Αντι-αγγειογενετικοί παράγοντες (αντι-vegf) και αξιολόγηση λειτουργικότητας όρασης.

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΙΑΤΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΑ: ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ» ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ ΦΩΤΕΙΝΗ ΚΩΛΕΤΗ Α.Μ.384 Αντι-αγγειογενετικοί παράγοντες (αντι-vegf) και αξιολόγηση λειτουργικότητας όρασης. Επιβλέπων Καθηγητής: Γεωργακόπουλος Κων/νος Αν. Καθηγητής Πάτρα, Μάϊος 2017

2 UNIVERSITY OF PATRAS POST GRADUATE PROGRAM «MEDICINAL CHEMISTRY: DRUG DISCOVERY AND DESIGN» MSc. THESIS FOTINI KOLETI I.D.384 Anti vascular endothelial growth factor therapy and evaluation of visual functioning Supervisor: Georgakopoulos Konstantinos As. Professor Patras, May

3 Επιβλέπων Καθηγητής: Γεωργακόπουλος Κωνσταντίνος, Αν. Καθηγητής Χειρουργικής, Κλινική Οφθαλμολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Πατρών Τριμελής Εξεταστική Επιτροπή: 1. Γεωργακόπουλος Κωνσταντίνος, Αν. Καθηγητής Χειρουργικής, Κλινική Οφθαλμολογίας, Ιατρική σχολή, Πανεπιστήμιο Πατρών (Επιβλέπων) 2. Γελαστοπούλου Ελένη, Καθηγήτρια Υγιεινής, Εργαστήριο Υγιεινής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Πατρών 3. Πουλάς Κωνσταντίνος, Αναπληρωτής Καθηγητής Βιοχημείας, Εργαστήριο Μοριακής Βιολογίας και Ανοσολογίας, Τμήμα Φαρμακευτικής, Πανεπιστήμιο Πατρών 3

4 Supervisor: Georgakopoulos Konstantinos, Associate Professor, Division of Surgery, Department of Ophthalmology, University of Patras, Medical School Tree Member Advising Committee: 1. Georgakopoulos Konstantinos, Associate Professor (Supervisor), Division of Surgery, Department of Ophthalmology, University of Patras, Medical School 2. Jelastopulu Ε, Professor, Division of Clinical Laboratories, Department of Public Health, Medical School, University of Patras, Patras, Greece. 3. Poulas Konstantinos, Associate Professor, Biochemistry, Laboratory of Molecular Biology and Immunology, Department of Pharmacy, University of Patras 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ... 9 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ Ελληνόγλωσσες Ξενόγλωσσες ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ- ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΟΦΘΑΛΜΟΥ ΟΦΘΑΛΜΟΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗΣ ΧΙΤΩΝΑΣ ΜΕΛΑΓΧΡΟΥΝ ΕΠΙΘΗΛΙΟ ΑΙΜΑΤΟ-ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΚΟΣ ΦΡΑΓΜΟΣ ΙΔΙΩΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗΣ Η ΝΕΥΡΟΕΠΙΘΗΛΙΟ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗΣ ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ-ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ (ΔΟΩ) ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΚΛΑΔΟΥ ΦΛΕΒΑΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ

6 2.4.1 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ANTI-VEGF ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΕΝΙΚΑ ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΣΗ ΔΟΜΕΣ VEGF Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VEGF ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΣΤΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VEGF ΣΤΗΝ ΗΕΩ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΟΥ ΑΥΞΗΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ (Anti-VEGF) ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ ΤΗΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ VEGF PEGAPTANIB BEVACIZUMAB RANIBIZUMAB AFLIBERCEPT ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ ΒΥΘΟΣΚΟΠΗΣΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΕ ΠΙΝΑΚΑ AMSLER ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ PHOTOSTRESS ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΤΗΝ ΦΩΤΕΙΝΗ ΑΝΤΙΘΕΣΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΟΞΥΤΗΤΑΣ ΦΛΟΥΟΡΟΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΠΡΑΣΙΝΟ ΙΝΔΟΚΥΑΝΙΝΗΣ ΟΠΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΝΟΧΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΟΡΙΣΜΟΣ ΥΓΕΙΑΣ Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ (Σ.Υ.ΠΟΙ.Ζ) ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ 74 ΚΕΦΑΛΑΙΟ

7 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΚΛΑΣΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ-ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΜΕΘΟΔΩΝ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΕΙΔΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΟΡΑΣΗΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΜΕΘΟΔΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΟΡΑΣΗΣ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΟΡΑΣΗΣ VFQ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ VFQ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗΣ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΚΟΠΟΣ ΔΕΙΓΜΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΣΥΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΚΑΙ ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΣΥΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΟΤΗΤΑ ΟΡΑΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΜΕ ΤΟ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ NEI-VFQ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΩΝ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΠΑΘΗΣΕΩΝ

8 9.2.2 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗΣ ΚΑΙ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ ΤΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΩΝ ΕΝΔΟΒΟΛΒΙΩΝ ΕΝΕΣΕΩΝ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΟΠΤΙΚΗ ΟΞΥΤΗΤΑ ΤΩΝ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΤΩΝ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ Συσχέτιση του φύλου των συμμετεχόντων ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ-ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

9 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ευχαριστώ θερμά τον επιβλέποντα καθηγητή μου κ. Κωνσταντίνο Γεωργακόπουλο για τις ουσιαστικές παρατηρήσεις του και την υποστήριξή του. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω και τα μέλη της τριμελούς επιτροπής μου κ. Ε. Γελαστοπούλου και Κωνσταντίνο Πουλά. Σημαντικό κομμάτι για την ολοκλήρωση αυτής της εργασίας υπήρξε η οικογένειά μου και θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τον σύζυγό μου Γιώργο και τα παιδιά μου Αναστάση και Ραφαήλ για την υπομονή τους. 9

10 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο σκοπός της εργασίας ήταν να διερευνηθεί η αντίληψη της επίδρασης της νόσου ατόμων με έκπτωση όρασης λόγω ηλικιακής εκφύλισης ωχράς κηλίδας (AMD), οίδημα της ωχράς κηλίδας διαβητικής αιτιολογίας (DME) ή οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς κλάδου ή κεντρικής (RVO), που υποβάλλονται σε θεραπεία με ενδοϋαλοειδικές ενέσεις αντι-vegf, στην λειτουργικότητα της όρασης τους, έτσι όπως αυτή αξιολογείται από τους ίδιους τους ασθενείς και να αποτιμηθεί η επίπτωσή της στην ποιότητα ζωής τους. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε από τον Ιούλιο του 2016 έως και τον Νοέμβριο του Το δείγμα της έρευνας αποτέλεσαν 36 ασθενείς με ηλικιακή εκφύλισης ωχράς κηλίδας (AΜD), 33 ασθενείς με οίδημα της ωχράς κηλίδας διαβητικής αιτιολογίας (DME) και 11 με οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς κλάδου ή κεντρικής (RVO). Η αποτίμηση της σχετιζόμενης με την λειτουργικότητα της όρασης ποιότητα ζωής έγινε μέσω της ελληνική έκδοσης του ερωτηματολογίου λειτουργικότητας της όρασης NEI-VFQ-25 (εμπλουτισμένο) του Εθνικού Οφθαλμολογικού Ινστιτούτου των ΗΠΑ, που καταγράφει την σχετιζόμενη με την όραση λειτουργικότητα και το αντίκτυπο των σχετιζόμενων με την όραση προβλημάτων στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν την μεγάλη επιβάρυνση των νόσων που εκφυλίζουν την όραση στους πάσχοντες και την χρησιμότητα των εργαλείων μέτρησης της έκβασης του αποτελέσματος- μέσω των ερωτηματολογίων αυτοαξιολόγησης- για την κατανόηση των παραγόντων που συνεπικουρούν σε αυτή την επιβάρυνση. Φαίνεται ότι η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (AMD) έχει την πιο δυσμενή επίδραση σε όλα τα επίπεδα ζωής με άμβλυνση της λειτουργικότητας του ατόμου. Χαμηλά αλλά σε καλύτερο επίπεδο ήταν η βαθμολόγηση των ασθενών με διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας (DME) και καλύτερη των ασθενών με απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς κλάδου ή κεντρικής (RVO). Ηλικιωμένοι ασθενείς, γυναίκες, άτομα προσβεβλημένα από την πάθηση στον ένα οφθαλμό, έδωσαν χαμηλότερη βαθμολογία. Δεν αναδείχτηκαν διαφορές μεταξύ των διαφόρων σκευασμάτων ή των πασχόντων που έκαναν έναρξη αγωγής σε σχέση με εκείνους που ήταν ήδη υπό αγωγή. 10

11 Η οπτική οξύτητα του καλύτερου οφθαλμού για τους πάσχοντες στον ένα οφθαλμό φάνηκε να επιδρά και να επηρεάζει συνιστώσες της σχετιζόμενης με την όραση ποιότητα ζωής. Με την αυξανόμενη έμφαση στην τεκμηριωμένη ιατρική πρακτική, προκύπτει μια ανάγκη για πλήρη αξιολόγηση της επίδρασης και του βάρους της νόσου στην ποιότητα ζωής. Το γεγονός αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στον τομέα της Οφθαλμολογίας, διότι η απώλεια της όρασης φαίνεται να έχει μια βαθιά επίδραση στην συναισθηματική ισορροπία των ασθενών. Η απώλεια της ανεξαρτησίας, η διαφαινόμενη αναπηρία, αντανακλούν την ανάγκη για έγκαιρη διάγνωση και ιατρική παρέμβαση. Η προσανατολισμένη στον ασθενή θεραπεία ενισχύει τα αποτελέσματα και οδηγεί στην καλύτερη αποδοχή των νέων θεραπειών. Λέξεις κλειδιά: Ηλικιακή Εκφύλιση Ωχράς Κηλίδας, Διαβητικό Οίδημα Ωχράς Κηλίδας, Απόφραξη Φλέβας Αμφιβληστροειδούς, Aντι-αγγειογενετικοί παράγοντες, Σχετιζόμενη με την Όραση Ποιότητα Ζωής, Ερωτηματολόγιο Λειτουργικότητας Όρασης 11

12 ABSTRACT The aim of the study was to investigate the perception of visual impairment diseases in patients with age related macular degeneration (AMD), diabetic macular edema (DME) and retinal vein occlusion branch or central (RVO), treated with Intravitreal injections anti-vegf, the patient-reported vision functionality and to assess the impact on their quality of life. The survey was conducted from July 2016 to November The sample consisted of 36 patients with age-related macular degeneration (AMD), 33 patients with diabetic macular edema (DME) and 11 with retinal vein occlusion branch or central (RVO). The valuation of vision related quality of life was measured via the Greek version of visual function questionnaire NEI-VFQ-25 (enriched) of the National Eye Institute of U.S, which records the vision related function and the impact of vision related problems in patients quality of life. The results confirm the high burden of degenerative diseases in patients and the utility of outcome measurement tools - through self-assessment questionnaires - to understand the factors that contribute to this aspect. It seems that age-related macular degeneration (AMD) has the most adverse effect on all life levels by diminishing the person's functioning. Low but at a better level was the rating of patients with diabetic macular edema (DME) and better in patients with retinal vein or central (RVO) vein occlusion. Elderly patients, women, people affected by the condition in one eye gave a lower score. There were no differences between the different formulations or the patients who initiated the treatment in relation to those already under treatment. The visual acuity of the best eye for the sufferers in one eye seemed to affect components of the quality of life-related vision. With the increasing emphasis on evidence-based medical practice, there is a need for more comprehensive measurement tools to assess the full impact and burden of disease on quality of life. This is particularly important in the field of ophthalmology, because loss of vision seems to have a profound effect on the emotional balance of patients. The loss of independence, the apparent disability, reflect the need for early 12

13 diagnosis and medical intervention. Patient-centered treatment enhances results and leads to better acceptance of new therapies. Κeywords: Age-Related Macular Degeneration, Diabetic Macular Edema, Retinal Vein Occlusion, Anti Vascular Endothelial Growth Factors (Anti-VEGF), Visual Related Quality of Life, Visual Functioning Questionnaire 13

14 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ Ελληνόγλωσσες Α.Ο.: Αριστερός Οφθαλμός Δ.Α.: Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια Δ.Ο.: Δεξιός Οφθαλμός Δ.Ο.Ω.: Διαβητικό Οίδημα Ωχράς Η.Ε.Ω.: Ηλικιακή Εκφύλιση Ωχράς Μ.Ε.: Μελάγχρουν Επιθήλιο Ο.Ο.: Οπτική Οξύτητα Π.Ζ.: Ποιότητα Ζωής Π.Μ.: Παθολογική Μυωπία Π.Ο.Υ.: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας Σ.Υ.ΠΟΙ.Ζ.: Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής Χ.Ν.Μ.: Χοριοειδική νεοαγγειακή μεμβράνη Χ.ΝΑ.: Χοριοειδική νεοαγγείωση Ξενόγλωσσες A.R.M.D.: Age Related Macular Degeneration C.A.T.T.: Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials C.R.T.: Central Retinal Thickness D.M.E.: Diabetic Macular Edema E.T.D.R.S.: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study F.D.A.: Food and Drug Administration 14

15 H.R.Q.O.L.: Health Related Quality of Life N.E.I. VFQ-25: National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire 25 O.C.T.: Optical Coherence Tomography Q.o.L.: Quality of Life R.V.O.: Retinal Vein Occlusion V.A.: Visual Acuity anti-vegf.: anti-vascular endothelial growth factors VEGF.: Vascular Endothelial Growth Factor W.H.O.: World Health Organization 15

16 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Την σημερινή εποχή η γήρανση του παγκόσμιου πληθυσμού επιταχύνεται με άνευ προηγουμένου ρυθμούς, με τους ανθρώπους άνω των 65 ετών να προβλέπεται ότι θα αντιπροσωπεύουν σχεδόν το 17% των κατοίκων του πλανήτη ως το 2050 έναντι του 8.5% σήμερα- σύμφωνα με έκθεση του αμερικανικού γραφείου απογραφής του πληθυσμού. Αναμένεται ότι οι άνω των 65 ετών θα ανέρχονται σε 1.6 δισεκατομμύρια ως το 2050, έναντι 617 εκατομμυρίων σήμερα, σύμφωνα με το Census Bureau (Υπηρεσία απογραφής) [1Α]. Η γήρανση διαπιστώνεται σε όλες τις χώρες του κόσμου όπως και στην Ελλάδα, όπου διαφαίνεται ότι οι άνθρωποι ζουν περισσότερο, αλλά χωρίς αυτό να αποτελεί δείκτη ότι ζουν και με καλύτερη υγεία. Το γεγονός αυτό δημιουργεί ένα πεδίο έρευνας αφού αυτή η γήρανση προκαλεί πολλά προβλήματα ιατρικά, κοινωνικά, οικογενειακά, οικονομικά, ασφαλιστικά, κ.ά. που θα προσλάβουν εκρηκτικές διαστάσεις στις προσεχείς δεκαετίες. Επηρεάζει ένα μεγάλο αριθμό κοινωνικών πτυχών, όπως οι συντάξεις, οι παροχές ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης, οι δομές φροντίδας ηλικιωμένων κ.ά. και θέτει πολλές προκλήσεις ιδιαίτερα για την δημόσια υγεία. Την ίδια ώρα ο παγκόσμιος πληθυσμός των ανθρώπων άνω των 80 ετών αναμένεται να τριπλασιαστεί μεταξύ του 2015 και του 2050 και να αγγίξει τα εκατομμύρια έναντι εκατομμυρίων το 2015 και το προσδόκιμο επιβίωσης αναμένεται ως εκ τούτου να αυξηθεί κατά 8 χρόνια και να ανέλθει στα 76.2 το 2050 έναντι 68.6 που είναι σήμερα. Τα άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών αντιπροσωπεύουν σήμερα στη χώρα μας ποσοστό 19% του πληθυσμού και σύμφωνα με τις προβλέψεις το 2020 θα είναι άνω του 20% και το 2030 περίπου το 30% του πληθυσμού [2Α]. Στις τάξεις των ανθρώπων άνω των 65 ετών τα προβλήματα όρασης είναι ένα σύνηθες και εξουθενωτικό πρόβλημα υγείας που δημιουργεί μεγάλο φορτίο τόσο στους ίδιους τους ασθενείς όσο και στην δημόσια υγεία και οδηγεί σε μεγάλες επιβαρύνσεις για τα συστήματα υγείας. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), υπάρχουν περίπου 161 εκατομμύρια άτομα με προβλήματα όρασης (οπτική ανικανότητα που αναφέρεται ως 16

17 οπτική οξύτητα μικρότερη από 6/18) σε όλο τον κόσμο, αριθμός που αναμένεται να αυξηθεί ραγδαία τα επόμενα χρόνια [Wang 2014]. Από τις κύριες αιτίες ηλικιακής εκφύλισης της όρασης στα άτομα άνω των 65 ετών είναι και η εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (AMD, ΗΕΩ), που αποτελεί την πιο σημαντική αιτία μη αναστρέψιμης απώλειας της όρασης. Μαζί με το Διαβητικό Οίδημα της Ωχράς Κηλίδας (DME,ΔΟΩ) και το Οίδημα από Απόφραξη Φλέβας Αμφιβληστροειδούς αποτελούν παθήσεις που επηρεάζουν περισσότερους από ασθενείς στη χώρα μας και 245 εκατομμύρια παγκοσμίως, επιφέροντας βαρύτατη απώλεια όρασης που σε αρκετές περιπτώσεις φτάνει τα επίπεδα της νομικής τύφλωσης. Η Ηλικιακή Εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (AMD, ΗΕΩ), αποτελεί μια χρόνια, εκφυλιστική νόσο του αμφιβληστροειδή, η οποία προκαλεί απώλεια της κεντρικής όρασης, αφήνοντας ανέπαφη την περιφερειακή ή πλευρική όραση. Προσβάλλει εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως, κυρίως μεγαλύτερων ηλικιών, χωρίς όμως να αποτελεί φυσιολογική ή αναπόφευκτη συνέπεια της γήρανσης. Σε ότι αφορά το Διαβητικό Οίδημα Ωχράς κηλίδας, ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια πολύ διαδεδομένη νόσος, οι συχνότερες επιπλοκές του οποίου είναι οι μικροαγγειακές επιπλοκές. Μία από αυτές αποτελεί και η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Το διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας (ΔΟΩ) είναι απόρροια της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και συχνότατη αιτία τύφλωσης ατόμων παραγωγικής ηλικίας στον δυτικό κόσμο και στην Ελλάδα. Η απόφραξη ή θρόμβωση φλέβας του αμφιβληστροειδούς είναι η δεύτερη σε συχνότητα αγγειακή πάθηση του αμφιβληστροειδούς μετά τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Η απόφραξη μπορεί να συμβεί είτε στην κεντρική φλέβα του αμφιβληστροειδούς, ή σε κλάδο αυτής. Η απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς συμβαίνει συνήθως μετά το 50ο έτος της ηλικίας και σχετίζεται συχνά με αρτηριακή υπέρταση ή σακχαρώδη διαβήτη. Η απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς σε νεότερες ηλικίες τείνει να σχετίζεται με συστηματικό νόσημα ή διαταραχές της πήξης του αίματος και χρήζει περαιτέρω έρευνας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το διαρρέων υγρό συσσωρεύεται στην ωχρά κηλίδα- στο κεντρικό τμήμα του αμφιβληστροειδούςστο σημείο όπου μας επιτρέπει να διακρίνουμε λεπτομέρειες όπως τα γράμματα ή οι αριθμοί, δημιουργώντας με αυτό τον τρόπο το οίδημα της ωχράς κηλίδας. 17

18 Η έγκαιρη διάγνωση των οφθαλμολογικών αυτών παθήσεων δίνει την δυνατότητα της καλύτερης πρόγνωσης και της πρόληψης ακόμα και της τύφλωσης με τη βοήθεια θεραπειών με αντι-αγγειογενετικούς (αντι-vegf) παράγοντες, οι οποίες μακροχρόνια έχουν αποδείξει ότι η εξατομικευμένη χρήση τους προσφέρει το βέλτιστο συνδυασμό αποτελεσματικότητας και ασφάλειας. Την δεκαετία η επίπτωση της τύφλωσης μειώθηκε στο μισό κυρίως λόγω της ανάπτυξης αντι-αγγειογενετικών παραγόντων, ιδιαίτερα των αναστολέων των αγγειακών ενδοθηλιακών αυξητικών παραγόντων (anti-vascular endothelial growth factors ή anti-vegf). Η οπτική λειτουργία είναι η πιο σημαντική αισθητηριακή λειτουργία του ανθρώπινου σώματος και τα προβλήματα όρασης είναι συχνά πολύ επιβλαβή για την καθημερινή ζωή των προσβεβλημένων ατόμων και οδηγούν σε λειτουργικές αναπηρίες και άλλα προβλήματα υγείας. Κατά συνέπεια η ποιότητα ζωής (ΠΖ) ενδέχεται να επηρεαστεί σημαντικά. Κατά την διάρκεια των δυο τελευταίων δεκαετιών, έχουν γίνει σημαντικά βήματα στον τομέα της προσπάθειας για μια αντικειμενική εκτίμηση των επιπτώσεων των οφθαλμικών παθήσεων στην ποιότητα ζωής των ασθενών και την ποσοτικοποίηση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων θεραπευτικών παρεμβάσεων που αφορούν κυρίως τις αντι-vegf θεραπείες. Κατά το παρελθόν ο προσδιορισμός της οπτικής οξύτητας (VA) αποτελούσε τον βασικό τρόπο αποτίμησης της λειτουργικότητας της όρασης των ασθενών, αλλά τα τελευταία χρόνια, οι μελέτες μέτρησης της λειτουργικότητας της όρασης και της έκβασης των αποτελεσμάτων -έτσι όπως αυτά αποτιμώνται από τους ίδιους τους ασθενείς- έχουν αποκτήσει μεγάλη σημασία, λόγω του γεγονότος ότι άτομα με σχετικά καλή οπτική οξύτητα, πάνω από τα κριτήρια για κατάταξη σε προβληματική όραση, εξακολουθούν να αντιμετωπίζουν προβλήματα σχετιζόμενα με την όρασή τους. Η ανάπτυξη πολυδιάστατων ερωτηματολογίων, όπως το ερωτηματολόγιο λειτουργικότητας όρασης NEI-VFQ-25 (Visual Function Questionnaire) του National Eye Institute επιτυγχάνει να αποτιμήσει την επίδραση της λειτουργικότητας της όρασης στις διάφορες πτυχές της ζωής των ασθενών και να αποδώσει την σχετιζόμενη με την όραση ποιότητα ζωής τους [Wang 2014]. Ως εκ τούτου το NEI-VFQ-25 έχει προταθεί και χρησιμοποιείται ως επί το πλείστον στις μελέτες φάσης ΙΙΙ όπου εκτιμάται η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των ενδοϋαλοειδικών ενέσεων αντι-vegf σε διάφορες ενδείξεις, για να προσδιοριστεί 18

19 η σχετιζόμενη με την λειτουργικότητα της όρασης ποιότητα ζωής και να αποτιμηθεί η επιβάρυνση της υγείας για κάθε ασθενή. 19

20 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ- ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΟΦΘΑΛΜΟΥ 1. ΟΦΘΑΛΜΟΣ Ο οφθαλμός αποτελεί το αισθητήριο όργανο της όρασης διαμέσου του οποίου λαμβάνονται τα οπτικά ερεθίσματα που με φωτοχημικές διεργασίες μετατρέπονται σε νευρικά ερεθίσματα τα οποία μεταφέρονται κατά μήκος της οπτικής οδού στον εγκέφαλο για ανώτερη φλοιώδη επεξεργασία. Όταν ο οφθαλμός διατμηθεί (Εικόνα 1), βλέπουμε μέσα σε αυτόν δύο άνισους χώρους: τον υαλοειδικό χώρο που είναι ο μεγαλύτερος και εντοπίζεται πίσω από το φακό και τον χώρο του υδατοειδούς που είναι μικρότερος και βρίσκεται μπροστά από τον κρυσταλλοειδή φακό. Ο βολβός αποτελείται από τρείς χιτώνες οι οποίοι από έξω προς τα μέσα είναι: ο ινώδης χιτώνας που απαρτίζεται από ένα οπίσθιο αδιαφανές μέρος το σκληρό και ένα πρόσθιο διαφανές μέρος, τον κερατοειδή ο αγγειώδης μελαγχρωματικός χιτώνας ή ραγοειδής που αποτελείται, από πίσω προς τα εμπρός ως μια συνεχής δομή, από τον χοριοειδή, το ακτινωτό σώμα και την ίριδα. Ο νεύρινος χιτώνας η αμφιβληστροειδής όπου σχηματίζεται το οπτικό είδωλο. Στον οφθαλμό περιέχονται δύο θάλαμοι: ο πρόσθιος θάλαμος που περιέχει υδατοειδές υγρό και αφορίζεται από την οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς προς τα μπροστά, την ίριδα και τον κρυσταλλοειδή φακό προς τα πίσω. ο οπίσθιος θάλαμος, που περιέχει υδατοειδές υγρό και αφορίζεται από μπροστά από την ίριδα και προς τα πίσω από το φακό και τη Ζίννειο ζώνη (κρεμαστήρας σύνδεσμος του φακού). 20

21 Εικόνα 1: Εσωτερική δομή ανθρώπινου οφθαλμού [3Α]. 1.1 ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗΣ ΧΙΤΩΝΑΣ Ο αμφιβληστροειδής χιτώνας είναι ένας λεπτός χιτώνας που η εξωτερική του επιφάνεια είναι σε επαφή με την μεμβράνη του Bruch του χοριοειδούς. Η εσωτερική του επιφάνεια είναι σε επαφή με το υαλοειδές σώμα. Εκτείνεται από την κεφαλή του οπτικού νεύρου έως την πριονωτή επιφάνεια και σε αυτόν πραγματοποιείται η μετατροπή της φωτεινής ενέργειας σε ηλεκτρικό νευρικό σήμα. Περιέχονται τα πρώτα τρία κύτταρα (οι φωτοϋποδοχείς, τα δίπολα και τα γαγγλιακά) της οπτικής οδού, μέσω της οποίας η οπτική πληροφορία από το περιβάλλοντα χώρο φτάνει στον εγκέφαλο για να αναλυθεί. Με τους φωτοϋποδοχείς μετατρέπονται τα φωτόνια φωτός σε νευρικό σήμα μέσω της φωτομετατροπής κι έπειτα το σήμα αυτό μεταβιβάζεται στα δίπολα κύτταρα και μέσω των συνάψεων με τα γαγγλιακά γίνεται η μεταβίβαση του σήματος από τους οφθαλμούς. Τα λοιπά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς -οριζόντια, αμακρύινα- βοηθούν στην τροποποίηση και ολοκλήρωση του σήματος πριν φύγει από τον οφθαλμό. Αποτελείται από δύο στιβάδες, τον ιδίως αμφιβληστροειδή (ή νευροεπιθήλιο) προς τα έσω και το μελάγχρουν επιθήλιο προς τα έξω. 21

22 Εικόνα 2: Αμφιβληστροειδής [4Α]. 1.2 ΜΕΛΑΓΧΡΟΥΝ ΕΠΙΘΗΛΙΟ Το Μελάγχρουν επιθήλιο του αμφιβληστροειδή αποτελείται από μια μονή στιβάδα κυττάρων που εκτείνεται από το χείλος του οπτικού νεύρου έως την πριονωτή περιφέρεια πρόσθια. Από εκεί συνεχίζεται προς τα εμπρός, μαζί με την συνέχεια του ιδίως αμφιβληστροειδή, ως μελαγχρωματικό επιθήλιο του ακτινωτού σώματος. Τα κύτταρα του μελάγχρου επιθήλιου έχουν πολλές λειτουργίες στις οποίες περιλαμβάνονται η απορρόφηση του φωτός, συμμετοχή στην ανακύκλωση των εξωτερικών τμημάτων των φωτοϋποδοχέων, καθώς και στο σχηματισμό ροδοψίνης και ιωδοψίνης. 1.3 ΑΙΜΑΤΟ-ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΚΟΣ ΦΡΑΓΜΟΣ Ο αίματο-αμφιβληστροειδικός φραγμός (blood retinal barrier) αποτελεί μέρος του αιματοοφθαλμικού φραγμού. Έχει δύο συνιστώσες των έξω και τον έσω αίματοαμφιβληστροειδικό φραγμό. Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες στο επίπεδο των αγγείων του αμφιβληστροειδούς λειτουργεί ο έσω αμφιβληστροειδικός φραγμός που δημιουργείται 22

23 από ισχυρές μεσοκυττάριες συνδέσεις και δεν επιτρέπει την είσοδο ορωδών στοιχείων και άλλων μορίων από την κυκλοφορία του ιδίως αμφιβληστροειδούς. Στο επίπεδο του Μελάγχρου Επιθηλίου λειτουργεί ο έξω αιματοαμφιβληστροειδικός φραγμός που δρα σαν στεγανό διάφραγμα μη επιτρέποντας την δίοδο ορωδών στοιχείων και άλλων μορίων από τον χοριοειδικό χώρο στον ιδίως αμφιβληστροειδή. Τα κύτταρα του μελάγχρουν επιθηλίου συνδέονται μεταξύ τους με σφιχτές ενώσεις που περιβάλλουν κυκλοτερώς και εξ ολοκλήρου τα κύτταρα. Η διάταξη αυτή σχηματίζει ένα φραγμό ο οποίος εμποδίζει τη ροή των ιόντων και αποτρέπει τη διάχυση τοξικών μακρομορίων από τα χοριοειδικά τριχοειδή προς τους φωτοϋποδοχείς του ιδίως αμφιβληστροειδή. Ο αιματοαμφιβληστροειδικός φραγμός δεν συνιστά απόλυτο εμπόδιο στην ανταλλαγή υγρών και μορίων αλλά αποτελεί εκλεκτικό ρυθμιστή διαπερατότητας. Η απομάκρυνση υγρού από τον ενδοαμφιβληστροειδικό χώρο γίνεται με την λειτουργία της αντλίας του μελάγχρου επιθηλίου. Παράγοντες που επηρεάζουν την λειτουργικότητα του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού μπορεί να οδηγήσουν σε διάσπασή του με άμεση συνέπεια το οίδημα αμφιβληστροειδούς στην ωχρά [Λαδάς 2005, Quillen 2002]. 1.4 ΙΔΙΩΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗΣ Η ΝΕΥΡΟΕΠΙΘΗΛΙΟ Αποτελείται από τρείς κύριες ομάδες νευρώνων: α) τους φωτοϋποδοχείς β) τα δίπολα κύτταρα, γ) τα γαγγλιακά κύτταρα. Διαθέτει επίσης και άλλα σημαντικά νευρικά κύτταρα, τα οριζόντια κύτταρα και αμακρόϊνα, που ρυθμίζουν τη δραστηριότητα των κυρίως νευρώνων. Υπάρχουν και τα υποστηρικτικά κύτταρα Muller. Το σύνολο των κυττάρων αυτών σχηματίζουν τις 9 στιβάδες, που από έσω προς τα έσω είναι οι εξής: 1) Έσω αφοριστικός υμένας, 2) Στιβάδα νευρικών ινών, 3) Στιβάδα γαγγλιακών κυττάρων, 4) Έσω δικτυωτή στιβάδα, 5) Έσω πυρηνική (κοκκώδης) στιβάδα, 6) Έξω δικτυωτή στιβάδα, 7) Έξω πυρηνική (κοκκώδης) στιβάδα, 8) Έξω αφοριστικός υμένας, 9) Στιβάδα φωτοϋποδοχέων [Λαδάς 2005]. 23

24 Εικόνα 3: Αμφιβληστροειδής, εγκάρσια άποψη [5Α]. Ο αμφιβληστροειδής περιέχει κάποιες χαρακτηριστικές περιοχές (landmarks), που χρήζουν αποσαφήνισης, δεδομένου ότι πολλές φορές χρησιμοποιούνται διαφορετικά από τους κλινικούς οφθαλμιάτρους σε σχέση με τους παθολογοανατόμους. Με τον όρο «ωχρά κηλίδα» (macula) χαρακτηρίζεται η περιοχή του αμφιβληστροειδούς όπου η στιβάδα των γαγγλιακών κυττάρων περιέχει δύο ή περισσότερα στρώματα κυττάρων. Η παρουσία ξανθοφύλλης στις ίνες του Henle (Έξω δικτυωτή στιβάδα) και λιποφουσκίνης στους πυρήνες των γαγγλιακών κυττάρων δίνουν την ωχροκίτρινη χροιά στα παθολογοανατομικά παρασκευάσματα. Συνήθως αναφέρεται σαν κεντρική περιοχή (area centralis) ή οπίσθιος πόλος (posterior pole). Είναι μια κυκλική περιοχή διαμέτρου 5.5mm. Το Κεντρικό βοθρίο (fovea centralis) είναι στο κέντρο της ωχράς. (διαμέτρου 1.50mm), υπεύθυνο για την κεντρική όραση και τη χρωματική αντίληψη. Εδώ απαντώνται σχεδόν αποκλειστικά τα κυλινδρικά και επιμήκη κωνία, τα ραβδία απουσιάζουν. Η Κυκλική ανάγγεια ζώνη (foveal avascular zone) αποτελεί κυκλική περιοχή διαμέτρου mm στο κέντρο του κεντρικού βοθρίου. Στερείται τριχοειδών, αιματώνεται με διάχυση από τον χοριοειδή και η θέση της καθορίζεται ακριβώς με φλουοροαγγειογραφία. 24

25 Εικόνα 4: Η κυκλική ανάγγεια ζώνη [6Α]. Η κυκλική περιοχή που ονομάζεται βοθρίδιο (foveola) είναι διαμέτρου 0,35mm, βρίσκεται στο κέντρο του κεντρικού βοθρίου, αποτελείται από κωνία, έξω αφοριστικό υμένα, έξω κοκκώδη στιβάδα, ίνες Henle και την έσω αφοριστική στιβάδα. Η παραβοθρική περιοχή (parafoveal area) πάχους 0.5mm περιβάλλει σαν δακτύλιος το κεντρικό βοθρίο και έχει ραβδία και κωνία σε ίση αναλογία 1:1. Την παραβοθρική περιοχή την περιβάλλει ένας δακτύλιος πάχους 1.5mm που ονομάζεται περιβοθρική περιοχή (perifoveal area). Στην κλινική πράξη η περιοχή του αμφιβληστροειδούς, η οποία αθροιστικά αποτελείται από τις περιοχές του βοθριδίου, του κεντρικού βοθρίου, της παραβοθρικής και περιβοθρικής περιοχής αναφέρονται σαν «περιοχή της ωχράς (macular area) ή «οπίσθιος πόλος» (posterior pole) ή «κεντρική περιοχή» (area centralis). Εικόνα 5: Τοπογραφική οργάνωση κεντρικής περιοχής αμφιβληστροειδούς [6Α] 25

26 1.4.1 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗΣ Περιφερικότερα του οπίσθιου πόλου ο αμφιβληστροειδής λεπτύνεται σταδιακά, τα ραβδιά εξαφανίζονται και αντικαθίστανται από κωνία. Από το κέντρο προς την περιφέρεια διακρίνεται σε: α) Εγγύς περιφέρεια β) Μέση περιφέρεια γ) Άκρα περιφέρεια και δ) Πριονωτή περιφέρεια ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Η αγγείωση του αμφιβληστροειδούς επιτελείται από δύο διαφορετικά αγγειακά συστήματα τα οποία προέρχονται από την οφθαλμική αρτηρία. Η οφθαλμική αρτηρία προέρχεται από την έσω καρωτίδα. Η κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδή αναδύεται από την οπτική θηλή. Δίνει τέσσερις κλάδους, τον άνω και κάτω κροταφικό και τον άνω και κάτω ρινικό. Η κεντρική αρτηρία κατά την πορεία της στην περιφέρεια μεταπίπτει σε μικρότερους κλάδους, δηλαδή στα αρτηρίδια και στα τριχοειδή. Τα έσω 2/3 του ιδίως αμφιβληστροειδούς αιματώνονται από το αμφιβληστροειδικό αγγειακό σύστημα της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς, ενώ το μελάγχρουν επιθήλιο και το έξω 1/3 του ιδίως αμφιβληστροειδούς είναι ανάγγεια και τροφοδοτούνται έμμεσα με διάχυση από το χοριοειδικό ή ραγοειδικό αγγειακό σύστημα των ακτινοειδών αρτηριών. Το αίμα από τον αμφιβληστροειδή απάγεται µε τους τέσσερις κλάδους της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδή. Οι κλάδοι αυτοί ενώνονται πάνω στην οπτική θηλή και σχηματίζουν την κεντρική φλέβα, η οποία διαμέσου της οπτικής θηλής διοχετεύει το αίμα στην άνω φλέβα του κόγχου που καταλήγει στον σηραγγώδη κόλπο. Η κυκλοφορία του αμφιβληστροειδή είναι τελική. εν υπάρχουν αναστομώσεις μεταξύ των κλάδων της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδή. Απόφραξη της αρτηρίας πριν την είσοδο της στο βολβό οδηγεί σε παύση της ροής αίματος προς τον αμφιβληστροειδή και νέκρωση των έσω στιβάδων. Σε ορισμένες περιπτώσεις (αναλογία 25-50%), η περιοχή του αμφιβληστροειδή που βρίσκεται μεταξύ της ωχράς και της θηλής τροφοδοτείται από τη θηλοωχρινική αρτηρία και σε περίπτωση απόφραξης της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς μπορεί να διασωθεί η όραση. 26

27 Εικόνα 6: Αγγείωση Αμφιβληστροειδή [7Α]. 27

28 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ 2.1 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ Η Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια αποτελεί σοβαρή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη η οποία εμφανίζεται με χαρακτηριστικά κλινικά ευρήματα στο βυθό λόγω προσβολής των αμφιβληστροειδικών αγγείων. Αρχικά η πάθηση χαρακτηρίζεται από αυξημένη διαπερατότητα των αγγείων του αμφιβληστροειδούς με αποτέλεσμα την ανάπτυξη εξιδρωματικών αλλοιώσεων στον οπίσθιο πόλο και την ωχρά (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια).στις πιο προχωρημένες περιπτώσεις, η απόφραξη των αμφιβληστροειδικών αγγείων (αμφιβληστροειδική ισχαιμία) οδηγεί στην ανάπτυξη αμφιβληστροειδικής νεοαγγείωσης, υποτροπιαζουσών υαλοειδικών αιμορραγιών, ή ακόμα και δευτεροπαθούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς από έλξη. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια μεταβολική νόσος, η οποία χαρακτηρίζεται από την κακή ρύθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων, των πρωτεϊνών και του λίπους, ως συνέπεια της αποτυχίας στη ρύθμιση των συγκεντρώσεων της γλυκόζης στο αίμα [Μονογραφία Lucentis]. Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί παγκοσμίως μείζονα αιτία νοσηρότητας και διακρίνεται σε δύο μορφές: α) Ινσουλινοεξαρτώμενος ή τύπου 1 (διάγνωση σε ηλικία κάτω των 30 ετών, ποσοστό 15% του συνόλου των διαβητικών ασθενών) και β) Μη Ινσουλινοεξαρτώμενος ή τύπου 2 (ποσοστό 85%). Ο τύπου 1 έχει μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης βαριάς διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας παραγωγικού τύπου, ενώ ο τύπου 2 μπορεί να μην προκαλεί την ανάπτυξη παραγωγικών στοιχείων, αλλά λόγω της συχνότητας εμφάνισής του αφορά την πλειονότητα των διαβητικών οφθαλμικών ασθενών ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ-ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Στην επιδημιολογική μελέτη του Wisconsin (WESDR από τα αρχικά των λέξεων «Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy») προέκυψε ότι ύστερα από 28

29 20 χρόνια σακχαρώδους διαβήτη σχεδόν όλοι οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 και περισσότεροι από το 60% των ασθενών με τύπου 2 παρουσιάζουν κάποιου βαθμού διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια που αποτελεί απειλεί για την όρασή τους. Διάφοροι παράγοντες οφθαλμικοί ή συστηματικοί έχουν αναγνωριστεί να συσχετίζονται με την εμφάνιση ή επιδείνωση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας ως ακολούθως: Α. Συστηματικοί: 1. Ηλικία: Διάγνωση σε νεότερη ηλικία αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα, κυρίως η εφηβεία επηρεάζει δυσμενώς λόγω ορμονικών μεταβολών. 2. Διάρκεια του διαβήτη: Όσο μεγαλύτερη η διάρκεια του διαβήτη τόσο μεγαλύτερη η τάση για αύξηση του κινδύνου για διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. 3. Ινσουλινοεξάρτηση: Επιβαρυντικός παράγοντας για όλους τους τύπου 1 ασθενείς και τους ινσουλινοεξαρτώμενους τύπου Μεταβολικός έλεγχος: Όταν υπάρχει σωστή ρύθμιση του επιπέδου του σακχάρου στους διαβητικούς ασθενείς επιβραδύνεται η εμφάνιση και εξέλιξη της νόσου. 5. Υπέρταση: Είναι ο πλέον αναγνωρισμένος επιβαρυντικός παράγοντας ιδιαίτερα για το διαβητικό οίδημα ώχρας. 6. Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια: Η ύπαρξη μικροαλβουμινουρίας ή πρωτεϊνουρίας επηρεάζει επιβαρυντικά την εξέλιξη της νόσου.. 7. Κύηση: Από τους πιο σημαντικούς επιβαρυντικούς παράγοντες. 8. Λοιποί: Αναιμία, παχυσαρκία, κάπνισμα κ.ά. Β. Οφθαλμικοί: 1. Η αποκόλληση του υαλοειδούς: Η ύπαρξη μερικής οπίσθιας αποκόλλησης του υαλοειδούς θεωρείται ότι σχετίζεται δυσμενώς. 29

30 2. Η επέμβαση για καταρράκτη: Στοιχεία δείχνουν ότι προκαλεί επιδείνωση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. 3. Οι διαθλαστικές ανωμαλίες: Η μυωπία επηρεάζει ανασταλτικά στην εμφάνιση και εξέλιξη της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας [Λαδάς, 2005] ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια εκδηλώνεται με ευρύ φάσμα αλλοιώσεων. Για κάθε περίπτωση υπάρχει διαφορετική πρόγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση. Για λόγους σχηματικής απεικόνισης η πάθηση διακρίνεται σε: 1. Μη παραγωγική (ή διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια του υποστρώματος), όπου υπάρχει περιορισμός των αλλοιώσεων ενδοαμφιβληστροειδικά και αποτελούν απόρροια είτε αυξημένης αγγειακής διαπερατότητας είτε απόφραξης τριχοειδών ή και αρτηριολιών (αμφιβληστροειδική ισχαιμία). 2. Παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Η μετάπτωση στο παραγωγικό στάδιο σηματοδοτείται από την ανάπτυξη ενδοαμφιβληστροειδικής νεοαγγείωσης με επακόλουθη πρόκληση υαλοειδικών αιμορραγιών και σοβαρή μείωση της όρασης. Η δευτεροπαθής ανάπτυξη ινώδους συνδετικού ιστού (γλοίας) που περιβάλει τα νεοαγγεία και η επέκταση των ινοαγγειακών υαλοειδοαμφιβληστροειδικών σχηματισμών στην υαλοειδική κοιλότητα οδηγεί σε δευτεροπαθή ελκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Εικόνα 7: (α) Μη παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια (β) Παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια [8Α]. 30

31 2.1.3 ΚΛΙΝΙΚΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Δύο είναι οι κυριότερες παθολογοανατομικές διαταραχές που εμφανίζονται στον σακχαρώδη διαβήτη και οδηγούν στην ανάπτυξη και εξέλιξη της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Η μικροαγγειοπάθεια και η πάχυνση των βασικών μεμβρανών. Ως προς τις κλινικοπαθολογικές αλλοιώσεις που εμφανίζονται στους ασθενείς με διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, ανάλογα με την βαρύτητα των υφιστάμενων παθοφυσιολογικών διαταραχών αυτές εκδηλώνονται με τα κάτωθι ευρήματα: Διάταση αμφιβληστροειδικών αγγείων: Αποτελεί το πρώτο εύρημα της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και οφείλεται στην προσπάθεια αντιρρόπησης της ιστικής υποξίας που υφίστανται τα αμφιβληστροειδικά αγγεία, με αύξηση της αιματικής παροχής. Διάσπαση έσω αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού: Βασική διαταραχή στην οποία οφείλεται το οίδημα της ωχράς κηλίδας και η εμφάνιση των σκληρών εξιδρωμάτων. Μικροανευρίσματα: Πρώιμο σύμπτωμα της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας όπου υπάρχουν διατάσεις τοπικά του αγγειακού τοιχώματος σε θέσεις όπου λόγω της απώλειας των περικυττάρων, είναι μηχανικά εξασθενημένο. Ενδοαμφιβληστροειδικές αιμορραγίες: Στην περίπτωση που είναι στο επίπεδο των οπτικών ινών αναφέρονται ως «επιπολής», ενώ εάν εντοπίζονται στις εσωτερικές βαθύτερες στιβάδες του αμφιβληστροειδούς αναφέρονται ως «εν τω βάθει». Οίδημα ωχράς: Δημιουργείται από την διάσπαση του έσω αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού, που οδηγεί στην εξίδρωση λιποπρωτεϊνών και λοιπών ορωδών συστατικών του πλάσματος στον ιδίως αμφιβληστροειδή ή νευροεπιθήλιο και επακόλουθη εμφάνιση οιδήματος σε αυτόν, κυρίως στην περιοχή της ωχράς. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία οδηγεί σε 31

32 μόνιμες εκφυλιστικές αλλοιώσεις (κυστοειδής εκφύλιση ωχράς) με άμεση συνέπεια την σοβαρή μη αναστρέψιμη λειτουργική έκπτωση για τον οφθαλμό. Σκληρά εξιδρώματα: Αποτελούν συνέπεια της διάσπασης του έσω αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού και του χρόνιου οιδήματος. Εντοπίζονται ανάμεσα στην έσω δικτυωτή και την έσω κοκκώδη στιβάδα. Αμφιβληστροειδική ισχαιμία: Είναι συνέπεια της απόφραξης αμφιβληστροειδικών τριχοειδών και αρτηριολίων. Βαμβακοφόρες αλλοιώσεις: Είναι αποτέλεσμα της σύστοιχης αμφιβληστροειδικής ισχαιμίας, η οποία οδηγεί σε διακοπή της αξοπλασματικής ροής και επομένως σε εντοπισμένη εξοίδηση των νευραξόνων των γαγγλιακών κυττάρων. Λόγω του ισχαιμικού οιδήματος προκαλείται αδιαφάνεια των οπτικών ινών του αμφιβληστροειδούς και ευθύνεται για τη λευκάζουσα απόχρωση των βαμβακοφόρων αλλοιώσεων. Κομβολογιοειδείς φλέβες: Σε προχωρημένα στάδια διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας αναπτύσσονται στο φλεβικό δίκτυο του αμφιβληστροειδούς αλλοιώσεις μορφολογικές με εστιακές διατάσεις και λέπτυνση του αγγειακού τοιχώματος. Ενδοαμφιβληστροειδικές μικροαγγειακές ανωμαλίες (IRMA: Intraretinal Microvascular Abnormalities): Αναπτύσσονται πάντα σε περιοχές αμφιβληστροειδικής ισχαιμίας και αναφέρονται σε ανώμαλες τηλαγγειεκτασικές διατάσεις του τριχοειδικού δικτύου. Αμφιβληστροειδική νεοαγγείωση: Αποτελεί χαρακτηριστικό της μετάβασης στο παραγωγικό στάδιο της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, όπου εμφανίζονται νεοαγγεία στην οπτική θηλή, στον οπίσθιο πόλο ή στην μέση επιφάνεια του βυθού. Αιμορραγία υαλοειδούς: Η έκπτωση της όρασης που ακολουθεί την παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι απόρροια των προαμφιβληστροειδικών αιμορραγιών, οι οποίες διαχέονται στην υαλοειδική κοιλότητα. Τα νεοαγγεία έχουν σαθρά τοιχώματα και οι υφιστάμενοι 32

33 ινοαγγειακοί υαλοαμφιβληστροειδικοί σχηματισμοί ρίκνωσης με συνέπεια την εμφάνιση αιμορραγιών. εμφανίζουν τάση Δευτεροπαθής ελκτική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς: Όπως αναφέρθηκε ανωτέρω οι υφιστάμενοι ινοαγγειακοί υαλοαμφιβληστροειδικοί σχηματισμοί εμφανίζουν τάση ρίκνωσης και αναπτύσσονται ισχυρές έλξεις με συνέπεια την δευτερογενή ελκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, που είναι η τελική φυσική εξέλιξη της παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας [Λαδάς 2005] ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ (ΔΟΩ) Το οίδημα της ωχράς στους ασθενείς με διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια οφείλεται στη διάσπαση του έσω αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού και αποτελεί την κυριότερη αιτία μείωσης της οπτικής οξύτητας τόσο στη μη παραγωγική, όσο και στην παραγωγική μορφή της νόσου. Η διάσπαση του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού οδηγεί στη διαρροή των συστατικών του πλάσματος στον περιβάλλοντα αμφιβληστροειδή, γεγονός που οδηγεί σε οίδημα, το οποίο όταν προσβάλλει την κεντρική περιοχή της ωχράς κηλίδας, η όραση μπορεί να διαταραχθεί, γεγονός που αποτελεί το συχνότερο εμφανιζόμενο σύμπτωμα οπτικής δυσλειτουργίας στο ΔΟΩ. Όταν το ΔΟΩ αφεθεί χωρίς θεραπεία, πάνω από 50% των ασθενών θα εμφανίσει απώλεια 10 γράμματα της όρασης σε διάστημα 2 ετών [Mονογραφία Lucentis]. Η διαπίστωση του οιδήματος γίνεται κλινικά. Οίδημα ωχράς χαρακτηρίζεται η πάχυνση του νευροεπιθηλίου η οποία εντοπίζεται σε απόσταση μιας θηλαίας διαμέτρου από το κέντρο της ανάγγειας ζώνης του κεντρικού βοθρίου. Παρόμοια κλινική είναι και η διάκριση των ασθενών που εμφανίζουν το αναφερόμενο σαν κλινικά σημαντικό οίδημα ωχράς. Ο όρος «κλινικά σημαντικό οίδημα ωχράς» «clinically significant macular edema» εισήχθη για να χαρακτηρίσει την βαρύτητα του ΔΟΩ στο πλαίσιο των κατευθυντήριων αρχών θεραπείας [Μονογραφία Lucentis]. Το ΔΟΩ θεωρείται κλινικά σημαντικό εάν παρουσιάζονται οι ακόλουθες τρείς περιπτώσεις: 33

34 Πάχυνση αμφιβληστροειδούς στο κέντρο της ανάγγειας ζώνης ή σε απόσταση 500μm από αυτή. Σκληρά εξιδρώματα στο κέντρο της ανάγγειας ζώνης ή σε απόσταση 500μm από αυτή, που συνοδεύονται από πάχυνση του παρακείμενου αμφιβληστροειδούς (εντός ή εκτός των 500μm). Πάχυνση του αμφιβληστροειδούς έκτασης τουλάχιστον 1500μ, εφόσον κάποιο τμήμα της εντοπίζεται σε απόσταση μέχρι 1500μ. από το κέντρο της ανάγγειας ζώνης. Εικόνα 8: Διαβητικό οίδημα ωχράς [9Α] Το ΔΟΩ με βάση τη φλουοροαγγειογραφία ταξινομείται με βάση την πηγή της διαρροής: Εστιακό οίδημα: χαρακτηρίζεται φλουοροαγγειογραφικά από διαρροή από μικροανευρύσματα ως διακριτικό σημείο αμφιβληστροειδικού υπερφθορισμού, που πολλές φορές συνοδεύεται από σκληρά εξιδρώματα (εναποθέσεις λιποπρωτεΐνης στις έξω στιβάδες του αμφιβληστροειδούς). Διάχυτο οίδημα: αποτελεί ένδοαμφιβληστροειδική διαρροή που προέρχεται από διάχυτα διευρυμένα αμφιβληστροειδικά τριχοειδή σε όλο τον οπίσθιο πόλο. Δεν συνοδεύεται από σκληρά εξιδρώματα, αλλά επηρεάζεται από εξωτερικούς συστηματικούς παράγοντες όπως η υπέρταση κ.ά. Συχνά παίρνει την μορφή του κυστεοειδούς οιδήματος της ωχράς το οποίο αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο που οδηγεί σε κυστοειδή εκφύλιση και στην ανάπτυξη οπής ωχράς μερικού πάχους. 34

35 Κατά τόπους διάχυτο οίδημα: αποτελεί συνδυασμό μικρών εστιακών διαρροών και μεγαλύτερων εστιών διάχυτης διαρροής της χρωστικής. Εικόνα 9: (α) Κυστεοειδές οίδημα ωχράς όπως φαίνεται από την OCT, (β) Διάχυτο οίδημα ωχράς όπως φαίνεται από την OCT [10Α]. 2.2 ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Η απόφραξη της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς αποτελεί την τρίτη σε συχνότητα αμφιβληστροειδική πάθηση μετά την διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και την κλαδική απόφραξη φλέβας αμφιβληστροειδούς. Οφείλεται στην ανάπτυξη θρόμβου στην κεντρική φλέβα του αμφιβληστροειδούς στην περιοχή του ηθμοειδούς πετάλου (lamina cibrosa) της κεφαλής του οπτικού νεύρου. Η πάθηση είναι ετερόπλευρη και προσβάλλει στο 90% των περιπτώσεων, άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Έχουν αναφερθεί τόσο συστηματικές όσο και οφθαλμικές διαταραχές που αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για την απόφραξη της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς. Οι καρδιαγγειακές διαταραχές (75%), η αρτηριακή υπέρταση (55%), ο σακχαρώδης διαβήτης (35%), το χρόνιο γλαύκωμα καθώς και η παρουσία αυξημένης γλοιότητας του αίματος λόγω αιματολογικών διαταραχών καθώς και η χρόνια χρήση διουρητικών λόγω της προκαλούμενης από αυτήν αιμοσυμπύκνωσης. 35

36 Υπάρχει συσχέτιση των διαφόρων θρομβοφιλικών διαταραχών (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, ομοκυστεϊνουρία κ.ά.) όπως και της υψηλής ενδοφθάλμιας πίεσης στην ανάπτυξη απόφραξης της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς. Η οφθαλμική υπερτονία επιδρά στο αγγειακό τοίχωμα προκαλώντας μείωση του μεγέθους του αυλού της κεντρικής φλέβας, με αποτέλεσμα την αύξηση των τοπικών αντιστάσεων στη ροή του αίματος και την δημιουργία ευνοϊκού περιβάλλοντος για την ανάπτυξη ενδοαγγειακού θρόμβου ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Η απόφραξη της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς εμφανίζεται με δύο μορφές. Την ελαφρότερη μορφή ή «μη ισχαιμική» «nonischemic», ή «ατελής» ή «μερική» ή «επαπειλούμενη» ή «αμφιβληστροειδοπάθεια από φλεβική στάση» και την βαρύτερη μορφή ή «ισχαιμική» «ischemic» ή «τέλεια», ή «πλήρης», ή και σαν «αιμορραγική αμφιβληστροειδοπάθεια». Η βασική διαφορά είναι η παρουσία ή μη αμφιβληστροειδικής ισχαιμίας καθώς και η διαφορές στην κλινική εικόνα, πρόγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση. Η διαφορική διάγνωση των δύο τύπων απόφραξης στηρίζεται κύρια στον φλουοροαγγειογραφικό έλεγχο. Εικόνα 10: Απόφραξη κεντρικής φλέβας αμφιβληστροειδούς [11Α]. 36

37 2.2.3 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η κλινική εικόνα της απόφραξης κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς ποικίλλει. Οι ασθενείς προσέρχονται παραπονούμενοι για αιφνίδια μείωση της οπτική τους οξύτητας. Οφθαλμοσκοπικά παρουσιάζουν διάταση και ελίκωση των αμφιβληστροειδικών φλεβιδίων, ενδοαμφιβληστροειδικές αιμορραγίες καθώς και υπεραιμία με ασάφεια των ορίων της οπτικής θηλής. Εμφανίζουν επίσης βαμβακόμορφες αλλοιώσεις «cotton wool patches» και αμφιβληστροειδικό οίδημα στην περιοχή της ωχράς. Στην μη ισχαιμικού τύπου απόφραξη, η οπτική οξύτητα παρουσιάζει μικρή μείωση ή μπορεί να είναι και φυσιολογική. Οίδημα στην περιοχή της ωχράς παρατηρείται αρκετά συχνά, αλλά είναι ήπιο. Οι βαμβακόμορφες αλλοιώσεις αποτελούν σπάνιο εύρημα και ποτέ δεν είναι περισσότερες από 1-2. Στην ισχαιμικού τύπου απόφραξη, οι ασθενείς παρουσιάζουν πολύ βαριά κλινική εικόνα που χαρακτηρίζεται από μεγάλη μείωση της οπτικής οξύτητας του προσβεβλημένου οφθαλμού (μικρότερη από 1/10), μεγάλη διάταση και ελίκωση των αμφιβληστροειδικών φλεβιδίων, εκτεταμένες αμφιβληστροειδικές αιμορραγίες οι οποίες καταλαμβάνουν σχεδόν ολόκληρο τον οπίσθιο πόλο, αρκετές βαμβακόμορφες αλλοιώσεις, εικόνα οιδήματος της οπτικής θηλής κα έντονο οίδημα του αμφιβληστροειδούς στην περιοχή του οπίσθιου πόλου και της ωχράς. Με την πάροδο του χρόνου παρατηρείται βελτίωση της κλινικής εικόνας και σε αρκετούς ασθενείς η οφθαλμοσκοπική εικόνα του προσβεβλημένου οφθαλμού μετά την παρέλευση μεγάλου χρονικού διαστήματος είναι σχεδόν φυσιολογική. Στην περίπτωση αυτή τα σημεία που δημιουργούν υπόνοιες για την προηγηθείσα πάθηση είναι η μείωση της οπτικής οξύτητας σε συνδυασμό με την παρουσία λεπτών περιχειρίδων στις φλέβες του οπίσθιου πόλου, αλλοιώσεων στην περιοχή της ωχράς και κυρίως η διαπίστωση ωχρότητας και παράπλευρης κυκλοφορίας στην οπτική θηλή. 37

38 2.3 ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΚΛΑΔΟΥ ΦΛΕΒΑΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Η κλαδική απόφραξη αμφιβληστροειδικής φλέβας αποτελεί τη δεύτερη σε συχνότητα αγγειακή πάθηση του αμφιβληστροειδούς μετά τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Προσβάλλει άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών και οφείλεται σε θρόμβωση η οποία συμβαίνει σε σημείο αρτηριοφλεβικής διασταύρωσης. Εικόνα 11: βυθός με απόφραξη περιφερικού φλεβικού κλάδου [12Α] ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Υπάρχουν διάφορες συστηματικές ή οφθαλμικές διαταραχές που αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για την πάθηση. Το 70% των ασθενών με απόφραξη κλάδου της κεντρικής φλέβας πάσχουν από υπέρταση, ενώ αρκετοί πάσχουν από καρδιολογικά νοσήματα, σακχαρώδη διαβήτη, υπερχοληστεριναιμία καθώς και θρομβοφιλικές διαταραχές (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, ομοκυστεϊνουρία κ.ά. Η παθογενετική συσχέτιση της θρομβοφιλίας με τις φλεβικές αμφιβληστροειδικές αποφράξεις αποτελεί σημείο διχογνωμίας και έρευνας. 38

39 2.3.2 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Υπάρχουν τρείς τύποι ανάλογα με το μέγεθος του αποφραγμένου φλεβικού κλάδου: η ημικεντρική ή «hemicentral», η απόφραξη μεγάλου φλεβικού κλάδου «major- BRVO» και η απόφραξη ωχρικού φλεβικού κλάδου «macular-brvo». Στην ημικεντρική απόφραξη, η θρόμβωση συμβαίνει στην κεφαλή του οπτικού νεύρου και αφορά τον έναν από τους δύο βραχείς φλεβικούς κλάδους ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ανάλογα με το φλεβικό κλάδο που έχει αποφραχθεί, αλλά και με την προσβολή ή όχι της περιοχής της ωχράς υπάρχει διαφορετική συμπτωματολογία. Η οφθαλμοσκοπική εικόνα των ασθενών με πρόσφατη κλαδική απόφραξη αμφιβληστροειδικής φλέβας είναι τυπική και παρατηρούνται εν τω βάθη και επιπολής ενδοαμφιβληστροειδικές αιμορραγίες στην περιοχή κατανομής του αποφραγμένου φλεβικού κλάδου. Παρατηρούνται βαμβακοφόρες αλλοιώσεις και οίδημα του αμφιβληστροειδούς στην ίδια περιοχή, ανάλογο με το μέγεθος του φλεβικού κλάδου που έχει αποφραχθεί. Στις κλαδικές φλεβικές αποφράξεις τα παράπλευρα αγγεία αναπτύσσονται αντιρροπιστικά, με σκοπό να δώσουν διέξοδο στην μπλοκαρισμένη φλεβική κυκλοφορία παρακάμπτοντας το σημείο απόφραξης. Με την πάροδο του χρόνου υπάρχει βελτίωση της κλινικής εικόνας, με βαθμιαία απορρόφηση του οιδήματος και των αιμορραγιών και υποστροφή των βαμβακοφόρων αλλοιώσεων. Εάν δεν υπάρξουν σοβαρές επιπλοκές με την πάροδο των ετών τα μόνα σημεία που υποδηλώνουν την προηγηθείσα πάθηση είναι η παρουσία παράπλευρων αγγείων και η πιθανή εμφάνιση του απεφραγμένου φλεβικού κλάδου σα λευκή γραμμή στο βυθό του οφθαλμού περιφερικότερα από το σημείο απόφραξης [Λαδάς 2005]. 2.4 ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς (ΗΕΩ / Age Related Macular Degeneration - AMD) κηλίδας είναι η κύρια αιτία σοβαρής απώλειας οπτικής οξύτητας και τύφλωσης 39

40 σε ηλικίες άνω των 65 ετών. Είναι μια πάθηση προοδευτική και ανώδυνη που δεν αποτελεί φυσιολογική ή αναπόφευκτη συνέπεια της γήρανσης και ορισμένες μορφές της μπορεί να προσβάλουν και νεαρότερα άτομα. Αν και προκαλεί τύφλωση με την νομική σημασία του όρου δεν καταλήγει σε πλήρη ή ολοκληρωτική τύφλωση. Προκαλεί απώλεια της κεντρικής όρασης αφήνοντας ανέπαφη την περιφερειακή ή πλευρική όραση. Περίπου το 10% των ασθενών με ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας εμφανίζουν την εξιδρωματική μορφή της πάθησης η οποία είναι υπεύθυνη για την πλειονότητα των περιπτώσεων απώλειας της όρασης ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Αρχικά παρατηρούνται αλλοιώσεις και παθολογοανατομικές μεταβολές που εμφανίζονται στο σύμπλοκο μελάγχροου επιθηλίου και μεμβράνης του Bruch. Το πάχος της μεμβράνης του Bruch αυξάνεται και αναπτύσσονται μικροί ή μεσαίου μεγέθους όζοι από εναποθέσεις ουσιών, πλούσιες σε λιπίδια που ονομάζονται Drusen. Όσο προχωρά η μη νεοαγγειακή ΗΕΩ, η παρουσία περισσότερων Drusen μεσαίου ή μεγάλου μεγέθους μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την μεταμορφοψία (μια ασαφή κηλίδα στο κέντρο της όρασης). Η παρουσία Drusen αυξάνει την πιθανότητα να εμφανιστεί ΗΕΩ, αλλά δεν υπάρχει κίνδυνος για άτομα ηλικίας μικρότερης των 40 ετών που έχουν 1-2 Drusen. H ΗΕΩ μπορεί να εξελιχθεί από μη νεοαγγειακή σε νεοαγγειακή μορφή, όπου ανώμαλα αγγεία αναπτύσσονται από τον χοριοειδή και πολλαπλασιάζονται διαμέσου ρήξεων στην μεμβράνη του Bruch κάτω από το μελάγχροου επιθήλιο. Τα ανώμαλα, νέα αγγεία διαρρέουν υγρό και/ή αίμα εντός του υπαμφιβληστροειδικού χώρου και μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα την αποκόλληση του μελάγχροου επιθηλίου, η οποία οδηγεί σε παραμορφώσεις στην όραση ή σε τυφλή κηλίδα. Η δημιουργία δισκοειδών ουλών στον αμφιβληστροειδή ακολουθεί ή συνοδεύει τις σχετιζόμενες με την χοριοειδική νεοαγγείωση επιπλοκές, όπως είναι η συσσώρευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού ή η αιμορραγία και σχετίζεται με εντοπισμένη απώλεια όρασης [Young 1987, Green 1999, Τσακρή- Παΐζη 2010, Μονογραφία Lucentis].. 40

41 Η ΗΕΩ αποτελεί πολυπαραγοντική νόσο και θεωρείται ότι το οξειδωτικό στρες ενεργοποιεί τον πολλαπλασιασμό των φλεγμονωδών και προ-αγγειογενετικών μορίων, διεγείροντας μια αγγειογενετική αλληλουχία. Η εμμένουσα αρρύθμιστη αγγειογένεση μπορεί να καταλήξει σε τύφλωση στην εξιδρωματική μορφή της ΗΕΩ διότι τα νεοαγγεία δε στεγανοποιούν τον αίματοαμφιβληστροειδικό φραγμό, με αποτέλεσμα το οίδημα, τη συσσώρευση υγρού και την αιμορραγία. Έχει δειχθεί ότι μερικά μιτογόνα των επιθηλιακών κυττάρων, όπως ο «αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας VEGF», υποβοηθούν την ανάπτυξη της χοριοειδικής νεοαγγείωσης. Ο VEGF, διεγείρει την μίτωση των ενδοθηλιακών κυττάρων, τη διάρκεια ζωής τους και την αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα σε συνδυασμό και με σχηματισμό του ΝΟ, που αποτελεί ισχυρό αγγειοδιασταλτικό παράγοντα προς αύξηση της αιματικής ροής. Αν και η ακριβής αιτιολογία της ΗΕΩ δεν έχει κατανοηθεί πλήρως, εκτός από την ηλικία, όπου παρατηρούνται άρχουσες μορφές της ΗΕΩ σε ποσοστά της τάξεως του 30% σε άτομα άνω των 75 ετών, οι γυναίκες εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο συγκριτικά με τους άνδρες καθώς και οι Καυκάσιοι πληθυσμοί συγκριτικά με τους Ασιατικούς η Αφροαμερικανικούς πληθυσμούς [Ferris 1984, Vingerling 1995]. Οι γενετικοί παράγοντες διαφαίνονται και από το οικογενειακό ιστορικό, όπου αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου έχουν οι συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με ΗΕΩ [Friedman 2004]. Ο ρόλος των παραλλαγών στο γονίδιο του παράγοντα H του συμπληρώματος διαφαίνεται από το γεγονός του επταπλασιασμού της πιθανότητας εμφάνισης της ΗΕΩ όταν η ιστιδίνη βρίσκεται στη θέση 402 της τυροσίνης και εμφανίζεται στους μισούς ασθενείς. Ως προς τον τρόπο ζωής το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο της ΗΕΩ με δοσοεξαρτώμενο τρόπο. Ενεργητικό κάπνισμα διπλασιάζει τον κίνδυνο για ΗΕΩ, ενώ η διακοπή του καπνίσματος τον μειώνει. Σημαντικό ρόλο φαίνεται να παίζει και η χαμηλή πρόσληψη αντιοξειδωτικών και καροτινοειδών, κυρίως λουτεΐνης και ψευδοξανθινών από την διατροφή, ως κύριοι αμυντικοί μηχανισμοί ενάντια στο οξειδωτικό στρες και στις ελεύθερες ρίζες. Ως προς το ιατρικό ιστορικό, έχουν ενοχοποιηθεί συστηματικές παθήσεις της μεγάλης ηλικίας όπως η υπέρταση, η αρτηριοσκλήρυνση, ο καταρράκτης, ο σακχαρώδης διαβήτης. Οι ασθενείς με ετερόπλευρη ΗΕΩ είναι πολύ πιθανό να εμφανίσουν ΗΕΩ και στον έτερο οφθαλμό [Macular Photocoagulation Study Group 1993]. 41

42 Ως προς την έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία, αν και δεν υπάρχει άμεση απόδειξη θεωρείται ότι βλάπτεται το μελάγχροο επιθήλιο κυρίως σε παρατεταμένη ηλιακή έκθεση. Τέλος η παχυσαρκία συσχετίζεται θετικά με τη γεωγραφική ατροφία, όπως και ανάλογες συσχετίσεις έχουν αναφερθεί για τις ανοιχτόχρωμες ίριδες και την υπερμετρωπία ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας διακρίνεται σε δύο κύριους τύπους: την μη νεοαγγειακή (επίσης γνωστή ως ξηρά μορφή ή ξηρού τύπου ή ατροφική) και την νεοαγγειακή (επίσης γνωστή ως υγρά μορφή ή υγρού τύπου). Η ξηρού τύπου είναι η συχνότερη μορφή ΗΕΩ και αφορά το 90% των περιπτώσεων ασθενών που πάσχουν από ΗΕΩ. Αποτελεί ένα πρώιμο στάδιο της πάθησης και χαρακτηρίζεται από Drusen και εκφύλιση (ατροφία) των φωτοϋποδοχέων, του μελάγχροου επιθήλιου και της χοριοτριχοειδικής στιβάδας στην περιοχή της ωχράς. Τα πιο μεγάλα χοριοειδικά αγγεία προσδίδουν το χαρακτηρισμό ως γεωγραφική ατροφία (λόγω της εμφάνισης που παίρνει η ωχρά σαν γεωγραφικός χάρτης). Η σταδιακή έκπτωση της όρασης είναι συνήθως ήπια, δεδομένου ότι το κέντρο της ωχράς δεν έχει προσβληθεί από γεωγραφική ατροφία. Η γεωγραφική ατροφία είναι υπεύθυνη για το 20% της τυφλότητας που οφείλεται σε ΗΕΩ σε σχέση με την χοριοειδική νεοαγγείωση, που προσβάλει από την αρχή το κέντρο της ωχράς και ευθύνεται για το 80%. Τα περιωχρικά και παραωχρικά όμως σκοτώματα στα πρώιμα στάδια της γεωγραφικής ατροφίας περιορίζουν την ικανότητα αναγνώρισης προσώπων και διαβάσματος και ας διατηρείται σε καλό επίπεδο η οπτική οξύτητα. Κλινικά η ΓΑ αναγνωρίζεται σαν περιοχή ελαττωμένου πάχους αμφιβληστροειδή. Με την πάροδο του χρόνου η πάθηση εξελίσσεται σε όψιμο στάδιο ΓΑ. Η ξηρού τύπου ΗΕΩ έχει λανθάνουσα πορεία και γενικότερα καλύτερη πρόγνωση από τη νεοαγγειακή ΗΕΩ. 42

43 Εικόνα 12: Βυθός με Drusen και ΗΕΩ ξηρού τύπου [13Α]. Η υγρού τύπου ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς αφορά το υπόλοιπο 10% των περιπτώσεων και εξελίσσεται πολύ γρήγορα προς απώλεια της κεντρικής όρασης. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία η ανάπτυξη νεοαγγειακών ή δισκοειδών ουλών στην ωχρά μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτική και σοβαρή επιδείνωση της κεντρικής όρασης. Το κυριότερο σύμπτωμα είναι η παραμορφοψία, δηλαδή η θόλωση και παραμόρφωση. Το μελάγχροο επιθήλιο αποκολλάται και αναπτύσσεται χοριοειδική νεοαγγειακή μεμβράνη (ΧΝΜ), σαν θόλος στον οπίσθιο πόλο, όπου εξελίσσεται σε γεωγραφική ατροφία. Η ΧΝΜ φαίνεται σαν υποκίτρινη υποαμφιβληστροειδική εστία, με κυστικό οίδημα και αιμορραγία κάτω από το ΜΕ. Η κεντρική περιοχή της ωχράς-γνωστή ως βοθρίο- είναι η περιοχή που προσβάλλεται κυρίως και η βλάβη της ΗΕΩ μπορεί να ταξινομηθεί ανάλογα με το ανατομικό σημείο εμφάνισής της ως: υποβοθρική (αναπτύσσεται κυρίως κάτω από το βοθρίο), παραβοθρική (1-199μm από το κέντρο του βοθρίου) ή εξωβοθρική ( 200μm από το κέντρο του βοθρίου), ή ανάλογα με τη μορφολογία της βάσει των ευρημάτων της αγγειογραφίας φλουοροσκεϊνης ως: κλασική ΧΝΑ, κρύφια ΧΝΑ, ή συνδυασμός αυτών των δυο μορφών [Chakravarthy 2006, Lafaut 2000] ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ασθενείς με ΗΕΩ αναφέρουν όπως αναφέρθηκε- ξαφνική εκδήλωση μειωμένης όρασης, μεταμορφοψία, μικροψία, φωτοψία και παρακεντρικά σκοτώματα. Τα ευρήματα αυτά συνοδεύονται από απώλεια της κεντρική όρασης. Τα χαρακτηριστικό 43

44 γνώρισμα της νεοαγγειακής ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς είναι η παρουσία χοριοειδικής νεοαγγείωσης, χοριοειδικής νεοαγγειακής μεμβράνης, λιπιδικών εξιδρωμάτων, υποαμφιβληστροειδικής ή ενδοαμφιβληστροειδικής αιμορραγίας και υγρού, αποκόλλησης του μελάγχροου επιθηλίου και σε προχωρημένα στάδια η παρουσία ινοαγγειακής δισκόμορφης ουλής. 44

45 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ANTI-VEGF ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΕΝΙΚΑ 3.1 ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΣΗ Η αγγειογένεση είναι μια διεργασία που ελέγχεται από την ισορροπία μεταξύ προκαι αντι-αγγειογενετικών παραγόντων. Οι προ-αγγειογετικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τον αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα (VEGF), τον βασικό αυξητικό παράγοντα των ινοβλαστών (bfgf), τον αυξητικό παράγοντα των αιμοπεταλίων (PDGF) και τον μετασχηματικό παράγοντα ανάπτυξης [Liekens 2001]. Διαταραχές στην έκφραση αυτών των παραγόντων και ιδιαίτερα υπερέκκριση των αγγειογενετικών, συνοδεύεται από παθολογία, όπως συμβαίνει στην οφθαλμική νεοαγγείωση [Dorrell 2007]. Η αγγειογένεση βασίζεται στην τοπική διαφοροποίηση των πρόδρομων ενδοθηλιακών κυττάρων (αγγειοβλάστες) σε ενδοθηλιακά κύτταρα, που συνενώνονται σχηματίζοντας δίκτυο. Κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ανάπτυξης, τα προγονικά αυτά κύτταρα, διαφοροποιούνται σε ενδοθηλιακά κύτταρα, τα οποία παράγουν το πρωτογενές αγγειακό πλέγμα και η διαδικασία αυτή ονομάζεται αγγειογένεση. Η ανάπτυξη νέων αιμοφόρων αγγείων είναι μια σημαντική φυσική διαδικασία που συμβαίνει στο σώμα, τόσο φυσιολογικά όσο και παθολογικά. Η ανάπτυξη του αγγειακού δικτύου γίνεται κατά τα πρώτα στάδια της ανάπτυξης αλλά τα μικρότερα αιμοφόρα αγγεία διατηρούν ένα δυναμικό για ανάπτυξη νέων αγγείων που χρησιμοποιείται για την επούλωση τραυμάτων και στην αναγέννηση των ιστών. Η αγγειογένεση είναι βασική παράμετρος σε πολλές οφθαλμικές παθήσεις, οι οποίες συμπεριλαμβάνονται στις κύριες αιτίες τύφλωσης παγκοσμίως, όπως η νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας, η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας, η απόφραξη της κεντρικής αμφιβληστροειδικής φλέβας και άλλες ασθένειες που σχετίζονται με ισχαιμία και νεοαγγείωση [Schlingermann 2009, Witmer 2003]. Ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) είναι ο πιο σημαντικός αγγειογενετικός παράγοντας ρύθμισης της αγγειογένεσης [Ferrara 2005, 2006]. Αποτελεί θεραπευτικό στόχο τόσο στην νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς όσο και στο διαβητικό οίδημα της ωχράς 45

46 κηλίδας με σκοπό την αναστολή και ρύθμιση της νεοαγγείωσης. Οι συγκεντρώσεις του VEGF-A είναι σημαντικά υψηλότερες στους οφθαλμούς ασθενών με ΔΟΩ συγκριτικά με τους οφθαλμούς διαβητικών ασθενών χωρίς αμφιβληστροειδοπάθεια, και οι ενδοφθάλμιες συγκεντρώσεις του VEGF-A σχετίζονται με τη σοβαρότητα και τον βαθμό της αμφιβληστροειδοπάθειας [Αiello 1994]. Ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF) είναι μια γλυκοπρωτεΐνη κυτοκίνη, που συμβάλλει στην αγγειογένεση τόσο με άμεσους όσο και με έμμεσους μηχανισμούς [Brown 1997]. Επίσης είναι ισχυρός επαγωγός της αγγειακής διαπερατότητας ενώ έχει προ-φλεγμονώδεις και νευροπροστατευτικές ιδιότητες [Ryan 2006]. Κατά κύριο λόγο, ο VEGF διεγείρει την ταχεία ανάπτυξη των ενδοθηλιακών κυττάρων-λόγω της αυξημένης μιτωτικής δραστηριότητας- σε περιοχές κοντά σε μικροαγγεία και ευνοεί τη μετανάστευσή τους και τη μεταβολή της γενετικής τους έκφρασης. Επίσης, λόγω της υπερδιαπερατότητας των ενδοθηλιακών κυττάρων που προκαλείται, πρωτεΐνες του πλάσματος διαχέονται στον εξωαγγειακό χώρο, προκαλώντας μεταβολές στην μεσοκυττάρια ουσία, οι οποίες με τη σειρά τους ευνοούν την αγγειογένεση ΔΟΜΕΣ VEGF Η οικογένεια του VEGF περιλαμβάνει επτά εκκρινόμενες γλυκοπρωτεΐνες που χαρακτηρίζονται ως VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D και VEGF-E καθώς και τα δύο μέλη της οικογένειας του αυξητικού παράγοντα του πλακούντα (placenta growth factor PlGF) 1 και 2. Ο VEGF-A, είναι ο καλύτερα μελετημένος παράγοντας, ενώ αποτελεί το σημαντικότερο μέλος της οικογένειας και πολλές φορές αναφέρεται απλά ως VEGF. Ενώ υπάρχει ένα μόνο γονίδιο που κωδικοποιεί τον VEGF-A, αναφέρονται τουλάχιστον 6 διαφορετικές πρωτεϊνικές ισομορφές: 121, 145, 165, 183, 189, και 206 (οι αριθμοί στις ισομορφές αντιστοιχούν στον αριθμό των αμινοξέων που περιέχουν οι πρωτεΐνες που εκκρίνονται). Οι ισομορφές 121 και 165 είναι οι δύο κύριες ισομορφές που βρίσκονται στον αμφιβληστροειδή, ενώ ο VEGF-165 αποτελεί την περισσότερο εκφραζόμενη ισομορφή με πρωτεύοντα ρόλο στην νεοαγγειογένεση [Ryan 2006, Καμπανάρου 2010]. 46

47 Όλα τα μέλη VEGF παραγόντων δεσμεύονται σε κυτταρικούς υποδοχείς (VEGFRs) και πυροδοτούν κυτταρικές αποκρίσεις. Οι υποδοχείς των VEGF διακρίνονται σε υποδοχείς τυροσινικής κινάσης ( VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3) και σε μη πρωτεϊνικούς συνυποδοχείς κινάσης (neuropilin-1, neuropilin-2) [Robert 2008, Ferrara 2003]. Η οικογένεια των VEGFRs περιλαμβάνει τρεις υποδοχείς τους VEGFR1-3. Ο VEGF-A συνδέεται εκλεκτικά με τους υποδοχείς VEGFR-1 και 2, o VEGF-B και οι PlGF-1 και 2 με τον VEGFR-1 και οι VEGF-C και D με τον VEGFR-3 και 2. Το ενδοκυττάριο τμήμα των υποδοχέων της οικογένειας VEGFR έχει δραστικότητα τυροσινικής κινάσης και επάγει ενδοκυττάρια μονοπάτια σηματοδότησης που ελέγχουν διαφορετικές κυτταρικές λειτουργίες. Γενικά οι ιδιότητες που έχουν οι VEGF είναι: ενεργοποιητές της αγγειογένεσης, ισχυροί παράγοντες επίδρασης της αγγειακής διαπερατότητας, προφλεγμονώδεις παράγοντες, νευροπροστατευτικοί παράγοντες σε καταστάσεις υποξίας και οξειδωτικού στρες και παράγοντες αγγειακής επιβίωσης. Εικόνα 13: Τύποι των VEGF και οι υποδοχείς τους [13Α]. 47

48 3.1.2 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VEGF ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΣΤΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ Τα τελευταία χρόνια συνεχιζόμενες μελέτες καταδεικνύουν τον ζωτικό ρόλο του VEGF-A στην παθογένεση πολλών οφθαλμικών ασθενειών που περιλαμβάνουν νεοαγγείωση, αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα και έκκριση ορωδών στοιχείων. Η συνεχιζόμενη υπεργλυκαιμία σε ασθενείς με διαβήτη καθώς και τα προβλήματα της αμφιβληστροειδικής μικροαγγειακής κυκλοφορίας που προκαλούν αμφιβληστροειδική ισχαιμία, μπορεί να επιδράσουν στα επίπεδα έκφρασης πολλών αγγειοδραστικών παραγόντων, οι οποίοι με την σειρά τους μπορεί να συμβάλλουν σε λειτουργικές και δομικές μεταβολές στο διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας και στη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Λόγω του γεγονότος αυτού αυξημένα επίπεδα του VEGF και της ιντερλευκίνης-6 (IL-6) έχουν παρατηρηθεί τόσο στο υαλοειδές υγρό όσο και στο υδατοειδές ασθενών με ΔΟΩ [Funatsu 2003, Ciulla 2009]. Στους μηχανισμούς με τους οποίους ο VEGF μπορεί να προκαλέσει υπερδιαπερατότητα του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού είτε άμεσα είτε έμμεσαπεριλαμβάνονται: ο σχηματισμός πόρων στα ενδοθηλιακά κύτταρα, ο διαχωρισμός των ενδοκυττάριων συνδέσεων μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων και η διαμεσολάβηση στο θάνατο των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η υποξία που προκαλείται από την αγγειοσυστολή ή τη μη διήθηση των αμφιβληστροειδικών τριχοειδών σε διαβητικούς οφθαλμούς οδηγεί σε αυξημένη έκφραση του VEGF από διάφορα αμφιβληστροειδικά κύτταρα. Πλήθος άλλων παραγόντων, στους οποίους περιλαμβάνονται τα προηγμένα τελικά προϊόντα μη ενζυμικής γλυκοζιλίωσης και τα αντιδραστικά είδη οξυγόνου, επίσης προάγουν την αυξημένη έκφραση του VEGF [Joussen 2007, Funatsu 2003, 2004]. Στους άλλους αγγειοδραστικούς παράγοντες με πιθανό ρόλο στο ΔΟΩ περιλαμβάνονται η IL-6 (ιντερλευκίνη-6), η αγγειοτενσίνη, ο παράγοντας που παράγεται από το μελάγχρουν επιθήλιο (PEDF) 46 ένας αναστολέας και των δυο παθολογικών αυξήσεων στην αγγειακή διαπερατότητα και αγγειογένεση και η πρωτεϊνική κινάση C (ηπαρίνη και μεταλλοπρωτεϊνάσες) [Browning 2008, Joussen 2007]. 48

49 Υπάρχουν αρκετά ευρήματα με τα οποία πιστοποιείται η σύνδεση μεταξύ του VEGF και της παθοφυσιολογίας της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Μερικά εξ αυτών είναι: 1. Τα αυξημένα επίπεδα του VEGF στους οφθαλμούς των ασθενών με διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και ΔOΩ. 2. Σε πολλά πειράματα όπου αυξήθηκε τεχνητά το επίπεδο του VEGF σε φυσιολογικούς οφθαλμούς προκάλεσε αρκετές αλλαγές, τυπικές της ΔΑ, συμπεριλαμβανομένου του σχηματισμού των μικροανευρυσμάτων και της εξίδρωσης λόγω ρήξης του αιμάτο-αμφιβληστροειδικού φραγμού. 3. Μελέτες σε πειραματόζωα έδειξαν ότι η ΔΑ έχει συσχετισθεί με αυξημένα επίπεδα του αμφιβληστροειδικού VEGF, οι οποίες οφείλονται σε μια τοπική φλεγμονή με συνέπεια να οδηγούν σε αγγειακή βλάβη και διαρροή. 4. Η ισομορφή VEGF-165 σε ανθρώπους και VEGF-164 σε τρωκτικά είναι ιδιαίτερα σημαντική στην πρόκληση αυτής της φλεγμονής. 5. Υπάρχει με την αύξηση των επιπέδων του αμφιβληστροειδικού VEGF-164 ταυτόχρονη ρήξη του αιμάτο-αμφιβληστροειδικού φραγμού. 6. Σε πειραματική ένεση ενδοϋαλοειδικά του VEGF-164 προκαλείται ρήξη του αιμάτο-αμφιβληστροειδικού φραγμού σε φυσιολογικά ζώα περισσότερο από ότι με ένεση VEGF-120 [Adamis 1996, Ferrara 2003, Miller 2012, Stewart 2012] Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VEGF ΣΤΗΝ ΗΕΩ Ο VEGF-A διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της χοριοειδικής νεοαγγείωσης και έχει άμεση συσχέτιση με την υγρού τύπου ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (WARMD) [Waisbourd 2007]. Ο VEGF-A δρα ως μιτογόνο για τα ενδοθηλιακά κύτταρα, ένας χημειοτακτικός παράγοντας για τα φλεγμονώδη κύτταρα, και είναι εξαιρετικά σημαντικός για την επιβίωση των νεοσχηματισμένων αγγείων [Fine 2000, La Cour 2002]. Ο VEGF-A κατά την αλληλεπίδραση του με τους υποδοχείς της επιφάνειας των ενδοθηλιακών κυττάρων VEGFR-1 και VEGFR-2, πυροδοτεί την υπερπλασία των κυττάρων αυτών και την τροποποίηση των μεταξύ τους σταθερών συνδέσεων, προκαλώντας αύξηση στην 49

50 αγγειακή διαπερατότητα [Ferrara 1997, Antonetti 1999, Young 1987]. Ακολούθως το ενεργοποιημένο-από την δέσμευση του VEGF-A στους υποδοχείς- ενδοθήλιο εκκρίνει ποικιλία κυτοκινών, οι οποίες διεγείρουν την αποδόμηση της θεμέλιας ουσίας της βασικής μεμβράνης. Η καταστροφή της βασικής μεμβράνης ακολουθείται από την υπερπλασία των ενδοθηλιακών κυττάρων και τον σχηματισμό αγγειακών καλύκων, οι οποίες επιμηκύνονται και επανατροποποιούνται για να σχηματίσουν σωληνοειδείς δομές και τελικά νέες φλέβες. Ως αποτέλεσμα της αύξησης της αγγειακής διαπερατότητας είναι η διΐδρωση ορωδών συστατικών κάτω και εντός του αμφιβληστροειδή, η οποία οδηγεί σε αποκόλληση της ωχράς, οίδημα ωχράς και σε απώλεια της όρασης [Zarbin 2004, Μονογραφία Lucentis]. 3.2 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΟΥ ΑΥΞΗΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ (Anti-VEGF) Η αναγνώριση του βασικού ρόλου που έχει ο VEGF στην παθολογική νεοαγγείωση του χοριοειδούς οδήγησε στην ανάπτυξη των αναστολέων του VEGF, μια κατηγορία αντι-αγγειογενετικών παραγόντων-φαρμάκων που έχει πλέον καθιερωθεί ως θεραπεία. Οι αντι-vegf παράγοντες χορηγούνται συνήθως ως ενδοϋαλοειδικές ενέσεις. Διατηρούν και βελτιώνουν την οπτική οξύτητα των ασθενών, αναστέλλοντας την αύξηση των χοριοειδικών νεοαγγείων και μειώνοντας την αγγειακή διαπερατότητα. Επί του παρόντος, τέσσερα αντι-vegf φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των pegaptanib, ranibizumab, bevacizumab και aflibercept έχουν λάβει έγκριση από την Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων για διάφορες ασθένειες και χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, του οιδήματος της ωχράς κηλίδας, του υγρού τύπου ηλικιακής εκφύλισης, της απόφραξης φλέβας ή κλάδου φλέβας αμφιβληστροειδούς. Υπάρχουν πολλές κλινικές έρευνες που περιλαμβάνονται στο μητρώο των κλινικών ερευνών (US National Institutes of Health) [15Α] που χρησιμοποιούν τα αντι-vegf φάρμακα για διάφορες παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, του διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας, της εκφύλισης της ωχράς κηλίδας, της νεοαγγείωσης, και της οφθαλμικής υπέρτασης. Ορισμένες από αυτές τις μελέτες έχουν ολοκληρωθεί και κάποιες από αυτές είναι ακόμα υπό εξέλιξη. Πρόσφατα ανακοινώθηκε ότι η 50

51 Ευρωπαϊκή Επιτροπή ενέκρινε μια πρόσθετη ένδειξη για την ranibizumab, για την αντιμετώπιση ασθενών με οπτική δυσλειτουργία λόγω χοριοειδικής νεοαγγείωσης (ΧΝΑ), που σχετίζεται με αίτια πέραν της νεοαγγειακής ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας (WARMD) ή της δευτεροπαθούς ΧΝΑ από παθολογική μυωπία (ΠΜ) ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ ΤΗΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ VEGF Σήμερα έχουν παρασκευαστεί ή είναι υπό έρευνα διάφοροι αντι-vegf παράγοντες που επεμβαίνουν στα διάφορα στάδια της νεοαγγειογένεσης και την αναστέλλουν, βελτιώνοντας την οπτική οξύτητα και μειώνοντας την αγγειακή διαπερατότητα. Δρουν με ποικίλους μηχανισμούς σε διάφορα επίπεδα της σηματοδοτικής πορείας του VEGF: Μέσω της διάσπασης του mrna κατά την μεταγραφή του γονιδίου VEGF σε mrna στα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου Με το πέρας της μετάφρασης, η πρωτεΐνη VEGF μεταφέρεται μέσω της μεμβράνης του Bruch από το μελάγχροου επιθήλιο στα υποκείμενα ενδοθηλιακά κύτταρα των χοριοειδικών αγγείων. Το στάδιο αυτό μπορεί να παρεμποδιστεί από anti-vegf απταμερή (pegaptanib - Macugen), ή από anti- VEGF μονοκλωνικά αντισώματα (π.χ. ranibizumab - Lucentis και bevacizumab - Avastin) ή από διαλυτά ανάλογα των υποδοχέων των VEGF (VEGFR). Παρεμπόδιση της σύνδεσης της πρωτεΐνης VEGF με τον υποδοχέα VEGFR των ενδοθηλιακών κυττάρων των χοριοειδών αγγείων. Ενεργοποίηση του VEGFR με επακόλουθη ενεργοποίηση του μονοπατιού της τυροσινικής κινάσης μέσα στα ενδοθηλιακά κύτταρα των χοριοειδικών αγγείων, μετανάστευση αυτών και δημιουργία νεοαγγειώσεων. Διακοπή του μονοπατιού της τυροσινικής κινάσης οδηγεί σε αναστολή της νεοαγγείωσης [Van Wijngaarden 2005]. 51

52 3.2.2 PEGAPTANIB Η πεγκαπτανίμπη (pegaptanib Sodium-Macugen) είναι ένα πεγκυλιωμένο τροποποιημένο ολιγονουκλεοτίδιο που ανήκει στα RNA απταμερή. Τα απταμερή είναι βραχείες αλληλουχίες νουκλεϊνικού οξέος (ολιγονουκλεοτίδιο) με αυξημένο βαθμό ειδικότητας και συγγένειας για πρόσδεση σε ένα πολυπεπτιδικό στόχο. Κυκλοφορούν την τελευταία δεκαετία και αποτελούνται από μια μονή αλυσίδα RNA ή DNA. Το pegaptanib είναι το πρώτο φάρμακο με antι-vegf δράση που εγκρίθηκε από τον Οργανισμό Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών (FDA), με την μορφή της ενδοφθάλμιας ένεσης για την θεραπεία της νεοαγγειακής ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας [Kourlas 2006]. Στην περίπτωση του pegaptanib, ο στόχος είναι αποκλειστικά ο VEGF-165 (ως κύριος υπεύθυνος για την ανάπτυξη παθολογικής οφθαλμικής νεοαγγείωσης), όπου το pegaptanib συνδέεται εκλεκτικά με αποτέλεσμα την αδρανοποίηση του και αναστολή της παθολογικής νεοαγγειογένεσης. Το pegaptanib σε αποτελέσματα κλινικών μελετών έδειξε περιορισμένη απόδοση και λόγω υψηλού κόστους περιορίστηκε η δράση του από τα νεότερα με ευρύτερη θεραπευτική ισχύ BEVACIZUMAB Το Bevacizumab (Avastin) είναι ένα πλήρους μήκους ανασυνδυασμένο μονοκλωνικό αντίσωμα IgG1 που προέρχεται από το ίδιο πρόδρομο μονοκλωνικό αντίσωμα ποντικιών με το Ranibizumab και συνδέεται και αναστέλλει την δράση όλων των ισομορφών του VEGF-A. Έχει λάβει έγκριση το 2004 από τον FDA για την θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του παχέος εντέρου. Είναι ένα μόριο μεγάλου μοριακού βάρους και διαθέτει δύο επιτόπους σύνδεσης αντιγόνων, σε σύγκριση με το Ranibizumab [Lucentis] και ο χρόνος ημίσειας ζωής του είναι ημέρες. Πριν την έγκριση του Ranibizumab από τον FDA χρησιμοποιούνταν από τους οφθαλμιάτρους για την θεραπεία της νεοαγγειακής ΗΕΩ ή άλλων παθήσεων που προκαλούνται από τον παράγοντα VEGF. Συγκριτικά το Ranibizumab έχει μικρότερο μοριακό βάρος, ισχυρότερη ικανότητα πρόσδεσης στον VEGF και μεγαλύτερη ικανότητα διείσδυσης στον αμφιβληστροειδή [Ferrara 2006, Mordenti 1999]. 52

53 Σήμερα το Bevacizumab χρησιμοποιείται «off-label» παγκοσμίως με ενδοϋαλοειδική έγχυση συνήθως σε δόση 1.25mg (κυμαίνεται από mg), με μικρότερο χρόνο επαναληπτικής δόσης της 4 εβδομάδες. Λόγω του μικρού θεραπευτικού κόστουςκαθώς πρόκειται για φθηνό φάρμακο- χρησιμοποιείται αν και στα χαρακτηριστικά χρήσης του σκευάσματος αναφέρεται ότι η σύνθεσή του δεν ενδείκνυται για ενδοϋαλοειδική χρήση. Στην δημοσιευμένη μελέτη CATT, όπου γίνεται σύγκριση bevacizumab και ranibizumab στη θεραπεία της ΗΕΩ (ως προς την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα ) διαπιστώθηκε ότι για 12 μήνες θεραπείας, η πειραματική θεραπεία με bevacizumab δεν είναι κατώτερη της ranibizumab, ως προς την οπτική οξύτητα, αλλά υπάρχουν σοβαρές διαφοροποιήσεις ως προς την μακροχρόνια αποτελεσματικότητα. H CATT καθώς και η μελέτη IVAN υπογραμμίζουν και τους κινδύνους που συνεπάγεται η μη αδειοδοτημένη ενδοφθάλμια χρήση της bevacizumab στη συχνότητα εμφάνισης σπάνιων αλλά σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών όπως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, φλεγμονή, σοβαρές διαταραχές όρασης ή ακόμα και τύφλωση [16Α] RANIBIZUMAB Τον Ιούνιο του 2006 ο οργανισμός φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών (FDA) ενέκρινε την Ranibizumab (ρανιμπιζουμάμπη) (Μονογραφία Lucentis] για την θεραπεία της νεοαγγειακής ηλικιακής εκφύλισης ωχράς κηλίδας. Παράγεται από την εταιρεία Genentech και κυκλοφόρησε το 2007 από την εταιρεία Novartis υπό την εμπορική ονομασία Lucentis. Πρόκειται για ένα μικρό τμήμα ενός πλήρως ανθρωποποιημένου μονοκλωνικού αντισώματος IgG1, το οποίο συνδέεται και αδρανοποιεί όλες τις βιολογικώς δραστικές ισομορφές του VEGF-Α (VEGF-110, VEGF-121, VEGF-165), αντίθετα από το Pegaptanib (Macugen) που αδρανοποιεί μόνο τον VEGF-A-165. Αναπτύχθηκε από ένα πρόδρομο αντι-vegf-a μονοκλωνικό αντίσωμα ποντικού [Καμπανάρου 2010]. Η γονιδιακή αλληλουχία για το τμήμα του μορίου όπου δεσμεύεται ο VEGF-A μετακινήθηκε από το πρόδρομο και εισήχθη σε ένα πλασμίδιο Escherichia coli για να παραχθεί ένα ανασυνδυασμένο τμήμα ανθρώπινου Fab (rhufab μορφή Ι). Στην διαδικασία αυτή αποκόπηκε το τμήμα Fc του αντισώματος με σκοπό να μειωθεί η πιθανότητα ανοσογονικότητας στους ανθρώπους 53

54 και ελαττώνοντας το μέγεθος του μορίου για να μπορεί να διεισδύσει διαμέσου των στιβάδων του αμφιβληστροειδούς σε πειραματόζωα [Ferrara 2006]. Σχεδιάστηκε για την διάσωση της όρασης και έχει παρουσιάσει πρωτοποριακή αποτελεσματικότητα με εξατομικευμένη δοσολογία στις εγκεκριμένες ενδείξεις του που είναι: η νεοαγγειακή (υγρής μορφής) ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας (AMD) η έκπτωση της όρασης που οφείλεται σε οίδημα της ωχράς κηλίδας διαβητικής αιτιολογίας (DME) η έκπτωση της όρασης που οφείλεται σε δευτεροπαθές οίδημα της ωχράς κηλίδας από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς κλάδου ή κεντρικής (RVO). η θεραπεία της έκπτωσης της όρασης που οφείλεται σε δευτεροπαθή χοριοειδική νεοαγγείωση από παθολογική μυωπία (μυωπική CNV, FDA 2009). Αποτελεί την πρώτη θεραπεία αναστολής του VEGF παράγοντα που διαθέτει έγκριση από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή για τέσσερες ενδείξεις. Στην μελέτη MARINA που αφορούσε ασθενείς με ΗΕΩ στους οποίους χορηγήθηκε κάθε μήνα ενδοϋαλοειδικώς 0.3 ή 0.5mg ranibizumab για διάστημα 24 μηνών, το 95% των ασθενών που έλαβαν ranibizumab εμφάνισαν βελτίωση ή σταθερότητα της οπτικής οξύτητας μετά από 12 μήνες θεραπείας σε σχέση με το 62% των μαρτύρων. Η οπτική οξύτητα βελτιώθηκε ( 3 γραμμές) σε ποσοστό 33.8% και 24.8% (δόση 0.3 και 0.5mg αντίστοιχα) ενώ μόνο το 4.4% στην ομάδα των μαρτύρων [Rosenfeld 2006, Μονογραφία Lucentis]. Έχει μικρό μοριακό βάρος 48 kd, γρήγορη ενδογενή συστηματική απέκκριση και βραχύ συστηματικό χρόνο ημίσειας ζωής περίπου 2 ωρών. Το φάρμακο χορηγείται με ενδοϋαλοειδική ένεση υπό άσηπτες συνθήκες. Ξεκινά με δόση φόρτισης των 0.5mg ανά μήνα για τρείς διαδοχικούς μήνες, η οποία ακολουθείται από φάση συντήρησης κατά τη διάρκεια της οποίας η οπτική οξύτητα του ασθενούς θα πρέπει να παρακολουθείται σε μηνιαία βάση. Εάν ο ασθενής εμφανίσει απώλεια >5 γράμματα στην οπτική οξύτητα (ETDRS ή αντίστοιχο με Ι γραμμή Snellen), σε συνδυασμό με την ανίχνευση υγρού στην ωχρά κηλίδα με το OCT, αύξηση του κεντρικού πάχους του 54

55 αμφιβληστροειδούς, νέα εμφάνιση χοριοειδικής νεοαγγείωσης ή αιμορραγία στην ωχρά κηλίδα, θα πρέπει να γίνεται επαναχορήγηση [Μονογραφία Lucentis]. Πρόσφατα ανακοινώθηκε ότι η Ευρωπαϊκή Επιτροπή ενέκρινε μια πρόσθετη ένδειξη για τη ρανιμπιζουμάμπη, για την αντιμετώπιση ασθενών με οπτική δυσλειτουργία λόγω χοριοειδικής νεοαγγείωσης (ΧΝΑ) που σχετίζεται με αίτια πέραν της νεοαγγειακής ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας (ΗΕΩ) ή της δευτεροπαθούς ΧΝΑ από παθολογική μυωπία (ΠΜ) AFLIBERCEPT Η Aflibercept (αφλιμπερσέπτη, VEGF Trap-Eye, EYLEA) είναι μια ανθρώπινη ανασυνδυασμένη πρωτεΐνη σύντηξης που αποτελείται από τμήματα των εξωκυτταρικών περιοχών των υποδοχέων VEGFR-1 και VEGFR-2, του ανθρώπινου VEGF-A συντηγμένα στο τμήμα Fc του ανθρώπινου IgG1 και παρασκευάζεται σε K1 κύτταρα ωοθηκών κινέζικων κρικητών (Chinese Hamster Ovary, CHO), με την τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA. Παρασκευάζεται από την Regeneron Pharmaceuticals και διανέμεται από την εταιρεία Bayer υπό την εμπορική ονομασία Eylea [17]. Εγκρίθηκε από τον FDA το 2011 για την θεραπεία της υγρού τύπου ηλικιακής εκφύλιση της ωχράς κηλίδας, ενώ στην Ευρώπη πήρε έγκριση το Έχει διαφορετικό τρόπο δράσης από το bevacizumab (Avastin) και το ranibizumab (Lucentis). Αποκλείει όλες τις ισομορφές του VEGF-A, καθώς και τους αυξητικούς παράγοντες PIGF-1 και PIGF-2 του πλακούντα που προάγουν την νεοαγγειογένεση [Dixon 2009, 17Α]. Εμφανίζει υψηλότερη συγγένεια δέσμευσης με τον VEGF σε σύγκριση με άλλους αντι-vegf παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων και των bevacizumab και ranibizumab, με συνέπεια την μεγαλύτερη διάρκεια δράσης του [Γεωργιάδου 2015]. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της aflibercept μετά από ενδοϋαλοειδική έγχυση εκτιμάται στις 18 ημέρες, ενώ του ranibizumab 4.75 και του bevacizumab 8.25 ημέρες, γεγονός που οφείλεται στην παρατεταμένη παραμονή της και δράση στην υαλοειδική κοιλότητα, λόγω του μεγαλύτερου μορίου της, με συνέπεια να απαιτείται επαναχορήγηση σε αραιότερα χρονικά διαστήματα. Εμφανίζει μέγιστη συγκέντρωση 55

56 στο πλάσμα 0.02gr/ml κατά τις πρώτες τρεις ημέρες μετά την ενδοϋαλοειδική εφαρμογή της [Thomas 2013]. Το Eylea ενδείκνυται για ενηλίκους, για τη θεραπεία: της νεοαγγειακής (υγρού τύπου) ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας (AMD) της διαταραχής της όρασης λόγω δευτεροπαθούς οιδήματος της ωχράς κηλίδας από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς (κλαδικής ή κεντρικής φλέβας ΒRVO / CRVO) της διαταραχής της όρασης λόγω διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας (DME) της διαταραχής της όρασης λόγω μυωπικής χοριοειδικής νεοαγγείωσης (μυωπική CNV) (FDA, 2014) Υπάρχει η πεποίθηση ότι το Eylea υπερέχει σε αποτελεσματικότητα σε σχέση με το bevacizumab και ranibizumab στην διαχείριση του διαβητικού οιδήματος ωχράς κηλίδας όταν η αρχική οπτική οξύτητας έχει απωλεσθή σε μεγάλο βαθμό [Diabetic Retinopathy 2015]. Κυκλοφορεί σε προγεμισμένη σύριγγα που περιέχει 4mg φαρμάκου, σε 0.1ml διαλύματος, με πυκνότητα 40mg/ml. Η θεραπεία με το Eylea για την υγρού τύπου ΗΕΩ ξεκινά με μία ένεση ανά μήνα για τρεις διαδοχικές δόσεις, και στη συνέχεια από μία ένεση κάθε δύο μήνες. Για το δευτεροπαθές οίδημα της ωχράς κηλίδας από RVO (κλαδική RVO ή κεντρική RVO) η συνιστώμενη δόση είναι μια ένεση και μετά την αρχική ένεση, η θεραπεία δίνεται ανά μήνα. Για το διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, η θεραπεία με το Eylea ξεκινά με μία ένεση ανά μήνα, για πέντε διαδοχικές δόσεις, και στη συνέχεια μία ένεση κάθε δύο μήνες. Δεν απαιτείται παρακολούθηση του ασθενούς μεταξύ των ενέσεων [18Α]. 56

57 4.1 ΒΥΘΟΣΚΟΠΗΣΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ Η Οφθαλμοσκόπηση άμεση ή έμμεση, είναι η πρώτη εξέταση που διενεργείται για την απεικόνιση του βυθού. Η άμεση οφθαλμοσκόπηση πραγματοποιείται με το οφθαλμοσκόπιο, ένα φορητό οφθαλμολογικό εργαλείο και δίνεται ένα μικρό οπτικό πεδίο. Στην έμμεση οφθαλμοσκόπηση ένας οφθαλμοσκοπικός φακός χρησιμοποιείται ώστε να αυξηθεί το οπτικό πεδίο διατηρώντας τον αμοιβαίο συσχετισμό μεταξύ της κόρης και του βυθού, αντίστοιχα του ασθενή και του παρατηρητή. Το έμμεσο οφθαλμοσκόπιο περιλαμβάνει μια φωτεινή πηγή, πού στερεώνεται στο κεφάλι του εξεταστή και ένα αμφίκυρτο φακό, συνήθως +20 διοπτριών, που κρατά ο εξεταστής με το χέρι του, μεταξύ φωτεινής πηγής και μυδριασμένου οφθαλμού και σε απόσταση περίπου 10cm από αυτόν. Το είδωλο που βλέπει ο εξεταστής είναι μικρότερο από εκείνο της άμεσης οφθαλμοσκόπησης (x 3), ανεστραμμένο, ενώ το οπτικό πεδίο είναι μεγαλύτερο [18Α, 19Α]. Άλλος τρόπος απεικόνισης του βυθού είναι η βιομικροσκόπηση σε σχισμοειδή λυχνία. Αποτελείται από ένα σύστημα φωτισμού υψηλής έντασης το οποίο εστιάζεται στην μορφή σχισμής και παρατηρείται υπό μεγέθυνση μέσα από μικροσκόπιο το ανεστραμμένο στην ωχρά κηλίδα είδωλο ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΕ ΠΙΝΑΚΑ AMSLER Ο πίνακας Amsler είναι ένα απαραίτητο εργαλείο αυτοεξέτασης, που χρησιμοποιείται για τον εντοπισμό αλλαγών στην όραση. Η εξέταση αυτή αξιολογεί το οπτικό πεδίο μέχρι 10 ο γύρω από το σημείο προσήλωσης. Πρόκειται για ένα τετράγωνο 10 εκατοστών που χωρίζεται σε μικρά τετράγωνα των 5mm και κατά την παρατήρησή του από απόσταση 33 εκατοστών κάθε μικρό τετράγωνο αντιστοιχεί σε γωνία 1 ο. Ο εξεταζόμενος αναφέρει τυχόν καμπυλώσεις ή θολώσεις. (Εικόνα 14) [20Α, Kanski 2009]. Σε πρώιμα στάδια αλλοιώσεως της ωχράς ο εξεταζόμενος αναφέρει 57

58 κυματοειδής παραμόρφωση, ενώ σε αλλοιώσεις του οπτικού νεύρου κάποιες από τις γραμμές θα απουσιάζουν. Εικόνα 14: Ο πίνακας AMSLER όπως φαίνεται από ασθενή με ΗΕΩ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ PHOTOSTRESS Η εξέταση αυτή συνεπικουρεί στην καταγραφή αλλοιώσεων στην ωχρά κηλίδα και ζητείται από τον εξεταζόμενο να προσηλωθεί σε μια φωτεινή πηγή και κατόπιν να διαβάσει τρία γράμματα από την ίδια γραμμή που είχε εξεταστεί. Αξιολογείται ο χρόνος της ικανότητας των φωτοϋποδοχέων να ξανασυνθέτουν τις οπτικές χρωστικές, χρόνος που στους ασθενείς με ΗΕΩ αναμένεται να είναι μεγαλύτερος ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΤΗΝ ΦΩΤΕΙΝΗ ΑΝΤΙΘΕΣΗ Με τον όρο ευαισθησία στην φωτεινή αντίθεση αναφέρεται η ικανότητα του οφθαλμού να διακρίνει πολύ μικρού βαθμού φωτεινές αντιθέσεις (contrast sensitivity). Σε παθήσεις της ωχράς κηλίδας οι διαταραχές στην ευαισθησία εμφανίζονται πρώιμα ακόμα και πριν την μείωση της οπτικής οξύτητας και των ελλειμάτων των οπτικών πεδίων [Ψύλλα 2006]. Η εξέταση της συγκεκριμένης παραμέτρου της λειτουργίας του οφθαλμού, στηρίζεται στην αρχή μεταβολής της φωτεινής αντίθεσης μεταξύ του περιβάλλοντος και ενός αντικειμένου, μέχρι το αντικείμενο αυτό να πάψει να γίνεται αντιληπτό από τον εξεταζόμενο. 58

59 4.1.4 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΟΞΥΤΗΤΑΣ Είναι η σημαντικότερη εξέταση για τον έλεγχο της λειτουργίας της ωχράς κηλίδας, ιδίως για την κοντινή όραση- και για την εκτίμηση της υποκειμενικής λειτουργικής αποτελεσματικότητας των ενδοβόλβιων ενέσεων που χρησιμοποιούνται για την θεραπεία των παθήσεων της ωχράς. Η οπτική οξύτητα ορίζεται ως η ικανότητα αναγνώρισης των συμβόλων ενός πρότυπου πίνακα εξέτασης που βρίσκεται σε μια συγκεκριμένη απόσταση. Οι πίνακες αξιολόγησης αποτελούνται από σειρές μαύρων συμβόλων, αριθμών ή γραμμάτων - που ονομάζονται οπτότυπα σε λευκό φόντο, που βαθμιαία ελαττώνονται σε μέγεθος [Πλαΐνης 2009]. Οι πρώτοι βαθμονομημένοι πίνακες για την μέτρηση της οπτικής οξύτητας εμφανίστηκαν και δημοσιεύτηκαν το 1862 από τον Herman Snellen και ονομάστηκαν πίνακες Snellen. Ως φυσιολογική οπτική οξύτητα ορίστηκε από τον ίδιο αυτή που απαιτείται για να αναγνωριστεί ένα γράμμα, που αποτελείται από πέντε σκέλη και έχει γωνία όρασης ίση με πέντε λεπτά, στα έξι μέτρα απόσταση. Το κλάσμα που ορίζει την οπτική οξύτητα αποτελείται από τον αριθμητή-που αναφέρεται στην απόσταση του εξεταζόμενου από τον πίνακα μέτρησης- και τον παρονομαστή, που αναφέρεται στην απόσταση που το οπτότυπο φαίνεται υπό γωνία πέντε λεπτών της μοίρας. Οι αρχικοί πίνακες Snellen αποτελούνται από γράμματα ειδικής γραμματοσειράς και στην κορυφή υπάρχει γράμμα που απαιτεί υποδεκαπλάσια οπτική οξύτητα (6/60) από την φυσιολογική και φαίνεται υπό γωνία πέντε λεπτών της μοίρας στα εξήντα μέτρα. Το μέγεθος των γραμμάτων μειώνεται με γεωμετρική πρόοδο από γραμμή σε γραμμή. Το κλάσμα Snellen μπορεί να εκφραστεί και σε δεκαδική παράσταση-πηλίκο της παράστασης Snellen που κυρίως χρησιμοποιείται στην Ελλάδα δηλαδή τα 6/6 αντιστοιχούν σε 1.0 ή 10/10, παρόλο που η αναφορά ως 10/10 δεν προσδίδει κάποια φυσιολογική ή γεωμετρική ερμηνεία όπως το 6/6. Η αναγνώριση της πρώτης γραμμής αντιστοιχεί σε οπτική οξύτητα 1/10, η δεύτερη σε 2/10 κ.ο.κ. Επίσης πρέπει να τονιστεί ότι λόγω του γεγονότος ότι στους πίνακες Snellen η μείωση των γραμμάτων δεν ακολουθεί σταθερή πρόοδο, δεν δύναται να εκφραστεί η περίπτωση όπου δεν αναγνωρίζονται 1-2 γράμματα στην ίδια γραμμή και αναφέρεται η μέτρηση της οπτικής οξύτητας ως 10/10-2 για παράδειγμα [Πλαΐνης 2009]. 59

60 Ακολούθησαν πολλοί πίνακες εξέτασης της οπτικής οξύτητας, από τους οποίους ξεχωρίζουν αυτοί του Sloan (1959), του Green (1968) και των Bailey - Lovie (1976), που περιείχε τις προτάσεις του Green και στηριζόταν στον λογάριθμο LogMAR δηλαδή στον λογάριθμο της ελάχιστης γωνίας ευκρίνειας- γεγονός που εξασφάλιζε λογαριθμική αλλαγή του μεγέθους των γραμμάτων [Πλαΐνης 2009]. Ο ανωτέρω πίνακας χρησιμοποίησε πέντε γράμματα σε κάθε σειρά και οδήγησε το Εθνικό Ινστιτούτο Οφθαλμού των ΗΠΑ το 1982 να τον υιοθετήσει κάνοντας κάποιες τροποποιήσεις για να καθιερώσει τελικά τον πίνακα ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) για την μέτρηση της οπτικής οξύτητας για την μελέτη της πρόωρης θεραπείας της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Στις διεθνείς εργασίες, που αφορούν παθήσεις του βυθού είναι ο συνηθέστερα χρησιμοποιούμενος πίνακας μέτρησης της οπτικής οξύτητας και απαιτείται από το FDA σε μελέτες που το αφορούν. Οι πίνακες logmar ETDRS παρουσιάζουν ίδιο αριθμό (5) ανά γραμμή, με γεωμετρική πρόοδο στην μεταβολή του μεγέθους τους (λόγο μεταβολής ίσο με 0.1 logmar, δηλαδή 1.26) και η «βαρύτητα» του κάθε γράμματος είναι 0.02 logmar. Η μεταβολή του μεγέθους των γραμμάτων γίνεται από 1.0 μέχρι Η μετατροπές της οπτικής οξύτητας από την δεκαδική στην λογαριθμική κλίμακα και αντίστροφα είναι εφικτή με τους κάτωθι μαθηματικούς τύπους: decimal = antilog ( logmar) = 10 logmar logmar = log (decimal acuity) Από τον ανωτέρω τύπο φαίνεται ότι στην παράσταση logmar οπτική οξύτητα ίση με 0.0 αντιστοιχεί σε δεκαδική οπτική οξύτητα ίση με 1.0, ενώ αρνητικές τιμές logmar, αντιστοιχούν σε δεκαδικές τιμές μεγαλύτερες > 1.0. Αυτό συμβαίνει γιατί η κλίμακα logmar καταγράφει την απώλεια της οπτικής οξύτητας, μηδενική. Παρά το γεγονός ότι στις διεθνείς εργασίες, ο συνηθέστερα χρησιμοποιούμενος πίνακας μέτρησης της οπτικής οξύτητας είναι ο πίνακας ETDRS που έχει όλα τα κριτήρια για ακριβείς και επαναλήψιμες μετρήσεις, εντούτοις περιλαμβάνει ορισμένα γράμματα που δεν χρησιμοποιούνται στο ελληνικό, στο κυριλλικό και στο κεντρικοευρωπαϊκό αλφάβητο, γεγονός που καθιστά δύσκολη την συμμετοχή ελληνικών διαγνωστικών κέντρων σε διεθνείς πολυκεντρικές μελέτες. Στην χώρα μας 60

61 δεν έχει ενταχθεί στην καθημερινή χρήση και έτσι δημιουργήθηκαν από το Πανεπιστήμιο Κρήτης τροποποιημένοι πίνακες της ETDRS, που αποτελούνται από γράμματα που περιέχονται τόσο στο Ελληνικό, όσο και σε όλα τα ευρωπαϊκά αλφάβητα με απώτερο σκοπό να έχουν Πανευρωπαϊκή ισχύ. Στους πίνακες αυτούς τα γράμματα C, D, N, R, S, V, και Ζ αντικαταστάθηκαν με τα Ε, P, X, B, T, M και Α (Εικόνα 15) [Πλαΐνης 2009]. Εικόνα 15: Οι τροποποιημένοι ETDRS πίνακες οπτικής οξύτητας που αναπτύχθηκαν στο Πανεπιστήμιο Κρήτης. Ο πίνακας 1 (αριστερά) χρησιμοποιείται για τον δεξιό οφθαλμό και ο πίνακας 2 (δεξιά) για τον αριστερό οφθαλμό [21Α]. Σε μελέτες επαναληψιμότητας των τροποποιημένων πινάκων του Πανεπιστημίου Κρήτης και σύγκρισης με τους προτύπους ETDRS πίνακες σε πληθυσμούς που χρησιμοποιούν το ελληνικό και το κυριλλικό αλφάβητο, καταδείχτηκε η υψηλή επαναληψιμότητα των νέων πινάκων (± 0.10 logmar και για τους δύο πίνακες). Σε σύγκριση με τους πρότυπους πίνακες της ETDRS υπερεκτιμούν την οπτική οξύτητα κατά 1 περίπου γράμμα (0.02 logmar) με το 95.2% για τον Α.Ο και 96.5% των τιμών για το Δ.Ο να περιέχονται εντός των ορίων συμφωνίας. Οι νέοι πίνακες μπορούν να χρησιμοποιηθούν παράλληλα με του προτύπους και σε όλες τις χώρες τις Ευρωπαϊκής Ένωσης, ενώ θα ήταν ωφέλιμο να αποτελέσουν τους νέους πρότυπους πίνακες οπτικής οξύτητας στην Ελλάδα. Άλλοι πίνακες προτάθηκαν από τον Landolt με το σύμβολο του «σπασμένου δακτυλιδιού» (γνωστό ως Landolt C, 1888), ένα σύμβολο που αποτελούνταν μόνο από ένα στοιχείο λεπτομέρειας (ένα άνοιγμα) το οποίο διέφερε ως προς τον προσανατολισμό και από τον Taylor αργότερα, όπου δημιούργησε έναν πίνακα 61

62 οπτοτύπων, ο οποίος αποτελούνταν από το γράμμα Ε «tumbling» E στραμμένο σε 4 προσανατολισμούς, με σκοπό τη χρήση του σε πληθυσμό αναλφάβητων, μικρών παιδιών κ.ά. Αυτά τα οπτότυπα μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σε μορφή πινάκων logmar. Σε άτομα με χαμηλή όραση είναι δύσκολο να μετρηθεί η οπτική οξύτητα με τους πίνακες Snellen λόγω του περιορισμένου αριθμού γραμμάτων με μεγάλο μέγεθος, όπως στην γραμμή 1/10 (6/60), που αποτελείται από μόνο ένα γράμμα και στην γραμμή 2/10 (ή 6/36 ανάλογα με τον πίνακα) που αποτελείται από δύο γράμματα. Το γεγονός αυτό έχει σαν συνέπεια ο εξεταστής να στηρίζεται μόνο σε ένα γράμμα για να καθορίσει αν ο ασθενής πληροί τα κριτήρια τυφλότητας και μόνο σε 2 γράμματα για να καθορίσει τον διπλασιασμό της οπτικής οξύτητας του ασθενούς από το 1/20 στο 2/10, ενώ με την χρήση του πίνακα logmar απαιτείται η αναγνώριση 15 γραμμάτων για οπτική οξύτητα ίση με 2/10. Οι πίνακες logmar θεωρούνται πιο αξιόπιστοι όταν χρειάζεται ακριβής καταγραφή της οπτικής οξύτητας για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων θεραπευτικών ή χειρουργικών πρακτικών. Σε περιπτώσεις που η οπτική οξύτητα είναι σε εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα χρησιμοποιούνται και οι τεχνικές της «μέτρησης δαχτύλων» (counting fingers, CF) (σε διαφορετικές αποστάσεις συνήθως 40cm), της «αντίληψης κίνησης χεριού» (Hand Motion, HM) και της αντίληψης φωτός (Light Perception, LP) ή μη (No Light Perception, NLP). Στις περιπτώσεις σύγκρισης της χρήσης των πινάκων μέτρησης οπτικής οξύτητας φάνηκε ότι οι εξεταζόμενοι με εξιδρωματική ΗΕΩ εμφάνιζαν οπτική οξύτητα κατά 8.5 γράμματα ή 1.7 γραμμές της κλίμακας Snellen όταν εξετάζονταν με τον πίνακα ETDRS, σε σχέση με τον πίνακα Snellen, που οφείλεται στο γεγονός ότι στην υψηλότερη ευαισθησία του πίνακα ETDRS στις χαμηλές οπτικές οξύτητες [Πλαΐνης 2009, Falkenstein 2008]. 62

63 Πίνακας 1: Αντιστοιχίες τιμών οπτικής οξύτητας σε διαφορετικές κλίμακες και συσχέτιση με διαφορετικά επίπεδα «απώλεια όρασής». Μέτρηση με την καλύτερη διαθλαστική διόρθωση [22Α] ΦΛΟΥΟΡΟΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Η αγγειογραφία είναι μια διαγνωστική εξέταση που επιτρέπει στον οφθαλμίατρο να μελετήσει διεξοδικά την περιοχή της ωχράς και του αμφιβληστροειδούς. Στην διαγνωστική τεχνική της φλουοροαγγειογραφίας πραγματοποιείται έγχυση μιας χρωστικής φλουοροσκεΐνης σε μια φλέβα του χεριού. Αυτή δεσμεύεται κατά 70-80% από πρωτεΐνες του ορού και η ελεύθερη φλουοροσκεΐνη κυκλοφορεί και εξαγγειώνεται εντός του χοριοειδούς και της μεμβράνης του Bruch. O έξω αιματοαμφιβληστροειδικός φραγμός λόγω των στενών συνδέσμων που εντοπίζονται μεταξύ των κυττάρων του μελάγχροου επιθηλίου, εμποδίζει την διέλευση των μορίων της ελεύθερης φλουοροσκεΐνης προς τον αμφιβληστροειδή. Έτσι τυχόν διαρροή φλουοροσκεΐνης διαμέσου του μελάγχροου επιθηλίου είναι ένδειξη παθολογικής βλάβης. Επιπλέον ο έσω αιματοαμφιβληστροειδικός φραγμός δεν επιτρέπει σε κανένα μόριο, ούτε στα ελεύθερα της φλουοροσκεΐνης την δίοδο, με συνέπεια σε παθολογικές καταστάσεις αυξημένης αγγειακής διαπερατότητας, να επιτρέπεται η διαρροή δεσμευμένων ή ελεύθερων μορίων στον εξωαγγειακό χώρο. Η φλουοροσκεΐνη επίσης φθορίζει και η ελεύθερη σε ένα φάσμα εκπομπής nm (μεταξύ κίτρινου και πράσινου) γίνεται ορατή αρχικά στον χοριοειδή και στην 63

64 κεφαλή του οπτικού νεύρου, μετά στις αρτηρίες, κατόπιν στις φλέβες και μετά επανακυκλοφορεί με μειούμενη ένταση μέχρι να απορροφηθεί από τους ιστούς και να σταματήσει η κυκλοφορία. Σε παθολογικές καταστάσεις παρατηρείται είτε αύξηση της χρωστικής (υπερφθορισμός), είτε μείωσή της (υποφθορισμός). Υποφθορισμός θεωρείται ο μειωμένος σε ένταση φθορισμός σε σύγκριση με το φυσιολογικό (σχετικός υποφθορισμός) ή η πλήρης απουσία του (απόλυτος υποφθορισμός) και μπορεί να οφείλεται σε απόκρυψη ή σε ατελή αγγειακή πλήρωση. Η πρώτη περίπτωση, δηλαδή ο υποφθορισμός από απόκρυψη «blocked fluorescence» ή «masking effect» διαπιστώνεται όταν ένα κώλυμα εντοπισμένο συνήθως στο βυθό εμποδίζει την καταγραφή του φυσιολογικού χοριοειδικού ή και αμφιβληστροειδικού φθορισμού. Ως τέτοια κωλύματα λειτουργούν κατά κύριο λόγο οι αιμορραγίες (προαμφιβληστροειδικές, ενδοαμφιβληστροειδικές και υπαμφιβληστροειδικές), οι συναθροίσεις χρωστικής στο χοριοειδή ή τον αμφιβληστροειδή (όπως ένας χοριοειδικός σπίλος), καθώς και οι θολερότητες των διαφανών μέσων του οφθαλμού. Ο υποφθορισμός συμβαίνει από ατελή αγγειακή πλήρωση «vascular filling defect», όπου η φλουοροσκεΐνη δεν φτάνει στην υποφθορίζουσα περιοχή του βυθού λόγω διαταραχής της χοριοειδικής ή της αμφιβληστροειδικής κυκλοφορίας. Οφείλεται σε απόφραξη η απουσία αγγείων στη σύστοιχη περιοχή του βυθού. Χαρακτηριστικές είναι οι παθήσεις που προκαλούν αμφιβληστροειδική ισχαιμία όπως η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, η απόφραξη κεντρικής αρτηρίας ή φλέβας του αμφιβληστροειδή ή κλάδου αυτών κ.ά. Αντίθετα υπερφθορισμός συμβαίνει λόγω διαρροής «leakage» και οφείλεται σε διάσπαση της ακεραιότητας του έσω ή του έξω αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού ή σε ανάπτυξη παθολογικών αγγείων στο βυθό και αυξάνει σε ένταση και έκταση κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Παρατηρείται σε παθήσεις, όπως η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια ή η απόφραξη κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς ή κλάδου αυτής. Στην περίπτωση του υπερφθορισμού από λίμναση «pooling», φλουορεσκεΐνη συναθροίζεται σε έναν καθορισμένο ανατομικό χώρο, όπως σε μία ορώδη αποκόλληση του μελάγχρου επιθηλίου στα πλαίσια κεντρικής ορώδους χοριοαμφιβληστροειδοπάθειας ή ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς. Ο υπερφθορισμός εκ διαφανείας «window defect» οφείλεται σε ατροφία του μελάγχρου επιθηλίου. Υπερφθορισμός από χρώση «staining» οφείλεται στη βραδεία κατακράτηση 64

65 φλουορεσκεΐνης σε κάποιο ιστό, όπως συμβαίνει σε μία ουλοποιημένη χοριοειδική νεοαγγείωση της ωχράς ή στην κεντρική γεωγραφική ατροφία του μελάγχρου επιθηλίου επί ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας [Λαδάς 2005] ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΠΡΑΣΙΝΟ ΙΝΔΟΚΥΑΝΙΝΗΣ Η αγγειογραφία με πράσινο της ινδοκυανίνης (ICG), είναι σημαντική στην μελέτη της φυσιολογικής χοριοειδικής κυκλοφορίας. Η ICG είναι πιο αβλαβής από την φλουοροσκεΐνη, με λιγότερες παρενέργειες. Λόγω διπλάσιου μοριακού βάρους δεν εξαγγειώνεται από τα χοριοτριχοειδή και έτσι απεικονίζει με ευκρίνεια το χοριοειδή, διαπερνά και αποκαλύπτει αιμορραγίες και εξιδρώματα, δίνει πιο ακριβή αγγειογραφία λόγω ακτινοβολίας στο υπέρυθρο και είναι πιο φιλική για τον ασθενή. Η κρύφια μορφή της χοριοειδικής νεοαγγείωσης (CNV), με ή χωρίς αποκόλληση του μελάγχροου επιθηλίου, διερευνάται καλύτερα με την αγγειογραφία αυτή [Λαδάς 2005] ΟΠΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΝΟΧΗΣ Η Οπτική Τομογραφία Συνοχής (Optical Coherence Tomography - OCT) είναι μια σχετικά νέα απεικονιστική μέθοδος που αναπτύχθηκε το 1991 και χρησιμοποιείται στην ιατρική πράξη καθώς αποτελεί μη επεμβατική μέθοδο που επιτυγχάνει in situ απεικόνιση ιστών χωρίς να είναι απαραίτητη η λήψη ιστολογικού δείγματος (βιοψία) και η ιστοπαθολογική εξέταση με τις συνήθεις μεθόδους. Είναι η τομογραφική απεικόνιση των εσωτερικών δομών στους βιολογικούς ιστούς, υπολογίζοντας την ένταση και το χρόνο καθυστέρησης του ανακλώμενου ή διαχεόμενου φωτός. Η λειτουργία της είναι ανάλογη με την β-υπερηχογραφία αλλά χρησιμοποιεί φως αντί ήχο. Έχει τη δυνατότητα να πραγματοποιήσει σαρώσεις υψηλής διακριτικής ικανότητας, της τάξης των 1-15μm, ανάλυση η οποία είναι 1 με 2 τάξεις μεγέθους μεγαλύτερη από απεικονιστικές μεθόδους, όπως υπερηχογραφία, μαγνητική τομογραφία ή υπολογιστική τομογραφία. Η Οπτική Τομογραφία Συνοχής επιτυγχάνει διαστρωματικές (cross-sectional) υψηλής ανάλυσης εικόνες του αμφιβληστροειδούς του οφθαλμού, σε πραγματικό χρόνο και 65

66 χωρίς να έρθει σε επαφή με τον οφθαλμό. Είναι έτσι σε θέση να βοηθήσει σημαντικά τις άλλες μεθόδους απεικόνισης του βυθού του οφθαλμού, όπως τη φωτογραφία βυθού και την αγγειογραφία με φλουοροσκεΐνη. Μπορεί να απεικονίσει δομές του αμφιβληστροειδούς όπως η ωχρά κηλίδα καθώς και την εσωτερική μορφολογία του (στιβάδα νευρικών ινών, γαγγλιακών κυττάρων, φωτοϋποδοχέων κ.ά.). Επιπλέον μας επιτρέπει να διαγνώσουμε και να παρακολουθήσουμε μια μεγάλη ποικιλία παθήσεων της ωχράς κηλίδας (οίδημα της ωχράς, ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κ.ά.), καθώς και να εκτελέσουμε ποσοτικούς και μορφολογικούς υπολογισμούς στον αμφιβληστροειδή. Επίσης είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διάγνωση και παρακολούθηση ασθενών με οίδημα ωχράς σε έδαφος διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, γιατί μπορεί να υπολογίσει ποσοτικά την εξέλιξη της ασθένειας Εικόνα 16: Κυστικό οίδημα της ωχράς με χρήση οπτικής τομογραφίας συνοχής (OCT). Παρατηρούνται πολλαπλοί κυστικοί σχηματισμοί χαμηλής ανακλαστικότητας [23Α]. Το οίδημα στην οπτική τομογραφία συνοχής χαρακτηρίζεται από αύξηση του πάχους του αμφιβληστροειδή στο κεντρικό βοθρίο με συνύπαρξη ενδοαμφιβληστροειδικών περιοχών χαμηλής ανακλαστικότητας, κυρίως στις εξωτερικές στιβάδες που αντιστοιχούν στις θέσεις συλλογής του υγρού. Επιπλέον, η απεικόνιση της δομής του αμφιβληστροειδή που επιτυγχάνεται με την οπτική τομογραφία συνοχής παρέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τα ανατομικά χαρακτηριστικά του οιδήματος. Με τον τρόπο αυτό, προκύπτουν τοπογραφικοί χάρτες και μπορούν να εξαχθούν αξιόπιστα συμπεράσματα για την αποτελεσματικότητα της επιλεχθείσας θεραπείας [Θεοδοσιάδης 2007]. Οι εικόνες της OCT είναι είτε σε γκρι κλίμακα είτε σε ψευδοχρωματική. Στην ψευδοχρωματική κλίμακα το μέγιστο σήμα αντιπροσωπεύεται από ερυθρό - λευκό χρώμα ενώ το ελάχιστο από μπλε-μαύρο χρώμα. Στη ξηρά μορφή μη νεοαγγειακού 66

67 τύπου εκφύλιση ωχράς κηλίδας τα Drusen εμφανίζονται ως παχύνσεις του συμπλέγματος μελάγχροου επιθηλίου - μ. Brush- χοριοτριχοειδή, ενώ στη γεωγραφική ατροφία το OCT αποκαλύπτει πιο λεπτές στιβάδες του αμφιβληστροειδούς και του συμπλέγματος μελάγχροου επιθηλίου - μ. Brush - χοριοτριχοειδή. Στην εξιδρωματική μορφή της ΗΕΩ η κλασική CNV απεικονίζεται σαν ατρακτοειδείς ή οζώδεις παχύνσεις του συμπλέγματος μελάγχροου επιθηλίου - μ. Brush - χοριοτριχοειδή, ενώ η κρύφια CNV απεικονίζεται σαν υπέγερση του παραπάνω συμπλέγματος [Καλλίτσης 2010]. 67

68 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ 5.1 ΟΡΙΣΜΟΣ ΥΓΕΙΑΣ Η υγεία αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες ευημερίας και συμβάλλει στην βελτίωση του επιπέδου μιας χώρας, στην κοινωνικοοικονομική της ανάπτυξη και στην προαγωγή του κοινωνικού συνόλου. Το εννοιολογικό περιεχόμενο της υγείας και της ασθένειας διαφέρει ανάλογα με τη χρονική περίοδο και τις κοινωνικές συνθήκες [Καραδήμας 2005]. Στους περισσότερους πολιτισμούς θεωρήθηκε ολιστικά σαν ένα είδος αρμονίας μέσα στο άτομο και μεταξύ του ατόμου και του περιβάλλοντός του [Σουρτζή 1998]. Ένα από τα δυσκολότερα, αντιφατικότερα και πολυπλοκότερα ζητήματα στην μελέτη στης υγείας, είναι ο ορισμός της. Με βάση το βιοϊατρικό μοντέλο, η υγεία αποτελεί έκφραση της φυσιολογικής λειτουργίας που χαρακτηρίζει τον ανθρώπινο οργανισμό. Ο καθορισμός της «φυσιολογικής λειτουργίας» στηρίζεται σε ειδικούς επιδημιολογικούς δείκτες και βιοστατιστικές αναλύσεις. Με αυτούς εντοπίζονται τυχόν παρεκτροπές από το «φυσιολογικό», όπου αυτό προσδιορίζεται είτε σε αντιδιαστολή με τη νόσο είτε σε σχέση με τις αποκλίσεις από την μέση τιμή των συγκεκριμένων βιοδεικτών. Με το μοντέλο αυτό η αρρώστια αποτελεί είτε παρεκτροπή από τη φυσιολογική λειτουργία του οργανισμού, με βάση μετρήσιμες βιολογικές παραμέτρους, είτε παρουσία εκ των προτέρων καθορισμένων παθολογικών αλλοιώσεων [Τούντας 2000]. Με την απομάκρυνση από τον καρτεσιανό διαχωρισμό σώματος-ψυχής και την μηχανιστική θεώρηση του ανθρώπινου οργανισμού, η ιατρική προσέγγιση δεν αγνοεί την ύπαρξη της ψυχικής και της κοινωνικής διάστασης. Έτσι αφού ξεπεραστεί η στενά ιατρική προσέγγιση και η σωματική διάταση της υγείας, λαμβάνεται υπόψη όχι μόνο η απουσία ασθένειας, συμπτωμάτων ή θανάτου, αλλά και η συνολική κοινωνική λειτουργικότητα και ισορροπία και γενικά η θετική υγεία (ψυχική, κοινωνική ευεξία, δεξιότητες, δυνατότητες κ.ά.), στοιχεία που αποτελούν ένα ενιαίο «σύστημα». Εδώ αναφέρεται η Γενική Θεωρεία των Συστημάτων σύμφωνα με την οποία κάθε σύστημα εντάσσεται μέσα σ ένα άλλο σύστημα και ότι κανένα σύστημα δεν είναι απομονωμένο. 68

69 Το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο και ο ολιστικός προσδιορισμός της υγείας πατούν πάνω σε αυτή την θεώρηση [Τούντας 2000] και αποκαθιστούν την ισορροπία σώματος-ψυχής. Αν και δεν υπάρχει σαφής ορισμός της «υγείας», μπορεί να θεωρηθεί ως μια δυναμική ισορροπία του εσωτερικού µε το εξωτερικό περιβάλλον, που παρέχει στο άτομο τη δυνατότητα να ζει δημιουργικά, σύμφωνα µε τις πεποιθήσεις του και τις επιδιώξεις του. Η ισορροπία τόσο των βιολογικών, ψυχικών, περιβαλλοντικών, κοινωνικών παραγόντων όσο και των παραγόντων συμπεριφοράς αποτελεί το περιεχόμενο της έννοιας της υγείας [Τούντας 2000] Η ισορροπία αυτή δεν είναι στατική παρά δυναμική γιατί η υγεία μεταβάλλεται με τον χρόνο και έτσι ο βαθμός της υγείας ενός ατόμου ή κοινωνικής ομάδας μπορεί να προσδιοριστεί μια συγκεκριμένη στιγμή και όχι μόνιμα. Στο κοινωνικό σύνολο πολλοί άνθρωποι αντιλαμβάνονται την υγεία ως την απουσία σωματικών συμπτωμάτων όπως του πόνου, όταν αυτά υποδηλώνουν την ύπαρξη κάποιου προβλήματος ή ασθένειας. Συχνά η υγεία χαρακτηρίζεται ως μια κατάσταση αρμονίας ή ισορροπίας µε συστατικά όπως: οργανική και ψυχολογική ευεξία, ελευθερία κινήσεων, καλές κοινωνικές σχέσεις κ.λπ. [Καραδήμας 2005]. Σύμφωνα με τους Anderson και Anderson (2003) αναπόσπαστα στοιχεία της υγείας και του ορισμού της μεταξύ των άλλων είναι η ισότητα, η ευτυχία, οι καλές διαπροσωπικές σχέσεις, η πίστη και η απόδοση νοήματος στον κόσμο. Με αυτόν τον τρόπο λοιπόν η υγεία ταυτίζεται σχεδόν µε μια ιδανική κατάσταση του «όλου προσώπου» [Καραδήμας, 2005]. Σύμφωνα με τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), η υγεία είναι βιολογικό και βιο-ψυχοκοινωνικό φαινόμενο, που αφορά εκτός από την απουσία αρρώστιας, την ευεξία και την λειτουργικότητα ενός ατόμου σε όλα τα επίπεδα της ζωής του. Στον ανωτέρω ορισμό περιλαμβάνεται και η αντίληψη του ίδιου του ατόμου για το πως αισθάνεται και πως αντιμετωπίζει την καθημερινότητά του [Μεϊδάνη 2005]. Μία ανάλογη εννοιολογική προσέγγιση της υγείας συναντάμε και στον Πλάτωνα, ο οποίος ορίζει την υγεία ως αρμονία μεταξύ των σωματικών λειτουργιών, καθώς και στον Γαληνό, σύμφωνα με τον οποίο η ασθένεια είναι αποτέλεσμα μιας διαταραχής στην ισορροπία του οργανισμού. 69

70 Για την πλήρη έκφραση της ανθρώπινης υπόστασης πρέπει να υπάρχει, σε κάθε επίπεδο επαρκής ποιότητα και ποσότητα των συστατικών της στοιχείων. Όλα τα επίπεδα θεωρούνται εξ ορισμού ότι έχουν την ίδια βαρύτητα και σημασία για τη ζωή ενός ανθρώπου [Σαρρής 2001α]. Σήμερα είναι ευρέος γνωστό ότι η υγεία και η ποιότητα ζωής αποτελούν ένα πολυδιάστατο κοινωνικό φαινόμενο όπου οι προσδιοριστές τους αφορούν το σύνολο της σωματικής και ψυχοκοινωνικής υγείας και ευεξίας του ανθρώπου [Θεοφίλου 2010]. 5.2 Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ Η ποιότητα της ζωής έχει προσελκύσει το ενδιαφέρον ερευνητών στο χώρο της υγείας και είναι μια ευρεία έννοια που περιλαμβάνει επιδημιολογικές, βιοιατρικές, λειτουργικές, οικονομικές και πολιτισμικές προσεγγίσεις καθώς και προσωπικές εκτιμήσεις, προτιμήσεις και εμπειρίες [Υφαντόπουλος 2001α]. Οι κλινικοί ιατροί εξετάζουν τις φυσικές διαστάσεις της, ενώ οι ψυχολόγοι δίνουν έμφαση στις ψυχολογικές και συναισθηματικές διαστάσεις της υγείας [Υφαντόπουλος 2003]. Έχουν προταθεί κατά καιρούς διάφοροι ορισμοί και ιστορικά έχει απασχολήσει τους φιλοσόφους από την αρχαιότητα και έχει αναφερθεί ως ευδαιμονία (Αριστοτέλης), ως ευτυχία στις διαπροσωπικές σχέσεις του ατόμου (Freud) κ.ά. Η έλλειψη ενός κοινά αποδεκτού ορισμού της ΠΖ, έχει οδηγήσει πολλούς ερευνητές στην εκτίμηση ότι οι περισσότεροι άνθρωποι, του δυτικού κυρίως κόσμου, κατανοούν την έννοια ΠΖ και ενστικτωδώς αντιλαμβάνονται τις παραμέτρους της. Μια παρατήρηση πιο εμπεριστατωμένη όμως οδηγεί στο συμπέρασμα ότι ο κάθε άνθρωπος προσδίδει διαφορετική έννοια ανάλογα με τα ενδιαφέροντά του και η εννοιολογική προσέγγιση είναι ανάλογη με τους θεωρητικούς προσανατολισμούς των επαγγελματιών υγείας [Οικονόμου 2001]. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, ή έννοια της ποιότητας ζωής είναι στενά συνδεδεμένη με την υποκειμενική αντίληψη του ατόμου για την θέση του στη ζωή, σε συνάρτηση με το πλαίσιο των πολιτισμικών χαρακτηριστικών και του συστήματος αξιών της 70

71 κοινωνίας στην οποία ζει και τους προσωπικούς του στόχους, τις προσδοκίες, τα πρότυπα και τις ανησυχίες του «THE WHOQOL GROUP 1995» [Θεοφίλου 2010]. Ορίζεται και ως ο συνδυασμός ψυχικής, σωματικής και κοινωνικής ευημερίας του ατόμου, και η ικανότητά να ανταπεξέρχεται στις καθημερινές λειτουργίες της ζωής του. Διαχωρίζεται έτσι από τις συνθήκες διαβίωσης που αναφέρονται, γενικά, στις συνθήκες της καθημερινής ζωής των ανθρώπων (έτσι όπως αντικατοπτρίζονται από τα καταναλωτικά πρότυπα), ενώ η έννοια της ποιότητας ζωής είναι ευρύτερη και αναφέρεται στην γενική ευημερία (well being) των ατόμων που ζουν σε μια κοινωνία [Bowling 1997]. Ο McCall [McCall 1975] καθώς και άλλοι συγγραφείς έχουν ερμηνεύσει την ποιότητα ζωής ως την δυνατότητα διάθεσης πόρων προς κάλυψη κοινωνικών αναγκών, σε συνδυασμό με όρους που σχετίζονται με το περιβάλλον και την κοινωνία. Αναλυτικότερα η ποιότητα ζωής αναφέρεται στην ύπαρξη και στην δυνατότητα πρόσβασης προς όλες τις απαραίτητες εκείνες συνθήκες που εξασφαλίζουν την ευτυχία σε μια συγκεκριμένη κοινωνία ή περιοχή. Σε άλλες θεωρήσεις αναφέρονται η υποκειμενικότητα στην εκτίμηση από το ίδιο το άτομο της ποιότητας ζωής του και του ευ ζην. Σε αυτές τις θεωρίες η ΠΖ ορίζεται ως το σύνολο των εσωτερικών διεργασιών του ατόμου που σχετίζονται με τον βαθμό ικανοποίησης του στις παραμέτρους της ζωής του. Εδώ περιλαμβάνονται όλες οι απαραίτητες καταστάσεις που δημιουργούν τις συνθήκες ευημερίας του σωματικά, ψυχικά και κοινωνικά και είναι η ατομική του υγεία, εργασία, μόρφωση, οικογένεια, οικονομική κατάσταση κ.ά. [Αλουμανής 2002]. Χαρακτηριστικό τον παραπάνω ορισμών της ΠΖ είναι η ύπαρξη «υποκειμενικών» και «αντικειμενικών» συνθηκών προσδιορισμού της. Οι Zautra και Goodman (1979) τονίζουν την αναγκαιότητα συνδυασμού των δύο αυτών παραμέτρων. Υποστηρίζουν ότι η ΠΖ νοείται «ως το να είναι η ζωή καλή και αξιολογείται με κριτήρια υποκειμενικά αλλά και αντικειμενικά, που καθορίζονται από την εκτίμηση των εξωτερικών συνθηκών» [Οικονόμου 2007]. Οι αντικειμενικοί αφορούν στην ικανότητα πρόσβασης του ατόμου σε πόρους και δυνατότητα επίτευξης των στόχων του, ενώ οι υποκειμενικοί στο αίσθημα ψυχικής ευεξίας. Ειδικότερα στον τομέα της ψυχικής υγείας και για την αποσαφήνιση και τον εννοιολογικό προσδιορισμό της ΠΖ, ο Lehman θεωρεί απαραίτητο το συνδυασμό αντικειμενικών και υποκειμενικών παραγόντων και δεικτών [Zautra 1979, Lehman 1997]. 71

72 Η ποιότητα ζωής είναι ένας δείκτης που έχει προστεθεί, όπως και η υγειά στην κοινωνική υπηρεσία του προγράμματος ανάπτυξης (1989). Σε επίπεδο ΟΟΣΑ τα κράτη-μέλη έχουν συμφωνήσει σε έναν κατάλογο κοινωνικών θεμάτων σχετικών με την ποιότητα ζωής, στον οποίο περιλαμβάνονται η υγεία, ο έλεγχος στην παροχή αγαθών και υπηρεσιών, η εργασία και η ποιότητα της εργασιακής ζωής [Bowling 1997]. Σε επίπεδο Ευρωπαϊκής Ένωσης έχει συσταθεί το Ευρωπαϊκό Ίδρυμα για την Κοινωνική Ποιότητα (European Foundation on SocialQuality), το οποίο εισήγαγε την έννοια της κοινωνικής ποιότητας. Ως κοινωνική ποιότητα ζωής ορίζεται ο βαθμός στον οποίο οι πολίτες είναι ικανοί να συμμετέχουν στην κοινωνική και οικονομική ζωή της κοινότητας, σε συνθήκες που ενισχύουν την προσωπική ευεξία και ευημερία. Αναφορικά με την εισαγωγή του όρου, από το 1975 που εισήχθη στο Medline, οι αναφορές είναι εκτενείς και συνεχείς ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ Η υγεία αποτελεί ένα μόνο παράγοντα που προσδιορίζει την ΠΖ [Σαρρής 2001]. Αναφέρεται ότι η υγεία και η ποιότητα ζωής παρόλο που αποτελούν ένα πολυδιάστατο κοινωνικό φαινόμενο επηρεάζονται από κάποιους προσδιοριστικούς παράγοντες οι οποίοι μπορούν να ταξινομηθούν στις κάτωθι κατηγορίες [Θεοδώρου 1997, Ελεζόγλου 2007]: 1. Κοινωνικοί και οικονομικοί παράγοντες και βιοτικό επίπεδο: ύπαρξη κατοικίας-κάλυψη των αναγκών ένδυσης και σίτισης, τρόπος ζωής και τρόπος διαβίωσης, οικονομικές και κοινωνικές ανισότητες. 2. Υγειονομικοί και ιατρικοί παράγοντες: ιατροφαρμακευτική φροντίδα, βαθμός και αναβάθμιση υγειονομικών παροχών, ύπαρξη πρόνοιας, ίση και εύκολη παροχή και προσβασιμότητα στις παροχές υγείας, εξέλιξη επιδημιολογικών ιατρικών και πρακτικών γνώσεων. 3. Κοινωνικές παράμετροι: κοινωνική προσφορά και ασφάλεια, εργασία, βαθμός εργασιακής εξουθένωσης, κοινωνική διαστρωμάτωση, οικονομική άνεση, χαρακτηριστικά κοινωνικών σχέσεων, κοινωνική αποδοχή, σεβασμός, συνεργασία και αλληλεγγύη. 72

73 4. Ψυχοκοινωνικοί και πολιτισμικοί παράγοντες: ήθη και έθιμα, εκπαίδευση και μορφωτικό επίπεδο, επιμόρφωση, νοοτροπίες στάσεις και τάσεις, κοινωνική συμπεριφορά και αποδοχή, άσκηση κοινωνικών ρόλων. 5. Φυσικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες: οργανωτική σχέση μεταξύ φυσικού και κοινωνικού περιβάλλοντος, επίπεδο διαταραχής οικολογικής ισορροπίας. 6. Γεωφυσικοί παράγοντες: πρώτες ύλες, φυσικός πλούτος, κλιματολογικές και καιρικές συνθήκες. 7. Δημογραφικοί παράγοντες: μετανάστευση, αστυφιλία, ρυθμός αύξησης του πληθυσμού, ηλικία, φύλο, επάγγελμα. 8. Οικονομικοπολιτικοί παράγοντες: επίπεδο ευημερίας, επίπεδο οικονομικής και πολιτικής ανάπτυξης, εισόδημα και τρόπος διανομής -διαχείρισης, οικονομική ανάπτυξη ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ (Σ.Υ.ΠΟΙ.Ζ) Η Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα ζωής (Health Related Quality of Life - HRQoL) χρησιμοποιείται σαν όρος για να διαχωριστεί η γενική έννοια της ποιότητας ζωής και να περιοριστεί το εύρος της, με σκοπό να χρησιμοποιηθεί από την επιστημονική έρευνα για την εκτίμηση του ποιοτικού αποτελέσματος μιας συγκεκριμένης ιατρικής πράξης, μέσω της χρήσης νέων δεικτών εκτίμησης του θεραπευτικού αποτελέσματος. [Δημητρόπουλος 2008]. Η ταχεία ανάπτυξη θεραπευτικών ιατρικών πράξεων παράτασης ή βελτίωσης της ζωής ασθενών τελικού σταδίου προκάλεσε το ενδιαφέρον της ιατρικής κοινότητας στη μελέτη της ποιότητας ζωής των ασθενών αυτών και στάθμιση του κινδύνου έναντι του οφέλους που ενέχουν οι πράξεις αυτές. Έτσι, οι μετρήσεις των καταστάσεων υγείας προσανατολίζονται πλέον όχι στις παραδοσιακές μετρήσεις θνησιμότητας και νοσηρότητας αλλά στη μέτρηση της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής. Η Σ.Υ.ΠΟΙ.Ζ προσφέρει μια σφαιρική και ολοκληρωμένη εικόνα των επιπτώσεων των ασθενειών στο άτομο, σε αντίθεση με τις φυσιολογικές και κλινικές εξετάσεις που ανιχνεύουν συνήθως μόνο τα προβλήματα υγείας [Fontaine & Barofsky 2001, Guyatt 1993]. Με την εκτίμηση της Σ.Υ.ΠΟΙ.Ζ προσδιορίζεται σε έναν ασθενή και η υποκειμενική εκτίμηση της σωματικής και ψυχοκοινωνικής υγείας του, από τον ίδιο και ολοκληρώνεται η κλινική 73

74 αξιολόγηση. Ο όρος της Σ.Υ.ΠΟΙ.Ζ ενέχει επίσης ασάφειες και είναι δύσκολο να προσδιοριστούν τα στοιχεία που τον συνθέτουν, τα οποία ποικίλουν ανάλογα την κάθε μελέτη [Οικονόμου 2007]. Μπορεί να οριστεί ως λειτουργικότητα στη φυσική, συναισθηματική και κοινωνική διάσταση της ζωής με συνυπολογισμό της ευεξίας όπως αυτή εκτιμάται από τον κάθε άνθρωπο [Bullinger 2003]. Τις έχουν αποδοθεί τρεις θεμελιώδεις διαστάσεις που αφορούν: α) την υποκειμενική προσωπική (σωματική και ψυχική ) αποτίμηση της λειτουργικότητας β) την επίδραση της κατάστασης της υγείας στην λειτουργικότητά του, και γ) τον περιορισμό της λειτουργικότητας στους τομείς που είναι απαραίτητοι ώστε το άτομο να παραμένει ικανοποιημένο και να επιτυγχάνει τους στόχους του [Kaplan 1982] ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Η ΗΕΩ όπως και η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και το διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας έχουν μεγάλη επίπτωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Παρόλο που η ΠΖ καθορίζεται από διάφορους παράγοντές, που αναφέρθηκαν ανωτέρω, η όραση και τα χαρακτηριστικά της, την καθορίζουν σε πολύ μεγάλο βαθμό. Παρόλο που στην ΗΕΩ προσβάλλεται μόνο η κεντρική όραση και σπάνια οι ασθενείς καταλήγουν σε πλήρη τύφλωση, παραταύτα δημιουργεί σοβαρή δυσκολία στους ασθενείς τόσο στο διάβασμα, όσο και σε άλλες λειτουργίες τις καθημερινής τους ζωής, όπως η οδήγηση, η διαχείριση χρημάτων και λογαριασμών, το μαγείρεμα, ο χειρισμός εργαλείων και η αναγνώριση προσώπων. Δημιουργείται έτσι μια ιδιόμορφη ανικανότητα των ατόμων αυτών, με την ποιότητα της ζωής τους να υποβαθμίζεται, γεγονός που έχει πολλαπλές κοινωνικοοικονομικές προεκτάσεις και συνέπειες τόσο για τους ίδιους όσο και για τον περίγυρο και τους οικείους τους. Η απώλεια της όρασης που συνακολουθεί τις παθήσεις αυτές οδηγεί στην δημιουργία άγχους, απώλεια της αυτάρκειας και δυσκολία στην αυτοεξυπηρέτηση, με μείωση της κινητικότητας και μεγαλύτερο κίνδυνο για τραυματισμούς λόγω πτώσεων. Λόγω της μειωμένης οπτικής λειτουργίας και της απομόνωσης αναφέρθηκε η εμφάνιση κλινικής κατάθλιψης στο 1/3 των ασθενών με προχωρημένη ΗΕΩ, η οποία περιορίζει περεταίρω την καθημερινή δραστηριότητα. Αυτό αναγνωρίστηκε ως ο βασικό λόγος 74

75 για την υψηλή συχνότητα εμφάνισης των καταθλιπτικών διαταραχών σε ασθενείς με προχωρημένη ΗΕΩ, συγκρίσιμη με εκείνη των ασθενών με απειλητικές για την ζωή νόσους όπως ο καρκίνος [Casten 2013, Brody 2001]. 75

76 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ 6.1 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Η μέτρηση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού αποτελούσε ανέκαθεν ένα σημαντικό ζήτημα σε κάθε προσπάθεια σχεδιασμού και εφαρμογής πολιτικών υγείας καθώς και αξιολόγησης και οργάνωσης των αντίστοιχων υπηρεσιών. Το αυξανόμενο ενδιαφέρον για την αποτίμηση της υγείας προκύπτει για λόγους ιατρικούς (αποτελεσματικότητα θεραπειών, θέσπιση θεραπευτικών πρωτοκόλλων), οικονομικούς (σωστή κατανομή προϋπολογισμών υγείας), ερευνητικούς (αξιολόγηση θεραπειών, φαρμακευτικών προσεγγίσεων), επιδημιολογικούς (πορεία και εξέλιξη νόσων), και ακαδημαϊκούς (νέος τομέας εξέλιξης ερευνητών της ΠΖ) [Ιωαννίδη 1999] ΚΛΑΣΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΥΓΕΙΑΣ Η καταγραφή και αποτύπωση της υγείας ενός δεδομένου πληθυσμού με μετρήσιμους δείκτες δεν ήταν ποτέ εύκολη. Τις περασμένες δεκαετίες γινόταν συνήθως με την χρήση δεικτών, όπως οι δείκτες νοσηρότητας, στην βάση του βιοϊατρικού μοντέλου της υγείας, όπου η υγεία είναι ένα βιολογικό φαινόμενο και η ασθένεια αποτελεί συγκεκριμένου τύπου απόκλιση από την φυσιολογική λειτουργία. Οι δείκτες αυτοί ήταν δύσκολο να συγκριθούν λόγω του ότι μετρούσαν αρνητικές πλευρές της φυσικής κατάστασης και απαιτούσαν ηλικιακή διαστρωμάτωση και εφαρμογή μεθόδων προτυποποίησης [Ιωαννίδη 1999]. Τέτοιοι δείκτες είναι: α) δείκτες θνησιμότητας (αναλογία αποθανόντων από συγκεκριμένη αιτία ή αδιευκρίνιστα σε έναν συγκεκριμένο αριθμητικά πληθυσμό). Εδώ ανήκουν ο μέσος όρος ζωής, η περιγεννητική και νεογνική θνησιμότητα, το προσδόκιμο επιβίωσης, οι δείκτες θνησιμότητας ανά κατηγορία ασθενών ή ασθένεια β) δείκτες θνητότητας (αναλογία ποσοστού αποθανόντων σε σχέση με τον πληθυσμό που πάσχει από κάποια 76

77 συγκεκριμένη ασθένεια γ) δείκτες νοσοκομειακοί (αριθμός χειρουργικών επεμβάσεων, ημέρες νοσηλείας κ.ά.) δ) δείκτες νοσηρότητας (επιπολασμού και επίπτωσης) ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ-ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΜΕΘΟΔΩΝ ΜΕΤΡΗΣΗΣ Οι κλασικοί δείκτες υγείας εμφανίζουν αδυναμία στην πραγματική αποτύπωση του αντίκτυπου των διαφόρων νοσημάτων στην ζωή του ασθενούς. Τα τελευταία χρόνια ο προσανατολισμός της ιατρικής στην μέτρηση των καταστάσεων υγείας, συνηγορεί υπέρ της ολιστικής αντίληψης για τον ορισμό της υγείας και της ασθένειας. Σύμφωνα με την αντίληψη αυτή, η υγεία αντιμετωπίζεται ως το σύνολο της σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας και λειτουργικότητας του ατόμου. Με αυτήν την έννοια, σημαντική θέση στη μέτρηση και εκτίμηση του επιπέδου υγείας κατέχουν, εκτός από τους παραδοσιακούς δείκτες νοσηρότητας, στοιχεία που αναφέρονται στον τρόπο ζωής και εν γένει στη συμπεριφορά του ατόμου και δείκτες που μετρούν την υποκειμενική αντίληψη του ατόμου για την υγεία του. Σήμερα απαιτούνται δείκτες που να μην μετρούν την αρνητική πλευρά της υγείας και το θάνατο, αλλά την λεγόμενη θετική πλευρά, δηλαδή την συναισθηματική και ψυχοκοινωνική ευεξία. Οι δείκτες αυτοί αναφέρονται ως δείκτες μέτρησης της «θετικής υγείας» ή της «σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητα ζωής» [Νάκου 2001] Οι δείκτες μέτρησης της υγείας μπορούν να χωριστούν σε διάφορες κατηγορίες. Ανάλογα με την λειτουργικότητά τους διακρίνονται σε: διαγνωστικούς (π.χ. βάρος νεογνών), προγνωστικούς (π.χ. μετρήσεις σε νεογνά) και αξιολογικούς (μέτρηση της πορείας των καταστάσεων υγείας με τον χρόνο). Αντίστοιχα χωρίζονται μεθοδολογικά σε: βαθμολογικές κλίμακες και ερωτηματολόγια, υγειονομικούς δείκτες, υγειονομικά προφίλ, υποκειμενικούς και αντικειμενικούς δείκτες μέτρησης [Σαρρής 2001] Οι υποκειμενικοί δείκτες αναφέρονται στο αίσθημα ευημερίας, στη σωματική και ψυχοκοινωνική ευεξία και στην ικανοποίηση που αντλεί το άτομο από το περιβάλλον του. Αυτοαξιολογούνται σύμφωνα με την ικανοποίηση ή τη δυσαρέσκεια του ατόμου για την ζωή του, την συναισθηματική του κατάσταση και τους στόχους που έχει θέσει, 77

78 καθώς και στο χρονοδιάγραμμα ολοκλήρωσης των στόχων του. Οι αντικειμενικοί αφορούν στους κοινωνικούς δείκτες της ανθρώπινης ανάπτυξης και κοινωνικής ευημερίας. Συνδέονται και περιλαμβάνουν την κοινωνικοπολιτική ζωή, τις οικονομικές εξελίξεις, τις προοπτικές ανάπτυξης μιας περιοχής, τις διαστάσεις του φυσικού περιβάλλοντος, τα συλλογικά και ατομικά δικαιώματα, την εθνική ταυτότητα, την υγειονομική κατάσταση ενός τόπου και την ευκαιρία βελτίωσης των συνθηκών διαβίωσης. Τυχόν υποβάθμιση ενός εκ των παραγόντων αυτών, μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ευημερία των ατόμων και των κοινωνιών. Οι δείκτες αυτοί μπορούν να αποτυπώσουν την κοινωνική αλλά και την ατομική πραγματικότητα που επηρεάζει την ποιότητα ζωής και έτσι αποτελούν χρήσιμα μεθοδολογικά εργαλεία στην εκτίμηση της ανθρώπινης ανάπτυξης και ποιότητα ζωής Η επιλογή της θεραπευτικής αγωγής και η επιλογή των αποφάσεων πρέπει να γίνεται με κριτήρια κόστους-οφέλους, ή κόστους-αποτελεσματικότητας [Σαρρής 2001, Rapkin 2004]. Έτσι στον σχεδιασμό πολιτικής υγείας αποκτά κυρίαρχη θέση η μέτρηση της βελτίωσης της υγείας με όρους ποιότητας ζωής. Οι οικονομολόγοι της υγείας καλούνται πλέον να συμπεριλάβουν στις έρευνες κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης στοιχεία που συγκρίνουν το κόστος διαφορετικών παρεμβάσεων με την αντίστοιχη επίδρασή τους όχι μόνο στην ποσότητα αλλά και στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Οι νεότερες αναλύσεις είναι πολυπαραγοντικές και δυναμικές και όχι στατικές. Χρησιμοποιούν ερωτηματολόγια που έχουν τυποποιηθεί και είναι έγκυρα και αξιόπιστα. Μετρούν τους θετικούς δείκτες υγείας και απαιτούν πριν την χρήση τους ειδική στάθμιση, δηλαδή γλωσσική και πολιτισμική προσαρμογή [Ιωαννίδη 1999, Roset 2001, Κοντοδημόπουλος 2004, Παππά 2006, Υφαντόπουλος 2001] ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Τα ερωτηματολόγια διακρίνονται σε γενικά που χρησιμοποιούνται σε όλες τις καταστάσεις και νόσους και προσδιορίζουν γενικά την Σ.Υ.ΠΟΙ.Ζ. και σε ειδικά που προσδιορίζουν τις επιπτώσεις συγκεκριμένων παραμέτρων στην Σ.Υ.ΠΟΙ.Ζ. 78

79 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΥΓΕΙΑΣ Τα ερωτηματολόγια γενικής χρήσης είναι κατασκευασμένα να μετρούν το επίπεδο υγείας του γενικού πληθυσμού, καθώς και διαφόρων κοινωνικοοικονομικών και πολιτιστικών ομάδων και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε διάφορες νόσους, αξιολογώντας πολλές παραμέτρους υγείας, ανεξαρτήτως ηλικίας, φύλου και νόσου. Δίνουν την δυνατότητα σύγκρισης μικρών υποομάδων πληθυσμού και αξιολογούν τέσσερις συνιστώσες της υγείας [Bungay 1991]. Την σωματική λειτουργικότητα (δυσκολία στην σωματική δραστηριότητα και περιορισμός της, ανικανότητα ή περιορισμός κίνησης για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα), την κοινωνική λειτουργικότητα (αξιολόγηση ποιότητας, συχνότητας κοινωνικών συναναστροφών, προσωπική ικανοποίηση από αυτές, ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης στην καθημερινότητα), την ψυχική υγεία (υποκείμενο άγχος, κατάθλιψη, συχνότητα εμφάνισης ψυχικών συμπτωμάτων σχετικών με την νόσο), τις αντιλήψεις γενικής υγείας (θεώρηση του ατόμου γενικά με την υγεία και στάσης του απέναντι σε αυτήν, διαφορετικές αντιδράσεις στον πόνο και γενικά στην αντιμετώπιση της ασθένειας) [Bungay 1991]. Μερικά από τα κυριότερα ερωτηματολόγια μέτρησης [Δημητρόπουλος 2008]: είναι τα παρακάτω Ερωτηματολόγια Γενικού Επιπέδου Υγείας 1. EuroQol (EQ-5D): Μετράει πέντε διαστάσεις της ΠΖ (της κινητικότητας, της αυτοεξυπηρέτησης, της εκτέλεσης συνηθισμένων δραστηριοτήτων, του πόνουδυσφορίας και άγχους-κατάθλιψης), σε τρία επίπεδα (κανένα, μερικό και σημαντικό πρόβλημα). Δεν έχει υψηλή ευαισθησία και πρέπει να συνδυάζεται και με άλλα όργανα. 2. EuroQol (EQ-15D): Μετράει δεκαπέντε διαστάσεις της ΠΖ (όραση, ακοή, αναπνοή, ύπνος, φαγητό, ομιλία, αφόδευση, κινητικότητα, συνήθεις δραστηριότητες, νοητικές λειτουργίες, δυσφορία και συμπτώματα, κατάθλιψη, εξάντληση, ζωτικότητα, και σεξουαλική δραστηριότητα), σε πέντε επίπεδα. 3. Nottingham Health Profile (NHP): Μετράει έξι διαστάσεις της ΠΖ (ενεργητικότητα, πόνος, συναισθηματική αντίδραση, ύπνος, κοινωνική 79

80 απομόνωση και φυσική κοινωνικότητα) σε επτά πεδία επιδόσεων που επηρεάζονται από την υγεία (φροντίδα οικίας, εργασία, κοινωνική, οικιακή και σεξουαλική ζωή, ενδιαφέροντα και αναψυχή). Έχει υψηλούς συντελεστές εγκυρότητας και αξιοπιστίας. 4. Ερωτηματολόγιο Γενικής Υγείας (General Health Questionnaire-GHQ): Υπάρχουν τρείς εκδόσεις με 28, 30 και 60 ερωτήσεις. Στην απλή μορφή με τις 28 ερωτήσεις μετράει τα σωματικά συμπτώματα, το άγχος-αυπνία, την κοινωνική δυσλειτουργία και την σοβαρή κατάθλιψη. 5. Επισκόπηση της Επίδρασης της Ασθένειας (Sickness Impact Profile- SIP): Μετράει σε 136 ερωτήσεις την σωματική και ψυχο-κοινωνική λειτουργικότητα. Υψηλής αξιοπιστίας, χρονοβόρο. 6. Δείκτης Ωφελιμότητας Υγείας (Health Utility Index - HUI): Μετράει οκτώ διαστάσεις (όραση, ακοή, ομιλία, κινητικότητα, επιδεξιότητα, επίγνωση, συναίσθημα και πόνος-δυσφορία), με βαθμολόγηση σε ποσοστιαία κλίμακα. 7. Γενικός Δείκτης Κατάταξης Υγείας: (General Health Rating Index - GHRI): Μετράει τέσσερις διαστάσεις (περασμένη, παρούσα και μελλοντική υγεία, ανησυχία και ενδιαφέρον για την υγεία, αντοχή / ευαισθησία στην αρρώστια και τάση θεώρησης της ασθένειας ως έκφανση της ζωής) σε έξι επίπεδα. 8. Κλίμακα Ψυχολογικής Προσαρμογής στην Αρρώστια (The Psychological Adjustment to Illness Scale): Μετράει επτά διαστάσεις (φροντίδα υγείας, οικιακό περιβάλλον, σεξουαλικές σχέσεις, εργασιακό περιβάλλον, οικογενειακές σχέσεις, κοινωνικό περιβάλλον, ψυχολογική κατάπτωση) σε τέσσερα επίπεδα. 9. H Επισκόπηση Υγείας SF-36 (Medical Outcomes Study - Short Form 36): Μετράει οκτώ διαστάσεις (σωματικός πόνος, σωματική λειτουργικότητα, γενική υγεία, ζωτικότητα, κοινωνική λειτουργικότητα, σωματικός ρόλος, συναισθηματικός ρόλος, ψυχική υγεία) με βαθμολογία Έχει πολύ καλή αξιοπιστία και εγκυρότητα και έχει μεταφραστεί σε 60 χώρες. Κλίμακες Ευεξίας και Προσαρμοσμένα Έτη Ζωής. 1. Κλίμακα Ποιότητας Ευεξίας (Quality of Well-being Scale): Μετράει τρεις διαστάσεις (κινητικότητα, κοινωνική δραστηριότητα, φυσική δραστηριότητα) με βαθμολόγηση

81 2. Κλίμακα Πνευματικής Ευεξίας (The Spiritual Well-being Scale): Μετράει τρεις διαστάσεις (ατομική, θρησκευτική και υπαρξιακή πνευματική ευεξία) 3. Κλίμακα Γενικής Ευεξίας (General Well-being Scale): Μετράει την γενική υγεία και την διακρίνει σε επτά διαστάσεις, με συνολικά δεκαοκτώ ερωτήσεις. 4. Ποιοτικά Προσαρμοσμένα Έτη Ζωής (Quality Adjusted Life Years- QUALYs): Το ένα QUALY ορίζεται ως το ισοδύναμο ενός έτους πλήρους υγείας. Χρησιμοποιείται από την μέθοδο ανάλυσης κόστους-χρησιμότητας, για την κοινωνικό-οικονομική αξιολόγηση των ιατρικών παρεμβάσεων και ειδικότερα της κλινική πρακτικής. 5. Έτη Ζωής Χωρίς Αναπηρία (Disability Adjusted Life Years -DALΥs): Το ένα DALY ορίζεται ως το ισοδύναμο απώλειας ενός έτους πλήρους υγείας. Κλίμακες Μέτρησης Ανικανότητας 1. Δείκτης Rosser (Rosser Index): Μετράει την καταπόνηση μέσα από τέσσερα επίπεδα και την ανικανότητα σε οκτώ κατηγορίες. 2. Δείκτης Λειτουργικότητας Karnofski (Karnofski Index): έχει εκτεταμένη χρήση αλλά επικεντρώνεται στον προσδιορισμό της σωματικής λειτουργίας. 3. Δείκτης Λειτουργικότητας του ΠΟΥ (The WHO Performance Status): Μετράει την λειτουργική ικανότητα σε πέντε επίπεδα. 4. Δείκτης Spitzer για την ΠΖ (The Spitzer Quality of Life Index): Μετράει πέντε διαστάσεις (δραστηριότητα, καθημερινή ζωή, αντίληψη της υγείας, κοινωνική υποστήριξη, άποψη για τη ζωή ), σε τρία επίπεδα. 5. Δείκτης Katz των δραστηριοτήτων της Καθημερινής Ζωής (The Katz Index of Activities of Daily Living): Μετράει της εκτίμηση στην καθημερινή φροντίδα ηλικιωμένων σε έξι ερωτήσεις Κλίμακες μέτρησης πόνου 1. Ερωτηματολόγιο McGill για τον Πόνο (The McGill Pain Questionnaire) 2. Συνοπτικός Κατάλογος Πόνου (Brief Pain inventory-bpi) 3. Ερωτηματολόγιο Πόνου του Αρρώστου (Patient Pain Questionnaire) 81

82 Ερωτηματολόγια Μέτρησης Ικανοποίησης του Ασθενούς 1. Χάρτης Αποτίμησης Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης ( Primary Care Assessment Survey- PCAS). Κλίμακες Βαρύτητας Νόσου 1. Βασίζονται στην ταξινόμηση των ασθενών σε ομοιογενείς ομάδες νοσημάτων (DRGs Disease Related Group): Κλίμακα Αξιολόγησης Βαρέων Περιστατικών ll (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation APATCHE), μετράει 12 παραμέτρους για να αξιολογήσει την βαρύτητα της κατάστασης υγείας ενός ασθενή που εισέρχεται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας [Υφαντόπουλος Γ 2001] ΕΙΔΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Είναι σχεδιασμένα για την αξιολόγηση των παραμέτρων της ποιότητας ζωής που σχετίζονται με μια συγκεκριμένη νόσο ή κατάσταση υγείας. Πλεονεκτούν στην αποδοχή τους από τους ασθενείς λόγω του ότι σχετίζονται με τις νόσους που αντιμετωπίζουν - στην υψηλή ευαισθησία ανίχνευσης των αλλαγών που προκύπτουν με τον χρόνο ή από παρεμβάσεις υγείας και στον σχεδιασμό κατάλληλων ερωτήσεων για την μέτρηση της συγκεκριμένης νόσου. Διακρίνονται ανάλογα με [Δημητρόπουλος 2008]: Διάσταση υγείας: Ερωτηματολόγιο Κοινωνικής Υποστήριξης (Questionnaire of Social Support), Κλίμακα Νοσοκομειακού Άγχους και Κατάθλιψης (Questionnaire on Social Support). Νόσο: Επισκόπηση Υγείας Ασθενών με ΗIV (Medical Outcomes Study HIV Health Survey-MOS-HIV), Όργανο Μέτρησης της ΠΖ για την Ακράτεια Ούρων (Urinary Incontinence Specific Quality of Life Instrument UISQOLI) Σύμπτωμα: Κλίμακα Κόπωσης (Fatigue Symptom Inventory), Ποιότητα Ζωής στην Ημικρανία (Migraine Specific Quality of Life). 82

83 Πληθυσμό: Ερωτηματολόγιο Υγείας Παιδιών (Child Health Questionnaire- CHQ), Κλίμακα Ηθικής Γηριατρικού Νοσοκομείου Φιλαδέλφεια (Philadelphia Geriatric Center Moral Scale). Τα τελευταία χρόνια αναπτύσσονται και τα εξατομικευμένα ερωτηματολόγια, όπου οι συμμετέχοντες επιλέγουν θέμα και παραμέτρους από την ζωή και που θεωρούν ότι αφορούν την υγεία τους και δεν έχουν προκαθοριστεί από τον ερευνητή. Ένα από τα πλέον έγκυρα και αξιόπιστα εξατομικευμένα ερωτηματολόγια, είναι το: Schedule for Evaluation of Individual Quality of Life-Direct Weighting (SEIQoL-DW) [Hickey 1996, Seymour 2008] ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΟΡΑΣΗΣ Τα ερωτηματολόγια αυτά μπορούν να διακρίνουν και να αξιολογήσουν με μεγάλη ακρίβεια τυχόν αλλαγές στην οπτική λειτουργία και να διαχωρίσουν τις υποκείμενες οφθαλμικές νόσους και την σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Παραταύτα αδυνατούν να συσχετίσουν την οπτική δυσλειτουργία με τυχόν άλλες συστηματικές ασθένειες ανεξάρτητες από τον οφθαλμό [Patrick 1989]. Μερικά από τα ερωτηματολόγια που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της σχετιζόμενης με την λειτουργία της όρασης Ποιότητα Ζωής είναι: 1. VF 14 (Visual Function Index) και ADVS (Activities of Daily Vision Scale) and VAQ (Visual Activities Questionnaire): για χρήση σε άτομα µε καταρράκτη. 2. PERK (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy): εν έχει αναφερθεί η εγκυρότητα των ερωτήσεων. 3. SVQ (Subjective Vision Questionnaire): εν βρέθηκαν στοιχεία για την εγκυρότητά του. 4. QIRC (Quality Impact Refractive Correction Questionnaire): Για άτομα µε γυαλιά, φακούς επαφής και διαθλαστική χειρουργική στην προ-πρεσβυωπική ηλικία. 5. RSVP (Refractive Status and Vision Profile questionnaire): Για άτομα µε διαθλαστικό σφάλμα ή ιστορικό διαθλαστικής επέμβασης. 83

84 6. NEI-RQL (National Eye Institute Refractive Quality of Life instrument): Για διαθλαστικό σφάλμα [Μεϊδάνης 2006]. 7. NEI-VFQ 25 (National Eye Institute-Vision Function Questionnaire): Είναι ευρέως διαδεδομένο και χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της εγκυρότητας άλλων ερωτηματολογίων ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΩΝ Η επιλογή και ο σχεδιασμός του εκάστοτε εργαλείου μέτρησης της ποιότητας ζωής πρέπει να πληροί ορισμένες προϋποθέσεις προκειμένου τα αποτελέσματα των μετρήσεων να ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα και να μπορούν να ερμηνευτούν. Έτσι θα πρέπει τα ερωτηματολόγια να διαθέτουν θεμελιώδη ψυχομετρικά χαρακτηριστικά όπως: I. Ειδικότητα να προσδιορίζουν σωστά διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών II. Γλωσσική και πολιτισμική προσαρμογή στην γλώσσα του δείγματοςπληθυσμού III. Εγκυρότητα, όπου αυτή αναφέρεται στον βαθμό στον οποίο το όργανο μέτρησης μετράει αυτό για το οποίο σχεδιάστηκε να μετρά. Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι εγκυρότητας. Η εγκυρότητα περιεχομένου (content validity), όπου αναφέρεται στον βαθμό που το όργανο μέτρησης έχει συνάφεια να μετρά το σύνολο του χαρακτηριστικού για το οποίο φτιάχτηκε να μετρά. Η δομική εγκυρότητα (construct validity), όπου αναφέρεται στην ικανότητα να διακρίνει και να καταγράφει διαφοροποιήσεις μεταξύ διαφορετικών πληθυσμιακών ομάδων. Η εγκυρότητα έκφρασης (face validity) όπου το ερωτηματολόγιο έχει απόλυτη συνάφεια με τον σκοπό της μέτρησης, είναι εύκολα κατανοητό και με προφανή έννοια, η εγκυρότητα κριτηρίου (criterion validity), όπου αναφέρεται στην συσχέτιση της βαθμολογίας που αποδίδει το συγκεκριμένο όργανο μέτρησης με ένα άλλο που μετράει τα ίδιο χαρακτηριστικό. IV. Αξιοπιστία, όπου εκφράζει την σταθερότητα των αποτελεσμάτων και το εύρος της μεταβλητότητας των αποτελεσμάτων από τυχαίους παράγοντες της ζωής των ατόμων. Συνήθως ένα καλό όργανο μέτρησης έχει δείκτη αξιοπιστίας 84

85 μεταξύ του 0.70 και Υπάρχει η αξιοπιστία εσωτερικής συνέπειας (αξιολόγηση της ομοιογένειας των ερωτήσεων της κλίμακας), αξιοπιστία επαναληψιμότητας (όπου αξιολογείται η επαναληψιμότητα των ερωτήσεων στα ίδια άτομα μετά από ένα χρονικό διάστημα) και η αξιοπιστία των δύο ημίσεων (υπολογισμός της συσχέτισης ανάμεσα στο σκορ που προκύπτει από τις μισές ερωτήσεις και στο σκορ από τις άλλες μισές). V. Ευαισθησία, όπου αναφέρεται στην ικανότητα του οργάνου να ανιχνεύσει αλλαγές ή διαφοροποιήσεις που οφείλονται σε παράγοντες όπως η πορεία της νόσου, ψυχολογική εξάρτηση από την νόσο κ.α. VI. Ανταποκρισιμότητα, όπου αναφέρεται στον βαθμό ευαισθησίας ενός δείκτη να διακρίνει διαφορές στο φυσικό, ψυχικό και κοινωνικό επίπεδο υγείας [Υφαντόπουλος 2001] VII. Χρησιμότητα και πρακτικότητα. Δηλαδή στον βαθμό που είναι εύχρηστο από τους ερευνητές και τους συμμετέχοντες, με χρόνο συμπλήρωσης και αριθμό ερωτήσεων που να μην κουράζει τους συμμετέχοντες. Για τον λόγο αυτό πολλές φορές χρησιμοποιούνται σύντομες εκδόσεις μεγάλων ερωτηματολογίων. Σημαντική αναφορά θα πρέπει να γίνει και στο κόστος, καθώς και στον τόπο και τρόπο συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου καθώς και στο αν προϋποθέτει εκπαίδευση για την χρήση του. 85

86 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ΜΕΘΟΔΟΣ 7.1 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΟΡΑΣΗΣ Τις τελευταίες δεκαετίες, έχουν γίνει σημαντικά βήματα στην οφθαλμολογία στον τομέα της προσπάθειας τόσο για μια αντικειμενική εκτίμηση των επιπτώσεων των οφθαλμικών παθήσεων στους ασθενείς όσο και για την ποσοτικοποίηση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων θεραπευτικών παρεμβάσεων. Εκτός από τον προσδιορισμό της οπτικής οξύτητας (VA-Visual Acuity), που αποτελούσε την βασική αποτίμηση της λειτουργικότητας της όρασης στο παρελθόν, η πρόσθετη αξιολόγηση της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητα ζωής των ασθενών (Σ.Υ.Ποι.Ζ-HRQoL), έχει έρθει στο προσκήνιο και εφαρμόζεται ευρέως σήμερα. Η μέτρησή της με τα ειδικά εργαλεία εκτίμησής της που έχουν αναπτυχθεί, έρχεται να καλύψει το κενό στην εκτίμηση της λειτουργικότητας και ευεξίας που προκύπτει από το γεγονός της μη ικανοποίησης και δυσκολίας που αντιμετωπίζουν πολλοί ασθενείς με σχετικά καλή οπτική οξύτητα (VA) στην εκτέλεση καθημερινών λειτουργιών, όπως η οδήγηση, το μαγείρεμα κ.ά. Το Ερωτηματολόγιο λειτουργικότητας της όρασης του Εθνικού Ινστιτούτου Οφθαλμολογίας (NEI-VFQ-25), είναι ένα σταθμισμένο, έγκυρο και καθιερωμένο ερωτηματολόγιο, που χρησιμοποιείται για την αντικειμενική αξιολόγηση τόσο της επιβάρυνσης των ασθενών από την νόσο, όσο και για τον καθορισμό της σχετιζόμενης με την όραση ποιότητα ζωής (ΠΖ) και των ψυχομετρικών ιδιοτήτων που διέπουν της ασθένειες που προκαλούν απώλεια της όρασης, όπως το γλαύκωμα, η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας, η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια κ.ά. Επιπρόσθετα δίνεται η δυνατότητα της αντικειμενικής αποτίμησης των διαφόρων παρεμβάσεων, όπως οι ενδοϋαλοειδικές ενέσεις αντι-vegf στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Ως εκ τούτου το NEI-VFQ-25, χρησιμοποιείται σε όλες σχεδόν τις μελέτες φάσης ΙΙΙ όπου εκτιμάται η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των ενδοϋαλοειδικών ενέσεων αντι-vegf σε διαφορετικές ενδείξεις, για να προσδιοριστεί αντικειμενικά η ποιότητα ζωής και κατά συνέπεια η επιβάρυνση της υγείας για κάθε συμμετέχοντα ασθενή. Οι μετρήσεις της ποιότητας ζωής αποτελούν πλέον αναπόσπαστο μέρος σε 86

87 μελέτες χρήσης υγείας καθώς και στην διαδικασία τιμολόγησης φαρμάκων σε ορισμένες χώρες [Bertelmann 2016]. Η τρέχουσα ποιότητα ζωής των ασθενών και η ατομική επιβάρυνση της νόσου σε αυτόν, έχει ενδιαφέρον για το ιατρικό προσωπικό που εμπλέκεται στην χορήγηση μιας αγωγής, με σκοπό την βελτιστοποίηση της, αλλά και την τυχόν συναισθηματική προσοχή που θα πρέπει να δοθεί στον ασθενή. 7.2 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΟΡΑΣΗΣ VFQ-25 Το ερωτηματολόγιο λειτουργίας της όρασης National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ-25) της RAND, σχεδιάστηκε από την Αμερικανική Οφθαλμολογική Εταιρεία και είναι ένα εργαλείο μέτρησης της υποκειμενικής αντίληψης που έχουν οι εξεταζόμενοι για την ποιότητα της όρασής τους. Το ερωτηματολόγιο εκτιμά τη λειτουργικότητα µε επίκεντρο την όραση και η βαθμολογία αντιπροσωπεύει το πώς αντιλαμβάνεται ο ασθενής την επίδραση των προβλημάτων όρασης στη λειτουργικότητά του [Magnione 2001]. Στην αρχή προοριζόταν για ασθενείς που έπασχαν από χρόνιες οφθαλμικές παθήσεις όπως ο γεροντικός καταρράκτης, η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς, το γλαύκωμα, αλλά απώτερος σκοπός είναι να προσδιοριστεί όλο το φάσμα της επίδρασης που έχουν οι οφθαλμικές παθήσεις και τα συμπτώματα αυτών στην ευρύτερη σωματική, ψυχική υγεία και ευεξία των ασθενών αυτών. Το ανωτέρω ερωτηματολόγιο αποτελείται από 25 ερωτήσεις και έχει προσαρμοστεί πολιτισμικά και μεταφραστεί στην ελληνική γλώσσα από το Εργαστήριο Πειραματικής Οφθαλμολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης [VFQ ]. Η αξιοπιστία και η εγκυρότητά του έχουν πιστοποιηθεί στον ελληνικό χώρο, παραταύτα η Rush ανάλυση ανέδειξε κάποιες αδυναμίες ιδιαίτερα στις απαντήσεις «συμφωνίας» [Labiris 2008]. Στην εμπλουτισμένη μορφή του VFQ-25 περιλαμβάνονται οι 25 βασικές ερωτήσεις και οι 14 προαιρετικές κλειστού τύπου ερωτήσεις του παραρτήματος. Έτσι συνολικά οι ερωτήσεις είναι 39 και προέρχονται από την αρχική έκδοση των 51 ερωτήσεων. Η σχετιζόμενη με την όραση ποιότητα ζωής εξάγεται από όλες τις ερωτήσεις εκτός από τις 1, Α1 που αφορούν την γενική κατάσταση της υγείας. 87

88 Σχετιζόμενη με την όραση ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ VFQ-25 Η συμπλήρωση με ή χωρίς διευκρινήσεις- από τους εξεταζόμενους ή η συμπλήρωση υπό μορφή συνέντευξης διαρκεί περίπου 10 λεπτά και οι διάφορες ερωτήσεις στοχεύουν σε διαφορετικά χαρακτηριστικά της οράσεως. Τα χαρακτηριστικά αυτά εντάσσονται σε 12 κατηγορίες με ομαδοποίηση των αντίστοιχων ερωτήσεων ως κατωτέρω [25Α] : Πίνακας 2: Κατηγορίες - Μεταβλητές NEI-VFQ-39 (VFQ-25 + Προαιρετικές ερωτήσεις) Κατηγορία ερωτηματολογίου Αντιστοιχία ερωτήσεων Γενική Κατάσταση Υγείας Ερωτήσεις 1, Α1 Γενική Ποιότητα Όρασης Ερωτήσεις 2, Α2 Οφθαλμικό Άλγος Ερωτήσεις 4, 19 Κοντινή Όραση Ερωτήσεις 5, 6, 7, Α3, Α4, Α5 Μακρινή Όραση Ερωτήσεις 8, 9, 14, Α6, Α7, Α8 Χρωματική Αντίληψη Ερώτηση 12 Περιφερική Όραση Ερώτηση 10 Κοινωνική συμμετοχή/λειτουργικότητα Ερωτήσεις 11, 13, Α9 Ατομικοί Περιορισμοί Ερωτήσεις 17,18, Α11a, Α11b Ανεξαρτησία/εξάρτηση από άλλους Ερωτήσεις 20, 23, 24, Α13 Νοητική και Ψυχική υγεία Ερωτήσεις 3, 21, 22, 25, Α12 Οδήγηση Ερωτήσεις 15c, 16, 16a Για κάποιες λειτουργίες υπάρχουν περισσότερες από μια ερωτήσεις και όλες μαζί οι κατηγορίες (εκτός από την Γενική Υγεία) συγκροτούν την Συνιστώμενη Βαθμολογία Οφθαλμικής Υγείας. Η ερώτηση για την Γενική Υγεία αποδεικνύεται αρκετά σημαντική για την πρόβλεψη της μελλοντικής υγείας και θνησιμότητας. 88

89 Οι προαιρετικές ερωτήσεις είναι εξίσου σημαντικές όπως και οι κύριες για την αξιολόγηση. Μπορούν να ερωτηθούν όλες ή μόνο αυτές που στοχεύουν στην μέτρηση των παραμέτρων της όρασης που αφορούν στην πάθηση που ερευνάται ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Το ερωτηματολόγιο έχει σχεδιαστεί για συγκεκριμένες οφθαλμικές νόσους και έτσι χρήση του για κάποια άλλη νόσο δεν συνιστά αξιόπιστα τα αποτελέσματα που θα προκύψουν. Στην όλη διεργασία είναι απαραίτητη η συνεργασία των ασθενών έτσι ώστε να απαντήσουν με απόλυτη ειλικρίνεια στις απαντήσεις ή να ζητήσουν διευκρινήσεις σε τυχόν προβληματισμούς τους κατά την συμπλήρωση του ερωτηματολογίου. Συστηματικές ασθένειες μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα του ερωτηματολογίου. Καταθλιπτικοί ασθενείς έχει βρεθεί να υποτιμούν γενικά την όρασή τους και να διαφοροποιούν τις απαντήσεις τους όχι μόνο στις ερωτήσεις που αφορούν την ψυχική κατάσταση, αλλά και στις ερωτήσεις της μακρινής και κοντινής όρασης [Owsley 2004]. Σημαντικός παράγοντας είναι και ο αριθμός των συμμετεχόντων στην έρευνα έτσι ώστε ο αριθμός τους να είναι ο επιθυμητός ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗ Κατά την διαδικασία υπολογισμού του αποτελέσματος αποδίδονται στις ερωτήσεις του VFQ-25 κλίμακες βαθμολογίας 0-100, όπου το 0 αντανακλά το χειρότερα εκτιμώμενο επίπεδο κατάστασης όρασης και το 100 το καλύτερο επίπεδο λειτουργίας της όρασης στα επίπεδα του φυσιολογικού οφθαλμού [25Α]. Η βαθμολόγηση γίνεται σε δύο στάδια ανεξάρτητα αν συμπληρωθούν ή όχι οι προαιρετικές ερωτήσεις. Στάδιο 1 ο : Αρχικά γίνεται κωδικοποίηση των ερωτήσεων σε κλίμακα με νούμερα με βάση τον κάτωθι πίνακα αντιστοιχίας (Πίνακας 3). 89

90 Πίνακας 3: Κωδικοποίηση ερωτήσεων ερωτηματολογίου VFQ-39 ανάλογα με τον αύξοντα αριθμό τους. Αριθμός ερώτησης Πιθανή απάντηση Κωδικοποίηση 1, 3, 4, 15c , 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, * 14, 16, 16a, A3, A4, A5, A6, A7, A8, A9 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, , Α11a, A11b, A12, A13 A1, A2 Από 0 έως 10 Από 0 έως 100 Με αυτόν το τρόπο η κάθε απάντηση μετατρέπεται σε μια κλίμακα με διαφορετικό τρόπο ανάλογα με τον αριθμό της. Το σκορ στην κάθε ερώτηση είναι ανεξάρτητο από την κατηγορία που ανήκει η κάθε ερώτηση. Μερικές ερωτήσεις κωδικοποιούνται με ιδιαίτερο τρόπο. Αναλυτικότερα: α) η 15c έχει 4 πιθανές απαντήσεις. Η 5 η δημιουργείται μέσω της 15b. Έτσι εάν στην 15b επιλεχθεί η 1 η απάντηση τότε η 15c βαθμολογείται με 0. Εάν επιλεχθούν οι απαντήσεις 2 ή 3 τότε η 15c δεν υπολογίζεται καθόλου. β) Το γράμμα Α πριν την ερώτηση σημαίνει ότι αυτή είναι προαιρετική του παραρτήματος. γ) Στην τρίτη ομάδα των ερωτήσεων όταν επιλεχθεί η 6 η απάντηση, τότε η συγκεκριμένη ερώτηση δεν υπολογίζεται καθόλου για το τελικό αποτέλεσμα γιατί η απάντηση αυτή δεν σχετίζεται με την όραση (αστερίσκος στο 0). Στάδιο 2 ο : Στο δεύτερο στάδιο οι τιμές κάθε κατηγορίας ξεχωριστά προστίθενται και προκύπτει ο μέσος όρος της κάθε κατηγορίας λειτουργίας σχετιζόμενης με την όραση. Με αυτόν τον τρόπο έχουμε 12 μέσους όρους, έναν για κάθε κατηγορία. 90

91 Σχετιζόμενη με την όραση Πίνακας 4: Κατηγοριοποίηση και μέσος όρος για υπο-κλίμακες VFQ-39 (VFQ-25 + Παράρτημα προαιρετικών ερωτήσεων). Κατηγορία ερωτήσεων Αριθμός ερωτήσεων κατηγορίας Ερωτήσεις για εύρεση μέσου όρου* Γενική Υγεία 2 1, Α1 Γενική Ποιότητα Όρασης 2 2, Α2 Οφθαλμικό Άλγος 2 4,19 Κοντινή Όραση 6 5, 6, 7, Α3, Α4, Α5 Μακρινή Όραση 6 8, 9, 14, Α6, Α7, Α8 Χρωματική Αντίληψη 1 12 Περιφερική Όραση 1 10 Κοινωνική 3 11, 13, Α9 συμμετοχή/λειτουργικότητα Ατομικοί Περιορισμοί 4 17, 18, Α11a, A11b Ανεξαρτησία/εξάρτηση από άλλους 4 20, 23, 24, Α13 Νοητική και ψυχική υγεία 5 3, 21, 22, 25, A12 Οδήγηση 3 15c, 16, 16a *(αφού κωδικοποιηθούν με βάση τον Πίνακα 3) ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗΣ Για να γίνει κατανοητός ο τρόπος βαθμολόγησης που - όπως αναφέρθηκε ανωτέρω γίνεται σε δύο στάδια θα αναφερθούμε στον τρόπο βαθμολόγησης για την κατηγορία υπό-κλίμακα της κοντινής όρασης όπου περιλαμβάνει, σύμφωνα με τον Πίνακα 3 τις ερωτήσεις 5, 6, 7 και τις προαιρετικές Α3, Α4, Α5. Αν υποθέσουμε ότι ερωτήθηκαν μόνο οι υποχρεωτικές 5, 6, και 7 όπως αναφέρονται κάτωθι [25Α]: 91

92 Παράδειγμα υπολογισμού σκορ VFQ-25 για την υπο-κλίμακα της κοντινής όρασης Ερώτηση 5: Πόσο θα λέγατε ότι δυσκολεύεστε να διαβάσετε εφημερίδες με το συνηθισμένο μέγεθος γραμμάτων; (Βάλτε σε κύκλο μια απάντηση) 1. Δεν έχω καμία δυσκολία 2. Δυσκολεύομαι πολύ λίγο 3. Δυσκολεύομαι αρκετά 4. Δυσκολεύομαι πάρα πολύ 5. Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου 6. Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους / δεν με ενδιαφέρει Ερώτηση 6: Πόσο δυσκολεύεστε όταν κάνετε δουλειές ή χόμπι που απαιτούν καλή κοντινή όραση, τέτοιες όπως το μαγείρεμα, το ράψιμο, η τακτοποίηση σπιτιού ή η χρήση εργαλείων; (Βάλτε σε κύκλο μια απάντηση) 1. Δεν έχω καμία δυσκολία 2. Δυσκολεύομαι πολύ λίγο 3. Δυσκολεύομαι αρκετά 4. Δυσκολεύομαι πάρα πολύ 5. Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασής μου 6. Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους / δεν με ενδιαφέρει Ερώτηση 7: Πόσο δυσκολεύεστε να βρίσκετε ένα αντικείμενο πάνω σε ένα γεμάτο ράφι εξαιτίας της όρασής σας; (Βάλτε σε κύκλο μια απάντηση) 1. Δεν έχω καμία δυσκολία 2. Δυσκολεύομαι πολύ λίγο 3. Δυσκολεύομαι αρκετά 4. Δυσκολεύομαι πάρα πολύ 5. Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασής μου 6. Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους / δεν με ενδιαφέρει 92

93 Εάν ο εξεταζόμενος έχει απαντήσει στις ερωτήσεις για την υπο-κλίμακα της κοντινής όρασης το 4, το 1 και το 4, τότε ο μέσος όρος υπολογίζεται από το άθροισμα των κωδικοποιημένων απαντήσεων. Έτσι για τις ερωτήσεις 5, 6, και 7 έχουμε: Ερώτηση 5: η απάντηση 4 (σύμφωνα με τον Πίνακα 3), αντιστοιχεί σε 25 μονάδες Ερώτηση 6: η απάντηση 1 (σύμφωνα με τον Πίνακα 3), αντιστοιχεί σε 100 μονάδες Ερώτηση 7: η απάντηση 4 (σύμφωνα με τον Πίνακα 3), αντιστοιχεί σε 25 μονάδες Αθροίζοντας έχουμε: = 150, το οποίο διαιρείται δια του 3 (αριθμός ερωτήσεων υπο-κατηγορίας). Έτσι για την κοντινή όραση η ομάδα των ερωτήσεων δίνει το νούμερο 50 σαν αποτέλεσμα. Εάν είχαν ερωτηθεί και οι προαιρετικές ερωτήσεις που είναι τρείς στον αριθμό για την υποκατηγορία της κοντινής όρασης (Πίνακας 4), τότε ομοίως θα προσθέταμε τα κωδικοποιημένα αποτελέσματα και θα διαιρούσαμε δια 6 που είναι ο συνολικός αριθμός ερωτήσεων της υποκατηγορίας της κοντινής όρασης. Ομοίως υπολογίζονται τα αποτελέσματα για όλες τις υποκατηγορίες των ερωτήσεων στα ερωτηματολόγια και δίνουν το οριστικό αποτέλεσμα. 93

94 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ 8.1 ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της έρευνας είναι να διερευνηθεί η ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την λειτουργικότητα της όρασης ατόμων με έκπτωση όρασης λόγω ηλικιακής εκφύλισης ωχράς κηλίδας (WARMD), οίδημα της ωχράς κηλίδας διαβητικής αιτιολογίας (DME) ή οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς κλάδου ή κεντρικής (RVO), που υποβάλλονται σε θεραπεία με ενδοϋαλοειδικές ενέσεις αντι-vegf. Βασικά ερευνητικά ερωτήματα της παρούσας ερευνητικής εργασίας είναι: I. Ποια είναι τα δημογραφικά (φύλο, ηλικία), κλινικά (οπτική οξύτητα) και λοιπά (αριθμός θεραπειών, νόσος, τύπος θεραπείας) χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων και πως αυτά επιδρούν στην σχετιζόμενη με την λειτουργικότητα της όρασης ποιότητα ζωής τους. II. Ποια είναι η σχετιζόμενη με την λειτουργικότητα της όρασης ποιότητα ζωής τους, όπως αυτοί την αυτό-αξιολογούν; Από την καταγραφή των αποτελεσμάτων της παρούσας ερευνητικής εργασίας αναμένεται να προκύψουν χρήσιμα συμπεράσματα για την τρέχουσα ποιότητα ζωής των ασθενών και για την ατομική επιβάρυνση της νόσου σε αυτούς. Λαμβάνοντας υπόψη την επίδραση των διάφορων παραγόντων στον καθορισμό της βαθμολογίας των επι μέρους υποενοτήτων της ποιότητας ζωής, γίνεται δυνατή η κατανόηση των ανησυχιών των ασθενών από τους επαγγελματίες υγείας και η παροχή στήριξης σε αυτούς για τυχόν συμμόρφωση με την θεραπευτική αγωγή με τις αντι-vegf ενέσεις και την αναγκαία τακτική ιατρική παρακολούθησή τους. 94

95 8.2 ΔΕΙΓΜΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Η μελέτη αυτή είναι μια μη παρεμβατική, αναδρομική μελέτη, η οποία βασίστηκε στην εκούσια συμμετοχή 80 ατόμων που έπασχαν από ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, οίδημα ωχράς κηλίδας διαβητικής αιτιολογίας ή από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς κλάδου ή κεντρικής και προσήλθαν στην Περιφερειακή Διεύθυνση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ, από τον Ιούλιο έως τον Νοέμβριο Οι ασθενείς είτε υποβάλλονταν σε θεραπεία με αντι-vegf παράγοντες (ranibizumab, aflibercept), είτε πρόκειται να ξεκινήσουν θεραπεία με αυτούς. Για την χρήση των ερωτηματολογίων ζητήθηκε έγγραφη άδεια -από την ερευνήτρια -από την Δ/νση Διοικητικής Υποστήριξης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ, όπου δόθηκε με το υπ. αριθμ. πρωτ.: ΔΒ1Α/ έγγραφο της Κεντρικής Υπηρεσίας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. 8.3 ΜΕΘΟΔΟΣ Οι πληροφορίες προήλθαν από τους ίδιους τους συμμετέχοντες μετά από δομημένη συνέντευξη, από το ευρύτερο οφθαλμολογικό ιστορικό και από την αξιολόγηση των απαντήσεων που έδωσαν στο ερωτηματολόγιο λειτουργικότητας όρασης «National Eye Institute, Visual Functioning Questionnaire-25», που αναπτύχθηκε από την RAND μετά από χρηματοδότηση του National Eye Institute, μεταφρασμένο και επικαιροποιημένο στα Ελληνικά (VFQ-25 εμπλουτισμένο). Η χορήγηση του ερωτηματολογίου VFQ-25 στηρίχθηκε στην εκούσια, έγγραφη συμμετοχή των 80 ασθενών μετά από σχετική ενημέρωση. Από τους 80 ασθενείς οι 36 είχαν AMD, οι 33-DME και οι 11-RVO. Ο μέσος χρόνος συμπλήρωσης δεν ξεπερνούσε τα 10 λεπτά. Κριτήρια καταλληλότητας των ασθενών ήταν η ικανότητά τους να κατανοήσουν την Ελληνική γλώσσα στην οποία είναι μεταφρασμένο το VFQ-25, η επιθυμία τους για έγγραφη συναίνεση και η ικανοποιητική υγεία νοητική και σωματική-που να τους επιτρέπει την συμμετοχή στην έρευνα. 95

96 8.4 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΟΙ ΕΛΕΓΧΟΙ Κατά την πρωτογενή ανάλυση που διενεργήθηκε υπολογίστηκαν τα κύρια περιγραφικά μέτρα θέσης και διασποράς (μέση τιμή και τυπική απόκλιση) για τις ποσοτικές συνεχής μεταβλητές που ακολουθούσαν την κανονική κατανομή. Για όλες τις ερωτήσεις κλειστού τύπου του ερωτηματολογίου, ονομαστικά και διατάξιμα μέτρα (φύλο, οικογενειακή κατάσταση κ.α.) υπολογίστηκαν οι συχνότητες και οι σχετικές συχνότητες των διαφορετικών επιπέδων της μεταβλητής. Για την γραφική απεικόνιση των διατάξιμων μεταβλητών κατασκευάστηκαν ραβδογράμματα και κυκλικά διαγράμματα, ενώ για τις συνεχείς χρησιμοποιήθηκαν διαγράμματα μέσων τιμών (means plot) και ιστογράμματα. Συγκριτικά ιστογράμματα αποτυπώθηκαν για την απεικόνιση των συνεχών και διατάξιμων μεταβλητών για τα διαφορετικά επίπεδα των μεταβλητών. Για τον έλεγχο κανονικότητας των μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος Kolmogorov-Smirnov ενώ οι έλεγχοι ομοιογένειας διασπορών πραγματοποιήθηκαν με την χρήση του ελέγχου Levene. Για τον έλεγχο ισότητας των μέσων τιμών των απαντήσεων χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος independent sample t-test, ενώ για την περίπτωση που ο παράγοντας έχει περισσότερα από δυο επίπεδα χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος ANOVA (ανάλυση διασποράς) 96

97 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 9.1 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΣΥΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΚΑΙ ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΣΥΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ Μελετήθηκαν συνολικά 80 πάσχοντες και επιμέρους τρείς ομάδες ασθενών: Η πρώτη ομάδα αποτελείται από 36 ασθενείς με ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας (AMD), οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν ή υποβάλλονται ήδη σε θεραπεία με ενδοϋαλοειδικές ενέσεις αντιαγγειογενετικών παραγόντων στον ένα (ετερόπλευρη θεραπεία) ή και στους δύο οφθαλμούς (αμφοτερόπλευρη θεραπεία). Η δεύτερη ομάδα απαρτίζεται από 33 ασθενείς με οίδημα της ωχράς κηλίδας διαβητικής αιτιολογίας (DME), οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν ή υποβάλλονται σε θεραπεία με ενδοϋαλοειδικές ενέσεις αντιαγγειογενετικών παραγόντων στον ένα (ετερόπλευρη θεραπεία) ή και στους δύο οφθαλμούς (αμφοτερόπλευρη θεραπεία). Η τρίτη ομάδα απαρτίζεται από 11 ασθενείς με οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς, κλάδου ή κεντρικής (RVO), οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν ή υποβάλλονται ήδη σε θεραπεία με ενδοϋαλοειδικές ενέσεις αντιαγγειογενετικών παραγόντων στον ένα οφθαλμό (ετερόπλευρη θεραπεία). 97

98 ΦΥΛΟ (AMD) Άντρες n=11 Γυναίκες n=25 ΦΥΛΟ (DME) Άντρες n=20 Γυναίκες n=13 ΦΥΛΟ (RVO) Άντρες n=4 Γυναίκες n= % % % % % % Διάγραμμα 1: Συχνότητα φύλου ανά πάθηση. AMD: ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, DME: διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, RVO: οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς Η Μέση τιμή ηλικίας των τριών ομάδων των ερωτηθέντων ασθενών φαίνεται στο γράφημα που ακολουθεί. Στην πρώτη AMD ομάδα η μέση ηλικία είναι τα 77 έτη (τυπ. αποκλ.= 9), στην δεύτερη DME τα 65 έτη (τυπ. αποκλ = 10) και στην τρίτη-rvo ομάδα τα 62 έτη (τυπ. αποκλ = 9) όπως φαίνεται στο Διάγραμμα 2. Διάγραμμα 2: Μέση τιμή ηλικίας ανά πάθηση. AMD: ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, DME: διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, RVO: οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς. 98

99 Ως προς το εργασιακό καθεστώς το 94.4% των ασθενών με AMD, το 81.8% των ασθενών με DME και το 54.5% εκείνων με RVO δήλωσαν συνταξιούχοι. ΕΡΓΑΣΙΑΚΟ ΚΑΘΕΣΤΩΣ (AMD) ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΙ=2 ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΟΙ=34 ΕΡΓΑΣΙΑΚΟ ΚΑΘΕΣΤΩΣ (DME) ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΙ=6 ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΟΙ= % % % % ΕΡΓΑΣΙΑΚΟ ΚΑΘΕΣΤΩΣ (RVO) ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΙ=5 ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΟΙ= % % Διάγραμμα 3: Συχνότητα επαγγέλματος ανά πάθηση. AMD: ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, DME: διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, RVO: οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς 99

100 Σχετικά με την χρονική περίοδο αρχικής διάγνωσης της κάθε νόσου στις αντίστοιχες ομάδες ασθενών (έτος διάγνωσης) αυτή καταγράφηκε στα δύο τελευταία έτη ( ) με κατανομή όπως φαίνεται στο Διάγραμμα 4. Διάγραμμα 4: Χρονική περίοδος αρχικής διάγνωσης. AMD: ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, DME: διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, RVO: οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς Ως προς το χρονικό διάστημα (μήνες θεραπείας), κατά το οποίο η κάθε ομάδα ασθενών βρίσκεται υπό θεραπεία εμφανίζει μια μέση τιμή 11 μηνών για την AMD ομάδα (τυπ. αποκλ = 10.7), 10 μηνών για την DME (τυπ. αποκλ = 10.9) και στους 8 μήνες για την RVO ομάδα (τυπ. αποκλ = 9.6). Από τους συνολικά 80 ασθενείς οι 50 (62.5%) ακολουθούν ή πρόκειται να ακολουθήσουν θεραπεία στον ένα οφθαλμό (ετερόπλευρη θεραπεία), ενώ οι υπόλοιποι 30 (37.5%) ακολουθούν ή πρόκειται να ακολουθήσουν αμφοτερόπλευρη θεραπεία. Το σύνολο των οφθαλμών σε θεραπεία αναλύεται ως εξής (Πίνακας 5): 100

101 Οφθαλμοί σε θεραπεία Πίνακας 5: Συχνότητα και σχετική συχνότητα οφθαλμών σε θεραπεία (n = 110 οφθαλμοί). AMD: ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, DME: διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, RVO: οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς AMD DME RVO ΣΥΝΟΛΟ n % n % n % n % Ετερόπλευρη θεραπεία Αμφοτερόπλευρη θεραπεία , ,0 Σύνολο Στο Διάγραμμα 5 παρουσιάζεται η συχνότητα και η σχετική συχνότητα του είδους της θεραπείας που ακολουθείται και για τις τρείς παθήσεις στο σύνολο των ασθενών (n=80 ασθενείς). ΤΥΠΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (AMD) ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ=27 ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ=9 ΤΥΠΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (DME) ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ=12 ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ=21 ΤΥΠΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (RVO) ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ=11 ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ= % % % % % % 101

102 Διάγραμμα 5:Συχνότητα και σχετική συχνότητα τύπου θεραπείας ανά πάθηση (n=80 ασθενείς). AMD: ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, DME: διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, RVO: οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς Ως προς το χρησιμοποιούμενο σκεύασμα κατά την ετερόπλευρη θεραπεία το 56% των ασθενών ακολουθεί ή πρόκειται να ακολουθήσει αγωγή με Lucentis, 13% με Eylea, ενώ σε ένα ποσοστό 18% έχει γίνει συνδυασμός ή εναλλαγή σκευασμάτων. Η κατανομή των σκευασμάτων ανά πάθηση αναφέρεται στον συγκεντρωτικό Πίνακα 6. Στους 30 ασθενείς που ακολουθούν αμφοτερόπλευρη θεραπεία σε σύνολο 60 θεραπευόμενων οφθαλμών η κατανομή των σκευασμάτων είναι για τους πάσχοντες από AMD: Lucentis (66.7%), Eylea (0%) και Συνδυασμός (33.3%). Αντίστοιχα στους πάσχοντες με DME: Lucentis (33.3%), Eylea (42.9%) και Συνδυασμός (23.8%). Δεν υπάρχουν πάσχοντες από RVO που να ακολουθούν αμφοτερόπλευρη θεραπεία. Τα κοινωνικο δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών με εκφύλιση ωχράς κηλίδας (AMD), οίδημα της ωχράς κηλίδας διαβητικής αιτιολογίας (DME) και οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς, κλάδου ή κεντρικής (RVO) παρουσιάζονται στον Πίνακα 6. Πίνακας 6: Κοινωνικο δημογραφικά χαρακτηριστικά ανά πάθηση (n=80 ασθενείς). AMD: ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, DME: διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, RVO: οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς ΑMD DME RVO n=36 n=33 n=11 (45%) (41,3%) (13,8%) Ηλικία (έτη) Μέση τιμή ±τυπική απόκλιση 77±9 65±10 62±9 Ελάχιστο Μέγιστο Φύλο Άνδρες 11 (30.6%) 20 (60.6%) 4 (36.4%) Γυναίκες 25 (69.4) 13 (39.4%) 7 (63.6%) Σύνολο 36 (100%) 33 (100%) 11 (100%) 102

103 Έτος διάγνωσης 2015± ± ±1.04 Διάρκεια θεραπείας (μήνες) Μέση τιμή ±τυπική απόκλιση 11± ±10.9 8±9.6 Τύπος θεραπείας Ετερόπλευρη (ένας οφθαλμός) Αμφοτερόπλευρη (δύο οφθαλμοί) 27 (75%) 9 (25%) 12 (36%) 21 (63.6%) 11 (100%) 0 (0%) Σύνολο 36 (100%) 33 (100%) 11 (100%) Αριθμός οφθαλμών σε θεραπεία Ετερόπλευρη θεραπεία 27 (60%) 12 (22.2%) 11 (100%) Αμφοτερόπλευρη θεραπεία 18 (40%) 42 (77.8%) 0 (0%) Σύνολο (110 οφθαλμοί) 45 (100%) 54 (100%) 11 (100%) Σκεύασμα σε Ετερόπλευρη θεραπεία Lucentis 16 (59.3%) 7 (58.3%) 5 (45.5%) Eylea 5 (18.5%) 4 (33.3%) 4 (36.4%) Συνδυασμός 6 (22.2%) 1 (8.3%) 2 (18.2%) Σύνολο (50 οφθαλμοί) 27 (100%) 12 (100%) 11 (100%) Σκεύασμα σε Αμφοτερόπλευρη θεραπεία Lucentis 12 (66.7%) 14 (33.3%) - Eylea 0 (0%) 18 (42.9%) - Συνδυασμός 6 (33.3%) 10 (23.8%) - Σύνολο (60 οφθαλμοί) 18 (100%) 42 (100%) - Αριθμός ενδοβόλβιων ενέσεων Σύνολο 14 (38.9%) 22 (61.1%) 36 (100%) 17 (51.5%) 16 (48.5%) 33 (100%) 8 (72.7%) 3 (27.3%) 11 (100%) Επαγγελματική κατάσταση Εργαζόμενοι 2 (5.6%) 6 (18.2%) 5 (45.5%) 103

104 Συνταξιούχοι 34 (94.4%) 27 (81.8%) 6 (54.5) Σύνολο 36 (100%) 33 (100%) 11 (100%) ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ Καταγράφηκαν συγκεκριμένες πληροφορίες από το ιατρικό ιστορικό των συμμετεχόντων στην έρευνα που αφορούσαν μετρήσεις τόσο στην αρχική οπτική οξύτητα προ θεραπείας, όσο και στην τελική οπτική οξύτητα κατά την συμπλήρωση του ερωτηματολογίου. Για τους ασθενείς που ακολουθούσαν θεραπεία στον ένα οφθαλμό (ετερόπλευρη) παρουσιάζονται στον Πίνακα 7 η αρχική και τελική οπτική οξύτητα τόσο των θεραπευόμενων οφθαλμών όσο και των έτερων μη θεραπευόμενων οφθαλμών. Πίνακας 7: Κλινικά χαρακτηριστικά συμμετεχόντων σε ετερόπλευρη θεραπεία (*p<0.05). ΟΠΤΙΚΕΣ ΟΞΥΤΗΤΕΣ Αρχική θεραπευόμενου οφθαλμού Τελική θεραπευόμενου οφθαλμού Αρχική μη θεραπευόμενου οφθαλμού Τελική μη θεραπευόμενου οφθαλμού ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (n = 39) ΜΤ ± Τ.Α (Decimal) MT ± T.A (logmar) 0.37 ± 0.24 * 0.43± ± 0.26 * 0,35± ± ± ± ±

105 Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αμφοτερόπλευρη θεραπεία (δύο οφθαλμοί) τα δεδομένα των μετρήσεων στην οπτική οξύτητα τόσο στον αριστερό οφθαλμό (ΑΟ), όσο και στον δεξιό (ΔΟ) παρουσιάζονται στον Πίνακα 8: Πίνακας 8: Κλινικά χαρακτηριστικά συμμετεχόντων σε αμφοτερόπλευρη θεραπεία. ΟΠΤΙΚΕΣ ΟΞΥΤΗΤΕΣ Αρχική αριστερού θεραπευόμενου οφθαλμού Τελική αριστερού θεραπευόμενου οφθαλμού Αρχική δεξιού θεραπευόμενου οφθαλμού Τελική δεξιού θεραπευόμενου οφθαλμού ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (n = 30) ΜΤ ± Τ.Α (Decimal) MT ± T.A (logmar) 0.38 ± ± ± ± ± ± ± ± ΛΕΙΤΟΥΡΓΟΤΗΤΑ ΟΡΑΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΜΕ ΤΟ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ NEI-VFQ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΩΝ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΠΑΘΗΣΕΩΝ Όπως έχει ανωτέρω αναφερθεί οι ερωτήσεις του ερωτηματολογίου ομαδοποιήθηκαν σε 12 κατηγορίες των οποίων ο μέσος όρος προκύπτει από τις ερωτήσεις που το συγκροτούν. Ανά πάθηση για τις τρεις ομάδες των ασθενών η βαθμολογία παρουσιάζεται στον κάτωθι Πίνακα 9 όπου και γίνεται σύγκριση μεταξύ των τριών κατηγοριών παθήσεων των ασθενών. Η στατιστική μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε είναι η ANOVA. 105

106 Σχετιζόμενη με την όραση Πίνακας 9: Σύγκριση αποτελεσμάτων VFQ 25 με τύπο οφθαλμικής πάθησης n=80 ασθενείς (*p<0.05, **p<0.01). AMD: ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, DME: διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, RVO: οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς AMD n=36 DME n=33 RVO n=11 Μ.Τ±Τ.Α Μ.Τ±Τ.Α Μ.Τ±Τ.Α Γενική Υγεία 40.97± ± ±19.43 Γενική όραση** 38.19± ± ±16.50 Οφθαλμικό άλγος 71.53± ± ±23.60 Κοντινή όραση** 44.49± ± ±20.69 Μακρινή όραση** 41.32± ± ±20.59 Κοινωνική 62.04± ± ±12.81 δραστηριότητα** Νοητική και ψυχική 41.88± ± ±18.48 υγεία* Περιορισμός ρόλων* 37.50± ± ±27.16 Ανεξαρτησία** 51.74± ± ±21.72 Οδήγηση n= ±32.64 n= ±36.26 n= ±37.58 Χρωματική όραση** 58.33± ± ±23.11 Περιφερική όραση n= ±30,62 n= ±36.14 n= ±28.50 Συνολικό score NEI-VFQ-25** 46.71± ± ±17.89 Όλα τα αποτελέσματα παρουσιάζονται με μέση τιμή ± τυπική απόκλιση (mean±sd), εκτός και αν καθορίζονται διαφορετικά. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 9, ο μέσος όρος του Συνολικού σκορ της συνιστώμενης βαθμολογίας οφθαλμικής υγείας του ερωτηματολογίου εμφανίζεται στατιστικά (p<0.01) πολύ χαμηλότερος στην ομάδα των ερωτηθέντων με ΗΕΩ (AMD), ακολουθούμενo από εκείνον της ομάδας με ΔΟΩ (DME). Καλύτερη βαθμολογία εμφανίζεται στην ομάδα με RVO. Παρατηρείται χαμηλότερη βαθμολογία και στις 12 υποκλίμακες του ερωτηματολογίου για τους 106

107 πάσχοντες με AMD. Εντούτοις δεν είναι όλες οι διαφορές στατιστικά σημαντικές. Αναλυτικότερα οι διαφορές ανάμεσα στις τρεις ομάδες παθήσεων εμφανίζονται στατιστικώς σημαντικές σε επίπεδο σημαντικότητας 0.01 στις κατηγορίες της Γενικής όρασης, της Κοντινής και Μακρινής όρασης και Χρωματικής αντίληψης. Ομοίως στην σχετιζόμενη με την όραση κοινωνική δραστηριότητα και ανεξαρτησία καθώς και στο συνολικό σκορ της συνιστώμενης βαθμολογίας οφθαλμικής υγείας εμφανίζονται του ίδιου επιπέδου σημαντικότητας διαφορές. Στην σχετική με την όραση νοητική και ψυχική υγεία και στην ικανότητα εκπλήρωσης των κοινωνικών ρόλων εμφανίζονται διαφορές σε επίπεδο σημαντικότητας p = Τα αναφερόμενα ανωτέρω φαίνονται σχηματικά και στο Διάγραμμα 6. Διάγραμμα 6: Σύγκριση αποτελεσμάτων VFQ 25 με τύπο οφθαλμικής πάθησης n=80 ασθενείς (*p<0.05, **p<0.01). AMD: ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, DME: διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, RVO: οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς Σε εκ των υστέρων ανάλυση (post hoc, Πίνακας 10) των ομάδων των ερωτηθέντων και σύγκριση ανά ζεύγη των αντίστοιχων παθήσεων AMD DME, DME RVO και AMD RVO καταδεικνύονται στατιστικώς σημαντικές διαφορές στις 107

108 μέσες τιμές του Συνολικού σκορ του ερωτηματολογίου NEI VFQ 25 μεταξύ των ερωτηθέντων με AMD (46.71) τόσο με την ομάδα με DME (62.26), όσο και με την ομάδα με RVO (66.56). Σύγκριση ανάμεσα στους ερωτηθέντες της ομάδας με AMD DME: εμφανίζονται στατιστικά σημαντικές διαφορές σε επίπεδο σημαντικότητας p<0.05 στις μέσες τιμές της γενικής όρασης (AMD:38.19 DME:48.94), της εξαρτώμενης από την όραση κοινωνικής λειτουργικότητας (AMD:62.04 DME:76.26), και ψυχικής υγείας (AMD:41,88 DME:53,64). Σε επίπεδο σημαντικότητας p<0,01 τόσο στην κοντινή όραση (AMD:44.49 DME:64.07), όσο και στην μακρινή όραση (AMD:41.32 DME:64.87). Ίδιου επιπέδου σημαντικότητας εμφανίζεται και στο συνολικό σκορ του VFQ 25 όπου διαφαίνεται η μεγάλη επιβάρυνση στην οπτική λειτουργικότητα των πασχόντων με AMD Σύγκριση ανάμεσα στους ερωτηθέντες της ομάδας με AMD RVO: εμφανίζονται στατιστικά σημαντικές διαφορές σε επίπεδο σημαντικότητας p<0,05 στις μέσες τιμές της μακρινής όρασης (AMD:41.32 RVO:65.53), της χρωματικής αντίληψης (AMD:58.33 RVO:84.09) της εξαρτώμενης από την όραση κοινωνικής λειτουργικότητας (AMD:62.04 RVO:84.85), και της ανεξαρτησίας (AMD:51.74 RVO:78.41). Ομοίως και στην συνολική βαθμολογία του VFQ όπου οι πάσχοντες με RVO εμφανίζονται με στατιστικά (p<0.05) πολύ καλύτερη λειτουργικότητα στην όραση και στην εν γένει ποιότητα ζωής τους. Σύγκριση ανάμεσα στους ερωτηθέντες της ομάδας με DME RVO: Δεν εμφανίζονται στατιστικώς σημαντικές διαφορές για καμία υποενότητα του ερωτηματολογίου για της ομάδες των ερωτηθέντων με DME και RVO. Πίνακας 10: Διαφορές μέσης τιμής και τυπικό σφάλμα (standard error) ανά ζεύγη παθήσεων για το σύνολο των ασθενών (n=80, *p<0.05, **p<0.01). AMD: ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας, DME: διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, RVO: οίδημα από απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς 108

109 Σχετιζόμενη με την όραση AMD-DME AMD-RVO DME-RVO ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΤΥΠΙΚΟ ΔΙΑΦΟΡ ΤΥΠΙΚΟ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΤΥΠΙΚΟ Μ.Τ ΣΦΑΛΜΑ ΕΣ Μ.Τ ΣΦΑΛΜΑ Μ.Τ ΣΦΑΛΜΑ Γενική όραση * Κοντινή όραση ** Μακρινή όραση ** * Κοινωνική * * δραστηριότητ α Νοητική και * ψυχική υγεία Περιορισμός ρόλων Ανεξαρτησία ** * Χρωματική ** * όραση Συνολικό score NEI-VFQ ** * ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗΣ ΚΑΙ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Από τους 80 ερωτηθέντες οι 50 που ακολουθούσαν ή πρόκειται να ακολουθήσουν θεραπεία στον ένα οφθαλμό εμφάνισαν συνολικά και επιμέρους χαμηλότερη βαθμολογία στις 10 από τις 12 υποκλίμακες του ερωτηματολογίου σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία και στους δύο οφθαλμούς (Πίνακας 11). Στατιστικά σημαντική σε επίπεδο σημαντικότητας p<0.05 ήταν η μέση τιμή στην σχετιζόμενη με την όραση νοητική και ψυχική υγεία (p = 0.038) και στην ανεξαρτησία (p = 0.042). Πίνακας 11: Σύγκριση αποτελεσμάτων VFQ-25 αμφοτερόπλευρης ετερόπλευρης θεραπείας (*p<0.05). 109

110 Σχετιζόμενη με την όραση ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (n=50) ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (n=30) Μ.Τ T.Α M.T T.Α Γενική Υγεία Γενική όραση Οφθαλμικό άλγος Κοντινή όραση Μακρινή όραση Κοινωνική δραστηριότητα Νοητική και ψυχική υγεία* Περιορισμός ρόλων Ανεξαρτησία* Οδήγηση (n=22) (n=18) Χρωματική όραση Περιφερική όραση (n=14) (n=9) Συνολικό score NEI- VFQ Όλα τα αποτελέσματα παρουσιάζονται με Μέση τιμή ±Τυπική απόκλιση ( mean±sd), εκτός και αν καθορίζονται διαφορετικά. Τα αναφερόμενα ανωτέρω φαίνονται σχηματικά και στο Διάγραμμα

111 Διάγραμμα 7: Σύγκριση αποτελεσμάτων VFQ-25 αμφοτερόπλευρης ετερόπλευρης θεραπείας (*p<0.05) ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ Από την συσχέτιση των αποτελεσμάτων των ερωτηματολογίων δεν προκύπτουν στατιστικά σημαντικές διαφορές για καμία υποκατηγορία της ποιότητας όρασης και ζωής για τους ασθενείς που υποβάλλονται ή πρόκειται να υποβληθούν σε θεραπεία με τους αντιαγγειογενετικούς παράγοντες Lucentis και Eylea (Πίνακας 12). Τόσο οι ασθενείς που κάνουν θεραπεία με αποκλειστικά έναν από τους ανωτέρω παράγοντες όσο και εκείνοι στους οποίους έχει γίνει εναλλαγή-συνδυασμός αξιολογούν στα ίδια επίπεδα την λειτουργικότητά τους τόσο την οπτική όσο και την ψυχο κοινωνική. 111

112 Σχετιζόμενη με την όραση Πίνακας 12: Συσχέτιση αποτελεσμάτων VFQ 25 και σκευάσματος (*p<0.05). Lucentis: ρανιμπιζουμάμπη, Eylea: αφλιμπερσέπτη Lucentis (n=41) Eylea (n=22) Συνδυασμός (n=17) Σύνολο (n=80) Μ.Τ T.Α M.T T.Α M.T T.Α M.T T.Α Γενική Υγεία Γενική όραση Οφθαλμικό άλγος Κοντινή όραση Μακρινή όραση Κοινωνική δραστηριότητα Νοητική και ψυχική υγεία Περιορισμός ρόλων Ανεξαρτησία Οδήγηση (n=18) (n=15) (n=7) (n=40) Χρωματική όραση Περιφερική όραση Συνολικό score NEI-VFQ Τα αποτελέσματα του Πίνακα 12 αποτυπώνονται και στο Διάγραμμα 8 112

113 Διάγραμμα 8: Συσχέτιση αποτελεσμάτων VFQ 25 και σκευάσματος (*p<0.05). Lucentis: ρανιμπιζουμάμπη, Eylea: αφλιμπερσέπτη, Συνδυασμός ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ ΤΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΩΝ ΕΝΔΟΒΟΛΒΙΩΝ ΕΝΕΣΕΩΝ Συσχετίστηκαν οι βαθμολογίες των ερωτηματολογίων και ο αριθμός των ενδοβόλβιων ενέσεων στους οποίους έχουν υποβληθεί οι ασθενείς. Από τους 80 ασθενείς έγινε διαχωρισμός σε εκείνους που δεν είχαν υποβληθεί σε θεραπεία - αλλά πρόκειται να υποβληθούν άμεσα - και σε εκείνους που υποβάλλονταν σε συνεχή θεραπεία. Όσοι από τους συμμετέχοντες είχαν κάνει θεραπεία με μια έως και τρείς (1-3) ενδοβόλβιες ενέσεις ενσωματώθηκαν στην ίδια ομάδα με εκείνους που έκαναν έναρξη αγωγής. Λόγω της δόσης φόρτισης που απαιτείται για την εμφάνιση των αποτελεσμάτων των σκευασμάτων θεωρήθηκε ικανό το διάστημα αυτό για μια αποτελεσματική αυτοαξιολόγηση του ερωτώμενου ασθενούς. 113

114 Σχετιζόμενη με την όραση Τα αποτελέσματα δεν δείχνουν στατιστικά σημαντική διαφορά για καμία από τις διαστάσεις του ερωτηματολογίου και της συνολικής βαθμολογίας του NEI VFQ 25. Φαίνεται η τάση διατήρησης της ποιότητας της όρασης των ασθενών και της λειτουργικότητάς τους σε όλα τα επίπεδα της ζωής τους (Πίνακας 13). Πίνακας 13: Σύγκριση αποτελεσμάτων VFQ 25 και αριθμό ενδοβόλβιων ενέσεων (*p<0,05). 0-3 ΕΝΔΟΒΟΛΒΙΕΣ ΕΝΕΣΕΙΣ (n=39) 4 ΕΝΔΟΒΟΛΒΙΕΣ ΕΝΕΣΕΙΣ (n=41) Μ.Τ T.Α M.T T.Α Γενική Υγεία Γενική όραση Οφθαλμικό άλγος Κοντινή όραση Μακρινή όραση Κοινωνική δραστηριότητα Νοητική και ψυχική υγεία Περιορισμός ρόλων Ανεξαρτησία Οδήγηση (n=18) (n=22) Χρωματική όραση Περιφερική όραση (n=10) (n=13) Συνολικό score NEI-VFQ

115 ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΟΠΤΙΚΗ ΟΞΥΤΗΤΑ ΤΩΝ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ Έγινε διαχωρισμός στους πάσχοντες που υποβάλλονταν σε ετερόπλευρη θεραπεία (Πίνακας 14) και σε εκείνους που ακολουθούσαν αμφοτερόπλευρη αγωγή (Πίνακας 15). Αρχικά για την ετερόπλευρη θεραπεία πραγματοποιήθηκε σύγκριση της αρχικής και της τελικής οπτικής οξύτητας, τόσο για τους θεραπευόμενους οφθαλμούς, όσο και για τους ετέρους μη θεραπευόμενους οφθαλμούς. Εκτιμήθηκε η βελτίωση ή μη της οπτικής οξύτητας των οφθαλμών. Για την στατιστική αξιολόγηση έγινε χρήση του Student s paired t-test. Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της τελικής και της αρχικής οπτικής οξύτητας των θεραπευόμενων οφθαλμών (p=0.03). Οι οφθαλμοί που υποβάλλονταν σε θεραπεία εμφάνισαν βελτίωση στην οπτική τους οξύτητα. Πίνακας 14: Εκτίμηση βελτίωσης θεραπευόμενου οφθαλμού στην ετερόπλευρη θεραπεία n=39 ασθενείς υπό θεραπεία (* p<0.05 ). ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (n=39) ΟΠΤΙΚΕΣ ΟΞΥΤΗΤΕΣ ΜΤ ± Τ.Α MT ± T.A (Decimal) (logmar) Αρχική θεραπευόμενου οφθαλμού 0.37 ± ± 0.62 Τελική θεραπευόμενου οφθαλμού 0.45 ± ± 0.59 Διαφορά αρχικής-τελικής οπτικής οξύτητας θεραπευόμενου οφθαλμού Μέγιστη τελική οπτική οξύτητα οφθαλμού (καλύτερος οφθαλμός ανεξαρτήτως θεραπείας) 0.093±0.25* 1.03 ± ± ± 0.60 Κατά την εκτίμηση της επίδρασης της τελικής οπτικής οξύτητας του θεραπευόμενου οφθαλμού δεν προέκυψαν συσχετίσεις, αλλά όταν συσχετίστηκε η επίδραση του οφθαλμού που έχει την καλύτερη τελική οπτική οξύτητα (ανεξαρτήτως 115

116 αν υποβάλλεται σε θεραπεία ή όχι) εμφανίστηκε θετική συσχέτιση στην μακρινή όραση (συντελεστής συσχέτισης = 0.50), στην δυνατότητα για ανεξαρτησία (συντελεστής συσχέτισης = 0.51), στον λόγω της όρασης ατομικό περιορισμό των ρόλων στην κοινωνία (συντελεστής συσχέτισης = 0.47). Μια συσχέτιση λιγότερο ισχυρή αναδείχθηκε και στην χρωματική αντίληψη (συντελεστής συσχέτισης = 0.41), στην ικανότητα οδήγησης (συντελεστής συσχέτισης = 0.41) και στην ικανότητα για κοινωνική αλληλεπίδραση-συμμετοχή στην κοινωνία (συντελεστής συσχέτισης = 0.42). Στις ανωτέρω στατιστικές συσχετίσεις χρησιμοποιήθηκε ο δείκτης Pearson Correlation Coefficient. Ομοίως για την αμφοτερόπλευρη θεραπεία υπολογίστηκε η διαφορά της αρχικής και τελικής οπτικής οξύτητας αριστερού και δεξιού οφθαλμού για να εκτιμηθεί η βελτίωσή τους. Δεν βρέθηκε στατιστικώς καμία σημαντική διαφορά. Οι οφθαλμοί διατήρησαν την οπτική τους οξύτητα (Πίνακας 15). Πίνακας 15: Εκτίμηση βελτίωσης θεραπευόμενου οφθαλμού στην αμφοτερόπλευρη θεραπεία (* p<0.05 ). ΟΠΤΙΚΕΣ ΟΞΥΤΗΤΕΣ Αρχική αριστερού θεραπευόμενου οφθαλμού Τελική αριστερού θεραπευόμενου οφθαλμού Αρχική δεξιού θεραπευόμενου οφθαλμού Τελική δεξιού θεραπευόμενου οφθαλμού Διαφορά οπτικής οξύτητας αριστερού οφθαλμού Διαφορά οπτικής οξύτητας δεξιού οφθαλμού ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (n=30) ΜΤ ± Τ.Α (Decimal) MT ± T.A (logmar) 0.38 ± ± ± ± ± ± ± 0, ± ± ± ± ±

117 Μέγιστη τελική οπτική οξύτητα ανεξαρτήτως οφθαλμού (καλύτερος οφθαλμός) 0.53 ± ± 0.60 Ο έλεγχος της συσχέτισης της μέγιστης τελικής οπτικής οξύτητας των οφθαλμών στην αμφοτερόπλευρη θεραπεία με τις διαστάσεις του ερωτηματολογίου δεν ανέδειξε κάποια υποκατηγορία να συσχετίζεται σημαντικά. Στις ανωτέρω στατιστικές συσχετίσεις χρησιμοποιήθηκε ο δείκτης Pearson Correlation Coefficient ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ Εφαρμόζοντας κατάλληλους στατιστικούς ελέγχους όπως t-test και Pearson Correlation Coefficient, διερευνήθηκε η επίδραση διαφόρων κοινωνικο δημογραφικών χαρακτηριστικών των ασθενών σε κάθε μια από τις κλίμακεςδιαστάσεις του ερωτηματολογίου VFQ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΤΩΝ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ Η επίδραση της ηλικίας συσχετίστηκε στατιστικώς σημαντικά με μικρότερη βαθμολογία στην συνολική βαθμολογία του VFQ 25 (p = 0.02, Πίνακας 16). Εμφανίζεται στατιστικά σημαντική μείωση στην ποιότητα όρασης στις κοντινές (p = 0.02) ή μακρινές αποστάσεις (p = 0.03) και στην αντίληψη των χρωμάτων (p = 0.005). Μικρότερη βαθμολογία -αυξανόμενης της ηλικίας- στην ικανότητα για κοινωνική δραστηριότητα (p = 0.01) και ανεξαρτησία (p = 0.005) και δυσκολία διεκπεραίωσης καθημερινών ρόλων (p = 0.02). Η δυνατότητα για οδήγηση ή περιορισμός της σχετίζεται αρνητικά με την ηλικία (p = 0.01). 117

118 Σχετιζόμενη με την όραση Πίνακας 16: Συντελεστές συσχέτισης VFQ 25 και ηλικίας (*p<0.05, **p<0.01). ΗΛΙΚΙΑ (n=80) Συντελεστές συσχέτισης Σημαντικότητα p Γενική Υγεία Γενική όραση Οφθαλμικό άλγος Κοντινή όραση* Μακρινή όραση* Κοινωνική δραστηριότητα* Νοητική και ψυχική υγεία Περιορισμός ρόλων* Ανεξαρτησία** Οδήγηση* (n=40) Χρωματική όραση** Περιφερική όραση (n=23) Συνολικό score NEI-VFQ-25* Συσχέτιση του φύλου των συμμετεχόντων Η επίδραση του φύλου των συμμετεχόντων στις κλίμακες του ερωτηματολογίου φαίνεται στον Πίνακα 17. Στατιστικά σημαντικές διαφορές εμφανίζονται σε επίπεδο σημαντικότητας p<0.05 στην συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου με τους άντρες να εμφανίζουν υψηλότερες βαθμολογίες και συνεπώς καλύτερη ποιότητα ζωής και λειτουργικότητα όρασης (p=0.02). Σημαντική διαφορά στο ίδιο επίπεδο σημαντικότητας εμφανίζεται και για την γενική όραση (p=0.02), την όραση σε κοντινές 118

119 Σχετιζόμενη με την όραση αποστάσεις (p = 0.015) και για την ικανότητα οδήγησης (p = 0.03), με τους άντρες να υπερέχουν. Το αυτοαξιολογούμενο επίπεδο γενικής υγείας (p=0.007) εμφανίζεται με σημαντικά αυξημένη βαθμολογία για τους άντρες (p=0.007). Στο ίδιο επίπεδο σημαντικότητας p<0.01 φαίνεται καλύτερη η ικανότητα των αντρών για διεκπεραίωση ρόλων (p=0.007) και για ανεξαρτησία (p=0.009). Η μακρινή όραση εμφανίζεται καλύτερα βαθμολογούμενη (p=0.006) στους άντρες και σημαντικά μειωμένη στις γυναίκες. Πίνακας 17: Συσχέτιση αποτελεσμάτων VFQ 25 και φύλου συμμετεχόντων (*p<0.05, **p<0.01). ΑΝΤΡΕΣ (n=35) ΓΥΝΑΙΚΕΣ (n=45) Μ.Τ T.Α M.T T.Α Γενική Υγεία** Γενική όραση* Οφθαλμικό άλγος Κοντινή όραση* Μακρινή όραση** Κοινωνική δραστηριότητα Νοητική και ψυχική υγεία Περιορισμός ρόλων** Ανεξαρτησία** Οδήγηση* (n=32) (n=8) Χρωματική όραση Περιφερική όραση (n=20) (n=3) Συνολικό score NEI-VFQ-25*

120 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10 ΣΥΖΗΤΗΣΗ 10.1 ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ-ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων της παρούσας μελέτης και τα κοινωνικο δημογραφικά στοιχεία παρατηρούμε, σε επίπεδο ηλικίας, την ενίσχυση των συχνοτήτων των ασθενών, ιδιαίτερα μετά τα 65 έτη (31 από τους 36) που νοσούν με εκφύλιση ωχράς κηλίδας (AMD), γεγονός που έχει καταδειχθεί σε πλήθος καταγραφών [Rudnicka 2012]. Η ηλικιακή σύνθεση των πασχόντων με διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας (DME) μεταξύ 46 και 86 ετών είναι συμβατή με αντίστοιχες μελέτες των Granstrom, Forsman και Hariprasad. [Hariprasad 2008] [Granström 2015] Για τους πάσχοντες από οίδημα λόγω απόφραξης φλέβας αμφιβληστροειδούς κλάδου ή κεντρικής (RVO) ο μέσος όρος ηλικίας 62±9 έτη εμφανίζεται μικρότερος από τους υπόλοιπους πάσχοντες και παρά το πολύ μικρό δείγμα τους (11 άτομα) είναι σε συμφωνία με τα αναφερόμενα σε βιβλιογραφικές μελέτες. Ως προς το φύλο οι γυναίκες στο δείγμα ήταν περισσότερες (45 άτομα, 56.3% του συνόλου) με τους άντρες να υπερέχουν μόνο στους πάσχοντες από DME (60.6% έναντι 39.4% των γυναικών). Δεν υπάρχει ομοφωνία στις μελέτες για την άμεση συσχέτιση της κάθε πάθησης με το φύλο. Για την AMD τείνει να υπερισχύει το γυναικείο φύλο [Rudnicka 2012]. Από τους 80 συμμετέχοντες η συντριπτική πλειονότητα (83.8%) δήλωσαν συνταξιούχοι και προσδιόρισαν το χρονικό διάστημα διάγνωσής τους τα δύο τελευταία έτη. Οι πάσχοντες με AMD εμφανίζονται περισσότεροι (45%), ακολουθούμενοι από τους πάσχοντες από DME (41.3%), ενώ οι πάσχοντες από RVO αποτελούν πολύ μικρό δείγμα (13.8%) στην παρούσα έρευνα. Διαφαίνεται ότι η AMD αποτελεί- όπως αναφέρεται- την πιο κοινή αιτία απώλεια όρασης στους ηλικιωμένους [Wang 2014], [VanNewkirk 1999]. Το ποσοστό στους πάσχοντες με DME (στην παρούσα μελέτη πλησιάζει εκείνο με AMD) τείνει αυξανόμενο καθώς οι πάσχοντες με διαβήτη υπολογίζεται ότι θα αυξηθούν σε ποσοστό 20% στις ανεπτυγμένες χώρες και 67% στις αναπτυσσόμενες από το [Shaw 2010]. Αναλογικά με τα παραπλήσια ποσοστά ανάμεσα στους πάσχοντες με AMD και DME το ποσοστό των πασχόντων με AMD που εμφανίζουν προσβολή και στους δυο οφθαλμούς και ακολουθούν αμφοτερόπλευρη θεραπεία είναι αναλογικά μικρότερο (25%) από εκείνο των πασχόντων με DME (63%), ενώ όλοι οι πάσχοντες από RVO 120

121 ακολουθούν θεραπεία για τον ένα οφθαλμό (ετερόπλευρη). Σε πολλές οπτικές διαταραχές που οφείλονται σε ηλικιακές εκφυλίσεις όπως η εκφύλιση ωχράς κηλίδας και το διαβητικό οίδημα ωχράς, είναι μικρό το ποσοστό προσβολής και των δύο οφθαλμών ταυτόχρονα. Αρχικά υπάρχει συνήθως ετερόπλευρη προσβολή και κατά συνέπεια θεραπεία για τον ένα οφθαλμό, αλλά εξελισσόμενες οι νόσοι τείνουν να προσβάλουν αμφοτερόπλευρα [Wang 2014]. Με την περαιτέρω ανάλυση των βαθμολογίων των διαφόρων παραμέτρων του ερωτηματολογίου VFQ 25, εξάγονται σημαντικά συμπεράσματα για τις κύριες κατηγορίες του: της γενικής υγείας, της ποιότητας της όρασης και της σχετιζόμενης με την όραση ποιότητας ζωής (VR QoL). Έχοντας επίγνωση της υποκειμενικής ποιότητας ζωής και της επιβάρυνσης της νόσου στους ασθενείς, γίνεται επιτακτική η κατανόηση των ανησυχιών των ασθενών και η ενθάρρυνσή τους για συμμόρφωση με την θεραπεία με τις ενδοϋαλοειδικές ενέσεις αντι VEGF και την τακτική παρακολούθησή τους. Επιπρόσθετα λαμβάνοντας υπόψη την επίδραση των διαφόρων παραγόντων στον καθορισμό του σκορ της σχετιζόμενης με την όραση ποιότητας ζωής, μπορεί να εκτιμηθεί από το ιατρικό προσωπικό κατά πόσο αυτή η ποιότητα ζωής, μπορεί να επηρεαστεί μόνο από την εφαρμοζόμενη θεραπεία ή χρειάζεται συναισθηματική στήριξη και προσοχή [Wang 2014]. Για παράδειγμα εάν το φύλο και η ηλικία έχουν μεγάλη επίδραση στην ΠΖ και λειτουργικότητα, αυτή οι παράγοντες είναι μη τροποποιήσιμοι. Εάν όμως η οπτική οξύτητα βρεθεί να είναι παράγοντας κλειδί καθορισμού του σκορ, τότε με κατάλληλη ιατρική θεραπεία και συναισθηματική προσοχή μπορεί να βελτιώσουμε τις βαθμολογίες και να ωθήσουμε την ποιότητα ζωής του ασθενούς σε υψηλότερα επίπεδα. Κατά τον διαχωρισμό και την σύγκριση των ασθενειών της συγκεκριμένης μελέτης αναδεικνύονται σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις τρεις παθήσεις σε αρκετές υποκλίμακες της σχετιζόμενης με την όραση λειτουργικότητας και ποιότητας ζωής. Καθώς δεν υπόκεινται σε τροποποίηση ο παράγοντας της ένδειξης, υπάρχει περιθώριο να βελτιωθεί η ΠΖ στους πάσχοντες με έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση στους περισσότερο πληγέντες ασθενείς. Ειδικά οι ασθενείς με AMD, έρευνες δείχνουν ότι έχουν σοβαρές δυσκολίες να εκτελέσουν τις περισσότερες εξαρτώμενες από την όραση καθημερινές δραστηριότητες (πχ. διάβασμα, αυτονομία βάδισης), λόγω απώλειας της κεντρικής όρασης. Η AMD είναι συνυφασμένη με μειωμένα επίπεδα σωματικής λειτουργικότητας, αυξημένη ψυχολογική επιβάρυνση (κατάθλιψη) και μειωμένη ποιότητα ζωής. Ασθενείς με AMD είναι πιο πιθανό -σε σχέση με άλλους 121

122 ασθενείς με εκφυλιστικές οπτικές νόσους- να χρειάζονται βοήθεια στις καθημερινές τους δραστηριότητες [Wang 2014], [Bertelmann 2016]. Στην παρούσα μελέτη οι ασθενείς με AMD ανέφεραν εξαιρετικά χαμηλή (p<0.01) λειτουργικότητα σχετιζόμενη με την όραση, όπως αυτή μετρήθηκε με το ερωτηματολόγιο VFQ 25. H μέση τιμή της συνολικής βαθμολογίας ήταν (σε κλίμακα 0 100), συγκρινόμενη με για τους DME και για τους πάσχοντες με RVO. Αυτή η πολύ χαμηλή τιμή συνολικής βαθμολογίας έχει αναφερθεί και σε διεθνείς μελέτες, όπου τελικά φαίνεται ότι υποτιμάται η πολύ μεγάλη επίδραση της ασθένειας στην συνολική ποιότητα ζωής των πασχόντων. Αναφέρεται ότι πολλές φορές ομοιάζει η συνολική βαθμολογία των AMD ασθενών καθώς προχωρά η ασθένεια με βαθμολογίες που έχουν δοθεί από άτομα που είναι στο φάσμα της νομικής τυφλότητας [Soubrane 2007]. Η AMD ομάδα βαθμολόγησε εξαιρετικά χαμηλά την υποκλίμακα για τον περιορισμό των ρόλων (37.5), την γενική όραση (38.19), την μακρινή (41.32) και κοντινή όραση (44.49), την νοητική και ψυχική υγεία (41.88), την κοινωνική δραστηριότητα (62.04) και εν τέλει την γενική υγεία (40.97). Δεν φάνηκαν προβλήματα που να δημιουργούν οφθαλμικό άλγος ή άλλες ενοχλήσεις στους οφθαλμούς (φαγούρα, τσούξιμο κλπ.), καθώς αυτό το λήμμα ήταν το καλύτερα βαθμολογούμενο. Λαμβάνοντας υπόψη της ανωτέρω βαθμολογίες φαίνεται η πιθανή κοινωνική απομόνωση των ασθενών αυτών, και η μεγάλη συναισθηματική επιβάρυνση, που πολλές φορές έχει συγκριθεί με εκείνη ασθενών με σοβαρές νόσους απειλητικές για την ζωή [Mitchell 2006]. Στην γενική υγεία φαίνεται να συνυπάρχουν και άλλες ασθένειες που συνεπικουρούν στο χαμηλό σκορ. Δηλώνουν μεγάλο ατομικό περιορισμό τόσο στον χρόνο που μπορούν να απασχοληθούν σε κάποια εργασία, δραστηριότητα ή χόμπι, με περιορισμό στις μετακινήσεις και αναγκαία εξάρτηση από άλλους αφού οι περισσότεροι έχουν χάσει την ικανότητα να οδηγούν. Η απομόνωση και ο περιορισμός των ρόλων λόγω της μειωμένης οπτικής λειτουργίας αποτελούν παράγοντες για κατάθλιψη (η οποία έχει σχετιστεί με μειωμένα αποτελέσματα στο VFQ 25) ιδιαίτερα σε άτομα που είχαν μάθει να είναι αυτόνομα, δραστήρια και ανεξάρτητα [Soubrane 2007], [Mitchell 2006]. Οι DME πάσχοντες εμφανίζουν καλύτερες βαθμολογίες συγκριτικά με τους AMD αλλά δεν διαφέρουν σημαντικά παρά μόνο σε επτά από τις δώδεκα υποενότητες και στην συνολική βαθμολογία της οπτικής λειτουργικότητας. Οι διαφορές αφορούν στην ικανότητα για κοντινή και μακρινή όραση και αντίληψη των χρωμάτων όσο και 122

123 στην γενική όραση, όπου στους DME εμφανίζεται αρκετά ικανοποιητική αλλά σε μειωμένα επίπεδα σε σχέση με παλιότερες μελέτες. Πάσχοντες από DME φαίνεται να αντιμετωπίζουν λιγότερα προβλήματα περιορισμού στις κοινωνικές δραστηριότητες και εξάρτησης από άλλους για την κινητικότητά τους, γεγονός που αντικατοπτρίζεται και στην καλύτερη βαθμολογία νοητικής και ψυχικής υγείας. Oι RVO πάσχοντες εμφανίζουν την καλύτερη βαθμολογία οπτικής λειτουργικότητας και ποιότητας ζωής. Έχει τονιστεί ότι η μονομερής πληγείσα όραση ίσως να σχετίζεται με την διατήρηση ενός ικανοποιητικού επιπέδου ποιότητας ζωής στους ασθενείς αυτούς. Στην παρούσα έρευνα δεν υπήρξαν διαφορές στατιστικά σημαντικές ανάμεσα στους πάσχοντες από DME και στην ομάδα με RVO, σε αντίθεση με την σύγκριση με τους AMD, όπου εμφανίζονταν διαφορές για την μακρινή όραση και χρωματική αντίληψη, καθώς και για την ανεξαρτησία και κοινωνική δραστηριότητα. Το δείγμα των πασχόντων με RVO εμφανίζεται μικρό παραταύτα τείνει να έχει τις καλύτερες βαθμολογίες και κατά συνέπεια τα λιγότερο αναφερόμενα προβλήματα. Κατά τον διαχωρισμό του δείγματος των εξεταζόμενων σε εκείνους που θα ακολουθούσαν ή ήταν ήδη σε θεραπεία στον ένα οφθαλμό (ετερόπλευρους) και σε εκείνους που θα ακολουθούσαν ή ήταν ήδη σε θεραπεία και στους δύο οφθαλμούς (αμφοτερόπλευρους), προέκυψε χαμηλότερη βαθμολογία στους ετερόπλευρα θεραπευόμενους. Η συνολική βαθμολογία του VFQ 25, όσο και της γενική όρασης και ποιότητα ζωής για δέκα από τις δώδεκα υποκλίμακες ήταν χαμηλότερη. Εξαίρεση αποτέλεσε η περιφερική όραση που είχε πληγεί περισσότερο στους αμφοτερόπλευρα θεραπευόμενους και η δυνατότητα για οδήγηση. Ο περιορισμός στην ανεξαρτησία και η λόγω της όρασης ψυχική και νοητική επιβάρυνση εμφανίστηκαν με στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο κατηγορίες. Αν και θα περιμέναμε να υπάρχει έντονη αρνητική ψυχολογική επίδραση στους πάσχοντες και στους δυο οφθαλμούς, εντούτοις η μελέτη ανέδειξε μια πτυχή που θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψιν. Έχει αναφερθεί ότι η διάγνωση με πάθηση που προκαλεί οπτική δυσλειτουργία συνοδεύεται από έντονο στρες και φόβο για τυχόν βλάβη ή απώλεια της όρασης και στον έτερο υγιή οφθαλμό. Η διάγνωση και θεραπεία έστω και σε έναν οφθαλμό συνοδεύεται από μειωμένα αποτελέσματα στο ερωτηματολόγιο της οπτικής λειτουργικότητας VFQ 25, ιδίως αν ο οφθαλμός αυτός είναι και εκείνος που βλέπει καλύτερα (best seeing eye). Φαίνεται ότι προσβολή και στους δύο οφθαλμούς και το συνήθως μεγαλύτερο χρονικό 123

124 διάστημα παρουσίας της πάθησης οδηγεί σε αποδοχή της πάθησης και ενσωμάτωση της νέας κατάστασης στις καθημερινές λειτουργίες, με συνέπεια την μείωση του άγχους και της ψυχολογικής επιβάρυνσης [Mitchell 2006] [Bertelmann 2016]. Εμφανίζεται έτσι μεγαλύτερη δυσφορία στα άτομα με απώλεια όρασης στο ένα μάτι από εκείνους με απώλεια όρασης στα δύο μάτια [Wang 2014]. Η οπτική δυσλειτουργία στον ένα οφθαλμό έχει συνδεθεί με προβλήματα ανεξαρτησίας στην διαβίωση και ασφάλειας λόγω πτώσεων, ενώ και στους δυο οφθαλμούς με θέματα έλλειψης προσανατολισμού, αυξημένης ιατρικής φροντίδας και μειωμένης συναισθηματικής ευεξίας [Wang 2014]. Κατά την μελέτη της οπτικής οξύτητας των οφθαλμών των ετερόπλευρα και αμφοτερόπλευρα θεραπευόμενων είχαμε βελτίωση στην οπτική οξύτητα των πρώτων. Έτσι οι ετερόπλευρα θεραπευόμενοι βελτίωσαν την οπτική τους οξύτητα (από 0.43±0.62 logmar σε 0.35±0.59) στους οφθαλμούς που ήταν υπό θεραπεία. Στους αμφοτερόπλευρα θεραπευόμενους υπήρξε σχετική διατήρηση της οπτικής οξύτητας με μια ελαφρά μείωση της οπτικής οξύτητας του αριστερού οφθαλμού (0.48± 0.64 logmar έναντι 0.42±0.54 logmar αρχικής). Η μέγιστη τελική οπτική οξύτητα (δηλαδή ο καλύτερος οφθαλμός - Best seeing eye) ανεξαρτήτως θεραπείας ήταν 0.18 ±0.60 logmar στην ετερόπλευρη θεραπεία και 0.28±0.60 (καλύτερη, best seeing eye) στην αμφοτερόπλευρη θεραπεία. Κατά την περαιτέρω μελέτη συσχετίστηκε η μέγιστη τελική οπτική οξύτητα των οφθαλμών που έβλεπαν καλύτερα (best seeing eyes) με τις διαστάσεις του ερωτηματολογίου. Μόνο στους ετερόπλευρα θεραπευόμενους καταδεικνύεται η μέγιστη καλύτερη τελική οπτική οξύτητα (best seeing eye-καλύτερος οφθαλμός) ως στατιστικά σημαντική παράμετρος. Τα λήμματα του ερωτηματολογίου που επηρεάστηκαν αφορούσαν την μακρινή όραση (συντελεστής συσχέτισης = 0.5), την ανεξαρτησία (συντελεστής συσχέτισης = 0.51) και τον λόγω της όρασης περιορισμό των ρόλων (συντελεστής συσχέτισης = 0.47). Το γεγονός της συσχέτισης της μακρινής όρασης με την καλύτερη οπτική οξύτητα του οφθαλμού δεν αποτελεί ίσως έκπληξη. Τόσο στο ερωτηματολόγιο, όσο και στην μέτρηση της οπτικής οξύτητας, ο ασθενής ερωτάται πόσο καλά βλέπει (πινακίδες, πρόσωπα, αντικείμενα, αριθμούς) από απόσταση. Λιγότερο σημαντική ήταν η επίδραση στην αντίληψη των χρωμάτων (συντελεστής συσχέτισης = 0.41) και στην ικανότητα για κοινωνική αλληλεπίδραση (συντελεστής συσχέτισης = 0.42). Η τελική οπτική οξύτητα του θεραπευόμενου οφθαλμού δεν φάνηκε να επηρεάζει σε καμία από τους δύο τύπους 124

125 θεραπείας παρά μόνο η οπτική οξύτητα του καλύτερου οφθαλμού (Best seeing eye) και μόνο στους ετερόπλευρους. Προηγούμενες μελέτες έχουν εκτιμήσει την επίδραση της θεραπείας στον καλύτερο (better seeing eye) ή στον χειρότερο (worse seeing) οφθαλμό στα λήμματα του VFQ 25. Έχουν εκδοθεί οδηγίες για την αξιολόγηση της μόνιμης οφθαλμικής βλάβης (AMAs Guides to the Evaluation of Permanent Impairment), όπου έχει δοθεί ένας βαθμός επίδρασης 0.75 στον καλύτερο οφθαλμό και 0.25 στον χειρότερο, τονίζοντας τη σημασία και του χειρότερου οφθαλμού. Τα αποτελέσματα στην συγκεκριμένη μελέτη δείχνουν ότι μόνο για τους πάσχοντες στον ένα οφθαλμό η μέγιστη οπτική οξύτητα του καλύτερου οφθαλμού τους δίνει ένα μικρό πλεονέκτημα σε κάποιες υποενότητες της ποιότητας όρασης και ζωής. Παραταύτα η αντίδραση στην διάγνωση και στην επικείμενη θεραπεία εμφανίζει την επίδρασή της στα χαμηλά σκορ σε σχέση με τους πάσχοντες και στους δύο οφθαλμούς. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η βελτίωση στο συνολικό σκορ της ποιότητας ζωής και οπτικής λειτουργικότητας δεν σχετίζεται με την θεραπεία σε κανένα από τους δύο οφθαλμούς (καλύτερο ή χειρότερο) [Bertelmann 2016]. Το γεγονός αυτό δείχνει να συμφωνεί με την παρούσα μελέτη για τους αμφοτερόπλευρα θεραπευόμενους. Υπάρχει δυσκολία να συνδεθεί η αλλαγή στην οπτική οξύτητα που θεωρείται κλινικά σημαντική με την αντίστοιχη αλλαγή στο σκορ του ερωτηματολογίου. Μια κλινικά σημαντική αλλαγή στην οπτική οξύτητα θεωρείται η αλλαγή 15 γραμμάτων στην οπτική οξύτητα που συνδέεται με αλλαγή 5 10 σημείων στο σκορ του ερωτηματολογίου [Suner 2009]. Πρέπει να τονιστεί ότι μένουν να απαντηθούν περαιτέρω ερωτήσεις και να διερευνηθούν τυχόν συσχετίσεις που δυσκόλεψαν την έρευνα, λόγω της ανομοιομορφίας του πληθυσμού και την εν γένει δυσκολία, που αυτή επιφέρει στην επεξεργασία και ανάλυση. Θα πρέπει να τονιστούν- και λόγω της τρέχουσας οικονομικής συγκυρίας- μερικά ερωτήματα που προκύπτουν από τέτοιες μελέτες, όπου θα πρέπει να αναλογιστούμε το κόστος για την κάθε επιλογή θεραπείας. Με συνυπολογισμό του γεγονότος της μειωμένης βαθμολογίας για τους ετερόπλευρα θεραπευόμενους και της επίδρασης της οπτικής οξύτητας του καλύτερου οφθαλμού στην αυτοαξιολόγηση του ασθενούς ανακύπτουν προβληματισμοί. Σε πιθανή προσβολή και του δεύτερου οφθαλμού θα πρέπει να γίνει αξιολόγηση για την θεραπεία του δεύτερου οφθαλμού ιδίως αν αυτός έχει πολύ χαμηλή οπτική οξύτητα και ουσιαστικά αντιπροσωπεύει το χειρότερο μάτι από το πρώτο που θεραπεύεται. 125

126 Σε εκτίμηση της οπτικής λειτουργικότητας και ποιότητα ζωής στους ασθενείς της παρούσας έρευνας που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με διαφορετικά σκευάσματα αντιαγγειογενετικών παραγόντων, δεν αναδείχτηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές. Όλοι οι πάσχοντες εμφάνισαν διαφορές μη στατιστικά σημαντικές στις διάφορες υποκλίμακες, είτε υποβάλλονταν σε θεραπεία με Lucentis, είτε με Eylea, είτε είχε γίνει συνδυασμός-εναλλαγή των ανωτέρω σκευασμάτων. Στην μελέτη VIEW1 και 2, όπου συγκρίθηκε η αποτελεσματικότητα του Eylea έναντι του Lucentis προέκυψε μια κλινικά ισοδύναμη αποτελεσματικότητα ανάμεσα στα δύο σκευάσματα. Ανάλογα ήταν και τα αποτελέσματα στο ερωτηματολόγιο VFQ 25, που όπως έχει αναφερθεί χρησιμοποιείται επι το πλείστων τις κλινικές δοκιμές. Προέκυψαν όμοιες κλινικά σημαντικές αλλαγές και ισοδύναμες βελτιώσεις ανάμεσα στα δύο σκευάσματα, παρόλο που οι ασθενείς έλαβαν λιγότερες χορηγήσεις του σκευάσματος Eylea [Heier 2012], [24]. Έχει τονιστεί το κλινικά σημαντικό πλεονέκτημα του Εylea σε μελέτη για το διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας, σε περιπτώσεις όπου η αρχική οπτική οξύτητα του οφθαλμού όπου θα θεραπευτεί είναι εξαιρετικά χαμηλή. Σε ήπια αρχική οξύτητα οφθαλμού οι παράγοντες εμφανίζονται ισοδύναμοι [Clinical Research Network 2015]. Ο διαχωρισμός του δείγματος των πασχόντων ανάλογα με τον αριθμό των χορηγήσεων ενδοβόλβιων ενέσεων δεν κατέδειξε σημαντικές διαφορές σε καμία υποκλίμακα του ερωτηματολογίου λειτουργικότητας όρασης και ζωής. Τόσο οι πάσχοντες που ήταν σε έναρξη αγωγής ή είχαν κάνει έως τρείς εφαρμογές ενέσεων, όσο και εκείνοι στους οποίους είχαν γίνει πολλαπλές (>3) εφαρμογές ενέσεων είχαν παραπλήσιες βαθμολογίες. Φαίνεται η τάση για διατήρηση της ποιότητας όρασης και για σταθεροποίηση των παραγόντων που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των ασθενών, ανεξάρτητα με τον αριθμό των χορηγήσεων. Στους ασθενείς που απάντησαν στο ερωτηματολόγιο στην έναρξη της αγωγής τα αποτελέσματα αντικατοπτρίζουν την πραγματική κατάσταση στην καθημερινή κλινική φροντίδα. Σε αυτούς που έχουν υποβληθεί σε πολλαπλές χορηγήσεις διαφαίνεται η εμπιστοσύνη και οι προσδοκίες τους στις νέες θεραπείες. Κατά την θεραπεία οι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπίσουν δυσκολίες σε πολλούς τομείς. Εμφάνιση παρενεργειών, δυσφορία, στρες από την μέθοδο των ενδοβόλβιων χορηγήσεων, δυσκολία λόγω της συχνότητας της χορήγησης και των συνεχών ιατρικών παρακολουθήσεων, οικονομική επιβάρυνση και ανάγκη για συνοδεία είναι μερικές. Η διατήρηση της ικανοποίησης των ασθενών, με διατήρηση 126

127 της ποιότητας ζωής τους είναι σημαντική για την αποδοχή των νέων θεραπειών [Mitchell 2006]. Επίσης πιθανή είναι -με το πέρασμα του χρόνου και την αύξηση των ενέσεωνη συνειδητοποίηση και αποδοχή της κατάστασης από την μεριά των ασθενών. Δημιουργείται μια κατάσταση όπου αναγνωρίζουν τις τυχόν αλλαγές στην όραση, συνηθίζουν την διαδικασία και μαθαίνουν να εκμεταλλεύονται τις δυνατότητές τους, οπότε επέρχεται μια σταδιακή εμπιστοσύνη και ισορροπία. Οι ασθενείς της συγκεκριμένης μελέτης συγκρίθηκαν ως προς το φύλο. Οι άντρες φάνηκε να έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής από τις γυναίκες. Οι διαφορές ήταν στατιστικά σημαντικές με τις γυναίκες να έχουν έντονα προβλήματα στην ολοκλήρωση των υποχρεώσεών τους και να χρειάζονται περισσότερη βοήθεια από άλλους, γεγονός που περιορίζει την ανεξαρτησία τους (περιορισμός ρόλων p<0.01, ανεξαρτησία p<0.01). Ως προς την όραση εμφανίζονται να έχουν πολύ μικρότερη -από τους άντρεςικανότητα μακρινής όρασης (p<0.01) και γενικής όρασης. Η συνολική βαθμολογία του VFQ 25 στα 50.7±23.1 αποτυπώνει την οπτική τους ανικανότητα σε σύγκριση με εκείνη των αντρών. Πρέπει να τονιστεί το γεγονός ότι στο δείγμα οι γυναίκες δηλώνουν να έχουν μεγάλη επιβάρυνση στην γενική κατάσταση της υγείας τους (40.1±25.5). Ο παράγοντας επίδρασης της γενικής υγείας στην γενική βαθμολογία της οπτικής λειτουργικότητας που αποτιμάται με το VFQ 25, έχει αναφερθεί να επιδρά δυσμενώς [Mitchell 2006]. Έτσι για παράδειγμα η ικανότητα για την ετοιμασία ενός γεύματος μπορεί να εξαρτάται τόσο από την όραση όσο και από ασθένειες όπως η αρθρίτιδα, με αποτέλεσμα να πρέπει να αξιολογούνται και οι υποκείμενες παθήσεις. Η επίδραση της ηλικίας συσχετίστηκε στατιστικώς σημαντικά με την βαθμολογία της συνολικής οπτικής λειτουργικότητας του VFQ 25 κατά τέτοιο τρόπο που οι μεγαλύτεροι σε ηλικία να βαθμολογούν χειρότερα την οφθαλμική τους υγεία. Αυτό αναφέρεται και σε αντίστοιχες μελέτες [Bertelmann 2016]. Το γεγονός αυτό δεν ήταν απόρροια της επιδείνωσης της οπτικής τους οξύτητας και φαίνεται ότι υπάρχουν άλλοι παράγοντες που συνεπικουρούν σε αυτό το αποτέλεσμα. Η μείωση στην αντίληψη των χρωμάτων (p<0.005) και η απώλεια της ανεξαρτησίας με αναγκαστική εξάρτηση από άλλους (p<0.005) έρχονται να προστεθούν στα υπόλοιπα προβλήματα που έτσι και αλλιώς φέρνει η γήρανση. Η μείωση στην κοντινή (p<0.02) και στην μακρινή όραση (p<0.03) αντανακλάται και 127

128 στην δυσκολία και εν τέλει απώλεια της ικανότητας για οδήγηση (p<0.02). Ως προς την ποιότητα ζωής και τις κοινωνικές σχέσεις αυτές δείχνουν να δυσχεραίνουν αυξανόμενης της ηλικίας, με περιορισμό εντός της οικίας και μειωμένη συμμετοχή σε εκδηλώσεις (p<0.01). Λόγω της μειωμένης οπτικής λειτουργικότητας περιορίζεται ο χρόνος ενασχόλησης και το είδος των δραστηριοτήτων και εμφανίζονται περιορισμοί σε ατομικό επίπεδο (p<0.02). Για ένα άτομο προχωρημένης ηλικίας που έχει ικανοποιητική όραση μέχρι την στιγμή της διάγνωσης και της ένταξης σε ένα νέο περιβάλλον θεραπειών και ιατρικών παρακολουθήσεων, η εμπειρία μπορεί να είναι έντονη και να απαιτεί σημαντική ψυχοκοινωνική και λειτουργική προσαρμογή. Οι Brown & Barrett ανέφεραν ότι οι ψυχολογικοί πόροι του κάθε ατόμου (δυνατότητα αποτελεσματικότητας) έπαιξαν ρόλο στην εξήγηση του αποτελέσματος της όρασης στην μείωση της ποιότητα ζωής [Brown 2011]. Έχει αναφερθεί σε πολλές περιπτώσεις και η συσχέτιση της κατάθλιψης -που εμφανίζουν τα ηλικιωμένα άτομα -με την μειωμένη βαθμολογία του VFQ 25. Μάλιστα εμφανίζεται μείωση στην βαθμολογία και στην αυτοαξιολόγηση ανεξάρτητα από την οπτική οξύτητα, που χειροτερεύει με τον χρόνο αν αυτή η διαταραχή στην συναισθηματική ισορροπία δεν βελτιωθεί [Mitchell 2006], [Owsley 2011]. Ως προς την ικανότητα οδήγησης βλέπουμε μικρό ποσοστό από τους πάσχοντες με AMD να οδηγούν (27.7%), με τους DME να εμφανίζουν μεγαλύτερη ικανότητα για οδήγηση (69.7%), όπως και οι πάσχοντες με RVO (63.3%). Οι AMD εμφανίζουν πολύ χαμηλή βαθμολογία στην συνολική βαθμολογία της οπτικής λειτουργικότητας (46.71±25.33) συγκριτικά με τις δύο άλλες ομάδες ασθενών. Η πολύ μικρή βαθμολογία στην γενική όραση ( 38.19± 17.04), όπως και στην μακρινή όραση που είναι στατιστικά σημαντική με την ομάδα των πασχόντων με DME δείχνει και την επίδραση της στην ικανότητα οδήγησης. Επίσης δεν θα πρέπει να παραληφθεί και το γεγονός της μεγαλύτερης ηλικίας, που όπως αναφέρθηκε αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα οδήγησης (στατιστικά σημαντική συσχέτιση). Οι άντρες φαίνεται να μην επηρεάζονται στην οδήγηση από τα προβλήματα όρασης αφού οδηγούν σε ποσοστό (91%), ενώ οι γυναίκες δείχνουν να εγκαταλείπουν γρήγορα την οδήγηση, αφού οδηγούν σε εξαιρετικά μικρό ποσοστό (17%). Η διαφορά στην βαθμολογία της οπτικής λειτουργικότητας ανάμεσα στα δύο φύλα έχει βρεθεί στατιστικά σημαντική αφού οι άντρες έχουν καλύτερη βαθμολογία και κατά συνέπεια καλύτερη λειτουργικότητα, οπτική και κοινωνική. Η καλύτερη οπτική οξύτητα φάνηκε να συσχετίζεται θετικά με την οδήγηση (συντελεστής συσχέτισης = 0.41). Στην μελέτη αυτή αναδείχθηκε περίπου 128

129 ίσο το ποσοστό των ασθενών που οδηγούσαν και πάσχουν από παθήσεις που επηρεάζουν τους δύο οφθαλμούς (AMD, DME) και εκείνων που είχαν ετερόπλευρη προσβολή. Αυτό είναι ιδιαίτερης σημασίας για την σωστή ενημέρωση των ασθενών με πιθανή άρχουσα ή εγκατεστημένη αμφοτερόπλευρη οφθαλμική διαταραχή για την αποφυγή της οδήγησης αν αυτή δεν μπορεί να γίνει με ασφάλεια ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ Το δείγμα των ασθενών ήταν ανομοιογενές και μικρό για να διαχωριστεί σε επιμέρους υποκατηγορίες. Δεν αποτελούσε αντιπροσωπευτικό του πληθυσμού που πάσχει από παθήσεις της ωχράς κηλίδας που επιδέχονται θεραπεία με αντιαγγειογενετικούς παράγοντες. Προέρχεται μόνο από μια μικρή περιφέρεια των Πατρών και δεν μπορεί να αναδείξει τις τυχόν διαφοροποιήσεις που μπορεί να επιφέρουν μικρότερες κοινωνίες με δυσκολία στην ιατρική πρόσβαση και θεραπεία. Το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και το επίπεδο διαβίωσης δεν μελετήθηκε. Ασθενείς από ιδιωτικά κέντρα με ιδιωτική επιβάρυνση μελετήθηκαν το ίδιο με ασθενείς όπου έκαναν χρήση δημοσίων δομών. Η προσωπική σχέση και επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό, η οικονομική επιβάρυνση, η πρόσβαση και η φαρμακευτική φροντίδα δεν αξιολογήθηκαν. Το ερωτηματολόγιο NEI VFQ 25 απαντήθηκε μια φορά και η μελέτη δεν ήταν αναδρομική, αφού οι ασθενείς δεν ήταν στο ίδιο σημείο της αγωγής τους, ούτε είχαν ολοκληρώσει την αγωγή τους. Αναζητήθηκαν περιορισμένα στοιχεία από το ιστορικό των ασθενών αλλά δεν ερευνήθηκαν παράγοντες που αναφέρονται στην βιβλιογραφία και αφορούν υποκείμενες συστηματικές παθήσεις και την επίδρασή τους. Περαιτέρω έρευνες με μεγαλύτερο εξεταζόμενο δείγμα, επανεξετάσεις ασθενών και σύγκρισή τους με υγιείς πληθυσμούς, καθώς και συγκερασμός των ανωτέρω αναφερόμενων περιορισμών της παρούσας μελέτης θα οδηγήσουν σε τεκμηριωμένες εκτιμήσεις της ποιότητας όρασης και ζωής των ασθενών με οφθαλμικές νόσους ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Στην παρούσα ερευνητική μελέτη οι 80 ασθενείς που έκαναν ή πρόκειται να υποβληθούν σε anti VEGF ενδοϋαλοειδική θεραπεία για την αντιμετώπιση οιδήματος 129

130 στην ωχρά κηλίδα, συμπλήρωσαν το ειδικό ερωτηματολόγιο αξιολόγησης λειτουργικότητας όρασης NEI VFQ 25. Επιπλέον στοιχεία δημογραφικά, κοινωνικά και κλινικά στοιχεία ζητήθηκαν, με σκοπό την συνολική εκτίμηση της ποιότητας ζωής και οπτικής λειτουργικότητας. Το ερωτηματολόγιο λειτουργικότητας όρασης του Εθνικού Ινστιτούτου Οφθαλμολογίας (NEI VFQ 25), είναι ένα σταθμισμένο, έγκυρο και καθιερωμένο ερωτηματολόγιο, που έχει μεταφραστεί στα Ελληνικά. Χρησιμοποιείται τόσο για την αξιολόγηση της επιβάρυνσης των ασθενών από εκφυλιστικές της οράσεως νόσους όσο και για τον καθορισμό της σχετιζόμενης με την όραση ποιότητα ζωής και των ψυχομετρικών ιδιοτήτων που διέπουν τις ανωτέρω παθήσεις. Οι διαστάσεις του μπορούν να ταξινομηθούν σε τρεις κατηγορίες: της γενικής υγείας, της ποιότητας όρασης και της ποιότητας ζωής. Οι αναλύσεις και η στατιστική επεξεργασία που ακολούθησε δείχνουν ότι η εκφύλιση ωχράς κηλίδας (AMD) έχει δυσμενή επίδραση σε όλα τα επίπεδα της ζωής και λειτουργικότητας του ατόμου. Η συνολική και επιμέρους αυτοαξιολόγηση των πασχόντων ήταν εξαιρετικά χαμηλή και φαίνεται ότι υποτιμάται η επίδραση της πάθησης στους ασθενείς. Αυτό αναδείχθηκε και σε μελέτη όπου αντίστοιχοι ασθενείς ακόμα και με ήπια μορφή της πάθησης αξιολόγησαν στον ίδιο βαθμό τον εαυτό τους με άτομα στο φάσμα της νομικής τυφλότητας. Χαμηλά αλλά σε καλύτερο επίπεδο είναι η βαθμολόγηση των ασθενών με διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας (DME) και καλύτερα των ασθενών με απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς κλάδου ή κεντρικής (RVO). Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των διαφόρων σκευασμάτων ή των πασχόντων που έκαναν έναρξη αγωγής με εκείνους που ήταν ήδη υπό αγωγή. Η προσβολή και θεραπεία στον ένα οφθαλμό (ετερόπλευρη), ώθησε τους εξεταζόμενους να αξιολογήσουν χαμηλότερα την οπτική τους λειτουργικότητα και ποιότητα ζωής σε σχέση με τους αμφότερα προσβεβλημένους και θεραπευόμενους. Εμφάνισαν μεγάλη διαφορά στην νοητική και ψυχική υγεία και διαφαίνεται η μεγάλη συναισθηματική φόρτιση που ενδεχομένως οφείλεται στην διάγνωση και επικείμενη θεραπεία. Ο φόβος της απώλειας της όρασης στον πάσχοντα οφθαλμό, ο προβληματισμός για την προσβολή του ετέρου καλού οφθαλμού, η ανάγκη για συνοδεία και οι οικονομικές υποχρεώσεις που συνοδεύουν μια παθολογική κατάσταση αποτυπώνονται στα αποτελέσματα. Σε αντιδιαστολή οι αμφότερα πάσχοντες έχουν βέβαια μειωμένη ποιότητα ζωής γενικά και οπτικής λειτουργικότητας, αλλά έχουν αποδεχτεί μια ασθένεια και φαίνεται να διαχειρίζονται και να προσαρμόζονται σε μια κατάσταση, μειώνοντας την ψυχολογική τους 130

131 επιβάρυνση. Η οπτική οξύτητα του καλύτερου οφθαλμού για τους πάσχοντες στον ένα οφθαλμό (ετερόπλευροι) φάνηκε να σχετίζεται σημαντικά με την μακρινή όραση, την οδήγηση, την αντίληψη των χρωμάτων και με παραμέτρους της ποιότητας ζωής που αφορούν την ανεξαρτησία, την κοινωνική αλληλεπίδραση και των περιορισμό των ρόλων. Χαμηλότερη βαθμολογία παρουσίασαν οι γυναίκες σε όλες τις υποκλίμακες αλλά ιδιαίτερα στην γενική κατάσταση της υγείας και όρασης, σε ορισμένες παραμέτρους της ποιότητας της όρασης (μακρινή, κοντινή όραση) και της ποιότητας ζωής (ανεξαρτησία, περιορισμός ρόλων στην κοινωνία, οδήγηση). Ομοίως η ηλικία συσχετίστηκε αρνητικά με την συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου και επιμέρους με την κοντινή και μακρινή όραση και την αντίληψη των χρωμάτων. Η κοινωνική δραστηριότητα, ο περιορισμός των ρόλων, η ανεξαρτησία και η οδήγηση ήταν τα λήμματα της ποιότητας ζωής που επηρεάζονται στατιστικά σημαντικά με μειωμένη βαθμολογία αυξανόμενης της ηλικίας του ερωτώμενου. Με τις νεότερες θεραπείες να αναπτύσσονται, διαφαίνεται έντονη η ανάγκη για αξιολόγηση της ικανοποίησης από αυτές. Αν και υπάρχει αυξημένη προσδοκία για αποτελεσματικότερες νέες προσεγγίσεις στην θεραπεία των ασθενειών της ωχράς κηλίδας, επιχειρείται ένας συγκερασμός των τυχόν ανεπιθύμητων ενεργειών, της δυσφορίας των πασχόντων και της συναισθηματικής έντασης που προκαλεί η μέθοδος της χορήγησης και η συχνότητα, με την αποτελεσματικότητα των νέων θεραπειών. Η έρευνα της ικανοποίησης των ασθενών με την θεραπεία και η γνώση της υποκείμενης επιβάρυνσης της νόσου σε αυτούς, είναι ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των ανησυχιών των ασθενών και της ψυχικής οδύνης που αυτοί εκλαμβάνουν ως απόρροια της θεραπείας. Το γεγονός αυτό μπορεί να οδηγήσει σε βελτιώσεις που μπορεί να κάνουν τις επικείμενες νέες θεραπείες πιο αποδεκτές. Έχοντας επίγνωση της υποκειμενικής ποιότητας ζωής και της επιβάρυνσης των παθήσεων της ωχράς κηλίδας στην οπτική λειτουργικότητα των ασθενών-όπως αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας το NEI VFQ 25 καθώς και των παραγόντων που τις επηρεάζουν, γίνεται δυνατή η κατανόηση του κάθε μεμονωμένου ασθενή. Η σημασία στον κάθε παράγοντα και στον βαθμό που αυτός επηρεάζει τον πάσχοντα καταδεικνύει την ανάγκη για ιατρική και ψυχική υποστήριξη από όλο το ιατρικό προσωπικό με σκοπό την ενθάρρυνση του ασθενή και την καλύτερη εξατομικευμένη-προσανατολισμένη στον ασθενή φροντίδαπριν κατά την διάρκεια και μετά από την anti VEGF θεραπεία. Έτσι θα αυξηθεί η ποιότητα ζωής του και θα αμβλυνθούν οι αρνητικές συνέπειες της διάγνωσης και θεραπείας με anti VEGF. 131

132 Επιπρόσθετα η οργανωμένη, συστηματική καταγραφή των δεικτών υγείας ενός πληθυσμού αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για ένα κράτος που επιδιώκει τη βελτίωση του επιπέδου υγείας των πολιτών του. Δείκτες καταγραφής οφείλουν να χρησιμοποιηθούν για την χάραξη μιας υγειονομικής πολιτικής. Με την συνεχή παρακολούθηση των δεικτών υγείας παρέχονται ενδείξεις για τις δυνητικές βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιπτώσεις των μεταβαλλόμενων οικονομικών συνθηκών και των πολιτικών υγείας για την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη, τα αποτελέσματα και την ποιότητα στον τομέα της υγείας. 132

133 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ [1] Adamis, A. P., Shima, D. T., Tolentino, M. J., Gragoudas, E. S., Ferrara, N., Folkman, J., D Amore, P.A. & Miller, J. W. (1996). Inhibition of vascular endothelial growth factor prevents retinal ischemia associated iris neovascularization in a nonhuman primate. Archives of ophthalmology, 114(1), [2] Antonetti, D. A., Barber, A. J., Hollinger, L. A., Wolpert, E. B., & Gardner, T. W. (1999). Vascular endothelial growth factor induces rapid phosphorylation of tight junction proteins occludin and zonula occluden 1 A potential mechanism for vascular permeability in diabetic retinopathy and tumors. Journal of Biological Chemistry, 274(33), [3] Aiello, L. P., Avery, R. L., Arrigg, P. G., Keyt, B. A., Jampel, H. D., Shah, S. T. & Nguyen, H. V. (1994). Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. New England Journal of Medicine, 331(22), [4] Bertelmann, T., Feltgen, N., Scheffler, M., Hufenbach, U., Wiedon, A., Wilhelm, H., & Ziemssen, F. (2016). Vision-related quality of life in patients receiving intravitreal ranibizumab injections in routine clinical practice: baseline data from the German OCEAN study. Health and Quality of Life Outcomes, 14(1), 132. [5] Bonomi, A. E., Patrick, D. L., Bushnell, D. M., & Martin, M. (2000). Validation of the United States' version of the World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) instrument. Journal of clinical epidemiology, 53(1), [6] Bowling A. (1997) Measuring health: A review of quality of life measurement scales (second edition) In: Open University Press, Buckingham, vol2, No1. [6] Brody, B. L., Gamst, A. C., Williams, R. A., Smith, A. R., Lau, P. W., Dolnak, D., Rapaport M.H., Kaplan R.M. & Brown, S. I. (2001). Depression, visual acuity, comorbidity, and disability associated with age-related macular degeneration. Ophthalmology, 108(10), [7] Brown, L. F., Detmar, M., Claffey, K., Nagy, J. A., Feng, D., Dvorak, A. M., & Dvorak, H. F. (1997). Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor: a multifunctional angiogenic cytokine. In Regulation of angiogenesis (pp ). Birkhäuser Basel. [8] Brown, R. L., & Barrett, A. E. (2011). Visual impairment and quality of life among older adults: an examination of explanations for the relationship. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, gbr

134 [9] Browning, D. J., Altaweel, M. M., Bressler, N. M., Bressler, S. B., Scott, I. U., & Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. (2008). Diabetic macular edema: what is focal and what is diffuse? American journal of ophthalmology, 146(5), [10] Bullinger, M. (2003). International comparability of health interview surveys: An overview of methods and approaches. Biomedical and health research-commission of the european communities then ios press, 57, [11] Bungay, K.M., Boyer, J.G., Steinwald, A.B., Ware, J.E. (1991). Health related quality of life. In: Bootman, J.L., Townsend, R.J., McGhan, W.F. (eds): Principle of pharmacoeconomics (2nd edition). Wharvey Whitney Books. [12] Casten, R. J., & Rovner, B. W. (2013). Update on depression and age-related macular degeneration. Current opinion in ophthalmology, 24(3), [13] Chakravarthy, U., Soubrane, G., Bandello, F., Chong, V., Creuzot-Garcher, C., Dimitrakos, S. A., Korobelnik, J. F., Larsen, M., Mones, J., Pauleikhoff, D., Staurenghi, G., Virgili, G., Wolf, S. & Pournaras, C. J. (2006). Evolving European guidance on the medical management of neovascular age related macular degeneration. British Journal of Ophthalmology, 90(9), [14] Ciulla, T. A., & Rosenfeld, P. J. (2009). Antivascular endothelial growth factor therapy for neovascular age-related macular degeneration. Current opinion in ophthalmology, 20(3), [15] Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. (2015). Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med, 2015(372), [16] Dixon, J. A., Oliver, S. C., Olson, J. L., & Mandava, N. (2009). VEGF Trap-Eye for the treatment of neovascular age-related macular degeneration. Expert opinion on investigational drugs, 18(10), [17] Dorrell, M. I., Aguilar, E., Scheppke, L., Barnett, F. H., & Friedlander, M. (2007). Combination angiostatic therapy completely inhibits ocular and tumor angiogenesis. Proceedings of the National Academy of Sciences, 104(3), [18] Falkenstein, I. A., Cochran, D. E., Azen, S. P., Dustin, L., Tammewar, A. M., Kozak, I., & Freeman, W. R. (2008). Comparison of visual acuity in macular degeneration patients measured with snellen and early treatment diabetic retinopathy study charts. Ophthalmology, 115(2), [19] Walters, S. (2001). Book review of Fayers, P. M., Machin, D. (2000). Quality of life: assessment, analysis and interpretation. Journal of Royal Statistical Society, Series D 50: Ferrara, N., & Davis-Smyth, T. (1997). The biology of vascular endothelial growth factor. Endocrine reviews, 18(1),

135 [20] Ferrara, N., Gerber, H. P., & LeCouter, J. (2003). The biology of VEGF and its receptors. Nature medicine, 9(6), [21] Ferrara, N., & Kerbel, R. S. (2005). Angiogenesis as a therapeutic target. Nature, 438(7070), [22] Ferrara, N., Damico, L., Shams, N., Lowman, H., & Kim, R. (2006). Development of ranibizumab, an anti vascular endothelial growth factor antigen binding fragment, as therapy for neovascular age-related macular degeneration. Retina, 26(8), [23] Ferris, F. L., Fine, S. L., & Hyman, L. (1984). Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy. Archives of ophthalmology, 102(11), [24] Fine, S. L., Berger, J. W., Maguire, M. G., & Ho, A. C. (2000). Age-related macular degeneration. New England Journal of Medicine, 342(7), [25] Fontaine, K. R., & Barofsky, I. (2001). Obesity and health related quality of life. Obesity reviews, 2(3), [26] Friedman, D. S., O Colmain, B. J., Munoz, B., Tomany, S. C., McCarty, C., De Jong, P. T., Nemesure, B., Mitchell, P., Congdon, N. & Kempen, J. (2004). Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch ophthalmol, 122(4), [27] Funatsu, H., Yamashita, H., Noma, H., Mimura, T., Yamashita, T., & Hori, S. (2002). Increased levels of vascular endothelial growth factor and interleukin-6 in the aqueous humor of diabetics with macular edema. American journal of ophthalmology, 133(1), [28] Funatsu, H., Yamashita, H., Ikeda, T., Mimura, T., Eguchi, S., & Hori, S. (2003). Vitreous levels of interleukin-6 and vascular endothelial growth factor are related to diabetic macular edema. Ophthalmology, 110(9), [29] Granström, T., Forsman, H., Leksell, J., Jani, S., Raghib, A. M., & Granstam, E. (2015). Visual functioning and health-related quality of life in diabetic patients about to undergo anti-vascular endothelial growth factor treatment for sight-threatening macular edema. Journal of diabetes and its complications, 29(8), [30] Green, W. R. (1999). Histopathology of age-related macular degeneration. Mol Vis, 5(27), [31] Guyatt, G. H. (1993). Measurement of health-related quality of life in heart failure. Journal of the American College of Cardiology, 22(4), A185-A191. [32] Hariprasad, S. M., Mieler, W. F., Grassi, M., Green, J. L., Jager, R. D., & Miller, L. (2008). Vision-related quality of life in patients with diabetic macular oedema. British Journal of Ophthalmology, 92(1),

136 [33] Heier, J. S., Brown, D. M., Chong, V., Korobelnik, J. F., Kaiser, P. K., Nguyen, Q. D.,... & Stahl, N. (2012). Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology, 119(12), [34] Hickey, A. M., Bury, G., O'boyle, C. A., Bradley, F., O'kelly, F. D., & Shannon, W. (1996). A new short form individual quality of life measure (SEIQoL-DW): application in a cohort of individuals with HIV/AIDS. BMJ: British Medical Journal, 313(7048), 29. [35] Kanski J. Jack, Κλινική Οφθαλμολογία, Μια Συστηματική Προσέγγιση, 4 η έκδοση, Μετάφραση: Βέργαδος Ιωάννης, Γκατζώνης Σταμάτης, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης. Pages , [36] Joussen, A., Smyth, N., & Niessen, C. (2007). Pathophysiology of diabetic macular edema. In Diabetic Retinopathy (Vol. 39, pp. 1-12). Karger Publishers. [37] Kaplan, R. M., & Bush, J. W. (1982). Health-related quality of life measurement for evaluation research and policy analysis. Health psychology, 1(1), 61. [38] Kourlas, H., & Schiller, D. S. (2006). Pegaptanib sodium for the treatment of neovascular agerelated macular degeneration: a review. Clinical therapeutics, 28(1), [39] Labiris, G., Katsanos, A., Fanariotis, M., Tsirouki, T., Pefkianaki, M., Chatzoulis, D., & Tsironi, E. (2008). Psychometric properties of the Greek version of the NEI-VFQ 25. BMC ophthalmology, 8(1), 4. [40] La Cour, M., Kiilgaard, J. F., & Nissen, M. H. (2002). Age-related macular degeneration. Drugs & aging, 19(2), [41] Lafaut, B. A., Bartz-Schmidt, K. U., Broecke, C. V., Aisenbrey, S., De Laey, J. J., & Heimann, K. (2000). Clinicopathological correlation in exudative age related macular degeneration: histological differentiation between classic and occult choroidal neovascularisation. British journal of ophthalmology, 84(3), [42] Lehman, A. F. (1997). Instruments for measuring quality of life in mental illnesses. Quality of life in mental disorders, [43] Liekens, S., De Clercq, E., & Neyts, J. (2001). Angiogenesis: regulators and clinical applications. Biochemical pharmacology, 61(3), [44] Lucentis μονογραφία προϊόντος n_med_ jsp&mid=wc0b01ac058001d

137 [45] Macular photocoagulation Study Group (1993). Five-year follow up of fellow eyes of patients with age-related macular degeneration and unilateral extrafoveal choroidal neovascularization. Arch Ophthalmol. Sep 111(9): [46] Mangione, C. M., Lee, P. P., Gutierrez, P. R., Spritzer, K., Berry, S., & Hays, R. D. (2001). Development of the 25-list-item national eye institute visual function questionnaire. Archives of ophthalmology, 119(7), [47] McCall, S. (1975). Quality of life. Social Indicators Research, Volume 2, Issue 2, pp [48] Miller, J. W., Le Couter, J., Strauss, E. C., & Ferrara, N. (2013). Vascular endothelial growth factor a in intraocular vascular disease. Ophthalmology, 120(1), [49] Mitchell, J., & Bradley, C. (2006). Quality of life in age-related macular degeneration: a review of the literature. Health and quality of life outcomes, 4(1), 97. [50] Mordenti, J., Cuthbertson, R. A., Ferrara, N., Thomsen, K., Berleau, L., Licko, V., Allen, P., Valverde, C., Meng, G., Fei, D., Ryan, A. & Fourre, K. M. (1999). Comparisons of the intraocular tissue distribution, pharmacokinetics, and safety of 125I-labeled full-length and Fab antibodies in rhesus monkeys following intravitreal administration. Toxicologic pathology, 27(5), [51] Owsley, C., & McGwin, G. (2004). Depression and the 25-item national eye institute visual function questionnaire in older adults. Ophthalmology, 111(12), [52] Owsley, C. (2011). Aging and vision. Vision research, 51(13), Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. (2015). Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med, 2015(372), [53] Patrick, D. L., & Deyo, R. A. (1989). Generic and disease-specific measures in assessing health status and quality of life. Medical care, S217-S232. [54] Quillen A.D., Clinical Retinal, Copyrighted Material, 2002 [55] Rapkin, B. D., & Schwartz, C. E. (2004). Toward a theoretical model of quality-of-life appraisal: Implications of findings from studies of response shift. Health and Quality of Life Outcomes, 2(1), 14. [56] Roskoski, R. (2008). VEGF receptor protein tyrosine kinases: Structure and regulation. Biochemical and biophysical research communications, 375(3), Rosenfeld, P. J., Brown, D. M., Heier, J. S., Boyer, D. S., Kaiser, P. K., Chung, C. Y., & Kim, R. [57] Y. (2006). Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. New England Journal of Medicine, 355(14),

138 [58] Roset, M., Herdman, M., Badia, X., & Baró, E. (2001). Uses and applications of health-related quality of life measures. The state of play in Spain. Arch Hell Med, 18, [59] Rudnicka, A. R., Jarrar, Z., Wormald, R., Cook, D. G., Fletcher, A., & Owen, C. G. (2012). Age and gender variations in age-related macular degeneration prevalence in populations of European ancestry: a meta-analysis. Ophthalmology, 119(3), [60] Ryan, S. J., Hinton, D. R., Sadda, S. R., Schachat, A. P., Wiedemann, P., Wilkinson C. P. (2006). Pharmacotherapy of Age related macular degeneration. Elsevier Health Sciences, Retina, Volume 2. Section 3: Choroidal Vascular/Brunch s Membrane Disease. Chapter 67. [61] Schlingemann, R. O., & Witmer, A. N. (2009). Treatment of retinal diseases with VEGF antagonists. Progress in brain research, 175, [62] Seymour, D. G., Starr, J. M., Fox, H. C., Lemmon, H. A., Deary, I. J., Prescott, G. J., & Whalley, L. J. (2008). Quality of life and its correlates in octogenarians. Use of the SEIQoL-DW in Wave 5 of the Aberdeen Birth Cohort 1921 Study (ABC1921). Quality of Life Research, 17(1), [63] Shaw, J. E., Sicree, R. A., & Zimmet, P. Z. (2010). Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and Diabetes research and clinical practice, 87(1), [64] Soubrane, G., Cruess, A., Lotery, A., Pauleikhoff, D., Monès, J., Xu, X.,... & Goss, T. F. (2007). [2] Burden and health care resource utilization in neovascular age-related macular degeneration: findings of a multicountry study. Archives of Ophthalmology, 125(9), [65] Steinbrook, R. (2006). The price of sight ranibizumab, bevacizumab, and the treatment of macular degeneration. New England Journal of Medicine, 355(14), [66] W Stewart, M. (2012). Anti-vascular endothelial growth factor drug treatment of diabetic macular edema: the evolution continues. Current diabetes reviews, 8(4), [67] Suner, I. J., Kokame, G. T., Yu, E., Ward, J., Dolan, C., & Bressler, N. M. (2009). Responsiveness of NEI VFQ-25 to changes in visual acuity in neovascular AMD: validation studies from two phase 3 clinical trials. Investigative ophthalmology & visual science, 50(8), [68] Thomas, M., Mousa, S. S., & Mousa, S. A. (2013). Comparative effectiveness of aflibercept for the treatment of patients with neovascular age-related macular degeneration. Clin Ophthalmol, 7(4), [69] Van Wijngaarden, P., Coster, D. J., & Williams, K. A. (2005). Inhibitors of ocular neovascularization: promises and potential problems. Jama, 293(12),

139 [70] VanNewkirk, M. R., Nanjan, M. B., Wang, J. J., Mitchell, P., Taylor, H. R., & McCarty, C. A. (2000). The prevalence of age-related maculopathy: The visual impairment project11received December 30, Accepted March 27, Ophthalmology, 107(8), [71] Vingerling, J. R., Dielemans, I., Hoffman, A., Grobbee, D. E., Hijmering, M., Kramer, C. F., & de Jong, P. T. (1995). The prevalence of age-related maculopathy in the Rotterdam Study. Ophthalmology, 102(2), [72] Greek Survey VFQ-25 df [73] Wang, C. W., Chan, C. L., & Chi, I. (2014). Overview of quality of life research in older people with visual impairment. Advances in Aging Research, [74] Waisbourd, M., Loewenstein, A., Goldstein, M., & Leibovitch, I. (2007). Targeting Vascular Endothelial Growth Factor. Drugs & aging, 24(8), [75] Witmer, A. N., Vrensen, G. F. J. M., Van Noorden, C. J. F., & Schlingermann, R. O. (2003). Vascular endothelial growth factors and angiogenesis in eye disease. Progress in retinal and eye research, 22(1), [76] Yfantopoulos, J. (2001). The social quality of life. Archives of Hellenic Medicine, 18(2), [77] Yfantopoulos, J. (2001). Quality of life and QALYs in the measurement of health. Archives of Hellenic medicine, 18(2), [78] Young, R. W. (1987). Pathophysiology of age-related macular degeneration. Survey of ophthalmology, 31(5), [79] Zarbin, M. A. (2004). Current concepts in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Archives of ophthalmology, 122(4), [80] Zautra, A., & Goodhart, D. (1979). Quality of life indicators: A review of the literature. Community Mental Health Review, 4(1), [81] Γεωργιάδου Μ., Καζαντζίδου Π., Νάκος Η., Χατζημπαλής Θ., (2015). Διαβητικό Οίδημα Ωχράς Κηλίδας. Εργαστήριο Πειραματικής Οφθαλμολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, 27(Ι):28-35 [82] Δημητρόπουλος Χ., Ντάγανου Μ., Αλεξιάς Γ., Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα ζωής-από την Θεωρία στην Πράξη. Info respiratory & Internal Medicine

140 [83] Ελεζόγλου Α, Δάλλα Σ. (2007). Εκτίμηση της Ποιότητας Ζωής Ελλήνων Ασθενών με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, Διπλωματική Εργασία. Εκδόσεις: ΕΑΠ Πατρών. Θεοδοσιάδης Π.Γ.,(2007) Οπτική τομογραφία συνοχής (OCT), Ιατρικές εκδόσεις Ματσανιώτης. [84] Θεοδώρου Μ., Σαρρής Μ., Σούλης Σ. (1997). Συστήματα Υγείας και Ελληνική Πραγματικότητα. Έκδοση ιδίων συγγραφέων. [85] Θεοφίλου Π. Ποιότητα ζωής στο χώρο της υγείας: Έννοια και αξιολόγηση. e-journal of Science & Technology (e-jst). [86] Ιωαννίδη Ε., Λοπατατζίδης Α., Μάντη Π. (1999). Δημόσια υγεία - επιδημιολογία. Εκδόσεις ΕΑΠ Πατρών. Υπηρεσίες Υγείας/Νοσοκομείο Ιδιοτυπίες και Προκλήσεις, Τόμος Α, Υγεία: Οριοθετήσεις και Προοπτικές [87] Α. Κάκτος, (1993). Ηθικά Νικομάχεια. Μεταφραστική Ομάδα Κάκτου. Στο: Κεφ.4, Αριστοτέλης Άπαντα, Αθήνα, 1993:31-39 & 51. [88] Καλλίτσης Α. (2010). Ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας: Διαγνωστικές εξετάσεις. Νοσοκομειακά Χρονικά. Εκδόσεις: Ένωση επιστημονικού προσωπικού Γ.Ν.Α. «ο Ευαγγελισμός». Συμπληρωματικό τεύχος 2, τ.72: [89] Καμπανάρου Μ., Παϊσιος Γ., Κουρέντη X., Κιντές A., Αναστασάκης A., Μαντζούνης Α., Μαγκουρίτσας Γ., Ξηρού Τ. (2010). Αντι-VEGF παράγοντες. 40 ο Πανελλήνιο Οφθαλμολογικό Συνέδριο. [90] Καραδήμας Ε. (2005). Ψυχολογία της υγείας, θεωρία και κλινική πράξη. Σελ.15. Εκδόσεις: Τυπωθήτω, Αθήνα. [91] Κοντοδημόπουλος Ν., Φραγκούλη Δ., Παππά Ε., (2004). Στατιστικοί έλεγχοι της εγκυρότητας και της αξιοπιστίας του Ελληνικού SF-36. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής. 21(5): [92] Λαδάς Ι. Δ. (2005). Αγγειακές Παθήσεις Αμφιβληστροειδούς, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα. [93] Α. Μεϊδάνη, Ι. Τούντας, Χ. Δημητρακάκη (2006). Η Μέτρηση της Ποιότητας Ζωής σχετιζόμενης με την Υγεία στα άτομα με διαθλαστικό σφάλμα. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 23(5): [94] Ψύλλα Μ. Κ., (2006). Σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας, Διδακτορική Διατριβή, Παν. Ιωαννίνων, σελ [95] Νάκου Σ. (2001). Η εκτίμηση της ποιότητας ζωής στο χώρο της υγείας. Εφαρμογές στην Παιδιατρική. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής. 18(3):

141 [96] Οικονόμου Μ., Κοκκώση Μ., Τριανταφύλλου Ε. (2001). Ποιότητα ζωής και ψυχική υγεία. Εννοιολογικές προσεγγίσεις, κλινικές εφαρμογές και αξιολόγηση. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18(3): [97] Παππά Ε., Κοντοδημόπουλος Ν., Νιάκας Δ. (2006). Εγκυροποίηση και προτυποποίηση της επισκόπησης υγείας του SF-36 με αντιπροσωπευτικό δείγμα του Ελληνικού αστικού πληθυσμού. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής. 23(2): [98] Πλαΐνης Σ., Γιαννακοπούλου Τ., Τσιλιμπάρης Μ., Παλλήκαρης Ι. (2009) Οπτική οξύτητα: είναι ακριβής ο τρόπος αξιολόγησής της στην κλινική πράξη; Οφθαλμολογικά Χρονικά 2: [99] Σαρρής Μ. (2001). Κοινωνιολογία της υγείας και ποιότητα ζωής. Σελ. 251 Εκδόσεις: Παπαζήση, Αθήνα. [100] Σαρρής Μ., Σούλης Σ., Υφαντόπουλος Γ. (2001). Η θεωρία της κοινωνικής παραγωγής λειτουργιών. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18(3): [101] Σαρρής Μ, Χρυσάκης Μ, Σούλης Σ. (2002). Ανισότητες στην υγεία. Μια κριτική προσέγγιση. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 19(6): [102] Σουρτζή Π. (1998). Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. (Ειδική συλλογή άρθρων 292). 10(4): [103] Τούντας Γ. (2000). Κοινωνία και Υγεία. Εκδόσεις: Οδυσσέας - Νέα Υγεία, Αθήνα [104] Τσακρή - Παΐζη Μ. (2010), Αιτιοπαθογένεια της ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας (Η.Ε.Ω.), Νοσοκομειακά Χρονικά. Εκδόσεις: Ένωση επιστημονικού προσωπικού Γ.Ν.Α. «ο Ευαγγελισμός», συμπληρωματικό τεύχος 2, 72: [105] Υφαντόπουλος Γ. (2001). Αξιολόγηση και μέτρηση της ποιότητας ζωής στην Ελλάδα με τη μέθοδο του EQ-15D. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18(3): [106] Υφαντόπουλος Γ., Σαρρής Μ. (2001). Σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής. Μεθοδολογία μέτρησης. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18(3): [1Α] [2Α] [3Α] [4Α] [5Α] [6Α] [7Α] [8Α] 141

142 [9Α] [10Α] [11Α] [12Α] [13Α] [14Α] [15Α] [16Α] [17Α] [18Α] an/002392/wc pdf [19Α] [20Α] [21Α] [22Α] [23Α] [24Α] [25Α] f 142

143 ΗΛΙΚΙΑ Ελάχιστο Μέγιστο Ελάχιστο Μέγιστο Ελάχιστο Μέγιστο ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΠΙΝΑΚΕΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ Πίνακας 1: Συχνότητα και σχετική συχνότητα του Φύλου των ερωτώμενων. Ν % ΦΥΛΟ Άρρεν % Θήλυ % Σύνολο % Πίνακας 2: Συχνότητα και σχετική συχνότητα του Φύλου των ερωτώμενων σε σχέση με την πάθηση. ΠΑΘΗΣΗ AMD DME RVO N % N % N % ΦΥΛΟ Άρρεν % % % Θήλυ % % % Σύνολο % % % Πίνακας 3 Ελάχιστη τιμή. μέση τιμή. τυπική απόκλιση και μέγιστη τιμή ηλικίας ανά πάθηση AMD DME RVO N Μ.Τ. T. A. N Μ.Τ. T. A. N Μ.Τ. T. A

144 Πίνακας 4: Συχνότητα και σχετική συχνότητα του Φύλου των ερωτώμενων σε σχέση με το εργασιακό καθεστώς. AMD DME RVO Ν % Ν % Ν % ΕΡΓΑΣΙΑΚΟ ΚΑΘΕΣΤΟΣ Εργαζόμενος 2 5.6% % % Συνταξιούχος % % % Οικιακά 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% Σύνολο % % % Πίνακας 5: Συχνότητα και σχετική συχνότητα της πάθησης. Ν % AMD % ΠΑΘΗΣΗ DME % RVO % Σύνολο % Πίνακας 6: Ελάχιστη τιμή. μέση τιμή. διάμεσος μέγιστη τιμή και τυπική απόκλιση ηλικίας. Ελάχιστο Μ.Τ. Διάμεσος Μέγιστο T.A. ΕΤΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ

145 Πίνακας 7: Πλήθος παρατηρήσεων. μέση τιμή και τυπική απόκλιση έτους διάγνωσης ανά πάθηση AMD DME RVO N Μ.Τ. T.A. N Μ.Τ. T.A. N Μ.Τ. T.A. ΕΤΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Πίνακας 8: Ελάχιστη τιμή. μέση τιμή. διάμεσος μέγιστη τιμή και τυπική απόκλιση μηνών θεραπείας. Ελάχιστο Μ.Τ. Διάμεσος Μέγιστο T.A. ΜΗΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πίνακας 9: Πλήθος παρατηρήσεων. μέση τιμή και τυπική απόκλιση των μηνών θεραπείας ανά πάθηση. AMD DME RVO N Μ.Τ. T.A. N Μ.Τ. T.A. N Μ.Τ. T.A. ΜΗΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πίνακας 10: Συχνότητα και σχετική συχνότητα οφθαλμών σε θεραπεία. N % ΟΦΘΑΛΜΟΙ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ετερόπλευροι % Αμφοτερόπλευροι % Σύνολο % 145

146 Πίνακας 11: Συχνότητα και σχετική συχνότητα οφθαλμών σε θεραπεία ανά πάθηση. AMD DME RVO Ν % Ν % Ν % ΟΦΘΑΛΜΟΙ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ετερόπλευροι % % % Αμφοτερόπλευροι % % 0 0.0% Σύνολο % % % Πίνακας 12: Συχνότητα και σχετική συχνότητα πλήθους ενέσεων (n=80). Ν % ΠΛΗΘΟΣ ΕΝΕΣΕΩΝ % >= % Πίνακας 13: Συχνότητα και σχετική συχνότητα τύπου ενέσεων ετερόπλευρη θεραπεία. LUCENTIS % ΤΥΠΟΣ ΕΝΕΣΕΩΝ EYLEA % BOTH % Σύνολο % Πίνακας 14: Συχνότητα και σχετική συχνότητα τύπου ενέσεων ανά πάθηση. ετερόπλευρη θεραπεία. ΠΑΘΗΣΗ AMD DME RVO Ν % Ν % Ν % ΤΥΠΟΣ ΕΝΕΣΕΩΝ LUCENTIS % % % 146

147 EYLEA % % % BOTH % 1 8.3% % Σύνολο % % % Πίνακας 15: Συχνότητα και σχετική συχνότητα τύπου ενέσεων αμφοτερόπλευρη θεραπεία. Ν % ΤΥΠΟΣ ΕΝΕΣΕΩΝ LUCENTIS % EYLEA % BOTH % Σύνολο % Πίνακας 16: Συχνότητα και σχετική συχνότητα τύπου ενέσεων ανά πάθηση αμφοτερόπλευρη θεραπεία. AMD DME Ν % Ν % ΤΥΠΟΣ ΕΝΕΣΕΩΝ LUCENTIS % % EYLEA 0 0.0% % BOTH % % Σύνολο % % 147

148 Πίνακας 17: Συχνότητα και σχετική συχνότητα τύπου ενέσεων. N % LUCENTIS % ΤΥΠΟΣ ΕΝΕΣΕΩΝ EYLEA % BOTH % Σύνολο % Πίνακας 18: Συχνότητα και σχετική συχνότητα των απαντήσεων (80). N % Άριστη 3 3.8% Πολύ καλή % 1. Γενικά θα λέγατε ότι η υγεία σας είναι: Καλή % Μέτρια % Κακή % Άριστη 0 0.0% Καλή 7 8.8% 2. Σήμερα. η όραση και των δύο ματιών σας (με γυαλιά ή φακούς επαφής. αν φοράτε) θα λέγατε ότι είναι: Μέτρια % Κακή % Πολύ κακή % Είμαι εντελώς τυφλός 0 0.0% 3. Πόσο πολύ σας απασχολεί η κατάσταση της όρασής σας; Καθόλου 0 0.0% Λίγο 1 1.3% 148

149 Μέτρια 0 0.0% Πολύ % Συνεχώς % Μηδαμινές % 4. Τις ενοχλήσεις που έχετε μέσα ή γύρω από τα μάτια σας (π.χ. φαγούρα. κάψιμο ή πόνο) θα τις χαρακτηρίζατε ως: Ήπιες % Μέτριες % Σοβαρές % Πολύ σοβαρές 1 1.3% 5. Πόσο θα λέγατε ότι δυσκολεύεστε να διαβάσετε εφημερίδες με το συνηθισμένο μέγεθος γραμμάτων; 6. Πόσο δυσκολεύεστε όταν κάνετε δουλειές ή χόμπι που απαιτούν καλή κοντινή όραση. τέτοιες όπως το μαγείρεμα. το ράψιμο. η τακτοποίηση σπιτιού ή η χρήση εργαλείων; Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο 3 3.8% % % % % 0 0.0% % % 149

150 Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει % % % 1 1.3% 7. Πόσο δυσκολεύεστε να βρίσκετε ένα αντικείμενο πάνω σε ένα γεμάτο ράφι εξαιτίας της όρασής σας; Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει % % % % % 0 0.0% 150

151 8. Πόσο δυσκολεύεστε να διαβάζετε τις πινακίδες στο δρόμο ή τα ονόματα των καταστημάτων; 9. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να κατεβαίνετε σκαλιά. σκάλες ή κατηφόρες τη νύχτα ή με λίγο φως; Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους % % % % % 0 0.0% % % % % 6 7.5% 0 0.0% 151

152 λόγους/ δεν με ενδιαφέρει 10. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να αντιλαμβάνεστε αντικείμενα που βρίσκονται στο πλάι σας όταν περπατάτε; Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει % % % % 2 2.5% 0 0.0% 11. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να αντιληφθείτε τις αντιδράσεις των άλλων σε αυτά που λέτε; Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ % % % 6 7.5% 152

153 12. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να διαλέγετε και να συνδυάζετε τα χρώματα των ρούχων σας; Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει 2 2.5% 0 0.0% % % 5 6.3% % 5 6.3% 0 0.0% 13. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να επισκέπτεστε ανθρώπους στα σπίτια τους ή να βγαίνετε έξω (όπως π.χ. σε Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο % % 153

154 εστιατόρια. σε συγκεντρώσεις. στην εκκλησία. στο καφενείο); 14. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να πηγαίνετε σινεμά και να συμμετέχετε σε παιχνίδια ή αθλητικές δραστηριότητες; Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει % % 3 3.8% 0 0.0% % % % % % 6 7.5% 154

155 15. Αυτό τον καιρό οδηγείτε. έστω και λίγο; Ναι % Όχι % Συνεχίζω να οδηγώ % 15.α ΑΝ ΟΧΙ: Σταματήσατε να οδηγείτε ή δεν οδηγούσατε ποτέ; Δεν οδηγούσα ποτέ % Σταμάτησα να οδηγώ % % 15.β ΑΝ ΕΧΕΤΕ ΣΤΑΜΑΤΗΣΕΙ ΝΑ ΟΔΗΓΕΙΤΕ. γιατί σταματήσατε: Εξαιτίας κυρίως της όρασής σας Εξαιτίας κυρίως άλλων αιτιών Λόγω της όρασης αλλά και άλλων αιτιών Δεν δυσκολεύομαι καθόλου % 0 0.0% 0 0.0% % 15.γ ΑΝ ΟΔΗΓΕΙΤΕ: Πόσο δυσκολεύεστε όταν οδηγείτε μέρα σε περιοχές που γνωρίζετε καλά; Δυσκολεύομαι λίγο % Δυσκολεύομαι αρκετά % 16. Πόσο δυσκολεύεστε να οδηγείτε τη νύχτα; Δυσκολεύομαι πολύ Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά 0 0.0% % % % 155

156 Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει % % 0 0.0% 16.α Πόσο δυσκολεύεστε να οδηγείτε κάτω από δύσκολες συνθήκες όπως. για παράδειγμα. με άσχημο καιρό. σε ώρες με πολύ κίνηση. σε μεγάλους δρόμους ή μέσα στην πόλη; Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει % % % % 0 0.0% 0 0.0% 17. Καταφέρνω να κάνω λιγότερα πράγματα από όσα θα ήθελα Συνέχεια % Τις περισσότερες φορές % 156

157 Μερικές φορές % Λίγες φορές % Ποτέ % Συνέχεια % 18. Περιορίζεται ο χρόνος που μπορώ να εργαστώ ή να ασχοληθώ με άλλες δραστηριότητες Τις περισσότερες φορές % Μερικές φορές % Λίγες φορές % Ποτέ % Συνέχεια 4 5.0% 19. Πόσο συχνά ο πόνος ή οι ενοχλήσεις μέσα ή γύρω από τα μάτια (όπως κάψιμο. φαγούρα. πόνος) σας αποτρέπουν από το να κάνετε κάτι που θέλετε; Τις περισσότερες φορές 6 7.5% Μερικές φορές % Λίγες φορές % Ποτέ % Συνέχεια 3 3.8% 20. Τον περισσότερο καιρό μένω σπίτι μου Τις περισσότερες φορές % Μερικές φορές 0 0.0% Λίγες φορές % Ποτέ % 21. Τον περισσότερο καιρό είμαι απογοητευμένος Συνέχεια % Τις περισσότερες φορές % 157

158 Μερικές φορές 7 8.8% Λίγες φορές % Ποτέ % Συνέχεια 6 7.5% 22. Έχω πολύ μικρό έλεγχο των πραγμάτων που κάνω Τις περισσότερες φορές % Μερικές φορές % Λίγες φορές % Ποτέ % Συνέχεια % 23. Πρέπει να βασίζομαι πολύ σε ότι μου λένε οι άλλοι Τις περισσότερες φορές % Μερικές φορές 6 7.5% Λίγες φορές % Ποτέ % Συνέχεια % 24. Χρειάζομαι πολύ τη βοήθεια των άλλων Τις περισσότερες φορές % Μερικές φορές 3 3.8% Λίγες φορές % Ποτέ % 25. Ανησυχώ ότι κάνω πράγματα που δημιουργούν προβλήματα σε 'μένα ή σε άλλους Συνέχεια 5 6.3% Τις περισσότερες φορές % 158

159 Μερικές φορές % Λίγες φορές % Ποτέ % % % % Α1. Πώς θα αξιολογούσατε τη γενική κατάσταση της υγείας σας με βάση την παρακάτω κλίμακα όπου το μηδέν (0) αντιπροσωπεύει τη χειρότερη κατάσταση της υγείας και το 10 την άριστη κατάσταση; % % % % % % % % % % Α2. Πώς θα αξιολογούσατε την τωρινή κατάσταση της όρασης σας (με τα γυαλιά ή τους φακούς επαφής. αν τα φοράτε). με βάση την παρακάτω κλίμακα όπου το μηδέν (0) αντιπροσωπεύει τη χειρότερη κατάσταση της υγείας και το 10 την άριστη κατάσταση; % % % % % % % 159

160 % Α3. Πόσο δυσκολεύεστε να διαβάσετε τα μικρά γράμματα του τηλεφωνικού καταλόγου. των κουτιών των φαρμάκων ή νομικών εγγράφων ενώ φοράτε τα γυαλιά σας; Α4. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να καταλάβετε αν οι λογαριασμοί που λαμβάνετε είναι οι σωστοί; Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου 4 5.0% % % % % 3 3.8% 7 8.8% % % % % 160

161 Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει 0 0.0% Α5. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να ξυριστείτε. να χτενίσετε τα μαλλιά σας ή να μακιγιαριστείτε; Α6. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να αναγνωρίσετε γνωστούς σας ανθρώπους που βρίσκονται στην άλλη άκρη του δωματίου; Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ % % % % 6 7.5% 0 0.0% % % % % 161

162 Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει 5 6.3% 0 0.0% Α7. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να λάβετε μέρος σε δραστήρια αθλήματα ή δραστηριότητες εκτός του σπιτιού που σας αρέσουν; (όπως το περπάτημα. το τρέξιμο κ.ά.) Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει % % % % % 3 3.8% % Α8. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασης να βλέπετε και να απολαμβάνετε τις εκπομπές που αγαπάτε στην τηλεόραση; Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο 7 8.8% % 162

163 Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει % % % 0 0.0% Α9. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασης να διασκεδάσετε με τους φίλους ή την οικογένειά σας στο σπίτι; Δεν έχω καμία δυσκολία Δυσκολεύομαι πολύ λίγο Δυσκολεύομαι αρκετά Δυσκολεύομαι πάρα πολύ Έχω σταματήσει να το κάνω εξαιτίας της όρασης μου Έχω σταματήσει να το κάνω για άλλους λόγους/ δεν με ενδιαφέρει % % % % 2 2.5% 1 1.3% Συνεχώς % 163

164 Συχνά % Α11.Α Δέχεστε περισσότερη βοήθεια από τους άλλους εξαιτίας της όρασής σας; Μερικές φορές % Σπάνια % Ποτέ % Συνεχώς % Α11.Β Περιορίζεστε ως προς το είδος των πραγμάτων που μπορείτε να κάνετε λόγω της όρασής σας; Συχνά % Μερικές φορές % Σπάνια % Ποτέ % Ισχύει απόλυτα % Α12. Είμαι οξύθυμος λόγω της κατάστασης της όρασής μου Συνήθως ισχύει % Δεν είμαι σίγουρος % Συνήθως δεν ισχύει % Δεν ισχύει ποτέ % Ισχύει απόλυτα % Α13. Δεν βγαίνω μόνος από το σπίτι μου εξαιτίας της όρασής μου Συνήθως ισχύει % Δεν είμαι σίγουρος 3 3.8% Συνήθως δεν ισχύει % Δεν ισχύει ποτέ % 164

165 Πίνακας 19: Πλήθος απαντήσεων. μέση τιμή και τυπική απόκλιση (80) ανά πάθηση. AMD DME RVO N Μ.Τ. T.A. N Μ.Τ. T.A. N Μ.Τ. T.A. 1. Γενικά θα λέγατε ότι η υγεία σας είναι: 2. Σήμερα. η όραση και των δύο ματιών σας (με γυαλιά ή φακούς επαφής. αν φοράτε) θα λέγατε ότι είναι: 3. Πόσο πολύ σας απασχολεί η κατάσταση της όρασής σας; 4. Τις ενοχλήσεις που έχετε μέσα ή γύρω από τα μάτια σας (π.χ. φαγούρα. κάψιμο ή πόνο) θα τις χαρακτηρίζατε ως: 5. Πόσο θα λέγατε ότι δυσκολεύεστε να διαβάσετε εφημερίδες με το συνηθισμένο μέγεθος γραμμάτων; 6. Πόσο δυσκολεύεστε όταν κάνετε δουλειές ή χόμπι που απαιτούν καλή κοντινή όραση. τέτοιες όπως το μαγείρεμα. το ράψιμο. η τακτοποίηση σπιτιού ή η χρήση εργαλείων; 7. Πόσο δυσκολεύεστε να βρίσκετε ένα αντικείμενο πάνω σε ένα γεμάτο ράφι εξαιτίας της όρασής σας;

166 8. Πόσο δυσκολεύεστε να διαβάζετε τις πινακίδες στο δρόμο ή τα ονόματα των καταστημάτων; 9. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να κατεβαίνετε σκαλιά. σκάλες ή κατηφόρες τη νύχτα ή με λίγο φως; 10. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να αντιλαμβάνεστε αντικείμενα που βρίσκονται στο πλάι σας όταν περπατάτε; 11. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να αντιληφθείτε τις αντιδράσεις των άλλων σε αυτά που λέτε; 12. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να διαλέγετε και να συνδυάζετε τα χρώματα των ρούχων σας; 13. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να επισκέπτεστε ανθρώπους στα σπίτια τους ή να βγαίνετε έξω (όπως π.χ. σε εστιατόρια. σε συγκεντρώσεις. στην εκκλησία. στο καφενείο); 14. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να πηγαίνετε σινεμά και να συμμετέχετε σε παιχνίδια ή αθλητικές δραστηριότητες; Πόσο δυσκολεύεστε να οδηγείτε τη νύχτα;

167 16.α Πόσο δυσκολεύεστε να οδηγείτε κάτω από δύσκολες συνθήκες όπως. για παράδειγμα. με άσχημο καιρό. σε ώρες με πολύ κίνηση. σε μεγάλους δρόμους ή μέσα στην πόλη; 17. Καταφέρνω να κάνω λιγότερα πράγματα από όσα θα ήθελα 18. Περιορίζεται ο χρόνος που μπορώ να εργαστώ ή να ασχοληθώ με άλλες δραστηριότητες 19. Πόσο συχνά ο πόνος ή οι ενοχλήσεις μέσα ή γύρω από τα μάτια (όπως κάψιμο. φαγούρα. πόνος) σας αποτρέπουν από το να κάνετε κάτι που θέλετε; Τον περισσότερο καιρό μένω σπίτι μου Τον περισσότερο καιρό είμαι απογοητευμένος Έχω πολύ μικρό έλεγχο των πραγμάτων που κάνω Πρέπει να βασίζομαι πολύ σε ότι μου λένε οι άλλοι Χρειάζομαι πολύ τη βοήθεια των άλλων Ανησυχώ ότι κάνω πράγματα που δημιουργούν προβλήματα σε 'μένα ή σε άλλους

168 AMD DME RVO N Μ.Τ. T.A. N Μ.Τ. T.A. N Μ.Τ. T.A. Α1. Πώς θα αξιολογούσατε τη γενική κατάσταση της υγείας σας με βάση την παρακάτω κλίμακα όπου το μηδέν (0) αντιπροσωπεύει τη χειρότερη κατάσταση της υγείας και το 10 την άριστη κατάσταση; Α2. Πώς θα αξιολογούσατε την τωρινή κατάσταση της όρασης σας (με τα γυαλιά ή τους φακούς επαφής. αν τα φοράτε). με βάση την παρακάτω κλίμακα όπου το μηδέν (0) αντιπροσωπεύει τη χειρότερη κατάσταση της υγείας και το 10 την άριστη κατάσταση; Α3. Πόσο δυσκολεύεστε να διαβάσετε τα μικρά γράμματα του τηλεφωνικού καταλόγου. των κουτιών των φαρμάκων ή νομικών εγγράφων ενώ φοράτε τα γυαλιά σας; Α4. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να καταλάβετε αν οι λογαριασμοί που λαμβάνετε είναι οι σωστοί; Α5. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να ξυριστείτε. να χτενίσετε τα μαλλιά σας ή να μακιγιαριστείτε; Α6. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να αναγνωρίσετε γνωστούς σας ανθρώπους που

169 βρίσκονται στην άλλη άκρη του δωματίου; Α7. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασής σας να λάβετε μέρος σε δραστήρια αθλήματα ή δραστηριότητες εκτός του σπιτιού που σας αρέσουν; (όπως το περπάτημα. το τρέξιμο κ.ά.) Α8. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασης να βλέπετε και να απολαμβάνετε τις εκπομπές που αγαπάτε στην τηλεόραση; Α9. Πόσο δυσκολεύεστε εξαιτίας της όρασης να διασκεδάσετε με τους φίλους ή την οικογένειά σας στο σπίτι; Α11.Α Δέχεστε περισσότερη βοήθεια από τους άλλους εξαιτίας της όρασής σας; Α11.Β Περιορίζεστε ως προς το είδος των πραγμάτων που μπορείτε να κάνετε λόγω της όρασής σας; Α12. Είμαι οξύθυμος λόγω της κατάστασης της όρασής μου Α13. Δεν βγαίνω μόνος από το σπίτι μου εξαιτίας της όρασής μου

170 Πίνακας 20: Πλήθος απαντήσεων. μέση τιμή και τυπική απόκλιση score ανά πάθηση (80). AMD DME RVO N Μ.Τ. T.A. N Μ.Τ. T.A. N Μ.Τ. T.A. Σύνολο F sig. Συνολικό σκορ <0.05 Γενική Υγεία Γενική Όραση Οφθ. άλγος Κοντινή όραση Μακρινή όραση Κοινων.αλληλεπιδ Νοητ. Ψυχ. υγεία Περιορ. ρόλων Ανεξαρτησία Οδηγησή Χρωμ.όραση Περιφ.όραση

171 Γράφημα 1: Μέση τιμή Συνολικού σκορ ανά πάθηση Γράφημα 2: Μέση τιμή Γενικής όρασης ανά πάθηση Πίνακας 21: Πλήθος απαντήσεων. μέση τιμή και τυπική απόκλιση score ανά πάθηση (ετερόπλευροι). AMD DME RVO Ν Μ.Τ. T.A. N Μ.Τ. T.A. N Μ.Τ. T.A. test sig. Συνολικό σκορ