ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Transcript

1 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2009) 3, Eλληνική Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 169 Προσθετική αποκατάσταση αυτιστικού ασθενούς με οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα. Παρουσίαση περίπτωσης Νικήτας ΣΥΚΑΡΑΣ 1, Φώτιος ΤΖΕΡΜΠΟΣ 2, Αναστάσιος ΜΥΛΩΝΑΣ 3 Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Ιδιωτικού Θεραπευτηρίου «Metropolitan», Αθήνα Eνδιαφέρουσα περίπτωση ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Ο αυτισμός αποτελεί μία νευροαναπτυξιακή διαταραχή αγνώστου αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από εγκεφαλικές ανωμαλίες και οδηγεί σε κοινωνικά, αναπτυξιακά, γλωσσικά και κινητικά-αισθητηριακά ελλείμματα. Ταυτόχρονα, η αδυναμία αυτοσυντήρησης δημιουργεί συχνά οδοντοστοματολογικά προβλήματα που προέρχονται από την αδυναμία εφαρμογής στοματικής υγιεινής και συνεργασίας με τον οδοντίατρο. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση των δυνατοτήτων που προσφέρουν τα οδοντικά εμφυτεύματα στην προσθετική αποκατάσταση μερικά νωδής ασθενούς με αυτισμό, για καλύτερη λειτουργική αποκατάσταση και αισθητική βελτίωση της εικόνας της. Παρουσιάζεται αναλυτικά η χειρουργική τοποθέτηση των εμφυτευμάτων και η προσθετική αντιμετώπιση της ασθενούς. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Αυτισμός, Οδοντικά εμφυτεύματα, Προσθετική αποκατάσταση. Παρελήφθη: 7/07/2009 Εκρίθη: 30/07/ Λέκτορας Προσθετολογίας, ΕΚΠΑ 2 Επίκ. Καθ. ΣΓΠΧ, ΕΚΠΑ 3 Δρ ΣΓΠΧ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο αυτισμός αποτελεί ένα ευρύ φάσμα διαταραχών, αποτέλεσμα πολλαπλών γενετικών παραγόντων καθώς και περιβαλλοντικών, όπως είναι η έκθεση σε τοξικές ουσίες, τερατογόνους παράγοντες ή μολύνσεις από ιούς (μεγαλοκυτταροϊός) (Acosta και Pearl, 2003). Εμφανίζεται με συχνότητα 1-2:1000 άτομα και κυρίως στα άρρενα με αναλογία 4:1 (Muhle και συν. 2004). Λόγω των διαφόρων προβλημάτων συμπεριφοράς και απομόνωσης, καθώς και των μειωμένων νοητικών και σωματικών δεξιοτήτων, τα αυτιστικά άτομα παρουσιάζουν ιδιαίτερες δυσκολίες στην εφαρμογή και την επίτευξη αποτελεσματικής στοματικής υγιεινής, με αποτέλεσμα την εμφάνιση σημαντικών οδοντοστοματολογικών προβλημάτων, όπως είναι ο πολυτερηδονισμός και η απώλεια των δοντιών (Shapira και συν. 1989, Klein και Nowak 1998, Loo και συν. 2008). Στο πλαίσιο αυτής της κλινικής πραγματικότητας, η συμβολή των οδοντικών εμφυτευμάτων μπορεί να είναι καθοριστική τόσο για τη λειτουργική όσο και για την αισθητική αποκατάσταση των αυτιστικών ατόμων. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση περίπτωσης αυτιστικής ασθενούς με μερική νωδότητα, η περιγραφή της χειρουργικής τοποθέτησης των οδοντικών εμφυτευμάτων και της διαδικασίας της προσθετικής τους αποκατάστασης καθώς και η αποτίμηση της συμβολής της θεραπείας στη βελτίωση της λειτουργικής και αισθητικής εικόνας της ασθενούς. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Γυναίκα ηλικίας 33 ετών, με αυτιστικό σύνδρομο προσήλθε για αποκατάσταση της άνω πρόσθιας μερικής νωδότητας (Εικ.1,2). Τα δόντια είχαν εξαχθεί πριν από τρία χρόνια λόγω βαθειάς τερηδόνας και παραμελημένης στοματικής υγιεινής. Οι γονείς της ασθενούς ανέφεραν ότι η ίδια δυσκολευόταν στην κατάτμηση και μάσηση της τροφής και επιθυμούσαν επίσης την

2 170 Συκαράς Ν. και συν. Εικ. 3: Διαγνωστικό κέρωμα της νωδής περιοχής. Εικ. 1: Αρχική κλινική εικόνα της ασθενούς. Εικ. 2: Αρχική πανοραμική ακτινογραφία. Εικ. 4: Αναπέταση βλεννογονοπεριοστικού κρημνού ολικού πάχους. προσθετική αποκατάσταση για τη βελτίωση της αισθητικής της εικόνας. Τα πιθανά σχέδια θεραπείας περιελάμβαναν την αποκατάσταση Α) με μερική οδοντοστοιχία, Β) με γέφυρα επί των παρακείμενων φυσικών δοντιών και Γ) με γέφυρα επί εμφυτευμάτων. Μετά την κλινική και ακτινογραφική εξέταση, τη συνεκτίμηση του ιατρικού και οδοντιατρικού ιστορικού και ύστερα από τη συναίνεση των γονέων της ασθενούς αποφασίστηκε η εκτέλεση του τρίτου (Γ) σχεδίου θεραπείας. Αρχικά ελήφθησαν αλγινικά αποτυπώματα για την κατασκευή εκμαγείων μελέτης και με τη βοήθεια διαγνωστικού κερώματος προσδιορίστηκε το μέγεθος και η θέση των δοντιών και κατασκευάστηκε χειρουργικός νάρθηκας για την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων (Εικ. 3). Μετά από τον κατάλληλο προεγχειρητικό έλεγχο και υπό γενική αναισθησία τοποθετήθηκαν τα εμφυτεύματα στις προκαθορισμένες θέσεις εμφύτευσης, σύμφωνα με το χειρουργικό πρωτόκολλο του συστήματος εμφυτευμάτων Straumann (Εικ. 4,5,6). Έξι εβδομάδες μετά τη χειρουργική τοποθέτηση των εμφυτευμά- Εικ. 5: Τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Εικ. 6: Κάλυψη με βίδες επούλωσης και συρραφή του κρημνού. Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής

3 Προσθετική αποκατάσταση αυτιστικού ασθενούς με οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα 171 των και την πλήρη επούλωση των ιστών, έγινε η αποτύπωση των εμφυτευμάτων (Εικ. 7). Ύστερα από τη ανάρτηση του εκμαγείου εργασίας και τη συσχέτιση των κλίσεων των εμφυτευμάτων με το διαγνωστικό κέρωμα, αποφασίστηκε η χρήση γωνιωδών κολοβωμάτων 20, τα οποία σταθεροποιήθηκαν μεταξύ τους με εξατομικευμένο ακρυλικό νάρθηκα για την ασφαλή και επακριβή μεταφορά τους στο στόμα (Εικ. 8) και έγινε η δοκιμή του μεταλλικού σκελετού της προσθετικής εργασίας. Ακολούθησε η όπτηση και η τελική εφυάλωση της πορσελάνης, καθώς και ο αισθητικός έλεγχος στο στόμα και μετά τη σύσφιξη των κολοβωμάτων στα 35Ncm, η προσθετική εργασία συγκολλήθηκε μόνιμα (Εικ. 9,10,11). Η προσθετική αποκατάσταση της ασθενούς ολοκληρώθηκε οκτώ Εικ. 7: Οι κύλινδροι αποτύπωσης τοποθετημένοι στα εμφυτεύματα. εβδομάδες μετά τη χειρουργική τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας, η ασθενής δεν έφερε μεταβατική προσθετική εργασία, για να αποφευχθεί ο κίνδυνος κατάποσής της και να διευκολυνθεί η εφαρμογή της στοματικής υγιεινής. Η ασθενής παρακολουθείται τακτικά ανά έτος και δεν παρουσιάζει στοιχεία φλεγμονής (περιεμφυτευματίτιδας) ή σημεία απώλειας των εμφυτευμάτων. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα άτομα με ειδικές ανάγκες αποτελούν μια ιδιαίτερη κοινωνική ομάδα που προϋποθέτει διαφοροποιήσεις σε πολλούς τομείς της καθημερινής ζωής προκειμένου να είναι παραγωγική η ένταξή τους και εύκολη η συμβίωσή τους με το υπόλοιπο κοινωνικό σύνολο. Τα άτομα με αυτισμό παρουσιάζουν δυσκολία στην εκμάθηση γλώσσας, στην ανάπτυξη κοινωνικών και διαπροσωπικών σχέσεων, στην λεκτική επικοινωνία και εμφανίζουν υπερκινητικότητα, επιθετικότητα ή και ασυνήθιστη παθητικότητα στις καθημερινές τους δραστηριότητες. Τα αυτιστικά άτομα, λόγω των προβλημάτων συμπεριφοράς, παρουσιάζουν σημαντικά οδοντοστοματολογικά προβλήματα διότι αφ ενός η ε- φαρμογή στοματικής υγιεινής είναι προβληματική Εικ. 8: Γωνιώδη κολοβώματα ναρθηκοποιημένα μεταξύ τους στο εκμαγείο εργασίας. Εικ. 10: Η γέφυρα συγκολλημένη στο στόμα της ασθενούς. Εικ. 9: Τα γωνιώδη κολοβώματα τοποθετημένα στο στόμα. Εικ. 11: Ακτινογραφική εικόνα της αποκατάστασης 1 χρόνο μετεγχειρητικά.

4 172 Συκαράς Ν. και συν. έως ανύπαρκτη και αφ ετέρου επειδή η παροχή οδοντιατρικής περίθαλψης καθίσταται εξαιρετικά δύσκολη (Fahlvik και Herrstrom 2001). Το τελευταίο οφείλεται τόσο στην ανεπαρκή εκπαίδευση των γενικών οδοντιάτρων όσο και στην έλλειψη ειδικών οδοντιατρικών κέντρων. Εξαιτίας της προβληματικής συμπεριφοράς τους, καθώς και του αυξημένου άγχους και της οδοντιατρικής φοβίας που παρουσιάζουν, επιβάλλεται η διενέργεια των οδοντιατρικών θεραπευτικών παρεμβάσεων και κυρίως των γναθοχειρουργικών πράξεων, υπό γενική αναισθησία και κατά συνέπεια σε νοσοκομειακό περιβάλλον (Kellogg 2005, Lalwani και συν. 2007). Αυτές οι δυσκολίες αποθαρρύνουν τους γονείς/συνοδούς των αυτιστικών ασθενών από την αναζήτηση οδοντιατρικής περίθαλψης με αποτέλεσμα να επιβαρύνεται η κλινική τους εικόνα και να επηρεάζεται η εμφάνισή τους, γεγονός που επιδρά αρνητικά στην ψυχική σφαίρα τόσο των ίδιων όσο και των οικείων τους. Η οδοντιατρική κοινότητα αντιμετωπίζει με σχετική επιφυλακτικότητα τη χρήση όχι μόνο των οστεοενσωματούμενων οδοντικών εμφυτευμάτων αλλά και άλλων σύγχρονων υλικών και τεχνικών για την προσθετική αποκατάσταση μερικά ή ολικά νωδών ασθενών με αυτισμό ή άλλες νευροαναπτυξιακές διαταραχές (Brahm και συν. 2009). Η παροχή οδοντιατρικής περίθαλψης σε άτομα με ειδικές ανάγκες αποτελεί επαγγελματική πρόκληση για το σύγχρονο οδοντίατρο. Η προκατάληψη που πολλές φορές υποβόσκει συνειδητά ή ασυνείδητα δεν επιτρέπεται να ρυθμίζει το εύρος των θεραπευτικών επιλογών για έναν αυτιστικό ασθενή (Gallagher και Fiske 2007). Η κινητή προσθετική αποκατάσταση, ενώ είναι ευκολότερη και γρηγορότερη διαδικαστικά, παρουσιάζει γενικά περισσότερες δυσκολίες. Η πιθανή αστάθεια ανάλογα με την έκταση και εντόπιση της νωδότητας, το αντανακλαστικό του εμέτου που μπορεί να διεγείρει, η ανάγκη ρυθμίσεων, ο κίνδυνος κατάποσης, η πιθανότητα απώλειας και η άρνηση χρήσης αποτελούν πιθανά μειονεκτήματα (Brunello και Mandikos 1998, Dervis 2002). Η ακίνητη αποκατάσταση επί φυσικών δοντιών προϋποθέτει την παρασκευή τους, την κατασκευή μεταβατικών προσθέσεων και την αποτύπωσή τους που είναι διαδικασίες χρονοβόρες και αγχωτικές για τον αυτιστικό ασθενή. Διάφορες τεχνικές έχουν περιγραφεί για τον έλεγχο της συμπεριφοράς ατόμων με ειδικές ανάγκες ανάλογα με το σωματότυπο και την ηλικία (Howlin 1993, Kellogg 2005). Στη δική μας ασθενή η χρήση κλασσικής μουσικής, ο ήρεμος τόνος φωνής και οι αργές και ήπιες κινήσεις συνέβαλαν στην απροβλημάτιστη διεκπεραίωση της θεραπείας. Όσες φορές η ασθενής ήταν σε εγρήγορση δεν χρειάστηκε τοπική αναισθησία ή χρήση υψηλόστροφων κοπτικών εργαλείων ενδοστοματικά, με αποτέλεσμα να μειώνεται το άγχος και η φοβία της. Στη συγκεκριμένη περίπτωση οι τεχνικές και οι διαδικασίες της προσθετικής θεραπείας ήταν απλές και γρήγορες με μικρή πιθανότητα λάθους που θα επέβαλε την επανάληψη. Η αποτύπωση των εμφυτευμάτων με τους αποτυπωτικούς κυλίνδρους και τη χρήση του αποτυπωτικού υλικού ήταν ίσως η λιγότερο ανεκτή διαδικασία, χωρίς όμως ιδιαίτερη δυσκολία, ενώ ο συνολικός χρόνος της ασθενούς στην οδοντιατρική έδρα για την προσθετική αποκατάσταση των εμφυτευμάτων δεν ξεπέρασε τα 30 λεπτά. Σε κάθε περίπτωση προσθετικής αποκατάστασης είναι σημαντικό να εντοπίζονται και ανάλογα να αντιμετωπίζονται, πιθανές παραλειτουργικές συνήθειες (δήξη δακτύλων, μολυβιού, γλωσσική πίεση κ.λπ.) που μπορεί να επιβαρύνουν την πρόγνωση και την ακεραιότητα της προσθετικής εργασίας (Ekfeldt 2005). Ο τακτικός επανέλεγχος βοηθάει σημαντικά προς αυτή την κατεύθυνση καθώς και για το γενικότερο έλεγχο του στοματογναθικού συστήματος. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Όπως αποδεικνύεται από την παρουσίαση της δικής μας περίπτωσης, η αποκατάσταση της μερικής νωδότητας αυτιστικών ασθενών με γέφυρα επί οστεοενσωματούμενων οδοντικών εμφυτευμάτων φαίνεται να αποτελεί μια ιδιαίτερα επιτυχή και δόκιμη θεραπευτική προσέγγιση αυτών των ασθενών. Η συμβολή αυτής της θεραπευτικής μεθόδου στη βελτίωση της αυτοεκτίμησης και της συνολικής εικόνας των ασθενών με αυτιστικό σύνδρομο, είναι αδιαμφισβήτητη. Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής

5 Προσθετική αποκατάσταση αυτιστικού ασθενούς με οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα 173 Rehabilitation of autistic patient with dental implants. A case report Ν. Sikaras, F. Tzerbos, A. Mylonas Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg (2009) 1, SUMMARY: Autism is a neuro-developmental disorder of unknown etiology, characterized by brain abnormalities and leading to social, developmental, verbal and sensory malfunction. At the same time, the lack of self-support capability results very often in dental and stomatological problems stemming from the inability to perform proper oral hygiene and from the difficulty in cooperating with the dentist. The aim of this clinical report is to present the possibilities that dental implants are offering in the prosthetic rehabilitation of a partially edentulous patient with autism, for better functional rehabilitation and esthetic improvement of her self-image. The paper presents the surgical installation of dental implants and the prosthetic rehabilitation. KEY WORDS: Autism, Dental implants, Prosthetic rehabilitation. with complaints in complete denture patients. J Prosthet Dent 79(5):545-54, Dervis E: Clinical assessment of common patient complaints with complete dentures. Eur J Prosthodont Restor Dent 10(3):113-7, Ekfeldt A: Early experience of implant-supported prostheses in patient with neurologic disabilities. Int J Prosthodont 18(2):132-8, Fahlvik-Planefeldt C, Herrstrom P: Dental care of autistic children within the non-specialized Public Dental Service. Swed Dent J 25(3):113-8, Gallagher JE, Fiske J: Special Care Dentistry: a professional challenge. Br Dent J 202(10):619-29, Howlin P: Behavioural techniques to reduce self-injurious behaviour in children with autism. Acta Paedopsychiatr 56(2):75-84, Kellogg N: Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatrics 116(6):1565-8, Klein U, Nowak AJ: Autistic disorder: a review for the pediatric dentist. Pediatr Dent 20(5):312-7, Lalwani K, Kitchin J, Lax P: Office-based dental rehabilitation in children with special healthcare needs using a pediatric sedation service model. J Oral Maxillofac Surg 65(3):427-33, Loo CY, Graham RM, Hughes CV: The caries experience and behaviour of dental patients with autism spectrum disorder. J Am Dent Assoc 139(11): , Muhle R, Trentacoste SV, Rapin I: The genetics of Autism. Pediatrics 113(5):472-86, Shapira J, Mann J, Tamari I, Mester R, Knobler H, Yoeli Y, Newbrun E: Oral health status and dental needs of an autistic population of children and young adults. Spec Care Dentist 9(2):38-4, ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Acosta MT, Pearl PL: The neurobiology of autism: new pieces of the puzzle. Curr Neurol Neurosci Rep 3(2): , Brahm CO, Klingberg G, Ekfeldt A: Prosthodontic treatment of patients with disabilities at dental specialist clinics in the County of Vastra Gotaland. Swed Dent J 33(1):11-8, Brunello DL, Mandikos MN: Construction faults, age, gender, and relative medical health: factors associated Διεύθυνση επικοινωνίας: Συκαράς Νικήτας Νίκης Χαλάνδρι Τηλ: nsykaras@otenet.gr