LONDON MARKET INSURANCE BROKERS

Transcript

1 LONDON MARKET INSURANCE BROKERS ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΡΓΩΝ ΤΕΧΝΗΣ FINE ART INSURANCE PROPOSAL Ονοματεπώνυμο Συνεργάτη Ημερομηνία υποβολής αίτησης

2 ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΡΓΩΝ ΤΕΧΝΗΣ FINE ART INSURANCE PROPOSAL Πριν απαντήσετε στις ακόλουθες ερωτήσεις παρακαλούμε να διαβάσετε προσεκτικά τη δήλωση στο τέλος της πρότασης, την οποία παρακαλούμε να υπογράψετε. Ολες οι ερωτήσεις να απαντηθούν πλήρως. Before any question is answered read carefully the declaration at the end of this proposal which you are required to sign. Please answer all questions. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ: PROPOSER NAME: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ: ADDRESS: ΤΗΛΕΦΩΝΟ: TELEPHONE NUMBER Δ.Ο.Υ. TAX OFFICE Α.Φ.Μ. VAT NUMBER ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: RISK ADDRESS ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΛΥΨΗΣ: ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ: Εξάμηνος Ετήσιος DURATION OF COVER PAYMENT: 6month 1 year 1. ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ & ΧΡΗΣΗ ΚΤΙΡΙΟΥ CONSTRUCTION AND USE OF PREMISES Είναι το κτίριο (συμπεριλαμβανομένων και των βοηθητικών κτισμάτων): Is the building (including outbuildings): Κατασκευασμένο από τούβλα, πέτρες ή ενισχυμένο σκυρόδεμα και η σκεπή με κεραμίδια, μέταλλο ή ενισχυμένο σκυρόδερμα και σε καλή κατάσταση; ΝΑΙ ΟΧΙ Built of brick, stone or concrete and roofed with slate, tile, asphalt, metal or concrete and in good condition and repair? YES NO Σε περιοχή που δεν κινδυνεύει από πλημμύρα και δεν είναι πλησίον ποταμών; ΝΑΙ ΟΧΙ In an area which is free from flooding and not in the vicinity of any rivers, streams or tidal waters? YES NO Επαγγελματικοί χώροι, ανοικτοί στο κοινό; ΝΑΙ ΟΧΙ Used for any business or professional purposes or open to the public? YES NO Λεπτομέρειες σε περίπτωση καταφατικής απάντησης If the ansewer is Yes, Please give full details Παρακαλούμε απαντήστε στα εξής σχετικά με τη φύση/χρήση του κτιρίου: Please answer the following in respect of the nature/use of the building : α) Διαμέρισμα: ΝΑΙ ΟΧΙ a) Apartment: Yes No Οροφος: ΝΑΙ ΟΧΙ Floor: Yes No β) Μονοκατοικία: ΝΑΙ ΟΧΙ b) Detached house: Yes No Υπόγειο: ΝΑΙ ΟΧΙ Basement: Yes No Ισόγειο: ΝΑΙ ΟΧΙ Ground floor: Yes No Οροφος: ΝΑΙ ΟΧΙ Floor: Yes No γ) Μεζονέτα: ΝΑΙ ΟΧΙ c) Maisonette:Ground floor: Yes No 2

3 Υπόγειο: ΝΑΙ ΟΧΙ Basement: Yes No Ισόγειο: ΝΑΙ ΟΧΙ Ground floor: Yes No Οροφος: ΝΑΙ ΟΧΙ Floor: Yes No 2. ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΙΚΕΣ & ΔΙΑΚΟΣΜΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ Building and Decorating work Πρέπει να ειδοποιήσετε τον Ασφαλιστή σας πριν αρχίσετε οποιεσδήποτε εργασίες στο κτίριο που ευρίσκονται τα ασφαλισμένα αντικείμενα You must contact your broker before entering into any agreement for any work to be carried out at the premises. Προτίθεστε να κάνετε οποιεσδήποτε εργασίες στα κτίρια ΝΑΙ ΟΧΙ που ευρίσκονται τα ασφαλιζόμενα αντικείμενα με εργολάβους; Do you intend to carry out any work on the premises insured Involving outside contractors? YES NO Εάν ναι, δώστε λεπτομέρειες. If Yes, please give full details. 3. ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΕΣ ΑΞΙΕΣ Amounts to be insured α) Πίνακες ζωγραφικής, φωτογραφίες, λιθογραφίες κ.α. a) Pictures, paintings, sketches, prints and the like β) Βιβλία b) Books γ) Γλυπτά και μη εύθραυστες κατασκευές, αντικείμενα κατασκευασμένα από μη πολύτιμα μέταλλα ή ξύλο c) Statues and sculptures of a non-fragile nature, items of non-precious metals or woods δ) Πορσελάνες, κεραμικά, γυάλινα και άλλα εύθραυστα αντικείμενα d) Porcelains ε) Επιπλα αντίκες e) Antique furniture στ) Ρολόγια τοίχου και χειρός και άλλα μηχανικά αντικείμενα τέχνης f) Clocks, watches and other mechanical art ζ) Χρυσά, αργυρά και άλλα πολύτιμα μέταλλα g) Gold, silver and other precious metals η) Κοσμήματα h) Jewellery θ) Γούνες i) Furs 3

4 ι) Αλλα αντικείμενα λεπτομερώς j) Other items(give details) Οι ασφαλιζόμενες αξίες αντιπροσωπεύουν τρέχουσες εμπορικές αξίες; ΝΑΙ ΟΧΙ Do the amounts insured represent current market value? Yes No Εάν όχι, εξηγήστε If No, please give full details. 4. ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΕΙΣ PREVIOUS INSURANCES α) Προγούμενοι ασφαλιστές a) Name of previous insurers (if any) β) Λήξη προηγούμενης ασφάλισης b) Date of expiry of previous policy γ) Εχει κάποιος ασφαλιστής αρνηθεί να σας ασφαλίσει, ακυρώσει, αρνηθεί να συνεχίσει ή συμφωνήσει να συνεχίσει την ασφάλιση με ειδικούς όρους και προϋποθέσεις; ΝΑΙ ΟΧΙ c)has any insurer declined to accept, cancelled, refused to continue or agreed to continue only on special terms Yes No any insurance for the proposer or any other person to whom this insurance would apply? Εάν ναι, εξηγήστε If Yes, please give full details. 5. ΣΥΝΑΓΕΡΜΟΣ ALARM α) Κατασκευαστής του συστήματος συναγερμού a) Give the make of the alarm β) Είναι αυτός b) Is it Μόνο θορύβου ΝΑΙ ΟΧΙ I. Bells only? Yes No Συνδεδεμένο με την αστυνομία ΝΑΙ ΟΧΙ II. Connected to the police? Yes No Συνδεδεμένο με κεντρικό σταθμό ΝΑΙ ΟΧΙ III. Connected to a central alarm station? Yes No γ) Καλύπτει όλους τους χώρους που ευρίσκονται τα ασφαλιζόμενα αντικείμενα; ΝΑΙ ΟΧΙ c) Does it protect all areas containing the insured items? Yes No δ) Υπάρχει συμβόλαιο συντήρησης ΝΑΙ ΟΧΙ Is the alarm under a maintenance contract? Yes No Εάν ναι, με ποιον; If Yes, please give details of the Alarm Company. 4

5 6. ΧΡΗΜΑΤΟΚΙΒΩΤΙΟ SAFE(S) α) Κατασκευαστής, τύπος, χρονολογία κατασκευής a) Give the make, model and age of the safe β) Είναι αυτό b) Is it a Εντοιχισμένο ΝΑΙ ΟΧΙ i)wall safe? Yes No Μη εντοιχισμένο ΝΑΙ ΟΧΙ ii) Freestanding safe? Yes No Τοποθετημένο κάτω από το πάτωμα ΝΑΙ ΟΧΙ iii) Under floor safe? Yes No γ) Βάρος και διαστάσεις c) Weight and dimensions 7. ΑΛΛΑ ΜΕΤΡΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ OTHER SECURITY α) Κλειδώνουν όλες οι εξωτερικές πόρτες με κλειδαριά ασφαλείας τριών τουλάχιστον επιπέδων; ΝΑΙ ΟΧΙ a) Are all final exit doors fitted with a 3 lever mortice deadlock? Yes No β) Προστατεύονται όλα τα ανοίγματα; ΝΑΙ ΟΧΙ b) Are all windows, fanlights and skylights fitted with key operated locks? Yes No γ) Υπάρχουν άλλα μέτρα ασφαλείας; ΝΑΙ ΟΧΙ c) Is your property protected by any other means? Yes No Εάν έχετε απαντήσει καταφατικά παρακαλούμε να δώσετε λεπτομέρειες If Yes, please give details. 8. ΖΗΜΙΕΣ LOSSES Εχει ο Ασφαλιζόμενος ή η προς ασφάλιση περιουσία υποστεί οποιαδήποτε ζημιά τα έξι τελευταία χρόνια που θα μπορούσε να αποζημιωθεί γι αυτή εάν ήταν ασφαλισμένη; ΝΑΙ ΟΧΙ Has the proposer, or any other person whose property is to be insured, sustained any loss or damage Yes No during the last six years which would have been covered by this type of insurance had it been in force? α) Ημερομηνία κάθε ζημιάς a) Approximate date of each loss or damage β) Συνθήκες και ποσά κάθε ζημιάς; c) Circumstances and amount of each loss or damage γ) Ποιος ήταν ο ασφαλιστής; d) With who the property was insured 5

6 9. ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ OTHER INFORMATION Εχετε εσείς ή άλλο πρόσωπο που κατοικεί στον ίδιο χώρο με εσάς ποτέ καταδικαστεί για οποιοδήποτε αδίκημα; ΝΑΙ ΟΧΙ a) Have you or any person resident with you, ever been convicted of arson or any offence involving Yes No dishonesty, e.g. fraud, theft or handling stolen goods? Εάν ναι, δώστε λεπτομέρειες If Yes, please give full details Υπάρχουν κάποια στοιχεία που θα μπορούσαν να επηρεάσουν στην ασφάλιση αυτή και τα γνωρίζετε; ΝΑΙ ΟΧΙ b) Are there any other factors affecting this insurance of which you are aware? Yes No Εάν ναι, δώστε λεπτομέρειες If Yes, please give full details. ΔΗΛΩΣΗ DECLARATION Παρακαλούμε διαβάστε τα ακόλουθα πριν υπογράψετε: Από όσο γνωρίζω οι πληροφορίες που δόθηκαν στην πρόταση ασφάλισης και συμπληρώθηκαν από εμένα ή όχι, είναι αληθείς και δεν έχω αποκρύψει οποιοδήποτε πραγματικό γεγονός. Είμαι ενήμερος ότι η απόκρυψη ή η διαστρέβλωση οποιουδήποτε πραγματικού γεγονότος θα οδηγήσει το δικαίωμα στους ασφαλιστές να μην ασφαλίσουν τα αντικείμενα αυτά. Ενα πραγματικό γεγονός είναι αυτό που θα επηρεάσει την αποδοχή ή την εκτίμηση της πρότασης αυτής από τους ασφαλιστές. Εάν έχετε κάποια αμφιβολία το εάν κάποιο γεγονός είναι σημαντικό, να αναφερθεί ή όχι, να το σημειώσετε στο χώρο αυτό: Συμφωνώ ότι η υπογραφή αυτής της πρότασης δεν με υποχρεώνει να ασφαλιστώ αλλά συμφωνώ ότι εάν ασφαλιστώ, η πρόταση αυτή, οι δηλώσεις μου σ αυτή και οι πληροφορίες που παρασχέθηκαν θα χρησιμεύσουν στους ασφαλιστές προκειμένου να αποφασίσουν εάν αποδεχτούν ή όχι την ασφάλιση You must read this before signing below. To the best of my knowledge and belief the information provided in connection with this proposal, whether in my own hand or not, is true and I have not withheld any material facts. I understand that non-disclosure or misrepresentation of a material fact will entitle Underwriters to avoid this insurance. (A material fact is one likely to influence acceptance or assessment of this proposal by Underwriters. If you are in any doubt as to whether a fact is material or not you must disclose it in the space below.) I understand that the signing of this proposal does not bind me to complete the insurance but agree that, should a contract of insurance be concluded, this proposal and the statements made herein and the information provided in connection eith it will be relied upon by the Underwriters in deciding whether to accept this insurance. Υπογραφή Ασφαλιζόμενου: Signature of Proposer Ημερ/νία: Date 6