ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ. Μεταβολικό Σύνδρομο. Νεδελκοπούλου Ναταλία Τριανταφύλλου Παναγιώτα

Transcript

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 9 Μεταβολικό Σύνδρομο Νεδελκοπούλου Ναταλία Τριανταφύλλου Παναγιώτα Εισαγωγή Το Μεταβολικό Σύνδρομο (ΜΣ) αποτελεί ένα οργανικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από την παρουσία επιμέρους μεταβολικών διαταραχών, όπως η παχυσαρκία κεντρικού τύπου, η δυσλιπιδαιμία, η δυσανοχή στη γλυκόζη και η αρτηριακή υπέρταση. Η συνύπαρξη των μεταβολικών αυτών διαταραχών οδηγεί σε αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου, σακχαρώδη διαβήτη και πρόωρου θανάτου (1-3). Περιγράφεται η περίπτωση ενός κοριτσιού, στο οποίο διαπιστώθηκε σε σχολικό ιατρικό έλεγχο αυξημένη τιμή αρτηριακής πίεσης και κατά τη διερεύνηση που ακολούθησε διαπιστώθηκε ότι νοσεί από Μεταβολικό Σύνδρομο. Περιγραφή περίπτωσης Κορίτσι ηλικίας 11,5 ετών παραπέμφθηκε στην Κλινική από περιφερειακό νοσοκομείο για διερεύνηση υπέρτασης. Σε προληπτικό κλινικό έλεγχο στο σχολείο διαπιστώθηκε αρτηριακή πίεση 190/100mmHg. Από το ατομικό αναμνηστικό αναφέρεται νοσηλεία προ 5ετίας λόγω αυξημένων τιμών αρτηριακής πίεσης. Σύμφωνα με τη μαρτυρία της μητέρας, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, δε διαπιστώθηκε σαφής αιτιολογία της αρτηριακής υπέρτασης και κατά την έξοδο από το νοσοκομείο δε συστήθηκε φαρμακευτική αγωγή. Λίγες μέρες πριν την εισαγωγή στην Κλινική η ασθενής ανέφερε κεφαλαλγία, ζάλη και θάμβος όρασης. Κατά την εισαγωγή και από την αντικειμενική εξέταση διαπιστώθηκε σημαντικού βαθμού παχυσαρκία. Το βάρος σώματος ήταν 84kg (>97 ΕΘ), το ύψος 1,68m (>97 ΕΘ) και ο δείκτης μάζας σώ-

2 ΝΕΔΕΛΚΟΠΟΥΛΟΥ ΝΑΤΑΛΙΑ, ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ματος 29,76 (>95η ΕΘ). Η περίμετρος μέσης ήταν 96,5cm. Επισκοπικά, στην οπίσθια τραχηλική χώρα η ασθενής εμφάνιζε μελανίζουσα ακάνθωση. Η τιμή της αρτηριακής πίεσης βρέθηκε 165/105mmHg (>95η ΕΘ). Παρόμοιες τιμές καταγράφηκαν σε διαδοχικές μετρήσεις το πρώτο εικοσιτετράωρο της νοσηλείας. Η λοιπή αντικειμενική εξέταση ήταν φυσιολογική. Από τον εργαστηρικό έλεγχο διαπιστώθηκε υψηλή τιμή τριγλυκεριδίων (241mg/dl, φτ 0-150) και χαμηλή τιμή HDL-C (28mg/dl, φτ>35). Οι θυρεοειδικές ορμόνες, η τιμή της ρενίνης και της αλδοστερόνης, η μικροαλβουμίνη ούρων και το βανιλμανδελικό οξύ σε ούρα 24ώρου ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Στη συνέχεια λόγω της παχυσαρκίας και της μελανίζουσας ακάνθωσης διενεργήθηκε δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη. Οι τιμές της γλυκόζης μετρήθηκαν αυξημένες (0 125mg/dl, mg/dl, mg/dl, mg/dl, mg/dl). Οι τιμές της ινσουλίνης βρέθηκαν επίσης αυξημένες (30 300μIU/ml, μIU/ml, μiu/ml, μIU/ml, μiu/ml, μIU/ml ). Ο τιμή του δείκτη HOMA-IR υπολογίστηκε στο 92,59 (φτ <3). Τα αντινησιδιακά αντισώματα ήταν αρνητικά και η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη ήταν εντός φυσιολογικών ορίων (5,3%, φτ 4-6%). Η βυθοσκόπηση ήταν φυσιολογική. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν είχε παθολογικά ευρήματα, ενώ το υπερηχογράφημα καρδιάς ανέδειξε συγκεντρική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας με φυσιολογικές διαβαλβιδικές ροές. Στο υπερηχογράφημα κοιλίας, οι νεφροί και τα υπόλοιπα όργανα απεικονίστηκαν φυσιολογικά. Το Doppler νεφρών έδειξε ικανοποιητική ροή στους κύριους κλάδους των νεφρικών αρτηριών. Η ασθενής τέθηκε αρχικά σε αντιυπερτασική αγωγή με λισινοπρίλη, αλλά λόγω μη σημαντικής βελτίωσης προστέθηκε φαινυλσουλφονική αμλοδιπίνη και επιτεύχθηκε καλύτερη ρύθμιση. Κατά την έξοδο από το νοσοκομείο δόθηκαν οδηγίες διατροφής για απώλεια βάρους και αύξηση της φυσικής δραστηριότητας. Προγραμματίστηκε, επίσης, κλινικός και εργαστηριακός επανέλεγχος. Συζήτηση Το Μεταβολικό Σύνδρομο από τη στιγμή που πρωτοπεριγράφηκε από τον Reaven το 1988 μέχρι και σήμερα έχει δεχθεί αρκετή κριτική και αμφισβήτηση, τόσο αναφορικά με την ονομασία του, όσο και για τη χρησιμότητά του ως κλινική διάγνωση (1, 2). Ο ευρύτερα αποδεκτός ορισμός το περιγράφει ως ένα σύμπλεγμα παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου και 68

3 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ σακχαρώδη διαβήτη που περιλαμβάνει την κεντρική παχυσαρκία, τη δυσλιπιδαιμία (χαμηλά επίπεδα HDL χοληστερόλης και υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων), αρτηριακή υπέρταση και παθολογικό μεταβολισμό γλυκόζης (3, 4). Τα πιο πρόσφατα αναθεωρημένα κριτήρια διάγνωσης του ΜΣ για τους ενήλικες (Τhe Adult Treatment Panel III)(5) περιλαμβάνουν τη συνύπαρξη τριών ή περισσότερων από τους παρακάτω παράγοντες: 1. Περίμετρος μέσης >94cm σε άνδρες και >80cm σε γυναίκες 2. Τριγλυκερίδια ορού >150mg/dl 3. HDL-C <4Omg/dl σε άνδρες και <50mg/dl σε γυναίκες 4. ΑΠ > 130/85mmHg 5. Γλυκόζη νηστείας >100mg/dl Tα τελευταία χρόνια ωστόσο, καθώς, όλο και αυξανόμενο ποσοστό ατόμων παιδικής και εφηβικής ηλικίας εμφανίζουν παχυσαρκία, αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης και καρδιαγγειακή νόσο, το ενδιαφέρον των μελετητών εστιάζεται στην αναγνώριση του ΜΣ σε αυτές τις πληθυσμιακές ομάδες. Πρόσφατα, το Διεθνές Ίδρυμα για το Διαβήτη (International Diabetes Federation, IDF) εξέδωσε έναν ορισμό για τη διάγνωση του ΜΣ σε παιδιά, καθορίζοντας διαφορετικές ηλικιακές ομάδες και παρέχοντας παγκοσμίως ένα ενιαίο διαγνωστικό εργαλείο (6). Σύμφωνα με αυτόν τον ορισμό η διάγνωση του ΜΣ τίθεται σε παιδιά με κεντρικού τύπου παχυσαρκία και δύο ή περισσότερα από τα τέσσερα κριτήρια που συναντάμε στον ορισμό για τους ενήλικες (Πίνακας 1). Από τον παραπάνω ορισμό αποκλείστηκαν τα παιδιά ηλικίας κάτω των έξι ετών λόγω ανεπαρκών στοιχείων. Επιπλέον, για τα παιδιά ηλικίας έξι έως δέκα ετών με παρουσία προδιαθεσικών παραγόντων για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου και σακχαρώδη διαβήτη αναφέρεται πως δεν μπορεί να τεθεί η διάγνωση του ΜΣ, αλλά συστήνεται τακτική παρακολούθηση. Η ασθενής που περιγράφεται παρουσίαζε παχυσαρκία κεντρικού τύπου, αυξημένη τιμή τριγλυκεριδίων, χαμηλή τιμή HDL- C, τιμές αρτηριακής πίεσης >95η ΕΘ για την ηλικία και το ύψος της και παθολογικό μεταβολισμό γλυκόζης. Συνεπώς, πληρούσε τα κριτήρια για τη διάγνωση του ΜΣ. Ιδιαίτερα ανησυχητική ήταν η τιμή του HOMA-IR που βρέθηκε πολύ αυξημένη. Ο δείκτης HOMA-IR εκτιμά την αντίσταση στην ινσουλίνη και κατά συνέπεια τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. 69

4 ΝΕΔΕΛΚΟΠΟΥΛΟΥ ΝΑΤΑΛΙΑ, ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ Πίνακας 1. Ηλικιακή ομάδα (έτη) O ορισμός του Διεθνούς Ιδρύματος για το Διαβήτη (ΙDF) για το Μεταβολικό Σύνδρομο στα παιδιά και τους εφήβους, σε ομάδες υψηλού κινδύνου (6) Παχυσαρκία (περίμετρος μέσης) Τριγλυκερίδια 6 έως <10 > 90 η Ε.Θ. * 10 έως <16 >90 η Ε.Θ. >1,7 mmol/l (>150mg/dl) HDL- C <1,03mmol/l (<40mg/dl) Αρτηριακή πίεση Συστολική >130mmHg ή Διαστολική >85mmHg 16+ Χρησιμοποιούνται τα υπάρχοντα κριτήρια για τους ενήλικες Γλυκόζη νηστείας (mg/dl) ή γνωστός ΣΔ τύπου 2 >100mg/dl ή ΣΔ 2 ** * Το ΜΣ δε μπορεί να διαγνωσθεί, αλλά απαιτούνται περισσότερες μετρήσεις, αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ΜΣ, ΣΔ τύπου 2, δυσλιπιδαιμίας, καρδιαγγειακής νόσου και/ή παχυσαρκίας. ** Αν η γλυκόζη νηστείας είναι >100mg/dl προτείνεται να διενεργηθεί δοκιμασία ανοχής γλυκόζης. Σύμφωνα με τα στοιχεία της Τρίτης Εθνικής και Διατροφικής Μελέτης (NHANES III) το ποσοστό των εφήβων ετών στις ΗΠΑ που πληρούν τα κριτήρια του ΜΣ είναι ~10% (7, 8). Η αναγκαιότητα έγκαιρης αναγνώρισης του ΜΣ στα παιδιά είναι αδιαμφισβήτητη προκειμένου να αποφευχθούν οι μετέπειτα κατάστροφικές συνέπειες της παχυσαρκίας, του σακχαρώδη διαβήτη και της καρδιαγγειακής νόσου (9). Παράγοντες που δρουν κατά την ενδομήτριο ζωή, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης, αλλά και το χαμηλό βάρος γέννησης, η κακή σίτιση κατά τη βρεφική ηλικία, καθώς και γενετικοί και κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες μπορούν να αυξήσουν το μελλοντικό κίνδυνο και να προδιαθέσουν στην εμφάνιση του ΜΣ (10). Ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου, όμως, για τα παιδιά είναι ο σύγχρονος τρόπος ζωής (11, 12). Η μη υγειινή διατροφή (ταχυφαγία), η έλλειψη σωματικής άσκησης και η πολύωρη καθημερινή ενασχόληση με τους ηλεκτρονικούς υπολογιστές έχουν οδηγήσει σε εκτίναξη των ποσοστών της παιδικής παχυσαρκίας παγκοσμίως. Ιδιαίτερη ανησυχία προκαλεί το γεγονός πως τα τελευταία χρόνια διαδοχικές μελέτες σε Ευρωπαϊκό επίπεδο κατατάσσουν την Ελλάδα στις πρώτες θέσεις, όσον αφορά τα ποσοστά παιδικής παχυσαρκίας. Σε πρόσφατη βιβλιογραφική αναφορά των Kahn και συν. (1) διατυπώνεται ο προβληματισμός αναφορικά με το εάν η περιγραφή του Μεταβολικού Συνδρόμου υπερτερεί στην κατανόηση της αιτιολογίας και των συνεπειών της καρδιαγγειακής νόσου και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε σχέση με την αξιολόγηση κάθε προδιαθεσικού παράγοντα χωριστά. Το Διεθνές Ίδρυμα για το Διαβήτη (IDF) προτείνει τη διενέργεια μακροχρόνιων πολυεθνικών μελετών 70

5 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ παρακολουθώντας τη μετάβαση από την παιδική ηλικία στην ενηλικίωση, προκειμένου να διευκρινιστεί η φυσική ιστορία του συνδρόμου και η αποτελεσματικότητα της παρέμβασης ειδικά όσον αφορά τον τρόπο ζωής (3). Η εμφάνιση παθολογικών τιμών στις παραμέτρους που συνιστούν το ΜΣ μπορεί να διαπιστωθεί ήδη από την παιδική ηλικία. Η πρόληψη εμφάνισης προδιαθεσικών παραγόντων, κυρίως με την απώλεια βάρους, την αλλαγή του τρόπου ζωής και τη θεραπευτική παρέμβαση, όπου κρίνεται αναγκαία, αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο για την καταπολέμηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας που συνεπάγεται η παχυσαρκία, ο διαβήτης και η καρδιαγγειακή νόσος. Βιβλιογραφία 1. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care Sep;28(9): Ventura AK, Loken E, Birch LL. Risk profiles for metabolic syndrome in a nonclinical sample of adolescent girls. Pediatrics Dec;118(6): Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome--a new worldwide definition. Lancet Sep 24-30;366(9491): Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet Apr 16-22;365(9468): Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA May 16;285(19): Zimmet P, Alberti KG, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S, et al. The metabolic syndrome in children and adolescents - an IDF consensus report. Pediatr Diabetes Oct;8(5): Jolliffe CJ, Janssen I. Development of age-specific adolescent metabolic syndrome criteria that are linked to the Adult Treatment Panel III and International Diabetes Federation criteria. J Am Coll Cardiol Feb 27;49(8): Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA Jan 16;287(3): Morrison JA, Friedman LA, Harlan WR, Harlan LC, Barton BA, Schreiber GB, et al. Development of the metabolic syndrome in black and white adolescent girls: a longitudinal assessment. Pediatrics Nov;116(5):

6 ΝΕΔΕΛΚΟΠΟΥΛΟΥ ΝΑΤΑΛΙΑ, ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ 10. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics Mar;115(3):e Davison KK, Birch LL. Obesigenic families: parents' physical activity and dietary intake patterns predict girls' risk of overweight. Int J Obes Relat Metab Disord Sep;26(9): Birch LL, Davison KK. Family environmental factors influencing the developing behavioral controls of food intake and childhood overweight. Pediatr Clin North Am Aug;48(4):