Ροδόχρους νόσος. Κλινικό φροντιστήριο: Ακμή - Από το α έως το ω. Νάουσα Νοέμβριος 2013

Transcript

1 1 Ροδόχρους νόσος Κλινικό φροντιστήριο: Ακμή - Από το α έως το ω. Νάουσα Νοέμβριος 2013 Ελισάβετ Λαζαρίδου Επίκουρη Καθηγήτρια Α Δερματολογική Κλινική Α.Π.Θ.

2 2 Ροδόχρους νόσος: Ορισμός Χρόνια δερματοπάθεια Κατανομή στη μεσότητα του προσώπου Πρωτεύοντα κλινικά σημεία: Παρουσία 1 Έμμονο ερύθημα Αιφνίδιο ερύθημα Βλατίδες φλυκταινίδια Ευρυαγγείες Δευτερεύοντα κλινικά σημεία/συμπτώματα: Πιθανή ανεύρεση Αίσθημα καύσου/νυγμών Πλάκες Οίδημα Οφθαλμικές εκδηλώσεις Εντόπιση περιφερικά Φύματα Wilkin et al. JAAD 2002;46:584-87

3 ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΡΟΔΟΧΡΟΟΥ ΝΟΣΟΥ ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΥΠΟΤΥΠΟΙ 3 ΥΠΟΤΥΠΟΣ 1: ERYTHEMATOTELANGIECTATIC ROSACEA (ETTR) Έμμονο κεντρικό ερύθημα προσώπου Συχνό αιφνίδιο ερύθημα +/- Ευρυαγγείες ΥΠΟΤΥΠΟΣ 2: PAPULOPUSTULAR ROSACEA (PPR) Έμμονο κεντρικό ερύθημα προσώπου Παροδικές βλατίδες ή/και φλυκταινίδια κεντρικά ΥΠΟΤΥΠΟΣ 3: PHYMATOUS ROSACEA (PR) Επίμονο οίδημα προσώπου με υπερτροφία ιστών Ρινόφυμα και άλλα φύματα ΥΠΟΤΥΠΟΣ 4: OCULAR ROSACEA (OR) Οφθαλμική φλεγμονή (βλεφαρίτιδα/επιπεφυκίτιδα/δυσλειτουργία αδένων του Meibomius/χαλάζιο κλπ)

4 4 ΠΟΙΚΙΛΙΕΣ & ΠΑΡΟΜΟΙΑ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΑ ΠΟΙΚΙΛΙΑ: Κοκκιωματώδης ροδόχρους Βλατίδες ή οζίδια σε παρειές και γύρω από τα στόμια του προσώπου Φλεγμονή από τη βλατιδοφλυκταινώδη μορφή Πιθανότητα ουλών ΠΑΡΟΜΟΙΑ ΜΕ ΤΗ ΡΟΔΟΧΡΟΥ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΑ Κεραυνοβόλος ροδόχρους ( Πυόδερμα προσώπου) Ακνεϊκό εξάνθημα από στεροειδή Περιστοματική δερματίτις Wilkin et al, JAAD 2002;46:584-87

5 5 A B Γ ΥΠΟΤΥΠΟΣ 1, ETTR. A: ΗΠΙΑ, B: ΜΕΤΡΙΑ, Γ: ΕΝΤΟΝΗ A B Γ ΥΠΟΤΥΠΟΣ 2, PPR. A: ΗΠΙΑ, B: ΜΕΤΡΙΑ, Γ: ΕΝΤΟΝΗ Wilkin et al. JAAD 2004;50:907-12

6 6 A B Γ ΥΠΟΤΥΠΟΣ 3, PR. A: ΗΠΙΑ, B: ΜΕΤΡΙΑ, Γ: ΕΝΤΟΝΗ A B Γ ΥΠΟΤΥΠΟΣ 4, OR. A: ΗΠΙΑ, B: ΜΕΤΡΙΑ, Γ: ΕΝΤΟΝΗ Wilkin et al. JAAD 2004;50:907-12

7 7 Νεώτερα δεδομένα: Επιδημιολογία 1% των δερματολογικών ασθενών 10% των μεσηλίκων Ασθενείς ετών Φωτότυποι Ι και ΙΙ Κελτικής προέλευσης Γυναίκες > Άνδρες Άνδρες: σοβαρότερη νόσος

8 8 100 ασθενείς με ροδόχρου στη Β. Ελλάδα Φωτότυποι Ι και ΙΙ (67%) Γυναίκες > άνδρες Εντόπιση: πρόσωπο (100%) J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 410-4

9 9 Abram et al. Acta Derm Venereol. 2010; 90: Εσθονία, 348 τυχαίως επιλεγμένα άτομα Ανεύρεση ροδοχρόου νόσου: 22% ( 78 άτομα) 78% Ερυθηματοτηλαγγειεκτασικός τύπος, 22% βλατιδοφλυκταινώδης τύπος Abram et al. JEADV 2010; 24: Εσθονία, 145 ασθενείς με ροδόχρου, 172 υγιείς μάρτυρες Πλειοψηφία ασθενών ανοιχτοί φωτότυποι (I & II) McAleer et al. JAAD 2010; 63:33-9. Ιρλανδία, 1000 τυχαίως επιλεγμένα άτομα Ανεύρεση βλατιδοφλυκταινώδους ροδοχρόου 2,7%

10 10 Khaled et al. Tunis Med 2010; 88: Τυνησία, 244 ασθενείς με ροδόχρου ( ) Ασθενείς με ροδόχρου 0,2% δερματολογικών ασθενών ( ) Φωτότυποι IV-V Ερυθηματοτηλαγγειεκτασικός τύπος 12%, βλατιδοφλυκταινώδης τύπος 69%, ρινόφυμα 3,7%, οφθαλμική ροδόχρους 17%

11 11 Νεώτερα δεδομένα: Αιτιολογία - Παθογένεια ΑΓΝΩΣΤΗ ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ

12 12 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Γενετική προδιάθεση Διαταραχές δερματικών αγγείων Χρόνια έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία (UVR) Ηλιακή ελάστωση Οξειδωτικό stress Μικρόβια (D. folliculorum Bacillus Oleronius, H. Pylori, Staphylococcus Epidermidis, Clamydia Pneumoniae, Small intestinal bacterial overgrowth) Περιβαλλοντικές επιδράσεις (Διαιτητικοί παράγοντες, φάρμακα, αλκοόλ, ζέστη, κρύο, ψυχικό stress) ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΝΟΣΙΑΣ Κλινικές και ιστοπαθολογικές εκδηλώσεις ροδοχρόου νόσου

13 13 ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ Abram et al. JEADV 2010; 24: Εσθονία, 145 ασθενείς με ροδόχρου, 172 υγιείς μάρτυρες Πλειοψηφία ασθενών συγγενείς με ροδόχρου National Rosacea Society( ΗΠΑ έρευνα, 600 ασθενείς 52% των ασθενών οικογενειακό ιστορικό ροδοχρόου

14 14 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Αγγειακή υπεραντιδραστικότητα & αιματικής ροής Αιφνίδιο ερύθημα Ευκολότερη ανάπτυξη ροδοχρόου Guzman-Sanchez et al. JAAD 2007; 57: Αυξημένη αιματική ροή στις περιοχές με ροδόχρου νόσο (κυρίως PPR) σε σχέση με υγιείς περιοχές έκφραση VEGF στους ασθενείς με ροδόχρου ερεθισμάτων στα αγγειακά και λεμφαγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα & αριθμού των ενδοθηλιακών κυττάρων στο δέρμα με ροδόχρου Gomaa et al. J Cutan Pathol 2007; 34: Περιοχές με ροδόχρου έκφραση VEGF, CD31, D2-40. Το αντιμικροβιακό πεπτίδιο cathelicidin LL-37 προκαλεί μεταβολές στα ενδοθηλιακά κύτταρα και διεγείρει την αγγειακή αντιδραστικότητα στη ροδόχρου (σύνδεσμος ανάμεσα στη φυσική ανοσία και τις αγγειακές διαταραχές στη ροδόχρου) Yamasaki et al. Nat Med 2007; 13: LL-37 αγγειοδιαστολή στα ποντίκια

15 15 ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΗΝ ΗΛΙΑΚΗ-ΥΠΕΡΙΩΔΗ (UV) ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ Ηλιακή ακτινοβολία & UV Αιφνίδιο ερύθημα Επιδείνωση ροδοχρόου UVR δερματικού ερυθήματος μέσω αγγειογενετικών παραγόντων (VEGF) από κερατινοκύτταρα & παραγωγή ROS (Reactive Oxygen Species) MMP (Matrix Metalloproteinases) εκφύλιση εξωκυττάριας ουσίας διαρροή & συσσώρευση μεσολαβητών φλεγμονής Φλεγμονή ροδοχρόου νόσου

16 16 ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΗΝ ΗΛΙΑΚΗ-ΥΠΕΡΙΩΔΗ (UV) ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ Lazaridou E, Ioannides D, et al. JEADV 2010; 24: Φωτότυποι I & II (67%) 73% ασθενών επιδείνωση στον ήλιο Ιστοπαθολογία βλαβών: ηλιακή ελάστωση Abram et al. JEADV 2010; 24: Ανοιχτοί φωτότυποι (I & II) παράγοντες κινδύνου για ροδόχρου νόσο Jang et al. JEADV 2011; 25: Κορέα, 20 ασθενείς με κοκκιωματώδη ροδόχρου, 20 ασθενείς με μη κοκκιωματώδη ροδόχρου MMPs στο χόριο + έκθεση στην UVR σχηματισμός κοκκιωμάτων Όμως..

17 17 ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΗΝ ΗΛΙΑΚΗ-ΥΠΕΡΙΩΔΗ (UV) ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ McAleer et al. JAAD 2010; 63:33-9. Ιρλανδία, 1000 τυχαίως επιλεγμένα άτομα, 2,7% βλατιδοφλυκταινώδης ροδόχρους (PPR) Έκθεση στην UVR δεν επηρεάζει την εμφάνιση της PPR Khaled et al. Tunis Med 2010; 88: Πλειονότητα ασθενών φωτότυποι IV & V Κυρίως PPR Διαφορετικοί υπότυποι της νόσου Διαφορετικοί επιβαρυντικοί παράγοντες;

18 18 ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΟ STRESS UVR παράγει Reactive Oxygen Species (ROS) δραστηριότητα ROS φλεγμονωδών αντιδράσεων & εκφύλισης εξωκυττάριας ουσίας ROS προαγωγή κυτοκινών μέσω του TNFa στα κερατινοκύτταρα παραγωγή χημειοκινών μέσω των TLR2 στα μονοκύτταρα Yang et al. Cell Microbiol 2008; 10: Bakar et al. Clin & Exp Dermatol 2007; 32: δραστηριότητα των ROS στο δέρμα πασχόντων από ροδόχρου συγκριτικά με υγιείς μάρτυρες

19 19 ΜΙΚΡΟΒΙΑ - ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ Lazaridou E, Ioannides D et al. The potential role of microorganisms in the development of rosasea. A review. JDDG 2011; 9:21-5. Μελέτες με διαφορετικά αποτελέσματα Οι μικροοργανισμοί μπορεί να παίζουν συνεργικό ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου Lazaridou E, Ioannides D, et al. JEADV, 2010; 24: Ελλάδα, 100 ασθενείς με ροδόχρου, 100 υγιείς μάρτυρες Συχνότητα εμφάνισης και μέση πυκνότητα D. folliculorum στη ροδόχρου 61,5% βιοψιών: + για D. folliculorum κοκκιωματώδεις βλάβες Συχνότητα of H. Pylori δεν διαπιστώθηκε Zhao et al. Arch Dermatol 2010; 146: Meta-analysis Συσχέτιση μεταξύ D. folliculorum & ανάπτυξης ροδοχρόου νόσου

20 20 ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ Lacey et al. Br J Dermatol 2007; 157: Bacillus oleronius: απομονώθηκε από D. Folliculorum ανοσοαπάντηση έναντι B. Oleronius στον ορό ασθενών με ροδόχρου σε σχέση με υγιείς μάρτυρες B. Oleronius & D. Folliculorum ανοσοαπάντηση ή Προκαλείται η ροδόχρους από προσαρμοσμένη ανοσοαπάντηση έναντι αυτών των μικροοργανισμών;

21 21 STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS Whitfeld M, et al. Staphylococcus epidermidis: A possible role in the pustules of rosacea. J Am Acad Dermatol 2011; 64: Απομόνωση S. epidermidis από φλυκταινίδια πασχόντων και από βλέφαρα, αλλά όχι από υγιείς περιοχές και βλέφαρα μαρτύρων. Ο S. epidermidis μπορεί να παίζει κάποιο ρόλο στην φλυκταινώδη και οφθαλμική ροδόχρου.

22 22 ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΝΟΣΙΑΣ φυσική ανοσία 1 η γραμμή άμυνας Περιβαλλοντικά ερεθίσματα που επιδεινώνουν τη ροδόχρου UVR Μικροοργανισμοί Φυσικά και χημικά τραύματα Ενεργοποίηση φυσικής ανοσίας κυτοκινών & αντιμικροβιακών μορίων Cathelicidins (πεπτίδια): αντιμικροβιακά μόρια με ιδιότητες που προάγουν την φλεγμονή και αγγειοδιεγερτικές Kallikrein 5 πρωτεάση, ρυθμίζει την παραγωγή πεπτιδίων καθελισιντίνης στην επιδερμίδα

23 23 CATHELICIDIN Yamasaki et al. Nat Med 2007; 13: Ασθενείς με ροδόχρου: έκφραση παθολογικών μορφών πεπτιδίων καθελισιντίνης (LL-37) Kallikrein 5 LL-37 σε ασθενείς με ροδόχρου: ++ χημειοταξία λευκοκυττάρων, αγγειογένεση & έκφραση συστατικών εξωκυττάριας ουσίας Ένεση LL-37 σε ποντίκια δερματική φλεγμονή παρόμοια με της ροδοχρόου νόσου

24 25

25 26

26 27 33% των ασθενών με ροδόχρου: οφθαλμολογικά ευρήματα Συχνότερα συμπτώματα: Αίσθημα καύσου Δακρύρροια Συχνότερα ευρήματα: Επιπεφυκίτιδα - Βλεφαρίτιδα Schirmer test στους ασθενείς με ροδόχρου << μάρτυρες (p<0,0001) Tear break-up time test στους ασθενείς με ροδόχρου << μάρτυρες (p<0,0001) JEADV 2011, 25:

27 28 ΤΙ ΝΕΩΤΕΡΟ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΡΟΔΟΧΡΟΟΥ ΝΟΣΟΥ;

28 29 ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΥΠΟΤΥΠΩΝ ΡΟΔΟΧΡΟΟΥ ETTR PPR Phymatous Ocular Τοπικά Μετρονιδαζόλη Αζελαϊκό οξύ Θειούχα σκευάσματα Κλινδαμυκίνη Από του στόματος Τετρακυκλίνες Υποαντιμικροβιακή δόση δοξυκυκλίνης Laser Θεραπεία ευρυαγγειών Pulsed dye Nd-YAG Τοπικά Μετρονιδαζόλη, αζελαϊκό, θειούχα σκευάσματα, υπεροξείδιο βενζοϋλίου/ερυθρομυκίνη -/κλινδαμυκίνη, ερυθρομυκίνη, τρετινοΐνη Από του στόματος Τετρακυκλίνες, Υποαντιμικροβιακή δόση δοξυκυκλίνης Αζιθρομυκίνη Ισοτρετινοΐνη Laser Θεραπεία ευρυαγγειών Από του στόματος Τετρακυκλίνες Ισοτρετινοΐνη Laser ablative Διαθερμοπηξία Τοπικά ή από του στόματος Τετρακυκλίνες Περιποίηση βλεφάρων Εξέταση από οφθαλμίατρο

29 30 Van Zurren EJ, et al. Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst Rev 2011; Issue 3. Art. No.: CD Ανασκόπηση τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων μελετών ασθενών με μέτρια προς σοβαρή νόσο. 58 μελέτες, 6653 συμμετέχοντες 3 μελέτες (334 συμμετέχοντες): Μετρονιδαζόλη πιο αποτελεσματική από το placebo 3 μελέτες (778 συμμετέχοντες): Αζελαϊκό οξύ πιο αποτελεσματικό από το placebo 2 μελέτες: Αντιφλεγμονώδης δόση δοξυκυκλίνης (40mg) πιο αποτελεσματική από το placebo 1 μελέτη: Αντιφλεγμονώδης δόση δοξυκυκλίνης (40mg) χαμηλότερος κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών από τα 100mg

30 31

31 32 Efficacy of topical cyclosporine for the treatment of ocular rosacea. Schechter BA, et al. Adv Ther 2009; 26: Διπλή τυφλή, τυχαιοποιημένη, 3μηνη μελέτη, 37 ασθενείς με οφθαλμική ροδόχρου Cyclosporine 0,05% τοπικά: αποτελεσματικότερη από τα τεχνητά δάκρυα στην οφθαλμική ροδόχρου Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) in rosacea: clinical effectiveness of its eradication Parodi A, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: Ασθενείς με ροδόχρου: συχνότητα ανεύρεσης SIBO από ό,τι στους μάρτυρες Εκρίζωση SIBO με ριφαξιμίνη (1200mg/Η) για 10 ημέρες υποχώρηση δερματικών βλαβών και διατήρηση του αποτελέσματος για 9 μήνες

32 33 Rosacea treatments.what s new and what s on the horizon? Gallo R, et al. Am J Clin Dermatol 2010; 11: Crotamiton 10% ή permethrin 5% σύγχρονη αριθμού D. Folliculorum και Bacillus Oleronious διακοπή συμβιωτικής σχέσης στη ροδόχρου Successful treatment of the erythema and flushing of rosacea using a topically applied selective alpha1-adrenergic receptor agonist, oxymetazoline. Shanler SD, et al. Arch Dermatol 2007; 143: Αναφορά 3 περιπτώσεων Τοπική εφαρμογή οξυμεταζολίνης (alpha1-adrenergic receptor agonist) μόνιμου και αιφνίδιου ερυθήματος

33 34 JUNE VOLUME 12 ISSUE 6 Copyright 2013 ORIGINAL ARTICLE Journal of Drugs in Dermatology Efficacy and Safety of Once-Daily Topical Brimonidine Tartrate Gel 0.5% for the Treatment of Moderate to Severe Facial Erythema of Rosacea: Results of Two Randomized, Double-blind, and Vehicle-Controlled Pivotal Studies Joseph Fowler Jr. MD, a J. Mark Jackson MD, a Angela Moore MD, b Michael Jarratt MD, c Terry Jones MD, d Kappa Meadows MD, e Martin Steinhoff MD, f Diane Rudisill BSc, g and Matthew Leoni MD g on behalf of the Brimonidine Phase III Study Group Το gel brimonidine tartrate 0,5% εφαρμοζόμενο μια φορά ημερησίως αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματική αντιμετώπιση του μέτριου ή σοβαρού ερυθήματος στη ροδόχρου νόσο ακόμη και 30 μετά την εφαρμογή του. J Drugs Dermatol 2013;12:650-6.

34 35

35 38 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΡΟΔΟΧΡΟΟΥ ΝΟΣΟΥ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ 1,25-Διυδροξυβιταμίνη D3 (Καλσιτριόλη): ελέγχει την έκφραση των καθελισιντινών στο δέρμα. J Invest Dermatol 2008; 128: Ασθενείς με σοβαρή ροδόχρου: πολυμορφισμοί στο γονίδιο του υποδοχέα της βιταμίνης D. J Dermatol 2004; 31: Ο αποκλεισμός της έκφρασης της καθελισιντίνης μέσω της βιταμίνης D3 μπορεί να αποτελέσει νέα θεραπευτική προσέγγιση στη ροδόχρου νόσο.

36 39 Ηλικιωμένος άνδρας και αγόρι" από τον Ιταλό ζωγράφο Domenico Ghirlandeo Αυτοπροσωπογραφία του Rembrant. The Lancet. 1997;350: Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας