9 ο Παμπελοποννησιακό Ιατρικό Συνέδριο «Θέσεις και Αντιθέσεις στην Ιατρική» ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ. Παντελίτσα Καλλιακμάνη

Transcript

1 9 ο Παμπελοποννησιακό Ιατρικό Συνέδριο «Θέσεις και Αντιθέσεις στην Ιατρική» ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Παντελίτσα Καλλιακμάνη Νεφρολόγος, Επιμελήτρια Α Νεφρολογικό και Μεταμοσχευτικό Κέντρο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών Πάτρα Οκτωβρίου 2010

2

3

4 ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Η διαδικασία κατά την οποία τα άχρηστα προϊόντα του μεταβολισμού, οι τοξίνες και η περίσσεια ύδατος περνούν, μέσω ημιδιαπερατής μεμβράνης, από το αίμα προς το διάλυμα της ΑΚ, με το οποίο και απομακρύνονται. Επίσης, συστατικά απαραίτητα περνούν από το διάλυμα στο αίμα. Η μεταφορά αυτή γίνεται με διάχυση ή με διήθηση

5 Σχηματική απεικόνιση της αρχής της αιμοκάθαρσης

6 Μεμβράνες φίλτρου Υλικό μεμβρανών Κυτταρίνη (π.χ. κουπροφάνη) Υποκατάστατα κυτταρίνης Συνδυασμός κυτταρίνης και συνθετικού υλικού (π.χ. αιμοφάνη) Συνθετικές (πολυσουλφόνη, πολυκαρβονική, πολυαμίδη, πολυακριλονιτρίλιο, πολυμεθυλμεθακρυλικό) Χαμηλής διαπερατότητας (Low-flux) Υψηλής διαπερατότητας (High-flux) αυξημένη κάθαρση μικρού και μέσου μοριακού βάρους ουσιών Αυξημένης επάρκειας (High-efficiency) αυξημένη κάθαρση μικρού μοριακού βάρους ουσιών

7 Σύσταση διαλύματος αιμοκάθαρσης Ουσία Διάλυμα ΑΚ (meq/l) Νάτριο Κάλιο Ασβέστιο Μαγνήσιο Χλώριο Οξεικό οξύ 2 4 Διττανθρακικά Γλυκόζη 0 10 ph

8 Αγγειακή προσπέλαση: Προσωρινοί διαδερμικοί καθετήρες Τοποθέτηση σε: έσω σφαγίτιδα, υποκλείδιο ή μηριαία φλέβα Σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο: Επιπλοκών κατά την τοποθέτηση Λοιμώξεων Στένωσης αγγείου Χρονική διάρκεια χρήσης: Έως 3 εβδομάδες

9 Αγγειακή προσπέλαση: «Μόνιμοι» διαδερμικοί καθετήρες Τοποθέτηση σε: έσω σφαγίτιδα, υποκλείδιο ή μηριαία φλέβα Διαθέτουν Cuff Τοποθετούνται με υποδόρια σήραγγα υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο Έχουν μεγαλύτερο χρόνο χρήσης Επιτρέπουν αιμοκάθαρση με υψηλές αιματικές ροές

10 Αγγειακή προσπέλαση Αρτηριοφλεβική fistula Η ιδεώδης αγγειακή προσπέλαση Επιτρέπει αιματική ροή που είναι ικανοποιητική για επαρκή αιμοκάθαρση (> 300 ml/min) Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα Χαμηλό ποσοστό επιπλοκών Η αυτόλογη AVF παραμένει το gold standard

11 Αγγειακή προσπέλαση: Προσθετικά μοσχεύματα Υψηλή αιματική ροή Χαμηλή επίπτωση θρόμβωσης Αυξημένη επίπτωση ισχαιμίας της άκρας χειρός Ενδοθηλιακή υπερπλασία αυξημένος κίνδυνος στένωσης

12 Αιμοκάθαρση Συχνότητα: 3 συνεδρίες εβδομαδιαίως Διάρκεια συνεδρίας: 4 ώρες Σε ειδικές περιπτώσεις: Αύξηση συχνότητας συνεδριών Αύξηση διάρκειας συνεδρίας

13 Τεχνικές εφαρμογής αιμοκάθαρσης Κλασσική αιμοκάθαρση Αιμοδιήθηση Αιμοδιαδιήθηση

14 ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Η κλασσική αιμοκάθαρση και οι παραλλαγές της μπορούν να εφαρμοστούν σε όλους τους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Άριστες συνθήκες καθαριότητας και αντισηψίας Συνεχής παρακολούθηση του ασθενούς Ο ασθενής δεν έχει ευθύνη χειρισμών στη συνεδρία

15 ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ - ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ Σπάνια εμφάνιση υπότασης Ικανοποιητικός έλεγχος της ουραιμίας, των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και της μεταβολικής οξέωσης Δυνατότητα υποστήριξης της θρέψης με χορήγηση παρεντερικών διαλυμάτων Απομάκρυνση επιβλαβών ουσιών μέσου και μεγάλου μοριακού βάρους

16 Επάρκεια κάθαρσης Με την αιμοκάθαρση επιτυγχάνεται υψηλότερου βαθμού κάθαρση ουσιών μικρού μοριακού βάρους (ουρίας, κρεατινίνης, καλίου, φωσφόρου) συγκριτικά με την περιτοναϊκή κάθαρση Με τη χρήση φίλτρων υψηλής διαπερατότητας αυξάνει σημαντικά η κάθαρση ουσιών μέσου και μεγάλου μοριακού βάρους (>10kD) (β2- μικροσφαιρίνη, παράγοντας D του συμπληρώματος, λεπτίνη, κυτταροκίνες, αναστολείς ερυθροποίησης, κυκλοφορούντα τελικά προϊόντα γλυκοζυλίωσης) Με την εφαρμογή αιμοδιαδιήθησης επιτυγχάνονται ακόμη μεγαλύτερες καθάρσεις ουσιών Handbook of Dialysis (edited by) J. T. Daugirdas, P. G. Blake, T. S. Ing. 4 th ed 2007

17 Επιπλοκές σχετιζόμενες με την τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια (ESRD) Αναιμία Διαταραχή μεταβολισμού ασβεστίου, φωσφόρου και οστών (CKD-associated Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD) Καρδιαγγειακή νόσος Διαταραχή θρέψης Φλεγμονή (Kidney Disease Wasting or Malnutrition Inflammation complex) Υπερλιπιδαιμία

18 Νεφρική αναιμία Ελεγχόμενη χορήγηση ερυθροποιητίνης Έλεγχος συμμόρφωσης των ασθενών στη χορήγηση ερυθροποιητίνης Με την ενδοφλέβια χορήγηση ερυθροποιητίνης αποφεύγεται η πρόκληση απλασίας της ερυθράς σειράς που παρατηρείται σε υποδόρια χορήγηση Δυνατότητα χορήγησης σιδήρου ενδοφλεβίως

19 Νεφρική αναιμία Στην αιμοκάθαρση τα επιθυμητά επίπεδα αιμοσφαιρίνης επιτυγχάνονται σε συντομότερο διάστημα από την έναρξη της θεραπείας Τα επίπεδα φερριτίνης είναι υψηλότερα στην αιμοκάθαρση Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή κάθαρση Richardson A et al. UK Renal Registry 12 th Annual Report Nephron Clinical Practice 2010

20 CKD Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Ορισμός Συστηματική διαταραχή του μεταβολισμού των οστών, του ασβεστίου και του φωσφόρου, απότοκος της χρόνιας νεφρικής νόσου που εκδηλώνεται με: Διαταραχές μεταβολισμού του ασβεστίου, του φωσφόρου, της παραθορμόνης ή της βιταμίνης D Διαταραχές των οστών Επασβεστώσεις αγγείων ή άλλων μαλακών μορίων Moe S et al. Definition, evaluation and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2006

21 CKD Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Επίπεδα-στόχος φωσφόρου ορού: 3.5 < και <5.5 mg/dl Επίπεδα-στόχος ασβεστίου ορού: 8.4 έως 9.5 mg/dl Επίπεδα-στόχος 25(ΟΗ)D ορού: > 30 ng/ml Επίπεδα-στόχος ipth: pg/ml Επίπεδα-στόχος Ca x P: < 55 mg 2 /dl 2 Κ/DOQI clinical practice for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003

22 Επίτευξη στόχων σε HD και PD Noordzij M et al. Nephrol Dial Transplant 2006

23 Αιμοκάθαρση vs. Περιτοναϊκή κάθαρση Δεν παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφορά στην ανάγκη και στη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών (p=ns) Adeniyi M et al. Adv Perit Dial 2009 Με την αιμοκάθαρση επιτυγχάνονται: Καλύτερος έλεγχος της υπέρτασης Υψηλότερα επίπεδα αλβουμίνης ορού Καλύτερος έλεγχος των λιπιδίων και της θρέψης Alloatti S et al. J Nephrol 2008

24 Multivariate model for PCS and MCS Scores with adjustment for case-mix and quality indicators Variables PCS MCS Adjusted β 95% Limits Adjusted β 95% Limits Quality indicators Albumin 4.0 g/dl 2.9 a 2.7 to a 0.8 to 1.3 Hemoglobin 11 g/dl 1.7 a 1.4 to a 0.6 to 1.3 Equilibrated Kt/V a 1.2 to a 0.7 to Phosphorus 5.5mg/L to b 0.1 to 0.6 a: p<0.001, b: p<0.01, c: p<0.05 Lacson E et al. Am J Kidney Dis 2009

25 Physical Health (PCS) σε ασθενείς υπό HD και PD Mental Health (MCS) σε ασθενείς υπό HD και PD Diaz-Buxo JA et al. Am J Kidney Dis 2000

26 HRQOL in HD, PD and RTx Liem YS et al. Value in Health 2008

27 Αιμοκάθαρση vs. Περιτοναϊκή κάθαρση Επιβίωση ασθενών Μακροπρόθεσμα δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ασθενών Liem YS et al. Kidney Int 2007 McDonald SP et al. J Am Soc Nephrol 2009 Κόστος θεραπείας Μεγαλύτερο στην αιμοκάθαρση Αλλά: εξίσωση του κόστους μεταξύ αιμοκάθαρσης και περιτοναϊκής εάν ληφθεί υπόψη το κόστος των νοσηλειών (ιδίως για περιτονίτιδα) Berger A et al. Am J Manag Care 2009

28 Αιμοκάθαρση σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια Άμεση αντιμετώπιση: Πνευμονικού οιδήματος Ηλεκτρολυτικών διαταραχών Μεταβολικής οξέωσης Ταχεία απομάκρυνση τοξικών ουσιών

29 Αιμοκάθαρση σε ασθενείς της ΜΕΘ Κλασσική αιμοκάθαρση Αιμοδιήθηση, αιμοδιαδιήθηση Μέθοδοι συνεχούς υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (Continuous Renal Replacement Therapies, CRRTs) SCUF: Slow Continuous Ultrafiltration CAVH: Continuous Arteriovenous Hemofiltration CAVHD: Continuous Arteriovenous Hemofiltration with Dialysis (Hemodiafiltration) CVVH: Continuous Venovenous Hemofiltration CVVHD: Continuous Venovenous Hemofiltration with Dialysis (Hemodiafiltration)

30 Ενδείξεις εφαρμογής CRRTs Αφαίρεση μεγάλου όγκου υγρών με ταυτόχρονη διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας Αναγκαία χορήγηση υγρών σε ολιγοανουρικούς ασθενείς Π.χ. - παρεντερική διατροφή - αντιβιοτικά - αγγειοδραστικές ουσίες - παράγωγα αίματος - άλλα σκευάσματα με IV χορήγηση

31 Αιμοκάθαρση: Τάση? Προοπτική? 5-7 συνεδρίες εβδομαδιαίως, διάρκειας 6-8 ωρών εκάστη Η εφαρμογή επέκτασης του προγράμματος θεραπείας σχετίζεται με αυξημένη κάθαρση μικρού και μέσου μοριακού βάρους ουσιών Μείωση νοσηρότητας και θνητότητας Καλύτερη ποιότητα ζωής Rocco MV. Advances in Chronic Kidney Diseases 2007

32 Μειονεκτήματα? Λόγος Τακτική έλευση σε νοσοκομειακό χώρο Διαιτητικοί περιορισμοί Προβλήματα αγγειακής προσπέλασης Ασθενείς με HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia) Περιορισμένη ελευθερία στις μετακινήσεις Αντίλογος Αιμοκάθαρση κατ οίκον (Home dialysis) Αύξηση συχνότητας και διάρκειας συνεδριών, αιμοδιαδιήθηση Μόνιμος κεντρικός καθετήρας, δυνατότητα θρομβόλυσης μοσχευμάτων, αγγειοπλαστική αγγείων Χορήγηση λεπιρουδίνης (Refludan), κιτρικού νατρίου, tirofiban (Agrastat), danaparoid (Orgaran) Συνεχής ανάπτυξη νέων μονάδων τεχνητού νεφρού

33