ΜΟΡΦΟΜΕΤΡΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΑΝΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΤΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΟΣΤΟΥ ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΡΟΚΟΠΙΟΣ ΤΣΙΚΑΡΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ Αριθ.2355 ΜΟΡΦΟΜΕΤΡΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΑΝΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΤΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΟΣΤΟΥ ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Μ. ΑΝΑΣΤΑΣΟΠΟΥΛΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΝΑΤΣΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (Επιβλέπων) ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΟΥΡΝΑΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΛΟΥΚΑΣ ΛΑΖΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΝΑΤΣΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΟΥΡΝΑΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΛΟΥΚΑΣ ΛΑΖΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΡΟΚΟΠΙΟΣ ΤΣΙΚΑΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΨΑΡΟΥΛΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΛΟΥΙΖΑ ΑΝ ΡΙΟΠΟΥΛΟΥ - ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙ ΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της ιδακτορικής ιατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωµών του συγγραφέα» (Νόµος 5343/32, αρθρ και N. 1268/82, αρθρ. 50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ 3

4 4

5 Εκ βαθέων ευχαριστώ ιδιαιτέρως τους: κ. Π. Γιγή κ. Κ. Νάτση κ. Π. Τσικάρα 5

6 6

7 Στη σύζυγό µου Σουζάνα, και στα παιδιά µου Μενέλαο και Θάνο, για την υποµονή τους... 7

8 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΟΣΤΟΥ ιάπλαση του µηριαίου οστού Στοιχεία εµβρυολογίας Οστεοποίηση Περιγραφή του µηριαίου οστού Εισαγωγή Άνω άκρο α)κεφαλή β)ανατοµικός αυχένας γ)µείζων τροχαντήρας δ)ελάσσων τροχαντήρας 2.3 Σώµα α)πρόσθια, οπίσθια έσω, οπίσθια έξω επιφάνεια β)έσω, έξω, οπίσθιο χείλος γ)κτενιαία γραµµή δ) ιγνυακή επιφάνεια 2.4 Κάτω άκρο α)µηριαίοι κόνδυλοι β)µηριαία τροχιλία 2.5 Αιµάτωση του µηριαίου οστού Κατασκευή του µηριαίου οστού ιάταξη των οστέινων δοκίδων της σπογγώδους ουσίας της κεφαλής α)κύριο σύστηµα β)επικουρικό σύστηµα 3.2 Μηριαίο πλήκτρο ιάταξη των οστέινων δοκίδων της σπογγώδους ουσίας του κάτω άκρου του µηριαίου Άξονες κάτω άκρου

10 Α2. ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ ΧΩΡΙΣ ΤΣΙΜΕΝΤΟ- ΜΗΡΙΑΙΟΙ ΣΤΕΙΛΕΟΙ Εισαγωγή Οστεοενσωµάτωση µηριαίων στειλεών χωρίς τσιµέντο Ανατοµία του άνω τριτηµορίου του µηριαίου οστού Ανατοµία της µυελικής κοιλότητας Εξωµυελικές ανατοµικές παράµετροι Προσαρµογή και πλήρωση της µυελικής κοιλότητας του άνω τριτηµορίου του µηριαίου οστού Η σηµασία της προσαρµογής και της πλήρωσης στη µικροκίνηση Η επίδραση της προσαρµογής και της πλήρωσης του µηριαίου στειλεού στη µεταφορά φορτίων και στην οστική ανακατασκευή Η επίπτωση της προσαρµογής και πλήρωσης του µηριαίου στειλεού στα κλινικά αποτελέσµατα των ολικών αρθροπλαστικών του ισχίου Αποτελέσµατα ανάλογα µε τον σχεδιασµό των µηριαίων στειλεών χωρίς τσιµέντο Β. ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Υλικό & Μέθοδος Σκοπός της ερευνητικής εργασίας Μετρήσεις-εργαλεία µετρήσεων είγµα Πρωτόκολλο µελέτης Στατιστική µέθοδος Αποτελέσµατα ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο σχεδιασµός των ιατρικών εµφυτευµάτων απαιτεί πλήρη κατανόηση της ανατοµικής γεωµετρίας της δέκτριας περιοχής του ανθρωπίνου σώµατος. ιάφορες µελέτες έχουν δείξει ότι η µυελική κοιλότητα του άνω τριτηµορίου του µηριαίου οστού δεν βρίσκεται στο κέντρο του αλλά λίγο πιο µπροστά, ενώ η διάµετρός της, στο οβελιαίο επίπεδο, είναι µεγαλύτερη απ ότι στο εγκάρσιο. Η ολική αρθροπλαστική του ισχίου αποτελεί αναµφισβήτητα µια από τις µεγαλύτερες κατακτήσεις της ορθοπαιδικής χειρουργικής τα τελευταία τριάντα χρόνια. Έχει δώσει τη δυνατότητα σε εκατοµµύρια ασθενείς σε όλο τον κόσµο να αποκτήσουν και πάλι ένα απόλυτα λειτουργικό και ανώδυνο ισχίο, αναβαθµίζοντας ουσιαστικά την ποιότητα της ζωής τους. Η στήριξη των υλικών της αρθροπλαστικής στον ανθρώπινο σκελετό γίνεται είτε µε την παρεµβολή πολύ-µεθυλ-µεθακρυλικού τσιµέντου, είτε µε την άµεση επαφή της πρόθεσης µε το οστούν. Αυτό που επιδιώκεται, είναι η προοδευτική ανάπτυξη «γειτονικού» οστίτη ιστού πάνω στην επιφάνεια του εµφυτεύµατος (οστεοενσωµάτωση-osseointergration). Μία από τις πιο συχνές επιπλοκές των αρθροπλαστικών του ισχίου χωρίς τσιµέντο, είναι η άσηπτη χαλάρωση της µηριαίας πρόθεσης, κυρίως εξ αιτίας της µη καλής προσαρµογής του στειλεού στον µηριαίο αυλό. Το γεγονός αυτό οδήγησε στην µεγιστοποίηση του ενδιαφέροντος όσον αφορά στη µορφολογία του άνω τριτηµορίου του µηριαίου οστού. Οι περισσότεροι µηριαίοι στειλεοί χωρίς τσιµέντο για την τοποθέτησή τους διατίθενται σε 8-12 µεγέθη, ανάλογα µε το εύρος της µυελικής κοιλότητας. Σχεδόν σ όλες τις περιπτώσεις το µηριαίο εµφύτευµα έχει ένα συγκεκριµένο σχήµα, ούτως ώστε να προσαρµόζεται στις διαστάσεις της µυελικής κοιλότητας. Αν και είναι δυνατός ο σχεδιασµός προθέσεων οι οποίες πληρούν το µέσο όρο των µηριαίων οστών σε µεγάλο βαθµό, εν τούτοις, η αποτελεσµατικότητα της χρήση τους χρήζει µεγαλύτερης διερεύνησης. Με βάση αυτόν τον σύγχρονο προβληµατισµό σχεδιάστηκε η παρούσα πειραµατική εργασία. Σκοπός είναι: α) να µελετηθεί σε βάθος η µορφολογία του άνω τριτηµορίου του µηριαίου οστού µέσω υπολογισµού, µε αξονική τοµογραφία και πραγµατικών τοµών σε σκελετικά µηριαία οστά, συγκεκριµένων ανατοµικών παραµέτρων απαραίτητων για τον σχεδιασµό µηριαίων στειλεών χωρίς τσιµέντο, σε αρθροπλαστικές του ισχίου, β) να αναλυθούν οι διαστάσεις που µετρήθηκαν στο άνω τριτηµόριο της µυελικής κοιλότητας σκελετικών µηριαίων οστών, προκειµένου να καθορισθεί η δυνατότητα της µέγιστης προσαρµογής (fit) και πλήρωσης (fill) της µυελικής κοιλότητας κατά την τοποθέτηση µηριαίων στειλεών χωρίς τσιµέντο, σε αρθροπλαστικές του ισχίου και γ) να εκτιµηθεί η ακρίβεια της αξονικής τοµογραφίας σαν µέθοδος αναπαράστασης του τρισδιάστατου σχήµατος της µυελικής κοιλότητας του άνω τριτηµορίου του µηριαίου οστού. Η µορφοµετρική ανάλυση που αποτελεί αντικειµενικό και αναπαραγώγιµο τρόπο αξιολόγησης µορφολογικών παραµέτρων, χρησιµοποιείται όλο και περισσότερο κατά τα τελευταία χρόνια στην έρευνα των βιολογικών επιστηµών. Η ανάπτυξη της πληροφορικής µε τις δυνατότητες που παρέχει η 11

12 ηλεκτρονική ανάλυση εικόνας, έχει δώσει ιδιαίτερη ώθηση στη µορφοµετρική έρευνα, καθώς επιτρέπει την πραγµατοποίηση πολύπλοκων µετρήσεων σε µακροσκοπικό ή µικροσκοπικό επίπεδο, σε σύντοµο χρονικό διάστηµα, καθώς και την αξιολόγηση µεγάλης ποικιλίας µορφοµετρικών παραµέτρων µε στατιστικές µεθόδους. Για τον λόγο αυτό έγιναν τοµές µε αξονικό τοµογράφο ελικοειδούς σάρωσης (spiral CT) και υπολογίσθηκαν συγκεκριµένες Ενδοµυελικές Παράµετρoι, ούτως ώστε να καθορισθούν το σχήµα και οι διαστάσεις της µυελικής κοιλότητας του άνω τριτηµορίου του µηριαίου οστού. Επίσης µε τον ίδιο τρόπο υπολογίσθηκαν διάφορες Εξωµυελικές Παράµετροι. Στη συνέχεια ακολούθησε εγκάρσια διατοµή των µηριαίων οστών σε πολλά επίπεδα, υπολογίσθηκαν (εκ νέου) τα παραπάνω δεδοµένα µε ηλεκτρονικό παχύµετρο και έγινε σύγκριση των δύο µεθόδων. Το πειραµατικό τµήµα αυτής της µελέτης έγινε στο Εργαστήριο της Περιγραφικής Ανατοµικής του Α.Π.Θ. Η στατιστική επεξεργασία και η σύγκριση των µετρήσεων διενεργήθηκε µε τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή και γνωστών εφαρµοσµένων στατιστικών µεθόδων. Η εργασία αυτή αποτελείται από δύο µέρη: Στο γενικό µέρος αναφέρονται διάφορα στοιχεία περιγραφικής ανατοµικής και αναλύεται µε λεπτοµέρεια το µηριαίο οστούν. Παρουσιάζεται επίσης η ιστορία, η εξέλιξη και τα αποτελέσµατα της χρήσης των µηριαίων στειλεών χωρίς τσιµέντο, σε ολικές αρθροπλαστικές του ισχίου. Στο ειδικό µέρος γίνεται ανάλυση του πειραµατικού πρωτοκόλλου, περιγραφή του πειράµατος και παρατίθενται τα αποτελέσµατα των µετρήσεων. Τέλος στη συζήτηση γίνεται µια εκτεταµένη µελέτη των αποτελεσµάτων και παρατίθεται το τελικό συµπέρασµα της ερευνητικής αυτής προσπάθειας. Η δυνατότητα λήψης βασικών γεωµετρικών δεδοµένων που αφορούν την ανατοµία του άνω τριτηµορίου του µηριαίου οστού, αποτελεί ιδιαίτερο βοήθηµα για το σχεδιασµό κατάλληλων µηριαίων εµφυτευµάτων. Επίσης µέσω αυτών των ανατοµικών παραµέτρων µπορούµε να εκτιµήσουµε το ποσοστό της προσαρµογής (fit) και της πλήρωσης της µυελικής κοιλότητας (fill), µεταξύ των υπαρχόντων µηριαίων στειλεών και του άνω τριτηµορίου του µηριαίου οστού. Τα αποτελέσµατα των παραπάνω µετρήσεων θα αποδειχθούν χρήσιµα σε διάφορες ειδικότητες, όπως η ορθοπαιδική, η ακτινολογία και ίσως χρησιµοποιηθούν κατά το σχεδιασµό των µηριαίων στειλεών χωρίς τσιµέντο, σε ολικές αρθροπλαστικές του ισχίου. Στο σηµείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωµοσύνη µου σε όλους όσους συνέβαλαν στην πορεία και την ολοκλήρωση αυτής της διδακτορικής διατριβής. Ιδιαίτερα θέλω να ευχαριστήσω τους Καθηγητές κ. Παναγιώτη Γιγή και κ. Προκόπη Τσικάρα και τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Κωνσταντίνο Νάτση που µου εµπιστεύθηκαν την ανάθεση του θέµατος. Η συνεργασία µας ήταν ιδιαίτερα τιµητική για µένα, και τους ευχαριστώ ιδιαίτερα για το ενδιαφέρον και τις επισηµάνσεις τους κατά τη διάρκεια της πραγµατοποίησής της. Επίσης ευχαριστώ, τα µέλη της τριµελούς επιτροπής, τον Καθηγητή κ. Ιωάννη Πουρνάρα, και τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Λουκά Λάζο για την εποικοδοµητική συνεργασία και την ενθάρρυνση τους. Σηµαντική µνεία αξίζει στον Επίκουρο Καθηγητή κ. Κωνσταντίνο Νάτση, που ήταν ο επιβλέπων για 12

13 αυτήν την ερευνητική εργασία, και πάντα έβρισκε τον χρόνο να καθοδηγήσει, να συµβουλεύσει και να βοηθήσει ουσιαστικά για την ολοκλήρωση αυτής της µελέτης. Η συνεργασία µαζί τους ήταν υποδειγµατική τόσο σε ανθρώπινο όσο και σε επιστηµονικό επίπεδο. Ιδιαίτερες ευχαριστίες ανήκουν στον κ. Αργύριο Αναστασόπουλο και στον κ. Γεώργιο Τιντικάκη, Μαθηµατικό, για την βοήθεια που προσέφεραν στην ηλεκτρονική επεξεργασία των µετρήσεων, καθώς επίσης και στην στατιστική ανάλυση των αποτελεσµάτων. Ο ρόλος τους υπήρξε καταλυτικός για την ολοκλήρωση του θέµατος. Ευχαριστώ επίσης τους υπεύθυνους του διαγνωστικού κέντρου «Ευρωδιάγνωση» και ιδιαιτέρως τον αγαπητό φίλο Ακτινολόγο κ. ηµήτριο Μουσιώνη, για την ουσιαστική υποστήριξή τους στο συνολικό απεικονιστικό σκέλος αυτού του πονήµατος. Καταλήγοντας, θα ήθελα να ευχαριστήσω θερµά τη σύζυγό µου για τη συµπαράσταση, την κατανόηση και την ηθική ενθάρρυνσή της σε όλη τη διάρκεια εκπόνησης της παρούσας µελέτης. 13

14 14

15 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

16 16

17 Α1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΟΣΤΟΥ 1. ιάπλαση του µηριαίου οστού 1.1 Στοιχεία εµβρυολογίας Η πρώτη ένδειξη καταβολής των κάτω άκρων παρατηρείται κατά την 4 η εµβρυϊκή εβδοµάδα. Οι καταβολές των κάτω άκρων εντοπίζονται αµέσως πίσω από την πρόσφυση του οµφάλιου λώρου, στο ύψος των οσφυϊκών και ανώτερων ιερών σωµιτών. 1 Στην αρχή της 5 ης εβδοµάδας, στα πλάγια του εµβρυϊκού κορµού, γίνονται ορατές προσεκβολές του µεσοδέρµατος που καλύπτονται από το εξώδερµα. Στην κορυφή της καταβολής των άκρων το εξώδερµα γίνεται παχύτερο και σχηµατίζει την κορυφαία εξωδερµική ακρολοφία, η οποία ασκεί επαγωγική επίδραση στο υποκείµενο µεσέγχυµα. 2 Με αυτό τον τρόπο το µεσέγχυµα που γειτνιάζει µε την κορυφαία εξωδερµική ακρολοφία παραµένει ένας αδιαφοροποίητος πληθυσµός έντονα πολλαπλασιαζόµενων κυττάρων, ενώ τα µεσεγχυµατικά κύτταρα που βρίσκονται µακριά και δεν υφίστανται την επίδραση της κορυφαίας εξωδερµικής ακρολοφίας αρχίζουν να διαφοροποιούνται σε χόνδρο και µυΐκό ιστό. Με αυτόν τον τρόπο η ανάπτυξη των άκρων προχωρεί από το κέντρο προς την περιφέρεια. 3 Στο έµβρυο των 6 εβδοµάδων τα ελεύθερα τµήµατα των καταβολών των άκρων γίνονται πλατύτερα και χωρίζονται από το υπόλοιπο κεντρικό τµήµα µε µία κυκλοτερή περίσφιξη. Στο τέλος της 6 ης εβδοµάδας µία νέα περίσφιξη στο µέσο του κεντρικού τµήµατος των καταβολών το διαιρεί σε δύο µέρη, οπότε σχηµατίζεται στα άνω άκρα η καταβολή του βραχιονίου και των οστών του πήχη και στα κάτω άκρα η καταβολή του µηριαίου οστού και της κνήµης. Ενώ διαµορφώνεται το εξωτερικό σχήµα, το µεσέγχυµα των καταβολών αρχίζει να συµπυκνώνεται και από το τέλος της 6 ης εβδοµάδας αρχίζει να εµφανίζεται το χόνδρινο πρόπλασµα του µηριαίου το οποίο αποτελείται από υαλοειδή χόνδρο [Εικ.1]. Μέχρι την 8 η εβδοµάδα έχει ολοκληρωθεί η διαφοροποίηση των µεσεγχυµατικών κυττάρων σε χονδροβλάστες, οι οποίοι σχηµατίζουν το τελικό χόνδρινο πρόπλασµα του µηριαίου οστού. 4 Τον 3 ο εµβρυϊκό µήνα γίνεται στροφή των κάτω άκρων προς τα έσω κατά 90º, γεγονός που αναγκάζει τους εκτείνοντες µύες να µεταναστεύσουν στην πρόσθια επιφάνεια και το µεγάλο δάκτυλο του άκρου ποδός προς τα έσω Οστεοποίηση Αν εξαιρέσουµε την κλείδα, το µηριαίο* είναι το πρώτο µακρό οστούν το οποίο οστεοποιείται, γεγονός που ξεκινά από το µέσον της διάφυσης, την 7 η εβδοµάδα πριν την γέννηση, µέσω του πρωτογενούς πυρήνα οστέωσης. 6 *Ετυµολογικά, η λέξη µηρός προέρχεται «εκ δε του µείρω ή µερίζω, γίνεται µέρος και µηρός. Απ αυτού γαρ του τόπου µερίζεται το σώµα του ανθρώπου µέχρι γαρ αυτού εν εστί...». Η λέξη αναφέρεται επίσης στον Όµηρο «κατ ισχίον ένθα τε µηρός ισχίω ενστρέφεται», αλλά και στον Ιπποκράτη «ο δε µηρός άνωθεν µεν, ες την κοτύλην εµβάλλει». 5 17

18 [Εικ.1] Α. Επιµήκης τοµή κάτω άκρου εµβρύου, σταδίου 19 κατά Carneige, την 48 η ηµέρα (Χ75). Η ανάπτυξη χόνδρου έχει αρχίσει και επεκτείνεται από το κεντρικό προς το περιφερικό τµήµα του. Β. Το ίδιο µηριαίο οστούν σε µεγαλύτερη µεγέθυνση (Χ110) (Moore K και συν.,1997). 18

19 Η χονδρογενής οστέωση προχωρεί σταδιακά από τον πυρήνα οστέωσης του µέσου της διάφυσης προς τα άκρα του χόνδρινου προπλάσµατος. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα να παραχθεί µία µικρογραφία της διάφυσης η οποία οστεοποιείται, σε µεγάλο βαθµό, µετά την γέννηση ενώ τα άκρα του οστού παραµένουν σε χόνδρινη κατάσταση [Εικ.1]. Η οστεοποίηση της µηριαίας κεφαλής αρχίζει από το δευτερογενή επιφυσιακό πυρήνα οστέωσης, που εµφανίζεται φυσιολογικά από τον 4º έως τον 8º µήνα από την γέννηση, στο κέντρο της χόνδρινης κεφαλής [Εικ.2]. Εξαίρεση αποτελεί το κάτω και έσω τµήµα της κεφαλής που συνδέεται µε τον αυχένα και οστεοποιείται από τον πρωτογενή πυρήνα οστέωσης της µηριαίας διάφυσης. [Εικ.2] Εµφάνιση των πυρήνων οστέωσης του µηριαίου οστού (Gray H, 1918). Στο νεογέννητο ο συζευκτικός χόνδρος έχει φορά τόξου, που ελάχιστα απέχει από το οριζόντιο επίπεδο και βρίσκεται µερικώς εξωαρθρικά. Ο αυχένας του µηριαίου οστού είναι πολύ βραχύς και η µηριαία κεφαλή φέρεται σε θέση βλαισότητας. Η εκλεκτική ανάπτυξη των διαφόρων τµηµάτων του συζευκτικού χόνδρου (το κεντρικό τµήµα αναπτύσσεται ταχύτερα από το έσω και αυτό ταχύτερα από το έξω), καταλήγει στη διαµόρφωση των συζευκτικών χόνδρων της περιοχής: α) της µηριαίας κεφαλής, από το έσω τµήµα, β) του ισθµού του µηριαίου αυχένα, από το κεντρικό και γ) του µείζονα τροχαντήρα, από το εξωτερικό τµήµα, κατά τη διάρκεια της παιδικής και εφηβικής ηλικίας 7 [Εικ.3]. Η κατά µήκος αύξηση του άνω τµήµατος του µηριαίου οστού και η διαµόρφωση της αυχενοδιαφυσιαίας γωνίας ελέγχονται απ όλες τις αναπτυξιακές περιοχές που αναφέρθηκαν, όµως τη σηµαντικότερη συµµετοχή 19

20 [Εικ.3] Αναπτυξιακές περιοχές του άνω άκρου του µηριαίου οστού Α) Κατά τη διάρκεια των πρώτων µηνών της ζωής Β) Σε ηλικία ενός χρόνου Γ) Κατά την παιδική και εφηβική ηλικία L: Εξωτερικό, C: Κεντρικό, Μ: Εσωτερικό τµήµα του συζευκτικού χόνδρου (Ogden JA, 1982). φαίνεται ότι έχει ο συζευκτικός χόνδρος της µηριαίας κεφαλής, ενώ για την αύξηση του εύρους (πάχους) του αυχένα υπεύθυνος είναι ο συζευκτικός χόνδρος του ισθµού του µηριαίου αυχένα. Η σύγκληση του συζευκτικού χόνδρου του αυχένα γίνεται κατά το 14 έτος στις γυναίκες και το 17 έτος στους άνδρες 6 [Εικ.2][Εικ.4]. Ο επιφυσιακός πυρήνας οστέωσης του µείζονα τροχαντήρα εµφανίζεται στο 4 έτος και η συνοστέωσή του γίνεται κατά το έτος ανάλογα µε το φύλο 8 [Εικ.2][Εικ.4]. Ο συζευκτικός χόνδρος του µείζονα τροχαντήρα δεν συµβάλλει στην κατά µήκος αύξηση του αυχένα, αλλά εξασφαλίζει την κατά πλάτος αύξηση του µείζονα τροχαντήρα. Ο επιφυσιακός πυρήνας οστέωσης του ελάσσονα τροχαντήρα εµφανίζεται στο έτος και συνοστεώνεται το έτος [Εικ.2] [Εικ.4]. Ο συζευκτικός χόνδρος της περιφερικής επίφυσης του µηριαίου συµµετέχει σ ένα ποσοστό 70% στην κατά µήκος ανάπτυξη του µηριαίου οστού, 9 ενώ ο επιφυσιακός πυρήνας της (από τον οποίο δηµιουργούνται οι κόνδυλοι και οι επικόνδυλοι) εµφανίζεται κατά την γέννηση και συνοστεώνεται στο 16 έτος στις γυναίκες, και στο 18 έτος της ενήλικης ζωής στους άνδρες* [Εικ.2]. [Εικ.4] Συζευκτικοί χόνδροι του άνω και κάτω άκρου του µηριαίου οστού, πριν τη σύγκλεισή τους (McMinn R, 1998). *Το περιφερικό άκρο του µηριαίου οστού είναι η µόνη επίφυση στην οποία η οστεοποίηση αρχίζει λίγο πριν τη γέννηση και εποµένως αποτελεί την πιο αξιόπιστη ένδειξη ότι ένα νεκρό νεογνό ήταν βιώσιµο. 6 20

21 2. Περιγραφή του µηριαίου οστού 2.1 Εισαγωγή Το µηριαίο οστούν είναι το επιµηκέστερο (το µήκος του κυµαίνεται συνήθως από 34 έως 53.5 εκατοστά), το ισχυρότερο και το βαρύτερο από τα οστά του ανθρώπινου σκελετού. 10,6,11 Συντάσσεται προς τα επάνω (διαµέσου του άνω άκρου του) µε την κοτύλη του ανωνύµου οστού σχηµατίζοντας την διάρθρωση του ισχίου και προς τα κάτω (διαµέσου του κάτω άκρου του) µε την κνήµη και την επιγονατίδα, σχηµατίζοντας την διάρθρωση του γόνατος. Το µήκος του µηριαίου ανέρχεται στο ¼ του συνολικού ύψους του ανθρώπου και είναι ο κυριότερος παράγοντας που διαµορφώνει το ανάστηµά του. 11 Το µηριαίο οστούν, κατά την όρθια στάση, φέρεται λοξά από πάνω και έξω προς τα κάτω και έσω, ενώ σχηµατίζει, στο οβελιαίο επίπεδο, ανοικτό τόξο του οποίου το κυρτό στρέφεται προς τα εµπρός [Εικ.5]. Το σώµα του µηριαίου οστού φέρεται ευθύγραµµα κατά την εµβρυϊκή και νεογνική ηλικία η κύρτωσή του αρχίζει να εµφανίζεται µετά από το 2 ο ή 3 ο έτος και ολοκληρώνεται ανάµεσα στο 8 ο και στο 12 ο έτος της ηλικίας. Η λοξή φορά του µηριαίου διαµορφώνεται επειδή τα άνω άκρα των δύο µηριαίων οστών αποµακρύνονται το ένα από το άλλο, εξαιτίας του εύρους της πυέλου, ενώ τα κάτω άκρα τους συγκλίνουν, εφόσον τα γόνατα βρίσκονται σχεδόν σε επαφή το ένα µε το άλλο [Εικ.6]. Η λοξότητα αυτή - δεν παρατηρείται παρόµοια στα οπίσθια άκρα των τετράποδων των οποίων τα αντίστοιχα φέρονται σχεδόν κατακόρυφα - έχει σαν αποτέλεσµα το πόδι να φέρεται κοντά στον άξονα δράσης του κέντρου βάρους του σώµατος. Η διάταξη αυτή ελαττώνει την επιφάνεια στήριξης του σώµατος και περιορίζει την ισορροπία κατά την όρθια στάση, συγχρόνως όµως διευκολύνει την κίνηση προς τα µπροστά µε ταχύτητα και χωρίς κραδασµούς. [Εικ.5] Πλάγια άποψη του µηριαίου οστού (Sobotta J, 2000). Ο βαθµός της λοξότητας των µηριαίων οστών, διαφέρει από άτοµο σε άτοµο. Eίναι µεγαλύτερος στις γυναίκες καθώς σε αυτές η πύελος έχει µεγαλύτερο πλάτος και τα µηριαία οστά µικρότερο µήκος, γι αυτό και η αυχενοδιαφυσιαία γωνία τους είναι µικρότερη. 21

22 [Εικ.6] Λοξή φορά των µηριαίων οστών όπως φαίνεται σε ολοσωµατική ακτινογραφία του ανθρωπίνου σώµατος (Romanes GJ, 1964). Το µηριαίο οστούν του σύγχρονου ανθρώπου διαφέρει από το αντίστοιχο του ανθρώπου του Neandertal, το οποίο εµφανίζει µεγαλύτερες αρθρικές επιφάνειες, παχύτερη και κυκλοτερoύ σχήµατος διάφυση και µικρότερη αυχενοδιαφυσιαία γωνία* 12,13 [Εικ.7]. Από περιγραφική άποψη στο µηριαίο οστούν διακρίνονται το άνω άκρο, το σώµα (διάφυση) και το κάτω άκρο [Εικ.8]. 2.2 Άνω άκρο Στο άνω άκρο του µηριαίου οστού παρατηρούνται η κεφαλή (διαµέσου της οποίας συντάσσεται µε την κοτύλη του ανώνυµου οστού), ο ανατοµικός αυχένας (που συνδέει την κεφαλή µε τη διάφυση), και εκεί που ο αυχένας µε- *Στην διαδικασία της εξέλιξης, σηµαντικό ρόλο φαίνεται πως διαδραµάτησε η ανάγκη προσαρµογής του ανθρώπου σε θερµότερα κλίµατα, η οποία οδήγησε σε αύξηση του λόγου επιφανείας σώµατος /µάζα

23 ` [Εικ.7] Α) Σχηµατική αναπαράσταση της οπίσθιας επιφάνειας του µηριαίου οστού α) ανθρώπου του Neandertal και β) σύγχρονου ανθρώπου. Β) Τµήµα αριστερού µηριαίου οστού ανθρώπου του Neandertal α) πρόσθια, β) οπίσθια, γ) έσω, δ) έξω επιφάνεια (McCown TD και Keith A, 1939). ταπίπτει στο σώµα, δύο µεγάλες αποφύσεις, οι τροχαντήρες* (µείζων και ελάσσων) [Εικ.8]. α) Η κεφαλή του µηριαίου οστού αποτελεί τα 2/3 µιας οστέϊνης σφαίρας που η ακτίνα της ανέρχεται σε χιλιοστά [Εικ.8][Εικ.9][Εικ.10]. Η ακτίνα αυτή σε σχέση µε τις διαστάσεις της πυέλου είναι µικρότερη στις γυναίκες απ ότι στους άνδρες δηλαδή, η κεφαλή του µηριαίου των γυναικών είναι περισσότερο καµπύλη. Είναι αποπλατυσµένη στο οβελιαίο επίπεδο, και εποµένως το σχήµα της χαρακτηρίζεται σαν σφαιροειδές και ελαφρώς ωοειδές, ενώ αυτό καθίσταται περισσότερο σφαιρικό όσο αυξάνεται η ηλικία του ανθρώπου. 6 Η κεφαλή στρέφεται προς τα άνω, έσω και ελαφρά προς τα εµπρός και το υψηλότερο σηµείο της βρίσκεται περισσότερο από 2 εκατοστά πιο ψηλά από την κορυφή του µείζονα τροχαντήρα. Η επιφάνεια της κεφαλής είναι λεία και οµαλή, καλυπτόµενη από υαλοειδή χόνδρο, το πάχος του οποίου κυµαίνεται από 1-4 χλστ., καθιστάµενος παχύτερος εκεί που αναπτύσσονται αυξηµένες δυνάµεις πίεσης δηλαδή στο πρόσθιο έξω τεταρτηµόριο 15,16,17 [Εικ.11]. *Ετυµολογικά, η λέξη τροχαντήρας υπήρξε κατά την αρχαιότητα ταυτόσηµη µε τον «τροχό», ο οποίος σήµαινε καθετί που φέρει στρογγυλή περιφέρεια. Επίσης ως τροχαντήρας αποκαλούνταν και το «βασανιστικόν όργανον, ως ο τροχός». Σε άλλες αναφορές φαίνεται ότι «ο ανώτερος τροχαντήρ ο επί του εξωτερικού µέρους εκαλείτο ο µέγας ο δε κατώτερος ο επί του εσωτερικού εκαλείτο ο µικρός», καθώς επίσης και ότι «η δε περί την κεφαλή του µηρού των οστών έκφυσις τροχαντήρ ονοµάζεται». Τέλος ο Ιπποκράτης αποκαλεί τον µείζονα και τον ελάσσονα τροχαντήρα «το µείζων και το έλασσον των δικραίων». 5 23

24 [Εικ.8] Πρόσθια και οπίσθια όψη του δεξιού µηριαίου οστού (Netter F, 2004). 24

25 [Εικ.9] Πρόσθια και έσω όψη του αριστερού µηριαίου οστού 1.Κεφαλή, 2.Ανατοµικός Αυχένας, 3.Μείζων τροχαντήρας, 4.Μεσοτροχαντήρια γραµµή, 5.Ελάσσων τροχαντήρας, 6. ιάφυση, 7.Βοθρίο κεφαλής, 8.Σπειροειδής γραµµή, 9.Κτενιαία γραµµή, 10.Φύµα του τετράγωνου µηριαίου µυός στην οπίσθια µεσοτροχαντήρια γραµµή, 11.Τροχαντήριος βόθρος (McMinn R, 1998). [Εικ.10] Οπίθια, άνω και έξω όψη του αριστερού µηριαίου οστού 1.Μείζων τροχαντήρας, 2.Τροχαντήριος βόθρος, 3. Αυχένας, 4.Κεφαλή, 5.Ελάσσων τροχαντήρας, 6.Σπειροειδής γραµµή, 7.Τραχεία γραµµή, 8.Γλουτιαίο τράχυσµα, 9. Οπίσθια µεσοτροχαντήρια γραµµή, 10.Φύµα του τετράγωνου µηριαίου µυός, 11.Μεσοτροχαντήρια γραµµή, 12.Φύµα του µεγάλου προσαγωγού µυός, 13.Έσω µηριαίος κόνδυλος, 14.Έξω µηριαίος κόνδυλος (McMinn R, 1998). 25

26 [Εικ.11] Τοπογραφικές µεταβολές του πάχους της αρθρικής επιφάνειας της κεφαλής του µηριαίου οστού (Α και Γ) και της µηνοειδούς επιφάνειας της κοτύλης (B και ). (Gray s Anatomy, 1999). 26

27 Εξαίρεση αποτελεί το βοθρίο της κεφαλής του µηριαίου οστού, δηλαδή ένα αβαθές εντύπωµα λίγο πιο κάτω και πίσω από το κέντρο της, του οποίου το σχήµα και το βάθος διαφέρει από άτοµο σε άτοµο [Εικ.9]. Το βοθρίο της κεφαλής αποτελεί προσφυτικό πεδίο του στρογγύλου συνδέσµου της κεφαλής του µηριαίου οστού και εµφανίζει, ιδιαίτερα προς τα εµπρός, µεγάλο αριθµό αγγειοφόρων τρηµάτων. Η κεφαλή αφορίζεται από τον ανατοµικό αυχένα µε ένα κυκλοτερές χείλος που είναι υπόκοιλο προς τα έσω και προς τα έξω, ενώ είναι υπόκυρτο προς τα εµπρός και προς τα πίσω. Η αρθρική επιφάνεια της κεφαλής επεκτείνεται προς την πρόσθια επιφάνεια του αυχένα, σαν αποτέλεσµα της προσαρµογής στην επαφή, σε αυτό το σηµείο, της επιφάνειας του οστού µε τον τένοντα του λαγονοψοΐτη µυός. 18 β) Ο ανατοµικός αυχένας του µηριαίου οστού εκτείνεται από την µηριαία κεφαλή ως τους τροχαντήρες και αποτελεί την προς τα πάνω, έσω και εµπρός συνέχεια του άνω τµήµατος της µηριαίας διάφυσης [Εικ.8][Εικ.9][Εικ.10]. Έχει µήκος περίπου χλστ., σχηµατίζοντας µε τον επιµήκη άξονα της διάφυσης του µηριαίου οστού, µία γωνία που ονοµάζεται αυχενοδιαφυσιαία γωνία ή γωνία έγκλισης (neck-shaft angle) και ανέρχεται στους ενήλικες στις * [Εικ.12]. [Εικ.12] Αυχενοδιαφυσιαία γωνία του µηριαίου οστού (Sobotta J, 2000). Η αυχενοδιαφυσιαία γωνία οντογενετικά εµφανίζεται µετά την 8 η εµβρυϊκή εβδοµάδα. Το τµήµα της αρχικής καταβολής του κάτω άκρου από το οποίο διαπλάσσεται η κεφαλή και ο ανατοµικός αυχένας διατηρεί σταθερή τη σχέση του µε τον κορµό, ενώ το τµήµα της καταβολής από το οποίο διαπλάσσεται το *Η ύπαρξη αυχενοδιαφυσιαίας γωνίας µικρότερης από 125 χαρακτηρίζει το ραιβό ισχίο, ενώ µεγαλύτερης από 135 το βλαισό ισχίο [Εικ.13]. 27

28 [Εικ.13] Ακτινογραφίες του άνω άκρου του µηριαίου οστού. Α) Φυσιολογική αυχενοδιαφυσιαία γωνία νέου άνδρα Β) Φυσιολογική αυχενοδιαφυσιαία γωνία ηλικιωµένου άνδρα Γ) Αύξηση αυχενοδιαφυσιαίας γωνίας: βλαισό ισχίο ) Ελάττωση αυχενοδιαφυσιαίας γωνίας: ραιβό ισχίο (Romanes GJ, 1964). σώµα του µηριαίου οστού προσάγεται και στρέφεται προς τα έσω. Οι αλλαγές αυτές (προσαγωγή και έσω στροφή του σώµατος του µηριαίου) είναι σηµαντικές ώστε να εξασφαλιστεί η στάση του εµβρύου στάση που είναι η πιο κατάλληλη για την αύξηση του µεγέθους των άκρων. 18 Η αυχενοδιαφυσιαία γωνία, στα νεογνά είναι πολύ ανοικτή (ανέρχεται στις ) καθώς η πύελος είναι στενή, επειδή η oυροδόχος κύστη βρίσκεται ακόµη στην κοιλιά. Στη συνέχεια και µέχρι την εφηβεία η αυχενοδιαφυσιαία γωνία, εξαιτίας της διεύρυνσης της πυέλου, της αύξησης του βάρους και της δράσης µυϊκών µαζών που περιβάλλουν την άρθρωση του ισχίου, εµφανίζει την τάση να ελαττώνεται, φθάνοντας στους υπερήλικες περίπου Η αυχενοδιαφυσιαία γωνία είναι µικρότερη στις γυναίκες και στα βραχύσωµα άτοµα, εξαιτίας του αυξηµένου πλάτους της πυέλου και του µικρού µήκους του µηριαίου οστού. Είναι µεγαλύτερη στους ανθρώπους των σύγχρονων βιοµηχανικών κοινωνιών, σε σχέση µε αγροτικούς πληθυσµούς, λόγω της ελαττωµένης κινητικής δραστηριότητας αυτών. 20 Η αυχενοδιαφυσιαία γωνία εξυπηρετεί την κινητικότητα στην άρθρωση του ισχίου, διότι δίνει τη δυνατότητα στο κάτω άκρο να καµφθεί περισσότερο προς την πύελο. Ο ανατοµικός αυχένας σχηµατίζει µε το µετωπιαίο επίπεδο των µηριαίων κονδύλων και της διάφυσης του µηριαίου γωνία ανοικτή προς τα έσω και εµπρός, η οποία ονοµάζεται γωνία πρόσθιας απόκλισης ή συστροφής (anteversion) [Εικ.14]. Στα νεογνά η γωνία αυτή είναι περίπου 35º, µειώνεται 28

29 [Εικ.14] Πρόσθια απόκλιση του µηριαίου αυχένα (McMinn R, 1998). όµως προοδευτικά µε την πάροδο της ηλικίας. Στους ενήλικες φθάνει να κυµαίνεται στις 10º-15º 21, αν και αναφέρονται τιµές που φθάνουν τις 7º. 22 Αυτή δηµιουργεί το µοχλοβραχίονα δράσης του µεγάλου γλουτιαίου µυός στην προσπάθειά του να κρατήσει τον κορµό σε όρθια θέση. 23 Ο ανατοµικός αυχένας, σε εγκάρσια διατοµή, στο µετωπιαίο επίπεδο, έχει µία πρισµατική-τριγωνική µορφή, µε την επιµήκη διάµετρο να είναι µεγαλύτερη από την εγκάρσια και να είναι προσανατολισµένη προς τα µπροστά*. 24 Στο οβελιαίο επίπεδο, έχει σχήµα αποπλατυσµένου κυλίνδρου, µε ελαφρά ευρύτερη βάση και στενότερο το τµήµα ακριβώς κάτω από την κεφαλή. ιακρίνονται σε αυτόν δύο χείλη (άνω και κάτω) και δύο επιφάνειες (πρόσθια και οπίσθια). Τα όρια ανάµεσα στον αυχένα και τη λεία αρθρική επιφάνεια της κεφαλής είναι σαφή. Η κεφαλή, όπως έχει αναφερθεί, επεκτείνεται περισσότερο προς τα έξω (προς τον αυχένα) στην οπίσθια και στην πρόσθια επιφάνεια του οστού. Τα όρια ανάµεσα στον αυχένα και στο σώµα καθορίζονται από την πρόσθια και την οπίσθια µεσοτροχαντήρια γραµµή. Στην πρόσθια επιφάνεια και στο άνω χείλος του αυχένα παρατηρείται µεγάλος αριθµός αγγειοφόρων τρηµάτων που κατευθύνονται προς την κεφαλή και από τα οποία διέρχονται κυρίως φλεβίδια και λιγότερα αρτηρίδια [Εικ.9]. Στην οπίσθια επιφάνεια του αυχένα διακρίνεται µια αύλακα που κατευθύνεται από έσω προς τα έξω, ενώ µερικές φορές στην πρόσθια επιφάνειά του παρατηρείται το λαγόνιο εντύπωµα που σχηµατίζεται από την πίεση που ασκεί στην περιοχή ο κοτυλιαίος δακτύλιος, όταν το άτοµο βρίσκεται σε όρθια θέση. Η αύλακα της οπίσθιας επιφάνειας του ανατοµικού αυχένα υποδέχεται τον τένοντα του έξω θυροειδή µυός, κατά την πορεία του προς τον τροχαντήριο βόθρο όπου καταφύεται. 6 Το σχήµα της κεφαλής και του αυχένα διαφέρει ανάλογα µε το άτοµο, και σύµφωνα µε κάποιους ανθρωπολόγους, περιγράφονται δύο κυρίως τύποι σαν *Ο πρόσθιος αυτός προσανατολισµός είναι ένα κατάλοιπο των κεκαµένων ισχίων των τετράποδων. Στον άνθρωπο, κατά τη µονοποδική φάση της βάδισης στην οποία το ισχίο είναι σε ελαφρά κάµψη και δέχεται το µεγαλύτερο φορτίο, φέρει τον επιµήκη άξονα του αυχένα στην ίδια ευθεία µε την γραµµή του κέντρου βάρους του σώµατος. 25,23 29

30 αποτέλεσµα της λειτουργικής προσαρµογής 26 : -Τύπος Ι: Η κεφαλή υπερβαίνει τα 2/3 µιας σφαίρας, η αυχενοδιαφυσιαία γωνία ανέρχεται στις 125º και η γωνία πρόσθιας απόκλισης στις 25º. Η διάφυση είναι λεπτή και η πύελος είναι µικρή και στενή. Μια τέτοια διαµόρφωση ευνοεί ένα µεγάλο εύρος κινήσεων στην διάρθρωση του ισχίου και δίνει τη δυνατότητα ταχύτερης επιτέλεσης αυτών. -Τύπος ΙΙ: Η κεφαλή µόλις ξεπερνάει το ένα ηµισφαίριο, η αυχενοδιαφυσιαία γωνία ανέρχεται στις 115º και η γωνία πρόσθιας απόκλισης στις 10º. Η διάφυση είναι παχύτερη και η πύελος µεγάλη και φαρδιά. Το εύρος της κίνησης µειώνεται και η απώλεια της ταχύτητας αντισταθµίζεται από τη δυνατότητα ανάπτυξης µεγαλύτερης δύναµης στην διάρθρωση του ισχίου. γ) Ο µείζων τροχαντήρας είναι µία µεγάλη απόφυση που προβάλλει προς τα πάνω σαν προέκταση της διάφυσης του µηριαίου οστού [Εικ.8][Εικ.9][Εικ.10]. Έχει σχήµα τετράπλευρου, αποπλατυσµένου στον εγκάρσιο άξονα, και η κορυφή του βρίσκεται πάνω στην οριζόντια γραµµή που συνδέει τα κέντρα περιστροφής των µηριαίων κεφαλών. 6 Εµφανίζει δύο επιφάνειες (έξω και έσω) και τέσσερα χείλη (πρόσθιο, οπίσθιο, άνω και κάτω). Η έξω επιφάνεια του µείζονος τροχαντήρα είναι υπόκυρτη, ενώ η έσω είναι υπόκοιλη και εµφανίζει εντυπώµατα, από τα οποία ένα βαθύ στην οπίσθια άνω µοίρα της λέγεται τροχαντήριος βόθρος [Εικ.9][Εικ.10]. Το πρόσθιο χείλος του µείζονος τροχαντήρα είναι τραχύ, ευρύ (πρόσθια επιφάνεια) και στην άνω έσω γωνία του απαντά το προτροχαντήριο φύµα. Το οπίσθιο χείλος του είναι υποστρόγγυλο και αφορίζει από πίσω τον τροχαντήριο βόθρο, το άνω χείλος είναι παχύ και προβάλλει ελεύθερο, ενώ το κάτω χείλος µόλις και υποδηλώνεται από µια χαµηλή ακρολοφία η οποία φέρεται µε οριζόντια φορά. Η προς τα έξω προβολή του µείζονος τροχαντήρα, όπως και το µήκος του αυχένα του µηριαίου οστού, δηµιουργούν, από µηχανική άποψη, ευνοϊκές συνθήκες (αυξάνουν τον µοχλοβραχίονα δράσης τους) για την ενέργεια των µυών που καταφύονται πάνω σε αυτόν [Εικ.15][Εικ.16]. Έτσι, στην έξω επιφάνειά του και προς τα πίσω καταφύεται ο µέσος γλουτιαίος µύς, διαµορφώνοντας µία λοξή, τραχιά και χαµηλή ακρολοφία, κοντά στην οποία ο καταφυτικός τένοντας του µυός συνάπτεται µε τον λαγονοµηρικό σύνδεσµο. Στην έσω επιφάνειά του και στα εντυπώµατα που παρατηρούνται στην πρόσθια µοίρα της, καταφύονται ο έσω θυροειδής και οι δίδυµοι µύες, ενώ στον τροχαντήριο βόθρο ο έξω θυροειδής µύς και ένα µέρος του ισχιοµηρικού συνδέσµου. Στο πρόσθιο χείλος του καταφύεται ο µικρός γλουτιαίος µυς, διαµορφώνοντας µια χαµηλή ακρολοφία. Σε ένα ωοειδές εντύπωµα που βρίσκεται στην πρόσθια µοίρα του άνω χείλους, καταφύεται ο απιοειδής µυς, ενώ από το κάτω χείλος εκφύονται µυϊκές ίνες του έξω πλατέως µυός 6 [Εικ.15][Εικ.16][Εικ.17]. δ) Ο ελάσσων τροχαντήρας είναι µια αναπτυγµένη οστική απόφυση κωνοειδούς σχήµατος (ύψους 1 εκατοστού περίπου). Προβάλλει από την οπίσθια έσω όψη της περιοχής όπου συµβάλλει ο ανατοµικός αυχένας µε το σώµα του µηριαίου οστού [Εικ.8][Εικ.9][Εικ.10]. Η πρόσθια επιφάνεια και κυρίως η κορυφή του ελάσσονος τροχαντήρα είναι ανώµαλη, ενώ η οπίσθια επιφάνειά του είναι λεία. 6 30

31 [Εικ.15] Οστικές προσφύσεις των µυών της πυέλου και του µηρού: πρόσθια όψη (Netter F, 2004).. 31

32 [Εικ.16] Οστικές προσφύσεις των µυών της πυέλου και του µηρού: οπίσθια όψη (Netter F, 2004)... 32

33 Ο ελάσσων τροχαντήρας, αποτελεί το προσφυτικό πεδίο του µείζονος ψοΐτη µυός, ενώ το προσφυτικό πεδίο του λαγονίου µυός, βρίσκεται µπροστά και κάτω από το προσφυτικό πεδίο του προηγούµενου. 6 Η θέση του ελάσσονα τροχαντήρα (επί τα εντός του επιµήκη άξονα του σώµατος του µηριαίου, αλλά επί τα εκτός του κατακόρυφου και κάτω από τον εγκάρσιο άξονα περιστροφής της κεφαλής του µηριαίου οστού), στηρίζει την άποψη ότι η ενέργεια του λαγονοψοΐτη είναι η έσω στροφή και φυσικά η κάµψη του µηριαίου. Βέβαια, εάν η στροφική ενέργεια του λαγονοψοΐτη έχει φορά προς τα έσω ή προς τα έξω δεν έχει ακόµα διευκρινισθεί πλήρως. 18 Στο όριο του αυχένα µε το σώµα, στην πρόσθια επιφάνεια υπάρχει η πρόσθια µεσοτροχαντήρια γραµµή και στην οπίσθια επιφάνεια η οπίσθια µεσοτροχαντήρια γραµµή. Η πρόσθια µεσοτροχαντήρια γραµµή* αρχίζει ως επέκταση του πρόσθιου χείλους του µείζονος τροχαντήρα προς τα κάτω και έσω, µέχρι πιο κάτω από τον ελάσσονα τροχαντήρα όπου και µεταπίπτει τελικά στο έσω κράσπεδο της τραχείας γραµµής [Εικ.9]. Στο άνω και αρκετές φορές και στο κάτω άκρο της, η πρόσθια µεσοτροχαντήρια γραµµή αναίρεται διαµορφώνοντας έτσι δύο µικρά φύµατα, από τα οποία το άνω αναφέρεται και ως προτροχαντήριο φύµα. Ανάµεσα στη γραµµή αυτή και στη βάση του ελάσσονος τροχαντήρα στις περισσότερες φορές σχηµατίζεται το προτροχαντήριο βοθρίο. Η οπίσθια µεσοτροχαντήρια γραµµή* αρχίζει ως επέκταση του οπισθίου χείλους του µείζονα τροχαντήρα και φέρεται λοξά προς τα κάτω και έσω µέχρι τον ελάσσονα τροχαντήρα [Εικ.10]. Είναι βραχύτερη, παχύτερη και προέχει περισσότερο από την πρόσθια µεσοτροχαντήριο γραµµή. Κοντά στο άνω άκρο της (προς τον µείζονα τροχαντήρα), δηλαδή εκεί όπου διασταυρώνεται µε τον συζευκτικό χόνδρο που εκτείνεται ανάµεσα στον µείζονα τροχαντήρα και τη διάφυση του µηριαίου οστού, παρατηρείται το φύµα του τετράγωνου µηριαίου µυός 6 [Εικ.9][Εικ.10]. Η πρόσθια µεσοτροχαντήρια γραµµή αποτελεί προσφυτικό πεδίο του ινώδη θυλάκου της άρθρωσης του ισχίου. Στα φύµατα του άνω και κάτω άκρου της πρόσθιας µεσοτροχαντήριας γραµµής, προσφύονται η άνω και κάτω δεσµίδα του λαγονοµηρικού συνδέσµου αντίστοιχα, ενώ στο προτροχαντηρικό βοθρίο προσφύεται ο ηβοµηρικός σύνδεσµος. Το κατώτερο ηµιµόριο της πρόσθιας µεσοτροχαντήριας γραµµής αποτελεί εκφυτικό πεδίο τενόντιων ινών του έσω πλατέως µυός. 6 Το φύµα του τετράγωνου µηριαίου µυός, στην οπίσθια µεσοτροχαντήρια γραµµή, αποτελεί προσφυτικό πεδίο του οµώνυµου µυός, δεν διαµορφώνεται όµως από την έλξη των µυïκών ινών του µυός. Ο σχηµατισµός του µορφώµατος αυτού έχει τον ίδιο µηχανισµό µε τον σχηµατισµό του λαγονοκτενικού ογκώµατος και σχετίζεται µε την υπερπλασία του οστίτη ιστού, αντίστοιχα προς τον συζευκτικό χόνδρο, που εκτείνεται ανάµεσα στον µείζονα τροχαντήρα και το υπόλοιπο µηριαίο οστούν. 18 * ιατηρούµε τους καθιερωµένους στην ελληνική βιβλιογραφία όρους «πρόσθια» και «οπίσθια µεσοτροχαντήρια γραµµή», αν και δεχόµαστε ως πιο επιτυχηµένους τους όρους των αγγλόφωνων συγγραφέων, «µεσοτροχαντήρια γραµµή» (intertrochanteric line) και «µεσοτροχαντήρια ακρολοφία» (intertrochanteric crest) που σηµατοδοτούν τη διαφορετική µορφολογία των ανατοµικών αυτών µορίων

34 Σαν χειρουργικός αυχένας του µηριαίου οστού χαρακτηρίζεται, τοπογραφικά, η στενή περιοχή η οποία παρεµβάλλεται ανάµεσα στο άνω άκρο και το σώµα του [Εικ.9][Εικ.10]. [Εικ.17] Μετωπιαία τοµή της αριστερής κατ ισχίον διάρθρωσης 1.Έξω λαγόνια αρτηρία, 2. Μείζων ψοίτης, 3.Λαγόνιος, 4.Λαγόνια ακρολοφία, 5. Μέσος γλουτιαίος, 6. Μικρός γλουτιαίος, 7. Μείζων τροχαντήρας, 8. Έξω πλατύς, 9. ιάφυση µηριαίου 10. Έσω πλατύς, 11. Εν τω βάθει µηριαία αρτηρία, 12. Μακρός προσαγωγός, 13. Κτενίτης, 14. Έσω περισπώµενη αγγεία, 15. Αρθρικός θύλακος, 16. Αυχένας µηριαίου 17. Περιφερής ζώνη, 18. Κεφαλή µηριαίου, 19. Επιχείλιος χόνδρος, 20. Κοτυλιαίο χείλος, 21. Υαλοειδής χόνδρος κεφαλής µηριαίου, 22. Υαλοειδής χόνδρος κοτύλης (McMinn R, 1998). 2.3 Σώµα Το σώµα του µηριαίου οστού, του οποίου ο επιµήκης άξονας είναι υπόκυρτος προς τα εµπρός, είναι στενότερο στη µέση και ευρύτερο προς τα άκρα, ιδιαίτερα προς το κάτω άκρο 6 [Εικ.5][Εικ.8]. Για περιγραφικούς λόγους, θεωρείται ότι το σώµα του µηριαίου οστού έχει σχήµα τριγωνικού πρίσµατος στο οποίο διακρίνουµε τρεις λείες, οµαλές επιφάνειες (πρόσθια, οπίσθια-έσω και οπίσθια-έξω), ανάµεσα στις οποίες διαµορφώνονται τρία χείλη (οπίσθιο, έξω και έσω). Η πρόσθια επιφάνεια είναι ελαφρώς υπόκυρτη και µεταπίπτει προς τα πλάγια στις οπίσθιες επιφάνειες διαµέσου του έσω και του έξω χείλους αντίστοιχα, χωρίς σαφή όρια. Η οπίσθια έσω και οπίσθια έξω επιφάνειες είναι ευρείες 34

35 στο µέσο τριτηµόριο του σώµατος και στενεύουν βαθµιαία στο άνω και στο κάτω πέρας τους. Οριοθετούνται η µία από την άλλη διαµέσου του οπισθίου χείλους, το οποίο αντίθετα από τα άλλα δύο, είναι παχύ, τραχύ και προέχει σαν ακρολοφία. Το οπίσθιο χείλος ονοµάζεται τραχεία γραµµή* και εµφανίζει δύο κράσπεδα (έσω και έξω), τα οποία στο µέσο τριτηµόριο του σώµατος φέρονται πολύ κοντά το ένα στο άλλο, ώστε ανάµεσά τους να σχηµατίζεται µία στενή αύλακα, στην κοίτη της οποίας παρατηρούνται πολλά τροφοφόρα τρήµατα που ποικίλλουν σε µέγεθος και θέση (ένα συνήθως κοντά στο κεντρικό άκρο και ένα δεύτερο κοντά στο περιφερικό άκρο, µε κατεύθυνση προς το κέντρο του µηριαίου οστού) 6 [Εικ.8][Εικ.10][Εικ.18]. Αντίθετα, στο άνω και στο κάτω τριτηµόριο τα κράσπεδα της τραχείας γραµµής βαθµιαία αφίστανται το ένα από το άλλο, σχηµατίζοντας ανάµεσά τους δύο τριγωνικές επιφάνειες των οποίων οι βάσεις στρέφονται προς τα άνω ή προς τα κάτω ανάλογα. Το έσω κράσπεδο της τραχείας γραµµής προς τα άνω φέρεται κάτω από τον ελάσσονα τροχαντήρα, όπου µεταπίπτει στην πρόσθια µεσοτροχαντήρια γραµµή. Το τµήµα της πρόσθιας µεσοτροχαντήριας γραµµής που µεταπίπτει στο έσω κράσπεδο της τραχείας γραµµής και βρίσκεται κάτω από τον ελάσσονα τροχαντήρα, λέγεται σπειροειδής γραµµή. Προς τα κάτω το έσω κράσπεδο της τραχείας γραµµής µεταπίπτει στην έσω υπερκονδύλια γραµµή, η οποία κατά την µεσότητά της γίνεται αφανής, επειδή σχεδόν διακόπτεται από µία αβαθή και ευρεία αύλακα, και απολήγει στο φύµα του µεγάλου προσαγωγού µυός. Το έξω κράσπεδο της τραχείας γραµµής είναι σε γενικές γραµµές πιο εκσεσηµασµένο από το έσω και προς τα άνω φέρεται σχεδόν κατακόρυφα προς τον µείζονα τροχαντήρα, ενώ [Εικ.18] Οπίσθια επιφάνεια του αριστερού µηριαίου οστού 1.Γλουτιαίο τράχυσµα, 2. Ελάσσων τροχαντήρας, 3. Κτενιαία γραµ- µή, 4. Τραχεία γραµµή, 5. Έσω υπερκονδύλια γραµµή, 6. Έξω υπερκονδύλια γραµµή (McMinn R, 1998). προς τα κάτω µεταπίπτει στην έξω υπερκονδύλια γραµµή, η οποία καταλήγει στο έξω υπερκονδύλιο κύρτωµα [Εικ.18]. Το τµήµα του έξω κρασπέδου της τραχείας γραµµής που εκτείνεται στο άνω τριτηµόριο του σώµατος είναι ιδιαίτερα παχύ, διαµορφώνοντας έτσι µία προέχουσα τραχιά επιφάνεια (µερικές φορές εντύπωµα) µε πρόµηκες σχήµα, η οποία λέγεται γλουτιαίο τράχυσµα [Εικ.18]. Στο ένα τρίτο των περιπτώσεων είναι υπερβολικά αναπτυγµένη, οπότε και χαρακτηρίζεται σαν τρίτος τροχαντήρας. 6 Υποστηρίζεται ότι η ύπαρξη του συνδέεται µε µηριαία οστά µικρού µήκους *Η ύπαρξη της τραχείας γραµµής, η οποία συνίσταται από συµπαγή οστέινη ουσία, όπως και η προς τα εµπρός κύρτωση του σώµατος του µηριαίου, εντάσσεται στους µηχανισµούς οι οποίοι προσδίδουν στο µηριαίο οστούν αντοχή στις δυνάµεις που δρουν κατακόρυφα και εποµένως ενισχύουν την ικανότητά του να φέρει το βάρος του σώµατος, κατά την όρθια στάση. 6 Στην ανθρωπολογία θεωρείται ενδεικτική της όρθιας στάσης και βάδισης, και παρατηρείται για πρώτη φορά στο µηριαίο οστούν του ανθρώπου του Neandertal

36 που έχουν µικρές επιφύσεις. 28 Οπωσδήποτε, ο τρίτος τροχαντήρας εµφανίζεται σταθερά και σε άλλα θηλαστικά, όπως είναι τα τρωκτικά και τα άλογα. 18 Στην τριγωνικού σχήµατος επιφάνεια που βρίσκεται στην οπίσθια όψη του άνω τριτηµορίου του σώµατος, ανάµεσα στα δύο κράσπεδα της τραχείας γραµµής, πολλές φορές ανιχνεύεται η κτενιαία γραµµή, η οποία φέρεται από τον ελάσσονα τροχαντήρα προς τα κάτω, σχεδόν κατακόρυφα [Εικ.18]. Η τριγωνικού σχήµατος επιφάνεια που βρίσκεται στο κάτω τριτηµόριο του σώµατος, ανάµεσα στην έσω και στην έξω υπερκονδύλια γραµµή, λέγεται ιγνυακή επιφάνεια είναι ευρύτερη από την προηγούµενη και γίνεται σχετικά τραχιά στο κατώτερο τµήµα της, όπου εµφανίζεται υπόκοιλη στον επιµήκη άξονα [Εικ.19]. Το σώµα του µηριαίου οστού δεν είναι ψηλαφητό, επειδή περιβάλλεται από ογκώδεις µύες, των οποίων αποτελεί προσφυτικό πεδίο 11 [Εικ.15][Εικ.16]. Η πρόσθια επιφάνειά του, κατά τα άνω δύο τριτηµόριά της, καθώς και τα αντίστοιχα τµήµατα του έξω χείλους και της οπίσθιας έξω επιφάνειας, αποτελούν προσφυτικό πεδίο του µέσου πλατέος µυός. Στο κάτω τριτηµόριο της πρόσθιας επιφάνειας του σώµατος και σε έκταση 5-6 εκατοστών περίπου πάνω από την αρθρική επιφάνεια του κάτω άκρου του µηριαίου, ανάµεσα στον µυ και στο οστούν, παρεµβάλλεται ο υπερεπιγονατιδικός ορογόνος θύλακος. Στην ίδια περιοχή της πρόσθιας επιφάνειας, ανιχνεύεται και το ταινιοειδές εκφυτικό πεδίο του υποµηρίδιου µυός 6 [Εικ.15]. Το έξω κράσπεδο της τραχείας γραµµής, κατά το άνω ηµιµόριό του, αποτελεί προσφυτικό πεδίο του έξω πλατέος µυός το [Εικ.19] Οπίσθια όψη του κάτω άκρου του αριστερού µηριαίου οστού. ιακρίνεται η τραχεία και υπόκοιλη ιγνυακή επιφάνεια (McMinn R, 1998). τελευταίο επεκτείνεται προς τα άνω στην πρόσθια επιφάνεια του σώµατος του µηριαίου σε µία λεπτή ταινιοειδή περιοχή της βάσης του µείζονα τροχαντήρα. Το κάτω ηµιµόριο του ίδιου κρασπέδου αποτελεί προσφυτικό πεδίο της βραχείας κεφαλής του δικέφαλου µηριαίου µυός. Οι διατιτρώσες αρτηρίες του µηριαίου οστού διατρέχουν την τραχεία γραµµή προς τα έξω, κάτω από τα τενόντια τόξα του µεγάλου προσαγωγού και του δικέφαλου µηριαίου µυός. Το γλουτιαίο τράχυσµα, αποτελεί καταφυτικό πεδίο του µέγα γλουτιαίου µυός και στο έσω χείλος του των ηβικών ινών του µεγάλου προσαγωγού 6 [Εικ.16]. Το έσω κράσπεδο της τραχείας γραµµής, από το κατώτερο τµήµα της πρόσθιας µεσοτροχαντήριας γραµµής (σπειροειδής γραµµή) µέχρι και την έσω υπερκονδύλια γραµµή, αποτελεί προσφυτικό πεδίο του έσω πλατέος µυός, ενώ στη σπειροειδή γραµµή προσφύονται επιπλέον και ορισµένες από τις ίνες του λαγονοµηρικού συνδέσµου. Στο κατώτερο τµήµα του έσω κρασπέδου προσφύεται επίσης και η καταφυτική απονεύρωση του µεγάλου προσαγωγού µυός. Η κτενιαία γραµµή, στην οπίσθια επιφάνεια του άνω τριτηµορίου του 36

37 σώµατος, αποτελεί προσφυτικό πεδίο του κτενίτη µυός. Επί τα εκτός της προηγούµενης γραµµής εκτείνεται το προσφυτικό πεδίο του βραχέος προσαγωγού µυός, το οποίο προς τα κάτω φθάνει µέχρι το άνω τριτηµόριο της τραχείας γραµµής επί τα εκτός του προσφυτικού πεδίου του µεγάλου προσαγωγού µυός. Ως επέκταση του προσφυτικού πεδίου του βραχέος προσαγωγού προς τα κάτω, εκτείνεται το προσφυτικό πεδίο του µακρού προσαγωγού 6 [Εικ.16]. Επιπλέον στα κράσπεδα της τραχείας γραµµής προσφύονται το έσω και το έξω µεσοµύϊο διάφραγµα του µηρού. 2.4 Κάτω άκρο Το κάτω άκρο του µηριαίου οστού είναι περισσότερο ογκώδες από το άνω άκρο και περισσότερο αναπτυγµένο στον εγκάρσιο άξονα από ότι στον οβελιαίο, για τη προσαρµογή του µε την κνήµη και την απρόσκοπτη µεταβίβαση του βάρους του σώµατος µέσω αυτής. 6 Το σχήµα του, σε εγκάρσια τοµή, είναι περίπου ωοειδές και εµφανίζει δύο κονδύλους (έσω και έξω), οι οποίοι προς τα εµπρός συγκλίνουν, ενώνονται και διαµορφώνουν τη µηριαία τροχιλία, ενώ προς τα πίσω προβάλλουν πέρα από το επίπεδο της ιγνυακής επιφάνειας και αποκλίνουν σχηµατίζοντας µία βαθειά εντοµή, τη µεσοκονδύλια εντοµή [Εικ.20]. Οι µηριαίοι κόνδυλοι είναι δύο ογκώδεις και εν µέρει αρθρικές αποφύσεις, που προβάλλουν προς τα πίσω πέρα από το επίπεδο της οπίσθιας επιφάνειας του σώµατος*. Σε κάθε µηριαίο κόνδυλο διακρίνονται τρεις επιφάνειες: η κάτω, η µεσοκονδύλια και η υποδερµάτια. Η κάτω επιφάνειά τους είναι λεία, οµαλή αρθρική και υπόκυρτη στον εγκάρσιο (κυρτότερη του έσω), αλλά και στον οβελιαίο άξονα. Φέρεται σπειροειδώς προς τα πίσω και άνω µε κυρτότητα που βαθµιαία αυξάνει, µια και στον οβελιαίο άξονα η ακτίνα του τόξου που διαγράφουν βαθµιαία µικραίνει από εµπρός προς τα πίσω, ενώ το κέντρο του τόξου δεν είναι σταθερό αλλά µετακινείται από εµπρός προς τα πίσω. Έτσι, από τα πλάγια, οι µηριαίοι κόνδυλοι δίνουν την εικόνα έλικα ιωνικού κιονόκρανου. 18 Οι κάτω επιφάνειες, και στους δύο κονδύλους, είναι στενότερες προς τα πίσω από ότι προς τα εµπρός. ιαφέρουν όµως τόσο στην καµπυλότητά τους όσο και στις διαστάσεις αφού του έσω είναι αφενός περισσότερο κυρτή και αφετέρου περισσότερο στενή και επιµηκέστερη (προβάλλει περισσότερο προς τα πίσω κατά 2 εκατοστά περίπου) [Εικ.20]. Προς τα πίσω, οι επιµήκεις άξονες των κάτω επιφανειών των δύο µηριαίων κονδύλων αποκλίνουν (περισσότερο λοξά φέρεται ο επιµήκης άξονας του έσω). Τα οπίσθια µέρη των µηριαίων κονδύλων, αυτά που στρέφονται προς τα πίσω, δεν αποκλίνουν αλλά φέρονται σχεδόν παράλληλα. Αυτό συµβαίνει επειδή η απόκλιση των επιµήκων αξόνων των µηριαίων κονδύλων διαµορφώνεται στα πρόσθια µέρη τους, σε αυτά δηλαδή που στρέφονται κυρίως προς τα κάτω, και όχι από τα µέρη τους που στρέφονται προς τα πίσω. *Ο έξω µηριαίος κόνδυλος βρίσκεται περισσότερο στη φορά του επιµήκη άξονα του µηριαίου οστού από ό,τι ο έσω, γι αυτό και είναι περισσότερο ογκώδης και συµπαγής, καθώς µεταβιβάζει µεγαλύτερο µέρος από το βάρος του σώµατος προς την κνήµη. 6 37

38 Η µορφή της καµπυλότητας στην κάτω (αρθρική) επιφάνεια των µηριαίων κονδύλων εξυπηρετεί την αναγκαιότητα να διατηρούνται συνεχώς υπό τάση οι χιαστοί σύνδεσµοι, σε όλες τις θέσεις λειτουργίας της άρθρωσης του γόνατος. Οι µεσοκονδύλιες επιφάνειες των δύο µηριαίων κονδύλων είναι ανώµαλες, διάτρητες από τροφοφόρα τρήµατα και υπόκοιλες, µε περισσότερο υπόκοιλη αυτή του έσω κονδύλου. Στρέφονται η µία προς την άλλη, έτσι ώστε ανάµεσά τους να διαµορφώνουν τη µεσοκονδύλια εντοµή (µεσοκονδύλιο βόθρο)* [Εικ.8][Εικ.20]. Η τελευταία, προς τα άνω (πίσω) αφορίζεται από την ιγνυακή επιφάνεια, διαµέσου µίας χαµηλής ακρολοφίας, της µεσοκονδύλιας γραµµής, ενώ προς τα εµπρός εκτείνεται µέχρι τη µηριαία τροχιλία, εµφανίζοντας την τάση να γίνεται ρηχότερη από πίσω προς τα εµπρός. Οι υποδερµάτιες επιφάνειες των µηριαίων κονδύλων είναι υπόκυρτες και εµφανίζουν, περίπου στο µέσο τους, το έσω και το έξω υπερκονδύλιο κύρτωµα αντίστοιχα, από τα οποία το περισσότερο αναπτυγµένο είναι το πρώτο (έσω) [Εικ.8]. Πιο πάνω και πίσω από το έσω υπερκονδύλιο κύρτωµα, παρατηρείται το φύµα του µεγάλου προσαγωγού µυός, στο οποίο, όπως αναφέρθηκε ήδη, καταλήγει η έσω υπερκονδύλια γραµµή η γραµµή αυτή 3-4 εκατοστά πιο πάνω από το φύµα διακόπτεται και διαµορφώνει µία ευρεία και αβαθή αύλακα [Εικ.20]. Πιό κάτω από το έξω υπερκονδύλιο κύρτωµα, ανάµεσα σε αυτό και την αρθρική επιφάνεια του κονδύλου, βρίσκεται µία µικρή αύλακα που έχει οβελιαία φορά. Η αύλακα αυτή, που ονοµάζεται αύλακα του ιγνυακού µυός, προς τα εµπρός και κάτω βαθµιαία βαθαίνει, ώστε το πρόσθιο πέρας της να έχει µορφή βοθρίου [Εικ.20]. Στην πρόσθια µοίρα της µεσοκονδύλιας επιφάνειας του έσω µηριαίου κονδύλου προσφύεται ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσµος, ενώ στην οπίσθια µοίρα της µεσοκονδύλιας επιφάνειας του έξω µηριαίου κονδύλου, προσφύεται ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος, αντίστοιχα. Η µεσοκονδύλια γραµµή αποτελεί προσφυτικό πεδίο του ινώδους θυλάκου της άρθρωσης του γόνατος, καθώς και του λοξού ιγνυακού συνδέσµου. Τα υπερκονδύλια κυρτώµατα της υποδερµάτιας επιφάνειας, η οποία είναι ψηλαφητή και στους δύο κονδύλους, αποτελούν προσφυτικά πεδία του έξω (περονιαίου) και του έσω (κνηµιαίου) πλαγίου συνδέσµου του γόνατος. Το φύµα του µεγάλου προσαγωγού αποτελεί προσφυτικό πεδίο του τένοντα της κάτω µοίρας του µεγάλου προσαγωγού µυός. Στην ιγνυακή επιφάνεια που εκτείνεται πίσω από το φύµα του µεγάλου προσαγωγού βρίσκεται το προσφυτικό πεδίο της έσω κεφαλής του γαστροκνηµίου µυός. Η αύλακα του ιγνυακού µυός, η οποία βρίσκεται κάτω από το έξω υπερκονδύλιο κύρτωµα, υποδέχεται, κατά την κάµψη του γόνατος, τον τένοντα του ιγνυακού µυός. Το εντύπωµα που βρίσκεται πιο πίσω από το έξω υπερκονδύλιο κύρτωµα αποτελεί προσφυτικό πεδίο της έξω κεφαλής του γαστροκνηµίου µυός, ενώ αµέσως πιο πάνω εκφύεται ο µακρός πελµατικός µυς. Η µηριαία τροχιλία είναι λεία αρθρική επιφάνεια η οποία *Η µεσοκονδύλια εντοµή είναι απαραίτητη για την επίτευξη πλήρους έκτασης στην άρθρωση του γόνατος και εποµένως συνδέεται στενά µε την όρθια στάση του προϊστορικού ανθρώπου. Εάν δεν υπήρχε µεσοκονδύλια εντοµή, η έκταση του γόνατος θα παρεµποδίζονταν από το µεσογλήνιο έπαρµα της άνω επιφάνειας του άνω άκρου της κνήµης. Η έλλειψη αναπτυγµένης µεσοκονδύλιας εντοµής στο µηριαίο οστούν του ανθρώπου του Neandertal ενισχύει την άποψη ότι ο τελευταίος δεν βάδιζε εντελώς όρθιος αλλά µε τα πόδια σε ελαφρά κάµψη. 38

39 [Εικ.20] Κάτω άκρο αριστερού µηριαίου οστού Α) πρόσθια όψη Β) οπίσθια όψη Γ) έσω όψη ) έξω όψη 1.Φύµα του µεγάλου προσαγωγού µυός, 2.Έσω επικόνδυλος, 3.Έσω κόνδυλος, 4. Μηριαία τροχιλία, 5.Έξω κόνδυλος, 6.Έξω επικόνδυλος, 7.Έσω υπερκονδύλια γραµµή, 8.Μεσοκονδύλια εντοµή, 9.Έξω υπερκονδύλια γραµµή, 10.Ιγνυακή επιφάνεια, 11.Εντύπωµα έξω κεφαλής γαστροκνηµίου, 12.Ιγνυακή αύλακα (McMinn R, 1998). καταλαµβάνει το πρόσθιο µέρος της κάτω επιφάνειας και µικρή περιοχή της πρόσθιας επιφάνειας του κάτω άκρου του µηριαίου οστού και συντάσσεται µε την οπίσθια επιφάνεια της επιγονατίδας [Εικ.20]. Αποτελεί συνέχεια προς τα εµπρός των αρθρικών κάτω επιφανειών των δύο µηριαίων κονδύλων, από τις οποίες αφορίζεται µε δύο αύλακες που φέρονται από τη µεσοκονδύλιο εντοµή λοξά προς τα έξω και έσω. Η µηριαία τροχιλία εµφανίζει στη µέση της µία βαθιά αύλακα, τον αυχένα της µηριαίας τροχιλίας, η οποία παρεµβάλλεται ανάµεσα σε δύο πλάγια ογκώµατα. Το επί τα εκτός πλάγιο όγκωµα είναι περισσότερο ανεπτυγµένο προς τα εµπρός και πάνω απ όσο το επί τα εντός όγκωµα. Ο αυχένας της µηριαίας τροχιλίας, σε συνδυασµό µε την αυξηµένη προπέτεια του έξω ογκώµατός της, θεωρείται πως παρεµποδίζει την προς τα έξω διολίσθηση της επιγονατίδας. Κάποιοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι και τα δύο αυτά ανατοµικά µορφώµατα συνδέονται µε την όρθια στάση και την δίποδη βάδιση, ενώ άλλοι διαφωνούν. 29 Πάνω από την µηριαία τροχιλία, στην πρόσθια επιφάνεια του κάτω άκρου του µηριαίου οστού, εκτείνεται µία 39

40 ελαφρώς υπόκοιλη επιφάνεια, στην οποία παρατηρούνται αρκετά τροφοφόρα τρήµατα. 2.5 Αιµάτωση του µηριαίου οστού α) Κεφαλή-Αυχένας: Η έσω και η έξω περισπώµενες µηριαίες αρτηρίες είναι ευρείς κλάδοι της µηριαίας ή εν τω βάθει µηριαίας αρτηρίας και αποτελούν τη ζωτική πηγή αγγείωσης του ενδοαρθρικού τµήµατος του αυχένα και της κεφαλής [Εικ.21]. Συµπληρωµατικό ρόλο διαδραµατίζουν η αρτηρία του στρογγύλου συνδέσµου που προέρχεται από την κοτυλιαία (κλάδου της θυροειδούς αρτηρίας ή της έσω περισπώµενης του µηρού αρτηρίας). Στη βάση του µηριαίου αυχένα, στο ύψος της πρόσφυσης του θυλάκου της άρθρωσης του ισχίου, σχηµατίζεται ένας εξωαρθρικός αγγειακός δακτύλιος [Εικ.22]. Το έσω, το οπίσθιο και το έξω τµήµα του δακτύλιου σχηµατίζονται από ένα µεγάλο κλάδο της έσω περισπώµενης µηριαίας αρτηρίας, που αρχικά χορηγεί 2-3 µικρούς κλάδους για τον ελάσσονα τροχαντήρα, ενώ το πρόσθιο τµήµα αποτελείται από κλάδους της έξω περισπώµενης µηριαίας αρτηρίας, που καταλήγει σε 2-3 κλάδους για την αιµάτωση του µείζονα τροχαντήρα. Ο εξωαρθρικός δακτύλιος είναι ολοκληρωµένος, δηλαδή η έσω αναστοµώνεται µε την έξω περισπώµενη αρτηρία σε ποσοστό 7%. 30,31 Από τον αρτηριακό δακτύλιο εκφύονται οι πρόσθιες, οι οπίσθιες, οι έσω (ή κάτω) και οι έξω (ή άνω) (ή άνω) ανιούσες αυχενικές αρτηρίες [Εικ.22]. Οι κλάδοι αυτοί εισδύουν στο εσωτερικό της άρθρωσης του ισχίου διατιτραίνοντας τον αρθρικό θύλακο στο ύψος της πρόσφυσής του στον αυχένα. Κατά µέσο όρο 2 αρτηρίες εισδύουν από την πρόσθια επιφάνεια, 2 από την έσω, 1.4 από την οπίσθια και1.1 από την έξω επιφάνεια του αρθρικού θυλάκου(η αναλογία αυτή είναι ανεξάρτητη της ηλικίας, του φύλου και της φυλής). Στο παιδί, όπως και στον ενήλικα, την κύρια πηγή αιµατικής παροχής της µηριαίας κεφαλής και του αυχένα αποτελούν οι έξω ανιούσες αυχενικές αρτηρίες. Οι πολυάριθµοι επιφυσιακοί και µεταφυσιακοί τους κλάδοι προέρχονται από ένα, συνήθως µοναδικό, αρτηριακό στέλεχος, που εισέρχεται στην άρθρωση από την περιοχή του τροχαντήριου βόθρου. Οι ανιούσες αυχενικές αρτηρίες µετά την είσοδό τους στο εσωτερικό της άρθρωσης του ισχίου καλύπτονται από λεπτές επιµήκεις πτυχές του αρθρικού υµένα. Ένας δεύτερος, ενδοαρθρικός, αρτηριακός δακτύλιος σχηµατίζεται από τις ανιούσες αυχενικές αρτηρίες του εξωαρθρικού δακτυλίου κάτω από τον αρθρικό υµένα, στο σηµείο επαφής του αρθρικού χόνδρου της κεφαλής µε τον αυχένα. Ο ενδοαρθρικός αυτός δακτύλιος δεν είναι πάντα ολοκληρωµένος. Πιο σταθερή φαίνεται ότι είναι η παρουσία του έσω και του έξω τµήµατος, ενώ το πρόσθιο και το οπίσθιο συχνά απουσιάζουν. Η ονοµατολογία των ανιουσών αυχενικών αρτηριών διαφέρει µεταξύ των συγγραφέων, που ερεύνησαν την αιµάτωση της µηριαίας κεφαλής και του αυχένα. Οι ερευνητές αυτοί θεωρούν ότι τα αγγεία αυτά κακώς ονοµάζονται θυλακικά (capsular vessels), αφού κατά την πορεία τους έρχονται σε στενή επαφή µε το οστούν παρά µε τον θύλακο. 32 Ο Tucker, 33 τα ονοµάζει καθεκτικές 40