ΕΘΕΛΟΝΤΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΑΛΛΗΛΕΝΔΕΤΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΚΑΙ ΑΞΙΕΣ

Transcript

1 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΕΘΕΛΟΝΤΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΑΛΛΗΛΕΝΔΕΤΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΚΑΙ ΑΞΙΕΣ Ο εθελοντισμός ορίζεται ως: «η δραστηριότητα εκείνη που αναπτύσσεται κατά τρόπο προσωπικό, αυθόρμητο, ελεύθερο χωρίς ατομικό κέρδος από πολίτες ή ομάδες πολιτών προς το συμφέρον της ομάδας στην οποία ανήκουν ή τρίτων προσώπων ή ευάλωτων κοινωνικών ομάδων ή της τοπικής, κρατικής ή διεθνούς κοινότητας, αποκλειστικά για σκοπούς αλληλεγγύης». 1 Ο εθελοντισμός συνεπάγεται μια στάση ζωής που ενστερνίζεται ιδιαίτερες αξίες, όπως η αλληλεγγύη, η κοινωνική δικαιοσύνη, η κοινωνική συμμετοχή, ενώ οι εθελοντές με τη δράση τους προωθούν θετικές στάσεις και αντιλήψεις για τα διάφορα κοινωνικά ζητήματα. Τη σημερινή εποχή, ο εθελοντισμός, αποκτά ριζοσπαστικά χαρακτηριστικά και συνιστά μια μορφή άμεσης παρέμβασης και συμμετοχής των πολιτών, ειδικά των νέων, στο πολιτικό και κοινωνικό γίγνεσθαι. Συνολικά περισσότεροι από 100 εκατομμύρια πολίτες συμμετέχουν σε εθελοντικές δραστηριότητες στην ΕΕ με 16% των πολιτών να προσφέρουν εθελοντισμό στον τομέα της Υγείας και στην παροχή κοινωνικής βοήθειας. 2 Παρόλα αυτά ο αριθμός δεν θεωρείτε ικανοποιητικός. Πρόσφατη μάλιστα μελέτη της Υπηρεσίας Δράσης Ευρωπαίων Πολιτών σχετικά με την συμμετοχή οργανώσεων της κοινωνίας πολιτών στο κοινωνικοοικονομικό γίγνεσθαι, καταδεικνύει ότι η κατάσταση, όσον αφορά την κοινωνική συνοχή και τον εθελοντισμό δεν είναι το ίδιο ικανοποιητική σε όλα τα κράτη-μέλη, με κυρίως τα νεώτερα. 3 Το φαινόμενο μάλιστα ορίσθηκε ως "Ψευδαίσθηση συμμετοχής" και αποφασίστηκε ότι πρέπει να αντιμετωπισθεί. Για τον λόγο αυτό, η Λευκή Βίβλος για την ευρωπαϊκή διακυβέρνηση τάσσεται υπέρ της «δυναμικής ανάμιξης πολιτών και των οργανώσεων της κοινωνίας πολιτών στην τοπική δημοκρατία» στο πλαίσιο κοινωνικής συνοχής, συμμετοχής κι αλληλεγγύης. 4 Στην Ελλάδα δυστυχώς ισχύει η ίδια όπως ονομάζεται από την Ευρωπαϊκή ένωση «Ψευδαίσθηση Συμμετοχής». 4 Σύμφωνα με τα αποτελέσματα πανελλαδικής έρευνας της Γενικής Γραμματείας Νέας Γενιάς τον Μάρτιο του 2012, Οι Έλληνες δεν έχουν κουλτούρα εθελοντισμού. Παρότι στην κατηγορία των νέων μορφωμένων πολιτών, τα ποσοστά εθελοντισμού φαίνεται να αυξάνονται τα τελευταία χρόνια, ωστόσο ο εθελοντισμός δεν αποτελεί μια διαδεδομένη οδό κοινωνικής ενεργοποίησης για την συντριπτική πλειοψηφία των Ελλήνων. Το 81,1% του πληθυσμού δε συμμετείχε καμία φορά σε άτυπες κοινωνικές δραστηριότητες, το 29,1% συμμετείχε σε εθελοντικές δραστηριότητες θρησκευτικών ή εκκλησιαστικών οργανώσεων & μόνο το 3,2% σε δραστηριότητες φιλανθρωπικών οργανώσεων. Ο αριθμός των Ελλήνων εθελοντών, όπως προκύπτει από την έρευνα, ανέρχεται περίπου σε 30 με 32 χιλιάδες και φαίνεται να υπάρχει αυξητική τάση συμμετοχής σε εθελοντικές δραστηριότητες. 5 Ο σύγχρονος εθελοντισμός στηρίζεται σε οργανωμένα πλαίσια και ουσιαστικά συνιστά μια νέα μορφή κοινωνικής αλληλεγγύης, πιο ενεργητικής και περισσότερο αποτελεσματικής από τις παραδοσιακές μορφές. Σελίδα 1

2 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Μία από αυτές τις οργανωμένες εθελοντικές δραστηριότητες, αναπτύχθηκε στο Ηράκλειο Κρήτης το 2012, στην αρχή της οικονομικής κρίσης. Μία ομάδα εθελοντών νοσηλευτών και νοσηλευτριών συνεπικουρούμενοι από μία ομάδα φοιτητών του τμήματος Νοσηλευτικής του ΤΕΙ Κρήτης προχώρησαν στην ίδρυση ενός εθελοντικού Κέντρου Νοσηλευτικής Φροντίδας Συμβουλευτικής και Εκπαίδευσης. Κεντρικός σκοπός του Κέντρου είναι να διαφυλάξει την ανθρώπινη αξιοπρέπεια και να ενδυναμώσει την κοινωνική συνοχή διδάσκοντας με τις δράσεις του ήθος & αλληλεγγύη. Αποτελεί το πρώτο εθελοντικό Κέντρο που λειτουργεί αποκλειστικά με νοσηλευτές, ενώ άλλοι επαγγελματίες υγείας συνεπικουρούν, εάν κρίνεται ότι απαιτείται, προσφέροντας τις υπηρεσίες τους. Έρευνες σχετικές με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων μόνο από εξειδικευμένους νοσηλευτές στα πλαίσια υπηρεσιών στην κοινότητα, έχουν παρουσιάσει θετικά αποτελέσματα στον βαθμό ικανοποίησης των ασθενών που καταγράφεται ως ιδιαίτερα υψηλός. 6,7 Κοινές συμφωνημένες αρχές από τους εθελοντές και εθελόντριες διέπουν τη λειτουργία του Κέντρου. Οι αρχές αυτές που καθορίζουν το πλαίσιο λειτουργίας του, είναι οι ακόλουθες: 1. Η Δημόσια Υγεία αποτελεί ύψιστο κοινωνικό αγαθό και η διαφύλαξη και η προαγωγή της είναι συνταγματική υποχρέωση της Πολιτείας και απαιτείται από τους πολίτες. Η πρόσβαση στην Υγεία θα πρέπει να είναι ίση και δωρεάν για όλους. 2. Η υγεία κάθε μέλους της κοινωνίας ξεχωριστά συν-καθορίζεται από την υγεία των υπολοίπων συνολικά μελών της, ανεξάρτητα από οικονομική κατάσταση, φύλο, ηλικία, χρώμα και εθνικότητα. 3. Οι εθελοντές νοσηλευτές του Κέντρου έχουν την ελευθερία να θέσουν σε διαδικασία συζήτησης οποιοδήποτε θέμα. Οι αποφάσεις είναι αποτέλεσμα συλλογικής απόφασης και όλες πηγάζουν από μία αρχή: διαφύλαξη της αξιοπρέπειας και της προσωπικότητας κάθε ατόμου και κάλυψη των αναγκών που ο ίδιος δηλώνει ως απαραίτητες ώστε να εξασφαλιστεί η ποιότητα ζωής που ο ίδιος επιθυμεί να έχει. Οι εθελοντές του Κέντρου Νοσηλευτικής Φροντίδας, έχουν αναπτύξει τομείς δράσεις και κάθε ομάδα έχει αναλάβει την ευθύνη του σχεδιασμού των δράσεων, την αξιολόγησής τους και τη συνεχή βελτίωσής τους, με βάση της ανάγκες της κοινωνίας μέσα στην οποία το Κέντρο λειτουργεί και προσφέρει τις υπηρεσίες του. Το Κέντρο Νοσηλευτικής Φροντίδας στεγάζεται σε χώρο που έχει παραχωρήσει η εκκλησία της Κρήτης και εφαρμόζει το μοντέλο εξατομικευμένης φροντίδας. 8,9 Οι εθελοντές του Κέντρου, συντάσσουν ένα λεπτομερές ιστορικό για κάθε άτομο που επισκέπτεται το Κέντρο ή το επισκέπτονται στο σπίτι του, προσδιορίζουν τα προβλήματα υγείας με βάση τις νοσηλευτικές διαγνώσεις σύμφωνα με το ταξινομικό σύστημα NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), θέτουν από κοινού, προτεραιότητες παρέμβασης και σχεδιάζουν τις νοσηλευτικές παρεμβάσεις που κυρίως αφορούν τροποποίηση συμπεριφορών, συμβουλευτική και εκπαίδευση για την διαχείριση της ασθένειάς τους. Ενδεικτικά αναφέρονται κάποιες από τις παρεμβάσεις που πραγματοποιούνται από τους εθελοντές του Κέντρου: Μέτρηση Αρτηριακής πίεσης και εκμάθηση στον τρόπο λήψης της αρτηριακής πίεσης, μέτρηση επιπέδων σακχάρου αίματος, κορεσμού οξυγόνου, σωματομετρήσεις. Σελίδα 2

3 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Περιποίηση κατακλίσεων & εκμάθηση των φροντιστών ασθενών στην φροντίδα των κατακλίσεων. Περιποίηση τραύματος και εκμάθηση στην φροντίδα τραύματος. Εκμάθηση υγιεινής και φροντίδας κατακλιμένου ασθενή. Εκμάθηση στη σωστή διαχείριση και χρήση αναλώσιμου υγειονομικού υλικού και εξοπλισμού Εκμάθηση διαχείρισης φαρμακευτικής αγωγής, οργάνωση φαρμακευτικών σκευασμάτων. Σχεδιασμός πλάνου εξατομικευμένης φροντίδας υγείας. Συμβουλευτική σχετικά με την ασφαλή λήψη φαρμάκων. Χορήγηση φαρμάκων (ενδομυϊκά- υποδόρια κ.α) μετά από ιατρική οδηγία. Περιποίηση κολοστομίας-ειλεοστομίας-νηστιδοστομίας-γαστροστομίας. Εκμάθηση φροντιστών ασθενών για σίτιση απο ρινογαστρικό σωλήνα τύπου Levin Επιπρόσθετα, έχουν αναπτυχθεί ομάδες αγωγής υγείας σε παιδιά του δημοτικού, πραγματοποιούνται εκδηλώσεις για ευαισθητοποίηση του πληθυσμού σε θέματα υγείας, ομιλίες σε συλλόγους και φορείς με στόχο τη μεταφορά γνώσης, την ενίσχυση της ικανότητας αυτοφροντίδας για τους ασθενείς και την εκπαίδευση και ενδυνάμωση των φροντιστών ασθενών. Τέλος, η συγκέντρωση φαρμάκων και τροφίμων και η διανομή τους σε οικογένειες και άλλους συνεργαζόμενους εθελοντικούς φορείς αποτελεί μια διαρκή δραστηριότητα που οι νοσηλευτές του Κέντρου επιτελούν σε καθημερινή βάση. Το εθελοντικό κίνημα αποτελεί την υγιή αντίδραση της κοινωνίας στα φαινόμενα της αδράνειας, της αποχής και της παθητικότητας. Ο Εθελοντισμός είναι ο δείκτης τού πολιτισμού μιας κοινωνίας. Γι αυτό, όπου κι όπως κι αν εκδηλώνεται, αποτελεί δείγμα υψηλού επιπέδου, ανθρωπιάς, κοινωνικότητας και πολιτικής ωριμότητας ανθρώπων και κοινωνιών. Βέβαια θα πρέπει να τονιστεί ότι σε καμία περίπτωση ο εθελοντισμός δεν υποκαθιστά το κράτος ούτε το απαλλάσσει από τις ευθύνες του σε θέματα κοινωνικής πρόνοιας. Οι εθελοντές του Κέντρου Νοσηλευτικής Φροντίδας παρέχουν ουσιαστικές υπηρεσίες από τις οποίες αντλούν ικανοποίηση. Οι εθελοντές νοσηλευτές και οι φοιτητές της Νοσηλευτικής παίρνουν μαθήματα ζωής και αποκτούν μία στάση ζωής που ενδυναμώνει την κοινωνικότητά τους, διαμορφώνει το ήθος τους και διοχετεύει τις δημιουργικές τους δυνάμεις στην ικανοποίηση κοινών αναγκών με μετατόπιση του εγώ στο εμείς, ως υγιή μέλη μιας κοινωνίας που η ενεργή συμμετοχή τους, κάνει τη διαφορά. Οι πολίτες, συναποφασίζουν με τους νοσηλευτές και συν-διαμορφώνουν το θεραπευτικό πλάνο φροντίδας. Γι αυτούς η εικόνα του νοσηλευτή και της νοσηλεύτριας αλλάζει. Οι πολίτες συνειδητοποιούν ότι οι νοσηλευτές είναι δίπλα τους, αποτελούν μέρος της κοινωνίας που δοκιμάζεται και μπορούν να υπάρξουν αυτόνομα, έχοντας την επιστημονική γνώση και τη κοινωνική επίγνωση του ρόλου τους με στόχο το συμφέρον του ασθενή και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του. Ροβίθης Μιχαήλ Καθηγητής Εφαρμογών Τμήμα Νοσηλευτικής ΤΕΙ Κρήτης Σελίδα 3

4 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Ανθόπουλος Χ. Εθελοντισμός, Αλληλεγγύη και Δημοκρατία. Η Εθελοντική Δράση στη Συνταγματική Προοπτική. Έκδ., Οξύ, Αθήνα, Ειδικό Ευρωβαρόμετρο. Εθελοντισμός και αλληλεγγύη μεταξύ των γενεών, Διαδικτυακή σελίδα: olat_el.pdf, Ημερομηνία πρόσβασης: 23/10/ Harvey B. The illusion of inclusion' Access by NGOs to the structural funds in the new member states of eastern and central Europe. Report for the European Action Service, Available at: Date of access: 20/10/ Social Economy Europe. Social Economy Taking back the initiative. Proposals to make the social economy into a pillar of the European Union, Available at: Date of access: 23/10/ Γενική Γραμματεία Νέας Γενιάς. Μελέτης για τη διερεύνηση και αποτύπωση της τρέχουσας κατάστασης του εθελοντισμού στην Ελλάδα στο πλαίσιο του Ευρωπαϊκού Προγράμματος Ευρωπαϊκό έτος Εθελοντισμού, Διαδικτυακή σελίδα: 5B0-6A2B-4CCD-80A3-AD5676C207D8, Ημερομηνία πρόσβασης: 23/10/ Horrock S, Anderson E, Salisbury C.Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ 2002; 324: Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R and Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care (review), Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; (2), Art No: CD001271,: John Wiley and Sons Ltc. Hoboken. 8. McCormack B, McCance TV. Development of a framework for person centred nursing. Journal of Advanced Nursing 2006;56(5): McCormack B, McCance T. Person-centred nursing: theory and practice, John Wiley & Sons Ltd, West Sussex, UK,2010. Σελίδα 4

5 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ΚΑΤΙ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟ Dear colleagues, My name is Athena Delidaki and I work as the supervisor nurse of "Agioi Anargyroi" Hospital s Homecare Nursing Department. I have been involved in homecare nursing since 1993 (22 years till now). My daily program includes scheduled appointments in order to provide nursing care, deliver medication, take blood samples, control and take care of wounds, ulcers, stomia etc. Every Monday detailed weekly schedule is programmed and if necessary emergency appointments are added on. Staff transportation is made by official cars, fully equipped with all the necessary medical materials. Homecare nursing is not just nursing but also giving psychological support. In the following lines an indicative example that I personally experienced will be described to make things crystal clear. According to my weekly schedule, I had to visit a young woman for the first time. She was nearly 30 years old and suffered from breast cancer with multiple ulcers at the final-stage. We were about in the same age and I have to confess that I was a little bit troubled about this as I was heading to her house. When the door opened, I came face to face with two adorable children of the same age with mine (5 & 6 years old). They escorted me to their mother s room but they refused leaving us alone. After great effort I managed to persuade them to leave the room and so to be able to treat my patient properly. At that point, I faced a crucial situation. Not only had she suffered from a big ulcer at the coccyx area, but also from lots of necrotic tissues. Directly, I recommended her to visit a hospital as soon as possible to get the appropriate surgical debridement. Her denial was no surprise to me. She knew that her life would soon come to an end inevitably and preferred not to waste a single second away from her little ones. There was no time for second thoughts, I started the debridement myself, treated the rest of the ulcers and proceeded the rest of her medication. My part as a nurse was almost coming to an end while I was trying to pull myself together and leave. On my way to the main door, the children frantically run to me, grabbed my legs and stopped my way out. For an instant, I couldn t catch my breath as their voices came to my ears begging me to cure their one and only beloved mother. Until that moment I didn t know I had the strength to make my voice out loud and reassure them that I would do my best for their mother. With a playful mood I tried to cheer them up a little bit. For a few minutes I completely blanked out. I found myself driving back home thinking the faces f my own children waiting for me to be loving and joyful. Entirely lost in my thoughts, I was approaching a crossroad with a STOP sign. Neither the sign nor the warning bus horn coming was enough to stop me. We crashed. Fortunately, nobody was injured My narration may be way too emotional for a scientific article but that incident and the way I experienced it made me realize that a homecare nurse should always be emotionally balanced and gifted with incredible soul strength no matter what. Σελίδα 5

6 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) In conclusion, I would like to remind the words of Leo Buscaglia: When we can embrace death as simply another aspect of the life cycle, we will give appreciation and value to each life encounter knowing it will never occur again. Delidaki Athena Registered Nurse Agioi Anargyroi General Oncological Hospital of Kifissia Σελίδα 6

7 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ΕΙΔΙΚΟ ΑΡΘΡΟ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΘΩΡΑΚΟΤΟΜΗ Γιαβασόπουλος Ευάγγελος Νοσηλευτής, MSc,PhD(c), Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Προϊστάμενος Ν.Υ. Α Χειρουργικό & Θωρακοχ/γικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Αττικής «Σισμανόγλειο Αμ. Φλέμινγκ» DOI: /zenodo Περίληψη Η θωρακοτομή είναι από τις πλέον επώδυνες επεμβάσεις, και η τελική έκβασή της σχετίζεται ευθέως ανάλογα, με τον μετεγχειρητικό έλεγχο του πόνου, διότι επιτρέπει τη γρήγορη κινητοποίηση, την έντονη αναπνευστική φυσικοθεραπεία και μειώνει την μετεγχειρητική νοσηρότητα. Δυστυχώς οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θωρακοτομή διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο να εμφανίσουν χρόνιο πόνο. Παρόλο που υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση του μετεγχειρητικού πόνου σε αυτούς τους ασθενείς, εντούτοις δεν υπάρχει καμία ευρέως αποδεκτή, ως η καλύτερη χειρουργική τεχνική ή αναισθητική μέθοδος εκλογής. Στο παρόν άρθρο διερευνήθηκε η τρέχουσα βιβλιογραφία σχετικά με τις προτεινόμενες φαρμακευτικές και άλλες τεχνικές, που συστήνονται στα πλαίσια της πολυπαραγοντικής αναλγησίας μετά από θωρακοτομή. Η αντιμετώπιση του πόνου μετά από μια θωρακοχειρουργική επέμβαση είναι δύσκολη, περιλαμβάνει τεχνικές φυσικής αποκατάστασης και χρήζει πολυπαραγοντικής αντιμετώπισης. Ολοένα και περισσότεροι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η ελαχιστοποίηση του οξέος μετεγχειρητικού πόνου είναι η καλύτερη μέθοδος, προκειμένου να αποφευχθεί, να προληφθεί ή να μειωθεί το μετά θωρακοτομή επώδυνο σύνδρομο. Λέξεις κλειδιά: Θωρακοτομή, οξύς μετεγχειρητικός πόνος, μετά θωρακοτομή επώδυνο σύνδρομο, πολυπαραγοντική αναλγησία, επισκληρίδιος αναλγησία, αποκλεισμοί νεύρων. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Γιαβασόπουλος Ευάγγελος, Zωοδόχου Πηγής 47, Μελίσσια, 15127, Τηλ: , egiavass@otenet.gr Σελίδα 8

8 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) SPECIAL ARTICLE POST OPERATIVE ANALGESIA IN PATIENTS UNDER THORACOTOMY Giavasopoulos Evangelos RN, MSc, PhD(c), Medical School, National and Kapodistrian University of Athens, Head Nurse, 1 st Surgical & Thoraco Surgery Department, General Hospital of Athens «Sismanoglio Amalia Fleming» DOI: /zenodo Abstract The thoracotomy is one of the most painful surgery operations, and the final outcome is directly associated with the postoperative pain control, because it allows quick mobilization, intense respiratory physiotherapy and reduces postoperative morbidity. Unfortunately, patients under thoracotomy, incur a significant risk of chronic pain. Although there are guidelines for the management of post-operative pain relief in these patients, however there is no widespread surgical or anesthetic "gold standard." In the present article it has been investigated the current literature related to the proposed therapies and other interventions that were recommended for post-operative pain relief after thoracotomy. The treatment of chronic pain after thoracotomy is difficult and includes physical rehabilitation techniques and multimodal approach. More and more researchers support that minimization of acute post-operative pain is the best method so as to avoid, prevent or reduce postthoracotomy pain syndrome. Key-words: Thoracotomy, acute post operative pain, post thoracotomy pain syndrome, multimodal analgesia, epidural analgesia, blockage nerves. Corresponding author: Giavasopoulos Evangelos, 47 Zoodochou Pigis str., Μelissia, GR-15127, Tel: , e- mail: egiavass@otenet.gr Σελίδα 9

9 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η θωρακοτομή είναι από τις πλέον επώδυνες επεμβάσεις, και η τελική έκβαση της σχετίζεται ευθέως ανάλογα με τον μετεγχειρητικό έλεγχο του πόνου, διότι επιτρέπει την γρήγορη κινητοποίηση, την έντονη αναπνευστική φυσικοθεραπεία. και μειώνει την μετεγχειρητική νοσηρότητα. Ο μετεγχειρητικός πόνος διαχωρίζεται σε οξύ και χρόνιο πόνο. 1 Οξύς, χαρακτηρίζεται ο πόνος που εμφανίζεται άμεσα μετά τη χειρουργική επέμβαση και διαρκεί έως επτά ημέρες μετεγχειρητικά. H καλύτερη κατανόηση της φυσιολογίας του, έχει οδηγήσει τα τελευταία χρόνια στην καλύτερη αντιμετώπιση του. Βλαπτικά ερεθίσματα όπως μηχανικός τραυματισμός των ιστών, θερμικά ερεθίσματα >42 O C, αλλαγές στο χημικό περιβάλλον (έκλυση φλεγμονωδών διαβιβαστών) των περιφερικών υποδοχέων, μετατρέπονται σε ηλεκτρική δραστηριότητα στις νευρικές απολήξεις. Εμμύελες ίνες Αδ και αμμύελες C, μεταφέρουν το ηλεκτρικό ερέθισμα στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού και κατόπιν μέσω της νωτιαιοθαλαμικής οδού στον θάλαμο και από εκεί μέσω θαλαμοφλοιωδών προβολών στον φλοιό, όπου εκεί συμβαίνει η τελική, υποκειμενική και συναισθηματική εμπειρία που αντιλαμβανόμαστε σαν πόνο. Χρόνιος, χαρακτηρίζεται ο πόνος που διαρκεί πέραν των δύο ή κατ άλλους των τριών μηνών μετά τη χειρουργική επέμβαση. 2 Ο ασθενής που υποφέρει άμεσα μετεγχειρητικά από έντονο και παρατεταμένο πόνο, είναι αυτός που θα εμφανίσει συχνότερα χρόνιο πόνο. Το μετά θωρακοτομή επώδυνο σύνδρομο (post thoracotomy pain syndrome-ptps), είναι μία καλά αναγνωρισμένη επιπλοκή της θωρακοτομής, με συχνότητα που κυμαίνεται μεταξύ 15% και 67%, ο πόνος όμως είναι έντονος στο 25% των περιστατικών. 3 Ο επανειλημμένος και υψηλής έντασης ερεθισμός των περιφερικών αλγοϋποδοχέων, προκαλεί μία μεταβολή στην απάντηση του περιφερικού και κεντρικού νευρικού συστήματος σε δεδομένο ερέθισμα. Οι μεταβολές αυτές είναι γνωστές σαν περιφερική και κεντρική ευαισθητοποίηση και είναι υπεύθυνες για την αλλοδυνία, την υπεραλγησία και τη δευτερογενή υπεραλγησία. Σημαντικό ρόλο στην περιφερική ευαισθητοποίηση παίζουν οι φλεγμονώδεις χημικοί διαβιβαστές (βραδυκινίνη, σεροτονίνη, ισταμίνη, προσταγλανδίνες, λευκοτριένια, κ.α.), που απελευθερώνονται από κατεστραμμένα και φλεγμονώδη κύτταρα όπως μακροφάγα, λεμφοκύτταρα, μαστοκύτταρα, από την ιστική βλάβη ή σε αντίδραση αυτής. Η κεντρική ευαισθητοποίηση, δηλαδή η αλλαγή στη διεγερσιμότητα των νευρώνων του νωτιαίου μυελού βασίζεται στην ενεργοποίηση του υποδοχέα του Ν-Μεθυλ-Δ-Ασπαρτκού οξέος (NMDAυποδοχέας) από την ουσία P που απελευθερώνεται από τις ίνες C στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού. Στη συνέχεια ο ενεργοποιημένος NMDAυποδοχέας εκλύει φλεγμονώδεις διαβιβαστές και νευροδιαβιβαστές. Μία θετική ανάδρομη αγκύλη εμφανίζεται με την επανείσοδο των νευροδιαβιβαστών στο προσαγωγό νεύρο και την έκλυση περισσότερης ουσίας P. 3 ΠΟΝΟΣ ΜΕΤΑ ΘΩΡΑΚΟΤΟΜΗ Ο σημαντικής έντασης πόνος εκλύεται από διάφορες πηγές, τόσο κατά τη διάρκεια, όσο και μετά την επέμβαση. Αυτές περιλαμβάνουν Σελίδα 10

10 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) τραυματισμό των μαλακών μορίων, φλεγμονώδεις διεργασίες, τραυματισμούς οστών, αρθρώσεων και σπλάχνων. Ο πόνος επιτείνεται από τις κινήσεις, ιδιαίτερα τις αναπνευστικές. Μερικές φορές είναι διακριτός ένας χαρακτηριστικός νευριτικός πόνος από βλάβη των μεσοπλευρίων νεύρων. Τα περισσότερα από τα αλγεινά ερεθίσματα μετά από θωρακοτομή άγονται κεντρομόλα διαμέσου τριών καλά αναγνωρισμένων οδών: Τα μεσοπλεύρια νεύρα Τ 1 -Τ 12 άγουν ερεθίσματα από τις δομές του θωρακικού τοιχώματος (δέρμα, μύες, οστά) και τον τοιχωματικό υπεζωκότα, το φρενικό νεύρο, άγει ερεθίσματα από τον διαφραγματικό υπεζωκότα, το πνευμονογαστρικό, άγει ερεθίσματα από τους πνεύμονες, μεσοθωράκιο και σπλαχνικό υπεζωκότα, (Πίνακας 1). Ο ρόλος των συμπαθητικών νεύρων στη μεταφορά των σπλαχνικών αλγεινών ερεθισμάτων, είναι αμυδρά προσδιορισμένος, μολονότι αυτά έχουν αναγνωρισθεί ως οδοί του καρδιακού πόνου. Ο πόνος μετά θωρακοτομή επιφέρει όχι μόνο δυσάρεστη αίσθηση για τον ασθενή, αλλά σχετίζεται έντονα και με υψηλή συχνότητα μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών. Οι επιπλοκές είναι βαρύτερες σε ηλικιωμένους, παχύσαρκους, καπνιστές και ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιοπνευμονική νόσο. Σε μελέτες που συγκρίνουν προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές τιμές σπιρομέτρησης, αποδείχθηκαν διαφορές της τάξεως 15-20% στις μετεγχειρητικές σπιρομετρήσεις, μεταξύ των ασθενών που είχαν επαρκή αναλγησία και αυτών που δεν είχαν. Οι μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές είναι ανάλογες της μείωσης της αναπνευστικής ικανότητας. Οι αλλαγές αυτές μπορούν να τροποποιηθούν αλλά όχι να προληφθούν πλήρως. Όσο μεγαλύτερη είναι η μείωση των FRC, FVC, FEV1, PEF, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εμφάνισης μείζονος σημασίας πνευμονική επιπλοκή. Καθώς ο πόνος είναι ο κυριότερος παράγοντας υπεύθυνος για την μείωση των αναπνευστικών εφεδρειών μετά από μία επέμβαση, η αποτελεσματική μετεγχειρητική αναλγησία βελτιώνει σημαντικά τους αναπνευστικούς μηχανισμούς. 4,5 ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Πολλές χειρουργικές τομές δίνουν τη δυνατότητα προσπέλασης στα όργανα της θωρακικής κοιλότητας, όπως η προσθιοπλάγια θωρακοτομή με διατήρηση ή όχι της συνεχείας των μυών, η μέση στερνοτομή, η άμφω οριζόντια θωρακοστερνοτομή, η κάθετη μασχαλιαία θωρακοτομή, η μεσοθωρακοσκόπηση και το Video Assistant Thoracoscopy Surgery (VATS). Οι διαφορές στις ανοιχτές προσπελάσεις αφορούν το μήκος της τομής, την εκλεκτική πλευροτομή, τη διατήρηση της συνεχείας των μυϊκών ινών και την περιορισμένη διάσταση των πλευρών. Αυτές οι διαφορές είναι καθοριστικές για το μέγεθος του μετεγχειρητικού πόνου. Η οπισθιοπλάγια θωρακοτομή είναι η πλέον επώδυνη προσπέλαση στον θώρακα, όμως η μέση στερνοτομή η οποία είναι λιγότερη επώδυνη, δίνει περιορισμένη πρόσβαση στις ενδοθωρακικές δομές. Η κάθετη μασχαλιαία θωρακοτομή παρέχει εξίσου ικανοποιητική προσπέλαση με την οπισθιοπλάγια θωρακοτομή και είναι λιγότερο επώδυνη. 3 Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, η αναγνώριση της συμβολής των μικρών χειρουργικών τομών στην ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου και στην Σελίδα 11

11 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ταχύτερη ανάρρωση, οδήγησαν στην αύξηση του ενδιαφέροντος για τα VATS. ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΜΕΤΑ ΘΩΡΑΚΟΤΟΜΗ Η κατανόηση της παθοφυσιολογίας του πόνου και των μηχανισμών της περιφερικής και κεντρικής ευαισθητοποίησης, δημιούργησαν νέες προοπτικές στην αντιμετώπιση του οξέος μετεγχειρητικού πόνου και στην πρόληψη του χρόνιου πόνου, εισάγοντας την έννοια της προληπτικής αναλγησίας (preemptive analgesia). Η προληπτική αναλγησία, ωστόσο παραμένει ένα θέμα υπό διερεύνηση, με πολλές αντικρουόμενες γνώμες για την αποτελεσματικότητά της. Σε μία πρόσφατη τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη, οι Cerfolio και συν., 6 παρατήρησαν μια τάση ελάττωσης του πόνου τις πρώτες τρεις μετεγχειρητικές ημέρες, σε ασθενείς που είχαν λάβει διήθηση με 1% ξυλοκαϊνη πριν την θωρακοτομία, όχι όμως σημαντικές διαφορές στον πόνο τρείς, έξι και δώδεκα μήνες μετεγχειρητικά. Επίσης δύο μεγάλες συστηματικές ανασκοπικές μετααναλύσεις αναφέρουν αντικρουόμενα αποτελέσματα. Οι Moiniche και συν., 7 δεν βρίσκουν σημαντική διαφορά στον μετεγχειρητικό πόνο σε ασθενείς που έλαβαν προληπτική αναλγησία συγκριτικά με εκείνους που δεν έλαβαν, ενώ οι Ong και συν., 8 αναφέρουν σημαντική βελτίωση του μετεγχειρητικού πόνου, ελάττωση των απαιτήσεων σε αναλγητικά και παράταση του χρόνου της πρώτης μετεγχειρητικής χορήγησης αναλγητικού σε ασθενείς που έλαβαν προληπτική επισκληρίδιο αναλγησία. Η προληπτική τοπική διήθηση με τοπικό αναισθητικό και η χορήγηση Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη- ΜΣΑΦ) οδηγεί σε, ελάττωση των απαιτήσεων σε αναλγητικά και παράταση του χρόνου της πρώτης μετεγχειρητικής χορήγησης αναλγητικού, (Πίνακας 2). ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΜΕΤΑ ΘΩΡΑΚΟΤΟΜΗ Εξαιτίας των ποικίλλων εκλυτικών οδών του πόνου στις θωρακοτομές, καμία τεχνική δεν έχει καταφέρει να δώσει τα επιθυμητά αποτελέσματα, εφαρμοζόμενη ως αποκλειστική αναλγητική μέθοδος. 9 Μεγάλη σημασία δίδεται τα τελευταία χρόνια στην πολυπαραγοντική (multimodal) ή ισοζυγισμένη (balanced) αναλγησία, στο συνδυασμό δηλαδή φαρμάκων ή και οδών χορήγησης, με στόχο την αποτελεσματικότερη αναλγησία. 10,11 Η συγχορήγηση διαφορετικών αναλγητικών φαρμάκων, μέσω συνεργικής δράσης, βελτιώνει το αποτέλεσμα, μειώνοντας ταυτόχρονα τις δοσοεξαρτώμενες παρενέργειες. 12 Η πολυπαραγοντική αναλγησία έχει το πλεονέκτημα έναντι της συστηματικής χορήγησης μόνον οπιοειδών, ότι προσφέρει εξαιρετική αναλγησία, ταχύτερη κινητοποίηση του ασθενούς, χωρίς τις παρενέργειες των οπιοειδών. 13 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΠΟΝΟΥ - ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ Οπιοειδή Η δράση των οπιοειδών βασίζεται στην ιδιότητά τους να αναστέλλουν την απελευθέρωση της προσυναπτικής ουσίας Ρ, που προκαλείται από τα κεντρομόλα αλγεινά ερεθίσματα στο νωτιαίο μυελό. Η ενεργοποίηση των υποδοχέων των οπιοειδών στη φαιά ουσία γύρω από τον υδραγωγό, μπορεί να Σελίδα 12

12 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) αυξήσει την κατιούσα αναστολή στο οπίσθιο κέρας του νωτιαίου μυελού. Με αυτόν τον τρόπο τα αλγεινά ερεθίσματα τροποποιούνται σε διάφορα σημεία της οδού του πόνου. 14 Παρά τις γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειές τους, τα οπιοειδή είναι οι πλέον δημοφιλείς ουσίες για συστηματική χορήγηση στην αντιμετώπιση του οξέος μετεγχειρητικού πόνου μετά θωρακοτομή. Το φάρμακο εκλογής είναι η μορφίνη και η οδός χορήγησης η ενδοφλέβια και η υποδόρια. Η ενδομυϊκή χορήγηση μορφίνης ή μεπεριδίνης δεν συνίσταται λόγω μη σταθερής απορρόφησης και πόνου στην περιοχή χορήγησης. Η μορφίνη υποδορίως και ενδοφλεβίως χορηγείται σε δόση 0,1-0,15mg/kg βάρους ανά 4-6 ώρες, αναλόγως με τα επίπεδα του πόνου και την καταστολή του επιπέδου συνείδησης και του αναπνευστικού, που δυνατόν θα παρατηρηθούν. Η πλέον διαδεδομένη μέθοδος χορήγησης οπιοειδών μετεγχειρητικά, συνηθέστερα μορφίνης, είναι η ενδοφλέβια μέσω αντλίας ελεγχόμενης έγχυσης αναλγησίας από τον ασθενή ( patient control analgesia PCA). Μελέτες για την PCA χορήγηση οπιοειδών κατέδειξαν όχι μόνο ασφάλεια, αλλά και μείωση του χρόνου αναμονής του ασθενούς, μείωση του φόρτου εργασίας του νοσηλευτικού προσωπικού και τελικά μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, άρα και ικανοποίηση του ασθενούς και τελικά ελάττωση των πνευμονικών επιπλοκών συγκριτικά με τη χορήγηση αναλγησίας από το νοσηλευτικό προσωπικό. 14 Επίσης επιτρέποντας στον ασθενή να ρυθμίσει την αναλγησία του, επιτυγχάνεται εξατομίκευση και τιτλοποίηση του χορηγούμενου φαρμάκου. Μειονεκτήματα της μεθόδου είναι το κόστος του υλικού και οι δυσκολίες μερικές φορές να κατανοήσει ο ασθενής τη χρήση της αντλίας. Συνήθης δοσολογία χορήγησης είναι σε διάλυμα μορφίνης 1mg/ml, εφάπαξ δόση 1-2mg, με χρόνο αποκλεισμού 5-15 λεπτά (συνήθως 10 λεπτά). Οι PCA αντλίες έχουν επιπλέον τη δυνατότητα συνεχούς χορήγησης συγχρόνως με τις κατ επίκληση του ασθενούς δόσεις. Αυτή η μέθοδος δεν συνίσταται λόγω αυξημένης συχνότητας εμφάνισης αναπνευστικής καταστολής και άλλων παρενεργειών. 15 Η συστηματική χορήγηση οπιοειδών ως μονοθεραπεία είναι ικανή να καταστείλει τον πόνο ηρεμίας του ασθενούς, όχι όμως και τον πόνο κατά την κίνηση και το βήχα, τουλάχιστον σε επίπεδα πλάσματος των οπιοειδών που δεν θα προκαλέσουν σοβαρές παρενέργειες. 16 Ακόμα και χορηγούμενα με PCA, τα οπιοειδή δίδουν φτωχά αποτελέσματα και ο ασθενής έχει έναν διακοπτόμενο ύπνο, όταν τα επίπεδα πλάσματος του φαρμάκου μειώνονται. 17 Για επαρκή έλεγχο του πόνου μετά θωρακοτομή, τα οπιοειδή πρέπει να αποτελούν μέρος της πολυπαραγοντικής αναλγησίας. Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) Η αναλγησία που προκαλείται από τα ΜΣΑΦ είναι αποτέλεσμα της αναστολής του ενζύμου κυκλοοξυγενάση, με επακόλουθο καταστολή της παραγωγής προσταγλανδίνης Ε2, που είναι ισχυρός φλεγμονώδης διαβιβαστής, εμπλεκόμενος άμεσα στην περιφερική και κεντρική ευαισθητοποίηση. 18 Μολονότι η αναλγητική τους δράση είναι βεβαιωμένη, η χρήση τους είναι μειωμένη λόγω σημαντικών παρενεργειών που προκαλούν, πεπτικό έλκος, διαταραχές αιμοπεταλίων και νεφρική Σελίδα 13

13 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) δυσλειτουργία. Οι ασθενείς που υφίστανται θωρακοτομή είναι πλέον επιρρεπείς να εμφανίσουν νεφρική δυσλειτουργία μετά χορήγηση ΜΣΑΦ, λόγω μεγάλης ηλικίας και συνυπαρχουσών νόσων. Τα ΜΣΑΦ είναι ανεπαρκή χορηγούμενα μόνα τους στην αντιμετώπιση του οξέος μετεγχειρητικού πόνου μετά θωρακοτομή, ωστόσο είναι πολύ χρήσιμα επικουρικά αναλγητικά, στα πλαίσια πολυπαραγοντικής αναλγησίας. Επίσης είναι εξαιρετικά χρήσιμα στην αντιμετώπιση του πόνου στον σύστοιχο ώμο, που συχνά εμφανίζεται μετά θωρακοτομή. Ο πόνος στον ώμο είναι μυοσκελετικός και απαντά φτωχά στα συστηματικά χορηγούμενα οπιοειδή και στην επισκληρίδιο αναλγησία. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος από τις επιπλοκές είναι μικρότερος από το όφελος που προκύπτει από την ελάττωση των επιπέδων πόνου, των πνευμονικών επιπλοκών και των αναγκών σε οπιοειδή. 14 Το 1991 αναγνωρίστηκε το ισοένζυμο 2 της κυκλοοξυγενάσης(cox2), που παράγεται με την έκλυση παραγόντων όπως το χειρουργικό τραύμα, η υποξία, η ιντερλευκίνη 1 και οι ενδοτοξίνες. Η δομική κυκλοοξυγενάση1, είναι υπεύθυνη για τη φυσιολογική παραγωγή προσταγλανδινών που είναι προστατευτικές του γαστρικού βλεννογόνου και κατέχουν σημαντικό ρόλο στη νεφρική λειτουργία. Η χρήση εκλεκτικών COX2 αναστολέων φάνηκε να είναι μεγάλο βήμα για την ασφαλή και ευρεία χρήση των παραγόντων αυτών. Νεώτερα δεδομένα που σχετίζονται με επιπλοκές από το καρδιαγγειακό από την χορήγηση των COX αναστολέων επιβάλουν προσοχή στη χορήγησή τους σε ασθενείς με καρδιαγγειακές νόσους, 18 (Πίνακες 3-4). N-Methyl-D-Aspartate (N-Methyl-D-Aspartate - NMDA) ανταγωνιστές (κεταμίνη) Η ενεργοποίηση των γλουταμιονεργικών υποδοχέων (NMDA) στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού, συμβάλλει στην ανάπτυξη της κεντρικής ευαισθητοποίησης, έτσι οι ανταγωνιστές των NMDA υποδοχέων όπως η κεταμίνη, παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόληψη του χρόνιου πόνου. Η χρήση της κεταμίνης στην χειρουργική του θώρακος δεν είναι διαδεδομένη, όμως φαίνεται ότι μπορεί να έχει θέση στην πολυπαραγοντική αναλγησία. Οι Ikjaer και συν., 19 σε μελέτη τους, έχουν δείξει ότι έγχυση κεταμίνης σε χαμηλές δόσεις (0,2mg/kg/h) μειώνει ή και εξαλείφει την κεντρική ευαισθητοποίηση σε ζώα και το νευροπαθητικό πόνο σε ανθρώπους. Σε μία πρόσφατη μελέτη οι Suzuki και συν., 20 χορήγησαν πολύ χαμηλές δόσεις κεταμίνης (0,05mg/kg/h,) παράλληλα με επισκληρίδια χορήγηση τοπικού αναισθητικού και μορφίνης. Παρατήρησαν μείωση του οξέος και χρόνιου πόνου παράλληλα με ενίσχυση του αναλγητικού αποτελέσματος της επισκληριδίου και μείωση της ανοχής στα οπιοειδή. Οι παραισθησιογόνες ιδιότητες της κεταμίνης είναι ένα πιθανό πρόβλημα, αλλά σπάνια εμφανίζονται μετά από χορήγηση υποαναισθητικών δόσεων, όπως φάνηκε και από την ανωτέρω μελέτη. ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟΣ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ- ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΙ ΝΕΥΡΩΝ Η επισκληρίδιος αναλγησία είναι ιδανική μέθοδος ελέγχου του μετεγχειρητικού πόνου της θωρακοτομής, χωρίς τις παρενέργειες που είναι συνήθεις στη συστηματική χορήγηση οπιοειδών. Σελίδα 14

14 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Συγκριτικά με τους ασθενείς που λαμβάνουν συστηματική αναλγησία, οι ασθενείς με επισκληρίδιο παρουσιάζουν χαμηλότερα επίπεδα πόνου, πρωιμότερη αποσωλήνωση και λιγότερες αναπνευστικές επιπλοκές. 5 Παρά την αποδοχή της επισκληριδίου σαν άριστης μεθόδου αναλγησίας, υπάρχουν διαφωνίες σχετικά με: α) το επίπεδο τοποθέτησης του καθετήρα και β) τα φάρμακα που θα χορηγηθούν. Οι μελετητές που προτείνουν τη θωρακική επισκληρίδιο αναλγησία, υποστηρίζουν ότι επιτυγχάνεται καλύτερη αναλγησία με μικρότερες δόσεις φαρμάκων και μεγαλύτερη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας μετεγχειρητικά συγκριτικά με την οσφυϊκή επισκληρίδιο Η θωρακική επισκληρίδιος φαίνεται επίσης να ελαττώνει το strain rate των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων, τον τόνο του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, παράγοντες που αυξάνουν τη συχνότητα αρρυθμιών μετά τη θωρακοτομή. Οι αρρυθμίες, κυρίως η κολπική μαρμαρυγή, εμφανίζονται στο 15% των ασθενών μετά την πνευμονεκτομή και αυξάνουν την ενδονοσοκομειακή θνητότητα από 2% σε 15%. 22 Η θωρακική επισκληρίδιος επίσης ελαττώνει, σε γνωστή στεφανιαία νόσο, παράλληλα με την παροχή οξυγόνου και τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, υπερηχογραφικά δε, δεν παρατηρούνται μεταβολές της κινητικότητας των καρδιακών τοιχωμάτων, που είναι και ο πλέον ευαίσθητος δείκτης ισχαιμίας. 22 Αντίθετα η οσφυϊκή επισκληρίδιος αναλγησία μειώνει μόνο την μυοκαρδιακή παροχή οξυγόνου και προκαλεί μεταβολές της τοιχωματικής κινητικότητας σε ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο. 23 Οι καλά αναγνωρισμένες επιπλοκές της θωρακικής επισκληριδίου που είναι η αναπνευστική καταστολή και η αιμοδυναμική αστάθεια, αποδόθηκαν ευρέως στις bolus εγχύσεις. Η χρήση της συνεχούς επισκληριδίου εγχύσεως στην μετεγχειρητική περίοδο, απέδειξε ότι είναι ασφαλής. 24 Οι ανωτέρω παρατηρήσεις αποτελούν σημαντικό λόγο έτσι ώστε να προτιμηθεί η θωρακική της οσφυϊκής επισκληριδίου αναλγησίας, με δεδομένο την εμφάνιση ισχαιμίας του μυοκαρδίου περιεγχειρητικά στο 5% των ασθενών που υφίστανται θωρακοτομή. Τα χορηγούμενα επισκληριδίως φάρμακα είναι κυρίως τα τοπικά αναισθητικά και τα οπιοειδή, χορηγούμενα χωριστά ή σε συνδυασμό. Οι περισσότεροι μελετητές προτείνουν συνδυασμό των δύο ομάδων διότι έχει παρατηρηθεί συνέργεια. Οι Hansdottir και συν., 25 σε μελέτη τους συμπεραίνουν ότι η χορήγηση σε θωρακική επισκληρίδιο, οπιοειδούς (σουφεντανύλης) και τοπικού αναισθητικού (βουπιβακαϊνης), προσφέρει καλύτερη αναλγησία στην κίνηση, συγκριτικά με την χορήγηση ξεχωριστά των δύο φαρμάκων, με μικρότερα ποσοστά καταστολής. Απέδειξαν δε ότι το τοπικό αναισθητικό διευκολύνει την είσοδο του οπιοειδούς από τον επισκληρίδιο χώρο στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ισχυροποιεί δε συγχρόνως και τη σύνδεση του οπιοειδούς με τον υποδοχέα του. Προσοχή χρειάζεται στην επιλογή του οπιοειδούς για τη θωρακική επισκληρίδιο. Η υδρόφιλη μορφίνη εξαπλώνεται κρανιακά στο Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό(ΕΝΥ), περισσότερο από τα λιπόφιλα οπιοειδή (φεντανύλη, σουφεντανύλη), οδηγεί λοιπόν ευκολότερα σε αναπνευστική καταστολή. 26 Έτσι στα διαστήματα Τ 4 -Τ 5, Τ 5 -Τ 6 προτιμάται η χρήση μόνο τοπικού αναισθητικού, (Πίνακας 5). Σελίδα 15

15 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) χαλαρό συνδετικό ιστό που χωρίζει τον τοιχωματικό Αποκλεισμός μεσοπλεύριων νεύρων Η έγχυση τοπικού αναισθητικού στα μεσοπλεύρια νεύρα (πρόσθιος κλάδος των νωτιαίων νεύρων) τα οποία νευρώνουν τα δερμοτόμια που καλύπτει η χειρουργική τομή, είναι μία εύκολη ασφαλής και ικανοποιητική μέθοδος αναλγησίας μετά τη θωρακοτομή, η οποία επιπλέον δεν επηρεάζει αρνητικά την αναπνευστική λειτουργία. 27 Ο αποκλεισμός πραγματοποιείται με διαδερμική παρακέντηση, ή υπό άμεση όραση, διεγχειρητικά. Η σοβαρότερη επιπλοκή του μεσοπλεύριου αποκλεισμού είναι ο πνευμοθώρακας με πραγματική όμως επίπτωση πολύ μικρή. Ήδη από το 1960 οι Moore και συν., 28 σε μία μελέτη τους επί νευρικών αποκλεισμών από γιατρούς όλων των βαθμίδων, διαπίστωσαν συχνότητα πνευμοθώρακα μόλις 0.073%. Μία δεύτερη επιπλοκή, είναι οι τοξικές επιδράσεις από την απορρόφηση του τοπικού αναισθητικού στη συστηματική κυκλοφορία με δεδομένη την μεγάλη αιμάτωση της περιοχής. Η διάρκεια της αναλγησίας του μεσοπλεύριου αποκλεισμού είναι μικρή και εφόσον στοχεύει σε παρατεταμένη μετεγχειρητική αναλγησία και βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, ο αποκλεισμός πρέπει να επαναλαμβάνεται κατά τακτά χρονικά διαστήματα, αυξάνοντας έτσι τη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών. Το πρόβλημα αυτό έχει ξεπεραστεί με τη χρήση καθετήρων συνεχούς έγχυσης, οι οποίοι τοποθετούνται διεγχειρητικά. 5,28,29 Παρασπονδυλικός αποκλεισμός Η έγχυση του τοπικού αναισθητικού κατά τον παρασπονδυλικό αποκλεισμό γίνεται μέσα στον υπεζωκότα από τις οστέινες δομές, πλευρές, εγκάρσιες αποφύσεις και σώματα των σπονδύλων. Ο αποκλεισμός αφορά τους οπίσθιους πρωτογενείς κλάδους, τα μεσοπλεύρια νεύρα και τη συμπαθητική άλυσο. Δεδομένης της συνεχείας του παρασπονδυλικού χώρου με τον επισκληρίδιο χώρο, το τοπικό αναισθητικό διαχέεται στον δεύτερο. Έτσι σημαντικότερη επιπλοκή του παρασπονδυλικού και του μεσοπλεύριου αποκλεισμού είναι ο επισκληρίδιος αποκλεισμός. 30 Όπως και στον μεσοπλεύριο αποκλεισμό, το πρόβλημα των επαναλαμβανομένων εγχύσεων έχει λυθεί με την τοποθέτηση διαδερμικά ή διεγχειρητικά καθετήρων συνεχούς χορήγησης τοπικού αναισθητικού. Ενδοϋπεζωκοτικός αποκλεισμός Η έγχυση ml τοπικού αναισθητικού ενδουπεζωκοτικά, προκαλεί αποκλεισμό με την διάχυση του διαλύματος στα νεύρα που πορεύονται πλησίον των υπεζωκοτικών επιφανειών. Προσθίως, πλαγίως και οπισθίως, ο τοιχωματικός υπεζωκότας βρίσκεται σε στενή επαφή με τα μεσοπλεύρια νεύρα. Ο επισκληρίδιος και υπαραχνοειδής χώρος βρίσκονται σε μεγαλύτερη απόσταση και δεν επηρεάζονται από την ενδουπεζωκοτική έγχυση. Ωστόσο επειδή χωρίζονται από τον τοιχωματικό υπεζωκότα μόνο από λίπος και χαλαρό συνδετικό ιστό του παρασπονδυλικού και επισκληριδίου χώρου, σε πιθανή ρήξη του τοιχωματικού υπεζωκότα, είναι δυνατόν να συμβεί διάχυση φαρμάκου στις δομές αυτές. Η παρεχόμενη από τη μέθοδο αναλγησίας, είναι εξαρτώμενη από τη βαρύτητα άρα και από τη θέση του ασθενούς, από τον όγκο του εγχεόμενου διαλύματος και από το Σελίδα 16

16 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) είδος της χειρουργικής επέμβασης. Επίσης, η διάρκεια του αποκλεισμού μειώνεται σημαντικά όταν ο τοιχωματικός υπεζωκότας ρήγνυται και τοποθετείται σωλήνας παροχέτευσης του θώρακα. 31 Ωστόσο, ο ίδιος ο σωλήνας παροχέτευσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως καθετήρας για την έγχυση τοπικού αναισθητικού, εάν δεν είναι εφικτοί άλλοι τρόποι αναλγησίας, αρκεί να μπορεί να μείνει κλειστός ο καθετήρας για 20 λεπτά χωρίς να τίθεται σε κίνδυνο ο ασθενής. Υπάρχουν ερευνητές που έχουν παρουσιάσει την τεχνική του ενδουπεζωκοτικού αποκλεισμού ως αποδοτική, 32 οι περισσότεροι όμως κρίνουν την μέθοδο ανεπαρκή και θεωρούν ότι δεν έχει θέση στην καθημερινή πρακτική. 33 Η ομάδα εργασίας Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) παρουσίασε μία συστηματική ανασκόπηση των δημοσιευμένων τυχαιοποιημένων μελετών, για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου μετά θωρακοτομή Τα συμπεράσματα αυτής της συστηματικής ανασκόπησης ήταν τα εξής: Η συστηματική αναλγησία είναι ανεπαρκής ως μονοθεραπεία να αντιμετωπίσει τον πόνο μετά από θωρακοτομή. Η έγχυση τοπικού αναισθητικού σε συνδυασμό με οπιοειδές από θωρακική επισκληρίδιος είναι ενδεδειγμένη μέθοδος αναλγησίας. Προτείνεται η έναρξη προεγχειρητικά και να συνεχίζει 2-3 ημέρες μετεγχειρητικά. Η χρήση θωρακικού παρασπονδυλικού αποκλεισμού είναι αξιόπιστη εναλλακτική μέθοδος συγκριτικά με την θωρακική επισκληρίδιο με τοπικό αναισθητικό. Περισσότερες μελέτες χρειάζονται για να αποδείξουν αν ο θωρακικός παρασπονδυλικός αποκλεισμός είναι ισότιμος με την θωρακική επισκληρίδιο με τοπικό αναισθητικό και οπιοειδές. Οι άλλες περιοχικές αναλγητικές τεχνικές είναι κατώτερες της θωρακικής επισκληριδίου, ιδιαίτερα η ενδουπεζωκοτική έγχυση, δεν προκαλεί επαρκή αναλγησία. Εάν η θωρακική επισκληρίδιος και ο θωρακικός παρασπονδυλικός αποκλεισμός δεν μπορούν να γίνουν ή αντενδείκνυνται, τότε συνίσταται ο αποκλεισμός των μεσοπλευρίων νεύρων ή η προεγχειρητική ενδοραχιαία έγχυση οπιοειδούς ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου μετά τη θωρακοτομή είναι δύσκολη και περιλαμβάνει τεχνικές φυσικής αποκατάστασης και πολυπαραγοντική αντιμετώπιση του πόνου. Ολοένα και περισσότεροι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η ελαχιστοποίηση του οξέος μετεγχειρητικού πόνου είναι η καλύτερη μέθοδος να αποφευχθεί ή να μειωθεί το μετεγχειρητικό επώδυνο σύνδρομο μετά τη θωρακοτομή. Αφού αποκλειστούν, η υποτροπή του όγκου, η λοίμωξη, ή άλλες φυσιολογικές αιτίες πόνου, ο ασθενής με μετεγχειρητικό επώδυνο σύνδρομο μετάτη θωρακοτομή θα αντιμετωπιστεί ανάλογα με τον βαθμό της αναπηρίας που προκαλεί. Εάν ο βαθμός ανικανότητας είναι μικρός η αντιμετώπιση είναι συντηρητική. Όταν ο ασθενής έχει σημαντικό βαθμό αναπηρίας, τότε εμπλέκεται στην θεραπεία Σελίδα 17

17 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) μία ομάδα από θωρακοχειρουργό, ειδικό στον πόνο, νοσηλευτή, ψυχίατρο και φυσικοθεραπευτή. Τα φάρμακα πρώτης εκλογής περιλαμβάνουν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά (γκαμπαπεντίνη, πρεγκαμπαλίνη), αναστολείς των διαύλων του ασβεστίου, χωρίς όμως να έχουμε σημαντικά δείγματα αποτελεσματικότητας. Εάν η φαρμακευτική αγωγή σε συνδυασμό με φυσικοθεραπεία και ψυχιατρική παρέμβαση αποτύχουν, τότε, εφαρμόζονται αποκλεισμοί νεύρων τοπικά, διαδερμική νευρική διέγερση, συμπαθεκτομή, διέγερση του νωτιαίου μυελού, όλα όμως με διαφορετικού βαθμού επιτυχίας. Με δεδομένη την έλλειψη μίας σίγουρα αποτελεσματικής θεραπείας του επώδυνου μετεγχειρητικού συνδρόμου μετά τη θωρακοτομή, όλες οι προσπάθειες εστιάζονται στην πρόληψη, επιλέγοντας την μικρότερη δυνατή τραυματική τομή, και μια επιθετική πολυπαραγοντική αντιμετώπιση του οξέος μετεγχειρητικού πόνου. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bottiger BA, Esper SA, Stafford-Smith M. Pain management strategies for thoracotomy and thoracic pain syndromes. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2014;18(1): Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: description of chronic pain syndrom and definition of pain terms. Ed., IASP Press, Seattle (WA) 1994;p Koehler RP, Keenan RJ. Management of postthoracotomy pain: acute and chronic. Thorac Surg Clin 2006; 16(3): Kruger M, McRae K. Pain management in cardiothoracic practice. Surg Clin North Am 1999; 79(2): Ochroch EA, Gottschalk A. Impact of acute pain and its management for thoracic surgical patients. Thorac Surg Clin 2005; 15(1): Cerfolio RJ Bryant AS, Bass CS, Bartolucci AA. A prospective, double blinded, randomized trial evaluating the use of preemptive analgesia of the skin before thoracotomy. Ann Thorac Surg 2003; 76(4): Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review for postoperative pain relief. Anesthesiology 2002; 96(3): Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a metaanalysis. Anesth Analg 2005; 100(3) : Perttunen K, Nilsson E, Heinonen J, Hirvisalo EL, Salo JA, Kalso E. Extradural, Paravertebral and Intercostal nerve blocks for thoracotomy pain. Br J Anaesth 1995; 75(5): Kavanagh BP, Katz J, Sandler AN, Nierenberg H, Roger S, Boylan JF, Laws AK. Multimodal analgesia before thoracic surgery does not reduce postoperative pain. Br J Anaesth 1994; 73(2): Dahl JB, Rosenberg J, Dirkes WE, Mogensen T, Kehlet H. Prevention of postoperative Σελίδα 18

18 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) pain by balanced analgesia. Br J Anaesth 1990; 64(4): Kehlet H, Dahl JB. The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77(5): Mοiniche S, Dahl JB, Rosenberg J, Kehlet H. Colonic resection with early discharge after combined subarachnoid epidural analgesia, preoperative glucocorticoids and early postoperative mobilization and feeding in a pulmonary high risk patient. Reg Anesth 1994; 19(5): Walder B, Schafer M, Henzi I, Tramèr MR. Efficacy and safety of patiemt-controled opioid analgesia for acute postoperative pain: a quantitative systematic review. Acta Anaesth Scand 2001; 45(7): Sidebotham D, Dijkhuizen MR, Schug SA. The safety and utilization of patientcontrolled analgesia. J Pain Symptom Manage 1997; 14(4): Shulman M, Sandler AN, Bradley JW, Young PS, Brebner J. Post thoracotomy pain and pulmonary function following epidural and systemic morphine. Anesthesiology 1984; 61(5): Kavanagh BP, Katz J, Sandler AN. Pain control after thoracic surgery. A review of current techniques. Anesthesiology 1994; 81(3): Gilron I, Milne B, Hong M. Cyclooxygenase-2 inhibitors in postoperative pain management: current evidence and future directions. Anesthesiology 2003;99(5): Ilkjaer S, Petersen KL, Brennum J, Wernberg M, Dahl JB. Effect of systemic N-Methyl-D- Aspartate receptor antagonist (ketamine) on primary and secondary hyperalgesia in humans. Br J Anaesth 1996; 76(6): Suzuki M, Haraguti S, Sugimoto K, Kikutani T, Shimada Y, Sakamoto A. Low dose ketamine potentiates epidural analgesia after thoracotomy. Anesthesiology 2006; 105(1): Soto RG, Fu ES. Acute pain management for patients undergoing thoracotomy. Ann Thorac Surg 2003; 75(4): Oka T, Ozawa Y, Ohkubo Y. Thoracic epidural bupivacaine attenuates supraventricular tahyarrhythmias after pulmonary resection. Anesth Analg 2001; 93(2): Saada M, Catoire P, Bonnet F, Delaunay L, Gormezano G, Macquin-Mavier I, et al.effect of thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia on segmental wall motion assessed by transesofageal echocardiography. Anesth Analg 1992; 75(3): Ready LB, Loper KA, Nessly M, Wild L. Postoperative epidural morphine is safe on surgical wards. Anesthesiology 1991; 75(3): Hansdóttir V, Woestenborghs R, Nordberg G. The pharmacokinetics of continuous epidural sufentanil and bupivacaine infusion after thoracotomy. Anesth Analg 1996; 83(2): Σελίδα 19

19 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) 26. Scott NB, Kehlet H. Regional anaesthesia and surgical morbidity. Br J Surg 1988; 75(4): Chan VW, Chung F, Cheng DC, Seyone C, Chung A, Kirby TJ. Analgesic and pulmonary effects of continuous intercostal nerves block following thoracotomy. Can J Anaesth 1991; 38(6): Moore D. Bridenbauch LD. Pneumothorax, it s incidence following intercostals nerve block. Jama 1960; 15(174): Concha M, Dagnino J, Cariaga M, Aguilera J, Aparicio R, Guerrero M. Analgesia after thoracotomy: epidural fentanyl / bupivacaine compared with intercostals nerve block plus intravenous morphine. J Cardiovasc Anaesth 2004; 18(3): Ablondi MA, Ryan JF, O'Connell CT, Haley RW. Continuous intercostals nerve blocks for postoperative pain relief. Anesth Analg 1996; 45(2): Middaugh RE, Menk EJ, Reynolds WJ, Bauman JM, Cawthon MA, Hartshorne MF. Epidural block using large volumes of local anesthetic solution for intercostals nerve block. Anesthesiology 1985; 63(2): Ferrante FM, Chan VW, Arthur GR, Rocco AG. Interpleural analgesia after thoracotomy. Anesth Analg 1991; 72(1): Schneider RF, Villamena PC, Harvey J, Surick BG, Surick IW, Beattie EJ. Lack of efficacy of intrapleural bupivacaine for postoperative analgesia following thoracotomy. Chest 1993; 103(2): Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, et al.a systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for posthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2008; 107(3): Katz J, Jackson M, Kavanagh BP, Sandler AN. Acute pain after thoracic surgery predicts long term postthoracotomy pain. Clin J Pain 1996; 12(1): Sentürk M, Ozcan PE, Talu GK, Kiyan E, Camci E, Ozyalçin S, et al. The effect of three different analgesia techniques on long term postthoracotomy pain. Anesth Analg 2002; 94(1): Karmakar MK, Ho AM. Postthoracotomy pain syndrome. Thorac Surg Clin 2004; 14(3): Solak O, Metin M, Esme H, Solak O, Yaman M, Pekcolaklar A, et al. Effectiveness of gabapentin in the treatment of chronic post-thoracotomy pain. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32(1): Sihoe AD, Lee TW, Wan IY, Thung KH, Yim AP. The use of gabapentin for post operative and posttraumatic pain in thoracic surgery patients. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29(5): Davies AN, Rozanio CJ. Analgesia for Thoracic Surgery. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2014; v15( 11): Σελίδα 20

20 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Πίνακας 1. Οδοί πόνου στις χειρουργικές επεμβάσεις θώρακα Προέλευση πόνου Αγωγά νεύρα Κεντρική διεργασία Δέρμα, οστό, μύες Μεσοπλεύρια Τ1-12 Σωματικό νεύρο προς νωτιαιοθαλαμική οδό Διάφραγμα Φρενικό Σωματικό νεύρο προς νωτιαιοθαλαμική οδό Τοιχωματικός υπεζωκότας Μεσοπλεύρια, φρενικό Σωματικό νεύρο προς νωτιαιοθαλαμική οδό Αυτόνομα κεντρομόλα ερεθίσματα από πνεύμονες, μεσοθωράκιο, σπλαχνικό υπεζωκότα Πνευμονογαστρικό, συμπαθητικό Κρανιακό νεύρο και συμπαθητική άλυσος εισέρχονται στο εγκεφαλικό στέλεχος Πίνακας 2. Προληπτική αναλγησία στις θωρακοτομές συστηματική χορήγηση απιοειδών επισκληρίδιος αποκλεισμός με τοπικά αναισθητικά ή / και με οπιοειδή μεσοπλεύριος αποκλεισμός παρασπονδυλικός αποκλεισμός ενδοϋπεζωκοτικός αποκλεισμός διήθηση του χειρουργικού τραύματος με ΤΑ συστηματική ή επισκληρίδια χορήγηση NMDA ανταγωνιστών συστηματική χορήγηση ΜΣΑΦ Πίνακας 3. Παρακεταμόλη Χορήγηση ενδοφλέβια χορήγηση πρέπει να αρχίσει 30 λεπτά πριν το τέλος της επέμβασης από του στόματος χορήγηση το συντομότερο δυνατόν Διάρκεια: όσο χρειάζεται Δοσολογία 4 1g/ημέρα Η δόση μειώνεται σε 3 1g/ημέρα σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια Σελίδα 21

21 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Πίνακας 4. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα Χορήγηση ενδοφλέβια χορήγηση πρέπει να αρχίσει λεπτά πριν το τέλος της επέμβασης από του στόματος χορήγηση το συντομότερο δυνατόν Διάρκεια: 3-5 ημέρες Δοσολογία Συμβατικά ΜΣΑΦ Κετορολάκη: mg/ημέρα (μόνο ενδοφλεβίως) Δικλοφενάκη: 2 75mg/ημέρα Κετοπροφαίνη: 4 50mg/ημέρα Εκλεκτικά ΜΣΑΦ Μελοξικάμη 15mg/ημέρα Παρεκοξίμπη: mg/ημέρα (μόνο ενδοφλεβίως) Σελεκοξίμπη: 200mg/ ημέρα Πίνακας 5. Παραδείγματα τοπικών αναισθητικών και οπιοειδών σε επισκληρίδιο αναλγησία Τοπικά αναισθητικά/ Οπιοειδή Δόση για συνεχή έγχυση (θωρακική ή οσφυϊκή) Δόση για PCA (θωρακική ή οσφυϊκή) Ροπιβακαϊνη 0,2% (2mg/ml) Λεβοβουπιβακαϊνη 0,1-0,2% (1-2mg/ml) Βουπιβακαϊνη 0,1-0,2% (1-2mg/ml) 6-12ml/ώρα Βασικός ρυθμός 4-6ml/ώρα Bolus δόση 2-4ml/.ώρα Χρόνος αποκλεισμού 10-30λεπτά Μεγίστη ωριαία δόση 12ml (βασικός ρυθμός+κατ επίκληση) Σουφεντανύλη 0,1-1μg/ml Φαιντανύλη 2-4μg/ml Πηγή: Postoperative pain management good clinical practice. General recommendation and principles for successful pain management. Produced in combination with the European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy. Σελίδα 22

22 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ΕΙΔΙΚΟ ΑΡΘΡΟ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ: TO ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΓΝΩΣΕΩΝ ΑΠΟΦΟΙΤΩΝ ΑΕΙ (Π.Ε.Γ.Α.) «ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ» Σταυροπούλου Αρετή Επίκουρη Καθηγήτρια, Tμήμα Νοσηλευτικής Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Κρήτης, Επιστημονικά Υπεύθυνη Π.Ε.Γ.Α. DOI: /zenodo Περίληψη Τα τελευταία χρόνια έχει δοθεί μεγάλη βαρύτητα στο σχεδιασμό προγραμμάτων συνεχιζόμενης εκπαίδευσης και δια βίου μάθησης. Ο τρόπος και οι προϋποθέσεις σχεδιασμού των εκπαιδευτικών προγραμμάτων συνδέονται με την αποτελεσματικότητα της εκπαίδευσης. Η περιγραφή των σταδίων σχεδιασμού του Προγράμματος Eπικαιροποίησης Γνώσεων Αποφοίτων «Πρακτική Βασισμένη σε Ενδείξεις στη Νοσηλευτική», που υλοποιήθηκε στο Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα (ΤΕΙ) Κρήτης, στο ΤΕΙ Αθήνας και στο ΑΤΕΙ Θεσσαλονίκης κατά το ακαδημαϊκό έτος Ο σχεδιασμός του Προγράμματος περιελάβανε έξι στάδια. Το κάθε στάδιο αποτελούσε μια ξεχωριστή δραστηριότητα. Η εξέλιξη και τα αποτελέσματα του κάθε σταδίου καθόριζαν την εκκίνηση και το σχεδιασμό του επόμενου σταδίου. Η τελική διαμόρφωση και το αποτέλεσμα του προγράμματος ήταν απόρροια της εμπειρίας που προέκυψε από τα παραπάνω στάδια. Σημαντική γνώση προέκυψε από τα στάδια σχεδιασμού και την αξιολόγηση τους. Ο επιτυχημένος σχεδιασμός ενός εκπαιδευτικού προγράμματος συνδέεται κυρίως σε ποιοτικά στοιχεία, όπως η φιλοσοφία, η εμπειρία, τα χαρακτηριστικά των ανθρώπων και του κοινωνικού πλαισίου μέσα στο οποίο διενεργείται η εκπαίδευση. Οι ποιοτικού τύπου ερευνητικές προσεγγίσεις, η δημιουργία υποστηρικτικών δικτύων και η διαμόρφωση κατάλληλων συνθηκών μάθησης αποτελούν προϋποθέσεις για τον σχεδιασμό προγραμμάτων συνεχιζόμενης εκπαίδευσης και την εφαρμογή της νέας γνώσης στην επαγγελματική πρακτική. Λέξεις κλειδιά: Νοσηλευτική βασισμένη σε ενδείξεις, συνεχιζόμενη εκπαίδευση, δια βίου μάθηση, σχεδιασμός εκπαίδευσης ενηλίκων. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Αρετή Σταυροπούλου, Επίκουρη Καθηγήτρια, aretis@staff.teicrete.gr Σελίδα 23

23 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) SPECIAL ARTICLE UPDATING NURSE GRADUATE KNOWLEDGE THE DEVELOPMENT OF THE EVIDENCE BASED PRACTICE IN NURSING CONTINUING EDUCATIONAL PROGRAMME Stavropoulou Areti Assistant Professor, Department of Nursing Technological Educational Institute of Crete Programme Coordinator Abstract DOI: /zenodo In recent years there has been given great importance in designing continuing education and lifelong learning programs. The development process of such programs is strongly related to successful learning outcomes. The aim of this paper is to describe the process followed to design the Evidence Based Practice in Nursing Continuing Educational Program which implemented at the Technological Educational Institute (TEI) of Crete, TEI Athens and ΑTEI of Thessaloniki during the academic year The development of the program encompassed six stages. Each stage was a separate activity. The results of each stage determined the development of the next stage. The final configuration and the impact of the Program was a result of the experience gained from the above stages. Significant knowledge emerged from planning and evaluating each Program stage. Results showed that successful design of training programs associated mainly to qualitative elements, such as philosophy, experience, characteristics of people and the social context in which the educational activities were carried out. Qualitative approaches, support networks and appropriate learning conditions are prerequisites for designing continuing education programs and for applying new knowledge in professional practice. Key-words: Evidence-based nursing, continuing education, lifelong learning, adult education. Corresponding author: Areti Stavropoulou, Assistant Professor, aretis@staff.teicrete.gr Σελίδα 24

24 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα τελευταία χρόνια σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες έχει δοθεί μεγάλη έμφαση σε δραστηριότητες συνεχιζόμενης εκπαίδευσης και δια βίου μάθησης. Οι δραστηριότητες αυτές στοχεύουν στην ανάπτυξη του ανθρώπινου δυναμικού και της οικονομίας της γνώσης, με σκοπό την αύξηση της ανταγωνιστικότητας και την ανάπτυξη. Η Ευρωπαϊκή Ένωση έχει χαράξει εκπαιδευτική πολιτική, της οποίας αναπόσπαστο κομμάτι είναι η Δια Βίου Μάθηση και η προσέλκυση πληθυσμού σε προγράμματά της, μέσω της παροχής κινήτρων. Αν και είναι γνωστό ότι η συνεχιζόμενη μάθηση είναι αλληλένδετη με την ποιότητα του παρεχόμενου έργου σε κάθε επάγγελμα, ο Ν. 3879/2010 για την «Ανάπτυξη της δια Βίου Μάθησης» δίνει ιδιαίτερη έμφαση στη συνεχιζόμενη εκπαίδευση, θέτοντας προδιαγραφές ελέγχου και διασφάλισης ποιότητας στη Δια Βίου Μάθηση. 1 Συγκεκριμένα, ορίζει και διασφαλίζει την ποιότητα στο πλαίσιο παροχής εκπαίδευσης και κατάρτισης (δομές, διδακτικό υλικό, προγράμματα, εκπαιδευτικοί), στις διαδικασίες (διδακτικές μέθοδοι και εφαρμογή) και στα αποτελέσματα της μάθησης, τις γνώσεις, τις δεξιότητες και τις ικανότητες που αποκτώνται στο τέλος μιας μαθησιακής διαδρομής. Σύμφωνα με τον παραπάνω Νόμο, είναι σημαντικό να τονισθεί ότι τα προγράμματα δια βίου μάθησης βασίζονται στις εξής δύο θεμελιώδεις αρχές: α) «Η Διά Βίου Μάθηση να είναι αποτελεσματική». Ως προς την αρχή της αποτελεσματικότητας, σημαντικό είναι ο σχεδιασμός των προγραμμάτων να βασίζεται στις ανάγκες των εκπαιδευομένων, να γίνεται χρήση σύγχρονων και ποικίλων μεθόδων διδασκαλίας, λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού-στόχου και οι μέθοδοι να είναι σύμφωνες με κοινώς αποδεκτά διεθνή πρότυπα. Το τελικό αποτέλεσμα αφορά τους εκπαιδευόμενους που επιτυγχάνουν τους μαθησιακούς στόχους τους οποίους θέτει το πρόγραμμα και τις αποκτώμενες γνώσεις, δεξιότητες και ικανότητες που αναγνωρίζονται και εντάσσονται στο Εθνικό Πλαίσιο Προσόντων. β) «Η Δια Βίου Μάθηση να σχετίζεται με τις ανάγκες της αγοράς εργασίας». Σύμφωνα με αυτή δίνεται έμφαση στην σύνδεση θεωρίας με πράξη. Τα προσόντα που αποκτά ο εκπαιδευόμενος σχετίζονται με τις ανάγκες του επαγγέλματος στην πράξη και οδηγούν σε βελτίωση της επαγγελματικής σταδιοδρομίας που είναι σύμφωνη με τα ενδιαφέροντα και τις ικανότητες του εκπαιδευόμενου. 2 Tα προγράμματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης διέπονται από κανόνες ελέγχου και διασφάλισης ποιότητας, σχεδιάζονται με βάση τα χαρακτηριστικά των εκπαιδευομένων και ανταποκρίνονται στις ανάγκες των ίδιων και του επαγγέλματός τους. Το Πρόγραμμα Επικαιροποίησης Γνώσεων Αποφοίτων ΑΕΙ (Π.Ε.Γ.Α.) «Πρακτική Βασισμένη σε Ενδείξεις στη Νοσηλευτική» σχεδιάστηκε με βάση τις θεμελιώδεις αρχές της δια βίου μάθησης. Βασική επιδίωξη του προγράμματος ήταν η σύνδεση της σύγχρονης θεωρητικής γνώσης με τις ανάγκες του επαγγέλματος και τη σύγχρονη κλινική πρακτική. Σκοπός Σκοπός αυτού του άρθρου είναι να περιγράψει και να αναλύσει τα στάδια σχεδιασμού του Προγράμματος Eπικαιροποίησης Γνώσεων Αποφοίτων «Πρακτική Βασισμένη σε Ενδείξεις στη Σελίδα 25

25 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Νοσηλευτική», που υλοποιήθηκε σε τρία μεγάλα ΑΕΙ της χώρας μας, συγκεκριμένα στο ΤΕΙ Κρήτης, στο ΤΕΙ Αθήνας και στο ΑΤΕΙ Θεσσαλονίκης κατά το ακαδημαϊκό έτος Υλικό και Μέθοδος Σχεδιασμός του Προγράμματος «Πρακτική Βασισμένη σε Ενδείξεις στη Νοσηλευτική» Το Πρόγραμμα «Πρακτική Βασισμένη σε Ενδείξεις στη Νοσηλευτική», υλοποιήθηκε στο πλαίσιο του επιχειρησιακού προγράμματος Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση, με τη συγχρηματοδότηση της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ΕΕ) και του Ευρωπαϊκού Κοινωνικού Ταμείου (ΕΚΤ). Επρόκειτο για ένα πρόγραμμα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης 100 ωρών, διαρθρωμένο σε πέντε διδακτικές ενότητες, που ως στόχο είχε την εκπαίδευση αποφοίτων νοσηλευτών ΑΕΙ στο αντικείμενο της πρακτικής βασισμένης σε ενδείξεις στη νοσηλευτική. Ο λόγος που επιλέχθηκε το συγκεκριμένο θέμα ήταν γιατί η πρακτική βασισμένη σε ενδείξεις είναι απόλυτα συνυφασμένη με βασικές προτεραιότητες της ΕΕ, όπως είναι η διασφάλιση ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας, η αποτελεσματικότητααποδοτικότητα του συστήματος υγείας, η βέλτιστη κλινική πρακτική και η βέλτιστη πορεία της υγείας των ασθενών. Το Π.Ε.Γ.Α. «Πρακτική Βασισμένη σε Ενδείξεις στη Νοσηλευτική» σχεδιάστηκε με βάση τις αρχές εκπαίδευσης ενηλίκων και τις αρχές διασφάλισης ποιότητας που διέπουν τη δια βίου μάθηση. 3,4 Ο σχεδιασμός του Προγράμματος περιελάβανε τα έξι στάδια που ακολουθούν: 1. Μελέτη του πληθυσμού-στόχου στο κοινωνικό και επαγγελματικό πλαίσιό του 2. Ανάπτυξη δικτύου υποστήριξης 3. Συμμετοχή των εκπαιδευομένων στο Πρόγραμμα 4. Ανάπτυξη του Προγράμματος (δημιουργία εκπαιδευτικού υλικού) 5. Υλοποίηση του Προγράμματος 6. Αξιολόγηση του Προγράμματος Κάθε ένα από τα παραπάνω στάδια αποτέλεσε μια ξεχωριστή δραστηριότητα. Το πλαίσιο και το περιβάλλον στο οποίο θα διενεργείτο η εκπαίδευση επηρέασαν την εξέλιξη του κάθε σταδίου και καθόρισαν το αποτέλεσμά του αλλά και την εκκίνηση του επόμενου σταδίου. Το τελικό αποτέλεσμα του Προγράμματος και το πώς αυτό διαμορφώθηκε ήταν απόρροια της μελέτης και της εμπειρίας που προέκυψε από κάθε ένα από τα παραπάνω στάδια. Αναλυτικά, οι δράσεις που υλοποιήθηκαν σε κάθε στάδιο περιγράφονται ακολούθως: 1 ο Στάδιο: Μελέτη του πληθυσμού-στόχου στο κοινωνικό και επαγγελματικό πλαίσιό του Στο πρώτο στάδιο σχεδιασμού διερευνήθηκε ο πληθυσμός στόχος και το κοινωνικό και επαγγελματικό του πλαίσιο. Μελετήθηκε η δυνητική επιρροή των κοινωνικών και εργασιακών πλαισίων σε τρεις διαφορετικές πόλεις (Αθήνα, Ηράκλειο, Θεσσαλονίκη) και πώς αυτά ενδέχεται να επηρεάσουν τις απόψεις και τις γνώσεις των νοσηλευτών στο θέμα της πρακτικής βασισμένης σε ενδείξεις στη νοσηλευτική. Μελετήθηκαν οι δυνητικοί συμμετέχοντες μέσα στο κοινωνικό και επαγγελματικό τους πλαίσιο, χρησιμοποιώντας μεθόδους όπως είναι η αντανακλαστική σκέψη και τα ερωτηματολόγια διερεύνησης εκπαιδευτικών Σελίδα 26

26 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) αναγκών. Σε αυτό το πλαίσιο διανεμήθηκαν μέσω του διαδικτύου ερωτηματολόγια ανίχνευσης εκπαιδευτικών αναγκών των αποφοίτων νοσηλευτών, προκειμένου να εντοπιστούν οι εκπαιδευτικές ανάγκες αυτών, αλλά και οι προσδοκίες τους, σε σχέση με το διδακτικό αντικείμενο του Προγράμματος, δηλαδή την πρακτική βασισμένη σε ενδείξεις στη νοσηλευτική. 2 ο Στάδιο: Ανάπτυξη δικτύου υποστήριξης Στο δεύτερο στάδιο, σκοπός ήταν η ανάπτυξη ενός δικτύου υποστήριξης για τη διευκόλυνση της εφαρμογής του προγράμματος. Βασικά θέματα σε αυτό το στάδιο αποτέλεσαν οι διαπροσωπικές αλληλεπιδράσεις και η δυναμική της ομάδας διαχείρισης του προγράμματος. Τα βασικά εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτό το στάδιο ήταν οι διαπροσωπικές επαφές, η διοργάνωση ενημερωτικών ημερίδων, η διάχυση της πληροφορίας στον Τύπο, αλλά και στους τοπικούς φορείς και οργανισμούς, από όπου θα προέρχονταν οι δυνητικοί συμμετέχοντες. Επίσης, αναπτύχθηκε και ένα εσωτερικό δίκτυο υποστήριξης του προγράμματος, αποτελούμενο από τους τρεις Επιστημονικούς Υπευθύνους, τους υπεύθυνους των εκπαιδευτικών ενοτήτων και τους υπεύθυνους για την τεχνική υποστήριξη και για τους τομείς αξιολόγησης και πιστοποίησης ποιότητας των παραδοτέων του Προγράμματος. 3 ο Στάδιο: Συμμετοχή των εκπαιδευομένων στο Πρόγραμμα Στο τρίτο στάδιο του σχεδιασμού, σκοπός ήταν η προσέλκυση και επιλογή των εκπαιδευομένων στο Πρόγραμμα. Σε πρώτη φάση, κοινοποιήθηκε πρόσκληση ενδιαφέροντος μέσω των ιστοτόπων των τριών Ιδρυμάτων με όλες τις πληροφορίες που αφορούσαν στο Πρόγραμμα, αλλά και τα συγκεκριμένα κριτήρια επιλογής. Το Πρόγραμμα αφορούσε κατά προτεραιότητα νοσηλευτές, αποφοίτους ΑΕΙ, για τους οποίους είχαν παρέλθει τουλάχιστον 10 έτη από την ημερομηνία απόκτησης του βασικού τίτλου σπουδών, με αποδεδειγμένη επαγγελματική δραστηριότητα. Ο σχεδιασμός περιελάβανε την διενέργεια τριών κύκλων εκπαίδευσης, με τρία τμήματα στο ΤΕΙ Κρήτης, τρία τμήματα στο ΤΕΙ Αθήνας και δύο τμήματα στο ΑΤΕΙ Θεσσαλονίκης. Ο προτεινόμενος αριθμός εκπαιδευομένων ανά τμήμα ήταν 25 άτομα. Στους ενδιαφερομένους δόθηκε η δυνατότητα επικοινωνίας με τις ομάδες διαχείρισης και συντονισμού του προγράμματος και ελήφθησαν υπόψη προσωπικές προτιμήσεις σε ό, τι αφορά στο τμήμα ένταξης στο Πρόγραμμα. 4 ο Στάδιο: Ανάπτυξη του Προγράμματος Το τέταρτο στάδιο σχεδιασμού αφορούσε στην ανάπτυξη του Προγράμματος. Βασικά σημεία σε αυτό το στάδιο ήταν η κάλυψη των εκπαιδευτικών αναγκών και των προσδοκιών των συμμετεχόντων. Για την ανάπτυξη του εκπαιδευτικού Προγράμματος δημιουργήθηκαν ομάδες εργασίας αποτελούμενες από τους εκπαιδευτικούς, μέλη του τακτικού εκπαιδευτικού και επιστημονικού προσωπικού των εμπλεκόμενων εκπαιδευτικών Ιδρυμάτων. Οι ομάδες εργασίας όρισαν το τελικό περιεχόμενο της κάθε εκπαιδευτικής ενότητας και διαμόρφωσαν τους εκπαιδευτικούς στόχους και το εκπαιδευτικό υλικό βάσει των αποτελεσμάτων που προέκυψαν από τη διερεύνηση των εκπαιδευτικών αναγκών των Σελίδα 27

27 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) δυνητικών συμμετεχόντων και βάσει της εμπειρίας και της τεχνογνωσίας τους. Η διαμόρφωση συγκεκριμένων εκπαιδευτικών στόχων βοήθησε τους εκπαιδευτές στα εξής: 1. Να επιλέξουν και να διαχειριστούν με αποτελεσματικό τρόπο την ύλη των μαθημάτων. 2. Να επιλέξουν τις κατάλληλες μεθόδους διδασκαλίας. 3. Να αξιολογήσουν το κατά πόσο οι διδασκόμενοι έμαθαν τα όσα διδάχθηκαν. Οι μαθησιακοί στόχοι διαμορφώθηκαν τόσο σε σχέση με το διδακτικό αντικείμενο, την προσωπικότητα και την εμπειρία του εκπαιδευτή, όσο και με το προφίλ των εκπαιδευομένων, δηλαδή, ηλικία, επίπεδο εκπαίδευσης, επαγγελματική ειδικότητα και θέση, ψυχολογικά χαρακτηριστικά, ατομικές διαφορές, κίνητρα, ικανότητες, κλίσεις. 5 Επιδιώχθηκε οι στόχοι αυτοί να είναι επιτεύξιμοι, ρεαλιστικοί, μετρήσιμοι και συγκεκριμένοι. 6 Η επιλογή του περιεχομένου έγινε σε συνάρτηση με την εμπειρία και την φιλοσοφική θεώρηση του εκπαιδευτή. Κριτήρια και προϋποθέσεις της επιτυχούς επιλογής περιεχομένου ήταν η χρονική διάρκεια της εκπαίδευσης, το εκπαιδευτικό υπόβαθρο των εκπαιδευομένων, καθώς και ο όγκος της βιβλιογραφίας και των πληροφοριών που θα συμπεριλαμβάνονταν στο εκπαιδευτικό υλικό. 5 Το πλαίσιο της μάθησης και το εκπαιδευτικό υλικό οργανώθηκε σύμφωνα με τη συνθήκη ότι οι εκπαιδευόμενοι ήταν ενήλικες και οι ενήλικες κινητοποιούνται για να μάθουν πληροφορίες των οποίων κατανοούν το στόχο και στις οποίες διακρίνουν πρακτικές εφαρμογές. Επιθυμούν να ελέγχουν τη διαδικασία μάθησης και να είναι αυτοκαθοδηγούμενοι. Επίσης, θέλουν οι εμπειρίες τους να λαμβάνονται υπόψη στις συνθήκες μάθησης και να διδάσκονται και από τις εμπειρίες των άλλων. 7 Κατά το σχεδιασμό και την εφαρμογή του Προγράμματος διαφυλάχθηκαν και ενισχύθηκαν οι γενικοί σκοποί μάθησης, δηλαδή, η μετάδοση γνώσεων και η ανάπτυξη ικανοτήτων, η ενιαία ανάπτυξη όλων των ψυχοφυσικών λειτουργιών, η ανάπτυξη διαφερόντων (long life learner), και η αξιολογική μόρφωση, δηλαδή η ανάπτυξη ηθικών, κοινωνικών, και πνευματικών αξιών. 8 5 ο Στάδιο: Υλοποίηση του Προγράμματος Ο σκοπός του πέμπτου σταδίου ήταν η υλοποίηση του Προγράμματος και η εφαρμογή της διδασκαλίας. Οι βασικές μέθοδοι διδασκαλίας, που ακολουθήθηκαν ήταν η συνεργατική μάθηση, οι προσομοιώσεις, η μάθηση βασισμένη σε πρόβλημα, οι διαλέξεις, οι εργασίες σε μικρές ομάδες, η επίδειξη, και η συζήτηση. Σε κάποιες ενότητες έγινε χρήση τηλε-εκπαίδευσης (e-learning) και διαδραστικής εκπαίδευσης. Για την εφαρμογή της διδασκαλίας υπήρχε συνεχής και συστηματική επικοινωνία μεταξύ των Επιστημονικών Υπευθύνων, των Υπεύθυνων των Διδακτικών Ενοτήτων και των Εκπαιδευτών. Για την αξιολόγηση της εκπαιδευτικής διαδικασίας χρησιμοποιήθηκαν ερωτηματολόγια αξιολόγησης που συμπλήρωναν οι εκπαιδευόμενοι στο τέλος κάθε μαθήματος αλλά και στο τέλος κάθε διδακτικής ενότητας. Η διδασκαλία ξεκίνησε αρχικά με τον πρώτο κύκλο στο ΤΕΙ Κρήτης και ακολούθησαν το ΤΕΙ Αθήνας και το ΑΤΕΙ Θεσσαλονίκης. Αυτό έγινε προκειμένου να εντοπιστούν τυχόν προβλήματα και δυσκολίες εν τη Σελίδα 28

28 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) γενέσει της εφαρμογής της διδασκαλίας και να επιλυθούν έγκαιρα από τη διαχειριστική ομάδα του προγράμματος. 6 ο Στάδιο: Αξιολόγηση του Προγράμματος και των εκπαιδευομένων Στο τέλος του Προγράμματος πραγματοποιήθηκε η διαδικασία αξιολόγησης (εσωτερικής και εξωτερικής) για τους εκπαιδευόμενους, τους εκπαιδευτές και τη διαδικασία της εκπαίδευσης, με σκοπό την αποτίμηση και τη διασφάλιση της ποιότητας του έργου. Τα αποτελέσματα καταγράφηκαν και αναλύθηκαν, με σκοπό την εφαρμογή βελτιωτικών διαδικασιών, την υποστήριξη της διαδικασίας λήψης αποφάσεων και εφαρμογής αλλαγών και νέας γνώσης. Το Πρόγραμμα αξιολογήθηκε σε δύο φάσεις. Η πρώτη φάση αφορούσε την εσωτερική αξιολόγηση και η δεύτερη φάση την εξωτερική αξιολόγηση. Οι τομείς που εξετάστηκαν ήταν η σαφήνεια των στόχων, η οργάνωση της ύλης, το υλικό των μαθημάτων, η κάλυψη κάθε διδασκόμενου θέματος, η βιβλιογραφία που χρησιμοποιήθηκε, η ανταπόκριση στις ανάγκες του πληθυσμού-στόχου, οι μέθοδοι διδασκαλίας, η δημιουργικότητα και η καινοτομία. Η εσωτερική αξιολόγηση βασίστηκε σε στοιχεία που προέκυψαν από την ανατροφοδότηση των εκπαιδευομένων και των εκπαιδευτών, αλλά και από την εμπειρία σχεδιασμού και εφαρμογής της διαδικασίας. Η εσωτερική αξιολόγηση είχε διαμορφωτικό χαρακτήρα και αποτέλεσε διαδικασία εσωτερικού ελέγχου της ποιότητας του Προγράμματος σε επίπεδο διαδικασιών και αποτελεσμάτων της εκπαίδευσης. 9 Η ομάδα εσωτερικής αξιολόγησης διαμορφώθηκε από τους βασικούς συντελεστές του Προγράμματος, τους Επιστημονικούς Υπευθύνους ανά Ίδρυμα και τους υπεύθυνους των διδακτικών ενοτήτων. Κύριος στόχος της εσωτερικής αξιολόγησης ήταν ο εντοπισμός τυχόν αδύναμων σημείων του Προγράμματος και η διόρθωσή τους. Διαδικασία εσωτερικής αξιολόγησης και αποτίμησης ενεργοποιήθηκε επίσης και για κάθε στάδιο σχεδιασμού του Προγράμματος. Στον πίνακα που ακολουθεί παρουσιάζονται αναλυτικά οι ερωτήσεις αξιολόγησης για κάθε στάδιο σχεδιασμού, όπως και οι μέθοδοι συλλογής δεδομένων. Η εξωτερική αξιολόγηση είχε απολογιστικό χαρακτήρα και βασίστηκε στα ερωτηματολόγια αξιολόγησης που συμπλήρωσαν οι εκπαιδευόμενοι, αλλά και σε στοιχεία που συλλέχθηκαν από το τελικό ερωτηματολόγιο αξιολόγησης που συμπληρώθηκε από όλους τους εκπαιδευόμενους στο τέλος κάθε κύκλου εκπαίδευσης. Η διαδικασία της εξωτερικής αξιολόγησης πραγματοποιήθηκε από εξωτερικό αξιολογητή, εξειδικευμένο επιστήμονα σε θέματα σχεδιασμού και αξιολόγησης εκπαιδευτικών προγραμμάτων και πρακτικής βασισμένης σε ενδείξεις. Κύριος στόχος της εξωτερικής αξιολόγησης ήταν η αποτίμηση του βαθμού επίτευξης των στόχων του Προγράμματος και η διατύπωση προτάσεων για την συνέχισή του. 10 Επιπροσθέτως, η επίτευξη των μαθησιακών στόχων και οι εκπαιδευόμενοι αξιολογήθηκαν βάσει των εργασιών και των αποτελεσμάτων της τελικής εξέτασης. Αποτελέσματα Σελίδα 29

29 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Ο σχεδιασμός των προγραμμάτων συνεχιζόμενης εκπαίδευσης αποτελεί δυναμική διαδικασία οποία η οποία βασίζεται στις πραγματικές συνθήκες της εκπαίδευσης και αλληλεπιδρά με το υπάρχον κοινωνικό, εκπαιδευτικό και επαγγελματικό πλαίσιο. 11,12 Ο σχεδιασμός των προγραμμάτων αυτών επηρεάζεται από τις κοινωνικές και ανθρώπινες αξίες και τα ιδιοσυγκρασιακά χαρακτηριστικά όλων των εμπλεκομένων. Τα στοιχεία αυτά αναδεικνύονται ιδιαίτερα με την χρήση ποιοτικών ερευνητικών μεθοδολογιών Το Πρόγραμμα Eπικαιροποίησης Γνώσεων Αποφοίτων «Πρακτική Βασισμένη σε Ενδείξεις στη Νοσηλευτική», υλοποιήθηκε σε τρείς κύκλους και 8 τμήματα συνολικά στο ΤΕΙ Κρήτης, ΤΕΙ Αθήνας και ΑΤΕΙ Θεσσαλονίκης κατά το ακαδημαϊκό έτος Το Πρόγραμμα παρακολούθησαν και ολοκλήρωσαν επιτυχώς 221 επαγγελματίες υγείας, απόφοιτοι ΑΕΙ, και συγκεκριμένα 81 στο ΤΕΙ Κρήτης, 75 στο ΤΕΙ Αθήνας και 65 στο ΑΤΕΙ Θεσσαλονίκης. Στο τέλος του Προγράμματος απονεμήθηκαν στους εκπαιδευόμενους πιστοποιητικά συνεχιζόμενης εκπαίδευσης που αντιστοιχούν σε 30 ECTS. Τα οφέλη από το σχεδιασμό, την οργάνωση και την υλοποίηση του Προγράμματος «Πρακτική Βασισμένη σε Ενδείξεις στη Νοσηλευτική» ήταν η απόκτηση γνώσης και εμπειρίας, όπως αυτή αναδύεται από το στάδιο της αξιολόγησης, δηλαδή: Ο σχεδιασμός ενός εκπαιδευτικού προγράμματος βασίζεται στα χαρακτηριστικά των ανθρώπων και του κοινωνικού πλαισίου στο οποίο αυτοί δραστηριοποιούνται. Οι δραστηριότητες του δικτύου υποστήριξης εξαρτώνται από τη δυναμική της ομάδας (διαπροσωπικές σχέσεις, επικοινωνία και αναγνώριση των διαφορετικών πολιτισμικών στάσεων και επαγγελματικής κουλτούρας). Η συμμετοχή των εκπαιδευομένων επηρεάζεται από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ανθρώπων (προσωπικές αξίες των ανθρώπων και προηγούμενη εκπαιδευτική εμπειρία). Αυτά τα συγκεκριμένα στοιχεία είναι σημαντικό να μελετώνται και να αναγνωρίζονται κατά το σχεδιασμό και εφαρμογή κάθε προγράμματος. Η ανάπτυξη του προγράμματος αντανακλά και επηρεάζεται από τη φιλοσοφία όλων των εμπλεκόμενων μερών. Ο σχεδιασμός του προγράμματος ευνοείται σε μεγάλο βαθμό από την χρήση ποιοτικού τύπου ερευνητικών προσεγγίσεων. Ενώ τα ερωτηματολόγια σε πρώτη φάση έδωσαν κάποια στοιχεία για το προφίλ των συμμετεχόντων, αυτό που βοήθησε σημαντικά ώστε να αποκτηθεί η κατάλληλη πληροφορία ήταν η διερεύνηση πτυχών του προγράμματος μέσα από τα μάτια των συμμετεχόντων. Αυτό έγινε μέσω μεθόδων όπως η παρατήρηση και οι συνεντεύξεις. Έτσι αποκαλύφθηκαν κάποια σημαντικά στοιχεία που σχετίζονται με το σχεδιασμό του προγράμματος, όπως οι παραδόσεις, ο τρόπος ζωής, οι πεποιθήσεις, τα συναισθήματα και οι προσωπικές εμπειρίες, θέματα περιβάλλοντος και κουλτούρας και η επιρροή τους στην επίτευξη της μάθησης. Σελίδα 30

30 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Η υλοποίηση και η βελτίωση των προγραμμάτων εκπαίδευσης βασίζονται στις εμπειρίες των ανθρώπων. Τα οφέλη για τους αποφοίτους συνδέθηκαν με την ανάπτυξη της γνώσης τους σε θέματα πρακτικής βασισμένης σε ενδείξεις και την ανάπτυξη των ικανοτήτων τους σε ό,τι αφορά στην εφαρμογή των νέων γνώσεων στην κλινική πράξη. Η βελτίωση του κλινικού έργου των νοσηλευτών και η παροχή υψηλής ποιότητας φροντίδας αποτέλεσε το ουσιαστικό όφελος που προέκυψε από το Πρόγραμμα. Επιπλέον, οφέλη προκύπτουν για τους οργανισμούς υγείας σε επίπεδο αποδοτικότητας και αποτελεσματικότητας, μείωσης κόστους, βελτίωσης διαδικασιών και αποτελεσματικής λήψης απόφασης βασισμένης σε τεκμήρια. Η επικαιροποίηση των γνώσεων αποφοίτων νοσηλευτών αντανακλά στην παροχή ποιοτικής φροντίδας και εστιάζει στην ασφάλεια των ασθενών και των υγιών πολιτών, στη διασφάλιση ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας και στην αποτελεσματικότητα-αποδοτικότητα του συστήματος υγείας. Συμπεράσματα Ο σχεδιασμός επιτυχημένων προγραμμάτων συνεχιζόμενης εκπαίδευσης λαμβάνει υπόψη τις ανάγκες εκπαίδευσης, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, τις εμπειρίες και την επαγγελματική κουλτούρα των επαγγελματιών στους οποίους απευθύνονται. Επιπροσθέτως, η φιλοσοφία σχεδιασμού αυτών των προγραμμάτων είναι σημαντικό να περικλείει τις θεμελιώδεις αρχές της ποιότητας στη δια βίου μάθηση, αυτή της αποτελεσματικότητας και της σύνδεσης με την αγορά εργασίας. Η σύνδεση της σύγχρονης θεωρητικής γνώσης με την πρακτική και η διασύνδεση των Ανώτατων Εκπαιδευτικών Ιδρυμάτων με τους χώρους εργασίας φαίνεται να αποτελεί το ουσιαστικό όφελος αυτών των προγραμμάτων. Προϋποθέσεις για την εφαρμογή και τη διατήρηση της νέας γνώσης στην επαγγελματική πρακτική είναι η διαμόρφωση των κατάλληλων συνθηκών για τη συνέχιση της εκπαίδευσης και τη διάχυση της πληροφορίας μέσω υποστηρικτικών δικτύων και ομάδων διασύνδεσης μεταξύ των εκπαιδευτικών και επαγγελματικών φορέων. Εκπαιδευτές και Συντελεστές του Προγράμματος ΤΕΙ ΚΡΗΤΗΣ: Σταυροπούλου Αρετή, Ροβίθης Μιχάλης, Ζωγραφάκης Μιχάλης, Ρίκος Νίκος, Κριτσωτάκης Γιώργος, Μελάς Χρήστος, Ρουμπελάκη Μαρία, Ανουσάκη Δέσποινα. TΕΙ ΑΘΗΝΑΣ: Κελέση Μάρθα, Μαρβάκη Χριστίνα, Βασιλόπουλος Γεώργιος, Βλάχου Ευγενία, Γκοβίνα Ουρανία, Καλογιάννη Αντωνία, Καπάδοχος Θεόδωρος, Καυγά Άννα, Κουτελέκος Ιωάννης, Παπαγεωργίου Δημήτρης, Πολυκανδριώτη Μαρία, Φασόη Γεωργία, Στεφάνου Ευαγγελία. ΑTΕΙ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ: Μπελλάλη Θάλεια, Κουρκούτα Λαμπρινή, Μηνασίδου Ευγενία, Καυκιά Θεοδώρα, Δημητριάδου Αλεξάνδρα, Κουκουρίκος Κων/νος, Τσαλογλίδου Αρετή, Μαστροκώστας Αθανάσιος, Μαλλιαρού Μαρία, Γκριζιώτη Μαρία, Κουταλάκη Παρασκευή. Σελίδα 31

31 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) TO ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΓΝΩΣΕΩΝ ΑΠΟΦΟΙΤΩΝ ΑΕΙ (Π.Ε.Γ.Α.) «ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ» ΥΛΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΤΟΥ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» ΚΑΙ ΣΥΓΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΘΗΚΕ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΝΩΣΗ (ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ ΕΚΤ) ΚΑΙ ΑΠΟ ΕΘΝΙΚΟΥΣ ΠΟΡΟΥΣ ΕΣΠΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Εφημερίς της Κυβερνήσεως της Ελληνικής Δημοκρατίας. Τεύχος Πρώτο, Αρ. Φύλλου 163, Νόμος 3879/2010, Ανάπτυξη της Δια Βίου Μάθησης και λοιπές διατάξεις. Αθήνα, 21 Σεπτεμβρίου ΕΕ - ΥΠΕΠΘ - Ειδική Υπηρεσία Διαχείρισης Ε.Π. «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση». Αθήνα, Rogers A. Η Εκπαίδευση Ενηλίκων. Εκδ. Μεταίχμιο Αθήνα, Jarvis P. Συνεχιζόμενη εκπαίδευση και κατάρτιση: Θεωρία και πράξη. Εκδ. Μεταίχμιο Αθήνα, De Young S. Μέθοδοι διδασκαλίας στη Νοσηλευτική Εκπαίδευση. Επιστημονική Επιμέλεια Ελληνικής Έκδοσης: Αρετή Σταυροπούλου. Εκδ. Λαγός Αθήνα, Pawson R, Tilley N. Realistic Evaluation. Sage Publications LTD London, Rogers A, Horrocks N. Teaching Adults. McGraw Hill Open University Press England, Dylan W. Formative assessment: getting the focus right. Educational Assessment 2006; (11): Gardner J. Assessment and learning. 2 nd Ed. Sage Publications LTD London, Stavropoulou A. The development and evaluation of a Quality Assurance Course for Nurses. Ph.D Thesis. CARDIFF UNIVERSITY UK, Stavropoulou A, Stroubouki T. Using the principles of realistic evaluation approach in nurse education. Health Science Journal 2014; 8(4): Patton MQ. Qualitative Evaluation and Research Methods. 2 nd Ed. Sage Publications LTD Beverly Hills, Stavropoulou A, Stroubouki T. Exploring nurse students expectations for developing a quality assurance course. Health Science Journal 2009; 3 (4): Stavropoulou A, Kelesi M. Concepts and methods of evaluation in nursing education A methodological challenge. Health Science Journal 2012; 6 (1): Κασσωτάκης Μ, Φλουρής Γ. Μάθηση και Διδασκαλία. Τόμος Α. Aθήνα, Σελίδα 32

32 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Πίνακας 1. Στάδια σχεδιασμού και μέθοδοι συλλογής δεδομένων. Στάδια Ερωτήσεις αξιολόγησης Προτεινόμενες μέθοδοι 1. Μελέτη του 1.1. Τα δεδομένα που συλλέξαμε Επιτόπια μελέτη πληθυσμού-στόχου στον κοινωνικό και επαγγελματικό πλαίσιό του αντικατόπτριζαν τις απόψεις, την εμπειρία και τη γνώση του πληθυσμού - στόχου σχετικά με το θέμα; 1.2. Τα δεδομένα μας διαφώτισαν σχετικά με το Αντανακλαστική σκέψη Παρατήρηση Ερωτηματολόγια κοινωνικό πλαίσιο, την κουλτούρα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ανθρώπων; 1.3. Ήταν τα δεδομένα μας χρήσιμα για την ανάπτυξη του Προγράμματος; 1.4. Βοήθησαν τα δεδομένα στη λήψη αποφάσεων για το επόμενο στάδιο; 2.Ανάπτυξη δικτύου υποστήριξης 3.Συμμετοχή των εκπαιδευομένων στο Πρόγραμμα 4.Ανάπτυξη Προγράμματος (δημιουργία εκπαιδευτικού υλικού) του 2.1. Παρείχε το δίκτυο υποστήριξη για την ανάπτυξη του Προγράμματος; 2.2. Διευκόλυνε το δίκτυο τη συμμετοχή των επαγγελματιών στο Πρόγραμμα; 2.3. Τα δεδομένα μας διαφώτισαν σε θέματα δυναμικής της ομάδας και επικοινωνίας; 3.1. Τα δεδομένα μας διαφώτισαν σχετικά με τις προσδοκίες των συμμετεχόντων; 3.2. Ήταν τα δεδομένα μας χρήσιμα για την ανάπτυξη του Προγράμματος; 3.3. Επετεύχθη η ενεργός εμπλοκή των εκπαιδευομένων στην ανάπτυξη του Προγράμματος; 4.1. Κάλυπτε το περιεχόμενο του Προγράμματος τις προσδοκίες των εκπαιδευομένων; 4.2. Ελήφθησαν υπόψη κατά την ανάπτυξη του Προγράμματος θέματα που αφορούν την εφαρμογή του προγράμματος; Επιτόπια μελέτη Αντανακλαστική σκέψη Παρατήρηση Προσωπικές επαφές Αντανακλαστική σκέψη Προσωπικές επαφές Αντανακλαστική σκέψη Ερωτηματολόγια Ανάλυση εγγράφων 5. Υλοποίηση του Προγράμματος 6. Αξιολόγηση του Προγράμματος 5.1. Η υλοποίηση του Προγράμματος επέδρασσε στην ενίσχυση της μάθησης; 5.2. Τα δεδομένα που προέκυψαν από αυτό το στάδιο βοήθησαν στην αξιολόγηση του μαθησιακού αποτελέσματος; 6.1. Τα δεδομένα που συλλέξαμε μας έδωσαν επαρκείς πληροφορίες σχετικά με: i. Καταλληλόλητα του προγράμματος ii. Εφαρμοσιμότητα σε άλλα πεδία iii. iv. Σχετικότητα με την πρακτική Τροποποίηση των στάσεων, απόψεων και γνώσεων των συμμετεχόντων; 6.2. Ήταν τα δεδομένα χρήσιμα για την περαιτέρω βελτίωση του Προγράμματος; Επιτόπια έρευνα Παρατήρηση Συνεντεύξεις Ερωτηματολόγια Αντανακλαστική σκέψη Ερωτηματολόγια Συνεντεύξεις Σελίδα 33

33 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΚΑΙ ΣΤΡΕΣ- ΑΓΧΟΥΣ- ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ Κηροπούλου Ασημίνα 1, Πολυκανδριώτη Μαρία 2 1. Νοσηλεύτρια, MSc, Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός» 2. Επίκουρη Καθηγήτρια, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΤΕΙ Αθήνας DOI: /zenodo Περίληψη Εισαγωγή: Κατά τις τελευταίες δεκαετίες, ολοένα και περισσότερες μελέτες επισημαίνουν ότι η μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων πυροδοτεί πλήθος ψυχικών διαταραχών για τον αιματολογικό ασθενή. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την εκδήλωση ψυχικών διαταραχών, όπως ψυχικής δυσφορίας, άγχους και κατάθλιψης σε αιματολογικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων. Υλικό-Μέθοδος: Η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε περιελάμβανε αναζήτηση ανασκοπικών και ερευνητικών μελετών στις ηλεκτρονικές βάσεις «pubmed» και «Google scholar», που αναφέρονταν στη σχέση της μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων με την εμφάνιση ψυχικών διαταραχών. Η αναζήτηση κάλυψε τη χρονική περίοδο Αποτελέσματα: Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η διαδικασία της μεταμόσχευσης μυελού των οστών συχνά σχετίζεται με την εκδήλωση ψυχικής δυσφορίας, άγχους και κατάθλιψης στους ασθενείς, που μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά τη συμμόρφωσή τους στη θεραπεία, την έκβαση της διαδικασίας, αλλά και τα ποσοστά επιβίωσης. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς είναι απρόθυμοι να εκφράσουν τα συναισθήματά τους, ενώ δεν ερωτώνται από τους επαγγελματίες υγείας για τις ψυχικές ανησυχίες τους, με αποτέλεσμα οι ψυχολογικές παράμετροι της νόσου να υποεκτιμώνται. Επιπλέον, στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών που αναφέρουν πληθώρα σωματικών συμπτωμάτων, είναι δύσκολη η διάγνωση και η αντιμετώπιση των ψυχολογικών διαταραχών, διότι συχνά μιμούνται εκείνα της νόσου. Συμπεράσματα: Η συστηματική εκτίμηση της ψυχικής δυσφορίας, του άγχους και της κατάθλιψης θα πρέπει να αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα της θεραπείας των αιματολογικών ασθενών που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση. Λέξεις-κλειδιά: Στρες, ψυχική δυσφορία, άγχος, κατάθλιψη, μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, μεταμόσχευση μυελού των οστών. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Ασημίνα Κηροπούλου, Λυκούργου 58, Καλλιθέα Αθήνα Τηλ.: , e- mail: minakiropoulou@hotmail.com Σελίδα 34

34 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ASSOCIATION BETWEEN HAEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION AND DISTRESS - ANXIETY - DEPRESSION REVIEW Kiropoulou Asimina 1, Polykandrioti Maria 2 1. RN, MSc, General Hospital of Athens Evaggelismos 2. Assistant Professor, Faculty of Nursing, Technological Educational Institute of Athens DOI: /zenodo Abstract Introduction: In recent decades, more and more studies indicate that haematopoietic stem cell transplantation triggers numerous mental disorders to the haematological patient. Aim: The aim of the present study was to review the literature on the occurrence of mental disorders, such as distress, anxiety and depression in hematological patients undergoing haematopoietic stem cell transplantation. Material-Method: The method of this study included research of the literature from reviews and researches in «pubmed» and «google scholar» databases, which referred to the association between haematopoietic stem cell transplantation and the occurrence of psychiatric disorders. The search covered the period Results: According to the literature, the process of bone marrow transplantation is often associated with the onset of distress, anxiety and depression in patients, which may adversely affect their compliance to treatment, the outcome of the procedure, and survival rates. However, many patients are reluctant to express their feelings, and are not questioned by health professionals about their mental worries. As a result, the psychological aspects of their disease may be underestimated. Furthermore, in this group of patients that display numerous physical symptoms, is difficult to diagnose and treat psychological aspects because they often mimic those of their disease. Conclusions: The systematic appraisal of distress, anxiety and depression should be an integral part of the treatment of hematological patients undergoing transplantation. Key-words: Stress, distress, anxiety, depression, haematopoietic stem cell transplantation, bone marrow transplantation. Corresponding author: Asimina Kiropoulou, Lykourgou 58, Kallithea Athens 17676,Τel. Numb.: , e- mail: minakiropoulou@hotmail.com Σελίδα 35

35 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, περισσότερο γνωστή ως μεταμόσχευση μυελού οστών, εφαρμόζεται ολοένα και συχνότερα ως θεραπεία εκλογής σε μερικά σοβαρά κακοήθη ή όχι νοσήματα κυρίως του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος όπως η λευχαιμία, το πολλαπλούν μυέλωμα, η βαριά απλαστική αναιμία, το non- Hodgkin και Hodgkin λέμφωμα κ.ά. 1,2 Πρόκειται για μία εξειδικευμένη θεραπευτική διαδικασία που χρησιμοποιεί πολύ υψηλές δόσεις χημειοθεραπείας για να καταστρέψει τα καρκινικά κύτταρα του ασθενούς. Ως εκ τούτου ο ασθενής δεν μπορεί να παράγει νέα αιμοποιητικά κύτταρα και αναζητείται νέα πηγή κυττάρων για την αποκατάσταση της αιμοποίησης. Αυτό επιτυγχάνεται με τη διαδικασία της μεταμόσχευσης κατά την οποία χορηγούνται αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα που συλλέγονται από το μυελό των οστών και που μπορούν να δημιουργήσουν εκ νέου όλα τα είδη των κυττάρων του αίματος. 1-4 Η διαδικασία της μεταμόσχευσης σχετίζεται με υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας, που περιλαμβάνουν την εμφάνιση όχι μόνο σοβαρών σωματικών επιπλοκών (ευκαιριακές λοιμώξεις, νόσος του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή), αλλά και σοβαρών ψυχοκοινωνικών συνεπειών για τον ασθενή και την οικογένειά του, που συχνά πυροδοτούν την εκδήλωση διαταραχών από την ψυχική σφαίρα, όπως ψυχικής δυσφορίας, άγχους και κατάθλιψης. 5-7 Το ψυχολογικό στρες για τη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών εκτιμάται ως σημαντικό σε ποσοστό 49%-51%. Επιπλέον, το ένα τρίτο των ασθενών που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση μυελού των οστών βιώνουν συμπτώματα που συνηγορούν υπέρ της κατάθλιψης σε κάποια φάση της θεραπείας τους και η ψυχοκοινωνική τους αποκατάσταση διαρκεί περισσότερο από τη σωματική τους ανάρρωση. Το ποσοστό της κατάθλιψης στους μεταμοσχευμένους αιματολογικούς ασθενείς ανέρχεται σε 25-50%, ενώ στους άλλους ογκολογικούς ασθενείς στο 10-25% και τα ποσοστά άγχους είναι αντίστοιχα στις 2 ομάδες 50% και 30% Ωστόσο, πολλοί ασθενείς είναι απρόθυμοι να εκφράσουν στους επαγγελματίες υγείας τα συναισθήματά τους που σχετίζονται με το άγχος και την κατάθλιψη και να ζητήσουν βοήθεια, ενώ σε πολλές περιπτώσεις, δεν ερωτώνται για τις ψυχικές ανησυχίες τους από το ιατρικό και το νοσηλευτικό προσωπικό. Οι επαγγελματίες υγείας συχνά θέτουν σε υψηλή προτεραιότητα την αμιγώς ιατρική προσέγγιση του ασθενούς, με αποτέλεσμα οι ψυχολογικές παράμετροι της νόσου να υποεκτιμώνται. Η μη αναγνώριση των ψυχολογικών επιπλοκών δυσχεραίνει την έκβαση της θεραπείας, τη συμμόρφωση των ασθενών σε αυτή, ενώ επηρεάζει ακόμα και τα ποσοστά της επιβίωσης των ασθενών από τη μεταμόσχευση. 5,6,11-14 Σκοπός Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την εμφάνιση ψυχικών διαταραχών, όπως ψυχικής δυσφορίας, άγχους και κατάθλιψης σε αιματολογικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων. Μεθοδολογία Σελίδα 36

36 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε περιελάμβανε αναζήτηση ανασκοπικών και ερευνητικών μελετών στις ηλεκτρονικές βάσεις «pubmed» και «google scholar», που αναφέρονταν στη σχέση ανάμεσα στη διαδικασία της μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων και την εκδήλωση ψυχικών διαταραχών. Η αναζήτηση στην ηλεκτρονική βάση κάλυψε τη χρονική περίοδο Αποτελέσματα Κοινές ψυχολογικές αντιδράσεις αιματολογικών ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση μυελού Η μεταμόσχευση μυελού των οστών είναι μια πολύπλοκη και ιδιαίτερα απαιτητική θεραπευτική προσέγγιση με προφανείς επιπτώσεις τόσο σε φυσικό όσο και σε ψυχοκοινωνικό επίπεδο. Η απόφαση για μεταμόσχευση απαιτεί οι ασθενείς να προσαρμοστούν γρήγορα σε μια νέα πραγματικότητα και να διαχειριστούν μια σειρά από ανησυχίες. Πέρα από το φόβο του θανάτου, η απομόνωση του ασθενούς σε ιδιαίτερο δωμάτιο, ίσως και για περισσότερο από ένα μήνα με την ανάγκη λήψης επιπρόσθετων προστατευτικών μέτρων, η αγωνία για την εύρεση συμβατού δότη, η αβεβαιότητα για την επιτυχή έκβαση της θεραπείας, ο φόβος για επανεμφάνιση της νόσου και η απειλή για τη ζωή, αποτελούν θεμελιώδεις πηγές στρες για τον ασθενή και την οικογένειά του. Επιπλέον, η πιθανή εξάρτηση των ασθενών από τους άλλους, η παρατεταμένη επιβάρυνση της λειτουργικότητάς τους, η διαχείριση των οξέων σωματικών συμπτωμάτων, ο φόβος αλλαγών στην εμφάνιση, οι επιπτώσεις στην οικογένεια και την οικονομική τους κατάσταση, ενισχύουν την ψυχική τους δυσφορία και συχνά μπορεί να οδηγήσουν στην εκδήλωση ψυχιατρικών διαταραχών. 6,8-10 Η ανακοίνωση της διάγνωσης μίας σοβαρής αιματολογικής διαταραχής που απαιτεί μεταμόσχευση μυελού των οστών, είναι ένα ψυχοτραυματικό γεγονός, το οποίο βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα επηρεάζει τη συνολική λειτουργικότητα του πάσχοντος, την ποιότητα της ζωής του, αλλά και την επιβίωσή του. Η θεραπεία και η εξέλιξη της νόσου συνθέτουν επίσης ένα πολύπλοκο και εξαιρετικά στρεσογόνο πεδίο για τον άρρωστο, χωρίς περιορισμένη και οριοθετημένη χρονική διάρκεια στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, που ανακινεί θέματα ψυχολογικής σημασίας για το άτομο. 5,6 Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η αντίδραση του αρρώστου εξαρτάται από ενδοπροσωπικούς, διαπροσωπικούς και κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες. Οι κυριότεροι από αυτούς περιλαμβάνουν τον τύπο προσωπικότητας του ασθενούς, τους αμυντικούς ψυχικούς μηχανισμούς που διαθέτει, τη δύναμη του «εγώ», τη φάση ζωής την οποία διέρχεται, το επίπεδο της υποστήριξης που λαμβάνεται από την οικογένεια και τους φίλους, την κοινωνικοοικονομική του κατάσταση. Κατά κάποιο τρόπο η ενδοψυχική ζωή του πάσχοντος (εσωτερική πραγματικότητα) δέχεται ένα σοβαρό πλήγμα που είναι δυνατόν να οδηγήσει σε σοβαρές ανατροπές της ψυχικής ισορροπίας. Ταυτόχρονα η κοινωνική ζωή του (εξωτερική πραγματικότητα) αλλάζει σημαντικά και επηρεάζεται από το οικογενειακό πλαίσιο, με την υποστήριξη που παρέχει αλλά και τη στάση που έχει απέναντι στον άρρωστο και τη νόσο. 5,10 Σελίδα 37

37 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Η συναισθηματική προσαρμογή του αιματολογικού ασθενούς, όπως συμβαίνει και στους ογκολογικούς αρρώστους, διέρχεται από διάφορα στάδια που σύμφωνα με την Kubler-Ross είναι: της άρνησης, της οργής-θυμού, της διαπραγμάτευσης, της κατάθλιψης και της αποδοχής. Ανάλογα με την ηλικία και τη φάση της ζωής του που διανύει, έρχεται αντιμέτωπος με τους φόβους του, ενώ μπορεί να εμφανίζεται συναισθηματικά μπερδεμένος, να μην μπορεί να συγκεντρωθεί, να νιώθει αβεβαιότητα, να είναι υποτονικός, εξαντλημένος ή να είναι νευρικός, γεμάτος άγχος και ένταση, θυμωμένος, επιθετικός ή ακόμα να μοιάζει λυπημένος, καταθλιπτικός, αβοήθητος, απελπισμένος, μελαγχολικός. 5,16 Ενώ άλλοι ασθενείς εκφράζουν τα συναισθήματά τους, άλλοι αρνούνται την πραγματικότητα και περιχαρακώνονται στον εαυτό τους, είτε γιατί φοβούνται ότι θα στιγματιστούν ή γιατί θεωρούν ότι είναι σημάδι αδυναμίας να γνωστοποιήσουν τη συναισθηματική τους αδυναμία ή ακόμα γιατί το θεωρούν ως κάτι το αναπόφευκτο, για το οποίο δεν μπορούν να δεχθούν βοήθεια. Κάποιοι ασθενείς, θεωρούν ότι επιβαρύνουν το ιατρικό προσωπικό και του αποσπούν την προσοχή από τη θεραπευτική του προσφορά. 11,12 Οι διαταραχές της ψυχικής υγείας σε ασθενείς με κακόηθες ή άλλο σοβαρό και απειλητικό για τη ζωή νόσημα, συνήθως υποδιαγιγνώσκονται και υποθεραπεύονται. Ακόμα και οι ασθενείς που δεν πληρούν τα κριτήρια για μία ψυχιατρική διαταραχή συχνά εμφανίζουν σημεία και συμπτώματα ψυχικής κόπωσης. Ωστόσο, αυτή η ψυχολογική ευαισθησία που παρουσιάζουν παραβλέπεται και δεν τυγχάνει της φροντίδας του προσωπικού, όχι τόσο λόγω ανεπαρκών γνώσεων, όσο λόγω μιας ασυνείδητης στάσης συναισθηματικής αποστασιοποίησης. 5,11,13 Οι επαγγελματίες υγείας, που συμμετέχουν στη φροντίδα του αρρώστου που υποβάλλεται σε μεταμόσχευση μυελού των οστών, καλούνται όχι μόνο να αναγνωρίσουν τις ψυχικές διεργασίες των ασθενών που διέρχονται από αυτά τα στάδια, αλλά και να διαμορφώσουν εκείνες τις συνθήκες στα πλαίσια της θεραπευτικής σχέσης, που θα επιτρέψουν την ανάδυση και αναγνώριση όλων εκείνων των σκέψεων και συναισθημάτων που ναρκοθετούν την ψυχική τους επιβίωση, ενώ μάχονται τη νόσο τους. Στόχος είναι να παρέμβουν με τρόπο αποτελεσματικό και εξατομικευμένο σε κάθε ασθενή, που βάλλεται από τη νόσο και ότι αυτή συμβολίζει, αλλά και από τις ίδιες τις ψυχικές του αντιδράσεις, που σε αυτή τη στιγμή της ζωής του είναι επώδυνες και συχνά δυσπροσαρμοστικές. 5 Για την εμφάνιση ψυχιατρικής διαταραχής οι παράγοντες κινδύνου είναι πολλοί με σημαντικότερους εκείνους που σχετίζονται με: τη νόσο (προχωρημένη νόσος, περιορισμός λειτουργικότητας, μη ελεγχόμενος πόνος), το ψυχιατρικό ιστορικό (κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές, πένθος), τη θεραπεία της νόσου (τύπος μεταμόσχευσης, σχέση δότη ασθενούς ως προς τη συμβατότητα, χημειοθεραπεία, κορτικοστεροειδή, ανοσοκαταστολή) και τους κοινωνικούς παράγοντες (απουσία υποστηρικτικού δικτύου). 5,10 Ψυχoλογικό στρες και Μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων Οι ασθενείς που έρχονται αντιμέτωποι με την εμπειρία της μεταμόσχευση,ς βιώνουν σημαντικά επίπεδα ψυχολογικού στρες - ψυχικής δυσφορίας, Σελίδα 38

38 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) που στη διεθνή βιβλιογραφία αποδίδεται με τον όρο «distress». Ο όρος «distress» έχει προταθεί από τo Εθνικό Γενικό Αντικαρκινικό Δίκτυο στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (National Comprehensive Cancer Network -NCCN) με στόχο να περιορίσει το στίγμα που δημιουργούν έννοιες όπως «psychiatric», «psychological», ή «emotional» και ορίζει το ψυχολογικό στρες που σχετίζεται με τον καρκίνο ως πολυπαραγοντική δυσάρεστη συναισθηματική εμπειρία ψυχολογικής, κοινωνικής και πνευματικής φύσης που επηρεάζει την ικανότητα του ασθενούς να ανταπεξέλθει με τη νόσο, τα φυσικά συμπτώματα και τη θεραπεία. Η εμπειρία της μεταμόσχευσης επεκτείνεται από τα φυσιολογικά συναισθήματα λύπης, φόβου, σε προβλήματα όπως άγχος, πανικός, αισθήματα μοναξιάς και απομόνωσης, κατάθλιψη, ακόμα και πνευματική κρίση. 6,11-13 Δύο είναι οι κύριες πηγές ψυχικής δυσφορίας (distress) για τους λήπτες αιμοποιητικών κυττάρων κατά τη διάρκεια της θεραπείας και της ανάρρωσης. Πρώτα, η θεραπεία της μεταμόσχευσης χρησιμοποιείται συχνά όταν άλλες συμβατικές θεραπευτικές επιλογές αποτύχουν και σχετίζεται με υψηλά ποσοστά θνησιμότητας, αποτελώντας σημαντική πηγή στρες για ασθενείς, οικογένειες, δότες και προσωπικό υγείας. Στην απλούστερη μορφή μπαίνει το δίλημμα για τον υποψήφιο ασθενή για μεταμόσχευση να αποφασίσει τη θεραπεία υψηλού κινδύνου με πιθανότητα ίασης ή κάποια εναλλακτική πορεία δράσης χωρίς πιθανότητα ίασης. Δεύτερη πηγή στρες είναι η επιθετικότητα της διαδικασίας. Υψηλές δόσεις ή μειωμένης έντασης σχήμα χημειοθεραπείας, με ή χωρίς τοπική ή ολόσωμη ακτινοβολία, προκαλούν σοβαρές άμεσες (ναυτία, στοματίτιδα, αλωπεκία, κόπωση) αλλά και μακροπρόθεσμες επιπτώσεις (Graft versus host disease (GvHD), δευτεροπαθείς κακοήθειες) και οι λήπτες μοσχεύματος μυελού των οστών βιώνουν μια σειρά από φυσικούς στρεσογόνους παράγοντες. Ακόμα και αν η μεταμόσχευση πετύχει και οι λήπτες συνεχίζουν τη ζωή τους μακριά από το περιβάλλον του νοσοκομείου, η ανάγκη της συνεχούς επιτήρησης για τυχόν υποτροπή της νόσου είναι μια περιοδική υπενθύμιση μιας διαρκώς παρούσας ανησυχίας. 17 Το ψυχολογικό στρες που σχετίζεται με τον καρκίνο μπορεί να επηρεάσει κάθε τομέα της ζωής του ασθενούς, σωματικό, ψυχολογικό, κοινωνικό και πνευματικό. Πρέπει να σημειωθεί, ότι στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών που αναφέρουν πληθώρα σωματικών συμπτωμάτων, είναι δύσκολη η διάγνωση και η αντιμετώπιση των ψυχολογικών εκδηλώσεων, διότι συχνά μιμούνται εκείνα της νόσου. Συχνά αναφερόμενα συμπτώματα που υποδηλώνουν ψυχική δυσφορία περιλαμβάνουν το θυμό, τη θλίψη, τις διαταραχές του ύπνου, την ανορεξία και την κοινωνική απομόνωση. Τα κύρια σωματικά συμπτώματα που διαπιστώνονται είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, έμετοι, διάρροιες), ο πόνος, η κόπωση, η αδυναμία, η δύσπνοια και το αίσθημα παλμών. Επιπλέον, οι ασθενείς βιώνουν το κοινωνικό στρες υπό τη μορφή της κοινωνικής απομόνωσης και των οικονομικών δυσκολιών, ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης νοσηλείας στο νοσοκομείο, της περιορισμένης επαφής με το κοινωνικό περιβάλλον και της αδυναμίας του αρρώστου να εργαστεί. Κατά τη διάρκεια της εμπειρίας της μεταμόσχευσης, συχνά ανακύπτουν και πνευματικά ζητήματα που Σελίδα 39

39 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) προκαλούν ψυχικό στρες στον ασθενή και που αφορούν σε συναισθήματα ενοχής, σε απώλεια της πίστης και του νοήματος της ζωής. 6,12,18 Το στρες που σχετίζεται με κακοήθεια ως ένα βαθμό είναι αναμενόμενο και δικαιολογημένο και τότε θεωρείται ήπιας έντασης και περιλαμβάνει συναισθήματα φόβου, ανησυχίας και αβεβαιότητας για το μέλλον. Στην περίπτωση αυτή είναι χρήσιμη η ανάπτυξη σχέσης εμπιστοσύνης του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού με τον ασθενή. Όταν όμως διαπιστώνονται υπερβολικές εκδηλώσεις φόβου, αγωνίας και θλίψης, απόγνωσης, αισθήματα απαισιοδοξίας και συγχυτική σκέψη, τότε το στρες περιγράφεται ως μέτριας ή σοβαρής έντασης και οι ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται ως υψηλού κινδύνου για την εκδήλωση ψυχολογικών διαταραχών. Μια τέτοια κατάσταση απαιτεί τη συμβουλευτική παρέμβαση ειδικού ψυχολόγου σε συνεργασία με την υπόλοιπη ομάδα. 6,7 Η συχνότητα του ψυχολογικού στρες σε ασθενείς με καρκίνο εμφανίζεται σε ποσοστό 35%-47%, ενώ σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες σε ποσοστό πάνω από 48,7%. Σε έρευνες όπου αξιολογήθηκε η ψυχοκοινωνική δυσφορία σε δείγμα αιματολογικών ασθενών που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, καταγράφηκαν ήπια και υψηλά επίπεδα ψυχικής δυσφορίας, σε ποσοστό αντίστοιχα 55% και 43% - 80% πριν τη διαδικασία της μεταμόσχευσης, που ωστόσο διατηρήθηκαν σε ανάλογα ποσοστά και μετά τη μεταμόσχευση. 6,7,11,13,14,19 Το ψυχολογικό στρες, σύμφωνα με έρευνες, αποδίδεται συχνότερα σε σωματικά/φυσικά προβλήματα (κόπωση, πόνος, διατροφή, ύπνος) και σε συναισθηματικά ζητήματα (ανησυχία, φόβος, λύπη) και ακολουθούν, τα πρακτικά θέματα (οικονομικά) και τα οικογενειακά ζητήματα και με τη μικρότερη συχνότητα τα ζητήματα πνευματικού ενδιαφέροντος. 11,14,20 Ειδικότερα, οι διαταραχές του ύπνου είναι ένας σημαντικός παράγοντας που ενισχύει το ψυχικό στρες των ασθενών στο χώρο του νοσοκομείου και σε σχετική έρευνα καταγράφεται σε ποσοστό 77% στη φάση της απλασίας κατά τη νοσηλεία στη μονάδα μεταμόσχευσης. 21 Αγχώδεις διαταραχές και Μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων Το άγχος (anxiety) είναι η συνηθέστερη ψυχολογική απάντηση στο περιβάλλον της διάγνωσης αιματολογικής κακοήθειας και παρότι αποτελεί μια φυσιολογική προσαρμοστική απάντηση, μπορεί να γίνει δυσπροσαρμοστικό, να μειώσει τη λειτουργικότητα των ασθενών και να παρέμβει στη φροντίδα τους. Ασθενείς που πριν τη μεταμόσχευση είχαν υψηλά επίπεδα «distress», εμφάνιζαν και υψηλότερα ποσοστά άγχους, σε σχέση με εκείνους που παρουσιάζονταν ως «non-distressed». Τα στοιχεία για τα ποσοστά του άγχους στην περίοδο πριν τη μεταμόσχευση, βασίζονται σε περιορισμένο αριθμό ερευνών και καταγράφονται σε ποσοστά 21%-51%. Ωστόσο, το πεδίο των ερευνών που αφορά στη φάση μετά τη μεταμόσχευση, είναι ευρύτερο και το άγχος καταγράφεται σε ποσοστό 40% των επιζώντων της διαδικασίας. 9,11,12,22,23 Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά των αγχωδών διαταραχών που παρατηρούνται σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες ανασκοπούνται στη συνέχεια. Διαταραχές προσαρμογής με άγχος Σελίδα 40

40 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Η μεγαλύτερη ομάδα διαγνώσεων που απαντάται σε αιματολογικούς ασθενείς κατά τη μεταμόσχευση είναι οι διαταραχές προσαρμογής (adjustment disorders) με άγχος ή καταθλιπτική διάθεση. 5,8,10,13 Τα βασικά χαρακτηριστικά των διαταραχών προσαρμογής είναι τα κλινικώς σημαντικά συναισθηματικά ή συμπεριφορικά συμπτώματα (πέρα από τα αναμενόμενα) ή η κοινωνική έκπτωση που αναπτύσσεται εντός τριών μηνών από ένα ταυτοποιήσιμο στρεσογόνο παράγοντα και η εξάλειψη των συμπτωμάτων αυτών εντός έξι μηνών από τον τερματισμό του στρεσογόνου παράγοντα πυροδότησης. Η διαταραχή αυτή μπορεί να εξαλειφθεί όταν τερματιστεί ο στρεσογόνος παράγοντας, αλλά μπορεί να γίνει χρόνια και εξασθενητική και να απαιτεί και φαρμακοθεραπεία παράλληλα με την ψυχοθεραπεία. Σε καρκινοπαθείς ασθενείς, ακόμα και όταν θεραπεύονται ή η νόσος τους βρίσκεται σε ύφεση, ο καρκίνος παραμένει ένας μακροπρόθεσμος στρεσογόνος παράγοντας με πιθανότητα επανεμφάνισης συμπτωμάτων άγχους. 10,13 Διαταραχή γενικευμένου άγχους Σύμφωνα με το DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), η διαταραχή γενικευμένου άγχους ορίζεται ως υπέρμετρο άγχος και ανησυχία, που παρατηρείται τις περισσότερες ημέρες για τουλάχιστον έξι μήνες, σχετικά με έναν αριθμό συμβάντων ή δραστηριοτήτων. Στον πληθυσμό ασθενών με καρκίνο, συμπτώματα είναι δυνατό να αναπτυχθούν σε συγκριτικά σύντομο χρονικό διάστημα και μπορεί να πρέπει να αντιμετωπιστούν συστηματικά, αντί να περιμένουμε έξι μήνες για να αποδειχθεί η διάγνωση της διαταραχής γενικευμένου άγχους. Παρότι η προσεκτική εκτίμηση του πρότερου ψυχιατρικού ιστορικού είναι απαραίτητη για να ταυτοποιηθούν οι ασθενείς που έπασχαν από συμπτώματα γενικευμένου άγχους κατά διαστήματα για πολλά χρόνια, οι κλινικοί γιατροί είναι επίσης δυνατό να συναντήσουν καρκινοπαθείς ασθενείς με εξασθενητικά συμπτώματα άγχους που αναπτύχθηκαν μόνο μετά τη διάγνωση του καρκίνου. 10,13 Κρίσεις πανικού και διαταραχή πανικού Οι κρίσεις πανικού είναι δυνατό να αντικατοπτρίζουν την επιδείνωση μιας προϋπάρχουσας διαταραχής πανικού (panic disorder). Είναι σημαντικό να αποκλείονται οι υποκείμενες ιατρικές αιτίες ή τα φάρμακα (π.χ. κορτικοστεροειδή) που είναι δυνατό να παρουσιάζουν συμπτώματα τύπου κρίσεων πανικού, ιδιαίτερα σε νοσηλευόμενους ασθενείς. 10,13 Διαταραχή μετά από οξύ στρες Πρόκειται για μια διαταραχή που εκδηλώνεται ως απάντηση σε ένα ακραίο τραυματικό γεγονός και διαρκεί λιγότερο από 30 ημέρες. Στη διαταραχή αυτή, η αντίδραση των ασθενών ύστερα από τη διάγνωση κακοήθειας, χαρακτηρίζεται από αμηχανία, αποφυγή και συναισθηματικό μούδιασμα, αυξημένη διεγερσιμότητα, ενώ μπορεί να ελλοχεύουν αισθήματα απελπισίας και απόγνωσης. 5,10,13 Διαταραχή μετά από ψυχοτραυματικό στρες Εφόσον τα συμπτώματα παραμείνουν για περισσότερο από ένα μήνα μετά από ένα ακραίο ψυχοτραυματικό γεγονός, τότε πρόκειται για διαταραχή μετά από ψυχοτραυματικό στρες. Ένα τέτοιο γεγονός, μπορεί να θεωρηθεί η διαδικασία Σελίδα 41

41 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) της μεταμόσχευσης μυελού των οστών που αποτελεί μια επίπονη και παρατεταμένη θεραπεία για τον αιματολογικό ασθενή και που πυροδοτεί συναισθήματα φόβου και αβεβαιότητας για το μέλλον. 5,10 Συγκεκριμένη φοβία Αφορά έντονο φόβο σχετικά με συγκεκριμένα αντικείμενα ή καταστάσεις που διαταράσσουν τη ζωή του ατόμου. Οι υποψήφιοι ασθενείς για μεταμόσχευση υποβάλλονται σε σχήματα υψηλών δόσεων χημειοθεραπείας και ακτινοβολίας και πολλοί από αυτούς εκδηλώνουν «προσδοκητική ναυτία και έμετο». Τα χαρακτηριστικά προϋπάρχοντος άγχους, η νεότερη ηλικία, οι εμετικές χημειοθεραπευτικές αγωγές και οι μη φυσιολογικές αισθήσεις γεύσης κατά τη διάρκεια των εγχύσεων, έχει διαπιστωθεί ότι αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης προσδοκητικής ναυτίας και εμέτου, στην αντιμετώπιση της οποίας συνέβαλε η κυκλοφορία εξειδικευμένων αντιεμετικών με δράση στο κεντρικό νευρικό σύστημα (π.χ. οντανσετρόνη). 10,13 Καταθλιπτικές διαταραχές και Μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων Η κατάθλιψη αποτελεί ψυχιατρική επιπλοκή που σχετίζεται με τη διάγνωση αιματολογικής κακοήθειας, ενώ φαίνεται ότι επηρεάζει τα ποσοστά θνητότητας των ασθενών μετά από μεταμόσχευση μυελού. Οι συχνότερες καταθλιπτικές διαταραχές που απαντώνται είναι: οι διαταραχές προσαρμογής με καταθλιπτική διάθεση και η μείζον καταθλιπτική διαταραχή. 7,13 Έρευνες εκτιμούν, ότι το ποσοστό της κατάθλιψης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων καταγράφεται στο 6%- 33%, με τα συμπτώματα να είναι εντονότερα μετά τη διαδικασία. Ωστόσο στους αιματολογικούς ασθενείς (π.χ. με λέμφωμα), τα καταθλιπτικά συμπτώματα απαντώνται με μικρότερη συχνότητα (8%-19%), από ότι στους ογκολογικούς ασθενείς με συμπαγείς όγκους (20%-50%). 12,16,22-27 Οι ασθενείς είναι ευάλωτοι στα καταθλιπτικά συμπτώματα σε όλα τα στάδια της νόσου και γι αυτό είναι σημαντικό οι κλινικοί γιατροί να ταυτοποιούν το σημείο στο οποίο η φυσιολογική λύπη ή η ψυχική δυσφορία γίνεται κλινικά σημαντική καταθλιπτική διαταραχή. Λόγω των πολλών σωματικών συμπτωμάτων, η διάγνωση της κατάθλιψης χρήζει ιδιαίτερης προσοχής, με συνεκτίμηση των διαφορετικών κριτηρίων. Η διάγνωση της κατάθλιψης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση του αυτοκτονικού ιδεασμού στους ασθενείς και τη μη συμμόρφωσή τους στη θεραπεία τους. 5,10 Τα κριτήρια διάγνωσης της κατάθλιψης περιλαμβάνουν το καταθλιπτικό συναίσθημα, αντικειμενικό ή υποκειμενικό και ειδικότερα: αξιόλογη μείωση ενδιαφερόντων ή ικανοποίησης για δραστηριότητες στο μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, φοβισμένη ή καταθλιπτική εμφάνιση, ψυχοκινητική αναστολή ή ανησυχία, κοινωνική απόσυρση ή μείωση ομιλητικότητας, αισθήματα αναξιότητας ή αδικαιολόγητης ενοχής, αισθήματα οίκτου προς εαυτόν ή απαισιοδοξία, απώλεια ελπίδας, επαναλαμβανόμενες σκέψεις θανάτου ή αυτοκαταστροφής, μείωση ή έλλειψη συναισθηματικής αντίδρασης. Δεν αποτελούν ασφαλή κριτήρια για τη διάγνωση της κατάθλιψης η σημαντική απώλεια βάρους ή η αύξηση βάρους, η Σελίδα 42

42 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) αϋπνία ή υπερυπνία, η κόπωση ή απώλεια μνήμης και η αξιοσημείωτη μείωση της ικανότητας συγκέντρωσης ή λήψης αποφάσεων. Ειδικότερα, τα σωματικά συμπτώματα όπως η ανορεξία, η αϋπνία, η κόπωση και η καταβολή, δυσχεραίνουν τη διάγνωση της ψυχικής διαταραχής, γιατί μιμούνται τα συμπτώματα της νόσου, και θα πρέπει να αξιολογούνται όταν συνεχίζονται για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά από χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. 5,13,16,27 Τα στοιχεία των ερευνών καταδεικνύουν την ανάγκη καθιέρωσης προγραμμάτων συστηματικής παρακολούθησης της συναισθηματικής κατάστασης των μεταμοσχευμένων ασθενών στην καθημερινή πρακτική, με σκοπό την έγκαιρη αναγνώριση και αξιολόγηση των ψυχολογικών επιπτώσεων της διαδικασίας, όπως το ψυχοκοινωνικό στρες, που συχνά οδηγούν στην εκδήλωση ψυχιατρικών διαταραχών, με συνηθέστερες το άγχος και την κατάθλιψη. Συμπεράσματα Συμπερασματικά, η μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων είναι μία έντονη εμπειρία για τον αιματολογικό ασθενή και οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να θέτουν σε υψηλή προτεραιότητα και την ψυχοκοινωνική προσέγγιση του ασθενούς, πέρα από την αμιγώς ιατρική. Ιδιαίτερα οι νοσηλευτές, που έχουν σημαντικό ρόλο στη φροντίδα του αρρώστου, μπορούν να συμβάλουν στην αναγνώριση των ψυχολογικών διαταραχών και την κατάλληλη προσφορά υποστήριξης, τόσο στον ασθενή όσο και στο περιβάλλον του. Η αξιολόγηση της ψυχικής υγείας των αιματολογικών ασθενών που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση είναι σημαντική και θα πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της θεραπείας τους, δίνοντάς τους έτσι τη δυνατότητα να εκφράζουν τις σκέψεις τους και να εξωτερικεύουν τις συναισθηματικές τους ανησυχίες. Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να αντιμετωπίζουν τον ασθενή ως βιοψυχοκοινωνική οντότητα και δεν πρέπει να υποεκτιμούν τις ψυχολογικές παραμέτρους της νόσου, με την οποία βρίσκεται αντιμέτωπος ο ασθενής. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Εθνικός Οργανισμός Μεταμοσχεύσεων. Μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων και μυελού των οστών. Διαδικτυακή σελίδα: Ημερομηνία πρόσβασης: Slovacek L, Slovackova B. Quality of life in oncological and hematooncological patients after hematopoietic stem cell transplantation: The effect of selected psychosocial and health aspects on quality of life: A review of the literature. Rep Pract Oncol Radiother 2007; 12(1): Mahendra Pr, Revell P, Kenyon M. Autologous stem cell transplant. Lymphoma Association 2013; Διαδικτυακή σελίδα: htpp:// Ημερομηνία πρόσβασης: Roberts K, Wareham D, Ellis M, Bloor A, Revell P, Ardeshna K. Allogeneic stem cell transplants. Lymphoma Association 2008; Διαδικτυακή σελίδα: htpp:// Ημερομηνία πρόσβασης: Σελίδα 43

43 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) 5. Μουσσάς ΓΙ, Καρκανιάς ΑΠ, Παπαδοπούλου Α. Ψυχολογικά και ψυχιατρικά προβλήματα στους ασθενείς Γενικού Νοσοκομείου με καρκίνο 2008; Ψυχιατρική 19(2): Albrecht T, Rosenzweig M. Management of Cancer Related Distress in Patients with a Hematological Malignancy. J Hosp Palliat Nurs 2012; 14(7): Siegel SD. Psychosocial considerations in hematopoietic stem cell transplantation: implications for patient quality of life and post-transplant survival. Community Oncology 2008; 5: Khan AG, Irfan M, Shamsi TS, Hussain M. Psychiatric Disorders in Bone Marrow Transplant. JCPSP 2007; 17(2): Fife BL, Huster GA, Cornetta KG, Kennedy VN, Akard LP, Broun ER. Longitudinal Study of Adaptation to the Stress of Bone Marrow Transplantation. Journal of Clinical Oncology 2000; (18): Breitbart WS, Alici Y. Προοπτικές: Ψυχο- Ογκολογία. Harvard Rev Psychiatry 2009; 17(6): Lee SJ, Loberiza FR, Antin JH, Kirkpatrick T, Prokop L, Alyea EP et al. Routine screening for psychosocial distress following hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplantation 2005; (35): Trask PC, Paterson A, Riba M, Brines B, Griffith K, Parker P et al. Psychosocial considerations: Assessment of psychosocial distress in prospective bone marrow transplant patients. Bone Marrow Transplantation 2002; (29): Holland JC, Alici Y. Management of Distress in Cancer Patients. The Journal of Supportive Oncology 2010; (8): Lee SJ, Katona LJ, De Bono SE, Lewis KL. Routine screening for psychological distress on an Australian inpatient haematology and oncology ward: impact on use of psychosocial services. MJA 2010; (193): S74-S Cooke L, Gemmill R, Kravits K, Grant M. Psychological Consequences of Hematopoieitc Stem Cell Transplant. Semin Oncol Nurs 2009 May; 25(2): Ηγουμένου Α. Σχέση κατάθλιψης και καρκίνου. Ψυχιατρική 2010; 21(3): Treleaven J, Barrett J. Introduction to bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation in Practice 1992; (1): Mosher CE, Redd WH, Rini CM, Burkhalter JE, DuHamel ΚΝ. Physical, psychological, and social sequelae following hematopoietic stem cell transplantation: a review of the literature. Psychoooncology 2009; 18(2): Duckworth KE, Forti AM, Russell GB, Naik S, Hurd DD, McQuellon RP. Hematopoietic Stem Cell Transplant Candidate Prior to Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Am J Hosp Palliat Care. 2014; 31(8): Larsen J, Nordström G, Ljungman P, Gardulf A. Symptom Occurrence, Symptom Intensity, and Symptom Distress in Patients Undergoing High dose Chemotherapy With Stem cell Transplantation. Cancer Nursing 2004; 27(1): Rischer J, Scherwath A, Zander AR, Koch U, Schulz-Kindermann F. Sleep disturbances and Σελίδα 44

44 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) emotional distress in the acute course of hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplantation 2009; (44): Jim HSL, Syrjala KL, Rizzo D. Supportive Care of Hematopoietic Cell Transplant Patients. ASMBT Biol Blood Marrow Transplant 2012; (18): S12-S Levy MR, Fann JR. The Neuropsychiatry of Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Eur. J. Psychoatr. 2006; 20(2): Wittmann M, Vollmer T, Schweiger C, Hiddemann W. The relation between the experience of time and psychological distress in patients with hematological malignancies. Palliative and Supportive Care 2006; (4): Artherholt SB, Hong F, Berry DL, Fann JR. Risk Factors for Depression in Patients Undergoing Hematopoietic Cell Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2014; 20(7): Syrjala KL, Langer SL, Abrams JR, Storer B, Sanders JE, Flowers ME et al. Recovery and Long-term Function After Hematopoietic Cell Transplantation for Leukemia or Lymphoma. JAMA 2004; 291(19): Meyer F, Ehrlich M, Petect J. Psycho Oncology: A Review for the General Psychiatrist. Focus 2009; 7(3): Σελίδα 45

45 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΡΔΙΑΣ Καλογιάννη Αντωνία 1, Γεωργιάδης Γεώργιος 2, Κατσέλου Όλγα 2, Καδδά Όλγα 3, Σωτηροπούλου Αικατερίνη 4, Αργυρίου Μιχάλης 5 1. Καθηγήτρια εφαρμογών, PhD, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΤΕΙ Αθήνας 2. Νοσηλευτής, MSc(c) 3. Νοσηλεύτρια, PhD, Καρδιολογική ΜΕΘ, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο 4. Νοσηλεύτρια, MSc, Τμήμα Επεμβατικής Ακτινολογίας, ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» 5. Ιατρός, MSc, Διευθυντής Καρδιοχειρουργικής κλινικής, ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» ΈΡΕΥΝΑ DOI: /zenodo Περίληψη Εισαγωγή: Η αποτελεσματικότητα της προεγχειρητικής εκπαίδευσης στην μετεγχειρητική πορεία των ασθενών μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση έχει αμφισβητηθεί. Σκοπός: Να εκτιμηθεί η επίδραση της προεγχειρητικής εκπαίδευσης στην ικανοποίηση και στην μετεγχειρητική έκβαση των ασθενών που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Υλικό Μέθοδος: Πρόκειται για οινεί πειραματική μελέτη. Εξήντα εννέα ασθενείς που εισήχθησαν για εκλεκτική επέμβαση καρδιάς κατανεμήθηκαν τυχαία σε ομάδα παρέμβασης (n=34) ομάδα ελέγχου (n=35). Η ομάδα παρέμβασης έλαβε γραπτές και προφορικές οδηγίες βασισμένες στην επικοινωνία νοσηλευτή-ασθενή από ειδικά εκπαιδευμένους νοσηλευτές. Εκτιμήθηκαν η ικανοποίηση των ασθενών, οι μετεγχειρητικές επιπλοκές και η διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο. Αποτελέσματα: Ο βαθμός ικανοποίησης ήταν μεγαλύτερος για την ομάδα παρέμβασης (p<0,001). Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά στις επιπλοκές στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), (p=0,150) και στις δύο ομάδες. Το σύνολο των επιπλοκών ήταν χαμηλότερο (p=0,028) στην ομάδα παρέμβασης με χαμηλότερο ποσοστό αυτό της αρρυθμίας, (p=0,011). Η μέση διάρκεια νοσηλείας στην ΜΕΘ ήταν μικρότερη για την ομάδα παρέμβασης, (p=0,035). Δεν βρέθηκε διαφορά και στις δυο ομάδες όσον αφορά στην μέση διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο. Συμπεράσματα: Η νοσηλευτική προεγχειρητική εκπαίδευση αυξάνει την ικανοποίηση των ασθενών που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση και μπορεί να έχει θετική επίδραση στη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών καθώς και στον έλεγχο των επιπλοκών. Λέξεις-κλειδιά: Επέμβαση καρδιάς, προεγχειρητική εκπαίδευση, ικανοποίηση ασθενών, διάρκεια νοσηλείας, μετεγχειρητικές επιπλοκές. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Αντωνία Καλογιάννη, antonia_cal@yahoo.gr Σελίδα 46

46 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ORIGINAL ARTICLE THE IMPACT OF PREOPERATIVE EDUCATION IN SATISFACTION AND POSTOPERATIVE OUTCOMES OF PATIENTS UNDERGOING CARDIAC SURGERY Kalogianni Antonia 1, Georgiadis Georgios 2, Katselou Olga 2, Kadda Olga 3, Sotiropoulou Aikaterini 4, Argiriou Mihalis 5 1. Laboratory instructor, PhD, Faculty of Nursing, Technological Educational Institute of Athens 2. RN, MSc (c) 3. RN,PhD, Cardiological Intensive Care Unit, Onassis Cardiac Surgery Centre 4. RN, MSc, Unit of Interventional Radiology, Evaggelismos General Hospital, Athens 5. MD, MSc, Director of the Cardiothoracic Department, Evaggelismos General Hospital, Athens DOI: /zenodo Abstract Introduction: The effectiveness of preoperative education in postoperative course of cardiac surgery patients has been questioned. Aim: To estimate the impact of preoperative education in satisfaction and postoperative outcomes of patients undergoing cardiac surgery. Material and Method: A quasi-experimental trial was conducted. Sixty nine patients who admitted for elective cardiac surgery were divided randomly in intervention (34) and control group (35). Intervention group received written and verbal education based on patient centered communication by specially trained nurses. Patients satisfaction, postoperative complications and hospital length of stay (LOS) was measured. Results: Scores on all dimensions of satisfaction were greater for intervention group (p<0,001).no difference found for complications in intensive care unit (ICU) (p=0,150) in both groups. The total complications was lower (p=0,028) in intervention group with a lower proportion of arrhythmia (p=0,011). The median LOS in ICU was shorter for intervention group (p=0,035). No difference found in median hospital LOS in either group. Conclusions: Nurse-led preoperative education increases satisfaction of patients undergoing cardiac surgery and may have an effect on LOS shortening and complications control. Key -words: Cardiac surgery, preoperative education, length of stay, postoperative complications, patients satisfaction. Corresponding author: Antonia Kalogianni, antonia_cal@yahoo.gr Σελίδα 47

47 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) INTRODUCTION Cardiac surgery patients are a special group because their postoperative course differs enormously from that of a general surgical patient. 1 Patients require education about their recovery period 2 and especially for their active participation in treatment in order to achieve healthy behavior. 3 Qualitative studies 4,5 have revealed that some of the needs of patients undergoing cardiac surgery were to be informed and educated about the postoperative phase, including pain control, mobilization and breathing techniques. Backstrom et al., 6 report that a comprehensive perioperative nursing plan involving increased cooperation between nurses involved in the care of patients prior to, during and after cardiac surgery, would be likely to improve the continuity and quality of care given. Patients also accept communication as an essential skill of nursing and medical staff. 7 According to Charlton et al., 8 there are two basic styles of communication: the biomedical or traditional style and the biopsychosocial style. The last one is a patientcentered communication that takes patients emotional and social environments into account and requires open-ended questions and mutual participation. 9 When health practitioners utilize this communication style, patients report higher satisfaction and improved outcomes without significant increases in time and cost for the provider. 8 Ervin 10 reports that there is a little evidence demonstrates that patient satisfaction can improve patient outcomes and the relationship of patient satisfaction to patient outcomes is yet to be explicated. It is also considered that education tailored to the needs of patients including interpersonal relations determine the degree of patients satisfaction from the provided nursing and medical services Preoperative education increases patients contentment, decreases postoperative complications 1 and hospital length of stay. 15 Even though studies have shown that education has improved postoperative outcomes and satisfaction of cardiac surgery patients, 16 the impact of preoperative patients education on complications and length of stay is still unclear. 17,18 Studies on patients undergoing cardiac surgery supported that perioperative education had positive effect on reducing specific complications but other studies revealed there was no effect. 22 Even though patient education is considered to be nurses professional and ethical obligation so as an inalienable patient s right, in Greece is not a common practice due to the lack of nursing staff, 23,24 high workload 25,26 and health professionals culture. 27 A study about patients satisfaction related to the quality of hospital care reported that Greek patients were satisfied with nursing care, nurses treated them with respect, but they did not explain always clearly their questions even though nurses listened to them. 28 Studies on Greek patients undergoing cardiac surgery have measured early postoperative complications and length of stay under the impact of different factors 29,30 but none of the studies so far had investigate the effect of a nurse led preoperative education programe on patients satisfaction. Thus, the purpose of the present study was to estimate the impact of preoperative educational Σελίδα 48

48 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) programe in patients satisfaction, in postoperative complications and in patients length of stay following elective cardiac surgery. METHODS The study was a quasi experimental trial with an intervention and a control group. Six hundred eight patients (618) who admitted for elective cardiac surgery, from January 2013 until December 2013, were eligible to participate in the study. The main selection criteria was age above or equal to 18 years old, adequate knowledge of Greek language (ability for reading Greek text and verbal communication), good mental status, absence of serious chronic disease (cancer, end-stage chronic renal failure, liver failure, respiratory failure) as in that case patient would probably need specific training. The types of surgery were coronary artery bypass grafting (CABG), valve replacement, ascending aortic aneurysm repair or a combination of them. The sample of the study consisted of 69 patients who were randomly allocated to intervention and control group (figure 1). Patients with odd admission number were assigned to intervention group and patients with pair admission number assigned to control group. Finally, 35 patients participated in control group and 34 allocated to intervention group. The survey was conducted in the ward and the intensive care unit (ICU) of the cardiac surgery department of a tertiary general hospital of Athens. Measurements For data collection the following tools were used: a) A form for recording the social, demographic and clinical data of patients. b) A questionnaire to assess the patient satisfaction. From patients demographic and social characteristics sex, age, educational years, family status and residence were recorded. Body mass index (BMI) calculated and became categorization of patients in normal weight (BMI between 18,5 and 24,9), overweight (BMI between 25 and 29,9), and obese (BMI 30). As smokers were characterized those who smoked at least one cigarette per day and as former smokers were characterized those who had quit smoking for at least one year. From patients clinical characteristics risk factors such as diabetes mellitus, arterial hypertension hyperlipidemia and deep venus thrombosis (DVT) were recorded. For the assessment of perioperative risk it was used the EUROscore (European System of Cardiac Operative Risk Evaluation). EUROscore is a model for calculation of death risk of patients undergoing cardiac surgery. The model assesses the preoperational status related to patient s factors, cardiovascular and pulmonary factors and operation factors. 31 The recorded complications were atelectasis, respiratory infection, thrombosis, wound infection of leg or sternum, split sternum and arrhythmias. The length of stay counted in days and included ICU and in hospital length of stay. The questionnaire assessing patient s satisfaction was constructed by Greek researchers and had very satisfactory validity and reliability properties. 32 Coefficients of internal consistency reliability ranged between 0,851 and 0,957 across scales. Test-retest reliability coefficients were between 0,814 and 0,970 whereas correlation of interrater reliability ranged between 0,811 and 0,970. It contents 33 questions Σελίδα 49

49 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) expressed on a 5-item Likert format which occurred in four dimensions: a) physician and nursing care, b) organization of care, c) hospital environment and d) other quality factors. The largest value corresponds to the greater degree of satisfaction and conversely. For ever dimension the score was calculated by adding up all the relevant items and divided the score by the total number of them. standard information from the ward staff of the cardiac surgery department. The effectiveness of the educational process was evaluated by the presence or absence of postoperative complications and the length of stay. The above parameters were recorded in both groups. The day of discharge patients from both groups completed the questionnaire of satisfaction. The educational intervention The educational intervention was carried out by three specially trained and skilled nurses. None of the nurses belonged to the ward personnel. On the day of admission randomization procedure was performed as described above and the educational booklet was administrated to patients of intervention group. The nurses emphasized some issues as breathing exercises, mobilization, legs exercises, pain management, coughing and movement of arms. They also performed the biopsychosocial style of communication with the patients. The biopsychosocial style of communication is centered on patient, takes into account the emotional and social environment of each patient and requires open-ended questions and mutual participation. 9 Nurses were willing to answer to questions and explain whatever patients asked. The educational process was repeated in intervention group the day before surgery and postoperatively in the ward of cardiac surgery department. Nurses were focused on learning of the breathing exercises, coughing and legs exercises. They also encouraged patients to discuss any issue concerned them. The control group received the Educational booklet The educational material was constructed taking into account professional experience of researchers, the documented studies in the literature, 3,33 the needs of patients 5,34 and included information about: Anatomy and function of the heart Coronary heart disease (risk factors, pathogenesis, symptoms) and CABG Valvular heart disease (etiology, symptoms) and Valve Replacement Open heart surgery Information about the hospital and hospitalization conditions The process of preparation for surgery Learning breathing and leg exercises, coughing. Postoperative self-care: administration of pain, movement of arms and body, care of trauma. Ethics Data collection took place after written authorization by the Scientific Council and Ethics Committee of the hospital. All participants in the study were informed about the purpose of the study, data confidentiality and the voluntary nature of participation. This study met all the basic principles of ethics according to Helsinki declaration. Σελίδα 50

50 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Twenty seven patients (77,1%) of the control group Statistical analysis Continuous variables are presented with mean and standard deviation (SD) or with median and interquartile range (IQR). Qualitative variables are presented with absolute relative frequencies. For the comparison of proportions chi-square and Fisher s exact tests were used. For the comparison of patient s satisfaction dimensions between the control and intervention group the non-parametric Mann-Whitney test was computed. All p values reported are two-tailed. Statistical significance was set at 0,05 and analyses were conducting using the SPSS statistical software (version 19,0). RESULTS The studied sample consisted of 69 patients (35 in control group and 34 in intervention group). Demographics and other characteristics of the two study groups are presented in table 1. The mean age was 68,1 years (SD 8,6 years) for the control group and 64,7 years (SD 9,0 years) for the intervention group (p=0,113). Both groups of patients were similar in terms of sex, family status, educational level, residence, smoking status and BMI. Table 2 shows the clinical and perioperative characteristics for the control and intervention group. The proportion of patients having risk factors was similar in both groups (p>0,05). The mean Euroscore was 8,3 (SD=2,2) for the control group and 7,5 (SD=2,4) for the intervention group (p=0,153). The intraoperative characteristics such as operation type, duration of surgery, duration of ischaemia and extracorporeal circulation were similar in the two groups. had complications in the ICU (table 3) while the correspondence proportion was 58,8% for the intervention groups (p=0,150). On the contrast, a lower proportion of patients with arrhythmia was found in the intervention group. Additionally it was found a tendency for lower ward complications rate in the intervention group (2,9% vs 20,0% p=0,055), while the proportion of patients with total complications (in ICU and/or in ward) was significantly lower in the intervention group (=0,028). The median length of stay in ICU was significantly lower for the intervention group (p=0,035) but no difference found for the median length of hospital stay between the two groups (table 3). The dimensions of patient s satisfaction for the control and intervention group are shown in table 4. Scores on physician and nursing care, organization of care, hospital environment and other quality factors dimensions were greater for the intervention group indicating greater satisfaction levels compared to the control group. Also the total satisfaction score was significantly for the intervention group (p<0,001), (Figure 2). DISCUSSION Our study found that preoperative education increased satisfaction of patients underwent in elective cardiac surgery and reduced the postoperative complications as well as ICU length of stay. There were not significantly difference between the demographic, social and preoparative characteristics of the two groups of patients. This study explored the impact of preoperative education on patients satisfaction. Patients in Σελίδα 51

51 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) intervention group declared high satisfaction from physician and nursing care than the patients in control group. This finding is in consistent with a similar study 33 which reported that patients who received preoperative education were very satisfied with care provided. Previous studies on patients underwent cardiac surgery reported high level of patient s satisfaction from care provided after educational intervention. 35,36 In health systems that standard information and preoperative teaching is more than sufficient it was found that patient s satisfaction was fairly high both in intervention and control group. 37 The education tailored to the patients needs provided in many phases (before surgery, after surgery and before patients discharge) in patients undergoing a cardiac surgery may increase satisfaction. This result was expected as patients in intervention group had the opportunity to be treated advantageously than patients in control group. In Greek hospitals due to the lack of nursing staff 23,24 and high nursing workload, 25,26 nurses don t have enough time to educate and inform patients. They also have not essential resources and organizational support, educational materials to perform appropriate care. In consequence, standard education and information that patients in control group received was far limited. Additionally, in the present study the researchers implemented the biopsychosocial style of communication between nurses and patients. According to Sorlie 7 the communication and the quality of contact between patients, nursing and medical staff as well as the adequate information in surgery treatment seem to be effect positively patients total satisfaction. In our study the patients in intervention group reported higher satisfaction than the patients in control group in dimensions such as hospital environment and other quality factors. The above dimensions are not influenced by educational intervention or information. This paradox finding can be explained from the possible good mood of patients due to the satisfaction resulting from the different treatment. Finally, the total score of satisfaction was significant greater for the patients received education and that was expected because there is evidence that supported a positive relationship between patients education and patients satisfaction. 38,39 The patients satisfaction is usually measured before discharge and reflects the quality of care delivered. Figuring that in the present study the patients of intervention group were more satisfied, presented shortness of length of ICU stay and fewer postoperative complications than patients of control group, may raises the question if preoperative and immediate postoperative satisfaction from nursing care provided can affect the postoperative outcomes. This study also explored the impact of preoperative education on patients on short time postoperative outcomes. The total complications (in ICU and ward) following the cardiac surgery were significant lower in intervention group than the control. This finding is consistent with Zhang et al., 19 who reported reduction of complications in intervention group. In our study even though patients of control group presented more complications in ICU than patients of intervention group, the difference was not significant. In contrast Deyirmenjian et al., 22 reported no significant difference in complications Σελίδα 52

52 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) between the groups. Patients in our study had a Euroscore 7,5-8 and they had a high risk for cardiopulmonary complications after surgery. On the contrary a lower proportion of patients with arrhythmia were found in the intervention group. Tully et al., 40 reported that the most frequent postoperative arrhythmia in cardiac surgery patients was atrial fibrillation and its presentation has been associated with high level of preoperative anxiety, a factor that was not measured in our study. In the present study ICU length of stay was lower for patients of intervention group but no difference was found in hospital length of stay in both groups. This finding is in consistent with Guo et al., 41 who reported a reduction of hours spent in ICU but no decrease in hospital length of stay for patients of intervention group. Trummer et al., 16 support that preoperative education is associated with reduction of both ICU and hospital length of stay but Watt- Watson et al., 36 found no impact of education in hospital length of stay. Only Shuldham 17 reported that an educational intervention program increased the hospital length of stay of patients underwent CABG. spectrum of cardiac operations. This difference may be a factor that could affect the results. Another limitation of the present study was the absence of a repeted measure of postoperative complications and satisfaction after patients discharge. That would allow having some conclusions about the benefits of preoperative education in patients postoperative complications and satisfaction. CONCLUSIONS Findings of the present study suggest that a nurseled preoperative education program tailored to the needs of patients and the patient-centered communication increase cardiac surgery patients satisfaction. Preoperative education may have an effect on postoperative complications reduction as well as on ICU length of stay. Future multicentre randomized controlled trials can demonstrate the beneficial effect of the nurse-led preoperative education on postoperative outcomes of patients undergoing cardiac surgery. In addition to that, future research can test the hypothesis that high levels of inpatients satisfaction may related with better postoperative recovery and outcomes. Strength and limitations of study Our study assessed the effect of preoperative education on satisfaction, postoperative complications and length of stay among Greek patients underwent cardiac surgery. The small studied sample which derives from one general hospital of Athens may not lead to safe results and conclusions. Most similar studies included patients underwent coronary artery bypass, but in our study the studied population was covering the whole Implication for Nursing Management Individualized patients education and interactive communication between nurses and patients must be essential element of nursing care in patients undergoing cardiac surgery. It is of high importance for nurses to understand that patients education must be incorporated in nursing practice but till then clinical nurses should gain skills in patient s communication and teaching. Σελίδα 53

53 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) REFERENCES 1. Martin CG, Turkelson SL. Nursing care of the patient undergoing coronary artery bypass grafting. J Cardiovasc Nurs 2006;21(2): Chan Z, Kan C, Lee P, Chan I, Lam J. A systematic review of qualitative studies: patients' experiences of preoperative communication. Journal of Clinical Nursing 2012; 21 (5-6); Fleming S, Goodman H, Geragthy A, West W, Lancaster L. A survey of patients education and support needs while waiting for cardiac surgery. Clin Effectiveness in Nursing 2001; 5: Gardner G, Elliott D, Gill J, Griffin M, Crawford M. Patient experiences following cardiothoracic surgery: An interview study. Eur J Cardiovasc Nurs 2005;4: Doering LV, McGuire AW, Rourke D. Recovering from cardiac surgery: what patients want you to know. Am J Crit Care 2002; 11(4): Bäckström S, Wynn R, Sørlie T. Coronary bypass surgery patients' experiences with treatment and perioperative care - a qualitative interview-based study. Journal of Nursing Management 2006; 14(2): Sorlie T, Sexton HC, Busund R, Sorlie D. Predictors of satisfaction with surgical treatment. International Journal of quality of Health Care 2000; 12(1): Charlton CR, Dearing KS, Berry JA, Johnson M.J. Nurse practitioners' communication styles and their impact on patient outcomes: an integrated literature review. Journal of the American Academy Nurse Practitioners 2008;20(7); Anderson EB. Patient-centeredness: A new approach. Nephrology News and Issues 2002;16(12): Ervin NE. Does patient satisfaction contribute to nursing care quality? Journal of Nursing Administration 2006;36(3): Dwamena F, Holmes-Rovner M, Gaulden CM, et al. Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD Dedoncker A, Lejeune C, Dupont C, Antoine D, Laurent Y, Casillas JM, et al. Nurse-led educative consultation setting personalized tertiary prevention goals after cardiovascular rehabilitation: evaluation of patient satisfaction and long-term effects. Rehabil Nurs 2012;37(3): Carroll A, Dowling M. Discharge planning: communication, education and patient participation. British Journal of Nursing 2007;16(14): Johansson P, Oléni M, Fridlund B. Patient satisfaction with nursing care in the context of health care: a literature study. Scand J Caring Sci 2002;16(4): Suhonen R, Leino-Kilpi H. Adult surgical patients and the information provided to them by nurses: A literature review. Patient Educ Couns 2006;61(1):5-15. Σελίδα 54

54 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) 16. Trummer UF, Mueller UO, Nowak P, Stidl T, Pelikan JM. Does physician-patient communication that aims at empowering patients improve clinical outcome? A case study Patient Educ Couns 2006;61: Shuldham CM, Fleming S, Goodman H. The impact of pre-operative education on recovery following coronary artery bypass surgery. A randomized controlled clinical trial. Eur Heart J 2002;23(8): Shuldham CM. Pre-operative education for the patient having coronary artery bypass surgery. Patient Educ Couns 2001;43(2): Zhang CY, Jiang Y, Yin QY, Chen FJ, Ma LL, Wang LX. Impact of nurse-initiated preoperative education on postoperative anxiety symptoms and complications after coronary artery bypass grafting. J Cardiovasc Nurs 2012;27(1): Hulzebos E, Helders P, Favie 'N. Preoperative Intensive Inspiratory Muscle Training to Present Postoperative Pulmory Complication in High-Risk Patients undergoing CABG surgery. JAMA 2006; 296: Fanning MF. Reducing postoperative pulmonary complications in cardiac surgery patients with the use of the best evidence. J Nurs Care Q 2004; 19:95 Y Deyirmenjian M, Karam N, Salameh P. Preoperative patient education for openheart patients:a source of anxiety? Patient Educ Couns 2006;62(1): Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, Van den Heede K, Sermeus W. RN4CAST Consortium. Nurses' reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. International Journal of Nursing Studies 2013; 50(2): Merkouris A, Papathanassoglou ED, Pistolas D, Papagiannaki V, Floros J, Lemonidou C. Staffing and organisation of nursing care in cardiac intensive care units in Greece. European Journal of Cardiovascular Nursing 2003; 2(2): Giakoumidakis K, Baltopoulos GI, Charitos C, Patelarou E, Fotos NV, Brokalaki- Pananoudaki H. Risk factors for increased in-hospital mortality: a cohort study among cardiac surgery patients. European Journal of Cardiovascular Nursing 2012;11(1): Giakoumidakis K, Baltopoulos GI, Charitos C, Patelarou E, Galanis P, Brokalaki H. Risk factors for prolonged stay in cardiac surgery intensive care units. Nursing Critical Care 2011;16(5): Suhonen R, Välimäki M, Dassen T, Gasull M, Lemonidou C, Scott PA, Kaljonen A, Arndt M, Leino-Kilpi H. Patients' autonomy in surgical care: a comparison of nurses' perceptions in five European countries. International Nursing Review 2003;50(2): Aiken LH, Sermeus W, Van den Heede K, et al. Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Σελίδα 55

55 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Europe and the United States. BMJ 2012;344:e Giakoumidakis K, Eltheni R, Patelarou E, Theologou S, Patris V, Michopanou N, Mikropoulos T, Brokalaki H. Effects of intensive glycemic control on outcomes of cardiac surgery. Heart Lung 2013;42(2): Michalopoulos A, Nikolaides A, Antzaka C, Deliyanni M, Smirli A, Geroulanos S, Papadimitriou L. Change in anaesthesia practice and postoperative sedation shortens ICU and hospital length of stay following coronary artery bypass surgery. Respiratory Medicine 1998; 92(8): Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European System of Cardiac Operative Risk Evaluation (EUROSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999;16: Aletras BO, Basiouri FN, Kontodimopoulos N, Ioannidou RM, Niakas DA. Development Greek inpatient satisfaction questionnaire and control its basic psychometric properties. Archives of Hellenic Medicine 2009;26(1): Asilioglu K, Celik SS. The effect of preoperative education on anxiety of open cardiac surgery patients. Patient Educ Couns 2004;53(1): Vargas T.V, Maia EM, Dantas, R.A. Patient feelings during the preoperative period for cardiac surgery. Revista Latino-Americana de Enfermagem 2006; 14(3): Hassling L, Babic A, Lönn U, Casimir-Ahn H. A Web-based patient information system-- identification of patients' information needs. J Med Syst 2003; 27(3): Watt-Watson J, Stevens B, Katz J, Costello J, Reid GJ, David T. Impact of preoperative education on pain outcomes after coronary artery bypass graft surgery. Pain 2004;109(1-2): Sheard C, Garrud P. Evaluation of generic patient information: effects on health outcomes, knowledge and satisfaction. Patient Educ Couns 2006;61(1): Murdock A, Griffin B. How is patient education linked to patient satisfaction? Nursing 2013; 43(6): Shuldham CM. A review of the impact of properative education on recovery from surgery. International journal of nursing studies 1999; 36: Tully PJ, Bennetts JS, Baker RA, McGavigan AD, Turnbull DA, Winefield HR. Anxiety, depression, and stress as risk factors for atrial fibrillation after cardiac surgery. Heart Lung 2011;40(1): Guo P, East L, Arthur A. A preoperative education intervention to reduce anxiety and improve recovery among Chinese cardiac patients: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud 2012;49(2): Σελίδα 56

56 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ANNEX Figure 1. Flow of participants through trial (CONSORT 2010 flow diagram) Enrollment Assessed for eligibility (n=618) ) Excluded (n=549) Not meeting inclusion criteria (470) Declined to participate (n=23) Other reasons (n=56) Randomized (n=69) Allocation Allocated to standard care control group (n=35) Received allocated standard care (n=35) Did not receive standard care (n=0) Allocated to intervention intervention group (n=34) Received allocated intervention (n=34) Did not receive allocated intervention (n=0) Follow-Up Lost to follow-up) (n=0) Discontinued intervention (n=0) Lost to follow-up (n=0) Discontinued intervention (n=0) Analysis Analysed (n=35) Excluded from analysis (n=0) Analysed (n=34) Excluded from analysis (n=0) Σελίδα 57

57 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Figure 2. Box plot of total satisfaction score in the control and intervention group Σελίδα 58

58 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Table 1. Sample characteristics Control group Intervention group N (%) N (%) P Sex Men 19 (54.3) 21 (61.8) Women 16 (45.7) 13 (38.2) Age, mean (SD) 68.1 (8.6) 64.7 (9.0) 0.113* Family status Married/ Divorced/ Widow 9 (25.7) 6 (17.6) Single 26 (74.3) 28 (82.4) Educational years <7 28 (80) 27 (79.4) (20) 7 (20.6) Residence Rural 14 (40.0) 13 (38.2) Urban 21 (60.0) 21 (61.8) Smoking No 11 (31.4) 15 (44.1) Yes 24 (68.6) 19 (55.9) BMI (kg/m 2 ) Normal 10 (28.6) 13 (38.2) Overweight 14 (40.0) 7 (20.6) Obese 11 (31.4) 14 (41.2) Abbreviations: BMI: Body Mass Index chi-square test; *Student s t-test Σελίδα 59

59 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Table 2. Clinical and perioperative characteristics of the control and intervention group Control group Intervention group N (%) N (%) P Diabetes No 20 (57.1) 22 (64.7) Yes 15 (42.9) 12 (35.3) Hypertension No 4 (11.4) 8 (23.5) Yes 31 (88.6) 26 (76.5) COPD No 31 (88.6) 28 (82.4) 0.513* Yes 4 (11.4) 6 (17.6) CKD No 29 (82.9) 32 (94.1) 0.259* Yes 6 (17.1) 2 (5.9) Hyperlipidemia No 13 (37.1) 19 (55.9) Yes 22 (62.9) 15 (44.1) DVT No 34 (97.1) 34 (100) >0.999* Yes 1 (2.9) 0 (0.0) Pulmonary hypertension No 32 (91.4) 32 (94.1) >0.999* Yes 3 (8.6) 2 (5.9) Unstable angina No 25(71.4) 21(61.8) Yes 10(28.6) 13(38.2) Vessel disease No 32(91.4) 31(91.2) >0.999* Yes 3(8.6) 3(8.8) Previous surgery No 16 (45.7) 12 (35.3) Yes 19 (54.3) 22 (64.7) EUROSCORE, mean (SD) 8.3 (2.2) 7.5 (2.4) 0.153** Operation CABG 15 (42.9) 19 (55.9) 0.448* VR 14 (40.0) 13 (38.2) CABG+VR 4 (11.4) 2 (5.9) Other 2 (5.7) 0 (0.0) Duration of surgery (min), mean (SD) (93) (72.8) 0.539** Duration of extracorporeal circulation, mean (SD) (62.7) (44.4) 0.169** Duration of ischaemia, mean (SD) 90.0 (59.4) 75.3 (43.7) 0.267** Abbreviations: CABG: Coronary Artery By-pass Graft, CKD: Chronic Kidney disease, COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, DVT: Deep Venous Thrombosis, VR: Valve Replacement chi-square test; *Fisher s exact test; **Student s t-test Σελίδα 60

60 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Table 3. Complications and length of stay in intensive care unit and hospital for the control and intervention group Control group Intervention group N (%) N (%) P Complications in intensive care unit No 8 (22.9) 14 (41.2) Yes 27 (77.1) 20 (58.8) Atelectasis No 21(60) 27(79.4) Yes 14(40) 7(20.6) Neurological disorders No 30(85.7) 33(97.1) 0.198* Yes 5(14.3) 1(2.9) Arrhythmia No 10(28.6) 20(58.8) Yes 25(71.4) 14(41.2) Complications in ward No 28 (80.0) 33 (97.1) 0.055* Yes 7 (20.0) 1 (2.9) Total complications No 6 (17.1) 14 (41.2) Yes 29 (82.9) 20 (58.8) Length of stay in intensive care unit (days), median (IQR) 3 (2-3) 2 (2-3) 0.035** Length of stay in hospital (days), median (IQR) 10 (7-11) 8 (7-9) 0.075** chi-square test; *Fisher s exact test; **Student s t-test Σελίδα 61

61 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Table 4. Patient s satisfaction dimensions for the control and intervention group Control group Intervention group P Mean (SD) Median (IQR) Mean (SD) Median (IQR) Mann- Whitney test Physician and nursing care 3.07± ( ) 4.08± ( ) <0.001 Organization of care 2.80± ( ) 3.75± ( ) <0.001 Hospital enviroment 2.75± ( ) 3.44± ( ) Other quality factors 2.91± ( ) 3.92± ( ) <0.001 Total satisfaction score 2.90± ( ) 3.81± ( ) <0.001 Σελίδα 62

62 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) EΡΕΥΝΑ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΥ ΦΟΡΤΟΥ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΙΜΙΩΝ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Μιχάλη Όλγα 1, Αργυρίου Γεώργιος 2, Χριστοπούλου Γεωργία 3, Καπάδοχος Θεόδωρος 4, Βασιλόπουλος Γεώργιος 4, Μαρβάκη Χριστίνα 5 1. Νοσηλεύτρια MSc, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο» 2. Νοσηλευτής MSc, PhD(c), A Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική, ΜΕΘ/ΜΑΦ ΕΚΠΑ, ΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» 3. Νοσηλεύτρια MSc, Βιοκλινική Αθηνών 4. Καθηγητής Εφαρμογών, Τμήμα Νοσηλευτικής ΤΕΙ Αθήνας 5. Ομότιμη Καθηγήτρια, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΤΕΙ Αθήνας DOI: Περίληψη Εισαγωγή: Οι λοιμώξεις της αιματικής ροής που σχετίζονται με την παρουσία κεντρικών φλεβικών καθετήρων, αποτελούν τη δεύτερη συχνότερη νοσοκομειακή λοίμωξη στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Το νοσηλευτικό προσωπικό αποτελεί βασικό τμήμα του ανθρώπινου δυναμικού των ΜΕΘ το οποίο συμβάλλει ουσιαστικά στην παροχή ολιστικής φροντίδας στον βαρέως πάσχοντα ασθενή. O βαθμός στον οποίο ο νοσηλευτικός φόρτος εργασίας (ΝΦΕ) δύναται να επηρεάσει την έκβαση και κλινική πορεία των ασθενών αυτών έχει αποτελέσει συστηματικό αντικείμενο μελέτης των τελευταίων ετών και ιδιαίτερα στη σύνδεση του με τους δείκτες ποιότητας φροντίδας όπως είναι η θνησιμότητα και οι ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις. Σκοπός: Ο υπολογισμός του νοσηλευτικού φόρτου εργασίας σε μία ΜΕΘ και η διερεύνηση της επίδρασης αυτού στην εμφάνιση λοίμωξης αιματικής ροής συνδεόμενη με κεντρικό φλεβικό καθετήρα (CLABSI). Υλικό Μέθοδος: Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 39 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε πολυδύναμη ΜΕΘ σε χρονικό διάστημα 3 μηνών. Για τον εντοπισμό των λοιμώξεων αιματικής ροής χρησιμοποιήθηκε ο ορισμός επιτήρησης του CDC/NHSN για την εργαστηριακώς επιβεβαιωμένη λοίμωξη της αιματικής ροής. Η μέτρηση του Νοσηλευτικού Φόρτου Εργασίας έγινε μέσω της κλίμακας NAS και ο υπολογισμός της πραγματοποιήθηκε για κάθε ασθενή από τη στιγμή που υπήρχε ή εισερχόταν στη ΜΕΘ από την έναρξη της μελέτης, συνεχώς και σε καθημερινή βάση. Η σύγκριση μεταξύ των ποιοτικών μεταβλητών έγινε με το στατιστικό κριτήριο Pearson s x 2, για την σύγκριση των διχοτόμων ποιοτικών μεταβλητών με επιλεγμένες ποσοτικές μεταβλητές χρησιμοποιήθηκε η ανάλυση t-test και Mann-Whitney test. Αποτελέσματα: Από το συνολικό δείγμα το 74,4% (n=29) ήταν άνδρες, με μέση ηλικία τα 59 ±21 έτη. Η διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ ήταν 24 ±23 ημέρες και η θνησιμότητα 41%. Η διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο ήταν 28 ±24 ημέρες και η αντίστοιχη θνησιμότητα 46,2%. Όλες οι συγκρίσεις μεταξύ του ΝΑS και της εμφάνισης CLABSI s παρουσιάζονται χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά πλην του NAS της 1 ης ημέρας στην οποία και εμφανίζεται η μεγαλύτερη διαφορά μεταξύ των τιμών του (p=0,046), με το NAS όμως των ασθενών που δεν εμφάνισαν μικροβιαιμία να είναι πιο αυξημένο έναντι αυτών που εμφάνισαν. Συμπεράσματα: Ο ΝΦΕ στη μελέτη μας δεν αποτέλεσε παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση λοίμωξης της αιματικής ροής στη ΜΕΘ. Λέξεις-κλειδιά: Νοσηλευτικός φόρτος εργασίας, Nursing activity score, λοίμωξη αιματικής ροής οφειλόμενη σε κεντρικό φλεβικό καθετήρα, CLABSI. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Όλγα Μιχάλη, Κεφαλληνίας 6, Μοσχάτο, 18345, , , mixaliolga@hotmail.com Σελίδα 63

63 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ORIGINAL ARTICLE THE CORRELATION BETWEEN NURSING WORKLOAD AND BLOODSTREAM INFECTION FROM CENTRAL VENOUS CATHETER IN ICU Michali Olga 1, Argyriou Georgios 2, Xristopoulou Georgia 3, Kapadohos Theodore 4, Vasilopoulos Georgios 4, Marvaki Christina 5 1. RN, MSc, General Hospital of Peiraias, Tzaneio 2. RN, MSc, PhD (c), 1 st Department of Respiratory Medicine ICU, National and Kapodistrian University of Athens, General Chest Diseases Hospital «Sotiria» 3. RN, MSc, Bioklinic Athens 4. Lecturer, Nursing Department, Technological Educational Institute, Athens 5. Emeritus Professor, Nursing Department Technological Educational Institute, Athens DOI: Abstract Introduction: Bloodstream infection associated with the presence of central venous catheters is the second most common hospital infection in the Intensive Care Unit (ICU). The nursing stuff is an essential part of the human resources of the ICU which contributes substantially to provide holistic and effective care to critically ill patients. The level of the nursing workload and its possible influence on the clinical course and outcome of critically ill ICU patients has been systematically studied in recent years. Mainly, was studied the connection with the care quality indicators such as mortality and infections Aim: The purpose of this study was to estimate the nursing workload in the ICU and to investigate the impact of the appearance of bloodstream infection from Central Venous Catheter (CLABSI). Methods: The study sample consisted of 39 patients who were hospitalized in multidisciplinary ICU. For the detection of bloodstream infections used surveillance definition of CDC/NHSN for in vitro confirmed bloodstream infection (CLABSI). Measurement of nursing workload via the NAS scale and the calculation was performed for each patient once existed or entering the ICU from baseline and constantly on a daily basis. A comparison of the quantitative variables was done with the statistical criterion Pearson s x 2, to compare the bisectors qualitative variables selected quantitative variables was used the t-test analysis and Mann-Whitney test. Results: Of the total sample, 74,4% (n = 29) were male, with a mean age 59 ± 21 years. The duration of ICU stay was 24 ± 23 days and mortality was 41%. The duration of hospitalization was 28 ± 24 days and the corresponding mortality of 46.2%. All correlations presented no statistically significant difference than the first day s NAS in which appears the biggest difference between the values (p=0,046) but the NAS of the patients who did not develop bacteremia be more increased over those experienced. Conclusions: The nursing workload in our study did not prove as a risk factor for the occurrence of bloodstream infection in the ICU. Keywords: Nursing workload, nursing activity score, CLABSI. Corresponding author: Olga Michali, Kefallinias 6, Moschato, 18345, , , mixaliolga@hotmail.com Σελίδα 64

64 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η σύνδεση του Νοσηλευτικού Φόρτου Εργασίας (ΝΦΕ) έχει γίνει αντικείμενο πολλών μελετών ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια όπου τα δεδομένα στις υπηρεσίες υγείας κινούνται στη φιλοσοφία της μείωσης του κόστους με τον πιο αποτελεσματικό και ασφαλή τρόπο παροχής ποιοτικής φροντίδας. Το άμεσα επηρεαζόμενο κομμάτι των υπηρεσιών υγείας αφορά το νοσηλευτικό προσωπικό που αποτελεί το μεγαλύτερο τμήμα του εργατικού δυναμικού ενός νοσοκομείου, καθώς στα πλαίσια της πολιτικής εξοικονόμησης πόρων η μείωση του αριθμού του διαμορφώνει συνθήκες ελλιπούς στελέχωσης. Σαν αλυσιδωτή αντίδραση, δημιουργούνται συνθήκες αυξημένου φόρτου εργασίας μέσω μιας αλληλένδετης αμφίδρομης σχέσης με σημαντικούς δείκτες ποιότητας όπως η κρισιμότητα της νόσου, η θνησιμότητα και οι λοιμώξεις. Οι πιο πολλές μελέτες που έχουν διεξαχθεί ως απόδειξη των επιπτώσεων της συμβατικής παροχής φροντίδας που προκύπτει από την έκθεση των βαρέως πασχόντων ασθενών σε αυξημένο φόρτο εργασίας, χρησιμοποιούν τους δείκτες της θνησιμότητας και βαρύτητας της νόσου σε μια προσπάθεια συσχέτισης αυτού με τα επίπεδα στελέχωσης και κατ επέκταση του ΝΦΕ. Τα αποτελέσματα είναι διφορούμενα για την ύπαρξη σημαντικής συσχέτισης τόσο στις πρωτότυπες ερευνητικές μελέτες 1-6 όσο και στις μεταναλύσεις. 7 Εν τούτοις παρέχουν σημαντικές ενδείξεις υπερ μίας θετικής συσχέτισης μεταξύ των δύο αυτών μεταβλητών. Ο επόμενος εξεταζόμενος δείκτης είναι η παρουσία λοιμώξεων σε σχέση με το ΝΦΕ. Αν και το εύρος των μελετών με επίκεντρο τις λοιμώξεις είναι μικρότερο, σε κάποιες από αυτές οι ερευνητές διαπιστώνουν πως ο υψηλός βαθμός του φόρτου νοσηλευτικής εργασίας σχετίζεται με αξιοσημείωτα υψηλότερη συχνότητα προσβολής από λοιμώξεις κατά την παραμονή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), ενώ σε άλλες γίνεται λόγος για το ότι τα αυξημένα ποσοστά νοσοκομειακών λοιμώξεων στο περιβάλλον της ΜΕΘ οδηγούν σε αύξηση του νοσηλευτικού φόρτου εργασίας. Σε αρκετές μελέτες έχει συσχετιστεί ο ΝΦΕ με την εμφάνιση λοιμώξεων στη ΜΕΘ, 1,2,5,8,9-15 ελάχιστες όμως είναι αυτές που συσχετίζουν τον ΝΦΕ με την εμφάνιση λοίμωξης αιματικής ροής συνδεόμενη με κεντρικό φλεβικό καθετήρα (Central line associated Blood Stream Infection-CLABSI). 1,6,10 Καθώς οι λοιμώξεις αιματικής ροής, αποτελούν μια από τις πιο σοβαρές νοσοκομειακές λοιμώξεις που απαντώνται στο χώρο των μονάδων, αντιπροσωπεύουν ένα από τους πιο αξιόπιστους προς διερεύνηση δείκτες για την πιθανή παρουσία συσχέτισης μεταξύ αυτών και του ΝΦΕ. 13 Η μελέτη του ΝΦΕ μέσω της κλίμακας NAS στην ελληνική πραγματικότητα είναι σε πρώιμο στάδιο ενώ δεν έχουν αναδειχθεί αποτελέσματα για τη συσχέτισή του με την εμφάνιση επεισοδίων CLABSI. Οι έρευνες που έχουν διεξαχθεί στην Ελλάδα χρησιμοποιώντας το συγκεκριμένο εργαλείο εκτίμησης εξέτασαν την επίδραση που έχει ο νοσηλευτικός φόρτος εργασίας στην παρεχόμενη ποιότητα φροντίδας σε ασθενείς ειδικής ΜΕΘ (μονάδα εμφραγμάτων) 16 και στον αν μπορεί να αποτελέσει προγνωστικό παράγοντα για τη διάρκεια νοσηλείας και της θνησιμότητας. 17 ΣΚΟΠΟΣ Σελίδα 65

65 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν ο υπολογισμός του νοσηλευτικού φόρτου εργασίας σε ΜΕΘ και η διερεύνηση της επίδρασης αυτού στην εμφάνιση λοίμωξης αιματικής ροής από Κεντρικό Φλεβικό Καθετήρα (ΚΦΚ). ΥΛΙΚΟ & ΜΕΘΟΔΟΣ Πρόκειται για προοπτική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε ένα μεγάλο νοσοκομείο της Αττικής για χρονικό διάστημα 3 μηνών. Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 39 διαδοχικοί ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε πολυδύναμη ΜΕΘ. Η συλλογή του δείγματος έγινε από έναν ερευνητή σε όλο το χρονικό διάστημα. Το σύνολο των κλινών του συγκεκριμένου νοσοκομείου ήταν 450, ενώ η ΜΕΘ αποτελούνταν από 12 κλίνες. Η δύναμη του νοσηλευτικού προσωπικού στη ΜΕΘ ήταν συνολικά 28 νοσηλευτές. Η στελέχωση ακολουθούσε την αναλογία νοσηλευτή ανά ασθενή (nurse-to-patient ratio) 1:3. Για τη συλλογή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε ειδικό έντυπο καταγραφής που αφορούσε τα ατομικά χαρακτηριστικά των ασθενών, στοιχεία για τη παρουσία του ΚΦΚ, τη μέθοδο εντοπισμού CLABSI 18 και το εργαλείο αξιολόγησης του ΝΦΕ στη ΜΕΘ, σταθμισμένο στα ελληνικά δεδομένα. 19 Στο πρώτο μέρος καταχωρήθηκαν πληροφορίες που αφορούσαν δημογραφικά και κλινικά στοιχεία για τον κάθε ασθενή. Επιπλέον, συμπληρώθηκαν δεδομένα σχετικά με τη παρουσία του ΚΦΚ που αφορούσαν το χρόνο τοποθέτησης και αλλαγής, καθώς επίσης η θέση και το είδος του καθετήρα για τον εκάστοτε ασθενή. Ακόμη, σημειώθηκε το πρωτόκολλο τοποθέτησης και περιποίησης ΚΦΚ που ακολουθούνταν στη ΜΕΘ. Για τον εντοπισμό των λοιμώξεων αιματικής ροής χρησιμοποιήθηκε ο ορισμός επιτήρησης (surveillance definition) του CDC/NHSN για την εργαστηριακώς επιβεβαιωμένη CLABSI 18. Συγκεκριμένα ένα επεισόδιο CLABSI οφείλει να πληροί ένα από τα ακόλουθα κριτήρια: 1. Σε καλλιέργεια αίματος του ασθενούς από μία ή περισσότερες αγγειακές (φλεβικές ή αρτηριακές) παρακεντήσεις να απομονώνεται ένα τουλάχιστον αναγνωρισμένο παθογόνο και το παθογόνο αυτό να μη σχετίζεται με λοίμωξη σε απομεμακρυσμένο σημείο και 2. Ο ασθενής να εμφανίζει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα συμπτώματα/σημεία: πυρετό (>38ᵒC), ρίγος ή υπόταση και τα συμπτώματα/σημεία ή εργαστηριακά ευρήματα να μη σχετίζονται με λοίμωξη σε απομακρυσμένο σημείο και σε καλλιέργεια αίματος από δύο τουλάχιστον (αρτηριακές ή φλεβικές) παρακεντήσεις απομονώνεται συνήθης αποικιστής του δέρματος [πχ διφθεροειδή (Corynobacterium spp), Bacillus (όχι B.anthracis) spp, Propionibacterium spp, κοαγκουλάση-αρνητικοί σταφυλόκοκκοι (συμπεριλαμβανομένου του S.epidermidis), πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι, Aerococcus spp, Micrococcus spp) Ταυτόχρονα πρέπει ο ασθενής να φέρει τουλάχιστον ένα κεντρικό φλεβικό καθετήρα κατά την ημέρα της μικροβιαιμίας ή να έχει αφαιρεθεί λιγότερο από 48 ώρες από την ημέρα αυτή και ο ασθενής να νοσηλεύεται στη ΜΕΘ 3 ημέρες κατά την ημέρα της μικροβιαιμίας. Η μέτρηση του ΝΦΕ έγινε με τη κλίμακα Βαθμολόγησης Νοσηλευτικών Δραστηριοτήτων (Nursing Activity Score - NAS), η οποία αποτελεί ένα Σελίδα 66

66 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) από τα πιο αξιόπιστα εργαλεία εκτίμησης του ΝΦΕ στο επίπεδο του ασθενούς. Απαρτίζεται από 23 στοιχεία βασικών νοσηλευτικών δραστηριοτήτων που αντιστοιχούν σε κατηγορίες καθηκόντων. Κάθε νοσηλευτικό αντικείμενο της κλίμακας μετράται ξεχωριστά λαμβάνοντας τιμές από 1,3 έως 30 και αντιπροσωπεύοντας με τη μορφή ποσοστού επί τοις εκατό το χρόνο που αφιερώνει ένας νοσηλευτής για τη παροχή φροντίδας στο βαρέως πάσχοντα ασθενή κατά τη διάρκεια ενός 24ώρου νοσηλείας στη ΜΕΘ. Το συνολικό άθροισμα των επιμέρους στοιχείων της κλίμακας λαμβάνει ένα εύρος τιμών από 0-177%. Τα στοιχεία 1, 4, 6, 7 και 8 αποτελούνται από επιπλέον υποκατηγορίες α, β και γ. Η επιλογή μιας υποκατηγορίας ενός στοιχείου αποκλείει αυτόματα την επιλογή άλλης υποκατηγορίας του ίδιου στοιχείου. Οι κατηγορίες που περιλαμβάνει η κλίμακα αφορούν καθήκοντα των νοσηλευτών όπως η συνεχής παρακολούθηση και ανάλυση των παραμέτρων, διαδικασίες υγιεινής, κινητοποίησης και αλλαγής θέσης, υποστήριξη και φροντίδα των συγγενών και του ασθενή, διοικητικά και οργανωτικά καθήκοντα. Επιπλέον κατηγορίες καθηκόντων της κλίμακας αφορούν λήψη εργαστηριακού, βιοχημικού και μικροβιολογικού ελέγχου, χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής (εκτός αγγειοδραστικών φαρμάκων), φροντίδα όλων των παροχετεύσεων (εκτός γαστρικού καθετήρα), υποστήριξη αναπνευστικού συστήματος, υποστήριξη καρδιαγγειακού συστήματος, υποστήριξη νεφρικής λειτουργίας, υποστήριξη νευρικού συστήματος, μεταβολική υποστήριξη, ειδικές παρεμβάσεις. Το άθροισμα αυτών των επιμέρους στοιχείων της κλίμακας αντιπροσωπεύει το συνολικά απαιτούμενο χρόνο ανά ασθενή ανά 24ωρο υπολογίζοντας το συνολικό φόρτο εργασίας για τον καθένα ξεχωριστά. Κάθε τιμή που λαμβάνει η κάθε παράμετρος ως ποσοστό επί τοις εκατό αντιπροσωπεύει το μέσο χρόνο που απαιτείται για τις διάφορες νοσηλευτικές δραστηριότητες μέσα σε 24 ώρες, γεγονός που σημαίνει πως αντιστοιχεί σε 14,4 λεπτά νοσηλευτικής φροντίδας. Επιπρόσθετα, 100 μονάδες συνολικού φόρτου NAS αντιπροσωπεύουν το 100% του νοσηλευτικού χρόνου ενός νοσηλευτή ανά ωράριο εργασίας. H κλίμακα αξιολογεί βάσει του πραγματικού χρόνου που διαρκεί κάθε νοσηλευτική παρέμβαση, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα της νόσου. Αποτελεί έγκυρο εργαλείο το οποίο έχει σταθμιστεί για τα ελληνικά δεδομένα σε Μονάδες Εμφραγμάτων με ικανοποιητικό συντελεστή αξιοπιστίας εσωτερικής συνοχής Cronbach s α= 0,65. 9 Στη δική μας μελέτη ο δείκτης αξιοπιστίας Cronbach s α ήταν 0,806. Η πραγματοποίηση της συλλογής των δεδομένων έγινε από την ίδια την ερευνήτρια με τη μέθοδο της παρατήρησης, τη λήψη πληροφοριών από το νοσηλευτικό προσωπικό και από τα αρχεία καταγραφής της νοσηλευτικής φροντίδας. Η συλλογή και ο υπολογισμός της NAS γινόταν καθημερινά, μία φορά την ημέρα και την ίδια ώρα, σύμφωνα με τους κατασκευαστές της κλίμακας, για το καθορισμένο χρονικό διάστημα μελέτης. Στη μελέτη συμπεριλήφθησαν όλοι οι ασθενείς της ΜΕΘ, τόσο αυτοί που νοσηλεύονταν ήδη πριν την έναρξη της καταγραφής όσο και αυτοί που εισήχθησαν στο οριζόμενο διάστημα. Σε κάθε ασθενή αντιστοιχούσε ένας μοναδικός κωδικός αριθμός και κατεγράφησαν το φύλο, η ηλικία, η Σελίδα 67

67 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) διάγνωση εισόδου, οι ημέρες παραμονής στη ΜΕΘ και το νοσοκομείο, το ατομικό ιστορικό καθώς και η έκβαση της πορείας της νόσου τους. Όλοι οι ασθενείς που αποτέλεσαν το δείγμα έφεραν έναν ΚΦΚ. Συμπληρώθηκε για κάθε περιστατικό ξεχωριστά η ημερομηνία τοποθέτησης του 1 ου ΚΦΚ και οι ημερομηνίες που αντιστοιχούσαν στην αλλαγή του, ανεξάρτητα από το αν ο καθετήρας τοποθετήθηκε εντός ή εκτός ΜΕΘ. Αρκετοί ασθενείς κατά την εισαγωγή τους στη ΜΕΘ έφεραν ήδη ΚΦΚ ο οποίος παρέμενε χωρίς να τοποθετηθεί νέος. Καταγράφηκε η θέση τοποθέτησης του ΚΦΚ (έσω σφαγίτιδα, υποκλείδιος φλέβα, μηριαία φλέβα), καθώς επίσης και το είδος του καθετήρα, αν πρόκειται για καθετήρα επικαλυμμένο με αντισηπτικό παράγοντα ή όχι. Όλοι οι ΚΦΚ που τοποθετήθηκαν ήταν χωρίς αντισηπτικό παράγοντα. Στη συγκεκριμένη ΜΕΘ, κατά τη διαδικασία τοποθέτησης ΚΦΚ καθώς και κατά τη περιποίησή τους, δεν υπήρχε κοινή γραμμή μέτρων προστασίας και εφαρμογής συγκεκριμένου πρωτοκόλλου από το ιατρικό και το νοσηλευτικό προσωπικό, στοιχείο που αποτέλεσε και περιορισμό της μελέτης. Η μέτρηση του ΝΦΕ μέσω της κλίμακας NAS και ο υπολογισμός της πραγματοποιήθηκε για κάθε ασθενή από τη στιγμή που υπήρχε ή εισερχόταν στη ΜΕΘ από την έναρξη της μελέτης, συνεχώς και σε καθημερινή βάση. Σταματούσε τη στιγμή που θα εμφανιζόταν επεισόδιο λοίμωξης αιματικής ροής και θα ανταποκρινόταν στα κριτήρια του ορισμού επιτήρησης (surveillance definition) του CDC/NHSN για την εργαστηριακώς επιβεβαιωμένη λοίμωξη της αιματικής ροής ή η πορεία νόσου του ασθενούς δεν επέτρεπε την περαιτέρω συμμετοχή του στη μελέτη (θάνατος, έξοδος από τη ΜΕΘ, παραμονή στη ΜΕΘ αλλά ο ασθενής δεν πληροί πλέον τα κριτήρια της μελέτης). Για τις ανάγκες της μελέτης υπολογίστηκε η NAS των 10 πρώτων ημερών. Στους ασθενείς που εμφάνισαν CLABSI, υπολογίστηκε η NAS την ημέρα παρουσίας της μικροβιαιμίας καθώς και η NAS 24 και 48 ώρες πριν από την εμφάνιση αυτής. Κριτήρια Ένταξης και Αποκλεισμού Η επιλογή των ασθενών που συμπεριλήφθηκε στο δείγμα έγινε με βάση τα παρακάτω κριτήρια ένταξης: Όλοι οι ασθενείς που εισήχθησαν στη ΜΕΘ με ηλικία από 15 ετών και άνω. Παρουσία ενδαγγειακού καθετήρα-κεντρικής φλεβικής γραμμής το λιγότερο 48 ώρες Κριτήρια αποκλεισμού: Ασθενείς που νοσηλεύονταν στη ΜΕΘ και είχαν παρουσιάσει λοίμωξη αιματικής ροής οφειλόμενη στον ΚΦΚ πριν την έναρξη της μελέτης. Ηθική και δεοντολογία Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε μετά από έγγραφη άδεια από το επιστημονικό συμβούλιο του νοσοκομείου. Για τη διασφάλιση του απορρήτου, χρησιμοποιήθηκε για κάθε ασθενή ένας κωδικός αριθμός, ενώ το όνομα του νοσηλευτικού ιδρύματος από το οποίο εξασφαλίστηκαν οι πληροφορίες δεν αναφέρθηκε σε κανένα στάδιο της μελέτης και ούτε επρόκειτο να δημοσιοποιηθεί. Κατά τη διεξαγωγή της παρούσας μελέτης τηρήθηκαν όλες οι βασικές αρχές ηθικής και δεοντολογίας. Σελίδα 68

68 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Στατιστική ανάλυση Οι κατηγορικές μεταβλητές περιγράφονται με τη μορφή απόλυτων και σχετικών (%) συχνοτήτων. Όλες οι συνεχείς μεταβλητές περιγράφονται ως μέσοι ± τυπικές αποκλίσεις. Η σύγκριση μεταξύ των ποιοτικών μεταβλητών έγινε με το στατιστικό κριτήριο pearson s x 2. Για την σύγκριση των διχοτόμων ποιοτικών μεταβλητών με επιλεγμένες ποσοτικές μεταβλητές χρησιμοποιήθηκε η ανάλυση t-test και Mann-Whitney test. Όλοι οι έλεγχοι ήταν αμφίπλευροι σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας p<0,05. Για την επεξεργασία των δεδομένων, χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο SPSS ver.17. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δημογραφικά χαρακτηριστικά δείγματος μελέτης Από το συνολικό δείγμα το 74,4% (n=29) ήταν άνδρες, με μέση ηλικία τα 59 ±21 έτη. Η κατηγοριοποίηση των διαγνώσεων εισόδου και το ατομικό ιστορικό των ασθενών παρουσιάζεται στον πίνακα 1. Η διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ ήταν 24 ±23 ημέρες και η θνησιμότητα 41% (n= 16). Η διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο ήταν 28 ±24 ημέρες και η θνησιμότητα 46,2% (n=18). Περιγραφικά χαρακτηριστικά Κεντρικών Φλεβικών Γραμμών/ Καθετήρων Σε ποσοστό 59% (n=23), το επιλεγόμενο σημείο τοποθέτησης για τον 1 ο καθετήρα ήταν η μηριαία και σε ποσοστό 30,8% (n=12) η υποκλείδιος φλέβα. Στον πίνακα 2 παρουσιάζονται τα στοιχεία θέσης του ΚΦΚ και οι αλλαγές που πραγματοποιήθηκαν σε αυτούς. Επιπλέον, παρουσιάζεται η μέση τιμή της διάρκειας παραμονής της εκάστοτε γραμμής συνολικά για τους ασθενείς που τοποθετήθηκε ή αλλάχθηκε ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας. Στοιχεία ασθενών με εντοπισμένο επεισόδιο μικροβιαιμίας Στον πίνακα 3 παρουσιάζεται η κατανομή του πληθυσμού σύμφωνα με το αν εμφάνισαν CLABSI ή όχι και η σύγκριση του με το ατομικό ιστορικό των ασθενών, με τις ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ και στο νοσοκομείο και με τη διάρκεια παραμονής του ΚΦΚ. Παρατηρείται ότι οι ασθενείς με εντοπισμένο επεισόδιο CLABSI είχαν μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ και στο νοσοκομείο και μεγαλύτερη παραμονή του ΚΦΚ σε σχέση με αυτούς που δεν εμφάνισαν. Σύγκριση NAS με την εμφάνιση CLABSI Με τη στατιστική δοκιμασία Mann-Whitney πραγματοποιήθηκε η συσχέτιση εμφάνισης CLABSI και το νοσηλευτικό φόρτο εργασίας. Όλες οι συσχετίσεις παρουσιάζονται χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά πλην του NAS της 1 ης ημέρας στην οποία και εμφανίζεται η μεγαλύτερη διαφορά μεταξύ των τιμών του (p=0,046), με το NAS όμως των ασθενών που δεν εμφάνισαν μικροβιαιμία να είναι πιο αυξημένο έναντι αυτών που εμφάνισαν (πίνακας 4). Οι ασθενείς που εμφάνισαν CLABSI είχαν NAS 24 ώρες πριν την εμφάνιση της CLABSI 57,4±6,7, 48 ώρες πριν 56,1±3,4 και την ημέρα της CLABSI 64,4±13,9. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σχολιάζοντας τα αποτελέσματα, παρατηρείται σημαντική αύξηση του ΝΦΕ κατά την ημέρα εισαγωγής των ασθενών στη ΜΕΘ. Παράλληλα, Σελίδα 69

69 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) παρατηρείται αυξημένο ΝAS στους ασθενείς που δεν εμφανίστηκε λοίμωξη αιματικής ροής σε σχέση με αυτούς που εμφανίστηκε. Τα δεδομένα αυτά θα μπορούσαν να μας οδηγήσουν στο γεγονός ότι δεν υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στον αυξημένο ΝΦΕ και στην εμφάνιση CLABSI. Οι μελέτες 1,4,6,10 που απαντώνται στη βιβλιογραφία με σκοπό την εύρεση συσχέτισης μεταξύ των δύο αυτών καταστάσεων είναι περιορισμένες. Η πρώτη προσπάθεια ποσοτικοποίησης του ΝΦΕ μέσω της NAS με σκοπό την αξιολόγησή του ως παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση μικροβιαιμιών και λοιμώξεων έγινε από τους Daud- Galloti και συν. 1 Πρόκειται για προοπτική μελέτη η οποία διενεργήθηκε σε 3 μήνες, το δείγμα όμως που μελετήθηκε ήταν 195 ασθενείς από 3 διαφορετικές ΜΕΘ και δε συσχετίστηκε το πότε οι ασθενείς εκτέθηκαν σε αυξημένο φόρτο εργασίας και πότε παρουσίασαν το επεισόδιο CLABSI. Υποστήριξαν το γεγονός πως ο αυξημένος ΝΦΕ σχετίζεται σημαντικά με την εμφάνιση ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, μία εκ ων οποίων αποτελεί και η λοίμωξη αιματικής ροής οφειλόμενη στην παρουσία ΚΦΚ. Η αυξημένη συχνότητα προσβολής των ασθενών από CLABSI σε σχέση με την έκθεση σε αυξημένο φόρτο εργασίας αποτέλεσε αντικείμενο προοπτικής μελέτης 4 η οποία πραγματοποιήθηκε για ένα χρόνο στη ΜΕΘ του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών σε 396 μετεγχειρητικούς και παθολογικούς ασθενείς. Η συχνότητα προσβολής από λοιμώξεις αυξήθηκε κατά 53% για τους ασθενείς που εκτέθηκαν σε υψηλό φόρτο εργασίας και η προερχόμενη μικροβιαιμία από ενδαγγειακή γραμμή σημείωσε ποσοστό 13,4%. Ωστόσο, σε αντίθεση με τη δική μας μελέτη, η εκτίμηση του ΝΦΕ, πραγματοποιήθηκε μέσω της κλίμακας Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)-28, της οποίας η NAS αποτελεί βελτιωμένη έκδοση. Η στελέχωση των ΜΕΘ με νοσηλευτικό προσωπικό και συγκεκριμένα η αναλογία νοσηλευτή ανά ασθενή, όσον αφορά τη συσχέτιση του αυξημένου φόρτου εργασίας με την εμφάνιση επεισοδίων CLABSI, απασχόλησε αρκετούς ερευνητές. Χρησιμοποιώντας το δείκτη αυτό ή/ και παραλλαγές του (όπως την αναλογία νοσηλευτών/ ασθενών κατά τη νυχτερινή βάρδια, την αναλογία των μόνιμων προς τους προσωρινά απασχολούμενους στη ΜΕΘ νοσηλευτές), έκαναν μια προσπάθεια να αποτυπώσουν πως η μη σωστή στελέχωση με νοσηλευτικό προσωπικό είναι δυνατό να οδηγήσει στην αύξηση του ΝΦΕ ενισχύοντας την εμφάνιση επεισοδίων CLABSI. Οι Alonso- Echanove και συν., 20 σε πολυκεντρική προοπτική μελέτη παρατήρησης 2 χρόνων, διεξαγόμενη σε 8 ΜΕΘ 6 διαφορετικών νοσηλευτικών ιδρυμάτων περιλαμβάνοντας πάνω από βαρέως πάσχοντες ασθενείς, οδηγήθηκαν στο συμπέρασμα πως εξαιτίας της ελλιπούς στελέχωσης σε νοσηλευτικό προσωπικό ΜΕΘ, τα επεισόδια CLABSI αυξάνονταν όσο μεγάλωνε ο ΝΦΕ. Αναφορά σε ανάλογο συμπέρασμα γίνεται σε αναδρομική μελέτη επιτήρησης των νοσοκομειακών λοιμώξεων 10 η οποία διεξήχθη σε πολυδύναμη Μ.Ε.Θ. Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου στη Γενεύη. Η περίοδος μελέτης αφορούσε χρονικό διάστημα 4 ετών όπου καταγράφηκαν στοιχεία για ασθενείς. Ανιχνεύθηκαν 686 λοιμώξεις σε 415 ασθενείς με το 7,4% αυτών να ανήκουν σε πρωτοπαθείς λοιμώξεις αιματικής ροής. Ανέδειξαν Σελίδα 70

70 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) στατιστικά σημαντική συσχέτιση του φόρτου εργασίας με την εμφάνιση νοσοκομειακών λοιμώξεων και επεισοδίων CLABSI, σημειώνοντας πως η έκθεση σε μεγάλο φόρτο εργασίας για μια δεδομένη ημέρα δεν αναμένεται να αυξήσει τον κίνδυνο μόλυνσης για εκείνη την ημέρα, αλλά κάποιες μέρες αργότερα. Επιπλέον, το ¼ των νοσοκομειακών λοιμώξεων και μικροβιαιμιών θα είχε αποφευχθεί αν η αναλογία νοσηλευτή ανά ασθενή παρέμενε σε υψηλά επίπεδα, δηλαδή >2,2 νοσηλευτές ανά ασθενή καθώς η επάρκεια του προσωπικού θα μείωνε το φόρτο εργασίας. Ωστόσο, ο προσδιορισμός του ΝΦΕ δεν έγινε με χρήση κάποιου εργαλείου καταγραφής αλλά με τη χρήση της αναλογίας νοσηλευτή ανά ασθενή (ο οποίος αποτελεί δείκτη νοσηλευτικής στελέχωσης). Επίσης, δεν προσδιορίστηκε το ακριβές χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από την έκθεση στον υψηλό ΝΦΕ μέχρι την εμφάνιση της λοίμωξης. Σε μελέτη 13 ασθενών- μαρτύρων διάρκειας 1 έτους σε χειρουργική Μ.Ε.Θ. πανεπιστημιακού νοσοκομείου 20 κλινών, 28 ασθενείς εμφάνισαν μικροβιαιμία σχετιζόμενη με την παρουσία Κ.Φ.Κ. συγκρινόμενοι με 99 τυχαία επιλεγόμενους ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στην ίδια μονάδα καταλήγοντας στο συμπέρασμα πως η σύνθεση του νοσηλευτικού προσωπικού με την παρουσία μεγαλύτερης αναλογίας μη πτυχιούχων/ εξειδικευμένων νοσηλευτών ΜΕΘ αύξησε το φόρτο εργασίας για τους εξειδικευμένους νοσηλευτές ΜΕΘ και σχετίστηκε με αύξηση του κινδύνου για πρωτοπαθή λοίμωξη αιματικής ροής. Αναδρομική μελέτη ασθενών - μαρτύρων και μελέτη παρατήρησης των Fridkin και συν., 21 δείχνει πως η μείωση της αναλογίας νοσηλευτή ανά ασθενή από το 1:1 στο 1:2 συνοδεύεται από αύξηση του κινδύνου εμφάνισης μικροβιαιμίας σε ασθενείς ΜΕΘ. Η συγκεκριμένη μελέτη έχει και αρκετούς περιορισμούς που πρέπει να σημειωθούν. Σημαντικοί περιορισμοί αποτελούν το μικρό μέγεθος του δείγματος και το μικρό χρονικό διάστημα καταγραφής. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε μόνο σε ένα νοσοκομείο και αυτό αποτελεί φραγμό για την γενίκευση των αποτελεσμάτων. Στην συγκεκριμένη ΜΕΘ δεν τηρούταν πρωτόκολλο τοποθέτησης του ΚΦΚ. Τέλος αρκετοί ΚΦΚ τοποθετήθηκαν εκτός περιβάλλοντος ΜΕΘ χωρίς να μπορεί να ελεγχθεί ο τρόπος και οι συνθήκες τοποθέτησης. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο ΝΦΕ στη μελέτη μας δεν αποτέλεσε παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση λοίμωξης αιματικής ροής στη ΜΕΘ. Το συμπέρασμα αυτό αφορά το δείγμα της μελέτης και σε καμία περίπτωση δε μπορεί να γενικευτεί. Η συγκεκριμένη προσπάθεια αποτελεί την πρώτη προσπάθεια συσχέτισης του ΝΦΕ με την κλίμακα ΝΑS με την εμφάνιση CLABSI στον ελληνικό πληθυσμό και όπως αναφέρθηκε και παραπάνω στην παγκόσμια βιβλιογραφία οι αναφορές είναι πολύ λίγες. Χρειάζονται περισσότερες και μεγαλύτερες μελέτες για ασφαλή συμπεράσματα σχετικά με την σύνδεση του ΝΦΕ και των CLABSI στη ΜΕΘ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Daud- Galloti RM, Costa SF, Guimaraes T, Padilha KG, Inoue EN, Vasconcelos T N et al. Σελίδα 71

71 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Nursing workload as a risk factor for healthcare associated infections in ICU: a prospective study. PLoS ONE 2012;7(12): Κιέκκας Π, Μπροκαλάκη Η, Μανώλης Ε, Σάμιος Α, Σκαρτσάνη Χ, Μπαλτόπουλος ΓΙ. Διερεύνηση της επίδρασης του φόρτου νοσηλευτικής εργασίας στη συχνότητα λοιμώξεων και στη θνησιμότητα των ασθενών της ΜΕΘ. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ, 2008;47(1): Padilha KG, Cardoso Sousa RM, Kimura M, Miyadahira AMK, Cruz D. A.L.M., Vattimo M F., Fusco S. R. G., Campos ME.F., Mendes E. M.T., Mayor E.R.C. Nursing workload in intensive care units: a study using the Therapeutic Intervention Scoring System- 28 (TISS- 28). Intensive and Critical Care Nursing, 2007;23: Kiekkas P, Sakellaropoulos GC, Brokalaki H, Manolis E, Samios A, Skartsani C, Baltopoulos G. I. Patient severity as an indicator of nursing workload in the intensive care unit. Nursing in Critical Care, 2007;12(1): Hugonnet S, Harbarth S, Hugo S, Duncan RA, Pittet D. Nursing resources: a major determinant of nosocomial infection? Curr Opin Infect Dis, 2004;17: Stone PW, Mooney-Kane C, Larson EL, Horan T, Glance LG, Zwanzinger J, Dick A. W. Nurse Working Conditions and Patient Safety Outcome. Medical Care, 2007;45(6): Γιακουμιδάκης Κ, Μπαλτόπουλος ΓΙ, Μπροκαλάκη-Πανανουδάκη Η. Η Συσχέτιση του Φόρτου Νοσηλευτικής Εργασίας με τη Θνησιμότητα Ασθενών. ΝΟΗΛΕΥΤΙΚΗ 2010; 49(3): Schwab F, Meyer E, Geffers C, Gastmeier P. Understaffing, overcrowding, inappropriate nurse: ventilated patient ratio and nosocomial infection: which parameters is the best reflection of deficits? Journal of Hospital Infection, 2012; 80: Cho S, Ketefian S, Barkauskas VH., Smith DG. The effects of Nurse Staffing on Adverse Events, Morbidity, Mortality and Medical Costs. Nursing Research 2003; 52(2): Hugonnet S, Chevrolet J, Pittet D. The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Crit Care Med, 2007;35(1): Cimiotti JP, Aiken LH, Sloane DM, Wu ES. Nurse staffing, burnout and health careassociated infection. Am J Infect Control, 2012; 40(6): Aycan IO, Celen MK, Yilmaz A, Almaz MS, Dal T, Celik Y et al. Bacterial colonization due to increased nursing workload in an intensive care unit. Brazilian Journal of Anesthesiology (Elsevier Ed). ΟNLINE 2014 Αugust, 1-6. Available at: cle/pii/s Robert J, Fridkin SK, Blumberg HM, Anderson B, White N, Ray SM, Chan J, Jarvis WR. The influence of the composition of the nursing staff on primary bloodstream infection rates in a surgical intensive care Σελίδα 72

72 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Celen MK., Tamam Y, Hosoglu S, Ayaz C, Geyik MF, Apak I. Multiresistant bacterial colonization due to increased nurse workload in a neurology intensive care unit. Neurosciences, 2006;11(4): Saulnier FF, Hubert H, Onimus TM, Beague S, Nseir S, Grandbastien B, Renault CY, Idzik M, Erb MP, Durocher VA. Assessing excess nurse work load generated by multiresistant nosocomial bacteria in intensive care. Infect Control Hosp Epidem, 2001;22(5): Γκούζου Μ. Ο φόρτος Νοσηλευτικής Φροντίδας σε Μονάδες Εμφραγματιών και η Επίδραση του στην Ποιότητα της Φροντίδας. Εθνικό Αρχείο Διδακτορικών Διατριβών. ONLINE 2009, Διαθέσιμο από: 271#page/1/mode/2up 17. Γιακουμιδάκης Κ. Ο φόρτος νοσηλευτικής εργασίας ως προγνωστικός παράγοντας της διάρκειας νοσηλείας και της θνησιμότητας ασθενών. Εθνικό Αρχείο Διδακτορικών Διατριβών. ONLINE 2010, Διαθέσιμο από: 328#page/1/mode/2up 18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Healthcare Safety Network (NHSN). CDC/ NHSN Protocol Clarifications. Device-associated Module, CLABSI. Available at: 4psc_clabs current.pdf Assessed January Γκούζου Μ, Παπαθανάσογλου Ε, Λεμονίδου Χ, Καλαφάτη Μ, Γιαννακοπούλου Μ. Στάθμιση των Κλιμάκων Φόρτου Νοσηλευτικής Φροντίδας ΝΑS και CNIS σε Μονάδες Εμφραγματιών. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ 2009,48(2): Alonso- Echanove J, Edwards JR., Richards MJ et al. Effect of Nurse Staffing and Antimicrobial Impregnated Central Venous Catheters on the risk of Bloodstream Infections in Intensive Care Units. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2003;24(12): Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, Calgiani JN, Jarvis WR. The role of understaffing in central venous catheter associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidem, 1996;17: Σελίδα 73

73 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Πίνακας 1: Κατανομή του δείγματος σύμφωνα με την διάγνωση εισόδου και το ατομικό ιστορικό Διάγνωση εισόδου % (n) Χειρουργική αιτία 20,5 (8) Παθολογική αιτία 20,5 (8) Αναπνευστική αιτία 28,2 (11) Τραύμα 30,8 (12) Ατομικό Ιστορικό % (n) Σακχαρώδης Διαβήτης 17,9 (7) Κακοήθεια 15,4 (6) Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια 10,3 (4) Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια 10,3 (4) Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια 5,1 (2) Αιμοκάθαρση 7,7 (3) Ηπατική Ανεπάρκεια 2,6 (1) Καρδιακή Ανεπάρκεια 25,6 (10) Σελίδα 74

74 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Πίνακας 2: Κατανομή του δείγματος σύμφωνα με τη θέση του αγγειακού καθετήρα και τη διάρκεια παραμονής Κ.Φ.Κ. %(n/n) Υποκλείδιος φλέβα Έσω Σφαγίτιδα Μηριαία φλέβα Διάρκεια Παραμονής σε ημέρες %(n) ΜΤ±ΣΑ* 1 ος Κ.Φ.Κ. 97,4 (38/39) 30,8 (12) 7,7 (3) 59 (23) 6 ±1 2 ος Κ.Φ.Κ. 82,1 (32/39) 33,3 (13) 7,7 (3) 41 (16) 7 ±2 3 ος Κ.Φ.Κ. 38,5 (15/39) 23,1 (9) 7,7 (3) 7,7 (3) 7 ±2 4 ος Κ.Φ.Κ. 20,5 (8/39) 5,1 (2) - 15,4 (6) 7 ±4 5 ος Κ.Φ.Κ. 10,3 (4/39) ,3 (4) 6 ±0 6 ος Κ.Φ.Κ. 2,6 (1/39) 2,6 (1) ±0 * ΜΤ±ΣΑ : Μέση Τιμή ± Σταθερή Απόκλιση Σελίδα 75

75 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Πίνακας 3: Κατανομή του δείγματος σύμφωνα με την εμφάνιση CLABSI και το ατομικό ιστορικό, τις ημέρες νοσηλείας και τη διάρκεια παραμονής του Κ.Φ.Κ. Μεταβλητή Όχι CLABSI % (n) CLABSI % (n) 51,3 (20) 48,7 (19) p-value Φύλο (Άνδρας, %(n)) 75 (15) 73,7 (14) NS Σακχαρώδης Διαβήτης (Ναι, %(n)) 25 (5) 10,5 (2) NS Κακοήθεια (Ναι, %(n)) 15 (3) 15,8 (3) NS ΧΑΠ (Ναι, %(n)) 5 (1) 15,8 (3) NS ΧΝΑ (Ναι, %(n)) 10 (2) 10,5 (2) NS ΟΝΑ (Ναι, %(n)) 5 (1) 5,3 (1) NS Αιμοκάθαρση (Ναι, %(n)) 5 (1) 10,5 (2) NS Ηπατική Ανεπάρκεια (Ναι, %(n)) 5 (1) 0 (0) NS Καρδιακή Ανεπάρκεια (Ναι, %(n)) 35 (7) 15,8 (3) NS Ηλικία (ΜΤ±ΣΑ*) 56±23 62±19 NS Νοσηλεία στην ΜΕΘ (Ημέρες, ΜΤ±ΣΑ*) 15±16 33±26 0,017 Νοσηλεία στο Νοσοκομείο (Ημέρες, ΜΤ±ΣΑ*) 25±23 32±24 NS Διάρκεια 1 ου καθετήρα (Ημέρες, ΜΤ±ΣΑ*) 5,7±1,3 6,4±1,2 NS Διάρκεια 2 ου καθετήρα (Ημέρες, ΜΤ±ΣΑ*) 6,3±0,8 7,5±2,4 NS Διάρκεια 3 ου καθετήρα (Ημέρες, ΜΤ±ΣΑ*) 6,2±0,9 8,2±2,5 NS Διάρκεια 4 ου καθετήρα (Ημέρες, ΜΤ±ΣΑ*) 7±0 7±8,4 NS Διάρκεια εμφάνισης της CLABSI από την τοποθέτηση του ΚΦΓ (Ημέρες, ΜΤ±ΣΑ*) - 7,3±2 NS ΧΑΠ: Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, ΧΝΑ: Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, ΟΝΑ: Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια, ΜΤ±ΣΑ*: Μέση τιμή ± Σταθερή Απόκλιση, ΚΦΚ: Κεντρικός Φλεβικός Καθετήρας, CLABSI: Central line associated Blood Stream Infection Σελίδα 76

76 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 1 (ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2016) Πίνακας 4: Συσχέτιση ΝΦΕ με την εμφάνιση CLABSI Μεταβλητές z value p value Mean Rank Mean Rank CLABSI No CLABSI N A S 1 ης η μ έ ρ α ς - 1, 9 9 0, , , 2 5 N A S 2 ης η μ έ ρ α ς -1,56 0,119 22,78 1 7, 0 8 N A S 3 ης η μ έ ρ α ς -0,03 0,976 19,06 1 8, 9 5 N A S 4 ης η μ έ ρ α ς -0,31 0,752 17,41 1 8, 5 0 N A S 5 ης η μ έ ρ α ς -0,857 0,391 15,32 1 8, 2 4 N A S 6 ης η μ έ ρ α ς -0,80 0,936 15,85 1 6, 1 1 N A S 7 ης η μ έ ρ α ς - 1, 3 4 0, ,71 1 5, 8 3 N A S 8 ης η μ έ ρ α ς -0,583 0,560 11,95 1 3, 7 0 N A S 9 ης η μ έ ρ α ς -0,925 0,355 14,22 1 1, 4 7 N A S 1 0 ης η μ έ ρ α ς -0,381 0,274 9,94 10,95 Τ ο υ ψ η λ ό τ ε ρ ο N A S κ α τ ά τ η δ ι ά ρ κ ε ι α ν ο σ η λ ε ί α ς -0,919 0,358 21,47 1 7, 5 3 ΝΦΕ: Νοσηλευτικός φόρτος εργασίας, CLABSI: Central line associated Blood Stream Infection, NAS: ursing activity score Σελίδα 77

77 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) AΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΔΙΑΛΟΓΗΣ: ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ Η Διαλογή (Triage) αποτελεί βασική και σημαντική δομή κάθε Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ). Έχοντας πλέον εξελιχθεί, δεν έχει μόνο ως στόχο την έγκαιρη αντιμετώπιση των βαρύτερα ασθενών, αλλά καθορίζει τη ροή όλων των ασθενών στο ΤΕΠ, αξιολογώντας στοιχεία όπως η βαρύτητα κάθε ασθενούς και η διαχείριση των διαθέσιμων πόρων. 1 Στις μέρες μας όλο και περισσότερο αναγνωρίζεται παγκοσμίως η αξία του Νοσηλευτή Διαλογής στο ΤΕΠ. Σε κάποιες χώρες η διαλογή διενεργείται αποκλειστικά από ιατρούς. Σε αρκετές χώρες η διαλογή πραγματοποιείται με συνεργασία ιατρού και νοσηλευτή. Ανάμεσα σε αυτές τις χώρες είναι και η Ελλάδα. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με την Υ4α/οικ /2007 (ΦΕΚ 1900/Β'/ ) «στο χώρο διαλογής, υποδέχονται τον ασθενή ειδικευμένοι ιατροί και νοσηλεύτριες και ανάλογα με τη βαρύτητα της κατάστασής του τον κατευθύνουν στους χώρους του ΤΕΠ». 2 Η τάση που δείχνει να επικρατεί σε προηγμένες χώρες είναι η διενέργεια της διαλογής αποκλειστικά από διπλωματούχους νοσηλευτές. Συστήματα υγείας χωρών όπως το Ηνωμένο Βασίλειο ακολουθούν αυτό το μοντέλο διαλογής. 3 Οι ΗΠΑ και η Αυστραλία ακολουθούν επίσης το ίδιο μοντέλο διαλογής, με μόνη διαφορά τη διενέργεια της διαλογής από ειδικά εκπαιδευμένους νοσηλευτές. 4,5 Ένα από τα βασικά πλεονεκτήματα που παρέχει στο ΤΕΠ ο Νοσηλευτής Διαλογής είναι η αύξηση της ικανοποίησης των ασθενών. Τα βασικά χαρακτηριστικά του Νοσηλευτή Διαλογής που οδηγούν σε αύξηση της ικανοποίησης των ασθενών είναι: 6 η ικανότητα παροχής φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή, ικανότητες επικοινωνίας, ικανότητες παροχής νοσηλευτικής φροντίδας, η έμπρακτη ένδειξη ενδιαφέροντος για την εξέλιξη της πορείας του ασθενούς, ικανότητες διάγνωσης και αντιμετώπισης προβλημάτων υγείας, η καλύτερη διαθεσιμότητα σε σχέση με άλλους επαγγελματίες υγείας, η συχνότερη παρουσία στο χώρο των ασθενών, με αποτέλεσμα την οπτική επαφή από τους ασθενείς, η χρήση απλής μορφής επικοινωνία που διευκολύνει τους ασθενείς στην παροχή πληροφοριών, η ικανότητα απάντησης σε ερωτήσεις και η ικανότητα παροχής στους ασθενείς της δυνατότητας ερωτήσεων. Η αποτελεσματικότητα των Νοσηλευτών Διαλογής εξαρτάται άμεσα και από την διασφάλιση ενός σωστά οργανωμένου ΤΕΠ, το οποίο θα έχει ένα αξιόπιστο ηλεκτρονικό σύστημα, το οποίο θα παρέχει τις κατάλληλες πληροφορίες στον Νοσηλευτή Διαλογής σε πραγματικό χρόνο. 7 Σύμφωνα, όμως, με όσα προαναφέρθηκαν, η αποτελεσματικότητα έχει άμεση σχέση κυρίως με την εκπαίδευση του Νοσηλευτή Διαλογής. 5 Σελίδα 78

78 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Στην Ελλάδα υπάρχουν μεταπτυχιακά προγράμματα Επείγουσας και Εντατικής Νοσηλευτικής, τα οποία παρέχουν στους νοσηλευτές εξειδικευμένες γνώσεις. Δεν υπάρχει, όμως, κάποιο μεταπτυχιακό πρόγραμμα με αποκλειστική κατεύθυνση την Επείγουσα Νοσηλευτική, το οποίο να περιλαμβάνει στο πρόγραμμα σπουδών του γνώσεις σχετικά με τη διαλογή. Επίσης, ενώ στο εξωτερικό υπάρχουν σεμινάρια σχετικά με τη διαλογή, στη χώρα μας μέχρι σήμερα αρκούμαστε σε ολιγόωρες θεματικές διαλέξεις, ενώ στερούμαστε κάθε μορφής ουσιαστικής πρακτικής εκπαίδευσης. Συμπερασματικά, η χώρα μας οφείλει να ακολουθήσει τις διεθνείς τάσεις αξιοποίησης και ανάδειξης του Νοσηλευτή Διαλογής, στην προσπάθεια αναβάθμισης των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Η δημιουργία κατάλληλων δομών εκπαίδευσης Νοσηλευτών Διαλογής είναι η κύρια πρόκληση της χώρας μας. Έπειτα από την εξασφάλιση παραγωγής άρτια εκπαιδευμένων Νοσηλευτών Διαλογής, θα πρέπει να αναθεωρηθεί η ισχύουσα νομοθεσία και να εναρμονιστεί με τις διεθνείς διατάξεις. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Khursheed M, Fayyaz J, Jamil A. Setting up triage services in the emergency department: experience from a tertiary care institute of Pakistan. A journey toward excellence. J Ayub Med Coll Abbottabad 2015; 27(3): Υ4α/οικ / ΦΕΚ 1900/Β'/ Gerdtz MF, Bucknall T. Triage nurses clinical decision making: an observational study of urgency assessment. J Adv Nurs 2001; 35: Australasian College for Emergency Medicine (ACEM). Guidelines for the Implementation of the Australasian Triage Scale in Emergency Departments, Ίντας Γ, Στεργιάννης Π, Χάλαρη Ε. Κλίμακες Διαλογής Ασθενών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών: Βιβλιογραφική Ανασκόπηση. Νοσηλευτική 2013; 52(3): Rehman SA, Ali PA. A review of factors affecting patient satisfaction with nurse led triage in emergency departments. Int Emerg Nurs. 2015; pii: S X(15) [Epub ahead of print] 7. Reay G, Rankin JA, Then KL. Momentary fitting in a fluid environment: A grounded theory of triage nurse decision making. Int Emerg Nurs Oct 27. pii: S X(15) [Epub ahead of print] Παντελής Στεργιάννης PhD Νοσηλευτής, Υπεύθυνος Νοσηλευτικής Εκπαίδευσης / Νοσηλευτής Διαλογής, ΓΟΝΚ "Οι Άγιοι Ανάργυροι" Σελίδα 79

79 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΓΚΑΥΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ Ευσταθίου Φλώρα 1, Σβαρδαγκάλου Παρασκευή 2 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 1. ΜSc, Ειδικευμένη Χειρουργικού Τομέα, Νοσηλεύτρια Χειρουργείου, Γ.Ν.Α. Γ. Γεννηματάς 2. Ειδικευμένη Χειρουργικού Τομέα, Νοσηλεύτρια Αναισθησιολογικού Τμήματος,Γ.Ν.Α. Γ. Γεννηματάς DOI: /zenodo Περίληψη Εισαγωγή: Το έγκαυμα είναι μια βαριά συστηματική νόσος με κοινωνικές προεκτάσεις. Σκοπός: Η καταγραφή του κλινικού προφίλ των ασθενών με εγκαυματική νόσο παγκοσμίως και στην Ελλάδα, η έκβαση και οι επιπτώσεις του στην ψυχική υγεία και την κοινωνική, επαγγελματική και οικογενειακή ζωή των ασθενών. Μεθοδολογία: Αναζητήθηκαν έρευνες και αναφορές που αφορούσαν εγκαυματίες, άνδρες και γυναίκες, εφήβους και ενήλικες, κάθε τύπου και βαρύτητας εγκαύματος παγκοσμίως και στην Ελλάδα. Οι πληροφορίες αναζητήθηκαν από τη βάση δεδομένων Pubmed, ιστοσελίδες διεθνών οργανισμών υγείας (American Burn Association-ABA, World Health Organization-WHO,Centers for Diseases Control and Prevention-CDC) και στατιστικών υπηρεσιών (Ελληνική Στατιστική Εταιρεία), μεταξύ των ετών Αποτελέσματα: Στην Αμερική καταγράφηκαν κατά τα έτη εγκαυματίες, ενώ στην Ελλάδα το Οι περισσότερες μελέτες έδειξαν ισχυρή σχέση του κινδύνου εγκαύματος με την ηλικία, το φύλο, το βιοτικό και μορφωτικό επίπεδο, το χώρο και τις συνθήκες του τραυματισμού, την ελλιπή ενημέρωση και τις συνήθειες των ασθενών. Η συνύπαρξη χρόνιων παθήσεων επιβάρυνε τον κίνδυνο για τραυματισμό και την έκβασή του. Οι ασθενείς δυσκολεύτηκαν στην επαγγελματική και κοινωνική επανένταξή τους, λόγω σωματικών και ψυχικών επιπλοκών. Σημαντικό προγνωστικό στοιχείο ήταν η ψυχολογική τους κατάσταση κατά την έξοδό τους από το νοσοκομείο. Οι μελετητές πρότειναν ανίχνευση ομάδων υψηλού κινδύνου με στόχο την ενημέρωσή τους καθώς και την οργανωμένη ψυχοκοινωνική επανένταξη των εγκαυματιών. Συμπεράσματα: Το κλινικό προφίλ των εγκαυματιών πριν τον τραυματισμό έχει αμφίδρομη σχέση με την εξέλιξη της νόσου, την ψυχική υγεία και την κοινωνική, επαγγελματική και οικογενειακή ζωή τους. Εχει αποδειχθεί η ανάγκη για συνεχή διερεύνηση του προφίλ των εγκαυματιών μέσα στα πλαίσια πολυκεντρικής μελέτης και η οργάνωση δικτύου ψυχοκοινωνικής επανένταξής τους. Λέξεις-κλειδιά: Εγκαυματίες, κλινικό προφίλ, επιδημιολογία, κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες, έκβαση. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Ευσταθίου Φλώρα, τηλέφωνο επικοινωνίας: , floraef@gmail.com Σελίδα 80

80 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) CLINICAL PROFILE OF BURN INJURED PATIENTS Efstathiou Flora 1, Svardagalou Paraskevi 2 1. MSc, Surgical Nursing Specialist, Operating Room Nurse, GHA G. Gennimatas 2. Surgical Nursing Specialist, Nurse of Anesthesiology, GHA G. Gennimatas REVIEW DOI: /zenodo Abstract Introduction: Burn injury is a severe systemic disease with social implications. Aim: The recording of patient s clinical profile with burn injury worldwide and in Greece, the outcome and impact of the injury on the patient s mental health and social, professional and family life. Methods: There were collected surveys and reports concerned burn victims, men and women, teenagers and adults of all types and severities of burns in the world and in Greece. The information were been searched in database of Pubmed and websites of international health agencies (American Burn Association-ABA, World Health Organization-WHO, Centers for Diseases Control and Prevention-CDC) and statistical offices (Hellenic Statistical Authority), between the years Results: In U.S.A burned victims were reported between the years and in Greece 1840 in The most of studies were showed strong relationship between risk of burn and age, gender, standard of living and education, the place and conditions of the injury, the lack of information and habits of patients. The coexistence of chronic diseases burdened the risk of injury and the outcome. After burn injury, patients had difficulties on professional and social reintegration, because of physical complications and mental disorders. Their psychological condition upon leaving the hospital was important prognostic feature. Researchers suggested the detection of high-risk groups to train them and organized psychosocial reintegration of burned. Conclusion: There is a reciprocal relationship between clinical profile of burned patients before injury and outcome of the disease and their mental health, social, professional and family life. The need for continuous investigation into the profile of burned within multicenter study and organization of network for psychosocial reintegration became evident. Key-words: Burned injured patients, clinical profile, epidemiology, socio-economic factors, outcome. Corresponding author: Flora Efstathiou, tel , floraef@gmail.com Σελίδα 81

81 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Έγκαυμα είναι κάθε καταστροφή δέρματος ή υποκείμενων ιστών λόγω της επίδρασης θερμότητας, ηλεκτρικού ρεύματος, χημικής ουσίας και ακτινοβολίας. Το έγκαυμα θεωρείται μια βαριά συστηματική νόσος, καθώς καταστρέφονται όλες οι λειτουργίες του δέρματος και των υποκείμενων ιστών και στην πορεία του εμπλέκονται όλα τα όργανα του οργανισμού. 1 Τα εγκαύματα ταξινομούνται σε είδη, ανάλογα με το αίτιό τους σε θερμικά, χημικά, ηλεκτρικά και από ιονίζουσα ακτινοβολία. Εκτιμούνται ανάλογα με την έκταση στην ολική επιφάνεια του σώματος, το βάθος και τη βαρύτητά τους σε σχέση με συνοδές παθήσεις και κακώσεις. 2 Οι τραυματισμοί από έγκαυμα είναι αρκετά συχνοί παγκοσμίως, αλλά και στην Ελλάδα. Για τα έτη , εγκαυματίες καταγράφηκαν στα ειδικά κέντρα εγκαυμάτων στην Αμερική, εκ των οποίων οι περισσότεροι είχαν υποστεί θερμικό έγκαυμα. Η έκταση της εγκαυματικής επιφάνειας ήταν <10% σε 72% ασθενών και το ποσοστό θνησιμότητας σε αυτούς ήταν 0,6%. 3 Στο Ηνωμένο Βασίλειο περίπου άνθρωποι υφίστανται έγκαυμα κάθε έτος, εκ των οποίων νοσηλεύονται στο νοσοκομείο. 4 Ενδεικτικά για την Ελλάδα, στα αρχεία της Ελληνικής Στατιστικής Υπηρεσίας αναφέρεται ότι το στα δημόσια νοσοκομεία νοσηλεύτηκαν εγκαυματίες και το ,6 Σύμφωνα με την αναφορά του Αλεξάκη, 1 κάθε χρόνο συμβαίνουν περίπου ελαφρά, μέτρια και βαριά εγκαύματα, περισσότερο θερμικά (80%) και λιγότερο χημικά (6,2%) και ηλεκτρικά (3-6%). Στο παρελθόν έχει γίνει προσπάθεια να καταγραφεί το κλινικό προφίλ των εγκαυματιών και συγκεκριμένα τα κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά τους, τις συνήθειες και τις δραστηριότητές τους πριν και μετά τον τραυματισμό, όπως και τις προϋπάρχουσες παθήσεις τους. 3,7,8 Σκοπός Ο σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης ήταν η καταγραφή του κλινικού προφίλ (κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά τους, συνήθειες και δραστηριότητες πριν και μετά τον τραυματισμό,καθώς και τις προϋπάρχουσες παθήσεις) των ασθενών με εγκαυματική νόσο παγκοσμίως και στην Ελλάδα, η έκβαση και οι επιπτώσεις της στην ψυχική υγεία και την κοινωνική, επαγγελματική και οικογενειακή ζωή των ασθενών. Μεθοδολογία Αναζητήθηκαν έρευνες και αναφορές που αφορούσαν εγκαυματίες, άνδρες και γυναίκες, εφήβους και ενήλικες, κάθε τύπου και βαρύτητας εγκαύματος παγκοσμίως και στην Ελλάδα. Οι πληροφορίες αναζητήθηκαν από τη βάση δεδομένων Pubmed, ιστοσελίδες διεθνών οργανισμών υγείας (American Burn Association- ABA, World Health Organization-WHO, Centers for Diseases Control and Prevention-CDC) και στατιστικών υπηρεσιών (Ελληνική Στατιστική Εταιρεία), μεταξύ των ετών Αποτελέσματα Α. Προφίλ ασθενών, τραυματισμός και έκβαση Σελίδα 82

82 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Στην Αμερική, σύμφωνα με τα αρχεία της American Burn Association (ΑΒΑ), το 2009 οι άνδρες διέτρεχαν μεγαλύτερο κίνδυνο να υποστούν έγκαυμα, ενώ οι γυναίκες προηγούνταν στην ηλικιακή ομάδα άνω των 80 ετών. 7 Η υπεροχή των ανδρών αναφέρθηκε και στη νεότερη καταγραφή του Αντίθετα, σε αναπτυσσόμενες χώρες, όπως στην Ινδία, κινδύνευαν περισσότερο οι γυναίκες ηλικίας ετών. 8 Ως προς την έκβαση, σύμφωνα με την καταγραφή των ετών , από την ΑΒΑ, φάνηκε ότι οι γυναίκες χρειάστηκε να νοσηλευτούν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και εμφάνισαν υψηλότερη θνησιμότητα σε σχέση με τους άνδρες ίδιας ηλικίας (4,93% έναντι 3,70%). 7 Ενδεικτικά, η ερευνητική ομάδα του O'Keefe 9 το 2001, σε εγκαυματίες έδειξε ότι οι γυναίκες ηλικίας ετών είχαν διπλάσιους θανάτους από τους άνδρες της ίδιας ηλικίας. Δυσμενή έκβαση για τις γυναίκες ανέφερε και ο Ganesamoni 10 μαζί με άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες, όπως η συνολική εγκαυματική επιφάνεια σώματος άνω του 30%, η ηλικία άνω των 20 ετών και η παρουσία του τραυματισμού στο πρόσωπο. Η ηλικία των ασθενών ήταν ένας άλλος παράγοντας που εξετάστηκε. Οι έφηβοι τραυματίζονταν κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων τους, ενώ οι μεσήλικες κατά τη διάρκεια της εργασίας τους. Σημαντικό ποσοστό τραυματισμών είχαν οι ηλικιωμένοι. Τα εγκαύματά τους συνδέονταν με δραστηριότητες όπως μπάνιο με ζεστό νερό, ή πόση ζεστών ροφημάτων. Γι αυτούς, επιβαρυντικοί παράγοντες στον κίνδυνο εγκαύματος ήταν η μειωμένη επίβλεψή τους, η έλλειψη συμβίων και η μειωμένη κινητικότητα και αισθητικότητα καθώς και ο χρόνος αντίδρασης στον τραυματισμό. 2,11-13 Ισως είχαν την πιο δυσμενή έκβαση, λόγω του ατροφικού τους δέρματος, της αδυναμίας κάλυψης της εγκαυματικής επιφάνειας με αυτομοσχεύματα και της ύπαρξης συνοδών παθήσεων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης. 14 Στην καταγραφή της ABA το 2012, η προχωρημένη ηλικία ήταν ένας από τους παράγοντες που αύξησαν την πιθανότητα του θανάτου. 3 Η ΑΒΑ στις αναφορές της, συνέδεσε τη συχνότητα τραυματισμών σε μια πολυφυλετική χώρα, την Αμερική, με τη φυλή των εγκαυματιών. Συγκεκριμένα, τις χρονικές περιόδους και οι περισσότεροι εγκαυματίες ήταν λευκοί ενήλικες. 3,7 Οι μελετητές εστίασαν το ενδιαφέρον τους και στα στοιχεία του ιατρικού ιστορικού των ασθενών. Βρέθηκε ότι υψηλό κίνδυνο για τραυματισμό με έγκαυμα είχαν οι ασθενείς με νευρολογικά νοσήματα, όπως άτομα με άνοια λόγω της διαταραχής της μνήμης και της περιορισμένης κινητικότητας και άτομα με επιληψία κατά τη φάση των τονικοκλονικών σπασμών. Σε παρόμοια συχνότητα εγκαυμάτων αναφέρονταν οι διαβητικοί, μάλιστα με δυσμενή έκβαση λόγω μικροαγγειοπάθειας, όπως και οι ασθενείς με προβλήματα κινητικότητας και αισθήσεων. 2,14-18 Αρκετά υψηλά ποσοστά κινδύνου είχαν και οι ασθενείς με κατάθλιψη και ψυχιατρικά νοσήματα Ενδεικτικά το σε μια έρευνα στο Ιράν σε 620 ασθενείς, καταγράφηκε ότι το 41,3% των τραυματισμών οφείλονταν σε απόπειρα αυτοκτονίας. 22 Στους ψυχιατρικούς ασθενείς μετρήθηκε μεγαλύτερη βαρύτητα και δυσμενέστερη εξέλιξη του τραύματος από τις υπόλοιπες Σελίδα 83

83 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ομάδες. 23,24 Ενδειξη της σημασίας της ανίχνευσης συγκεκριμένων παθήσεων για τη βαρύτητα και έκβαση του τραυματισμού ήταν η σύσταση κλίμακας «American Burn Association Injury Severity Grading System» από την ΑΒΑ, όπου οι προαναφερόμενες παθήσεις μαζί με το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, τη χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια και την κακοήθεια, κατατάσσουν σε υψηλότερη κατηγορία τον εγκαυματία από αυτήν που κατατάσσεται 1,2, 14, 23,25-27 κακώσεις. ένας υγιής με τις ίδιες Ενας άλλος παράγοντας που φάνηκε να επηρεάζει την επιρρέπεια στον τραυματισμό και την έκβασή του ήταν η χρήση αλκοόλ και το κάπνισμα. Σύμφωνα με το Centers for Disease Control and Prevention (CDC), η χρήση του αλκοόλ ήταν αιτία σε 40% των θανάτων σε οικιακά εγκαύματα το Ο Holmes 28 σε έρευνα το 2010 στην Αγγλία, βρήκε ότι η εξάρτηση από το αλκοόλ προκάλεσε το 54% των εγκαυμάτων του δείγματός του και ότι αυτό μετέπειτα επιμήκυνε την νοσηλεία των ασθενών. Παρόμοιες αναφορές έγιναν για το κάπνισμα και για τη χρήση ουσιών από άλλους ερευνητές. 11,15,29,30 Σημαντικά στοιχεία βρέθηκαν και για το βιοτικό επίπεδο των εγκαυματιών. Σύμφωνα με το CDC το 2010 και τη μεταανάλυση του Edelman το 2007, μέσα στις ομάδες υψηλού κινδύνου για τραυματισμό στην Αμερική ήταν οι οικονομικά ασθενέστεροι, οι άνεργοι και οι πρόσφατα απολυμένοι από την εργασία τους. 11,31 Το ίδιο ανέφερε και η Wood 30 στην έκθεσή της, τονίζοντας την ανάγκη για οργάνωση στοχευμένων προγραμμάτων πρόληψης και επιτυχούς αντιμετώπισης των εγκαυματιών. Σχετικά με τον τόπο του τραυματισμού φάνηκε ότι οι περισσότεροι τραυματισμοί έγιναν στις οικίες, ειδικά στην Αμερική στην καταγραφή του 2012 (67% του συνόλου), και στους εργασιακούς χώρους κατά τις πρωινές και απογευματινές ώρες, συνδυαζόμενοι με τις δραστηριότητες των ασθενών. 3,32-34 Τα οικιακά εγκαύματα ήταν κυρίως θερμικά, μεγάλο ποσοστό αυτών προβλέψιμα, κυρίως στο χώρο της κουζίνας και τα θύματα ήταν κυρίως γυναίκες. 11,32-35 Οι συνθήκες στέγασης ήταν ακατάλληλες και οι περισσότερες οικίες δεν ήταν ιδιόκτητες, λόγω χαμηλού βιοτικού επιπέδου. Οι τραυματισμοί ήταν συχνότεροι σε θύματα-μέλη μονομελών ή μονογονεϊκών οικογενειών και συσχετίστηκαν με την απουσία μαρτύρων ή σε θύματα-μέλη πολυμελών οικογενειών, λόγω συνωστισμού. Σε πολλές περιπτώσεις η αιτία του εγκαύματος ήταν η χρήση επισφαλών οικιακών συσκευών ή υλικών, όπως χρήση οινοπνεύματος σε σόμπα, ενώ δεν υπήρχε δυνατότητα για γρήγορη ιατρική ειδοποίηση, όπως χρήση συσκευής τηλεφώνου. 8,11,22,30,31,33,36,37 Από την άλλη, τα εργασιακά εγκαύματα ήταν ηλεκτρικά, θερμικά και χημικά εγκαύματα και σχετίστηκαν με το φύλο και συγκεκριμένα τους άνδρες και στα ειδικά επαγγέλματα, κυρίως χειρονακτικά. 7,32 Η ελλιπής ενημέρωση σχετικά με τους κινδύνους και την πρόληψη του εγκαύματος, το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο και η απουσία ή η ελλιπής χρήση αντιπυρικών μέτρων φάνηκαν ότι ήταν επιβαρυντικοί παράγοντες. Η ενημέρωση επηρέασε την έγκαιρη αντιμετώπιση, το χρόνο διακομιδής και την έκβαση των ασθενών. 31,38 Κατά τον Εhrlich, 12 πολλά οικιακά εγκαύματα (82%) αλλά και εγκαύματα σε ηλικιωμένους θα μπορούσαν να είχαν Σελίδα 84

84 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) προβλεφθεί, αν υπήρχε ενημέρωση και χρήση αντιπυρικών μέτρων, προτείνοντας την οργάνωση ανάλογων προγραμμάτων τόσο σε ευαίσθητες ομάδες όσο και στο γενικό πληθυσμό. Τη σημασία της ανίχνευσης των ομάδων υψηλού κινδύνου, όπως των ηλικιωμένων, και ενημέρωσης τους αναφέρθηκε και τους Cagle και συν. 39 Αργότερα από την αξιολόγηση των εγκαυμάτων από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), το 2011 βρέθηκε ότι η εφαρμογή τέτοιων προγραμμάτων μείωσε τα περιστατικά των προβλέψιμων εγκαυμάτων στις αναπτυγμένες χώρες τα τελευταία 40 χρόνια. 40 Β. Επιπτώσεις του εγκαύματος στη ζωή των εγκαυματιών Αντικείμενο των ερευνών ήταν και οι συνθήκες ζωής των εγκαυματιών μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο. Οι εγκαυματίες παρουσίασαν δυσκολία στην κοινωνική επανένταξή τους. Αυτή συσχετίστηκε με το φύλο, την ηλικία και τη βαρύτητα του εγκαύματος και ειδικά ως προς το βάθος αυτού. Επίσης, σωματικές επιπτώσεις του τραυματισμού, όπως μειωμένη λειτουργικότητα άκρων, λοιμώξεις, αναπνευστικά προβλήματα και ύπαρξη πόνου, δυσκόλεψαν τη μετέπειτα ζωή τους. Τέλος, σημαντικό ρόλο έπαιξαν η οικογενειακή κατάστασή τους και η ελλιπής υποστήριξη του οικογενειακού-κοινωνικού περιβάλλοντος, η επαγγελματική τους κατάσταση πριν και μετά το έγκαυμα, οι οικονομικές δυσκολίες και η μειωμένη πρόσβαση στην ασφάλιση. 30,41-44 Αρκετοί εγκαυματίες δεν επέστρεφαν ή καθυστερούσαν να επιστρέψουν στις εργασίες τους και στις προηγούμενες ενασχολήσεις τους για μικρά έως μεγάλα χρονικά διαστήματα, ενώ αρκετοί άλλαζαν θέση εργασίας, γεγονός που τους επηρέαζε ψυχολογικά ακόμα περισσότερο Συνέπεια αυτών ήταν η εμφάνιση ή η επίταση ψυχικών διαταραχών, όπως άγχος, φόβος, μετατραυματικό σύνδρομο και κατάθλιψη, κυρίως στους βαριά εγκαυματίες. 48,49 Ως προς την ηλικία, οι ηλικιωμένοι μπορεί να χρειάζονταν μέχρι και ένα έτος για να μπορέσουν να ξεπεράσουν τις ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις του τραυματισμού τους. 50 Αυτή η εικόνα μπορούσε να διατηρηθεί μέχρι και 4 χρόνια μετά το έγκαυμα. 51 Σημαντικά προγνωστικά στοιχεία ήταν η εικόνα που είχαν για τον εαυτό τους και το επίπεδο αυτοεκτίμησης κατά την έξοδό τους από το νοσοκομείο. 43,52-55 Πρόταση αρκετών μελετητών για τη μείωση τουλάχιστον των ψυχολογικών επιπτώσεων ήταν η άμεση ανίχνευση των επιβαρυντικών παραγόντων, των συμπτωμάτων και αντιμετώπισή τους. Ο έλεγχος για την εικόνα των ασθενών για τον εαυτό τους θα ήταν καλύτερα να ξεκινά κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους και την έξοδό τους από το νοσοκομείο, καθώς τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται άμεσα και μπορούν να επηρεάσουν τη μετέπειτα έκβαση της νόσου Ενδεικτικό είναι ότι έχουν γίνει προσπάθειες σύνταξης ειδικών ερωτηματολόγιων, όπως το Brief Βurn Specific Health Scale, που καταγράφουν την ποιότητα της ζωής των εγκαυματιών μετά τον τραυματισμό. 60 Τέλος, οι ερευνητές ανέφεραν ότι η άμεση υποστήριξη του οικογενειακού και κοινωνικού περιβάλλοντος επιδρά θετικά στη βελτίωση της ζωής των εγκαυματιών και θα πρέπει να είναι ένας από τους στόχους της φροντίδας Σελίδα 85

85 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Γ. Προφίλ εγκαυματιών στην Ελλάδα Η ανίχνευση του κλινικού προφίλ των εγκαυματιών πριν και μετά το έγκαυμα ήταν ένα αντικείμενο μελέτης και για τους Έλληνες ερευνητές. Το 1986 η ερευνητική ομάδα του Ιωάννοβιτς 62 κατέγραψε ασθενείς, παιδιά και ενήλικες, σε 60 νοσοκομεία της Ελλάδας. Στους ενήλικες η επικρατούσα ηλικιακή ομάδα ήταν αυτή των ετών, λόγω της εργασιακής τους δραστηριοποίησης και ως προς το φύλο αφορούσε κυρίως άνδρες, ενώ οι περισσότεροι ήταν εργάτες και τεχνίτες. Η κυριότερη αιτία ήταν η φωτιά (64,5%), η έκθεση στο ήλιο (11,5%) και οι χημικές ουσίες (6,18%). Τα ηλεκτρικά εγκαύματα ήταν ελάχιστα, λόγω των σωστών προληπτικών μέτρων. Οι ερευνητές τόνισαν την αναγκαιότητα θέσπισης προληπτικών μέτρων στη βιομηχανία, λόγω της κατανομής των εγκαυμάτων σύμφωνα με το επάγγελμα και τη σύσταση περισσότερων ειδικών μονάδων νοσηλείας εγκαυμάτων λόγω της μεγάλης συχνότητας των τραυματισμών σε όλη την Ελλάδα. Κατά τα έτη , δύο καταγραφές οικιακών εγκαυμάτων έγιναν στο νοσοκομείο του Κ.Α.Τ. Στην έρευνα των Lochaitis και συν., 63 οι 100 ασθενείς με οικιακό έγκαυμα αποτέλεσαν το 42% του συνόλου των εγκαυματιών που διακομίστηκαν στο νοσοκομείο, ενώ οι περισσότερες ήταν γυναίκες. Οι επικρατέστερες ηλικιακές ομάδες ήταν ετών (40%) και ηλικιωμένοι (27%). Τα εγκαύματα προκλήθηκαν από φλόγα (24%), έκρηξη 34%, χημικές ουσίες (10%) και από ηλεκτρικό ρεύμα (9%). Το μορφωτικό επίπεδό τους ήταν κυρίως χαμηλό ή μέτριο και η οικονομική κατάστασή τους μέτρια. Οι ασθενείς τραυματίστηκαν τις πρωινές και τις βραδινές ώρες, κυρίως κατά την παρασκευή του φαγητού στην κουζίνα (53%), ενώ χρησιμοποιούσαν χημικά διαλύματα ή ενώ χειρίζονταν με λανθασμένο τρόπο οικιακά είδη. Το 31% των εγκαυμάτων οφείλονταν στην εφαρμογή λανθασμένων πρακτικών, όπως τοποθέτηση βεντουζών, ή τρίψιμο του σώματος με αλκοόλ ή βενζίνη για την αντιμετώπιση του πόνου ή του κρυολογήματος. Το 26% των ασθενών είχε προϋπάρχουσες καρδιακές, μεταβολικές, ψυχικές ή άλλες διαταραχές. Αν και δεν είναι δυνατή η ακριβής εκτίμηση των κοινωνικοδημογραφικών χαρακτηριστικών των εγκαυματιών, οι ερευνητές θεώρησαν ότι τα αποτελέσματά τους ήταν ενδεικτικά για την υψηλή συχνότητα του τραυματισμού στις μη προνομιούχες κοινωνικές ομάδες. 63 Στο ίδιο νοσοκομείο κατά τα έτη διερευνήθηκε η σχέση του οικιακού εγκαύματος με την τρίτη ηλικία. Η μέση τιμή της ηλικίας των 185 ασθενών άνω των 65 ετών που καταγράφηκαν ήταν 74,5 έτη. Ως προς το φύλο, οι περισσότερες ήταν γυναίκες, εκτός από την ηλικιακή ομάδα άνω των 85 ετών και τα περισσότερα εγκαύματα ήταν θερμικά. Το 1/3 των ηλικιωμένων ζούσαν μόνοι τους στο σπίτι και παρουσίασαν εγκαύματα με μεγαλύτερη εγκαυματική επιφάνεια από ό,τι οι ασθενείς που ζούσαν με την οικογένεια τους. Το 75% των ασθενών ήταν χαμηλού οικονομικού επιπέδου, με ή χωρίς κοινωνική στήριξη. Η έκβαση και η θνησιμότητα επηρεάστηκαν από την έκταση του εγκαύματος, την καθυστέρηση κατά τη μεταφορά τους στο νοσοκομείο και την ύπαρξη συνοδών χρόνιων νοσημάτων. Οι συνοδές παθήσεις ήταν και ο κυριότερος αιτιολογικός παράγοντας τραυματισμού. 64 Σελίδα 86

86 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Αργότερα, το η ίδια ερευνητική ομάδα κατέγραψε εγκαυματίες. Οι ασθενείς είχαν υποστεί κυρίως θερμικά εγκαύματα, ήταν άνδρες, υπερήλικες, άνεργοι και υπήρχε με υπεροχή των εργατικών έναντι των οικιακών εγκαυμάτων. 65 Νεότερα δεδομένα για τα κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά των εγκαυματιών για την εξεταζόμενη από το άρθρο χρονική περίοδο δόθηκαν από τους Castana και συν., 66 από το νοσοκομείο «Ευαγγελισμός». Οι ενήλικες εγκαυματίες, που εξετάστηκαν, ήταν μεταξύ ετών, με επικρατέστερη ηλικιακή ομάδα αυτή των ετών (50%) σε αντίθεση με τους ηλικιωμένους (2%). Αυτό το εύρημα αιτιολογήθηκε από τους ερευνητές λόγω της έντονης δραστηριότητας των νέων. Ως προς το φύλο, οι γυναίκες (61%) ήταν περισσότερες έναντι των ανδρών (39%). Το 49% των ασθενών είχε υποστεί έγκαυμα σε μη επαγγελματικούς χώρους και ήταν κυρίως νοικοκυρές, φοιτητές και μικρό ποσοστό συνταξιούχοι, ενώ συχνότερα το ατύχημα είχε συμβεί στο σπίτι,κατά τη διάρκεια παρασκευής φαγητού. Στους τραυματισμούς από έγκαυμα που συνέβησαν σε χώρο εργασίας οι περισσότεροι ασθενείς ήταν χειρονάκτες (43%). Τα εγκαύματα προκλήθηκαν κυρίως από βραστό υγρό (59%), τριβή (13%) και φλόγα (13%), λόγω εύφλεκτων υγρών και υλικών. Οι ερευνητές συμπέραναν ότι είναι αναγκαία η σύσταση κατάλληλης νομοθεσίας, η εκπαίδευση και η ευαισθητοποίηση του κοινού και ειδικά των ομάδων υψηλού κινδύνου για τα προβλέψιμα εγκαύματα. Μέσα στις ομάδες υψηλού κινδύνου ανέφεραν τους πολύ νέους και τους ηλικιωμένους, τα άτομα χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου, τους διανοητικά και τους σωματικά ασθενείς, τους αδύναμους, τους αλκοολικούς και τα άτομα με δυσκολία πρόσβασης στην ιατρική περίθαλψη. Τέλος, αξιολογήθηκαν ως σημαντικές και οι επιπτώσεις του τραυματισμού στους Έλληνες ασθενείς. Το 2001 οι Madianos και συν., 67 μετρώντας την ψυχολογική κατάσταση 30 εγκαυματιών κατά τη νοσηλεία τους σε μεγάλο νοσοκομείο των Αθηνών και 12 μήνες μετά τον τραυματισμό τους, βρήκαν ψυχολογική διαταραχή σχετιζόμενη με την έκταση της εγκαυματικής επιφάνειας αρχικά στο 45,5% και στον επανέλεγχο της καταγραφής στο 40% των ασθενών. Το μετατραυματικό stress έφτασε στο 17,8% και 20,0% αντίστοιχα, ενώ ο επιπολασμός ψυχιατρικής νόσου σχετιζόμενος με την παραμόρφωση του προσώπου έφτασε στο 46,6% και τις δύο χρονικές στιγμές. Οι ερευνητές συμπέραναν ότι σημαντικός παράγοντας για την ανάπτυξη ψυχιατρικής διαταραχής ήταν η πιθανή παραμόρφωση της εγκαυματικής περιοχής. 67 Η Κυριοπούλου 68 ανέφερε ότι αυτή η πιθανή παραμόρφωση, μικρή ή μεγάλη είναι το κύριο εμπόδιο για την επιστροφή τους στη φυσιολογική ζωή, μαζί με τη μη αποδοχή τους από το οικογενειακό και κοινωνικό του περιβάλλον. Οι ασθενείς προσπαθούν να αποσιωπήσουν τον τραυματισμό, κρύβοντας τις ουλές τους, ή εγκαταλείποντας το δικαίωμα οικονομικής αποζημίωσης τους για αυτόν. Οσοι έχουν νοσηλευτεί για μεγάλο χρονικό διάστημα σε μονάδα αναπτύσσουν «ιδρυματισμό» που κατά την έξοδο τους από το νοσοκομείο τους εμποδίζει στην αυτοεξυπηρέτηση τους. Αν και θα μπορούσε να βοηθήσει στην αποκατάσταση, το σύστημα υγείας της Ελλάδας αντιμετωπίζει σοβαρό έλλειμμα, λόγω Σελίδα 87

87 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) των ελάχιστων μονάδων εγκαύματος και του ανύπαρκτου μετέπειτα υποστηρικτικού μηχανισμού. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος από την ερευνήτρια προτάθηκαν η έγκαιρη διάγνωση των διαταραχών και επίβλεψη των ασθενών κατά τη νοσηλεία, η ανάπτυξη ειδικών κέντρων ψυχοκοινωνικής υποστήριξης και αποκατάστασης των ασθενών και η αλλαγή κοινωνικής πολιτικής με μέτρα όπως κοινωνική εργασία, εξυπηρέτηση σε πρακτικά ζητήματα και κατ οίκον φροντίδα καθαριότητας, ψυχαγωγία και απασχόληση. Συμπεράσματα Από τις μελέτες που εξετάστηκαν φάνηκε ότι το έγκαυμα έχει αμφίδρομη σχέση με το προφίλ των εγκαυματιών. Οι εγκαυματίες έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά τόσο στην Ελλάδα όσο και παγκοσμίως. Ο κίνδυνος τραυματισμού με έγκαυμα είναι παρόμοιος και στα δύο φύλα, ανάλογα με τον τόπο τραυματισμού. Τα οικιακά εγκαύματα, κυρίως θερμικά και προβλέψιμα, συμβαίνουν στο χώρο της κουζίνας και σχετίζονται με τις γυναίκες. Τα εργασιακά εγκαύματα σχετίζονται με τους άνδρες και με ειδικά επαγγέλματα, όπως τα χειρονακτικά. Οι έφηβοι και οι ενήλικες τραυματίζονται κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων τους και οι ηλικιωμένοι λόγω μειωμένης επίβλεψης, κινητικότητας και αισθητικότητας. Επιβαρυντικοί παράγοντες στην επιρρέπεια θεωρούνται η ύπαρξη συνοδών χρόνιων νοσημάτων, το χαμηλό βιοτικόοικονομικό και μορφωτικό επίπεδο, η ελλιπής ενημέρωση, η απουσία αντιπυρικών μέσων, η εφαρμογή λανθασμένων καθημερινών πρακτικών και η χρήση ουσιών και αλκοόλ. Η έκβαση είναι δυσμενέστερη στις γυναίκες και στους ηλικιωμένους. Η επανένταξη των ασθενών εξαρτάται από το είδος, το σημείο, τη βαρύτητα και τις σωματικές επιπλοκές του τραυματισμού, αλλά και από την ψυχολογική τους κατάσταση μετά τον τραυματισμό, άρρηκτα συνδεδεμένη με τις παραμορφώσεις του σώματος, το βαθμό της υποστήριξης του οικογενειακού-κοινωνικού περιβάλλοντος, την επαγγελματική τους κατάσταση, το οικονομικό επίπεδο και την πρόσβαση στην ασφάλιση. Οι μελετητές προτείνουν τη βελτίωση της αντιμετώπισης του τραυματισμού από έγκαυμα και των επιπτώσεων του με τη σύσταση περισσότερων Μονάδων Εγκαυμάτων και την οργάνωση δικτύου κοινωνικής επανένταξης, ειδικά στην Ελλάδα. Τέλος, κρίνονται αναγκαίες η θεσμοθέτηση υποστηρικτικής νομοθεσίας και η άμεση και συνεχής ανίχνευση και ενημέρωση των κοινωνικών ομάδων υψηλού κινδύνου για τραυματισμό με έγκαυμα μέσα από πολυκεντρικές μελέτες και ειδικά ενημερωτικά προγράμματα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Αλεξάκης Δ. Εγκαύματα. Από Ρούσσος Χ. Εντατική Θεραπεία, 3 η έκδοση, τόμος 3, Εκδ. Π.Χ. Πασχαλίδη, Αθήνα, Hettiaratchy S, Dziewulski P. Introduction in «ABC of Burns», BMJ 2004; 328 (7453): ABA. National Burn Repository Report of data from , Διαδικτυακή σελίδα. Διαθέσιμο από: Report.pdf, Ημερομηνία πρόσβασης 10/1/2016. Σελίδα 88

88 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) 4. Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. In «ABC of Burns». BMJ 2004; 328 (7453): Εθνική Στατιστική Υπηρεσία Ελλάδας. Στατιστική Επετηρίδα Ελλάδας 2007, Διαδικτυακή σελίδα. Διαθέσιμο από: 02_00059.pdf, Ημερομηνία πρόσβασης 3/1/ Εθνική Στατιστική Υπηρεσία Ελλάδας. Στατιστική Επετηρίδα Ελλάδας 2008, Διαδικτυακή σελίδα. Διαθέσιμο από: 02_00060.pdf, Ημερομηνία πρόσβασης 3/1/ ABA. National Burn Repository 2009 Report Dataset, Version 5.0 of data from Διαδικτυακή σελίδα. Διαθέσιμο από: Report.pdf, Ημερομηνία πρόσβασης 9/1/ Ahuja BR, Bhattacharya S. Burns in the developing world and burn disasters. In «ABC of Burns». BMJ 2004; 329 (7463): O'Keefe GE, Hunt JL, Purdue GF. An evaluation of risk factors for mortality after burn trauma and the identification of gender-dependent differences in outcomes. J Am Coll Surg 2001; 192(2): Ganesamoni S, Kate V, Sadasivan J. Epidemiology of hospitalized burn patients in a tertiary care hospital in South Indiα. Burns 2010; 36 (3): Centers for disease control and prevention CDC. Fire Deaths and Injuries: Fact Sheet. Overview Διαδικτυακή σελίδα. Διαθέσιμο από: afety/fire-prevention/fires-factsheet.html, Ημερομηνία πρόσβασης 9/2/ Εhrlich A, Bak R, Wald-Cagan P, Greenberg D. Risk factors for fires and Burns in Homebound, Urban Elderly. J Burn Care Res 2008;29(6): Redlick, F, Cooke A, Gomez M, Banfield J, Cartotto RC, Fish JS. A Survey of Risk Factors for Burns in the Elderly and Prevention Strategies. J Burn Care Rehabil.2002;23(5): McCampbell B, Wasif N, Rabbitts A, Staiano- Coico L, Yurt RW, Schwartz S. Diabetes and burns: retrospective cohort study. J Burn Care Rehabil 2002; 23(3): Germann G, Barthold U, Lefering R, Raff T, Hartmann B. The impact of risk factors and pre-existing conditions on the mortality of burn patients and the precision of predictive admission-scoring systems. Burns 1997; 23 (3): Spitz ΜC,Towbin J, Shantz D, Adler LE. Risk Factors for Burns as a Consequence of Seizures in Persons with Epilepsy. Epilepsia 1994 ; 35 (4) : Jang Y, Lee JW, Han KW, Han TH. Burns in Epilepsy: Seven Years of Experience from the Σελίδα 89

89 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Hallym Burn Center in Korea. J Burn Care Res. 2006; 27(6): Fallon WF, Robertson LM, Alexander RH. Seizure disorders and trauma. South Med J 1989; 82(9): Rastegar LA, Taghi JM, Rezaei AY, Aliabadi ZY. Epidemiology of Suicide by Burns in the Providence of Isfahan, Iran. Journal of Burns & Research 2007; 28 (2) : Daigeler A, Langer S, Hüllmann K, Illes F, Juckel G, Echterhoff S, et al. Follow-Up Study of Adults With Suicidal Burns: Psychosocial Adjustment and Quality of Life. J Burn Care Res 2009; 30 (5): Copeland AR. Suicidal fire deaths revisited. Z. Rechtsmed 1985; 95(1): Panjeshahin MR, Lari AR, Talei A, Shamsnia J, Alaghehbandan R. Epidemiology and mortality of burns in the South West of Iran. Βurns 2001; 27(3): Tarrier N, Gregg L, Edwards J, Dunn K. The influence of pre-existing psychiatric illness on recovery in burn injury patients: the impact of psychosis and depression. Burns 2005; 31(1): Wisely JA, Wilson E, Duncan RT, Tarrier N. Pre-existing psychiatric disorders, psychological reactions to stress and the recovery of burn survivors. Βurns 2010; 36(2): Χαρχαρίδου Μ. Εγκαύματα. Από Μαρβάκη Χ. Κοτανίδου Α. «Επείγουσα Νοσηλευτική» Α Εκδοση, τόμος 2, Εκδόσεις ΕΛΛΗΝ. Αθήνα, Brusselaers N, Monstrey S, Voqelaers D, Hoste E, Blot S. Severe burn injury in europe: a systematic review of the incidence, etiology, morbidity, and mortality. Crit Care Med 2010; 14(5):R Perry ZH, Palivatkel M, Yanculewitch N, Koren L, Rosenberg N. Burns--risk factors and treatment, Harefuah 2009;148(6):375-80, 412, Holmes JM, Hold P, James Ml. The increasing trend in alcohol-related burns: It's impact on a tertiary burn centre. Burns 2010; 36(6): Howland J, Hingson R. Alcohol as a risk factor for injuries or death due to fires and burns: review of the literature. Public Health Rep.1987; 102(5): Wood F. Psychosocial and mental health care. In Injury & Trauma Health Network. Burn Injury. Model of care. Government of Western Australia-Department of Health, 2009, Edelman LS. Social and economic factors associated with the risk of burn injury. Burns 2007; 33 (8): Hemeda M, Maher A, Mabrouk A. Epidemiology of burns admitted to Ain Shams University Burns Unit, Cairo, Egypt. Burns 2003; 29 (4): Chen XL, Guo F, Lianq X, Wanq F, Wanq YJ, Sun YX. Burns caused by alcohol-based fires in the household coal stove in Anhui Province, China. Burns 2010; 36(6): Bhanderi DJ, Choudhary S. A study of occurrence of domestic accidents in semi- Σελίδα 90

90 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) urban community. Indian J Community Med 2008; 33(2): Nasih O, Kendrick D. Epidemiology of burns injuries in the East Meditteranean Region: a systematic review. BMC Public Health 2010; 10 (10): Park JO, Shin SD, Kim J, Song KJ, Peck MD. Association between socioeconomic status and burn injury severity. Burns 2009; 35 (4): Gupta M, Gupta OK, Yaduvanshi RK, Upadhyaya J. Burn epidemiology: the Pink City scene. Burns 1993; 19(1): Wu C, Wang S, Liu G. An epidemiological study on the factors influencing length of hospitalization for inpatients of burns. Zhi. 2001; 22(4): Cagle KM, Davis JW, Dominic W, Gonzales W. Results of a focused scald-prevention program. J Burn Care Res. 2006; 27(6): WHO World Health Organization Department of Violance and Injury Prevention and Disability. Burn Prevention Success Stories, Lessons Learned, ONLINE, 2011, 1:1, p.x, Διαθέσιμο από : / _eng.pdf, Ημερομηνία πρόσβασης 3/6/ Esselman PC, Ptacek JT, Kowalske K, Cromes GF, delateur BJ, Enqrav LH. Community integration after burn injuries. J Burn Care Rehabil 2001; 22(3): Esfahlan AJ, Lotfi M, Zamanzadeh V, Babapuor J. Burn pain and patients' responses. Burns 2010; 36(7): Park SY, Choi KA, Jang YC, Oh SJ. The risk factors of psychosocial problems for burn patients. Burns 2008; 34 (1): Pavoni V, Gianesello L, Paparella L, Buoninsegni LT, Barboni E. Outcome predictors and quality of life of severe burn patients admitted to intensive care unit. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010; 18: Oster C, Ekselius L. Return to work after burn. A prospective study. Burns 2011; 37(7): Brych SB, Engrav LH, Rivara FP, Ptacek JT, Lezotte DC, Esselman PC et al.time off work and return to work rates after burns: systematic review of the literature and a large two-center series. Burn Care Rehabil.2001; 22(6): Dyster-Aas J, Kildal M, Willebrand M. Return to work and health-related quality of life after burn injury. J Rehabil Med 2007 ; 39(1): Davydow D, Katon W, Zatzick D. Psychiatric and functional impairtments in survivors of burns, traumatic injuries and ICU stays for other critical illnesses: a review of the literature. Int Rev Psychiatry 2009; 21(6): Van Loey NE, Van Son MJ. Psychopathology and psychological problems in patients with burn scars: epidemiology and management. Am J Clin Dermatol2003; 4(4): Σελίδα 91

91 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) 50. Klein MB, Lezotte DC, Heltshe S, Fauerbach J, Holavanahalli RK, Rivara FP et al. Functional and psychosocial outcomes of older adults after burn injury: results from a multicenter database of severe burn injury. J Burn Care Res 2011; 32(1): Ter Smitten MH, de Graaf R, Van Loey NE. Prevalence and co-morbidity of psychiatric disorders 1-4 years after burn. Burns 2011; 37(5): Wiechman SA, Patterson DR. Psychosocial aspects of burn injuries. In «ABC of Burns» BMJ 2004;329: Farrell RT, Gamelli RL, Sinacore J. Analysis of functional outcomes in patients discharged from an acute burn center. J. Burn Care Res 2006; 27(2): Farrell RT, Bennett BK, Gamelli RL. An analysis of social support and insurance on discharge disposition and functional outcomes in patients with acute burns. J. Burn Care Res 2010; 31(3): Yue LQ, Jiang DM, Huang XY. Investigation of life quality of severe burn patients at rehabilitation stage and analysis of the related influential factors. Ζhonghua Shao Shang Za Zhi 2008; 24(3): Rosenbach C, Renneberg B. Positive change after severe burn injuries. J Burn Care Res 2008; 29(4): Roca RP, Spence RJ, Munster AM. Posttraumatic adaptation and distress among adult burn survivors. Am J Psychiatry 1992; 149(9): Patterson DR, Carrigan L, Questad KA, Robinson R. Posttraumatic stress disorder in hospitalized patients with burn injuries. J Burn Care Rehabil 1990 ; 11(3): Thombs BD, Notes LD, Lawrence JW, Magyar-Russell G, Bresnick MG, Fauerbach JA. From survival to socialization: a longitudinal study of body image in survivors of severe burn injury. J Psychosom Res 2008; 64(2): Salwa AM, Soliman H. Correlates of Physical and Psychosocial Functioning Among Burn Patients. Journal of American Science 2011;7 (7): Phillips C, Fussell A, Rumsey N. Considerations for psychosocial support following burn injury--a family perspective Burns 2007;33(8): loannovich J, Alexakis D, Panayotou R, Siamaga E, Papastratis G. Epidemiological data on burn injuries in Greece. A statistical evaluation. Annals of the M.B.C 1987 ONLINE: 1/num_1/text/vol1n1p23.htm, 2/2/ Lochaitis A, Iliopoulou E, Komninakis E, Poniros N, Chalkitis S, Seferi A et al. Burns as a result of domestic accidents and their prevention. Bums 1992; 18 (5): lliopoulou E, Lochaitis A, Kalophonou M, Kapositas E, Komninakis E, Poulikakos L et al. Senility and burns - four years' experience. Annals of Burns and Fire Disasters 1995; 8(4): Σελίδα 92

92 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) 65. Ηλιοπούλου Ε., Μιχελάκης Δ., Λοχαϊτης Α. Στατιστική μελέτη εγκαυματιών ασθενών. ΙΑΤΡΙΚΟ ΒΗΜΑ ONLINE, Διαθέσιμο από: 8eseis.htm, Ημερομηνία πρόσβασης: 2/1/ Castana O, Anagiotos G, Dagdelenis J, Tsagoulis N, Giannakidou M, Roidi D et al. Epidemiological Survey of Burn Victims Treated as Emergency Cases in our Hospital in the Last Five Years. Ann Burns Fire Disasters 2008; 31; 21(4): Madianos MG, Papaghelis M, Ioannovich J, Dafni R. Psychiatric Disorders in Burn Patients: A Follow-Up Study. Psychother Psychosom 2001;70: Κυριοπούλου Ε. Η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση του εγκαυματία σtην Ελλάδα. Παράρτημα από «Αρχές και πρότυπα οργάνωσης Μονάδων Εγκαυμάτων στην Ελλάδα, Το έγκαυμα στην ιστορική του διάσταση». Πτυχιακή Εργασία ΜSc, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Αθήνα,2005. Σελίδα 93

93 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΕΛΚΗ ΑΠΟ ΠΙΕΣΗ ΚΑΙ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΕΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΕΣ ΕΙΔΙΚΟ ΑΡΘΡΟ Λάμπρο Λαμπρινή 1, Μαργαζή Όλγα 1, Μαρούλη Γεωργία 1, Βασιλόπουλος Γεώργιος 2 1. Νοσηλεύτρια ΤΕ 2. Καθηγητής Εφαρμογών, Τμήμα Νοσηλευτικής ΤΕΙ Αθήνας DOI: /zenodo Περίληψη Στον χώρο της υγείας τα έλκη πίεσης παραμένουν έως και σήμερα ένα μείζον πρόβλημα, ιδίως στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, στους οποίους η συχνότητα εμφάνισης είναι αυξημένη λόγω της παρατεταμένης ακινητοποίησής τους. Σημαντικό κομμάτι στην εμφάνιση των κατακλίσεων είναι η πρόληψη. Η πρόληψη μπορεί να επιτευχθεί με αρκετούς τρόπους όπως για παράδειγμα με την αλλαγή θέσεως των ασθενών ή την χρήση ειδικών υποστηρικτικών επιφανειών οι οποίες μειώνουν τις πιέσεις που ασκούνται στις περιοχές που συνήθως δημιουργούνται περισσότερο τα έλκη πιέσεως. Εξίσου σημαντικό μέρος στο πρόβλημα των κατακλίσεων είναι η αντιμετώπισή τους που κυρίως επιτυγχάνεται με την χρήση ειδικών επιθεμάτων για κάθε στάδιο ή και την χρησιμοποίηση καινούριων εναλλακτικών μεθόδων που βοηθούν στην γρηγορότερη επούλωσή τους. Η υποστηρικτική επιφάνεια είναι μια εξειδικευμένη συσκευή αναδιανομής πίεσης (pressure redistribution) η οποία έχει σχεδιαστεί για την διαχείριση της μηχανικής φόρτισης των ιστών και/ή άλλες θεραπευτικές λειτουργίες. Η ιδανική υποστηρικτική επιφάνεια ανακουφίζει από την πίεση, τις δυνάμεις κατάτμησης και τριβής και διατηρεί μια σταθερή θερμοκρασία στο ανθρώπινο σώμα. Μια τέτοια υποστηρικτική επιφάνεια, ανακατανέμει το συνολικό βάρος του σώματος πάνω σε μια πιθανά μεγαλύτερη επιφάνεια του σώματος, μειώνοντας έτσι την πίεση στα σημεία και συνεπώς αποτρέπεται η ιστική βλάβη. Λέξεις κλειδιά: Έλκη από πίεση, υποστηρικτικές επιφάνειες, πρόληψη. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Βασιλόπουλος Γεώργιος, vasilogeos@yahoo.gr Σελίδα 94

94 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) SPECIAL ARTICLE PRESSURE ULCERS AND SUPPORT SURFACES Labro Labrini 1, Margazi Olga 1, Marouli Georgia 1, Vasilopoulos Georgios 2 1. RN 2. Lecturer, Nursing Department, Technological Educational Institute, Athens DOI: /zenodo Abstract In health area pressure ulcers remain until today a major problem, especially in critically ill patients in whom the incidence is increasing due to their prolonged detention. An important part in the appearance of pressure sores is prevention. Prevention can be achieved in several ways such as by changing patient position or using specialized support surfaces which reduce the pressure in the areas most commonly created the pressure sores. Equally important part in pressure sores problem is manage the problem and it can mainly achieved by the use of specific pads or the use of new, alternative methods to help them heal faster. The support surface is a specialized pressure redistribution device (pressure redistribution) which is designed to support tissue, and/or other therapeutic functions. The optimal supportive surface relieves the pressure, the fragmentation and friction and maintains a constant temperature in the human body. Such a supportive surface redistributes body weight on a possibly largest surface of the body, thereby reducing the pressure at specific parts of the body and therefore tissue damage is prevented. Key-words: Pressure ulcers, support surfaces, prevention. Corresponding author: Vasilopoulos Georgios, vasilogeos@yahoo.gr Σελίδα 95

95 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Με τον όρο έλκος πίεσης ή κατάκλιση εννοούμε την τοπική βλάβη του δέρματος ή/και των παρακείμενων ιστών, που συμβαίνουν συνήθως πάνω από οστικές προεξοχές, ως αποτέλεσμα πίεσης ή πίεσης σε συνδυασμό με δυνάμεις διάτμησης. 1 Στο χώρο της υγείας τα έλκη πίεσης παραμένουν έως και σήμερα ένα μείζον πρόβλημα, ιδίως στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, στους οποίους η συχνότητα εμφάνισης είναι αυξημένη λόγω της παρατεταμένης ακινητοποίησής τους. Σημαντικό κομμάτι στην εμφάνιση των κατακλίσεων είναι η πρόληψη. Η πρόληψη μπορεί να επιτευχθεί με αρκετούς τρόπους όπως για παράδειγμα με την αλλαγή θέσεως των ασθενών ή τη χρήση ειδικών υποστηρικτικών επιφανειών, οι οποίες μειώνουν τις πιέσεις που ασκούνται στις περιοχές που συνήθως δημιουργούνται πιο συχνά έλκη πιέσεως. Εξίσου σημαντικό μέρος στο πρόβλημα των κατακλίσεων είναι η αντιμετώπισή τους που μπορεί να επιτευχθεί τόσο με τη χρήση ειδικών επιθεμάτων ανάλογα με το στάδιο της κατάκλισης, αλλά και με τη χρησιμοποίηση καινούριων εναλλακτικών μεθόδων που στοχεύουν στη γρηγορότερη επούλωση. 2 Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση της συχνότητας εμφάνισης των ελκών από πίεση, γεγονός που οφείλεται στη γήρανση του πληθυσμού με αποτέλεσμα οι κατακλίσεις να εξακολουθούν να αποτελούν σοβαρό πρόβλημα και ειδικά για τις ομάδες των ατόμων που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης αυτών. Επιπροσθέτως, λόγω της δημιουργίας των κατακλίσεων ο χρόνος παραμονής των ασθενών στο νοσοκομείο επιμηκύνεται και το κόστος νοσηλείας αυξάνεται. Τέλος, οι επαγγελματίες υγείας που παρέχουν ειδική νοσηλευτική φροντίδα στους ασθενείς που πάσχουν από κατακλίσεις είναι σκόπιμο να ανανεώνουν και να εμπλουτίζουν τις γνώσεις τους πάνω στις μεθόδους και τεχνικές πρόληψης αλλά και έγκαιρης αντιμετώπισης των ελκών από πίεση. 3 Επιδημιολογικά στοιχεία Το 2007 οι Vanderwee και συν., 4 πραγματοποίησαν μια πιλοτική έρευνα επιπολασμού σε 26 νοσοκομεία σε 5 Ευρωπαϊκές χώρες. Η έρευνα περιλάμβανε 5947 ασθενείς από τους οποίους 1078 (18,1%) είχαν έλκη εκ πιέσεως κατηγορίας/σταδίου 1-4. Το ποσοστό κυμαινόταν από χώρα σε χώρα- Βέλγιο (21%), Ιταλία (8,3%), Πορτογαλία (12,5%), Σουηδία (22,9%) και Ηνωμένο Βασίλειο (21,9%). Ο κόκκυγας και οι πτέρνες ήταν οι πιο συχνές εντοπίσεις. Σε μια άλλη έρευνα που πραγματοποιήθηκε στην Ολλανδία και περιλάμβανε 1229 ασθενείς διαπιστώθηκε ότι 172 ασθενείς παρουσίασαν έλκη εκ πιέσεως. Η εβδομαδιαία επίπτωση ήταν 0,06% με το υψηλότερο ποσοστό να είναι στους χειρουργημένους ασθενείς (0,08%). Ο εβδομαδιαίος επιπολασμός κυμαινόταν από 12,8% έως 20,3%. 5 Σε άλλη συστηματική ανασκόπηση βιβλιογραφίας από το 2000 έως το 2005, διαπιστώθηκε ότι ο επιπολασμός των ελκών εκ πιέσεως σε ασθενείς εντατικής θεραπείας κυμαίνεται από 4% (Δανία) έως 49% (Γερμανία) ενώ η επίπτωση κυμαίνεται από 38% έως 124%. 6 Επιπλέον, οι Vowden και Vowden 7 βρήκαν τον επιπολασμό ελκών πίεσης στον πληθυσμό που λάμβανε υπηρεσίες υγείας στο Bradford στο Ηνωμένο Βασίλειο στα 0,74 άτομα ανά 1000 άτομα Σελίδα 96

96 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) του πληθυσμού. Συνεπώς, το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών με κατακλίσεις δε βρίσκεται στα νοσοκομεία κι έτσι καταλήγουν ότι χρειάζονται περαιτέρω έρευνες για να διερευνηθεί το μέγεθος σε όλους τους χώρους παροχής της φροντίδας. Όσον αφορά τον επιπολασμό των κατακλίσεων στην Αμερική, κυμαίνεται ανάλογα με την υπηρεσία παροχής φροντίδας και πιο συγκεκριμένα είναι 10% έως 18% στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), 2.3% έως 28% σε υπηρεσίες μακροχρόνιας φροντίδας και 0% έως 29% στην κατ οίκον φροντίδα. Η επίπτωση των κατακλίσεων κυμαίνεται από 2.3% έως 23.9% σε υπηρεσίες μακροχρόνιας φροντίδας, από 0,4% έως 38% στις ΜΕΘ, από 0% έως 17% στην κατ οίκον φροντίδα και 0% έως 6% σε κέντρα αποκατάστασης. 8 Σχετικά με τη συχνότητα των κατακλίσεων στην Ελλάδα, σε έρευνα που έγινε στη ΜΕΘ του ΠΓΝ Λάρισας με μελετώμενο πληθυσμό 236 ασθενών, βρέθηκε ότι η Επίπτωση Πυκνότητας ήταν 0,03 κατακλίσεις ανά ημέρα και ο Επιπολασμός 24,3%. 9 Όσον αφορά το κόστος των κατακλίσεων, δεν υπάρχουν ακριβείς ευρωπαϊκές μετρήσεις για το πραγματικό κόστος της πρόληψης και θεραπείας των ελκών εκ πιέσεως. Υπάρχουν μόνο κάποιες συγκεκριμένες χώρες στις οποίες έχει υπολογιστεί το κόστος φροντίδας των ελκών εκ πιέσεως, όπως λόγου χάρη στην Ολλανδία όπου το 1% των δαπανών στην υγεία υπολογίζεται να χρησιμοποιείται για αυτόν το λόγο. Επιπλέον οι Posnett και Franks 10 υπολόγισαν ότι στο Ηνωμένο Βασίλειο οι ετήσιες δαπάνες του NHS βρίσκονται ανάμεσα στα 1,760 million and 2,640 million κάθε χρόνο, κάνοντας τις κατακλίσεις το πιο δαπανηρό χρόνιο τραύμα για το σύστημα υγείας. Το κόστος θεραπείας των ελκών εκ πιέσεως (με δεδομένα θεραπείας κατακλίσεων στο Ηνωμένο Βασίλειο με τιμές του 2011) κυμαίνεται από 1214 (κατηγορία 1) έως (κατηγορία IV). Το κόστος αυξάνεται όσο με το στάδιο της κατάκλισης διότι ο χρόνος επούλωσης είναι μεγαλύτερος και η επίπτωση των επιπλοκών είναι υψηλότερη σε κάποιες σοβαρές περιπτώσεις. 11 Το συνολικό κόστος των ελκών υπό πίεση στην Αγγλία είναι 1.4δις. 2.1δις. το μεγαλύτερο μέρος αυτού του ποσού μπορεί να προληφθεί. 11 Πρόληψη ανάπτυξης ελκών από πίεση Η πρόληψη των κατακλίσεων βασίζεται στην αναγνώριση των ασθενών που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ελκών πίεσης. Αυτό φυσικά προϋποθέτει την επίγνωση των παραγόντων κινδύνου προκειμένου η πρόληψη να είναι πιο αποτελεσματική. 13,14 Παράγοντες Κινδύνου Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη κατακλίσεων διακρίνονται σε εξωγενείς και σε ενδογενείς. Στους εξωγενείς παράγοντες κινδύνου, που αφορούν παράγοντες που επηρεάζουν τα εξωτερικά στρώματα του δέρματος, ανήκουν οι δυνάμεις πίεσης, οι δυνάμεις τριβής, οι δυνάμεις διάτμησης αλλά και η ανάπτυξη υγρασίας στην επιφάνεια του δέρματος. Αντίθετα στους ενδογενείς παράγοντες, που επηρεάζουν τη λειτουργία της απορροφητικής ικανότητας των υποστηρικτικών δομών του δέρματος και κυρίως της ελαστίνης και του κολλαγόνου, ανήκουν η προχωρημένη ηλικία, η θερμοκρασία του δέρματος, οι διαταραχές θρέψης, οι νευρολογικές διαταραχές, η γενική κατάσταση Σελίδα 97

97 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) υγείας του ασθενούς, η ακράτεια ούρων και κοπράνων, η λήψη φαρμάκων, η μειωμένη ή η απουσία κινητικότητας, αλλά και η μειωμένη αισθητικότητα μιας περιοχής του δέρματος. Εξωγενείς Παράγοντες Κινδύνου Είναι ευρέως αποδεκτό το γεγονός ότι από όλους τους αιτιολογικούς παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη κατακλίσεων, ο πιο σημαντικός είναι οι δυνάμεις πίεσης που ασκούνται στον ασθενή σε συνδυασμό με την ένταση αυτών αλλά και τη διάρκεια που ασκούνται στην επιφάνεια του δέρματος του και συγκεκριμένα σε προεξέχοντα μέρη του σώματος τα οποία ενοχοποιούνται περισσότερο για την ανάπτυξη κατακλίσεων, όπως είναι η ωμοπλάτη, η ιερά και η γλουτιαία χώρα. Οι δυνάμεις τριβής στην περίπτωση των κατακλίσεων, παράγονται όταν δύο δυνάμεις είναι αντίρροπες μεταξύ τους, όπως στην προκειμένη περίπτωση συμβαίνει με το δέρμα του ασθενή και τα σεντόνια. Αποτέλεσμα αυτού του μηχανισμού μπορεί να είναι ο σχηματισμός φυσαλίδων στο δέρμα, που είναι δυνατόν αρχικά να εξελιχθούν σε επιφανειακές δερματικές εκδορές και εν συνεχεία να καταλήξουν σε κατάκλιση. 17 Από την άλλη, αναπττύσσονται δυνάμεις διάτμησης λόγω της πίεσης που ασκείται καθώς το σώμα κινείται χωρίς να ανυψώνεται (γλιστράει), με αποτέλεσμα το δέρμα να παραμένει στο ίδιο σημείο, ενώ το σώμα μετακινείται σε διαφορετική κατεύθυνση, γεγονός που μπορεί να επιφέρει αρνητικές συνέπειες. Όσον αφορά στην ανάπτυξη υγρασίας του δέρματος, αυτή προκαλείται λόγω εφίδρωσης ή ακράτειας ούρων και κοπράνων του ασθενή αλλά και από την ύπαρξη άλλων απεκκριμάτων. Τέτοιου είδους καταστάσεις αυξάνουν την πιθανότητα λύσης συνέχειας του δέρματος και ειδικότερα όταν είναι επαναλαμβανόμενες ή είναι σε συνδυασμό με την ύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου. Το αποτέλεσμα αυτών των καταστάσεων είναι η αύξηση της πιθανότητας ανάπτυξης κατάκλισης. Ενδογενείς παράγοντες κινδύνου Η προχωρημένη ηλικία αποτελεί παράγοντα κινδύνου εμφάνισης κατάκλισης καθώς τα άτομα της τρίτης ηλικίας είναι επιρρεπή σε τραυματισμούς, ενώ παράλληλα λόγω των αλλαγών που υφίσταται το δέρμα με την πάροδο της ηλικίας είναι περισσότερο πιθανό να παρατηρηθεί νέκρωση των ιστών και επομένως να αναπτυχθούν με μεγαλύτερη συχνότητα κατακλίσεις. Επιπλέον, σε περίπτωση αύξησης θερμοκρασίας του ιστού που βρίσκεται σε κίνδυνο ισχαιμίας λόγω επίδρασης δυνάμεων πίεσης σε αυτόν, υπάρχει μεγαλύτερη ευπάθεια σε δημιουργία νεκρώσεων. Η κακή θρέψη είναι ένας από τους παράγοντες που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη κατακλίσεων λόγω του ότι τα κύτταρα είναι πιο επιρρεπή σε τραυματισμούς. Οι κατακλίσεις συνδέονται με την υπολευκωματιναιμία, την ανεπαρκή πρόσληψη βιταμινών και αλάτων και γενικώς την ανεπαρκή ημερήσια πρόσληψη θερμίδων. Λόγου χάρη η ανεπάρκεια σε βιταμίνη C επηρεάζει τα τριχοειδή αγγεία κάνοντας τα πιο εύθραυστα και άρα σε ρήξη αυτών επιβαρύνεται η κυκλοφορία. Η μειωμένη κινητικότητα ή και η ακινησία αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου λόγω του ότι η ακινησία προκαλεί παρατεταμένη άσκηση πίεσης σε συγκεκριμένα σημεία του σώματος με αποτέλεσμα την ανεπαρκή αιμάτωση τους και άρα την επιβάρυνση της κατάστασης του δέρματος που πλήττεται. Η κινητικότητα του ατόμου εξαρτάται Σελίδα 98

98 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) από το κατά πόσο είναι σε θέση να μετακινηθεί και γενικώς να κινητοποιηθεί μόνο του, γεγονός που επηρεάζεται από το επίπεδο συνείδησης του ατόμου, τη συνοσηρότητα, τη λήψη διαφόρων φαρμάκων, τους τραυματισμούς, την ύπαρξη ημιπληγίας ή τετραπληγίας, τη συνύπαρξη ψυχικού νοσήματος κ.ά. Επίσης σε παρατεταμένη άσκηση πίεσης οδηγεί και η μειωμένη αισθητικότητα ή η μειωμένη ικανότητα αντίδρασης στον πόνο και την ενόχληση, με αποτέλεσμα να αυξανεται η πιθανότητα ανάπτυξης έλκους πίεσης. 13,14 Υποστηρικτικές Επιφάνειες Η υποστηρικτική επιφάνεια είναι μια εξειδικευμένη συσκευή αναδιανομής πίεσης (pressure redistribution) η οποία έχει σχεδιαστεί για την διαχείριση της μηχανικής φόρτισης των ιστών, του μικρο-κλίματος και/ή άλλες θεραπευτικές λειτουργίες (π.χ. κάθε είδος στρώματος, ολοκληρωμένο σύστημα κρεβατιού-στρώματος, αντικατάσταση στρώματος, επίστρωμα ή μαξιλάρι καρέκλας ή επίστρωμα μαξιλαριού καρέκλας. 15 Η ιδανική υποστηρικτική επιφάνεια ανακουφίζει από την πίεση, τις δυνάμεις κατάτμησης και τριβής και διατηρεί μια σταθερή θερμοκρασία στο ανθρώπινο σώμα. Μια τέτοια υποστηρικτική επιφάνεια, ανακατανέμει το συνολικό βάρος του σώματος πάνω σε μια πιθανά μεγαλύτερη επιφάνεια του σώματος, μειώνοντας έτσι την πίεση στα σημεία και συνεπώς αποτρέπεται η ιστική βλάβη (Australian Wound Management Assossiation, 2001). 16 Η πίεση έχει αναγνωριστεί ως ο πιο σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας για την ανάπτυξη και εξέλιξη των ελκών υπό πίεση για πολλά χρόνια. 17 Ορίζουμε ως πίεση σε επιφάνεια Α το πηλίκο της δύναμης F που ασκείται κάθετα στην επιφάνεια προς το εμβαδό αυτής της επιφάνειας όπου είναι το μοναδιαίο διάνυσμα, κάθετο στην επιφάνεια. 18 Βασικοί όροι που χρησιμοποιούνται όταν γίνεται αναφορά σε υποστηρικτικές επιφάνειες είναι η μείωση της πίεσης (pressure reduction) και ανακούφισης από την πίεση (pressure relief). 15 Μια σημαντική ιδιότητα που δύναται να έχουν οι υποστηρικτικές επιφάνειες είναι η αναδιανομή της πίεσης (pressure redistribution). Ως αναδιανομή της πίεσης αναφέρουμε την ικανότητα της υποστηρικτικής επιφάνειας να διανέμει το βάρος πάνω στις επιφάνειες επαφής με το ανθρώπινο σώμα. 15 Οι συσκευές ανακούφισης και αναδιανομής είναι ευρέως γνωστές μέθοδοι πρόληψης εμφάνισης ελκών υπό πίεση σε άτομα που ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Οι συσκευές αυτές περιλαμβάνουν διαφορετικούς τύπους στρωμάτων, επιστρώματα, μαξιλάρια και καθίσματα. Αυτές οι συσκευές λειτουργούν μειώνοντας (reducing) ή αναδιανέμοντας (redistributing) την πίεση, την τριβή ή τις δυνάμεις διάτμησης. 19 Κατηγορίες Υποστηρικτικών Επιφανειών Σύμφωνα με την Αμερικανική Εθνική Συμβουλευτική Επιτροπή για τα έλκη από πίεση (NPUAP) οι Σελίδα 99

99 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) κατηγορίες των υποστηρικτικών επιφανειών είναι οι ακόλουθες: 15 Reactive support surface: Δυναμικού ή μη δυναμικού τύπου υποστηρικτική επιφάνεια με δυνατότητα να αλλάζει την αναδιανομή του φορτίου μόνο σε αντίδραση στο εφαρμοζόμενο φορτίο. Active support surface: Δυναμικού τύπου υποστηρικτική επιφάνεια με την ικανότητα να αλλάζει την αναδιανομή του φορτίου με ή χωρίς εφαρμοζόμενο φορτίο. Integrated bed system: Αποτελείται από τον σκελετό του κρεβατιού μαζί με την υποστηρικτική επιφάνεια τα οποία είναι ενωμένα και αποτελούν μια ενιαία μονάδα όπου η υποστηρικτική επιφάνεια είναι αδύνατο να λειτουργεί ξεχωριστά. Non-powered: οποιαδήποτε υποστηρικτική επιφάνεια που δεν χρειάζεται ή χρησιμοποιεί εξωτερικές πηγές ενέργειας για την λειτουργία της. Powered: Οποιαδήποτε υποστηρικτική επιφάνεια που χρειάζεται ή χρησιμοποιεί εξωτερικές πηγές ενέργειας για την λειτουργία της. Overlay: Μια επιπρόσθετη υποστηρικτική επιφάνεια σχεδιασμένη να αντικαθιστά απευθείας την ήδη υπάρχουσα επιφάνεια. Mattress: Μια υποστηρικτική επιφάνεια σχεδιασμένη να τοποθετείται απευθείας σε έναν σκελετό κρεβατιού. Υποστηρικτικές Επιφάνειες Αναδιανομής της Πίεσης (Pressure distributing support surfaces) Η αναδιανομή της πίεσης μπορεί να επιτευχθεί μέσω μεταφοράς της πίεσης από το μέρος του σώματος που επηρεάζεται ή μέσω μείωσης της πίεσης που δέχεται το συγκεκριμένο μέρος του σώματος μέσω ευρείας «διασποράς» του βάρους που δέχεται. Η χρήση υποστηρικτικής επιφάνειας δεν θα πρέπει να περιορίζει την αλλαγή θέσεων του ασθενή. Παρόλα αυτά, μπορεί να μειώσει την συχνότητα αλλαγής θέσεων. 17 Οι υποστηρικτικές επιφάνειες αναδιανομής της πίεσης είναι διαθέσιμες σε διαφορετικές μορφές όπως επιστρώματα, στρώματα και ολοκληρωμένα συστήματα κρεβατιού- στρώματος. Το επίστρωμα είναι μια υποστηρικτική επιφάνεια το οποίο τοποθετείται πάνω απ το ήδη υπάρχον στρώμα. Το επίστρωμα θα πρέπει να είναι το πολύ 10 cm (4 inches) υψηλότερο απ την επιφάνεια του στρώματος. Ένα ολοκληρωμένο σύστημα κρεβατιού αποτελείται από τον σκελετό του κρεβατιού και την υποστηρικτική επιφάνεια (συχνά είναι εναλλασσόμενης πίεσης το στρώμα). Χρησιμοποιούνται ευρέως στα άτομα που είναι υψηλού κινδύνου, για την θεραπεία των ελκών υπό πίεση, για ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επανόρθωση με χρήση δερματικού κρημνού, κ.α.. 17 Διαδραστικού Τύπου Υποστηρικτικές Επιφάνειες (Reactive support surfaces) Αυτό το είδος της υποστηρικτικής επιφάνειας μπορεί να παρέχει αναδιανομή της πίεσης μόνο όταν το σώμα αυξάνει ή μειώνει την περιοχή που έρχεται σε επαφή με το στρώμα. Καθώς η περιοχή του σώματος που υποστηρίζεται από το στρώμα αυξάνεται τότε η πίεση σε κάθε σημείο επαφής με την επιφανεία μειώνεται. 20 Δυο σημαντικές παράμετροι της αναδιανομής της πίεσης σε reactive υποστηρικτικές επιφάνειες είναι η εμβύθιση (immersion) και η περικάλυψη (envelopment). 7 Σελίδα 100

100 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Η εμβύθιση (immersion) είναι η ικανότητα της υποστηρικτικής επιφάνειας να επιτρέπει στον ασθενή να βυθίζεται σε αυτή. Καθώς το σώμα βυθίζεται σε αυτό, αυξάνεται η επιφάνεια του σώματος που έρχεται σε επαφή με την υποστηρικτική επιφάνεια αναδιανέμοντας το βάρος του ασθενή σε μεγαλύτερη περιοχή μειώνοντας έτσι την πίεση. 7 Η περικάλυψη (envelopment) είναι η ικανότητα της υποστηρικτικής επιφάνειας να πλάθεται δημιουργεί εκμαγείο- γύρω απ το περίγραμμα του σώματος περιλαμβάνοντας ακανόνιστες περιοχές όπως πτυχώσεις κλινοσκεπασμάτων. 17 Απλά Αφρώδη Στρώματα (Foams) Τα απλά αφρώδη στρώματα είναι ευρέως γνωστά και αποτελούν τη βασική επιλογή στρωμάτων για ασθενείς στα νοσοκομεία καθώς και στα κέντρα μακροχρόνιας φροντίδας. Διαβαθμίσεις στα αφρώδη στρώματα (πχ. Διαφορετικές στρώσεις υλικού ή viscoelastic στρώματα) συστήνονται για να μειώσουν την επίπτωση των ελκών υπό πίεση στα άτομα που βρίσκονται σε κίνδυνο. Τα αφρώδη στρώματα χάνουν την ακεραιότητά τους με το πέρασμα του χρόνου καθώς και την ικανότητά τους να προσαρμόζονται. Όταν φθείρεται το αφρώδες στρώμα, ο ασθενής μπορεί να βρεθεί bottom out δηλαδή χωρίς ακέραιη υποστηρικτική επιφάνεια. Η διάρκεια ζωής κάθε υποστηρικτικής επιφάνειας επηρεάζεται από τις ώρες που χρησιμοποιήθηκε καθώς και το βάρος που εφαρμόσθηκε. 17 Στρώματα Αέρα ή Γέλης (Air or Gel Filled) Οι υποστηρικτικές επιφάνειες αέρα ή γέλης αποτελούνται από στήλες ή διαμερίσματα με αέρα ή γέλη. Ο βαθμός εμβύθισης(immersion) και περικάλυψης (envelopment) που παρέχεται εξαρτάται από την πίεση του αέρα ή γέλης στα διαμερίσματα, το βάθος των διαμερισμάτων την τάση της υποστηρικτικής επιφάνειας. 17 Στρώματα Ρευστοποίησης της Ύλης (Air Fluidized) Οι υποστηρικτικές επιφάνειες ρευστοποίησης της ύλης παρέχουν την καλύτερη εμβύθιση (immersion) και περικάλυψη (envelopment) από κάθε άλλου είδους υποστηρικτική επιφάνεια. Σχεδόν τα 2/3 του σώματος μπορούν να εμβυθιστούν. Μια υποστηρικτική επιφάνεια ρευστοποίησης της ύλης περιλαμβάνει σφαιρίδια σιλικόνης ή γυαλιού με συμπιεσμένο αέρα ανάμεσά τους. Αυτό κάνει τα σφαιρίδια να παίρνουν χαρακτηριστικά ενός ρευστού υλικού (wounds international). Έρευνες έχουν δείξει ότι η επούλωση ελκών υπό πίεση σταδίου/κατηγορίας ΙΙΙ/IV που έχουν αντιμετωπιστεί με υποστηρικτικές επιφάνειες ρευστοποίησης της ύλης έχουν βελτιωθεί σε σύγκριση με τα απλά στρώματα, τα αφρώδη στρώματα και άλλες nonfluidised υποστηρικτικές επιφάνειες. 17 Υποστηρικτικές Επιφάνειες ΕναλλασσόμενηςΠίεσης (Active Support Surface Alternating Pressure) Μια δυναμικού τύπου υποστηρικτική επιφάνεια (active surface) μπορεί να μεταβάλλεται όταν και όποτε η επιφάνεια του ατόμου κάθεται ή ξαπλώνει πάνω σε αυτό και δεν εξαρτάται από την υψηλή εμβύθιση και περικάλυψη για να αναδιανέμει το βάρος του σώματος. 17 Ο μόνος τύπος δυναμικού τύπου υποστηρικτικής επιφάνειας (active support surfaces) που χρησιμοποιείται είναι τα εναλλασσόμενης πίεσης στρώματα. 17 Οι υποστηρικτικές επιφάνειες εναλλασσόμενης πίεσης αέρα αναδιανέμουν την πίεση κυκλικά φουσκώνοντας και ξεφουσκώνοντας τις κυψέλες της Σελίδα 101

101 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) επιφάνειας ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Η ιδανική συχνότητα, διάρκεια καθώς και αναλογία φουσκώματος και ξεφουσκώματος δεν έχει διευκρινιστεί. 17 Για τη λειτουργία του συστήματος χρειάζεται ένας μηχανισμός ελέγχου που πρέπει να συνδέεται με παροχή ρεύματος και συνήθως τοποθετείται κρεμόμενο στο κάτω μέρος του κρεβατιού. Επιλογή Υποστηρικτικής Επιφάνειας Η επιλογή της κατάλληλης υποστηρικτικής επιφάνειας για αναδιανομή της πίεσης δεν θα πρέπει να βασίζεται μόνο στον βαθμό κινδύνου εμφάνισης ελκών υπό πίεση αλλά θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν: 17 Ο βαθμός κίνησης στο κρεβάτι: Η ικανότητα και ο βαθμός που κινείται ο ασθενής στο κρεβάτι καθώς και σε πόσο διάστημα θα έχει την δυνατότητα ή θα χρειαστεί να σηκώνεται από το κρεβάτι. Άνεση του ασθενούς: Υπάρχουν κάποιοι ασθενείς που βρίσκουν ορισμένες υποστηρικτικές επιφάνειες άβολες. Ανάγκη διαχείρισης του μικροκλίματος: Κάποιες υποστηρικτικές επιφάνειες βοηθούν στην διαχείριση της θερμότητας και ενυδάτωσης απευθείας κάτω από τον ασθενή. Επιλογή Υποστηρικτικής Επιφάνειας Η επιλογή της κατάλληλης υποστηρικτικής επιφάνειας για αναδιανομή της πίεσης δεν θα πρέπει να βασίζεται μόνο στον βαθμό κινδύνου εμφάνισης ελκών υπό πίεση αλλά θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν: 15 Ο βαθμός κίνησης στο κρεβάτι: Η ικανότητα και ο βαθμός που κινείται ο ασθενής στο κρεβάτι καθώς και σε πόσο διάστημα θα έχει την δυνατότητα ή θα χρειαστεί να σηκώνεται από το κρεβάτι. Άνεση του ασθενούς: Υπάρχουν κάποιοι ασθενείς που βρίσκουν ορισμένες υποστηρικτικές επιφάνειες άβολες. Ανάγκη διαχείρισης του μικροκλίματος: Κάποιες υποστηρικτικές επιφάνειες βοηθούν στην διαχείριση της θερμότητας και ενυδάτωσης απευθείας κάτω από τον ασθενή, (Πίνακας 1). Γενικές Οδηγίες για την Επιλογή Υποστηρικτικών Επιφανειών και Στρωμάτων 19,20 Η επιλογή της υποστηρικτικής επιφάνειας είναι σημαντικό να επιλέγεται σύμφωνα με τις ανάγκες του ασθενούς, λαμβάνοντας τους ακόλουθους παράγοντες υπόψιν: Το βαθμό στασιμότητας και ακινησίας του ασθενούς Την ανάγκη ελέγχου του μικροκλίματος και μείωσης των δυνάμεων διάτμησης Το ύψος και το βάρος του ατόμου Ο βαθμός κινδύνου για εμφάνιση νέων ελκών υπό πίεση Ο αριθμός, το στάδιο/κατηγορία και η περιοχή των ήδη υπαρχόντων ελκών υπό πίεση Η επιλογή της υποστηρικτικής επιφάνειας δεν θα πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά στον βαθμό κινδύνου εμφάνισης ελκών υπό πίεση ή στην κατηγορία/στάδιο των ήδη υπαρχόντων κατακλίσεων, αλλά θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν παράγοντες όπως: Η αναγκαιότητα ελέγχου του μικροκλίματος Σελίδα 102

102 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Ο τόπος και οι συνθήκες που παρέχεται η φροντίδα Η καταλληλότητα του υποστηρικτικού συστήματος στις συγκεκριμένες συνθήκες (πχ μέγεθος, χωρητικότητα, διαθεσιμότητα ηλεκτρικής ενέργειας κτλ. Και Εξακρίβωση ότι το σύστημα είναι λειτουργικό μέσα στο πλαίσιο της διάρκειας ζωής από τον κατασκευαστή. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται εξειδικευμένα αφρώδη στρώματα και όχι τα απλά αφρώδη στρώματα για όλα τα άτομα που βρίσκονται σε μεγάλο κίνδυνο εμφάνισης ελκών υπό πίεση. Η επιλογή υποστηρικτικής επιφάνειας θα πρέπει να είναι συμβατή με τις πολιτικές του νοσηλευτικού ιδρύματος. Είναι σημαντικό να εφαρμόζεται δυναμικού τύπου επίστρωμα ή στρώμα για ασθενείς υψηλού κινδύνου όταν δεν είναι δυνατή η συχνή εναλλαγή θέσεων. Δεν συστήνεται η χρήση στρωμάτων εναλλασσόμενης πίεσης με μικροκυψέλες (διάμετρο <10cm). Θα πρέπει να συνεχίζεται η εναλλαγή των θέσεων, όταν αυτό είναι δυνατό, σε όλους τους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Θα πρέπει να ελέγχονται πάντα οι πτέρνες των ασθενών ώστε να καλύπτονται από την υποστηρικτική επιφάνεια. Η συχνή εναλλαγή θέσεων του ασθενή θα πρέπει να συνεχίζεται ανεξάρτητα από την χρήση υποστηρικτικής επιφάνειας αναδιανομής της πίεσης και η συχνότητα εναλλαγής των θέσεων μπορεί να μεταβληθεί. Θα πρέπει να αντικαθίστανται τα απλά αφρώδη στρώματα με εξειδικευμένες υποστηρικτικές επιφάνειες που παρέχουν πιο αποτελεσματική αναδιανομή της πίεσης, μείωση της διάτμησης και έλεγχο του μικροκλίματος για άτομα όπου: Δεν μπορούν να αλλάξουν θέση ώστε να μην πέφτει βάρος στο ήδη υπάρχον έλκος υπό πίεση. Έχουν έλκη υπό πίεση σε δύο ή παραπάνω σημεία που δεν αφήνουν επιλογές εναλλαγής θέσεων (πχ ιερό οστό και τροχαντήρας). Αποτυχία επούλωσης ή διαχείρισης της εξέλιξης της κατάκλισης παρόλη την ολοκληρωμένη παροχή φροντίδας. Βρίσκεται σε ομάδα υψηλού κινδύνου ή/και Επιδεινώνεται το έλκος υπό πίεση στην ήδη υπάρχουσα υποστηρικτική επιφάνεια Πριν την αντικατάσταση της ήδη υπάρχουσας υποστηρικτικής επιφάνειας θα πρέπει να αξιολογείται η αποτελεσματικότητα των προηγούμενων παρεμβάσεων σχετικά με την πρόληψη και την θεραπεία καθώς και να επαναπροσδιοριστούν οι στόχοι του πλάνου φροντίδας. Είναι αναγκαία η χρήση εξειδικευμένα αφρώδη (high specification foam) ή ισοδύναμου μαξιλαριού αναδιανομής της πίεσης για τα άτομα που βρίσκονται σε Σελίδα 103

103 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) αναπηρική καρέκλα ή βρίσκονται σε καθιστική θέση για πολλές ώρες. Χρήση εξειδικευμένα αφρώδη (high specification foam) ή μια ισοδύναμη υποστηρικτική επιφάνεια αναδιανομής της πίεσης για όλους τους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση. Συμπεράσματα Τα έλκη από πίεση αποτελούν ένα πολύ σοβαρό πρόβλημα που παρουσιάζεται στους ασθενείς εξ αιτίας πολλών αιτίων με ολοένα και μεγαλύτερη συχνότητα. Η συχνότητα εμφάνισής τους καθώς επίσης και οι συνέπειες που μπορεί να προκληθούν από την ύπαρξή τους έχει απασχολήσει σε μεγάλο βαθμό τους επαγγελματίες υγείας και γι αυτό γίνονται διαρκώς προσπάθειες και μελέτες σχετικά με αυτό το ζήτημα. Είναι ευρέως αποδεκτό ότι για την αντιμετώπιση των κατακλίσεων η μέθοδος εκλογής είναι η πρόληψη εμφάνισης τους. Ωστόσο αυτό δεν είναι πάντοτε δυνατόν καθώς είναι πολλές οι παράμετροι που επιβαρύνουν την κατάσταση και αποτελούν παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ελκών από πίεση στους ασθενείς. Η συνεχής επιμόρφωση των νοσηλευτών και γενικά της ομάδας υγείας που ασχολείται με το ζήτημα μέσω των σεμιναρίων αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για την ενίσχυση των γνώσεων και τεχνικών σχετικά με την έγκαιρη πρόληψη αλλά και τη σωστή αντιμετώπιση των κατακλίσεων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. National Pressure Ulcers Advisory Panel (NPUAP). Διαδικτυακή σελίδα: πρόσβασης: Ημερομηνία 2. Ιορδάνου Π. Κατακλίσεις στο Βασικές Νοσηλευτικές Δεξιότητες και Παρεμβάσεις. 3 η έκδοση. Αθήνα, 2011; Γούδα ΑΜ, Καδδά Ο, Μαρβάκη Α, Καπάδοχος Θ, Αργυρίου Γ, Στάμου Α και συν. Διερεύνηση του επιπέδου γνώσεων των Νοσηλευτών στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας σχετικά με την πρόληψη και αντιμετώπιση των κατακλίσεων. Το Βήμα του Ασκληπιού 2014; 13(1): Vanderwee K, Clark M, Dealey C, Gunningberg L, Defloor T. Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study Journal of Evaluation in Clinical Practice 2007; 13(2): Schoonhoven L, Bousemab M, Buskensc E. The prevalence and incidence of pressure ulcers in hospitalised patients in The Netherlands: A prospective inception cohort study. Received 17 June 2005, Revised 2 January 2006, Accepted 28 February 2006, Διαθέσιμη στο Διαδίκτυο 6. Shahin ES, Dassen T, Halfens RJ. Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients: a literature review. NursCrit Care 2008; 13(2): Vowden KR, Vowden P. The prevalence, management, equipment provision and outcome for patients with pressure ulceration identified in a wound care survey Σελίδα 104

104 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) within one English health care district. Journal of Tissue Viability 2009; 18(1): Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C, Baranoski S et al. Pressure Ulcers in America: Prevalence, Incidence, and Implications for the Future. Reston, VA: National Pressure Ulcer Advisory Panel Χατζή M, Τσάρας K, Παπαθανασίου I, Λαχανά E, Παραλίκας Θ, Κοτρώτσιου Ε. Μελέτη της επίπτωσης των κατακλίσεων σε ασθενείς ΜΕΘ. Interscientific Health Care 2009; 1(2): Posnett J, Franks PJ. The costs of skin breakdown and ulceration in the UK. In Skin Breakdown: the silent epidemic. Hull 2007; C. Dealey, J. Posnett, A. Walker. The cost of pressure ulcers in the United Kingdom Journal of Wound Care 2012; 21(6). 12. Bennett G, Dealey C, Posnet J. The cost of pressure ulcers in the UK, Age and Ageing. British Geriatrics Society 2004; 33(3): Ιορδάνου Π. Κατακλίσεις στο Βασικές Νοσηλευτικές Δεξιότητες και Παρεμβάσεις. 3 η έκδοση. Αθήνα, 2011; Χατζή M, Τσάρας K, Παπαθανασίου I. Πρόληψη και θεραπεία των κατακλίσεων. Interscientific Health Care 2009; 1(2): National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). (2007) Terms and Definitions Related to Support Surfaces Διαδικτυακή σελίδα: Ημερομηνία πρόσβασης: APUPA (Australian Pressure Ulcer Prevention Assosiation). Διαδικτυακή σελίδα: Ημερομηνία πρόσβασης: International Review. Pressure ulcer prevention: Pressure, Shear, Friction and Microclimate in context, A consensus document. London: Wounds International Διαδικτυακή σελίδα: Ημερομηνία πρόσβασης: Βικιπαίδεια. Ορισμός της πίεσης Διαδικτυακή σελίδα: %AF%CE%B5%CF%83%CE%B7. Ημερομηνία πρόσβασης: National Institute for Clinical Excellence. Pressure ulcers: Prevention and Management of Pressure Ulcers in Primary and Secondary Care Διαδικτυακή σελίδα: Ημερομηνία πρόσβασης: Clark M. Understanding support surfaces. Wounds International 2009; 2(3). Διαδικτυακή σελίδα: uct-reviews/understanding-supportsurfaces. Ημερομηνία πρόσβασης: National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: clinical practice guideline. Washington DC Σελίδα 105

105 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Πίνακας 1. Επιλογή της κατάλληλης επιφάνειας στήριξης 15 Εξειδικευμένα αφρώδη στρώματα από συνθετική πολυουρεθάνη Στρώματα αέρα ή γέλης (Air or gel filled) Στρώματα ρευστοποίησης της ύλης (περιλαμβάνουν σφαιρίδια σιλικόνης ή γυαλιού με συμπιεσμένο αέρα ανάμεσά τους) Στρώματα εναλλασσόμενης πίεσης (Active support surface Alternating pressure) Ασθενείς που βρίσκονται σε χαμηλό ή μέτριο κίνδυνο εμφάνισης ελκών πίεσης λόγω ακινησίας Ασθενείς που βρίσκονται σε χαμηλό ή μέτριο κίνδυνο εμφάνισης ελκών πίεσης λόγω ακινησίας Ασθενείς πολύ βαρείς ή άκαμπτοι, με μεγάλη δυσκολία στην αλλαγή θέσης Τα στρώματα συνεχούς χαμηλής πίεσης αέρα έχουν την ικανότητα να ανακατανέμουν το βάρος του ασθενή πάνω σε συνδεδεμένους αεροθαλάμους σε διαφορετικά μεγέθη Ασθενείς με έλκη πίεσης που δεν μπορούν να αλλάξουν θέση, ή ασθενείς με έλκη πίεσης σε περισσότερες από μία περιοχές Ασθενείς μετά από χειρουργική αποκατάσταση έλκους πίεσης με μόσχευμα Ασθενείς που δεν μπορούν να γυρίσουν στη μία ή την άλλη πλευρά ή δεν μπορούν να κινήσουν καθόλου περιοχές του σώματος Σελίδα 106

106 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΑΙΤΙΕΣ ΠΟΥ ΟΔΗΓΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΒΡΟΓΧΙΚΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Παπαδάκου Γεωργία 1, Δοκουτσίδου Ελένη 2, Καδδά Όλγα 3, Μαρβάκη Αικατερίνη 4 1. Νοσηλεύτρια, MSc, ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» 2. Επίκουρη Καθηγήτρια τμήματος Νοσηλευτικής, ΤΕΙ Αθήνας 3. Νοσηλεύτρια, PhD, Καρδιολογική ΜΕΘ, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο 4. Νοσηλεύτρια, MSc, PhD(c) Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Γενικό Νοσοκομείο Κατερίνης DOI: /zenodo EΡΕΥΝΑ Περίληψη Εισαγωγή: Το βρογχικό άσθμα είναι μία από τις πιο συχνές χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος. Η συχνότητα εμφάνισής του, διαφέρει από χώρα σε χώρα και κυμαίνεται από 1-18%. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνηθούν οι αιτίες που οδηγούν στην παρόξυνση του βρογχικού άσθματος. Υλικό και Μέθοδος: Πρόκειται για προοπτική μελέτη παρατήρησης. Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 82 ασθενείς, που προσήλθαν στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών ή νοσηλεύονταν στις πνευμονολογικές κλινικές Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών, με αιτία εισόδου παρόξυνση βρογχικού άσθματος. Για τη συλλογή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε ειδική φόρμα καταγραφής. Για την επεξεργασία των δεδομένων, χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο Statistical Package for Social Sciences (SPSS). Αποτελέσματα: Από τους 82 ασθενείς, οι 22 (26,8%) ήταν άνδρες. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών (37,8 %, n=31) ήταν ηλικίας ετών. Δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα στους ασθενείς που προσήλθαν στο νοσοκομείο για παρόξυνση του βροχικού άσθματος, κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους και των παραγόντων του καπνίσματος, του είδους του επαγγέλματος, του τόπου διαμονής αλλά και της ύπαρξης κάποιου κατοικίδιου ζώου στην οικία των ερωτηθέντων ασθενών. Βρέθηκε όμως, στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ των ασθενών που έχουν εκπαιδευτεί σχετικά με τη λήψη της φαρμακευτικής αγωγής και του ιστορικού παρόξυνσης βρογχικού άσθματος, κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους όπως επίσης και των ασθενών που λαμβάνουν τη φαρμακευτική τους αγωγή σύμφωνα με τις ιατρικές τους οδηγίες, (p<0.05). Συμπεράσματα: Η εκπαίδευση των ασθενών που πάσχουν από βρογχικό άσθμα αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι των στρατηγικών πρόληψης και θεραπείας της νόσου με απώτερο σκοπό τη συμμόρφωσή τους στη φαρμακευτική αγωγή. Λέξεις-κλειδιά: Βρογχικό άσθμα, παρόξυνση, εκπαίδευση, παράγοντες κινδύνου. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Γεωργία Παπαδάκου, gpapadakoy@yahoo.gr Σελίδα 107

107 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) LEADING CAUSES OF BRONCHIAL ASTHMA EXACERBATION Papadakou Georgia 1, Dokoutsidou Eleni 2, Kadda Olga 3, Marvaki Aikaterini 3 1. RN, MSc, General Chest Diseases Hospital «Sotiria» 2. Assistant Professor, Nursing Department Technological Educational Institute, Athens 3. RN,PhD, Cardiological Intensive Care Unit, Onassis Cardiac Surgery Centre 4. RN, MSc, Phd(c)Medical School of Athens, General Hospital Katerini DOI: /zenodo ORIGINAL ARTICLE Abstract Introduction: Bronchial asthma is one of the most common chronic respiratory diseases. The frequency of occurrence differs from country to country, ranging from 1-18%. Purpose: The purpose of this study was to investigate the causes leading to exacerbation of bronchial asthma. Material and Methods: Α prospective observational study. The studied sample consisted of 82 patients who attended the emergency department or hospitalized in pulmonary clinics of Athens General Hospital, due to exacerbation of bronchial asthma. For data collection a specific registration form was used. Data analysis was performed with the statistical package Statistical Package for Social Sciences (SPSS). Results: Twenty two patients (26.8%) were male. The majority of patients (37.8%, n=31) were aged years old. There were no statistically significant differences among patients admitted to the hospital for asthma exacerbation, during the last year and factors such as smoking, type of occupation, place of residence and pet ownership. Statistically significant correlation was found between patients who were trained for taking their medication, those who comply with medical orders and history of asthma exacerbation during the last year, (p<0.05). Conclusions: Patients suffering from bronchial asthma education is an integral part of disease prevention and treatment strategies with a view to comply with medication treatment. Keywords: Bronchial asthma, exacerbation, education, risk factors. Corresponding author: Papadakou Georgia, gpapadakoy@yahoo.gr Σελίδα 108

108 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το βρογχικό άσθμα είναι μία ετερογενής νόσος που ορίζεται από το ιστορικό των συμπτωμάτων του αναπνευστικού συστήματος, όπως συριγμό, δύσπνοια, θωρακική δυσφορία και βήχα που ποικίλουν ως προς το χρόνο και τη βαρύτητα, σε συνδυασμό με μεταβαλλόμενο περιορισμό της εκπνευστικής ροής του αέρα. Αποτελεί μία από τις πιο συχνές χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος. Χαρακτηρίζεται ως σύγχρονη επιδημία με οδυνηρές συνέπειες σε ατομικό και κοινωνικό επίπεδο, αποτελώντας σοβαρό παγκόσμιο πρόβλημα που επηρεάζει όλες τις ηλικιακές ομάδες. 1 Εξακολουθεί να αποτελεί μια επιπλέον οικονομική επιβάρυνση για τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης, τις οικογένειες και τους ασθενείς που πάσχουν από τη συγκεκριμένη νόσο. 2 Κύρια χαρακτηριστικά του είναι η συνεχώς αυξανόμενη επιδημιολογική του διάσταση, η χρονιότητα, η πολυπαραγοντική αιτιολογία του και η αδιευκρίνιστη παθογένειά του. 3 Το βρογχικό άσθμα είναι μία μεταβαλλόμενη νόσος και κάθε ασθενής μπορεί να έχει περιόδους απολύτου ελέγχου του άσθματός του καθώς και περιόδους παροξύνσεων. 4,5 Οι παροξύνσεις του άσθματος αποτελούν επεισόδια προοδευτικής επιδείνωσης των συμπτωμάτων (δύσπνοια, βήχας, συριγμός, βάρος στο στήθος) και προοδευτική μείωση της λειτουργίας των πνευμόνων. 1 Οι παροξύνσεις είναι η σημαντικότερη αιτία αύξησης της νοσηρότητας και θνησιμότητας και της απώλειας ωρών εργασίας για τους ενήλικες αλλά και απουσίας από το σχολείο για τα παιδιά. 6,7 Σοβαρές παροξύνσεις μπορεί να εμφανίσουν όλοι οι ασθενείς με βρογχικό άσθμα ανεξαρτήτως επιπέδου βαρύτητας, ακόμη και ασθενείς με ήπιο ή καλά ελεγχόμενο άσθμα. 8 Βάσει της βιβλιογραφίας, έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχουν διάφορες αιτίες που προκαλούν παρόξυνση βρογχικού άσθματος, τονίζοντας έτσι τη σημασία της εντόπισης αυτών των παραγόντων και της προώθησης μέτρων για την ενίσχυση της θεραπείας ελέγχου. 9 Στην παρούσα μελέτη γίνεται διερεύνηση ορισμένων αιτιών, που οδηγούν έναν ασθενή σε παρόξυνση του άσθματος. Η συνεχής έκθεση σε παράγοντες που πυροδοτούν τη νόσο (επαγγελματική έκθεση - κατοικίδιο ζώο ατμοσφαιρική ρύπανση κάπνισμα), η αδυναμία πρόσβασης στις ιατρικές υπηρεσίες από πλευράς των ασθενών για κοινωνικο-οικονομικούς λόγους (παραμονή σε αγροτική περιοχή - χαμηλό μηνιαίο εισόδημα), η κακή συμμόρφωση του ασθενή στη θεραπευτική αντιμετώπιση λόγω ανεπαρκούς εκπαίδευσης και ενημέρωσης για το άσθμα (αδυναμία έγκαιρης αναγνώρισης των συμπτωμάτων που οδηγούν σε παρόξυνση - η μη αποφυγή παραγόντων κινδύνου), είναι ορισμένες από τις αιτίες που διερευνώνται. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνηθούν οι αιτίες που οδηγούν στην παρόξυνση του βρογχικού άσθματος. Επιμέρους στόχο της μελέτης αποτέλεσε η διερεύνηση των δημογραφικών, κοινωνικών και συγκεκριμένων συμπεριφοριστικών παραγόντων (κάπνισμα) σε σχέση με την παρόξυνση του βρογχικού άσθματος. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ Δείγμα μελέτης Σελίδα 109

109 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 82 ασθενείς, που προσήλθαν στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών(ΤΕΠ) ή νοσηλεύονταν στις πνευμονολογικές κλινικές Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών, με αιτία εισόδου παρόξυνση βρογχικού άσθματος. Η συλλογή των δεδομένων και η ανάλυσή τους πραγματοποιήθηκε κατά το διάστημα μεταξύ Νοεμβρίου του 2014 και Ιουλίου του στη μελέτη ελήφθη η έγγραφη πληροφορημένη συναίνεσή τους προκειμένου να συμμετάσχουν στην έρευνα. Οι συμμετέχοντες στη μελέτη πληροφορήθηκαν για το σκοπό της μελέτης, την εμπιστευτικότητα των δεδομένων και την εθελοντική φύση της συμμετοχής. Κατά τη διεξαγωγή της παρούσας μελέτης τηρήθηκαν όλες οι βασικές αρχές ηθικής και δεοντολογίας. Συλλογή δεδομένων Για τη συλλογή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε ειδική φόρμα καταγραφής η οποία αποτελούνταν από δύο μέρη. Το πρώτο μέρος περιελάμβανε ερωτήσεις που αφορούσαν τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων στη μελέτη, δηλαδή το φύλο, την ηλικία, την οικογενειακή και οικονομική κατάσταση, το μορφωτικό επίπεδο και τον τόπο διαμονής. Η οικονομική τους κατάσταση προσδιορίστηκε με βάση το μηνιαίο εισόδημα. Το δεύτερο μέρος περιελάμβανε ερωτήσεις που αφορούσαν ατομικές συνήθειες και το κλινικό ιστορικό των ασθενών. Έγινε καταγραφή των καπνιστικών συνηθειών των συμμετεχόντων της μελέτης. Ως καπνιστές ορίστηκαν όσοι κάπνιζαν τουλάχιστον 1 τσιγάρο την ημέρα και ως μη καπνιστές ορίστηκαν όσοι δεν είχαν καπνίσει ποτέ στη ζωή τους ούτε ένα τσιγάρο. Ως πρώην καπνιστές θεωρήθηκαν αυτοί που είχαν διακόψει το κάπνισμα για τουλάχιστον 1 χρόνο πριν την ένταξή τους στην μελέτη. Ηθική και δεοντολογία Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε μετά από έγγραφη άδεια από το Επιστημονικό Συμβούλιο του νοσοκομείου. Από όλους τους συμμετέχοντες Κριτήρια ένταξης αποκλεισμού των συμμετεχόντων στη μελέτη Κριτήρια ένταξης των συμμετεχόντων στη μελέτη Στην μελέτη συμπεριλήφθησαν οι ασθενείς που προσήλθαν στο ΤΕΠή νοσηλεύονταν στις πνευμονολογικές κλινικές του νοσοκομείου με αιτία εισόδου την παρόξυνση του βρογχικού άσθματος. Κριτήρια αποκλεισμού των συμμετεχόντων στη μελέτη Η μη γνώση της Ελληνικής γλώσσας Σοβαρή γνωστική δυσλειτουργία Συμμετοχή σε άλλη μελέτη την παρούσα χρονική στιγμή ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Οι κατηγορικές μεταβλητές περιγράφονται με τη μορφή απόλυτων και σχετικών (%) συχνοτήτων. Για την διερεύνηση συσχετίσεων μεταξύ των ποιοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο Pearson s x 2. Όλοι οι έλεγχοι ήταν αμφίπλευροι σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας p<0,05. Για την επεξεργασία των δεδομένων, χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο Statistical Package for Social Sciences (SPSS) ver.19. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σελίδα 110

110 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 82 ασθενείς. Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων στη μελέτη παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Από τους 82 ασθενείς οι 22 (26,8%) ήταν άνδρες. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών (37,8 %, n=31) ήταν ηλικίας ετών. Σχετικά με τη σύνθεση του δείγματος ως προς την οικογενειακή κατάσταση, το 48,8 % (n=40) ήταν έγγαμοι, το 30,5 % (n=25) άγαμοι, το 13,4 % (n=11) διαζευγμένοι, ενώ εν χηρεία το 7,3% (n=6). Σε πολύ καλή οικονομική κατάσταση βρισκόταν το 7,3 % (n=6) των συμμετεχόντων στην μελέτη, σε μέτρια οικονομική κατάσταση το 34,1% (n=28), σε καλή το 15,9% (n=13), ενώ κακή χαρακτήριζε την οικονομική του κατάσταση το 17,1% (n=14) των συμμετεχόντων στη μελέτη. Τα ποσοστά που αφορούν τη συνήθεια του καπνίσματος και την ύπαρξη κατοικιδίου ζώου στην οικία του δείγματος της μελέτης παρουσιάζονται στον Πίνακα 2. Ως προς το κάπνισμα, σύμφωνα με τα αποτελέσματα, το 34,1% (n=28) του δείγματος κάπνιζε. Το ποσοστό των 13,4% (n=11) αντιπροσωπεύει τους πρώην καπνιστές. Το 53,6% (n=15) του δείγματος κάπνιζε λιγότερο από ένα πακέτο (20 τσιγάρα την ημέρα), το 32,1% (n=9) 1-2 πακέτα την ημέρα και το 14,3% (n=4) πάνω από 2 πακέτα την ημέρα. Οι απαντήσεις που αφορούν τη νόσο, τη φαρμακευτική αγωγή και την εκπαίδευση των ασθματικών ασθενών παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Στον Πίνακα 4, παρουσιάζονται οι συσχετίσεις μεταξύ του ιστορικού παρόξυνσης βρογχικού άσθματος (τον τελευταίο χρόνο) και του ιστορικού καπνίσματος, του είδους επαγγέλματος, του τόπου διαμονής και του είδους του κατοικιδίου ζώου στην οικία των ερωτηθέντων. Δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα στους ασθενείς που προσήλθαν στο νοσοκομείο για παρόξυνση του βροχικού άσθματος, κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους και των παραγόντων του καπνίσματος, του είδους του επαγγέλματος, του τόπου διαμονής αλλά και της ύπαρξης κάποιου κατοικίδιου ζώου στην οικία των ερωτηθέντων ασθενών. Βρέθηκε όμως, στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ των ασθενών που έχουν εκπαιδευτεί για τη λήψη της φαρμακευτικής αγωγής και του ιστορικού παρόξυνσης βροχικού άσθματος, κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους (p<0,05), όπως επίσης και των ασθενών που λαμβάνουν τη φαρμακευτική τους αγωγή σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, από τους παράγοντες που διερευνήθηκαν, οι πιο σημαντικοί που μπορεί να οδηγήσουν σε παρόξυνση του βρογχικού άσθματος, είναι η συμμόρφωση ή μη στη φαρμακευτική αγωγή και η εκπαίδευση των ασθματικών ασθενών σχετικά με την ορθή λήψη των φαρμάκων, ενώ οι παράγοντες επάγγελμα, κάπνισμα, παρουσία κατοικιδίου στην οικία φαίνεται να μην έχουν στατιστικά σημαντική επίδραση στην εμφάνιση παρόξυνσης βρογχικού άσθματος. Σύμφωνα με μελέτες, 10,11 οι παροξύνσεις του βρογχικού άσθματος έχουν συσχετισθεί με πολλούς παράγοντες κινδύνου, όπως είναι γενετικοί παράγοντες, η κακή διατροφή, ο καπνός του τσιγάρου, η ατμοσφαιρική ρύπανση, διάφορα εισπνεόμενα αλλεργιογόνα (ακάρεα της οικιακής σκόνης), η κακή συμμόρφωση στη θεραπευτική αγωγή που έχει συστήσει η θεραπευτική ομάδα, Σελίδα 111

111 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ακραίες καιρικές συνθήκες και τέλος ή έντονη συναισθηματική φόρτιση. Το βρογχικό άσθμα αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα και βάσει μελετών το 25% των ατόμων με βρογχικό άσθμα παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα που επιδεινώνονται από το εργασιακό τους περιβάλλον. Στην παρούσα μελέτη, δεδομένου ότι η ανάλυση των δεδομένων περιορίστηκε από τις παρεχόμενες πληροφορίες είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η ποσότητα και η ποιότητα της έκθεσης των ατόμων που μελετήθηκαν σε διάφορους παράγοντες στο χώρο εργασίας τους. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν πολλές μελέτες που αναφέρονται στις συνθήκες εργασίας και τiς σχέσεις τους με την εμφάνιση του βρογχικού άσθματος ή την παρόξυνσή του. Σύμφωνα με τους Kogevinas και συν., 12 το 10%-25% του βρογχικού άσθματος σε ενήλικες αποδίδεται σε επαγγελματικές εκθέσεις, ενώ υπάρχουν νέες περιπτώσεις επαγγελματικού άσθματος/ ετησίως. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που βάσει της βιβλιογραφίας, έχει αρνητική επίδραση στην εμφάνιση του βρογχικού άσθματος είναι και η ατμοσφαιρική ρύπανση, η οποία συναντάται κυρίως σε αστικές περιοχές. 13,14 Στην παρούσα μελέτη, ο τόπος διαμονής των ερωτηθέντων δεν φάνηκε να επηρεάζει στατιστικά σημαντικά την εμφάνιση παρόξυνσης του βρογχικού άσθματος. Αντίθετα, η συστηματική ανασκόπηση των Kanchongkittiphon και συν., 15 η οποία συμπεριέλαβε έγκριτα άρθρα που δημοσιεύθηκαν το χρονικό διάστημα , στα αποτελέσματα αναφέρει ότι οι παράγοντες υγρασία και ατμοσφαιρική ρύπανση σχετίζονται άμεσα με την επιδείνωση του άσθματος και πρότειναν τη διεξαγωγή περαιτέρω μελετών ώστε να καθοριστούν οι παρεμβάσεις που πρέπει να γίνουν για την πρόληψη της επιδείνωσης του άσθματος. Παρόμοια μελέτη των Khamutian και συν., 16 επισημαίνει την αρνητική συμβολή της ατμοσφαιρικής ρύπανσης στην εμφάνιση του βρογχικού άσθματος και πιο συγκεκριμένα αναφέρει ότι οι ρύποι που συμβάλλουν στην παρόξυνση του άσθματος είναι το διοξείδιο του θείου, το μονοξείδιο του άνθρακα, το διοξείδιο του αζώτου, το όζον και το νέφος. Σκοπός της μελέτης ήταν να καθοριστεί η σχέση μεταξύ των επιπέδων ρύπανσης του αέρα με τις έκτακτες εισαγωγές των ασθματικών ασθενών στο νοσοκομείο λόγω παρόξυνσης του άσθματος. Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης, οι ατμοσφαιρικοί ρύποι συνδέονται άμεσα με την αύξηση του αριθμού των ασθενών με διάγνωση παρόξυνση του βρογχικού άσθματος στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Όσον αφορά έναν άλλον παράγοντα που είναι τα κατοικίδια, τα αποτελέσματα της μελέτης μας δεν έδειξαν κάποια συσχέτιση με την ύπαρξη κατοικιδίων στην οικία των ερωτηθέντων και την παρόξυνση του άσθματος. Σύμφωνα με την ανασκόπηση των Kanchongkittiphon και συν., 17 υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ της έκθεσης στα αλλεργιογόνα της γάτας και του σκύλου και της παρόξυνσης άσθματος, σε άτομα ειδικά ευαισθητοποιημένα στα αλλεργιογόνα αυτά. Η πρώιμη επαφή των παιδιών με αλλεργιογόνα των κατοικιδίων όπως είναι οι γάτες ή οι σκύλοι μπορεί να καθορίσει μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης αλλεργικής ευαισθητοποίησης. Μια πιθανή εξήγηση αυτών των δεδομένων, σύμφωνα με τους Liccardi Σελίδα 112

112 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) και συν., 18 είναι ότι η πρόωρη εισπνοή υψηλών επιπέδων του αλλεργιογόνου της γάτας βοηθά στην παραγωγή IgG και IgG4 δημιουργώντας κατά κάποιο τρόπο μια προστασία στον οργανισμό. Οι Bener και συν., 19 στην περιγραφική προοπτική μελέτη τους, είχαν σκοπό να καθορίσουν εάν η έκθεση σε κατοικίδια ζώα σχετίζεται με την εμφάνιση άσθματος και αλλεργικής ρινίτιδας. Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν ενήλικες ασθενείς με διάγνωση βρογχικού άσθματος ή/και αλλεργική ρινίτιδα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, ο επιπολασμός της νόσου ήταν μεγαλύτερος στις οικογένειες με κατοικίδια ζώα απ ότι σε εκείνους που δεν είχαν. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που έχει γίνει αντικείμενο μελετών τα τελευταία χρόνια και ενοχοποιείται για την παρόξυνση του βρογχικού άσθματος είναι το κάπνισμα. Στην παρούσα μελέτη δεν βρέθηκε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στους καπνιστές και στην εμφάνιση παρόξυνσης του άσθματος. Η επίδραση του καπνίσματος στους ασθματικούς ασθενείς έχει σαφώς καθοριστεί τα τελευταία χρόνια και έχει επισημανθεί η βλαπτική επίδραση της συνήθειας αυτής. Σύμφωνα με την έρευνα των Frank και συν., 20 που πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς μέχρι 45 ετών βρέθηκε θετική συσχέτιση μεταξύ ενεργητικού καπνίσματος και άσθματος, καθώς οι ενεργοί καπνιστές είχαν υψηλότερο επιπολασμό άσθματος σε σχέση με τους μη καπνιστές και σε σχέση με πρώην καπνιστές, ενώ δεν υπήρχε καμία διαφορά μεταξύ των πρώην καπνιστών και των μη καπνιστών. Όμως δεν έχει σαφώς καθοριστεί η επίδραση της περιβαλλοντικής έκθεσης στον καπνό στην αναπνευστική λειτουργία των ενηλίκων. Η έκθεση στον καπνό επιδρά αρνητικά στους ασθματικούς ασθενείς, πιθανόν γιατί οι ασθενείς αυτοί αποτελούν μια ιδιαίτερα ευαίσθητη ομάδα καθώς υποφέρουν από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών. Η συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή και η εκπαίδευση των ασθενών αποτελούν επίσης πολύ σημαντικούς παράγοντες που καθορίζουν τις παροξύνσεις του βρογχικού άσθματος και στην παρούσα μελέτη φάνηκαν να επηρεάζουν τους ασθματικούς ασθενείς. Σύμφωνα με την αναδρομική μελέτη των Stern και συν., 21 σε ασθενείς, ηλικίας από 6-99 ετών με άσθμα υπό φαρμακευτική αγωγή, αυτοί που ακολουθούσαν αυστηρά τις ιατρικές οδηγίες, είχαν λιγότερες πιθανότητες να εμφανίσουν παροξύνσεις, σε σχέση με τους ασθενείς που είχαν κακή συμμόρφωση στη φαρμακευτική τους αγωγή και άρα συχνότερη επιδείνωση του άσθματος. Η ανασκόπηση 36 μελετών των Gibson και συν., 22 σχετικά με προγράμματα αυτοδιαχείρισης του άσθματος με συνοδό γραπτό σχέδιο δράσης έδειξε μείωση από 1 / 3 έως και 2 / 3 των εισαγωγών στα νοσοκομεία, των επισκέψεων στα ΤΕΠ, των μη προγραμματισμένων επισκέψεων σε τακτικό ιατρείο, των ημερών απουσίας από την εργασία και του αριθμού νυχτερινών αφυπνίσεων λόγω άσθματος. Περιορισμοί της μελέτης Ωστόσο η παρούσα μελέτη χαρακτηρίζεται από ορισμένους περιορισμούς. Ο κύριος περιορισμός της παρούσας μελέτης ήταν το μικρό μέγεθος του δείγματος. Επιπλέον, υπήρχαν παράγοντες όπως για παράδειγμα το στρες των ασθενών, η ψυχολογική τους κατάσταση ή το είδος των επικίνδυνων ουσιών Σελίδα 113

113 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) στις οποίες εκτίθενται οι ασθενείς στο χώρο εργασίας τους, που μπορεί να τους επηρέαζαν στο να παρουσιάσουν παρόξυνση της νόσου αλλά στην παρούσα μελέτη δεν διερευνήθηκαν. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η εκπαίδευση των ασθενών που πάσχουν από βρογχικό άσθμα, με απώτερο σκοπό τη συμμόρφωσή τους στη φαρμακευτική αγωγή, αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι των στρατηγικών πρόληψης και θεραπείας της νόσου. Στην παρούσα μελέτη φάνηκε η ευεργετική επίδραση της εκπαίδευσης των ασθενών όσον αφορά στη φαρμακευτική τους αγωγή καθώς τα ποσοστά των ασθενών που προσήλθαν λόγω παρόξυνσης του άσθματος και είχαν λάβει την ανάλογη εκπαίδευση ήταν πολύ μικρότερα από εκείνα των ασθενών που δεν είχαν εκπαιδευτεί καθόλου από την ομάδα φροντίδας. Η παρόξυνση του άσθματος εμφανίζεται σταδιακά κατά τη διάρκεια αρκετών ημερών ή εβδομάδων μετά τη διάγνωση ή σε μια βάση χρόνιου ανεπαρκή ελέγχου της νόσου. Η φαρμακευτική αγωγή σε συνδυασμό με την εκπαίδευση του ασθενή διευκολύνει την έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων της παρόξυνσης την νόσου. Τα προγράμματα εκπαίδευσης περιλαμβάνουν την έγκαιρη πληροφόρηση του ασθενή, την τακτική επίσκεψη στον γιατρό και την ορθή λήψη της φαρμακευτικής αγωγής. Περαιτέρω μελέτες που θα βοηθήσουν στην αναγνώριση χαρακτηριστικών των ασθενών με αυξημένο κίνδυνο σοβαρής παρόξυνσης του άσθματος, μπορεί να αποτελέσουν τη βάση για να δομηθεί ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης με σκοπό την μείωση των παροξύνσεων της νόσου. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Διαδικτυακή σελίδα: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) Διαθέσιμο από. Ημερομηνία πρόσβασης: 11/3/ Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004; 59: Βερυκάκη Α, Γεωργάτου Ν, Γκάγκα Μ, Γκιουλέκας Δ, Γκράτσιου Χ, Ζέρβας Ε, και συν. Οδηγίες για την αντιμετώπιση του άσθματος στους ενήλικες. Πνευμονολογικά θέματα Fergeson J, Lockey R. Acute Asthma. World Allergy Organization Marks GB, Burney PG, Premaratne UN, Simpson J, Webb J. Asthma in Greenwich, UK: impact of the disease and current management practices. Eur Respir J. 1997;10(6): Asthma Statistics. Morbidity and Mortality Weekly Report 2015;64(13): Bener A, Kamal M, Shanks NJ. Impact of asthma and air pollution on school attendance of primary school children: are they at increased risk of school absenteeism? J Asthma 2007;44(4): Ρούσσος Χ. Εντατική θεραπεία. Πασχαλίδης, Αθήνα, Σελίδα 114

114 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) 9. Μπούρος Δ, Πνευματικός Ι. Πνευμονολογία και Εντατική Θεραπεία. Παρισιάνου Α.Ε, Αθήνα, Lim T, Liss GM, Vernich L, Buyantseva L, Tarlo SM. Work-exacerbated asthma in a workers' compensation population. Occup Med (Lond) 2014;64(3): Khamutian R, Najafi F, Soltanian M, Shokoohizadeh MJ, Poorhaghighat S, Dargahi A, Sharafi K, Afshari A. The association between air pollution and weather conditions with increase in the number of admissions of asthmatic patients in emergency wards: a case study in Kermanshah. Med J Islam Repub Iran 2015;29:229. ecollection Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E et al. Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet ;370(9584): Kim J, Kim H, Kweon J. Hourly differences in air pollution on the risk of asthma exacerbation. Environ Pollut 2015;203: Yang CY, Chen CC, Chen CY, Kuo HW. Air pollution and hospital admissions for asthma in a subtropical city: Taipei, Taiwan. J Toxicol Environ Health A 2007;70(2): Kanchongkittiphon W, Mendell MJ, Gaffin JM, Wang G, Phipatanakul W. Indoor environmental exposures and exacerbation of asthma: an update to the 2000 review by the Institute of Medicine. Environ Health Perspect 2015;123(1): Khamutian R, Najafi F, Soltanian M, Shokoohizadeh MJ, Poorhaghighat S, Dargahi A, et al. The association between air pollution and weather conditions with increase in the number of admissions of asthmatic patients in emergency wards: a case study in Kermanshah. Med J Islam Repub Iran 2015;29:229. e Collection Kanchongkittiphon W, Mendell M, Gaffin J, Wang G, Phipatanaku W. Indoor Environmental Exposures and Exacerbation of Asthma: An Update to the 2000 Review by the Institute of Medicine. Environmental Health Perspectives 2015;123(1): Liccardi G, D'Amato G, D'Amato L, Salzillo A, Piccolo A, De Napoli I, et al. The effect of pet ownership on the risk of allergic sensitization and bronchial asthma. Respir Med 2005;99(2): Bener A, Mobayed H, Sattar HA, Al- Mohammed AA, Ibrahimi AS, Sabbah A. Pet ownership: its effect on allergy and respiratory symptoms. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2004;36(8): Frank P, Morris J, Hazell M. Smoking, respiratory symptoms and likely asthma in young people: evidence from postal questionnaire surveys in the Wythenshawe Community Asthma Project (WYCAP). Journal List BMC Pulm Med 2006; 6: Stern L, Berman J, Lumry W, Katz L, Wang L, Rosenblatt L et al. Medication compliance and disease exacerbation in patients with Σελίδα 115

115 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) asthma: a retrospective study of managed care data. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97(3): Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P et al. Selfmanagement education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD Σελίδα 116

116 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Πίνακας 1. Κατανομή του δείγματος της μελέτης ανάλογα με το φύλο, την ηλικία, την οικογενειακή και οικονομική κατάσταση, το επίπεδο εκπαίδευσης, το επάγγελμα και τον τόπο διαμονής. Μεταβλητές % (n/n) Φύλο Άνδρες 26,8 (22/82) Γυναίκες 73,2 (60/82) Ηλικία < από 25 ετών 14,6 (12/82) ετών 22,0 (18/82) ετών 37,8 (31/82) >από 65 ετών 25,6 (21/82) Οικογενειακή κατάσταση Έγγαμος 48,8 (40/82) Άγαμος 30,5 (25/82) Διαζευγμένος 13,4 (11/82) Εν χηρεία 7,3 (6/82) Οικονομική κατάσταση (βάσει μηνιαίου εισοδήματος) Άνεργος/η 25,6 (21/82) Κακή (0-500 ευρώ) 17,1 (14/82) Μέτρια ( ευρώ) 34,1 (28/82) Καλή ( ευρώ) 15,9 (13/82) Πολύ καλή (>1500 ευρώ) 7,3 (6/82) Επίπεδο εκπαίδευσης Πρωτοβάθμια εκπαίδευση 20,7 (17/82) Δευτεροβάθμια εκπαίδευση 45,1 (37/82) ΤΕΙ 23,2 (19/82) ΑΕΙ 9,8 (8/82) Μεταπτυχιακό/Διδακτορικό 1,2 (1) Επάγγελμα Σχετίζεται με αλλεργιογόνους ή ερεθιστικούς 18,3 (15/82) παράγοντες Δε σχετίζεται με τους παραπάνω παράγοντες 81,7 (67/82) Τόπος διαμονής Αστική περιοχή 75,6 (62/82) Αγροτική περιοχή 24,4 (20/82) Σελίδα 117

117 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Πίνακας 2: Ιστορικό καπνίσματος και ύπαρξη κατοικιδίου ζώου στην οικία. % (n) Κάπνισμα Καπνιστές 34,1 (28) Πρώην καπνιστές 13,4 (11) < από ένα πακέτο 53,6 (15) 1-2 πακέτα 32,1 (9) > από 2 πακέτα 14,3 (4) Κατοικίδιο ζώο Σκύλος 6,1 (5/82) Γάτα 11,0(9/82) Πτηνό 7,3 (6/82) Άλλο ζώο 8,5 (7/82) Κανένα ζώο 67,1 (55/82) Σελίδα 118

118 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Πίνακας 3. Κατανομή του δείγματος μελέτης με βάση το ιστορικό παρόξυνσης βρογχικού άσθματος, τη φαρμακευτική αγωγή και την εκπαίδευσή τους. Ερωτήσεις % (n) Ιστορικό νοσηλείας για παρόξυνση τον τελευταίο χρόνο Νοσηλευόμενοι 45,1 (37/82) 1-2 φορές 56,8 (21/82) 3-4 φορές 32,4(12/82) >από 5 φορές 10,8 (4/82) Παρακολούθηση ιατρού και λήψη φαρμακευτικής αγωγής για το άσθμα τον τελευταίο χρόνο Παρακολουθούμενοι από ιατρό 36,6 (30/82) Λαμβάνοντες αγωγή 76,8 (63/82) < από ένα μήνα 14,3 (9/82) 1-6 μήνες 11,1 (7/82) 7-12 μήνες 74,6 (47/82) Εσπνεόμενα φάρμακα Β 2 -διεγέρτες ταχείας έναρξης δράσης (SABA) 7,4 (11/82) Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) 4,3 (19/82) Β 2 -διεγέρτες μακράς διάρκειας δράσης (LABA) 16,4 (5/82) Συνδυασμός LABA και ICS 3,7 (22/82) Συμμόρφωση και εκπαίδευση ασθενών Συμμόρφωση 66,7 (42/82) Ικανοποιητική εκπαίδευση 56,1 (46/82) Αναγνώριση των συμπτωμάτων μιας παρόξυνσης 63,4 (52/82) Γνώση των εκλυτικών παραγόντων μιας παρόξυνσης 53,7 (44/82) Επιθυμία για επιπλέον ενημέρωση 95,1 (78/82) Σελίδα 119

119 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Πίνακας 4. Συσχετίσεις μεταξύ του ιστορικού νοσηλείας για παρόξυνση βρογχικού άσθματος (τον τελευταίο χρόνο) και του ιστορικού καπνίσματος, του είδους επαγγέλματος, του τόπου διαμονής, του είδους του κατοικιδίου ζώου στην οικία και της εκπαίδευσης που έχουν λάβει. Κάπνισμα Ιστορικό παρόξυνσης βρογχικού άσθματος Ναι % Όχι % p Ναι 42,9 57,1 Όχι 46,5 53,5 Το έχω διακόψει 45,5 54,5 Είδος επαγγέλματος Σχετίζεται με αλλεργιογόνους ή ερεθιστικούς παράγοντες Δε σχετίζεται με τους παραπάνω παράγοντες Τόπος διαμονής Ιστορικό παρόξυνσης βρογχικού άσθματος 0,95 Ναι % Όχι % p ,3 53,7 Ιστορικό παρόξυνσης βρογχικού άσθματος 0,65 Ναι % Όχι % p Αστική περιοχή 46,8 53,2 Αγροτική περιοχή 52,5 56,6 Κατοικίδιο ζώο Ιστορικό παρόξυνσης βρογχικού άσθματος 0,58 Ναι % Όχι % p Σκύλος Γάτα 44,4 55,6 0,93 Πτηνό 33,3 66,7 Κανένα 45,5 54,5 Εκπαίδευση για τη λήψη της φαρμακευτικής αγωγής Ιστορικό παρόξυνσης βρογχικού άσθματος Ναι % Όχι % p Ναι 34,8 65,2 Όχι 58,3 41,7 Λήψη της φαρμακευτικής αγωγής σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες Ιστορικό παρόξυνσης βρογχικού άσθματος 0,03 Ναι % Όχι % p Ναι 33,8 59,3 Όχι 45,1 38,9 0,04 Σελίδα 120

120 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΤΟ ΝΤΕΛΙΡΙΟ ΣΤΟΥΣ ΕΠΙΒΙΩΣΑΝΤΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΣΕ ΓΕΝΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Γιαβάση Γιαννούλα 1, Μαρβάκη Χριστίνα 2, Καπάδοχος Θεόδωρος 3, Νανάς Σεραφείμ 4 1. Νοσηλεύτρια, MSc 2. Ομότιμη Καθηγήτρια, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΤΕΙ Αθήνας 3. Καθηγητής Εφαρμογών, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΤΕΙ Αθήνας 4. Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ DOI: /zenodo EΡΕΥΝΑ Περίληψη Εισαγωγή: Το ντελίριο, ένα οργανικό ψυχοσύνδρομο που εμφανίζεται συχνά σε νοσηλευόμενους ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), τις τελευταίες δεκαετίες έχει αναγνωριστεί ως ένας σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει την πρόγνωση του ασθενή. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η εκτίμηση της επίπτωσης του ντελίριο σε ασθενείς που νοσηλεύθηκαν σε γενική ΜΕΘ τριτοβάθμιου νοσοκομείου της Αττικής. Υλικό και Μέθοδος: Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 93 ασθενείς. Για τη συλλογή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε ειδική φόρμα καταγραφής που αναπτύχθηκε με βάση τις ανάγκες της παρούσας μελέτης. Επιπλέον, υπολογίστηκαν οι κλίμακες βαρύτητας της νόσου Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHEII), Simplified Acute Physiology Score III (SAPS III), Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score και η παρουσία του ντελίριο με τη χρήση της κλίμακας Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU). Για την επεξεργασία των δεδομένων, χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο Statistical Package for Social Sciences (SPSS) έκδοση 19. Αποτελέσματα: Το 62,4% (n=58) του δείγματος ήταν άνδρες. Από τους 93 ασθενείς, οι 39 (41,9%) εμφάνισαν ντελίριο, οι 15 ασθενείς (16,1%) δεν εμφάνισαν ενώ οι άλλοι 39 (41,9%) ασθενείς του δείγματος ήταν αδύνατον να εξεταστούν για το σύνδρομο. Η επίπτωση του συνδρόμου ήταν υψηλή όπως και το ποσοστό πρόωρης θνησιμότητας σε διάστημα μικρότερο των 28 ημερών. Συγκεκριμένα, στο σύνολο των ασθενών που απεβίωσαν (n=41), το ποσοστό πρόωρης θνησιμότητας ήταν 56% (n=23). Η μελέτη απέτυχε να αναδείξει κάποια σχέση του ντελίριο με γνωστούς παράγοντες κινδύνου (ηλικίας, υψηλής βαρύτητας της νόσου, χρήσης βενζοδιαζεπινών και λοίμωξης) και με την έκβαση των ασθενών, τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και τη διάρκεια μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. Καμία σχέση δεν αναδείχτηκε μεταξύ των κατασταλτικών φαρμάκων και της εμφάνισης ντελίριο. Συμπεράσματα: Η αρχική υπόθεση της μελέτης υπαγόρευε μία σχέση μεταξύ εμφάνισης ντελίριο και προχωρημένης ηλικίας, υψηλής βαρύτητας της νόσου, χρήσης βενζοδιαζεπινών και λοίμωξης με βάση παλαιότερα ερευνητικά αποτελέσματα. Ωστόσο, καμία από αυτές τις σχέσεις δεν αναδείχτηκε στην παρούσα μελέτη. Λέξεις-κλειδιά: Ντελίριο, μονάδα εντατικής θεραπείας, ασθενείς, έκβαση. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Γιαβάση Γιαννούλα, giavasigian@gmail.com Σελίδα 121

121 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) DELIRIUM IN GENERAL INTENSIVE CARE UNIT SURVIVORS Giavasi Giannoula 1, Marvaki Christina 2, Kapadohos Theodore 3, Nanas Serafim 4 1. RN, MSc 2. Emeritus Professor, Nursing Department Technological Educational Institute, Athens 3. Lecturer, Department of Nursing, TEI of Athens 4. Professor of Critical Care Medicine, National and Kapodistrian University of Athens DOI: /zenodo ORIGINAL ARTICLE Abstract Introduction: The last decades, delirium, an organic psycho syndrome frequently found in hospitalized patients in the Intensive Care Unit (ICU), has been recognized as an important factor affecting patient s prognosis. Aim: The purpose of the present study was to evaluate the incidence of delirium in patients hospitalized in general ICU of a tertiary hospital of Attica. Material and Method: The studied sample consisted of 93 patients. a specific record form which was developed according to the needs of this study, was used for data collection.. The severity of the disease was calculated using international ICU scoring systems; Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHEII), Simplified Acute Physiology Score III (SAPS III), Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score and the presence of delirium was evaluated by implementing the Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU). Data analysis was performed by the statistical package Statistical Package for Social Sciences (SPSS) ver.19. Results: 62.4% (n = 58) of the studied sample were male. Of the 93 patients, 39 (41.9%) exhibited delirium; the 15 patients (16.1%) did not develop while the other 39 (41.9%) patients of the sample could not be tested for the syndrome. The incidence of the syndrome was high as the rate of premature mortality in less than 28 days. In particular, all the patients who died (n=41), the rate of premature mortality was 56% (n=23). The study failed to show a relationship of delirium with known risk factors (age, high severity of disease, infection and benzodiazepine use) patients outcome, ICU length of stay and duration of mechanical ventilation. No association emerged between sedatives and delirium occurrence. Conclusions: The hypothesis of the study dictate a relationship between delirium appearance and advanced age, high severity of disease, benzodiazepine use and infection based on previous research results. However, none of these relationships emerged in this study. Keywords: Delirium, intensive care unit, patients, outcome. Corresponding author: Giavasi Giannoula, giavasigian@gmail.com Σελίδα 122

122 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το ντελίριο ή εναλλακτικά παραλήρημα ανήκει στην κατηγορία των οργανικών ψυχοσυνδρόμων. Χαρακτηρίζεται από οξεία γενικευμένη γνωσιακή και συμπεριφορική δυσλειτουργία η οποία διακυμαίνεται ως προς την ένταση και διαρκεί μέρες έως και τέσσερις εβδομάδες. 1 Στο παρελθόν αναπτύχθηκε η θεωρία πως αποτελεί ξεχωριστή νοσολογική οντότητα όταν εμφανίζεται στο περιβάλλον της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Ο όρος «σύνδρομο της ΜΕΘ» στηρίχτηκε στην υπόθεση πως το ίδιο το περιβάλλον της ΜΕΘ με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του, όπως ο διαρκής φωτισμός, ο θόρυβος από τα μηχανήματα και το προσωπικό, είναι ικανή συνθήκη για να αναπτυχθεί ένα ψυχιατρικό σύνδρομο. Σήμερα, ο όρος αυτός δεν αναγνωρίζεται επίσημα και ένας από τους βασικούς λόγους είναι η σύγχυση που μπορεί να προκαλέσει στον κλινικό γιατρό η θέση πως για το σύνδρομο αυτό ευθύνονται μη οργανικά αίτια. Αυτή η άποψη αποθαρρύνει τον πλήρη έλεγχο και τη θεραπεία των οργανικών αιτιών. 2,3 Σήμερα, αναγνωρίζεται πως το ντελίριο συμβάλει σημαντικά στη νοσηρότητα, τη θνησιμότητα στη ΜΕΘ, αυξάνει το κόστος νοσηλείας ενώ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για μακροχρόνια γνωσιακή δυσλειτουργία. 3-6 Μεταξύ των μηχανικά υποστηριζόμενων ασθενών της ΜΕΘ, αυτοί με υποαλβουμιναιμία και σήψη φαίνεται να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης του συνδρόμου τις πρώτες μέρες παραμονής τους στη ΜΕΘ. Αυτή η πρώιμη ανάπτυξη του συνδρόμου αυξάνει την διάρκεια της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής και την επίπτωση της νοσοκομειακής πνευμονίας. 7 Νοσηλευόμενοι ηλικιωμένοι ασθενείς με ιστορικό άνοιας εμφανίζουν ντελίριο σε ποσοστό 22-89%. 8 Το ποσοστό εμφάνισης του συνδρόμου είναι επίσης υψηλό μεταξύ των καρκινοπαθών ασθενών στα τελικά στάδια της νόσου. 9 Σε πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για την διαχείριση του συνδρόμου, συστήνεται η αξιολόγηση για ντελίριο να συμπεριλαμβάνεται στο καθημερινό έλεγχο ρουτίνας του ασθενή στη ΜΕΘ. 10 Η πρώιμη έναρξη του ντελίριο, η οποία μπορεί να αποτελεί σημείο επιδείνωσης της νόσου, έχει φανεί ότι μπορεί να δώσει πολύ σημαντικές πληροφορίες στον κλινικό ιατρό σχετικά με την πρόγνωση του ασθενή. 7 Το οργανικό αυτό ψυχοσύνδρομο, παρά τη υψηλή επίπτωσή του, συχνά διαφεύγει της διάγνωσης ενώ άλλοτε συγχέεται με άλλα ψυχοσύνδρομα όπως με την άνοια. 11 Συγκεκριμένα, αυτό αφορά κυρίως, τον κατεσταλμένο τύπο του συνδρόμου λόγω της «σιωπηλής» του κλινικής εικόνας. Ποσοστό έως και 76% των περιπτώσεων με ντελίριο, δεν αναγνωρίζεται οδηγώντας σε φτωχά θεραπευτικά αποτελέσματα. 11,12 ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η εκτίμηση της επίπτωσης του ντελίριο σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε γενική ΜΕΘ μεγάλου νοσοκομείου της Αττικής. Επιμέρους στόχος της μελέτης αποτέλεσε η αναζήτηση σχέσης μεταξύ της εμφάνισης του συνδρόμου και παραγόντων που έχουν ενοχοποιηθεί από προηγούμενες μελέτες πως αυξάνουν την επίπτωσή του όπως για παράδειγμα η προχωρημένη ηλικία και η υψηλή βαρύτητα της νόσου όπως υπολογίζεται από τις διεθνείς κλίμακες Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHEII), Simplified Acute Physiology Score III Σελίδα 123

123 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) (SAPS III) και Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Ο σχεδιασμός της έρευνας συμπεριλαμβανομένου των κριτηρίων εισόδου και αποκλεισμού, στηρίχθηκε σε τέσσερις πρόσφατες έρευνες του εξωτερικού που μελετούν τη σχέση παραγόντων και βιοδεικτών με την εμφάνιση του συνδρόμου σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και σε Χειρουργικά Τμήματα. 13,14-16 Δείγμα μελέτης Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 93 ασθενείς που εισήχθησαν στην ΜΕΘ τριτοβάθμιου γενικού νοσοκομείου της Αττικής κατά τη χρονική περίοδο 3/11/2014 έως 3/3/2015. Η παρακολούθηση του δείγματος έληξε στις 29/05/15. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών που παρέμειναν στη ΜΕΘ για χρονικό διάστημα άνω των 48 ωρών και ήταν υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής για χρονικό διάστημα άνω των 12 ωρών. Κριτήρια εισόδου-αποκλεισμού Κριτήρια εισόδου Ηλικία >18 ετών Μηχανική υποστήριξη της αναπνοής >12 ώρες Παραμονή στη ΜΕΘ >48 ώρες Κριτήρια αποκλεισμού Αιτία εισόδου στη ΜΕΘ- ΑΕΕ, καρδιακή ανακοπή, δηλητηρίαση από αλκοόλ Ιστορικό ψυχικής νόσου Ιστορικό επιληπτικών κρίσεων Παρουσία εγκυμοσύνης Αδυναμία ομιλίας και κατανόησης της ελληνικής γλώσσας Αμφιβολία για την ύπαρξη ψυχικού ιστορικού Εγκεφαλικός θάνατος Συλλογή δεδομένων Εργαλεία Για τη συλλογή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε ειδική φόρμα καταγραφής όπου αναφέρονταν τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων στη μελέτη, πληροφορίες για το ατομικό αναμνηστικό ιστορικό σχετικά με χρόνια νοσήματα, τα ζωτικά σημεία τις πρώτες δύο ημέρες νοσηλείας, το είδος της εισαγωγής (επείγουσα ή προγραμματισμένη) και η αιτία εισόδου. Με βάση τα ζωτικά σημεία των πρώτων δύο ημερών, τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων της εισαγωγής και άλλα στοιχεία από το ιστορικό, υπολογίζονταν οι κλίμακες βαρύτητας APACHE II, SAPS III και SOFA. Η συνολική διάρκεια της παραμονής στη ΜΕΘ, της μηχανικής αναπνευστικής υποστήριξης και η τελική έκβαση των περιστατικών συμπληρώνονταν με βάση τους φακέλους των ασθενών και το βιβλίο εισαγωγών και εξόδου που υπάρχει ξεχωριστά στις δύο ΜΕΘ. Μέσα στο διάστημα των τριών εβδομάδων παρακολούθησης, συλλέγονταν καθημερινά στοιχεία σχετικά με τη φαρμακευτική αγωγή, την παρουσία μεταβολικής οξέωσης και λοίμωξης, την προσωρινή διακοπή της καταστολής (διακοπή της καταστολής για χρονικό διάστημα 1ώρας καταγραφόταν ως προσωρινή διακοπή της καταστολής-στις περιπτώσεις όπου ο ασθενής δεν έλαβε καταστολή από τις 7:00 το πρωί μέχρι τις 7:00 το πρωί της επόμενης ημέρας, αυτό Σελίδα 124

124 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) καταγραφόταν ως «ΔΙΑΚΟΠΗ» και όχι ως προσωρινή διακοπή της καταστολής) και ο ασθενής εξεταζόταν για την παρουσία ντελίριο με χρήση της κλίμακας Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) Το πρώτο στοιχείο που αξιολογείται με τη διαγνωστική αυτή μέθοδο είναι η αλλαγή της διανοητικής κατάστασης του ασθενή σε σχέση με αυτήν που χαρακτήριζε το άτομο πριν την είσοδο στη ΜΕΘ ή η αλλαγή της διανοητικής κατάστασης κατά τη διάρκεια του τελευταίου 24ώρου. Ο έλεγχος για την παρουσία του συνδρόμου απαιτεί ο ασθενής να είναι σε θέση να απαντήσει σε ορισμένες ερωτήσεις. Οι ασθενείς που εξετάζονταν για την παρουσία του συνδρόμου, όπως υπαγορεύουν οι οδηγίες εκτέλεσης της κλίμακας CAM-ICU, είχαν βαθμολογία -3 στην κλίμακα RASS (ασθενείς με βαθμό -3 στη κλίμακα RASS είναι μέτρια κατασταλμένοι, που κινούν ή ανοίγουν τα μάτια τους στο κάλεσμα χωρίς να διατηρούν οπτική επαφή με τον εξεταστή). 20 Η εξέταση για την παρουσία του συνδρόμου γινόταν μία φορά την ημέρα στο χρονικό διάστημα 12:00 20:00. Όταν ένας ασθενής εμφάνιζε το σύνδρομο, έπαυε η καταγραφή των στοιχείων. Ηθική και δεοντολογία Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε μετά από έγγραφη άδεια από το Επιστημονικό Συμβούλιο του νοσοκομείου. Κατά τη διεξαγωγή της παρούσας μελέτης τηρήθηκαν όλες οι βασικές αρχές ηθικής και δεοντολογίας. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Όλες οι συνεχείς μεταβλητές περιγράφονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση ενώ οι κατηγορικές μεταβλητές περιγράφονται με τη μορφή απόλυτων και σχετικών συχνοτήτων. Οι διαφορές των χαρακτηριστικών μεταξύ της ομάδας που εμφάνισε και αυτής που δεν εμφάνισε το σύνδρομο εξετάστηκαν με τις στατιστικές δοκιμασίες Pearson, Chi-square και T-test. Το επίπεδο σημαντικότητας σταθμίστηκε, όπου p<0,05. Για την επεξεργασία των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα Statistical Package for Social Sciences (SPSS) έκδοση 19. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά του δείγματος της μελέτης παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν τα 58±18,3 έτη. Το δείγμα αποτελείτο στη πλειοψηφία του από άντρες σε ποσοστό 62,4% (n=58). Από τους 93 ασθενείς που τελικά μπήκαν στη μελέτη, το 41,9% (n=39) εμφάνισε το σύνδρομο κάποια στιγμή στο διάστημα των 3 εβδομάδων παρακολούθησης, το 16,1% (n=15) δεν εμφάνισε ντελίριο, ενώ 41,9% (n=39) του τελικού δείγματος ήταν αδύνατο να ελεγθεί για την παρουσία του συνδρόμου λόγω φαρμακευτικού ή μη φαρμακευτικού κώματος για διάστημα 3 εβδομάδων ή θανάτου πριν την εκτέλεση της δοκιμασίας. Το ποσοστό προβλεπόμενης θνησιμότητας ήταν 56,8% σύμφωνα με τη κλίμακα APACHE II (APACHE II predicted death rate) και 55,9% σύμφωνα με την κλίμακα βαρύτητας SAPS III (SAPS III predicted death rate). Η μέση τιμή της βαρύτητας του συνολικού δείγματος των 93 ασθενών σύμφωνα με την APACHE II ήταν 26,5, σύμφωνα με τη διεθνή Σελίδα 125

125 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) κλίμακα SAPSIII ήταν 71,8 και σύμφωνα με την κλίμακα SOFA ήταν 10,6. Η μέση διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ για τους 93 ασθενείς ήταν 21,8±23,1 ημέρες και η μέση διάρκεια μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής ήταν 18±21,7 ημέρες. Σε ότι αφορά την έκβαση των ασθενών, ποσοστό 44,1% απεβίωσε, 32,3% μεταφέρθηκε στη Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ), 22,6% μεταφέρθηκε σε κάποιο τμήμα ενώ 1,1% μεταφέρθηκε σε άλλο νοσοκομείο. Στο Πίνακα 2 παρουσιάζονται οι αιτίες εισαγωγής στη ΜΕΘ σε σειρά συχνότητας για το σύνολο του δείγματος και για τις δύο ομάδες ασθενών που εξετάστηκαν για την παρουσία του ντελίριο. Η μη χειρουργική αναπνευστική αιτία φάνηκε να είναι η συχνότερη σε ποσοστό 28% ενώ ακολουθεί σε σειρά συχνότητας το μη χειρουργικό τραύμα σε ποσοστό 16,1%. Στον Πίνακα 3, παρουσιάζονται τα φάρμακα που ελάμβαναν οι ασθενείς καθώς και οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ντελίριο. Ποσοστό 44,1% του τελικού δείγματος εμφάνισε θετικές αιμοκαλλιέργειες στο χρονικό διάστημα παρακολούθησης. Στο σύνολο του τελικού δείγματος η μέγιστη διάρκεια προσωρινής διακοπής της καταστολής ήταν 8 ημέρες και η μέση διάρκεια ήταν 2±1,7 ημέρες. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η παρούσα προοπτική μελέτη παρουσίασε μία εικόνα της αυξημένης επίπτωσης του ντελίριο στο περιβάλλον της ΜΕΘ. Το εύρημα αυτό επιβεβαιώνει ανάλογα στοιχεία της διεθνούς βιβλιογραφίας. Συγκεκριμένα, για ασθενείς που νοσηλεύονται σε χειρουργικές ΜΕΘ και ΜΕΘ τραύματος το ποσοστό εμφάνισης του συνδρόμου ανέρχεται σε 73% και 67% αντίστοιχα. 21 Έρευνα των Ely και συν., 4 σε 275 μηχανικά υποστηριζόμενους ασθενείς της ΜΕΘ, έδειξε 82% επίπτωση του συνδρόμου. Ανάλογο ποσοστό ανέδειξε και η προοπτική μελέτη που συμπεριέλαβε 48 ασθενείς της ΜΕΘ, εκ των οποίων οι 24 υποστηρίζονταν μηχανικά. 3 Οι Milbrandt και συν., 5 σε 224 νοσηλευόμενους ασθενείς της ΜΕΘ, στα αποτελέσματά τους αναφέρουν αντίστοιχη επίπτωση (81,7%) του συνδρόμου με μέση διάρκειά του τις 2 ημέρες. Επίπτωση 78% ανέδειξε και η μελέτη των Milbrandt και συν., 22 που διεξήχθη σε ΜΕΘ και αφορούσε τους δείκτες φλεγμονής και σήψης που σχετίζονται με το σύνδρομο. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, 21,23 ο κατεσταλμένος και μικτός τύπος παραληρήματος εμφανίζει την υψηλότερη επίπτωση. Η συγκεκριμένη μελέτη δεν συμπεριέλαβε την καταγραφή του τύπου ντελίριο ωστόσο είναι σκόπιμο να αναφερθεί η παρατήρηση πως μεγάλο ποσοστό των ασθενών που εμφάνισαν το σύνδρομο, κατά τη διάρκεια της εξέτασης εμφάνιζαν χαμηλή ψυχοκινητική συμπεριφορά και νωθρότητα τα οποία είναι σημεία του κατεσταλμένου τύπου ντελίριο. Η εμφάνιση του συνδρόμου δε φάνηκε να σχετίζεται με την προχωρημένη ηλικία, ωστόσο η μέση ηλικία στην ομάδα αυτών που εμφάνισαν ντελίριο φαίνεται να απέχει 11 χρόνια. Η προχωρημένη ηλικία έχει ενοχοποιηθεί σαν ένας μη τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για το ντελίριο σε αντίστοιχες μελέτες όπως αυτή των Peterson και συν. 23 Από τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μελέτης και σε δείγμα 614 νοσηλευόμενων ασθενών, φάνηκε ότι η προχωρημένη ηλικία και η ανάγκη μηχανικής Σελίδα 126

126 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) υποστήριξης της αναπνοής κατά την εισαγωγή του ασθενή, σχετίζονται σημαντικά με τον κατεσταλμένο τύπο του συνδρόμου και αποτελούν ισχυρούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ντελίριο. Η έρευνα των Schuurmans και συν., 24 της οποίας το δείγμα αποτέλεσαν ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών με κάταγμα ισχίου, υποστηρίζει πως το νοσηλευτικό προσωπικό πρέπει να είναι προϊδεασμένο για την ανάπτυξη ντελίριο στην περίπτωση ασθενών ηλικίας άνω των 80 ετών με γνωσιακά και ψυχιατρικά προβλήματα και με συννοσηρότητες. Όσον αφορά τα καρδιοχειρουργικά περιστατικά δύο μελέτες που συμπεριέλαβαν ασθενείς που υπεβλήθησαν σε χειρουργείο αορτοστεφανιαίας παράκαμψης και μία μελέτη της οποίας το δείγμα αποτελείτο από μετεγχειρητικά περιστατικά της ΜΕΘ που είχαν υποβληθεί σε θωρακικά χειρουργεία αορτής ή/και καρδιάς, δείχνουν την προχωρημένη ηλικία να αυξάνει τον κίνδυνο για την εμφάνιση του ψυχοσυνδρόμου Μια πιθανή εξήγηση για την σχέση μεταξύ προχωρημένης ηλικίας και ντελίριο είναι τα αισθητηριακά και γνωσιακά ελλείμματα που συχνά συνοδεύουν το γήρας και συγκεκριμένα έχουν ενοχοποιηθεί σε έρευνες σαν παράγοντες κινδύνου. Στη μελέτη η απουσία σχέσης μεταξύ ηλικίας και ντελίριο πιθανόν να οφείλεται στην μεγάλη ανομοιογένεια του δείγματος. Κατώτερο ηλικιακό όριο ήταν τα 18 έτη ενώ ανώτερα ηλικιακά όρια δεν ορίστηκαν στη μελέτη. Η μικρότερη ηλικία για τους ασθενείς που εξετάστηκαν για την εμφάνιση του συνδρόμου ήταν τα 19 έτη και η μεγαλύτερη ηλικία για τους ίδιους ασθενείς τα 89 έτη. Τα διαφορετικά χαρακτηριστικά της κάθε ηλικιακής ομάδας περιπλέκουν την ανάλυση και είναι δύσκολο να αποτυπωθεί κάποια στατιστικά σημαντική σχέση. Μια δεύτερη εξήγηση για την απουσία σχέσης μεταξύ των δύο μεταβλητών ήταν το μικρό δείγμα της μελέτης. Η βαρύτητα των περιστατικών όπως απεικονίστηκε στις τρεις διεθνείς κλίμακες που χρησιμοποιήθηκαν (APACHE II, SAPS III, SOFA) στη μελέτη δεν φάνηκε να επηρεάζει με κάποιον τρόπο την έκφραση του συνδρόμου. Η κλίμακα SAPS III είναι ένας αξιόπιστος τρόπος να υπολογιστεί η πιθανότητα θανάτου ενός ασθενή που νοσηλεύεται στη ΜΕΘ. Στην βιβλιογραφία δεν ανευρίσκονται έρευνες που να μελετούν τη σχέση του ντελίριο με την κλίμακα αυτή. Η κλίμακα SOFA απαιτεί για την εκτέλεσή της λιγότερες πληροφορίες από ότι οι άλλες δύο και προσφέρει μία εικόνα της οργανικής λειτουργίας (αναπνευστική, καρδιαγγειακή, νεφρική, ηπατική, νευρολογική, πήξης). Μπορεί να εκτελείται κάθε 24 ώρες. Στη βιβλιογραφία 4.7 συχνά εμπεριέχεται στις μεταβλητές όπου καταγράφονται μαζί με τη κλίμακα APACHE II, ωστόσο δεν έχει φανεί κάποια στατιστικά σημαντική σχέση με το σύνδρομο. Η κλίμακα APACHE II είναι μία από τις διαγνωστικές δοκιμασίες που μετρούν τη βαρύτητα της νόσου σε ενήλικους ασθενείς που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ. Για την εκτέλεσή της απαιτούνται στοιχεία του πρώτου 24ώρου νοσηλείας όπως η ανάγκη μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, το μίγμα του οξυγόνου που χορηγήθηκε από τον αναπνευστήρα, στοιχεία από το ιστορικό του ασθενή και τις εργαστηριακές εξετάσεις. Για κάθε τελική τιμή της κλίμακας αντιστοιχεί και ένα ποσοστό θνησιμότητας. Η βαρύτητα των περιστατικών σύμφωνα με τη κλίμακα APACHE II σχετίζεται με την εμφάνιση του κατεσταλμένου και μικτού τύπου ντελίριο σε έρευνα Σελίδα 127

127 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) που διεξήχθη σε ΜΕΘ και μελέτησε την επίδραση παραγόντων όπως η ηλικία, η συννοσηρότητα, η αιτία εισόδου και η χρήση ψυχοδραστικών φαρμάκων στην εκδήλωση των τύπων του συνδρόμου. 23 Έρευνα σε ΜΕΘ δημοσιευμένη το 2006 της οποίας το δείγμα αποτέλεσαν 764 ενήλικοι ασθενείς που παρέμειναν στο συγκεκριμένο τμήμα πάνω από 24 ώρες, έδειξε πως για κάθε αύξηση κατά «1» της τιμής της κλίμακας APACHE II, ο κίνδυνος εμφάνισης ντελίριο αυξάνεται κατά 4,9%. 28 Η βαρύτητα των περιστατικών δεν φάνηκε να σχετίζεται με το ψυχοσύνδρομο σε δύο έρευνες του 2010 που αφορούσαν καρδιοχειρουργικά περιστατικά. Και στις δυο έρευνες η ανίχνευση για την παρουσία του συνδρόμου έγινε με τη μέθοδο CAM-ICU. 26,27 Η απουσία στατιστικής σχέσης μεταξύ βαρύτητας περιστατικού και εμφάνισης ντελίριο πιθανόν να οφείλεται στο μικρό δείγμα της μελέτης. Επίσης, το γεγονός ότι στην ανάλυση της σχέσης εμφάνισης ντελίριο με τις υπόλοιπες μεταβλητές αποκλείστηκαν 39 ασθενείς υψηλής βαρύτητας οι οποίοι είτε απεβίωσαν προτού εξεταστούν για ντελίριο είτε αφυπνίστηκαν μετά την 3 η εβδομάδα, διάστημα μέσα στο οποίο γινόταν η εξέταση CAM- ICU, πιθανόν να σχετίζεται με τη μη στατιστικά σημαντική αυτή σχέση. Η παρουσία της φλεγμονώδους αντίδρασης και λοίμωξης απεικονίστηκε στη μελέτη με την CRP και την θετική αιμοκαλλιέργεια. Δεν αναδείχτηκε καμία διαφορά στις δύο ομάδες της μελέτης σε ότι αφορά τις δύο αυτές μεταβλητές. Η φλεγμονώδης οδός με την αυξημένη παραγωγή κυτταροκινών και άλλων παραγόντων της φλεγμονής φαίνεται να πυροδοτεί την εμφάνιση του συνδρόμου. Η υπόθεση αυτή βασίζεται στην επίδραση που ασκεί η φλεγμονή στη διαδικασία της πήξης και έχει σαν τελικό αποτέλεσμα δυσμενείς επιπτώσεις σε μικροαγγεικό επίπεδο και αγγειακές θρομβώσεις. Αυτή η επίδραση αφορά ζωτικά όργανα όπως τους πνεύμονες και τα νεφρά, ενώ αυξάνεται η διαπερατότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού για τους παράγοντες της φλεγμονής επηρεάζοντας έτσι και την εγκεφαλική λειτουργία. 22 Έρευνα των Pfister και συν., 29 μελέτησε το ντελίριο σχετιζόμενο με τη σήψη σε 23 ενήλικους ασθενείς με εξωκρανιακή εστία λοίμωξης και απουσία ιστορικού εγκεφαλικής παθολογίας. Από τις ουσίες που καταγράφονταν η CRP, η S100β και η κορτιζόλη φάνηκαν να σχετίζονται με την εμφάνιση του συνδρόμου. Οι Lin και συν., 7 σε μελέτη τους στην οποία καθημερινά εξεταζόταν η παρουσία σήψης, πυρετού και καταπληξίας, έδειξαν πως ο κίνδυνος εμφάνισης ντελίριο τις πρώτες 5 ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ αυξάνεται σημαντικά για τους ασθενείς σε σήψη. 7 Η λοίμωξη και η CRP δεν φάνηκε να σχετίζονται με το σύνδρομο σε έρευνα που συμπεριέλαβε ηλικιωμένους ασθενείς που εισήλθαν απρογραμμάτιστα σε ακαδημαϊκό ιατρικό κέντρο στο Άμστερνταμ. 30 Έρευνα που έγινε σε ΜΕΘ σε νοσοκομείο της Ολλανδίας το 2008 εξέτασε παράγοντες κινδύνου για το οργανικό ψυχοσύνδρομο σε ασθενείς που εμφάνισαν και δεν εμφάνισαν λοίμωξη. Η διάκριση αυτή έγινε με βάση τα αποτελέσματα καλλιεργειών ανεξαρτήτου δείγματος και με την παρουσία άνω των δύο κριτηρίων SIRS. Διαφορετικοί βιοδείκτες όπως η S100β, η κορτιζόλη και οι ιντερλευκίνες φαίνεται να σχετίζονται με το ντελίριο στις δύο κατηγορίες Σελίδα 128

128 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ασθενών ενώ η CRP δεν φαίνεται να διαφέρει μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών. 31 Η καταγραφή των αιμοκαλλιεργειών δεν ήταν ο σωστότερος τρόπος για να διαπιστωθεί η ύπαρξη λοίμωξης καθώς από κάποια περιστατικά που παρέμειναν στη ΜΕΘ για μικρό χρονικό διάστημα δεν ελήφθησαν αιμοκαλλιέργειες ενώ άλλοι ασθενείς που είχαν αρνητικές αιμοκαλλιέργειες εμφάνισαν θετικές καλλιέργειες άλλων δειγμάτων όπως βρογχικών εκκρίσεων οι οποίες δεν ελήφθησαν υπόψη για την ύπαρξη λοίμωξης. Συνεπώς, διαμορφώνεται η υπόθεση πως η αποτυχία ανάδειξης κάποια στατιστικής σχέσης μεταξύ λοίμωξης και ντελίριο οφείλεται στις αδυναμίες της μελέτης ως προς τους τρόπους καταγραφής της. Η διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και η διάρκεια μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, επίσης, δεν φάνηκε να έχουν καμία διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων ασθενών παρά την εμφανή απόκλιση που έχει η μέση τιμή για τις δύο αυτές μεταβλητές. Μεταξύ 275 μηχανικά υποστηριζόμενων ασθενών καρδιολογικών και γενικών ΜΕΘ, οι ασθενείς με ντελίριο, εμφάνισαν μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ, λιγότερες ημέρες εκτός μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής και μεγαλύτερη επίπτωση της γνωσιακής δυσλειτουργίας μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. 4 Προοπτική μελέτη του 2007 μεταξύ 764 ενήλικους ασθενείς Γενικής- Χειρουργικής ΜΕΘ εξέτασε την επίπτωση, τους παράγοντες κινδύνου και την έκβαση των περιστατικών που εμφανίζουν ντελίριο. Η εξέταση για την παρουσία του συνδρόμου έγινε με το ερωτηματολόγιο ICDSC και η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έδειξε πως στις περιπτώσεις παρουσίας του συνδρόμου οι ασθενείς παραμένουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα εντός της ΜΕΘ και εντός του νοσοκομείου. Η διάρκεια μηχανικής υποστήριξης δεν φάνηκε να σχετίζεται με την εμφάνιση του συνδρόμου. 28 Πρόσφατη έρευνα που συμπεριέλαβε 104 μηχανικά υποστηριζόμενους ασθενείς της ΜΕΘ, μελέτησε το όφελος της καθημερινής διακοπής της καταστολής και της καθημερινής κινητοποίησης και εργοθεραπείας. Οι παρεμβάσεις αυτές οδήγησαν σε σημαντική μείωση της διάρκειας παραμονής στον μηχανικό αερισμό. 32 Μεταξύ 1384 επαγγελματιών υγείας της ΜΕΘ έγινε έρευνα η οποία εξέτασε την χρήση πρωτοκόλλων διαχείρισης και διάγνωσης του ντελίριο και πρωτοκόλλου καταστολής. Το δείγμα της μελέτης προήλθε από 41 νοσοκομεία της Βόρειας Αμερικής και από 8 άλλα ιδρύματα. Η έρευνα διήρκησε 7 μήνες και βασίστηκε σε ερωτηματολόγια προηγούμενων αντίστοιχων ερευνών. Η πλειοψηφία των ερωτηθέντων φάνηκε να χρησιμοποιεί πρωτόκολλο στη χορήγηση καταστολής, ωστόσο μόλις 1 στους 5 επαγγελματίες υγείας εφαρμόζει καθημερινή προσωρινή διακοπή της καταστολής. Η έρευνα δεν είχε σαν στόχο την ανάδειξη κάποιας σχέσης του ντελίριο με τη διακοπή της καταστολής ωστόσο αναφέρθηκε στα ευεργετικά αποτελέσματα αυτής της πρακτικής σε ότι αφορά την πορεία του ασθενή, τη διάρκεια νοσηλείας του και τη διάρκεια μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. 33 Πρόσφατη έρευνα δημοσιευμένη το 2012, σύγκρινε το αποτέλεσμα της εφαρμογής πρωτοκόλλου καταστολής, σε ότι αφορά τον απαιτούμενο χρόνο αποσωλήνωσης, τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και την εμφάνιση του συνδρόμου, με την εφαρμογή Σελίδα 129

129 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) του ίδιου πρωτοκόλλου συνδυάζοντας την καθημερινή διακοπή της καταστολής. Τα αποτελέσματα της ανάλυσης έδειξαν πως στους ασθενείς που γινόταν διακοπή της καταστολής, αυξήθηκε σε δόση η ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση φαιντανύλης και μιδαζολάμης και δεν φάνηκε καμία άλλη στατιστικά σημαντική σχέση με τις άλλες μεταβλητές που καταγράφονταν. 34 Στην βιβλιογραφία δεν ανευρίσκονται έρευνες όπου αναφέρεται η ύπαρξη στατιστικής σχέσης μεταξύ του συνδρόμου και της προσωρινής διακοπής της καταστολής. Ακόμα έρευνες που μελετούν την αποτελεσματικότητα πολυπαραγοντικών παρεμβάσεων στη πρόληψη και μείωση της επίπτωσης του συνδρόμου δεν συμπεριλαμβάνουν στα παρεμβατικά αυτά μέτρα την διακοπή της καταστολής, ωστόσο περιλαμβάνουν εκτός των άλλων, περιορισμό των χορηγούμενων φαρμάκων και των βενζοδιαζεπινών. 35 Τα φάρμακα καταστολής που χρησιμοποιήθηκαν στους ασθενείς της μελέτης δεν φάνηκαν να σχετίζονται με κάποιο τρόπο με την εμφάνιση του συνδρόμου. O έλεγχος του ύπνου με την χορήγηση χαμηλής δόσης βενζοδιαζεπινών και πεθιδίνης φαίνεται να σχετίζεται με μείωση της επίπτωσης του μετεγχειρητικού ντελίριο. Αυτό έδειξε έρευνα η οποία συμπεριέλαβε ένα μικρό δείγμα 42 μετεγχειρητικών ασθενών ηλικίας άνω των 70 και έως τα 85 έτη οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε γαστρεντερικό χειρουργείο. 36 Απουσία στατιστικής σχέσης μεταξύ της εμφάνισης ντελίριο και της χορήγησης προποφόλης, μορφίνης και φαιντανύλης έδειξε έρευνα η οποία μελέτησε την επίδραση της εμφάνισης του συνδρόμου στην θνησιμότητα ασθενών που υποστηρίζονται μηχανικά αναπνευστικά. 4 Τα οπιοειδή που καταγράφονταν στη μελέτη (μορφίνη, πεθιδίνη φαιντανύλη, ρεμιφεντανύλη) δεν φάνηκε να σχετίζονται με την εμφάνιση του ψυχοσυνδρόμου. Η ρεμιφεντανύλη αν και ευρέως χρησιμοποιούμενο φάρμακο για την αντιμετώπιση του πόνου και η πεθιδίνη δεν έχουν μελετηθεί ιδιαίτερα σε ότι αφορά τη σχέση τους με το σύνδρομο. Μεταξύ 100 ασθενών χειρουργικής ΜΕΘ και ΜΕΘ τραύματος φάνηκε πως η χορήγηση φαιντανύλης οδηγεί σε μείωση της διάρκειας του συνδρόμου για τους χειρουργημένους ασθενείς ενώ η χορήγηση μορφίνης μειώνει τη διάρκεια του συνδρόμου στους ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ τραύματος. Η εξέταση για την παρουσία του συνδρόμου γινόταν με την CAM-ICU μία φορά κατά τη διάρκεια της ημέρας και η χορήγηση των φαρμάκων αναλγησίας βασιζόταν σε κλίμακες πόνου. 21 Έρευνα η οποία συμπεριέλαβε 118 ασθενείς ηλικίας άνω των 75 ετών που είχαν υποβληθεί σε μείζων εκλεκτική χειρουργική επέμβαση κοιλίας, δεν έδειξε κάποια στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ της χορήγησης μορφίνης και φαιντανύλης με την εμφάνιση μετεγχειρητικού ντελίριο. 37 Καμία σχέση δεν αναδείχτηκε στη μελέτη μεταξύ χορήγησης αλοπεριδόλης και της εμφάνισης του συνδρόμου. Η αλοπεριδόλη αποτελεί ένα κεντρικώς δρώντα φάρμακο και είναι αποτελεσματικό στην διαχείριση των παραισθήσεων και ψευδαισθήσεων. Αποτελεί το φάρμακο εκλογής για την αντιμετώπιση του ντελίριο. 17 Η βιβλιογραφία μας δίνει αντιφατικά συμπεράσματα σχετικά με την επίδραση του φαρμάκου τόσο στην εμφάνιση όσο και στη διάρκεια του συνδρόμου. Την επίδραση της αλοπεριδόλης στην επίπτωση του συνδρόμου Σελίδα 130

130 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) αμφισβητεί έρευνα η οποία διεξήχθη σε γενική ΜΕΘ μεταξύ 141 ασθενών ηλικίας >18 ετών που έλαβαν μηχανική υποστήριξη της αναπνοής εντός 72 ωρών από την στιγμή της εισαγωγής τους. Η έρευνα δεν ανέδειξε κάποια σημαντική σχέση μεταξύ της έγκαιρης χορήγησης αλοπεριδόλης και της διάρκειας ή επίπτωσης του συνδρόμου. 38 Στη βιβλιογραφία 10,35 δεν υπάρχουν επαρκή τεκμηριωμένα στοιχεία που να υποστηρίζουν την χορήγηση αλοπεριδόλης στην προφύλαξη και αντιμετώπιση του ντελίριο. Συστήνεται η χρήση του φαρμάκου για την αντιμετώπιση της συμπτωματολογίας του συνδρόμου όπως για την διαχείριση της επιθετικότητας και την διαταραχή της αντίληψης. Καθώς τα αποτελέσματα της μελέτης συνηγορούν με άλλα της διεθνούς βιβλιογραφίας, διαμορφώνεται η υπόθεση πως το συγκεκριμένο φάρμακο δεν επηρεάζει την εμφάνιση του συνδρόμου. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ Η αρχική υπόθεση της μελέτης υπαγόρευε μία σχέση μεταξύ εμφάνισης ντελίριο και προχωρημένης ηλικίας, υψηλής βαρύτητας, χρήσης βενζοδιαζεπινών και λοίμωξης με βάση παλαιότερα ερευνητικά αποτελέσματα. Ωστόσο, καμία από αυτές τις σχέσεις δεν αναδείχτηκε στη προκειμένη μελέτη. Μία υπόθεση για αυτό το γεγονός είναι ο μικρός αριθμός του δείγματος. Όπως φάνηκε η επίπτωση του ντελίριο στη ΜΕΘ ήταν υψηλή. Επίσης, η μελέτη μας παρείχε μια εικόνα σχετικά με την έκβαση των περιστατικών. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, απεβίωσε ενώ το ποσοστό θνησιμότητας σε μικρότερο διάστημα των 28 ημερών ήταν επίσης υψηλό. Αξίζει να σημειωθεί το γεγονός πως παρά την αδυναμία ανάδειξης κάποιας σχέσης με τους πιθανούς παράγοντες κινδύνου που καταγράφονταν στη μελέτη, αρκετές από αυτές όπως η ηλικία και οι κλίμακες βαρύτητας εμφάνισαν υψηλότερες τιμές στην ομάδα των ασθενών που εμφάνισε το σύνδρομο. Επόμενες μελέτες με σχετικό αντικείμενο θα ήταν σκόπιμο να έχουν μεγαλύτερη διάρκεια. Σε ότι αφορά τον καθημερινό έλεγχο του ασθενή για την εμφάνιση του συνδρόμου, βάση παλαιότερων ερευνών συστήνεται η εξέταση του ασθενή τουλάχιστον δύο φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας για την αποφυγή να διαφύγει από την προσοχή κάποιο επεισόδιο ντελίριο λόγω της διακύμανσης της εικόνας. Επίσης, είναι σκόπιμο να εφαρμοστούν άλλοι τρόποι καταγραφής της ύπαρξης λοίμωξης καθώς κατά τη διάρκεια της μελέτης συχνά παρουσιαζόταν το πρόβλημα της μη λήψης αιμοκαλλιέργειας για τα περιστατικά που νοσηλεύονταν στη ΜΕΘ για λιγότερο των 5 ημερών. Θα ήταν άξιο να διερευνηθεί ο ρόλος της σήψης στην εμφάνιση του ντελίριο με καταγραφή τόσο των καλλιεργειών όσο και των ζωτικών σημείων που υποδηλώνουν συστηματική φλεγμονώδη απάντηση. Επίσης, εκτός από την απλή καταγραφή των φαρμάκων που έλαβε ο ασθενής, στοιχείο αρκετά γενικευμένο, θα μπορούσε στη μελέτη να καταγράφεται η δοσολογία αυτών των φαρμάκων ώστε να γίνεται έπειτα ο έλεγχος της σχέσης του ντελίριο με τη χορήγηση φαρμάκων άνω ή κάτω συγκεκριμένων ορίων της δόσης. Σελίδα 131

131 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Σε ότι αφορά τη φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής που νοσηλεύεται στη ΜΕΘ, η χορήγηση άνω των τριών ή πέντε φαρμάκων έχει μελετηθεί σε αρκετές προοπτικές μελέτες και ίσως να προσέφερε σημαντικά ευρήματα στην ανάλυση των αποτελεσμάτων. Η καταγραφή της χορήγηση πολλαπλής αγωγής θα βασιζόταν στη μέτρηση των φαρμάκων που λαμβάνει καθημερινά ο ασθενής αλλά και στην καταγραφή της ποσότητας των λαμβανόμενων φαρμάκων για κάθε κατηγορία ουσιών για παράδειγμα, καταστολή, αναλγησία, αντιβιοτικά. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Μαδιανός Μ. Οργανικές Ψυχικές Διαταραχές. Στο: Μαδιανός Μ(συντ) Κλινική Ψυχιατρική. Καστανιώτη ΑΕ. Αθήνα. 2006, Mc Guire ΕB, Basten JC, Ryan JC, Gallagher J. Intensive Care Unit Syndrome. A Dangerous Misnomer. Arch Intern Med 2000; 160(7): Ely WE, Gautam S, Margolin R, Francis J, May L, Speroff T, et al. The Impact of delirium in the Intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001; 27(12): Ely WE, Ayumi Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE, et al. Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit. JAMA 2004; 291(14): Milbrandt EB, Deppen S, Harrison P, Shintani A, Speroff T, Stiles R, et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32(4): Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, Pun BT, Thompson JL, Shintani AK, et al. Delirium as a Predictor of Long-Term Cognitive Impairment in Survivors of Critical Illness. Crit Care Med 2010; 38(7): Lin SM, Huang CD, Liu CY, Lin HC, Wang CH, Huang PY, et al. Risk factors for the development of early-onset delirium and the subsequent clinical outcome in mechanically ventilated patients. J Crit Care 2008; 23(3): Fick DF, Hodo DM, Lawrence F, Inouye SK. Recognizing Delirium Superimposed on Dementia: Assessing Nurses Knowledge Using Case Vignettes. J Gerontol Nurs 2007; 33(2): Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, Pereira JL, Hanson J, Suarez-Almazor ME, et al. Occurrence, Causes, and Outcome of Delirium in Patients With Advanced Cancer. Arch Intern Med 2000;160(6): Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2013; 41(1): Francis J, Young GB. Diagnosis of delirium and confusional states. UpToDate [Internet] April [cited 2012 Aug 13]; [about 20pp.]. Available from: Σελίδα 132

132 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) states?source=search_result&search=diagnosis+ of+delirium&selectedtitle=1~150. Ημερομηνία πρόσβασης: 10/06/ Han JH, Zimmerman EE, Cutler N, Schnelle J, Morandi A, Dittus RS, et al. Delirium in Older Emergency Department Patients: Recognition, Risk Factors, and Psychomotor Subtypes. Acad Emerg Med 2009;16(3): Girard TD, Ware LB, Bernard GR, Pandharipande PP, Thompson JL, Shintani AK, et al. Associations of markers of inflammation and coagulation with delirium during critical illness. Intensive Care Med 2012;38(12): Khan BA, Farber MO, Campbell N, Perkins A, Prasad NK, Hui SL, et al. S100 calcium binding protein B as a biomarker of delirium duration in the intensive care unit-an exploratory analysis. Int J Gen Med 2013; 6: Pfister D, Siegemund M, Dell-Kuster S, Smielewski P, Ruegg S, Strebel SP, et al. Celebral perfusion in sepsis-associated delirium. Crit Care 2008;12(3):R Van Den Boogaard M, Kox M, Quinn KL, Achterberg VT, Van Der Hoeven JG, Schoonhoven L, Pickkers P. Biomarkers associated with delirium in critically ill patients and their relation with long-term subjective cognitive dysfunction; indications for different pathways governing delirium in inflamed and noninflamed patients. Crit Care 2011;15(6):R Connor D, English W. Delirium in Critical Care. Update in Anaesthesia 2012;28: Adamis D, Dimitriou C, Anifantaki S, Zachariadis A, Astrinaki I, Alegakis A, et al. Validation of the Greek version of confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Intensive Crit Care Nurs 2012;28(6): Vanderbilt University Medical Center. Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU). The complete training manual. ICU Delirium Organisation [Internet] [Revised Edition 2014 March]; Available from: ining.pdf. Ημερομηνία πρόσβασης: 10/12/ McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Belzile E. The Delirium Index, a measure of the severity of delirium: New findings on reliability, validity, and responsiveness. J Am Geriatr Soc 2004;52(10): Pandharipande P, Cotton BA, Shintani A, Thompson J, Pun BT, Morris JA Jr, et al. Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma ICU patients. J Trauma 2008;65(1): Girard TD, Ware LB, Bernard GR, Pandharipande PP, Thompson JL, Shintani AK, et al. Associations of markers of inflammation and coagulation with delirium during critical illness. Intensive Care Med 2012;38(12): Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, Ely WE. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006;54(3): Schuurmans MJ, Duursma SA, Shortridge- Baggett LM, Clevers GJ, Pel-Little R. Elderly patients with a hip fracture: the risk for delirium. Appl Nurs Res 2003;16(2): Σελίδα 133

133 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) 25. Sasajima Υ, Sasajima Τ, Uchida H, Kawai S, Haga M, Akasaka N, et al. Postoperative Delirium in Patients with Chronic Lower Limb Ischaemia: What are the Specific Markers? Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20(2): Afonso A, Scurlock C, Reich D, Raikhelkar J, Hossain S, Bodian C, et al. Predictive Model for Postoperative Delirium in Cardiac Surgical Patients. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2010;14(3): Mu DL, Wang DX, Li LH, Shan JG, Li JL, Yu QJ, et al. High serum cortisol level is associated with increased risk of delirium after coronary artery bypass graft surgery: a prospective cohort study. Crit Care 2010;14(6): Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik Y. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med 2007;33(1): Pfister D, Siegemund M, Dell-Kuster S, Smielewski P, Ruegg S, Strebel SP, et al. Celebral perfusion in sepsis-associated delirium. Crit Care 2008;12(3):R De Rooij SE, Van Munster BC, Korevaar JC, Levi M. Cytokines and acute phase response in delirium. J Psychosom Res 2007;62(5): Van Den Boogaard M, Kox M, Quinn KL, Achterberg VT, Van Der Hoeven JG, Schoonhoven L, Pickkers P. Biomarkers associated with delirium in critically ill patients and their relation with long-term subjective cognitive dysfunction; indications for different pathways governing delirium in inflamed and noninflamed patients. Crit Care 2011;15(6):R Brahmbhatt Ν, Murugan R, Milbrandt EB. Early mobilization improves functional outcomes in critically ill patients. Crit Care 2010;14(5): Patel RP, Gambrell M, Speroff T, Scott TA, Pun BT, Okahashi J, et al. Delirium and Sedation in the Intensive Care Unit (ICU): survey of behaviors and attitudes of 1,384 healthcare professionals. Crit Care Med 2009;37(3): Mehta S, Burry L, Cook D, Fergusson D, Steinberg M, Granton J, et al. Daily Sedation Interruption in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients Cared for With a Sedation Protocol. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2012;308(19): National Clinical Guidelines Center [Internet] London: National Clinical Guideline Centre; 2010 [cited 2010 Jul]. Available from: er/introduction. 36. Aizawa KI, Kanai T, Saikawa Y, Takabayashi T, Kawano Y, Miyazawa N, et al. A Novel Approach to the Prevention of Postoperative Delirium in the Elderly after Gastrointestinal Surgery. Surg Today 2002;32(4): Brouquet A, Cudennec T, Benoist S, Moulias S, Beauchet A, Penna C, et al. Impaired mobility, ASA status and administration of tramadol are risk factors for postoperative delirium in patient s aged 75 years or more after major abdominal surgery. Ann Surg 2010;251(4): Page VJ, Ely EW, Gates S, Zhao XB, Alce T, Shintani A, et al. Σελίδα 134

134 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1(7): Σελίδα 135

135 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Πίνακας 1. Δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών της μελέτης. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΔΕΙΓΜΑ (Ν=93) Ηλικία (χρόνια)** 57,8±18,3 CAM-ICU ΘΕΤΙΚΟΙ (N=39) 61,8±18,7 (95% CI:-0,1-23) CAM-ICU ΑΡΝΗΤΙΚΟΙ (N=15) 50,4±19,7 (95% CI:-0,7-23,6) Άντρες* 62,4%(58) 69,4% (25) 30,6%(11) 0,5 APACHE II 26,5±8,5 SAPS III 71,8±20,4 SOFA 10,6±3,6 Επείγουσα Εισαγωγή Διάρκεια Μηχανικής Αναπνευστικής Υποστήριξης (ημέρες) 26,6±7,5 (1,1-10) 70±14,9 (-0,1-20,4) 10,2±3,2 (-0,2-3,7) 21±6,5 (1,3-9,8) 59,8±21,2 (-2,3-22,6) 8,4±3,2 (-0,2-3,7) P value ΝΑΙ 90,3%(84) 89,7%(35) 73,3% (11) 0,1 ΟΧΙ 9,7%(9) 10,3%(4) 26,7%(4) 0,5 0,4 0,1 0,4 18±21,7 22,3±29,8 13,3±12 0,1 Log_Διάρ.Μηχ.Υποστ.Αν. 0,9±0,5 1±0,5 0,9±0,4 0,4 Διάρκεια Παραμονής σε ΜΕΘ (ημέρες) 21,8±23,1 27,7±29,6 16,7±12,5 0,1 Log_Διάρ.Παραμ.σε ΜΕΘ 1,1±0,4 1,2±0,4 1,1±0,3 0,4 26,7%(4) ΜΑΦ 32,3%(30) 43,6%(17) 0,5 Έκβαση ΚΛΙΝΙΚΗ 22,6%(21) 33,3%(13) 53,3%(8) ΘΑΝΑΤΟΣ 44,1%(41) 20,5%(8) 20%(3) Επανεισαγωγή **Μέση τιμή ± Τυπική Απόκλιση (95% Διάστημα Εμπιστοσύνης) *%(n) ΑΛΛΟ 1,1%(1) 2,6%(1) 0%(0) ΝΑΙ 5,4%(5) 2,6%(1) 13,3%(2) 0,122 ΟΧΙ 94,6%(88) 97,4%(38) 86,7%(13) Σελίδα 136

136 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Πίνακας 2. Αιτίες εισαγωγής ασθενών στη ΜΕΘ. Αιτία εισόδου στη ΜΕΘ* ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΔΕΙΓΜΑ (Ν=93) CAM-ICU ΘΕΤΙΚΟΙ (N=39) CAM-ICU ΑΡΝΗΤΙΚΟΙ (N=15) p value 1 2,2%(2) 0%(0) 6,7%(1) 0, %(26) 20,5%(8) 33,3%(5) 3 4,3%(4) 7,7%(3) 0%(0) 4 8,6%(8) 7,7%(3) 6,7%(1) 5 6,5%(6) 7,7%(3) 6,7%(1) 6 16,1%(15) 23,1%(9) 0%(0) 7 1,1%(1) 2,6%(1) 0%(0) 8 5,4%(5) 0%(0) 0%(0) 9 5,4%(5) 2,6%(1) 6,7%(1) 10 4,3%(4) 2,6%(1) 13,3%(2) 11 6,5%(6) 12,8%(5) 0%(0) 12 6,5%(6) 5,1%(2) 20%(3) 13 2,2%(2) 0%(0) 6,7%(1) 14 2,2%(2) 5,1%(2) 0%(0) 15 1,1%(1) 2,6%(1) 0%(0) *ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΙΤΙΩΝ ΕΙΣΟΔΟΥ ΣΤΗ ΜΕΘ 1=ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ, 2=ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ 3=ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΓΑΣΤΚΗ, 4=ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ 5=ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΗΠΤΙΚΗ, 6=ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ 7=ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ, 8=ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ 9=ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ, 10=ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ 11=ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΓΑΣΤ/ΚΗ, 12=ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ 13=ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ, 14=ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΝΕΦΡΙΚΗ, 15=ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗ Σελίδα 137

137 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Πίνακας 3. Πιθανοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ντελίριο. ΠΙΘΑΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΔΕΙΓΜΑ (Ν=93) CAM-ICU ΘΕΤΙΚΟΙ (N=39) CAM-ICU ΑΡΝΗΤΙΚΟΙ (N=15) P value (95% Cl) Αιμοκαλλιέργεια (Τουλάχιστον 1 θετική)* 44,1%(41) 33,3%(13) 33,3%(5) 1 Φαιντανύλη (Χορήγηση) 38,7%(36) 33,3%(13) 40%(6) 0,6 Ρεμιφεντανύλη 92,5%(86) 89,7%(35) 93,3%(14) 0,6 Πεθιδίνη 8,6%(8) 10,3%(4) 0%(0) 0,1 Μορφίνη 18,3%(17) 23,1%(9) 20%(3) 0,8 Μιδαζολάμη 82,8%(77) 71,8%(28) 73,3%(11) 0,9 Προποφόλη 86%(80) 92,3%(36) 93,3%(14) 0,8 Αλοπεριδόλη 5,4%(5) 7,7%(3) 13,3%(2) 0,5 Δεξμεδετομιδίνη 26,9%(25) 30,8%(12) 33,3%(5) 0,8 Μεταβολική Οξέωση(Εμφάνιση) CRP(mg/L)** 21,4±11,2 Διάρκεια Προσωρινής Διακοπής της Καταστολής, (ημέρες) 79,6%(74) 64,1%(25) 86,7%(13) 0,1 2±1,7 20,1±9,5 (95% CI: -4,3-7,9) 2,3±1,6 (-0,6-1,2) *%(n) **Μέση τιμή ± Τυπική Απόκλιση (95% Διάστημα Εμπιστοσύνης) 18,3±11,4 (95% CI: -5,1-8,6) 2±1,2 (-0,5-1,1) 0,5 0,3 Σελίδα 138

138 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΚΥΣΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ: ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΜΕ EUS-FNA ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ EΡΕΥΝΑ Τσιμπερλένιου Μαρία 1, Καρούμπαλης Ιωάννης 2, Μαρβάκη Χριστίνα 3, Καδδά Όλγα 4, Έξαρχος Δημήτριος 5, Λουτράρη Ελένη 6 1. Νοσηλεύτρια MSc, Εκπαιδευτικός Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης 2. Ιατρός, PhD, Επιμελητής Α Γαστρεντερολογικού τμήματος, ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς» 3. Ομότιμη Καθηγήτρια, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΤΕΙ Αθήνας 4. Νοσηλεύτρια, PhD, Καρδιολογική ΜΕΘ, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο 5. Ιατρός, PhD, Διευθυντής Αξονικού τομογράφου, ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» 6. Ιατρός, PhD, Α' Κλινική Εντατικής Θεραπείας, ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» DOI: /zenodo Περίληψη Εισαγωγή: Η αποτελεσματικότητα της κυτταρολογικής εξέτασης προεγχειρητικά με ενδοσκοπικό υπέρηχο και βιοψία δια λεπτής βελόνης [Endoscopic Ultrasonography (EUS)-Fine Needle Aspiration (FNA)] ανοίγει το δρόμο για την αποφυγή περιττών χειρουργείων στις κυστικές αλλοιώσεις παγκρέατος. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνηθεί η σημασία της EUS-FNA σε ασθενείς με κυστικές αλλοιώσεις παγκρέατος συγκρίνοντας τα αποτελέσματά της με την χειρουργική παθολογοανατομική διάγνωση αποσκοπώντας, με την επιλογή των κατάλληλων ασθενών για χειρουργείο, στον περιορισμό της περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας καθώς και αποφυγή της παρατεταμένης διάρκειας νοσηλείας που μεταφράζεται σε πιθανές ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις και αυξημένο κόστος για τη δημόσια υγεία. Υλικό και Μέθοδος: Πρόκειται για προοπτική μελέτη παρατήρησης. Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 40 ασθενείς με παγκρεατικές κύστεις. Για τη συλλογή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε ειδική φόρμα καταγραφής που περιελάμβανε τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος, τις μέθοδους απεικόνισης και τα συμπεράσματά τους, τα συμπτώματα, το ιστορικό επεισοδίων παγκρεατίτιδας, η απεικόνιση με EUS,η κυτταρολογική ανάλυση του υγρού των παγκρεατικών κύστεων, τα επίπεδα καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου και αμυλάσης του υγρού, όπου αυτό ήταν εφικτό καθώς και τα παθολογοανατομικά αποτελέσματα των χειρουργικών παρασκευασμάτων. Για την επεξεργασία των δεδομένων, χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο Statistical Package for Social Sciences (SPSS). Αποτελέσματα: Από τους 40 ασθενείς οι 17 (42,5%) ήταν άνδρες και οι 23 (57,5%) ήταν γυναίκες. Τα λειτουργικά χαρακτηριστικά της EUS-FNA για το σύνολο των παγκρεατικών βλαβών που χειρουργήθηκαν είχαν ως εξής: ευαισθησία 81,8%, ειδικότητα 100%, θετική προγνωστική αξία 100%, αρνητική προγνωστική αξία 66% και διαγνωστική ακρίβεια 86,7%. Συμπεράσματα: Η παρούσα μελέτη επιβεβαίωσε ότι η EUS-FNA έχει υψηλή ακρίβεια στην επιλογή των κατάλληλων υποψηφίων για θεραπευτική παγκρεατεκτομή στις κυστικές αλλοιώσεις του παγκρέατος. Λέξεις-κλειδιά: Παγκρεατικές κύστεις, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, παρακέντηση, κυτταρολογική διάγνωση, παθολογοανατομική διάγνωση. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Μαρία Τσιμπερλένιου, Αθηνοδώρου 40, Αθήνα, mtsimp68@yahoo.gr Σελίδα 139

139 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ORIGINAL ARTICLE PANCREATIC CYSTIC LESIONS: COMPARISON OF PREOPERATIVE CYTOLOGICAL RESULTS BY EUS-FNA WITH SURGICAL PATHOLOGIST DIAGNOSIS Tsimperleniou Maria 1, Karoumpalis Ioannis 2, Marvaki Christina 3, Kadda Olga 4, Exarchos Dimitrios 5, Lutrari Eleni 6 1. Nurse MSc, Teacher at Secondary Technical Education System 2. MD, PhD, Consultant Gastroenterologist, Division of Gastroenterology, G. Gennimatas General Hospital, Athens 3. Emeritus Professor, Nursing Department Technological Educational Institute, Athens 4. RN, PhD, Cardiological Intensive Care Unit, Onassis Cardiac Surgery Centre 5. MD, PhD, Director of CT and MRI Unit, Evaggelismos General Hospital, Athens 6. MD, PhD, Α' Intensive Care Unit, Evaggelismos General Hospital, Athens DOI: /zenodo Abstract Introduction: The preoperative cytological examination of pancreatic cystic lesions with endoscopic ultrasound and fine needle aspiration biopsy [Endoscopic Ultrasonography (EUS)-Fine Needle Aspiration (FNA)] is of great importance for avoiding unnecessary surgery. Aim: The aim of the present study was to show the importance of EUS-FNA in patients with cystic pancreatic lesions by comparing its results with surgical pathology diagnosis, intending by the selection of appropriate patients for surgery, to reduce preoperative morbidity and mortality and long duration of hospitalization conditions which are responsible for hospital infections as well as public health costs. Material and Methods: This was a prospective observational study. The studied sample consisted of 40 patients with pancreatic cysts. For data collection a specific registration form was used; the demographic characteristics, imaging methods and their results, the symptoms, any previous episodes of pancreatitis, the visualization with EUS, cytological analysis of fluid of pancreatic cysts, and CEA levels and fluid amylase, whenever was possible, as well as the pathologist results of the resected lesions were recorded. Data analysis was performed with the Statistical Package for Social Sciences (SPSS). Results: The sample included 40 patients, 17 men (42.5%) and 23 women (57.5%). The overall operating characteristics of EUS-FNA for pancreatic lesions which were resected, were as follows: sensitivity specificity 81.8% 100.0%, positive predictive value of 100%, negative predictive value 66.0% and 86.7% diagnostic accuracy. Conclusions: The present study confirmed that the EUS-FNA is the method which has high accuracy to select the appropriate patients with pancreatic cystic lesions for therapeutic pancreatectomy. Keywords: Pancreatic cysts, endoscopic ultrasound, aspiration, cytological diagnosis, pathologist results. Corresponding author: Maria Tsimperleniou, 40 Athinodorou str, Athens, mtsimp68@yahoo.gr Σελίδα 140

140 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι κυστικές αλλοιώσεις του παγκρέατος αποτελούν συνήθως τυχαίο εύρημα. Η επίπτωση τους υπολογίζεται σε 2.5% ενώ σε ηλικία μεγαλύτερη των 70 ετών φθάνει το 10%. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (World Health Organization), οι παγκρεατικές κύστεις διακρίνονται σε μη νεοπλασματικές (καλοήθεις) και νεοπλασματικές κύστεις. Οι μη νεοπλασματικές κύστεις διακρίνονται σε μη επιθηλιακές κύστεις (ψευδοκύστεις, λεμφαγγείωμα, αιμαγγείωμα, κύστη ενδομητρίωσης) και επιθηλιακές κύστεις (υπολλειματικές κύστεις, λεμφοεπιθηλιακή κύστη, επιδερμοειδής κύστη) και είναι απολύτως καλοήθεις. 1-3 Οι ψευδοκύστεις αποτελούν τον συχνότερο τύπο μη νεοπλασματικής κύστης (90%). Οι νεοπλασματικές κύστεις διακρίνονται σε κυστικά επιθηλιακά νεοπλάσματα (ορώδες κυσταδένωμα [serous cystadenoma], βλεννώδες κυσταδένωμα [muscinous cystic neoplasm], ενδοπορικό θηλώδες βλεννώδες νεόπλασμα [intraductal papillary muscinous neoplasm], συμπαγές ψευδοθηλώδες νεόπλασμα [solid pseudopapillary neoplasm]) και σε κυστικά εκφυλισμένα συμπαγή νεοπλάσματα (πορογενές αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος, ενδοκρινικό νεόπλασμα) Τα κυστικά επιθηλιακά νεοπλάσματα αποτελούν το 90% των νεοπλασματικών κύστεων και εμφανίζουν διαφορετική δυνητική εξέλιξη προς κακοήθεια (τα ορώδη κυσταδενώματα εξαιρετικά μικρή, τα ενδοπορικά θηλώδη βλεννώδη νεοπλάσματα από μέτρια ως υψηλή ανάλογα με το αν αφορούν τους παράπλευρους κλάδους ή το κύριο παγκρεατικό πόρο και τα βλεννώδη κυσταδενώματα υψηλή). Ως εκ τούτου η ακριβής διάγνωσή τους είναι κεφαλαιώδους σημασίας λόγω διαφορετικής θεραπευτικής προσέγγισης. Πολλές είναι οι μέθοδοι διερεύνησής τους όπως η αξονική τομογραφία (CT), η μαγνητική τομογραφία (MRI-MRCP), η ενδοσκοπική παλίνδρομος χολαγγειοπαγρεατογραφία (ERCP) και ο ενδοσκοπικός υπέρηχος (EUS). Για τον καλύτερο χαρακτηρισμό κύστεων μεγαλύτερων από 1 cm, προτείνεται η αξονική τομογραφία (CT) με παγκρεατικό πρωτόκολλο ή η ενισχυόμενη με γαδολίνιο μαγνητική τομογραφία (MRI MRCP). Προτείνετε δε, η μαγνητική τομoγραφία (MRI) ως διαδικασία πρώτης επιλογής για την αξιολόγηση μιας παγκρεατικής κύστης, καθώς αναδεικνύει διαφραγμάτια, οζίδια και επικοινωνία πόρων. 14 Επίσης η MRI είναι η καλύτερη επιλογή για την παρακολούθηση αυτών των ασθενών λόγω αποφυγή συνεχούς έκθεσης σε ακτινοβολία. Ανησυχητικά ευρήματα στην απεικόνιση (worrisome features) συμβατά με κακοήθη συμπεριφορά των κύστεων περιλαμβάνουν: κύστη 3 cm, πεπαχυσμένα κυστικά τοιχώματα, μέγεθος κυρίως παγκρεατικού πόρου (Main Pancreatic Duct) 5- Σελίδα 141

141 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) 9 mm, μη ενισχυμένα τοιχωματικά οζίδια, απότομη μεταβολή στο διαμέτρημα του κυρίως παγκρεατικού πόρου με περιφερική ατροφία του παγκρέατος και λεμφαδενοπάθεια. Υψηλού κινδύνου για κακοήθεια ευρήματα περιλαμβάνουν: ενισχυόμενες τοιχωματικές προσεκβολές, διάμετρος παγκρεατικού πόρου 1εκ και ανώδυνος αποφρακτικός ίκτερος (κριτήρια Sendai). 15 Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος (EUS) διαθέτει αφενός το πλεονέκτημα της ανατομικής εγγύτητας του παγκρέατος από την ανώτερη γαστρεντερική οδό, αφετέρου λόγω αυτής της γειτνίασης, είναι δυνατή η λήψη κυστικού υγρού με καθοδηγουμένη υπό υπέρηχους λεπτή βελόνα αναρρόφησης (FNA) για κυτταρολογική ανάλυση και αξιολόγηση του κυστικού υγρού. Η σύγχρονη τεχνική της EUS- FNA θεωρείται μια ασφαλής και ακριβής τεχνική, με τη διαγνωστική της ακρίβεια να κυμαίνεται μεταξύ 62% και 96%. 16 Η προσέγγιση αυτή των παγκρεατικών κυστικών αλλοιώσεων, η κυτταρολογική ανάλυση και η βιοχημική εκτίμηση των επιπέδων αμυλάσης, CEA και CA19-9 του υγρού τους, μπορούν να μας προσφέρουν τις απαραίτητες πληροφορίες για την ταυτοποίηση των κυστικών αλλοιώσεων και την δυνατότητα επιλογής των ασθενών, για τους οποίους απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνηθεί η σημασία της EUS-FNA σε ασθενείς με κυστικές αλλοιώσεις παγκρέατος συγκρίνοντας τα αποτελέσματά της με την χειρουργική παθολογοανατομική διάγνωση. Με αυτό τον τρόπο δίνεται η δυνατότητα επιλογής των ασθενών που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης, με αποτέλεσμα τον περιορισμό των άσκοπων χειρουργείων με σημαντική περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα και παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας που μεταφράζεται σε πιθανές ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις και αυξημένο κόστος για τη δημόσια υγεία. ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ Μελετήθηκαν 40 περιπτώσεις ασθενών με παγκρεατικές κύστεις. Αυτές είτε ανευρέθηκαν τυχαία όταν ασθενείς με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό ή ιστορικό ασυμπτωματικής υπεραμυλασαιμίας, υπεβλήθησαν σε απεικονιστικό έλεγχο είτε ανευρέθησαν μετά από επεισόδιο ή επεισόδια κοιλιακού άλγους, με ή χωρίς απεικονιστικά ευρήματα παγκρεατιτίδας. Και στις δυο περιπτώσεις οι ανευρεθείσες παγκρεατικές κυστικές αλλοιώσεις δεν μπορούσαν να ταυτοποιηθούν με τις συνήθεις απεικονιστικές μεθόδους, οπότε οι ασθενείς υποβλήθησαν σε EUS και αναρρόφηση του υγρού των κύστεων με FNA [Endoscopic Ultrasonography (EUS)-Fine Needle Aspiration (FNA)]. Καταγράφησαν τα Σελίδα 142

142 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) δημογραφικά τους χαρακτηριστικά, οι μέθοδοι απεικόνισης και τα συμπεράσματά τους, τα συμπτώματα, τυχόν ιστορικό προηγηθέντων επεισοδίων παγκρεατίτιδας. Σκοπός της μεθόδου ήταν η εντόπιση της κύστεως με EUS, η καταγραφή των ενδουπερηχογραφικών ευρημάτων, η αναρρόφηση όλου του περιεχομένου της κύστης (όπου αυτό ήταν εφικτό), αφενός για βέλτιστα κυτταρολογικά και βιοχημικά αποτελέσματα (μέτρηση επιπέδων καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA) και αμυλάσης του υγρού), αφετέρου για μείωση πιθανότητας επιμόλυνσης της κύστης. Ακολούθησε η κυτταρολογική εξέταση του βιοπτικού υλικού με κυτταρολογία υγρής φάσης (ThinPrep). Οι βλάβες με βάση τα κυτταρολογικά ευρήματα ταξινομήθηκαν σε 4 κατηγορίες: καλοήθεις (συμπεριλαμβανομένων των LG-IPMN [Low Grade Intraductal Papillary Muscinous Neoplasm]), σε μετρίου βαθμού δυσπλαστικές αλλοιώσεις (Μedium Grade - IPMN), σε κακοήθεις (Ηigh Grade-IPMN) και σε άλλα νεοπλάσματα, μέθοδος παρόμοια με αυτή που αναφέρεται στη βιβλιογραφία. 17,18 Η νοσηλευτική παρέμβαση αφορούσε στην προετοιμασία του ασθενή για την εξέταση και την ενημέρωση για τις ενδεχόμενες επιπλοκές της μεθόδου EUS-FNA, παρακολούθηση κατά την διάρκεια της εξέτασης και μέχρι την πλήρη ανάνηψη του. Οι ασθενείς έλαβαν καταστολή με μιδαζολάμη και πεθιδίνη και ήταν σε συνεχή monitoring παρακολούθηση, ενώ σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε ενδοφλεβίως χημειοπροφύλαξη με κινολόνη, όπως φαίνεται στο παρακάτω πλάνο νοσηλευτικής παρέμβασης: Πριν την εξέταση Τοποθέτηση του ασθενή σε αριστερή πλαγία θέση. Λήψη νοσηλευτικού ιστορικού. Εφαρμογή φλεβοκαθετηρα στο δεξί χέρι για άμεση προσέγγιση. Σύνδεση με pulse οξυμετρία. Λήψη και καταγραφή ζωτικών σημείων. Χορήγηση κινολόνης 400mg/200ml, μιδαζολάμη 2-5 mg και πεθιδίνης 25-50mg. Έλεγχος και απομάκρυνση τεχνητής οδοντοστοιχίας. Ψεκασμός στοματοφαρυγγικης κοιλότητας με διάλυμα ξυλοκαϊνης για τοπική αναισθησία. Τοποθέτηση επιστομίου και σταθεροποίησή του στο στόμα του ασθενή. Βοήθεια στον έλεγχο της ορθής λειτουργίας του ενδοσκοπίου. Κατά την εξέταση Παρακολούθηση του ασθενή με τακτική λήψη ζωτικών σημείων και έλεγχο οξύμετρου. Σελίδα 143

143 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Προετοιμασία συσκευής βελόνας FNA για παρακέντηση και της σύριγγας αναρρόφησης με δημιουργία μέγιστης αρνητικής πίεσης 20ml. Σταθεροποίηση του ενδοσκοπίου κατά την διάρκεια της παρακέντησης στην επιθυμητή θέση. Βοήθεια στη συλλογή του υγρού σε ειδικά φιαλίδια για βιοχημικό έλεγχο και κυτταρολογία υγρής φάσης. Με το πέρας της εξέτασης Μεταφορά του ασθενή στην ανάνηψη. Χορήγηση φλουμαζενίλης ως αντίδοτο της μιδαζολάμης 0,1-0,2mg. Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών για ενυδάτωση του ασθενή. Παρακολούθηση ζωτικών σημείων και έλεγχος για επιπλοκές (κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετοι ) με ανάλογη παρέμβαση (αντιεμετικά, παυσίπονα κλπ.). EUS /EUS-FNA Η EUS εξέταση και η συνακόλουθη EUS-FNA βιοψία πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση της συσκευής υπερήχων γραμμικής διάταξης Pentax (Pentax ion Instruments, Tokyo, Japan), προσαρμοσμένης σε επεξεργαστή Hitachi EUB (Hitachi Ltd, Tokyo, Japan). Για τη διενέργεια της FNA χρησιμοποιήθηκε το σύστημα βελόνας (Ultrasonic FNA) με γωνιωμένο αιχμηρό στυλεό (beveled nitinol) 22-g, (SONOTIP, Medi Globe, Achenmuhle, Germany). Μετά τον εντοπισμό της βλάβης-στόχου, η βέλτιστη εικόνα αποκτιόταν μετά από γωνίωση και σταθεροποίηση της συσκευής. Έγινε χρήση έγχρωμου Doppler (Power Doppler) προκειμένου να εντοπισθούν αγγειακές δομές στην πορεία της βελόνας και να αποφευχθεί η τρώση τους με κατάλληλους χειρισμούς. Η βελόνα απομονώθηκε με ασφάλεια μέσα στο εξωτερικό προστατευτικό κάλυμμα της συσκευής SONOTIP. H συσκευή της βελόνας εισήχθη στο δίαυλο εργασίας του ενδοσκοπίου και ο μηχανισμός κλειδώθηκε με ασφάλεια στο στόμιο του διαύλου εργασίας. Το μήκος της συσκευής της βελόνας προσαρμόστηκε στο μήκος του διαύλου εργασίας με τη βοήθεια του προσαρμογέα του μήκους της συσκευής, κάτω από υπερηχογραφικό έλεγχο, μέχρις ότου να φανεί η άκρη του ελύτρου στην υπερηχογραφική εικόνα. Στη θέση αυτή, ο στυλεός αποτραβήχτηκε κατά 5χιλ. περίπου (Εικόνα 1). Με ελεγχόμενες κινήσεις, η βελόνα τοποθετούνταν μέσα στη βλάβη, κάτω από συνεχή υπερηχογραφικό έλεγχο. Εν συνεχεία αφαιρείτο ο στυλεός και εφαρμοζόταν η σύριγγα αρνητικής πίεσης στην βελόνα FNA. Μετά την αναρρόφηση του υγρού στην σύριγγα, η βελόνα αποσυρόταν από το κανάλι εργασίας και το υγρό της σύριγγας εκχυόταν αρχικά σε πλακίδια για άμεση επισκοπική Σελίδα 144

144 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) εκτίμηση του ιξώδους του (σημείο της σταγόνας) και για κυτταρολογική εκτίμηση (ROSE), ενώ όπου αυτό ήταν εφικτό λόγω ποσότητας, σε ειδικό φιαλίδιο βιοχημικού ελέγχου (1-2ml το λιγότερο). Το υπόλοιπο εκχυόταν σε ειδικό δοχείο Thin Prep για κυτταρολογία υγρής φάσης ενώ γινόταν και έκπλυση του αυλού της βελόνας με έκχυση 2-3ml N/S 0.9% στο εσωτερικό της και συλλογή του στο δοχείο Thin Prep. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ Από την μελέτη αποκλείστηκαν οι ασθενείς με συμπαγείς και μικτές παγκρεατικές βλάβες, από προηγηθέντα απεικονιστικό έλεγχο καθώς και οι μη εξαιρέσιμες κυστικές αλλοιώσεις. ΠΙΘΑΝΟΙ ΣΥΓΧΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Η EUS-FNA είναι υποκειμενική εξέταση εξαρτώμενη από την εξειδίκευση και την εμπειρία του ενδοσκόπου. Είναι δε αντιδεοντολογικό να στέλνονται ανεξαρτήτως όλες οι παγκρεατικές κύστεις για χειρουργική παθολογοανατομική ταυτοποίηση. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Έγινε περιγραφική στατιστική ανάλυση και υπολογίστηκαν η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θετική προγνωστική αξία και η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου, σύμφωνα με τις συστάσεις της βιβλιογραφίας. Χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος Pearson, Chisquare για τον έλεγχο της σύγκρισης μεταξύ των αποτελεσμάτων της χειρουργικής βιοψίας (τα αποτελέσματα της οποίας θεωρήθηκαν ως τα αληθή ή «αναμενόμενα») και εκείνα της κυτταρολογικής (παρατηρήσεις). Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε σε p<0,05. Για την επεξεργασία των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα Statistical Package for Social Sciences (SPSS) έκδοση 19. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Συνολικά 40 ασθενείς με εξαιρέσιμες παγκρεατικές αμιγείς κύστεις (όπως αυτές χαρακτηρίστηκαν από τον προηγηθέντα απεικονιστικό έλεγχο και την EUS -αξιολόγηση) περιελήφθησαν στη μελέτη. Δεκαεπτά άτομα ήταν άνδρες (42.5%) με μέση ηλικία 60,35έτη + 14,94 (εύρος έτη) και 23 άτομα ήταν γυναίκες (57.5%) με μέση ηλικία 56, ,86 (εύρος έτη). Οι βλάβες ήταν τυχαίο εύρημα σε 23 περιπτώσεις μετά από US έλεγχο ή CT που έγινε με διαφορετική ένδειξη. Εντοπίζονταν στην κεφαλή/αγκιστροειδή απόφυση σε 22 ασθενείς (55%), στο σώμα σε 10 ασθενείς (25%) και στην ουρά του παγκρέατος σε 7 ασθενείς (17,5%), ενώ σε έναν ασθενή τα νεόπλασμα ήταν πολυεστιακό (Γράφημα 1). Η μέση τιμή μεγέθους της βλάβης ήταν 32,3±28,3mm. Συνοδός περικυστική φλεγμονή υπήρχε σε 13 περιπτώσεις (32,5%). Αναφορικά με το ιξώδες, στο ήμισυ των Σελίδα 145

145 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) περιπτώσεων ήταν υψηλό, μέτριο σε 10 περιπτώσεις, χαμηλό σε 9 και οροαιματηρό σε μία (Γράφημα 2). Σε 32 ασθενείς αναρροφήθηκε όλο το υγρό, ενώ στους υπολοίπους ο συνδυασμός υψηλού ιξώδους ή/και αυξημένου μεγέθους κύστης δεν επέτρεπε την πλήρη αναρρόφηση. Σε 8 περιπτώσεις υπήρξε ήπια αυτοπεριοριζόμενη επιπλοκή (κοιλιακό άλγος που υφέθει εντός 24ώρου). Δεν απαιτήθηκε νοσηλεία κανενός ασθενούς. Σχετικά με τον τύπο του πιθανού IPMN, από τα 22 νεοπλάσματα αυτού του τύπου, τα 12 ήταν πλαγίων κλάδων (BD-IIPMN), τα 7 μικτού τύπου (MT-IPMN) και τα 3 του μείζονος παγκρεατικού πόρου (MD-IPMN) (Γράφημα 3). Αναφορικά με τους ασθενείς που δεν χειρουργήθηκαν, σε 4 ασθενείς δεν πληρούνταν τα κριτήρια Sendai 15 (Πίνακας 1), σε έναν ασθενή υπήρξε σύσταση θεράποντος ιατρού λόγω ηλικίας, ενώ το είδος του νεοπλάσματος (SCA), ο δείκτης CEA, το μέγεθος, η έλλειψη ενδείξεων σε 2ο υπερηχογραφικό έλεγχο, αλλά και η προτίμηση του ασθενούς ήταν οι λόγοι μη επέμβασης (Πίνακας 2). Στους ασθενείς που τελικά υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, αυτή υπαγορεύτηκε από την τεκμηριωμένη πρακτική και περιελάβανε συνδυασμό του είδους του νεοπλάσματος, την παρουσία συμπτωμάτων και τις τιμές των καρκινικών δεικτών. Σε 6 ασθενείς (20%) επρόκειτο για νεόπλασμα IPMN μικτού τύπου, σε 2 για IPMN πλαγίων κλάδων, με τα συμπτώματα (κοιλιακό άλγος στα πλαίσια υποτροπιαζουσών παγκρεατιτίδων) να παίζουν αποφασιστικό ρόλο συνολικά στο 30% (9 ασθενείς)(πίνακας 3). Συνολικά, 8 ασθενείς, βάσει της χειρουργικής βιοψίας είχαν καλοήθεις βλάβες και 22 κακοήθεις. Από αυτές συμφωνία EUS/EUS-FNA και χειρουργικής βιοψίας υπήρξε σε 6 περιπτώσεις MG-IPMN (100%), σε 3 περιπτώσεις HG-IPMN (50%) και σε 9 περιπτώσεις επί συνόλου 10 άλλων νεοπλασμάτων (90%)(Γράφημα 4). Καθώς θέλαμε να εκτιμήσουμε την EUS - FNA ως μέθοδος για την προεγχειρητική επιλογή των ασθενών που θα πρέπει να παραπεμφθούν για χειρουργική εξαίρεση των κύστεων, στον υπολογισμό των λειτουργικών χαρακτηριστικών, δεν περιελάβαμε εκείνους που εμφάνισαν κυτταρολογικά καλοήθεις βλάβες ή LG IPMN, καθώς ανεξάρτητα των λόγων που χειρουργήθηκαν, δεν θα έπρεπε βάση της EUS - FNA να χειρουργηθούν (Πίνακας 4). Η δοκιμασία χ2 καλής προσαρμογής δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο προσεγγίσεων, δείχνοντας την καλή συμφωνία των δύο μεθόδων (p=0,308). Τα λειτουργικά χαρακτηριστικά της EUS-FNA για το σύνολο των παγκρεατικών βλαβών είχαν ως εξής: ευαισθησία 81,8%, ειδικότητα 100,0%, Σελίδα 146

146 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) θετική προγνωστική αξία 100%, αρνητική προγνωστική αξία 66,0% και διαγνωστική ακρίβεια 86,7% (Πίνακας 5). Η μέση τιμή των CEA, CA 19-9 και της αμυλάσης, στα περιστατικά που ήταν διαθέσιμες, ήταν αντίστοιχα 1415±3874, 12742±34976 και 17172± Παρουσίαζαν μεγάλη διακύμανση λόγω διαφορετικού βαθμού δυσπλασίας του επιθηλίου των κύστεων, της συνοδού φλεγμονής, αλλά και της ετερογένειας τους. Στη μία μάλιστα περίπτωση ψευδοκύστεως η τιμή της αμυλάσης έφτασε τις μονάδες (Πίνακας 6). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η παρούσα μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε ένα μόνο κέντρο αναφοράς κατέδειξε ότι η EUS-FNA είναι μια μέθοδος υψηλής ακρίβειας για τη διάγνωση των κυστικών παγκρεατικών βλαβών, μια πληροφορία που έρχεται να ενισχύσει την πεποίθηση ότι η EUS-FNA στα κατάλληλα έμπειρα χέρια μπορεί να συναγωνίζεται τις καλά τεκμηριωμένες επιδόσεις της στις συμπαγείς βλάβες. 19,20 Πράγματι, η EUS έχει καθιερωθεί ως μια πολύ σημαντική εξέταση για την ανίχνευση των μικρών νεοπλασμάτων, καθώς και για τον αποκλεισμό παθολογικών καταστάσεων που μιμούνται αδενοκαρκίνωμα (αυτοάνοση εστιακή παγκρεατίτιδα, μεταστάσεις, λέμφωμα), αλλά και για τη λήψη κατευθυνόμενης βιοψίας. 16,19 Η EUS ουσιαστικά είναι εκείνη η εξέταση που οπτικοποιεί, διαφοροδιαγιγνώσκει και οριστικοποιεί τη διάγνωση. Η διαγνωστική της ακρίβεια αυξάνει όταν κατά την εξέταση παρευρίσκεται κυτταρολόγος. Παράλληλα, στην παρούσα δείχτηκε η ορθότητα της εφαρμογής των κριτηρίων Sendai, καθώς οι ασθενείς που δεν χειρουργήθηκαν τελικά, ορθώς δεν οδηγήθηκαν στο χειρουργείο, όπως άλλωστε μαρτυρά και η μη εξέλιξη των βλαβών στον απεικονιστικό έλεγχο 6 μήνες και ένα χρόνο αργότερα. Συνεπώς η τεκμηριωμένη εφαρμογή της μεθόδου σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα αποτελεί εγγύηση για την ορθή αντιμετώπιση των παγκρεατικών κύστεων. Η αξιολόγηση της επάρκειας του δείγματος είναι ένα ακόμα αμφιλεγόμενο ζήτημα. Δεν υπάρχουν στη βιβλιογραφία ευρέως αποδεκτά κυτταρολογικά κριτήρια για την επάρκεια του δείγματος από αναρρόφηση παγκρεατικού υλικού. Η γνωμοδότηση του κυτταρολόγου ελαχιστοποιεί τα περάσματα στα απολύτως απαραίτητα, προκειμένου να επιτευχθεί η διάγνωση, γεγονός που οδηγεί στην εξοικονόμηση χρόνου και στον περιορισμό των επιπλοκών για τον ασθενή. 21 Πράγματι, έχει βρεθεί ότι η διαγνωστική ακρίβεια της EUS- FNA αυξάνει όταν κατά την εξέταση παρευρίσκεται κυτταρολόγος. Στην περίπτωση όμως των παγκρεατικών κύστεων η επάρκεια ή όχι του υλικού στηρίζεται στην προσπάθεια Σελίδα 147

147 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) αναρρόφησης του συνόλου του υγρού της κύστεως, αφενός μεν για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας επιμόλυνσης της, αφετέρου διότι η κυτταρολογική ανάλυση βασίζεται στα κύτταρα του επιθηλίου της κύστεως, που έχουν αποπέσει εντός του υγρού της. Σε αυτή την κατεύθυνση προσανατολίζεται και η τεχνική απόξεσης του τοιχώματος της κύστεως με την αιχμηρή άκρη της βελόνας, πριν από την συνολική αναρρόφηση του υγρού. Η δυνατότητα δε πλήρους αναρρόφησης του υγρού βασίζεται αποκλειστικά και μόνο στο ιξώδες του. Η παρουσία του κυτταρολόγου στην περίπτωση των παγκρεατικών κύστεων έχει την έννοια της επιβεβαίωσης του βλεννώδους χαρακτήρα της κύστεως και την αρχική διάγνωση (εφόσον αυτό είναι εφικτό). Ο αριθμός των σωστών διαγνώσεων της EUS- FNA στις κυστικές αλλοιώσεις στην παρούσα μελέτη τοποθέτησε την ευαισθησία της για τις συγκεκριμένες βλάβες στο 81,8%, ποσοστό υψηλό, συγκρίσιμο με τα αντίστοιχα λιγοστά διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα. 18,19,22 Είναι επίσης σημαντικό ότι η ειδικότητα και η θετική προγνωστική αξία έφτασαν το απόλυτο του 100%. Αν και οι διαγνωστικές δυνατότητες της EUS στις κυστικές αλλοιώσεις είναι σημαντικά περιορισμένη (αναφερόμενη διαγνωστική ακρίβεια συχνά κάτω του 50%) η εφαρμογή της μετά τη CT ή τη MRI αυξάνει σημαντικά το ποσοστό των σωστών διαγνώσεων, ενώ φαίνεται ότι υπερέχει της CT ή της MRI στη σωστή κατηγοριοποίηση μιας κύστης ως νεοπλασματικής. 19 Ωστόσο, η παρούσα μελέτη έρχεται να δώσει την πληροφορία όχι μόνο ότι ο ρόλος της EUS-FNA στη διαφορική διάγνωση των αμιγώς κυστικών αλλοιώσεων είναι κεφαλαιώδους σημασίας, αλλά μπορεί να συνυπάρχουν η επιτυχής διάγνωση μαζί με την αποτελεσματικότητα την ασφάλεια, αλλά και το ανταγωνιστικό κόστος. Λόγω των αντικειμενικών περιορισμών στην απεικόνιση του παγκρέατος, η διάγνωση των κύστεων του παγκρέατος απαιτεί συνδυασμό των διαθέσιμων διαγνωστικών απεικονιστικών μεθόδων και της κυτταρολογικής ανάλυσης του αναρροφώμενου υγρού. Οι κύστεις πρέπει να είναι τουλάχιστον 1cm σε μέγεθος για να έχουν επαρκές υγρό για ανάλυση. Στην παρούσα μελέτη, το μέγεθος κυμαινόταν από 1-6 cm. Στο υγρό προσδιορίζονται (όπου ήταν εφικτό) το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) και τα επίπεδα αμυλάσης. Αμυλάση κάτω των 250 U / L μπορεί αποκλείσει μια ψευδοκύστη με ειδικότητα 98%. CEA> 192 ng / ml είναι 73% ευαίσθητο, 84% ειδικό, και 79% ακριβές για βλεννώδεις βλάβες. Το ακριβές όριο που χρησιμοποιείται για τη διάγνωση είναι συζητήσιμο, με τα υψηλότερα επίπεδα να αποδίδουν μεγαλύτερη ειδικότητα, αλλά μικρότερη ευαισθησία. Αντιστρόφως, χαμηλή συγκέντρωση CEA <5 ng / ml 95% είναι ειδικό για SCA, ψευδοκύστη, ή νευροενδοκρινείς όγκους. Σελίδα 148

148 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Μεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζουν και οι νέοι διαγνωστικοί βιοδείκτες που κερδίζουν την προσοχή. Η ανίχνευση των GNAS και KRAS μεταλλάξεων και οι τεχνικές microrna βοηθούν στην αύξηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας και βρίσκονται στο επίκεντρο του ερευνητικού ενδιαφέροντος. Πέραν όμως της μεγάλης διαγνωστικής ακρίβειας της EUS-FNA στην διάγνωση του τύπου και του καλοήθους ή κακοήθους χαρακτήρα των κυστικών αλλοιώσεων του παγκρέατος, η απόφαση για την χειρουργική ή μη αντιμετώπισής τους εξατομικεύεται. Η απόφαση για την χειρουργική αφαίρεση της παγκρεατικής κύστεως (το οποίο τεχνικά περιλαμβάνει αφαίρεση τμήματος του παγκρέατος αναλόγως της εντόπισης της κύστεως) βασίζεται και σε άλλους παράγοντες όπως η ηλικία, η ύπαρξη συμπτωμάτων, συνοδές παθήσεις, η επιθυμία του ασθενούς να υποβληθεί σε ένα μείζον χειρουργείο με σημαντική περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα, τα επίπεδα CEA αλλά και η εφαρμογή των κριτηρίων Sendai. Γιαυτό και η σωστή αξιολόγηση των αναγκών του ασθενούς προϋποθέσει τη διεπιστημονική προσέγγιση, με τη συμμετοχή και των νοσηλευτών, που θα αφουγκραστούν τις επιθυμίες του ασθενούς και συμβάλλουν στη λήψη του πλήρους ιστορικού. Καθώς η βιολογική συμπεριφορά των μέσης και υψηλής διαφοροποίησης IPMN θεωρείται «καλοηθέστερη» και εξελικτικά πιο μακροχρόνια σε σχέση με το PDAC 18, η ηλικία και τα συνοδά νοσήματα παίζουν σημαντικό ρόλο, στην απόφαση για την χειρουργική ή μη αντιμετώπιση τους. Ένας ασθενής με HG-IPMN αλλά μεγάλης ηλικίας ή με συνύπαρξη άλλων νοσημάτων (πχ αναπνευστικά ή καρδιολογικά προβλήματα) θεωρείται ότι κινδυνεύει περισσότερο από αυτά παρά από το HG-IPMN (εφόσον δεν υπάρχει διήθηση). Αντίθετα ένας ασθενής μικρής ηλικίας με MG-IPMN ή ακόμα και με LG-IPMN αλλά με συμπτώματα (υποτροπιάζοντα επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας) θεωρείται χειρουργικός υποψήφιος. 18 Το μέγεθος της κύστεως παίζει σημαντικό αλλά όχι απόλυτο ρόλο στην απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση. Μια καλοήθης κυστική αλλοίωση (π.χ SCA) η οποία λόγω μεγέθους ασκεί πιεστικά χωροκατακτητικά συμπτώματα (απόφραξη γαστρικής εξόδου ή πίεση στον CBD) θα πρέπει να αφαιρείται παρά τον καλοήθη χαρακτήρα της. Επίσης στα Sendai κριτήρια το μέγεθος (>3εκ) αποτελεί «ανησυχητικό» (worrisome feature) χαρακτηριστικό. 18 Το γεγονός ότι μόνο σε 2 περιπτώσεις στην παρούσα μελέτη διαγνώσθηκαν ψευδοκύστεις, αποδίδεται στο ότι επρόκειτο για εύρημα το οποίο δεν μπορούσε να ταυτοποιηθεί με τις απεικονιστικές μεθόδους παρά την ύπαρξη ιστορικού παγκρεατίτιδας. Η επιθυμία του Σελίδα 149

149 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ασθενούς για την μη χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί έναν επίσης σημαντικό παράγοντα αποκλεισμού, με την προϋπόθεση ότι έχει γίνει σωστή ενημέρωση για τους κινδύνους της παραμονής της αλλοίωσης αλλά και τους κινδύνους της χειρουργικής αντιμετώπισης. Στους ασθενείς που δεν χρειάζεται (με βάση τον ολοκληρωμένο έλεγχο) να χειρουργηθούν, η παρακολούθηση τους με απεικονιστικό έλεγχο (κυρίως MRI-MRCP) σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα (6 μήνες μετά την αρχική διάγνωση και σε 1 χρόνο μετά) παίζει σημαντικό ρόλο στην παρακολούθηση (η εκτίμηση βασίζεται κυρίως στην αύξηση του μεγέθους της κύστεως, είτε ως αύξηση επιπλέον του μισού του αρχικού μεγέθους είτε > 1εκ). Στην μελέτη μας σε δέκα ασθενείς που μετά τον έλεγχο μπήκαν σε πρόγραμμα παρακολούθησης δεν παρατηρήθηκε μεταβολή στις διαστάσεις των κύστεων ούτε εμφανίσθηκαν καινούργια απεικονιστικά χαρακτηριστικά, ενισχύοντας την μεγάλη αξία της απεικονιστικής παρακολούθησης των κυστικών αλλοιώσεων του παγκρέατος. ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Στους περιορισμούς της παρούσας μελέτης θα πρέπει να αναφερθεί ο υποκειμενικός χαρακτήρας της εξέτασης, που καθιστά συζητήσιμη την αναπαραγωγιμότητα των αποτελεσμάτων. Πράγματι, η EUS είναι μια εξέταση που εξαρτάται σε πολύ μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του ενδοσκόπου. Δεύτερον, το πάγκρεας είναι ένα όργανο που δύσκολα προσεγγίζεται με την FNA, συνεπώς η εμπειρία των κυτταρολόγων παγκοσμίως είναι μάλλον περιορισμένη. Επίσης, ο κυτταρολόγος, θα πρέπει να διαθέτει πολύ μεγάλη εμπειρία σε αυτού του είδους τις βλάβες. Αν και ο ρόλος της EUS στη διάγνωση και σταδιοποίηση των παγκρεατικών νεοπλασμάτων είναι αδιαμφισβήτητος, η χρήση της είναι περιορισμένη, λόγω του υψηλού κόστους του εξοπλισμού και της ανάγκης για υψηλή εξειδίκευση του ενδοσκόπου. Επίσης δεν υπήρξε πρωτόκολλο μετεγχειρητικής παρακολούθησης, λόγω του ότι εκτιμήθηκε ότι θα υπερέβαινε τους σκοπούς της παρούσας μελέτης. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η παρούσα μελέτη επιβεβαίωσε ότι η EUS-FNA έχει υψηλή ακρίβεια στην διάγνωση και επιλογή των κατάλληλων υποψηφίων για θεραπευτική παγκρεατεκτομή και στις κυστικές αλλοιώσεις του παγκρέατος. Η απόφαση όμως για την χειρουργική αφαίρεση των κύστεων εξατομικεύεται για κάθε ασθενή, βάση και άλλων δεδομένων όπως η ηλικία, συμπτώματα, συνοδά νοσήματα, επιθυμία του ασθενούς. Είναι επίσης σημαντικό να τονιστεί η σπουδαιότητα της διεπιστημονικής προσέγγισης από τον ενδοσκόπο και Σελίδα 150

150 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) κυτταρολόγο, ώστε να υπάρχει άμεση κι ορθή αξιολόγηση του δείγματος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bergin D, Ho LM, Jowell PS, Pappas TN, Paulson EK. Simple pancreatic cysts: CT and endosonographic appearances. AJR Am J Roentgenol 2002; 178(4): Nasr J, Sanders M, Fasanella K, Khalid A, McGrath K.Lymphoepithelial cysts of the pancreas: An EUS case series. Gastrointest Endosc. 2008; 68(1): Karim Z, Walker B, Lam EC. Lymphoepithelial cysts of the pancreas: The use of endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration in diagnosis. Canadian Journal of Gastroenterology 2010;24(6): Sakorafas GH, Smyrniotis V, Reid- Lombardo KM, Sarr MG. Primary pancreatic cystic neoplasms revisited. Part I: serous cystic neoplasms. Surg Oncol 2011;20(2):e84 e Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, Lauwers GY, Rattner DW, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: tumor growth rates and recommendations for treatment. Ann Surg 2005;242(3):413-9; discussion Acar M, Tatli S. Cystic tumors of the pancreas: a radiological perspective;diagn Interv Radiol 2011;17(2): Paspulati RM. Multidetector CT of the pancreas. Radiol Clin North Am 2005;(43): Reddy RP, Smyrk TC, Zapiach M, Levy MJ, Pearson RK, Clain JE, et al. Pancreatic mucinous cystic neoplasm defined by ovarian stroma: demographics, clinical features, and prevalence of cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;(2): Ohashi K, Murakami Y, Maruyama M. Four cases of mucin-producing cancer of the pancreas on specific findings of the papilla of Vater. Prog Dig Endosc 1982; (20): Kimura W. IHPBA in Tokyo, 2002: Surgical treatment of IPMT vs MCT: a Japanese experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003;(10): Jani N, Dewitt J, Eloubeidi M, Varadarajulu S, Appalaneni V, Hoffman B et al. Endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration for the diagnosis of solid-pseudopapillary tumors of the pancreas: a multicenter experience. Endoscopy 2008;(40): Kongkam P, Al-Haddad M, Attasaranya S, O Neil J, Pais S, Sherman S et al. EUS and clinical characteristics of cystic Σελίδα 151

151 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) pancreatic neuroendocrine tumors. Endoscopy. 2008;(40): Pais SA, Al-Haddad M, Mohamadnejad M, Leblanc JK, Sherman S, McHenry L, et al. EUS for pancreatic neuroendocrine tumors: a singlecenter, 11-year experience. Gastrointest Endosc 2010;(71): Laffan TA, Horton KM, Klein AP, Berlanstein B, Siegelman SS, Kawamoto S et al. Prevalence of unsuspected pancreatic cysts on MDCT. AJR Am J Roentgenol 2008 Sep;191(3): Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernandezdel Castillo C, Falconi M, Shimizu M, et al. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology 2006; 6: Goldin SB, Bradner MW, Zervos EE, Rosemurgy AS. Assessment of pancreatic neoplasms: review of biopsy techniques. J Gastrointest Surg 2007;11(6): Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernandezdel Castillo C, Falconi M, Shimizu M, et al. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology 2006;6(1-2): Masao Tanaka, Carlos Fernández-del Castillo, Volkan Adsay, Suresh Chari, Massimo Falconi, Jin-Young Jang et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;(12): García J, Noia J, Muñoz JE. Endoscopic ultrasound in the diagnosis and staging of pancreatic cancer. Rev Esp Enferm Dig 2009;(101): Puli SR, Kalva N, Bechtold ML, Pamulaparthy SR, Cashman MD, Estes NC, et al. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound in pancreatic neuroendocrine tumors: a systematic review and metaanalysis. World J Gastroenterol 2013; (19): Pitman MB. Revised international consensus guidelines for the management of patients with mucinous cysts. Cancer Cytopathol 2012;(120): Fusaroli P, Ceroni L, Caletti G. Forwardview Endoscopic Ultrasound: A Systematic Review of Diagnostic and Therapeutic Applications. Endoscopic Ultrasound 2013;2(2): Σελίδα 152

152 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Εικόνα 1. EUS-FNA κυστικής αλλοίωσης παγκρέατος (από το αρχείο της Ενδουπερηχογραφικής Μονάδας του Γ.Ν.Α «Γ. Γεννηματάς») Γράφημα 1. Εντόπιση κυστικών αλλοιώσεων στο πάγκρεας Σελίδα 153

153 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Γράφημα 2. Κατηγοριοποίηση ιξώδους του υγρού των κύστεων. Γράφημα 3. Τύπος πιθανού IPMN. Σελίδα 154

154 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Γράφημα 4. Σύγκριση κυτταρολογικής εκτίμησης και χειρουργικής βιοψίας (0: καλοήθεις, 1:MG- IPMN,2:HG-IPMN, 3:νεοπλάσματα, p=0,308, που σημαίνει ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο διαγνωστικών προσεγγίσεων). Πίνακας.1 Κριτήρια Sendai. Κύστη >3εκ ΑΝΗΣΥΧΗΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΙΓΜΑΤΑ Ενισχυόμενες τοιχωματικές προσεκβολές Πεπαχυσμένα ενισχυόμενα τοιχώματα Μη ενισχυόμενες τοιχωματικές προσεκβολές Κύριος παγκρεατικός πόρος >1εκ Αποφρακτικός ίκτερος Κύριος παγκρεατικός πόρος 5-9χιλ Απότομη μεταβολή στη διάμετρο του παγκρεατικού πόρου με συνοδό ατροφία παρεγχύματος Λεμφαδενοπάθεια Περιφερικές ασβεστώσεις Σελίδα 155

155 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Πίνακας 2. Λόγος απόφασης μη επέμβασης στους μη χειρουργηθέντες ασθενείς. N % B'EUS ΧΩΡΙΣ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 1 10,0 CEA 1 10,0 CEA - ΜΕΓΕΘΟΣ 1 10,0 SCA 1 10,0 SIDE BRANCH IPMN - ΌΧΙ ΚΡΙΤΗΡΙΑ SENDAI 4 40,0 ΠΡΟΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 1 10,0 ΣΥΣΤΑΣΗ ΘΕΡΑΠΟΝΤΟΣ ΛΟΓΩ ΗΛΙΚΙΑΣ 1 10,0 Σύνολο ,0 Πίνακας 3. Αιτιολογία επέμβασης στους χειρουργηθέντες ασθενείς. Ν % 1 3,3 CEA 1 3,3 CEA, ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ 1 3,3 CEA, ΜΕΓΕΘΟΣ 1 3,3 CEA, ΜΕΓΕΘΟΣ, ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ 1 3,3 KYTTΑΡΟΛΟΓΙΚΗ 1 3,3 KYTTΑΡΟΛΟΓΙΚΗ PDAC 1 3,3 MAIN DUCT IPMN 2 6,7 MIXED-TYPE IPMN 6 20,0 ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ 3 10,0 ΜΕΓΕΘΟΣ - ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ 1 3,3 ΠΡΟΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ - ΜΙΚΡΗ ΗΛΙΚΙΑ 1 3,3 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ 8 26,7 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ, ΝΕΑΡΗ ΗΛΙΚΙΑ, ΕΠΙΘΥΜΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 1 3,3 ΥΨΗΛΗ ΤΙΜΗ CEA KAI ΑΜΥΛΑΣΗΣ 1 3,3 Σύνολο ,0 Σελίδα 156

156 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Πίνακας 4. Αποτελέσματα της EUS/EUS-FNA και παρουσίασή τους ανάλογα με το αποτέλεσμα της χειρουργικής βιοψίας. Αληθώς θετική EUS- FNA διάγνωση Αληθώς αρνητική EUS-FNA διάγνωση Ψευδώς θετική EUS- FNA διάγνωση Ψευδώς αρνητική EUS-FNA διάγνωση Διάγνωση χειρουργικής βιοψίας στο σύνολο των περιπτώσεων Ενδιάμεσης κακοήθειας (MG-IPMN) Υψηλής κακοήθειας (HG- IPMN) Άλλα νεοπλάσματα IPMN= Ενδοπορικό θηλώδες-βλεννώδες νεόπλασμα Πίνακας 5. Λειτουργικά χαρακτηριστικά της EUS- FNA (ενδοσκοπική υπερηχογραφία και κατευθυνόμενη με EUS-FNA βιοψία). Ευαισθησία* Ειδικότητα** ΘΠΑ*** ΑΠΑ**** Ακρίβεια***** 81,8% 100% 100% 66,7% 86,7% *Αληθώς θετικά/( αληθώς θετικά+ ψευδώς αρνητικά)=18(18+4)=0,818 =81,8% **Αληθώς αρνητικά/( αληθώς αρνητικά+ ψευδώς θετικά)=8(8+0)=8/8=1=100,0% ***Αληθώς θετικά/( αληθώς θετικά+ ψευδώς θετικά)=18(18+0)=18/18 =1=100,0% ****Αληθώς αρνητικά/( αληθώς αρνητικά+ ψευδώς αρνητικά)=8(8+4)=8/12=0,666=66,6% *****(Αληθώς θετικά+ αληθώς αρνητικά)/αληθώς θετικά+ αληθώς αρνητικά+ ψευδώς θετικά+ ψευδώς αρνητικά)=18+8/ =26/30=0,866=86,6% ΘΠΑ: θετική προγνωστική αξία ΑΠΑ: Αρνητική προγνωστική αξία Σελίδα 157

157 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 2 (ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016) Πίνακας 6. Τιμές βιολογικών δεικτών. N ΜΤ ΤΑ CEA , ,97 CA , ,68 ΑΜΥΛΑΣΗ , ,78 Σελίδα 158

158 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) AΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΑΓΧΟΥΣ ΩΣ ΜΕΣΟ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΗΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΡΔΙΑΣ Το άγχος είναι συχνό πρόβλημα για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση καρδιάς. Το προεγχειρητικό άγχος αποτελεί φυσιολογική αντίδραση σε έναν στρεσσογόνο παράγοντα, όπως είναι η χειρουργική επέμβαση ή καλύτερα η αναμονή της επέμβασης και των δυσάρεστων επακόλουθων της όπως είναι ο πόνος, η αλλαγή των ρόλων, ο αποχωρισμός των οικείων ανθρώπων και του οικείου περιβάλλοντος κλπ. Έχει βρεθεί ότι το 55% των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (coronary artery bypass graft-cabg) υποφέρουν από άγχος. 1 Αν και καταγράφεται αύξηση των επιπέδων του άγχους πριν την επέμβαση, εντούτοις τα επίπεδα άγχους των περισσότερων ασθενών εξακολουθούν να κυμαίνονται σε μέτρια ή ακόμη και χαμηλά επίπεδα. 2 προεγχειρητικά. Ωστόσο, υπάρχουν ασθενείς οι οποίοι βιώνουν υψηλά επίπεδα άγχους Η κακή προεγχειρητική ψυχολογική κατάσταση των ασθενών είναι δυνατό να έχει αρνητικές συνέπειες στη μετεγχειρητική πορεία. Μελέτες έχουν δείξει ότι το προεγχειρητικό άγχος επηρεάζει την νευροενδοκρινική απάντηση του ασθενή στο τραύμα προκαλώντας διαταραχές στην έκκριση της κορτιζόλης περιεγχειρητικά. 3,4 Έχει βρεθεί ότι τα υψηλά επίπεδα προεγχειρητικού άγχους αποτελούν ισχυρό και ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ενδονοσοκομειακή μετεγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα σε ασθενείς άνω των 70 ετών. 5 Ασθενείς με αυξημένο προεγχειρητικό άγχος, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε CABG, είχαν μεγαλύτερη όψιμη μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα συγκριτικά με τους ασθενείς που δεν είχαν άγχος. 6 Η σχέση του άγχους με την δημιουργία αθηρωμάτωσης 7-9 και καρδιαγγειακής νόσου, 10 έχει πλέον τεκμηριωθεί και αποδίδεται στην αυξημένη διέγερση του άξονα υποθάλαμου-υπόφυσης, η οποία προκαλεί αύξηση των κατεχολαμινών. Επειδή υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι οι ασθενείς με αυξημένο προεγχειρητικό άγχος θα εμφανίσουν και μετεγχειρητικά υψηλά επίπεδα άγχους γεγονός που ίσως επηρεάσει αρνητικά την ποιότητα ζωής τους, την έκβαση της νόσου και την όψιμη μετεγχειρητική πορεία των ασθενών, στο μέλλον θα πρέπει να καθιερωθεί ως πάγια η προεγχειρητική εκτίμηση του άγχους. 11,12,13 Κάποιοι ερευνητές πρότειναν η εκτίμηση του προεγχειρητικού άγχους να συμπεριληφθεί στους παράγοντες κινδύνου που χρησιμοποιεί το euroscore, το οποίο είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο μοντέλο πρόγνωσης περιεγχειρητικού θανάτου για χειρουργικές επεμβάσεις καρδιάς. 14 Στο μέλλον, εφόσον το αποτέλεσμα αυτό ενισχυθεί και από άλλες μελέτες, η συναισθηματική εκτίμηση των ασθενών προεγχειρητικά μπορεί να αποτελεί αξιόπιστο προγνωστικό εργαλείο. Κατά την προεγχειρητική εκτίμηση και ετοιμασία του ασθενή για χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να διερευνώνται τα επίπεδα του άγχους με ειδικές κλίμακες μέτρησης και να εντοπίζονται οι ειδικές κατηγορίες ασθενών που τείνουν να έχουν περισσότερο άγχος όπως είναι οι γυναίκες 2,15,16 και οι ηλικιωμένοι ασθενείς. 17,18 Η νοσηλευτική φροντίδα στα πλαίσια της ολιστικής προσέγγισης του ασθενή θα πρέπει να ενσωματώσει στην προεγχειρητική προετοιμασία τη συναισθηματική και ψυχική εκτίμηση των ασθενών ώστε να εντοπίσει Σελίδα 159

159 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) ευαίσθητα άτομα, τα οποία ενδεχομένως βιώνουν έντονο άγχος. Ο σχεδιασμός εξατομικευμένης φροντίδας των ασθενών με σκοπό τον έλεγχο του άγχους είναι επιβεβλημένος. Η έγκαιρη εφαρμογή μέτρων για τον έλεγχο του άγχους φαίνεται ότι οδηγεί μακροχρόνια σε καλύτερη έκβαση των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση καρδιάς. 12,19 Αποτελεσματικές και χωρίς κόστος παρεμβάσεις που έχουν εφαρμοστεί από νοσηλευτές για τον έλεγχο του προεγχειρητικού άγχους είναι κυρίως η προεγχειρητική εκπαίδευση και η συμβουλευτική των ασθενών, 20 οι τεχνικές διαχείρισης του στρες, όπως η χαλάρωση, η μουσική 21 και η διαχείριση του χρόνου. Ουσιαστικά, οι διάφορες τεχνικές που περιλαμβάνονται στην εκπαίδευση για τη διαχείριση του στρες (όπως η διαφραγματική αναπνοή, η ενεργητική και παθητική νευρομυϊκή χαλάρωση) έχουν ως στόχο να αυξήσουν την αντίληψη της ικανότητας ελέγχου στο άτομο και να μειώσουν τη συμπαθητική διέγερση. Υπάρχουν ενδείξεις πως επιδρούν θετικά καθώς έχουν άμεση επίδραση μειώνοντας τη μυϊκή τάση και αυξάνοντας την αντίληψη επάρκειας και ελέγχου που έχει το άτομο για τον εαυτό του. 22 Συμπερασματικά, τα προεγχειρητικά επίπεδα άγχους όλων των υποψήφιων ασθενών για χειρουργική επέμβαση καρδιάς θα πρέπει να εκτιμώνται ώστε να εντοπίζονται οι ασθενείς που υποφέρουν από άγχος και να σχεδιάζονται προγράμματα ψυχικής προετοιμασίας και ενδυνάμωσης. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να λαμβάνουν την κατάλληλη προετοιμασία ώστε να θωρακίζονται ψυχικά και συναισθηματικά απέναντι στην επερχόμενη απειλή έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η καλύτερη δυνατή μετεγχειρητική πορεία και ανάρρωση. Βιβλιογραφία 1. Oxlad M, Wade TD. Longitudinal risk factors for adverse psychological functioning six months after coronary artery bypass graft surgery.j Health Psychol 2008;13: Rymaszewska JK, Kiejna A, Hadrys T. Depression and anxiety in coronary artery bypass grafting patients.eur Psychiatry 2003;18: Pearson S, Maddern GJ, Fitridge R. The role of pre-operative state-anxiety in the determination of intraoperative neuroendocrine responses and recovery. Br J Health Psychol 2005;10(Pt 2): Yin YQ, Luo AL, Guo XY, Li LH, Ren HZ, Ye TH, et al. Perioperative cortisol circadian secretion and neuropsychological states in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2005;43: Williams JB, Alexander KP, Morin JF, Langlois Y, Noiseux N, Perrault LP, et al. Preoperative anxiety as a predictor of mortality and major morbidity in patients aged >70 years undergoing cardiac surgery. Am J Cardiol. 2013;111(1): Tully PJ, Winefield HR, Baker RA, Denollet J, Pedersen SS, Wittert GA, et al. Depression, anxiety and major adverse cardiovascular and cerebrovascular events in patients following coronary artery bypass graft surgery: a five year longitudinal cohort study. Biopsychosoc Med 2015;9:14. Σελίδα 160

160 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) 7. Whang W, Peacock J, Soliman EZ, Alcantara C, Nazarian S, Shah AJ, et al. Relations between depressive symptoms, anxiety, and T Wave abnormalities in subjects without clinically-apparent cardiovascular disease (from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis [MESA]). Am J Cardiol 2014;114(12): Hernandez R, Allen NB, Liu K, Stamler J, Reid KJ, Zee PC, et al. Association of depressive symptoms, trait anxiety, and perceived stress with subclinical atherosclerosis: results from the Chicago Healthy Aging Study (CHAS). Prev Med 2014;61: Stillman AN, Moser DJ, Fiedorowicz J, Robinson HM, Haynes WG. Association of anxiety with resistance vessel dysfunction in human atherosclerosis. Psychosom Med 2013;75(6): Player MS, Peterson LE. Anxiety disorders, hypertension, and cardiovascular risk: a review. Int J Psychiatry Med 2011;41(4): Oterhals K, Hanssen TA, Haaverstad R, Nordrehaug JE, Eide GE, Norekvål TM. Factors associated with poor self-reported health status after aortic valve replacement with or without concomitant bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2015;48(2): Szekely A, Balog P, Benko E, Breuer T, Szekely J, Kertai MD, et al. Anxiety predicts mortality and morbidity after coronary artery and valve surgery--a 4-year follow-up study. Psychosom Med 2007;69(7): Messerotti Benvenuti S, Palomba D, Zanatta P, Mazzarolo AP, Valfrè C. Biomedical and psychological risk in cardiac surgery: is EuroSCORE a more comprehensive risk measure than Stroke Index? Eur J Cardiothorac Surg 2011;39(5) e: Cserép Z, Losoncz E, Balog P, Szili-Török T, Husz A, Juhász B, Kertai MD, Gál J, Székely A. The impact of preoperative anxiety and education level on long-term mortality after cardiac surgery. J Cardiothorac Surg 2012;7: McCrone S, Lenz E, Tarzian A, Perkins S. Anxiety and depression: Incidence and patterns in patients after coronary artery bypass graft surgery. Applied Nursing Research 2001;14: Phillips Bute B, Mathew J, Blumenthal JA, Welsh-Bohmer K, White WD, Mark D, et al. Female gender is associated with impaired quality of life 1 year after coronary artery bypass surgery. Psychosomatic Medicine 2003; 65: Gallagher R, McKinley S. Stressors and anxiety in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Am J Crit Care 2007;16(3): Herlitz J, Wiklund I, Sjoland H, Karlson BW, Karlsson T, Haglid M, et al. Impact of age on improvement in health-related quality of life 5 years after coronary artery bypass grafting. Scandinavian Journal of Rehabilitative Medicine 2000;32: Joseph HK, Whitcomb J, Taylor W. Effect of Anxiety on Individuals and Caregivers After Coronary Artery Bypass Grafting Surgery: A Review of the Literature. Dimens Crit Care Nurs 2015;34(5): Guo P. Preoperative education interventions to reduce anxiety and improve recovery among cardiac surgery patients: a review of randomised controlled trials. J Clin Nurs 2015;24(1-2): Σελίδα 161

161 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) 21. Bradt J, Dileo C, Potvin N. Music for stress and anxiety reduction in coronary heart disease patients. Cochrane Database Syst Rev 2013;28,12: CD Turk DC, Okifuji A. Psychological factors in chronic pain: Evolution and revolution. Journal of Clinical and Consulting Psychology 2002;70: Αντωνία Καλογιάννη Καθηγήτρια εφαρμογών, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΤΕΙ Αθήνας, Σελίδα 162

162 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΤΑΞΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Φλώρου Αλεξάνδρα 1, Μάργαρη Νικολέτα 2, Θεοφανίδης Δημήτριος 3 1. Νοσηλεύτρια, MSc, Royal Wolverhampton NHS Trust, New Cross Hospital, Αγγλία 2. Καθηγήτρια Εφαρμογών, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΤΕΙ Αθήνας 3. Καθηγητής Εφαρμογών, Αλεξάνδρειο Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Θεσσαλονίκης DOI: /zenodo Περίληψη Εισαγωγή: Η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΧΝΑ) είναι μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας και η εξωνεφρική κάθαρση είναι απαραίτητη για την διατήρηση της ζωής παρά το γεγονός ότι χαρακτηρίζεται από πολλούς περιορισμούς και επιπλοκές. Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας συστηματικής ανασκοπικής ήταν η διερεύνηση των απόλυτων και σχετικών κριτηρίων ένταξης ασθενών με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια σε εξωνεφρική κάθαρση. Υλικό και Μέθοδος: Έγινε αναζήτηση δημοσιεύσεων στο Pubmed, IATROTEK και Cinahl την χρονική περίοδο Οι λέξεις κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν ήταν «ΧΝΑ», «εξωνεφρική κάθαρση», «κριτήρια ένταξης», «ρυθμός σπειραματικής διήθησης» και «κατευθυντήριες οδηγίες». Στην παρούσα ανασκόπηση συμπεριλήφθηκαν 20 μελέτες. Αποτελέσματα: Η έναρξη αιμοκάθαρσης αποτελεί μια πρόκληση για τους ιατρούς και τους ασθενείς καθώς δεν υπάρχει πλήρης ομοφωνία σχετικά με τα κριτήρια έναρξης της θεραπείας. Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης δεν θα πρέπει να είναι ο μοναδικός δείκτης ένταξης των ασθενών σε εξωνεφρική κάθαρση, διότι επηρεάζεται από πολλαπλούς παράγοντες. Η εξωνεφρική κάθαρση θα πρέπει να ξεκινά επί παρουσίας σημείων και συμπτωμάτων ουραιμίας ή των επιπλοκών της και θα πρέπει να συνεκτιμώνται τα συνοδά νοσήματα των ασθενών καθώς και τα εξατομικευμένα χαρακτηριστικά τους. Επιπλέον, τα χαρακτηριστικά των ιατρών-νεφρολόγων φάνηκε να επηρεάζουν τον χρόνο έναρξης της αιμοκάθαρσης. Συμπεράσματα: Οι ασθενείς με ΧΝΑ θα πρέπει να παρακολουθούνται από μια διεπιστημονική ομάδα, και να προάγεται μια σχέση συνεργασίας μεταξύ των ιατρών και των ασθενών για τη λήψη απόφασης έναρξης της εξωνεφρικής κάθαρσης. Λέξεις κλειδιά: Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ενδείξεις, κριτήρια, λήψη απόφασης. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Φλώρου Αλεξάνδρα, Τηλ , alexandra_floru@hotmail.com Σελίδα 162

163 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) SYSTEMATIC REVIEW INDICATIONS OF INITIATION RENAL REPLACEMENT THERAPY AMONG PATIENTS WITH CHRONIC RENAL DISEASE Florou Alexandra 1, Margari Nikoleta 2, Theofanidis Dimitrios 3 1. RN, MSc, Royal Wolverhampton NHS Trust, New Cross Hospital, England 2. Lecturer, Nursing Department, Technological Educational Institute, Athens 3. Lecturer, Nursing Department, Alexandreio Educational Institute of Thessaloniki DOI: /zenodo Abstract Introduction: Chronic renal failure (CRF) is a major cause of morbidity and mortality and renal replacement dialysis is necessary for the preservation of life, despite the fact that it is characterized by multiple restrictions and complications. Aim: The purpose of the present systematic review was the investigation of the absolute and relevant renal replacement therapy initiation criteria among patients with end-stage renal disease (ESRD). Material and Method: There was an extensive research at Pubmed, IATROTEK and Cinahl during the period The key words that were used for data search included CRF, renal replacement therapy, initiation criteria, glomerular filtration rate, and guidelines. In the present review, 20 studies were included. Results: Renal replacement therapy initiation constitutes a challenge for both nephrologists and patients since there is no consensus regarding the initiation criteria. GFR should not be the only marker for the initiation of renal replacement therapy since it is influenced by multiple factors. Renal replacement therapy should start at the presence of uremic signs and symptoms or complications, and co morbidity and individualized characteristics of patients should be taken into account. The doctors -nephrologists characteristics seemed to influence the time of initiation of renal replacement therapy. Conclusions: CRF patients should be monitored by an interdisciplinary team and for the decision for the renal replacement therapy initiation, a relationship of cooperation between the doctor and the patient should be encouraged. Key words: Chronic renal failure, indications, criteria, decision making. Corresponding author: Florou Alexandra, Tel. Number: , alexandra_floru@hotmail.com Σελίδα 163

164 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η νεφρική ανεπάρκεια είναι μια εξελικτική νοσολογική οντότητα κατά την οποία οι νεφροί δεν εκτελούν τις φυσιολογικές τους λειτουργίες, λόγω του ότι οι νεφρώνες που λειτουργούν δεν είναι αρκετοί για τη διατήρηση της ζωής. 1 Η σπειραματική διήθηση εκτιμά τη νεφρική λειτουργία και όταν ο ρυθμός της (Glomerular Filtration Rate GFR) βρίσκεται κάτω των 60 ml/min/1,73 m 2, η νόσος χαρακτηρίζεται ως Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΧΝΑ), αλλά όταν ο ρυθμός μειωθεί κάτω των 15 ml/min/1,73 m 2, η ΧΝΑ ορίζεται ως τελικού σταδίου. 1 Η θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας αφορά την αιμοκάθαρση, και την περιτοναϊκή κάθαρση. Η αιμοκάθαρση είναι η πιο συχνή αντιμετώπιση της νόσου και διεξάγεται σε μονάδα τεχνητού νεφρού, ενώ η περιτοναϊκή διεξάγεται από τον ίδιο τον ασθενή στην οικία του. 2 Η εξωνεφρική κάθαρση χαρακτηρίζεται από πολλούς περιορισμούς, επιπλοκές καθώς και αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Παρά τη βελτίωση που παρατηρείται στη διαχείριση των αιμοκαθερόμενων ασθενών, η θνητότητα συνεχίζει να αυξάνεται με μέσο όρο επιβίωσης τα 5 έτη, ενώ παρατηρείται αυξημένη βραχυπρόθεσμη θνητότητα. 3 Οι ενδείξεις ένταξης ασθενών σε εξωνεφρική κάθαρση συμπεριλαμβάνουν μεταξύ άλλων - την ύπαρξη ουραιμικών συμπτωμάτων, την υπερσυμφόρηση υγρών, την υπερκαλιαιμία, την καρδιακή ανεπάρκεια, και την αυξημένη ηλικία. 4 Ένας από τους κυριότερους δείκτες έναρξης της αιμοκάθαρσης είναι η τιμή του GFR και πολλές φορές αποτελεί το μόνο κριτήριο για την έναρξη της θεραπείας. Ωστόσο, ενώ παλαιότερα η έναρξη της θεραπείας αφορούσε μόνο επιπλεγμένους ασθενείς με GFR < 5 ml/min ανά 1,73 m 2, τις τελευταίες δεκαετίες επικρατεί η αντίληψη ότι η πρώιμη έναρξη αιμοκάθαρσης επί GFR < 10 ml/min ανά 1,73 m 2, συμβάλει στην καλύτερη έκβαση των ασθενών και μειώνει τη θνητότητα. 5,6 Αναφορικά με την τιμή GFR και την έναρξη της αιμοκάθαρσης, δεν υπάρχει ομοφωνία. Οι συνεχώς αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγιες συνέβαλαν στην επικράτηση της άποψης ότι η έναρξη της αιμοκάθαρσης επί υψηλού GFR είναι ωφέλιμη, παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των ερευνών, καθώς άλλες υποστηρίζουν το όφελος της πρώιμης έναρξης, άλλες της όψιμης και άλλες δεν βρίσκουν κάποια διαφορά στην επιβίωση και στη θνητότητα. 5,6 Ωστόσο, τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται μια αλλαγή ως προς τις ενδείξεις ένταξης ασθενών σε εξωνεφρική κάθαρση, σύμφωνα με την οποία πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τόσο αντικειμενικά όσο και υποκειμενικά κριτήρια. 6,7 Υποστηρίζεται πλέον ότι η απόφαση έναρξης της θεραπείας, πρέπει βασίζεται τόσο στην αντίληψη του ασθενούς σχετικά με την ποιότητα της ζωής του, όσο και στην αγωνία του και επιπλέον στην αντίληψη του θεράποντος ιατρού για την συνολική κατάσταση της υγείας του ασθενούς, την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και των δυνητικών κινδύνων της. 8 Σκοπός Ο σκοπός της παρούσας συστηματικής ανασκόπησης ήταν να διερευνήσει τις ενδείξεις που Σελίδα 164

165 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) λαμβάνονται υπόψη για την έναρξη αιμοκάθαρσης και τη διαχείριση των ασθενών με ΧΝΑ. Υλικό Μέθοδος Τα ερευνητικά ερωτήματα προέκυψαν από το γεγονός ότι ενώ αυξάνονται οι ασθενείς που χρήζουν αιμοκαθάρσεως δεν υπάρχουν σαφή κριτήρια για την έναρξη της θεραπείας και αφορούσαν την αναζήτηση των ζητημάτων για τα οποία υπάρχει ομοφωνία και για αυτά για τα οποία δεν υπάρχει καθώς και τους παράγοντες που εμποδίζουν την έλλειψη αυτής της ομοφωνίας. Τα κριτήρια εισαγωγής άρθρων και μελετών ήταν αυτά να είναι γραμμένα στην αγγλική και την ελληνική γλώσσα και να αναφέρονται σε ενήλικες ασθενείς με ΧΝΑ και τα κριτήρια αποκλεισμού αφορούσαν τις μελέτες περιπτώσεων, τις περιπτώσεις ασθενών με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αυτές που συμπεριλάμβαναν ανηλίκους αλλά και αυτές που ήταν σε άλλες γλώσσες από τις ανωτέρω. Τα είδη μελετών που συμπεριλήφθησαν ήταν αναδρομικές, παρατήρησης, προοπτικές, κοορτής, ανασκοπήσεις καθώς και συστηματικές ανασκοπήσεις όσον αφορά στις κατευθυντήριες οδηγίες. Η αναζήτηση των σχετικών άρθρων και μελετών έγινε μέσω γνωστών βάσεων δεδομένων (Pubmed, ΙΑΤΡΟΤΕΚ, Cinahl) και χρησιμοποιήθηκαν οι εξής λέξεις - κλειδιά: «χρόνια νεφρική ανεπάρκεια», «εξωνεφρική κάθαρση», «κριτήρια ένταξης», «κατευθυντήριες οδηγίες». Η αναζήτηση περιελάβανε άρθρα που δημοσιεύθηκαν από το Τελικά συμπεριλήφθηκαν 20 μελέτες, (Διάγραμμα ροής 1). Αποτελέσματα Συζήτηση Παρατηρείται μια δυσκολία στον ορισμό σαφών κριτηρίων έναρξης της αιμοκάθαρσης κυρίως διότι δεν υπάρχει ένα συγκεκριμένο όριο όσον αφορά στον ρυθμό της σπειραματικής διήθησης (GFR) και δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί ποιοι άλλοι δείκτες μπορούν με ασφάλεια να ληφθούν υπόψη για την λήψη αυτής της απόφασης. Επιπλέον, ορισμένα συνοδά νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης αλλά και η σημασία της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας, προκαλούν διχογνωμία σχετικά με τον κατάλληλο χρόνο έναρξης της θεραπείας. Οι συνεχείς αναθεωρήσεις των κατευθυντήριων οδηγιών συνέβαλλαν στην αδυναμία ενιαίων ορίων βάσει των οποίων θα πρέπει να ξεκινάει η αιμοκάθαρση. Η έλλειψη ομοφωνίας σε συνδυασμό με τις κοινές πεποιθήσεις οδηγεί στην έναρξη της αιμοκάθαρσης βάσει του GFR, παρά το γεγονός ότι παρατηρείται μια τάση να συμπεριλαμβάνονται αρκετά κριτήρια υπόψη για την λήψη αυτής της απόφασης. Επίσης παρατηρείται και μια διαφορά μεταξύ των χωρών. Αναφορικά με τα οφέλη της πρώιμης ή της όψιμης έναρξης της αιμοκάθαρσης, παρατηρήθηκε ότι δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των διαφόρων μελετών, καθώς κάποιες δεν βρίσκουν καμία διαφορά αναφορικά με τη θνητότητα μεταξύ των δύο ειδών (πρώιμης ή όψιμης) ενώ άλλες υποστηρίζουν είτε τη μία είτε την άλλη. Ωστόσο, τα περισσότερα οφέλη παρατηρούνται κατά την όψιμη έναρξη της αιμοκάθαρσης Οι παράγοντες που επηρεάζουν την απόφαση έναρξης της αιμοκάθαρσης βρέθηκαν ότι ήταν η υπολειμματική λειτουργία των νεφρών, η ουραιμία, ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων, ο GFR καθώς και τα ίδια τα χαρακτηριστικά των ασθενών. Σελίδα 165

166 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Επιπλέον, το είδος της αγγειακής προσπέλασης αλλά και οι ίδιες οι αντιλήψεις των ιατρών συμβάλλουν στην εκκίνηση της αιμοκάθαρσης, χωρίς ωστόσο να παρατηρείται πάντα ομοφωνία αναφορικά με την χρησιμότητά τους, (Πίνακας 1). Παλαιότερα η απόφαση έναρξης της αιμοκάθαρσης βασιζόταν πιο πολύ στην τιμή του GFR. Τις τελευταίες δεκαετίες ωστόσο επικρατεί η τάση να μην θεωρείται ο GFR μοναδικό κριτήριο, αλλά θα πρέπει να συνδυάζεται με πολλούς άλλους παράγοντες (Πίνακας 2) Η έλλειψη ομοφωνίας μεταξύ των διαφόρων κατευθυντήριων οδηγιών και των αντιφατικών ευρημάτων των διαφόρων μελετών, έχουν επηρεάσει την κλινική πρακτική, η οποία βασίζεται σε πολύ μεγάλο βαθμό στον GFR και κατά τις τελευταίες δεκαετίες υπήρχε μια ξεκάθαρη τάση υπέρ της πρώιμης έναρξης της αιμοκάθαρσης. Αυτό, ωστόσο σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες δεν υποστηρίζεται πλέον. Στον πίνακα 3 παρουσιάζονται οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με το χρόνο έναρξης της αιμοκάθαρσης. 24,25 Όσον αφορά στη διαχείριση των ασθενών με ΧΝΑ, προτείνονται 5 βήματα που θα καθοδηγήσουν την λήψη απόφασης έναρξης της αιμοκάθαρσης και θα εξασφαλίσουν την επαρκή προετοιμασία των ασθενών. Τα βήματα αυτά παρουσιάζονται στον Πίνακα Αναφορικά με τη λήψη απόφασης για την έναρξη της αιμοκάθαρσης εκτός από τις κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να υπάρχει μια προσέγγιση που θα λαμβάνει υπόψη της προτιμήσεις των ασθενών και να υπάρχει μια σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ ιατρών και ασθενών. Η προσέγγιση αυτή παρουσιάζεται στον ακόλουθο πίνακα. (Πίνακας 5) Ο αριθμός των ατόμων με ΧΝΑ αυξάνεται σημαντικά κάθε έτος αποτελώντας ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας, με αιτιολογικούς παράγοντες την αύξηση του προσδόκιμου ζωής και την γήρανση του πληθυσμού, αλλά και την αύξηση της επίπτωσης των κυριότερων αιτιών της που είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση και οι νεφροπάθειες. 32 Πιθανόν η έλλειψη αποτελεσματικής πρόληψης και διαχείρισης των αιτιολογικών παραγόντων της ΧΝΑ στα πλαίσια μιας ολιστικής προσέγγισης να οδηγεί στην αύξηση της επίπτωσής της. Ενώ η εξωνεφρική κάθαρση, συμβάλει στην αύξηση της επιβίωσης των ασθενών με ΧΝΑΤΣ, παρατηρείται επίσης μια ανησυχητική αύξηση των αιμοκαθερόμενων ασθενών με επίπτωση που αυξάνεται κατά 8% ετησίως. 33 Η αιμοκάθαρση χαρακτηρίζεται τόσο από βραχυπρόθεσμη όσο και μακροπρόθεσμη θνητότητα, φτωχή ποιότητα ζωής, και πολλούς περιορισμούς που συμβάλλουν στην αύξηση της αναπηρίας. 34 Ένας από τους λόγους που έχουν συμβάλει στην αύξηση των αιμοκαθερόμενων ασθενών, είναι η αδυναμία επίτευξης ομοφωνίας σχετικά με τα ακριβή κριτήρια ένταξης των ασθενών σε αιμοκάθαρση. 24 Ενώ υπάρχουν απόλυτες κλινικές ενδείξεις που καθοδηγούν την έναρξη της αιμοκάθαρσης, όπως τα ουραιμικά συμπτώματα ή οι επιπλοκές, 11 παρατηρείται σύγχυση αναφορικά με τον GFR. Σχεδόν όλοι οι ερευνητές συμφωνούν στην έναρξη της αιμοκάθαρσης όταν ο GFR φτάσει στο < 6 ml/λεπτό ανά 1,73 m 2, αλλά υπάρχει έντονη αμφιλογία σχετικά με την έναρξη της αιμοκάθαρσης επί GFR > 7 ml/λεπτό ανά 1,73 m Συνεπώς, ο Σελίδα 166

167 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) κάθε ιατρός που λαμβάνει την απόφαση έναρξης της αιμοκάθαρσης βασίζεται κυρίως στην εμπειρία του και τα εξατομικευμένα χαρακτηριστικά του ασθενούς χωρίς να έχει την απαραίτητη επιστημονική υποστήριξη αναφορικά με τον σωστό χρόνο έναρξης, γεγονός που ενδέχεται να συμβάλλει στην αύξηση των αιμοκαθερόμενων ασθενών. Ενώ παλαιότερα, η αιμοκάθαρση αφορούσε ασθενείς με επιπλεγμένη νόσο επί ενός GFR <5 ml/λεπτό ανά 1,73m 2, 36 τις τελευταίες δεκαετίες υπάρχει η τάση υπέρ της νωρίτερης εκκίνησης της θεραπείας ακόμη και επί GFR 15 ml/λεπτό ανά 1,73m 2, λόγω της πεποίθησης ότι η πρώιμη έναρξη καταλήγει σε σημαντικά βελτιωμένη έκβαση και αυξημένες πιθανότητες επιβίωσης. 37,38 Αυτή η τάση ωστόσο δεν φαίνεται να βοηθά στην μείωση των αιμοκαθερόμενων ασθενών. Επίσης, οι κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τον βέλτιστο χρόνο έναρξης αιμοκάθαρσης βάσει του GFR διαφέρουν τόσο μεταξύ των αναθεωρήσεών τους όσο και μεταξύ των χωρών, γεγονός που δυσκολεύει ακόμη περισσότερο τον ορισμό του βέλτιστου χρόνου έναρξης της θεραπείας. 10 Επιπλέον, η διάκριση μεταξύ των συμπτωμάτων που προέρχονται από την ουραιμία και τις επιπλοκές της και αυτών που προκαλούνται από τα συνοδά νοσήματα επιδείνωσε την αδυναμία ορισμού σαφών κριτηρίων έναρξης αιμοκάθαρσης. 7 Οι αντιλήψεις, η χώρα εκπαίδευσης, αλλά και η εμπειρία φαίνεται ότι σχετίζονται με το πότε οι ασθενείς θα υποβληθούν σε αιμοκάθαρση. Αυτό που προκύπτει από αυτά τα δεδομένα είναι η υποκειμενικότητα που χαρακτηρίζει την λήψη απόφασης για την έναρξη της αιμοκάθαρσης, που πιθανώς οδηγεί σε περισσότερα προβλήματα. 17 Ωστόσο, αυτό που διαφαίνεται ξεκάθαρα είναι ότι δεν θα πρέπει η έναρξη της θεραπείας να βασίζεται αποκλειστικά στους δείκτες όπως ο GFR, η αλβουμίνη και η κρεατινίνη, καθώς επηρεάζονται από πολλαπλούς παράγοντες. Αντίθετα, θα πρέπει να συνεκτιμούνται όλα τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ασθενών και να λαμβάνονται υπόψη όχι μόνο τα συνοδά νοσήματα, αλλά και η υπολειμματική νεφρική λειτουργία, η ποιότητα ζωής, το όφελος της αιμοκάθαρσης και οι επιθυμίες των ασθενών. 25 Αυτά τα νέα δεδομένα θα πρέπει προφανώς να συμπεριληφθούν στην εκπαίδευση των ιατρών η οποία θα πρέπει να είναι συνεχής έτσι ώστε να μπορούν να βασίζονται σε περισσότερα δεδομένα πριν πάρουν την απόφαση έναρξης της αιμοκάθαρσης. Αναφορικά με τη διαχείριση των ασθενών με ΧΝΑ, υποστηρίζεται στην επιστημονική κοινότητα η παρακολούθηση των ασθενών από μια διεπιστημονική ομάδα έτσι ώστε να είναι εφικτή η εξασφάλιση της έγκαιρης έναρξης της αιμοκάθαρσης αλλά και η εκπαίδευση των ασθενών και η χρήση της σωστής αγγειακής προσπέλασης. Επίσης, βρέθηκε ότι κυρίως μεταξύ ασυμπτωματικών ασθενών η στρατηγική αναβολής έναρξης της αιμοκάθαρσης είναι περισσότερο ωφέλιμη. 25 Οι διεπιστημονικές ομάδες πιθανόν να συμβάλλουν στην καλύτερη διαχείριση των ασθενών με ΧΝΑ και να βοηθήσουν στην επίτευξη ομοφωνίας αναφορικά με τη διαχείριση των ασθενών διότι έτσι θα διευκολυνθεί η ανταλλαγή ιδεών και εμπειριών μεταξύ των μελών των Σελίδα 167

168 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) ομάδων, διευκολύνοντας τη λήψη απόφασης βάσει όλων των διαθέσιμων δεδομένων. Συμπεράσματα Συμπερασματικά, οι περιπτώσεις ασθενών με ΧΝΑ και η ένταξή τους σε εξωνεφρική κάθασρη φαίνεται να αυξάνονται καθώς αυξάνεται η επίπτωση των αιτιολογικών παραγόντων. Δεν υπάρχει ομοφωνία για τα κριτήρια έναρξης της αιμοκάθαρσης και η πρώιμη έναρξη βάση του GFR δεν φαίνεται να συμβάλλει στην αύξηση της επιβίωσης, και για την έναρξη της θεραπείας θα πρέπει να συνυπολογίζονται τα συνοδά νοσήματα, η ποιότητα ζωής των ασθενών αλλά και τα οφέλη της αιμοκάθαρσης. Επιπλέον, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά επί παρουσίας ουραιμικών συμπτωμάτων ή επιπλοκών ανεξάρτητα από την τιμή του GFR ενώ μεταξύ ασυμπτωματικών ασθενών η αναμονή ακομα και στην περίπτωση που η τιμή του GFR είναι < 7 ml/min ανά 1,73 m 3, ενδέχεται να είναι ωφέλιμη. Η ύπαρξη διεπιστημονικής ομάδας φροντίδας είναι απαραίτητη. Η συνεργασία μεταξύ των ιατρών και των ασθενών είναι σημαντική καθώς αυτή καθορίζει την λήψη απόφασης για την έναρξη της θεραπείας. Υπάρχει μεγάλη ανάγκη διεξαγωγής περισσότερων ερευνών έτσι ώστε να διευκολυνθεί η ύπαρξη ομοφωνίας σχετικά με την εκπόνηση σαφών κριτηρίων έναρξης αιμοκάθαρσης για τους ασθενείς με ΧΝΑ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Zamanzade V, Heydarzade M, Ashvandi KH, Lak DS. Relationship between quality of life and social support in hemodialysis patient. Med J Tabriz Univ Sci 2007;29(1): Mowatt G, Vale L, Perez J, Wyness L, Fraser C, Macleod A, et al. Systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness, and economic evaluation, of home versus hospital or satellite unit hemodialysis for people with end stage renal failure. Health Technol Assess 2003;7(2): McQuillan R, Trpeski L, Fenton S, Lok CE. Modifiable risk factors for early mortality on hemodialysis. International Journal of Nephrology 2012; Article ID: Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment. Dialysis in Chronic Renal Failure. A health technology assessment-summary. Health Technology assessment 2006;8(3).Πρόσβαση 30/8/2014 από /CEMTV/Dialyse/dialyse_en_sum.pdf 5. Beddhu S, Samore MH, Roberts MS, Stoddard GJ, Ramkumar N, Pappas LM, et al. Impact of timing of initiation of dialysis onmortality. J. AmSoc Nephrol 2003; 14(9): Kazmi WH, Gilbertson DT, Obrador GT, Guo H, Pereira BJ, Collins AJ, et al. Effect of comorbidity on the increased mortality associated with early initiation of dialysis. Am J Kidney Dis 2005;46(5): Palevsky PM. Renal Replacement Therapy I: Indications and Timing. Crit Care Clin 2005;21(2): Σελίδα 168

169 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) 8. Susantitaphong P, Altamimi S, Ashkar M, Balk EM, Stel VS, Wright S, et al. GFR at initiation of dialysis and mortality in CKD: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2012;59(6): Rocco MV, Dwyer JT, Larive B, Greene T, Cockram DB, Chumlea WC, et al. The effect of dialysis dose and membrane flux on nutritional parameters on hemodialysis patients: Results of the HEMO Study. Kidney Int 2004;65(6): Wright S, Klausner D, Baird B, Williams ME, Steinman T, Tang H, et al. Timing of dialysis initiation and survival in ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(10): Evans M, Tettamanti G, Nyren O, Bellocco R, Fored CM, Elinder CG. No survival benefit from early-start dialysis in a populationbased, inception cohort study of Swedish patients with chronic kidney disease. Journal of Internal Medicine 2011; 269(3): Pecoits-Filho R, Heimburger O, Barany P, Suliman M, Fehrman-Ekhohlm I, Lindholm B, et al. Associations between circulating inflammatory markers and residual renal function in CRF patients. Am J Kidney Dis 2003;41(6): Basta G, Leonardis D, Mallamaci F, Cutrupi S, Pizzini P, Gaetano L, et al. Circulating soluble receptor of advanced glycation end product inversely correlates with atherosclerosis in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2010;77(3): Kim SG, Kim NH. The effect of residual renal function at the initiation of dialysis on patient survival. Korean J Intern Med 2009;24: Pun PH, Smarz TR, Honeycutt EF, Shaw LK, Al, Khatib SM, Middleton JP, et al. For the AASK Collaborative Research Group: Chronic kidney disease associated with increased risk of sudden cardiac death among patients with coronary artery disease. Kidney Int 2009;76: Lassalle M, Labeeuw M, Frimat L, Villar E, Joyeux V, et al. Age and comorbidity may explain the paradoxical association of an early dialysis start with poor survival. Kidney International 2010;77: Slinin Y, Guo H, Liu J, Morgan B, Ensrud K, Gilbertson DT, et al. Provider and care characteristics associated with timing of dialysis initiation. Clin J Am Nephrol 2014;9 article ID: /CJN Mann BS, Manns BJ, Dart A, Kappel J, Molzahn A, Naimark D, et al. An assessment of dialysis provider s attitudes towards timing of dialysis initiation in Canada. Canadian Journal of Kidney Health and Disease 2014;1:3. doi: / van de Luijtgaarden MW, Noordzij M, Tomson C, Couchoud C, Cancarini G, Ansell D, et al. Factors influencing the decision to start renal replacement therapy: results of a survey among European nephrologists. Am J Kid Dis 2012, 60(6): Σελίδα 169

170 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) 20. Vilar E, Wellsted D, Chandna SM, Greenwood RN, Farrington K. Residual renal function improves outcome in incremental haemodialysis despite reduced dialysis dose. Nephrol Dial Transplant 2009;24(8): Lee J, An JN, Hwang JH, Kim YL, Kang SW, Yang CW. Effect of dialysis initiation timing on clinical outcomes: a propensity matched analysis of a prospective cohort study in Korea. PLoS ONE 2014; 9(8): e Chang JH, Rim MY, Sung J, Ko KP, Kim DK, Jung JH, et al. Early start of dialysis has no survival benefit in end stage renal disease patients. J Koran Med Sci 2012;27: Wilson B, Harwood L, Locking-Cusolito H, Chen SK, Heidenheim P, Craik D, et al. Optimal timing of initiation of chronic hemodialysis? Hemodial Int 2007; 11(2): Nersallah GE, Mustafa RA, Clark WF, Bass A, Brnieh L, et al. Canadian society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for iteming the initiation of chronic dialysis. CMAJ 2014; 186(2): Tattersall J, Dekker F, Heimburger O, Jager KJ, Lameire N, et al. When to start dialysis: updated guidance following publication of the Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) Study. Nephrol Dial Transplant 2011;0: Rosenberg M, Kalda R, Kasiulevicius V, Lember M. Management of chronic kidney disease in primary health care: position paper of the European Forum for Primary Care. Quality in Primary Care 2008;16: Saggl SJ, Allon M, Bernardini J, Kalantar- Zadeh K, Shaffer R, Mehrotra R. Considerations in the optimal preparation of patients for dialysis. Nat Rev Nephrol 2012; Article ID: /nrneph Abra G, Tamura MK. Timing of initiation of dialysis: Time for a new direction. Curr Opin Nephrol Hypertens 2012;21(3): Israni A, Korzelius C, Toensend R, Mesler D. Management of chronic kidney disease in an Academic Primary Care Clinic. Am J Nephrol 2003; 23: Galla J. Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis. J Am Soc Nephrol 2000;11: Smyth A. End-Stage renal disease and renal replacement therapy in older patients. Nephro-Urol Mon 2012;4(2): Centers for Disease Control and Prevention (CDC).et al. Prevalence of chronic kidney disease and associated risk factors - United States, MMWR 2007; 56: Moeller S, Gioberge S, Brown G. ESRD patients in 2001: global overview of patients, treatment modalities and development trends. Nephro Dial Trasplant 2002; 17: Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, McCullough KP, Goodkin DA, Locatelli F, et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: Σελίδα 170

171 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) The dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS). Kidney Int 2003;64: Rosansky S, Glassock RJ, Clark WF. Early start of dialysis: A critical review. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6: Obrador GT, Arora P, Kausz AT, Ruthazer R, Pereira BJG, Levey AS. Level of renal function at the initiation of dialysis in the U.S. end-stage renal disease population. Kidney Int 1999;56: Hakim RM, Lazarus JM. Initiation of dialysis. J Am Soc Nephrol 1995; 6(5): , Churchill DN. An evidence-based approach to earlier initiation of dialysis. Am J Kidney Dis 1977;30: Σελίδα 171

172 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Διάγραμμα ροής 1: Απεικόνιση των βημάτων της συστηματικής ανασκόπησης της βιβλιογραφίας. Σύνολο άρθρων που προέκυψαν από την αναζήτηση (ν=50) Μελέτες που απερρίφθησαν διότι ήταν ανασκοπικές και δεν αφορούσαν κατευθυντήριες οδηγίες ν=10 Σύνολο μελετών που προέκυψαν για περαιτέρω αξιολόγηση (ν=40) Μελέτες που απερρίφθησαν επειδή ήταν μελέτες περιπτώσεων ν=5 Σύνολο μελετών που προέκυψαν για περαιτέρω αξιολόγηση (ν=35) Μελέτες που απερρίφθησαν έπειτα από ανάγνωση της περίληψης ή ολόκληρου του άρθρου (ν=15) Σύνολο μελετών που προέκυψαν για περαιτέρω αξιολόγηση (ν=20) Τελικό σύνολο μελετών της ανασκόπησης (ν=20) Σελίδα 172

173 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Πίνακας 1. Παράγοντες που επηρεάζουν την απόφαση έναρξης της αιμοκάθαρσης. Μελέτη Είδος μελέτης Πληθυσμός Pecoits-Filho και Αναδρομική 176 συν. 12 Basta και συν. 13 Προοπτική 201 Kim & Kim 14 Αναδρομική 210 Pun και συν. 15 Αναδρομική Lassalle και συν. 16 Αναδρομική Slinin και συν. 17 Αναδρομική κοορτής Mann και συν. 18 Προοπτική 141 van de Luijtagaarden και συν. 19 Προοπτική 443 Vilar και συν. 20 Αναδρομική 650 Αποτελέσματα Η υπολειμματική λειτουργία των νεφρών συσχετίζεται με: Μείωση των φλεγμονωδών δεικτών Μειωμένη αθηροσκλήρωση και αγγειακές ασβεστοποιήσεις Αυξημένη απομάκρυνση διαλυμένων ουσιών μεσαίου και μεγάλου μοριακού βάρους. Η υπολειμματική λειτουργία σχετίζεται με τη μείωση των φλεγμονών και την αύξηση της απομάκρυνσης των διαλυμένων ουσιών Δεν βρέθηκε επίδραση της υπολειμματικής νεφρικής λειτουργίας στην θνητότητα Οι αιμοκαθερόμενοι ασθενείς διατρέχουν δύο φορές υψηλότερο κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου σε σχέση με αυτούς που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και έχουν GFR <15 ml/λεπτό ανά 1,73m 2 Η ηλικία και κυρίως η γενικότερη κατάσταση της υγείας των ασθενών επηρεάζει σε πολύ μεγάλο βαθμό την απόφαση έναρξης της θεραπείας. Αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ του GFR και της επιβίωσης καθώς βρέθηκε ότι κάθε 5 ml/min ανά 1,73 m 2 αύξηση του GFR κατά την έναρξη της αιμοκάθαρσης αυξάνει τον κίνδυνο θνητότητας Είδος αγγειακής προσπέλασης. Οι ασθενείς με αρτηριακή αναστόμωση ή μόσχευμα έχουν περισσότερες πιθανότητες πρώιμης έναρξης της αιμοκάθαρσης σε σχέση με αυτούς που θα χρησιμοποιούσαν καθετήρα. Αντιλήψεις των ιατρών. Χωρίς επίσημη πολιτική αναφορικά με τον χρόνο έναρξης της αιμοκάθαρσης η πλειοψηφία των ιατρών διαφωνεί ή είναι ουδέτερη σχετικά με την σχέση της όψιμης έναρξης με την βελτιωμένη έκβαση ή ότι η όψιμη έναρξη είχε αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής καθώς και αυξημένη νοσηρότητα. Υπάρχει αβεβαιότητα μεταξύ τον ιατρών σχετικά με τον βέλτιστο χρόνο έναρξης της αιμοκάθαρσης Αντιλήψεις ιατρών. Η υπολειμματική νεφρική λειτουργία ήταν το πιο σημαντικό κριτήριο έναρξης της αιμοκάθαρσης με ένα όριο του GFR στα 10 ml/min ανά 1,73 m 2. Το 86% των ιατρών πίστευε ότι η έναρξη της θεραπείας επί GFR >10,5 ml/min ανά 1,73 m 2 ήταν ωφέλιμη μόνο επί παρουσίας κλινικών σημείων και συμπτωμάτων. οι γυναίκες νεφρολόγοι έχουν την τάση να εκκινούν την αιμοκάθαρση επί υψηλότερες τιμές GFR Η υπολειμματική νεφρική λειτουργία πρέπει να διατηρείται διότι συμβάλλει σημαντικά στην έκβαση των ασθενών υπό αιμοκάθαρση. Σελίδα 173

174 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Πίνακας 2. Ο ρόλος του GFR ως κριτήριο ένταξης ασθενών στην αιμοκάθαρση. Μελέτη Είδος μελέτης Σκοπός Πληθυσμός Αποτελέσματα Lee και συν. 21 Chang και συν. 22 Wilson και συν. 23 Kim & Kim 14 Lassalle και συν. 16 Συγκριτική Προοπτική Συγκριτική Αναδρομική Αναδρομική Αναδρομική Σχέση μεταξύ του χρόνου έναρξης της αιμοκάθαρσης βάσει του GFR και της κλινικής έκβασης Εκτίμηση θνητότητας μεταξύ πρώιμης και όψιμης έναρξης Σύγκριση της πρώιμης και όψιμης έναρξης σε σχέση με τη θνητότητα Εκτίμηση της κλινικής έκβασης αιμοκαθερόμενων ασθενών Σύγκριση πρώιμης και όψιμης έναρξης Η πρώιμη έναρξη βάσει του GFR δεν βελτιώνει την επιβίωση ούτε τις λοιπές κλινικές εκβάσεις όπως τη νοσηλεία, τα καρδιαγγειακά επεισόδια, τις επιπλοκές που σχετίζονται με την αγγειακή προσπέλαση, την αλλαγή στο είδος της αιμοκάθαρσης ή την περιτονίτιδα. Ο χρόνος έναρξης της αιμοκάθαρσης θα πρέπει να καθορίζεται βάσει τόσο των κλινικών ευρημάτων όσο και του GFR. Η συννοσηρότητα προ της έναρξης της αιμοκάθαρσης είναι πιο σημαντικός δείκτης θνητότητας από τον GFR. O GFR δεν πρέπει να αποτελεί τον μοναδικό δείκτη για την έναρξη της αιμοκάθαρσης αλλά θα πρέπει να συνεκτιμάται και η γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς Η ηλικία και η γενικότερη κατάσταση του ασθενούς είναι περισσότερο προγνωστικοί παράγοντες από ότι ο GFR και θα πρέπει να συνεκτιμώνται. Σελίδα 174

175 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Πίνακας 3. Τρέχουσες Κατευθυντήριες Οδηγίες σχετικά με το χρόνο έναρξης της αιμοκάθαρσης. 24,25 Χαρακτηριστικά ασθενών Οι ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΑ Για τους ασθενείς με GFR <15 ml/min ανά 1,73 m 2 Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΑ GFR Συστάσεις Θα πρέπει να προετοιμάζονται για την αιμοκάθαρση, την μεταμόσχευση νεφρού ή την συντηρητική αντιμετώπιση της νόσου πριν αυτή γίνει συμπτωματική. Για τους ασθενείς που αναμένεται να χρειαστούν αιμοκάθαρση, θα πρέπει να υπάρχει μέριμνα για την κατάλληλη αγγειακή προσπέλαση. Αυτή η διαδικασία συμπεριλαμβάνει την προσεκτική παρακολούθηση των ασθενών για σημεία και συμπτώματα ουραιμίας και επί παρουσίας τους η αιμοκάθαρση θα πρέπει να εκκινεί ακόμη και όταν ο GFR είναι άνω των 15 ml/min ανά 1,73 m 2. Προτείνεται η επίβλεψη των ασθενών με προχωρημένη ΧΝΑ σε ειδική κλινική. Η αιμοκάθαρση θα πρέπει να συζητείται όταν συνυπάρχει ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα: Σημεία και συμπτώματα ουραιμίας Αδυναμία ελέγχου ενυδάτωσης Αδυναμία ελέγχου υπέρτασης Προοδευτική επιδείνωση της θρεπτικής κατάστασης Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η πλειοψηφία των ασθενών θα είναι συμπτωματικοί και θα χρήζουν αιμοκάθαρσης επί ενός GFR 9-6 ml/min ανά 1,73 m 2. Οι διαβητικοί και εκείνοι των οποίων η νεφρική λειτουργία επιδεινώνεται περισσότερο με μείωση GFR 4 ml/min ανά 173 m 2 ανά έτος, χρήζουν στενής παρακολούθησης. Στην περίπτωση που αυτό δεν είναι εφικτό και για τους ασθενείς των οποίων τα ουραιμικά συμπτώματα είναι δύσκολο να ανιχνευθούν, θα πρέπει να υπάρχει ένα πλάνο έναρξης αιμοκάθαρσης, ενώ παραμένουν ακόμη ασυμπτωματικοί. Ενδέχεται να ωφεληθούν από μια καθυστέρηση στην έναρξη της αιμοκάθαρσης, έτσι ώστε να υπάρχει ο κατάλληλος χρόνος προετοιμασίας, σχεδιασμού και τοποθέτησης μόνιμης αγγειακής προσπέλασης. Θα πρέπει να εκτιμάται με χρήση μιας μεθόδου, η οποία έχει εγκυροποιηθεί για τους ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια. Η προτεινόμενη μέθοδος είναι η μέση κάθαρση ουρίας και κρεατινίνης, μέσω ούρων 24ώρου κανικοποιημένης στα 1,73 m 2. Σελίδα 175

176 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Πίνακας 4. Σημεία και βήματα για την έναρξη της αιμοκάθαρσης. Rosenberg και συν. 26 Saggl και συν. 27 Abra & Tamura 28 Rosenbergh και συν. 26 Saggl και συν. 28 Abra & Tamura 27 Ανασκοπική Ανασκοπική Ανασκοπική Ανασκοπική Ανασκοπική Ανασκοπική Σημεία Σμίκρυνση κενού μεταξύ της συμβατικής διαχείρισης και της έναρξης της αιμοκάθαρσης. Χρήση δημογραφικών και κλινικών κριτηρίων για την αναγνώριση ασθενών που θα ωφελούνταν από την πρώιμη έναρξη. Αποφυγή της πρώιμης έναρξης αιμοκάθαρσης σε επιλεγμένους ασθενείς. Προετοιμασία του ασθενούς για την έναρξη της αιμοκάθαρσης Εξατομικευμένη απόφαση έναρξης θεραπείας βάσει ουραιμικών συμπτωμάτων και/ή εμφάνιση επιπλοκών Βήματα 1 ο : Αναγνώριση ασθενών με ΧΝΑ που θα χρειαστούν αιμοκάθαρση ή συντηρητική διαχείριση 2 ο : Έναρξη επαρκούς προετοιμασίας για την εξάλειψη ανάγκης χρήσης κεντρικού φλεβικού καθετήρα 3 ο : Στρατηγικές αναγνώρισης ασθενών που η πρώιμη έναρξη της αιμοκάθαρσης δεν θα βελτιώσει την έκβαση ή την ποιότητα ζωής τους. 3 ο : Παροχή εκπαίδευσης και υποστήριξης για το είδος της αιμοκάθαρσης 4 ο : Τοποθέτηση αγγειακής προσπέλασης τουλάχιστον 4-6 μήνες προ του αναμενόμενου χρόνου έναρξης 5 ο : Έγκαιρη έναρξη οριζόμενη κυρίως από τα συμπτώματα και σημεία των ουραιμικών επιπλοκών. Σελίδα 176

177 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Πίνακας 5. Προσέγγιση λήψης απόφασης για την έναρξη της αιμοκάθαρσης. Μελέτη Είδος μελέτης Προτάσεις-Αποτελέσματα Israni και συν. 29 Galla, 30 Smyth 31 Galla 30 Galla 30 Galla 30 Galla 30 Παρατήρησης Ανασκοπική Ανασκοπική Ανασκοπική Ανασκοπική Ανασκοπική Παρακολούθηση από διεπιστημονική ομάδα Από κοινού λήψη αποφάσεων Πληροφορημένη συγκατάθεση ή άρνηση Εκτίμηση πρόγνωσης Επίλυση συγκρούσεων Δοκιμαστική αιμοκάθαρση Οι ασθενείς που παρακολουθούνται από διεπιστημονική ομάδα προ της έναρξης της αιμοκάθαρσης έχουν λιγότερες ημέρες νοσηλείας μετά την έναρξη, λιγότερες πιθανότητες για επείγουσα αιμοκάθαρση και καλύτερο έλεγχο της υπέρτασης. Προτείνεται μια σχέση μεταξύ του ιατρού και του ασθενούς που θα προάγει την από κοινού λήψη αποφάσεων. Στην περίπτωση που ο ασθενείς δεν έχει τη δυνατότητα λήψης αποφάσεων, τότε είτε η οικογένειά του είτε κάποιος πληρεξούσιός του θα πρέπει να συνεργάζεται με τον ιατρό. Οι ιατροί θα πρέπει να εξηγούν πλήρως τη διάγνωση, την πρόγνωση και τις θεραπευτικές επιλογές σε κάθε ασθενή. Οι εξηγήσεις θα πρέπει να συμπεριλαμβάνουν: - τις διαθέσιμες μεθόδους αιμοκάθαρσης, - την μη έναρξή της και τη συνέχιση της συντηρητικής διαχείρισης της νόσου, που ενδέχεται να συμπεριλαμβάνει και φροντίδα τέλους ζωής, - μια δοκιμαστική περίοδο αιμοκάθαρσης, - την διακοπή της αιμοκάθαρσης με την παροχή φροντίδας τέλους ζωής. Για τη διευκόλυνση των πληροφορημένων αποφάσεων για την έναρξη της αιμοκάθαρσης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το προσδόκιμο και η ποιότητα ζωής. Οι πιθανότητες επιβίωσης θα πρέπει να εκτιμώνται για όλους τους ασθενείς που χρήζουν αιμοκάθαρσης, με την κατανόηση ότι η εκτίμηση επιβίωσης για τον κάθε ασθενή είναι δύσκολη και ανακριβής. Για αυτούς που αντιμετωπίζουν σοβαρές επιπλοκές, που ενδέχεται να μειώσουν σημαντική τις πιθανότητες επιβίωσης ή την ποιότητα ζωής, οι θεραπευτικοί στόχοι θα πρέπει να επανεκτιμώνται Όταν υπάρχει διαφωνία αναφορικά με τα οφέλη της αιμοκάθαρσης μεταξύ του ασθενούς και του ιατρού, θα πρέπει να υιοθετείται μια συστηματική προσέγγιση για την επίλυση των διαφωνιών. Οι διαφωνίες ενδέχεται να προκύψουν και μεταξύ των μελών της ομάδας παροχής φροντίδας. Η προσέγγιση αυτή θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη την παρανόηση της πρόγνωσης, τα διαπροσωπικά ζητήματα και τις αξίες. Οι εκ των προτέρων επιθυμίες των ασθενών θα πρέπει να λαμβάνονται νωρίς κατά την πορεία της νόσου και να γίνονται σεβαστές σε οποιοδήποτε στάδιο της Για τους ασθενείς που επιθυμούν να εκκινήσουν αιμοκάθαρση αλλά για τους οποίους η πρόγνωση είναι αβέβαιη ή δεν μπορεί να επιτευχθεί ομοφωνία σχετικά με το θεραπευτικό πλάνο, οι νεφρολόγοι θα πρέπει να εξετάζουν την περιορισμένου χρόνου-δοκιμαστική αιμοκάθαρση. Σελίδα 177

178 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) ΕΙΔΙΚΟ ΑΡΘΡΟ Η ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ: ΜΙΑ ΔΙΑΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΗ ΚΡΙΤΙΚΗ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Θεοφανίδης Δημήτριος Καθηγητής Εφαρμογών, Τμήμα Νοσηλευτικής, Αλεξάνδρειο Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Θεσσαλονίκης DOI: /zenodo Περίληψη Εισαγωγή: Το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) παραμένει μια μεγάλη οικονομική επιβάρυνση για τα συστήματα υγείας σε όλο τον κόσμο. Ωστόσο, οι μεταρρυθμίσεις της υγειονομικής περίθαλψης χρήζουν εξελιγμένων συστημάτων διαχείρισης με σκοπό την παροχή υψηλής ποιότητας φροντίδας, επί ίσοιςόροις, για το σύνολο του πληθυσμού, μέσα στο πλαίσιο ενός θετικού περιβάλλοντος κόστους-οφέλους. Σκοπός: Ο κύριος στόχος αυτού του άρθρου-συζήτησης είναι να προσδιορίσει και να αναδείξει μέσω διαπολιτισμικού προβληματισμού, τα πλεονεκτήματα της Διαχείρισης-Περίπτωσης(ΔΠ) για τη σύγχρονη φροντίδα του ασθενή με ΑΕΕ. Μέθοδος: Για τις ανάγκες αυτού του άρθρου χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της κρίσιμης στοχαστικής ανάλυσης σύμφωνα με την οποία οι αναγνώστες εισάγονται προοδευτικά στις δεξιότητες της κριτικής και αναστοχαστικής σκέψης. Αυτό μπορεί στη συνέχεια να εφαρμοστεί σε ένα κλινικό πλαίσιο το οποίο μπορεί να βοηθήσει τους νοσηλευτές να κατανοήσουν τον επαγγελματικό τους ρόλο μέσα στο πολύπλοκο περιβάλλον της σύγχρονης παροχής υγειονομικής περίθαλψης. Συζήτηση: Μια επισκόπηση για τις διαφορές της φροντίδας των ασθενών με ΑΕΕ στην Ελλάδα και τις ΗΠΑ παρέχεται μέσα από τα ακόλουθα κρίσιμα αναλυτικά στοιχεία: Η τρέχουσα Κατάσταση, Αξιολόγηση Εμπειρίας, Προσωπικές Αντανακλαστικές Σκέψεις και Ευκαιρίες για Αλλαγή. Συμπεράσματα: Η ΔΠ ενώ παράλληλα θα διασφαλίζει λειτουργική και οικονομική επάρκεια όπως αυτό απαιτείται. Δεδομένου ότι αυτές οι υπηρεσίες δεν είναι διαθέσιμες στο ελληνικό ΕΣΥ και παρά τις δυσμενείς οικονομικές συνθήκες, θα πρέπει να στις ΗΠΑ, έχει ως στόχο να ανταποκριθεί στις επείγουσες προκλήσεις της φροντίδας ασθενών με ΑΕΕ. Ο Διαχειριστής Περίπτωσης είναι ο επαγγελματίας της ομάδας υγείας, ο ρόλος του οποίου είναι να χρησιμεύσει ως συνήγορος του ασθενή ώστε να συντονίζει τις υπηρεσίες φροντίδας καταβληθούν προσπάθειες για την καθιέρωση μιας πολιτισμικά προσαρμοσμένης πρωτοβουλίας για σχεδιασμό ΔΠ για την φροντίδα του ασθενή με ΑΕΕ. Λέξεις κλειδιά: Διαχείριση περίπτωσης, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, νοσηλευτική. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Ιεροσολύμων 21, Καλαμαριά, 55134, Θεσσαλονίκη, dimitrisnoni@yahoo.gr, Τηλ.: Σελίδα 178

179 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) SPECIAL ARTICLE CASE-MANAGEMENT FOR NURSING CARE OF PATIENT WITH STROKE: A CROSS-CULTURAL CRITICAL REFLECTIVE ANALYSIS Theofanidis Dimitrios Lecturer, Nursing Department, Alexandreio Educational Institute of Thessaloniki, Greece DOI: /zenodo Abstract Introduction: Stroke remains a heavy financial burden on health care systems around the world. Yet, health care reforms have called for sophisticated management systems in order to provide high-quality care on equal terms for the entire population within a cost-conscious environment. Aim: The main aim of this discussion paper is to define and reflect cross-culturally on the merits of the Case- Management (CM) approach for contemporary stroke care delivery. Methods: Critical reflective analysis was used for this paper s needs, whereby readers are gradually introduced to skills of critical and reflective thinking. This can then be applied into a clinical context which may assist nurses to achieve a better understanding of their professional role within the complexities of contemporary health care delivery. Discussion: An overview for stroke care differences between Greece and USA is provided using the following critical analysis components: Situation, Experience evaluated, Personal Reflections and Opportunities for Change. Conclusions: CM in the USA aims to meet the urgent challenges of stroke care. CMs are health care professionals whose role is to serve as client advocates and to coordinate services whilst assuring financial and gate keeping functions as required. As these services are currently unavailable in Greece, despite adverse financial circumstances, efforts should be made to introduce a culturally adopted CM initiative for stroke care. Key words: Case-management, stroke, nursing. Corresponding author: Ierosolimon 21, Kalamaria, 55134, Thessaloniki, dimitrisnoni@yahoo.gr, Mobile: Σελίδα 179

180 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) INTRODUCTION Contemporary sophisticated stroke care is delivered mainly in the western world. Yet, changing social needs of the last century marked a shift from a humanistic management to the modern scientific school of systems theory and from a closed pyramid system to an open interactive system of care delivery. Furthermore, the previous rigid role of supervision has changed to networking through peer consultation. Tasks are now less goal oriented but standard-driven with predefined collaborative pathways which have been introduced in routine clinical practice. 1 Thus, patient care is measured daily against the path's guideline, and variance is controlled, while all health professionals contribute to the development, use and monitoring of patient outcomes. The whole effort is cost-conscious and assures improved quality. Thus, the goal for every successful manager is to minimise costs whilst maintaining high quality. 2 In this context, rising medical costs and modern management theories gave birth to a new approach when dealing with stroke: Case-Management (CM). It is therefore recognized that fast evolving health care reforms and escalating health care costs have caused general concern regarding health care provision for stroke patients. The CM scheme is a care delivery model whose underlying theoretical framework is a value for money and quality concept. Its aims are clear: the provision of high quality and cost-effective care via appropriate utilisation of resources and collaboration of all health care professionals. 3 By late 1980s CM was adopted by the health care industry in the New England Medical Centre, Boston USA. 4 Case managers, are usually hired by insurance companies and are primarily registered nurses who are tasked to coordinate care between all members of the healthcare team; pharmacists, dietitians, staff nurses, physicians and social workers. The CM s role is also to: enhance communication between the healthcare team facilitate problem solving together with the patient on treatment options and discharge planning ensure that top quality care is achieved minimise delays in service, check that the patient has received and understood all essential education about his/her health related requirements. 5,6 Essentially, the CM acts as a link between the patient and the health care provider (insurance) relaying pertinent clinical information to ensure that each patient receives appropriate care, within an appropriate time and setting accordingly.on a more technical and pragmatic note, the CM works with insurance providers to ensure that patients get entitled insurance coverage under Medicare, Medical Assistance, veterans insurance and private insurance, such as Blue Cross and Aetna obtaining approvals while the patient is still hospitalised and or in preparation for discharge. 7 In this context, a number of goals for more efficient care of stroke victims under the CM model have been set, using advanced, integrated care plans and critical pathways. 8 Results have been impressive as they account for a 29% drop in the average length of stay and a 47% drop in the average number of intensive care unit days. According to the authors, Σελίδα 180

181 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) the whole effort succeeded in being cost-effective but it remained quality assured. Crawley 9 reports that a CM practice model adopted for ischemic stroke patients in a major US teaching hospital, resulted in improved clinical outcomes within the following: improved functional ability, increased appointment compliance, shorter length of stay and cost reductions. Overall, stroke management, with regards to hospital stay, includes sophisticated stroke centres, specialised units, stroke teams, the application of stroke rehabilitation unit principles to general medical wards, and conventional care in medical and geriatric wards. To date however, a best management approach has not been substantiated although enormous progress has been made in specialist clinics found in countries such as Canada, USA, UK, Australia and elsewhere, where stroke care is set to high standards. 10,11 Aim This discussion paper defines and cross-culturally reflects on the merits of the CM approach for contemporary stroke care delivery. Also, it attempts to address critically the strengths and weaknesses of stroke care in Greece and USA. Final purpose is to suggest possible ways of enabling more efficacious health care deliveries in the face of extreme financial health care restrictions such as the ones faced currently in Greece. Methods Critical reflective analysis was used for this paper s needs, as presented by Price and Harrington, 12 whereby readers of specific texts are gradually introduced to skills of critical and reflective thinking. This can then be applied into a clinical context which may assist clinicians to achieve a better understanding of their professional role within the complexities of contemporary health care delivery. This process can be dissected in the following five critical components, namely: Situation Experience evaluated Personal Reflections Opportunities for Change Conclusions The situation: stroke care-from past to present In any given acute stroke care setting, nurses, doctors and other staff work together to speed patient recovery. However, in sophisticated settings, the healthcare team may be coordinated by a case manager, who works behind the scenes to make sure everything goes according to plan. The CM usually meets the patient and his her family shortly after admission and is available to them throughout hospitalization. A stroke patient during the acute phase will be receibing many different services, such as tests, evaluations and treatments. The CM coordinates care delivery to maximize health gains and comfort levels. As importantly, the CM ensures that all the health care team is kept adequately informed. 13 Practically, the CM will also explain options and help the patient understand the mechanics and logistics of the healthcare system, including the limitations and opportunities concerning insurance coverage. Similarly, the CM s role reaches beyond that of the heath care team including the arranging of spiritual Σελίδα 181

182 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) support, giving family members reassurance and engaging them in decision making concerning post hospitalisation care. Advance directives also include organising living wills and power of attorney for health care. 14 Yet, overall, the CM coordinates health insurance benefits and obtains approvals while the patient is hospitalized and in preparation for discharge. Although the physician decides discharge time, the CM makes appropriate reccomendations for patient care within the medical orders provided by the physician and services provided by insurance. On discharge, the CM can arrange for medical equipment, nursing and other healthcare services in the patient s home. Also he/she can organize transfer to a rehabilitation center, skilled nursing center or assisted living facility. Overall, the CM can deal with the patient s financial and insurance questions. For example, although insurance may cover healthcare services at home, typically these are provided for an hour or two, one or more days a week. These might include nursing, physical, occupational and speech therapy, home health aide service or medical social work. In most cases, insurance policies offering home care coverage require that the patient is homebound post-stroke. 15 Yet, on a practical level, a CM can facilitate obtaining the necessary medical equipment, such as a home infusion, wheelchair, walker, hospital bed or an oxygen supply. Also, a CM can act as a liaison with local community or volunteer services for which the stroke patient may qualify including Meals-on- Wheels, homemaker services and financial assistance. The CM therefore informs the patient and family of all available relevant services and makes connections to receive them. Historically, during the 70s, much less could be offered to stroke survivors in the way of medical treatment and nursing care during the acute phase of the illness. 16 Around that time, just over half of all stroke incidents (50-70%) in an average district in England, were treated in hospital, with the rest being treated in community settings or at home as there were doubts about the effectiveness of treating stroke in hospital. 17 In addition, it had been suggested that worsening of health was the single most likely precipitating factor for institutionalisation of the elderly which had been associated with gender, marital status, advanced age, and poor activities of daily living. 18 These trends started to change in the early 80s when the first dedicated wards for stroke, also called stroke units, were set up. These stemmed mainly in the Scandinavian countries, following soon in many other countries notably in Europe and the Western world. 19 Yet again, early concern was raised with regard to the stroke patient s low engagement in physiotherapy, occupational therapy and the lack of strong multidisciplinary approaches to stroke care in British hospitals. These issues were tackled and strongly recommended at the time by the King's Fund Forum 20 in 1988 where it was stated explicitly that communication between professionals, patients, and carers should be improved. Since then, the evolution of stroke units and their proved efficacy have changed prognosis and treatment options remarkably in specialist pockets of the world. 21 Σελίδα 182

183 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) In this context, Hamrin and Lindmark 22 compared the effects of a systematised care procedure for stroke victims, using guidelines together with written care plans, versus conventional care. Although the results did not suggest any significant difference in functional improvements for the two groups, there was a marked decrease in bed days for the non-conventional treatment group. Furthermore, it was also observed that patients with advanced disability, who were treated in the nonconventional way, were psychologically benefited by the amount of attention paid to them due to the systematic structure of their care. Yet, critisms in a systematic review by Kwan and Sandercock 3 suggest that there is no substantial evidence that stroke care pathways provide significant additional benefit over standard medical care in terms of major clinical outcomes such as death or discharge destination. The authors also claim that although there is some evidence that the use of care pathways may result in fewer urinary tract infections and readmissions, and more comprehensive use of computed tomography brain scans, more detailed research in this area is needed. With regards to the team's integrity, there are weekly case conferences held under the physician s guidance, with the occasional participation of the dietitian and the social worker. 23 The speech therapist is in close contact with the dietitian, while the occupational therapist works more closely with the social worker. In terms of record keeping, computerised medical records are now becoming more popular. The rest of the team members, except for the nurse, contribute towards progress reports in the medical notes. However, it was proposed that a general record where all members of the team could contribute equally and have easy access would improve record keeping and help to avoid duplication. Furthermore, apart from the standard case conferences where all members of the team participate, there are weekly meetings where only the speech-therapist, occupational-therapist, physiotherapist and the orthoptist take part in. 24,25 Research by McAlister et al. 26 showed that case management by nonphysician providers is associated with improved global vascular risk in patients with recent stroke/tia. Moreover, marked reductions during the trial period continued afterwards. According to Cramm and Nieboer 27, communication among the team members seems to pose a number of questions. For a start there is a marked top-down communication pattern. Since the boundaries of practice of each team-member are not clear ( swallow assessment can be made by doctor, nurse or speech-therapist) there is a risk of misunderstanding and possibly conflict. Finally it must be stressed that care planning lacks collaboration as each team-member develops different though similar care plans. In contemporary Greece and especially during the past few years of heavy austerity, stroke services (except for isolated pockets of excellence in Athens and Thessaloniki) have demonstrated an inability to follow developments now well established in western world health care systems. This is to some degree due to inappropriate central policies such as: an age-limit of <65 years for admission to specialised stroke care Σελίδα 183

184 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) a hospital admission rota system unique to Greece whereby hospitals are on a 24 hour on-call admissions service only every 3-4 days. 28,29 Experience evaluated In the summers of 2014& 2015the author had the unique opportunity to visit and observe nursing practice in two major New York hospitals. As a Greek clinical nurse tutor also familiar with nursing practice in several major Thessaloniki hospitals this experience provided some useful insights in the similarities but especially the differences in health care delivery methods. One feature that was noticable between the two countries was the urgency attributed to a suspect stroke patient in the USA. This included treating stroke (also known as Brain Attack ) as highest priority by ambulance services to hospital admissions and further management of such a critical patient case. Also, unique to the USA hospitals, was the CM s noteable input from admission to beyond discharge. On the contrary, in Greece, stroke has not yet reached the urgency or policy status whereby services would respond accordingly. Inswtead there is a somehow still defeatist and iugnorant attitudes amongst the public and therapeutic nihilism demonstrated by many health professionals. When discussing treatment and policy differences with colleagues from both sides of the Atlantic, I was surprised to find that nurses in the USA, as well as other health care professionals, when reaching a certain level of professional sophistication, may sometimes find it difficult to envisage how stroke policies and nursing practices can differ so drastically in various parts of the world. Due to vast differences in the provision of health care and the underlying mission between the USA and Greece, a CM could not be easily implemented in the latter. Still, a CM could be used as a tool to help optimize care especially under cutbacks, rationalizing resources, widening decision making and increasing accountability by minimizing health related corruption. As there are only two major state driven insurances covering the population, the potential role of the CM in the contemporary Greek Health Care System (GHCS) should be considered with the Disease Related Groups (DRGs)taxonomy, recently introduced to the GHCS(Greek Legislation, 2011) 30 and generally implemented in the hospitals of Thessaloniki. DRGs were developed in the 1970s at Yale University to study resource utilisation and according to Zander 31 are a series of decisions trees designed to cluster groups of patients together on the basis of diagnosis, surgical producers, complications and comorbidies, age and other variables. However, they are not in themselves descriptive of costs because they are based on a biomedical and not an economic model. Thus, in Greece, DRGs were implemented as an interdisciplinary approach for ensuring close collaboration with nursing and other staff, including regular team meetings to plan and implement effective short term care in order to meet DRG and hospital management demands. According to the Greek version of DRGs stroke should be treated in hospital for six days if uncomplicated, nine if serious co-morbidities exist or Σελίδα 184

185 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) 17 days when life-threatening co-morbidities persist. A recent study by Theofanidis 32 showed that stroke patients stayed in hospital for 7.5 days, close to government recommendations. The DRG-based reimbursement system has emphatically placed the health care industry into the competitive world of business. In this context, the challenge for nurses is to advocate for the patient by: utilising the best combination of recourses, protecting from negative incentives (for example an inappropriately early discharge). Finally all these steps need to be made with cost-consciousness in mind. Length of hospital stay depends on the average length of stay for each DRG, or combination of DRGs. The goal is early patient discharge with an appropriate length of stay. 33 Personal Reflections Typically, stroke patients in Greece, who are directly admitted in acute stroke care settings stay for a mean of five days followed by transfer to either the Neurology or Medical ward or are discharged directly. The majority who is directly admitted to a Medical ward tend to spend more than 10 days in hospital due to concominant conditions. At times patients may stay in hospital for weeks as there are no public rehabilitation centers to cater for their needs. However, families of patients sometimes arrange a follow up stay in one of the main modern and sophisticated private rehabilitation clinics usually located on the outskirts of major cities. These institutions tend to be quite costly despite government partial reimbursment and extended families are struggling especially under the light of continuing austerity.hence, many patients bypass this window of care opportunity and stay home instead. Since the management of stroke care can be said to be on a continuum, it is difficult to decide when the acute phase ends and when the rehabilitation process starts. However, the current recommendation is that rehabilitation should start right after admission. 34 The multi-dimensional needs of the stroke patient require a multi-disciplinary team approach to his/her care. 35 The interprofessional team may include a physician, nurse, speech therapist, physiotherapist, occupational therapist, psychologist, dietitian, clinical nurse specialist for stroke care, medical social worker, and of course, a team leader. Care is organised under the leadership of one of the medical staff. Initial assessment is carried out by the specialized physician, and the patient's neurological and general condition is defined. 36 Given the push to establish stroke units and specialized stroke care in many countries, it is interesting and important to idenify barriers to innovative initiatives by health care professionals engaged in clinical practice in countries/areas without strong government support. Still, it is sadly evident that in the eyes of many health care professionals in Greece and abroad, acute stroke care is not perceived as rehabilitation activities as the sole aim is to save the patient. That being said, there are several issues with nursing attitudes toward rehabilitation in Greece. These are similar to perspectives of nurses in other countries whereby nursing interactions with stroke patients are not perceived as 'rehabilitation' but as ordinary postacute care. Σελίδα 185

186 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Main observed differences between Greece and USA regarding stroke care can be summarized as follows: it seems that in Greece there is a wide-spread pessimism towards stroke outcomes especially in the medical wards where most aged stroke patients are admitted. This is confirmed by a silent directive whereby patients over 65 years old are not admitted to (the limited) specialized stroke care services. On the contrary in the US, stroke is seen as a condition equivalent to a heart attack, hence the term brain attack. This in turn had a profound effect on previously common fatalistic perceptions about stroke and created a notion of urgency for treatment and hospitalization. Hence in the US, the FAST (Face, Arm, Speech and Time) campaign prevails and facilitates urgent responce to stroke. On the contrary, such a campaign cannot be introduced in Greece at present due to a complex hospital rota system preventing seamless access to specialized stroke care. This in combination with the silent age discrimination access policy creates unequal opportunities for stroke care. A simple policy change with the introduction of some rehabilitation services for stroke survivors coupled with some home visits by staff from the centers coould have a major impact on patients trajectory of recovery. Also, KAPIs could serve as centers where continuing support and guidance on healthy living after stroke could be offerred. Again, as there are few community nurses and social workers in the Greek public health care system, a case manager publically employed could bridge this gap and take on many of these responsibilities. Thus, his/her role would be to coordinate local and/or voluntary services for stroke victims by use of care pathways and quality assurance markers. Furthermore, the importance of obtaining information of patient experiences in order to assess patient satisfaction has also been highlighted in Greece but not many have been conducted yet. However, efforts to improve quality care and future evaluations of the quality of stroke services should include a validated patient experience survey in addition to audit of clinical records. 38 Opportunities for Change Nevertheless, there are economical ways that are highly effectively and these could be made readily available as long as health care workers are ready to change! For example, Greece has already in place a longstanding healthcare scheme organized at neighborhood level, i.e. community rehabilitation centers for the elderly (KAPIs). These are located in most cities and towns and older citizens are familiar with them. However, their services at present tend to be more recreational rather than interventional. 37 CONCLUSIONS It is evident that stroke continues to have a major impact on society and hospital resources and its high incidence and frequency of prolonged and often handicapped survival requires considerable investment in human and financial resourses for care provision. In addition, rising hospital costs coupled with an increasingly elderly population limit the financial resources of most health care systems. Therefore, simple cost-efective and easily implemented ideas to improve this perspective are needed. The Σελίδα 186

187 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) development of a sustainable long-term care continuum is also urgently required in Greece. The case-management model as prevailing in the USA, aims to meet these challenges, as casemanagers are devoted to continue their client advocacy and coordination functions whilst assuming more financial and gate keeping functions as required. Yet, in Greece, despite adverse financial circumstances, efforts should be made to introduce a culturally adopted CM initiative for stroke care. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Park E, Huber D. Case management workforce in the United States. J NursScholarsh 2009;41(2): Mahlera M, Zügera K, Kaspara K, Haefelia A, Jennib W, Lenigerb T, et al. A cost analysis of the first year after stroke early triage and inpatient rehabilitation may reduce long term costs. Swiss Med Weekly 2008;138(31 32): Kwan J, Sandercock P. In-Hospital Care Pathways for Stroke,an Updated Systematic Review. Stroke 2005; 36: Zander K, Etheredge M, Bower K. (eds). Nursing case management: blueprints for transformation. Boston: New England Medical Centre Hospitals, Schein C, Gagnon A, Chan L, Morin I, Grondines J.The association between specific nurse case management interventions and elder health. J Am GeriatrSoc 2005;53(4): Lim W, Lambert S, Gray L. Effectiveness of case management and post-acute services in older people after hospital discharge. Med JAust2003;17;178(6): Hickam D, Weiss J, Guise J, Buckley D, Motuapuaka M, Graham E. et al. (2013) Outpatient Case Management for Adults With Medical Illness and Complex Care Needs. Comparative Effectiveness Review No. 99. (Prepared by the Oregon Evidence-based Practice Center under Contract No I.) AHRQ Publication No.13-EHC031-EF. Rockville. 8. Mayo N, Scott S. Evaluating a complex intervention with a single outcome may not be a good idea: an example from a randomised trial of stroke case management Age and ageing 2011;40(6): Crawley W. Case management: improving outcomes of care for ischemic stroke patients. MedsurgNurs 1996;5(4): Kwan J, Hand P, Dennis M, Sandercock P. Effects of introducing an integrated care pathway in an acute stroke unit. Age Ageing 2004;33(4): Teasell R, Foley N, Salter K, Jutai J. A blueprint for transforming stroke rehabilitation care in Canada: the case for change. Archives of Physical of Medical Rehabilitation 2008;89(3): Price B, Harrington A. Critical Thinking and Writing for Nursing Students, London, Learning Matters, Chen F. (2008) A fine line to walk: case managers' perspectives on sharing information with families. Qual Health Res 2008;18(11): Σελίδα 187

188 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) 14. Cohen E, Cesta T. Nursing Case Management: From Essentials to Advanced Practice Applications. Elsevier-Mosby, New York, Flarey D, Blancett S.Handbook of Nursing Case Management: Health Care Delivery in a World of Managed Care. ASPEN Publications, Meryland, McGown A, Braithwaite V. Stereotypes of emotional caregivers and their capacity to absorb information: the views of nurses, stroke carers and the general public. Journal of Advanced Nursing 1992;17: Lindley R, Amayo E, Marshall J, Sandercock P, Dennis M, Warlow C. Hospital Services for Patients with Acute Stroke in the United Kingdom: The Stroke Association Survey of Consultant Opinion. Age Ageing 1995; 24(6): Bravell M, Berg S, Malmberg B, Sundström G. Sooner or later? A study of institutionalisation in late life. Aging ClinExp Res 2009;21(4-5): Bruins S, Murray V, Boysen G, Berge E. Thrombolytic treatment for stroke in the Scandinavian countries. ActaNeurologicaScandinavica 2009; 120(4): King's Fund Forum Consensus Statement The treatment of stroke. British Medical Journal 1998;297: Ang Y, Chan D, Heng D, Shen Q. Patient outcomes and length of stay in a stroke unit offering both acute and rehabilitation services. Medical; Journal of Australia 2003; 178(7): Hamrin E, Lindmark B.The effect of systematic care planning after acute stroke in general hospital medical wards. Journal of Advanced Nursing, 1990; 15: Hall P. Interprofessional teamwork: professional cultures as barriers. International Journal of Integrated Care 2005;19(1): Ireland S, MacKenzie G, Gould L, Dassinger D, Koper A, LeBlanc K. Nurse case management to improve risk reduction outcomes in a stroke prevention clinic. Can J NeurosciNurs 2010;32(4): Sulch D, Kalra L. Integrated care pathways in stroke management. Age and Ageing 2000; 29: McAlister F, Grover S, Padwal R, Youngson E, Fradette M, Thompson A. et al. Case management reduces global vascular risk after stroke: secondary results from the preventing recurrent vascular events and neurological worsening through intensive organized casemanagement randomized controlled trial. Am Heart J 2014; 168(6): Cramm J, Nieboer A. Professionals views on interprofessional stroke team functioning. International Journal of Integrated Care 2011; 11: Karamanoli E. Greece s financial crisis dries up drug supply. Lancet 2012; 379(9813): Koutlas E, Roudolf J, Grivas G, Fitsioris X, Georgiadis G. Factors influencing the pre-and inhospital management of acute stroke. Data from a Greek tertiary care hospital. EurNeurol 2004; 51: Σελίδα 188

189 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) 30. Greek Legislation, Common Ministry Decision, Π3β/Φ.ΘΕΣΜ/Γ.Π.οικ.6914 Athens, /7/ Zander K. Nursing case management: a classic. Definition 1988; 2(2): Theofanidis D. The role counseling in stroke. Nosileftiki 2005; 45(2): Smith M, Fryak J, Liou J, Finch M. Rehospitalisation and survival for stroke patients in managed care and traditional Medicare plans. Medical Care 2005; 43(9): Denti L, Agosti M, Franceschini M. Outcome predictors of rehabilitation for first stroke in the elderly. European Journal of Physical Rehabilitation Med 2008;44(1): Baxter S, Brumfitt S. Benefits and losses: a qualitative study exploring healthcare staff perceptions of team working. Quality and Safety in Health Care 2008; 17(2): Gagnon D, Nadeau S, Tam V. Ideal timing to transfer from an acute care hospital to an interdisciplinary inpatient rehabilitation program following a stroke; an exploratory study. BMC Health Service Review 2006; 23(6): Kentikelenis A, Karanikolos M, Reeves A, McKee M, Stuckler D. Greece s health crisis: from austerity to denialism. Lancet 2014; 383: Theofanidis D, Fountouki A, Pediaditaki O. Stroke patients satisfaction with their hospitalisation. Health Science Journal 2012; 6 (2): Σελίδα 189

190 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΜΕΘ ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ» ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΦΟΙΤΗΤΕΣ Καμπισιούλη Ευσταθία 1, Εμμανουήλ Αικατερίνη 2, Γεωργιάδης Γεώργιος 3, Καδδά Όλγα 4, Παπαγιαννόπουλος Ιωάννης 5 EΡΕΥΝΑ 1. Νοσηλεύτρια, MSc, Προϊσταμένη Ν.Υ., Υπεύθυνη Νοσηλευτικής Εκπαίδευσης Χειρουργικής Νοσηλευτικής Ειδικότητας Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» 2. Νοσηλεύτρια, MSc (c), ΠΕΔΥ Χαλανδρίου 3. Νοσηλευτής, MSc (c), Αναισθησιολογικό Τμήμα, Ευρωκλινική Αθηνών 4. Νοσηλεύτρια, PhD, Καρδιολογική ΜΕΘ, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο 5. MSc Νοσηλευτής, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Γενικό Αντικαρκινικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών Ο Άγιος Σάββας DOI: /zenodo Περίληψη Εισαγωγή: Με τον όρο αξιολόγηση του εκπαιδευτικού έργου εννοείται η συστηματική διαδικασία ελέγχου με τον οποίο επιτυγχάνονται οι επιδιωκόμενοι εκπαιδευτικοί στόχοι, καθώς και ο εντοπισμός των αιτιών, που εμποδίζουν την ενδεχόμενη μη ικανοποιητική τους επίτευξη, έτσι ώστε μέσα από την διαδικασία της ανατροφοδότησης, να βελτιώνεται η ποιότητα της ίδιας της εκπαίδευσης. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση του μεταπτυχιακού προγράμματος «ΜΕΘ και Επείγουσα Νοσηλευτική» από τους φοιτητές του Α και Γ εξαμήνου. Υλικό και μέθοδος: Η αξιολόγηση του Μεταπτυχιακού Προγράμματος Σπουδών "ΜΕΘ και Επείγουσα Νοσηλευτική, της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και του Τμήματος Νοσηλευτικής του ΤΕΙ Αθήνας, έγινε βάσει ερωτηματολογίου που απάντησαν οι φοιτητές πριν τις εξετάσεις. Το ερωτηματολόγιο περιελάμβανε ερωτήσεις που αφορούσαν τις απόψεις των φοιτητών για τα μαθήματα του προγράμματος, τους καθηγητές και τον τρόπο διδασκαλίας καθώς και ορισμένα δημογραφικά χαρακτηριστικά τους. Συγκεκριμένα εξετάστηκαν 11 μαθήματα στο πρώτο και τρίτο εξάμηνο του ακαδημαϊκού έτους Για την ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο Statistical Package for Social Sciences (SPSS) ver.19. Αποτελέσματα: Από το Ά εξάμηνο αξιολόγησαν 43 φοιτητές από τους οποίους το 74,4% (n=32) ήταν γυναίκες, το έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου κυμαίνεται από το και το 4,7% (n=2) έχει και άλλες μεταπτυχιακές σπουδές. Η αξιολόγηση των φοιτητών για το Α' Εξάμηνο με άριστα το 10 ως προς το μάθημα περιλαμβάνει τιμές από 6,1 έως 9,0,ως προς την διδασκαλία περιλαμβάνει τιμές από 6,8 έως 9,4 και ως προς το φοιτητή από 7,1 έως 9,5. Από το Γ εξάμηνο αξιολόγησαν 30 φοιτητές,από τους οποίους το 76,7% ( n=23) ήταν γυναίκες, το έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου κυμαίνεται από το 1988 έως το 2014 και το 3,3% (n=1) έχει και άλλες μεταπτυχιακές σπουδές. Η αξιολόγηση των φοιτητών για το Γ εξάμηνο με άριστα το 10 ως προς το μάθημα περιλαμβάνει τιμές από 67,3 έως 8,9,ως προς την διδασκαλία περιλαμβάνει τιμές από 7,0 έως 9,0 και ως προς το φοιτητή από 7,4 έως 9,3. Συμπεράσματα: Η αξιολόγηση της εκπαίδευσης από τους ίδιους τους εκπαιδευόμενους αποτελεί σημαντικό δείκτη αποτελεσματικότητας της διδασκαλίας και συνακόλουθο βασικό εργαλείο βελτίωσης του εκπαιδευτικού συστήματος. Λέξεις-κλειδιά: Αξιολόγηση εκπαιδευτικού έργου, μάθημα, διδασκαλία, φοιτητής. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Παπαγιαννόπουλος Ιωάννης, ipapagian82@gmail.com. Σελίδα 190

191 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) ORIGINAL ARTICLE STUDENTS ASSESMENT OF MASTER DEGREE PROGRAMME ICU AND INTENSIVE NURSING Kampisiouli Efstathia 1, Emmanouil Aikaterini 2, Georgiadis Georgios 3, Kadda Olga 4, Papagiannopoulos Ioannis 5 1. RN, MSc, Head Nurse, Nursing Education Office Surgery Nursing Speciality, General hospital of Athens O Evaggelismos 2. RN, MSc (c), PEDY - National Primary Health Care Network, Chalandri, Athens 3. RN, MSc (c), Anesthesiology Department, Euroclinic, Athens 4. RN, PhD, Cardiological Intensive Care Unit, Onassis Cardiac Surgery Centre, Athens 5. RN, MSc, Intensive Care Unit, General Anti-cancer and Oncologic Hospital of Athens O Agios Savvas DOI: /zenodo Abstract Introduction: The term evaluation of educational work means the systematic review process in which the intended learning aims are achieved and identification of the causes that prevent their possible unsatisfactory achievement so that through the feedback process to improve the quality of education itself. Purpose: The purpose of this study was to evaluate the Master degree program "ICU and Emergency Nursing" from the students of the A and C semester. Material and Methods: The evaluation of the Master degree program "ICU and Emergency Nursing, School of Medicine, University of Athens and Technological EducationaI Institute, Department of Nursing, Athens, was based on a questionnaire answered by the students before the exam. The questionnaire included questions concerning the views of students in relation to the courses, the teachers and the teaching method and certain demographic characteristics. 11 lessons of the first and third semester of the academic year were analysed. Data analysis was performed by the statistical package for Social Sciences (SPSS) ver.19. Results: From the A 'semester reviewed 43 students of whom 74,4% (n=32) were women, the first year of graduation ranging from 1986 to 2015 and 4,7% (n=2) has other postgraduate studies. The assessment of students for the first semester out of 10 with respect to the lesson includes values from 6.1 to 9.0, in terms of teaching includes values from 6.8 to 9.4 and in terms to the student of 7, 1 to 9.5. From C semester reviewed 30 students, of whom 76,7% (n = 23) were women, the first year of graduation ranging from 1988 to 2014 and 3,3% (n=1) has other postgraduate studies. The assessment of students for the C. semester out of 10 with respect to the subject includes values from 67.3 to 8.9, in terms of teaching includes values from 7.0 to 9.0 and to the student of 7, 4 to 9.3. Conclusions: Students assesment is an important indicator of the effectiveness of teaching method and subsequent basic education system enhancement tool. Keywords: Educational project assesment, lesson, teaching, student. Corresponding author: Papagiannopoulos Ioannis, ipapagian82@gmail.com. Σελίδα 191

192 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Με τον όρο αξιολόγηση του εκπαιδευτικού έργου εννοείται η συστηματική διαδικασία ελέγχου με τον οποίο επιτυγχάνονται οι επιδιωκόμενοι εκπαιδευτικοί στόχοι, καθώς ο εντοπισμός των αιτιών, που εμποδίζουν την ενδεχόμενη μη ικανοποιητική τους επίτευξη, έτσι ώστε μέσα από την διαδικασία της ανατροφοδότησης, να βελτιώνεται η ποιότητα της ίδιας της εκπαίδευσης. Επομένως η αξιολόγηση του εκπαιδευτικού έργου δεν είναι μια απολογιστική ενέργεια, μια καταγραφή μόνο των επιδόσεων των εκπαιδευόμενων ή των προσόντων και των ικανοτήτων των εκπαιδευτικών, είναι μια δυναμική και συνεχής διαδικασία βελτίωσης της εκπαίδευσης. Μέσα από αυτήν την ανατροφοδοτική λειτουργία η αξιολόγηση υπηρετεί όχι μόνο αυτούς που την εκτελούν αλλά και αυτούς που την υφίστανται και κατ επέκταση το κοινωνικό σύνολο. 1 Η αξιολόγηση του εκπαιδευτικού έργου όταν γίνεται από τον εκπαιδευόμενο αποτελεί σήμερα την πιο διαδεδομένη μορφή αξιολόγησης της εκπαιδευτικής διαδικασίας στον σύγχρονο πανεπιστημιακό χώρο και αναπόσπαστο κομμάτι της λειτουργίας τους. Συνδέεται άμεσα με το συντονισμό, τον προγραμματισμό, την οργάνωση και την καλύτερη διοίκηση της πανεπιστημιακής ομάδας. 2 Η διαδικασία της αξιολόγησης στα τριτοβάθμια ιδρύματα είναι ιδιαίτερα σημαντική, αφού μπορεί να βοηθήσει τους άμεσα εμπλεκόμενους εκπαιδευτικούς, έτσι ώστε, να βελτιώσουν την εκπαιδευτική διαδικασία, διδακτική μέθοδο και οργάνωση και τους διοικητικούς παράγοντες για να ληφθούν σημαντικές αποφάσεις, εντός του εκπαιδευτικού ιδρύματος, κάνοντας εμπεριστατωμένες προτάσεις που βασίζονται σε στοιχεία. Στο πλαίσιο αυτό περιλαμβάνονται και αποφάσεις σχετικά με την ακαδημαϊκή πορεία και προαγωγή του εκπαιδευτικού προσωπικού. Η αξιολόγηση είναι μια συστηματική συλλογή πληροφοριών, απαραίτητων για την λήψη έγκυρων αποφάσεων σχετικά με την επιλογή, νομοθέτηση, κρίση και τροποίηση διαφόρων εκπαιδευτικών μεθόδων. Η διαδικασία της αποτίμησης των παραγόντων που προσδιορίζουν το εκπαιδευτικό έργο ή και συμβάλλουν σε αυτό και η συλλογή πληροφοριών οδηγούν στον επανασχεδιασμό του εκπαιδευτικού έργου. 1 ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση του μεταπτυχιακού προγράμματος «ΜΕΘ και Επείγουσα Νοσηλευτική» από τους φοιτητές του Α και Γ εξαμήνου. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ Η αξιολόγηση του Μεταπτυχιακού Προγράμματος Σπουδών «ΜΕΘ και Επείγουσα Νοσηλευτική», της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και του Τμήματος Νοσηλευτικής του ΤΕΙ Αθήνας, έγινε βάσει ερωτηματολογίου που απάντησαν οι φοιτητές πριν τις εξετάσεις. Το ερωτηματολόγιο περιελάμβανε ερωτήσεις που αφορούσαν τις απόψεις των φοιτητών για τα μαθήματα του προγράμματος, τους καθηγητές και τον τρόπο διδασκαλίας καθώς και ορισμένα δημογραφικά χαρακτηριστικά τους. Συγκεκριμένα εξετάστηκαν 11 μαθήματα στο πρώτο και τρίτο εξάμηνο του ακαδημαϊκού έτους ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Σελίδα 192

193 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Η τιμή του Δείκτη Α - Μάθημα υπολογίζεται από τις ερωτήσεις Α1 έως και Α7. Η τιμή του Δείκτη Β - Διδασκαλία υπολογίζεται από τις ερωτήσεις Β1 έως και Β10. Η τιμή του Δείκτη Γ - Φοιτητής από τις ερωτήσεις Γ1 έως και Γ3. Ο υπολογισμός των δεικτών γίνεται με τρόπο που η τελική βαθμολογία να αναγάγετε στο 10 (άριστα). Για την ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο Statistical Package for Social Sciences (SPSS) ver. 19. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα αποτελέσματα για τα μαθήματα της Μεθοδολογίας της Έρευνας, της Παθολογίας, της Πληροφορικής Ι, της Σημειολογίας, της Βιοστατιστικής, της Εντατικής Νοσηλευτικής, της Εντατικής Θεραπείας, της Κλινικής Φαρμακολογίας, των Λοιμώξεων, των Νέων Τεχνολογιών και της Ψυχολογίας παρουσιάζονται στο παράρτημα και στους αντίστοιχους πίνακες. Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Α Μάθημα: Μεθοδολογία Αριθμός ερωτηματολογίων: 43 Το μεγαλύτερο μέρος των φοιτητών βρίσκει μεγάλη τη χρησιμότητα του μαθήματος, βρίσκει πολύ ενδιαφέρον το περιεχόμενο του μαθήματος, θεωρεί ότι το μάθημα ήταν πολύ σχετικό με το αντικείμενο του ΠΜΣ και κρίνει πολύ εύστοχη την παρουσία του μαθήματος στο συγκεκριμένο εξάμηνο σπουδών. Η πλειοψηφία των φοιτητών, αναφορικά με την ύλη του μαθήματος κρίνει ότι ήταν ποσοτικά κανονική και θεωρεί την ύλη του μαθήματος ποιοτικά υψηλή. Ακόμα, κρίνει καλή την υλικοτεχνική υποδομή για την παρουσίαση του μαθήματος και θεωρεί ότι τα προτεινόμενα βιβλία και οι παρεχόμενες σημειώσεις καλύπτουν κατά πολύ την ύλη του μαθήματος. Για το συγκεκριμένο μάθημα οι περισσότεροι φοιτητές έχουν διαβάσει από τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία. Οι φοιτητές έκριναν ότι υπήρξε καλή αλληλεπίδραση καθηγητή-φοιτητή. Η πλειοψηφία των φοιτητών αναφέρει ότι ο καθηγητής έκανε πολύ χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας κατά τη διδασκαλία του μαθήματος και ότι ενέπνευσε πολύ εμπιστοσύνη με τη στάση του, τις γνώσεις και το ενδιαφέρον για το μάθημα. Οι απαιτήσεις του καθηγητή για το συγκεκριμένο μάθημα κρίνονται από την πλειοψηφία των φοιτητών ως υψηλές. Οι περισσότεροι φοιτητές θεωρούν ότι ο καθηγητής ήταν πολύ μεταδοτικός και κατανοητός και πιστεύουν ότι διαθέτει άριστη επιστημονική κατάρτιση. Επίσης, έκριναν από μέτρια έως και πολύ ενδιαφέρον τον τρόπο διδασκαλίας του μαθήματος, πάρα πολύ συνεπή ως προς την προσέλευση του καθηγητή στο μάθημα. Ωστόσο, πιστεύουν ότι οι στόχοι του μαθήματος έχουν επιτευχθεί μέτρια. Γενικά αξιολογούν ως καλή την απόδοση του διδάσκοντα. Η πλειοψηφία των φοιτητών κρίνει ικανοποιητικές τις ασκήσεις-εργασίες που ζήτησε ο διδάσκων, κρίνει κανονικά τα θέματα των εξετάσεων και τελειώνοντας τις σπουδές τους θα επιθυμούσαν να συνεργαστούν με τον διδάσκοντα. Η πλειοψηφία αξιολόγησε το ενδιαφέρον για το μάθημα και τη συμμετοχή σε αυτό ως μέτριο και αναφέρει ότι ήταν απόλυτα συνεπής στην προσέλευση κατά τις παραδόσεις του μαθήματος. Τέλος, οι περισσότεροι φοιτητές αναφέρουν ότι είναι πολύ ικανοποιημένοι από τη συμπεριφορά Σελίδα 193

194 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) τους με τον καθηγητή και τους συμφοιτητές μέσα στο μάθημα. Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Α Μάθημα: Παθολογία Αριθμός ερωτηματολογίων: 43 Το μεγαλύτερο μέρος των φοιτητών βρίσκει πολύ μεγάλη τη χρησιμότητα του μαθήματος, βρίσκει πάρα πολύ ενδιαφέρον το περιεχόμενο του μαθήματος, θεωρεί ότι το μάθημα ήταν πάρα πολύ σχετικό με το αντικείμενο του ΠΜΣ και κρίνει πάρα πολύ εύστοχη την παρουσία του μαθήματος στο συγκεκριμένο εξάμηνο σπουδών. Η πλειοψηφία των φοιτητών, αναφορικά με την ύλη του μαθήματος κρίνει ότι ήταν ποσοτικά κανονική και θεωρεί την ύλη του μαθήματος ποιοτικά υψηλή. Ακόμα, κρίνει καλή την υλικοτεχνική υποδομή για την παρουσίαση του μαθήματος και θεωρεί ότι τα προτεινόμενα βιβλία και οι παρεχόμενες σημειώσεις καλύπτουν κατά πολύ την ύλη του μαθήματος. Για το συγκεκριμένο μάθημα οι περισσότεροι φοιτητές έχουν διαβάσει από τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία. Οι φοιτητές έκριναν ότι υπήρξε καλή αλληλεπίδραση καθηγητή-φοιτητή. Η πλειοψηφία των φοιτητών αναφέρει ότι ο καθηγητής έκανε πολύ χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας κατά τη διδασκαλία του μαθήματος και ότι ενέπνευσε πολύ εμπιστοσύνη με τη στάση του, τις γνώσεις και το ενδιαφέρον για το μάθημα. Οι απαιτήσεις του καθηγητή για το συγκεκριμένο μάθημα κρίνονται από την πλειοψηφία των φοιτητών ως υψηλές. Οι περισσότεροι φοιτητές θεωρούν ότι ο καθηγητής ήταν πολύ μεταδοτικός και κατανοητός και πιστεύουν ότι διαθέτει άριστη επιστημονική κατάρτιση. Επίσης, έκριναν ως πολύ ενδιαφέρον τον τρόπο διδασκαλίας του μαθήματος, πάρα πολύ συνεπή ως προς την προσέλευση του καθηγητή στο μάθημα, πιστεύουν ότι έχουν επιτευχθεί κατά πολύ οι στόχοι του μαθήματος και γενικά αξιολογούν ως καλή την απόδοση του διδάσκοντα. Η πλειοψηφία των φοιτητών κρίνει ικανοποιητικές τις ασκήσειςεργασίες που ζήτησε ο διδάσκων, κρίνει κανονικά τα θέματα των εξετάσεων και τελειώνοντας τις σπουδές τους θα επιθυμούσαν να συνεργαστούν με τον διδάσκοντα. Η πλειοψηφία αξιολόγησε το ενδιαφέρον για το μάθημα και τη συμμετοχή σε αυτό ως αυξημένη και αναφέρει ότι ήταν απόλυτα συνεπής στην προσέλευση κατά τις παραδόσεις του μαθήματος. Τέλος, οι φοιτητές αναφέρουν ότι είναι από πολύ έως και πάρα πολύ ικανοποιημένοι από τη συμπεριφορά του με τον καθηγητή και τους συμφοιτητές μέσα στο μάθημα. Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Α Μάθημα: Πληροφορική Ι Αριθμός ερωτηματολογίων: 43 Το μεγαλύτερο μέρος των φοιτητών βρίσκει μεγάλη τη χρησιμότητα του μαθήματος. Ωστόσο, βρίσκει μέτριο ενδιαφέρον το περιεχόμενο του μαθήματος, θεωρεί ότι το μάθημα ήταν μέτρια σχετικό με το αντικείμενο του ΠΜΣ και κρίνει ως μέτρια εύστοχη την παρουσία του μαθήματος στο συγκεκριμένο εξάμηνο σπουδών. Η πλειοψηφία των φοιτητών, αναφορικά με την ύλη του μαθήματος κρίνει ότι ήταν ποσοτικά κανονική Σελίδα 194

195 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) και θεωρεί την ύλη του μαθήματος ποιοτικά υψηλή. Ακόμα, κρίνει καλή την υλικοτεχνική υποδομή για την παρουσίαση του μαθήματος και θεωρεί ότι τα προτεινόμενα βιβλία και οι παρεχόμενες σημειώσεις καλύπτουν κατά πολύ την ύλη του μαθήματος. Για το συγκεκριμένο μάθημα οι περισσότεροι φοιτητές έχουν διαβάσει από τις σημειώσεις μόνο. Οι φοιτητές έκριναν ότι υπήρξε πολύ καλή αλληλεπίδραση καθηγητή-φοιτητή. Οι περισσότεροι φοιτητές αναφέρουν ότι ο καθηγητής έκανε πολύ χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας κατά τη διδασκαλία του μαθήματος και ότι ενέπνευσε πάρα πολύ εμπιστοσύνη με τη στάση του, τις γνώσεις και το ενδιαφέρον για το μάθημα. Οι απαιτήσεις του καθηγητή για το συγκεκριμένο μάθημα κρίνονται από την πλειοψηφία των φοιτητών ως υψηλές. Οι περισσότεροι φοιτητές θεωρούν ότι ο καθηγητής ήταν πάρα πολύ μεταδοτικός και κατανοητός και πιστεύουν ότι διαθέτει άριστη επιστημονική κατάρτιση. Επίσης, έκριναν ως πάρα πολύ ενδιαφέρον τον τρόπο διδασκαλίας του μαθήματος, πάρα πολύ συνεπή ως προς την προσέλευση του καθηγητή στο μάθημα, πιστεύουν ότι έχουν επιτευχθεί κατά πολύ οι στόχοι του μαθήματος και γενικά αξιολογούν ως πολύ καλή την απόδοση του διδάσκοντα. Η πλειοψηφία των φοιτητών κρίνει ικανοποιητικές τις ασκήσεις-εργασίες που ζήτησε ο διδάσκων, κρίνει κανονικά τα θέματα των εξετάσεων και τελειώνοντας τις σπουδές τους θα επιθυμούσαν να συνεργαστούν με τον διδάσκοντα. Η πλειοψηφία αξιολόγησε το ενδιαφέρον για το μάθημα και τη συμμετοχή σε αυτό ως αυξημένη και αναφέρει ότι ήταν απόλυτα συνεπής στην προσέλευση κατά τις παραδόσεις του μαθήματος. Τέλος, η πλειοψηφία των φοιτητών αναφέρει ότι είναι πάρα πολύ ικανοποιημένο από τη συμπεριφορά του με τον καθηγητή και τους συμφοιτητές μέσα στο μάθημα. Ακαδ. Έτος:2016 Εξάμηνο: Α Μάθημα: Σημειολογία Αριθμός ερωτηματολογίων: 43 Το μεγαλύτερο μέρος των φοιτητών βρίσκει πολύ μεγάλη τη χρησιμότητα του μαθήματος, βρίσκει πάρα πολύ ενδιαφέρον το περιεχόμενο του μαθήματος, θεωρεί ότι το μάθημα ήταν πάρα πολύ σχετικό με το αντικείμενο του ΠΜΣ και κρίνει πάρα πολύ εύστοχη την παρουσία του μαθήματος στο συγκεκριμένο εξάμηνο σπουδών. Η πλειοψηφία των φοιτητών, αναφορικά με την ύλη του μαθήματος κρίνει ότι ήταν ποσοτικά κανονική και θεωρεί την ύλη του μαθήματος ποιοτικά υψηλή. Ακόμα, κρίνει πολύ καλή την υλικοτεχνική υποδομή για την παρουσίαση του μαθήματος και θεωρεί ότι τα προτεινόμενα βιβλία και οι παρεχόμενες σημειώσεις καλύπτουν πολύ την ύλη του μαθήματος. Για το συγκεκριμένο μάθημα οι περισσότεροι φοιτητές έχουν διαβάσει από τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία. Οι φοιτητές έκριναν ότι υπήρξε πολύ καλή αλληλεπίδραση καθηγητή-φοιτητή. Οι φοιτητές αναφέρουν ότι ο καθηγητής έκανε από πολύ έως και πάρα πολύ χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας κατά τη διδασκαλία του μαθήματος και ότι ενέπνευσε πάρα πολύ εμπιστοσύνη με τη στάση του, τις γνώσεις και το ενδιαφέρον για το μάθημα. Οι απαιτήσεις του καθηγητή για το συγκεκριμένο Σελίδα 195

196 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) μάθημα κρίνονται από την πλειοψηφία των φοιτητών ως υψηλές. Οι περισσότεροι φοιτητές θεωρούν ότι ο καθηγητής ήταν πάρα πολύ μεταδοτικός και κατανοητός και πιστεύουν ότι διαθέτει άριστη επιστημονική κατάρτιση. Επίσης, έκριναν ως πάρα πολύ ενδιαφέρον τον τρόπο διδασκαλίας του μαθήματος, πάρα πολύ συνεπή ως προς την προσέλευση του καθηγητή στο μάθημα, πιστεύουν ότι έχουν επιτευχθεί πάρα πολύ οι στόχοι του μαθήματος και γενικά αξιολογούν ως πολύ καλή την απόδοση του διδάσκοντα. Η πλειοψηφία των φοιτητών κρίνει ικανοποιητικές τις ασκήσειςεργασίες που ζήτησε ο διδάσκων, κρίνει κανονικά τα θέματα των εξετάσεων και τελειώνοντας τις σπουδές τους θα επιθυμούσαν να συνεργαστούν με τον διδάσκοντα. Η πλειοψηφία αξιολόγησε το ενδιαφέρον για το μάθημα και τη συμμετοχή σε αυτό ως αυξημένη και αναφέρει ότι ήταν απόλυτα συνεπής στην προσέλευση κατά τις παραδόσεις του μαθήματος. Τέλος, το 50% αναφέρει ότι είναι πάρα πολύ ικανοποιημένο από τη συμπεριφορά του με τον καθηγητή και τους συμφοιτητές μέσα στο μάθημα. Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Α Μάθημα: Βιοστατιστική Αριθμός ερωτηματολογίων: 43 Το μεγαλύτερο μέρος των φοιτητών βρίσκει μεγάλη τη χρησιμότητα του μαθήματος, βρίσκει μετρίου ενδιαφέροντος το περιεχόμενο του μαθήματος, θεωρεί ότι το μάθημα ήταν μέτρια σχετικό με το αντικείμενο του ΠΜΣ και κρίνει μέτρια εύστοχη την παρουσία του μαθήματος στο συγκεκριμένο εξάμηνο σπουδών. Η πλειοψηφία των φοιτητών, αναφορικά με την ύλη του μαθήματος κρίνει ότι ήταν ποσοτικά κανονική και θεωρεί την ύλη του μαθήματος ποιοτικά υψηλή. Ακόμα, κρίνει μέτρια την υλικοτεχνική υποδομή για την παρουσίαση του μαθήματος και θεωρεί ότι τα προτεινόμενα βιβλία και οι παρεχόμενες σημειώσεις καλύπτουν πολύ την ύλη του μαθήματος. Για το συγκεκριμένο μάθημα οι περισσότεροι φοιτητές έχουν διαβάσει από τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία. Οι φοιτητές έκριναν ότι υπήρξε μέτρια αλληλεπίδραση καθηγητή-φοιτητή. Άνω του 50% των φοιτητών αναφέρει ότι ο καθηγητής έκανε πολύ χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας κατά τη διδασκαλία του μαθήματος και ότι ενέπνευσε μέτρια εμπιστοσύνη με τη στάση του, τις γνώσεις και το ενδιαφέρον για το μάθημα. Οι απαιτήσεις του καθηγητή για το συγκεκριμένο μάθημα κρίνονται από την πλειοψηφία των φοιτητών ως υψηλές. Οι περισσότεροι φοιτητές θεωρούν ότι ο καθηγητής ήταν μέτρια μεταδοτικός και κατανοητός, αλλά πιστεύουν ότι διαθέτει άριστη επιστημονική κατάρτιση. Επίσης, έκριναν ως μετρίου ενδιαφέροντος τον τρόπο διδασκαλίας του μαθήματος, αλλά πάρα πολύ συνεπή ως προς την προσέλευση του καθηγητή στο μάθημα, πιστεύουν ότι έχουν επιτευχθεί μέτρια οι στόχοι του μαθήματος και γενικά αξιολογούν ως μέτρια την απόδοση του διδάσκοντα. Η πλειοψηφία των φοιτητών κρίνει ικανοποιητικές τις ασκήσειςεργασίες που ζήτησε ο διδάσκων, κρίνει δύσκολα τα θέματα των εξετάσεων και τελειώνοντας τις σπουδές τους θα επιθυμούσαν να συνεργαστούν με τον διδάσκοντα. Σελίδα 196

197 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Η πλειοψηφία αξιολόγησε το ενδιαφέρον για το μάθημα ως μέτρια και τη συμμετοχή σε αυτό ως αυξημένη και αναφέρει ότι ήταν απόλυτα συνεπής στην προσέλευση κατά τις παραδόσεις του μαθήματος. Τέλος, οι περισσότεροι φοιτητές αναφέρουν ότι είναι πολύ ικανοποιημένοι από τη συμπεριφορά του με τον καθηγητή και τους συμφοιτητές μέσα στο μάθημα. Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Γ Μάθημα: Εντατική Νοσηλευτική Αριθμός ερωτηματολογίων: 30 Το μεγαλύτερο μέρος των φοιτητών βρίσκει πολύ μεγάλη τη χρησιμότητα του μαθήματος, βρίσκει πάρα πολύ ενδιαφέρον το περιεχόμενο του μαθήματος, θεωρεί ότι το μάθημα ήταν πάρα πολύ σχετικό με το αντικείμενο του ΠΜΣ και κρίνει πάρα πολύ εύστοχη την παρουσία του μαθήματος στο συγκεκριμένο εξάμηνο σπουδών. Η πλειοψηφία των φοιτητών, αναφορικά με την ύλη του μαθήματος κρίνει ότι ήταν ποσοτικά κανονική και θεωρεί την ύλη του μαθήματος ποιοτικά υψηλή. Ακόμα, κρίνει καλή την υλικοτεχνική υποδομή για την παρουσίαση του μαθήματος και θεωρεί ότι τα προτεινόμενα βιβλία και οι παρεχόμενες σημειώσεις καλύπτουν πάρα πολύ την ύλη του μαθήματος. Για το συγκεκριμένο μάθημα οι περισσότεροι φοιτητές έχουν διαβάσει από τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία. Οι φοιτητές έκριναν ότι υπήρξε πολύ καλή αλληλεπίδραση καθηγητή-φοιτητή. Το 50% των φοιτητών αναφέρει ότι ο καθηγητής έκανε πάρα πολύ χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας κατά τη διδασκαλία του μαθήματος και ότι ενέπνευσε πάρα πολύ εμπιστοσύνη με τη στάση του, τις γνώσεις και το ενδιαφέρον για το μάθημα. Οι απαιτήσεις του καθηγητή για το συγκεκριμένο μάθημα κρίνονται από την πλειοψηφία των φοιτητών ως υψηλές. Οι περισσότεροι φοιτητές θεωρούν ότι ο καθηγητής ήταν πάρα πολύ μεταδοτικός και κατανοητός και πιστεύουν ότι διαθέτει άριστη επιστημονική κατάρτιση. Επίσης, έκριναν ως πάρα πολύ ενδιαφέρον τον τρόπο διδασκαλίας του μαθήματος, πάρα πολύ συνεπή ως προς την προσέλευση του καθηγητή στο μάθημα, πιστεύουν ότι έχουν επιτευχθεί πάρα πολύ οι στόχοι του μαθήματος και γενικά αξιολογούν ως πολύ καλή την απόδοση του διδάσκοντα. Η πλειοψηφία των φοιτητών κρίνει ικανοποιητικές τις ασκήσεις-εργασίες που ζήτησε ο διδάσκων, κρίνει κανονικά τα θέματα των εξετάσεων και τελειώνοντας τις σπουδές τους θα επιθυμούσαν να συνεργαστούν με τον διδάσκοντα. Η πλειοψηφία αξιολόγησε το ενδιαφέρον για το μάθημα και τη συμμετοχή σε αυτό ως αυξημένη και αναφέρει ότι ήταν απόλυτα συνεπής στην προσέλευση κατά τις παραδόσεις του μαθήματος. Τέλος, το 50% αναφέρει ότι είναι πάρα πολύ ικανοποιημένο από τη συμπεριφορά του με τον καθηγητή και τους συμφοιτητές μέσα στο μάθημα. Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Γ Μάθημα: Εντατική Θεραπεία Αριθμός ερωτηματολογίων: 30 Το μεγαλύτερο μέρος των φοιτητών βρίσκει πολύ μεγάλη τη χρησιμότητα του μαθήματος, βρίσκει πάρα πολύ ενδιαφέρον το περιεχόμενο του μαθήματος, θεωρεί ότι το μάθημα ήταν πάρα πολύ Σελίδα 197

198 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) σχετικό με το αντικείμενο του ΠΜΣ και κρίνει πάρα πολύ εύστοχη την παρουσία του μαθήματος στο συγκεκριμένο εξάμηνο σπουδών. Η πλειοψηφία των φοιτητών, αναφορικά με την ύλη του μαθήματος κρίνει ότι ήταν ποσοτικά κανονική και θεωρεί την ύλη του μαθήματος ποιοτικά υψηλή. Ακόμα, κρίνει καλή την υλικοτεχνική υποδομή για την παρουσίαση του μαθήματος και θεωρεί ότι τα προτεινόμενα βιβλία και οι παρεχόμενες σημειώσεις καλύπτουν πολύ την ύλη του μαθήματος. Για το συγκεκριμένο μάθημα οι περισσότεροι φοιτητές έχουν διαβάσει από τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία. Οι φοιτητές έκριναν ότι υπήρξε καλή αλληλεπίδραση καθηγητή-φοιτητή. Η γνώμη των φοιτητών αναφορικά με τη χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας κατά τη διδασκαλία του μαθήματος από τον καθηγητή κυμαίνεται από μέτρια έως και πάρα πολύ. Πιστεύουν ότι ενέπνευσε πολύ εμπιστοσύνη με τη στάση του, τις γνώσεις και το ενδιαφέρον για το μάθημα. Οι απαιτήσεις του καθηγητή για το συγκεκριμένο μάθημα κρίνονται από την πλειοψηφία των φοιτητών ως υψηλές. Οι περισσότεροι φοιτητές θεωρούν ότι ο καθηγητής ήταν πολύ μεταδοτικός και κατανοητός και πιστεύουν ότι διαθέτει άριστη επιστημονική κατάρτιση. Επίσης, έκριναν ως μετρίου ενδιαφέροντος τον τρόπο διδασκαλίας του μαθήματος, πολύ συνεπή ως προς την προσέλευση του καθηγητή στο μάθημα, πιστεύουν ότι έχουν επιτευχθεί πολύ οι στόχοι του μαθήματος και γενικά αξιολογούν ως καλή την απόδοση του διδάσκοντα. Η πλειοψηφία των φοιτητών κρίνει ικανοποιητικές τις ασκήσεις-εργασίες που ζήτησε ο διδάσκων, κρίνει κανονικά τα θέματα των εξετάσεων και τελειώνοντας τις σπουδές τους θα επιθυμούσαν να συνεργαστούν με τον διδάσκοντα. Η πλειοψηφία αξιολόγησε το ενδιαφέρον για το μάθημα και τη συμμετοχή σε αυτό ως αυξημένη και αναφέρει ότι ήταν απόλυτα συνεπής στην προσέλευση κατά τις παραδόσεις του μαθήματος. Τέλος, το 50% αναφέρει ότι είναι πολύ ικανοποιημένο από τη συμπεριφορά του με τον καθηγητή και τους συμφοιτητές μέσα στο μάθημα. Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Γ Μάθημα: Κλινική Φαρμακολογία Αριθμός ερωτηματολογίων: 30 Το μεγαλύτερο μέρος των φοιτητών βρίσκει πολύ μεγάλη τη χρησιμότητα του μαθήματος, βρίσκει πάρα πολύ ενδιαφέρον το περιεχόμενο του μαθήματος, θεωρεί ότι το μάθημα ήταν πάρα πολύ σχετικό με το αντικείμενο του ΠΜΣ και κρίνει πάρα πολύ εύστοχη την παρουσία του μαθήματος στο συγκεκριμένο εξάμηνο σπουδών. Η πλειοψηφία των φοιτητών, αναφορικά με την ύλη του μαθήματος κρίνει ότι ήταν ποσοτικά κανονική και θεωρεί την ύλη του μαθήματος ποιοτικά υψηλή. Ακόμα, κρίνει πολύ καλή την υλικοτεχνική υποδομή για την παρουσίαση του μαθήματος και θεωρεί ότι τα προτεινόμενα βιβλία και οι παρεχόμενες σημειώσεις καλύπτουν πολύ την ύλη του μαθήματος. Για το συγκεκριμένο μάθημα οι περισσότεροι φοιτητές έχουν διαβάσει από τις σημειώσεις μόνο. Οι φοιτητές έκριναν ότι υπήρξε πολύ καλή αλληλεπίδραση καθηγητή-φοιτητή. Άνω του 50% των φοιτητών αναφέρει ότι ο καθηγητής έκανε Σελίδα 198

199 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) πάρα πολύ χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας κατά τη διδασκαλία του μαθήματος και ότι ενέπνευσε πάρα πολύ εμπιστοσύνη με τη στάση του, τις γνώσεις και το ενδιαφέρον για το μάθημα. Οι απαιτήσεις του καθηγητή για το συγκεκριμένο μάθημα κρίνονται από την πλειοψηφία των φοιτητών ως υψηλές. Οι περισσότεροι φοιτητές θεωρούν ότι ο καθηγητής ήταν πάρα πολύ μεταδοτικός και κατανοητός και πιστεύουν ότι διαθέτει άριστη επιστημονική κατάρτιση. Επίσης, έκριναν ως πάρα πολύ ενδιαφέρον τον τρόπο διδασκαλίας του μαθήματος, πάρα πολύ συνεπή ως προς την προσέλευση του καθηγητή στο μάθημα, πιστεύουν ότι έχουν επιτευχθεί πάρα πολύ οι στόχοι του μαθήματος και γενικά αξιολογούν ως πολύ καλή την απόδοση του διδάσκοντα. Η πλειοψηφία των φοιτητών κρίνει ικανοποιητικές τις ασκήσειςεργασίες που ζήτησε ο διδάσκων, κρίνει δύσκολα τα θέματα των εξετάσεων και τελειώνοντας τις σπουδές τους θα επιθυμούσαν να συνεργαστούν με τον διδάσκοντα. Η πλειοψηφία αξιολόγησε το ενδιαφέρον για το μάθημα και τη συμμετοχή σε αυτό ως αυξημένη και αναφέρει ότι ήταν απόλυτα συνεπής στην προσέλευση κατά τις παραδόσεις του μαθήματος. Τέλος, άνω του 50% αναφέρει ότι είναι πάρα πολύ ικανοποιημένο από τη συμπεριφορά του με τον καθηγητή και τους συμφοιτητές μέσα στο μάθημα. Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Γ Μάθημα: Λοιμώξεις Αριθμός ερωτηματολογίων: 30 Το μεγαλύτερο μέρος των φοιτητών βρίσκει μεγάλη τη χρησιμότητα του μαθήματος, βρίσκει πολύ ενδιαφέρον το περιεχόμενο του μαθήματος, θεωρεί ότι το μάθημα ήταν πολύ σχετικό με το αντικείμενο του ΠΜΣ και κρίνει πολύ εύστοχη την παρουσία του μαθήματος στο συγκεκριμένο εξάμηνο σπουδών. Η πλειοψηφία των φοιτητών, αναφορικά με την ύλη του μαθήματος κρίνει ότι ήταν ποσοτικά κανονική και θεωρεί την ύλη του μαθήματος ποιοτικά υψηλή. Ακόμα, κρίνει καλή την υλικοτεχνική υποδομή για την παρουσίαση του μαθήματος και θεωρεί ότι τα προτεινόμενα βιβλία και οι παρεχόμενες σημειώσεις καλύπτουν πολύ την ύλη του μαθήματος. Για το συγκεκριμένο μάθημα οι περισσότεροι φοιτητές έχουν διαβάσει από τις σημειώσεις μόνο. Οι φοιτητές έκριναν ότι υπήρξε καλή αλληλεπίδραση καθηγητή-φοιτητή. Η γνώμη των φοιτητών αναφορικά με τη χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας κατά τη διδασκαλία του μαθήματος από τον καθηγητή κυμαίνεται από μέτρια έως και πάρα πολύ. Θεωρούν ότι ενέπνευσε πολύ εμπιστοσύνη με τη στάση του, τις γνώσεις και το ενδιαφέρον για το μάθημα. Οι απαιτήσεις του καθηγητή για το συγκεκριμένο μάθημα κρίνονται από την πλειοψηφία των φοιτητών ως υψηλές. Οι περισσότεροι φοιτητές θεωρούν ότι ο καθηγητής ήταν πολύ μεταδοτικός και κατανοητός και πιστεύουν ότι διαθέτει άριστη επιστημονική κατάρτιση. Επίσης, έκριναν ως πολύ ενδιαφέρον τον τρόπο διδασκαλίας του μαθήματος, πολύ συνεπή ως προς την προσέλευση του καθηγητή στο μάθημα, πιστεύουν ότι έχουν επιτευχθεί κατά πολύ οι στόχοι του μαθήματος και γενικά αξιολογούν ως καλή την απόδοση του διδάσκοντα. Η πλειοψηφία των φοιτητών κρίνει ικανοποιητικές τις ασκήσειςεργασίες που ζήτησε ο διδάσκων, κρίνει κανονικά τα Σελίδα 199

200 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) θέματα των εξετάσεων και τελειώνοντας τις σπουδές τους δεν είναι σίγουροι ή θα επιθυμούσαν να συνεργαστούν με τον διδάσκοντα. Η πλειοψηφία αξιολόγησε το ενδιαφέρον για το μάθημα και τη συμμετοχή σε αυτό ως αυξημένη και αναφέρει ότι ήταν αρκετά συνεπής στην προσέλευση κατά τις παραδόσεις του μαθήματος. Τέλος, οι περισσότεροι φοιτητές αναφέρουν ότι είναι πάρα πολύ ικανοποιημένο από τη συμπεριφορά του με τον καθηγητή και τους συμφοιτητές μέσα στο μάθημα. Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Γ Μάθημα: Νέες τεχνολογίες Αριθμός ερωτηματολογίων: 10 Το μεγαλύτερο μέρος των φοιτητών βρίσκει πολύ μεγάλη τη χρησιμότητα του μαθήματος, βρίσκει πάρα πολύ ενδιαφέρον το περιεχόμενο του μαθήματος, θεωρεί ότι το μάθημα ήταν πάρα πολύ σχετικό με το αντικείμενο του ΠΜΣ και κρίνει πάρα πολύ εύστοχη την παρουσία του μαθήματος στο συγκεκριμένο εξάμηνο σπουδών. 'Όλοι οι φοιτητές, αναφορικά με την ύλη του μαθήματος κρίνουν ότι ήταν ποσοτικά κανονική και θεωρούν την ύλη του μαθήματος ποιοτικά υψηλή. Ακόμα, κρίνει πολύ καλή την υλικοτεχνική υποδομή για την παρουσίαση του μαθήματος και θεωρεί ότι τα προτεινόμενα βιβλία και οι παρεχόμενες σημειώσεις καλύπτουν πάρα πολύ την ύλη του μαθήματος. Για το συγκεκριμένο μάθημα οι περισσότεροι φοιτητές έχουν διαβάσει από τις σημειώσεις μόνο. Οι φοιτητές έκριναν ότι υπήρξε πολύ καλή αλληλεπίδραση καθηγητή-φοιτητή. Το 60% των φοιτητών αναφέρει ότι ο καθηγητής έκανε πάρα πολύ χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας κατά τη διδασκαλία του μαθήματος και ότι ενέπνευσε πάρα πολύ εμπιστοσύνη με τη στάση του, τις γνώσεις και το ενδιαφέρον για το μάθημα. Οι απαιτήσεις του καθηγητή για το συγκεκριμένο μάθημα κρίνονται από την πλειοψηφία των φοιτητών από μέτριες έως και υψηλές. Οι περισσότεροι φοιτητές θεωρούν ότι ο καθηγητής ήταν πάρα πολύ μεταδοτικός και κατανοητός και πιστεύουν ότι διαθέτει άριστη επιστημονική κατάρτιση. Επίσης, έκριναν ως πάρα πολύ ενδιαφέρον τον τρόπο διδασκαλίας του μαθήματος, πάρα πολύ συνεπή ως προς την προσέλευση του καθηγητή στο μάθημα, πιστεύουν ότι έχουν επιτευχθεί πάρα πολύ οι στόχοι του μαθήματος και γενικά αξιολογούν ως πολύ καλή την απόδοση του διδάσκοντα. Η πλειοψηφία των φοιτητών κρίνει ικανοποιητικές τις ασκήσειςεργασίες που ζήτησε ο διδάσκων, κρίνει κανονικά τα θέματα των εξετάσεων και τελειώνοντας τις σπουδές τους όλοι θα επιθυμούσαν να συνεργαστούν με τον διδάσκοντα. Η πλειοψηφία αξιολόγησε το ενδιαφέρον για το μάθημα και τη συμμετοχή σε αυτό ως αυξημένη και αναφέρει ότι ήταν απόλυτα συνεπής στην προσέλευση κατά τις παραδόσεις του μαθήματος. Τέλος, το 50% αναφέρει ότι είναι πάρα πολύ ικανοποιημένο από τη συμπεριφορά του με τον καθηγητή και τους συμφοιτητές μέσα στο μάθημα. Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Γ Μάθημα: Ψυχολογία Αριθμός ερωτηματολογίων: 20 Σελίδα 200

201 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Το μεγαλύτερο μέρος των φοιτητών βρίσκει πολύ μεγάλη τη χρησιμότητα του μαθήματος, βρίσκει πάρα πολύ ενδιαφέρον το περιεχόμενο του μαθήματος, θεωρεί ότι το μάθημα ήταν πολύ σχετικό με το αντικείμενο του ΠΜΣ και κρίνει πολύ εύστοχη την παρουσία του μαθήματος στο συγκεκριμένο εξάμηνο σπουδών. Η πλειοψηφία των φοιτητών, αναφορικά με την ύλη του μαθήματος κρίνει ότι ήταν ποσοτικά κανονική και θεωρεί την ύλη του μαθήματος ποιοτικά υψηλή. Ακόμα, κρίνει από μέτρια έως και καλή την υλικοτεχνική υποδομή για την παρουσίαση του μαθήματος και θεωρεί ότι τα προτεινόμενα βιβλία και οι παρεχόμενες σημειώσεις καλύπτουν πολύ την ύλη του μαθήματος. Για το συγκεκριμένο μάθημα οι περισσότεροι φοιτητές έχουν διαβάσει από τις σημειώσεις μόνο. Οι φοιτητές έκριναν ότι υπήρξε πολύ καλή αλληλεπίδραση καθηγητή-φοιτητή. Το 50% των φοιτητών αναφέρει ότι ο καθηγητής έκανε πάρα πολύ χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας κατά τη διδασκαλία του μαθήματος και ότι ενέπνευσε πάρα πολύ εμπιστοσύνη με τη στάση του, τις γνώσεις και το ενδιαφέρον για το μάθημα. Οι απαιτήσεις του καθηγητή για το συγκεκριμένο μάθημα κρίνονται από την πλειοψηφία των φοιτητών ως μέτριες. Οι περισσότεροι φοιτητές θεωρούν ότι ο καθηγητής ήταν πάρα πολύ μεταδοτικός και κατανοητός και πιστεύουν ότι διαθέτει άριστη επιστημονική κατάρτιση. Επίσης, έκριναν ως πάρα πολύ ενδιαφέρον τον τρόπο διδασκαλίας του μαθήματος, πάρα πολύ συνεπή ως προς την προσέλευση του καθηγητή στο μάθημα, πιστεύουν ότι έχουν επιτευχθεί πολύ οι στόχοι του μαθήματος και γενικά αξιολογούν ως πολύ καλή την απόδοση του διδάσκοντα. Η πλειοψηφία των φοιτητών κρίνει ικανοποιητικές τις ασκήσεις-εργασίες που ζήτησε ο διδάσκων, κρίνει κανονικά τα θέματα των εξετάσεων και τελειώνοντας τις σπουδές τους θα επιθυμούσαν να συνεργαστούν με τον διδάσκοντα. Η πλειοψηφία αξιολόγησε το ενδιαφέρον για το μάθημα και τη συμμετοχή σε αυτό ως αυξημένη και αναφέρει ότι ήταν απόλυτα συνεπής στην προσέλευση κατά τις παραδόσεις του μαθήματος. Τέλος, το 50% αναφέρει ότι είναι πάρα πολύ ικανοποιημένο από τη συμπεριφορά του με τον καθηγητή και τους συμφοιτητές μέσα στο μάθημα. Τα συγκεντρωτικά αποτελέσματα της αξιολόγησης παρουσιάζονται στο παράρτημα στους Πίνακες 1 και 2 και στα Γραφήματα 1-5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Στην ελληνική πανεπιστημιακή εκπαιδευτική κοινότητα αν και γίνεται εκτεταμένη συζήτηση για την αναγκαιότητα της αξιολόγησης στην εκπαίδευση, φαίνεται ότι δεν έχει γίνει ακόμη αποδεκτό ένα πλαίσιο, εντός του οποίου αυτή η συζήτηση να είναι δυνατόν να πάρει έναν εποικοδομητικό χαρακτήρα. Με την ευρύτερη της έννοια, η έρευνα της αξιολόγησης της εκπαίδευσης προσδιορίζεται ως μια διαδικασία η οποία περιλαμβάνει τις δραστηριότητες της συλλογής, συστηματοποίησης, και μετάδοσης πληροφοριών, σχετικών με τις συνέπειες της εκπαιδευτικής διαδικασίας, για να διαμορφώσει αποφάσεις που την αφορούν. Αυτό σημαίνει ότι αναγνωρίζονται τα επιτεύγματα και οι παραλείψεις με σκοπό να ληφθούν οι κατάλληλες αποφάσεις και διορθωτικές ενέργειες για την καταλληλότητα των προγραμμάτων, την κάλυψη Σελίδα 201

202 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) των πραγματικών εκπαιδευτικών αναγκών, το περιεχόμενό τους τον προγραμματισμό και την οργάνωση τους, το διδακτικό προσωπικό, τα μέσα και τις μεθόδους διδασκαλίας, τη χρονική διάρκεια, τον τόπο διεξαγωγής τους, τον βαθμό εξειδίκευσης ή τροποποίησης των στάσεων των εκπαιδευομένων, αλλά και την ανταγωνιστικότητά τους. 1 Η αξιολόγηση της εκπαιδευτικής διαδικασίας από τους ίδιους τους εκπαιδευόμενους χρησιμοποιείται τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότερο για την αξιολόγηση του εκπαιδευτικού έργου και της απόδοσης των εκπαιδευτών και παρά τις όποιες αντιρρήσεις που έχουν διατυπωθεί, η αξιολόγηση της εκπαιδευτικής διαδικασίας από τον ίδιο τον εκπαιδευόμενο έχει αποδειχθεί έγκυρη, σταθερή και συνεχής. 3 Οι Marsh και Roche 4 καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι οι φοιτητές που έχουν αυξημένο ενδιαφέρον για το γνωστικό αντικείμενο των μαθημάτων, δίνουν υψηλότερο βαθμό στην αξιολόγηση της εκπαιδευτικής διαδικασίας. Μια άλλη μελέτη 5 υποστηρίζει ότι υπάρχει θετική σχέση μεταξύ μαθησιακού αποτελέσματος, βαθμού αποτελέσματος και βαθμού αξιολόγησης, που δίνει ο εκπαιδευόμενος. Τέλος, μια μετανάλυση 6 καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η ικανοποίηση του εκπαιδευόμενου και η δικιά του ατομική αντίληψη για τι διδάχτηκε, επηρεάζουν το βαθμό αξιολόγησης που δίνει στον εκπαιδευτή και στην εκπαιδευτική διαδικασία. συνακόλουθο βασικό εργαλείο βελτίωσης του εκπαιδευτικού συστήματος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Δούκας Χ, Εκπαιδευτική πολιτική και εξουσία. Η περίπτωση της αξιολόγησης των φοιτητών. Εκδ, Γρηγόρης, Αθήνα, Dunegan K, Hrivnak M, Characteristics of mindless teaching evaluation and the moderating effects of image compatibility. Journal of management Education, 2003; 27 (3), Rahman K, Learning from your business lectures: using stepwise regression to understand course evaluation data. Journal of American Academy of Business, Cambridge, 2006; 19(2), Marsch H, Roche L, Making students evaluations of teaching effectiveness. The critical Issues of validity, Bias and utility. American Psychologist, November, 1997; 52 (11) Theall M, The Student Ratings Debate," a monograph for New Directions for Institutional Research, among numerous other publications on evaluating teaching. Theall penned this article for BYU's FOCUS ON FACULTY Newsletter 2001;(vol. 10, no. 3, p.2) 6. Duffield K, Spencer J, A Survey of medical Students views about the purposes and fairness of assessment. Medical education 2002;36 : ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αξιολόγηση της εκπαίδευσης από τους ίδιους τους εκπαιδευόμενους αποτελεί σημαντικό δείκτη αποτελεσματικότητας της διδασκαλίας και Σελίδα 202

203 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ερωτηματολόγιο Α. Μάθημα Α1. Η χρησιμότητα του μαθήματος σε σχέση με την επαγγελματική σας δραστηριότητα κρίνεται: 1. Καμία 2. Μικρή 3. Μέτρια 4. Μεγάλη 5. Πολύ μεγάλη Α2. Το περιεχόμενο του μαθήματος ήταν ενδιαφέρον; 1. Καθόλου 2. Λίγο 3. Μέτρια 4. Πολύ 5. Πάρα πολύ Α3. Το μάθημα ήταν σχετικό με το αντικείμενο και την φιλοσοφία του ΠΜΣ «ΜΕΘ και Επείγουσα Νοσηλευτική»; 1. Καθόλου 2. Λίγο 3. Μέτρια 4. Πολύ 5. Πάρα πολύ Α4. Πόσο σχετίζεται το περιεχόμενο του μαθήματος με τα άλλα μαθήματα του προγράμματος σπουδών; 1. Καθόλου 2. Λίγο 3. Μέτρια 4. Πολύ 5. Πάρα πολύ Α5. Πόσο εύστοχη κρίνετε την παρουσία του μαθήματος στο συγκεκριμένο εξάμηνο σπουδών; 1. Καθόλου 2. Λίγο 3. Μέτρια 4. Πολύ 5. Πάρα πολύ Α6. Η ύλη του μαθήματος, κρίνετε ότι ήταν ποσοτικά: 1.Λίγη 2. Κανονική 3. Υπερβολική Α7. Η ποιότητα της ύλης του μαθήματος, κρίνετε ότι ήταν: 1. Χαμηλή 2. Μέτρια 3. Υψηλή Α8. Τι θα προτείνατε να προστεθεί ή να αφαιρεθεί; (ερώτηση ανοιχτού τύπου) Α9. Πως κρίνετε την υλικοτεχνική υποδομή για την καλύτερη παρουσίαση του μαθήματος; 1. Πολύ κακή 2. Κακή 3. Μέτρια 4. Καλή 5. Πολύ καλή Α10. Τα προτεινόμενα βιβλία και οι παρεχόμενες σημειώσεις καλύπτουν την ύλη του μαθήματος; 1. Καθόλου 2. Λίγο 3. Μέτρια 4. Πολύ 5. Πάρα πολύ Α11. Για το μάθημα αυτό έχετε διαβάσει από: Τις σημειώσεις μόνο Τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία Τις σημειώσεις και ξένη βιβλιογραφία Άλλη πηγή Β. Διδασκαλία Β1. Η αλληλεπίδραση καθηγητή φοιτητή υπήρξε; 1. Πολύ Κακή 2. Κακή 3. Μέτρια 4. Καλή 5. Πολύ καλή Β2. Ο καθηγητής, έκανε χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας, κατά τη διδασκαλία του μαθήματος; 1. Καθόλου 2. Λίγο 3. Μέτρια 4. Πολύ 5. Πάρα πολύ Β3. Σας ενέπνευσε εμπιστοσύνη με την όλη του στάση, τις γνώσεις και το ενδιαφέρον για το μάθημα; 1. Καθόλου 2. Λίγο 3. Μέτρια 4. Πολύ 5. Πάρα πολύ Β4. Οι απαιτήσεις του για το μάθημα ήταν: Σελίδα 203

204 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) 1. Ελάχιστες 2. Μέτριες 3. Υψηλές Β5. Πόσο μεταδοτικό και κατανοητό κρίνετε τον καθηγητή; 1. Καθόλου 2. Λίγο 3. Μέτρια 4. Πολύ 5. Πάρα πολύ Β6. Πιστεύετε ότι ο καθηγητής διέθετε άριστη επιστημονική κατάρτιση; 1. Όχι 2. Δεν είμαι σίγουρος 3. Ναι Β7. Πόσο ενδιαφέρων κρίνετε τον τρόπο διδασκαλίας του μαθήματος; 1. Καθόλου 2. Λίγο 3. Μέτρια 4. Πολύ 5. Πάρα πολύ Β8. Πόσο συνεπής ήταν ο διδάσκον στην προσέλευσή του στις παραδόσεις; 1. Καθόλου 2. Λίγο 3. Μέτρια 4. Πολύ 5. Πάρα πολύ Β9. Πόσο πιστεύετε ότι έχουν επιτευχθεί οι στόχοι του μαθήματος; 1. Καθόλου 2. Λίγο 3. Μέτρια 4. Πολύ 5. Πάρα πολύ Β10. Πόσο αξιολογείτε γενικά την απόδοση του διδάσκοντα; 1. Πολύ Κακή 2. Κακή 3. Μέτρια 4. Καλή 5. Πολύ καλή Β11. Πως κρίνετε τις ασκήσεις εργασίες που ζήτησε ο διδάσκων; 1. Λίγες 2. Ικανοποιητικές 3. Πολλές Β12. Πως κρίνετε τα θέματα των εξετάσεων; 1. Δύσκολα 2. Κανονικά 3. Εύκολα Β13. Τελειώνοντας τις σπουδές σας θα θέλατε να συνεργαστείτε μαζί του; 1. Όχι 2. Δεν είμαι σίγουρος 3. Ναι Γ. Φοιτητής Γ1. Πως αξιολογείτε το ενδιαφέρον σας για το μάθημα; 1. Ελάχιστο 2. Μέτριο 3. Αυξημένο Γ2. Πως αξιολογείτε τη συμμετοχή σας στο μάθημα; 1. Ελάχιστη 2. Μέτρια 3. Αυξημένη Γ3. Πόσο συνεπής ήσασταν στην προσέλευση κατά τις παραδόσεις; 1. Μέτρια 2. Αρκετά 3. Απόλυτα Γ4. Πόσο ικανοποιημένος είστε από την συμπεριφορά σας με τον καθηγητή και τους συμφοιτητές σας, μέσα στο μάθημα; 1. Καθόλου 2. Λίγο 3. Μέτρια 4. Πολύ 5. Πάρα πολύ Δ. Δημογραφικά στοιχεία Δ1. Φύλο Δ2. Έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου Δ3. Άλλες μεταπτυχιακές σπουδές Σελίδα 204

205 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Α Μάθημα: Μεθοδολογία Αριθμός ερωτηματολογίων: 43 Α. Μάθημα (n, %) ΔΞ/ΔΑ Α1 0 4 (9,3) 12 (27,9) 20 (46,5) 7 (16,3) 0 Α2 1 (2,3) 3 (7,0) 14 (32,6) 21 (48,8) 4 (9,3) 0 Α3 0 4 (9,3) 12 (27,9) 21 (48,8) 6 (14,0) 0 Α4 0 5 (11,6) 15 (34,9) 16 (37,2) 7 (16,3) 0 Α5 1 (2,3) 4 (9,3) 14 (32,6) 17 (39,5) 7 (16,3) 0 Α (67,4) 14 (32,6) Α7 1 (2,3) 17 (39,5) 25 (58,1) Α9 0 2 (4,7) 9 (20,9) 27 (62,8) 5 (11,6) 0 Α (9,3) 13 (30,2) 21 (48,8) 5 (11,6) 0 Α11. (n, %) Τις σημειώσεις μόνο 7 (16,3) Τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία 29 (67,4) Τις σημειώσεις και ξένη βιβλιογραφία 1 (2,3) Άλλη πηγή 6 (14,0) B. Διδασκαλία (n, %) Δ.Α. Β (16,3) 26 (60,5) 10 (23,3) 0 Β2 0 1 (2,3) 12 (27,9) 22 (51,2) 8 (18,6) 0 Β3 0 1 (2,3) 10 (23,3) 21 (48,8) 11 (25,6) 0 Β (25,6) 31 (97,7) (2,3) Β5 0 1 (2,3) 12 (27,9) 21 (48,8) 9 (20,9) 0 Β6 0 2 (4,7) 39 (90,7) (2,3) Β7 1 (2,3) 3 (7,0) 16 (37,2) 16 (37,2) 6 (14,0) 1 (2,3) Β8 0 1 (2,3) 3 (7,0) 11 (25,6) 28 (65,1) 0 Β9 2 (4,7) 0 19 (44,2) 14 (32,6) 8 (18,6) 0 Β10 1 (2,3) 1 (2,3) 6 (14,0) 22 (51,2) 13 (30,2) 0 Β11 1 (2,3) 35 (81,4) 5 (11,6) (4,7) Β12 10 (23,3) 23 (53,5) 2 (4,7) (18,6) Σελίδα 205

206 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Β13 5 (11,6) 12 (27,9) 26 (60,5) Γ. Φοιτητής Δ.Α. C1 1 (2,3) 25 (58,1) 17 (39,5) C2 4 (9,3) 24 (55,8) 15 (34,9) C3 2 (4,7) 10 (23,3) 31 (72,1) C4 0 2 (4,7) 4 (9,3) 19 (44,2) 18 (41,9) 0 Δ. Δημογραφικά στοιχεία Δ1. Φύλο (n, % γυναικών): 32 (74,4%) Δ2. Έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου (εύρος, έτος): Δ3. Άλλες μεταπτυχιακές σπουδές (n, % ναι): 2 (4,7) Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Α Μάθημα: Παθολογία Αριθμός ερωτηματολογίων: 43 Α. Μάθημα (n, %) ΔΞ/ΔΑ Α (23,3) 33 (76,7) 0 Α (34,9) 28 (65,1) 0 Α (37,2) 27 (62,8) 0 Α4 0 1 (2,3) 10 (23,3) 13 (30,2) 19 (44,2) 0 Α (2,3) 11 (25,6) 31 (72,1) 0 Α (65,1) 15 (34,9) Α (27,9) 31 (72,1) Α (23,3) 27 (62,8) 6 (14,0) 0 Α (9,3) 14 (32,6) 16 (37,2) 9 (20,9) 0 Α11. (n, %) Τις σημειώσεις μόνο 15 (34,9) Τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία 21 (48,8) Τις σημειώσεις και ξένη βιβλιογραφία 4 (9,3) Άλλη πηγή 3 (7,0) B. Διδασκαλία (n, %) Δ.Α. Σελίδα 206

207 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Β (11,6) 26 (60,5) 12 (27,9) 0 Β2 0 1 (2,3) 6 (14,0) 28 (65,1) 8 (18,6) 0 Β3 0 1 (2,3) 5 (11,6) 21 (48,8) 16 (37,2) 0 Β (30,2) 30 (69,8) Β5 0 1 (2,3) 4 (9,3) 27 (62,8) 11 (25,6) 0 Β6 0 2 (4,7) 41 (95,3) Β7 0 1 (2,3) 7 (16,3) 22 (51,2) 13 (30,2) 0 Β (11,6) 15 (34,9) 23 (53,5) 0 Β (9,3) 22 (51,2) 17 (39,5) 0 Β (9,3) 20 (46,5) 19 (44,2) 0 Β11 11 (25,6) 24 (55,8) 3 (7,0) (11,6) Β12 7 (16,3) 24 (55,8) 1 (2,3) (11,6) Β13 4 (9,3) 10 (23,3) 29 (67,4) Γ. Φοιτητής Δ.Α. C1 0 2 (4,7) 41 (95,3) C (30,2) 30 (69,8) C3 0 5 (11,6) 38 (88,4) C (2,3) 21 (48,8) 21 (48,8) 0 Δ. Δημογραφικά στοιχεία Δ1. Φύλο (n, % γυναικών): 32 (74,4%) Δ2. Έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου (εύρος, έτος): Δ3. Άλλες μεταπτυχιακές σπουδές (n, % ναι): 2 (4,6%) Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Α Μάθημα: Πληροφορική Ι Αριθμός ερωτηματολογίων: 43 Α. Μάθημα (n, %) ΔΞ/ΔΑ Α1 1 (2,4) 4 (9,3) 12 (27,9) 14 (32,6) 11 (25,6) 1 (2,3) Α2 0 6 (14,0) 13 (30,2) 11 (25,6) 12 (27,9) 1 (2,3) Α3 2 (4,7) 4 (9,3) 16 (37,2) 12 (27,9) 8 (18,6) 1 (2,3) Α4 5 (11,6) 5 (11,6) 9 (44,2) 5 (11,6) 8 (18,6) 1 (2,3) Σελίδα 207

208 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Α5 1 (2,4) 7 (16,3) 14 (32,6) 12 (27,9) 8 (18,6) 1 (2,3) Α6 1 (2,4) 32 (74,4) 9 (20,9) (2,3) Α7 2 (4,7) 15 (34,9) 25 (58,1) (2,3) Α9 0 3 (7,0) 11 (25,6) 21 (48,8) 7 (16,3) 1 (2,3) Α (7,0) 10 (23,3) 20 (46,5) 9 (20,9) 1 (2,3) Α11. (n, %) Τις σημειώσεις μόνο 29 (67,4) Τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία 8 (18,6) Τις σημειώσεις και ξένη βιβλιογραφία 2 (4,7) Άλλη πηγή 2 (4,7) B. Διδασκαλία (n, %) Δ.Α. Β (16,3) 15 (34,9) 20 (46,2) 1 (2,3) Β2 1 (2,3) 0 6 (14,0) 20 (46,5) 15 (34,9) 1 (2,3) Β3 0 1 (2,3) 7 (16,3) 13 (30,2) 21 (48,8) 1 (2,3) Β4 0 8 (18,6) 33 (76,7) (2,3) Β5 0 1 (2,3) 7 (16,3) 13 (30,2) 21 (48,8) 1 (2,3) Β (90,7) (9,3) Β7 0 2 (4,7) 7 (16,3) 15 (34,9) 18 (41,9) 1 (2,3) Β8 0 1 (2,3) 6 (14,0) 13 (30,2) 22 (51,2) 1 (2,3) Β9 1 (2,3) 2 (4,7) 13 (30,2) 16 (37,2) 10 (23,3) 1 (2,3) Β10 1 (2,3) 0 3 (7,0) 13 (30,2) 25 (58,1) 1 (2,3) Β11 4 (9,3) 33 (76,7) 4 (9,3) (4,7) Β12 13 (30,2) 22 (51,2) (4,7) Β13 5 (11,6) 10 (23,3) 26 (60,5) (4,7) Γ. Φοιτητής Δ.Α. C1 1 (2,3) 12 (27,9) 29 (67,4) (2,3) C (39,5) 25 (58,1) (2,3) C3 0 4 (9,3) 38 (88,4) (2,3) C (14,0) 17 (39,5) 19 (44,2) 1 (2,3) Δ. Δημογραφικά στοιχεία Δ1. Φύλο (n, % γυναικών): 33 (76,7%) Δ2. Έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου (εύρος, έτος): Σελίδα 208

209 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Δ3. Άλλες μεταπτυχιακές σπουδές (n, % ναι): 2 (4,7%) Ακαδ. Έτος:2016 Εξάμηνο: Α Μάθημα: Σημειολογία Αριθμός ερωτηματολογίων: 43 Α. Μάθημα (n, %) ΔΞ/ΔΑ Α1 0 1 (2,3) 0 1 (2,3) 41 (95,3) 0 Α2 1 (2,3) (7,0) 39 (90,7) 0 Α3 0 1 (2,3) 0 4 (9,3) 38 (88,4) 0 Α4 0 2 (4,7) 4 (9,3) 15 (34,9) 22 (51,2) 0 Α5 0 1 (2,3) 1 (2,3) 6 (14,0) 35 (81,4) 0 Α6 1 (2,3) 38 (88,4) 4 (9,3) Α7 1 (2,3) 8 (18,6) 34 (79,1) Α (14,0) 16 (37,2) 21 (48,8) 0 Α (2,3) 10 (23,3) 19 (44,2) 13 (30,2) 0 Α11. (n, %) Τις σημειώσεις μόνο 19 (44,2) Τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία 17 (39,5) Τις σημειώσεις και ξένη βιβλιογραφία 5 (11,6) Άλλη πηγή 2 (4,7) B. Διδασκαλία (n, %) Δ.Α. Β (9,3) 39 (90,7) 0 Β (11,6) 19 (44,2) 19 (44,2) 0 Β (2,3) 2 (4,7) 40 (93,0) 0 Β4 1 (2,3) 10 (23,3) 31 (72,1) (2,3) Β (2,3) 5 (11,6) 37 (86,0) 0 Β6 0 2 (4,7) 41 (95,3) Β (2,3) 7 (16,3) 35 (81,4) 0 Β (2,3) 5 (11,6) 37 (86,0) 0 Β9 0 1 (2,3) 1 (2,3) 14 (32,6) 27 (62,8) 0 Β10 1 (2,3) 0 1 (2,3) 3 (7,0) 38 (88,4) 0 Σελίδα 209

210 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Β11 7 (16,3) 30 (69,8) 3 (7,0) (7,0) Β12 4 (9,3) 28 (65,1) 1 (2,3) (23,3) Β13 1 (2,3) 2 (4,7) 40 (93,0) Γ. Φοιτητής Δ.Α. C1 1 (2,3) 1 (2,3) 40 (93,0) (2,3) C2 0 7 (16,3) 36 (83,7) C3 0 2 (4,7) 41 (95,3) C4 0 1 (2,3) 4 (9,3) 7 (16,3) 30 (69,8) 1 (2,3) Δ. Δημογραφικά στοιχεία Δ1. Φύλο (n, % γυναικών): 34 (79,1%) Δ2. Έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου (εύρος, έτος): Δ3. Άλλες μεταπτυχιακές σπουδές (n, % ναι): 2 (4,7%) Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Α Μάθημα: Βιοστατιστική Αριθμός ερωτηματολογίων: 43 Α. Μάθημα (n, %) ΔΞ/ΔΑ Α1 1 (2,3) 12 (27,9) 9 (20,9) 15 (34,9) 6 (14,0) 0 Α2 2 (4,7) 11 (25,6) 15 (34,9) 12 (27,9) 3 (7,0) 0 Α3 0 6 (14,0) 17 (39,5) 15 (34,9) 5 (11,6) 0 Α4 0 6 (14,0) 17 (39,5) 13 (30,2) 7 (16,3) 0 Α5 2 (4,7) 7 (16,3) 17 (39,5) 12 (27,9) 5 (11,6) 0 Α (53,5) 20 (46,5) Α7 1 (2,3) 18 (41,9) 54 (55,8) Α9 0 3 (7,0) 18 (41,9) 17 (39,5) 5 (11,6) 0 Α10 1 (2,3) 2 (4,7) 15 (34,9) 22 (51,2) 3 (7,0) 0 Α11. (n, %) Τις σημειώσεις μόνο 11 (25,6) Σελίδα 210

211 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία 28 (65,1) Τις σημειώσεις και ξένη βιβλιογραφία 0 Άλλη πηγή 4 (9,3) B. Διδασκαλία (n, %) Δ.Α. Β1 0 1 (2,3) 19 (44,2) 14 (32,6) 9 (20,9) 0 Β2 0 1 (2,3) 10 (23,3) 25 (58,1) 7 (16,3) 0 Β3 1 (2,3) 4 (9,3) 16 (37,2) 12 (27,9) 10 (23,3) 0 Β4 1 (2,3) 12 (27,9) 29 (67,4) (2,3) Β5 3 (7,0) 5 (11,6) 16 (37,2) 14 (32,6) 5 (11,6) 0 Β6 0 3 (7,0) 38 (88,4) Β7 3 (7,0) 5 (11,6) 19 (44,2) 10 (23,3) 6 (14,0) 0 Β8 0 1 (2,3) 4 (9,3) 17 (39,5) 21 (48,8) 0 Β9 2 (4,7) 6 (14,0) 18 (41,9) 12 (27,9) 5 (11,6) 0 Β10 1 (2,3) 3 (7,0) 15 (34,9) 12 (27,9) 12 (27,9) 0 Β11 9 (20,9) 27 (62,8) 5 (11,6) (4,7) Β12 18 (41,9) 16 (37,2) (16,3) Β13 9 (20,9) 16 (37,2) 18 (41,9) Γ. Φοιτητής Δ.Α. C1 8 (18,6) 19 (44,2) 16 (37,2) C2 10 (23,3) 16 (37,2) 17 (39,5) C3 0 5 (11,6) 38 (88,4) C4 1 (2,3) 2 (4,7) 11 (25,6) 15 (34,9) 14 (32,6) 0 Δ. Δημογραφικά στοιχεία Δ1. Φύλο (n, % γυναικών): 31 (72,1%) Δ2. Έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου (εύρος, έτος): Δ3. Άλλες μεταπτυχιακές σπουδές (n, % ναι): 2 (4,7%) Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Γ Μάθημα: Εντατική Νοσηλευτική Αριθμός ερωτηματολογίων: 30 Α. Μάθημα (n, %) Σελίδα 211

212 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) ΔΞ/ΔΑ Α (6,7) 7 (23,3) 21 (70,0) 0 Α (3,3) 8 (26,7) 21 (70,0) 0 Α (3,3) 9 (30,0) 20 (66,7) 0 Α (3,3) 7 (23,3) 22 (73,3) 0 Α (33,3) 20 (66,7) 0 Α6 1 (3,3) 23 (76,7) 6 (20,0) Α7 2 (6,7) 4 (13,3) 24 (80,0) Α9 0 2 (6,7) 8 (26,7) 11 (36,7) 9 (30,0) 0 Α (6,7) 8 (26,7) 9 (30,0) 11 (36,7) 0 Α11. (n, %) Τις σημειώσεις μόνο 9 (30,0) Τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία 17 (56,7) Τις σημειώσεις και ξένη βιβλιογραφία 3 (10,0) Άλλη πηγή 1 (3,3) B. Διδασκαλία (n, %) Δ.Α. Β1 0 1 (3,3) 2 (6,7) 11 (36,7) 16 (53,3) 0 Β2 0 1 (3,3) 5 (16,7) 9 (30,0) 15 (50,0) 0 Β (10,0) 12 (40,0) 15 (50,0) 0 Β4 0 9 (30,0) 21 (70,0) Β (13,3) 11 (36,7) 15 (50,0) 0 Β6 0 3 (10,0) 27 (90,0) Β (30,0) 9 (30,0) 12 (40,0) 0 Β (3,3) 12 (40,0) 17 (56,7) 0 Β (26,7) 9 (30,0) 13 (43,3) 0 Β (13,3) 9 (30,0) 17 (56,7) 0 Β11 8 (26,7) 17 (56,7) 4 (13,3) (3,3) Β12 5 (16,7) 18 (60,0) 2 (6,7) (16,7) Β (23,3) 23 (76,7) Γ. Φοιτητής Δ.Α. C1 0 5 (3,3) 25 (83,3) C2 1 (3,3) 9 (30,0) 20 (66,7) Σελίδα 212

213 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) C3 0 7 (23,3) 23 (76,7) C4 0 1 (3,3) 4 (13,3) 10 (33,3) 15 (50,0) 0 Δ. Δημογραφικά στοιχεία Δ1. Φύλο (n, % γυναικών): 23 (76,7%) Δ2. Έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου (εύρος, έτος): Δ3. Άλλες μεταπτυχιακές σπουδές (n, % ναι): 1 (3,3%) Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Γ Μάθημα: Εντατική Θεραπεία Αριθμός ερωτηματολογίων: 30 Α. Μάθημα (n, %) ΔΞ/ΔΑ Α1 0 1 (3,3) 2 (6,7) 9 (30,0) 18 (60,0) 0 Α (6,7) 11 (36,7) 17 (56,7) 0 Α (26,7) 22 (73,3) 0 Α (46,7) 16 (53,3) 0 Α5 0 1 (3,3) 1 (3,3) 10 (33,3) 18 (60,0) 0 Α6 1 (3,3) 21 (70,0) 8 (26,7) Α7 0 8 (26,7) 22 (73,3) Α9 0 2 (6,7) 6 (20,0) 14 (46,7) 8 (26,7) 0 Α10 1(3,3) 4 (13,3) 10 (33,3) 8 (26,7) 7 (23,3) 0 Α11. (n, %) Τις σημειώσεις μόνο 12 (40,0) Τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία 12 (40,0) Τις σημειώσεις και ξένη βιβλιογραφία 4 (13,3) Άλλη πηγή 2 (6,7) B. Διδασκαλία (n, %) Δ.Α. Β1 0 1 (3,3) 7 (23,3) 13 (43,3) 9 (30,0) 0 Β2 0 2 (6,7) 9 (30,0) 10 (33,3) 9 (30,0) 0 Β3 1 (3,3) 0 5 (16,7) 16 (53,3) 8 (26,7) 0 Β4 0 9 (30,0) 21 (70,0) Β5 0 2 (6,7) 6 (20,0) 14 (46,7) 8 (26,7) 0 Σελίδα 213

214 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Β6 0 5 (16,7) 25 (83,3) Β7 0 1 (3,3) 11 (36,7) 9 (30,0) 9 (30,0) 0 Β (16,7) 10 (33,3) 15 (50,0) 0 Β9 0 1 (3,3) 4 (13,3) 18 (60,0) 7 (23,3) 0 Β (6,7) 1 (3,3) 16 (53,3) 11 (36,7) 0 Β11 11 (36,7) 16 (53,3) 3 (10,0) Β12 7 (23,3) 15 (50,0) 2 (6,7) (20,0) Β13 1 (3,3) 13 (43,3) 16 (53,3) Γ. Φοιτητής Δ.Α. C1 0 4 (13,3) 26 (86,7) C (36,7) 19 (63,3) C3 0 9 (30,0) 21 (70,0) C4 0 1 (3,3) 4 (13,3) 15 (50,0) 10 (33,3) 0 Δ. Δημογραφικά στοιχεία Δ1. Φύλο (n, % γυναικών): 22 (73,3%) Δ2. Έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου (εύρος, έτος): Δ3. Άλλες μεταπτυχιακές σπουδές (n, % ναι): 1 (3,3%) Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Γ Μάθημα: Κλινική Φαρμακολογία Αριθμός ερωτηματολογίων: 30 Α. Μάθημα (n, %) ΔΞ/ΔΑ Α (6,7) 6 (20,0) 22 (73,3) 0 Α (6,7) 6 (23,3) 21 (70,0) 0 Α (6,7) 6 (20,0) 22 (73,3) 0 Α (6,7) 8 (26,7) 20 (66,7) 0 Α5 0 1 (3,3) 2 (6,7) 7 (23,3) 20 (66,7) 0 Α (56,7) 13 (43,3) Α7 0 3 (10,0) 27 (90,0) Α9 0 1 (3,3) 8 (26,7) 8 (26,7) 13 (43,3) 0 Α (3,3) 6 (20,0) 12 (40,0) 11 (36,7) 0 Α11. (n, %) Σελίδα 214

215 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Τις σημειώσεις μόνο 16 (53,3) Τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία 11 (36,7) Τις σημειώσεις και ξένη βιβλιογραφία 1 (3,3) Άλλη πηγή 2 (6,7) B. Διδασκαλία (n, %) Δ.Α. Β (6,7) 8 (26,7) 20 (66,7) 0 Β (16,7) 9 (30,0) 16 (53,3) 0 Β (3,3) 7 (23,3) 22 (73,3) 0 Β4 0 6 (20,0) 24 (80,0) Β (6,7) 5 (16,7) 23 (76,7) 0 Β6 0 3 (10,0) 27 (90,0) Β (6,7) 9 (30,0) 19 (63,3) 0 Β (26,7) 22 (73,3) 0 Β (13,3) 11 (36,7) 15 (50,0) 0 Β (6,7) 7 (23,3) 21 (70,0) 0 Β11 8 (26,7) 15 (50,0) 6 (20,0) (3,3) Β12 11 (36,7) 10 (33,3) 2 (6,7) (23,3) Β (26,7) 22 (73,3) Γ. Φοιτητής Δ.Α. C1 0 4 (13,3) 26 (86,7) C2 0 7 (23,3) 23 (76,7) C3 0 6 (20,0) 24 (80,0) C (6,7) 9 (30,0) 19 (63,3) 0 Δ. Δημογραφικά στοιχεία Δ1. Φύλο (n, % γυναικών): 22 (73,3%) Δ2. Έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου (εύρος, έτος): Δ3. Άλλες μεταπτυχιακές σπουδές (n, % ναι): 1 (3,3%) Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Γ Μάθημα: Λοιμώξεις Αριθμός ερωτηματολογίων: 30 Α. Μάθημα (n, %) Σελίδα 215

216 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) ΔΞ/ΔΑ Α (30,0) 11 (36,7) 10 (33,3) 0 Α2 0 3 (10,0) 9 (30,0) 11 (36,7) 7 (23,3) 0 Α3 0 2 (6,7) 6 (20,0) 12 (40,0) 10 (33,3) 0 Α4 0 3 (10,0) 6 (20,0) 15 (50,0) 6 (20,0) 0 Α5 1 (3,3) 2 (6,7) 4 (13,3) 12 (40,0) 11 (36,7) 0 Α6 2 (6,7) 15 (50,0) 13 (43,3) Α7 4 (13,3) 8 (26,7) 18 (60,0) Α9 0 1 (3,3) 10 (33,3) 11 (36,7) 8 (26,7) 0 Α10 2 (6,7) 4 (13,3) 7 (23,3) 11 (36,7) 6 (20,0) 0 Α11. (n, %) Τις σημειώσεις μόνο 21 (70,0) Τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία 7 (23,3) Τις σημειώσεις και ξένη βιβλιογραφία 0 Άλλη πηγή 2 (6,7) B. Διδασκαλία (n, %) Δ.Α. Β1 1 (3,3) 3 (10,0) 8 (26,7) 12 (40,0) 6 (20,0) 0 Β2 0 2 (6,7) 9 (30,0) 10 (33,3) 9 (30,0) 0 Β3 1 (3,3) 5 (16,7) 4 (13,3) 15 (50,0) 5 (16,7) 0 Β4 1 (3,3) 10 (33,3) 19 (63,3) Β5 1 (3,3) 4 (13,3) 6 (20,0) 17 (56,7) 2 (6,7) 0 Β6 0 4 (13,3) 26 (86,7) Β7 2 (6,7) 3 (10,0) 9 (30,0) 13 (43,3) 3 (10,0) 0 Β8 1 (3,3) 0 3 (10,0) 15 (50,0) 11 (36,7) 0 Β9 0 5 (16,7) 6 (20,0) 15 (50,0) 4 (13,3) 0 Β10 1 (3,3) 3 (10,0) 5 (16,7) 13 (43,3) 8 (26,7) 0 Β11 12 (40,0) 13 (43,3) 4 (13,3) Β12 8 (26,7) 14 (46,7) 2 (6,7) (20,0) Β13 6 (20,0) 12 (40,0) 12 (40,0) Γ. Φοιτητής Δ.Α. C1 2 (6,7) 13 (43,3) 15 (50,0) C2 3 (10,0) 14 (46,7) 13 (43,3) Σελίδα 216

217 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) C3 0 9 (30,0) 21 (70,0) C4 4 (13,3) 4 (13,3) 4 (13,3) 9 (30,0) 13 (43,3) 0 Δ. Δημογραφικά στοιχεία Δ1. Φύλο (n, % γυναικών): 22 (73,3%) Δ2. Έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου (εύρος, έτος): Δ3. Άλλες μεταπτυχιακές σπουδές (n, % ναι): 1 (3,3%) Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Γ Μάθημα: Νέες τεχνολογίες Αριθμός ερωτηματολογίων: 10 Α. Μάθημα (n, %) ΔΞ/ΔΑ Α (20,0) 1 (10,0) 7 (70,0) 0 Α (20,0) 8 (80,0) 0 Α (10,0) 2 (20,0) 7 (70,0) 0 Α (40,0) 6 (60,0) 0 Α (20,0) 2 (20,0) 6 (60,0) 0 Α (100,0) Α (100,0) Α (10,0) 3 (30,0) 6 (60,0) 0 Α (30,0) 1 (10,0) 6 (60,0) 0 Α11. (n, %) Τις σημειώσεις μόνο 7 (70,0) Τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία 2 (20,0) Τις σημειώσεις και ξένη βιβλιογραφία 1 (10,0) Άλλη πηγή 0 B. Διδασκαλία (n, %) Δ.Α. Β (20,0) 8 (80,0) 0 Β (40,0) 6 (60,0) 0 Β (30,0) 7 (70,0) 0 Β4 0 5 (50,0) 5 (50,0) Β (30,0) 7 (70,0) 0 Σελίδα 217

218 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Β (100,0) Β (40,0) 6 (60,0) 0 Β (10,0) 3 (30,0) 6 (60,0) 0 Β (30,0) 7 (70,0) 0 Β (10,0) 9 (90,0) 0 Β11 2 (20,0) 7 (70,0) (10,0) Β12 3 (30,0) 5 (50,0) (20,0) Β (100,0) Γ. Φοιτητής Δ.Α. C1 0 1 (10,0) 9 (90,0) C2 0 1 (10,0) 9 (90,0) C3 0 2 (20,0) 8 (80,0) C4 1 (10,0) 1 (10,0) 2 (20,0) 6 (60,0) 0 Δ. Δημογραφικά στοιχεία Δ1. Φύλο (n, % γυναικών): 8 (80%) Δ2. Έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου (εύρος, έτος): Δ3. Άλλες μεταπτυχιακές σπουδές (n, % ναι): 0 Ακαδ. Έτος: 2016 Εξάμηνο: Γ Μάθημα: Ψυχολογία Αριθμός ερωτηματολογίων: 20 Α. Μάθημα (n, %) ΔΞ/ΔΑ Α (10,0) 8 (40,0) 10 (50,0) 0 Α (10,0) 8 (40,0) 10 (50,0) 0 Α (20,0) 10 (50,0) 6 (30,0) 0 Α4 0 1 (5,0) 6 (30,0) 7 (35,0) 6 (30,0) 0 Α5 0 1 (5,0) 5 (25,0) 9 (45,0) 5 (25,0) 0 Α6 1 (5,0) 18 (90,0) 1 (5,0) Α7 1 (5,0) 6 (30,0) 13 (65,0) Α9 0 1 (5,0) 8 (40,0) 3 (15,0) 8 (40,0) 0 Σελίδα 218

219 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Α (5,0) 2 (10,0) 10 (50,0) 7 (35,0) 0 Α11. (n, %) Τις σημειώσεις μόνο 15 (75,0) Τις σημειώσεις και ελληνική βιβλιογραφία 3 (15,0) Τις σημειώσεις και ξένη βιβλιογραφία 1 (5,0) Άλλη πηγή 1 (5,0) B. Διδασκαλία (n, %) Δ.Α. Β (10,0) 4 (20,0) 14 (70,0) 0 Β2 0 2 (10,0) 4 (20,0) 5 (25,0) 9 (45,0) 0 Β (15,0) 3 (15,0) 14 (70,0) 0 Β4 1 (5,0) 10 (50,0) 9 (45,0) Β (20,0) 3 (15,0) 13 (65,0) 0 Β6 0 3 (15,0) 17 (85,0) Β (25,0) 1 (5,0) 14 (70,0) 0 Β (5,0) 6 (30,0) 13 (65,0) 0 Β (15,0) 10 (50,0) 7 (35,0) 0 Β (20,0) 2 (10,0) 14 (70,0) 0 Β11 5 (25,0) 13 (65,0) 2 (10,0) Β12 4 (20,0) 13 (65,0) 3 (15,0) Β (20,0) 16 (80,0) Γ. Φοιτητής Δ.Α. C1 0 3 (15,0) 17 (85,0) C2 0 5 (25,0) 15 (75,0) C3 0 2 (10,0) 18 (90,0) C4 0 1 (5,0) 3 (15,0) 4 (20,0) 12 (60,0) 0 Δ. Δημογραφικά στοιχεία Δ1. Φύλο (n, % γυναικών): 14 (70%) Δ2. Έτος απόκτησης πρώτου πτυχίου (εύρος, έτος): Δ3. Άλλες μεταπτυχιακές σπουδές (n, % ναι): 1 (5%) Σελίδα 219

220 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Συγκεντρωτικά Αποτελέσματα Πίνακας 1: Αξιολόγηση των φοιτητών για το Α' Εξάμηνο του Ακαδ. Έτους 2016 ως προς τους δείκτες Α. Μάθημα, Β. Διδασκαλία και Γ. Φοιτητής. Δείκτης Μέση τιμή (ΣΑ) Μάθημα (πλήθος ερωτηματολογίων) Α B Γ Μεθοδολογία (43) 6,7 (1,7) 7,6 (1,2) 7,2 (2,1) Παθολογία (43) 8,7 (1,0) 8,1 (1,2) 9,2 (1,1) Πληροφορική Ι (43) 6,3 (2,1) 8,4 (1,4) 8,6 (1,7) Σημειολογία (43) 9,0 (1,1) 9,4 (0,9) 9,5 (1,1) Βιοστατιστική (43) 6,1 (1,9) 6,8 (1,8) 7,1 (2,5) ΣΑ: Σταθερή απόκλιση Πίνακας 2: Αξιολόγηση των φοιτητών για το Γ' Εξάμηνο του Ακαδ. Έτους 2016 ως προς τους δείκτες Α. Μάθημα, Β. Διδασκαλία και Γ. Φοιτητής. Δείκτης Μέση τιμή (ΣΑ) Μάθημα (πλήθος ερωτηματολογίων) Α B Γ Εντατική Νοσηλευτική (30) 8,8 (1,2) 8,4 (1,6) 8,7 (1,7) Εντατική Θεραπεία (30) 8,6 (1,1) 7,7 (1,6) 8,7 (1,4) Κλινική Φαρμακολογία (30) 8,9 (1,1) 9,0 (1,2) 9,1 (1,6) Λοιμώξεις (30) 7,3 (2,0) 7,0 (1,8) 7,4 (2,2) Νέες Τεχνολογίες (10) 8,7 (1,3) 9,2 (0,9) 9,3 (1,6) Ψυχολογία (20) 7,6 (1,2) 8,5 (1,7) 9,2 (1,4) ΣΑ: Σταθερή απόκλιση Σελίδα 220

221 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Γράφημα 1: Αξιολόγηση των φοιτητών για το Α' Εξάμηνο του Ακαδ. Έτους 2016 ως προς τους δείκτες Α. Μάθημα, Β. Διδασκαλία και Γ. Φοιτητής. Γράφημα 2: Αξιολόγηση των φοιτητών για το Γ' Εξάμηνο του Ακαδ. Έτους 2016 ως προς τους δείκτες Α. Μάθημα, Β. Διδασκαλία και Γ. Φοιτητής. Σελίδα 221

222 ΤΟΜΟΣ 2, ΤΕΥΧΟΣ 3 (ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2016) Γράφημα 3: Αξιολόγηση των φοιτητών ως προς τη χρησιμότητα του μαθήματος σε σχέση με την επαγγελματική τους δραστηριότητα. Στο γράφημα απεικονίζεται το ποσοστό των απαντήσεων "πολύ μεγάλη". Δίπλα από κάθε μάθημα και μέσα σε παρένθεση δίνεται το πλήθος των ερωτηματολογίων. Γράφημα 4: Αξιολόγηση των φοιτητών ως προς τη γενική απόδοση του διδάσκοντα. Στο γράφημα απεικονίζεται το ποσοστό των απαντήσεων "πολύ καλή". Δίπλα από κάθε μάθημα και μέσα σε παρένθεση δίνεται το πλήθος των ερωτηματολογίων. Σελίδα 222