Περίπτωση μεταδιαρροϊκού ουραιμικού αιμολυτικού συνδρόμου οφειλόμενο σε κρυπτοσπορίδιο σε παιδί με ανοσολογική επάρκεια

Transcript

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 9 Περίπτωση μεταδιαρροϊκού ουραιμικού αιμολυτικού συνδρόμου οφειλόμενο σε κρυπτοσπορίδιο σε παιδί με ανοσολογική επάρκεια Σαπουντζή Ευδοξία Πρίντζα Νικολέτα Εισαγωγή Ο όρος αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (ΑιΟυΣ) χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τους Gasser et al το 1955(1), περιγράφοντας μια ετερογενή από άποψη αιτιολογίας ομάδα νοσημάτων που χαρακτηρίζονται από την κλινική και εργαστηριακή εικόνα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας (ΟΝΑ), θρομβοπενίας και μικροαγγειοπαθητικής αιμολυτικής αναιμίας. Αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες ΟΝΑ στα παιδιά και τη συχνότερη αιτία σε παιδιά μικρότερα των 3 ετών (2). Στα παιδιά, η πλειονότητα των περιπτώσεων, περίπου το 80%, ακολουθεί μετά από λοιμώδη διάρροια και χαρακτηρίζεται ως μεταδιαρροϊκό ΑιΟυΣ ή τυπικό ή Δ(+) ΑιΟυΣ. Στο 70% των περιπτώσεων αυτών ανευρίσκεται λοίμωξη από τον ορότυπο του E.coli O157: H7. Στις περιπτώσεις όπου το ΑιΟυΣ δε σχετίζεται με διάρροια χαρακτηρίζεται ως άτυπο ΑιΟυΣ (3). Περιγράφεται η περίπτωση ενός αγοριού ηλικίας 5 ετών με τυπικό μεταδιαρροϊκό ΑιΟυΣ. Η παρούσα περίπτωση παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον αφενός διότι πρόκειται για μεταδιαρροϊκό ΑιΟυΣ οφειλόμενο σε ένα εξαιρετικά ασύνηθες αίτιο, το κρυπτοσπορίδιο και αφετέρου λόγω της σοβαρής γαστρεντερίτιδας που προκλήθηκε από το κρυπτοσπορίδιο σε παιδί με ανοσολογική ε- πάρκεια. Περιγραφή περίπτωσης Αγόρι ηλικίας 5 ετών διεκομίσθη από Νομαρχιακό Νοσοκομείο λόγω πιθανού ΑιΟυΣ. Η παρούσα νόσος ξεκίνησε 4ημέρες

2 ΣΑΠΟΥΝΤΖΗ ΕΥΔΟΞΙΑ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ προ της εισαγωγής στην κλινική μας στην Αλβανία, όπου ο ασθενής είχε ταξιδέψει, με εμέτους, αιμορραγικές διαρροϊκές κενώσεις (6-7/ημέρα), κοιλιακό άλγος και εμπύρετο, ενώ από 20ώρου προστέθηκε και ανουρία. Σε εργαστηριακό έλεγχο στο Νομαρχιακό Νοσοκομείο διαπιστώθηκε λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση (αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων: 18850μL με πολυμορφοπύρηνα 70%), αναιμία (Hb: 10,7g/dl, Ht: 29,8%), θρομβοπενία (αριθμός αιμοπεταλίων: μL στο περιφερικό επίχρισμα), ευρήματα ONA (ουρία: 214 mg/dl, κρεατινίνη: 3,94mg/dl), τρανσαμινασαιμία (SGOT: 227U/L, SGPT: 156 U/L) και ήπια αμυλασαιμία (αμυλάση ορού: 168 U/L). Στην κλινικής μας ο ασθενής προσήλθε απύρετος με όψη πάσχοντος, γογγυσμό, ταχύπνοια (40 αναπνοές/min), αναπνοή Kussmaul, σημεία αφυδάτωσης με επίχριστη γλώσσα και ξηρότητα βλεννογόνων, φυσιολογική ΑΠ και απουσία οιδημάτων. Η κοιλιά του ήταν μαλακή, ευπίεστη με διάχυτη όμως ευαισθησία, αυξημένο περισταλτισμό και χωρίς οργανομεγαλία. Το ατομικό και το οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς ήταν ελεύθερα και ο εμβολιασμός ατελής για την ηλικία του. Από τον εργαστηριακό έλεγχο εισαγωγής στην κλινική μας διαπιστώθηκαν αυξημένες τιμές ουρίας (211mg/dl) και κρεατινίνης (4,3mg/dl), περαιτέρω πτώση της αιμοσφαιρίνης (8.8mg/dl), με αυξημένη τιμή ΔΕΚ (3,1%) και LDH (2955IU/L), άμεση Coombs (-) και χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων (27000/mm³). Το επίχρισμα περιφερικού αίματος ανέδειξε την ύπαρξη σχιστοκυττάρων. Βάσει των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων ετέθη η διάγνωση του τυπικού ή μεταδιαρροϊκού ΑιΟυΣ. Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε αρχικά, λόγω της αφυδάτωσης με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και φουρεσιμίδης. Λόγω μη ανταπόκρισης και μη αποκατάστασης της διούρησης με την ενυδάτωση κρίθηκε αναγκαία η άμεση έναρξη περιτοναϊκής κάθαρσης. Στον αρχικό υπερηχογραφικό έλεγχο των νεφρών ανευρέθηκε αύξηση του μεγέθους των νεφρών καθώς και της ηχογένειας τους με κατάργηση του φλοιομυελικού διαχωρισμού. Ο ασθενής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του, συμπληρωματικά με την περιτοναϊκή κάθαρση, ετέθη σε πλασματοθεραπεία μέχρι τη 14 η μέρα νοσηλείας. Την 1η μέρα νοσηλείας λόγω σοβαρής θρομβοπενίας (PLT 27000/mm³) και αναγκαιότητας διενέργειας χειρουργείου για τοποθέτηση περιτοναϊκού καθετήρα Tenkoff μεταγγίστηκε με PLT. Την 3 η και 4 η ημέρα νοσηλείας εμφάνισε μέλαινες κενώσεις, εκχυμώσεις στα άνω και κάτω άκρα και σε συνδυασμό με την επιδείνωση της αναιμίας του, Hb 5,7g/dl, μεταγγίστηκε με συμπυκνωμένα ερυθρά και εκ νέου με αιμοπετάλια. Την 9 η ημέρα νοσηλείας ο ασθενής μας τέθηκε σε θεραπεία με ερυθροποιητίνη. 60

3 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΕΤΑΔΙΑΡΡΟΪΚΟΥ ΟΥΡΑΙΜΙΚΟΥ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΟ Οι καλλιέργειες αίματος και ούρων ήταν αρνητικές, ο αρχικός ανοσολογικός έλεγχος φυσιολογικός και η καλλιέργεια κοπράνων ανέδειξε λοίμωξη από κρυπτοσπορίδιο. Λόγω της σπανιότητας του αιτιολογικού παράγοντα, όσον αναφορά την πρόκληση σοβαρής νόσου (γαστρεντερίτιδας) σε ασθενή με ανοσολογική επάρκεια, διενεργήθηκε και έλεγχος για HIV που απέβη αρνητικός και πλήρης ανοσολογικός έλεγχος που ήταν επίσης φυσιολογικός. Από την 11 η ημέρα νοσηλείας ο ασθενής άρχισε να παρουσιάζει κλινική και εργαστηριακή βελτίωση. Ξεκίνησε η αποβολή σταδιακά αυξανόμενου όγκου ούρων και συγχρόνως η μείωση των αναγκών του για περιτοναϊκή κάθαρση. Ο ασθενής παρέμεινε σε περιτοναϊκή κάθαρση μέχρι την 24 η ημέρα νοσηλείας και εξήλθε την 35 η ημέρα νοσηλείας με πλήρη αποκατάσταση της νεφρικής του λειτουργίας. Τρεις μήνες αργότερα παραμένει σε πολύ καλή γενική κατάσταση με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Συζήτηση Ιδιαίτερο προβληματισμό προκαλεί ο μηχανισμός με τον ο- ποίο ένα παράσιτο με τη μορφή ωοκύστης, που δρα τοπικά στον εντερικό βλεννογόνο, είναι ικανό να προκαλέσει και συστηματικές εκδηλώσεις όπως το ΑιΟυΣ. Αναφέρεται ότι το κρυπτοσπορίδιο παράγει ένα πεπτίδιο (HemA) που είναι παρόμοιο με την αιμολυσίνη του E.Coli και περνά στη συστηματική κυκλοφορία (4). Το κρυπτοσπορίδιο ανήκει στα σπορόζωα, με διάμετρο 2-6μm, που παρασιτεί στα επιθηλιακά κύτταρα του ΓΕΣ και αναπνευστικού συστήματος των σπονδυλωτών. Έχουν απομονωθεί 23 ορότυποι από τους οποίους οι 8 έχουν ταξινομηθεί, με συχνότερο το στέλεχος C.Parvum. Το κρυπτοσπορίδιο ενοχοποιείται σπάνια για λοιμώξεις σε παιδιά με ανοσολογική επάρκεια, ενώ αποτελεί συχνό λοιμογόνο αίτιο διάρροιας στους ασθενείς με λοίμωξη HIV. Στην περίπτωση μας η ανοσολογική επάρκεια του ασθενούς μας δε φαίνεται να τον προστάτευσε από τη λοίμωξη με κρυπτοσπορίδιο, η οποία αποδόθηκε κυρίως στις κακές από άποψη υγιεινής συνθήκες διαβίωσης. Η λοίμωξη από κρυπτοσπορίδιο προσβάλλει συχνότερα παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 2 ετών, ενώ μητρικά αντισώματα σε βρέφη που θήλασαν φαίνεται να προστατεύουν τα παιδιά σε μικρότερες ηλικίες. Παρουσιάζει εποχική κατανομή και εμφανίζεται κυρίως καλοκαίρι και φθινόπωρο. Η μετάδοση γίνεται με την πεπτική οδό (νερό, γάλα, κρέας) από θηλαστικά, πτηνά και οικόσιτα ζώα που αποβάλλουν ωοκύστεις. Ο χρόνος επώασης της νόσου α- νέρχεται σε 2-14 ημέρες. Το κρυπτοσπορίδιο είναι εξαιρετικά μολυσματικό και αρκούν ωοκύστεις για να προκαλέσουν νό- 61

4 ΣΑΠΟΥΝΤΖΗ ΕΥΔΟΞΙΑ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ σο, ενώ είναι δυνατόν να ανιχνεύονται στα κόπρανα για διάστημα μεγαλύτερο των 5 εβδομάδων. Ο κύκλος ζωής του είναι σύνθετος και συμπληρώνεται σε έναν και μόνο ξενιστή. Η κλινική εικόνα της λοίμωξης από κρυπτοσπορίδιο συσχετίζεται άμεσα με την ανοσολογική κατάσταση του ασθενή. Σε ασθενείς με ανοσολογική επάρκεια, όπως ο ασθενής μας, η διάρροια, που αποτελεί και το κύριο σύμπτωμα, είναι αυτοπεριοριζόμενη. Στους ανοσοκατεσταλμένους όμως είναι χρόνια, με σοβαρή απώλεια υγρών 3-6lt (έως και 20lt) ημερησίως και συνοδεύεται από εξωεντερικές εκδηλώσεις από το αναπνευστικό, τα χοληφόρα και το πάγκρεας. Ο πυρετός, το κοιλιακό άλγος, η ναυτία, οι έμετοι, η γριππώδης συνδρομή και η απώλεια βάρους συμπληρώνουν την κλινική εικόνα. Η εικόνα της αφυδάτωσης με την οποία προσήλθε ο ασθενής μας αποδίδεται στην ελλιπή υποστηρικτική αγωγή με χορήγηση υγρών κατά τις πρώτες ημέρες της νόσου, όπου είχε και τη μεγαλύτερη απώλεια υγρών με τα πολλαπλά επεισόδια διαρροϊκών κενώσεων και εμέτων. Εξέταση εκλογής για τη διάγνωση αποτελεί η μικροσκοπική εξέταση κοπράνων, είτε με χρώση Ziehl- Nielsen, όπως έγινε στον ασθενή μας, είτε με μονοκλωνικά αντισώματα και άμεσο ανοσοφθορισμό. Μέθοδοι διάγνωσης με PCR βρίσκονται υπό εξέλιξη ενώ οι ορολογικές μέθοδοι (Elisa) και η βιοψία εντερικού βλεννογόνου δεν αποτελούν εξετάσεις ρουτίνας. Η θεραπεία σε λοίμωξη από κρυπτοσπορίδιο είναι κατά κύριο λόγο υποστηρικτική (αποκατάσταση των απωλειών), μια που δεν υπάρχει αποδεδειγμένη επιτυχής θεραπεία σε εγκατεστημένη λοίμωξη. Η χρήση αντιβιοτικών όπως παρομομυκίνης, νιτραζοξαμίδης και κλαριθρομυκίνης δεν κρίνεται απαραίτητη σε άτομα με ανοσολογική επάρκεια (5). Ο ασθενής μας δεν έλαβε ειδική θεραπεία. Ανεξάρτητα από τον λοιμογόνο παράγοντα που ενοχοποιείται, η παθογένεια του ΑιΟυΣ μετά από διάρροια συνίσταται σε βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων που ακολουθείται από τοπική συσσώρευση αιμοπεταλίων και δημιουργία αιμοπεταλιακών θρόμβων. Η μηχανική βλάβη των ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά τη δίοδο τους από το αλλοιωμένο αγγειακό ενδοθήλιο οδηγεί σε μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία, ενώ η προσκόλληση των αιμοπεταλίων στο ενδοθήλιο αυτό οδηγεί σε θρομβοπενία. Το ΑιΟυΣ αποτελεί ένα πολυσυστηματικό νόσημα με συχνότερες εξωνεφρικές εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό, το κεντρικό νευρικό σύστημα, την καρδιά και τους οφθαλμούς. Ο ασθενής μας παρουσίαζε κλινικοεργαστηριακά ευρήματα ΟΝΑ καθώς και προσβολή του ΓΕΣ με κοιλιακό άλγος, μέλαινες κενώσεις και ήπια εικόνα παγκρεατίτιδας. Τα εργαστηριακά ευρήματα του συνδρόμου είναι η αναιμία με Hb 5-9g/dl με ανεύρεση σχιστοκυττάρων σε 62

5 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΕΤΑΔΙΑΡΡΟΪΚΟΥ ΟΥΡΑΙΜΙΚΟΥ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΟ επίχρισμα περιφερικού αίματος. Τα ΔΕΚ είναι αυξημένα με την Coombs αρνητική και συνυπάρχει λευκοκυττάρωση ως λευχαιμοειδή αντίδραση, θρομβοπενία ( /mm³), φυσιολογικός πηκτικός μηχανισμός και ΟΝΑ με αυξημένη ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, μικροσκοπική αιματουρία και πρωτεϊνουρία, ευρήματα που εμφάνισε και ο δικός μας ασθενής. Η διάγνωση του μεταδιαρροϊκού ΑιΟυΣ είναι κλινικοεργαστηριακή. Η απομόνωση του αιτιολογικού παράγοντα σε καλλιέργεια αίματος ή κοπράνων δεν είναι πάντα εφικτή (6). Η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με τυπικό ΑιΟυΣ στηρίζεται στην υποστήριξη της νεφρικής λειτουργίας με διατήρηση του ισοζυγίου των υγρών και των ηλεκτρολυτών, ενώ το ποσοστό των ασθενών που θα υποβληθούν σε περιτοναϊκή κάθαρση, όπως ο ασθενής μας ανέρχεται στο 30-50%. Σημαντικό ρόλο στην οξεία φάση παίζει η στενή παρακολούθηση των ασθενών με διαρκή καταγραφή των κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων, χορήγηση μεταγγίσεων με συμπυκνωμένα ερυθρά και αιμοπετάλια, έλεγχο της νεφρικής, ηπατικής και παγκρεατικής δυσλειτουργίας. Η πλασμαφαίρεση, η χορήγηση αντιθρομβωτικών παραγόντων και FFP δε φαίνεται να βοηθούν στο Δ(+) ΑιΟυΣ. Η χρήση αντιβιοτικών αμφισβητείται και από πολλούς συγγραφείς θεωρείται ότι αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΑιΟυΣ σε ασθενείς με γαστρεντερίτιδα (7). Νεότερα δεδομένα στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται στην ευεργετική δράση της ερυθροποιητίνης για τη βελτίωση της αναιμίας. Ο ασθενής μας τέθηκε σε θεραπεία με ερυθροποιητίνη από την 9η ημέρα νοσηλείας που πιστεύουμε ότι οδήγησε σε ταχύτερη σταθεροποίηση και βελτίωση της αναιμίας του. Ως προγνωστικοί παράγοντες του συνδρόμου αναφέρονται στη βιβλιογραφία η διάρκεια της ολιγουρίας ή ανουρίας, η ύπαρξη λευκωματουρίας, ο συνδυασμός λευκωματουρίας και χαμηλού ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR), η εμφάνιση υπέρτασης, η ύπαρξη σοβαρής λευκοκυττάρωσης κατά τη διάγνωση, η συμμετοχή του ΚΝΣ, η σοβαρή κολίτιδα και η ηλικία κάτω του έτους (8). Σε μετα-αναλύσεις που πραγματοποιήθηκαν φάνηκε ότι από τους παραπάνω παράγοντες κύριος προγνωστικός δείκτης, που αποτελεί και ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για μεταγενέστερη σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία, είναι η διάρκεια της ανουρίας πάνω από 30 ημέρες, ενώ οι άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες δρουν κυρίως συνεργικά (9). Η τελική της έκβαση στον ασθενή μας ήταν εξαιρετική παρά τη διάρκεια της ανουρίας-ολιγουρίας για συνολικά 21 ημέρες και τη συνύπαρξη λευκοκυττάρωσης και σοβαρής κολίτιδας κατά τη διάγνωση. 63

6 ΣΑΠΟΥΝΤΖΗ ΕΥΔΟΞΙΑ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ Συμπερασματικά, φαίνεται ότι σε περιπτώσεις μεταδιαρροϊκού ΑιΟυΣ θα πρέπει να αναζητούνται και τα σπανιότερα αίτια γαστρεντερίτιδας, εκτός του E.Coli O157:H7, ειδικότερα σε ασθενείς με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Επιπλέον, από την περίπτωση μας προκύπτει ότι αφενός το κρυπτοσπορίδιο ως αιτιολογικός παράγοντας μεταδιαρροϊκού ΑιΟυΣ δεν επιπλέκει την πορεία της νόσου, ακόμα και σε περιπτώσεις όπου χρειάζεται αρχικά εξωνεφρική κάθαρση και αφετέρου η ανοσολογική επάρκεια των παιδιών δε φαίνεται να τα προστατεύει πάντα από ευκαιριακά λοιμογόνα όπως το κρυπτοσπορίδιο. Βιβλιογραφία 1. Gasser C, Gautier E, Steck A, et al: Hämolytisch-urämische syndrome: bilaterale nierenrinden nekrosen bei akuten erworbenen hämolytischen anämien, Schweitz Med Wochenschr 1995;85: Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL: Shiga-toxin producing Escherichia coli and haemolytic uremic syndrome, Lancet 2005;365: Besbas N, Karpman D, Landau D, Loirat C, Proesmans C, et al; European Paediatric Working Group for HUS: Aclassification of haemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders, Kidney Int 2006;70: Outbreak of cryptosporidiosis in a day-care center. Alpert G, Bell LM, Kirkpatrick CE, Budnick LD, Campos JM, Friedman HM, Plotkin SA. Pediatrics. 1986;77: Harvey, Richard A., Pamela C. Champe, and Bruce D. Fisher. Lippincott s Illustrated Reviews: Microbiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:367, Rowe PC, Orrbine E, Wells GA, Yetisir E, et al: Risk of haemolytic uremic syndrome after sporadic Escherichia coli O157:H7 infection: results of a Canadian collaborative study, J Pediatr 1998;132: Safdar N, Said A, Gangnon RE, Maki GD: Risk of hemolytic uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157: H7 enteritis: a meta-analysis, JAMA 2002;288: Gianvita A, Tozzi AE, De Petris, et al: Risk factors for poor prognosis in children with haemolytic uremic syndrome, Pediatr Nephrol 2003;18: Garg, AX, Suri, RS, Barrowman, N, Rehman, F. Long-term renal prognosis of diarrhea-associated haemolytic uremic syndrome: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. JAMA 2003;290: