα δεν αφορούν μόνο τους ιατρούς της Αττικής, αλλά όλης της Ελλάδας. Ζητάμε από όλους τους συναδέλφους να βρίσκονται σε αγωνιστική εγρήγορση και τους υποσχόμαστε να παραμείνουμε κοντά τους με όλες τις δυνάμεις μας, έτοιμοι για έναν αγώνα καθαρό, μακριά από κάθε είδους συμβιβασμό με το κατεστημένο. Έχουμε ζητήσει συνάντηση με την Υπουργό Υγείας που ακόμη δεν έχει πραγματοποιηθεί. Ζητάμε: 1. Αλλαγή του θεσμικού πλαισίου των Ιατρικών Συλλόγων. 2. Να μη δίδεται φαρμακευτικό σκεύασμα χωρίς συνταγή ιατρού. 3. Πλήρη ισοτιμία της υπογραφής μας με το συνάδελφο του Δημοσίου Νοσοκομείου. 4. Αποπληρωμή των δεδουλευμένων από τα Ασφαλιστικά Ταμεία. Με συναδελφικούς χαιρετισμούς Γιάννης Δατσέρης 6

4 EΛEYΘEPOEΠAΓΓEΛMATΙΑΣ IATPΟΣ ΤριμηνιαΙα ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ - EνημερωτικΗ Εκδοση ΤΕΥΧΟΣ 29 ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΜΑΪΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2010 IδιoκτησIα: ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡOΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ (Ε.ΕΛ.Ι.Α.) Μεσογείων 215, Αθήνα, Τηλ. - fax: Τηλ.: , info@eelia.org website: EKΔOTHΣ - ΙΔΡΥΤΗΣ: ΠΑΤΟΥΛΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Ορθοπαιδικός, Επίτιμος Πρόεδρος E.EΛ.I.A. ΔIOIKHTIKO ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ε.ΕΛ.Ι.Α. Πρόεδρος...ΔΑΤΣΕΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Μέλη ΔΣ... Γουλες Δημητριος Αντιπρόεδρος...ΑΓΓΕΛΟΥ ΜΙΧΑΗΛ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Γενικός Γραμματέας...ΚΟΥΜΑΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΝΕΛΛΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ Ταμίας... ΚΑΡΦΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΤΟΥΛΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ειδικός Γραμματέας...ΚΟΡΑΚΗΣ ΘΕΜΙΣΤΟΚΛΗΣ ΠΑΤΣΟΥΡΑΚΟΣ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΝΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΟΥΛΕΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ... Διευθυντής Επιστημονικής Σύνταξης... Ρευματολόγος, Επιστημ. Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΑΓΑΠΗΤΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ...Αν. Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών ΑγγουλΕς ΑντΩνης... Ορθοπαιδικός, Επιστημονικός Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΑΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΥ ΣΤΑΥΡΟΥΛΑ... Βιοπαθολόγος Μικροβιολόγος, Επιστημονική Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΒαγιΟπουλος ΓΕΩΡΓΙΟΣ...Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΒΟΤΤΕΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ... Καρδιολόγος, Δ/ντής Καρδιολογικής Κλινικής Λαϊκού Νοσοκομείου ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΑΡΗΣ... Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΓΟΝΕΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ... Παθολόγος, Eπιστημονικός Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΔημΟπουλος ΜελΕτης-ΑθανΑσιος...Καθηγητής Θεραπευτικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΚΑΡΡΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ...Ρευματολόγος, Δ/ντής Ρευματολογικής Κλινικής ΝΙΜΤΣ ΚΑΡΦΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ...Νευρολόγος, Αθήνα, Επιστημονικός Συνεργάτης Ε.Ι ΚατσΑμπας ΑνδρΕας... Καθηγητής Δερματολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΚΟΥΜΑΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ...Νευρολόγος, Δ/ντής Νευρολογικού Τμήματος «Ευρωκλινικής» ΚΟΥΡΑΚΛΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ...Χειρουργός, Αν. Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών ΚωνσταντινΙδης ΚωνσταντΙνος...Χειρουργός, Επ. Καθηγητής, Δ/ντής Γενικής Χειρ/κής, Λαπαροσκοπικής Χειρ/κής και Εφαρμογών Laser Ιατρικού Κέντρου Αθηνών ΜΑλλιος ΚωνσταντΙνος...Καρδιολόγος, Επ. Καθηγητής Δ/ντής Α' Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου «Υγεία» ΜαυρικΑκης ΜΥρων... Καθηγητής Παθολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΜΟΥΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ...Καθηγητής Παθοφυσιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΜΠΟΥΡΑΣ ΝΙΚΑΝΔΡΟΣ...Καθηγητής Ψυχιατρικής, Λονδίνο ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΠΑΝΤΕΛΗσ... Ορθοπαιδικός, Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλινικής-Αθλητικές Κακώσεις, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών ΠαπαβασιλεΙου ΑθανΑσιος... Καθηγητής Βιολογικής Χημείας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ... Χειρουργός, Επιμελητής Νοσοκομείου «Υγεία» ΠΑΝΤΑΖΟΠΟΥΛΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ...Ουρολόγος, Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Νοσοκομείου Metropolitan ΠικΑζης ΔημΗτριος...Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΡΟΥΤΣΙΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ... Μικροβιολόγος, Λέκτορας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΟΥΡΜΕΛΗΣ ΣΑΒΒΑΣ...Ορθοπαιδικός, Επιμελητής Νοσοκομείου «Υγεία» ΣταυριανΕας ΝικΟλαος... Καθηγητής Δερματολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΤΑΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ... Χειρουργός, Νοσοκομείο «Υγεία» Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΤΑΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ...Επ. Καθηγητής Δερματολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣτριγγΑρης ΚυριΑκος...Αν. Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών, Τομεάρχης Ιατρικών Εργαστηρίων Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν» ΤεντολοΥρης ΝΙκος... Διαβητολόγος, Επ. Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών ΤζιβρΑς ΜιχΑλης...Γαστρεντερολόγος, Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών TΟΥΣOYΛHΣ ΔHMHTPIOΣ...Αν. Kαθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημιακής Kλινικής Iπποκράτειου Νοσοκομείου ΤΣΙΜΠΙΔΑΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ...Χειρουργός Οφθαλμίατρος XATΖHΓIANNHΣ ΣTEΦANOΣ...Ηπατολόγος, Kαθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Βοηθοι ΣΥΝΤΑΞΗΣ...ΣαρικοΥδης ΘεοδΟσης, Ρευματολόγος...ΠΑΥΛΟΠΟΥΛΟΥ ΔΕΣΠΟΙΝΑ, Ειδικευόμενη Ιατρός...ΑΓΓΕΛΑΚΑΣ ΑΓΓΕΛΟΣ, Τελειόφοιτος Ιατρικής ΕΙΔΙΚΗ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΤΟΥΛΗΣ ΓEΩΡΓIΟΣ... Επίτιμος Πρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΔΑΤΣΕΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ...Πρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΑΓΓΕΛΟΥ ΜΙΧΑΗΛ...Αντιπρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΚΟΥΜΑΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ...Γεν. Γραμματέας Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΑΓΓΕΛΟΥ ΜΙΧΑΗΛ...Εκλέκτορας για την Ομοσπονδία ΚΟΡΑΚΗΣ ΘΕΜΙΣΤΟΚΛΗΣ...Εκλέκτορας για την Ομοσπονδία ΝΟΜΙΚΟΙ ΣΥΜΒΟΥΛΟΙ ΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΛΕΞΗΣ...Καθηγητής Εργατικού Δικαίου Πανεπιστημίου Αθηνών ΒΕΡΒΕΣΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ... Γενικός Γραμματέας Δικηγορικού Συλλόγου Αθηνών (Δ.Σ.Α.) ΔΗΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΣΤΟΣ... Δικηγόρος ΠΕΠΠΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ... Δικηγόρος ΧΑΤΖΗΑΡΣΕΝΙΟΥ ΜΙΧΑΛΗΣ... Δικηγόρος ΦΟΡΟΤΕΧΝΙΚΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ IΩΑΝΝΗΣ ΒΑΝΤΑΡΑΚΗΣ...ΛΕΥΚΩΝ ΟΡΕΩΝ 4, ΧΑΛΑΝΔΡΙ, ΑΘΗΝΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ...ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ ΓΙΩΡΓΟΣ, Γ.Γ. Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΤΥΠΟΓΡΑΦΕΙΟΥ...KΡΙΤΣΩΤΑΚΗΣ ΣΤΕΛΙΟΣ, ΝΙΚΗ ΕΚΔΟΤΙΚΗ Έκδοση: ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣ Μεσογείων 215, Αθήνα Τηλ.: , Fax: kafkas@otenet.gr H Συντακτική Eπιτρoπή επισημαίνει ότι oι στήλες του περιοδικού είναι ανoικτές για κάθε συνεργασία συναδέλφoυ πoυ θα αφoρά σε θεραπευτικό θέμα, ανασκόπηση, βιβλιoγραφική ενημέρωση ή σε πρoσωπική εμπειρία γύρω από επίκαιρα ή κλασικά ιατρικά θέματα. Όσoι ελευθεροεπαγγελματίες ιατρoί επιθυμoύν να αποστείλουν υλικό για το περιοδικό παρακαλoύνται να επικoινωνήσoυν με την κα Χαλιώτη στo τηλέφωνο ή στην ηλεκτρoνική διεύθυνση: kafkas@otenet.gr ή να στείλoυν fax:

5 δελτία τύπου Ε.ΕΛ.Ι.Α. Αποτελέσματα εκλογών για ανάδειξη νέου Δ.Σ. Μετά τη διενέργεια εκλογοαπολογιστικής Γενικής Συνέλευσης με σκοπό την απαλλαγή του απερχόμενου Δ.Σ. και τη διεξαγωγή εκλογών στις 13 Ιουνίου για ανάδειξη νέου Δ.Σ., τα αποτελέσματα έχουν ως εξής: Εξελέγησαν Πρόεδρος: Δατσέρης Ιωάννης Αντιπρόεδρος: Αγγέλου Μιχαήλ Γεν. Γραμματέας: Κουμάκης Κωνσταντίνος Ταμίας: Καρφόπουλος Ιωάννης Ειδικός Γραμματέας: Κοράκης Θεμιστοκλής Μέλη: Γουλές Δημήτριος Ελευθερίου Γεώργιος Κανελλόπουλος Αναστάσιος Πατούλης Γεώργιος Πατσουράκος Φώτιος Χαντζής Βασίλειος Επιστολή κ. Η. Παντελίδη προς διευθυντή Κορωπί, 17/07/2010 Aγαπητέ κ. Διευθυντά, Στις... o κ. Γ. X. υπεβλήθη από μένα σε επέμβαση εξαλλαγής ενδοφακού στον ΑΟ, ο οποίος οφθαλμός είχε υποβληθεί αλλού σε επανειλλημένες επεμβάσεις για αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Η επέμβαση αυτή παρουσίαζε πολλές τεχνικές προκλήσεις και γι αυτό μελετήθηκε και σχεδιάστηκε επισταμένως με έμπειρους συναδέλφους στην Ελλάδα και στην Αμερική. Μετά από υπόδειξή μου, ο ασθενής χειρουργήθηκε στην Κεντρική κλινική. Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε με τη συμμετοχή του συναδέλφου του οπισθίου ημιμορίου κ. Π., στην περίπτωση που διεγχειρητικά κρινόταν ότι το συνολικό πρόβλημα του ασθενούς θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί σε ένα «χρόνο». Η επέμβαση ήταν εργώδης, αλλά επιτυχής. Διεγχειρητικά κρίθηκε ότι η αντιμετώπιση των προβλημάτων στο οπίσθιο ημιμόριο θα έπρεπε να ολοκληρωθεί σε δεύτερο χρόνο. Ο ασθενής κατέβαλε στο ιατρείο μου την αμοιβή που του ζητήθηκε. Η τιμή ήταν εξαιρετικά χαμηλή λόγω της μακράς γνωριμίας μας, των προηγουμένων ατυχών επεμβάσεων στις οποίες είχε υποβληθεί και λαμβάνοντας υπόψιν την απόλυτη εμπιστοσύνη την οποία επεδείκνυε στο πρόσωπό μου για όλα τα θέματα που αφορούσαν τα της επεμβάσεώς του. Για την αμοιβή εκδόθηκε ανάλογη απόδειξη. Στις υπεβλήθη από εμένα σε επέμβαση καταρράκτη η κα. Α. Ζ., για την οποία εκδόθηκε απόδειξη παροχής υπηρεσιών η οποία παρεδόθη (για μεταβίβαση στην ασφαλιστική της εταιρεία) στο ταμείο της Κεντρικής Κλινικής. Δύο με τρεις μήνες μετά, προσήθλα στο ταμείο της κλινικής και ρώτησα αν τα χρήματα για την κα. Ζ. έχουν μεταβιβαστεί στην κλινική. Τότε μου ειπώθηκε από τον ταμία ότι τα χρήματα έχουν μεταβιβαστεί μεν, αλλά επειδή πήρα περισσότερα χρήματα από όσα θα έπρεπε από τον κ. Γ. Χ., έπρεπε να γίνει συμψηφισμός και αντί για ευρώ που ήταν η αμοιβή μου για την κα. Α. Ζ., η κλινική θα παρακρατούσε περίπου τα 900 και θα έδινε σε μένα περίπου 300 ευρώ!!! Όταν εξέφρασα την κατάπληξή μου και δήλωσα τη δυσαρέσκειά μου για το σκεπτικό αυτό, ο ταμίας με παρέπεμψε στον οικονομικό διευθυντή ο οποίος «θα ερχόταν αργότερα». Ασφαλώς αρνήθηκα να παραλάβω τα υπολείμματα της αμοιβής που εκείνη τη στιγμή μου προσφερόταν και έτσι έμμεσα να νομιμοποιήσω την προσβλητική αυτή αυθαιρεσία, αλλά και να μπω σε μια διαδικασία επαιτείας για την καθόλα νόμιμη αμοιβή μου. Ασφαλώς, ο κ. οικονομικός διευθυντής δεν βρήκε χρόνο να επικοινωνήσει μαζί μου μέχρι τώρα, δυο σχεδόν μήνες από την προσέλευσή μου στο ταμείο. Θέλω με τον πιο κατηγορηματικό τρόπο να εκφράσω την κατάπληξη και την αντίθεσή μου στο σκεπτικό αυτό. Και αυτό για τους εξής λόγους: Την αμοιβή μου για τους δικούς μου ασθενείς δεν μπορεί κανείς άλλος να την προσδιορίσει εκτός από μένα. Η συμφωνία της τιμής της αμοιβής μου, είναι μεταξύ εμού και του ασθενούς. Το τι θα κάνει ο ασθενής με την ασφαλιστική του εταιρεία και τι θα κάνει η κλινική με την ασφαλιστική εταιρεία είναι ένα άλλο, τελείως διαφορετικό θέμα. Εγώ φέρνω τον ασθενή μου στην συγκεκριμένη κλινική (δηλαδή με όρους αγοράς, είμαι αυτός που φέρνει κατανάλωση υπηρεσιών υγείας στην κλινική), η κλινική παίρνει την αμοιβή της και εγώ τη δική μου. Δεν θυμάμαι να σας έχω ποτέ υποδείξει πόσα χρήματα θα πάρετε για κάθε επέμβαση σε κάθε 10

6 δελτία τύπου Ε.ΕΛ.Ι.Α. ασθενή, είτε της κλινικής, είτε και δικό μου. Δεν δέχομαι λοιπόν με κανέναν τρόπο να υπεισέρχεσθε στην δική μου αμοιβή. Αυτά ως γενικό πλαίσιο. Ειδικότερα τώρα. Ο κ. Γ. Χ. ΔΕΝ υπεβλήθη σε επέμβαση καταρράκτη. Υπεβλήθη σε μια πολύ πιο πολύπλοκη και λεπτή επέμβαση. Η αμοιβή θα μπορούσε να είναι τουλάχιστον διπλάσια από αυτή που ζητήθηκε. Ο κ. Γ. Χ. με πλήρωσε στο ιατρείο μου και γι αυτό εξεδόθη ισόποση απόδειξη. Πώς είναι δυνατόν να τολμά κανείς, έστω να σκεφθεί μόνο, ότι μπορεί να αφαιρέσει από τον ιατρό σχεδόν τα τρία πέμπτα της αμοιβής του, αμοιβή για την οποία θα φορολογηθεί σε όλο το ποσόν και αμοιβή την οποία πήρε για μια επέμβαση στην οποία κατανάλωσε πολύ περισσότερες δυνάμεις και χρόνο και σκέψη από μια επέμβαση ρουτίνας; Μόνο ο εθισμός στην απαξίωση του ιατρικού λειτουργήματος θα μπορούσε να επιτρέψει μια τέτοια σκέψη, πόσο μάλλον μια τέτοια ενέργεια. Είναι επίσης προκλητικός ο επιχειρούμενος συμψηφισμός. Δεν υπάρχει καμία σχέση της αμοιβής από τον κ. Γ. Χ. με την αμοιβή από την κα. Α. Ζ. Δεν είναι δυνατόν να γίνεται παρακράτηση της αμοιβής μου από την επέμβαση της κας Α. Ζ., διότι θέλετε να αφαιρέσετε χρήματα από την αμοιβή μου από την επέμβαση στον κ. Γ. Χ. Ο συμψηφισμός αυτός είναι πράξη παράνομη, συνιστά κατάχρηση δικαιώματος και, βέβαια, είναι «ηθικά» ανεπίτρεπτη, αλλά και προσβλητική για τον ιατρό που φέρνει ασθενείς και χρήματα στην κλινική. Υποδηλώνει δε, την απαξίωση του ιατρικού λειτουργήματος και στρεβλή προσέγγιση στις σχέσεις ιατρού - κλινικής. Θέλω να πιστεύω ότι η ανεπίτρεπτη και προσβλητική αυτή προσέγγιση υπήρξε χωρίς γνώση των πραγματικών δεδομένων, ήταν απλώς ατυχής και γι αυτό ζητώ να αναθεωρηθεί πάραυτα. Θέλω να συνεχίσω να ελπίζω ότι μαζί, με αμοιβαίο σεβασμό, μπορούμε να οικοδομήσουμε συνθήκες για την κατά πάντα άριστη παροχή υπηρεσιών στους ασθενείς μας. Κάθε αντίθετη ενέργεια που τραυματίζει αυτήν την αμοιβαία εμπιστοσύνη, πρέπει να σταματά εν τη γεννέσει της. Με εκτίμηση Ηλίας Π. Παντελίδης MSc., MRCOphth., EBOD, MA, cert.ba Χειρουργός Οφθαλμίατρος ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡOΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α. website: Mεσογείων 215, Αθήνα Τηλ./fax: , Τηλ.: , info@ellia.org ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛOΥΣ ΣΤOΙΧΕΙΑ ΜΕΛOΥΣ Επώνυμo Όνoμα Πατρώνυμo Έτος γέννησης Αρ. Δελτίoυ Ταυτότητας Ιατρική Ειδικότητα ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Oδός Αριθμός Τ.Κ. Περιoχή Πόλη Νομός Τηλέφωνo Εργασίας Τηλέφωνο Οικίας Fax Επικοινωνίας Κινητό τηλ. Θα καταθέσω το ποσό των 20 στον λογαριασμό 359/ της Ε.ΕΛ.Ι.Α. στην Alpha Bank. Επιθυμώ να εγγραφώ ως μέλoς στην Ένωση Ελευθερoεπαγγελματιών Ιατρών Αττικής και αποδέχομαι τα άρθρα του καταστατικού της. Αθήνα O/Η Αιτ...

7 επιστημονικά θέματα Η επίδραση της συσκευής CPAP στη φυσιολογία της μύτης και ο ρόλος του θερμαινόμενου υγραντήρα IΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΤΣΟΥΡΕΛΑΚΗΣ 1, ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΒΑΓΙΑΚΗΣ 2 1 Ιατρός ειδικευόμενος ΩΡΛ, Επιστημονικός Συνεργάτης Κέντρου Μελέτης Ύπνου Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών. 2 Ιατρός Πνευμονολόγος, Διευθυντής ΜΕΘ Ευαγγελισμού, Υπεύθυνος Κέντρου Μελέτης Ύπνου Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Εισαγωγή Το σύνδρομο της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας είναι αρκετά συχνό στο γενικό πληθυσμό, επηρεάζοντας το 4% των ανδρών και το 2% των γυναικών 1. Η θεραπεία εκλογής, στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι η χρήση της συσκευής θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP) 2. Από τις συχνότερες παρενέργειες, που αυτή προκαλεί, είναι η ρινική συμφόρηση και τις περισσότερες φορές αυτό αντιμετωπίζεται με την προσθήκη θερμαινόμενου υγραντήρα στη συσκευή CPAP 3. Παρά ταύτα, ούτε η φύση των ρινικών συμπτωμάτων, ούτε η επίδραση του θερμαινόμενου υγραντήρα στην παθοφυσιολογία της μύτης είναι γνωστά 4. Υλικό - Μέθοδος Μελετήθηκαν 20 ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας υπό θεραπεία με CPAP, που παρουσίαζαν αίσθημα ρινικής απόφραξης. Οι ασθενείς αυτοί τυχαιοποιήθηκαν σε 2 ομάδες. Οι ασθενείς της πρώτης ομάδας (HH 1 10 ασθενείς, 6 άρρενες, μέση ηλικία 61,5 έτη, μέσος δείκτης μάζας σώματος 31,5kg m -2 ) υποβλήθησαν για 3 εβδομάδες σε θεραπεία με CPAP με θερμαινόμενο υγραντήρα κι ακολούθως σε 3 εβδομάδες θεραπείας με CPAP χωρίς υγραντήρα. Αντιστρόφως, οι ασθενείς της δεύτερης ομάδας (HH 2 10 ασθενείς, 6 άρρενες, μέση ηλικία 62,0 έτη, μέσος δείκτης μάζας σώματος 30,5kg m -2 ) υποβλήθησαν για 3 εβδομάδες σε θεραπεία με CPAP χωρίς υγραντήρα κι ακολούθως σε 3 εβδομάδες θεραπείας με CPAP με θερμαινόμενο υγραντήρα (Σχήμα 1). Το σκορ των ρινικών συμπτωμά- Βασική μέτρηση Δεύτερη μέτρηση Τρίτη μέτρηση Σχήμα 1. Οι ομάδες των ασθενών και οι θεραπείες στις οποίες υποβλήθησαν οι ασθενείς αυτοί. HH εβδομάδες με υγραντήρα εβδομάδες χωρίς υγραντήρα HH εβδομάδες χωρίς υγραντήρα εβδομάδες με υγραντήρα 12

8 επιστημονικά θέματα Α B Πλασματοκύτταρα και λεμφοκύτταρα. Σημαντική φλεγμονώδης διήθηση. Μέτρια φλεγμονώδης διήθηση. Eικόνα 1. Ιστοπαθολογικά χαρακτηρηστικά της βιοψίας ρινικού βλεννογόνου που ελήφθη μετά από: A) τη χορήγηση 3 εβδομάδων θεραπείας με CPAP χωρίς υγραντήρα, σε μικρή μεγέθυνση (χρώση αιματοξυλίνης - ηωσίνης, αρχική μεγέθυνση x200) (αριστερή στήλη) και μεγάλη μεγέθυνση της περιοχής σε μαύρο τετράγωνο (αρχική μεγέθυνση x400) (δεξιά στήλη). Το δείγμα χαρακτηρίζεται από διάσπαση της συνέχειας του επιθηλίου και σοβαρή φλεγμονώδη διήθηση. B) τη χορήγηση θεραπείας με CPAP για 3 εβδομάδες με θερμαινόμενο υγραντήρα, σε χαμηλή μεγέθυνση (χρώση αιματοξυλίνης - ηωσίνης, αρχική μεγέθυνση x200) (αριστερή στήλη) και μεγάλη μεγέθυνση της περιοχής σε μαύρο τετράγωνο (αρχική μεγέθυνση x400) (δεξιά στήλη). Το δείγμα δείχνει μικρή φλεγμονώδη διήθηση. των, οι ρινικές αντιστάσεις, οι κυτοκίνες (ιντερλευκίνη-6, ιντερλευκίνη-12, κι ο παράγοντας νέκρωσης όγκων-α) στο ρινικό έκπλυμα και η ιστολογία του ρινικού βλεννογόνου μελετήθηκαν πριν, καθώς και μετά από κάθε θεραπευτικό βραχίονα. Αποτελέσματα Η χρήση του θερμαινόμενου υγραντήρα σε σύγκριση με τη μη χρήση αυτού συνδεόταν με μειωμένη ρινική συμπτωματολογία, με μειωμένες ρινικές αντιστάσεις κι ελαττωμένους τίτλους στις κυτοκίνες του ρινικού εκπλύματος, καθώς και με μείωση της φλεγμονώδους διήθησης και ίνωσης στο ρινικό βλεννογόνο (Eικόνα 1). Συμπέρασμα Η ρινική συμφόρηση που εμφανίζεται σε ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, που υποβάλλονται σε θεραπεία με CPAP, είναι φλεγμονώδης στην παθοφυσιολογία της, ενώ η προσθήκη θερμαινόμενου υγραντήρα μειώνει τις ρινικές αντιστάσεις και τη βλεννογονική φλεγμονή. Βιβλιογραφία 1. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Bard S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: American Thoracic Society. Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Pepin JL, Leger P, Veale D, Langevin B, Robert D, Lévy P. Side effects of nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome. Study of 193 patients in two French sleep centers. Chest 1995; 107: Willing S, San Pedro M, Driver HS, Munt P, Fitzpatrick MF. The acute impact of continuous positive airway pressure on nasal resistance: a randomized controlled comparison. J Appl Physiol 2007; 102: ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΩΡΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: 7π.μ. - 11μ.μ Δευτέρα ως Παρασκευή ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, ΑΘΗΝΑ, Τηλ.: ΤΟ ΚΕΝΤΡΟ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΑΠΕΥΘΥΝΕΤΑΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΣΕ ΙΑΤΡΟΥΣ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΩΝ ΚΑΙ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΥΣ

9 επιστημονικά θέματα Ηλεκτροκαρδιογραφικό Quiz ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Δ. ΜΑΛΛΙΟΣ Α. Ε. Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντής Α Καρδιολογικής Κλινικής Θεραπευτηρίου «ΥΓΕΙΑ» Πρόκειται για δυο άνδρες ηλικίας 64 και 62 χρονών, οι οποίοι λόγω εμφάνισης έντονου προκάρδιου άλγους, εισήχθησαν σε Θεραπευτήριο για έλεγχο και θεραπεία. Επισημαίνεται ότι ο πρώτος είχε παρουσιάσει πριν δυο ημέρες εμπύρετο γριππώδη συνδρομή. Στο Σχήμα 1, απεικονίζονται τα PQRST επάρματα του κολποκοιλιακού συμπλέγματος της ΙΙ απαγωγής του ΗΚΓ/φήματος των δυο ανδρών (Α: του ηλικίας 64 χρόνων και Β: του 62 χρόνων). Ποια είναι η διάγνωση; Σχήμα 1. Τα PQRST επάρματα του συμπλέγματος της απαγωγής ΙΙ των δυο ασθενών. Απάντηση Από τη μελέτη των επί μέρους στοιχείων των κοιλιακών συμπλεγμάτων της απαγωγής ΙΙ του ΗΚΓ/φήματος (Σχήμα 2) των δυο ανδρών, διαπιστώνονται τα κατωτέρω: Σύμπλεγμα Α: Ο ρυθμός είναι φλεβοκομβικός και η μορφολογική εμφάνιση του κολπικού επάρματος Ρ φυσιολογική. Το τελικό τμήμα του διαστήματος PR παρουσιάζει κατάσπαση από την ισοηλεκτρική γραμμή περίπου 1mm, ενώ η διάρκεια της κολποκοιλιακής αγωγής ανέρχεται στα 160ms. H μορφολογική απεικόνιση της κοιλιακής εκπόλωσης και επαναπόλωσης είναι εντός των φυσιολογικών ορίων (η υπάρχουσα μικρή κυρτή ανάσπαση του διαστήματος ST είναι δύσκολο να αξιολογηθεί). Διάγνωση Αλλοιώσεις PR διαστήματος ενδεικτικές οξείας περικαρδίτιδας. Σύμπλεγμα Β: Φλεβοκομβικός ρυθμός με φυσιολογικό έπαρμα Ρ. Κυρτή ανάσπαση του διαστήματος PTa ύψους 1,5mm από την ισοηλεκτρική γραμμή με διάρκεια κολποκοιλιακής αγωγής 160ms. Σχήμα 2. Κατάσπαση του τελικού τμήματος του διαστήματος PR (σύμπλεγμα Α) και ανάσπαση αυτού (σύμπλεγμα Β). Το κοιλιακό σύμπλεγμα παρουσιάζει παθολογικό κύμα Q με χαρακτηριστική κυρτή ανάσπαση του διαστήματος ST από την ισοηλεκτρική γραμμή ύψους 4mm. 14

10 ISBN: επιστημονικά θέματα Διάγνωση Οξύ κολπικό και κοιλιακό έμφραγμα του μυοκαρδίου. Σχόλια: Α: Η οξεία περικαρδίτιδα, οπιασδήποτε αιτιολογίας, εξωτερικεύεται ΗΚΓ/φικά με τις γνωστές παθογνωμονικές παρεκκλίσεις του διαστήματος ST από την ισοηλεκτρική γραμμή (κοίλη ανάσπαση), ΗΚΓ/φικό εύρημα και παρόμοιας διαγνωστικής αξίας αποτελούν και οι επισυμβαινόμενες συγχρόνως μεταβολές του τελικού τμήματος του διαστήματος PR, οι οποίες μολονότι είναι γνωστές από το 1947, διαφεύγουν συνήθως της προσοχής. Οι συνηθέστερα παρατηρούμενες μεταβολές του εν λόγω τμήματος της κολποκοιλιακής αγωγής είναι οι κατασπάσεις του σε μια ή περισσότερες από τις απαγωγές Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, avl, avf, V 2 - V 6, με ή χωρίς ανάσπαση στις απαγωγές avr και V 1. Τυγχάνουν δε διαγνωστικής αξιολόγησης μόνον εφ όσον είναι μεγαλύτερες του 0,5mm και αξονικά αντίθετες εκείνες του κολπικού επάρματος 1. Η συχνότητα εμφάνισής τους κατά την οξεία φάση της νόσου είναι πολύ υψηλή (μέχρι 83%) και η διαπίστωσή τους υποδηλώνει επέκταση της φλεγμονής και στις επιπολείς στοιβάδες του κολπικού μυοκαρδίου. Είναι δε η μεταβολή αυτή ανάλογη της ανάσπασης του διαστήματος ST με την οποία, σημειωτέον, μπορεί να συνυπάρχει ή όχι. Η συνύπαρξη των δυο ΗΚΓ/φικών μεταβολών σημαίνει ταυτόχρονη προσβολή κόλπων και κοιλιών (πρώτο στάδιο της νόσου), ενώ η μεμονωμένη του τελικού τμήματος PR μόνο κολπική φλεγμονή, της αντίστοιχης κοιλιακής ευρισκομένης πλέον σε αποδρομή (δεύτερο στάδιο) 1,2. Η διάρκεια παραμονής του ΗΚΓ/φικού αυτού ευρήματος κυμαίνεται μεταξύ μιας και πέντε ημερών και εξαρτάται, όπως είναι ευνόητο, από την εξελικτική πορεία της νόσου. Β: Το οξύ έμφραγμα των κόλπων το οποίο είναι ασυνήθιστο ως μεμονωμένη πάθηση (1-4%), συνυπάρχει σε αναλογία μέχρι 17% με το έμφραγμα των κοιλιών και ιδιαίτερα του κάτω τοιχώματος. Η εντόπισή του είναι συχνότερη στον δεξιό κόλπο απ ότι στον αριστερό (81-98 και 2-19% αντίστοιχα) και η διάγνωσή του πάντα ΗΚΓ/φική, στηρίζεται κατ ουσία στις μορφολογικές αλλοιώσεις της κολπικής επαναπόλωσης (διάστημα PTa) 3. Αυτές συνίστανται σε ανάσπαση ή κατάσπαση από την ισοηλεκτική γραμμή, οι οποίες συχνά δεν είναι εμφανείς, διότι συγκαλύπτονται από την κοιλιακή εκπόλωση. Ειδικές όμως «περιστάσεις», όπως παράταση της διάρκειας της κολποκοιλιακής αγωγής ή εμφάνιση σοβαρότερης μορφής κολποκοιλιακού αποκλεισμού, καθιστούν αυτές ορατές 3,4. Η ανάσπαση του διαστήματος PΤa, που είναι και η συχνότερη ΗΚΓ/φική έκφραση του οξέος κολπικού εμφράγματος, για να αξιολογηθεί πρέπει να πληρεί ορισμένα κριτήρια και δη: Υψος τουλάχιστον 0,5mm: - Στις απαγωγές Ι και avl με σύγχρονη κατάσπαση στις απαγωγές ΙΙ και ΙΙΙ ή το αντίθετο ανάλογα με την εντόπιση της νέκρωσης. - Στις αριστερές προκάρδιες απαγωγές (V 5,V 6 ) με ταυτόχρονη κατάσπαση στις αντίστοιχες δεξιές (V 1, V 2 ). Η διαπίστωση της εν λόγω ανάσπασης αποτελεί παθογνωμονικό εύρημα της νέκρωσης και επέχει θέση «κολπικού» ρεύματος βλάβης. Η μεμονωμένη κατάσπαση του διαστήματος PTa έχει μικρότερη διαγνωστική σημασία και αξιολογείται μόνον όταν είναι μεγαλύτερη του 1,5mm στις προκάρδιες ή του 1,2mm στις απαγωγές Ι, ΙΙ και ΙΙΙ. Η διαπίστωση αρνητικού επάρματος PTa είναι αρκετά δυσχερής και η συμβολή του στη διάγνωση της νόσου τελεί υπό συζήτηση. Βιβλιογραφία 1. Beljepally R and Spodick DH. PR-segment depression as the initial electrocardiographic response in acute pericarditis. Am. J. Cardiol. 1998; 81: Spodick DH. Pericardial disease. In: Braunwald F, Zipes P, Libby P. Ed 6th, Philadelphia W B Saunders. 2001, pp Neven K, Crijins H and Gorgels A. Atrial infarction. A neglected electrocardiographic sign with important clinical implications. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003; 14: Aonco - Orgago N, Izqucredo - Garcia F and Simairo F. Atrial rupture and sudden death following atrial infarction. Int. J. Cardiol. 1994; 46: ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ Γιατρέ μου! Δεν είμαι καλά Dr Ευγενία Ηλιοπούλου Η Dr Ευγενία Ηλιοπούλου παραθέτει με γλαφυρές διηγήσεις την σύγχρονη πραγματικότητα που αντιμετωπίζουν οι ιατροί στα δημόσια νοσοκομεία, αλλά και κατά την ιδιωτική άσκηση του ιατρικού επαγγέλματός τους. Περιγράφει την αντιμετώπιση των ασθενών, τις ανησυχίες και τα παράπονά τους, τις διαμάχες μεταξύ ήξερε ότι η καρδιά συναδέλφων της ανήκει στην Η Ευγενία Ηλιοπούλου, γεννήθηκε στην Ρουμανία από Έλληνες γονείς. Από μικρή Ελλάδα. Ο τραυματισμός, σε νεαρή ηλικία, του πατέρα της στον Εμφύλιο αποτέλεσε - ιατρών, αλλά και τη συσπείρωσή τους απέναντι στις σύγχρονες, νέες προκλήσεις της επικαιρότητας. ένας από τους λόγους που ακολούθησε το δύσκολο επάγγελμα του χειρουργού. Εργάζεται στην τραυματιολογία εδώ και 26 χρόνια. Ο κύριος λόγος που γράφει Με τρόπο σκωπτικό, έντονο, κωμικοτραγικό, αλλά και με μοναδική αμεσότητα και ευαισθησία είναι ότι κληρονόμησε η συγγραφέας, την συγγραφική δεινότητα του πατέρα της. τελείωσε με άριστα την Ιατρική Σχολή του Βουκουρεστίου, επισκέφτηκε και δούλεψε σε νοσοκομεία παρουσιάζοντας μικρές ιστορίες της καθημερινότητας, μυεί τον αναγνώστη στην πολυδιάστατη της Ελλάδας και του εξωτερικού εικόνα (Ρουμανία, Σουηδία, της Γαλλία, ελληνικής ιατρικής πραγματικότητας και στα προβλήματα της υγειονομικής περίθαλψης. εγκαυματική νόσο (Έγκαυμα, τι γίνεται μετά; 1997, Αθήνα, Εκδ. Αγγλία, Η.Π.Α.). Η επαφή της με την επιστημονική κοινότητα την ενθάρρυνε να γράψει διατριβή (1994) και ένα βιβλίο για την Παρισιάνου Μ.). Παράλληλα με την επιστημονική της δράση ανέπτυξε συγγραφική δραστηριότητα. Από το 1989 γράφει άρθρα σχετικά με την Πρόκειται για ένα βιβλίο ρεαλιστικό και επίκαιρο, ένα σύγγραμμα πλούσιο σε εικόνες, συναισθήματα και διηγήσεις που αποτυπώνουν το εργασιακό κλίμα στα δημόσια και ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα, Απογευματινή, Αθηναϊκή, Αυγή, καθημερινότητα Ελευθεροτυπία, Πολίτης της ειδικότητά της (Απογευματινή, Αθηναϊκή, Ελευθεροτυπία, Αυγή) και άρθρα λογοτεχνικά στα οποία καταθέτει την ανθρώπινη, την κοινωνική και την πολιτική της ευαισθησία (Καθημερινή, Θράκης, Φλυαρία, Οδός Πανός). στο χώρο εργασίας ενός ιατρού, την εικόνα που οι ιατροί προβάλλουν και την εντύπωση που αυτή δημιουργεί στον ασθενή και στην ελληνική κοινωνία. Ένα βιβλίο με έντονο προβληματισμό, αλλά και μύχια αισιοδοξία. Γι α τ ρ έ μ ο υ! δ ε ν ε ί μ α ι κ α λ ά D r E υ γ ε ν ί α Η λ ι ο π ο ύ λ ο υ Dr Eυγενία Ηλιοπούλου Γιατρέ μου! δεν είμαι καλά MEΣΟΓΕΙΩΝ 215, Ν. ΨΥΧΙΚΟ, Τηλ.: , Fax: kafkas@otenet.gr COVER_SPREAD.indd 1 13/7/2010 2:48:04 µµ

11 επιστημονικά θέματα ΑΦΙΕΡΩΜΑ ΣΤΟΝ ΕΛΕΥΘΕΡΟΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΑ ΙΑΤΡΟ Κλινική ερμηνεία και επεξήγηση των ανοσολογικών εξετάσεων Σειρά άρθρων αφιερωμένα στον κλινικό ιατρό για τη χρησιμότητα και την αξιοπιστία των ανοσολογικών εξετάσεων ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ - ΠΑΡΟΥΣΙΑΣη: ΙΩΑΝΝΗΣ ΡΟΥΤΣΙΑΣ Μικροβιολόγος - Ανοσολόγος Λέκτορας Παν/μίου Αθηνών 1. Ο ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ Ι. ΡΟΥΤΣΙΑΣ, ΔΗΜ. ΓΟΥΛΕΣ, Π. ΒΟΥΛΓΑΡΗ 1 Υπεύθυνος ανοσολογικού ΕΚΠΑ, 2 Ρευματολόγος, Επιστ. Συνεργάτης ΕΚΠΑ, 3 Aν. Καθηγήτρια Ρευματολογίας, Ιωάννινα Ο ρευματοειδής παράγοντας είναι ένα αυτοαντίσωμα που ανιχνεύεται στον ορό ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, αυτοάνοσα και άλλα νοσήματα, καθώς και σε φυσιολογικά άτομα με ποικίλλουσα συχνότητα και βαθμό χημικής συγγένειας. Στo παρόν άρθρο, γίνεται σύντομη περιγραφή των μεθόδων μέτρησης, των ανοσοχημικών ιδιοτήτων, καθώς και της σύνθεσης - παραγωγής του στον οργανισμό. Τέλος, γίνεται λόγος για την προγνωστική και διαγνωστική αξία των ισοτύπων του ρευματοειδή παράγοντα, καθώς και για το μηχανισμό δράσης του στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Λέξεις κλειδιά: ρευματοειδής παράγων, διάγνωση, πρόγνωση, δοκιμασίες μέτρησης Ο ρευματοειδής παράγοντας (ΡΠ) είναι αυτοαντίσωμα που ανιχνεύεται στον ορό ασθενών με αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα 1. Μπορεί όμως να βρεθεί θετικός σε λοιμώξεις, σε φλεγμονώδη και λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα, καθώς και σε φυσιολογικά άτομα 2 (Πίνακας 1). Ο ρευματοειδής παράγοντας (ΡΠ) στρέφεται εναντίον του Fc τμήματος (fragment crystallizable - κρυσταλοποιήσιμο τμήμα) της ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης IgG (Σχήμα 1). Ειδικότερα, στοχεύει αντιγονικούς καθοριστές των περιοχών CH 2 και CH 3 του Fc τμήματος. Στην πραγματικότητα, ο ΡΠ δεν είναι ένας, αλλά υπάρχουν πολλοί τύποι. Συγκεκριμένα, διακρίνουμε διάφορους ισότυπους του ΡΠ: IgM, IgG, IgA, IgE, με τον πρώτο να απαντάται συνηθέστερα στον ορό των ασθενών. Στο Σχήμα 1 παρουσιάζονται η μοριακή δομή του IgM ΡΠ (πράσινο μόριο) και ο IgG ΡΠ (μπλε), καθώς και το μόριο της ΙgG ανοσοσφαιρίνης εναντίον της οποίας στρέφεται. Η συχνότητα του ΡΠ σε αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα παρουσιάζεται στον Πίνακα 2. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ), το σύνδρομο Sjogren και η μικτή νόσος του συνδετικού ιστού είναι τα κυριότερα ρευματικά νοσήματα που μπορεί να εμφανίσουν θετικό ΡΠ. Τα μη αυτοάνοσα νοσήματα που συνοδεύονται από θετικό ΡΠ περιλαμβάνουν χρόνιες βακτηριακές λοιμώξεις, όπως η υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα και η φυματίωση, ιογενείς λοιμώξεις, όπως η ερυθρά, η γρίπη, η λοιμώδης μονοπυρήνωση και η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό, αλλά και λοιμώξεις από παράσιτα (Πίνακας 1). Ακόμη, τα χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα, όπως η σαρκοείδωση, οι παθήσεις του ήπατος και η περιοδοντική νόσος, καθώς και νεοπλάσματα συνοδεύονται συχνά από θετικό ΡΠ. Στα παραπάνω νοσήματα είναι συχνή η ύπαρξη υπεργαμμασφαιριναιμίας λόγω πολυκλωνικής Β λεμφοκυτταρι- 16

12 επιστημονικά θέματα Πίνακας 1. Νοσήματα με θετικό ΡΠ Χρόνιες βακτηριακές λοιμώξεις - Υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα - Λέπρα - Σύφιλη - Φυματίωση - Ν. Lyme Ιογενή νοσήματα - Ερυθρά - CMV λοίμωξη - Λοιμώδης μονοπυρήνωση - Γρίπη Παρασιτικά νοσήματα - Συχνή η ύπαρξη υπεργαμμα σφαιριναιμίας - πολυκλωνική Β κυτταρική ενεργοποίηση Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα - Σαρκοείδωση - Πνευμονική διάμεση νόσος - Παθήσεις ήπατος - Περιοδοντική νόσος Άλλα αυτοάνοσα νοσήματα - Σύνδρομο Sjogren - Μικτή κρυοσφαιριναιμία - Υπεργαμμασφαιρινική πορφύρα - ΣΕΛ, ΜΝΣΙ - ΡΑ Νεοπλάσματα κής ενεργοποίησης. Ο ΡΠ στα μη αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα είναι συνήθως IgM χαμηλής συγγένειας. Η συχνότητα εμφάνισης θετικού ΡΠ σε φυσιολογικά άτομα αυξάνει ανάλογα με την ηλικία. Στις ηλικίες μεταξύ 20 και 60 ετών η συχνότητα είναι 2-4%, στα άτομα 60 έως 70 ετών είναι 5%, ενώ μετά τα 70 ανέρχεται σε 10-25%. Οι τίτλοι του ΡΠ σε φυσιολογικά άτομα είναι συνήθως χαμηλοί και μόνο στο 20% είναι υψηλοί. Πίνακας 2. Αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα με θετικό ΡΠ Νόσημα ςυχνότητα (%) Ρευματοειδής αρθρίτιδα Σύνδρομο Sjogren s Κρυοσφαιριναιμία Μικτή νόσος συνδετικού ιστού Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Σκληρόδερμα Πολυμυοσίτιδα 5-10 Δοκιμασίες μέτρησης Οι κυριότερες κλινικές δοκιμασίες ανίχνευσης και προσδιορισμού του ΡΠ αναφέρονται αμέσως παρακάτω. Το όριο θετικότητας του αποτελέσματος εξαρτάται από τη χρησιμοποιούμενη μέθοδο: Μέθοδος συγκόλλησης σωματίων πολυστυρενίου (latex) (ποιοτική). Μέθοδος συγκόλλησης ερυθροκυττάρων επεξεργασμένων με IgG κουνελιού (ποιοτική). Ραδιοανοσολογική μέθοδος (ΡΙΑ). Έμμεσος ανοσοφθορισμός. Ανοσοενζυμική μέθοδος (ELISA). Ανοσοδιάχυση ή ανοσοηλεκτροφόρηση. Νεφελομετρία ( 20U/ml). Θολομετρία ( 20U/ml). Στα περισσότερα εργαστήρια, σήμερα, χρησιμοποιείται η νεφελομετρία, ενώ σε κάποια χρησιμοποιείται η θολομετρία, η ELISA και η μέθοδος συγκόλλησης σωματίων latex. Η τελευταία χρησιμοποιεί σωμάτια πολυστυρενίου επενδυμένα με IgG για την ανίχνευση του IgM ΡΠ, ο οποίος συνδέεται στα σωμάτια και προκαλεί ορατή συγκόλληση. Ο προσδιορισμός στην περίπτωση αυτή είναι ποιοτικός (+/-) ή ημιποσοτικός μέσω διαδοχικών αραιώσεων. Θετικός θεωρείται ο τίτλος >1/20. Η επικρατούσα μέθοδος για τον προσδιορισμό του ΡΠ είναι η νεφελομετρία, η οποία μπορεί να ανιχνεύσει τους τρεις ισότυπους ΡΠ (IgM, IgG, IgA) ποσοτικά με μεγάλη ευαισθησία (μεγαλύτερη από τη θολομετρία) και επιπρόσθετα, μπορεί εύκολα να αυτοματοποιηθεί. Με τη νεφελομετρία, θετικό θεωρείται το αποτέλεσμα 20IU. Προγνωστική σημασία ΡΠ Η παρουσία ΡΠ στον ορό συχνά προηγείται αρκετά έτη της έναρξης της ρευματοειδούς αρθρίτιδος (ΡΑ). Υψηλοί τίτλοι ΡΠ με αυξημένη συγγένεια για την ανθρώπινη IgG ανοσοσφαιρίνη διαπιστώνονται στο 85% περίπου των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Πρέπει να σημειωθεί όμως, ότι αν και περιλαμβάνεται στα διαγνωστικά κριτήρια ΑCR της νόσου, ο ΡΠ δεν είναι, ωστόσο, ειδικός γι αυτή. Οι αυξημένοι τίτλοι ΡΠ συνδέονται με σοβαρή και επιθετική ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ), υψηλό ποσοστό συστηματικών εκδηλώσεων, ρευματοειδή οζίδια και αγγειίτιδα 3,4. Οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις του IgM-ΡΠ δεν αντανακλούν ικανοποιητικά την ενεργότητα της νόσου και ως εκ τούτου, δεν έχουν αξία για την παρακολούθηση της πορείας της. Ωστόσο, οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και αρνητικό ΡΠ στον ορό έχουν συνήθως ηπιότερες αρθρικές και λιγότερες εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Ένα μικρό ποσοστό οροαρνητικών ασθενών με ΡΑ γίνονται οροθετικοί, καθώς η νόσος εξελίσσεται, εμφανίζοντας παρόμοια πρόγνωση και κλινικές εκδηλώσεις με αυτούς που εξαρχής ήταν θετικοί για ΡΠ. Τα ασυμπτωματικά οροθετικά άτομα με επίμονα υψηλούς τίτλους ΡΠ έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΡΑ 5. Στο αρθρικό υγρό ασθενών με ΡΑ μπορεί να ανιχνεύονται περισσότεροι του ενός ισότυποι του ρευματοειδή παράγοντα (IgM, IgG, IgA, IgE) 6. Ο IgG ΡΠ ανευρίσκεται με αυξημένη συχνότητα και τίτλους στον ορό και κυρίως στο αρθρικό υγρό ασθενών με σοβαρή μορφή ΡΑ 7. Η συνύπαρξη IgG και IgA ΡΠ αυξάνει τον κίνδυνο συστηματικών εξωαρθρικών εκδηλώσεων, π.χ. αγγειίτιδας 5, ενώ η παρουσία του IgE ΡΠ (ELISA) συνδέεται επίσης με εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Ο IgA ΡΠ συνδέεται με πιο σοβαρή, ταχέως επιδεινούμενη νόσο και οστικές διαβρώσεις 8. Αξίζει να σημειωθεί, ότι ασθενείς με ΡΠ οροθετικά αυτοάνοσα νοσήματα (εκτός της ΡΑ) τείνουν να εμφανίζουν συμμετρική αρθρίτιδα. Ανοσοχημικές ιδιότητες Οι ανοσοχημικές ιδιότητες του ΡΠ σχετίζονται με τη θέση σύνδεσής του πάνω στην ανοσοσαιρίνη IgG και την κινητική αλληλεπίδρασή του με αυτή. Ο ΡΠ από διάφορα αίτια (ΡΑ, νόσος 17

13 επιστημονικά θέματα Σχήμα 1. Ο ρευματοειδής παράγοντας και ανήκει συνηθέστερα στην τάξη IgM και κυκλοφορεί σε πενταμερή μορφή (πράσινο μόριο). Στο σχήμα παρουσιάζεται επίσης ο ΡΠ τάξης IgG (μπλε μόριο) που δεν έχει τη δυνατότητα ολιγομερισμού. Το πορτοκαλί μόριο είναι η IgG ανοσοσφαιρινή εναντίον του Fc τμήματος της οποίας στρέφεται ο ΡΠ. του Waldestorm, κ.λπ.) συνδέεται με διάφορες υποτάξεις της IgG, δηλαδή IgG 1, IgG 2, IgG 4. Σύνδεση του ΡΠ με την IgG 3 γίνεται μόνο στη ΡΑ και κυρίως στον αρθρικό υμένα. Η περιοχή που αναγνωρίζει ο IgM ΡΠ βρίσκεται στο Fc τμήμα της IgG μεταξύ των πεδίων CH 2 -CH 3. Στο αρθρικό υγρό, ο IgM και ο IgG ΡΠ συνδέονται ισχυρά με το Fc των IgG που είναι λιγότερο γλυκοζυλιωμένες και κατέχουν λιγότερα μόρια γαλακτόζης, λόγω μειωμένης δράσης της γαλακτοσυλτρανσφεράσης των Β λεμφοκυττάρων. Ο μονοκλωνικός IgM ΡΠ στα λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα έχει χαμηλή συγγένεια σύνδεσης ( Μ) συγκριτικά με τον IgM ρευματοειδή παράγοντα στη ΡΑ που έχει υψηλή συγγένεια σύνδεσης (10-7 Μ). Ειδικότερα, στη ΡΑ και στο σύνδρομο Sjogren τα CD 5+ B λεμφοκύτταρα παράγουν πολυδραστικό ΡΠ χαμηλής συγγένειας και μονοδραστικό ΡΠ υψηλής συγγένειας από επέκταση ειδικών κλώνων λεμφοκυττάρων που παράγουν ΡΠ και έχουν υποστεί σωματικές μεταλλάξεις. Ο ΡΠ συνδέεται επίσης με τη φυσική ανοσοσφαιρίνη IgG, καθώς και με συναθροίσεις αυτής (π.χ. σε ανοσοσυμπλέγματα). Ο IgM ΡΠ παρουσιάζει εκλεκτική σύνδεση στα ανοσοσυμπλέγματα που δημιουργούνται στο αρθρικό υγρό ασθενών με ΡΑ, λόγω αυξημένης συνάφειας με αυτά. Σύνθεση- Παραγωγή ΡΠ Δύο κύρια ερεθίσματα επάγουν τη σύνθεση IgM ρευματοειδή παράγοντα στον οργανισμό: Τα ανοσοσυμπλέγματα και οι πολυκλωνικοί Β κυτταρικοί ενεργοποιητές 7. Για τη βέλτιστη παραγωγή ΡΠ απαιτείται η παρουσία αντισωμάτων και ειδικών Τ κυττάρων για το ανοσογόνο αντιγόνο (π.χ. βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα). Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, η παραγωγή ΡΠ παραμένει για χρόνια, λόγω επιμονής των Β κυτταρικών κλώνων που παράγουν ΡΠ ή/και τη συνεχή παρουσία ανοσοσυμπλεγμάτων στον ορό και στο αρθρικό υγρό, όπου είναι η κύρια θέση παραγωγής του. Η παρουσία IgM ΡΠ συχνά προηγείται της έναρξης της ΡΑ κατά αρκετά έτη. Παθογενετικός ρόλος ΡΠ Ο ακριβής βιολογικός και παθογενετικός ρόλος του ΡΠ δεν έχει ακόμη αποσαφηνισθεί. Έχουν προταθεί διάφοροι πιθανοί μηχανισμοί συμμετοχής του ΡΠ στην παθογένεια της ρευματοειδούς αρθρίτιδος,όπως: 1) Η σύνδεση του IgM ΡΠ σε ανοσοσυμπλέγματα επαυξάνει την πρόσδεση και ενεργοποίηση του συμπληρώματος, π.χ. σύνδεση IgM ΡΠ σε αντισώματα έναντι κολλαγόνου. 2) Τα Β λεμφοκύτταρα, που φέρουν τον ΡΠ σαν ανοσοσφαιρίνη επιφανείας, μπορεί να δράσουν ως σημαντικά αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα. 3) Συμπλέγματα IgG ΡΠ ενεργοποιούν ΝΚ κύτταρα μέσω του υποδοχέα των ΝΚ για την IgG (CD16) για να παράγουν παράγοντα νέκρωσης των όγκων άλφα (TNF-α) και ιντερφερόνη γ, ευοδώνοντας τη φλεγμονώδη διεργασία. Τα τελευταία χρόνια έγιναν προσπάθειες εξεύρεσης ενός αυτοαντισώματος με μεγαλύτερη ειδικότητα για τη ΡΑ από τον ΡΠ, όπως είναι τα αντικιτρουλλινικά αντισώματα. Στη ΡΑ έχουν ανευρεθεί αντισώματα, τόσο έναντι γραμμικών κιτρουλλινικών πεπτιδίων και κυκλικών κιτρουλλινικών πεπτιδίων, διαδραματίζοντας παθογενετικό και διαγνωστικό ρόλο. abstract Rheumatoid factor (RF) is an autoantibody which is directed against the Fc region of other immunoglobins. Positive serologic results are found in patients with rheumatoid arthritis, as well as in a number of other conditions (autoimmune or not), including clinically normal individuals, with variations in frequency and chemical affinity, though. The present article revises the methodology for laboratory measurement, the immunochemical properties and the triggering factors for its production. In the end, prognostic and diagnostic values of RF are being assessed, as well as its pathogenetic role in rheumatoid arthritis. Key words: rheumatoid factor, diagnosis, prognosis, laboratory testing ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Winchester RJ, Kunkel HG, Agnello V. Occurrence of gamma-globulin complexes in serum and joint fluid of rheumatoid arthritis patients: use of monoclonal rheumatoid factors as reagents for their demonstration. J Exp Med 1971; 134: Korpilahde T, Heliovaara M, Kaipiainen-Seppanen O, Knekt P, Aho K. Regional differences in Finland in the prevalence of rheumatoid factor in the presence and absence of arthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62: Wilson D. Rheumatoid factors in patients with rheumatoid arthritis. Can Fam Physician 2006; 52: De Rycke L, Peene I, Hoffman IE, Kruithof E, Union A, Meheus L, Lebeer K, Wyns B, Vincent C, Mielants H, Boullart L, Serre G, Veys EM, De Keyser F. Rheumatoid factor and anticitrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: diagnostic value, associations with radiological progression rate, and extra-articular manifestations. Ann Rheum Dis 2004; 63: Halldorsdottir HD, Jonsson T, Thorsteinsson J, Valdimarsson H. A prospective study on the incidence of rheumatoid arthritis among people with persistent increase of rheumatoid factor. Ann Rheum Dis 2000; 59: Jonsson T, Valdimarsson H. Is measurement of rheumatoid factor isotypes clinically useful? Ann Rheum Dis 1993; 52: Visvanathan S, Robertson PW, Bertouch JV. IgG rheumatoid factor synthesis in synovial fluid. Ann Rheum Dis 1992; 51: Pai S, Pai L, Birkenfeldt R. Correlation of serum IgA rheumatoid factor levels with disease severity in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1998; 27: Πανταζή Λ, Τζούφας Α. Εργαστηριακά ευρήματα ρευματοειδούς αρθρίτιδος. Στο: Μουστόπουλος Χ, Ντούνης Ε. Ρευματοειδές πόδι. Παριζιάνου, Αθήνα σελ Βούλγαρη Π. Ρευματεοειδής Παράγων και Αντι-CCP αντισωμάτα. Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα ρευματολογίας, Αθήνα

14 επιστημονικά θέματα Αντι-αγγειογενετικές θεραπείες στον καρκίνο ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Γ. ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ, MD, PhD Καθηγητής Διευθυντής Εργαστήριο Βιολογικής Χημείας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει κατανοητό ότι η αποτελεσματική θεραπεία κατά του καρκίνου δεν θα είναι ένα μοναδικό «μαγικό» φάρμακο αλλά, αντίθετα, ένας συνδυασμός πολλαπλών θεραπειών που στοχεύουν σε διαφορετικές πτυχές της διαδικασίας της ογκογένεσης. Η αναζήτηση νέων στόχων φαρμακευτικής παρέμβασης αποτελεί στις μέρες μας τη μεγαλύτερη πρόκληση της σύγχρονης αντικαρκινικής έρευνας. Ένας από τους στόχους που έφερε πραγματική επανάσταση στην αντικαρκινική θεραπεία είναι η αγγειογένεση. Θα αναφερθούμε στην έννοια της αγγειογένεσης, τη σημασία της στην καρκινογένεση, καθώς και στα σημαντικότερα αντι-αγγειογενετικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα στην αντιμετώπιση συγκεκριμένων μορφών καρκίνου. Τα τριχοειδή απαρτίζουν το τμήμα των αγγείων που μεσολαβεί μεταξύ των αρτηριδίων και των φλεβιδίων και είναι υπεύθυνα για την τροφοδότηση των ιστών με θρεπτικά συστατικά και την απομάκρυνση όλων των τελικών προϊόντων μεταβολισμού των κυττάρων. Το τοίχωμα των αγγείων επενδύεται εσωτερικά από ειδικά κύτταρα, τα οποία ονομάζονται ενδοθηλιακά. Η διαδικασία πολλαπλασιασμού και μετανάστευσης των ενδοθηλιακών κυττάρων με σκοπό τη δημιουργία ή/και προέκταση νέων/προϋπαρχόντων αγγείων ονομάζεται αγγειογένεση. Ο σχηματισμός νέων αγγείων αποτελεί πρωταρχική διαδικασία για τη φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου, ενώ, αντίθετα, στους ενήλικες η αγγειογένεση παρατηρείται μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις. Γενικά, μόνο το 0,01% (1 στα ) των ενδοθηλιακών κυττάρων διαιρούνται στην ενήλικη ζωή και τα κύτταρα αυτά αποτελούν, ίσως, τα μακροβιότερα κύτταρα του ανθρώπινου οργανισμού με εξαίρεση τα κύτταρα του νευρικού ιστού. Στους ενήλικες, αγγειογένεση παρατηρείται μόνο σε συγκεκριμένες φυσιολογικές διεργασίες, όπως η ιστική επιδιόρθωση (π.χ. μετά από τραύμα) και σε συγκεκριμένους μόνον ιστούς όπως, για παράδειγμα, του αναπαραγωγικού συστήματος του θήλεος, οι οποίοι αναπτύσσονται και υποστρέφουν διαρκώς κατά τη διάρκεια της ζωής μιας γυναίκας. Επειδή η αγγειογένεση συνιστά μια τόσο σημαντική διεργασία, η ρύθμισή της είναι ιδιαίτερα πολύπλοκη και εξαρτάται από τη λεπτή ισορροπία μιας σειράς παραγόντων που δρουν είτε ευοδωτικά είτε αντι-αγγειογενετικά. Δυσλειτουργία αυτής της ρύθμισης (στις περισσότερες περιπτώσεις μηφυσιολογική ενεργοποίηση της αγγειογένεσης) συμβάλλει στην εξέλιξη ενός σημαντικού αριθμού παθολογικών καταστάσεων, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η αναπτυξιακή αμφιβληστροειδοπάθεια, η ψωρίαση και η καρκινογένεση. Η κατανόηση του ρόλου της αγγειογένεσης στην παθοβιολογία αυτών των νοσημάτων έχει οδηγήσει στη διερεύνηση συγκεκριμένων τρόπων παρέμβασης, που στοχεύουν είτε στην προαγωγή, είτε, συνηθέστερα, στην αναχαίτιση της αγγειογένεσης. Νέα φάρμακα (αναστολείς της αγγειογένεσης) εμφανίζονται διαρκώς και πολλά από αυτά παρουσιάζουν εξαιρετικές προοπτικές για την καταπολέμηση των παραπάνω ασθενειών. Η συμβολή της αγγειογένεσης στην καρκινογένεση αναγνωρίστηκε από τον Judah Folkman ( ) ο οποίος, σε μια πρωτοποριακή εργασία που δημοσιεύτηκε το 1971 στην εγκυρότατη ιατρική επιθεώρηση New England Journal of Medicine, υπέθεσε ότι οι όγκοι δεν μπορούν να αυξηθούν περισσότερο από ένα ορισμένο μέγεθος εάν δεν έχουν πριν αναπτύξει επαρκή αγγείωση. Ο Folkman θεώρησε, επίσης, ότι τα κακοήθη νεοπλάσματα έχουν τη δυνατότητα να εκκρίνουν μια ουσία [την οποία τότε ονόμασε αγγειογενετικό παράγοντα των όγκων (tumor angiogenesis factor, TAF)], η οποία ενισχύει την 19

15 επιστημονικά θέματα αγγειογένεση. Έκτοτε, διάφορες ουσίες που προάγουν την αγγειογένεση έχουν ταυτοποιηθεί, με αποκορύφωμα τον αυξητικό παράγοντα των αγγειακών ενδοθηλιακών κυττάρων (vascular endothelial growth factor, VEGF), ο οποίος ανακαλύφθηκε στο εργαστήριο του Harold Dvorak και αποτελεί τον πιο ειδικό «πυροδότη» του πολλαπλασιασμού των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η αντίληψη του καθοριστικού ρόλου της αγγειογένεσης στην προώθηση της καρκινογένεσης οδήγησε στην ανάπτυξη πολλών αναστολέων της αγγειογένεσης ως πιθανά αντικαρκινικά φάρμακα. Οι αναστολείς αυτοί διακρίνονται σε άμεσους, οι οποίοι στοχεύουν στα ενδοθηλιακά κύτταρα «χαλιναγωγώντας» τον πολλαπλασιασμό και τη μετανάστευσή τους και σε έμμεσους, οι οποίοι δρουν στα καρκινικά κύτταρα ανακόπτοντας την παραγωγή αγγειογενετικών ουσιών από αυτά. Στους αναστολείς της αγγειογένεσης συγκαταλέγονται, μεταξύ άλλων, η αγγειοστατίνη, ενδοστατίνη, κανστατίνη, κομβρεταστατίνη, θρομβοσπονδίνη, τουμστατίνη, βιταξίνη, θαλιδομίδη, ιντερφερόνη-α, καθώς και το bevacizumab (Avastin, Genentech Inc.), το οποίο είναι ένα ειδικό μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του VEGF. Το bevacizumab είναι ένα ανασυνδυασμένο μονοκλωνικό αντίσωμα, το οποίο συνδέεται ισχυρά με όλους τους υποτύπους του ανθρώπινου VEGF και αποτρέπει την πρόσδεσή του στον σύστοιχο υποδοχέα (VEGF receptor, VEGF-R) στα ενδοθηλιακά κύτταρα, με επακόλουθο την αναστολή της αγγειογένεσης. Αρκετές κλινικές μελέτες τόσο σε συμπαγείς, όσο και σε αιματολογικούς όγκους έχουν πραγματοποιηθεί ή βρίσκονται σε εξέλιξη, μελετώντας το bevacizumab ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, ειδικές μοριακές θεραπείες ή και άλλα αντι-αγγειογενετικά φάρμακα. Πολύ σημαντική ογκοκατασταλτική δράση του bevacizumab έχει παρατηρηθεί μέχρι σήμερα στους καρκίνους παχέος εντέρου, νεφρού, μαστού, ωοθηκών και στο μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Στις γνωστές παρενέργειες του bevacizumab περιλαμβάνονται η υπέρταση, πρωτεϊνουρία, θρομβώσεις, μειωμένη ιστική επιδιόρθωση, αιμορραγία και ένα μικρό αλλά υπαρκτό ποσοστό εντερικής διάτρησης (πιθανότατα σε ασθενείς με μεγάλους όγκους που έχουν διηθήσει το έντερο). Εκτός από το bevacizumab, εναλλακτικά αντι-αγγειογενετικά φάρμακα στοχεύουν απευθείας στον VEGF-R που βρίσκεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Ο VEGF-R είναι ένας διαμεμβρανικός υποδοχέας και αποτελείται από ένα εξωκυττάριο τμήμα, στο οποίο προσδένεται ο VEGF και ένα ενδοκυττάριο τμήμα, το οποίο δρα ως ένζυμο-«αναφλεκτήρας» (με δραστικότητα κινάσης της τυροσίνης 1 ) οδηγώντας στην ενεργοποίηση ενός «καταρράκτη» βιοχημικών αντιδράσεων με τελικό αποτέλεσμα την αγγειογένεση. Υπάρχουν αρκετά φάρμακα (tyrosine kinase inhibitors, TKIs) τα οποία αναστέλλουν τη λειτουργία του ενδοκυττάριου τμήματος του VEGF-R (δηλ. την κινάση τυροσίνης), όπως τα SU011248, BAY και πολλά άλλα (τα SU και BAY έχουν δείξει αξιοσημείωτη δράση στον καρκίνο του νεφρού). Πολλά από αυτά τα φάρμακα αναστέλλουν την κινάση τυροσίνης και άλλων υποδοχέων όπως του υποδοχέα του αιμοπεταλιακού αυξητικού παράγοντα (platelet-derived growth factor receptor, PDGF-R). Η ιντερφερόνη-α (IFN-α), η οποία παράγεται από τα κύτταρα των θηλαστικών ως απόκριση σε ιικές λοιμώξεις, έχει σημαντικές αντι-αγγειογενετικές ιδιότητες. Η IFN-α εμποδίζει τη μετανάστευση των ενδοθηλιακών κυττάρων μέσω αναστολής της σύνθεσης μιας ισχυρότατης ενδογενούς προαγγειογενετικής ουσίας, του βασικού αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών (basic fibroblast growth factor, bfgf). Λόγω αυτών των ιδιοτήτων της, η IFN-α εφαρμόζεται στη θεραπεία ορισμένων σπανίων όγκων των οποίων η αγγειογένεση επάγεται κυρίως από τον bfgf (όπως τα αγγειοβλαστώματα και τα αιμαγγειώματα). Η θαλιδομίδη, η οποία είχε αποσυρθεί από την κυκλοφορία λόγω των τερατογόνων ιδιοτήτων της, αναστέλλει την αγγειογένεση που προκαλούν τόσο ο VEGF και o bfgf, όσο και ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α). Σε μια μεγάλη κλινική μελέτη φάσης ΙΙΙ σε ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα, το 80% των ασθενών παρουσίασε απόκριση στο συνδυασμό θαλιδομίδης και δεξαμεθαζόνης (ανάλογο των γλυκοκορτικοειδών) σε σχέση με 53% των ασθενών που έλαβε μόνο δεξαμεθαζόνη. Καταλήγοντας, εκτός από τους προαναφερθέντες, μια ποικιλία άλλων παραγόντων με αντι-αγγειογενετικά χαρακτηριστικά, όπως αναστολείς ιστικών μεταλλοπρωτεϊνασών, αναστολείς ιντεγκρινών 2 κ.ά. έχουν μελετηθεί και συνεχίζουν να μελετώνται για την αντιμετώπιση διαφόρων κακοηθειών. Σε αρκετές περιπτώσεις, τα φάρμακα αυτά έχουν επιδείξει αξιόλογες αντικαρκινικές ιδιότητες, ενώ σε άλλες τα αποτελέσματα δεν ήσαν τόσο ενθαρρυντικά. Αναμφισβήτητα, η ιδέα της στόχευσης της αγγειογένεσης είτε από μόνη της είτε σε συνδυασμό με άλλες αντικαρκινικές θεραπείες έχει ευοίωνες προοπτικές για τη βελτίωση της επιβίωσης και της ποιότητας ζωής των ασθενών με καρκίνο. 1 Οι κινάσες της τυροσίνης φωσφορυλιώνουν πρωτεΐνες σε κατάλοιπα τυροσίνης, καταλύουν, δηλαδή, την προσθήκη μιας φωσφορικής ομάδας-«διεγέρτη» στην πλευρική αλυσίδα του αμινοξέος τυροσίνη (δέκτης), με δότη της ομάδας το ATP. 2 Ιντεγκρίνες: υπεροικογένεια πρωτεϊνών της κυτταρικής επιφάνειας, οι οποίες εμπλέκονται σε πρόσδεση συστατικών του εξωκυττάριου στρώματος. 20

16 ειδήσεις Επίτιμος καθηγητής αναγορεύθηκε ο Χ. Μουτσόπουλος «Σχολή» ιατρών ερευνητών δημιούργησε ο Καθ. Χαράλαμπος Μουτσόπουλος Eπίτιμος καθηγητής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, αναγορεύθηκε ο διακεκριμένος επιστήμων, κ. Χαράλαμπος Μουτσόπουλος, Καθηγητής Παθολογικής Φυσιολογίας της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών. Η τελετή πραγματοποιήθηκε στην κατάμεστη αίθουσα "Γεώργιος Μυλωνάς" του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Η εκδήλωση άρχισε με την προσφώνηση του Πρύτανη κ. Ιωάννη Γεροθανάση και συνεχίσθηκε με την παρουσίαση του έργου του τιμώμενου, από τον Καθηγητή της Ιατρικής Σχολής κ. Αλέξανδρο Δρόσο, ο οποίος αναφέρθηκε στην επιστημονική πορεία και το πλούσιο ερευνητικό έργο του κ. Μουτσόπουλου. Σημείωσε ιδιαίτερα, ότι ο τιμώμενος, διακεκριμένος επιστήμων, δημιούργησε "Σχολή" ιατρών και επιστημόνων, η οποία στηρίζεται στις αρχές και αξίες της Ιπποκρατικής Ιατρικής, με στόχο την άριστη περίθαλψη των πασχόντων, τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση των ιατρών, τη διδασκαλία νοσηλευτών, φοιτητών, ιατρών, επιστημόνων και την παραγωγή νέας γνώσης-ερευνα. Πρόκειται για επιστήμονες με την ίδια σκέψη, ίδια αντίληψη, με αμφίδρομη επικοινωνία, με στόχο την ΑΡΙΣΤΕΙΑ. Ο κ. Δρόσος αναφέρθηκε, επίσης, στα όσα ο κ. Μουτσόπουλος είπε, σχετικά με τις Αρχές και Αξίες της "Σχολής", στην πρώτη συνάντηση που είχε, στις αρχές του 1980, με τους φοιτητές και ιατρούς: «Η ιατρική χρειάζεται διακόνους, με απέραντη διάθεση για σκληρή δουλειά, υπευθυνότητα, συμπόνια για τον αδύναμο, γενναιοδωρία, μεγαλοψυχία, ανιδιοτέλεια και σεβασμό στα δικαιώματα του πάσχοντος και πάνω απ όλα ενημέρωση και ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ο Χαράλ. Μ. Μουτσόπουλος γεννήθηκε το 1944 στα Ιωάννινα. Φοίτησε στη Ζωσιμαία Σχολή και εισήχθη το 1962 στην Ιατρική Σχολή Αθηνών. Καθ όλη τη διάρκεια των σπουδών του ήταν υπότροφος του Ι.Κ.Υ. Αποφοίτησε το 1968 με «Άριστα». Ανακηρύχθηκε αριστούχος διδάκτορας της Ιατρικής Σχολής το Ειδικεύθηκε στην Παθολογία στην Ιατρική Σχολή Georgetown της Ουάσινγκτον των ΗΠΑ. Από το 1974 άρχισε να ασχολείται με την έρευνα της παθογένειας και των κλινικών εκδηλώσεων των αυτοάνοσων νοσημάτων και ειδικότερα του συνδρόμου Sjorgen, όπου θεωρείται από τους πρωτοπόρους διεθνείς ερευνητές. Το έτος 1977, εξελέγη Διευθυντής Ερευνών και ταυτόχρονα Αναπλ. Καθηγητής Παθολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Georgetown. Το 1980 ανέλαβε τη θέση του καθηγητή - Διευθυντή Παθολογίας στη νεοϊδρυθείσα Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Το 1988 εξελέγη στη Γαλλία πρώτος, μεταξύ 80 υποψηφίων, Επισκέπτης Καθηγητής της Ανοσολογίας και υπηρέτησε στην Ιατρική Σχολή της Βρέστης ( ). Από το 1993 κατέλαβε και διατηρεί τη θέση του Καθηγητή - Διευθυντή του Εργαστηρίου και της Κλινικής της Παθολογικής Φυσιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Από τον Οκτώβριο του 1999 ως τον Αύγουστο 2000, ήταν πρόεδρος του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων. Διετέλεσε, επίσης, πρόεδρος ή μέλος σε πολλές επιτροπές, που αφορούν την εκπαίδευση, την έρευνα και τα φάρμακα. Ο Χαράλ. Μουτσόπουλος έλαβε, πολλές τιμητικές διακρίσεις στην Ελλάδα και το εξωτερικό. Το 1989 εξελέγη από την Ακαδημία Αθηνών αντεπιστέλλον μέλος. μελέτη, ώστε να είστε ικανοί να προσφέρετε την πλέον σύγχρονη διάγνωση και αποτελεσματική θεραπεία Η ιατρική θέλει ανθρώπους που να την αγαπούν με πάθος. Θέλει, δηλαδή, εραστές, θέλει άτομα που να μην αισθάνονται ότι εργάζονται, αλλά να αγωνιούν να πάνε το πρωί στη δουλειά τους για να προσφέρουν στο συνάνθρωπο». Ο ομιλητής υπογράμμισε, περαιτέρω, τη σημαντική προσφορά του τιμώμενου στην Ιατρική Σχολή των Ιωαννίνων, κατά την 14χρονη παραμονή του στα Ιωάννινα και την ιδιαίτερα αξιόλογη κοινωνική του προσφορά και 22

17 βιβλιοπαρουσίαση πρόσθεσε: Ο Χαράλ. Μουτσόπουλος ίδρυσε, οργάνωσε και ανέπτυξε την Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική και κατάφερε, μαζί με άλλους συναδέλφους του, να σταματήσει το κύμα φυγής των Ηπειρωτών ασθενών προς Αθήνα και Θεσ/νίκη. Κατάφερε, αντίθετα, να δημιουργήσει κύμα προσέλευσης ασθενών στα Ιωάννινα και από άλλα διαμερίσματα της χώρας. Αναφερόμενος στο ερευνητικό έργο του κ. Μουτσόπουλου, ο γνωστός καθηγητής τόνισε ότι είναι ιδιαίτερα εντυπωσιακό και πολύπλευρο και σημείωσε ότι οι ερευνητικές και κλινικές εργασίες του σε αγγλοσαξονικά περιοδικά ξεπερνούν τις 400, ενώ οι αναφορές στο έργο του στην ξένη βιβλιογραφία υπερβαίνουν τις Και ο κ. Αλέξ. Δρόσος κατέληξε: «Ο τιμώμενος έχει συγγράψει άνω των 100 ανασκοπήσεων και άρθρων σύνταξης στα κυριότερα περιοδικά της ειδικότητάς του και πάνω από 100 κεφάλαια σε ξενόγλωσσα συγγράμματα. Το πρωτοποριακό ερευνητικό του έργο - συνέχισε - προσέφερε στην κατανόηση της παθογένειας των αυτοάνοσων, συστηματικών νοσημάτων, διότι πρώτος στο διεθνές ερευνητικό προσκήνιο απέδειξε, με τις μελέτες του, μεταξύ άλλων, ότι στα νοσήματα αυτά, το ανοσολογικό σύστημα δεν δυσλειτουργεί, αλλά υπερλειτουργεί». Μετά την εμπεριστατωμένη ομιλία του κ. Αλέξ. Δρόσου, ακολούθησε ανάγνωση του ψηφίσματος και περιένδυση του Τιμώμενου με την τήβενο από τον Κοσμήτορα της Ιατρικής Σχολής, Καθηγητή κ. Ιωάννη Γουδέβενο. Ακολούθησε η επίδοση του ψηφίσματος από τον πρύτανη, Καθηγητή κ. Ιωάννη Γεροθανάση. Η τελετή έληξε με την ομιλία του κ. Χαράλ. Μουτσόπουλου, με θέμα: «Ο ρόλος της εκπαίδευσης στην αναβάθμιση του συστήματος υγείας». Από το νέο βιβλίο του Δ. Γουλέ ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αυχενογενής κεφαλαλγία θεωρείται αυτόνομη κλινική οντότητα διαφοριζόμενη από τα άλλα είδη κεφαλαλγίας και έχει ως αιτιολογική βάση παθήσεις της ανωτέρας αυχενικής μοίρας. Στην παρούσα ανασκόπηση γίνεται προσπάθεια ορισμού του νοσήματος, περιγραφής των βασικών κλινικών δεδομένων και του αιτιοπαθογενετικού μηχανισμού. Επίσης, σχολιάζεται ο ρόλος των αναισθητικών αποκλεισμών και της κακής στάσης αυχένος-κεφαλής. ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ Αυχενογενής κεφαλαλγία: κλινική, παθογενετική και εμβιομηχανική βάση Δημήτριος Ι. Γουλές Ρευματολόγος Ορισμός-εισαγωγή H αυχενογενής κεφαλαλγία (ΑΚ) είναι μια σχετικά συχνή και μερικώς αμφισβητούμενη κεφαλαλγία, η οποία ξεκινά από την πλάγια κρανιοαυχενική συμβολή και δεν σχετίζεται με τα γνωστά είδη κεφαλαλγίας. Το 1983, ο Sjaastad et al 1 πρότειναν τα κριτήρια, την αναγνώριση και την ταξινόμηση της αυχενογενούς κεφαλαλγίας ως αυτοτελούς και ανεξάρτητης κλινικής οντότητας. Μια δεκαετία αργότερα, ο όρος έγινε αποδεκτός από τη Διεθνή Ένωση Μελέτης Πόνου (International Association for the Study of the Pain IASP) 2. Με τον όρο αυχενογενής κεφαλαλγία αναγνωρίζεται, εμμέσως πλην σαφώς, ότι η πηγή του πόνου και των παθολογικών διαδικασιών είναι ο αυχένας και μάλιστα το ανώτερο τμήμα του, το λεγόμενο ινιοαυχενικό σύμπλεγμα (ΙΑΣ) και τα περί αυτό μαλακά μόρια 3. Κλινικά εκδηλώνεται με ινιαλγία, η οποία επεκτείνεται ομόπλευρα βρεγματικά, κροταφικά και περικογχικά. Αιτιολογικά σχετίζεται με τραύμα, ιδίως τροχαίο, κακή στάση του σώματος, σύνδρομα παγίδευσης και εκφυλιστικές διαταραχές του ινιοαυχενικού συμπλέγματος 4,5,6. Ως γνωστόν, από το ινιακό σύμπλεγμα (Ινίο- Α1-Α2) εκφύονται οι τρεις πρώτες αυχενικές ρίζες και τα νεύρα, τα οποία μεταφέρουν τον πόνο στο κρανίο, τεκμηριώνοντας την αυχενική προέλευση της κεφαλαλγίας 3. Επιδημιολογικά δεδομένα υποστη- 23

18 βιβλιοπαρουσίαση Πίνακας 1. Διαγνωστικά Κριτήρια της Αυχενογενούς Κεφαλαλγίας Μείζονα Σημεία και Συμπτώματα 1. Άλγος ετερόπλευρο, αμφοτερόπλευρο (ετεροπλεύρως και στις δυο πλευρές), χωρίς πλάγια μετακίνηση. 2. Σημεία και συμπτώματα αυχενικής δυσλειτουργίας. α. Έκλυση (αναπαραγωγή) των επεισοδίων με: i. αυχενικές κινήσεις και/ή παρατεταμένες αδέξιες στάσεις, ii. εξωτερική πίεση πάνω από την ομόπλευρη άνω αυχενική ή ινιακή χώρα. β. Ομόπλευρο αυχενικό άλγος. γ. Περιορισμένο εύρος κινήσεων της ΑΜΣΣ. 3. Επιβεβαιωτική απόδειξη με διαγνωστικούς αναισθητικούς αποκλεισμούς (απαραίτητη για επιστημονική εργασία). 4. Χαρακτηριστικά της κεφαλαλγίας. α. Μέτριο, μη σφύζον (non-thrombing), (non-lancinating) άλγος, που συνήθως ξεκινάει από τον αυχένα. β. Ποικίλης διάρκειας επεισόδια. γ. Κυμαινόμενο, συνεχές άλγος. 5. Άλλα χαρακτηριστικά κάποιας σημασίας. α. Οριακή ή απουσία επίδρασης της Ινδομεθακίνης. β. Οριακή ή απουσία επίδρασης της Εργοταμίνης ή της Σουματριπτάνης. γ. Γυναικείο φύλο. δ. Συχνά ιστορικό τραύματος κρανίου ή αυχένος (συνήθως μεγαλύτερη από μέτρια βαρύτητα). Άλλα χαρακτηριστικά μικρότερης βαρύτητας 6. Ποικίλα φαινόμενα που συνδέονται με τις κρίσεις, μόνο περιστασιακά παρόντα και/ή μέτρια εκδηλωθέντα όταν είναι παρόντα. α. Ναυτία. β. Φωνοφοβία και φωτοφοβία. γ. Ζάλη. δ. Ομόπλευρη θολωμένη όραση. ε. Δυσκολία κατάποσης. στ. Ομόπλευρο οίδημα, κυρίως στην περιωτιαία χώρα. Προσαρμογή από Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V: Headache 38:442, ρίζουν ότι ο επιπολασμός της αυχενογενούς κεφαλαλγίας (διάρκειας ενός μηνός) είναι 2,5% (0,7-13%) στο γενικό πληθυσμό 7 και της ημικρανίας 4% 8. Η κεφαλαλγία τάσεως θεωρείται η πιο συχνή μορφή, καθώς αγγίζει αντίστοιχα το 48% του γενικού πληθυσμού 8. Κλινικά Δεδομένα Η ΑΚ είναι κατά κανόνα ετερόπλευρης και σπανιότερα αμφίπλευρης εντόπισης, χωρίς να επεκτείνεται ή να καταλαμβάνει ολόκληρο το κεφάλι 4. Χαρακτηρίζεται από πιεστικό, μη σφύζοντα, περιοδικό, χρόνιο ή παροξυσμικό πόνο, ο οποίος προκαλείται ή επιτείνεται από παρατεταμένη κακή ή ακραία θέση του αυχένος 4,9. Συχνά, συνυπάρχει περιορισμός κινητικότητας του αυχένα, ιδίως των στροφών ή της κάμψης-έκτασης 10. Εμφανίζει συνήθως τοπική ευαισθησία στην πίεση (χαμηλός ουδός πόνου) με δυνητική παρουσία υπερευαίσθητων σημείων πυροδότησης (trigger point) στην πλάγια ινιοαυχενική περιοχή που αναπαράγουν ή επιτείνουν τα συμπτώματα της νόσου. Η ένταση του πονοκέφαλου είναι ήπια ή μέσης βαρύτητας και συνήθως δεν συνοδεύεται από εμέτους ή ναυτία. Δεν υπάρχει δυσανεξία στο φως (φωτοφοβία) ή στους ήχους (ηχοφοβία), εκτός περιπτώσεων παροξυντικών μορφών. Ο/η ασθενής συνήθως μπορεί να πραγματοποιήσει τις καθημερινές ασχολίες του. Η ΑΚ μοιάζει με την κεφαλαλγία τάσεως, αλλά δε σχετίζεται αιτιολογικά με ψυχοπιεστικές καταστάσεις (στρες), καθώς και με σύσπαση των περικρανιακών μυών. Ο πόνος στην κεφαλαλγία τάσεως, συνήθως, προσβάλλει όλο το κεφάλι, αλλά μπορεί να περιορίζεται μπροστά στο μέτωπο, στο θόλο του κρανίου ή πίσω στον αυχένα. Μία τυπική και αξιόπιστη διάγνωση μπορεί να γίνει βασιζόμενη στα κριτήρια που προτάθηκαν το 1988 από την Διεθνή Ομάδα Μελέτης της Αυχενογενούς Κεφαλαλγίας (Cervicogenic Headache International Study Group) 19. Πρακτικό και ουσιαστικό διαγνωστικό στοιχείο είναι η ανακούφιση μετά από κατάλληλο αναισθητικό αποκλεισμό του μείζονος ινιακού νεύρου 20, Η ΑΚ έχει χαρακτηριστική συμπτωματολογία, αλλά χρήζει διαφοροδιάγνωσης από άλλες κοινές μορφές κεφαλαλγίας, ημικρανίας και κεφαλαλγία τάσεως, καθώς και από την «μικτή» κεφαλαλγία βάσει ειδικών δεικτών μυοσκελετικής βλάβης. Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού με κλινικό έλεγχο για θεσιακές βλάβες και κακή ευθυγράμμιση αυχένος, καθώς και άλλες ασυμμετρίες του σώματος, με παράλληλη μυοσκελετική και νευρολογική εξέταση του αρρώστου είναι αναγκαία. Αιτιο-Παθογένεια Οι παθογενετικοί μηχανισμοί της αυχενογενούς κεφαλαλγίας δεν είναι ακόμα καλά κατανοητοί 25. Ένα ευρύ φάσμα πιθανών αιτιών άλγους και παθολογικών καταστάσεων των ανώτερων κρανιο-αυχενικών δομών σχετίζονται με την οντότητα της αυχενογενούς κεφαλαλγίας. Οφείλεται σε παγίδευση, συμπίεση ή ερεθισμό νευρικών στοιχείων ή ερεθισμό ιστών με ευαίσθητες νευρικές τελικές απολήξεις (αλγοϋποδοχείς) της περιοχής, 24

19 βιβλιοπαρουσίαση οι οποίοι μεταφέρουν τον πόνο από τον αυχένα στο κρανίο. Πιστεύεται ότι οι πιο συχνές αιτίες της αυχενογενούς κεφαλαλγίας είναι οι εκφυλιστικές βλάβες των αρθρώσεων ή το τραύμα στον αυχένα. Το τραύμα μπορεί να είναι αιφνίδιο (τροχαίο), είτε χρόνια επαναλαμβανόμενο (π.χ. ως αποτέλεσμα μικροκακώσεων επαγγελματικής ή κακής θέσεως της κεφαλής) 4,5,6. Επιπλέον, το νευροανατομικό υπόστρωμα της αυχενογενούς κεφαλαλγίας, αλλά και άλλων ειδών κεφαλαλγίας, δυνητικά θεωρείται ο τριδυμο-αυχενικός πυρήνας 3. Ανατομικά, κάθε βλάβη ή διαταραχή των δομών των άνω αυχενικών αρθρώσεων (Ινίο- Α3), των μυών που νευρώνονται από τα πρώτα τρία αυχενικά νεύρα ή των νεύρων αυτών καθ'αυτών μπορεί να έχει «πρόσβαση» στον (trigeminocervical) τριδυμο-αυχενικό φυτικό πυρήνα και μπορεί να είναι υπεύθυνη για την κεφαλαλγία 3. Ως γνωστόν, ο πυρήνας αυτός φιλοξενείται στο νωτιαίο μυελό στα επίπεδα Α1-Α3. Εικάζεται ότι επώδυνα ερεθίσματα από διάφορες ανατομικές δομές της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ενώνονται σε ένα κοινό τελικό μονοπάτι που θεμελιώνει τον σχετικά ομοιογενή τρόπο απάντησης της αυχενογενούς κεφαλαλγίας 26. Η ακριβής αιτιολογική συσχέτιση είναι δυσχερής, έως αδύνατη σε αρκετές περιπτώσεις ΑΚ. Το γεγονός αυτό είναι πολύ καλά γνωστό στους θεραπευτές που ασχολούνται με αυχενικά σύνδρομα, έστω και αν σε μερικές περιπτώσεις οι χειρουργικές επεμβάσεις επέτρεψαν την αναγνώριση καλύτερα της παθολογίας και της παθολογοανατομίας της περιοχής Διαγνωστική αξία των αναισθητικών αποκλεισμών Η έλλειψη τεκμηριωμένων και αξιόπιστων διαγνωστικών κλινικών σημείων, οδήγησε αναπόφευκτα στη χρήση διαγνωστικών αναισθητικών αποκλεισμών στις Α2, Α3 ρίζες, στα ινιακά νεύρα και σε ενδοαρθρικούς αποκλεισμούς των ανώτερων τριών αυχενικών αρθρώσεων 20, Η άμεση ανακούφιση από την κεφαλαλγία θεωρείται ως θετική διαγνωστική απάντηση. Η χρήση αυτών των αποκλεισμών των νεύρων ή των αρθρώσεων μπορεί να συμπεριληφθεί στη διαφορική διάγνωση της αυχενογενούς κεφαλαλγίας 4,25, Προσδιορίζει την πάσχουσα ρίζα ή νεύρο, καθώς και το επίπεδο βλάβης ενδοαρθρικό ή εξωαρθρικό. Παρόλα αυτά υπάρχουν περιορισμοί και αδυναμίες που περιλαμβάνουν : 1. Tην ευαισθησία και την ειδικότητα του κάθε ειδικού αποκλεισμού. 2. Tη δεξιότητα του χειριστή και την εγκυρότητα της ερμηνείας των αποτελεσμάτων. 3. Tο χρόνο και το κόστος, όταν εκτελείται υπό ακτινολογικό έλεγχο 4. Tην αδυναμία ευρείας εφαρμογής από όλους τους ιατρούς 31. Ακόμα κι αν θεωρηθεί ότι οι διαγνωστικοί αποκλεισμοί είναι το τρέχον χρυσό μέτρο στη διάγνωση της αυχενογενούς κεφαλαλγίας, υπάρχουν ακόμα γι αυτήν άλλοι περιορισμοί, όπως η εξάλειψη του πόνου μετά από αναισθητικό νευρικό αποκλεισμό που δεν σημαίνει απαραίτητα ότι ο πόνος προέρχεται από το νεύρο, παρά μονό ότι μεταδίδεται από αυτό 35 και μπορεί να μην τίθεται ζήτημα εάν η νευροτομή ή η νευρόλυση είναι η θεραπευτική μέθοδος Εμβιομηχανική: Κακή Στάση Κεφαλής-Αυχένος. Η επισκόπηση της στατικής μορφής θέσεως κεφαλής-αυχένος είναι το πρώτο μέλημα της κλινικής εξέτασης των αυχενικών και κεφαλαλγικών συνδρόμων. Η ταξινόμηση ΙΗS19 προτείνει την κακή (παθολογική) στάση του αυχένα ως ένα από τα ακτινολογικά ευρήματα της αυχενογενούς κεφαλαλγίας. Ακριβής διευκρίνιση της φύσης αυτού του παθολογικού σημείου δεν έχει δοθεί. Η γωνία της προς τα εμπρός θέσης της κεφαλής μπορεί να μετρηθεί και από μια φωτογραφία. Συγκεκριμένα είναι η γωνία της οποίας η μία πλευρά σχηματίζεται από τη γραμμή που ενώνει το λοβό του ωτός με την ακανθοειδή απόφυση του Α7 και η άλλη γραμμή από το οριζόντιο επίπεδο στο ύψος του Α7 σπονδύλου 39,40. Η προς τα εμπρός θέση της κεφαλής δημιουργεί ροπές που καταπονούν την ΑΜΣΣ και συχνά σχετίζεται με αυχεναλγία ή και αυχενογενή κεφαλαλγία 9. Το ίδιο συμβαίνει και στις περιπτώσεις διαταραχής της ευθυγράμμισης των αυχενικών σπονδύλων. Οι καταστάσεις αυτές μπορεί να οδηγήσουν σε αλλαγές της μηχανικής δραστηριότητας των μυών και ανώμαλες φορτίσεις στις αρθρικές επιφάνειες και στα περιαρθρικά στοιχεία, οι οποίες είναι δυνητικοί παράγοντες πρόκλησης, παρόξυνσης ή διαιώνισης των συμπτωμάτων. Αν και μερικοί αμφισβητούν το ρόλο της πρόσθιας κλίσης της κεφαλής, όπως οι Johnson 41, Treleaven et al 42, άλλοι ερευνητές όπως οι Watson και Trott 43 και οι Griegel-Morris et al 44 βρήκαν ότι μια προς τα εμπρός θέση της κεφαλής συνοδεύεται με αυξημένη συχνότητα αυχεναλγίας και κεφαλαλγίας. Όμως, η σοβαρότητα της προς τα εμπρός θέσης της κεφαλής δεν συσχετίζεται αναλογικά (γραμμικά) με τη σοβαρότητα και τη συχνότητα του πόνου. Σε μια μελέτη μέτρησαν την προς τα εμπρός θέση της κεφαλής και συνέκριναν τις γωνίες σε δύο ομάδες, η μία με ήπια και η άλλη με έντονη (σοβαρή) συμπτωματολογία από τον αυχένα. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι όταν η στάση μετρήθηκε σε άτομα που κάθονταν σε φυσιολογική στάση, προσποιούμενα την εργασία στον υπολογιστή, η ομάδα με τα εντονότερα συμπτώματα είχε κατά πολύ προς τα εμπρός θέση της κεφαλής. Όμως, όταν μετρήθηκε σε όρθια θέση, η διαφορά ανάμεσα στις γωνίες των δυο ομάδων εξαλείφθηκε ( Haughie et al 45 ). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Sjaastad O, Saunte C, Hovdahl H et al: Cervicogenic headache: an hypothesis, Cephalalgia 1983; 3: Merskey H, Bogduk N: Classification of chronic pain, ed 2, IASP Press., Seattle, Bogduk N: Anatomy and physiology of headache, Biomed Pharmacother 1995; 49:

20 βιβλιοπαρουσίαση 4. Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V: Cervicogenic headache: diagnostic criteria, Headache 1998; 38: Trevor-Jones R: Osteoarthritis of the paravertebral joints of the second and third cervical vertebrae as a cause of occipital headache, S Afr Med J 1964; 38: Bogduk N: Cervical causes of headache, Cephalalgia 1989; 9: Nilsson N: The prevalence of cervicogenic headache in a random population sample of 20-to 59- year-olds, Spine 1995; 20: Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J: Epidemiology of headache in a general population: a prevalence study, J Clin Epidemiol 1991; 44: Janda V: Muscles and motor control in cervicogenic disorders: assessment and management. In Grant R, editor: Physical therapy of the cervical and thoracic spine, ed 2, Churchill- Livingstone New York, Zwart JA: Neck mobility in different headache disorders, Headache 1997; 37: Vernon H, Steiman I, Hagino C: Cervicogenic dysfunction in muscle contraction headache and migraine: a descriptive study, J Manip Physiol Ther 1992; 15: Jaeger B: Are cervicogenic headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction, Cephalalgia 1989; 9: Bovim G: Cervicogenic headache, migraine, and tension-type headache: pressure-pain threshold measurements, Pain 1992; 51: Graff-Radford SB, Reeves JL, Jaeger B: Management of chronic head and neck pain: effectiveness of altering factors perpetuating myofascial pain, Headache 1987; 27: Jensen R, Rasmusseh BK, Pedersen B et al: Cephalic muscle tenderness and pressure pain threshold in a general population, Pain 1992; 48: Jensen R, Rasmussen BK: Muscular disorders in tensiontype headache, Cephalalgia 1996; 16: Langermark M, Jensen K, Jensen TS, Olesen J: Pressurepain thresholds and thermal nociceptive thresholds in chronic tension-type headache, Pain 1989; 38: Marcus DA, Scharff L, Mercer S, Turk DC: Musculoskeletal abnormalities in chronic headache: a controlled comparison of headache diagnostic groups, Headache 1999; 39: International Headache Society Classification Committee: Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain, Cephalalgia 1988; 8: Barnsley L, Bogduk N: Medial branch blocks are specific for the diagnosis of cervical zygapophyseal joint pain, Reg Anesth 1993; 18: Barnsley L, Lord S, Bogduk N: Comparative local anaesthetic blocks in the diagnosis of cervical zygapophysial joint pain, Pain 1993; 55: Bovim G, Berg R, Dale LG: Cervicogenic headache: anesthetic blockades of cervical nerves (C2-5) and facet joint (C2 to C3), Pain 1992; 49: Dreyfuss P, Rogers J, Dreyer S, Fletcher D: Atlantooccipital joint pain: a report of three cases and description of an intraarticular joint block technique, Reg Anesth 1994; 19: Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N: Third occipital nerve headache: a prevalence study, J Neurol Neurosurg Psych 1994; 57: Sjaastad O, Fredriksen TA, Stolt-Nielsen A et al: Cervicogenic headache: a clinical review with a special emphasis on therapy, Funct Neural 1997; 12: Pfaffenrath V: Cervical headache, Cephalalgia 1995; 15:334-5 (editorial). 27. Hildebrandt J, Jansen J: Vascular compression of the C2 and C3 roots: yet another cause of chronic intermittent hemicrania, Cephalalgia 1984; 4: Pikus HJ, Philips JM: Outcome of surgical decompression of the second cervical root for cervicogenic headache, Neurosurg 1996; 39: Trevor-Jones R: Osteoarthritis of the paravertebral joints of the second and third cervical vertebrae as a cause of occipital headache, S Afr Med J 1964; 38: Rothbart P: Cervicogenic headache, Headache 1996; 33:249 (letter to the editor). 31. Pollmann W, Keidel M, Pfaffenrath V: Headache and the cervical spine: a critical review, Cephalalgia 1997; 17: Lord SM, Barnsley L, Bogduk N: The utility of comparative local anesthetic blocks versus placebo-controlled blocks for the diagnosis of cervical zygapophyseal joint pain, Clin J Pain 1995; 11: Barnsley L, Lord S, Wallis B, Bogduk N: False-positive rates of cervical zygapophysial joint blocks, Clin J Pain 1993; 9: Edmeads J: Plenary session on headache cervicogenic headache, Pain Res Manage 1996; 1: Pearce JMS: Cervicogenic headache: a personal view, Cephalalgia 1995; 15: Bovim G, Fredriksen TA, Nielsen AS, Sjaastad O: Neurolysis of the greater occipital nerve in cervicogenic headache: a follow-up study, Headache 1992; 32: Lord SM, Barnsley L, Bogduk N: Percutaneous radiofrequency neurotomy in the treatment of cervical zygapophysial joint pain: a caution, Neurosarg 1995; 36: Sjaastad O, Stolt-Nielsen A, Blume H et al: Cervicogenic headache: long-term results of radiofrequency treatment of the planum nuchale, Fund Neurol 1995; 10: Raine S, Twomey L: Posture of the head, shoulders, and thoracic spine in comfortable erect standing, Aust J Physiother 1994; 40: Refshauge K, Goodsell M, Lee M: Consistency of cervical and cervicothoracic posture in standing, Aust J Physiother 1994; 40: Johnson GM: The correlation between surface measurement of head and neck posture and the anatomic position of the upper cervical vertebrae, Spine 1998; 23: Treleaven J, Jull G, Atkinson L: Cervical musculoskeletal dysfunction in post-concussional headache, Cephalalgia 1994; 14: Watson DH, Trott PH: Cervical headache: an investigation of natural head posture and upper cervical flexor muscle performance, Cephalalgia 1993; 13: Griegel-Morris P, Larson K, Mueller-Klaus K, Oatis CA: Incidence of common postural abnormalities in the cervical, shoulder, and thoracic regions and their association with pain in two age groups of healthy subjects, Phys Ther 1992; 72: Haughie LJ, Fiebert LM, Roach ICE: Relationship of forward head posture and cervical backward bending to neck pain, J Man Manip Ther 1995; 3: Γουλές Δ, Λεντάρης Γ. Υπάρχει Αυχενικό Σύνδρομο;. Πρακτικά 1ου Πολυθεματικού Σεμιναρίου Ελευθεροεπαγ. Ιατρών.2006 p Γουλές Δ. Κλινική Ηλεκτροθεραπεία. Εκδότης ο ίδιος. Αθήνα Γουλές Δ. Οσφυαλγία - Δισκοπάθεια. Εκδότης ο ίδιος, Αθήνα ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝ ΣΤΑ ΒΙΒΛΙΟΠΩΛΕΙΑ Τα βιβλία αυτά ενδιαφέρουν ιατρούς, πραγματογνώμονες, νομικούς διαφόρων ειδικεύσεων, αστυνόμους, πυροσβέστες, λιμενικούς και γενικότερα επιστήμονες που απασχολούνται με τη νομική υπόσταση του τραύματος και τις σωματικές βλάβες. ΜΕΣΟΓΕΙΩΝ 215, Ν. ΨΥΧΙΚΟ, Τηλ.: , Fax: , kafkas@otenet.gr