Χειρουργικές τεχνικές για την αποφυγή παρεγχυματικής βλάβης κατά την εκτομή πνευμονικού παρεγχυματος

Transcript

1 Χειρουργικές τεχνικές για την αποφυγή παρεγχυματικής βλάβης κατά την εκτομή πνευμονικού παρεγχυματος Χρήστος Προκάκης Επιμελητης Β, Χειρουργική Θωρακος Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών

2 Παρατεταμένη διαφυγή αέρα PAL Το πιο συχνό μετεγχειρητικό πρόβλημα μετά μείζονα εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος Ιστορικά το ποσοστό ανέρχεται έως 25% 15-18% (Rice TW, Kirby TJ, Chest Surg Clin North Am, 1992)

3 Παρατεταμένη διαφυγή αέρα- PAL European Society of Thoracic Surgeons Database, 2015 Allen MS et al (ACOSOG Z0030 trial). Ann Thorac Surg ασθενείς με εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος PAL στο 6.7% PAL στο 8% μετά λοβεκτομή Elsayed H et al, Ann R Coll Surg Engl, 2012

4 Τεχνικές για μείωση της επίπτωσης PAL Συρραφή πνευμονικών κακώσεων Αυτόματα κοτποραπτικά και ενισχυτικά γραμμών συρραφής Αεροστατικοί παράγοντες Fissureless λοβεκτομή Πνευμοπεριτόναιο Κινητοποίηση τοιχωματικού υπεζωκότα pleural tent Water seal Προκλητή πάρεση/παράλυση του φρενικού νεύρου Liberman M et al, Ann Thorac Surg, 2010

5 Κλασσική λοβεκτομή - Μεσολόβιες σχισμές Στην κλασσική τεχνική της λοβεκτομής η προσπέλαση στην πνευμονκή αρτηρία και τους κλάδους της πραγματοποιείαι δια των μεσολοβίων Παχυμένες και ατελείς μεσολόβιες αποτελούν την πιο συχνή εστία διαφυγής αέρα

6 Fissureless λοβεκτομή Παρασκευή και απολίνωση αγγειακών δομών και βρόγχων σε επίπεδο πύλης Τελευταίος ο διαχωρισμός των λοβών με χρήση αυτόματων κοπτοραπτικών για διαίρεση των μεσολοβίων

7 Δεξιά άνω λοβεκτομή Sihoe Alan D. L, Ann Cardothorac Surg, 2016

8 Αριστερή άνω λοβεκτομή Cai K et al, J Thorac Dis, 2014

9 Μέση λοβεκτομή Weyant MJ. Right Midle Lobe: VATS, In Master Techniques in Surgery: Thoracic Surgery: Lung Resections, Bronchoplasty, 1st Ed, 2014

10 Κάτω λοβεκτομή Balsara KR et al, Thorac Surg Clin, 2010

11 Fissure first (tunnel) λοβεκτομή Πρώτα διαχωρισμός μεσολοβίων- έπεται η διαχείριση αγγείων/βρόγχων Decaluwe H, Video-assist Thorac Surg 2017 Decaluwe H et al. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg 2015

12 Fissure first (tunnel) λοβεκτομή Decaluwe H, Video-assist Thorac Surg 2017 Decaluwe H et al. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg 2015

13 Fissureless λοβεκτομή - Αποτελέσματα Li S et al, Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2017

14 Fissureless λοβεκτομή - Αποτελέσματα Li S et al, Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2017

15 Fissureless λοβεκτομή Αποτελέσματα 20 κλασσική VATS (C-VATS) vs 26 fissureless (F-VATS) (non upper lobe) PAL (> 5 ημέρες) C-VATS: 15%, F-VATS: 8% (p=0.64) 250 fissureless VATS (F-VATS) vs 250 κλασσική λοβεκτομή θωρακοτομή (CL) PAL ( > 5 ημέρες): F-VATS: 6/250 (2.4%), CL: 15/250 (6%), p=0.01 Stamenovic D et al, ANZ J Surg, 2017 Garcia JL et al, EC Pulmonology and Respiratory Medicine, uniportal fissureless (U-FL) vs 40 VATS posterior intrafissure (P-VATS) λοβεκτομές U-FL: 0%, P-VATS: 7.5% (p = NR) Ke H et al, J Thorac Dis, 2017

16 Fissureless λοβεκτομή - Αποτελέσματα Li SJ et al. Int. J. Surg, 2017

17 Fissureless λοβεκτομή - Αποτελέσματα Οι περισσότερες μελέτες είναι αναδρομικές, case matched studies και με μικρό αριθμό ασθενών Ανευ πολυπαραγοντικής αναλύσεως Πιο συχνά αναφέρονται σε άνω λοβεκτομές και κυρίως σε RUL Δεν υπάρχει πάντα αναφορά στα χαρακτηριστικά των μεσολοβίων Bias επιλογής ασθενών??? Επιπλέον μελέτες στο θέμα της fissureless λοβεκτομής περιορίζονται στη σύγκριση του χρονου παραμονής των ΣΘΠ και των επιπλοκών ως συνολική συχνότητα χωρίς ιδιαίτερη αναφορά στην PAL

18 Συμπεράσματα Τα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι ενδεικτικά μειωμένης επίπτωσης του φαινομένου της PAL μετά από εφαρμογή της fissureless λοβεκτομής Περαιτέρω τεκμηρίωση απαιτείται Πολυκεντρική προοπτική τυχαιοποιημενη τυφλή μελέτη?