Κεφάλαιο 22 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Transcript

1 Κεφάλαιο 22 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Σταυρίνα Αυγεροπούλου Σύνοψη Ένα μικρό ποσοστό των βαρέως πασχόντων ασθενών με οξεία νεφρική βλάβη απαιτεί θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Εκτός της κλασικής διαλείπουσας αιμοκάθαρσης, στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) εφαρμόζεται όλο και περισσότερο η συνεχής νεφρική υποκατάσταση, η οποία πλεονεκτεί στους ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια ή αυξημένη ενδοκράνια πίεση. Η απομάκρυνση του πλεονάζοντος όγκου υγρών και των συσσωρευμένων διαλυμένων ουσιών γίνεται μέσω μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης με τους μηχανισμούς της υπερδιήθησης, της συμμεταφοράς και της διάχυσης. Από τους συνδυασμούς αυτών των μηχανισμών προκύπτουν οι διάφορες τεχνικές συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης, από τις οποίες συχνότερα χρησιμοποιούμενη στη ΜΕΘ είναι η συνεχής φλεβο-φλεβική αιμοδιαδιήθηση. Για τη διενέργεια της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης, απαιτούνται η τοποθέτηση κατάλληλου κεντρικού φλεβικού καθετήρα, η χρήση ειδικών ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων και η χορήγηση εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη αντιπηκτικής αγωγής. Τα τελευταία χρόνια έχει επικρατήσει η χρήση ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων που περιέχουν ως ρυθμιστική ουσία τα διττανθρακικά, ιδίως στους ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια ή κυκλοφορική καταπληξία. Η αντιπηκτική αγωγή περιλαμβάνει τη χορήγηση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης και, εναλλακτικά, τη χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ή την εφαρμογή περιοχικής αντιπηξίας με κιτρικά. Η δόση που προτείνεται για την κάλυψη των στόχων της θεραπείας συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης είναι τα ml/kg/ώρα. Η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης πρέπει να εξατομικεύεται και να παρακολουθείται στενά, με σκοπό την πρώιμη ανίχνευση των επιπλοκών της και την εκτίμηση της αποτελεσματικότητάς της. Διακόπτεται όταν η ενδογενής νεφρική λειτουργία έχει επανέλθει σε σημείο που να μπορεί να ανταπεξέλθει στις ανάγκες του ασθενή ή όταν η συνέχισή της κρίνεται μάταιη. Καλύτερος προγνωστικός δείκτης επιτυχούς διακοπής θεωρείται η διούρηση. Κύρια γνώση Επείγουσες ενδείξεις έναρξης θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης στην οξεία νεφρική βλάβη αποτελούν η σοβαρή υπερκαλιαιμία, η σοβαρή μεταβολική οξέωση και το πνευμονικό οίδημα από υπερφόρτωση υγρών, όταν δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν διαφορετικά, καθώς και οι ουραιμικές επιπλοκές. Στους ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια ή αυξημένη ενδοκράνια πίεση, προτείνεται η χρήση της θεραπείας συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης, έναντι της κλασικής διαλείπουσας αιμοκάθαρσης. Η υπερδιήθηση είναι υπεύθυνη για την αποβολή του πλεονάζοντος όγκου υγρών, ενώ η συμμεταφορά και η διάχυση ευθύνονται για την απομάκρυνση των διαλυμένων τοξικών ουσιών. Προτιμάται η χρησιμοποίηση των ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων που περιέχουν διττανθρακικά, έναντι αυτών που περιέχουν γαλακτικό, ειδικά σε περιπτώσεις ηπατικής ανεπάρκειας και κυκλοφορικής καταπληξίας. Η αντιπηκτική αγωγή στη θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης είναι συνεχής και περιλαμβάνει τη χορήγηση κλασικής ηπαρίνης, ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ή την περιοχική αντιπηξία με κιτρικά. Η προτεινόμενη δόση της θεραπείας συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης είναι ml/kg/ώρα. Στη θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης, απαιτούνται προσαρμογή της δοσολογίας ορισμένων φαρμάκων, κυρίως αντιμικροβιακών, και καθημερινή παρακολούθηση των επιπέδων τους στο αίμα. Καλύτερος προγνωστικός δείκτης για την επιτυχή διακοπή της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης θεωρείται η διούρηση Εισαγωγή Η οξεία νεφρική βλάβη είναι συχνή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και συνδέεται με σημαντική αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας (15-60%). Όπως αναλυτικά αναφέρθηκε στο Κεφάλαιο 15, δεν υπάρχει κάποιο ειδικό φαρμακευτικό μέτρο για την αντιμετώπιση των ασθενών με εγκατεστημένη οξεία

2 νεφρική βλάβη. Αν και στην πλειονότητά τους οι ασθενείς αυτοί θα ανακτήσουν σταδιακά τη νεφρική τους λειτουργία, μετά την απομάκρυνση ή αντιμετώπιση του ενοχοποιητικού παράγοντα (σήψη, υποογκαιμία, φάρμακα κ.ά.), ένα μικρό ποσοστό (4-6%) θα χρειαστεί να υποβληθεί σε κάποιας μορφής θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (Renal Replacement Therapy, RRT). Η ενδονοσοκομειακή θνητότητα στις περιπτώσεις αυτές αγγίζει το 80% Έναρξη θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης Τα λίγα στοιχεία που είναι σήμερα διαθέσιμα δεν καταλήγουν σε κάποιο συμπέρασμα σχετικά με τον κατάλληλο χρόνο έναρξης της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης στη ΜΕΘ. Με εξαίρεση κάποιες απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις που απαιτούν επείγουσα αντιμετώπιση (Πίνακας 22.1), η απόφαση για την έναρξη θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης στη ΜΕΘ λαμβάνεται μέσα σε ένα γενικότερο κλινικό πλαίσιο και επηρεάζεται από τους εξής παράγοντες: την εξέλιξη και όχι τις μεμονωμένες τιμές των τιμών των κλασικών δεικτών της νεφρικής λειτουργίας (ουρίας ή αζώτου ουρίας και κρεατινίνης), τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου (δεδομένου ότι μπορεί να επηρεάζει την πιθανότητα επανόδου της νεφρικής λειτουργίας), το βαθμό δυσλειτουργίας των υπόλοιπων οργάνων (που μπορεί να επιδεινώνεται από καταστάσεις όπως η υπερφόρτωση με υγρά), το μέγεθος του φορτίου των διαλυμένων ουσιών που αναμένεται να συσσωρευτούν (π.χ. σε σύνδρομο λύσης όγκου), και την ανάγκη για χορήγηση μεγάλου όγκου εισερχομένων υγρών σχετιζόμενων με τη σίτιση ή τη φαρμακευτική αγωγή του ασθενή. Σοβαρή υπερκαλιαιμία (Κ + > 6,5 meq/l) Σοβαρή οξυαιμία (ph < 7,0) Πνευμονικό οίδημα από υπερφόρτωση όγκου Ουραιμικές επιπλοκές (π.χ. περικαρδίτιδα, πλευρίτιδα, εγκεφαλοπάθεια, αιμορραγική διάθεση) Πίνακας 22.1 Επείγουσες ενδείξεις έναρξης θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης. Στην κλινική πράξη, η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης εφαρμόζεται όταν οι επιπλοκές της οξείας νεφρικής βλάβης (από την πλημμελή απομάκρυνση των πλεοναζόντων υγρών και διαλυμένων τοξικών ουσιών) δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με άλλο τρόπο και αναμένεται να επηρεάσουν σημαντικά την έκβαση του ασθενή. Σπανίως, η έναρξή της στη ΜΕΘ θα καθυστερήσει τόσο ώστε να προκύψουν οι επείγουσες ενδείξεις του Πίνακα 22.1 Επείγουσες ενδείξεις έναρξης θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης.. Για παράδειγμα, ένας ασθενής που παραμένει ολιγουρικός ή ανουρικός, παρά τη λήψη των συντηρητικών μέτρων αντιμετώπισης της οξείας νεφρικής βλάβης, στον οποίο είναι απαραίτητη η χορήγηση σημαντικού όγκου υγρών (από τις διαλύσεις των ενδοφλέβιων φαρμάκων και τη σίτιση), είθισται να υποβάλλεται σε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης προτού αναπτύξει οξύ πνευμονικό οίδημα. Επίσης, ένας ασθενής που εμφανίζει προοδευτικά αυξανόμενες τιμές ουρίας στο αίμα τίθεται σε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης προτού παρουσιαστούν επιπλοκές από την ουραιμία. Αρκετές μελέτες παρατήρησης συνδέουν την πρώιμη εφαρμογή της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης με όφελος στην επιβίωση. Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι νεότεροι βιολογικοί δείκτες της νεφρικής λειτουργίας, όπως η γλυκοπρωτεΐνη NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin), εκτός από τη χρησιμότητά τους στην πρώιμη διάγνωση της οξείας νεφρικής βλάβης, μπορούν να προβλέψουν την ανάγκη για θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης και να συμβάλουν έτσι στην πρώιμη εφαρμογή της. Μια διαφορετική ένδειξη για την έναρξη θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης αποτελεί η δηλητηρίαση από αιθυλενογλυκόλη και μεθανόλη ή από υπερδοσολογία φαρμάκων όπως το λίθιο και το ιώδιο (σπανιότερα, σε υπερδοσολογία από σαλικυλικά, μετφορμίνη, μεθοτρεξάτη, βαλπροϊκό οξύ, ισονιαζίδη και θεοφυλλίνη). Οι ουσίες αυτές είναι υδατοδιαλυτές, συνδέονται ελάχιστα με τις πρωτεΐνες του αίματος, έχουν χαμηλό μοριακό βάρος (< 500 Da) και μικρό όγκο κατανομής, χαρακτηριστικά που επιτρέπουν την επιτυχή απομάκρυνσή τους με αιμοκάθαρση, η οποία αποτελεί και την ενδεδειγμένη μέθοδο στις περιπτώσεις αυτές

3 22.3 Μέθοδοι νεφρικής υποκατάστασης Οι τρέχουσες μέθοδοι νεφρικής υποκατάστασης περιλαμβάνουν τη διαλείπουσα αιμοκάθαρση (Intermittent Hemodialysis, IHD), τη θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) και την περιτοναϊκή κάθαρση (Peritoneal Dialysis, PD). Στη ΜΕΘ εφαρμόζεται τόσο η διαλείπουσα αιμοκάθαρση, όσο και η θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης, ενώ η εμπειρία με την περιτοναϊκή κάθαρση είναι περιορισμένη, με εξαίρεση τον παιδιατρικό πληθυσμό και τις αναπτυσσόμενες χώρες. Στον Πίνακα 22.2 γίνεται σύγκριση των δύο μεθόδων που χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ, με βάση τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους. Η αποτελεσματικότητά τους είναι παρόμοια όσον αφορά τη θνητότητα, τη διάρκεια νοσηλείας και την αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Στην τρέχουσα κλινική πράξη, η επιλογή βασίζεται κατά κύριο λόγο στη διαθεσιμότητα του εξοπλισμού, την εμπειρία του προσωπικού και την κλινική κατάσταση του ασθενή. Σύμφωνα πάντως με τις κατευθυντήριες γραμμές για την οξεία νεφρική βλάβη (Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO), στους αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, καθώς και στους ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ή άλλης αιτιολογίας αυξημένη ενδοκράνια πίεση, ή γενικευμένο εγκεφαλικό οίδημα, συνιστάται η συνεχής νεφρική υποκατάσταση. Η βραδύτερη απομάκρυνση των διαλυμένων ουσιών και υγρών καθιστούν τη μέθοδο αυτή καλύτερα ανεκτή σε σχέση με τη διαλείπουσα αιμοκάθαρση. Μέθοδος Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Διαλείπουσα αιμοκάθαρση (Intermittent Hemodialysis, IHD) Ταχεία απομάκρυνση τοξικών ουσιών (χρήσιμη σε περιπτώσεις σοβαρής υπερκαλιαιμίας, ορισμένων δηλητηριάσεων και στο σύνδρομο λύσης όγκου) Κινητοποίηση ασθενή μεταξύ των συνεδριών Υπόταση από τη γρήγορη αφαίρεση υγρών Κίνδυνος εγκεφαλικού οιδήματος, λόγω μείωσης της ωσμωτικότητας του αίματος από την ταχεία απομάκρυνση των διαλυμένων ουσιών Θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) Μειωμένη έκθεση σε αντιπηκτικά Λιγότερος φόρτος εργασίας Χαμηλότερο κόστος Συνεχής απομάκρυνση τοξικών ουσιών Καλύτερη διαχείριση ισοζυγίου υγρών Αιμοδυναμική σταθερότητα Διατήρηση σταθερής ενδοκράνιας πίεσης Τεχνικά πιο εύκολη Επάρκεια εκπαίδευσης του προσωπικού της ΜΕΘ Τεχνικά πιο πολύπλοκη μέθοδος Εξειδικευμένο προσωπικό Βραδύτερη κάθαρση των τοξικών ουσιών Συνεχής έκθεση σε αντιπηκτική αγωγή Ακινητοποίηση του ασθενή Υποθερμία Μεγαλύτερη επιβάρυνση του φόρτου εργασίας Αυξημένο κόστος Πίνακας 22.2 Σύγκριση μεταξύ των μεθόδων νεφρικής υποκατάστασης. ΜΕΘ: Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Τεχνικές συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης Η θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης γίνεται μέσω ενός ειδικού κεντρικού φλεβικού καθετήρα, ο οποίος διαθέτει δύο αυλούς. Από τον ένα αυλό εξέρχεται το φλεβικό αίμα του ασθενή, το οποίο οδηγείται σε ένα ειδικό φίλτρο, όπου γίνεται η απομάκρυνση των διαλυμένων ουσιών και η αφαίρεση υγρών, και έπειτα, μέσω του δευτέρου αυλού, επιστρέφει στη φλεβική κυκλοφορία (Εικόνα 22.1). Η όλη διαδικασία γίνεται με τη βοήθεια αντλιών για τη διακίνηση του αίματος και των διαλυμάτων που χρησιμοποιούνται, και ελέγχεται μέσω ειδικών αισθητήρων, που σκοπό έχουν να εξασφαλίσουν τη σωστή λειτουργία του μηχανήματος. Το φίλτρο του κυκλώματος είναι ουσιαστικά μια ημιδιαπερατή μεμβράνη, της οποίας η μια πλευρά έρχεται σε συνεχή επαφή με το αίμα του ασθενή και, μέσα από τους πόρους της, επιτρέπει τη μετακίνηση μορίων (διαλυμένων ουσιών ή νερού), λόγω διαφοράς συγκέντρωσης ή πίεσης μεταξύ των δύο διαμερισμάτων. Οι

4 υπεύθυνοι μηχανισμοί διακίνησης των μορίων αυτών εκατέρωθεν της μεμβράνης είναι τρεις: η υπερδιήθηση, η συμμεταφορά και η διάχυση (Εικόνα 22.2). Εικόνα 22.1 Φλεβο-φλεβικό κύκλωμα, για τη διενέργεια θεραπείας συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης. Το αίμα του ασθενή εξέρχεται από τον ένα αυλό του ειδικού κεντρικού φλεβικού καθετήρα, οδηγείται στο φίλτρο, όπου πραγματοποιούνται απομάκρυνση των διαλυμένων ουσιών και αφαίρεση υγρών, και, μέσω του δευτέρου αυλού, επιστρέφει στη φλεβική κυκλοφορία. Εικόνα 22.2 Μηχανισμοί μεταφοράς νερού και διαλυμένων ουσιών, διαμέσου της ημιδιαπερατής μεμβράνης. Η υπερδιήθηση αφορά αποκλειστικά και μόνο τη μετακίνηση μορίων νερού, λόγω διαφοράς υδροστατικής πίεσης εκατέρωθεν της ημιδιαπερατής μεμβράνης. Όταν ο ρυθμός υπερδιήθησης είναι υψηλός, η έξοδος νερού από το πλάσμα του αίματος αυξάνεται και με το μηχανισμό της συμμεταφοράς συμπαρασύρει μόρια διαλυμένων ουσιών, μικρού ( ) αλλά και μεσαίου ( ) μοριακού βάρους. Στη διάχυση, επιτρέπεται η διακίνηση μόνο των μικρού μοριακού βάρους διαλυμένων ουσιών, λόγω διαφοράς συγκέντρωσης μεταξύ του αίματος και του διαλύματος της κάθαρσης. Υπερδιήθηση (ultrafiltration) ονομάζεται η διαδικασία κατά την οποία μόρια νερού από το πλάσμα του αίματος εξωθούνται διαμέσου της ημιδιαπερατής μεμβάνης του φίλτρου, από τη διαφορά υδροστατικής πίεσης, που αναπτύσσεται μέσω των αντλιών, εκατέρωθεν της μεμβράνης. Η υπερδιήθηση αφορά αποκλειστικά και μόνο τη μετακίνηση των μορίων νερού. Για την απομάκρυνση των διαλυμένων ουσιών, υπεύθυνοι είναι οι μηχανισμοί της συμμεταφοράς και της διάχυσης. Η συμμεταφορά (convection) λαμβάνει χώρα παράλληλα με την υπερδιήθηση, υπό την προϋπόθεση ότι ο ρυθμός αποβολής του νερού του πλάσματος είναι υψηλός. Οι διαλυμένες ουσίες συμπαρασύρονται τότε από τα μόρια του νερού και εξέρχονται από το διαμέρισμα του αίματος διαμέσου της ημιδιαπερατής μεμβράνης. Με τη διάχυση (diffusion), η μετακίνηση των διαλυμένων ουσιών πραγματοποιείται λόγω διαφοράς στη συγκέντρωσή τους εκατέρωθεν της μεμβράνης. Για τη δημιουργία της

5 κλίσης συγκέντρωσης, χρησιμοποιείται ένα ηλεκτρολυτικό διάλυμα (διάλυμα κάθαρσης, dialysate), το οποίο ρέει κατά μήκος του φίλτρου, χωρίς να έρχεται σε άμεση επαφή με το διαμέρισμα του αίματος (παρεμβάλλεται η ημιδιαπερατή μεμβράνη). Ουσίες που έχουν συσσωρευτεί στο αίμα (ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, φώσφορος κ.ά.) μετακινούνται προς το διάλυμα της κάθαρσης, ενώ ουσίες που βρίσκονται σε μεγαλύτερη συγκέντρωση στο διάλυμα (π.χ. διττανθρακικά) εισέρχονται στο αίμα. Αυτή η διαφορά συγκέντρωσης μεγιστοποιείται και διατηρείται σε όλο το μήκος του φίλτρου, όταν το διάλυμα της κάθαρσης ρέει αντίθετα προς την κατεύθυνση του αίματος. Οι διάφορες τεχνικές συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης προκύπτουν από το συνδυασμό των παραπάνω μηχανισμών και παρουσιάζονται στον Πίνακα Τεχνική Συνεχής φλεβο-φλεβική αιμοκάθαρση (CVVHD) Συνεχής φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση (CVVH) Βραδεία συνεχής υπερδιήθηση (SCUF) Συνεχής φλεβο-φλεβική αιμοδιαδιήθηση (CVVHDF) Μηχανισμός Υπερδιήθηση Συμμεταφορά Διάχυση * *Ο ρυθμός υπερδιήθησης στη συνεχή φλεβο-φλεβική αιμοκάθαρση είναι χαμηλός και ως εκ τούτου δεν επαρκεί για τη συμμεταφορά διαλυμένων ουσιών, παρά μόνο για τη ρύθμιση του όγκου των υγρών. Πίνακας 22.3 Τεχνικές συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης. CVVHD: Continuous Venovenous Hemodialysis, CVVH: Continuous Venovenous Hemofiltration, SCUF: Slow Continuous Ultrafiltration, CVVHDF: Continuous Venovenous Hemodiafiltration. Στη συνεχή φλεβο-φλεβική αιμοκάθαρση (CVVHD) (Εικόνα 22.3), η απομάκρυνση των διαλυμένων ουσιών γίνεται αποκλειστικά με το μηχανισμό της διάχυσης, ενώ ένας χαμηλός ρυθμός υπερδιήθησης εξυπηρετεί τη ρύθμιση του ισοζυγίου υγρών του ασθενή. Πρόκειται για την ίδια τεχνική που εφαρμόζεται και στη μέθοδο της διαλείπουσας αιμοκάθαρσης. Με τη διάχυση επιτρέπεται η μετακίνηση μόνο των μικρού μοριακού βάρους διαλυμένων ουσιών (< 500 Da), για την εφαρμογή της οποίας απαραίτητη είναι η χρησιμοποίηση διαλύματος κάθαρσης (dialysate). Στη συνεχή φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση (CVVH) (Εικόνα 22.4 ), η απομάκρυνση των διαλυμένων ουσιών γίνεται αποκλειστικά με το μηχανισμό της συμμεταφοράς, η οποία, σε αντίθεση με τη διάχυση, επιτρέπει τη μετακίνηση όχι μόνο των μικρού, αλλά και των μεσαίου μοριακού βάρους διαλυμένων ουσιών ( Da). Για να λειτουργήσει ο μηχανισμός της συμμεταφοράς, απαιτείται, όπως προαναφέρθηκε, υψηλός ρυθμός υπερδιήθησης, με αποτέλεσμα να αποβάλλονται μεγάλες ποσότητες νερού από το πλάσμα του ασθενή. Για να γίνει αυτό εφικτό, επιβάλλεται η αναπλήρωση του συνόλου ή μέρους του αποβαλλομένου όγκου υγρών από ένα ηλεκτρολυτικό διάλυμα αντίστοιχο με αυτό της κάθαρσης, που ονομάζεται διάλυμα αντικατάστασης (replacement). Η χορήγηση του διαλύματος αυτού μπορεί να γίνει σε δύο σημεία του κυκλώματος, είτε πριν από την είσοδο του αίματος στο φίλτρο (pre-dilution) είτε μετά την έξοδό του από το φίλτρο (post-dilution). Στη βραδεία συνεχή υπερδιήθηση (SCUF) (Εικόνα 22.5), δεν απομακρύνονται διαλυμένες ουσίες. Η τεχνική αυτή αφορά αποκλειστικά και μόνο την απομάκρυνση του πλεονάζοντος όγκου υγρών μέσω υπερδιήθησης. Δεν απαιτείται διάλυμα αντικατάστασης, διότι ο ρυθμός υπερδιήθησης που απαιτείται για την αφαίρεση υγρών είναι χαμηλός. Εφαρμόζεται σε ασθενείς που διατηρούν επαρκή ικανότητα για κάθαρση, αλλά εμφανίζουν υπερφόρτωση όγκου, που δεν ανταποκρίνεται στα διουρητικά (π.χ. ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια)

6 Εικόνα 22.3 Συνεχής φλεβο-φλεβική αιμοκάθαρση (CVVHD). Στη συνεχή φλεβο-φλεβική αιμοκάθαρση, η αποβολή των διαλυμένων ουσιών γίνεται με το μηχανισμό της διάχυσης, λόγω της διαφορετικής συγκέντρωσής τους στο αίμα του ασθενή και στο διάλυμα της κάθαρσης. Το διάλυμα της κάθαρσης εισέρχεται στο φίλτρο κατά την αντίθετη φορά από αυτήν του αίματος, ώστε η κλίση συγκέντρωσης να μεγιστοποιείται και να διατηρείται σε όλο το μήκος του φίλτρου. Το χρησιμοποιηθέν διάλυμα κάθαρσης αποβάλλεται στο σάκο συλλογής. Στον ίδιο σάκο αποβάλλεται μέσω υπερδιήθησης και ο επιθυμητός όγκος υγρών από το πλάσμα του ασθενή. Λόγω του χαμηλού ρυθμού υπερδιήθησης, δεν χρειάζεται αναπλήρωση με διάλυμα αντικατάστασης. Τέλος, στη συνεχή φλεβο-φλεβική αιμοδιαδιήθηση (CVVHDF) (Εικόνα 22.6), η απομάκρυνση των διαλυμένων ουσιών γίνεται και με τους δύο μηχανισμούς (συμμεταφοράς και διάχυσης), ενώ ο ρυθμός υπερδιήθησης είναι υποχρεωτικά υψηλός. Η τεχνική αυτή συνδυάζει την αιμοκάθαρση με την αιμοδιήθηση, απαιτεί τη χρήση διαλυμάτων κάθαρσης και αντικατάστασης, και αποτελεί τη συχνότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδο συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης στη ΜΕΘ. Εικόνα 22.4 Συνεχής φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση (CVVH). Στη συνεχή φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση, η αποβολή των διαλυμένων ουσιών γίνεται με το μηχανισμό της συμμεταφοράς, δηλαδή μαζί με την έξοδο μεγάλης ποσότητας νερού μέσω υπερδιήθησης από το πλάσμα του αίματος του ασθενή, η οποία καταλήγει στο σάκο συλλογής. Μέρος ή όλος ο όγκος του υπερδιηθήματος (αναλόγως με το εάν επιθυμείται ή όχι η αποβολή υγρών από τον ασθενή, αντίστοιχα) πρέπει να αναπληρωθεί από το διάλυμα αντικατάστασης, το οποίο εισέρχεται στο αίμα του ασθενή είτε πριν από τη δίοδό του από το φίλτρο (διακεκομμένη μωβ γραμμή) είτε μετά την έξοδό του από αυτό (συμπαγής μωβ γραμμή)

7 Εικόνα 22.5 Βραδεία συνεχής υπερδιήθηση (SCUF). Στη βραδεία συνεχή υπερδιήθηση αποβάλλεται αποκλειστικά και μόνο ο πλεονάζων όγκος υγρών του ασθενή, ο οποίος καταλήγει στο σάκο συλλογής. Δεν απαιτείται διάλυμα αντικατάστασης, διότι ο ρυθμός υπερδιήθησης είναι χαμηλός. Με την τεχνική αυτή δεν είναι δυνατή η απομάκρυνση διαλυμένων ουσιών. Εικόνα 22.6 Συνεχής φλεβο-φλεβική αιμοδιαδιήθηση (CVVHDF). Στη συνεχή φλεβο-φλεβική αιμοδιαδιήθηση, η αποβολή των διαλυμένων ουσιών γίνεται και με τους δύο μηχανισμούς (διάχυσης και συμμεταφοράς). Απαιτείται διάλυμα κάθαρσης, το οποίο ρέει αντίθετα από τη φορά του αίματος και διάλυμα αντικατάστασης για αναπλήρωση μέρους ή όλου του όγκου του υπερδιηθήματος, το οποίο εισάγεται στην κυκλοφορία του ασθενή είτε πριν από (διακεκομμένη μωβ γραμμή) είτε μετά το φίλτρο (συμπαγής μωβ γραμμή). Το χρησιμοποιηθέν διάλυμα κάθαρσης και το υπερδιήθημα αποβάλλονται στο σάκο συλλογής Αγγειακή πρόσβαση Για την εφαρμογή της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης, είναι απαραίτητη η τοποθέτηση ενός ειδικού κεντρικού φλεβικού καθετήρα με δύο αυλούς. Για να είναι λειτουργική η αγγειακή πρόσβαση, πρέπει ο καθετήρας να έχει ικανό εύρος (συνήθως 12 French 14 ), ώστε να παρέχεται επαρκής ροή αίματος, και το άκρο του να καταλήγει εντός μιας μεγάλης φλέβας. Η επιλογή του αγγείου γίνεται με κριτήριο την όσο το δυνατόν πιο ευθεία πορεία του καθετήρα, ώστε να αποφεύγεται ή να ελαχιστοποιείται η επαφή του με το αγγειακό τοίχωμα, η οποία μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία του καθετήρα και θρομβώσεις ή στενώσεις του αγγείου. Με βάση τα ανωτέρω, οι κατευθυντήριες οδηγίες για την οξεία νεφρική βλάβη (KDIGO) καταλήγουν στην εξής

8 σειρά προτίμησης (Εικόνα 22.7): 1η επιλογή: δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα, 2η επιλογή: μηριαίες φλέβες, 3η επιλογή: αριστερή έσω σφαγίτιδα φλέβα, 4η επιλογή: υποκλείδιες φλέβες, με προτίμηση στην επικρατούσα πλευρά 15. Εικόνα 22.7 Θέσεις τοποθέτησης κεντρικού φλεβικού καθετήρα, για τη διενέργεια θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης. Η επιλογή του αγγείου γίνεται με κριτήριο την κατά το δυνατό πιο ευθεία πορεία του καθετήρα, ώστε να αποφεύγεται ή να ελαχιστοποιείται η επαφή του με το αγγειακό τοίχωμα. Η σειρά προτίμησης είναι η εξής: (1) η δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα, (2) οι μηριαίες φλέβες, (3) η αριστερή έσω σφαγίτιδα φλέβα και (4) οι υποκλείδιες φλέβες, δίνοντας προτεραιότητα στη φλέβα της επικρατούσας πλευράς Ηλεκτρολυτικά διαλύματα Η διατήρηση της οξεοβασικής ισορροπίας αποτελεί βασικό στόχο της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης. Η διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης που δημιουργείται, συνεπεία της οξείας νεφρικής βλάβης, επιτελείται μέσω του γαλακτικού ή των διττανθρακικών που περιέχονται στα ηλεκτρολυτικά διαλύματα κάθαρσης και αντικατάστασης. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, το γαλακτικό μεταβολίζεται στο ήπαρ σε διττανθρακικά. Στις περιπτώσεις όμως που παραβλάπτεται ο μεταβολισμός του, όπως στην ηπατική ανεπάρκεια, καθώς και σε συνθήκες κυκλοφορικής καταπληξίας όπου αυξάνεται η ενδογενής παραγωγή του, η συσσώρευση του γαλακτικού μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της μεταβολικής οξέωσης. Για τον λόγο αυτό, τα τελευταία χρόνια έχει επικρατήσει η χρήση ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων που περιέχουν ως ρυθμιστική ουσία τα διττανθρακικά, τα οποία, σύμφωνα με μελέτες, οδηγούν σε καλύτερη διόρθωση της οξέωσης, χαμηλότερα επίπεδα γαλακτικού και βελτίωση της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενή Αντιπηκτική αγωγή Στη θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης, το αίμα του ασθενή έρχεται σε άμεση επαφή με την ξένη επιφάνεια του κυκλώματος, με αποτέλεσμα να ενεργοποιούνται τόσο η ενδογενής και εξωγενής οδός της πήξης, όσο και τα αιμοπετάλια. Έτσι, σχηματίζονται θρόμβοι, οι οποίοι μπορούν να φράξουν τελείως το φίλτρο ή να μειώσουν τη διαπερατότητα της μεμβράνης. Προκειμένου να διασφαλιστεί η απρόσκοπτη λειτουργία του φίλτρου, είναι απαραίτητη η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Στη θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης, η χορήγηση των αντιπηκτικών πρέπει να είναι συνεχής. Εξαιρούνται οι ασθενείς με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο, με διαταραχές πηκτικότητας [θρομβοπενία, παράταση χρόνων προθρομβίνης ή ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aptt)], καθώς και η πλειοψηφία των ασθενών που λαμβάνουν ήδη θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή για υποκείμενα νοσήματα (π.χ. μεταλλική βαλβίδα, κολπική μαρμαρυγή, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση κτλ.). Όσον αφορά τις διαταραχές της πηκτικότητας, δεν υπάρχουν συγκεκριμένα όρια τιμών αιμοπεταλίων, χρόνων πήξης, ινωδογόνου ή άλλων παραγόντων πήξης, που να καθορίζουν τη χορήγηση ή μη αντιπηκτικής

9 αγωγής στη θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Τρία είναι τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα αντιπηκτικά στη θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης: η μη κλασματοποιημένη (κλασική) ηπαρίνη, οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους και η περιοχική αντιπηξία με κιτρικά. Τα κιτρικά έχουν το πλεονέκτημα να ασκούν την αντιπηκτική τους δράση αποκλειστικά στο κύκλωμα και όχι στον ασθενή (περιοχική αντιπηξία), μειώνοντας έτσι σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγίας. Κατά συνέπεια, μπορούν να χορηγηθούν ακόμα και σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας (π.χ. πρόσφατο τραύμα ή χειρουργική επέμβαση, πρόσφατη ή ακόμα και ενεργός αιμορραγία, μη ελεγχόμενη υπέρταση κ.ά.). Δρουν μέσω δέσμευσης του ιονισμένου ασβεστίου, το οποίο αποτελεί σημαντικό συστατικό του καταρράκτη της πήξης. Μέρος του συμπλέγματος (κιτρικών και ασβεστίου) απομακρύνεται με το φίλτρο, ενώ αυτό που εισέρχεται στη συστηματική κυκλοφορία μεταβολίζεται ταχύτατα στο ήπαρ, τους μυς και το νεφρό, απελευθερώνοντας ασβέστιο και παράγοντας διττανθρακικά (στους ασθενείς που λαμβάνουν κιτρικά, τα ηλεκτρολυτικά διαλύματα κάθαρσης και αντικατάστασης δεν χρειάζεται να περιέχουν επιπλέον διττανθρακικά ή γαλακτικό). Αντένδειξη για τη χορήγηση κιτρικών αποτελούν η σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια και η καταπληξία, γιατί αυξάνουν τον κίνδυνο συσσώρευσής τους. Η χρήση της περιοχικής αντιπηξίας με κιτρικά παραμένει περιορισμένη, παρά τα πλεονεκτήματά της, διότι πρόκειται για μια πολύπλοκη διαδικασία, που ενέχει τον κίνδυνο πρόκλησης μεταβολικών επιπλοκών (μεταβολική αλκάλωση, υπασβεστιαιμία κ.ά.) και απαιτεί αυστηρό πρωτόκολλο εφαρμογής Δόση θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης στην οξεία νεφρική βλάβη Στη θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης, η δόση υπολογίζεται με βάση τις ροές κάθαρσης και υπερδιήθησης, λαμβάνοντας υπόψη το βάρος του ασθενή και εκφράζεται σε ml/kg/ώρα. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, η δόση των ml/kg/ώρα θεωρείται επαρκής για την κάλυψη των στόχων της θεραπείας, καθώς η περαιτέρω αύξησή της δεν έχει κανένα επιπλέον όφελος στην επιβίωση των ασθενών. Επειδή όμως στη διάρκεια της θεραπείας γίνονται συχνές διακοπές για τεχνικούς, διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς λόγους, ενώ με την πάροδο του χρόνου ελαττώνεται η απόδοση του φίλτρου, λόγω μείωσης της διαπερατότητας της μεμβράνης από τη δημιουργία θρόμβων, συνταγογραφείται μια ελαφρώς μεγαλύτερη δόση, της τάξεως των ml/kg/ώρα, προκειμένου να αντισταθμίζονται οι απώλειες αυτές. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η χορήγηση υψηλής δόσης στη θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών μπορεί να είναι ευεργετική, όπως η εφαρμογή υψηλού όγκου αιμοδιήθησης (High Volume Hemofiltration, HVHF) στους ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη και σηπτική καταπληξία. Βασίζεται στην πεποίθηση ότι η απομάκρυνση μέσω εντατικής υπερδιήθησης των φλεγμονωδών διαμεσολαβητών που παράγονται στη σήψη (πρόκειται για κυτταροκίνες που, λόγω του μοριακού τους βάρους, αποβάλλονται μόνο με συμμεταφορά) μπορεί να βοηθήσει στην ταχύτερη αποδρομή του συνδρόμου Επιπλοκές θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης Η εφαρμογή της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης μπορεί να συνοδεύεται από επιπλοκές, δυνητικά επικίνδυνες για τον βαρέως πάσχοντα ασθενή της ΜΕΘ (Πίνακας 22.4). Οι επιπλοκές από την τοποθέτηση και την παραμονή του ειδικού κεντρικού φλεβικού καθετήρα διακρίνονται σε μηχανικές και λοιμώδεις, και παρατηρούνται στο 5-19% των ασθενών. Στη διάρκεια της θεραπείας, μπορεί να παρουσιαστούν διαταραχές του ισοζυγίου των υγρών, των ηλεκτρολυτών (κυρίως υποκαλιαιμία και υποφωσφαταιμία), υπόταση και αρρυθμίες. Εκτός των επιθυμητών απωλειών σε υγρά και διαλυμένες ουσίες, χάνονται και πολύτιμα θρεπτικά συστατικά, όπως ιχνοστοιχεία (κυρίως σελήνιο), υδατοδιαλυτές βιταμίνες και αμινοξέα. Επικίνδυνη επιπλοκή είναι η αιμορραγία από την έκθεση στα αντιπηκτικά, ενώ συχνή επιπλοκή της συνεχούς θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης είναι η υποθερμία, λόγω της παρατεταμένης εξωσωματικής κυκλοφορίας του αίματος. Τα σύγχρονα μηχανήματα διαθέτουν ειδικά θερμαντικά σώματα, τα οποία θερμαίνουν το αίμα του ασθενή πριν από την επανείσοδό του στη φλεβική κυκλοφορία

10 Σχετιζόμενες με την τοποθέτηση και την παραμονή του κεντρικού φλεβικού καθετήρα: μηχανικές (τρώση αρτηρίας, δημιουργία αιματώματος, αιμοθώρακας, πνευμοθώρακας, θρόμβωση και στένωση του αγγείου κ.ά.) λοιμώδεις Διαταραχές ισοζυγίου υγρών Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υποφωσφαταιμία) Υπόταση Αρρυθμίες Απώλεια θρεπτικών ουσιών (ιχνοστοιχεία, υδατοδιαλυτές βιταμίνες, αμινοξέα) Αιμορραγία Υποθερμία Υποδοσολογία φαρμάκων (κυρίως αντιμικροβιακών) Πίνακας 22.4 Επιπλοκές θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης. Ένα σημαντικό πρόβλημα το οποίο καλείται να αντιμετωπίσει ο κλινικός γιατρός στη διάρκεια της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης είναι η διαταραχή της φαρμακοκινητικής διαφόρων φαρμάκων που λαμβάνει ο ασθενής, κυρίως των αντιμικροβιακών. Σε αντίθεση με τη διαλείπουσα αιμοκάθαρση, στη θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης δεν υπάρχουν ξεκάθαρα δεδομένα για τη δοσολογία των φαρμάκων. Η υποδοσολογία είναι πιο έντονη όταν χρησιμοποιείται υψηλός ρυθμός υπερδιήθησης και μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τον ασθενή. Είναι, επομένως, σημαντικό να παρακολουθούνται οι στάθμες ορισμένων φαρμάκων, κυρίως των αντιμικροβιακών, ώστε να διασφαλίζεται η κατά το δυνατό πιο αποτελεσματική χορήγησή τους. Κλινική παρακολούθηση Συνεχής καταγραφή ζωτικών σημείων (αρτηριακής πίεσης, καρδιακού ρυθμού, ωριαίας διούρησης, θερμοκρασίας) Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου Έλεγχος για αιμορραγία ή θρόμβωση Εργαστηριακή παρακολούθηση Βιοχημικός έλεγχος (ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο, χλώριο, ασβέστιο, μαγνήσιο, φώσφορος) Αέρια αίματος (ph, HCO3) Γενική αίματος (αιμοσφαιρίνη/αιματοκρίτης, αιμοπετάλια) aptt (εάν χορηγείται κλασική ηπαρίνη) Ιονισμένο ασβέστιο (εάν χορηγούνται κιτρικά) Anti-Xa (εάν χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) Στάθμες φαρμάκων (κυρίως αντιμικροβιακών) Πίνακας 22.5 Παρακολούθηση ασθενών σε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. aptt: χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης, anti-xa: λειτουργική μέθοδος υπολογισμού της ικανότητας αναστολής του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ από τις χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες Διακοπή θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης Η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης διακόπτεται όταν πλέον δεν είναι απαραίτητη, γιατί είτε η ενδογενής νεφρική λειτουργία έχει επανέλθει σε σημείο που να μπορεί να ανταπεξέλθει στις ανάγκες του ασθενή, είτε η συνέχιση της θεραπείας κρίνεται μάταιη. Oι παράμετροι που χρησιμοποιούνται ως κριτήρια για τη διακοπή της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης είναι η διούρηση και λιγότερο συχνά η κάθαρση της κρεατινίνης. Στη διαλείπουσα αιμοκάθαρση, η εκτίμηση μπορεί να γίνει μόνο στα μεσοδιαστήματα των συνεδριών και στηρίζεται κατά κύριο λόγο στο κριτήριο της διούρησης, μια και οι μεγάλες διακυμάνσεις στα επίπεδα των διαλυμένων ουσιών (ουρίας, κρεατινίνης) καθιστούν αναξιόπιστο το κριτήριο της κάθαρσης. Στη θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης, είναι

11 αποδεκτά και τα δύο κριτήρια, μια και η συνεχής απομάκρυνση των διαλυμένων ουσιών με ροή ml/min σταθεροποιεί τους βιοχημικούς δείκτες της νεφρικής λειτουργίας έπειτα από 48 ώρες, γεγονός που επιτρέπει πιο αξιόπιστες μετρήσεις κάθαρσης της κρεατινίνης Παρακολούθηση ασθενών στη διάρκεια της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης Η εφαρμογή της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ αποτελεί μια δυναμική διεργασία, που πρέπει να εξατομικεύεται και να τροποποιείται με βάση την κλινική εικόνα του ασθενή, ώστε να καλύπτει τις εκάστοτε ανάγκες του, αποφεύγοντας κατά το δυνατόν τις διάφορες επιπλοκές. Απαιτείται, επομένως, στενή παρακολούθηση διαφόρων κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων, με σκοπό τόσο την πρώιμη ανίχνευση πιθανών επιπλοκών, όσο και την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας (Πίνακας 22.5)

12 Προτεινόμενη βιβλιογραφία Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int. Suppl. 2012; 2: John S, Eckardt KU. Renal replacement strategies in the ICU. Chest 2007; 132: Tolwani A. Continuous renal-replacement therapy for acute kidney injury. N. Engl. J. Med. 2012; 367: Joannidis M, Forni LG. Clinical review: timing of renal replacement therapy. Crit. Care 2011; 15: 223. Hoste EAJ, Dhondt A. Clinical review: use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients. Crit. Care 2012; 16: