Proposal Form. Σελίδα 2 από 8

Transcript

1 Proposal Form Σελίδα 2 από 8

2 1. Full name(s) and/or trading style(s) of the Firm(s) and addresses(es): 1. Όνοµα Ασφαλιζόµενης Επιχείρησης και ιεύθυνση: Name(es) Όνοµα (τα) Address(es) ιεύθυνση(εις) T.K ΑΦΜ - ΤΗΛΕΦΩΝΟ Ι ΙΟΤΗΤΑ: 2. Details of Partners / Directors and Staff: 2. Πληροφορίες Συνεταίρων / ιευθυντών & Υπαλλήλων (a) Current / Ισχύοντες Name(s) & Qualifications Όνοµα (τα) & Προσόντα How long in present position Χρόνος στην εν λόγω θέση If less than 3 years please advise previous details Αν λιγότερο από 3 έτη παρακαλώ δώστε πληροφορίες για τα προηγούµενα έτη (b) Total number of Staff, other than Partners / Directors, Typists and Messengers Συνολικός αριθµός Προσωπικού εκτός Συνεταίρων, ιευθυντών, ακτυλογράφων και Ταχυδρόµων: (c) Total number of Typists and Messengers Συνολικός αριθµός ακτυλογράφων και Ταχυδρόµων: (d) Total number of additional Staff remunerated on a commission only basis Συνολικός αριθµός Προσωπικού αµοιβόµενου µόνο επί προµήθεια: 3. (a) Date of Establishment of the Firm(s) 3. Έτος Ίδρυσης της Εταιρείας (b) Is the Firm(s) member of any Professional Organization? Η Εταιρεία αποτελεί µέλος κάποιου Επαγγελµατικού Οργανισµού If YES please state which one Εάν ΝΑΙ παρακαλώ αναφέρατε ποιού YES / NO ΝΑΙ /ΟΧΙ Σελίδα 3 από 8

3 (c) Are you a tight Agent of any insurance company i.e. Do you work exclusively with one insurer YES / NO Έχετε κάποια δέσµευση µε κάποιον Ασφαλιστικό φορέα για αποκλειστική συνεργασία; ΝΑΙ /ΟΧΙ If YES please state which one Εάν ΝΑΙ παρακαλώ αναφέρατε ποιού 4. Please complete the following with past representing your last full financial year which ended on (please specify) /../. 4. Παρακαλείστε να συµπληρώσετε τον παρακάτω πίνακα και όπου «παρελθόν» να δώσετε τα στοιχεία του τελευταίου σας οικονοµικού έτους, το οποίο έληξε (παρακαλώ διευκρινίστε).../.../... Financial Year Οικονοµικό Έτος (a) Premium Income Έσοδα Ασφαλίστρων Past Παρελθόν 2010 Current Τρέχον Έτος 2011 Estimated Next Πρόβλεψη Επόµενου 2012 (b) Gross Commission/ Fees Income Μικτά Κέρδη Προµηθειών/Αµοιβών (c) Net retained Καθαρά Έσοδα (d) Commission / Fees Προµήθειες/Αµοιβές 5. Does the Firm hold any authority granted to them by an Insurer where under such authority the firm has been given the authority to set rates, terms and conditions and/or handle claims at their direction? YES / NO If YES please complete the Binding Authority Questionnaire 5. Είναι η εταιρεία σας εξουσιοδοτηµένη από κάποιον Ασφαλιστικό Φορέα, να ορίζει ασφάλιστρα, να θέτει όρους και προϋποθέσεις ασφαλιστικής κάλυψης και να χειρίζεται ζηµιές σύµφωνα µε τις οδηγίες του; ΝΑΙ / ΟΧΙ Εάν «ΝΑΙ» παρακαλώ συµπληρώστε το ερωτηµατολόγιο Binding Authority Σελίδα 4 από 8

4 6. During the Firm s last financial year what % of the Firm s gross income was derived from the following:- 6. Παρακαλώ δώστε το ποσοστό % του µικτού κέρδους της εταιρείας για τους ακόλουθους κλάδους, του τελευταίου οικονοµικού έτους:- (a) Non Marine (e.g. Property- household, commercial, accident) Περιουσίας, Κατοικίες, Εµπορικοί Κίνδυνοι, Ατυχήµατα Greece Ελλάδα Europe Ευρώπη Other Αλλού (b) General Liability Γενική Αστική Ευθύνη (c) Motor Αυτοκινήτων (d) Aviation (details required) Αεροπλοοία (αναφέρατε λεπτοµέρειες) (e) Marine (details required) Μεταφορές (αναφέρατε λεπτοµέρειες) (f) Reinsurance (details required) Αντασφάλειες (αναφέρατε λεπτοµέρειες) (g) Life (Without advise Selling standard Market products) Ζωής (Για έτοιµα προϊόντα της Αγοράς) (h) Loss Assessing / Claims Adjusting Αποτιµήσεις Ζηµιών/ ιακανονισµούς Ζηµιών (i) All other activities (details required) Άλλες δραστηριότητες (αναφέρατε λεπτοµερώς) TOTAL Σύνολο Σελίδα 5 από 8

5 7. Fidelity Complete only if cover is required for this 7. Απιστία Παρακαλώ συµπληρώσατε µόνον αν ενδιαφέρεστε για την εν λόγω κάλυψη (a) Has the Firm sustained any loss through or does the Firm know of any fraud or dishonesty at any time of any present or former Director / Partner / Principal or Employee? YES / NO Έχει ποτέ η Εταιρεία υποστεί ή γνωρίζει κάτι για κάποια ζηµιά που να προέρχεται από απάτη ή απιστία από κάποιον ιευθυντή, Συνέταιρο, Προϊστάµενο ή Υπάλληλο που εργάζεται ή εργαζόταν στο παρελθόν στην Εταιρεία ; NAI / OXI If YES please provide details and advise precautions taken to avoid recurrence Εάν «ΝΑΙ» παρακαλώ αναφέρατε τρόπους προφύλαξης για αποφυγή µελλοντικού συµβάντος (b) Is there a complete annual audit by a firm of professional Accountants? Γίνεται ετήσιος έλεγχος από εταιρεία επαγγελµατιών λογιστών/ελεγκτών; NAI/OXI (c) Does the Firm always obtain satisfactory references when engaging personnel? Όταν η Εταιρεία προσλαµβάνει Προσωπικό, παίρνει πάντα ικανοποιητικές συστάσεις για αυτό; ΝΑΙ/ ΟΧΙ If NO please provide details Εάν «ΟΧΙ» παρακαλώ εξηγήσατε (d) Is any person authorized to sign cheques on their signature alone? YES/ NO Υπάρχει εξουσιοδοτηµένο άτοµο στην Εταιρεία το οποίο να υπογράφει επιταγές µόνο του; ΝAI/OXΙ If YES up to what amount and in what capacity are they engaged? Εάν «ΝΑΙ» µε ποιά ιδιότητα και µέχρι ποιού ποσού; (e) How often are the entries in the cash books checked with the vouchers and reconciled with bank statements by a Senior Officer of the Firm? Πόσο συχνά γίνονται έλεγχοι στα λογιστικά βιβλία συγκρινόµενα µε εµβάσµατα και έγγραφα από κάποιον ανώτερο υπάλληλο στην Εταιρεία; (f) Do you keep Clients Money and Client Funds in properly designated clients accounts completely separate from the Firm s own monies? ιατηρούνται «Χρήµατα Πελατών» και «Κεφάλαια Πελατών» σε ειδικούς λογαριασµούς πελατών τελείως ξεχωριστά από αυτών της Εταιρείας ; Σελίδα 6 από 8

6 8. (a) Has the Firm ever held a Professional Indemnity Policy? YES / NO 8. Είχε ποτέ η Εταιρεία κάλυψη Επαγγελµατικής Ευθύνης; ΝΑΙ /ΟΧΙ (b) Is this policy current? Υπάρχει αυτή την στιγµή συµβόλαιο; YES / NO NAI /OXI If YES please advice Εάν «ΝΑΙ» παρακαλώ απαντήσατε 1) The expiry date of the current policy.././ 1. Ηµεροµηνία Λήξης του τρέχοντος Συµβολαίου.../.../... 2)Name of Insurer 2. Ασφαλιστική Εταιρεία... 3) Current Limit of Indemnity.. 3. Όριο Αποζηµιώσεως... 4) Uninsured Excess.. 4. Ανασφάλιστο Υπερβάλλον Ποσό... (c) Please advise number of years continuous Professional Indemnity held whether with above or not:- Not applicable/..years. Αναφέρατε για πόσα συνεχόµενα έτη έχετε την ανωτέρω κάλυψη µε τα ανωτέρω όριο είτε όχι...έτη. 9. Has any proposal for similar Insurance made on behalf of the Firm or any of the present Partners or Directors or Principals, to the knowledge of the Firm, on behalf of their predecessors in business, ever been declined, cancelled, renewal refused, or special premium increases or terms imposed. 9. Έχει γίνει ποτέ µια πρόταση παρόµοιας κάλυψης, για την Εταιρεία σας µε τους τρέχοντες Συνεταίρους ή ιευθυντές ή Προϊσταµένους, µη αποδεκτή, άκυρη, µη ανανεώσιµη ή έχουν επιβληθεί ειδικές αυξήσεις στα ασφάλιστρα ή έχουν επιβληθεί ειδικοί όροι If YES please provide details Εάν «ΝΑΙ» δώστε πληροφορίες 9. Have any claims or potential claims been made, during the past ten years, against the Firm, predecessors in business or any of the present Partners or Directors or Principal or, to the knowledge of the Firm, against any past Partner or Directors or Principal? 10. Έχουν γίνει ζηµιές ή πρόκειται να δηλωθούν ζηµιές, για τα τελευταία δέκα έτη, εναντίον της Εταιρείας και εναντίον οιονδήποτε από τους παρόντες Συνεταίρους, ιευθυντές ή Προϊσταµένους ή για παλαιότερους στις θέσεις αυτές ιευθυντές ή Προϊσταµένους; If YES please give summary including date(s) of loss, amount(s) paid and outstanding(s). Εάν «ΝΑΙ» δώστε µια περίληψη περιλαµβάνοντας ηµεροµηνία (-νίες) ζηµιών, ποσό(ά) πληρωµένα και απλήρωτο(α). Σελίδα 7 από 8

7 11. Is any Partner, Director or Principal aware, after enquiry, of any circumstances which may result in any claim being made against the Firm, their predecessors in business or any of the present or past Partners or Directors or Principals. 11. Γνωρίζει οιοσδήποτε Συνέταιρος, ιευθυντής, Προϊστάµενος, µετά από έρευνα, για οιασδήποτε συνθήκες, οι οποίες θα µπορούσαν να οδηγήσουν σε αγωγή εναντίον της Εταιρείας, για προηγηθέντες ή τωρινούς Συνεταίρους ή ιευθυντές ή Προϊσταµένους ΝΑΙ / ΟΧΙ If YES please give summary including date(s) of loss, amount(s) and outstanding(s). Εάν «ΝΑΙ» δώστε µια περίληψη περιλαµβάνοντας ηµεροµηνία(νίες) ζηµιών, ποσό (ά) πληρωµένα και απλήρωτο(α). 12. Do you anticipate any major changes in the Firm s activities during the next twelve months? YES/ NO 12. Αναµένετε να γίνουν σηµαντικές αλλαγές στις δραστηριότητες της Εταιρείας µέσα στους επόµενους 12 µήνες; If YES please provide details Εάν «ΝΑΙ» δώστε πληροφορίες 13.(a) Limit of indemnity required 13. Απαιτητό όριο αποζηµίωσης... (b) Uninsured excess required Απαιτητό ανασφάλιστο όριο... c) Requested Sums of Cover Αιτούµενα Ποσά Κάλυψης.. d) Per Risk event Ανά γεγονός.. e) In total for the year Αθροιστικά για όλο το έτος... I/We declare on behalf of the Firm that the statements and particulars in the proposal are true and that I/we have not mis-stated nor suppressed any material facts. I/We agree that this proposal, together with any information supplied by me/us, shall form the basis of any Contract of Insurance effected thereon. I/We undertake to inform Insurers of any material alteration of these facts occurring before completion of the Contract of Insurance. Signing this proposal does not bind the proposer or Insurers to complete this Insurance. ηλώνω/δηλώνουµε υπεύθυνα για λογαριασµό της Εταιρείας, ότι όλες οι δηλώσεις στο παρόν ερωτηµατολόγιο είναι αληθείς και ότι δεν έχουν δηλωθεί κακώς ούτε έχουν αποσιωπηθεί ουσιώδη γεγονότα. Συµφωνώ/ συµφωνούµε ότι αυτό το ερωτηµατολόγιο µαζί µε οιαδήποτε πληροφορία έχει δοθεί από εµάς, θα αποτελέσει τη βάση για κάθε Ασφαλιστήριο Συµβόλαιο που θα συναυθεί επ αυτού. εσµεύοµαι/δεσµευόµαστε να ενηµερώνουµε τους ασφαλιστές για κάθε σηµαντική αλλαγή σε γεγονότα πριν από την σύναψη της ασφάλισης. Η υπογραφή του παρόντος ερωτηµατολογίου δεν δεσµεύει την Εταιρεία ούτε τον Ασφαλιστή σε σύναψη ασφάλισης. Signature of Partner, Director or Principal Υπογραφή Συνεταίρου, ιευθυντή ή Προϊσταµένου... Dated. Ηµεροµηνία... Name Όνοµα... ΠΡΟΣΟΧΗ!!! ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ Η ΕΠΙΣΥΝΑΨΗ ΤΗΣ ΕΝ ΙΣΧΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ Α ΕΙΑΣ Σελίδα 8 από 8