ISSN: (Northern Greece Society of Atherosclerosis)

Transcript

1 - - ISSN: (Northern Greece Society of Atherosclerosis)

2

3 Περιεχόμενα Περιοδικό ΑΘΗΡΟλογία (ATHIROlogia) Ιδιοκτησία Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Βορείου Ελλάδος (Northern Greece Society of Atherosclerosis) Μορκεντάου 8, Θεσσαλονίκη, Τηλ.: , Fax , Ιστοσελίδα: Εκδότης: Απόστολος Ευθυμιάδης Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘ. Πρόεδρος Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Β. Ελλάδος Κιν a_efthimiadis@hotmail.com Διευθυντής Σύνταξης: Βασίλειος Κόκκας Καθηγητής Φαρμακολογίας ΑΠΘ κιν: kokkasba@med.auth.gr Συντακτική Επιτροπή 1.Αθανάσιος Βιδάλης, Νευρολόγος-Ψυχίατρος, MD, PhD, Πρόεδρος Π.Ε.ΨΥ.ΓΕ.Ν.,Πρόεδρος ISoQM, κιν , athvidalis@gmail.com 2.Ιωάννης Ευθυμιάδης, Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής, τηλ , john_efthimiadis@yahoo.com 3.Νικόλαος Καμπουρίδης, Καρδιολόγος, Επιμελής ΕΣΥ Νοσοκομείου Καβάλας, Γραμματέας ΕΑΒΕ, τηλ: nikampour@gmail.com 4.Γεώργιος Κούρτογλου, ΠαθολόγοςΔιαβητολόγος, κιν , kurtoglu@otenet.gr 5.Μαρία Μυρωνίδου-Τζουβελέκη, Καθηγήτρια Φαρμακολογίας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ, τηλ , mmyronid@auth.gr 6.Χρήστος Σαββόπουλος, Αναπ. Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ, τηλ: c.savopoulos@imperial.ac.uk 7.Άννα Ταυρίδου, Επ. Καθηγήτρια Φαρμακολογίας ΔΠΘ, τηλ , atavrid@med.duth.gr 8.Γεώργιος Χατζηαντωνίου, Καρδιολόγος, ΔΚΥ Αιγάλεω τηλ , x-antoniou@hotmail.gr Γραμματεία : Σοφία Παυλίδου Ιατρός, τηλ: sofiabmp@yahoo.gr Υπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος 05 - Αναγκαιότητα αναίμακτης αιμοδυναμικής και μεθολογία της Καρδιογραφίας Αντίστασης 14 Βιβλιογραφική ενημέρωση Η κατανομή του λιπώδους ιστού και η επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου καρκίνου συνολικής θνησιμότητας. - Η επίδραση της θεραπείας με στατίνες στην επίπτωση καρδιαγγειακών και νεφρικών συμβαμάτων σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο Προσεχή συνέδρια Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2013 Οδηγίες προς τους Συγγραφείς Μέλη του Διοικητικού Συμβουλίου Απόστολος Ευθυμιάδης Καθηγητής Καρδιολογίας Τηλ , , a_efthimiadis@hotmail.com Μαρία Χασαπίδου Καθηγήτρια Διαιτολογίας Α-ΤΕΙΘ Τηλ , mnhass@gmail.com Ιωάννης Κανονίδης Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής Β Καρδιολογικής Κλινικής ΑΠΘ Τηλ , ikanon@otenet.gr Ζαδάλα Μούσλεχ Ενδοκρινολόγος-Διαβητολόγος Τηλ , mousalz@endo.gr Νικόλαος Καμπουρίδης Καρδιολόγος, Επιμελητής Α ΕΣΥ Καβάλα Τηλ , nikampour@gmail.com Δημήτριος Σκούτας Παθολόγος-Διαβητολόγος Τηλ , , skoutasd@otenet.gr Άννα Ταυρίδου Επικ. Καθηγήτρια Φαρμακολογίας ΔΠΘ Τηλ , atavrid@med.duth.gr, Γραμματεία ΕΑΒΕ: Σοφία Παυλίδου Τηλ , sofiabmp@yahoo.gr, info@eabe.org 03

4 Editorial Επιστολή Προέδρου Ο σωστός άνθρωπος πρέπει να έχει αγάπη, ειλικρίνεια, συνέπεια και να είναι ευγνώμων. «Όταν οι Έλληνες ενεργούν ως ΟΜΑΔΑ, με συλλογικότητα και διακριτούς ρόλους, πάντοτε πετυχαίνουν». Τα παραπάνω αφιερώνονται Στους πολιτικούς που μας κυβερνούν και τους άλλους, που περιμένοντας «στη γωνία» θέλουν να μας κυβερνήσουν. Στην εκκλησιαστική εξουσία Στην εκπαιδευτική κοινότητα, όλων των βαθμίδων Στους επιχειρηματίες και επαγγελματίες Στην Τρόικα και τους Ευρωπαίους συμμάχους και δανειστές μας Στους εργαζόμενους Στα ΜΜΕ, που προσφέρουν ειδήσεις και διαμορφώνουν θετικά ή αρνητικά το κοινό. Στους φορείς υγείας, όλων των τάξεων και βαθμίδων Σε όλους εμάς, το Λαό. Τα παραπάνω αφιερώνονται στα μέλη και τους φίλους της Εταιρείας μας. Για τις Γιορτές της Χριστιανοσύνης και την αλλαγή του χρόνου, εύχομαι να υπάρχει στον κόσμο, ειρήνη στην Ελλάδα μας, ελπίδα και προοπτική. Το αξίζει. Φιλικά Απόστολος Ν. Ευθυμιάδης 04

5 ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Καμπουρίδης Νικόλαος Επιμελητής Α Καρδιολογικής Κλινικής Γ.Ν.Καβάλας Γενικός Γραμματέας Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Βόρειου Ελλάδος Περίληψη Ο υπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι η παρουσία καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς, που πετυχαίνουν την επιθυμητή τιμή της LDL-χοληστερόλης με τη χρήση στατίνων. Ο κίνδυνος αυτός είναι ιδιαίτερα αυξημένος σε ασθενείς με αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία. Η βελτίωση του συνολικού λιπιδαιμικού προφίλ με τη χρήση συνδιασμού υπολιπιδαιμικών φαρμάκων μαζί με τις στατίνες, αποτελεί τον κύριο τρόπο αντιμετώπισής του. Λέξεις κλειδιά: υπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος, αθηρογόνος δυσλιπιδαιμία, στατίνες, υπολιπιδαιμικά φάρμακα. Υπεύθυνος Επικοινωνίας Καμπουρίδης Νικόλαος Τηλ Εισαγωγή Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι η μείωση της LDL-χοληστερόλης (LDL-C) με την ευρεία χρήση των στατινών, έχει οδηγήσει σε σημαντική μείωση της επίπτωσης των καρδιαγγειακών συμβαμάτων(1). Ταυτόχρονα όμως είναι εμφανές πως σε όλες τις μεγάλες μελέτες των στατινών, τόσο στην πρωτογενή, όσο και στη δευτερογενή πρόληψη, ακόμα και σε εκείνες που είχαμε μεγάλη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου με τη χορήγηση υψηλών δόσεων, υπήρξε σημαντικός αριθμός καρδιαγγειακών συμβαμάτων στους ασθενείς, που έλαβαν στατίνες (2). (Εικ. 1) Ιδιαίτερα δε στους διαβητικούς ασθενείς τα καρδιαγγειακά συμβάματα ήταν ιδιαίτερα αυξημένα παρά τη λήψη στατινών. 05

6 Μάλιστα μια μετανάλυση 6 μεγάλων μελετών με στατίνες (HPS, CARE, LIPID, PROSPER, ASCOT-LLA και ΤΝΤ) έδειξε ότι οι ομάδα των διαβητικών ασθενών, που έλαβαν στατίνες είχαν περισσότερα καρδιαγγειακά συμβάματα από τους μη διαβητικούς ασθενείς, που ήταν στο σκέλος του εικονικού φαρμάκο (3). Η παρουσία καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς παρά τη λήψη στατινών στη μέγιστη επιτρεπτή δόση και την πτώση της LDLC σε χαμηλά επίπεδα (<100 mg/dl ή κατά περίπτωση και κάτω των 70 mg/dl) αποτελεί τον υπολειπόμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ περιλαμβάνει την αντιμετώπιση της «Αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας ή Λιπιδαιμικής Τριάδας». Ως Αθηρογόνος Δυσλιπιδαιμία θεωρείται ο συνδιασμός χαμηλής H D L χοληστερόλης, υπερτριγλυκεριδαιμίας και μικρών, πυκνών σωματιδίων LDL-χοληστερόλης κατά κύριο λόγο, καθώς επίσης και αυξημένων τιμών της πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεινών χοληστερόλης (VLDL-C) και της μη-hdl-χοληστερόλης (non-hdl-c). Οι ασθενείς με την λιπιδαιμική τριάδα παρουσιάζουν μεγαλύτερο αριθμό καρδιαγγειακών συμβαμάτων συγκριτικά με τους ασθενείς που έχουν αυξημένη μόνο την LDL-C (4). (Εικ. 2) Εικόνα 1: Ποσοστό υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου στις μεγάλες μελέτες στατινών Αθηρογόνος Δυσλιπιδαιμία ή Λιπιδαιμική Τριάδα Ο υπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος σχετίζεται με άλλους παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, κάπνισμα, σ π λ α χ ν ι κ ή π α χ υ σ α ρ κ ί α ), κα θ ώ ς ε π ί σ η ς μ ε συνυπάρχουσες διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων (τριγλυκεριδίων/ HDL-χοληστερόλης). Η αντιμετώπιση του υπολειπόμενου καρδαγγειακού κινδύνου επιτυγχάνεται με αντιμετώπιση των άλλων παραγόντων κινδύνου (διακοπή καπνίσματος, απώλεια βάρους, σωματική άσκηση, ρύθμιση αρτηριακής υπέρτασης και σακχαρώδη διαβήτη), αλλά και τη συνολική βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ. Εικόνα 2: Ποσοστό καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία συγκριτικά με ασθενείς με μεμονωμένη υψηλή LDL-C (Μελέτη 4S) Γνωρίζουμε ακόμη ότι η LDL-χοληστερόλη αποτέλειται από διάφορες υποομάδες (πολύ μικρές, μικρές πυκνές, μέτριες και μεγάλες), που η κατανομή τους διαφέρει ιδιαίτερα μεταξύ των ατόμων, ακόμη και ανάμεσα σε αυτούς με την ίδια τιμή της συνολικής LDL-C. Επίσης οι διάφορες υποομάδες της L D L -C έχουν διαφορετικές ιδιότητες και διαφορετικό ρόλο στη διαδικασία της αθηροσκλήρωσης. Ετσι τα μέτρια σωμάτια της LDL-C είναι τα πιο άφθονα στα υγιή άτομα, ενώ αντίθετα τα πυκνα μικρά σωμάτια έχουν χαμηλότερη κάθαρση στο αίμα, 06

7 λόγω της μικρότετερης σύνδεσής τους με τους L D L-υποδοχείς, ευκολότερη είσοδο στο αρτηριακό τοίχωμα και γρηγορότερη οξείδωση, διαδραματίζοντας έτσι κεντρικό ρόλο στη διαδικασία της αθηροσκλήρωσης (5). Τα υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο τόσο στους άνδρες, όσο και στις γυναίκες σύμφωνα με τη Framingham Heart Study (6). Μία άλλη μεγάλη μελέτη, η PROCAM, επιβεβαίωσε το παραπάνω εύρημα της Framingham, καθώς επίσης και το ότι η συσχέτιση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο παραμένει μετά την προσαρμογή για την LDL-C και την HDL-C. Μάλιστα οι ασθενείς με τριγλυκερίδια>200 mg/dl και λόγο LDL-C/ HDL-C>5, έχουν 6πλάσιο καρδιαγγειακό κίνδυνο (7). Τέλος μια μετανάλυση 29 μελετών έδειξε ότι τα αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων (ανώτερω τριτημόριο vs κατώτερο τριτημόριο) συσχετίζονται με αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου κατά 1,72 (8). Ο ι α θ η ρ ο σ κ λη ρ υ ν τ ι κ έ ς μ ε τ α β ο λ έ ς π ο υ προκαλούν τα υψηλά επίπεδα των τριγλυκεριδίων συνδιάζονται με χαμηλή HDLC, αυξημένα υπολείματα V L D L -C και χυλομικρών, αυξημένα πυκνά μικρά σωμάτια LDL-C, καθώς και μεταβολές της πήξης με αύξηση του ινωδογόνου και του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1 (ΡΑΙ-1). Η Framingham Heart Study έδειξε επίσης ότι υπάρχει ανάστροφη σχέση της HDL-C και του καρδιαγγειακού κινδύνου (9), με τη συσχέτιση αυτή να είναι ανεξάρτητη της τιμής της LDL-C (10). Μάλιστα σε ασθενείς στους οποίους η LDL-C μειώθηκε σημαντικά ( 70 mg/dl) με τη χορήγηση στατινών (Μελέτη ΤΝΤ), αυτοί οι οποίοι είχαν χαμηλά επίπεδα HDL-C ( 37 mg/dl), παρουσίασαν πολύ μεγαλύτερο αριθμό καρδιαγγειακών επεισοδίων συγκριτικά με αυτούς με υψηλότερα επίπεδα HDL-C (>55 mg/dl) (11). Πιθανές αντιαθηρωματικές δράσεις της HDL-C είναι η αναστολή της έκφρασης των μορίων προσκόλλησης των επιθηλιακών κυττάρων και της χημειοτακτικής πρωτείνης των μονοκυττάρων-1 (MCP-1), η αναστολή της LDL-C και η προαγωγή της εκροής της χοληστερόλης από τα αφρώδη κύτταρα. Επίσης στην HDL-C αποδίδονται αντιφλεγμονώδεις, αντιοξειδωτικές, αντιλοιμώδεις, αντιθρομβωτικές, αντιαποπτωτικές και αγγειοδιασταλτικές δράσεις. Τέλος φαίνεται η HDL-C να παίζει κάποιο ρόλο στην επιδιόρθωση του επιθηλίου (12). (Εικ. 3) Εικόνα 3: Πιθανές αντιαθηρωματικές δράσεις HDL-C Η μετανάλυση 4 μεγάλων μελετών (CPPT, MRFIT, LCRS, Framingham) έδειξε ότι η HDL-C έχει ιδιαίτερη προβλεπτική ικανότητα, καθώς αύξηση της HDL-C κατά 1 mg/dl ελαττώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο κατά 2% στους άνδρες και 3% στις γυναίκες (13). Ακόμη η non- HDL-C (ολική χοληστερόλη- HDLC) φαίνεται να προβλέπει καλύτερα τον καρδιαγγειακό κίνδυνο συγκριτικά με την LDLC.(14) Αυτό συμβαίνει γιατί η οικογένεια των λιποπρωτεινών που περιέχουν αποπρωτείνη-β (apo-b),η non-hdl-c,είναι έντονα αθηρογόνος. Η οικογένεια αυτή περιλαμβάνει την ενδιάμεσης πυκνότητας λιποπρωτεινών-χοληστερόλη(idl-c), 07

8 τη VLDL-C και τα υπολείμματά της, τα υπολείμματα των χυλομικρών και τη λιποπρωτείνη-a (Lp-a). Η μείωση των apo-b λιποπρωτεινών ελαττώνει την πιθανότητα διατήρησης της φλεγμονώδους διεργασίας της αθηροσκλήρωσης (15). Αντιμετώπιση Υπολειπόμενου Καρδιαγγειακού Κινδύνου Η συνολική βελτίωση του λιπιδαιμικού κινδύνου απαιτεί τη χορήγηση συνδιασμού λιπιδαιμικών φαρμάκων. Έτσι πέραν των στατινών απαιτείται συγχορήγηση φαρμάκων που μειώνουν τα τριγλυκερίδια ή αυξάνουν τη ΗDL-C. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Ευρωπαικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης για την αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών (2011) ορίζουν ότι για τη μικτή δυσλιπιδαιμία απαιτείται συγχορήγηση στατινών με ω-3 λιπαρά, φιμπράτες και νικοτινικό οξύ (16). (Πιν 1) Τα ω - 3 λ ι π α ρ ά ο ξ έ α έ χο υ ν π ο λ λ α π λ έ ς ευεργετικές δράσεις στο καρδιαγγειακό καθώς ελαττώνουν τα τριγλυκερίδια (ιδίως σε υψηλές δόσεις), μειώνουν τις αρρυθμίες και την αρτηριακή πίεση, βελτιώνουν την αρτηριακή και ενδοθηλιακή λειτουργία, μειώνουν τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων και σταθεροποιούν την αθηρωματική πλάκα (17). Η ιαπωνική μελέτη JELIS(18) και η ευρωπαική GISSI-Prevenzione έδειξαν ότι η χορήγηση ω-3 λιπαρών, πέραν των στατινών, οδήγησαν στη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων (19). Φαίνεται ότι η χορήγηση 1-4 g ω-3 λιπαρών/ημέρα έχει ευνοικές επιδράσεις καθώς μειώνουν τη νοσηρότητα και θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια καθώς και τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. (Εικ. 4) ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΣΥΝΔΙΑΣΜΟΥ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΜΙΚΤΗΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Στη συνδιασμένη δυσλιπιδαιμία θα πρέπει να επιχειρείται αύξηση της HDL-χοληστερόλης και μείωση των τριγλυκεριδίων, πέρα από τη μείωση της LDL-χοληστερόλης, που μπορεί να επιτευχθεί με τις στατίνες. Έτσι ο συνδιασμός στατίνης και νικοτινικού οξέος θα πρέπει να επιχειρείται, αλλά η παρενέργεια του ερυθήματος μπορεί να επηρεάσει τη συμμόρφωση. Ο συνδιασμός στατίνης με φιμπράτες μπορεί επίσης να επιχειρηθεί, υπό παρακολούθηση για μυοπάθειες, ενώ ο συνδιασμός με γεμφιμπροζίλη πρέπει να αποφεύγεται. Αν τα τριγλυκερίδια δεν ελέγχονται με στατίνες ή φιμπράτες, συνταγογράφηση των ω-3 λιπάρών μπορεί να μειώσει περαιτέρω τα τριγλυκερίδια και ο συνδιασμός του είναι ασφαλής και καλά ανεκτός Πίνακας 1: Κατευθυντήριες οδηγίες ESC/EAS για την αντιμετώπιση της μικτής δυσλιπιδαιμίας Εικόνα 4: Μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων με τη χρήση Ω-3 λιπαρών (Μελέτη GISSI-Prevenzione) Η χορήγηση φιμπρατών μαζί με τις στατίνες μειώνει σημαντικά τα τριγλυκερίδια και την LDLC (λιγότερο τα μικρά πυκνά σωματίδια LDL-C) και αυξάνει της HDL-C.Οι μελέτες με φιμπράτες, τόσο στην πρωτογενή (HHS, FIELD), όσο και στη δευτερογένη πρόληψη (BIP, VA-HIT), σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο και σακχαρώδη δ ι α β ή τ η τ ύ π ο υ 2, έ δ ε ι ξα ν μ ε ί ω σ η τ ω ν καρδιαγγειακών επεισοδίων (20). 08

9 Στη μελέτη A C C O R D, η χορήγηση φενοβιμπράτης μαζί με σιμβαστατίνη δεν έδειξε δ ι α φ ο ρ ά σ τ ο π ρ ω τ ε ύ ο ν τ ε λ ι κό σ η μ ε ί ο (καρδιαγγειακός θάνατος- μη θανατηφόρο ΟΕΜ-μη θανατηφόρο ΑΕΕ) συγκριτικά με όσους πήραν μόνο σιμβαστατίνη. Εκείνο που έχει όμως ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην παραπάνω μελέτη είναι ότι οι ασθενείς, που είχαν αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία, παρουσίασαν 70% περισσότερα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, συγκριτικά με όσους δεν είχαν τη δυσλιπιδαιμία αυτή, παρά την επίτευξη χαμηλών τιμών της LDL-C (<80 mg/dl). Στη συγκεκριμένη υποομάδα ασθενών η συγχορήγηση φενοφιμπράτης με σιμβαστατίνη μείωσε τα καρδιαγγειακά επεισόδια κατά 31% (21). (Εικ.5) Εικόνα 5: Μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων με το συνδιασμό στατίνης-φιμπράτης στην υποομάδα ασθενών Η συγχορήγηση φενοφιμπράτης με στατίνη δεν αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο ραβδομυόλυσης, την κυριότερη ανεπιθύμητη παρενέργεια της συγχορήγησης, καθώς προκαλεί 15 φορές λιγότερες ραβδομυολύσεις συγκριτικά με το συνδιασμό γεμφιμπροζίλης-στατίνης. Αυτό οφείλεται στο ότι η γεμφιμπροζίλη αλληλεπιδρά με τον καταβολισμό των στατινών στο ήπαρ, αυξάνοντας έτσι τα επίπεδα των στατινών στο αίμα, προδιαθέτοντας για μυοπάθεια (22). Το νικοτινικό οξύ είναι το πρώτο υπολιπιδαιμικό φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε το 1955 και παρουσιάζει ευνοικές δράσεις στα λιπίδια (μείωση LDL-C, τριγλυκεριδίων και Lp(a), αύξηση HDL-C και μεγέθους των σωματιδίων της LDL-C), καθώς επίσης και υποστροφή των αθηρωματικών βλαβών (23). Η προσθήκη νικοτινικού οξέος στην αγωγή με στατίνες, πέρα από την ευνοική του δράση στα λιπίδια, έδειξε και μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων σε παλαιότερες μελέτες (HATS, ARBITER, CDP), εμφανίζοντας το νικοτινικό οξύ ως το ιδανικό συμπλήρωμα των στατινών στην αντιμετώπιση της αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας (24). Το κυριώτερο πρόβλημα του νικοτινικού οξέως ήταν η πρόκληση ερυθήματος του προσώπου (flushing) κατά τη λήψη του. Πρόβλημα που φάνηκε να αντιμετωπίζεται προσωρινά με τη χορήγηση μαζί με το νικοτινικό, της λαροπιπράντης, ενός αναστολέα των υποδοχέων D2 των προσταγλανδινών. Η μελέτη όμως HPS2THRIVE με τη χορήγηση του συνδιασμού νικοτινικού οξέος/λαροπιπράντης οδήγησε σε σημαντική αύξηση των παρενεργειών από το δέρμα, το γαστρεντερικό, το μυοσκελετικό και κυρίως μυοπάθειες, αύξηση των ηπατικών ενζύμων και εμφάνιση διαβήτη στους ασθενείς, που έλαβαν το συνδιασμό. Τα αποτελέσματα της παραπάνω μελέτης οδήγησαν ουσιαστικά το νικοτινικό οξύ εκτός της φαρμακευτικής μας φαρέτρας στην αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών (25). (Εικ. 6) 09

10 Εικόνα 6: Ανεπιθύμητες ενέργειες από το συνδιασμό νικοτινικού οξέος-λαροπιπράντης (Μελέτη HPS2-THRIVE) Μεγάλες προσδοκίες για την αύξηση της HDL-C δημιούργησε η αναστολή της πρωτείνης μεταφοράς των εστέρων χοληστερόλης (Cholesterol Ester Transfer Protein, CETP), καθώς η μειωμένη δραστηριότητά της συνοδευόταν από σημαντική αύξηση της HDL-C (26). Όμως η χορήγηση ενός αναστολέα της CETP, της τορσετραμίμπης, στη μελέτη ILLUMINATE, παρά τη μεγάλη αύξηση της HDL-C, οδήγησε σε αύξηση της καρδιαγγειακής και μη-καρδιαγγειακής θνησιμότητας και νοσηρότητας (27). Η ανάλυση των ασθενών της μελέτης, που έλαβαν την τορσετραμίμπη, έδειξε αύξηση της αρτηριακής πίεσης και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, που φαίνεται να σχετίζονται με το μόριο της τορσετραμίμπης και όχι με την αναστολή της CETP. Πιθανώς, άλλοι αναστολείς της CETP, όπως η ανασετραμίμπη, που δεν παρουσιάζουν τις παρενέργειες της τορσετραμίμπης, να έχουν ευνοικότερα αποτελέσματα σχετικά με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο (28). 10

11 Συμπεράσματα Ανωμαλίες των λιπιδίων πέρα από την LDL-C (όπως υψηλά τριγλυκερίδια και χαμηλή HDL-C) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται συστηματικά με τα φάρμακα, που έχουμε στη διάθεσή μας, για να μειωθεί ο υπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος, ιδιαίτερα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (διαβητικοί, με μεταβολικό σύνδρομο) με «Αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία» (29). Οι υπόλοιποι παράγοντες κινδύνου του ασθενούς (Αρτηριακή Πίεση, Σακχαρώδης Διαβήτης, Παχυσαρκία) θα πρέπει επίσης να αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά. Τέλος ο ασθενής θα πρέπει να παρακινείται να ακολουθεί ένα γενικότερο υγιεινοδιαιτητικό τρόπο ζωής (διακοπή καπνίσματος, απώλεια βάρους, άσκηση) (30). Cardiovascular Residual Risk Kampouridis Nikolaos Consultant Cardiologist, Cardiology Department, Kavala General Hospital, Greece Summary The residual risk of cardiovascular disease is the presence of cardiovascular events in patients who achieve the desired LDL-C level with statin use. This risk is particularly high in patients with atherogenic dyslipidemia. The improvement in the overall lipid profile using a combination of lipidlowering drugs with statins is the main way of dealing with it. key words : residual cardiovascular risk, atherogenic dyslipidemia, statins, lipid-lowering drugs. Corresponding author: Kampouridis Nikolaos Tel nikampour@gmail.com 11

12 Βιβλιογραφία 1.LaRosa JC et al.: Intensive Lipid Lowering with Atorvastatin in Patients with Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2005;352: Pedersen TR et al.: High-dose atorvastatin vs usualdose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294: Shepherd J et al.: Effect of Lowering LDL Cholesterol Substantially Below Currently Recommended Levels in Patients With Coronary Heart Disease and Diabetes: The Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care. 2006;29: Ballantyne CM et al.: Influence of Low High-Density Lipoprotein Cholesterol and Elevated Triglyceride on Coronary Heart Disease Events and Response to Simvastatin Therapy in 4S. Circulation 2001;104: Brunzell JD: Increased ApoB in Small Dense LDL Particles Predicts Premature Coronary Artery Disease. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2005; 25: Castelli WP: Epidemiology of triglycerides: a view from Framingham. Am J Cardiol. 1992;70:3H-9H. 7.Assmann G, et al.: Hypertriglyceridemia and elevated lipoprotein(a) are risk factors for major coronary events in middle-aged men. Am J Cardiol. 1996;77: Sarwar N, et al.: Triglycerides and the risk of Coronary Heart Disease. Circulation. 2007;115: Kannel WB: High-density lipoproteins: epidemiologic profile and risks of coronary artery disease. Am J Cardiol 1983;52:9B-12B. 10.Castelli W: Cholesterol and lipids in the risk of coronary artery disease--the Framingham Heart Study. Can J Cardiol. 1988;4(suppl A):5a-10a. 11. Barter P et al.: HDL Cholesterol, Very Low Levels of LDL Cholesterol, and Cardiovascular Events. New Engl J Med. 2007;357: Barter PJ et al.: Antiinflammatory Properties of HDL. Circ Res. 2004;95: Gordon DJ, et al. : High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease. Four prospective American studies.circulation. 1989;79: Liu J, et al.: Non-HDL cholesterol as a predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetes: the strong heart study. Am J Cardiol. 2006;98: Tabas I et al.: Subendothelial Lipoprotein Retention as the Initiating Process in Atherosclerosis. Update and Therapeutic Implications. Circulation 2007;116: ESC/EAS Guidelines for the management of the dyslipidaemias. Eur Heart J (2011) 32, Harris WS, Bulchandani D.: Why do omega-3 fatty acids lower serum triglycerides? Curr Opin Lipidol 2006;17: Yokoyama M et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients ( J E L I S ): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet 2007;369: GISSI Prevenzioni Investigators: GISSI Prevenzioni Trial. Lancet 1999;354: Keech A, et al.: Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005;366: The A C C O R D Study Group: Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2010;362: Jones PH, et al.: Fibrates and statins in the treatment of hyperlipidaemia: an appraisal of their efficacy and safety. Am J Cardiol. 2005;95: Chapman J: Beyond LDL-cholesterol reduction: the way ahead in managing dyslipidaemia. Eur Heart J 2005;7(Suppl F) F56-F62 12

13 24. Brown BG et al.: Simvastatin and Niacin, Antioxidant Vitamins, or the Combination for the Prevention of Coronary Disease. N Engl J Med 2001;345: HPS2-THRIVE Collaborative Group: HPS2THRIVE randomized placebo-controlled trial in high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur Heart J 2013;34(17): Guerin M et al. : Inhibition of CETP by Torcetrapib Attenuates the Atherogenicity of Postprandial TG-Rich Lipoproteins in Type IIB Hyperlipidemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28: Barter PJ et al.: Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events. N Engl J Med. 2007;357: Rosenson R S : Analysis of the Off-target Characteristics of the CETP Inhibitors. Curr Athero Rep. 2008;10: Απόστολος Ν. Ευθυμιάδης.ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ. Καρδιομεταβολικοί Παράγοντες Κινδύνου. Εκδόσεις Σιώκης. Θεσσαλονίκη, Απόστολος Ν. Ευθυμιάδης. ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΕΣ. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ. Θεσσαλονίκη,

14 Αναγκαιότητα αναίμακτης αιμοδυναμικής και μεθοδολογία της Καρδιογραφίας Αντίστασης Γεώργιος Π. Χατζηαντωνίου1, Μαρίνα Χ. Σιαμαντά2, Νικόλαος Γ. Γιαννόπουλος Καρδιολόγος, 2. Νοσηλεύτρια, 3. Καρδιολόγος. Τμήμα κοινωνικών υπηρεσιών Δήμου Αιγάλεω, Διεύθυνση υγείας Νομαρχίας Αθηνών Περίληψη Έχουν περάσει σαράντα χρόνια αφότου σχεδιάστηκε η τεχνική για την μέτρηση και την παρακολούθηση των βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων σε ανθρώπους με την μέθοδο της καρδιογραφίας αντίστασης που είναι επίσης γνωστή ως πληθυσμογραφία αντιστάσεων του θώρακα ή ηλεκτρική βιοαντίσταση του θώρακα. Με την μέθοδο αυτή υπολογίζουμε τον όγκο παλμού και την καρδιακή παροχή, μπορούμε να εκτιμήσουμε το προφορτίο μέσω της εκτίμησης της περιεκτικότητας του θώρακα σε υγρά, το μεταφορτίο με την μέτρηση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων και της συσταλτικότητας φορτίου, με την μέτρηση του δείκτη επιτάχυνσης και του δείκτη ταχύτητας. Επιπροσθέτως υπολογίζονται η προσυστολική ή προεξωθητική περίοδος, ο χρόνος συστολής και ο χρόνος εξώθησης της αριστεράς κοιλίας, η χρονική αναλογία της συστολικής περιόδου και ο καρδιακός ρυθμός. Η επιτευχθείσα πρόοδος στα ψηφιακά ηλεκτρονικά συστήματα σημάτων και η ανάπτυξη αλγορίθμων βελτίωσαν σημαντικά την ποιότητα και την αξιοπιστία των προσλαμβανόμενων τιμών. Η ακρίβεια και η επαναληψιμότητα των αποτελεσμάτων επιβεβαιώθηκαν από μελέτες που συγκρίνανε τα ευρήματα της μεθόδου με τα αντίστοιχα μετά από υπερηχογραφικές ή επεμβατικές μεθόδους. Η διαγνωστική μέθοδος εφαρμόστηκε με απόλυτη επιτυχία σε μονάδες εντατικής θεραπείας, σε χειρουργικές επεμβάσεις και κατά την διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Επίσης εφαρμόστηκε επιτυχώς σαν επαναλαμβανόμενη μέθοδος εκτίμησης των αιμοδυναμικών παραμέτρων για την αξιολόγηση της θεραπευτικής αγωγής σε υπερτασικούς ασθενείς και σε πάσχοντες από καρδιακή ανεπάρκεια, όπως και σε καρδιοπαθείς εγκυμονούσες. Προτείνεται δε σήμερα η μέθοδος σαν εξέταση αρχικής εκτίμησης τόσο ασθενών ευρισκόμενων σε σοβαρή κατάσταση στα τμήματα πρώτων βοηθειών όσο και σε κάθε ασθενή με δύσπνοια, υπέρταση ή υπόταση, ή σε κάθε ασθενή που προγραμματίζεται για κολποκοιλιακή ή αμφικοιλιακή βηματοδότηση. Η μέθοδος αποδεικνύεται πολύτιμο διαγνωστικό εργαλείο χωρίς κλινικά προβλήματα ή τεχνικές δυσκολίες, χωρίς τους κινδύνους της επεμβατικής παρακολούθησης της πνευμονικής κυκλοφορίας και χωρίς τους μικρούς αλλά υπαρκτούς κινδύνους ή τους περιορισμούς από τις χρονοβόρες ημιεπεμβατικές υπερηχογραφικές δοκιμασίες. 14

15 Λέξεις κλειδιά : Αιμοδυναμική μελέτη - Καρδιογραφία αντίστασης Υπεύθυνος αλληλογραφίας Γεώργιος Π. Χατζηαντωνίου Νικολάου Πλαστήρα Νέα Ιωνία Αττικής Τηλ , x-antoniou@hotmail.gr Εισαγωγή Η εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης των ασθενών ήταν πάντοτε πρωταρχικού ενδιαφέροντος για τον κλινικό Ιατρό και όχι μόνο για τους Καρδιολόγους. Από πολλών ετών ήταν γνωστό ότι οι συνέπειες από τις παθήσεις των βαλβίδων ή από την ισχαιμική καρδιακή νόσο στον οργανισμό μεταφράζονταν σε διαταραχές της καρδιακής παροχής που οδηγούσαν σε δυσλειτουργία οργάνων ή ιστών. Επίσης, η μειωμένη καρδιακή παροχή άλλοτε ήταν αίτιο και άλλοτε ήταν συνέπεια νοσημάτων όχι μόνο της καρδιάς και των αγγείων αλλά και εξωκαρδιακής εντόπισης ή προέλευσης (1-6). Η μέτρηση της καρδιακής παροχής Η μέτρηση της καρδιακής παροχής αποτελεί το βασικότερο αλλά και το πρωταρχικά ενδιαφέρον στοιχείο της αιμοδυναμικής μελέτης. Αρχικά ήταν αντικείμενο εργασίας του εργαστηρίου φυσιολογίας και για αιώνες η αναζήτηση της καρδιακής παροχής τόσο στα ζώα όσο και στον άνθρωπο αποτελούσε ερευνητική πρόκληση και κορυφαία εκπαιδευτική διαδικασία στις Ιατρικές Σχολές όλου του κόσμου. Είναι γνωστό ότι η βασική λειτουργία του κυκλοφορικού συστήματος είναι η συνεχής και επαρκής τροφοδοσία των ιστών και των οργάνων με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά σε οποιεσδήποτε μεταβολικές συνθήκες (4-7). Η γνώση της καρδιακής παροχής υποδεικνύει την βαρύτητα της υποκείμενης στεφανιαίας καρδιοπάθειας, ποσοτικοποιεί την τυχόν υπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια, αξιολογεί την σημασία της αναπνευστικής ανεπάρκειας, βαθμολογεί με πληρότητα τις συνέπειες μιας βαλβιδοπάθειας,εντοπίζει τις καρδιοκυκλοφορικές συνέπειες μιας υποκλινικής θυρεοειδοπάθειας, αναγνωρίζει την επικινδυνότητα της νεφρικής ανεπάρκειας, διαμορφώνει την πρόγνωση ή εξασφαλίζει την χημειοθεραπευτική θεραπεία ενός νεοπλάσματος, ποσοτικοποιεί την αφυδάτωση του σακχαρώδη διαβήτη, εξειδικεύει την θεραπευτική αγωγή σε υπέρταση ή υπόταση, κ.ο.κ (4-9). 15

16 Η ανακάλυψη του καθετήρα της πνευμονικής και η εισαγωγή της στην εργασία του αιμοδυναμικού - επεμβατικού εργαστηρίου, προσέδωσε καθημερινή κλινική πράξη στην αναζήτηση της καρδιακής παροχής. O υπολογισμός της καρδιακής παροχής σε νοσηλευόμενους σε μονάδες εντατικής θεραπείας βοηθάει στην αιτιοπαθογενετική αξιολόγηση ασθενών με αιμοδυναμική αστάθεια, αξιολογεί την κινητική του ο ξ υ γ ό ν ο υ σ ε σ υ σ τ η μ α τ ι κό ε π ί π ε δ ο, προσδιορίζει την τροφοδοσία των ιστών με οξυγόνο, συντελεί στην βελτιστοποίηση των θεραπευτικών χειρισμών με χρήση αγγειοδραστικών φαρμάκων και εξιδανικεύει τον ρυθμό έγχυσης υγρών ώστε να μην διαταράσσεται η ομοιοστασία υγρών και ηλεκτρολυτών (5-8,10,11). Από την εποχή που ο καθετήρας της πνευμονικής καθιερώθηκε στην καθημέρα κλινική πράξη στα αιμοδυναμικά εργαστήρια και στις μονάδες εντατικής θεραπείας, τα διαγνωστικά προβλήματα μειώθηκαν σημαντικά και οι χρόνοι νοσηλείας των ασθενών μειώθηκαν επίσης (4-9,11-13). Παρότι η καρδιακή παροχή είναι η γνωστότερη και παλαιότερη αιμοδυναμική παράμετρος, ο προσδιορισμός της και η ανεύρεση της αριθμητικής τιμής της, δεν επαρκεί για την ολοκλήρωση της αιμοδυναμικής εκτίμησης ενός ασθενούς, διότι αυτή διαμορφώνεται ή τροποποιείται από την επίδραση μιας σειράς άλλων αιμοδυναμικών π α ρ α γ ό ν τ ω ν π ο υ τ ο υ ς ο ν ο μ ά ζο υ μ ε «διαμορφωτές», όπως είναι η αρτηριακή πίεση, η καρδιακή συχνότητα, οι αγγειακές περιφερικές αντιστάσεις, o όγκος του κυκλοφορούντος αίματος, ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο και η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης στο αίμα (14-18). Μέχρι πρόσφατα η λήψη αιμοδυναμικών τιμών απαιτούσε επεμβατική τεχνική με την διενέργεια δεξιού και ενίοτε αριστερού καθετηριασμού στο αιμοδυναμικό εργαστήριο. Αυτές οι τεχνικές ήταν δαπανηρές, χρονοβόρες, απαιτούσαν πολύπλοκα εργαλεία και εξαρτήματα και εξειδικευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Οι επεμβατικές πράξεις πάντα ενέχουν βαθμό επικινδυνότητας, οπότε οι εξετάσεις αυτές αποφεύγονταν στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, αφού η κλινική κατάσταση του ασθενούς κατά κανόνα ποικίλει από πολύ καλή μέχρι πολύ επιβαρυμένη και έτσι μια δυνητικώς επικίνδυνη διαγνωστική πράξη θα γινόταν μόνο σε περιπτώσεις βαριάς κλινικής εικόνας ή πολύ πτωχής πρόγνωσης (10,13,17,18). Αναγκαιότητα αναίμακτης αιμοδυναμικής Η μεγάλη αύξηση του επιπολασμού των καρδιαγγειακών νοημάτων τις τελευταίες δεκαετίες και η κορύφωση της επίπτωσης των οξέων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, σε συνδυασμό με την πρόοδο που συντελέστηκε στην διάγνωση και την θεραπεία αυτών των παθήσεων, έκανε απαραίτητη την ανάπτυξη νέων μη επεμβατικών και χαμηλού κόστους διαγνωστικών μεθόδων που να προσδιορίζουν με στατιστική αξιοπιστία τις αιμοδυναμικές παραμέτρους. Αρχικά δόθηκε ιδιαίτερο βάρος στην εξέλιξη τ ω ν α π ε ι κο ν ι σ τ ι κ ώ ν μ ε θ ό δ ω ν ό π ω ς ο μαγνητικός συντονισμός (28), η υπερηχογραφία (13,19) και η αγγειογραφία με χρήση ραδιοϊσοτόπων (20,21). 16

17 Οι μέθοδοι όμως αυτές ενέχουν βαθμό επεμβατικότητας, έστω και σημαντικά μικρότερο από την κλασσική αιμοδυναμική μελέτη, απαιτούν την οργάνωση ξεχωριστού και εξειδικευμένου εργαστηρίου, είναι αρκετά περίπλοκες και το κόστος τους δεν είναι ασήμαντο. Στην μεν μαγνητική τομογραφία δεν είναι εύκολο να τοποθετηθούν για εξέταση όλοι οι ασθενείς, όπως οι κλειστοφοβικοί, οι τραυματίες ή οι φέροντες βηματοδότη ή μεταλλικά υλικά οστεοσύνθεσης. Από αυτές τις τρεις μεθοδολογίες αιμοδυναμικής εκτίμησης πρακτικά η πλέον κλινικά αξιοποιήσιμη είναι η υπερηχογραφική. Υπερηχογραφική εκτίμηση της καρδιακής παροχής Α πό τις υπερηχογραφικές τεχνικές που αναπτύχθηκαν τα τελευταία χρόνια αυτή που προτάθηκε από την σχετική βιβλιογραφία ως πλέον αξιόπιστη είναι το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα και αυτό για την παρακολούθηση των βαρέως πασχόντων. Με αυτή την τεχνική συνάγονται πολύ χρήσιμες και ενίοτε μοναδικές πληροφορίες για την δομή και την λειτουργία των βαλβίδων και των καρδιακών κοιλοτήτων. Από τις μελέτες όμως βγήκε το συμπέρασμα ότι οι αποκομιζόμενες πληροφορίες εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τον διενεργούντα την εξέταση καθώς και ότι η μέθοδος είναι πιο χρήσιμη την αναγνώριση αιμοδυναμικών μεταβολών, παρά στην απόλυτη αριθμητική εκτίμηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων (13). Η εξέταση μπορεί να εφαρμοστεί με δυο διαφορετικές μεθοδολογίες. Η πρώτη είναι η ογκομετρική μέθοδος, όπου από την τελοδιαστολική και τελοσυτολική διάσταση της αριστεράς κοιλίας προσδιορίζεται με ικανοποιητική προσέγγιση ο όγκος παλμού, οπότε πολλαπλασιαζόμενος με την καρδιακή συχνότητα υπολογίζεται η καρδιακή παροχή. Η διακριτική ικανότητα του διοισοφάγειου υπερήχου όμως ποικίλει από 0,3 έως 1,5 mm, αναλόγως της χρησιμοποιούμενης συχνότητας. Είναι όμως γνωστό ότι μια μεταβολή στην ακτίνα του αριστερού κόλπου κατά 0,7 mm αντιστοιχεί σε μεταβολή του όγκου παλμού ως και 10%. Εξάλλου, η εκτίμηση των ακραίων διαστάσεων της αριστεράς κοιλίας ενέχει μεγάλο βαθμό υποκειμενικότητας, όπως άλλωστε και όλες οι υπερηχογραφικές πράξεις. Επομένως η ογκομετρική υπερηχογραφική προσέγγιση της καρδιακής παροχής μόνο αδρή εκτίμηση μπορεί να έχει, βοηθώντας κυρίως την αναγνώριση μεταβολών επί συχνής κλινικής παρακολούθησης, παρά στην εξαγωγή απόλυτων τιμών. Επίσης, με την μέθοδο αυτή γίνεται αναγωγή του εμβαδού σε όγκο με την βοήθεια κυκλικών ή ελλειψοειδών μοντέλων, που αφ' ενός μεν εμπεριέχουν ιδιοσυστατικό στοιχείο λάθους, αφ' εταίρου δε μεγιστοποιούνται οι αποκλίσεις επί τμηματικών υποκινησιών, ανευρυσμάτων ή εν γένει γεωμετρικών εκτροπών από το πρότυπο μοντέλο (19,22-25). Πολλές εργασίες έδειξαν στατιστικά σημαντική ασυμφωνία στην εκτίμηση της καρδιακής παροχής, όταν η διοισοφάγεια ογκομετρική τεχνική συγκρίθηκε με την μέθοδο της θερμοαραίωσης (22-25). Μια δεύτερη υπερηχογραφική αιμοδυναμική μέθοδος στηρίζεται στην χρήση του Doppler. Στην εξέταση αυτή καταγράφεται με το Doppler η ροή του αίματος στην μιτροειδή ή στην αορτική βαλβίδα ή στην πνευμονική ή στον χώρο εξώθησης της αριστεράς κοιλίας. Χρησιμοποιείται είτε συνεχές είτε παλμικό Doppler, ανάλογα αν υπάρχουν υψηλές ή χαμηλές ροές αντιστοίχως. 17

18 Αφού ολοκληρωθεί η καμπύλη της ταχύτητας ροής στον χρόνο, μετράται το εμβαδόν της επιφάνειας κάτω από την καμπύλη (area under the curve AUC). Στην συνέχεια υπολογίζεται το μέγεθος VTI (velocity time integral) που είναι ίσο με την απόσταση σε cm που διανύει ένα ερυθροκύτταρο σε ένα καρδιακό κύκλο. Το γινόμενο του VTI επί την διατομή στο σημείο της μέτρησης μας δίνει τον όγκο παλμού, ο οποίος πολλαπλασιαζόμενος με την καρδιακή συχνότητα αποτυπώνει την καρδιακή παροχή (23-26). Μεγάλος αριθμός μελετών προσπάθησε να συγκρίνει τα ευρήματα από την Doppler διοισοφαγική υπερηχογραφία με τα αντίστοιχα της μεθόδου της θερμοαραίωσης ή της μεθόδου του Fick. Κάποιες εργασίες διαπίστωσαν αρκετά καλή συμφωνία, αλλά και πολλές άλλες έδειξαν αποκλίσεις με στατιστική σημαντικότητα (22-27). Στην υπερηχογραφική αξιολόγηση των λοιπών αιμοδυναμικών παραμέτρων ενίοτε απαιτείται ενδοφλέβια έγχυση φαρμάκων, σχεδόν πάντα εισαγωγή οισοφαγικού ηχοβολέα και πάντα αρκετός χρόνος.στην ραδιοϊσοτοπική αγγειογραφία γίνεται ημιεπεμβατική χρήση ραδιενέργειας. Πέραν όμως αυτών των περιορισμών, το μεγαλύτερο μειονέκτημα αυτών των τριών μεθόδων είναι ότι η αξιολόγηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων αφορά μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή για τον ασθενή και συνεπώς απεικονίζουν μια πεπερασμένης φάσεως αιμοδυναμική κατάσταση για τον εξεταζόμενο και δεν προσφέρονται για σ υ ν ε χ ή π α ρ α κο λ ο ύ θ η σ η, α υ τ ό π ο υ συνηθίζουμε να ονομάζουμε monitoring (19,20,28). Η επαναληψιμότητα δε αυτών των μεθόδων προκειμένου να δοθεί η αίσθηση της παρακολούθησης θα οδηγούσε σε εξακόντιση του κόστους σε βαθμό που το αιμοδυναμικό επεμβατικό εργαστήριο θα γινόταν σαφώς οικονομικότερο. Ορίζοντας την καρδιογραφία αντίστασης Η αξιοποίηση της impedance τεχνικής και η ανάπτυξη της καρδιογραφίας αντιστάσεων προσέφερε ένα νέο πρότυπο διαγνωστικής και θεραπευτικής παρακολούθησης, εύκολο, αξιόπιστο, οικονομικό και πάνω απ' όλα έδωσε την δυνατότητα συνεχών μετρήσεων σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα κλινικής βαρύτητας, ακόμη και με την δυνατότητα συνεχούς αιμοδυναμικής παρακολούθησης στην οικία του. Η καρδιακή παροχή σε ένα φυσιολογικό άτομο εξαρτάται με ανάλογο τρόπο από τις μεταβολικές ανάγκες του οργανισμού και την κατανάλωση οξυγόνου (VO 2 ). Η σχέση μεταξύ αυτών των παραγόντων είναι γραμμική και η αναλογικότητα φυσιολογικά διαταράσσεται σε υψηλό επίπεδο κόπωσης ή άσκησης, όταν εγκαθίσταται αναερόβιος μεταβολισμός. Διαταραγμένη επίσης σχέση εμφανίζεται και σε πολλές παθολογικές καταστάσεις, όπως είναι τα σύνδρομα χαμηλής καρδιακής παροχής, που τα τελευταία χρόνια περιγράφονται ως υποδυναμικές καταστάσεις. Με παρόμοιο τρόπο αλλά με αντίθετη φορά μετατόπισης ως προς αυτή την διαταραχή, εμφανίζεται μια σειρά παθολογικών περιπτώσεων που έχουν χαρακτηριστεί ως υπερδυναμικές καταστάσεις, όπως συμβαίνει στην θυρεοτοξίκωση, στην εγκυμοσύνη ή στην αναιμία. Επειδή οι σωματικές διαστάσεις, το σωματικό βάρος και το φύλο καθορίζουν σε ικανό βαθμό τις μεταβολικές ανάγκες, η καρδιακή παροχή ομαλοποιήθηκε συσχετιζόμενη με το σωματικό βάρος και καθιερώθηκε ο όρος καρδιακός δείκτης (Cardiac index, CI), ώστε να υπάρχει η δυνατότητα συγκριτικής αξιολόγησης μεταξύ ατόμων με διαφορετικά σωματικά χαρακτηριστικά (18,29). 18

19 Η καρδιογραφία αντιστάσεων είναι μια μη επεμβατική ή όπως αλλιώς λέγεται αναίμακτη μέθοδος εκτίμησης και παρακολούθησης των αιμοδυναμικών παραμέτρων (30). Άλλοι όροι που έχουν χρησιμοποιηθεί και αναφέρονται στην βιβλιογραφία είναι η πληθυσμογραφία αντιστάσεων του θώρακα (impedance plethysmography of the chest), η ηλεκτρική β ι ο α ν τ ί σ τ α σ η τ ο υ θ ώ ρ α κα ( e l e c t r i c bioimpedance of the chest), η ρεοκαρδιογραφία (reocardiography) και η θωρακική ηλεκτρική βιοαντίσταση (thoracic electrical bioimpedance) (31-33). Είναι γνωστό ότι η αιμοδυναμική εικόνα των ανδρών διαφέρει από την αντίστοιχη των γυναικών και μάλιστα έχει υπολογιστεί ότι η καρδιακή παροχή και ο καρδιακός δείκτης των ανδρών είναι κατά 10% μεγαλύτεροι από των γ υ ν α ι κώ ν ( 1 8 ). Η α ι μ ο δ υ ν α μ ι κ ή δ ε συμπεριφορά του οργανισμού τροποποιείται από τις θέσεις που λαμβάνει το σώμα. Άλλη καρδιακή παροχή παρουσιάζει κάποιος εξεταζόμενος σε ύπτια θέση, άλλη σε καθιστή και άλλη σε όρθια θέση ή σε θέση ανάκλησης ή σε θέση decubitous. Η απόλυτη τιμή των αιμοδυναμικών παραμέτρων σε πολλές περιπτώσεις έχει μικρότερη κλινική αξία από την εντόπιση μεταβολής ή από τον ρυθμό με τον οποίο συμβαίνουν οι όποιες αιμοδυναμικές μεταβολές κατά την αλλαγή των θέσεων του σώματος (18,29). Σε έναν ασθενή με αυξημένο προφορτίο λόγω κατακράτησης υγρών που όμως εξασφαλίζει μια οριακά αποδεκτή καρδιακή παροχή, η έγερση σε καθιστή θέση πόσο θα επηρεάσει την καρδιακή παροχή; Η τροφοδοσία με οξυγόνο στον εγκέφαλο θα συνεχίσει να είναι επαρκής αν γίνει χρήση διουρητικού για μείωση του προφορτίου; Αν ο εν λόγω ασθενής παραμείνει σε ορθοστασία για αρκετό χρόνο θα αναπτυχθούν με επάρκεια οι νευροορμονικοί μηχανισμοί ώστε να υπάρξει επαρκής αντιρρόπηση, ικανή να διατηρ- ήσει την ελάχιστη αναγκαία αιματική παροχή που θα διασφαλίσει την κριτική οξυγόνωση πολύτιμων οργάνων; Σε ένα φυσιολογικό άτομο η έγερση από την ύπτια στην όρθια θέση συνεπάγεται αύξηση της καρδιακής παροχής κατά μέσον όρο σε 20% (18). Πάρα πολλές βιβλιογραφικές αναφορές θέτουν ερωτήματα σχετικά με την μεταβλητότητα των αιμοδυναμικών παραμέτρων και τον χρονικό ρυθμό των αλλαγών που επισυμβαίνουν, αλλά χωρίς να δίνονται πειστικές απαντήσεις, αφού οι επεμ βατικές μέθοδοι αιμοδυν αμικής αξιολόγησης δεν είναι δυνατόν να πραγματοποιούνται σε διαφορετικές θέσεις, λόγω της σημαντικής αύξησης του ενεχόμενου κινδύνου (11,12,13,34). Για πρακτικούς λόγους οι αλλαγές θέσεως σώματος δεν μπορούν να εκτιμηθούν αιμοδυναμικά ούτε με την μέθοδο της μαγνητικής τομογραφίας, αλλά ούτε με την χρήση ραδιοϊσοτόπων. Στην μεν μαγνητική τομογραφία δεν υπάρχει ο απαραίτητος χώρος, στην δε ραδιοϊσοτοπική μέθοδο θα πολλαπλασιαζόταν η ακτινοβόληση του εξεταζομένου, ενώ παράλληλα η παραμονή ακτινοβολίας υποστρώματος θα οδηγούσε σε λάθος εκτιμήσεις κάθε φορά που θα επαναλαμβανόταν η διάβαση του ραδιενεργού υλικού. Για τους λόγους αυτούς στην πρόσφατη βιβλιογραφία η μαγνητική τομογραφία, αν και προτείνεται σε ολοένα και περισσότερες παθήσεις του μυοκαρδίου, δεν προτείνεται καθόλου σαν μέθοδος παρακολούθησης των αιμοδυναμικών παραμέτρων (35-42). 19

20 Ο καθετήρας της πνευμονικής σαν εργαλείο συνεχούς καταγραφής αιμοδυναμικών παραμέτρων παραμένει ένα αξιόπιστο εργαλείο στην εντατική και στην επείγουσα καρδιολογία, αλλά όχι για καθημερινή κλινική χρήση. Οι αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας και του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (AHA / ACC), για την χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια συνιστούν την χρήση του καθετήρα της πνευμονικής με ένδειξη κατηγορίας ΙΙb σε πάσχοντες από ανθιστάμενη στην φαρμακευτική αγωγή, καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου (43). Σε μια μεγάλη ομάδα ασθενών όμως όπως οι στεφανιαίοι ή οι διαβητικοί, είναι γνωστό ότι πάσχει το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ΑΝΣ) και παρουσιάζονται εκτροπές στην μελέτη της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας αλλά και εκτροπές στην ανυσματική γωνία QRS-T όταν αλλάζουν θέση και μετακινούνται από την ύπτια στην καθιστή ή από την καθιστή στην όρθια θέση, φαινόμενο που από τους συγγραφείς έχει αποδοθεί στην διαταραχή της ρύθμισης της κοιλιακής επαναπόλωσης από το ΑΝΣ. Αν και τα ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα υποδεικνύουν ισχυρή συσχέτιση με την αιμοδυναμική εικόνα, μέχρι πρότινος οι αιμοδυναμικοί παράμετροι δεν ήταν δυνατόν να αξιολογηθούν απόλυτα ή συγκριτικά στις τρεις στοιχειώδεις θέσεις του κορμού, περιορισμός που αναιρέθηκε με την κλινική εφαρμογή της καρδιογραφίας αντίστασης (44-46). Αιμοδυναμικές παράμετροι εκτιμώμενες από την καρδιογραφία αντίστασης Μ ε την καρδιογραφία των αντιστάσεων η κατάσταση του κυκλοφορικού συστήματος και οι τάσεις στις αλλαγές των αιμοδυναμικών παραμέτρων μπορούν να εκτιμηθούν εύκολα, γρήγορα, οικονομικά και το σημαντικότερο μη επεμβατικά, τόσο σε ύπτια θέση όσο και σε καθιστή ή και σε όρθια. Η μέθοδος κάνει δυνατό τον προσδιορισμό του όγκου παλμού (stroke volume, SV) και του δείκτη παλμού (stroke index, SI), αλλά και πολλές άλλες παραμέτρους, ανάλογα με το είδος της χρησιμοποιούμενης συσκευής και το λογισμικό με το οποίο έχει προγραμματιστεί να λειτουργεί (47,48). Άλλοι παράγοντες που Το προφορτίο, εκτιμώντας την περιεκτικότητα σε υγρό του θώρακα (thoracic fluid content, TFC). Η παράμετρος αυτή είναι αντιστρόφως ανάλογη με την διαθωρακική ηλεκτρική βιοαντίσταση του θώρακα, όπως υπολογίζεται με την καρδιογραφία αντίστασης και αντανακλά τον συνολικό ενδαγγειακό και εξωαγγειακό όγκο των υγρών που περιέχεται στην θωρακική κοιλότητα. Η παράμετρος διαθέτει μεγάλη μεταβλητότητα και οι ανιχνευόμενες μεταβολές της βιοαντίστασης αντανακλούν με σημαντική αξιοπιστία τις αλλαγές της περιεκτικότητας των συνολικών ενδοθωρακικών υγρών και κατ αναλογικότητα του συνολικού όγκου υγρών του σώματος. Ο προσδιορισμός της εν λόγω παραμέτρου έχει σημαντική αξία για την παρακολούθηση των μεταβολών του όγκου του αίματος, ιδίως για την αξιολόγηση της επίδρασης φαρμάκων ή αγγειοδραστικών παραγόντων ενδογενούς προέλευσης ή εξωγενούς χορήγησης (49,50). Το μεταφορτίο, εκτιμώντας τις συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις (systemic vascular resistant, SVR). Τον δείκτη των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων (systemic vascular resistant index, SVRI). 20