ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΕ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΑΫΠΝΙΑ. Συντάκτης: Αργυρή Ψυχογυιού

Transcript

1 ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΕ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΑΫΠΝΙΑ Συντάκτης: Αργυρή Ψυχογυιού

2 Περιεχόμενα ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ... Error! Bookmark not defined. Α. Εισαγωγή... Error! Bookmark not defined.2 Β. Αίτια... 4 Γ. Αξιολόγηση... 5 Δ. Διαχείριση Δ.1. Μη Φαρμακευτική Διαχείριση Δ.2. Φαρμακευτική διαχείριση Βιβλιογραφία ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Α. Νοσηλευτική Διάγνωση: Αϋπνία Σχετιζόμενοι παράγοντες Προσδιοριστικά Χαρακτηριστικά Β. Επιθυμητές Εκβάσεις: Γ. Ενέργειες / Παρεμβάσεις ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ...22 Βιβλιογραφία ΕΝΤΥΠΑ Α. Έντυπο επικεντρωμένης αξιολόγησης αϋπνίας Υποκειμενικά Δεδομένα (Προσωπικες Αναφορές) Αντικειμενικά Δεδομένα (Ευρήματα) Β. Έντυπο διατύπωσης νοσηλευτικής διάγνωσης Γ. Έντυπο καταγραφής επιθυνητών εκβάσεων Δ. Νοσηλευτικές παρεμβάσεις

3 ΑΫΠΝΙΑ Συντάκτης: Αργυρή Ψυχογυιού ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο ύπνος αποτελεί μία από τις βασικότερες διαδικασίες του κιρκάδιου ρυθμού του ανθρώπου και είναι απαραίτητος για την διατήρηση ικανοποιητικών επιπέδων ψυχοσωματικής υγείας. Το φαινόμενο του ύπνου αποτελείται απο δύο φάσεις: τη φάση των ταχείων οφθαλμικών κινήσεων (Rapid Eye Movement, REM) και τη φάση των μη ταχείων οφθαλμικών κινήσεων (non-rapid eye movement, ΝREM). Ο REM ύπνος, γνωστός και ως ύπνος των ονείρων, είναι η ενεργός ή παράδοξη φάση ύπνου, κατά την οποία ο εγκέφαλος είναι εξαιρετικά δραστήριος, ενώ το υπόλοιπο σώμα παραμένει σχετικά αδρανές. Ο NREM ύπνος είναι η ήρεμη και σχετικά γαλήνια φάση του ύπνου, και αναφέρεται επίσης ως ύπνος των βραδέων κυμάτων λόγω της ιδιαίτερης ηλεκτροεγκεφαλογραφικής απεικόνισης του. Η φάση NREM διακρίνεται σε 4 στάδια, μέσω των οποίων ο οργανισμός προοδευτικά βυθίζεται σε όλο και πιο βαθύ ύπνο. Τέσσερις κύριες κατηγορίες διαταραχών ύπνου έχουν καθοριστεί απο την Επιτροπή Ταξινόμησης Διαταραχών Ύπνου (Sleep Disorders Classification Committee): Διαταραχές έναρξης και διατήρησης του ύπνου (αϋπνίες) Διαταρχές του κύκλου ύπνου-αφύπνισης Δυσλειτουργίες σχετιζόμενες με τον ύπνο, τα στάδια του ύπνου ή μερικώς αφυπνίσεις, όπως εφιάλτες, υπνοβασίες κλπ (παρυπνίες) Διαταραχές υπερβολικής υπνηλίας Αναλυτικότερα, στις πιο κοινές διαταραχές του ύπνου συγκαταλέγονται η αϋπνία, οι σχετιζόμενες με τον ύπνο διαταραχές της αναπνοής (όπως η άπνοια), οι σχετιζόμενες με τον ύπνο διαταραχές της κίνησης όπως το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών και η περιοδική διαταραχή της κίνησης των κάτω άκρων και διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού όπως η διαταραχή προηγμένης και καθυστερημένης φάσης ύπνου, η εργασία σε βάρδιες και το jet lag. Η αϋπνία αποτελεί το πιο συχνό πρόβλημα ύπνου σε όλα τα ηλικιακά στάδια και για εκαττομύρια ανθρώπους αποτελεί χρόνιο πρόβλημα. Η αϋπνία συνυπάρχει συνήθως με άλλες συννοσηρότητες, ειδικότερα με κατάθλιψη, όπως και με καρδιαγγειακά, αναπνευστικά και γαστρεντερικά προβλήματα. Σε απουσία συννοσηροτήτων, η αϋπνία θεωρείται η κυρίαρχη διαταραχή. Είτε είναι η πρωταρχική είτε ή δευτερεύουσα διαταραχή, η χρόνια αϋπνία σχετίζεται συχνά με ένα μεγάλο αριθμό ανεπιθύμητων καταστασεων όπως διαταραχές διάθεσης, δυσκολίες στη συγκέντρωση και τη μνήμη. 3

4 Η διάγνωση της αύπνίας βασίζεται συνήθως στις αναφορές των ασθενών και των φροντιστών τους. Παρόλα αυτά υπάρχουν περιορισμένα ερευνητικά δεδομένα σχετικά με την ακρίβεια με την οποία μπορούν να περιγράψουν οι ασθενείς με προβλήματα ύπνου τα διαστήματα αϋπνίας τους κατά τη διάρκεια της νύχτας. Το ιατρικό ιστορικό και η φυσική εξέταση είναι χρήσιμα στην επισήμανση συνοσσυροτήτων. Μελέτες έχουν δείξει ότι περίπου το 30% του γενικού πληθυσμού αναφέρει προβλήματα ύπνου, ενώ περίπου 10% συνδέει την αύπνία με λειτουργικά προβλήματα στην καθημερινή ζωή, παρότι δεν είναι σαφές πόσοι απο όσους περιλαμβάνονται στο 10% υποφέρουν απο χρόνια αϋπνία. Όπως είναι αναμενόμενο, μεγαλύτερα ποσοστά εμφανίζονται στην κλινική πρακτική όπου περίπου 1 στους 2 ασθενείς αναφέρουν κάποιο πρόβλημα ύπνου. Η αϋπνία και κατ επέκταση η διαταραχή που προκαλεί στον κύκλο ύπνου-αφύπνισης αποτελεί κύριο προγνωστικό παράγοντα και συμβάλλει στην εμφάνιση συμπτωμάτων όπως κόπωση, γνωστική δυσλειτουργία και καταθλιπτική διάθεση. Επίσης, συνδέεται με μειωμένη λειτουργικότητα του ατόμου, φτωχή επίδοση στην εργασία, αυξημένο άγχος και κατάθλιψη. Η σχέση της κόπωσης και της αϋπνίας είναι περίπλοκη, καθώς τα δύο συμπτώματα συνυπάρχουν τις περισσότερες φορές και είναι δύσκολο να προσδιοριστεί αν η αϋπνία προκαλεί κόπωση ή το αντίστροφο. Α.1. Ορισμός αϋπνίας Ως αϋπνία, ορίζεται η δυσκολία του ατόμου να κοιμηθεί, να παραμείνει κοιμισμένο καθώς και το να ξυπνάει νωρίς. Η ύπαρξη μη αναζωογονητικού ύπνου παρά την παροχή επαρκούς χρόνου και ευκαιριών για ύπνο, με αποτέλεσμα την μειωμένη ημερήσια λειτουργικότητα του ατόμου, όπως η μειωμένη συγκέντρωση, οι διαταραχές της διάθεσης και το καθημερινό αίσθημα κούρασης (tiredness) περιλαμβάνεται στον ορισμό αν και ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός αυτού του είδους αϋπνίας μπορεί να διαφέρει. H αϋπνία, ανάλογα με την αιτία μπορεί να διακριθεί σε: Πρωτοβάθμια αϋπνία, σε περίπτωση που δεν υπάρχει συννοσηρότητα. Συνήθως, διαρκεί περίπου 1 μήνα και το 15-20% των περιπτώσεων μακροχρόνιας αϋπνίας. Συνυπάρχουσα διαταραχή αϋπνίας, σε περιπτώσεις όπου συμβαίνει ως σύμπτωμα ή σχετίζεται και με ένα σύμπλεγμα άλλων καταστάσεων όπως σωματικές και ψυχιατρικές νόσοι, ναρκωτικά και κατάχρηση ουσιών. Επίσης, η αϋπνία χωρίζεται σε βραχυπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη (χρόνια), ανάλογα με τη διάρκεια. Όταν η αϋπνία εμφανίζεται πολλές φορές τη βδομάδα ή για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 3-4 εβδομάδων, είναι χρόνια. 4

5 Α.2 Διαγνωστικά κριτήρια αϋπνίας Τα Διαγνωστικά Κριτήρια για το σύνδρομο αϋπνίας σύμφωνα με το DSM-V και τη Διεθνή Ταξινόμηση της διαταραχής του ύπνου είναι τα εξής: Δυσκολία στο να κοιμηθεί κανείς ή να παραμείνει κοιμισμένος: προσπάθεια για ύπνο περισσότερη από 30min ή συχνές και παρατεταμένες αφυπνίσεις για παραπάνω από 30 min Μειωμένη αποδοτικότητα ύπνου: όταν ο χρόνος του ύπνου αντιστοιχεί σε λιγότερο από το 85% του χρόνου που το άτομο παραμένει στο κρεβάτι Δυσκολίες στον ύπνο τουλάχιστον 3 φορές τη βδομάδα Δυσκολίες στον ύπνο για τουλάχιστον 3 μήνες Οι δυσκολίες στον ύπνο προκαλούν δυσφορία ή δυσλειτουργία του ατόμου σε κοινωνικό, επαγγελματικό τομέα αλλά σε άλλες σημαντικούς τομείς της λειτουργικότητας του ατόμου. Ο προτάσεις για το DSM-V χρησιμοποιούν τα ίδια κριτήρια με DSM-ΙV για τον ορισμό της αϋπνίας αλλά δεν περιλαμβάνει ξεχωριστές κατηγορίες αϋπνίες με βάση υποκείμενες αιτίες. Επιπλέον, η διαταραχή του ύπνου πρέπει να συμβαίνει τουλάχιστον 3 νύχτες την εβδομάδα για τουλάχιστον 3 μήνες για να πληρεί τα κριτήρια μιας χρόνια διαταραχής αϋπνίας. Β. ΑΙΤΙΑ ΑΫΠΝΙΑΣ Η αϋπνία εμφανίζεται σε άτομα όλων των ηλικιών και των εθνικοτήτων. Η ακριβής επίπτωση της αϋπνίας εξαρτάται απο τον ορισμό που χρησιμοποιείται κάθε φορά. Συμπτώματα αϋπνίας εμφανίζονται στο33%-50% του ενήλικου πληθυσμού, συμπτώματα αύπνίας με διαταραχή ή ανικανότητα στο 10% με 15% και ειδικές διαταραχές αϋπνίας στο 5% με 10%. Πολλές μελέτες έχουν μεγαλύτερη επίπτωση της αϋπνίας ανάμεσα σε ηλικιωμένους ανθρώπους, πιθανά ως αποτέλεσμα της επιδεινούμενης υγείας και του ιδρυματισμού όμως το αν το ποσοστό της αϋπνιας αυξάνεται μαζί με την ηλικία σε υγιείς ηλικιωμένους παραμένει αδιευκρίνιστο. Πολλές μελέτες παρατήρησης για την αϋπνία έχουν δείξει μεγαλύτερη επίπτωση της αϋπνίας σε γυναίκες, ειδικά μετα την εμμηνόπαυση. Στοιχέια σχετικά με εθνικές ή φυλετικές διαφορές δεν επιβεβαιώνονται. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει μεγαλύτερη επίπτωση της αϋπνίας σε διαζευγμένους, σε διάσταση και χήρους ενήλικους παρά σε παντρεμενους. Σε κάποιες μελέτες το χαμηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης και το χαμηλότερο εισόδημα σχετίστηκε με μεγαλύτερη επίπτωση της αϋπνίας. Αρκετές ψυχικές και σωματικές ασθένειες σχετίζονται ισχυρά με την αϋπνία. Η αϋπνία είναι σύμπτωμα της κατάθλιψης, για αυτό δεν αποτελεί έκπληξη ότι η διάγνωση της κατάθλιψης σχετίζεται με αϋπνία. Άλλες καταστάσεις όπως η αρθρίτιδα, η καρδιακή ανεπάρκεια, αναπνευστικά και γαστρεντερολογικά ενοχλήματα, η νόσος του Πάρκινσον, τα αγγειακά εγκεφαλικά και η ακράτεια επίσης επηρεάζουν τον ύπνο και αυξάνουν την επίπτωση της 5

6 αϋπνίας. Ο βαθμός στον οποίο η θεραπεία αυτών των καταστάσεων βελτιώνει την αϋπνία παραμένει ασαφής. Συμπερασματικά, παράγοντες κινδύνου που θα πρέπει να αναζητούνται και να αξιολογούνται καθώς πολύ συχνά συνυπάρχουν ή ευνοούν την εμφάνιση αϋπνίας, είναι οι εξής: Συνυπάρχοντα προβλήματα υγείας(νευρολογικά, καρδιοαναπνευστικά, προβλήματα του πεπτικού, ουροποιητικού ή αναπαραγωγικού συστήματος, ενδοκρινολογικά, μυοσκελετικά και άλλες διαταραχές ύπνου) Συνυπάρχουσες ψυχιατρικές διαταραχές όπως κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές) Παρατεταμένο άγχος και ψυχοκοινωνικές αγχογόνες καταστάσεις Πόνος, κόπωση Κατάχρηση ουσιών όπως αλκοόλ Φαρμακευτική αγωγή(παρατεταμένη χρήση διεγερτικών του κεντρικού νευρικού συστήματος-π.χ αμφεταμίνες, καφεϊνη-, ηρεμιστικά και υπνωτικά, χημειοθεραπευτικοί παράγοντες, αντιεπιληπτικά, η αδρενοκορτικοτροπίνη) Παρατεταμένη χρήση κοινών υπνωτικών(επηρεάζουν τον REM ύπνο, οδηγώντας σε ευερεθιστότητα, απάθεια και ελαττωμένη νοητική εγρήγορση) Ανεργία, γυναικείο, φύλο, χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, διαζύγιο Στους καρκινοπαθείς, σε αντίθεση με το γενικό πληθυσμό, ή νεαρότερη ηλικία. Σημαντική είναι η αναγνώριση και η αντιμετώπιση των παραπάνω παραγόντων οι οποίοι μπορούν να εξαλειφθούν. Γ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΎΠΝΟΥ ΑΫΠΝΙΑΣ Από τη βιβλιογραφία, υποστηρίζεται πως θα πρέπει να γίνεται αξιολόγηση των ασθενών για ύπαρξη διαταραχών ύπνου και αϋπνίας σε συστηματική βάση. Η AASM (American Academy of Sleep Medicine), υποστηρίζει πως ο ασθενής θα πρέπει να συμπληρώνει ένα γενικό ιατρικό/ψυχιατρικό ιστορικό και να διατηρεί 1 ημερολόγιο ύπνου για 2 εβδομάδες. Επίσης, ιδιαιτέρως χρήσιμες είναι οι πληροφορίες που συλλέγονται για τον ασθενή απο τα διάφορα εργαλεία αξιολόγησης των ασθενών με αϋπνία (Πίνακας 1.1.). Ένα εργαλείο που προτείνεται απο την AASM είναι το Epworth Sleepiness Scale (ESS) και η διαδικασία αξιολόγησης θα πρέπει να ξεκινά από την πρώτη επίσκεψη για να αποκτηθεί μία γενική εικόνα των μοτίβων του ύπνου και να υπάρχει ενεργός συμμετοχή του ασθενούς. Πίνακας 1.1. Εργαλεία Αξιολόγησης Αϋπνίας Ερωτηματολόγιο Epworth Sleepiness Scale Insomnia Severity Index Περιγραφή 8 ερωτήσεις, αυτο-αναφοράς, για την αξιολόγηση της υπνηλίας (εύρος 0-24, φυσ. <10) 7 ερωτήσεις, αξιολογεί τις αντιλήψεις 6

7 των ασθενών για την αϋπνία Pittsburgh Sleep Quality index 24 ερωτήσεις, αυτοαναφοράς, μετρά την ποιότητα του ύπνου Beck Depression Inventory 21 ερωτήσεις, αυτοαναφοράς, αξιολογεί την κατάθλιψη (μικρή έως καθόλου κατάθλιψη <10, μέτρια με σοβαρή > 18) State-Trait Anxiety Inventory-Form Y Trait Scale Fatigue Severity Scale 20 ερωτήσεις, αυτοαναφοράς, αξιολογεί το άγχος (μικρό άγχος<50, σημαντικό άγχος> 70) 9 ερωτήσεις, αυτοαναφοράς για την καθημερινή κόπωση Short Form Health Survey (SF 36) 36 ερωτήσεις, αυτοαναφοράς, αξιολογεί ποιότητα ζωής για κάθε διαταραχή (0-100) Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Questionaire 28 ερωτήσεις, αυτοαναφοράς,αξιολογεί αρνητικές γνώσεις για τον ύπνο Η αρχική αξιολόγηση διερευνά τις πεποιθήσεις του ασθενούς σχετικά με τον ύπνο και τι το άτομο αντιλαμβάνεται ως φυσιολογικό ύπνο(προσδοκίες, τις αντιλήψεις του ύπνου, διαταραχή της λειτουργικότητας του ατόμου), επιπτώσεις στην ποιότητα της ζωής, πρόσφατους στρεσογόνους παράγοντες και έγκαιρη ταυτοποίηση συνυπαρχόντων παραγόντων και συνοσηρότητας που μπορούν να προκαλέσουν αϋπνία. Στον πίνακα 1.2 παρατίθενται προτάσεις για τη λήψη ενός αξιόπιστου ιστορικού ύπνου και για την απαραίτητη κλινική εξέταση. Τα ζητούμενα στοιχεία μπορούν να προέλθουν απο ποικίλλες πηγές: υποκειμενικές αναφορές του ασθενή για δυσκολία στον ύπνο, αντικειμενικές παρατηρήσεις συμπεριφορικών και σωματικών εκδηλώσεων διαταραχών ύπνου, καθώς και αναφορές απο τους φροντιστές του ασθενούς σχετιζόμενες με την αντιλαμβανόμενη ποιότητα ύπνου του ασθενούς. Πίνακας 1.2 Υπόδειγμα ερωτηματολογίου ιστορικού και συνηθειών ύπνου Τι σας ανησυχεί περισσότερο σχετικά με τον τρόπο που κοιμάστε; Πόσο καιρό έχετε προβλήματα με τον ύπνο και τι νομίζετε ότι τα προκάλεσε; Πώς θα περιγράφατε ένα συνηθισμένο νυχτερινό ύπνο σας; 7

8 Ποιά ώρα συνήθως πηγαίνετε για ύπνο και ποιά ώρα ξυπνάτε; Περιγράψτε το δωμάτιο σας Με τι ασχολείστε λίγη ώρα πριν πέσετε για ύπνο; Ο ύπνος σας είναι ίδιος όλες τις μέρες της εβδομάδας; Είναι δυνατό να αποκοιμηθείτε σε ακατάλληλες ώρες και χώρους; Αισθάνεστε πόνο τις τελευταίες ημέρες; Τι είδους φάρμακα ή ουσίες χρησιμοποιείτε(συμπεριλαμβανομένων του αλκοόλ και της νικοτίνης); Έχετε πάρει ποτέ υπναγωγά φάρμακα; Αν ναι, ποιά; Έχετε συχνά συμπτώματα νυχτερινής δυσπεψίας; Έχετε συχνά αισθήματα ενόχλησης ή αιμωδίες στα πόδια και τα πέλματα όταν ξαπλώνετε; Σας ανακουφίζει τότε να σηκώνεστε και να περπατάτε; Τινάζετε τα πόδια ή κλωτσάτε το βράδυ; Σας πιάνει δύσπνοια όταν ξαπλώνετε; Μήπως ξυπνάτε το βράδυ με δυσκολία στην αναπνοή; Σας έχουν πει ότι ροχαλίετε δυνατά τη νύχτα; Σας έχει ξυπνήσει ποτέ έντονο αίσθημα πνιγμού ή ξινή γεύση στο στόμα; Ξυπνάτε συχνά με πονοκέφαλο ή κράμπες στα πόδια; Πώς είναι η διάθεση σας; Είστε ικανοποιημένοι/ δυσαρεστημένοι απο τη μέχρι τώρα εξέλιξη των πραγμάτων στη ζωή σας; Σημαντικά στοιχεία που εμπεριέχουν μεγάλο κίνδυνο για εμφάνιση αϋπνίας είναι τα μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια, το γενικευμένο άγχος ή οι διαταραχές πανικού, η κατάχρηση ουσιών και η υπερβολική ημερήσια αυπνία. Εκτός από τα παραπάνω έχει αναπτυχθεί με πρωτοβουλία των Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας( NIH(National Institutes of Health)), το εργαλείο αυτοαναφοράς PROMIS (Patient-Reported Outcomes Information System) ως τρόπος μέτρησης των διαταραχών ύπνου. Η σύντομη μορφή PROMIS 8Α μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως έγκυρο και αξιόπιστο θερμόμετρο ύπνου όπως αναφέρεται, για την ταυτοποίηση προβλημάτων ύπνου όπως της αϋπνίας στην οποία αναφέρεται και σημαντικό κομμάτι του εργαλείου. 8

9 Τέλος, συστήνεται η χρήση δύο ερωτήσεων-κλειδιά για αδρή αξιολόγηση προβλημάτων ύπνου και αϋπνίας, οι οποίες θα πρέπει να ακολουθούνται από τη συμπλήρωση του ESS προκειμένου να αποκλειστούν προβλήματα ύπνου που χρειάζονται διαγνωστική αξιολόγηση και θεραπευτική παρέμβαση από ειδικό. Οι ερωτήσεις είναι οι εξής: Έχετε προβλήματα με τον ύπνο σας ή διαταραχές ύπνου(συνήθως, τον περασμένο μήνα κ.τ.λ.) τρεις ή περισσότερες φορές τη βδομάδα κατά μέσο όρο; Αν ναι, αυτό το πρόβλημα με τον ύπνο σας επηρεάζει αρνητικά την καθημερινή λειτουργικότητά σας ή την ποιότητα ζωής σας; Γ.1 ΕΠΙΚΕΝΤΡΩΜΕΝΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΎΠΝΟΥ -ΑΫΠΝΙΑΣ Σε περίπτωση που εντοπιστούν κατά τον έλεγχο προβλήματα ύπνου (αναφορά προβλημάτων ύπνου σε κάποιο από τα χρησιμοποιούμενα εργαλεία ή τις δύο ερωτήσεις που προτείνονται) απαιτείται να ακολουθηθεί μία σε βάθος αξιολόγηση για τον προσδιορισμό της φύσης και της έκτασης των διαταραχών ύπνου. O AASM προτείνει την καταγραφή ενός κορμού των στοιχείων του ύπνου στο οποίο θα αναφέρονται η ποιότητα του ύπνου, η συχνότητα και η διάρκεια των νυχτερινών αφυπνίσεων, ο ύπνος μέσα στη μέρα, τα φάρμακα, οι δραστηριότητες, η ώρα λήψης του τελευταίου γεύματος, η κατανάλωση καφεΐνης και αλκοόλ, τα επίπεδα στρες πριν τον ύπνο για κάθε μέρα. Με αυτό τον τρόπο, παρέχεται ολοκληρωμένη και λεπτομερής εικόνα της καθημερινής ρουτίνας που μπορεί να συμβάλλει στον εντοπισμό περιβαλλοντικών και συμπεριφορικών χαρακτηριστικών που επιδρούν αρνητικά στον ύπνο. Είναι σημαντικό τα δεδομένα καταγραφής του ύπνου να συλλέγονται πριν αλλά και κατά τη διάρκεια διεξαγωγής της θεραπείας της αϋπνίας. Ακόμη, η AASM συνιστά τη λήψη γενικού ιατρικού και ψυχιατρικού ιστορικού καθώς και τη χρήση του εργαλείου ISI.Το The Insomnia Severity Index (ISI), είναι ένα σύντομο εργαλείο αυτοαναφοράς το οποίο μετρά την αντίληψη του ασθενούς για τη αϋπνία του. Αναφέρεται σε υποκειμενικά συμπτώματα, συνέπειες της αϋπνίας και στο βαθμό που αυτές οι δυσκολίες προκαλούν δυσφορία. Αποτελείται από 7 αντικείμενα και έχει τη δυνατότητα ταυτοποίησης της αϋπνίας και ελέγχου της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Το ISI έχει ελεγχθεί ως προς την εγκυρότητα εφαρμογής του στον έλεγχο και την αξιολόγησης των διαταραχών ύπνου και σε ασθενείς με καρκίνο. Η αξιολόγηση της χρόνιας αύπνίας ενισχύεται από την κατανόηση των μοντέλων εξέλιξης της χρόνιας αϋπνίας. Η αξιολόγηση στηρίζεται κυρίως σε ένα προσεχτικό ιστορικό και την κλινική εξέταση που αφορά τη λειτουργία του ύπνου και της αφύπνισης αλλά και στον προσδιορισμό συννοσηροτήτων, σωματικών και ψυχικών (Πίνακας 1.3.). Πίνακας 1.3. Ιστορικό ύπνου 9

10 Αναφορά πρωτοβάθμιας αύπνίας Χαρακτηρισμός της αναφοράς: Δυσκολία ύπνου Αφυπνίσεις Φτωχός ή μη αναζωογονητικός ύπνος Έναρξη Διάρκεια Συχνότητα Σοβαρότητα Course Παράγοντες επιδείνωσης Θεραπείες και αντπόκριση στο παρελθόν και τώρα Καταστάσεις προ ύπνου Δραστηριότητες προ της ώρας κατάκλισης Περιβάλλον υπνοδωματίου Σωματική και πνευματική κατάσταση το απόγευμα Πρόγραμμα ύπνου-αφύπνισης (μέσος όρος, διακύμανση) Ώρα κατάκλισης: Χρόνος έλευσης ύπνου Παράγοντες που επιμηκύνουν την έναρξη του ύπνου Παράγοντες που συντομεύουν τον ύπνο Αφυπνίσεις: Αριθμός, χαρακτηρισμός, διάρκεια Σχετιζόμενα συμπτώματα Σχετιζόμενες συμπεριφορές Οριστικές αφυπνίσεις και χρόνος μακριά απο το κρεβάτι Ύπνος που τελικά επιτυγχάνεται Νυχτερινά συμπτώματα 10

11 Αναπνευστικού Κινητικά Άλλα Συμπεριφορικά και Ψυχολογικά Ημερήσιες Δραστηριότητες και λειτουργικότητα Προσδιορισμός υπνηλίας σε σχέση με την κόπωση Σύντομος ύπνος Επάγγελμα Τρόπος ζωής Ταξίδια Ημερήσιες επιδράσεις Ποιότητα ζωής Διαταραχές διάθεσης Γνωστική δυσλειτουργία Παρόξυνση συνοσυρροτήτων Το ιστορικό της αϋπνίας περιλαμβάνει την αξιολόγηση: Της πρωταρχικής ενόχλησης: οι ασθενείς με αϋπνία μπορεί να αναφέρουν δυσκολία να αποκοιμηθούν, συχνές αφυπνίσεις, δυσκολία να ξανακοιμηθούν, αφύπνιση πολύ νωρίς το πρωί ή ύπνο που δεν τους παρέχει αίσθημα ξεκούρασης, φρεσκάδας και τόνωσης. Και ενώ είναι πιθανό οι ασθενείς να αναφέρουν κάποιο απο τα προαναφερθέντα συμπτώματα, το πιθανότερο είναι ότι αυτά τα συμπτώματα συνήθως συνυπάρχουν και η εμφάνιση τους μπορεί να ποικίλει χρονικά. Τα χαρακτηριστικά-κλειδιά περιλαμβάνουν το χαρακτηρισμό του είδους της ενόχλησης, τη διάρκεια (μήνες, χρόνια, ισοβίως), τη συχνότητα (κάποιες νύχτες τη βδομάδα, κάποιες φορές κάθε νύχτα), τη σοβαρότητα της καταπόνησης κατά τη διάρκεια της νύχτας και τη σχετιζόμενη συμπτωματολογία μέσα στη μέρα, τη διάρκεια(προοδευτικό, διακοπτόμενο, συνεχές), τους παράγοντες που μειώνουν ή αυξάνουν τα συμπτώματα και τον προσδιορισμό παλαιότερων και τωρινών αιτιολογικών παραγόντων και παραγόντων ανακούφισης. Συνθήκες προ ύπνου: Οι ασθενείς με αϋπνία μπορεί χωρίς πρόθεση να υιοθετούν συμπεριφορές που επιτείνουν τα προβλήματα ύπνου που αντιμετωπίζουν. Τέτοιες συμπεριφορές μπορεί να ακολουθούνται αρχικά ως τρόποι αντιμετώπισης της αϋπνίας όπως π.χ η παραμονή στο κρεβάτι για μεγαλύτερο διάστημα μέχρι να αποκοιμηθούν. 11

12 Άλλες τέτοιες συμπεριφορές στην κρεβατοκάμαρα μπορεί να αποτελούν η παρακολούθηση τηλεόρασης, η ομιλία στο τηλέφωνο, η ενασχόληση με ηλεκτρονικό υπολογιστή, η άσκηση, το φαγητό, το κάπνισμα. Επίσης οι ασθενείς με αϋπνία μπορεί να αναφέρουν άγχος καθώς πλησιάζει η ώρα της κατάκλισης. Ο χαρακτηρισμός του περιβάλλοντος ύπνου (καναπές/κρεβάτι, φως/σκοτάδι, ησυχία/θόρυβος, θερμοκρασία περιβάλλοντος, μόνος/ σύντροφος, ανοιχτή/ κλειστή τηλεόραση) όπως και η ψυχική κατάσταση του ασθενούς (νυσταγμένος/ διεγερτικός, ήρεμος/ αγχωμένος) είναι βοηθητικά στοιχεία στην κατανόηση του ποιοί παράγοντες μπορεί να διευκολύνουν ή να παρατείνουν την έναρξη του ύπνου ή τις αφυπνίσεις μετά τον ύπνο. Πρόγραμμα ύπνου-αφύπνισης: κατά την αξιολόγηση των ασθενών με αύπνία πρέπει να αξιολογούνται παράγοντες όπως ο χρόνος μέχρι την έλευση του ύπνου, ο αριθμός των αφυπνίσεων, ο χρόνος αφύπνισης μετά τον ύπνο, η διάρκεια του ύπνου, τα μικρά χρονικά διαστήματα ύπνου κατα τη διάρκεια της μέρας. Οι συχνότερες ενοχλήσεις που αναφέρονται είναι ο χρόνος έλευσης ύπνου περισσότερο απο 30 λεπτά, η αφύπνιση μετά απο 30 λεπτά ύπνου, η διάρκεια ύπνου μικρότερη από 85% του χρόνου παραμονής στο κρεβάτι και η συνολική διάρκεια ύπνου μικρότερη από 6,5 ώρες. Νυχτερινά συμπτώματα: Οι ασθενείς και οι σύντροφοι τους μπορεί να αναφέρουν νυχτερινά σημεία, συμπτώματα και συμπεριφορές που σχετίζονται με δυσκολία στην αναπνοή (π.χ ροχαλητο, βήχας), διαταραχές κίνησης σχετιζόμενες με τον ύπνο (ανησυχία, λάκτισμα), παρυπνίες (υπνοβασία, παραμιλητό), και αλλα συμπτώματα όπως μουδιάσματα κλπ. Παάγοντες όπως ο πόνος, το άγχος, η κατάθλιψη μπορεί επίσης να συμβάλουν δραματικά στην αϋπνία και πρέπει να αξιολογούνται. Δραστηριότητες και καθημερινή ζωή: Ο ύπνος κατά τη διάρκεια της ημέρας, η εργασία, ο τρόπος ζωής και οι συνυπάρχουσες νοσηρότητες πρέπει επίσης να αξιολογουνται. Ιστορικό: ένα πλήρες ιστορικό αϋπνίας περιλαμβάνει ιατρικό, ψυχιατρικό, οικογενειακό ιστορικό. Επίσης πρέπει να αξιολογούνται φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής χωρίς συνταγή. Η φυσική εξέταση θα μας δώσει πληροφορίες όπως η προδιάθεση του ασθενή για σύνδρομο άπνοιας καθώς και νοσήματα απο το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό και το γαστρεντερικό. Κατά ελάχιστο ο ασθενής πρέπει να συμπληρώσει ένα γενικό ιατρικό/ ψυχιατρικό ιστορικό, μια κλίμακα αξιολόγησης του ύπνου και ένα ημερολόγιο ύπνου για δύο εβδομάδες. Το ιστορικό και το ημερολόγιο πρεπει να συμπληρώνονται κατά την πρώτη επίσκεψη του ασθενούς. Άλλες μέθοδοι αξιολόγησης της αύπνίας όπως οι εργαστηριακές εξετάσεις, η πολυυπνογραφία, δεν προτείνονται σε σταθερή βάση αλλά μόνο σε ασθενείς των οποίων η αξιολόγηση δυσχεραίνεται απο άλλους παράγοντες. Η αξιολόγηση ενήλικα με αϋπνία που αναφέρει ο NHS, περιλαμβάνει 5 περιοχές/άξονες: Την άποψη του ατόμου για τον ύπνο 12

13 Το αντίκτυπο της αϋπνίας στην ποιότητα ζωής του ατόμου, στην ικανότητα οδήγησης, την εργασία, τις σχέσεις και τη διάθεση Ύπαρξη υποκείμενων αιτιών για αϋπνία ή μία σχετιζόμενη κατάσταση συνοσηρότητας Ιστορικό ύπνου Διάρκεια συμπτωμάτων Επιπλέον, προτείνεται η διατήρηση ημερολογίου ύπνου από τον ασθενή για τουλάχιστον 2 εβδομάδες, γεγονός που έρχεται σε συμφωνία με την AASM. Σύμφωνα με τα παραπάνω, σημαντικά σημεία της επικεντρωμένης αξιολόγησης είναι: Συλλογή πληροφοριών και χαρακτηριστικά του ύπνου του ασθενούς για την ακριβή εκτίμηση της αϋπνίας και των άλλων διαταραχών ύπνου μέσω ημερολογίου ύπνου. Προτείνεται το συναινετικό ημερολόγιο ύπνου. Η επίδραση αϋπνίας στη λειτουργικότητα ατόμου (εργασία, δραστηριότητες, οδήγηση, διαπροσωπικές σχέσεις). Η άποψη ασθενούς σχετικά με τον ύπνο Εντοπισμός συννοσηρότητας και σχετιζόμενων παραγόντων, λήψη φαρμάκων και ουσιών. Τέλος, οι κατευθυντήριες οδηγίες του Ontario, που αφορούν ασθενείς ανακουφιστικής φροντίδας αλλά βρίσκονται σε συμφωνία με την αξιολόγηση που προτείνεται για το γενικό πληθυσμό, προτείνουν τη διεξαγωγή ερωτήσεων του ακρωνυμίου OPQRSTU (Fraser Health Symptom Assessment Acronym): Ο: πότε ξεκίνησε? Πόσες μέρες έχετε διαταραγμένο ύπνο; Συχνότητα και διάρκεια αφυπνίσεων; Ξύπνημα πολύ νωρίς το πρωί; Μη αναζωογονητικός ύπνος; Ρ: δραστηριότητες πριν τον ύπνου; Πως είναι το περιβάλλον του δωματίου; Ύπαρξη αρνητικών παραγόντων (πόνος, άγχος); Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τον ύπνο; Q: αξιολόγηση ποιότητας ύπνου. Μη αναζωογονητικός ύπνος. Σκεφτείτε χρήση συναινετικού ημερολογίου ύπνου για τουλ. 2 εβδομάδες. R: πως σας επηρεάζει μέρα με τη μέρα(καθημερινά θέματα-δραστηριότητες, προσοχή, εξασθένιση μνήμης, συναισθηματική δυσφορία, δυσμενείς συνέπειες σε εργασία, διαπροσωπικές σχέσεις, οικογένεια) Τ: τι κάνετε για να διαχειριστείτε το πρόβλημα; S: πόσο ενοχλημένος είστε από την αϋπνία; U: Τι πιστεύετε ότι προκαλεί τα προβλήματα ύπνου; Τι σας απασχολεί περισσότερο; Ι: ποια είναι η επίδραση στο καθημερινό σας επίπεδο λειτουργικότητας; V: ποιος είναι ο στόχος σας για αυτό το σύμπτωμα; Ποια είναι τα ανεκτά για εσάς επίπεδα εμφάνισης της αϋπνίας; 13

14 Δ. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΫΠΝΙΑΣ Η αντιμετώπιση της χρόνιας αϋπνίας ενδείκνυται όταν έχει σημαντικό αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ύπνου, την υγεία, άλλες συννοσηρότητες, ή τη λειτουργικότητα του ατόμου. Είναι σημαντικό να αναγνωριστουν και να αντιμετωπιστούν συννοσηρότητες που συνήθως εμφανίζονται μαζί με την αϋπνία, και να προσδιοριστούν και να τροποποιηθούν συμπεριφορές, φαρμακα ή άλλες ουσίες που επηρεάζουν τον ύπνο. Αρχικά, είναι απαραίτητη η αναγνώριση και θεραπεία συνοσηροτήτων που συχνά εμφανίζονται μαζί με την αϋπνία. Επίσης ο προσδιορισμός και η αναπροσαρμογή της κατανάλωσης καφείνης, αλκοόλ και φαρμακευτικής αγωγής είναι απαραίτητα. Οι στόχοι της θεραπείας της αϋπνίας περιλαμβάνουν τη μείωση των συμπτωμάτων ύπνου και αφύπνισης, τη βελτίωση της καθημερινής λειτουργικότητας, και τη μείωση της καταπόνησης. Τα αποτελέσματα της θεραπείας μπορούν να αξιολογούνται προοπτικά με κλινική αξιολόγηση, ερωτηματολόγια και ημερολόγια ύπνου. Ο ασθενής πρέπει να είναι συμμέτοχος στη λήψη αποφάσεων για την ακολουθούμενη θεραπεία αλλά και τα προσδοκώμενα αποτελέσματα και στόχους. Η ποσοτικοποίηση της ποιότητας ύπνου, της λειτουργικόττας κατά τη διάρκεια της μέρας και της βελτίωσης των συννοσηροτήτων συχνά απαιτεί πιο σύνθετη αξιολόγηση και χρήση ερωτηματολογίων για συγκεκριμένα προβλήματα αϋπνίας. Αν ο επαγγελματίας υγείας δεν είναι εξοικειωμένος με αυτή τη διαδικασία μπορεί να απαιτηθεί η παραπομπή σε κάποιον ειδικό ύπνου, σε ψυχολόγο ή άλλο εξειδικευμένο επαγγελματία. Ψυχολογικές και συμπεριφορικές παρεμβάσεις και η χορήγηση αγωνιστών του υποδοχέα των Βενζοδιαζεπινών έχουν φανεί αποτελεσματικά στη βραχυπρόθεσμη αντιμετώπιση της χρόνιας αϋπνίας. Οι ψυχολογικές και συμπεριφορικές παρεμβάσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο για την πρωτοβάθμια όσο και για τη συνυπάρχουσα αϋπνία. Οι ψυχολογικές και συμπεριφορικές παρεμβάσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνες τους ή σε συνδυασμό. Ανεξάρτητα απο την επιλογή θεραπείας, η συχνή αξιολόγηση και τα σχόλια απο τον ασθενή αποτελούν σημαντικές συνιστώσες της θεραπείας. Επίσης, η περιοδική κλινική επαναξιολόγηση μετά το τέλος της θεραπείας είναι πολύ σημαντική, αφού η επανεμφάνιση της χρόνιας αϋπνίας είναι πολύ συχνή. Η αιτιολογία της αύπνίας είναι κατα κανόνα πολυπαραγοντική. Σε συνυπάρχουσες διαταραχές αϋπνίας η αντιμετώπιση ξεκινά με την επισήμανση των συνοσηροτήτων. Αυτό μπορεί να περιλαμβανει την θεραπεία της μείζωνος καταθλιπτικής διαταραχής, την βέλτιστη διαχείριση του πόνου κι αάλλων σωματικών καταστάσεων, τον περιορισμό διεργερτικών φαρμάκων ή της ντοπαμινεργικής θεραπείας για διαταραχές κίνησης. Στο παρελθόν, επικρατούσε η αντίληψη ότι η αντιμετώπιση των συνυπάρχουσων διαταραχών θα βελτίωνε την αϋπνία. Όμως είναι φανερό ότι υπάρχει πλήθος άλλων ψυχολογικών και συμπεριφορικών παραγόντων που αναπτύσσονται κι επιτείνουν το πρόβλημα της αϋπνίας. Αυτοί οι επιβαρυντικοί παράγοντες περιλαμβάνουν το φόβο για ανικανότητα για ύπνο και τις παρεπόμενες συνέπειες κατά τη διάρκεια της μέρας, διαστρεβλωμένες αντιλήψεις και στάσεις για την αιτιολογία της αϋπνίας, οι αποτυχημένες προσπάθειες προσαρμογής (π. Χ. αλλαγή τρόπου ζωής), και ο υπερβολικός χρόνος παραμονής στο κρεβάτι χωρίς ύπνο. 14

15 Οι στρατηγικές αντιμετώπισης περιλαμβάνουν μη φαρμακολογικές και φαρμακολογικές προσεγγίσεις, οι οποίες εξατομικεύονται για κάθε ασθενή. Δ.1. Μη φαρμακευτική διαχείριση Οι μη φαρμακολογικές μέθοδοι αποσκοπούν είτε στην επικούριση των φαρμακολογικών παραγόντων είτε στην καταπολέμηση παραγόντων που συντηρούν κι επιτείνουν τα προβλήματα ύπνου, όπως η πτωχή υγιεινή ύπνου και οι καθημερινές συνήθειες της ζωής, και που μπορούν να βελτιωθούν μέσω εκπαίδευσης και γνωστικών/συμπεριφορικών παρεμβάσεων. Στόχος των ψυχολογικών και συμπεριφορικών θεραπειών είναι η αλλαγή στο σύστημα πεποιθήσεων που οδηγεί στην ενίσχυση της αίσθησης επάρκειας του ασθενή αναφορικά με τη διαχείριση της αϋπνίας. Ο σκοπός αυτός επιτυγχάνεται με: Προσδιορισμό των δυσπροσαρμοστικών συμπεριφορών και καταστάσεων που επιτείνουν την χρόνια αύπνία. Τοποθέτηση στο επίκεντρο της προσοχής του ασθενή των ενυπάρχοντων γνωστικών προβλημάτων και απο κοινού προσπάθεια με τον ασθενή στην αναδόμηση αυτών των προβληματικών αντιλήψεων σε σκέψεις και συμπεριφορές συμβατές με τον ύπνο. Χρήση συγκεκριμένων συμπεριφορικών προσεγγίσεων που καταργούν το συσχετισμό των προσπαθειών για ύπνο με την αυξημένη ένταση μέσω ελαχιστοποίησης του χρόνου παραμονής στο κρεβάτι χωρίς ύπνο, προαγάγοντας ταυτόχρονα την επιθυμητή συσχέτιση του κρεβατιού με χαλάρωση και ύπνο. Χρήση άλλων ψυχολογικών και συμπεριφορικών τεχνικών που ελαχιστοποιούν την γενικότερη ψυχοσωματική διέγερση και την ανησυχία σχετικά με τον ύπνο. Οι ψυχολογικές και συμπεριφορικές θεραπείες για την αϋπνία περιλαμβάνουν ένα σύνολο διαφορετικών προσεγγίσεων. Τα σύγρονα δεδομένα υποστηρίζουν την αποδοτικότητα του ελέγχου ερεθισμάτων, της χαλάρωσης και της γνωστικής συμπεριφορικής θεραπείας με ή χωρίς θεραπεία χαλάρωσης. Άλλες μεθοδοι όπως ο περιορισμός του ύπνου, η παράδοξη πρόθεση και η βιοανάδραση έχουν αποδειχθεί επίσης αποδοτικές αλλά η ισχύς αυτών των δεδομένων είναι μικρότερη. Η εκπαίδευση σε σχέση με την υγιεινή του ύπνου φαίνεται ότι δεν είναι αποδοτική θεραπεία για τη χρόνια αϋπνία. Άλλες μη φαρμακολογικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται όπως η θεραπεία με φως μπορεί να βοηθήσουν να εγκαθιδρυθεί ή να ενισχυθεί ένα φυσιολογικό πρόγραμμα ύπνου με βελτίωση στην ποιότητα και τη διάρκεια του υπνου. Βοηθητικές μη φαρμακολογικές μέθοδοι, για την καταπολέμηση των διαταραχών του ύπνου στους ογκολογικούς ασθενείς, είναι οι ακόλουθες: Εκπαίδευση του ασθενούς για αλλαγή των συνηθειών και του τρόπου ζωής του. Πολλοί άνθρωποι που βιώνουν αϋπνία έχει παρατηρηθεί να έχουν και κακή υγιεινή ύπνου, η οποία μπορεί να επιτείνει ή να διατηρήσει την αύπνία. Γιά αυτό το λόγο, μια πλήρης αξιολόγηση της υγιεινής ύπνου και χρήση συμπεριφορικών στρατηγικών αντιμετώπισης μπορεί να αποδειχθούν αποτελεσματικά στην ελάττωση των διαταραχών ύπνου. 15

16 Αποφυγή του καπνίσματος, ελάττωση της κατανάλωσης καφείνης τις απογευματινές ώρες και αλκοόλ και αποφυγή βαρέων και πικάντικων γευμάτων πριν την κατάκλιση, θεωρούνται απαραίτητα. Διατήρηση ενός σκοτεινού, ήσυχου και άνετου περιβάλλοντος για ύπνο. Εκπαίδευση του ασθενούς στην αντιμετώπιση της κόπωσης. Η άσκηση τείνει να εξελιχθεί σε σημαντικο παράγοντα ελάττωσης της κόπωσης. Φαρμακευτικά βότανα κι εναλλακτικά φάρμακα. Παρά την αδυναμία κατανόησης της δράσης και των ιδιοτήτων τους, διάφορα φαρμακευτικά βότανα(κάβα, βαλεριάνα, χαμομήλι) φαίνεται να έχουν ηρεμιστική και υπναγωγό δράση. Η βαλεριάνα συμβάλλει στην ταχύτερη έλευση του ύπνου, αλλά δεν πρέπει να αναμιγνύεται με βαρβιτουρικά ή αλκοόλ. Η κάβα φαίνεται πως δρα ως αγχολυτικό ενώ το χαμομήλι είναι ανέκαθεν γνωστό για τις ηρεμιστικές του ιδιότητες. Γνωστική θεραπεία(γνωστική-συμπεριφορική θεραπεία, γνωστική-συναισθηματική ελάττωση της υπερέντασης). Οι ασθενείς βοηθούνται να μεταβάλλουν δυσλειτουργικές πεποιθήσεις και συμπεριφορές σχετικά με τον ύπνο και την αϋπνία που αυξάνουν τη συναισθηματική υπερένταση, την επίπτωση του άγχους και το διαμορφωμένο συναίσθημα αδυναμίας που σχετίζεται με τον ύπνο (μη ρεαλιστικές απαιτήσεις απο τον ύπνο, λανθασμένες αντιλήψεις για τις δυσκολίες στον ύπνο, παρανοήσεις των αιτιών της αϋπνίας κ.α) Τεχνικές χαλάρωσης. Τύποι τεχνικών χαλάρωσης που ελαττώνουν τη σωματική και γνωστική υπερένταση και επιδρούν στον ύπνο είναι: προοδευτική μυική χαλάρωση(progressive muscle relaxation), αυτογενής εκπαίδευση(autogenic training), βιοανάδραση(biofeedback), φαντασίωση(imagenary training), ύπνωση(hypnosis), biofeedback, επικέντρωση στο σώμα(somatic focusing), διακοπή σκέψεων(thought stopping), διαλογισμός. Θεραπεία ελέγχου ερεθισμάτων(stimulus control therapy). Στόχος της προκείμενης θεραπείας είναι η επανασυσχέτιση χρονικών(χρόνος κατάκλισης) και περιβαλλοντικών ερεθισμάτων(κρεβάτι και υπνοδωμάτιο) με την ταχύτερη έναρξη του ύπνου σε ασθενείς με αϋπνία. Με την τεχνική αυτή οι ασθενείς που παραμένουν σπίτι με αϋπνία μαθαίνουν να συσχετίζουν το υπνοδωμάτιο τους με τον ύπνο, με στόχο να αποσυνδεθεί το κρεβάτι απο την αϋπνία και την ανησυχία. Ομάδες υποστήριξης (support groups). Στιε ομάδες υποστήριξης οι ασθενείς με προβλήματα ύπνου μπορούν να συναντηθούν και να ανταλλάξουν εμπειρίες και ιδέες για πρακτική επίλυση των διάφορων προβλημάτων. Ο ρόλος των ομάδων υποστήριξης στην ψυχολογική ενίσχυση των ασθενών είναι ανεκτίμητος αφού κατορθώνει να εγείρει το συνολικό δυναμικό μιας ομάδας για την αντιμετώπιση ενός προβλήματος υγείας, χωρίς καμιά ουσιαστική παρέμβαση. Παράλληλα, το περιβάλλον της οικίας των ασθενών μπορεί να τροποποιηθεί κατάλληλα, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η συμβολή του στην παρεμπόδιση του ύπνου. Ελάττωση του 16

17 θορύβου, χαμηλός φωτισμό, ρύθμιση της θερμοκρασίας κι ενίσχυση των πρακτικών που μπορεί ο ίδιος ο ασθενής να ακολουθήσει αποτελούν παρεμβάσεις εξαιρετικής σημασίας. Τέλος, η επικοινωνία, η έκφραση των ανησυχιών και η ειλικρίνεια μεταξύ του ασθενούς, της οικογένειας και της ομάδας φροντίδας υγείας θα πρέπει πάντοτε να ενθαρρύνονται. Δ.2. Φαρμακευτική Διαχείριση Οι στόχοι της φαρμακολογικής θεραπείας είναι παρόμοιοι με αυτούς της συμπεριφορικής θεραπείας: η βελτίωση της ποιότητας και της ποσότητας του ύπνου, η βελτίωση της λειτουργικότητας, η μεγαλύτερη αποδοτικότητα ύπνου, η διατήρηση του ύπνου μετά την έναρξη του και η αύξηση του συνολικού χρόνου ύπνου. Οι παράγοντες που πρέπει να συνεκτιμώνται στην επιλογή του φαρμακευτικού παράγοντα περιλαμβάνουν: α)το σύνολο των συμπτωμάτων, β) τους στόχους της θεραπείας, γ) την παλαιότερη ανταπόκριση σε θεραπεία, δ) τις προτιμήσεις του ασθενή, ε)το κόστος, στ) τη διαθεσιμότητα άλλων θεραπειών, ζ) συννοσηρότητες, η) αντενδείξεις, θ) πιθανές αλλλεπιδράσεις φαρμάκων, ι) οι παρενέργειες. Ένας ακόμα στόχος της φαρμακολογικής θεραπείας είναι η επίτευξη της επιθυμητής ισορροπίας μεταξύ του θεραπευτικού αποτελέσματος και των πιθανών παρενεργειών. Πίνακας 1.3 Φάρμακα για τις διαταραχές του ύπνου ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ Φαρμακολογικό όνομα Χρήση Παρενέργειες Κλοναζεπάμη Βραχυχρόνια αϋπνία Διαταραχές στο Διαζεπάμη Εστοζολάμη συντονισμό των κινήσεων, αστάθεια, ζάλη, σκοτοδίνη, υπνηλία, κεφαλαλγία Φλουραζεπάμη Λοραζεπάμη Κουαζεπάμη Τεμαζεπάμη Τριαζολάμη 17

18 ΙΜΙΔΑΖΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ Φαρμακολογικό όνομα Χρήση Παρενέργειες Ζαλεπλόνη Ζολπιδέμη ζοπικλόνη Βραχυχρόνια θεραπεία της αύπνίας Κεφαλαλγία, υπνηλία, ναυτία, ζάλη, αίσθημα καταστολής ΤΡΙΚΥΚΛΙΚΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ Φαρμακολογικό όνομα Χρήση Παρενέργειες Τραζοδόνη Αϋπνία, μη αναζωογονητικός ύπνος Μιρταζαπίνη Ζάλη, ξηροστομία, θόλωση της όρασης, αύξηση βάρους, δυσκοιλιότητα, δυσουρία, υπνηλία, καρδιακές αρρυθμίες ΑΝΤΙΨΥΧΩΤΙΚΑ/ΝΕΥΡΟΛΗΠΤΙΚΑ Φαρμακολογικό όνομα Χρήση Παρενέργειες Γκαπαπεντίνη Αϋπνία Yπνηλία, ζάλη, αταξία, σπασμοί, αίσθημα κόπωσης ΑΛΛΑ Φαρμακολογικό όνομα Χρήση Παρενέργειες Ραμελτεόνη Ζάλη, ναυτία, παραισθήσεις Οι Βενζοδιαζεπίνες έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως στην αντιμετώπιση διαταραχών ύπνου. Χρησιμοποιούμενοι ως επικουρικοί σε άλλες θεραπείες για μικρά χρονικά διαστήματα, αυτοί οι παράγοντες είναι ασφαλείς κι αποτελεσματικοί στην επαγωγή φυσικού ύπνου, επειδή διαταράσουν λιγότερο τον REM ύπνο σε σχέση με άλλους υπνωτικούς παράγοντες. Παρόλα αυτά η δράση τους περιορίζεται στην αντιμετώπιση βραχυχρόνιας αϋπνίας. 18

19 Αξίζει να σημειωθεί ότι, τα περισσότερα υπνωτικά είναι αρχικώς αποτελεσματικά, αλλά η αποτελεσματικότητα τους εξαφανίζεται μετά απο συστηματική χρήση, και είναι πιθανό τα ίδια να αποτελέσουν ακόμη και βασική αιτία διαταραχών ύπνου. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ American Academy of Sleep Medicine (2005). International classification of sleep disorders, 2nd ed.: diagnostic and coding manual. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine. Bastien CH, Vallières A, Morin CM. (2001) Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2(4): Buysse DJ, Yu L, Moul DE et al. (2010) Development and validation of patient-reported outcome measures for sleep disturbance and sleep related impairments. Sleep, 33(6): Carney CE, Buysse DJ, Ancoli-Israel S et al. (2012) The consensus sleep diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep, 35(2):287 Hajak G, Bandelow B, Zulley J, Pittrow D (2002). As needed pharmacotherapy combined with stimulus control treatment in chronic insomnia--assessment of a novel intervention strategy in a primary care setting. Ann Clin Psychiatry;14:1-7. Holcomb S. Recommendations for Assessing Insomnia (2005). The Nurse Practicioner.Vol 31, No. 2. Littner M, Kushida C, Wise M, et al (2005). Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test. Sleep;28: Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al (2006). Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep;29: Morin C, LeBlanc M, Daley M, Gregoire JP, Merette C (2006). Epidemiology of insomnia: prevalence, self-help treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors. Sleep Med;7: Morin CM, Benca R (2012). Chronic insomnia. Lancet. 24;379(9821): Moul DE, Hall M, Pilkonis PA, Buysse DJ. Self report measures of insomnia in adults: rationales, choices, and needs. Sleep Medicine Reviews 2004; 8:

20 Sateia M, Doghramji K, Hauri PJ, et al (2000). Evaluation of chronic insomnia. Sleep;23: Sela RA, Watanabe S, Nekolaichuk CL. (2005). Sleep disorders in advanced cancer patients attending a pain and symptom control clinic. Palliative and Supportive Care 3, Spielman A, Yang CM, Glovinsky PG (2005). Assessment techniques for insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine, 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. Κοτρωνούλας Γ. Διαταραχές ύπνου σε ασθενείς με καρκίνο και αντιμετώπιση αυτών. Εκπαιδευτικά μαθήματα Ελληνικής Αντικαρκινικής Εταιρείας, 2008: ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Α. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: ΑΫΠΝΙΑ (INSOMNIA) Ορισμός: Εμμένουσα διαταραχή στην ποσότητα και ποιότητα του ύπνου που επηρεάζει τη λειτουργικότητα Σχετιζόμενοι Παράγοντες: Λήψη διεγερτικών/αλκοόλ, φαρμάκων, ορμονικές μεταβολές σχετιζόμενες με το φύλο Στρες (π.χ στοχαστικές συνήθειες προ του ύπνου), κατάθλιψη, φόβος, άγχος, θρήνος Διαταραχή των φυσιολογικών συνηθειών ύπνου, ακατάλληλη υγιεινή ύπνου (παρούσα) Συνήθης δραστηριότητα (π.χ χρόνος, ποσότητα) Σωματική δυσφορία (π.χ θερμοκρασία σώματος, πόνος, δύσπνοια, βήχας, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ναυτία, ακράτεια/έπειξη) Περιβαλλοντικοί παράγοντες (π.χ θόρυβος περιβάλλοντος, έκθεση στο ηλιακό φως/σκοτάδι, θερμοκρασία/υγρασία περιβάλλοντος, μη οικείο περιβάλλον) Προσδιοριστικά Χαρακτηριστικά Υποκειμενικά Δυσκολία του ατόμου να αποκοιμηθεί/ να παραμείνει κοιμισμένο 20