gr

Transcript

1 DM-08 ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΠΑΘΕΙΑ Τριανταφύλλου Γ. οφθαλµίατρος Παναγιώτου Α. -Αβραµίδης Α. Ενδοκρινολόγοι

2 Ο χρόνος της εµφάνισης Α Σχέση µε την ηλικία Εάν η διάγνωση του διαβήτη γίνει σε ηλικία µικρότερη των 30 χρόνων, 50% των ασθενών 10 χρόνια µετά θα έχει διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια Σχέση µε την ηλικία της νόσου Όταν η διάρκεια του διαβήτη είναι µεγαλύτερη των 30 ετών, 90% των ασθενών θα παρουσιάσει διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια Τα χρόνια του διαβήτη πριν από την εφηβεία δεν προσµετρούν σαν χρόνος διάρκειας της νόσου

3 Τύπος διαβήτη ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Γενικοί Σε τύπου Ι παρουσιάζεται νωρίτερα διαβητική αµφι/πάθεια και επικρατεί η παραγωγική µορφή Σε τύπου ΙΙ επικρατεί η διαβητική ωχροπάθεια Ηλικία Είναι στενά συνυφασµένη µε τηδιάρκειατουδιαβήτη Φύλο Στον τύπο Ι οι άντρες παρουσιάζουν σε αυξηµένη συχνότητα παραγωγική αµφι/πάθεια σε σχέση µε τιςγυναίκες Στον τύπο ΙΙ δεν υπάρχουν διαφορές ιάρκεια του διαβήτη

4 Ρύθµιση σακχάρου Καλή ρύθµισησακχάρουεπιδράευνοϊκάστααρχικάστάδιατης αµφι/πάθειας Απότοµη ρύθµιση του σακχάρου ενδέχεται να οδηγήσει σε ταχεία επιδείνωση της αµφι/πάθειας, αλλά ο καλός έλεγχος επιδρά ευνοϊκά στην πορεία της αµφι/πάθειας παρά την αρχική επιδείνωση Καθυστερεί αν και δεν σταµατά την εµφάνιση της αµφι/πάθειας Καθυστερεί την µετατροπή της προπαραγωγικής σε παραγωγική διαβητική αµφι/πάθεια Ελαττώνει την συχνότητα του οιδήµατος της ωχράς Ελαττώνει την ανάγκη φωτοπηξίας Εγκυµοσύνη Μπορεί να επιταχύνει την εµφάνιση της αµφι/πάθειας ή να επιδεινώσει την κλινική εικόνα Υπέρταση-Υπερλιπιδαιµία Σχετίζονται µε τηνπαρουσίααµφι/πάθειας και την επιδείνωση του οιδήµατος της ωχράς

5 Νεφροπάθεια Επιβαρύνει την αµφι/πάθεια Παράλληλη πορεία µε τηαµφι/πάθεια τα πρώτα χρόνια από την έναρξη του διαβήτη Ανωµαλίες υπόφυσης Χαµηλά επίπεδα αυξητικής ορµόνης δεν ευνοούν την εµφάνιση αµφι/πάθειας ή αναστέλλει την εξέλιξή της Κάπνισµα Επιδείνωση της αµφι/πάθειας σε νεαρούς διαβητικούς τύπου Ι Επιταχύνει τη µετατόπιση της αµφι/πάθειας υποστρώµατος σε παραγωγική ιδιαίτερα στις γυναίκες Αντισυλληπτικά Αµφιβολίες όσον αφορά στην επίδραση τους στην αµφι/πάθεια µε τα χαµηλής περιεκτικότητας σε προγεστερόνη Τα παλαιότερα πιθανόν να συµβάλλουν στην επιτάχυνση της αµφι/πάθειας λόγω µεγάλης περιεκτικότητας σε προγεστερόνη Ασπιρίνη εν αποτρέπει την εµφάνιση ή την εξέλιξη της αµφι/πάθειας παρά τις γνωστές αντιθροµβωτικές ιδιότητες της εν υπάρχει αντένδειξη για την χρήση της σε Α

6 Καταρράκτης 30% συχνότερος σε διαβητικούς Ηεγχείρησήτουµπορεί να επιδεινώσει την αµφι/πάθεια, ιδιαίτερα την παραγωγική και την ωχροπάθεια (ανάγκη να προηγηθεί Laser) Αποκόλληση υαλοειδούς Η παρουσία οπίσθιας αποκόλλησης του υαλοειδούς δρα ανασταλτικά στην εµφάνιση αιµορραγίας παρουσία παραγωγικής αµφι/πάθειας Μυωπία, γλαύκωµα, ατροφία χοριοειδούς Επιδρούν προστατευτικά στη δηµιουργία και εξέλιξη της αµφι/πάθειας λόγω µειωµένων µεταβολικών αναγκών του αµφι/δούς

7 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Υποστρώµατος (µη παραγωγική) Η νόσος περιορίζεται µέσα στον αµφιβληστροειδή Προπαραγωγική Σηµεία επικείµενης παραγωγικής αµφιβληστροειδοπάθειας Παραγωγική Η νόσος εκτείνεται στην επιφάνεια ή πέρα από τον αµφιβληστροειδή

8 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Ηδιαβητικήαµφιβληστροειδοπάθεια είναι αποτέλεσµα µικροαγγειοπάθειας Προσβολή των τριχοειδών, των αρτηριδίων και των φλεβιδίων των διαβητικών ατόµων Παθογενετικοί παράγοντες Παράγοντες που έχουν σχέση µε τονµεταβολισµό και δρουν µέσω της γλυκοζυλίωσης πρωτεϊνών των µικρών αγγείων και της συσσώρευσης σορβιτόλης Παράγοντες που έχουν σχέση µε την πηκτικότητα του αίµατος Ορµονικοί και αυξητικοί παράγοντες ιαταραχές ισχαιµίας

9 Μεταβολικοί παράγοντες Η πρώτη αδρή εκδήλωση της διαβητικής αµφι/πάθειας είναι η εµφάνιση µικροανευρυσµάτων Απώλεια περικυττάρων εν είναι παθογνωµική του διαβήτη Συµβάλει στη δηµιουργία των µικροανευρυσµάτων, λόγω µείωσης της υποστήριξης του αγγειακού τοιχώµατος φυσιολογικός πληθυσµός περικυττάρων οι πυρίνες δεν συγκρατουν χρωστική κύτταρα φαντάσµατα

10 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (συνέχεια) Πάχυνση βασικής µεµβράνης τριχοειδών Αύξηση κολλαγόνου τύπου ΙV και λαµινίνης Βλάβη και ινοαγγειακή εξαλλαγή των ενδοθηλιακων κυττάρων Αύξηση κυκλοφορίας αίµατος Αυξηµένη διαπερατότητα τοιχώµατος τριχοειδών Συσσώρευση στη βασική µεµβράνη πλασµινογόνου, α2- µακροσφαιρίνης, φιµπρονεκτίνης Λιποπρωτείνες διαρρέουν έξω από τα τριχοειδή, φαγοκυτταρώνονται από µακροφάγα και αποτελούν τα σκληρά εξιδρώµατα

11 Συσσώρευση σορβιτόλης ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (συνέχεια) Συσσώρευση σορβιτόλης στα περικύτταρα δρά ωσµωτικά διευκολύνοντας το οίδηµα Το οίδηµα διευκολύνει την υποξία που είναι η αιτία της νεοαγγείωσης Το οίδηµα προκαλεί ρήξη του έσω αµφιβληστροειδικού φράγµου, αύξηση διαπερατότητας και διαρροή συστατικών του αίµατος µε αποτέλεσµα εξιδρώµατα, αιµορραγίες και τοπικό ή διάχυτο οίδηµα αµφιβληστροειδούς Η διαρροή στοιχείων του πλάσµατος προκαλεί την εµφάνιση σκληρών εξιδρωµάτων Η διαρροή έµµορφων στοιχείων προκαλεί την εµφάνιση µικρών αιµορραγιών

12 Αιµατολογικοί παράγοντες Προκαλούν αύξηση της πηκτικότητας και µείωση της κυκλοφορίας µε αποτέλεσµα θροµβώσεις και ισχαιµία Αυξηµένη γλοιότητα αίµατος Μειωµένη παραµορφωσιµότητα ερυθρών Αυξηµένησυσσώρευσηκαισυγκόλλησητωναιµοπεταλίων Μείωση του 2,3 DPG Πιθανός βλαπτικός παράγοντας γιατί συµβάλλει στην σχετική υποξία Αυξηµένη HbA1c Αποδίδει δυσκολότερο το οξυγόνο συµβάλλοντας σε σχετική υποξία

13 Ισχαιµία και αυξητικοί παράγοντες Παράλληλα µε την πάχυνση της βασικής µεµβράνης των τριχοειδών του αµφιβληστροειδούς παρατηρείται υαλοειδής εκφύλιση των αρτηριολίων και των τριχοειδών µε αποτέλεσµα στένωσηήκαι απόφραξη αγγείων, οπότε προκαλείται ισχαιµία και υποξία Ηισχαιµία προκαλεί έκκριση ουσιών που προάγουν τη δηµιουργία νεόπλαστων τριχοειδών Αυξητικός παράγων IGF-1 (Insulin like Growth Factor-1) Αυξηµένα επίπεδα σε διαβητικούς µε ταχέως εξελισσόµενη αµφι/πάθειας Αυξηµένη πυκνότητα στο υαλοειδές σε ασθενείς µε παραγωγική αµφι/πάθεια Αυξητικός παράγων των αιµοπεταλίων PDGF (Platelets Derived Growth Factor) εν έχει µελετηθεί ιδιαίτερα Αυξητικός παράγων των ινοβλαστών FGF (Fibroblast Growth Factor) εν έχει µελετηθεί ιδιαίτερα

14 Ο παθογεννετικός µηχανισµός απέκτησε πρόσφατα ιδιαίτερη σηµασία µε την κυκλοφορία αντιαγγειογεννετικών παραγόντων οι οποίοι ενίωνται ενδοϋαλοειδικά

15 Οι βασικές βλάβες της ιαβητικής αµφιβληστροειδοπάθειας σχηµατικά

16 ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΠΑΘΕΙΑ ΥΠΟΣΤΡΩΜΑΤΟΣ (Μη παραγωγική)

17 ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Μικροανευρύσµατα Σκληρά εξιδρώµατα Στην έξω δικτυωτή στιβάδα Οίδηµα του αµφιβληστροειδούς Κυστοειδές οίδηµα της ωχράς Αιµορραγίες Dot-blot Flame shaped

18 ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Μικροανευρύσµατα Σκληρά εξιδρώµατα Στην έξω δικτυωτή στιβάδα Οίδηµα του αµφιβληστροειδούς Κυστοειδές οίδηµα της ωχράς Αιµορραγίες Dot-blot Flame shaped

19 ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ σχηµατικά Μικροανευρύσµατα Σκληρά εξιδρώµατα (στην έξω δικτυωτή στιβάδα) Οίδηµα του αµφιβληστροειδούς Κυστοειδές οίδηµα της ωχράς Αιµορραγίες (Dot( Dot-blot Flame shaped)

20 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Στενή οφθαλµολογική παρακολούθηση και Laser φωτοπηξία όποτε κριθεί αναγκαίο Έλεγχος του διαβήτη Έλεγχος των επιβαρυντικών παραγόντων Υπέρταση Αναιµία Νεφρική ανεπάρκεια

21 ΠΡΟΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΠΑΘΕΙΑ

22 Σηµεία επικείµενης παραγωγικής αµφιβληστροειδοπάθειας Εκτεταµένες υποφθορίζουσες περιοχές όπου δεν αρδεύεται ο αµφιβληστροειδής κοµβίωση των φλεβών (απώλεια µικροκυκλοφορίας -> > διαφυγή προς τις µεγάλες φλέβες) Οκίνδυνοςµετάβασης στην παραγωγική µορφή είναι ευθέως ανάλογος του αριθµού των βλαβών

23 προπαραγωγική Α ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Βαµβακόµορφα εξιδρώµατα Ενδοαµφιβληστροειδικές µικροαγγειακές ανωµαλίες (IRMA) Βλάβες των φλεβών ιάταση, αγκύλες, κοµβολογιοειδεις, σαν λουκάνικο Βλάβες των αρτηριών Στένωση, αργυρόχροο σύρµα Σκοτεινές κηλιδώδεις αιµορραγίες

24 προπαραγωγική Α ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Βαµβακόµορφα εξιδρώµατα Ενδοαµφιβληστροειδικές µικροαγγειακές ανωµαλίες (IRMA) Βλάβες των φλεβών ιάταση, αγκύλες, κοµβολογιοειδεις, σαν λουκάνικο Βλάβες των αρτηριών Στένωση, αργυρόχροο σύρµα Σκοτεινές κηλιδώδεις αιµορραγίες

25 προπαραγωγική Α ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ σχηµατικά Βαµβακόµορφα εξιδρώµατα Ενδοαµφιβληστροειδικές µικροαγγειακές ανωµαλίες (IRMA) Βλάβες των φλεβών ιάταση, αγκύλες, κοµβολογιοειδεις, σαν λουκάνικο Βλάβες των αρτηριών Στένωση, αργυρόχροο σύρµα Σκοτεινές κηλιδώδεις αιµορραγίες

26 προπαραγωγική Α ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Βαµβακόµορφα εξιδρώµατα Ενδοαµφιβληστροειδικές µικροαγγειακές ανωµαλίες (IRMA) Βλάβες των φλεβών ιάταση, αγκύλες, κοµβολογιοειδεις, σαν λουκάνικο Βλάβες των αρτηριών Στένωση, αργυρόχροο σύρµα Σκοτεινές κηλιδώδεις αιµορραγίες

27 προπαραγωγική Α IRMA φλουορο- IRMA ανέρυθρη φωτογραφία gr. is id am vr ia.a r w g w s. w idi am vr ia.a w w w IRMA σχηµατικά

28 ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΩΧΡΟΠΑΘΕΙΑ Οίδηµα και σκληρά εξιδρώµατα Ισχαιµία Ο συχνότερος λόγος οπτικής αναπηρίας, ιδίως στον διαβήτη τύπου 2

29 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Εστιακή εξιδρωµατική Καλά περιγραµµένη πάχυνση του αµφιβληστροειδούς σχετιζόµενη µε Πλήρη ή ατελή κύκλο σκληρών εξιδρωµάτων Όψιµος εστιακός υπερφθορισµός, λόγω ιαρροής Κακής τριχοειδικής άρδευσης της ωχράς

30 ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΩΧΡΟΠΑΘΕΙΑ ιάχυτη εξιδρωµατική ιάχυτη πάχυνση του αµφιβληστροειδούς Πιθανώς µε κυστοειδείςµεταβολές Εξαφάνιση των τοπικών χαρακτηριστιών Εκτεταµένος στικτός υπερφθορισµός των ανευρυσµάτων Όψιµος διάχυτος υπερφθορισµός λόγω διαρροής

31 ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΩΧΡΟΠΑΘΕΙΑ Ισχαιµική Ελαττωµένη οπτική οξύτητα Σχετικά φυσιολογική εµφάνιση του αµφιβληστροειδή Συχνά συνυπάρχει παραγωγική αµφιβληστροειδοπάθεια Σκοτεινές κηλιδώδεις αιµορραγίες Τριχοειδική απόφραξη στην ωχρά, στον οπίσθιο πόλο και στη µέση περιφέρεια

32 ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΩΧΡΟΠΑΘΕΙΑ Μικτή ο πιο συνηθισµένος τύπος Ισχαιµία Εξιδρώµατα

33 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ ΟΙ ΗΜΑ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ Οίδηµα 500µm από το κέντρο της ωχράς Σκληρά εξιδρώµατα 500µm απότοκέντροτηςωχράς, σχετιζόµενα µε πάχυνσητου αµφιβληστροειδούς Οίδηµα του αµφιβληστροειδούς µίας θηλαίας διαµέτρου (1500µm) ή µεγαλύτερο, οποιοδήποτε τµήµα του οποίου βρίσκεται εντός µίας θηλαίας διαµέτρου (1500µm) από το κέντρο της ωχράς

34 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Το κλινικώς σηµαντικό οίδηµα της ωχράς απαιτεί φωτοπηξία µε laser ανεξάρτητα από την οπτική οξύτητα του ασθενούς Η φωτοπηξία µε laser ελαττώνει τον κίνδυνο για απώλεια της όρασης κατά 50% Η χρήση της φωτοπηξίας µε laser είναι κατεξοχήν προφυλακτική διότι σπάνια αυξάνει την όραση

35 ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ ΜΕ LASER Εστιακή Εγκαύµατα στα ανευρύσµατα και τις µικροαγγειακές βλάβες στο κέντρο των σκληρών εξιδρωµάτων µm από την ωχρά

36 ίκην πλέγµατος (Grid Pattern) Σε περιοχές µε διάχυτηπάχυνσησεαπόσταση>500µm από το κέντρο της ωχράς και >500µm από το κροταφικό όριο της θηλής Spot µm ιάρκεια 0.10sec Πολύ µικρή ένταση Μεταξύ των εγκαυµάτων απόσταση ίση µε τοµέγεθος των εγκαυµάτων

37 Αγωγή στο διάχυτο οίδηµα ωχράς υπό τύπο Grid Pattern + Σε ένα υποθετικό δίκτυο

38 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΦΩΤΟΠΗΞΙΑΣ Στο 70% των ασθενών η οπτική οξύτητα σταθεροποιείται Στο 15% τωνασθενώνηοπτικήοξύτηταβελτιώνεται Στο 15% των ασθενών η οπτική οξύτητα συνεχίζει να χειροτερεύει Το οίδηµα µπορεί να απορροφηθεί έως και 4 µήνες µετα τη θεραπεία

39 ΚΑΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ 1. Σκληρά εξιδρώµατα στην ωχρά 2. ιάχυτο οίδηµα στηνωχρά 3. Κυστοειδές οίδηµα τηςωχράς 4. Μικτή εξιδρωµατική-ισχαιµική ωχροπάθεια 5. Βαριά αµφιβληστροειδοπάθεια κατά την προσέλευση

40 PARS PLANA VITRECTOMY και Αντι-VGF (Αντιαγγειογεννετικοί) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Βιτρεκτοµή : Όταν το οίδηµα αποδίδεται σε κατ εφαπτοµένη έλξη στην ωχρά λόγω µιας πεπαχυσµένης και υπό τάση µεµβράνης του οπισθίου υαλώδους Σ αυτές τις περιπτώσεις η φωτοπηξία είναι περιορισµένης θεραπευτικής αξίας Αντι-VGF (Αντιαγγειογεννετικοί) παράγοντες : Κατάκτηση των τελευταίων ετών Συνδυάζονται θαυµάσια µε Laser φωτοπηξία Εκτός από την αγγειογέννεση έχουν δράση και στην διαπερατότητα των αγγείων

41 ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΠΑΘΕΙΑ

42 ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΠΑΘΕΙΑ 5-10% των διαβητικών 60% µετά από 30 έτη σε διαβήτη τύπου Ι Παράγοντες που ελαττώνουν τα ποσοστά είναι: Αποφρακτική νόσος της καρωτίδας Οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς Υψηλή µυωπία Οπτική ατροφία

43 Νεοαγγείωση Την συναντάµε: ΣΗΜΕΙΑ Πάνω ή σε απόσταση µιας διαµέτρου από τον οπτικό δίσκο Στην πορεία των µεγάλων αγγείων

44 ΣΗΜΕΙΑ Νεοαγγείωση Την συναντάµε: Πάνω ή σε απόσταση µιας διαµέτρου από τον οπτικό δίσκο Στην πορεία των µεγάλων αγγείων Πρέπει το 1 / 4 του αµφιβληστροειδούς να µην αρδεύεται Τα αγγεία : εξορµούνται από το ενδοθήλιο κυρίως των φλεβών εντοπίζονται στον οπισθουαλοειδικό χώρο

45 ΦΛΟΥΟΡΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ εν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση αλλά βοηθά πολύ σε αµφισβητούµενες περιπτώσεις Νεοαγγείωση στις αρχικές φάσεις Υπερφθορισµός από διαρροή στις όψιµες φάσεις όψιµη φάση

46 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Βαρύτητα Υπεγερµένα νεοαγγεία Ίνωση Αιµορραγία Χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου

47 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Βαρύτητα Υπεγερµένα νεοαγγεία Ίνωση Αιµορραγία Χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου

48 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Βαρύτητα Υπεγερµένα νεοαγγεία Ίνωση Αιµορραγία Χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου Μικρότερη πιθανότητα για αιµορραγία Αυξηµένος κίνδυνος ελκτικής αποκόλλησης

49 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Βαρύτητα Υπεγερµένα νεοαγγεία Ίνωση Αιµορραγία Χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου

50 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Βαρύτητα Υπεγερµένα νεοαγγεία Ίνωση Αιµορραγία Χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου νεοαγγείωση επί ή πλησίον της θηλής αιµορραγία

51 ΒΑΡΥΤΗΤΑ: Ανάλογα µε την έκταση της νεοαγγείωσης Στην κεφαλή του οπτικού νεύρου Ήπια: έκταση < 1 / 3 µίας θηλαίας διαµέτρου Βαριά: έκταση > 1 / 3 µίας θηλαίας διαµέτρου Σε άλλη εντόπιση Ήπια: έκταση < 1 / 2 µίας θηλαίας διαµέτρου Βαριά: έκταση > 1 / 2 µίας θηλαίας διαµέτρου

52 ΠΑΝΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΙΚΗ ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ Στόχος η υποστροφή των νεοαγγείων Αποτροπή της αιµορραγίας στο υαλώδες Αποτροπή της ελκτικής αποκόλλησης ιατήρηση της όρασης Η ένταση και η απόσταση µεταξύ των βολών είναι ανάλογες της βαρύτητας της αµφιβληστροειδοπάθειας

53 ΠΑΝΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΙΚΗ ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ. Το Laser (παναµφιβλη παναµφιβλη- στροειδική φωτοπηξία) στοχεύει : στον στον περιορισµό των ισχαιµικών ιστών και έτσι στην στην υποστροφή των νεοαγγείων πρόσφατες βολές

54 Παραγωγική Α Παλαιές βολές. Εντονότερες και πυκνότερες

55 Τεχνική της Laser φωτοπηξίας εγκαύµατα που καλύπτουν ολόκληρη την περιφέρεια ύο ή περισσότερες συνεδρίες

56 ΙΙ Ι Παναµφ/κή σε 2 συνεδρίες

57 ΙΙΙ ΙΙ Ι Παναµφ/κή σε 3 συνεδρίες

58 Παλιότερες τεχνικές Laser Στάδια Ι και ΙΙ. Στάδια ΙΙΙ και ΙV

59 ΕΚΤΙΜΗΣΗ Σε 4 εως 6 εβδοµάδες Εξέλιξη Υποστροφή Εµµένονοντα νεοαγγεία (επιπλέον Laser)

60 ΣΗΜΕΙΑ ΥΦΕΣΗΣ Υποστροφή της νεοαγγείωσης Ινώδης ιστός Αγγεία «φαντάσµατα» Ελάττωση της φλεβικής διάτασης Απορρόφηση των αιµορραγιών Ωχρότητα του οπτικού δίσκου

61 ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ Σπάνια αναζωπυρώνεται η νόσος µετά από αρχική ύφεση Επανεξέταση κάθε 6-12 µήνες Όταν έχει µείνει µόνο ίνωση η θεραπεία δεν πρέπει να επαναλαµβάνεται

62 ΑΝΑΖΩΠΥΡΩΣΗ Συµπληρωµατική φωτοπηξία (πύκνωση των βολών)

63 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΠΑΘΕΙΑΣ

64 Αιµορραγία Ενδοϋαλοειδική Προαµφιβληστροειδική Μικτή Συχνά εµφανίζεται µετά: Φυσική άσκηση Κόπωση Υπογλυκαιµία Πλήξη του οφθαλµού Κατά τη διάρκεια του ύπνου

65 Επαµφιβληστροειδική ίνωση και ελκτική αποκόλληση του αµφιβληστροειδούς Οπισθιοπρόσθια ίκην γέφυρας ή «τραµπολίνου»

66 Επαµφιβληστροειδική και ενδοϋαλοειδική ίνωση (αδιαφανείς µεµβράνες) Στο οπίσθιο υαλώδες Μεταξύ ανώτερου και κατώτερου κροταφικού τόξου

67 Ερύθρωση της ίριδας Παρατηρείται σε: Βαριά ισχαιµία του αµφιβληστροειδούς Αποκόλληση του αµφιβληστροειδούς µετά ανεπιτυχή υαλοειδεκτοµή από την pars plana Μπορεί να οδηγήσει σε νεοαγγειακό γλαύκωµα

68 ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ : ΥΑΛΟΕΙ ΕΚΤΟΜΗ (βιτρεκτοµή) Βαριά επίµονη αιµορραγία στο υαλώδες Ελκτική αποκόλληση που απειλεί ή περιλαµβάνει την ωχρά Συνδυασµός ελκτικής και ρηγµατογενούς αποκόλλησης Προωχρική προαµφιβληστροειδική αιµορραγία Οίδηµα τηςωχράς

69 Αφαίρεση του υαλώδους ΣΤΟΧΟΙ Αφαίρεση της αιµορραγίας Θεραπεία της αποκόλλησης Πρόληψη επιπλέον νεοαγγείωσης µε ενδοφωτοπηξία βιτρεκτοµή ενδοφωτοπηξία

70 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Ερύθρωση της ίριδας Καταρράκτης Γλαύκωµα Νεοαγγειακό Απόφραξητουγωνιακούδικτυωτούαπόερυθρά Υποτροπιάζουσα αιµορραγία υαλώδους Αποκόλληση αµφιβληστροειδούς

71 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 70% βελτίωση 10% επιδείνωση Κρίσιµοι οι πρώτοι 6 µήνες

72 ΚΑΛΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Καλή προεγχειρητική οπτική οξύτητα Ηλικία <40 ετών Ανυπαρξία ερύθρωσης ίριδας και γλαυκώµατος προεγχειρητικά

73 Αντιαγγειογεννετικοί παράγοντες Ενίωνται ενδοϋαλοειδικά

74 Αντιαγγειογεννετικοί παράγοντες Συνδυάζονται ικανοποιητικά µε την Laser φωτοπηξία Ελαττώνουν την αγγειογένεση Αυξάνουν την στεγανότητα των αγγείων Αποτελεσµατικά σε : Εµµένουσα νέοαγγείωση Εµµένον οίδηµα ωχράς Ερύθρωση ίριδος

75 Αντιαγγειογεννετικοί παράγοντες Avastin Bevacizumab a humanized anti- VEGF monoclonal antibody (εξανθρωπισµένο αντι-vegf µονοκλονικό αντίσωµα) Macugen Pegaptanib,, an aptamer,, an antagonist of vascular endothelial growth factor Lusentis Ranibizumab a humanized anti- VEGF antibody fragment ( VEGF : vascular endothelial growth factor )

76 Αντιαγγειογεννετικοί παράγοντες Avastin κυκλοφορεί ήδη και στην Ελλάδα για την συνδυασµένη θεραπεία του Ca του παχέως εντέρου. (~800 - πολλές δόσεις). Macugen πήρε ήδη την έγκριση του ΕΟΦ. σύντοµα θα κυκλοφορήσει εµπορικά Lusentis πέρασε ήδη την φάση ΙΙΙ δεν κυκλοφόρησε στην Ελλάδα ακόµη εµπορικά

77 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Α Πότε η πρώτη εξέταση Κάθε πότε και πώς Τύπου 1 3 χρόνια µετά την διάγνωση Τύπου 2 Αµέσως µε την διάγνωση 1 φορά τον χρόνο Ή συχνότερα παρουσία αµφ/πάθειας υψηλού κινδύνου Βυθοσκόπηση µε µυδρίαση

78 Ετήσιος έλεγχος Φυσιολογικός βυθός ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Ήπια µη παραγωγική αµφιβληστοειδοπάθεια µε µικρές αιµορραγίες και/ή σκληρά εξιδρώµατα σε απόσταση από την ωχρά µεγαλύτερη από µία θηλαία διάµετρο Παραποµπή ρουτίνας Μη παραγωγική αµφιβληστοειδοπάθεια µε µεγάλα κυκλοτερή σκληρά εξιδρώµατα εντός των µειζόνων κροταφικών αρτηριακών τόξων που δεν απειλούν την ωχρά Μη παραγωγική αµφιβληστοειδοπάθεια χωρίς ωχροπάθεια αλλά µε µείωση της οπτικής οξύτητας (για να καθοριστεί το αίτιο)

79 Πρώιµη παραποµπή Μη παραγωγική αµφιβληστροειδοπάθεια µε αιµορραγίες και/ή σκληρά εξιδρώµατα σε απόσταση από την ωχρά µικρότερη από µία θηλαία διάµετρο Ωχροπάθεια Προπαραγωγική αµφιβληστροειδοπάθεια Επείγουσα παραποµπή Παραγωγική αµφιβληστροειδοπάθεια Προωχρικήήενδοϋαλοειδικήαιµορραγία Ερύθρωση ίριδας Αποκόλληση του αµφιβληστροειδούς