LONDON MARKET INSURANCE BROKERS

Transcript

1 LONDON MARKET INSURANCE BROKERS ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΚΤΡΟΦΗΣ ΣΑΛΙΓΚΑΡΙΩΝ (Παρακαλούμε αναγράψτε το ονοματεπώνυμο του αιτούντος την κάλυψη) Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ. (Παρακαλούμε αναγράψτε το A.Φ.Μ. & τη Δ.Ο.Υ. του Συμβαλλομένου ) Κωδικός Συνεργάτη Ημερομηνία έναρξης Ημερομηνία αποστολής της αίτησης

2 ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΚΤΡΟΦΕΙΟΥ ΣΑΛΙΓΚΑΡΙΩΝ SNAIL FARM QUESTIONNAIRE/PROPOSAL 1. Ονοματεπώνυμο Ασφαλισμένου Name of the Insured Διεύθυνση Αλληλογραφίας Postal Address Τηλέφωνο Επικοινωνίας (H) /(Οικίας)... (W)/(Εργασίας)... Telephone Nos 2. Διάρκεια Ασφάλισης... /.... /.... to/εως.... /.... /..... Period of Insurance 3. (a) Τοποθεσία Μονάδας Εκτροφής... Location of Snail Farm (b) Τύπος εκτροφής σαλιγκαριών... Type of Snail Farm 4. Απόσταση από ποτάμια,κολπίσκους, ρέματα και υγροβιότοπους Distance from Rivers, Creeks and Natural Watercourses: 5. Κινδυνεύει η μονάδα από πλημμύρα; ΝΑΙ ΟΧΙ Is the farm subject to flooding? Yes No Εάν ναι, παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες If Yes, please specify 6. (a) Αριθμός ετών λειτουργίας της επιχείρησης σε αυτή την τοποθεσία... Number of Years in Business as a Snail Farm at this location: Σε διαφορετική τοποθεσία... At other locations: (b) Δώστε λεπτομέρειες για την εμπειρία των Διευθυντών και του προσωπικού συμπεριλαμβανομένου των ετών εμπειρίας σε μονάδα εκτροφής σαλιγκαριών ή άλλες παρόμοιες μονάδες Details of Experience of Management, and staff (eg; Stock Manager) including years of experience at this Farm or any other related farms 2

3 (c) Ποιά είναι η ποσότητα και ποιά η αξία του αρχικού ζωικού κεφαλαίου (μάνες/γόνους) που προμηθευτήκατε; Quantity and value of the livestock at (d) Ποια είναι η αξία του εξοπλισμού και των εγκαταστάσεων της μονάδας; What is the value of unit s equipement and facilities? 7. Λεπτομέρειες προηγούμενων Ασφαλίσεων, εάν υπάρχουν Previous Insurance Details, if any 8. Απώλειες των τελευταίων πέντε ετών (εκφρασμένο ως επί τοις 100 ποσοστό της παραγωγής) Losses for the last five years (expressed as a percentage of throughput) (i) Προηγούμενο έτος Πριν 2 χρόνια Πριν 3 χρόνια Πριν 4 χρόνια Πριν 5 χρόνια Last Year 2 Years Ago 3 Years Ago 4 Years Ago 5 Years Ago...%...%...%...%...% (ii)λεπτομέρειες των κυριότερων απωλειών Details of Major Losses 9. Συνολική Έκταση της μονάδας... Total Area of Farm 10. (a) Έκταση του κάθε χώρου εκτροφής και αριθμός σαλιγκαριών/τετρ.μέτρο σε κάθε χώρο Area of Each Bin and Number of Snails/Square Metre in Each Bin (b)δώστε λεπτομέρειες για την κατασκευή των χώρων εκτροφής/παρτεριών Give Full Details of Bin Construction: 11. (a) Παραγωγική Δυνατότητα Μονάδας Licensed Capacity of Snail Farm (b) Αριθμός σαλιγκαριών ανά παρτέρι /τετρ.μέτρο Number of Snails Per Bin (c) Αξία σαλιγκαριών ανά κιλό Value of Snails Per Kg 3

4 12. (a) Περιγραφή σκιάστρων συμπεριλαμβανομένου της έκτασης σε τετραγωνικά μέτρα Shade Details, Including sq.metres Per Head of Shade 13. Διαθέτετε εγκαταστάσεις καταγραφής καιρού στην μονάδα εκτροφής; ΝΑΙ ΟΧΙ Do you have Weather Recording Facilities at the Snail Farm? Yes No Εάν ναι, παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες If Yes, Please supply details 14. (a) Λεπτομέρειες για την άρδευση και τις εναλλακτικές πηγές νερού, εάν υπάρχουν Details of Water Supply and alternative sources of Water, if available 15. (a) Οι ζωοτροφές που παρέχονται στα σαλιγκάρια αναλύονται και ελέγχονται σε εργαστήριο; ΝΑΙ ΟΧΙ Is the biodegradable material given to the snails analysed and controlled in a Laboratory? Yes No Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες Please give full details: (b) Τα σιτηρέσια συστήνονται από ειδικό διατροφολόγο/επιστήμονα; ΝΑΙ ΟΧΙ Are Rations formulated by a qualified Nutritionalist/Scientist? Yes No (c) Τι ποσότητα τροφής παρέχεται σε κάθε παρτέρι εβδομαδιαίως; How many materials are given to each bin per week? 16. (a) Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες για τις εισαγωγικές κτηνιατρικές διαδικασίες εάν υπάρχουν. Please supply details of your Introductory Veterinary Procedures if any (b) Αγοράζετε σαλιγκάρια για να αντικαταστήσετε τις μάνες/γόνους ή τις εκτρέφετε εσείς; Do you buy in replacement snails or are they home bred (c) Εάν αγοράζετε τις μάνες/γόνους ελέγχετε εάν υπάρχουν παράσιτα/βακτήρια πριν τις εντάξετε στον κύριο χώρο εκτροφής If you buy in do you check for disease in stock prior to introducing to the main snail farm? 17. Σε περίπτωση κρίσιμης κατάστασης ή ενδεχόμενης καταστροφής, έχετε κάποια σχέδια έκτακτης ανάγκης προκειμένου να αποφύγετε τις απώλειες ή να τις μετριάσετε; Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες αυτών των σχεδίων(π.χ. για παγετό,καυσωνα κτλ) In the event of an Emergency or Potential Catastrophe, do you have any contingency plans in place to either avoid the losses or minimalise them? (eg; Heat Stress). Please provide details of these plans 4

5 18. Παρακαλώ δηλώστε την απαλλαγή που επιθυμείτε ανά εκτροφή Please indicate the excess which is to apply in respect of the total sum insured per bin:- (a) 7% του συνολικού ασφαλισμένου κεφαλαίου για κάθε απώλεια ή 7% of the Total Sum Insured each and every loss or (b) 10% του συνολικού ασφαλισμένου κεφαλαίου για κάθε απώλεια 10% of the Total Sum Insured each and every loss 19. Παρακαλώ δώστε ένα σχέδιο της τοποθεσίας και των εγκαταστάσεων της μονάδας εκτροφής όπου θα υποδεικνύονται τα ποτάμια, οι κολπίσκοι, ρέματα και θαμνώδης περιοχή. Please provide a plan of the property and farm specifying rivers, creeks, watercourses and bushland. 20. Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες για την έκθεση της μονάδας σε χιονοθύελα/ανεμοθύελα και χαλάζι και τι μέτρα έχετε λάβει προκειμένου να περιορίσετε τον συγκεκριμένο κίνδυνο: Please provide details of the exposure to snowstorm / windstorm and hail and what you have done in order to minimalise the risk 21. Εχει απορρίψει ποτέ κάποια ασφαλιστική εταιρεία την πρόταση ασφάλισης της μονάδας σας, ΝΑΙ ΟΧΙ έχει ακυρώσει ή αρνηθεί να ανανεώσει ή έχει προετίνει ειδικούς όρους προκειμένου να σας ασφαλίσει; Yes No Has any company declined a proposal from you, cancelled or refused to renew your policy or required special terms to insure you? Εάν ναι, παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες If Yes, please provide details 5

6 22.Υποκατάσταση Subrogation Εάν συνάψετε συμφωνία (η οποία γίνει είτε πριν είτε μετά την έναρξη του παρόντος αασφαλιστηρίου συμβολαίου) σύμφωνα με την οποία τα δικαιωματα σας για αποζημίωση, είτε στο σύνολο είτε εν μέρει, αποκλείονται, εξαιρούνται, διακυβεύονται ή ελαττώνονται με κάθε τρόπο, Εμείς οι Ασφαλιστές δεν έχουμε καμία υποχρέωση να σας αποζημιώσουμε βάσει του παρόντς ασφαλιστηρίου συμβολαίου, εκτός εάν έχει συμφωνηθεί γρπτώς προηγουμένως. If you enter into an agreement (made either before or after the commencement of this policy whereby your rights to seek redress from such third party are, whether in whole or in part, excluded, waived, released, compromised or otherwise diminished in any way We have no obligation to indemnify You under this policy, unless agreed to beforehand in writing by Us. Γενικές Παρατηρήσεις General Comments Πρόταση Ασφάλισης Insurance Proposal Form Συμπλήρωσα την πρόταση ασφάλισης της μονάδας εκτροφής σαλιγκαριών για τη μονάδα εκτροφής. I have completed the snail insurance questionnaire on behalf of the Farm who is proposing to insure these snails. Υπογραφή Signed Ονοματεπώνυμο Print Name Ημερομηνία Date of Report Declaration Δηλώνω ότι είμαι ιδιοκτήτης των προαναφερόμενων ζώων και, εξ όσων γνωρίζω και πιστεύω, τα παρασχεθέντα στοιχεία σχετικά με την παρούσα πρόταση ασφάλισης, είτε τα έχω γράψει ιδιοχέιρως είτε όχι, είναι αληθή και δεν έχω αποκρύψει κανένα ουσιαστικό στοιχείο. Αντιλαμβάνομαι ότι η απόκρυψη ή η παραπλανητική παρουσίαση ενός ουσιαστικού στοιχείου παρέχει στους Ασφαλιστές το δικαίωμα να ακυρώσουν την ασφάλιση. The above named animals are owned by me and, to the best of my knowledge and belief, the information provided in connection with this proposal, whether in my hand or not, is true and I have not withheld any material facts. I understand that non-disclosure or misrepresentation of a material fact will entitle Underwriters to void the insurance. (Υποσημείωση: Ουσιαστικό στοιχείο είναι αυτό που μπορεί να επηρεάσει την αποδοχή ή την αξιολόγηση αυτής της πρότασης από τους ασφαλιστές. Εάν έχετε οποιαδήποτε αμφιβολία για το αν κάποιο στοιχείο είναι ουσιαστικό ή όχι πρέπει να συμβουλευτείτε τον ασφαλιστή σας.) (N.B. A material fact is one likely to influence acceptance or assessment of this proposal by Underwriters; if you are in any doubt as to what constitutes a material fact you should consult your Broker.) 6

7 Αντιλαμβάνομαι ότι η υπογραφή της παρούσας πρότασης ασφάλισης δεν με δεσμεύει να συνάψω την ασφάλιση, αλλά, εάν συναφθεί η ασφάλιση, η παρούσα πρόταση ασφάλισης και οι δηλώσεις θα αποτελέσουν την βάση της σύμβασης. I understand that the signing of this proposal does not bind me to complete the insurance but agree that, should a contract of insurance be concluded, this proposal and the statements made therein shall form the basis of the contract. Δηλώνω ότι, εξ όσων γνωρίζω και πιστεύω, όλες οι παραπάνω δηλώσεις είναι αληθείς. Δηλώνω ότι συναινώ να επεξεργαστείτε τις πληροφορίες που σας παρέχω για τους σκοπούς της παροχής ασφάλισης και την διευθέτηση των απαιτήσεων, η οποία μπορεί να απαιτήσει την παροχή αυτών των πληροφοριών σε τρίτους. Βεβαιώνω επίσης ότι δεν υπάρχουν άλλες περιστάσεις κατά τις γνώσεις ή την γνώμη μου, που δεν έχουν ήδη δημοσιοποιηθεί και οι οποίες είναι πιθανό να επηρεάσουν την προτεινόμενη ασφάλιση. I declare that to the best of my knowledge and belief all of the above statements made by me are true. I hereby consent to any information you may have about me being processed by you for the purposes of providing insurance, and claims handling, which may necessitate providing such information to third parties. I also confirm there are no other circumstances within my knowledge or opinion that are not already disclosed that are likely to affect the proposed insurance. Signed Print: Date: Η παρούσα Πρόταση Ασφάλισης αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα του ασφαλιστηρίου συμβολαίου που πρόκειται να εκδοθεί υπό τον όρο ότι κάθε ένα από τα ενδιαφερόμενα μέρη, ήτοι ο προτείνων την ασφάλιση και ο Εξουσιοδοτημένος Ανταποκριτής, αποδεχτούν και συμφωνήσουν να προβούν στην έκδοση αυτού του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, δηλούται δε και συμφωνείται ότι ο προτείνων την ασφάλιση επιβεβαιώνει και δηλώνει υπεύθυνα ότι δεν παρέλειψε ούτε απέκρυψε οτιδήποτε θα μπορούσε να επηρεάσει τον υπό εκτίμηση ανωτέρω προτεινόμενο κίνδυνο και αποδέχεται ως αληθή και πραγματικά τα στοιχεία που αναφέρονται παραπάνω, δηλώνει επίσης ότι αποδέχεται την παρούσα ασφάλιση σύμφωνα με τους όρους που αναφέρονται στο ασφαλιστήριο. Με την υπογραφή της παρούσας πρότασης ασφάλισης επιβεβαιώνετε τη συγκατάθεσή σας στην επεξεργασία και μεταφορά πληροφοριών (περιμβανομένων και ευαίσθητων πληροφοριών και δεδομένων) που περιλαμβάνονται στο παρόν, και ότι έχετε λάβει όλα τα απαραίτητα μέτρα να ενημερώσετε τους ενδιαφερόμενους σχετικά με την επεξεργασία των δεδομένων αυτών εκ μέρους μας και την υποβολή αυτής της ουσιώδους πληροφόρησης σε εμάς για τους σκοπούς που αφέρθηκαν παραπάνω. Χωρίς αυτή τη συγκατάθεση και επιβεβαίωσή σας για τη διαχείριση και επεργασία αυτών των στοιχείων, δε θα ήμασταν σε θέση να αξιολογήσουμε την αίτηση για ασφάλισή σας 7