ΑΝΩΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΛΑΡΙΣΑΣ

Transcript

1 ΑΝΩΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΛΑΡΙΣΑΣ ΘΕΜΑ: ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΥ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: ΠΑΠΠΑ ΒΙΡΓΙΝΙΑ Ζ ΕΞΑΜΗΝΟ Α.Μ.:7779 ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ: Κα Κυπαρίσση ΛΑΡΙΣΑ

2 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Οι καρδιακές παθήσεις αποτελούν σήµερα την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιµότητας στις περισσότερες κοινωνίες του δυτικού κόσµου. Η αύξηση της συχνότητας των καρδιακών παθήσεων οφείλεται κατά κύριο λόγω στην αύξηση της συχνότητας της στεφανιαίας νόσου. Η στεφανιαία νόσος δεν είναι νόσος της εποχής μας,αλλά χρονολογείται από τις απαρχές της ανθρωπότητας. Ανατρέχοντας στην ιστορία της ιατρικής,η καρδιά θεωρούνταν ως έδρα της ζωής και η βλάβη της ισοδυναμούσε με θάνατο. Η πρόληψη διαφέρει ανά τους αιώνες και τους λαούς, καθώς οι γνώσεις περί καρδιάς και αγγείων συχνά αναθεωρούνταν. Η στεφανιαία νόσος δηµιουργεί συνθήκες αυξηµένης νοσηρότητας και θνησιµότητας µέσω των βλαβών τις οποίες προκαλεί n ισχαιµία στο µυοκάρδιο. Η ισχαιµία µπορεί να δρα είτε χρονίως, παραβλάπτοντας την καρδιακή λειτουργία και δηµιουργώντας καρδιακή ανεπάρκεια, είτε οξέως, οπότε όταν παραταθεί µπορεί να εξελιχθεί σε έµφραγµα µυοκαρδίου. Οι πλείστοι των κλινικών και ερευνητών συµφωνούν σήµερα ότι το έµφραγµα του µυοκαρδίου οφείλεται σε νέκρωση του µυοκαρδίου, n οποία προκαλείται από βαριά και παρατεταµένη ισχαιµία. Στη µεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων υπεύθυνη είναι n οξεία απόφραξη της αρτηρίας που αρδεύει την περιοχή αυτή. Το έµφραγµα µυοκαρδίου είναι αιτία πρώιµου εξωνοσοκοµειακού ή ενδονοσοκοµειακού θανάτου. Εξάλλου, µέσω της βλάβης µυοκαρδίου την οποία προκαλεί, µπορεί να δηµιουργήσει συνθήκες χρόνιας µετεµφραγµατικής καρδιακής ανεπάρκειας, µε συνέπεια αυξηµένη νοσηρότητα και µακροχρονίως, αυξηµένη θνησιµότητα. Από την στιγμή που γνωστοποιείται μια τέτοια σοβαρή διάγνωση όπως του εμφράγματος του μυοκαρδίου πάρα πολλοί ασθενείς, οι συντροφοί τους και οι συγγενείς τους κατακλύζονται κυριολεκτικά από άγχος, το αποτέλεσμα είναι ότι οι συμβουλές και οι οδηγίες που δίνονται για τη περίπτωση ποτέ δεν τηρούνται. Από την άλλη υπάρχουν κάποιοι που απλά φοβούνται να υποβάλλουν ερωτήσεις. Παρ όλα αυτά τα ερωτήματα παραμένουν αναπάντητα και είναι πάρα πολλά, όπως για παράδειγμα ΓΙΑΤΙ ΝΑ ΣΥΜΒΕΙ ΑΥΤΟ ΣΕ ΜΕΝΑ;, ΜΗΠΩΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΩ ΝΑ ΠΕΘΑΝΩ;, ΘΑ ΧΡΕΙΑΣΤΩ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;, ΘΑ

3 ΜΠΟΡΟΥΣΑ ΝΑ ΤΟ ΕΙΧΑ ΑΠΟΦΥΓΕΙ;, ΠΩΣ ΘΑ ΕΙΝΑΙ Η ΖΩΗ ΜΟΥ ΑΠΟ ΔΩ ΚΑΙ ΠΕΡΑ;. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να δώσει απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα και σε πολλά άλλα τέτοιου είδους καθώς επίσης και να περιγράψει το καρδιαγγειακό σύστημα, και πως αυτό νοσεί από το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. 1. H ΚΑΡΔΙΑ Η καρδιά είναι ένα κοίλο όργανο σχήματος ανεστραμμένης πυραμίδας με την κορυφή προς τα κάτω και αριστερά και την βάση προς τα πάνω. Βρίσκεται τοποθετημένη στο μεσοθωράκιο όπου κάθεται στο διάφραγμα ευρισκόμενη κατά τα 2/3 αριστερά της μέσης γραμμής και κατά το 1/3 δεξιά. Βρίσκεται πίσω από το σώμα του στέρνου και τους πλευρικούς χόνδρους των 3ης- 6ης πλευράς. Στο πίσω μέρος αντιστοιχεί στους 6ο-9ο θωρακικούς σπονδύλους. Η βάση της καρδιάς αντιστοιχεί στο επίπεδο των τρίτων στερνοχονδρικών διαρθρώσεων. Η κορυφή της καρδιάς αντιστοιχεί στην θέση της καρδιακής ώσης δηλαδή στο 5ο αριστερό μεσοπλεύριο διάστημα επί της μεσοκλειδικής γραμμής. Η καρδιά, είναι το κεντρικό όργανο της κυκλοφορίας δέχεται το αίμα πού προέρχεται από τις φλέβες και το ωθεί προς τις αρτηρίες. Περιβάλλεται από ένα υμένα από δύο φύλλα, το περικάρδιο, ενώ οι εσωτερικές της κοιλότητες καλύπτονται από μια λεπτή μεμβράνη, το ενδοκάρδιο. Ανάμεσα στο περικάρδιο και ενδοκάρδιο βρίσκεται το παχύτερο τοίχωμα της καρδιάς που ονομάζεται μυοκάρδιο και αποτελείται από δυνατές μυϊκές ίνες. Το χρώμα της καρδιάς είναι βαθύ ερυθρό, αλλά η ομοιομορφία του χρώματος διακόπτεται από κίτρινες ραβδώσεις οι οποίες οφείλονται στη συσσώρευση λίπους.

4 Ο όγκος τής καρδιάς ποικίλλει στα διάφορα άτομα. Οι διαστάσεις της στον ενήλικα είναι κατά μέσον όρο οι εξής: Μήκος: 98 χιλιοστά. Πλάτος: 105 χιλιοστά. Περιφέρεια: 230 χιλιοστά. Το βάρος της φθάνει τα 275 περίπου γραμμάρια. Η καρδιά της γυναίκας έχει διαστάσεις μικρότερες από του άνδρα κατά 5-10 χιλιοστά και ζυγίζει 5-10 γραμμάρια λιγότερο. Εσωτερικά ή καρδιά διαιρείται σε δύο τμήματα, ένα δεξιό και ένα αριστερό, τα οποία χωρίζονται μεταξύ τους με ένα μυώδες διάφραγμα που ονομάζεται μεσοκοιλιακό διάφραγμα. Η καρδιά διαθέτει τέσσερις βαλβίδες που χρησιμεύουν στο να επιτρέπουν την δίοδο του αίματος προς μία μόνο κατεύθυνση και να εμποδίζουν την παλινδρόμησή του κατά τη διάρκεια της καρδιακής συστολής. Οι βαλβίδες έχουν λεπτές και σύνθετες δομές. Αποτελούνται από μικρά μέρη ιστού, πολύ λεπτού μα ισχυρού, και υποχρεώνουν το αίμα που βρίσκεται στην καρδιά να κυλάει προς μια μοναδική κατεύθυνση.

5 Αυτές οι βαλβίδες είναι: η τριγλώχινα μεταξύ δεξιού κόλπου και δεξιάς κοιλίας, η πνευμονική μεταξύ δεξιάς κοιλίας και πνευμονικής αρτηρίας, η μιτροειδής ή διγλώχινα μεταξύ αριστερού κόλπου και αριστερής κοιλίας και η αορτική μεταξύ αριστερής κοιλίας και αορτής. 1.1 Ο ΚΥΚΛΟΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Το φλεβικό αίμα- μη οξυγονωμένο απ όλο το σώμα συσσωρεύεται στον δεξιό κόλπο. Από εκεί μέσω της τριγλώχινας βαλβίδας διοχετεύεται στην δεξιά κοιλία και διαμέσου της πνευμονικής αρτηρίας στους πνεύμονες για να οξυγονωθεί. Αυτή είναι η μικρή κυκλοφορία της καρδιάς. Το οξυγονωμένο πλέον αίμα μεταφέρεται με τις πνευμονικές φλέβες στον αριστερό κόλπο. Η αριστερή κοιλία υποδέχεται το αίμα από τον αριστερό κόλπο διαμέσου της μηνοειδούς βαλβίδας και το εξωθεί στην περιφερική κυκλοφορία, δηλαδή την αορτή και τα μεγάλα αγγεία για να φτάσει μέχρι τα τριχοειδή απ όπου θα επιστρέψει ως φλεβικό αίμα.

6 Ηλικία Συχνότης(παλμοί ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΗΧΟΙ ανά λεπτό) Νεογέννητο 3 μηνών 6 μηνών 1 έτους 2 έτους 3 έτους 4 έτους 6 έτους 8 έτους 12 έτους Ενήλικες Όταν κάποιος τοποθετήσει ένα στηθοσκόπιο πάνω από τη καρδιά θα ακούσει τους ήχους που παράγει η καρδιά και λέγονται καρδιακοί τόνοι. Περιγράφονται ακουστικά σαν lub dub lub dub. Ο 1ος καρδιακός τόνος παράγεται από την σύγκλειση της μιτροειδούς και τριγλώχινας βαλβίδας και ο 2ος καρδιακός τόνος παράγεται από την σύγκλειση της αορτικής και πνευμονικής βαλβίδας. Η μέση καρδιακή συχνότητα είναι 72 σφύξεις ανά λεπτό. Έτσι η καρδιά κτυπά φορές την ημέρα, 38 εκατομμύρια φορές τον χρόνο, και σε ένα άτομο 70 ετών έχει κτυπήσει 2,5 δισεκατομμύρια φορές. Η καρδιακή συχνότης μειώνεται όσο αυξάνεται η ηλικία όπως δείχνει ο πίνακας παραπάνω. Σε κάθε συστολή της καρδιάς εκτοξεύονται 70 εκατοστά αίματος. Εάν η μέση καρδιακή συχνότητα είναι 72 σφύξεις ανά λεπτό, εκτοξεύονται 5 λίτρα αίματος το λεπτό, 7200 λίτρα ανά ημέρα, λίτρα ανά έτος και λίτρα σε ένα άτομο 70 ετών. 1.2 ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Η αθηροσκλήρωση αφορά ανάπτυξη βλαβών στο τοίχωμα των αρτηριών που ονομάζονται αθηρώματα. Δηλαδή εμφανίζονται στο τοίχωμα των αρτηριών αθηρωματικές πλάκες που ο πυρήνας τους αποτελείται κυρίως από οξειδωμένη LDL χοληστερίνη με εναπόθεση ασβεστίου. Οι πλάκες αυτές περιβάλλονται από κάψα ινώδους ιστού, προοδευτικά μεγαλώνουν και στενεύουν σιγά-σιγά τις αρτηρίες ή αδυνατίζουν το τοίχωμά τους με αποτέλεσμα οι αρτηρίες να διατείνονται και να δημιουργούν ανευρύσματα. Εάν η αθηροσκλήρωση αφεθεί

7 στην τύχη της κάποια στιγμή θα προκαλέσει έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο ή ρήξη ανευρύσματος των αρτηριών ή και θρόμβωση των αρτηριών. Για τους λόγους αυτούς η αθηροσκλήρωση θεωρείται ο βασικότερος παράγοντας που σκοτώνει σήμερα τον σύγχρονο άνθρωπο. Η αθηροσκλήρωση αρχίζει από την εφηβική ηλικία ή την ενηλικίωση υπό μορφή αλλοιώσεων του εσωτερικού χιτώνα των αρτηριών. Στην πράξη η αθηροσκλήρωση διαγιγνώσκεται όταν δημιουργήσει στενώσεις των αρτηριών ή ανευρύσματα με τη βοήθεια των απεικονιστικών μεθόδων μεταξύ των οποίων πρωτεύουσα θέση κατέχουν η αγγειογραφία, η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία, καθώς και το ηχωκαρδιογράφημα (υπερηχοκαρδιογράφημα). Με το υπερηχογράφημα μάλιστα των καρωτίδων μπορούμε να απεικονίσουμε τις αθηρωματικές πλάκες προτού προκαλέσουν στένωση της αρτηρίας. αναπτύχθηκε συγκεκριμένη στρατηγική με βάση την οποία μπορούμε να πιθανολογήσουμε στο περίπου πότε θα εκδηλωθεί ένα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ένα εγκεφαλικό επεισόδιο με βάση την παθοφυσιολογία της αθηρωματικής πλάκας. Οι αθηρωματικές πλάκες συνήθως διηθούνται από φλεγμονώδη κύτταρα με αποτέλεσμα να αδυνατίζει η ινώδης κάψα και κάποια στιγμή να σπάσει και να δημιουργηθεί θρόμβος, ο οποίος φράζει την αρτηρία απότομα και δημιουργεί το έμφραγμα ή το εγκεφαλικό επεισόδιο. Η διαδικασία της φλεγμονής σηματοδοτείται από παραγωγή ειδικών πρωτεϊνών και των αντισωμάτων τους που κυκλοφορούν στο αίμα. Έτσι εάν ανιχνεύουμε τις ουσίες αυτές μπορούμε να πιθανολογήσουμε ότι επέρχεται ένα καρδιακό ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Το test CVD σηματοδοτεί την ύπαρξη αθηροσκλήρωσης και κατά συνέπεια υποδηλώνει εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης. Η δημιουργία αποφρακτικού θρόμβου έχει αποτέλεσμα την παντελή και παρατεταμένη έλλειψη οξυγόνου στο μυοκάρδιο που προκαλεί νέκρωση του μυοκαρδίου (έμφραγμα). Η δημιουργία τοιχωματικού μη αποφρακτικού θρόμβου έχει αποτέλεσμα την μεγάλη μείωση οξυγόνου στο μυοκάρδιο και προκαλείται το σύνδρομο της ασταθούς στηθάγχης. Έχει βρεθεί ότι το 10% περίπου των ανδρών ηλικίας ετών έχει, έστω σιωπηλή, στεφανιαία νόσο. Σε άτομα, όμως, με συμπτώματα ομοιάζοντα με στηθάγχη η συχνότητα, αγγειογραφικά επιβεβαιωμένης, στεφανιαίας νόσου αγγίζει το 60-90%.

8 Η στεφανιαία νόσος μπορεί να εμφανισθεί με τις παρακάτω κλινικές μορφές: Σταθερή στηθάγχη Οξέα στεφανιαία σύνδρομα Ασταθής στηθάγχη Έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς Q Έμφραγμα του μυοκαρδίου με Q Αιφνίδιος θάνατος Ενίοτε όμως βρίσκονται βαριές αθηροσκληρυντικές αλλοιώσεις σε άτομα τα οποία ουδέποτε έχουν παρουσιάσει ενοχλήματα. 2.ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Η ρήξη των αθηρωματικών πλακών που αναφέραμε παραπάνω προκαλεί θρόμβους, δηλαδή πήγματα αίματος που φράζουν τον αυλό της αρτηρίας και διακόπτουν έτσι την ροή του αίματος. Όταν συμβεί ξαφνική απόφραξη μίας από τις στεφανιαίες αρτηρίες, τα κύτταρα των μυών της καρδιάς δεν είναι πλέον σε θέση να λάβουν επαρκή ποσότητα οξυγόνου. Επειδή δεν μπορούν να λειτουργήσουν, η καθυστερημένη αποκατάσταση της παροχής αίματος θα τα θανατώσει. Τα μυϊκά κύτταρα της καρδιάς είναι εξαιρετικά ευαίσθητα στην έλλειψη οξυγόνου. Ο βαθμός της βλάβης που προκαλείται σε αυτή την περίπτωση εξαρτάται από το μέγεθος της αρτηρίας που υφίσταται την απόφραξη.

9 2.1 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση του εμφράγματος τίθεται: 1. από τα συμπτώματα, 2. από το ηλεκτροκαρδιογράφημα, το οποίο εκτός από τη συμβολή του στη διάγνωση δίνει πληροφορίες για την εντόπιση του εμφράγματος, (π.χ. πρόσθιο ή κατώτερο), καθώς και για τις επιπλοκές (π.χ. αρρυθμίες), και 3. από τα ένζυμα που είναι ουσίες που ανιχνεύονται στο αίμα σε αυξημένη ποσότητα μετά τρεις ώρες έως και 10 ημέρες (ανάλογα με το ένζυμο) από την έναρξη του πόνου. 2.2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η εγκατάσταση ενός οξέος εµφράγµατος του µυοκαρδίου γίνεται µε µια ή περισσότερες κρίσεις, στις οποίες συνηθέστερα επικρατεί ο πόνος. Όταν οι κρίσεις είναι περισσότερες, η ολοκλήρωση του εµφράγµατος συχνά γίνεται σε λίγες ηµέρες και όχι την πρώτη ηµέρα, όπως συµβαίνει κατά κανόνα εάν το οξύ έµφραγµα εγκατασταθεί µε µία κρίση. Όπως και στη στηθάγχη, το ιστορικό έχει την πρώτη θέση για τη διάγνωση του οξέος εµφράγµατος. Ο ασθενής παραπονείται για πόνο ή γενικότερα δυσφορία στο θώρακα. Ο πόνος µοιάζει µε το στηθαγχικό, όµως διαρκεί περισσότερο, συνήθως πάνω από 30 min ή ώρες και δεν υποχωρεί µε υπογλώσσια δισκία νιτρογλυκερίνης παρά µόνο µε ένεση µορφίνης. Συχνά είναι εντονότερος από όσο στη στηθάγχη, µπορεί όµως να µην περιγράφεται σαν πραγµατικός πόνος αλλά σαν σφίξιµο, κάψιµο ή πίεση στο στήθος. Επίσης µοιάζει µε το στηθαγχικό πόνο ως προς την εντόπιση και την ακτινοβολία. Η µεγίστη ένταση συνηθέστερα εντοπίζεται στο βάθος κάτω από το στέρνο και από εκεί ακτινοβολεί στην πλάτη και σε όλο το θώρακα. Η ακτινοβολία συχνά επεκτείνεται στον τράχηλο, την κάτω γνάθο, τους ώµους, τους βραχίονες, τους αγκώνες, τους καρπούς, ιδιαίτερα αριστερά. Ενίοτε επεκτείνεται προς το επιγάστριο, όπου σπανίως µπορεί να είναι και η µεγίστη εντόπιση του πόνου και

10 τότε η διαφορική διάγνωση από το γαστρικό έλκος ή τη γαστρίτιδα θα γίνει από το γεγονός ότι το επιγάστριο δεν είναι ευαίσθητο στην εξωτερική πίεση και από τα άλλα χαρακτηριστικά των δύο µορφών πόνου, δηλαδή εµφραγµατικού και γαστρικού, που έχουν σαφείς διαφορές ιδίως από πλευράς ιστορικού. Οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί προκαλούν πολλά από τα συνοδά συμπτώματα του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η διέγερση του συμπαθητικού συστήματος προκαλεί άγχος, ταχυκαρδία και αγγειοσύσπαση. Αποτέλεσμα είναι ο ασθενής να εμφανίζει ψυχρό, κολλώδες και κηλιδωτό δέρμα. Ο πόνος και δίαφορες χημικές μεταβολές στο αίμα διεγείρουν το αναπνευστικό κέντρο και προκαλούν ταχύπνοια. Ο ασθενής καταλαμβάνεται συχνά από φόβο επικείμενου θανάτου. Η ιστική νέκρωση προκαλεί φλεγμονώδη αντίδραση και λευκοκυττάρωση, καθώς και αύξηση της θερμοκρασίας. Τα επίπεδα των καρδιακών ενζύμων του ορού ανεβαίνουν λόγω απελευθέρωσης τους από τα νεκρωμένα καρδιακά κύτταρα. Οι υπόλοιπες εκδηλώσεις μπορούν να ποικίλουν, ανάλογα με την εντόπιση και το μέγεθος του εμφράγματος. Ενδέχεται να εμφανιστούν υπέρταση, υπόταση ή σημεία καρδιακής ανεπάρκειας. Η διέγερση του παρασυμπαθητικού μπορεί να προκαλέσει ναυτία, έμετο, βραδυκαρδία και υπόταση. Μπορεί επίσης να παρουσιασθεί λόξυγγας λόγω ερεθισμού του διαφράγματος. Εάν η απόφραξη αφορά μεγάλη στεφανιαία αρτηρία, η πρώτη εκδήλωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου μπορεί να είναι ο αιφνίδιος θάνατος. 2.3 ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Οι παράγοντες που βοηθούν στη δημιουργία αθηροσκλήρωσης και επομένως εμφράγματος είναι : Κατάχρηση φαγητού και ποτών Υπερλιπιδιαιμία ( υπερχοληστεριναιμία) Υπέρταση Κάπνισμα Καθιστική ζωή

11 Παχυσαρκία Σακχαρώδης διαβήτης Υπερουριχαιμία ( η ύπαρξη στο αίμα περισσότερου από το φυσιολογικό ουρικού οξέος) Έντονη συγκίνηση Χειρουργικές επεμβάσεις 2.4 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο ασθενής με έμφραγμα εισάγεται σε ειδικά μονάδα εμφραγμάτων δευτεροβάθμιων ή τριτοβάθμιων νοσοκομείων. Κατά τη μεταφορά του δίνεται έμφαση στην παρακολούθηση του ρυθμού (για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση επικίνδυνων αρρυθμιών), στη χορήγηση οξυγόνου, στην καταστολή του πόνου με νιτρώδη ή οπιοειδή και τη χορήγηση ασπιρίνης σε δόση 250 mg (μάσημα μισού δισκίου κοινής ασπιρίνης ή ενός δισκίου Salospir). Η θνητότητα ελαττώνεται σημαντικά με την ασπιρίνη, αλλά και με την έγκαιρη μεταφορά του ασθενούς εντός 90 λεπτών στην Μονάδα Εμφραγμάτων για πιθανή εφαρμογή θρομβόλυσης. Με τη θρομβολυτική αγωγή επιδιώκεται η διάλυση του θρόμβου και η επαναδιάνοιξη του αποφραγμένου αγγείου. Με τον τρόπο αυτό περιορίζεται η έκταση της μυοκαρδιακής νέκρωσης. Το θρομβολυτικό φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως και έχει αποτέλεσμα, όταν χορηγηθεί έγκαιρα. Η θρομβόλυση δεν έχει πάντα το επιθυμητό αποτέλεσμα και δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους τους ασθενείς. Βασικές αντενδείξεις είναι η πρόσφατη εγχείρηση και το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτή είναι και η κύρια παρενέργεια του φαρμάκου, το ενδεχόμενο, δηλαδή, εμφάνισης εγκεφαλικής αιμορραγίας. Στη Μονάδα Εμφραγμάτων το ενδιαφέρον επικεντρώνεται στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των ιδιαίτερα επικίνδυνων αρρυθμιών και μπορεί να χρειαστεί η τοποθέτηση προσωρινού ή μόνιμου βηματοδότη. Η εικόνα μπορεί να περιπλακεί από καρδιακή ανεπάρκεια (όταν η έκταση του νεκρωμένου μυοκαρδίου είναι μεγάλη), υποτροπή του εμφράγματος ή θρομβοεμβολικά επεισόδια. Επιπλοκές, όπως η ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, η ρήξη θηλοειδούς μυός και η καρδιακή ρήξη απαιτούν άμεση χειρουργική επέμβαση.

12 Η στεφανιογραφία μπορεί να κριθεί απαραίτητη για τον ακριβή έλεγχο της βατότητας των στεφανιαίων αγγείων. Μπορεί εξάλλου να κριθεί αναγκαία η άμεση αγγειοπλαστική των στεφανιαίων (το λεγόμενο μπαλονάκι) ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass) ή αυτές να προγραμματιστούν για αργότερα. Η αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών ξεκίνησε το 1977 και σήμερα εφαρμόζεται σε ευρεία κλίματα παγκοσμίως. Σ αυτή τη μέθοδο, διενεργείται μία γρήγορη στεφανιογραφία με τη χρήση τοπικού αναισθητικού, όπου πραγματοποιείται προώθηση κάποιων λεπτών πλαστικών σωλήνων από το μηρό του ασθενούς, διαμέσου της μηριαίας αρτηρίας εντός του στομίου των δύο στεφανιαίων αρτηριών. Διαπιστώνεται πού βρίσκεται το πρόβλημα της οξείας απόφραξης και την ίδια στιγμή πραγματοποιείται διάνοιξη με τη χρήση ενός μπαλονιού και την τοποθέτηση κάποιων εσωτερικών μεταλλικών πλεγμάτων, των λεγόμενων stent. Το πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι δεν απαιτεί τη χρήση ισχυρών θρομβολυτικών φαρμάκων και άρα μειώνεται ο κίνδυνος της αιμορραγίας, ενώ εξασφαλίζεται αφενός η πλήρης διάνοιξη του αγγείου σε πολύ μεγάλο ποσοστό, αλλά και ελαττώνονται οι πιθανότητες επανέμφραξης του αγγείου, αφού αντιμετωπίζεται και η υποκείμενη στένωση της αρτηρίας. Ακόμα είναι λιγότερο δαπανηρή, χρειάζονται συνήθως 2-3 μέρες παραμονής στο νοσοκομείο και ο ασθενής επιστρέφει γρηγορότερα στο φυσιολογικό τρόπο ζωής. Για πολλόυς λόγους μια αρτηρία μπορεί να μην είναι κατάλληλη να υποστεί αγγειοπλαστική, για παράδειγμα εάν η βλάβη είναι εκτεταμένη και αρκετά επιμήκης ή εάν το αγγείο έχει αποφραχθεί εντελώς. Περίπου το 20-30% των στεφανιαίων στενώσεων επιδέχονται αγγειοπλαστική με βάση την εξέταση της στεφανιογραφίας και στο 90% περίπου των επιχειρούμενων αγγειοπλαστικών επιτυγχάνεται η διάνοιξη του αγγείου.

13 Ενώ με την αγγειοπλαστική επιχειρείται η διάνοιξη της στενωμένης αρτηρίας με μπαλόνι, με την αορτοστεφανιαία παράκαμψη που θα αναλύσουμε παρακάτω παρακάμπτεται το σημείο της στένωσης με τοποθέτηση αρτηριακών ή και φλεβικών μοσχευμάτων που λαμβάνονται από τον ίδιο τον ασθενή.η αορτοστεφανιαία παράκαμψη έχει ως σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και σε μερικές υποομάδες ασθενών και την αύξηση της επιβίωσης. Οι παρακαμπτήριες δια μοσχευμάτων εγχειρήσεις των στεφανιαίων αρτηριών( γνωστές ως μπάι πας) εφαρμόστηκαν για πρώτη φορά το 1968 και αποδείχθηκαν πάρα πολύ επιτυχείς. Ο σκοπός του χειρουργείου είναι να παρακάμψει τα σημεία των στεφανιαίων που παρουσιάζουν στένωση για την καλύτερη επαναιμάτωση του καρδιακού μυός. Το χειρουργείο μπορεί να διαρκέσει από δύο έως έξι ώρες, ανάλογα με τον αριθμό των παρακάμψεων

14 (bypasses) που χρειάζεται. Η παράκαμψη επιτυγχάνεται με τη συρραφή ενός μοσχεύματος μεταξύ της αορτής και των νοσούντων αρτηριών, λίγο πιο κάτω από το αποφραγμένο σημείο. Μπορεί να χρειαστείτε μία ή περισσότερες παρακάμψεις ανάλογα με τον αριθμό των στενώσεων που έχετε και την έκταση του καρδιακού μυός που επηρεάζουν. Στο παρελθόν χρησιμοποιούσαν κυρίως φλεβικά μοσχεύματα που τα έπαιρναν από το πόδι αλλά σήμερα προτιμώνται τα αρτηριακά (μαστικές αρτηρίες ή έσω θωρακικές αρτηρίες ) που τα παίρνουν από το στήθος, γιατί έχουν μεγάλη διάρκεια ζωής, ενώ αντιθέτως η μέση διάρκεια ζωής των φλεβικών είναι 5-15 χρόνια. Όταν χρησιμοποιείται φλεβικό μόσχευμα από το πόδι, η μια άκρη αναστομώνεται (ράβεται) στην αορτή και η άλλη μετά τη στένωση της στεφανιαίας αρτηρίας. Η λήψη του φλεβικού μοσχεύματος από το πόδι σας δεν εμποδίζει την ροή του αίματος σ αυτή την περιοχή, ούτε την ικανότητα της βάδισης. Όταν χρησιμοποιείται η έσω μαστική αρτηρία, η μια άκρη παραμένει προσαρτημένη σε ένα κλάδο της αορτής και η άλλη άκρη αναστομώνεται μετά την στένωση της στεφανιαίας αρτηρίας. Ένα άλλο μόσχευμα που χρησιμοποιείται τακτικά είναι η κερκιδική αρτηρία η οποία παρασκευάζεται από το χέρι του ασθενούς. Μακροχρόνιες μελέτες έχουν δείξει αποτελέσματα ανάλογα των φλεβικών μοσχευμάτων. Ας σημειωθεί ότι η παρασκευή τόσο της μαστικής όσο και της κερκιδικής αρτηρίας γίνεται με τέτοιο τρόπο ώστε να μην επηρεάζεται η αιμάτωση των σημείων του σώματος από όπου ελήφθησαν.

15 Οξυγονωμένο αίμα ρέει δια μέσου του μοσχεύματος στον καρδιακό μυ. Η επαναιμάτωση που επιτυγχάνεται με αυτόν τον τρόπο βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία και ανακουφίζει από τον στηθαγχικό πόνο. Σήμερα είναι δυνατός ο διεγχειρητικός έλεγχος της ροής των μοσχευμάτων με ειδική συσκευή (Medistim Flowmeter) για την εξασφάλιση της βατότητας των μοσχευμάτων. Η αλματώδης εξέλιξη της τεχνολογίας, οι καινούργιες τεχνικές (πάλλουσα καρδιά, κλπ), τα σύγχρονα φάρμακα και η επιδεξιότητα του χειρουργού καθιστούν τα χειρουργεία αορτοστεφανιαίας παράκαμψης εξαιρετικά αξιόπιστα και ασφαλή. Η εγχείρηση της επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου φέρει κίνδυνο 1-2% για την πλειονότητα των ασθενών, ενώ για τις βαρύτερες περιπτώσεις, όπως όταν το μυοκάρδιο έχει υποστεί σημαντική βλάβη από προηγούμενα εμφράγματα, είναι υψηλότερο. 2.5 ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Αντιμετώπιση του πόνου Μορφίνη Χορηγείται ως παυσίπονο αν η συστολική πίεση είναι μεγαλύτερη από 100 mmhg και δεν υπάρχει βραδυκαρδία με αριθμό σφύξεων μικρότερο από

16 50/λεπτό. Οι παρενέργειες που αναμένονται από την μορφίνη είναι η υπόταση και οι έμετοι. Πεθιδίνη Είναι χρήσιμη αν ο πόνος συνοδεύεται και από βραδυκαρδία διότι η πεθιδίνη αυξάνει την καρδιακή συχνότητα. Ασπιρίνη Χορηγούνται 100mg ημηρεσίως. Κλοπιδογρέλη Προσφάτως δοκιμάστηκε η κλοπιδογρέλη μαζί με την ασπιρίνη για το πρώτο μήνα. Ο συνδυασμός απεδείχθη πιο αποτελεσματικός από την ασπιρίνη. Χορηγούνται 75 mg την ημέρα. Nιτρώδη Η νιτρογλυκερίνη ασκεί θεραπευτική δράση μέσω μειώσεως του προφορτίου και του μεταφορτίου αλλά και μέσω διαστολής των στεφανιαίων. Η άριστη ένδειξή της είναι ευμεγέθη εμφράγματα με υποσυστολή αλλά χωρίς υπόταση. Χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση mg/1 για δύο 24ωρα και κατόπιν από του στόματος ή του δέρματος. Εκείνο που χρειάζεται παρακολούθηση είναι η συστολική πίεση διότι μετά τη χορήγηση των νιτρωδών είναι πιθανό να μειωθεί. Αν γίνει μικρότερη από 100 mmhg τότε εύκολα μπορεί να αντιμετωπιστεί με την απλή ανύψωση των ποδιών του ασθενή και με την ελάττωση της δόσης. Αν ο άρρωστος έχει αρκετά υψηλή αρτηριακή πίεση και οξεία καρδιακή κάμψη τότε οπωσδήποτε πρέπει να του δοθούν νιτρώδη. Β-αδρενεργικοί αναστολείς Τα φάρμακα αυτά εξοικονομούν οξυγόνο χάρη στη μείωση της καρδιακής συχνότητας, της αρτηριακής πίεσης και της συστολικής δύναμης που επιφέρουν. Χορηγούνται όσο το δυνατόν ταχύτερα ενδοφλεβίως και κατόπιν μακροπροθέσμως δια του στόματος εφόσον δεν υπάρξουν επιπλοκές ή αντενδείξεις. Αξιόπιστες μελέτες απέδειξαν την αγαθή επίδραση επί της επιβίωσης των εμφραγματιών. Ηπαρίνη Βάσει των τελευταίων μελετών χορηγούνται μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνες υποδόρια που φαίνεται τουλάχιστον να μειώνουν τις επιπλοκές της ενδοφλέβιας ηπαρίνης.

17 Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Έχουν ευνοϊκή επίδραση επί του προφορτίου αλλά και του μεταφορτίου και ενδείκνυνται και για μακρά χορήγηση εκεί όπου υπάρχουν ανωμαλίες της μηχανικής της αριστεράς κοιλίας, προηγούμενα εμφράγματα, δυσκινησία τοιχώματος ή χαμηλή παροχή. Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα ωφελούν και αυξάνουν την επιβίωση, έτσι μπορούν να χορηγούνται από την πρώτη ημέρα του εμφράγματος εφόσον φυσικά η συστολική πίεση είναι μεγαλύτερη από 100 mmhg. Οι δόσεις πρέπει να είναι λίγο μικρότερες από αυτές που δίνονται σε υπέρταση. Ανταγωνιστές ασβεστίου Εξ αυτών προτιμητέα η βεραπαμίλη ή η διλτιαζέμη, και μόνο στις περιπτώσεις που υπάρχει αντένδειξη στη χορήγηση των β-αναστολέων. 2.6 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ο ασθενής αφού περάσει την οξεία φάση του εµφράγµατος του µυοκαρδίου εισέρχεται, όπως συνηθίζουµε να λέµε, στη φάση αποκατάστασης. Σκοπός της αποκατάστασης είναι να επανέλθει ο ασθενής στην πλήρη και άνετη ζωή που είχε πριν το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Για να επιτευχθεί αυτός ο σκοπός θα πρέπει κατά κύριο λόγο να συνεκτιμηθεί η προσωπικότητα του ασθενή μαζί με την καλή φυσική κατάσταση. Όποιος υποστεί καρδιακή προσβολή χρειάζεται συμβουλές για τον τρόπο διατροφής, το κάπνισμα, την άσκηση και την εργασία. Πολλά οφέλη αποκομίζονται εάν υπάρχει οργανωμένο πρόγραμμα που ξεκινάει από τη νοσηλεία στο νοσοκομείο και συνεχίζεται σε κάποιο κέντρο αποκατάστασης, μετά την έξοδο από αυτό. ΠΗΓΑΙΝΟΝΤΑΣ ΠΙΣΩ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ: Πολλές φορές φεύγοντας από το Νοσοκομείο ο ασθενής νοιώθει κάποιο φόβο, ένα άγχος ή ίσως και να μελαγχολεί σκεπτόμενος ότι ο τρόπος ζωής του ή το μέλλον του έχουν διαταραχθεί. Αυτό είναι φυσιολογική αντίδραση και σύντομα θα το ξεπεράσει και θα ξανακερδίσει την αυτοπεποίθησή του. Πρέπει να είναι βέβαιος ότι ο γιατρός σε καμμιά περίπτωση δεν θα αποφάσιζε να δώσει εξιτήριο εάν δεν ήταν

18 απολύτως καλά ο ασθενής. Θα πρέπει να κάνει προσωπική προσπάθεια να πιστέψει ότι θα γίνει καλά όπως και πρώτα, κάτι που συμβαίνει στη πλειοψηφία των αρρώστων. ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ: Συνεχίζονται οι δραστηριότητες που άρχισαν από το νοσοκομείο δηλ. σταδιακή κινητοποίηση, βάδισμα μέσα στο σπίτι, αυτοεξυπηρέτηση κλπ. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται το πρόβλημα της δυσκοιλιότητας διότι η σχετική καταβολή προσπάθειας στις κενώσεις μπορεί να προκαλέσει στηθαγχικές κρίσεις αλλά και το σπουδαιότερο επικίνδυνες βραδυαρρυθμίες. Θα ακολουθήσει επανεκτίμηση του ασθενούς από τους γιατρούς που τον νοσήλευσαν δέκα μέρες μετά την έξοδό του από το νοσοκομείο και θα υποδειχθούν οι σχετικές ασκήσεις και η γυμναστική ή το βάδισμα που θα μπορέσει να υποβληθεί ο εμφραγματίας. ΑΣΚΗΣΗ: Ένα καλό είδος άσκησης είναι το βάδισμα με κανονικό ζωηρό βήμα, χωρίς διακοπή, υπό κανονικές συνθήκες θερμοκρασίας (περίπου 20 βαθμούς) και υγρασίας. Συνιστάται προοδευτική αύξηση της διάρκειας και της ταχύτητας του βαδίσματος, έτσι ώστε αρχίζοντας από 500 μέτρα σε 5-10 λεπτά τις πρώτες μέρες, να φθάσει ο εμφραγματίας να περπατά τουλάχιστον 4-5 χιλιόμετρα σε μία ώρα, ύστερα από 2-3 μήνες. Πρέπει να τονιστεί οτι δεν ισχύουν τα ίδια για όλους τους εμφραγματίες, αλλά η αποκατάσταση θα γίνεται υπό στενή καρδιολογική παρακολούθηση. Εάν στις καθημερινές του δραστηριότητες και στο βάδισμα δέν υπάρχουν ενοχλήματα τύπου στηθάγχης τότε θα μπορεί να έχει φυσιολογική σεξουαλική ζωή. ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΗΝ ΕΡΓΑΣΙΑ: Έξι έως οκτώ εβδομάδες μετά το έμφραγμα γίνεται μια πλήρης δοκιμασία κόπωσης, με την οποία εκτιμάται η ικανότητα για κόπωση τους ασθενούς και την απόφαση της επιστροφής στην εργασία θα πάρει ο καρδιολόγος. Παράλληλα θα ληφθούν υπόψιν διάφοροι παράγοντες: ιατρικοί, ψυχολογικοί, κοινωνικοί, οικονομικοί, το είδος της εργασίας κλπ.

19 ΕΠΙΛΟΓΟΣ Ως μέλη της ομάδας υγείας οφείλουμε να επαναπροσδιορίσουμε τη στάση μας απέναντι στον υγιή και μη πληθυσμό. Ο ρόλος της συμβολής μας περιλαμβάνει τη συνεχή και εντατική ενημέρωση του κοινού για τη πρόληψη και αποφυγή των παραγόντων κινδύνου και κατ επέκταση της εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων και δει του εμφράγματος μυοκαρδίου. Το έµφραγµα του µυοκαρδίου σίγουρα δεν είναι ευχάριστο. Υπάρχουν όµως απλοί και αποτελεσµατικοί τρόποι για τη µείωση του κινδύνου εµφράγµατος του µυοκαρδίου, µεταξύ των οποίων είναι και οι ακόλουθοι: Να διατηρούµε χαµηλή την πίεση µας, να µην καπνίζουµε, να διατηρούµε χαµηλή τη χοληστερόλη µας, να διατηρούµε το βάρος µας σε κανονικά επίπεδα, να κάνουµε υγιεινή διατροφή, να αποφεύγουµε το άγχος, να γυµναζόµαστε τακτικά, να αποφεύγουµε την υπερβολική κατανάλωση οινοπνευµατωδών. Ακολουθώντας αυτές τις συµβουλές µειώνεται ο κίνδυνος εµφράγµατος του µυοκαρδίου και είναι δυνατόν να διάγουµε έναν υγιή βίο. Η καρδιά µας είναι ένα σηµαντικό όργανο και αν φροντίζουµε την καρδιά µας, τότε και η καρδιά θα µας φροντίζει για την υπόλοιπη ζωή µας.