Υπολιπιδαιμική αγωγή σε διαβητικούς ασθενείς. Πότε, πώς;

Transcript

1 Υπολιπιδαιμική αγωγή σε διαβητικούς ασθενείς. Πότε, πώς; Εκπαιδευτικά Μαθήµατα µέσω διαδικτύου Εταιρία Μελέτης Παθήσεων Διαβητικού Ποδιού Γιάννης A Ευθυμιάδης Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Υπεύθυνος Ιατρείου Αθηροσκλήρωσης Β Καρδιολογικής Κλινικής ΑΠΘ Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης Μετεκπαιδευτής στο Νοσοκομείο Hammersmith του Λονδίνου

2 Παγκόσμια Θνησιμότητα από Καρδιαγγειακή Νόσο Φλεγμονώδη νοσήματα 2% Υπερτασικοί 5% Ρευματικά νοσήματα 2% Άλλο 14% ΣΝ 43% Σύνολο: 16,7 εκατομμύρια θάνατοι (2002) Εγκεφαλικό επεισόδιο 33% Διασκευάστηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Ο χάρτης καρδιοπάθειας και εγκεφαλικού επεισοδίου. Διατίθενται: Πρόσβαση 7 Φεβρουαρίου 2006.

3 Αθηροσκλήρωση Χρονοδιάγραμμα Δυσλειτουργία ενδοθηλίου 1η δεκαετία 3η δεκαετία 4η δεκαετία Δυσλιπιδαιμία Ολική χοληστερόλη Τριγλυκερίδια LDL χολ HDL-χολ

4 Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου Τροποποιήσιμοι Υ π έ ρ τ α σ η Κάπνισμα Δυσλιπιδαιμία LDL-C Τριγλυκερίδια HDL- c Σ. διαβήτης Παχυσαρκία Έλλειψη άσκησης Υπερβολική κατανάλωση οινοπνευματωδών Θρομβογόνος προδιάθεση Μη τροποποιήσιμοι Ηλικία Φύλο Οικογενειακό ιστορικό Ατομικό ιστορικό Νεότεροι αντ. στην ινσουλίνη Ομοκυστείνη Φλεγμονή, λοίμωξη Απολιποπρωτείνη Ε και C-III Λιποπρωτείνη (α) Παράγοντες VII και VIII Παράγοντας Von Willebrand Αν. του εν. του πλασμινογόνου (ΡΑΙ) Εν. του ιστικού πλασμινογόνου (tρα) Μόρια προσκόλλησης

5

6 Eπίδραση πολλαπλών παραγόντων κινδύνου στην πιθανότητα ανάπτυξης Σ Ν : Μελέτη Framingham ετής % πιθανότητα επεισοδίων Υπέρταση Υπερλιπιδαιμία HDL-C Διαβήτης Κάπνισμα Υπερτροφία αρ. κοιλίας Kannel. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S

7 Συσχέτιση μεταξύ αντίστασης στην Ινσουλίνη και καρδιαγγειακού κινδύνου Αντίσταση στην Ινσουλίνη Δυσλειτο υργία ενδοθηλίο υ Υπέρταση Παχυσαρκία Διαβήτη ς Δυσλιπιδαιμία Υπερπηκτικότητ α Αθηροσκλήρωση

8 Σακχαρώδης διαβήτης: Παράγοντας Καρδιαγγειακού Κινδύνου Μια από τις πιο συνήθεις μη μεταδιδόμενες παθήσεις 4η αιτία θανάτου στις πιο ανεπτυγμένες χώρες Περισσότεροι από 194 εκ. διαβητικοί παγκοσμίως Η εμφάνιση διαβήτη αυξάνει υπολογίζεται να φτάσει σε 333 εκ. μέχρι το έτος 2025

9 Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 Μια εξελισσόμενη μεταβολική νόσος που χαρακτηρίζεται από : Αντίστασ η στην Ινσουλίνη Σ.Δ. 2 Δυσλειτουργία των β-κυττάρων και εκδηλώνεται με διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων, λιπών, πρωτεϊνων και μεταβολές των παραγόντων πήξης-ινωδόλυσης Beck-Nielson H et al. H et al. J Clin Invest 1994;94: Soltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:1661-9

10 Μικροαγγειακές επιπλοκές - θεωρούνται ειδικές για το ΣΔ Ο σακχαρώδης διαβήτης οδηγεί σε : Μακροαγγειακές επιπλοκές - ΣΝ, ΑΕΕ, περιφερική αγγειοπάθεια - επηρεάζονται και από τη διόρθωση των άλλων παραγόντων, κυρίως της δυσλιπιδαιμίας. Ο ΣΔ είναι από τους βασικούς παράγοντες κινδύνου της αθηροσκλήρωσης Η αθηροσκλήρωση εξελίσσεται ταχύτερα και είναι πιο εκτεταμένη στους διαβητικούς αρρώστους. Στην εξέλιξη όμως της αθηροσκληρωτικής νόσου, παίζουν ρόλο : εκτός από τις διαταραχές των υδατανθράκων οι διαταραχές των λιπιδίων, η αντίσταση στην ινσουλίνη οι διαταραχές των παραγόντων πήξης ινωδόλυσης

11 Περίπου το 65% των αρρώστων με Σ.Δ. Θα πεθάνουν από καρδιαγγειακές παθήσεις

12 Κόστος Νοσοκομειακής περίθαλψης για τις χρόνιες επιπλοκές από Διαβήτη στις Η.Π.Α Οφθαλμοπάθεια Νεφροπάθεια Άλλες Νευροπάθεια Συνολικό κόστος 12 δις US $ Περιφερική αγγειακή νόσος Η καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί το 64% του συνολικού κόστους Καρδιαγγειακή Νόσος American Diabetes Association. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in Alexandria, VA: American Diabetes Association,

13 Μηχανισμοί συσχέτισης του Σ.Δ. 2 και της αντίστασης στην ινσουλίνη με τη Κύτταρα λίπους FFA Ήπαρ Apo CII, III, E IR X Ινσουλίνη TG Apo B VLDL IDL LPL VLDL LDL (CETP) TG, φωσφολιπίδια TG HDL Μικρά - πυκνά LDL (Ηπατική λιπάση) Apo A-1 Νεφροί (Λιποπρωτεϊνική ή ηπατική λιπάση

14 Μεταβολική τριάδα στο σακχαρώδη διαβήτη Μικρά-πυκνά μόρια LDL-x TG HDL

15 μικρά-πυκνά μόρια LDL-χολ τριγλυκεριδίων HDL-χολ Διαταραχές των παραγόντων πήξης- ινωδόλυσης της Lp(α)

16 μικρά-πυκνά μόρια LDL-χολ τριγλυκεριδίων HDL-χολ Διαταραχές των παραγόντων πήξης- ινωδόλυσης της Lp(α)

17 Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών NCEP III, 2001 Ιδιαιτερότητες Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όλοι οι παράγοντες κινδύνου που έχει το άτομο Θα πρέπει να υπολογίζεται ο 10ετής κίνδυνος ΣΝ σύμφωνα με τα δεδομένα της μελέτης Framingham Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και να αντιμετωπίζεται το μεταβολικό σύνδρομο Θα πρέπει να δίνεται έμφαση στα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Ισοδύναμες καταστάσεις της Σ.Ν. θεωρούνται: Ο σακχαρώδης διαβήτης Η περιφερειακή αγγειακή νόσος Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής Η συμπτωματική νόσος των καρωτίδων Οι πολλαπλοί Π.Κ. με 10ετη κίνδυνο ΣΝ > 20% Οικογενής υπερχοληστερολαιμία JAMA 2001, 285(19):

18

19

20

21

22

23 Grundy SM et al. Circulation 2004;110: ΝΕΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ NCEP ATP III: LDL-χ (2004) Υψηλός κίνδυνος: ΣΝ ή ισοδύναµο ΣΝ (10-ετή κίνδυνο >20%) Μέτρια υψηλός κίνδυνος: >2 παράγοντες κινδύνου Μέτριος κίνδυνος: >2 παράγοντες κινδύνου (10-ετή κίνδυνο <10%) Χαµηλός κίνδυνος: 0-1 παράγοντες κινδύνου (10-ετή κίνδυνο 10-20%) Target 160 mg/dl LDL-C level Target 100 mg/dl or optional 70 mg/ dl* Target 130 mg/dl or optional 100 mg/dl** Target 130 mg/dl *Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-hdl-c<100 mg/dl; ** Therapeutic option; 70 mg/dl =1.8 mmol/l; 100 mg/dl = 2.6 mmol/l; 130 mg/dl = 3.4 mmol/l; 160 mg/dl = 4.1 mmol/l

24 Grundy SM et al. Circulation 2004;110: ΝΕΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ NCEP ATP III: LDL-χ (2004) Υψηλός κίνδυνος: ΣΝ ή ισοδύναµο ΣΝ (10-ετή κίνδυνο >20%) Μέτρια υψηλός κίνδυνος: >2 παράγοντες κινδύνου Μέτριος κίνδυνος: >2 παράγοντες κινδύνου (10-ετή κίνδυνο <10%) Χαµηλός κίνδυνος: 0-1 παράγοντες κινδύνου (10-ετή κίνδυνο 10-20%) Target 160 mg/dl LDL-C level Target 100 mg/dl or optional 70 mg/ dl* Target 130 mg/dl or optional 100 mg/dl** Target 130 mg/dl HDL >40 mg/ dl TG < 150 mg/ dl *Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-hdl-c<100 mg/dl; ** Therapeutic option; 70 mg/dl =1.8 mmol/l; 100 mg/dl = 2.6 mmol/l; 130 mg/dl = 3.4 mmol/l; 160 mg/dl = 4.1 mmol/l

25 2007

26 Αντιμετώπιση υπερλιπιδαιμίας Πρωτογενής πρόληψη Χωρίς εκδηλώσεις Σ.Ν ή άλλης επιπλοκής Δευτερογενής πρόληψη Όταν ήδη ο ασθενής πάσχει από Σ.Ν ή έχει υποστεί επέμβαση, ή πάσχει από ισοδύναμο της στηθάγχης

27 Πρωτογενής πρόληψη Να γίνεται έλεγχος των λιπιδίων : - σε όλα τα άτομα > 20 ετών - σε παιδιά και εφήβους με οικογενειακό ιστορικό Σ. Ν ή υπερλιπιδαιμίας Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα για 3-6 μήνες : Υπολιπιδαιμική δίαιτα Διακοπή καπνίσματος Ελάττωση σωματικού βάρους Αύξηση της άσκησης Επανεξέταση Η πρωτογενής πρόληψη : Βελτιώνει το επίπεδο υγείας του πληθυσμού Μπορεί να προλάβει τις καρδιαγγειακές παθήσεις Ελαττώνει το κόστος των υπηρεσιών υγείας Πρόβλημα η συμμόρφωση του ατόμου

28 Δευτερογενής πρόληψη Τι είναι; Εννοούμε τη θεραπευτική αντιμετώπιση ενός ατόμου που πάσχει από Στεφανιαία νόσο Ισοδύναμο στηθάγχης (Σακχαρώδης διαβήτης) Σ αυτές τις περιπτώσεις: Άμεση χορήγηση υπολιπιδαιμικών φαρμάκων, γιατί έτσι : Στεγανοποιείται η αθηρωματική μεμβράνη Βελτιώνεται η λειτουργικότητα του ενδοθηλίο αποτρέπεται η ρήξη της πλάκας Καλύτερη προετοιμασία και συμμόρφωση του αρρώστου

29 Υγιεινοδιαιτητική αντιμετώπιση μείωση βάρους άσκηση διακοπή του τσιγάρου μικρή χρήση οινοπνεύματος με δίαιτα και άσκηση

30 Υπολιπιδαιμικά φάρμακα 1. Φάρμακα που LDL υποδοχείς Στατίνες Ιοντοανταλλακτικές ρητίνες 2. Φιμπράτες 3. Εζετιμίμπη (εμποδίζει την απορρόφηση της χοληστερίνης από το έντερο) 4. Νικοτινικό οξύ 5. Αντιοξειδωτικά (Προβουκόλη, Βιταμίνες C και B) 6. Ω-3 λιπαρά οξέα 7. ArmoLipid

31 Στατίνες

32 Στατίνες Αναστέλλουν τη δράση του ενζύμου HMG-CoA ρεδουκτάση Αναστέλλουν την ενδογενή σύνθεση της χοληστερόλης LDL-χ LDL υποδοχέων Ενδογενής σύνθεση χοληστερίνης Ακετυλο-CoA HMG-CoA Χοληστερόλη HMG-CoA αναγωγάση Στατίνες Ακετυλο-CoA HMG-CoA Χοληστερόλη HMG-CoA αναγωγάση 1. Μείωση παραγωγής LDL υποδοχείς 2. Αύξηση απορρόφησης από το αίµα

33 Χολική και διατροφική χοληστερόλη Ήπαρ Χολική χοληστερόλη (2 g/d) Εξωγενής σύνθεση Διατροφική χοληστερόλη (0.4 g/ημ) Μεταφορά και αποθήκευση μέσω χοληφόρων Δωδεκαδάκτυλ ο Ενδογενής σύνθεση Νήστιδα Apo B 48 Ειλεός Απορρόφηση ~50% Κόλον Απέκκριση στα κόπρανα (1.2 g/ημ)

34 Χολική και διατροφική χοληστερόλη Ήπαρ Χολική χοληστερόλη (2 g/d) Εξωγενής σύνθεση Διατροφική χοληστερόλη (0.4 g/ημ) Στατίνες Μεταφορά και αποθήκευση μέσω χοληφόρων Δωδεκαδάκτυλ ο Ενδογενής σύνθεση Νήστιδα Apo B 48 Ειλεός Απορρόφηση ~50% Κόλον Απέκκριση στα κόπρανα (1.2 g/ημ)

35 Χολική και διατροφική χοληστερόλη Ήπαρ Χολική χοληστερόλη (2 g/d) Εξωγενής σύνθεση Διατροφική χοληστερόλη (0.4 g/ημ) Στατίνες Ενδογενής σύνθεση Μεταφορά και αποθήκευση μέσω χοληφόρων Δωδεκαδάκτυλ ο Χολεστυραμίνη Ορλιστάτη Φυτόλες-Στανόλες Νήστιδα Apo B 48 Ειλεός Απορρόφηση ~50% Κόλον Απέκκριση στα κόπρανα (1.2 g/ημ)

36 Σκευάσματα στατινών 1η γενιά (προϊόντα ζυμώσεως) 2η γενιά ( συνθετικές ) Λοβαστατίνη Σιμβαστιτίνη Πραβαστατίνη Προφάρμακα Λιπόφιλα Ενεργό Υδρόφιλη Φλουβαστατίνη Ατορβαστατίνη Ροζουβαστατίνη

37 Σκευάσματα στατινών 1η γενιά (προϊόντα ζυμώσεως) 2η γενιά ( συνθετικές ) Λοβαστατίνη Σιμβαστιτίνη Πραβαστατίνη Προφάρμακα Λιπόφιλα Ενεργό Υδρόφιλη Φλουβαστατίνη Ατορβαστατίνη Ροζουβαστατίνη Πιταβαστατίνη (Λιπόφιλη, συνθετική)

38 Χημική ουσία Αποτελεσματικότητα Εμπορικό όνομα Rosuvastatin (10-40mg) Crestor Pitavastatin (2-4mg) Livazo Atorvastatin (10-80mg) Lipitor, Atrost Simvastatin (20-80mg) Zocor, Lepur Pravastatin (20-40mg) Pravalip, Maxudin Lovastatin (20-80mg) Mevacor

39 Ο μεταβολισμός των στατινών παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στις συνχορηγήσεις φαρμάκων Υδρόφιλες στατίνες Λιπόφιλες στατίνες Η πλειονότητα των σκευασμάτων μεταβολίζονται στο ήπαρ από ισοένζυμα του κυτοχρώματος P450 (CYP)

40 Δράσεις στατινών

41 Στατίνες Λιπιδικοί μηχανισμοί Αναστέλλουν την ενδογενή σύνθεση της χοληστερόλης LDL-χ LDL υποδοχέων Μη λιπιδικοί μηχανισμοί Πλειοτροπικές δράσεις βελτίωση της λειτουργικότητας του ενδοθηλίου Υποστροφή της αθ. πλάκας Σταθεροποίηση της αθ. πλάκας Αντιφλεγμονώδης δράση Αντιοξειδωτική δράση CRP σχηματισμού θρόμβου

42 Επίδραση των στατινών στο ενδοθήλιο Οι στατίνες βελτιώνουν τη λειτουργικότητα του ενδοθηλίου Έχει σχέση με την υπολιπιδαιμική δράση Μπορεί όμως να υπάρχει άμεση επίδραση στη σύνθεση του ΝΟ, στη ΕΡΟ και στην αναστολή στη σύνθεση της ενδοθηλίνης Η ατορβαστατίνη και η φλουβαστατίνη βρέθηκε ότι μειώνουν τη σύνθεση της ενδοθηλίνης Curr Opin Lipidol, 1999

43 Στατίνες και καρδιαγγειακός κίνδυνος Μετα-ανάλυση 15 μελετών με στατίνες σε ασθενείς Για κάθε LDL-C κατά 39 mg/dl, οι στατίνες ελάττωσαν τον κίνδυνο: - θνητότητας από ΣΝ κατά 19% (p < 0,0001) - θανατηφόρου ή μη ΑΕΕ κατά 17% (p < 0,0001) - ολικής θνητότητας κατά 12% (p < 0,0001) Lancet 2005;366:

44 Μελέτη HPS 5.5 χρόνια LDL χοληστερόλη < 135 mg/dl Ασθενείς με Σ.Ν., Α.Υ., Σ.Δ. - Σιμβαστατίνη - Placebo - Αντιοξ. Βιταμίνες Αποτελέσματα : - ΌΧΙ οφέλη από τα αντιοξειδωτικά - Με σιμβαστατίνη : 17% θανάτων από Σ.Ν. 12% θανάτων από άλλες αιτίες 19.9% Α.Ε.Ε. Brown G, et al. N. Engl J Med 2001; 345: Collins Rolyet al Atheroscl Thromb Vasc Biol 2001; 21: Σύσταση Χορήγηση στατίνης σε: Ε.Μ. Σ.Δ., ΑΕΕ, περιφερική αγγειοπάθεια, Σ.Ν. ανεξαρτήτως από τις τιμές ολικής χοληστερόλης

45 Στατίνες & νεοεμφανιζόμενος διαβήτης Μετα-ανάλυση ( ), 13 μελέτες Από τους 255 ασθενείς που θα λάβουν στατίνη για 4 χρόνια, 1 θα εμφανίσει ΣΔ Δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά μεταξύ των στατινών στον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη Για κάθε 1 περίπτωση ΣΔ, οι στατίνες προλαμβάνουν 5 θανατηφόρα ή μη ΕΜ & 5 ΑΕΕ ή επεμβάσεις Lancet 2010;375:

46 Επίδραση της PITAVASTATIN στην ομοιοστασία των υδατανθράκων PITAVASTATIN (1mg-2mg/d) 79 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, 8 εβδομάδες Γλυκόζη (mmol/l): 8,2±2,7 8.3±2.1 ΗβΑ1c (%): 7.3±,6 7.3 ±1.5 DIABETES CARE 2005;28: ATORVASTATIN PRAVASTATIN PITAVASTATIN (10mg/d) (10mg/d) (2mg/d) Επίπεδα γλυκόζης(mg/dl) ΗβΑ1c (%) J Atheroscler Thromb 2008;15:

47 Στατίνες : Τι θα διαλέξω; Είναι όμοιες Διαφέρουν 1. Στην υπολιπιδαιμική δράση (οι διαφορές είναι δοσοεξαρτώμενες) 2. Στις γενικές παρενέργειες 3. Στον τρόπο χορήγησης (μία δόση το βράδυ) 1. Στη χημική σύνθεση 2. Στην λιποφιλία ή υδροφιλία 3. Στη δραστικότητα σε άλλους παράγοντες κινδύνου 4. Στον τρόπο μεταβολισμού

48 Παρενέργειες από τη λήψη στατινών Επιγαστραλγία, έμετοι Κεφαλαλγία, ζάλη Δερματικό εξάνθημα, κνησμός Θάμβος όρασης Αύξηση τρανσαμινασών x 2 δεν αξιολογείται με άλλο x 4-5 διακοπή και αντικατάσταση σκεύασμα Οι παρενέργειες είναι αναστρέψιμες

49 Ταξινόμηση των παρενεργειών από τους μύες Μυοπάθεια Μυαλγίες Μυοσιτίδα με CPK < χ 10 της αρχικής τιμής Ραβδομυόλυση με CPK > χ 10 της αρχικής τιμής

50 Τρανσαμινάσες >x 3 των φυσ. τιμών πριν την έναρξη της θεραπείας Προσοχή CPK > x 5 των ανώτερων φυσ. τιμών πριν την έναρξη της θεραπείας Σε υπερτριγλυκεριδαιμία, ως μονοθεραπεία Συγχορήγηση στατίνης με ερυθρομυκίνη ή άλλα μακρολίδια, αντιμυκητιασικά φάρμακα, βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη Συγχορήγηση στατίνης-φιμπράτης

51 Ρητίνες

52 Ρητίνες Μηχανισμός δράσης Μείωση της εντερικής απορρόφησης χολικών οξέων και χοληστερίνης Αύξηση της ηπατικής μετατροπής της χοληστερίνης σε χολικά οξέα Πότε; Οικογενείς υπερχοληστερολαιμίες Παρενέργειες Δυσκοιλιότητα, γαστρική δυσφορία, επιγαστραλγία Εμποδίζουν την απορρόφηση λιποδιαλυτών βιταμινών, διγοξίνης, αντιπηκτικών Αύξηση τριγλυκεριδίων Χολεστυραμίνη (Questran), Κολεσεβαλαμίνη (Cholestagel)

53 Φιμπράτες

54 Φιμπράτες Μηχανισμός δράσης 1. Ενεργοποίηση της LPL, αυξάνοντας τη λιπόλυση των τριγλυκεριδίων, VLDL και χυλομικρών. τριγλυκεριδίων 20-50% 2. της ηπατικής σύνθεσης των VLDL 3. ινωδογόνου και Lp (a) Παρενέργειες 1. Αύξηση συχνότητας χολολιθίασης 2. Μείωση libido 3. Αύξηση τρανσαμινασών και CPK Φαινοφιμπράτη (Lipidil) οι παρενέργειες είναι αναστρέψιμες

55 Μελέτη ACCORD n = διαβητικοί ασθενείς (64% χωρίς καρδιαγγειακή νόσο) LDL-C : 100 mg/dl, HDL-C : 38 mg/dl, TG : 162 mg/dl, BMI : 32,2 kg/m2 σιμβαστατίνη mg/μέρα + φενοφιβράτη 160mg/μέρα ή placebo Στόχος: περαιτέρω μείωσης του CV κινδύνου με την προσθήκη φενοφιβράτης δεν ελάττωσε περισσότερο τον κίνδυνο θανατηφόρων καρδιαγγειακών επεισοδίων, μη θανατηφόρων ΕΜ & ΑΕΕ Συνεπώς στην καθ ημέρα πράξη, δεν συνιστάται ο συνδυασμός για μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με ΣΔ-2 Δε διαπιστώθηκε αυξημένη συχνότητα τρανσαμινασών ή CPK N Engl J Med 2010;362:

56 Νικοτινικό οξύ

57 Νικοτινικό οξύ Μηχανισμός δράσης Αναστέλλει την ηπατική σύνθεση TG & VLDL την LPL του λιπώδους ιστού, οπότε λιγότερα λιπαρά οξέα μεταφέρονται στο ήπαρ για σύνθεση TG ( 20-50%) σημαντικά την ηπατική σύνθεση της HDL-x (15-35%) Παρενέργειες Φαινόμενα αγγειοδιαστολής εξάψεις, κνησμός, ερύθημα Γαστρεντερικές διαταραχές Αύξηση ουρικού οξέος & τρανσαμινασών Δυσανεξία στη γλυκόζη ( γλυκόζης 4-5%) Οφθαλμολογικές διαταραχές Κοιλιακές αρρυθμίες Ανοσολογικό σύνδρομο Συνδυασμός Νικοτινικού οξέος/ λαροπιπράντη (Tredaptive)

58 Tredaptive Λαροπιπράντη αναστολή των υποδοχέων όπου δεσμεύεται φυσιολογικά η προσταγλανδίνη D2 (PGD2) με αποτέλεσμα να αποφεύγεται η διαστολή των αιμοφόρων αγγείων του δέρματος Χορηγείται είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με στατίνη

59 Εζετιμίμπη

60 Εζετιμίμπη Μηχανισμός δράσης Εμποδίζει εκλεκτικά την απορρόφηση της χοληστερόλης που προέρχεται από τις τροφές και τη χολή Δεν παρεμβαίνει στην απορρόφηση των τριγλυκεριδίων, των λιποδιαλυτών βιταμινών, των λιπαρών και χολικών οξέων Δε μεταβολίζεται από το σύστημα ενζύμων του κυτοχρώματος P 450 Χορηγείται ως μονοθεραπεία OH OH ή σε συνδυασμό με στατίνη ή με φαινοφιμπράτη F O N F

61 Εντεροηπατικός κύκλος χοληστερίνης Νέα προοπτική Ήπαρ Σύνθεση χοληστερίνης (2 g/d) Χοληστερίνη τροφής (0.4 g/d) Χυλομικρό apob 48 Χολική μεταφορά και αποθήκευση Επαναρρόφηση μέσω πυλαίας > 95% των χολικών αλάτων Απορρόφηση ~ 50% Κόλον 12/ δάκτυλο Νήστιδ α Ειλεός Αποβολή µε κόπρανα 1.2 g/d χοληστερίνης & 0.4 g/d χολικών αλάτων

62 Ήπαρ Χυλομικρό apob 48 Εντεροηπατικός κύκλος χοληστερίνης Νέα προοπτική Σύνθεση χοληστερίνης (2 g/d) Χολική μεταφορά και αποθήκευση Επαναρρόφηση μέσω πυλαίας > 95% των χολικών αλάτων Χοληστερίνη τροφής (0.4 g/d) 12/ δάκτυλο Νήστιδ α Ειλεός Ezetrol Απορρόφηση ~ 50% Κόλον Αποβολή µε κόπρανα 1.2 g/d χοληστερίνης & 0.4 g/d χολικών αλάτων

63 Αποτελέσματα μονοθεραπείας : όφελος +5 LDL-χ HDL-χ Τριγλυκερίδια* Μέση % αλλαγή σε 12 εβδοµάδες Placebo (n=431) Ezetimibe 10 mg (n=1288) Ως μονοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί εξατομικευμένα Adapted from Worldwide Product Circular (ezetimibe), MSP; data from Registration File, MSP.

64 Παραγωγή και καλύτερη αντιμετώπιση Απορρόφηση Παραγωγ ή Χολή Τροφή Ήπαρ Ezetimibe Παράγοντας που δρά στην απορρόφηση Statin Παράγοντας που δρα στην παραγωγή Αυλός αγγείο υ Adapted from van Heek M et al Br J Pharmacol 2000;129: ; Shepherd J Eur Soc Cardiol 2001;3(suppl E):E2 E5; Bays H Expert Opin Invest Drugs 2002;11: ; Summary of Product Characteristics, Ezetrol, MSP.

65 Ezetimibe συγχορήγηση με Atorvastatin: όφελος από τη μείωση της LDL-χ 0 Ezetimibe 10 mg + atorvastatin 10 mg 10 mg Atorvastatin 20 mg 40 mg 80 mg Μέση % αλλαγή στην LDL-χ σε 12 εβδ p<0.0 1 p<0.0 1 p<0.0 1 Adapted from Ballantyne CM et al Circulation 2003;107:

66 Ω-3 Λιπαρά οξέα Μηχανισμός δράσης τριγλυκεριδίων (εως 30%) και VLDL Μικρή HDL Αντιθρομβωτική δράση Επιμήκυνση χρόνου αιμορραγίας ινωδογόνου Οmacor (460 mg εικοσιπεντανοϊκό οξύ και 380 mg εικοσιδιεξανοϊκό οξύ) Αμιγής αύξηση τριγλυκεριδίων

67 Φυτικές στερόλες και στανόλες Είναι φυσικά συστατικά των φυτικών ελαίων και των μαργαρινών και προέρχονται από τα φυτικά λάδια, τα δημητριακά, τους ξηρούς καρπούς και τα λαχανικά Η κατανάλωση τους μειώνει την απορρόφηση της χοληστερόλης από το έντερο της ολικής χοληστερόλης του αίματος κατά 15% HDL-x και τα TGs δεν επηρεάζονται

68

69 Υπολιπιδαιμική αγωγή: Πότε και πώς; Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν 3πλάσιο κίνδυνο Στεφανιαίας νόσου από τους μη διαβητικούς Ο διαβήτης θεωρείται ισοδύναμο Στεφανιαίας νόσου Μαζί με την αντιμετώπιση του σακχάρου και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, πρέπει να αντιμετωπίζονται και οι άλλοι παράγοντες κινδύνου, όπως η δυσλιπιδαιμία Υγειινοδιαιτητικά μέτρα Δίαιτα, διακοπή καπνίσματος, άσκηση LDL <100 (<70) Στατίνη (+Εζετιμίμπη ή Νικοτινικό οξύ) Τριγλυκερίδια (> ) Στατίνη (+Εζετιμίμπη ή ω-3 λιπαρά οξέα ή Νικ. οξύ) Πολύ υψηλά επίπεδα Φιμπράτες (+Εζετιμίμπη ή ω-3 λιπ. οξέα ή Νικ. οξύ)

70 Ευχαριστώ