ΜΟΡΦΟΜΕΤΡΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΤΗΣ ΓΛΗΝΟΒΡΑΧΙΟΝΙΑΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΓΙΑ ΤΟ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟ ΤΩΝ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΩΜΟΥ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΝΑΤΣΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ Αριθμ ΜΟΡΦΟΜΕΤΡΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΤΗΣ ΓΛΗΝΟΒΡΑΧΙΟΝΙΑΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΓΙΑ ΤΟ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟ ΤΩΝ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΩΜΟΥ ΕΥΘΥΜΙΑ ΣΠ. ΠΑΠΑΘΑΝΑΣΙΟΥ ΙΑΤΡΟΣ ΑΠΟΦΟΙΤΗ ΤΟΥ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΤΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ «ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ» ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΔΑ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΤΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΤΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΝΑΤΣΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (Επιβλέπων) ΠΡΟΚΟΠΙΟΣ ΤΣΙΚΑΡΑΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΝΑΤΣΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΡΟΚΟΠΙΟΣ ΤΣΙΚΑΡΑΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΙΓΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΟΠΟΥΛΟΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου της Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα» (Νόμος 5343/32, άρθρο και νόμος 1268/82, άρθρο 50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Δ. ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ 3

4 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 7 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ... 9 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α1. Η Ανατομία της Γληνοβραχιόνιας Άρθρωσης Α2. Μορφομετρική Περιγραφή του Βραχιονίου Οστού Α3. Μορφομετρική Περιγραφή της Ωμογλήνης, της Ωμοπλατιαίας Άκανθας, της Κορακοειδούς Απόφυσης και του Έξω Χείλους της Ωμοπλάτης Α4. Οι Τύποι των Προθέσεων σε Ημιαρθροπλαστική και Ολική Αρθροπλαστική του Ώμου Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Μορφολογική και Μορφομετρική Μελέτη του Βραχιονίου Οστού με την Άμεση Μέθοδο Μορφολογική και Μορφομετρική Μελέτη της Ωμοπλάτης με την Άμεση Μέθοδο Μορφολογική και Μορφομετρική Μελέτη του Βραχιονίου Οστού με τη χρήση της Υπολογιστικής Τομογραφίας Μορφολογική και Μορφομετρική Μελέτη της Ωμοπλάτης με τη χρήση της Υπολογιστικής Τομογραφίας

6 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ «Υποστηρίζω ότι ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει για κάθε οστό πώς είναι από μόνο του και ποια σχέση έχει με τα άλλα, αν πρόκειται αυτός να θεραπεύσει ορθά τα κατάγματα και τα εξαρθρήματά τους. Γιατί είναι προφανές ότι πρέπει σε όλους τους τομείς της ιατρικής να έχει σα σκοπό το σύμφωνο με τη φύση. Και όποιος το αγνοεί αυτό, δεν θα μάθει ούτε πώς τα πάσχοντα μέλη απομακρύνονται από τη φύση ούτε πώς πρέπει να τα επαναφέρει στο φυσιολογικό επομένως δεν θα μπορεί ούτε να αναγνωρίζει τις νόσους ούτε να τις θεραπεύει σωστά» ΓΑΛΗΝΟΣ ΠΕΡΙ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΡΧΑΡΙΟΥΣ Στην εποχή της ιατρικής που βασίζεται στην τεκμηρίωση η θεώρηση του Γαληνού είναι πιο επίκαιρη από ποτέ. Η κατασκευή των ανατομικών προθέσεων για την άρθρωση του ώμου επιβάλλει τη γνώση της ανατομίας των οστών της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης για την ανατομική αποκατάσταση της άρθρωσης. Με βάση το χρυσό πρότυπο στην έρευνα η παρούσα μελέτη σχεδιάστηκε μετά από την εκπόνηση συστηματικής ανασκόπησης των μορφομετρικών αναλύσεων των οστών της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Με βάση τα δεδομένα της συστηματικής ανασκόπησης βρέθηκε ότι τα δείγματα στη διεθνή βιβλιογραφία περιγράφονται ελλιπώς ενώ και η ορολογία που έχει χρησιμοποιηθεί δε βασίζεται στην ανατομία των οστών. Η παρούσα μελέτη σχεδιάστηκε, συνεπώς, για να συνοψίσει την ανατομία του βραχιονίου οστού και της ωμοπλάτης για το σχεδιασμό των ολικών αρθροπλαστικών του ώμου. Ο σχεδιασμός μιας ολικής αρθροπλαστικής ορίστηκε ως ο προεγχειρητικός σχεδιασμός μιας ολικής αρθροπλαστικής αλλά και ο διεγχειρητικός σχεδιασμός κατά τη χρήση μιας ανατομικής πρόθεσης. Για τον προεγχειρητικό σχεδιασμό χρησιμοποιήθηκε η αξονική τομογραφία και περιγράφηκε μορφομετρικά και μορφολογικά η ανατομία των οστών σε τρία επίπεδα. 7

8 Για το διεγχειρητικό σχεδιασμό οι μέθοδοι των μετρήσεων αποτέλεσαν αφενός μεν μια προσομοίωση της εγχειρητικής τεχνικής και αφετέρου μια διερεύνηση της γεωμετρίας των ανατομικών προθέσεων. Οι διαστάσεις και ο προσανατολισμός των αρθρικών επιφανειών περιγράφονται με ανατομικές μορφομετρικές παραμέτρους. Οι παράμετροι ορίστηκαν για την περιγραφή της ανατομίας των αρθρικών επιφανειών στο σύνολό τους. Η μελέτη σχεδιάστηκε για την άμεση εφαρμογή της από το εργαστήριο στην κλινική πράξη. Σύμφωνα με τη θεώρηση της συγγραφέα η παρούσα μελέτη περιγράφει μια καινοτόμο μέθοδο προεγχειρητικού σχεδιασμού, ανατομική, τρισδιάστατη και προσαρμοζόμενη. Αποτελεί ένα προγνωστικό μοντέλο πρόληψης διεγχειρητικών επιπλοκών, μια μέθοδο αξιολόγησης των ανατομικών προθέσεων και τη βάση για την ανατομική αποκατάσταση της άρθρωσης. 8

9 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω τα μέλη της τριμελούς επιτροπής τον Καθηγητή Κ. Νάτση, τον Ομότιμο Καθηγητή Πρ. Τσικάρα, τον Καθηγητή Ι. Χριστοφορίδη. Τον Καθηγητή Α. Δημητριάδη για την πραγμάτωση των απεικονιστικών πρωτοκόλλων της μελέτης στο ιδιωτικό διαγνωστικό εργαστήριο Ασκληπιός. Τον Αν. Καθηγητή Στ. Αποστολίδη για την ανεξάρτητη συμμετοχή του στην προετοιμασία και ολοκλήρωση της παρουσίασης της προφορικής δοκιμασίας. Την Επ. Καθηγήτρια Μ. Πιάγκου για τη συλλογή του δείγματος και την ανεξάρτητη συμμετοχή της στη δοκιμαστική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 8 απεξαρθρωμένους σκελετούς. Τα μέλη της επταμελούς επιτροπής τον Καθηγητή Κ. Νάτση, τον Ομότιμο Καθηγητή Πρ. Τσικάρα, τον Καθηγητή Ι. Χριστοφορίδη, τον Επ. Καθηγητή Γ. Παρασκευά, τον Επ. Καθηγητή Ι. Γιγή, τον Επ. Καθηγητή Π. Παπαδόπουλο, το λέκτορα Ν. Αναστασόπουλο. Το λοχαγό (ΥΙ) Μ. Καρανάσσο, για την ανεξάρτητη συμμετοχή του κατά την εκπόνηση των πρωτοκόλλων των άμεσων μετρήσεων. Το Σπ. Παπαθανασίου, ιδιοκτήτη και χειριστή διαμορφωτών (ισοπεδωτών) γαιών για την κατασκευή της ιδιοσυσκευής συγκράτησης της ωμοπλάτης. 9

10 10

11 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12 12

13 Α1. Η Ανατομία της Γληνοβραχιόνιας Άρθρωσης Εισαγωγή Η γληνοβραχιόνια άρθρωση αποτελεί μια σφαιροειδή (τύπου σφαίρας - κυπελλίου) διάρθρωση ή αρθρωδία που σχηματίζεται μεταξύ της κατά προσέγγισης ημισφαιρικής κεφαλής του βραχιονίου οστού και της αβαθούς ωμογλήνης της ωμοπλάτης (1). H γληνοβραχιόνια άρθρωση αναφέρεται και ως άρθρωση του ώμου. Ο Kapandji (2), ωστόσο, διακρίνει στο πολυαρθρικό σύμπλεγμα του ώμου πέντε αρθρώσεις οι οποίες διακρίνονται σε δύο ομάδες. Στην πρώτη ομάδα περιλαμβάνεται η γληνοβραχιόνια άρθρωση, που αποτελεί ανατομική άρθρωση, και η υποδελτοειδής άρθρωση, που δεν είναι ανατομική αλλά λειτουργική άρθρωση, ενώ στη δεύτερη ομάδα περιλαμβάνονται δύο ανατομικές αρθρώσεις, η ακρωμιοκλειδική και η στερνοκλειδική άρθρωση και μια λειτουργική άρθρωση η θωρακωμοπλατιαία. Οι αρθρώσεις κάθε ομάδας είναι μηχανικά συνδεδεμένες και οι δύο ομάδες είναι λειτουργικά συνδεδεμένες εφόσον λειτουργούν ταυτόχρονα ανάλογα με το είδος της κίνησης (2). Η άρθρωση του ώμου είναι η πιο ευκίνητη άρθρωση του ανθρωπίνου σώματος, πολυαξονική άρθρωση, και η άρθρωση που εξαρθρώνεται πιο συχνά. Έχει τρεις βαθμούς ελευθερίας, παρά τη σχετική απουσία οστικού περιορισμού, γεγονός που επιτρέπει την κίνηση του άνω άκρου στα τρία επίπεδα του χώρου γύρω από τους τρεις κύριους άξονες. Επειδή η σύνταξη μεταξύ της ωμογλήνης και της κεφαλής του βραχιονίου οστού είναι ελάχιστη η σταθερότητα της άρθρωσης του ώμου εξαρτάται από τους συνδέσμους και τους μυς. (1, 3). Πιο συγκεκριμένα, η σταθερότητα της άρθρωσης διασφαλίζεται από στατικούς και δυναμικούς παράγοντες οι οποίοι αποτελούν περιοριστικά στοιχεία της άρθρωσης και συμβάλλουν στη διατήρηση της κεφαλής του βραχιονίου οστού επί της ωμογλήνης της ωμοπλάτης. Η αρθρική επιφάνεια, ο επιχείλιος χόνδρος, ο αρθρικός θύλακος και οι σύνδεσμοι αποτελούν τους παθητικούς, στατικούς σταθεροποιητικούς παράγοντες. Η αρθρική επιφάνεια της ωμογλήνης είναι ελαφρά επιπεδωμένη και ο αρθρικός χόνδρος είναι παχύτερος στην περιφέρεια 13

14 δημιουργώντας μια επιφάνεια σύνταξης με την κεφαλή του βραχιονίου οστού. Η αρθρική κοιλότητα βαθύνεται με τον επιχείλιο χόνδρο ο οποίος ενισχύεται από τους παρακείμενους συνδέσμους και τένοντες. Ο επιχείλιος χόνδρος αυξάνει την επιφάνεια επαφής έως 75% και το βάθος της κοιλότητας της άρθρωσης κατά 5-9mm. Ο αρθρικός θύλακος, με τη μεταβολή της τάσης του στις διάφορες θέσεις και σε συνδυασμό με τους παρακείμενους μυς περιορίζει την μετατόπιση της κεφαλής του βραχιονίου οστού κατά την εκτέλεση των κινήσεων. Ο κορακοβραχιόνιος σύνδεσμος, μέσω της αύξησης της τάσης του σε θέση προσαγωγής του βραχίονα, συγκρατεί την κεφαλή του βραχιονίου οστού επί της ωμογλήνης στη θέση αυτή περιορίζοντας την προς τα κάτω μετατόπιση. Επιπρόσθετα, αποτρέπει την οπίσθια μετατόπιση του βραχιονίου οστού κατά την εκτέλεση των κινήσεων του βραχίονα και στηρίζει το βάρος του βραχίονα. Οι τρεις γληνοβραχιόνιοι σύνδεσμοι ενισχύουν τον αρθρικό θύλακο, αποτρέπουν την πρόσθια μετατόπιση της κεφαλής του βραχιονίου οστού και κατά την έξω στροφή του βραχίονα αυξάνει η τάση τους. Στους δυναμικούς σταθεροποιητικούς παράγοντες της άρθρωσης συγκαταλέγονται οι μύες οι οποίοι με το συντονισμένο πρότυπο σύσπασής τους συμπιέζουν την κεφαλή του βραχιονίου οστού εντός της ωμογλήνης. Οι μύες του μυοτενόντιου πετάλου των στροφέων μυών του ώμου που βρίσκονται στην οπίσθια επιφάνεια διασφαλίζουν την οπίσθια σταθερότητα της άρθρωσης, ο υποπλάτιος μυς την πρόσθια σταθερότητα, η μακρά κεφαλή του δικέφαλου βραχιονίου μυός την πρόσθια και άνω σταθερότητα ενώ ο δελτοειδής μυς και οι υπόλοιποι θωρακωμοπλατιαίοι μύες διασφαλίζουν τη θέση της ωμοπλάτης ώστε να παρέχεται η μέγιστη γληνοβραχιόνια σταθερότητα (4). Η ανατομία των αρθρικών επιφανειών της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης Οι αρθρικές επιφάνειες της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης είναι ωοειδείς με αμοιβαία καμπυλότητα. Η επιφάνεια της κυρτής κεφαλής του βραχιονίου οστού είναι μεγαλύτερη από την επιφάνεια της κοίλης ωμογλήνης με αποτέλεσμα μόνο ένα μικρό τμήμα της κεφαλής του 14

15 βραχιονίου οστού να αντιτάσσεται προς την ωμογλήνη σε οποιαδήποτε θέση. Το υπόλοιπο τμήμα της κεφαλής του βραχιονίου οστού φέρεται σε επαφή με τον επιχείλιο χόνδρο και με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η σχετικά ομοιόμορφη επαφή της αρθρικής επιφάνειας του βραχιονίου οστού με την ωμογλήνη. Η ακτίνα καμπυλότητας της ωμογλήνης στο στεφανιαίο επίπεδο είναι μεγαλύτερη από την ακτίνα καμπυλότητας της κεφαλής του βραχιονίου οστού και βαθύνεται με τον επιχείλιο χόνδρο (2). Οι δύο αρθρικές επιφάνειες καλύπτονται από υαλοειδή χόνδρο ο οποίος είναι παχύτερος κεντρικά και λεπτότερος περιφερικά στο βραχιόνιο οστό ενώ στην ωμογλήνη είναι λεπτότερος κεντρικά και παχύτερος περιφερικά. Στις περισσότερες θέσεις οι αρθρικές επιφάνειες δεν συντάσσονται πλήρως. Περιγραφική ανατομική του άνω άκρου και της διάφυσης του βραχιονίου οστού Το άνω άκρο του βραχιονίου οστού αποτελείται από την κεφαλή, τον ανατομικό αυχένα και από το μείζον και έλασσον βραχιόνιο όγκωμα (1). Συνδέεται με τη διάφυση στον ασαφώς αφοριζόμενο χειρουργικό αυχένα (Εικ. 1). Η κεφαλή του βραχιονίου οστού αντιστοιχεί περίπου στο 1/3 της επιφάνειας σφαίρας με ακτίνα περίπου ίση με 30mm και είναι προσανατολισμένη προς τα άνω, έσω και πίσω (2). Η αρθρική επιφάνεια είναι λεία και καλύπτεται από υαλοειδή χόνδρο ο οποίος είναι παχύτερος κεντρικά. Η επιμήκης διάμετρος της κεφαλής ισούται με 45-46mm και είναι μεγαλύτερη από την προσθιοπίσθια διάμετρο που ισούται με 41-42mm. Επιπλέον, σε στεφανιαία τομή φαίνεται ότι η ακτίνα καμπυλότητας μειώνεται ελαφρά με κατεύθυνση από άνω προς τα κάτω και δεν περιέχει ένα μόνο κέντρο καμπυλότητας αλλά μια σειρά από κέντρα καμπυλότητας τα οποία διατάσσονται σπειροειδώς. Ο άξονας της κεφαλής σχηματίζει με τον άξονα της διάφυσης μια γωνία 135 ο που ονομάζεται αυχενοδιαφυσιαία γωνία και με το μετωπιαίο επίπεδο σχηματίζει γωνία 30 ο που ονομάζεται γωνία οπίσθιας συστροφής (2). 15

16 Κυκλοτερώς γύρω από την κεφαλή του βραχιονίου οστού φέρεται μια τραχεία περιεσφιγμένη περιοχή που προσομοιάζει με αύλακα και ονομάζεται ανατομικός αυχένας. Αφορίζεται σαφώς στο κάτω ημιμόριο της περιφέρειάς του και ασαφώς στο άνω ημιμόριο στην περιοχή του μείζονος βραχιονίου ογκώματος. Αποτελεί το σημείο πρόσφυσης του αρθρικού θυλάκου της άρθρωσης του ώμου. Ο ανατομικός αυχένας σχηματίζει γωνία 45 ο με το οριζόντιο επίπεδο. Το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του βραχιονίου οστού και αμέσως επί τα εκτός του ανατομικού αυχένα. Το έξω χείλος του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος είναι οξύ και σχηματίζει το έσω χείλος της αύλακας του δικέφαλου βραχιονίου μυός. Στο έλασσον βραχιόνιο όγκωμα καταφύεται ο υποπλάτιος μυς. Το μείζον βραχιόνιο όγκωμα βρίσκεται επί τα εκτός του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος και αποτελεί το πλέον έξω τμήμα του άνω άκρου του βραχιονίου οστού. Η οπίσθια άνω επιφάνειά του, παρακείμενα του ανατομικού αυχένα, φέρει τρία λεία επιπεδωμένα εντυπώματα για την πρόσφυση του υπερακάνθιου (άνω εντύπωμα), του υπακάνθιου (μέσο εντύπωμα) και του ελάσσονος στρογγύλου μυός (κάτω εντύπωμα). Μεταξύ των ακρολοφιών του μείζονος και του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος σχηματίζεται η αύλακα του δικέφαλου βραχιονίου μυός η οποία εκτείνεται προς τα κάτω στην πρόσθια έσω επιφάνεια του βραχιονίου οστού. Εντός της αύλακας του δικέφαλου βραχιονίου μυός βρίσκεται ο τένοντας της μακράς κεφαλής του δικέφαλου βραχιονίου μυός με το ινώδες έλυτρό του και ο ανιών κλάδος της πρόσθιας περισπώμενης του βραχίονα αρτηρίας. Η διάφυση του βραχιονίου οστού είναι σχεδόν κυλινδρική στο κεντρικό ημιμόριο αλλά το σχήμα της σε διατομή στο περιφερικό ημιμόριο είναι τριγωνικό (1). Κατά την περιγραφή της διακρίνονται τρεις επιφάνειες και τρία χείλη τα οποία δεν είναι ευδιάκριτα σε όλη την έκταση της διάφυσης. Το πρόσθιο χείλος της διάφυσης αρχίζει μπροστά από το μείζον βραχιόνιο όγκωμα και φέρεται προς τα κάτω σχεδόν έως το κάτω άκρο του βραχιονίου οστού. Το κεντρικό τριτημόριό του συμπίπτει με την 16

17 ακρολοφία του μείζονος βραχιονίου ογκώματος, είναι τραχύ και αποτελεί προσφυτικό πεδίο μυών. Το μέσο τριτημόριο είναι, επίσης, τραχύ και σχηματίζει το πρόσθιο χείλος του δελτοειδούς φύματος. Το κάτω τριτημόριο του πρόσθιου χείλους είναι λείο και απεστρογγυλωμένο. Στο άνω και μέσο τριτημόριο το έξω χείλος είναι ασαφώς αφοριζόμενο αλλά σε ορισμένα οστά διακρίνεται προς τα άνω προς την οπίσθια επιφάνεια του μείζονος βραχιονίου ογκώματος. Ακριβώς πάνω από το μέσο του βρίσκεται το δελτοειδές φύμα που αποτελεί μια τραχεία περιοχή σφηνοειδούς σχήματος. Το έξω χείλος είναι ευδιάκριτο στο κάτω άκρο του οστού όπου και παχύνεται για το σχηματισμό της υπερκονδύλιας ακρολοφίας. Στο κεντρικό τριτημόριο το έσω χείλος δεν είναι ευδιάκριτο έως το σημείο όπου μεταπίπτει στο έσω χείλος της αύλακας του δικέφαλου βραχιονίου μυός και φέρεται στο έλασσον βραχιόνιο όγκωμα. Στο μέσο τριτημόριο το έσω χείλος διακόπτεται από μια ευρεία, αβαθή αύλακα, τη σπειροειδή αύλακα (ή αύλακα του κερκιδικού νεύρου), η οποία φέρεται λοξά στο οστό, εκ των άνω και πίσω προς τα κάτω και εμπρός από την οπίσθια προς την πρόσθια επιφάνεια. Το έσω χείλος διακρίνεται ευκρινώς στο κάτω ημιμόριο της διάφυσης όπου και μεταπίπτει στην υπερτροχίλια ακρολοφία. Η πρόσθια έξω επιφάνεια βρίσκεται ανάμεσα στο πρόσθιο και στο έξω χείλος. Στο μέσο της εντοπίζεται το δελτοειδές φύμα ή τράχυσμα που αποτελεί προσφυτικό πεδίο του δελτοειδούς μυός. Πίσω και κάτω από το δελτοειδές φύμα φέρεται η κάτω μοίρα της σπειροειδούς αύλακας. Η πρόσθια έσω επιφάνεια βρίσκεται ανάμεσα στο πρόσθιο και στο έσω χείλος και στο άνω τριτημόριό της είναι ιδιαίτερα στενή και αποτελείται από την αύλακα του δικέφαλου βραχιονίου μυός. Η οπίσθια επιφάνεια βρίσκεται μεταξύ του έσω και του έξω χείλους και είναι η πλέον εκτεταμένη από όλες τις επιφάνειες. Στην επιφάνεια αυτή διακρίνεται μια ακρολοφία, μερικές φορές τραχεία, η οποία κατέρχεται λοξά φερόμενη προς τα έξω διαμέσου του άνω τριτημορίου της διάφυσης και αποτελεί το σημείο έκφυσης της έξω 17

18 κεφαλής του τρικέφαλου βραχιονίου μυός. Κάτω και επί τα εντός της πρόσφυσης της έξω κεφαλής του τρικέφαλου βραχιονίου μυός βρίσκεται μια αβαθής αύλακα, η σπειροειδής αύλακα, η οποία περιέχει το κερκιδικό νεύρο και τα εν τω βάθει βραχιόνια αγγεία. Πορεύεται προς τα κάτω και επί τα εκτός και φέρεται στην πρόσθια έξω επιφάνεια της διάφυσης του βραχιονίου οστού. Εικ. 1. Το βραχιόνιο οστούν σε πρόσθια όψη (αριστερά) και σε οπίσθια όψη (δεξιά). Σε πρόσθια όψη διακρίνεται το μείζον βραχιόνιο όγκωμα (ΜΒΟ), το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα (ΕΒΟ), η αύλακα του δικέφαλου βραχιονίου μυός (ΑΔΒΜ) και ο ανατομικός αυχένας (ΑΑ). Σε οπίσθια όψη διακρίνεται η κεφαλή (Κ), ο ανατομικός αυχένας (ΑΑ), το κάτω (ΚΕ) και το μέσο εντύπωμα (ΜΕ) του μείζονος βραχιονίου ογκώματος (ΜΒΟ). 18

19 Περιγραφική ανατομική της ωμογλήνης, της ωμοπλατιαίας άκανθας, της κορακοειδούς απόφυσης και του έξω χείλους της ωμοπλάτης Η ωμοπλάτη αποτελεί ένα ευμέγεθες, πλατύ και ιδιαίτερα λεπτό οστούν το οποίο βρίσκεται στην οπίσθια έξω επιφάνεια του θώρακα και εκτείνεται από τη δεύτερη έως την έβδομη πλευρά. Η ωμοπλάτη έχει σχήμα ισοσκελούς τριγώνου με τη βάση του στραμμένη προς τα άνω και για την περιγραφή της διακρίνονται δύο επιφάνειες, η πρόσθια ή πλευρική επιφάνεια και η οπίσθια ή νωτιαία επιφάνεια, δύο χείλη, το έσω και το έξω χείλος, τρεις γωνίες, η άνω, κάτω και η έξω γωνία και τρεις αποφύσεις, η ωμοπλατιαία άκανθα, η προέκτασή της το ακρώμιο και η κορακοειδής απόφυση (Εικ. 2). Η έξω γωνία είναι αποτετμημένη και φέρει την ωμογλήνη για την άρθρωση με την κεφαλή του βραχιονίου οστού. Το τμήμα αυτό της ωμοπλάτης μπορεί να θεωρηθεί ως η κεφαλή του οστού που συνδέεται με το δισκοειδές σώμα μέσω του ασαφώς αφοριζόμενου αυχένα. Οι τρεις αποφύσεις και τα παχύτερα τμήματα της ωμοπλάτης περιέχουν σπογγώδη οστέινη ουσία ενώ το υπόλοιπο τμήμα αποτελείται από μια λεπτή στιβάδα συμπαγούς οστού. Η έξω γωνία είναι αποτετμημένη και φέρει στην ελεύθερη επιφάνειά της την ωμογλήνη. Η ωμογλήνη αποτελεί μια υπόκοιλη αρθρική επιφάνεια με ωοειδές σχήμα. Η κάθετη διάμετρός της είναι μεγαλύτερη και το ευρύτερο κάτω τμήμα της στρέφεται προς τα έξω, εμπρός και ελαφρά προς τα άνω. Το περίγραμμα της ωμογλήνης περιγράφεται στα συγγράμματα ανατομικής και ως απιοειδές. Το περιφερικό χείλος της είναι επηρμένο και χρησιμεύει στην πρόσφυση του επιχείλιου χόνδρου της άρθρωσης του ώμου. Στο μέσο της κοιλότητας της ωμογλήνης παρατηρείται το σχεδόν αδιάκριτο φύμα της ωμογλήνης. Ακριβώς πάνω από το οξύ άνω άκρο της ωμογλήνης βρίσκεται το υπεργλήνιο φύμα, από το οποίο εκφύεται ο τένοντας της μακράς κεφαλής του δικέφαλου βραχιονίου μυός, ενώ ακριβώς κάτω από την ωμογλήνη βρίσκεται μια τραχεία και τριγωνική επιφάνεια, μήκους περίπου 2.5cm, το υπογλήνιο φύμα από το οποίο εκφύεται ο τένοντας της μακράς κεφαλής του τρικέφαλου βραχιονίου μυός (5). 19

20 Η έξω γωνία, που περιγράφεται και ως κεφαλή της ωμοπλάτης, συνδέεται με το σώμα της ωμοπλάτης με μια στενή περιεσφιγμένη μοίρα που ονομάζεται αυχένας της ωμοπλάτης. Ο αυχένας διακρίνεται πιο εύκολα στην κάτω και τη ραχιαία επιφάνειά του ενώ η κοιλιακή επιφάνεια εκτείνεται μεταξύ του υπογλήνιου φύματος και του πρόσθιου χείλους της ωμοπλατιαίας εντομής. Η ωμοπλατιαία άκανθα αποτελεί ένα ισχυρό, τριγωνικό οστέινο πέταλο το οποίο φέρεται σχεδόν υπό ορθή γωνία στην οπίσθια επιφάνεια της ωμοπλάτης. Πορεύεται λοξά προς τα πίσω, άνω και έξω και χωρίζει τον υπερακάνθιο από τον υπακάνθιο βόθρο. Το έξω χείλος της είναι ελεύθερο, παχύ και στρόγγυλο και σχηματίζει την κάτω ωμοπλατιαία εντομή (ονομάζεται και γληνακανθική εντομή) που αποτελεί το σημείο συμβολής του έξω χείλους με τη ραχιαία επιφάνεια του αυχένα της ωμοπλάτης. Το πρόσθιο χείλος συνδέεται με τη ραχιαία επιφάνεια της ωμοπλάτης κατά μήκος μιας γραμμής που φέρεται προς τα έξω και ελαφρά προς τα άνω. Το δισκοειδές σώμα της ωμοπλάτης κάμπτεται κατά μήκος της γραμμής αυτής σχηματίζοντας το άνω κοίλο τμήμα της πλευρικής επιφάνειας. Το ραχιαίο χείλος αποτελεί την ακρολοφία της ωμοπλάτης και βρίσκεται υποδόρια σχεδόν σε όλο το μήκος του. Στο έσω χείλος της η ακρολοφία εκτείνεται σε μια λεία, τριγωνική περιοχή. Στο υπόλοιπο τμήμα της η ακρολοφία είναι τραχεία και αποτελεί προσφυτικό πεδίο μυών. Η άνω επιφάνεια της ωμοπλατιαίας άκανθας διευρύνεται προς τα έξω και είναι ελαφρά υπόκοιλη. Σχηματίζει με το άνω τμήμα της ραχιαίας επιφάνειας του οστού, τον υπερακάνθιο βόθρο. Η κάτω επιφάνεια προβάλλει από την ακρολοφία της ωμοπλατιαίας άκανθας στο έσω, στενό άκρο της αλλά είναι ελαφρά υπόκοιλη στο ευρύ, έξω τμήμα της. Σχηματίζει με το κάτω τμήμα της ραχιαίας επιφάνειας του οστού τον υπακάνθιο βόθρο ο οποίος επικοινωνεί με τον υπερακάνθιο βόθρο μέσω της κάτω ωμοπλατιαίας εντομής. Η κορακοειδής απόφυση εκπορεύεται από το άνω χείλος του αυχένα της ωμοπλάτης, μεταξύ της ωμογλήνης και της ωμοπλατιαίας εντομής, και φέρεται αρχικά προς τα άνω και εμπρός, στη συνέχεια κάμπτεται απότομα και φέρεται σχεδόν οριζόντια προς τα εμπρός και 20

21 έξω. Αποτελείται, επομένως, από δύο μοίρες, την κάθετη και την οριζόντια που ενώνονται μεταξύ τους στην κορακοειδή γωνία. Η κάθετη μοίρα είναι αποπεπλατυσμένη από εμπρός προς τα πίσω και εκφύεται με ευρεία βάση από τον αυχένα της ωμοπλάτης. Η οριζόντια μοίρα είναι αποπεπλατυσμένη από πάνω προς τα κάτω και εμφανίζει δύο χείλη, δύο επιφάνειες και μια κορυφή. Η άνω επιφάνεια είναι υπόκυρτη και η κάτω επιφάνεια υπόκοιλη. Το έξω ή μασχαλιαίο χείλος εκτείνεται από την ωμογλήνη έως την κάτω γωνία της ωμοπλάτης και είναι λεπτό και οξύ. Στην πρόσθια επιφάνεια της ωμοπλάτης και εγγύς του έξω χείλους βρίσκεται μια επιμήκης, λεία και απεστρογγυλωμένη ακρολοφία, η οποία αποτελεί την αντηρίδα της ωμοπλάτης. Ο χαρακτηρισμός αντηρίδα, όπως υποδηλώνει και η ετυμολογία του [αντί + ερείδω = στηρίζω, στήριγμα από αντίθετη κατεύθυνση, αντέρεισμα] είναι λειτουργικός και όχι ανατομικός. Η αντηρίδα της ωμοπλάτης και το έξω χείλος αφορίζουν μια επιμήκη αύλακα. Από την αύλακα αυτή και από την αντηρίδα της ωμοπλάτης εκφύονται οι έξω δεσμίδες του υποπλάτιου μυός. Στην οπίσθια επιφάνεια ο υπακάνθιος βόθρος αφορίζεται από το μασχαλιαίο χείλος της ωμοπλάτης με μια επιμήκη ακρολοφία η οποία αρχίζει κάτω από την ωμογλήνη και φέρεται προς τα κάτω σχεδόν παράλληλα προς το μασχαλιαίο χείλος και εκτείνεται μέχρι το νωτιαίο χείλος του οστού ακριβώς πάνω από την κάτω γωνία της ωμοπλάτης. Μεταξύ της ακρολοφίας αυτής και του έξω χείλους της ωμοπλάτης περιλαμβάνεται επιμήκης και τραχεία επιφάνεια, η οποία είναι στενότερη στα άνω δύο τριτημόρια και χρησιμεύει στην έκφυση του ελάσσονος στρογγύλου μυός και στο κάτω τριτημόριο είναι διευρυμένη και αποτελεί εκφυτικό πεδίο του μείζονος στρογγύλου μυός και ορισμένων δεσμίδων του πλατέος ραχιαίου μυός. 21

22 Εικ. 2. Η ωμοπλάτη σε πρόσθια όψη (αριστερά) και σε οπίσθια όψη (δεξιά). Σε πρόσθια όψη διακρίνεται η ωμογλήνη (Ω), η κορακοειδής απόφυση (ΚΑ) και η αντηρίδα. Σε οπίσθια όψη διακρίνεται η ωμογλήνη (Ω), η κάτω ωμοπλατιαία εντομή (ΚΩΕ), η ωμοπλατιαία άκανθα (ΩΑ) και η βάση της (ΒΩΑ). Α2. Μορφομετρική Περιγραφή του Βραχιονίου Οστού Το μήκος του βραχιονίου οστού Το μήκος του βραχιονίου οστού μετρήθηκε με άμεση μέθοδο από τον Hertel και τους συν. (6) και ορίστηκε ως η απόσταση από την άνω εφαπτομένη στην κεφαλή έως την κάτω εφαπτομένη στην τροχιλία. Η μέση τιμή που αναφέρεται στη μελέτη ανέρχεται στα 31.6 ±2.3cm με εύρος από cm. Το μήκος του βραχιονίου οστού με τη χρήση της απλής ακτινογραφίας μετράται άμεσα στην απλή ακτινογραφία ως ευθεία γραμμή από την κορυφή του μείζονος βραχιονίου ογκώματος έως την αρθρική επιφάνεια της τροχιλίας. Ο ορισμός αυτός έχει προταθεί από τους Pearl και Volk (7) και η μέση τιμή ήταν 33.3 ±2.1cm με εύρος 30-38cm. Με τη χρήση τρισδιάστατων μοντέλων σε υπολογιστική τομογραφία και μέτρηση με ειδικό λογισμικό (Εικ. 3) η 22

23 μέση τιμή του μήκους του βραχιονίου οστού ήταν 33 ±3cm με εύρος 27-41cm σε πρόσθια όψη (8). Εικ. 3. Μορφομετρική περιγραφή του βραχιονίου οστού με τη χρήση τρισδιάστατων ανασυνθέσεων υπολογιστικής τομογραφίας. Σε πρόσθια όψη μετρήθηκε η ακτίνα της κεφαλής (ra), το πάχος της κεφαλής (da), η μετατόπιση του κρίσιμου σημείου (hp), η έσω μετατόπιση του κέντρου της κεφαλής (xa), το έσω-έξω πλάτος του μείζονος βραχιονίου ογκώματος (gw), η απόσταση μεταξύ του έσω χείλους του μείζονος βραχιονίου ογκώματος και του άξονα της διάφυσης (gn), η απόσταση μεταξύ του έσω χείλους του μείζονος βραχιονίου ογκώματος και του κέντρου της κεφαλής (gc), η απόσταση μεταξύ του έσω χείλους του μείζονος βραχιονίου ογκώματος και της αρθρικής επιφάνειας (ga), η κατακόρυφη απόσταση από την κορυφή του μείζονος βραχιονίου ογκώματος έως την άνω επιφάνειας της αρθρικής επιφάνειας (gh), μικρός κύκλος = κέντρο της κεφαλής, κατακόρυφη γραμμή άξονας της ενδομυελικής κοιλότητας. [Αναπαραγωγή από Robertson και συν. (8)] Το ύψος της κεφαλής του βραχιονίου οστού Το πάχος (ύψος) της κεφαλής του βραχιονίου οστού που επικαλύπτεται από αρθρικό χόνδρο μετράται στο στεφανιαίο και το 23

24 εγκάρσιο επίπεδο ως η κάθετη απόσταση από το χείλος της αρθρικής επιφάνειας έως την κορυφή της ακτίνας καμπυλότητας. Ο μέσος όρος κατά τον Iannotti (9) και τους συν. είναι ίδιος και στα δύο επίπεδα και ανέρχεται σε 20 ±2.0mm (εύρος, 15-24mm). Η μέτρηση πραγματοποιήθηκε άμεσα στα οστά με τη χρήση προσαρμοζόμενου μετρητή περιγράμματος και διαστημόμετρου και μεταφορά σε χιλιοστομετρικό χαρτί. Η μέση τιμή του πάχους της κεφαλής ήταν 15.2mm, με εύρος 12mm έως 18mm κατά τους Walch και Boileau (10). Κατά τον Hertel και τους συν. (6) το πάχος της κεφαλής του βραχιονίου οστού μετρήθηκε στην προσθιοπίσθια προβολή της απλής ακτινογραφίας και η μέση τιμή του ήταν 17 ±1.7mm με εύρος από 12.5mm έως 22mm. Το πάχος της κεφαλής του βραχιονίου οστού κατά τον Robertson και τους συν. (8), ορίστηκε ως η απόσταση κατά μήκος της αυχενοδιαφυσιαίας γραμμής μεταξύ του έσω και έξω άκρου της αρθρικής επιφάνειας, και σε πρόσθια όψη η μέση τιμή του ήταν ίση με 19 ±2mm και κυμαίνονταν από 15mm έως 24mm. Το ύψος της κεφαλής, μετρήθηκε ως η κάθετη απόσταση από τη βάση της αρθρικής επιφάνειας έως την περιφέρειά της κατά μήκος μίας γραμμής που διέρχεται από το κέντρο περιστροφής και η μέση τιμή του ήταν 18.5 ±2.0mm με εύρος από 15-22mm στη μελέτη των Pearl και Volk (7). Η μέση τιμή του ύψους της κεφαλής αριστερά βρέθηκε ίση με 15.4 ±1.0mm (εύρος: mm) και δεξιά ίση με 14.5 ±0.9mm (εύρος: mm) στη μελέτη του DeLude και των συν. (11) Η διάμετρος της κεφαλής Η διάμετρος της κεφαλής μετράται συνήθως στο μετωπιαίο και το εγκάρσιο επίπεδο. Οι Walch and Boileau (10) καθόρισαν τη διάμετρο της κεφαλής με σύστημα μέτρησης συντεταγμένων η μέση τιμή της οποίας ήταν 43.2mm, με εύρος 36.5mm έως 51.7mm. Κατά τον Hertel και τους συν.(6) η μετωπιαία διάμετρος της βάσης της κεφαλής μετρήθηκε άμεσα στα οστά και ορίστηκε ως η διάμετρος της κεφαλής στον ανατομικό αυχένα. Η μέση τιμή ήταν ίση με 44.5 ±4mm με εύρος από 36mm έως 57mm. Η οβελιαία διάμετρος της βάσης της κεφαλής 24

25 ορίστηκε ως η μέγιστη απόσταση μεταξύ του πρόσθιου και του οπίσθιου τμήματος της κεφαλής σε επίπεδο κάθετο προς το επίπεδο του ισημερινού. Η μέση τιμή της ήταν 42 ±3.8mm με εύρος από 33.5mm έως 53.5mm. Ο McPherson (12) και οι συν. με τη διενέργεια απλής ακτινογραφίας σε προσθιοπίσθια όψη καθόρισαν τη μέση τιμή της διαμέτρου της κεφαλής που βρέθηκε ίση με 47.6mm (± 4.8SEM). Ο Roche και οι συν. (13) σε μια ανατομική μελέτη σε 49 αποξηραμένα βραχιόνια οστά που μετρήθηκαν έμμεσα καθόρισαν τη μέση τιμή της διαμέτρου της κεφαλής του βραχιονίου οστού που βρέθηκε ίση με 44.8 ±3.6mm. Η αυχενοδιαφυσιαία γωνία Σύμφωνα με τους Walch και Boileau (10) οι γωνίες που εκφράζουν τον προσανατολισμό της αρθρικής επιφάνειας, δηλαδή η κλίση και η γωνία οπίσθιας συστροφής εμφανίζουν μεγάλη διακύμανση στις τιμές τους με αποτέλεσμα η μέση τιμή να είναι σχετική. Στη μελέτη τους η κλίση (αυχενοδιαφυσιαία γωνία) ήταν κατά μέσο όρο ±2.9 ο με εύρος από έως ο. Η κλίση κατά τον DeLude και τους συν (11) ήταν αριστερά ±2.9º (εύρος: 128º έως 138.2º) και δεξιά ±4.4º (εύρος: 126.4º έως 141º). Η μέση τιμή της γωνίας κλίσης της κεφαλής κατά τον Hertel και τους συν. (6) ήταν 137 ±3.62º με εύρος από 128º έως 145.5º. Κατά τον McPherson και τους συν. (12) η κεφαλοδιαφυσιαία γωνία (αναφέρονται στην αυχενοδιαφυσιαία γωνία) ήταν κατά μέσο όρο 141 ±8.6º. Η κεφαλοδιαφυσιαία γωνία Κατά τον Robertson και τους συν. (8) η μέση τιμή της κλίσης (αναφέρονται στην κεφαλοδιαφυσιαία γωνία) σε πρόσθια όψη ήταν ίση με 41 ± 3 ο με εύρος 34º-47 ο. Η γωνία οπίσθιας συστροφής Κατά τον Boileau και τους συν. (14) η γωνία οπίσθιας συστροφής εμφανίζει παραλλαγές μεταξύ των διαφόρων ατόμων αλλά και μεταξύ 25

26 του αριστερού και του δεξιού άνω άκρου του ίδιου ατόμου. Η μέση τιμή της βρέθηκε ίση με 17.9 ±13.7 ο με διακύμανση από -6.7º έως 47.5 ο όταν μετρήθηκε με βάση το διακονδύλιο άξονα και 21.5 ±15.1 ο με εύρος από -10.3º έως 56.5 ο όταν μετρήθηκε με βάση τον άξονα που εφάπτεται στην άρθρωση του αγκώνα. Ο Hernigou και οι συν. (15) στη μελέτη τους, με στόχο την προτυποποίηση μιας τεχνικής με τη χρήση της υπολογιστικής τομογραφίας για τη μέτρηση της γωνίας οπίσθιας συστροφής διεγχειρητικά, μέτρησαν τη γωνία σε 20 αμφοτερόπλευρα νωπά βραχιόνια οστά μετά από αφαίρεση όλων των μαλακών μορίων αλλά με διατήρηση του αρθρικού χόνδρου. Η μέση τιμή βρέθηκε ίση με 17.6 ± 12.3 ο (εύρος: 1-32 ο ) με βάση τον διακονδύλιο άξονα και 28.8 ±6.41 ο (εύρος: ο ) με βάση τον άξονα της ωλένης. Στη μελέτη του Kontakis και των συν. (16) σε 45 αποξηραμένα βραχιόνια οστά η μέση τιμή της γωνίας οπίσθιας συστροφής βρέθηκε ίση με 30.4 ±10.6 (εύρος: ) με βάση την εφαπτομένη στον άξονα του αγκώνα. Ο Robertson και οι συν. (8) καθόρισαν τη γωνία οπίσθιας συστροφής σε άνω όψη και η μέση τιμή της βρέθηκε ίση με 19 ±6 ο και εύρος 9-31 ο ενώ ο Edelson και οι συν. (17) μέτρησαν άμεσα με γωνιόμετρο σε 336 αμφοτερόπλευρα αποξηραμένα βραχιόνια οστά από διαφορετικές εθνικές ομάδες τη γωνία οπίσθιας συστροφής το εύρος της οποίας ήταν -8 έως +74. Οι Pearl και Volk (18) σε 42 βραχιόνια οστά μέτρησαν τη γωνία συστροφής σε σχέση με το επίπεδο της αρθρικής επιφάνειας και τον άξονα της τροχιλίας με μια μέθοδο που βασίζεται στον αυλό που δημιουργείται κατά το γλυφανισμό διεγχειρητικά. Η μέση τιμή της ήταν ίση με 29.8 ±11.3º (εύρος 10º έως 55º). Στη μελέτη του DeLude και των συν. (11) η μέση τιμή της γωνίας συστροφής ήταν αριστερά 41.1 ±7.8º (εύρος: 30.5 έως 53.0º) και δεξιά 35.6 ±9.1º (εύρος: 21.9º έως 50.6º). Στη μελέτη του Roche και των συν. (13) ορίστηκε η γωνία οπίσθιας συστροφής σε σχέση με τον διακονδύλιο άξονα και η μέση τιμή της βρέθηκε ίση με 20.1 ±

27 Α3. Μορφομετρική Περιγραφή της Ωμογλήνης, της Ωμοπλατιαίας Άκανθας, της Κορακοειδούς Απόφυσης και του Έξω Χείλους της Ωμοπλάτης Το μέγιστο ύψος και το μέγιστο πλάτος της ωμογλήνης Ο Merrill και οι συν. (19) μέτρησαν για κάθε φύλο με άμεση μέθοδο σε αποξηραμένα οστά το μέγιστο ύψος και το μέγιστο πλάτος της ωμογλήνης. Στα θήλεα άτομα η μέση τιμή του ύψους ήταν 33.83mm ± 0.188mm (SEM) και στους άρρενες η μέση τιμή ήταν 37.01mm ± 0.186mm (SEM). Το πλάτος στα θήλεα άτομα ήταν 23.67mm ±0.177mm (SEM) και στους άρρενες 28.56mm ±0.176mm (SEM). Στη μελέτη της Karelse και των συν. (20) η μέση τιμή του ύψους ήταν 35.9 ±3.6mm (εύρος: 30-44mm) και η μέση τιμή του πλάτους ήταν 27.2 ±3.0mm (εύρος: 23-33mm). Ο De Wilde και οι συν. (21) καθόρισαν τη μέση τιμή του ύψους και τη μέση τιμή του πλάτους που ήταν ίσες με 35.6 ±3.3mm και 25.8± 2.6mm κατά αντιστοιχία. Ο Bicos και οι συν. (22) αναφέρουν ότι η μέση τιμή του ύψους ήταν ίση με 34.65mm (εύρος: mm) και η μέση τιμή του πλάτους ήταν ίση με 25.45mm (εύρος: mm). Ο Churchill και οι συν. (23) διέκριναν τις μετρήσεις με βάση το φύλο και η μέση τιμή του ύψους για τους άρρενες ήταν 37.5 ±2.2mm (εύρος: mm) ενώ η μέση τιμή του πλάτους ήταν 27.8 ±1.6mm (εύρος: mm). Για τα θήλεα άτομα η μέση τιμή του ύψους ήταν 32.6 ±1.8mm (εύρος: mm) και του πλάτους ήταν 23.6 ±1.5mm (εύρος: mm). Ο Mallon και οι συν. (24) καθόρισαν με τη χρήση τριών λήψεων απλής ακτινογραφίας το ύψος της ωμογλήνης με μέση τιμή ίση με 34.7 ±2.9mm και το πλάτος με μέση τιμή ίση με 24 ±3.3mm. Η άνω κλίση Ο προσανατολισμός της ωμογλήνης στο κατακόρυφο επίπεδο ορίζεται ως η γωνία που σχηματίζει η ωμογλήνη με το κατακόρυφο επίπεδο (άνω ή κάτω κλίση της ωμογλήνης). Η Karelse και οι συν. (20) καθόρισαν με τη μέθοδο του Churchill και των συν. (23) και τη μέθοδο 27

28 του Kwon και των συν. (25) τη μέση τιμή της κατακόρυφης κλίσης που ήταν ίση με 7.1± 3.5 ο (εύρος: 1 16 ο ). Κατά τον Churchill και τους συν. (23) η μέση τιμή της κλίσης στους άντρες ήταν 4.0 ±3.4 ο με εύρος 7 έως 15.8 ο και στις γυναίκες 4.5 ±3.8 ο με εύρος 1.5 έως 15.3 ο. Η οπίσθια κλίση Ο προσανατολισμός της ωμογλήνης στο οριζόντιο επίπεδο ορίζεται ως ο προσανατολισμός της αρθρικής επιφάνειας της ωμογλήνης ως προς τον επιμήκη (εγκάρσιο) άξονα της ωμοπλάτης (πρόσθια ή οπίσθια κλίση της ωμογλήνης). Η μέση τιμή της οπίσθιας κλίσης κατά την Karelse και τους συν (20) βρέθηκε ίση με 3.3 ±2.7 ο (εύρος: 11 ο οπίσθιας κλίσης έως 6 ο πρόσθιας κλίσης). Κατά τον Churchill και τους συν. (23) η μέση τιμή της οπίσθιας κλίσης ήταν για τους άντρες 1.49 ±4.0 ο με εύρος από 9.5 ο έως 10.5 ο και για τις γυναίκες 0.87 ±3.3 ο με εύρος από -6 ο έως 10.5 ο. Οι στήλες της ωμοπλάτης Ο όρος στήλη της ωμοπλάτης χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά από τους Dupont και Evrard το 1932 (26). Οι Anetzberger και Putz (27) περιέγραψαν στη μελέτη τους τη στήλη κατά μήκος της ωμοπλατιαίας άκανθας και τη στήλη του έξω χείλους και κατέδειξαν ότι η σχέση μεταξύ των στηλών αποτελεί έκφραση της προσαρμογής του οστού στις δυνάμεις που εφαρμόζονται σε αυτό. Οι περιοχές αυτές φαίνεται ότι αντιπροσωπεύουν τη δομική προσαρμογή του οστού στη μηχανική φόρτιση. Οι στήλες περιγράφονται στην πρόσφατη βιβλιογραφία (18) ειδικά σε σχέση με τις ανάστροφες προθέσεις ολικών αρθροπλαστικών ώμου και αποτελούν ουσιαστικά δυνητικές θέσεις καθήλωσης ενδοπροθέσεων. Η Karelse και οι συν. (20) περιέγραψαν στη μελέτη τους και τρίτη στήλη, τη στήλη της κορακοειδούς απόφυσης, η οποία όπως αναφέρουν οι ερευνητές δεν είναι προσπελάσιμη με τη θωρακοδελτοειδή (ή πρόσθια) προσπέλαση. 28

29 Α4. Οι Τύποι των Προθέσεων σε Ημιαρθροπλαστική και Ολική Αρθροπλαστική του Ώμου Οι προθέσεις πρώτης γενιάς Η σύγχρονη εποχή των αρθροπλαστικών του ώμου άρχισε το 1953 όταν ο Δρ. Charles Neer διενήργησε ημιαρθροπλαστικές για τη θεραπεία σύνθετων καταγμάτων του άνω τριτημορίου του βραχιονίου οστού. Η πρόθεση που χρησιμοποίησε αποτελούνταν από το αρθρικό τμήμα, του οποίου το σχήμα προσομοίαζε με την κεφαλή του βραχιονίου οστού εκτός από το άνω άκρο του που ήταν επιπεδωμένο για την αποφυγή πρόσκρουσης της πρόθεσης στο ακρώμιο και από το στειλεό το μήκος του οποίου ανέρχονταν στα 15cm. Ήταν διαθέσιμη σε τρία διαφορετικά μεγέθη που αντιστοιχούσαν σε διαφορετικό μέγεθος στειλεού με βάση τη διάμετρο της ενδομυελικής κοιλότητας του οστού και ήταν κατασκευασμένη από βιτάλιο (Εικ. 4) (26). Οι ενιαίες (monoblock) αυτές προθέσεις χαρακτηρίζονται στις μέρες μας ως προθέσεις πρώτης γενιάς. Οι προθέσεις δεύτερης γενιάς Το βασικό στοιχείο στις προθέσεις δεύτερης γενιάς είναι η αρχή της συναρμολόγησης (modularity). Οι συναρμολογούμενες προθέσεις σε αντίθεση προς τις ενιαίες προθέσεις πρώτης γενιάς αποτελούνται από επιμέρους συστατικά στοιχεία τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε διάφορους συνδυασμούς (27). Ο σχεδιασμός των συναρμολογούμενων προθέσεων θεωρήθηκε αρχικά καλύτερος από τον αντίστοιχο των πρώτης γενιάς ενιαίων προθέσεων αλλά το πρόβλημα που ανέκυψε αφορούσε στο γεγονός ότι οι προθέσεις αυτές δεν ήταν δυνατόν να προσαρμοστούν ιδεατά σε όλους τους ασθενείς. Η κλινική εφαρμογή τους συνοδεύτηκε από πτωχά αποτελέσματα σε αντιδιαστολή προς τα καλά και άριστα αποτελέσματα των κλινικών σειρών του Neer. 29

30 Εικ. 4. Οι προθέσεις πρώτης γενιάς όπως απεικονίζονται στην πρωτότυπη δημοσίευση του Δρ. CS Neer [Αναπαραγωγή από Neer CS (28)]. Οι προθέσεις τρίτης γενιάς Στα τέλη της δεκαετίας του 1980 οι Boileau και Walch (10) διατύπωσαν την εξής ερευνητική υπόθεση: Στις ανατομικές παραλλαγές του βραχιονίου οστού οφείλεται η αδυναμία ιδεατής προσαρμογής των προθέσεων πρώτης και δεύτερης γενιάς στο άνω τριτημόριο του βραχιονίου οστού. Με τη διενέργεια ανατομικών μελετών οι Boileau και Walch (10) εισάγουν για πρώτη φορά τον όρο προσαρμοστικότητα (adaptability) και συμβάλλουν στην κατασκευή των προθέσεων τρίτης γενιάς που ονομάζονται ανατομικές ή προσαρμοζόμενες (adaptable) προθέσεις. Η αρχή της προσαρμοστικότητας στηρίζεται στην προσαρμογή της πρόθεσης στην ανατομία του ασθενή σε αντιδιαστολή προς την έως τότε αρχή της προσπάθειας βίαιης προσαρμογής της ανατομίας στα χαρακτηριστικά της πρόθεσης. Η χρήση των ανατομικών προθέσεων επιτρέπει η οστεοτομία να διενεργείται στο επίπεδο του ανατομικού αυχένα που αναπαριστά τη γωνία οπίσθιας συστροφής του βραχιονίου οστού του ασθενή. Στις προθέσεις τρίτης γενιάς η κεφαλή του βραχιονίου οστού είναι διαθέσιμη σε διάφορα μεγέθη που αντιστοιχούν 30

31 σε διαφορετικές διαμέτρους της κεφαλής του βραχιονίου οστού. Ο στειλεός της πρόθεσης έχει κυμαινόμενη αυχενοδιαφυσιαία γωνία και η κεφαλή τοποθετείται σε διάφορους βαθμούς οπίσθιας ή έσω μετατόπισης επιτρέποντας την σχεδόν ιδεατή αναπαράσταση της φυσιολογικής ανατομίας του ασθενή. Η βελτίωση των προθέσεων με βάση την ερευνητική υπόθεση και τη διατύπωση της αρχής της προσαρμοστικότητας του Boileau και των συν. (29) επιβεβαιώθηκε με πειραματικές μελέτες (30, 31). Ο δείκτης σύνταξης και ο βαθμός περιορισμού Οι προθέσεις των ολικών αρθροπλαστικών του ώμου έχουν σχεδιαστεί με διάφορες παραλλαγές στο δείκτη σύνταξης (conformity) και το βαθμό περιορισμού (constraint) των αρθρικών επιφανειών. Συνεπώς, μία πρόθεση μπορεί να έχει υψηλό δείκτη σύνταξης και χαμηλό βαθμό περιορισμού (Εικ. 5). Ο γληνοβραχιόνιος δείκτης σύνταξης (ΔΣ γβ ) (glenohumeral conformity index) ορίζεται από το πηλίκο της ακτίνας καμπυλότητας της κεφαλής του βραχιονίου οστού (humeral radius) προς την ακτίνα καμπυλότητας της ωμογλήνης (glenoid radius). ΔΣ γβ = r / R όπου: r = η ακτίνα καμπυλότητας της κεφαλής του βραχιονίου οστού σε mm και R= η ακτίνα καμπυλότητας της ωμογλήνης σε mm Όσο η τιμή του δείκτη προσεγγίζει τη μονάδα τόσο οι ακτίνες καμπυλότητας ταυτίζονται και οι αρθρικές επιφάνειες συντάσσονται σε μεγάλο βαθμό Όσο η τιμή του δείκτη είναι μεγαλύτερη από τη μονάδα τόσο οι αρθρικές επιφάνειας δε συντάσσονται μεταξύ τους. Ο βαθμός περιoρισμού ορίζεται ως το πηλίκο του μήκους του τόξου της ωμογλήνης προς την περιφέρεια της κεφαλής του βραχιονίου οστού (2πR). Ο δείκτης αυτός εκφράζει την επικάλυψη της κεφαλής του βραχιονίου οστού από την αρθρική επιφάνεια της ωμογλήνης. Οι μεγαλύτερες τιμές αντιστοιχούν σε μεγαλύτερη επικάλυψη (32). 31

32 Εικ. 5. Οι τέσσερις πιθανοί συνδυασμοί της γεωμετρίας των αρθρικών επιφανειών όπως περιγράφονται κατά το σχεδιασμό των προθέσεων. Α) Μειωμένος βαθμός περιορισμού και μειωμένος δείκτης σύνταξης. Β) Μειωμένος βαθμός περιορισμού και αυξημένος δείκτης σύνταξης. Γ) Αυξημένος βαθμός περιορισμού και μειωμένος δείκτης σύνταξης. Δ) Αυξημένος βαθμός περιορισμού και αυξημένος δείκτης σύνταξης [Τροποποιημένο σχηματογράφημα από Severt και συν. (32)]. Μια από τις πλέον πρόσφατες και σημαντικές εξελίξεις στο σχεδιασμό των προθέσεων ωμογλήνης είναι η αναγνώριση της σπουδαιότητας της γληνοβραχιόνιας διαφοράς σύνταξης (mismatch). Η διαφορά σύνταξης ορίζεται ως η διαφορά μεταξύ της ακτίνας καμπυλότητας της κεφαλής του βραχιονίου οστού και της ακτίνας καμπυλότητας της ωμογλήνης. Οι συντασσόμενες αρθρικές επιφάνειες (congruent articulations, mismatch = 0) επιτρέπουν ιδεατή επαφή μεταξύ των αρθρικών επιφανειών, ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο επιφανειακής φθοράς της πρόθεσης της ωμογλήνης και συμβάλλουν στην αυξημένη σταθερότητα της άρθρωσης. Ωστόσο, τα πλεονεκτήματα αυτά συνοδεύονται από ένα βασικό μειονέκτημα, την έλλειψη μετατόπισης (η μετατόπιση μεταξύ των αρθρικών επιφανειών 32

33 που φυσιολογικά συμβαίνει κατά την επιτέλεση κινήσεων στην άρθρωση και η οποία απορροφάται από την ελαστική παραμόρφωση του αρθρικού χόνδρου και του επιχείλιου χόνδρου). Η έλλειψη μετατόπισης ενδέχεται να οδηγήσει σε χαλάρωση της πρόθεσης της ωμογλήνης μέσω της αύξησης του φορτίου που αναπτύσσεται στο σημείο τοποθέτησης της πρόθεσης. Εναλλακτικά, οι ασύντακτες αρθρικές επιφάνειες (noncongruent articulations) (μεγαλύτερη ακτίνα καμπυλότητας της ωμογλήνης σε σύγκριση με την ακτίνα καμπυλότητας του βραχιονίου) επιτρέπουν τη μετατόπιση μεταξύ της κεφαλής του βραχιονίου και της ωμογλήνης και με τον τρόπο αυτό μειώνεται δυνητικά το φορτίο που αναπτύσσεται στο σημείο τοποθέτησης της πρόθεσης. Στις ασύντακτες αρθρώσεις, όμως, η αστάθεια της άρθρωσης και η φθορά της πρόθεσης της ωμογλήνης αποτελούν μειονεκτήματα. Σε πειραματικές μελέτες βρέθηκε αρχικά ότι για την επίτευξη της φυσιολογικής κινητικότητας της άρθρωσης του ώμου απαιτείται διαφορά σύνταξης ίση με 4mm ενώ υπήρχαν και μελέτες που κατέδειξαν ότι διαφορά σύνταξης μεγαλύτερη από 10mm συσχετιζόταν με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος περιπροθετικά (33, 34). Η κλινική συσχέτιση των εργαστηριακών αυτών ευρημάτων επιτεύχθηκε από τον Walch και τους συν. (35) οι οποίοι κατέδειξαν τη σχέση μεταξύ της γληνοβραχιόνιας διαφοράς σύνταξης και των ακτινοδιαυγαστικών γραμμών γύρω από την πρόθεση της ωμογλήνης. Συγκεκριμένα, στη μελέτη αυτή βρέθηκε ότι σε διάστημα παρακολούθησης 2 ετών οι λιγότερες ακτινοδιαυγαστικές γραμμές παρατηρήθηκαν όταν η ελάχιστη τιμή της διαφοράς σύνταξης ήταν ίση με 6mm. Ωστόσο, η μέγιστη τιμή της διαφοράς σύνταξης δεν έχει ακόμα βρεθεί και αποτελεί ανοικτό ερευνητικό πεδίο. Ο βαθμός περιορισμού, που συχνά συγχέεται με το δείκτη σύνταξης, έχει οριστεί διαφορετικά από διάφορους συγγραφείς και ενίοτε εσφαλμένα. Ο δείκτης περιορισμού της ωμογλήνης (glenoid constraint index) ορίζεται ως το πηλίκο της ακτίνας καμπυλότητας προς την τιμή 360 ο. Ο δείκτης αυτός περιγράφει το βαθμό στον οποίο η ωμογλήνη αναπαριστά έναν κύκλο. Ο δείκτης περιορισμού ορίζεται και 33

34 ως η μέγιστη κλίση του χείλους της ωμογλήνης η οποία καθορίζεται από τη γωνία που περικλείει την ωμογλήνη. Ο βαθμός περιορισμού δε συσχετίζεται με το μέγεθος της κεφαλής του βραχιονίου οστού (32). Οι προθέσεις περιοριστικού και ημιπεριοριστικού τύπου Η χρήση των προθέσεων περιοριστικού και ημιπεριοριστικού τύπου άρχισε το 1960 σε ασθενείς με αρθροπάθεια οφειλόμενη σε ρήξη του πετάλου των στροφέων μυών του ώμου (αρθρίτιδα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης και καθολική ρήξη του μυοτενόντιου πετάλου των στροφέων μυών του ώμου). Οι προθέσεις αυτές ήταν ανάστροφες και αποτελούνταν από μια σφαίρα που τοποθετούνταν στην ωμογλήνη και ένα κυπέλλιο που καθηλωνόταν στο βραχιόνιο οστό. Το κέντρο περιστροφής της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης μετατοπιζόταν επί τα εκτός με τη χρήση των προθέσεων αυτών με αποτέλεσμα την πρώιμη χαλάρωση της πρόθεσης της ωμογλήνης που προκαλούνταν από τη δράση των δυνάμεων του δελτοειδούς μυός επί του μετατοπισμένου κέντρου περιστροφής. Οι επιπλοκές που συνόδευαν την εφαρμογή των προθέσεων αυτών οδήγησαν στην εγκατάλειψη των πρώιμων αυτών προθέσεων. Το 1993, οι Grammont και Baulot (36) πρότειναν το σχεδιασμό μιας νέας ανάστροφης πρόθεσης η οποία εμπεριείχε μια «ωμογληνοσφαίρα» (glenosphere) που τοποθετούνταν στον αυχένα της ωμοπλάτης και μετατόπιζε το κέντρο περιστροφής εντός της ωμογλήνης σε αντίθεση με την επί τα εκτός τοποθέτηση του κέντρου περιστροφής των προγενέστερων προθέσεων. Οι ενιαίες προθέσεις πρώτης γενιάς για τις ολικές αρθροπλαστικές ώμου ήταν περιοριστικού τύπου. Οι προθέσεις μη περιοριστικού τύπου Πρώτος ο Neer δημοσίευσε τη χρήση μιας πρόθεσης ωμογλήνης μη περιοριστικού τύπου για τη θεραπεία αρθρίτιδας της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης το Η πρωτότυπη αυτή πρόθεση ήταν ορθογώνια με την ίδια προσθιοπίσθια και άνω-κάτω διάμετρο και η ακτίνα καμπυλότητάς της ήταν ίση με την ακτίνα καμπυλότητας της πρόθεσης της κεφαλής του βραχιονίου οστού. Οι προθέσεις τρίτης γενιάς είναι ουσιαστικά προθέσεις μη περιοριστικού τύπου. 34

35 Οι προθέσεις της ωμογλήνης Οι προθέσεις της ωμογλήνης περιλαμβάνουν διάφορα σχέδια όπως προθέσεις πολυαιθυλενίου με κυρτό οπίσθιο τμήμα και τροπιδοειδή ήλο, με επίπεδο οπίσθιο τμήμα και τροπιδοειδή ήλο, με κυρτό οπίσθιο τμήμα και κυλινδρικό ήλο και μεταλλικές προθέσεις. Έχει βρεθεί σε πειραματικές μελέτες ότι οι προθέσεις με κυρτό οπίσθιο τμήμα εμφανίζουν μεγαλύτερη αντίσταση σε δυνάμεις διάτμησης σε σύγκριση με τις προθέσεις με επίπεδο οπίσθιο τμήμα και τα δεδομένα αυτά έχουν μεταβιβαστεί σε κλινικές μελέτες όπου βρέθηκε ότι η εμφύτευση προθέσεων με κυρτό οπίσθιο τμήμα συσχετίζεται με λιγότερες ακτινοδιαυγαστικές γραμμές (34, 37). Οι προθέσεις της ωμογλήνης με τροπιδοειδή ή κυλινδρικό ήλο Η μεγαλύτερη διχογνωμία που υπάρχει μέχρι σήμερα αφορά στον ήλο της πρόθεσης δηλαδή εάν πρέπει να είναι τροπιδοειδής ή κυλινδρικός. Σε πειραματικές μελέτες βρέθηκε ότι με τους κυλινδρικούς ήλους περιορίζονται οι μικροκινήσεις της πρόθεσης χωρίς όμως το εύρημα αυτό να επιβεβαιώνεται σε κλινικές μελέτες στις οποίες καταδεικνύονται πλεονεκτήματα και των δύο τύπων ήλων. Ακτινολογικά, ωστόσο, είναι δύσκολη η σύγκριση των δύο τύπων προθέσεων (38). Οι κυλινδρικοί ήλοι παρέχουν θεωρητικά μεγαλύτερη σταθερότητα έναντι των δυνάμεων διάτμησης. Βασική προϋπόθεση είναι η τοποθέτηση των ήλων σε απόσταση μεταξύ τους ώστε ο κάθε ήλος να παράγει ανεξάρτητα αντίσταση προς τις δυνάμεις διάτμησης. Επιπλέον, έχει βρεθεί ότι οι πολλαπλοί μικροί ήλοι στην οπίσθια επιφάνεια της πρόθεσης συμβάλλουν στην πιο ομοιόμορφοι κατανομή των φορτίων στο υλικό πρόσφυσης και παρέχουν μεγαλύτερη σταθερότητα έναντι της διάτμησης ανά μονάδα όγκου σε σύγκριση με προθέσεις με λιγότερους σε αριθμό αλλά μεγαλύτερους σε μέγεθος κυλινδρικούς ήλους (39). 35

36 Οι προθέσεις της ωμογλήνης με τροπιδοειδή κεντρικό ή έκκεντρο ήλο Η πρόθεση της ωμογλήνης που αναπτύχθηκε από τον Neer είχε έναν τριγωνικό τροπιδοειδή ήλο ο οποίος είναι αξονοσυμμετρικός σε σχέση με το μετωπιαίο επίπεδο. Η πρόσθια μετατόπιση του τροπιδοειδή ήλου σε σχέση με την επιφάνεια της πρόθεσης συσχετίζεται με καλύτερη αντίσταση στην κάμψη σε σύγκριση με τον κεντρικό ήλο. Η ορθολογική βάση των προθέσεων με έκκεντρο ήλο είναι ότι επιτυγχάνεται πιο ανατομική τοποθέτηση του ήλου όταν βρίσκεται προς τα εμπρός του κεντρικού επιπέδου του θόλου της ωμογλήνης. Οι ανατομικές ή ωοειδείς προθέσεις της ωμογλήνης Οι προθέσεις της ωμογλήνης μπορεί να διακριθούν σε ανατομικές ή ωοειδείς προθέσεις. Οι ανατομικές προθέσεις έχουν το πλεονέκτημα αποφυγής εσωτερικής πρόσκρουσης των μη αρθρούμενων δομών με το τμήμα του πολυαιθυλενίου που προβάλλει. Όμως, το μικρότερο άνω τμήμα της πρόθεσης μειώνει το εμβαδό της επιφάνειας επαφής και το ύψος του τοιχώματος. Η μείωση στο ύψος του τοιχώματος στο άνω τμήμα της πρόθεσης θεωρητικά μειώνει τη δύναμη που πρέπει να δράσει για εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα. Η γεωμετρία της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης καθορίζει το εμβαδό της επιφάνειας επαφής και επομένως το εύρος κίνησης. Η ωμογλήνη φυσιολογικά είναι απιοειδής με στενότερο άνω τμήμα αλλά σε παθολογικές καταστάσεις όπου παρατηρούνται αρθριτικές αλλοιώσεις η επιφάνεια της ωμογλήνης χαρακτηρίζεται ως ωοειδής λόγω της επιπέδωσης και της διάβρωσης της επιφάνειας και του περιφερικού σχηματισμού οστεοφύτων. 36

37 Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 37

38 38

39 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ολική αρθροπλαστική ώμου ενδείκνυται σε οστεοαρθρίτιδα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, ρευματοειδή αρθρίτιδα και φλεγμονώδεις αρθρίτιδες, άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του βραχιονίου οστού με συμμετοχή της ωμογλήνης και σε δευτεροπαθή αρθρίτιδα λόγω αυξημένης τάσης των μαλακών μορίων στην πρόσθια επιφάνεια της άρθρωσης (capsulorraphy arthritis) (40). Η χαλάρωση της πρόθεσης της ωμογλήνης αποτελεί την πιο συχνή επιπλοκή μιας ολικής αρθροπλαστικής ώμου (41). Οφείλεται στην αδυναμία αναπαράστασης των φυσιολογικών ιδιοτήτων της φυσιολογικής αρθρικής επιφάνειας, στη μη επίτευξη μακρoχρόνιας σταθεροποίησης στο υποκείμενο οστό και στην αποτυχία αντίστασης στα επαναλαμβανόμενα έκκεντρα φορτία με επακόλουθο τη φθορά και την παραμόρφωση. Τα ανεπιτυχή αποτελέσματα της αποκατάστασης της ωμογλήνης δεν αποδίδονται μόνο στην αποτυχία της ίδιας της πρόθεσης αλλά και στην κακή τεχνική τοποθέτησης και σταθεροποίησης της πρόθεσης και στην ανατομία της ίδιας της ωμογλήνης (42). Σε αντίθεση με τις ανατομικές συναρμολογούμενες προθέσεις του βραχιονίου οστού όπου οι κεφαλές διατίθενται σε διαφορετικά μεγέθη οι προθέσεις της ωμογλήνης διατίθενται συνήθως σε τρία μεγέθη (μικρό, μεσαίο, μεγάλο) και είναι ενιαίες. Η αξονική τομογραφία έχει ένδειξη προεγχειρητικά σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε ολική αρθροπλαστική του ώμου για τη μέτρηση της γωνίας της οπίσθιας κλίσης της ωμογλήνης (40). Η χρήση μεγαλύτερου μεγέθους κεφαλής με τη χρήση των προθέσεων δεύτερης γενιάς συσχετίστηκε με αυξημένη συχνότητα καταστρεπτικών επιπλοκών και οδήγησε στην πρώιμη εγκατάλειψη των προθέσεων αυτών (43). Κατά την διενέργεια αρθροπλαστικής στο βραχιόνιο οστό με τη χρήση ανατομικής πρόθεσης ο στόχος είναι η αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας που επιτυγχάνεται με την επιλογή πρόθεσης κατάλληλου μεγέθους, με βάση τις διαστάσεις της κεφαλής, σε συνδυασμό με την ορθή τοποθέτηση της πρόθεσης, με 39

40 βάση τη σχετική θέση της κεφαλής. Ο σχεδιασμός της πρόθεσης καθορίζει την εγχειρητική τεχνική. Προαπαιτούμενο για τη χρήση ανατομικών προθέσεων αποτελεί η γνώση της ανατομίας του βραχιονίου οστού. Η λήψη αποφάσεων προεγχειρητικά κατά τη διενέργεια ημιαρθροπλαστικής στο βραχιόνιο οστό πραγματοποιείται με τον προεγχειρητικό σχεδιασμό με τη χρήση συνήθως δύο προβολών απλής ακτινογραφίας (40). Ο προεγχειρητικός σχεδιασμός και η ορθή χειρουργική τεχνική ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο κακής τοποθέτησης της πρόθεσης και των επιπλοκών που αυτή συνεπάγεται. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η μορφολογική και μορφομετρική μελέτη του άνω άκρου, της μετάφυσης, του εγγύς τμήματος της διάφυσης του βραχιονίου οστού καθώς και της ωμογλήνης και των στηλών της ωμοπλάτης για τον καθορισμό των διαστάσεων και του προσανατολισμού των αρθρικών επιφανειών για την διευκόλυνση του σχεδιασμού των ολικών αρθροπλαστικών και την πρόληψη διεγχειρητικών επιπλοκών. Για την επίτευξη του σκοπού της μελέτης τα ερευνητικά ερωτήματα που εκ των προτέρων διατυπώθηκαν στη μελέτη ήταν η ανεύρεση διαφορών στην ανατομία του βραχιονίου οστού και της ωμοπλάτης μεταξύ των φύλων και μεταξύ των οστών των δύο πλευρών και η διερεύνηση της χρήσης της αξονικής τομογραφίας κατά τον προεγχειρητικό σχεδιασμό. Οι αντίστοιχες ερευνητικές υποθέσεις ήταν οι εξής: α) Υπάρχει διαφορά στην ανατομία του βραχιονίου οστού και της ωμοπλάτης μεταξύ των δύο φύλων. β) Δεν παρατηρούνται διαφορές στην ανατομία βραχιονίων οστών και ωμοπλατών των δύο πλευρών. γ) Με τη χρήση της αξονικής τομογραφίας παρέχεται η δυνατότητα εξατομικευμένου τρισδιάστατου προεγχειρητικού σχεδιασμού για τη διενέργεια ολικής αρθροπλαστικής ώμου. 40

41 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 104 ξηρά βραχιόνια οστά και 104 ξηρές ωμοπλάτες (52 απεξαρθρωμένοι σκελετοί) οι οποίοι συλλέχθηκαν από το 3 o κοιμητήριο της Αθήνας. Οι σκελετοί που συλλέγονται από τα κοιμητήρια αποτελούν εξ ορισμού τυχαία δείγματα και με βάση τον τρόπο προμήθειας αποκλείεται η μεροληψία επιλογής (selection bias). Το μέγεθος του δείγματος καθορίστηκε με βάση τη βιβλιογραφία (8). Τα κριτήρια συμμετοχής στη μελέτη ήταν οι σκελετοί για τους οποίους ήταν γνωστό το φύλο, η ηλικία και η εθνικότητα και στους οποίους υπήρχαν αμφότερα τα βραχιόνια οστά και οι ωμοπλάτες. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν σκελετικά μη ώριμοι σκελετοί, δυσπλασίες, παρουσία ενδοπροθέσεων και κατάγματα (Εικ. 6, 10) που προκαλούν μακροσκοπικά ορατή παραμόρφωση των οστών. Από τα αρχεία του κοιμητηρίου ήταν γνωστά τα ονόματα των θανόντων σύμφωνα με τα οποία έγινε η ταυτοποίηση του δείγματος. Μετά από τη μακροσκοπική επισκόπηση του δείγματος και με βάση τα κριτήρια συμμετοχής και αποκλεισμού από τους 52 σκελετούς εξαιρέθηκαν 5 σκελετοί (3 γυναικών και 2 ανδρών) λόγω παρουσίας καταγμάτων και παραμόρφωσης των οστών και για τη διασφάλιση ίσου αριθμού γυναικών και ανδρών στη μελέτη επιπλέον 1 σκελετός εξαιρέθηκε μετά από τη χρήση προγράμματος επιλογής τυχαίων αριθμών (Research Randomizer, Τελικά στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 46 σκελετοί. Παρόλο που αρχικά η ηλικία αποτέλεσε κριτήριο συμμετοχής στη μελέτη το δεδομένο αυτό ήταν γνωστό μόνο για τους 18 σκελετούς από τους 52. Ο μέσος όρος της ηλικίας ήταν ±20.07 έτη με ελάχιστη τιμή 28 έτη και μέγιστη 92. Επιπρόσθετα κατά την παρατήρηση του δείγματος διαπιστώθηκε ότι ορισμένα οστά εμφάνιζαν οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις και καθορίστηκαν τα εξής κριτήρια για την περαιτέρω περιγραφή του δείγματος σε φυσιολογικά (Εικ. 7) και παθολογικά οστά. Ως παθολογικά ορίστηκαν τα βραχιόνια οστά στα οποία παρατηρήθηκε επισκοπικά και ψηλαφητικά ασάφεια των εντυπωμάτων του μείζονος 41

42 βραχιονίου ογκώματος και του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος απροσδιορίστου αιτιολογίας (πιθανή αλλοίωση λόγω ενταφιασμού) (Εικ. 9), παρουσία ενθεσόφυτων (Εικ. 8), αλλοιώσεων στην αρθρική επιφάνεια (Εικ. 7) και οστεόφυτων (Εικ. 8). Ως παθολογικές ορίστηκαν οι ωμοπλάτες στις οποίες παρατηρήθηκε αλλοίωση του περιφερικού χείλους με σχηματισμό οστεόφυτων (Εικ. 10), παρουσία ενθεσόφυτων και αλλοιώσεις στην αρθρική επιφάνεια απροσδιορίστου αιτιολογίας. Εικ. 6. Απεικονίζονται δύο βραχιόνια οστά που εξαιρέθηκαν λόγω παρουσίας πιθανού κατάγματος και πώρωσης σε πλημμελή θέση που προκαλούν παραμόρφωση των οστών. Από τα 92 βραχιόνια που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη τα 26 κατατάχτηκαν ως φυσιολογικά (10 άνδρες και 3 γυναίκες) ενώ τα υπόλοιπα 66 κατατάχτηκαν ως παθολογικά. Από τις 92 ωμοπλάτες που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη οι 14 κατατάχτηκαν ως φυσιολογικές (5 άνδρες και 2 γυναίκες) ενώ οι υπόλοιπες 78 κατατάχτηκαν ως παθολογικές. 42

43 Εικ. 7. Διακρίνεται αριστερά ένα βραχιόνιο οστό σε άνω όψη όπου διακρίνονται ευκρινώς το άνω και το μέσο εντύπωμα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος καθώς και το εντύπωμα του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος το οποίο κατατάχθηκε ως φυσιολογικό. Δεξιά απεικονίζεται ένα βραχιόνιο οστούν το οποίο κατατάχθηκε ως παθολογικό λόγω της παρατήρησης αλλοιώσεων στην αρθρική επιφάνεια. Εικ 8. Απεικονίζονται δύο βραχιόνια οστά που κατατάχθηκαν ως παθολογικά λόγω της παρατήρησης εκσεσημασμένων ενθεσόφυτων και οστεόφυτων. 43

44 Εικ. 9. Βραχιόνιο οστούν σε άνω όψη όπου τα όρια μεταξύ του άνω και του μέσου εντυπώματος του μείζονος βραχιονίου ογκώματος είναι δυσδιάκριτα (ασάφεια των εντυπωμάτων, πιθανή αλλοίωση λόγω ενταφιασμού). Στην απεικονιστική μελέτη από τα 92 βραχιόνια οστά πραγματοποιήθηκε επιλογή ενός μικρότερου τυχαίου δείγματος με τη χρήση του προγράμματος επιλογής τυχαίων αριθμών και τελικά, στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 16 ζεύγη βραχιονίων οστών. Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν σε 16 βραχιόνια οστά. Από τις 92 ωμοπλάτες πραγματοποιήθηκε επιλογή ενός μικρότερου τυχαίου δείγματος και τελικά, στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 13 ζεύγη ωμοπλατών και μία μεμονωμένη ωμοπλάτη. Οι άμεσες μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν στο Εργαστήριο Περιγραφικής Ανατομικής της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ και οι απεικονιστικές μελέτες πραγματοποιήθηκαν στο ιδιωτικό διαγνωστικό εργαστήριο Ασκληπιός. Η καταγραφή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε αρχικά χειρόγραφα σε εκτυπωμένους πίνακες και στη συνέχεια τα δεδομένα καταχωρήθηκαν σε ηλεκτρονικά αρχεία (SPSS, Windows). 44

45 Εικ. 10. Η ωμοπλάτη (αριστερά) εξαιρέθηκε από τη μελέτη λόγω της παραμόρφωσης από την παρουσία κατάγματος στο σύστοιχο βραχιόνιο οστό. Στην ωμοπλάτη (δεξιά) διακρίνονται τα οστεόφυτα στο περιφερικό χείλος. Μορφολογική και Μορφομετρική Μελέτη του Βραχιονίου Οστού με την Άμεση Μέθοδο Ο Ορισμός της ανατομικής θέσης, των ανατομικών επιπέδων και των οδηγών σημείων Τα ανατομικά επίπεδα ορίζονται με αναγωγή των ανατομικών επιπέδων του ανθρωπίνου σώματος στο βραχιόνιο οστό σε ανατομική θέση η οποία ορίζεται ως η θέση απεξαρθρωμένου βραχιονίου οστού το οποίο τοποθετείται σε επίπεδη οριζόντια επιφάνεια σε πρόσθια όψη. Το μετωπιαίο επίπεδο ορίζεται ως ορθογώνιο παράλληλο προς το οριζόντιο επίπεδο το οποίο διέρχεται από το μέσο της εγγύς διάφυσης και διαιρεί το βραχιόνιο οστό σε πρόσθιο και οπίσθιο τμήμα. Το οβελιαίο επίπεδο ορίζεται ως ορθογώνιο το οποίο διέρχεται από το μέσο της εγγύς διάφυσης, κάθετα ως προς το μετωπιαίο επίπεδο, και διαιρεί το βραχιόνιο οστό σε έσω και έξω τμήμα. Τα εγκάρσια επίπεδα ορίζονται ως ορθογώνια τα οποία φέρονται κάθετα προς το μετωπιαίο και το οβελιαίο επίπεδο και διαιρούν το βραχιόνιο οστό σε άνω και κάτω τμήμα. (Εικ 11). 45

46 Τo μετωπιαίο τόξο (ισημερινός) της κεφαλής του βραχιονίου οστού ορίζεται ως η καμπύλη γραμμή που διχοτομεί την κεφαλή στο μετωπιαίο επίπεδο και το εγκάρσιο τόξο (μεσημβρινός) της κεφαλής του βραχιονίου οστού ορίζεται ως η καμπύλη γραμμή που διχοτομεί την κεφαλή στο εγκάρσιο επίπεδο (Εικ. 11, 12). Το άνω σημείο του ισημερινού ορίζεται ως το σημείο τομής του ισημερινού με το χείλος της αρθρικής επιφάνειας στην άνω επιφάνεια της κεφαλής του βραχιονίου οστού. Το κάτω σημείο του ισημερινού ορίζεται ως το σημείο τομής του ισημερινού με το χείλος της αρθρικής επιφάνειας στην κάτω επιφάνεια της κεφαλής του βραχιονίου οστού. Το πρόσθιο σημείο του μεσημβρινού ορίζεται ως το σημείο τομής του μεσημβρινού με το χείλος της αρθρικής επιφάνειας στην πρόσθια επιφάνεια της κεφαλής του βραχιονίου οστού και το οπίσθιο σημείο του μεσημβρινού ως το σημείο τομής του μεσημβρινού με το χείλος της αρθρικής επιφάνειας στην οπίσθια επιφάνεια της κεφαλής του βραχιονίου οστού (Εικ. 12). Το χείλος της αρθρικής επιφάνειας αποτελεί το πλέον περιφερικό όριο της αρθρικής επιφάνειας που φέρεται κυκλοτερώς γύρω από την κεφαλή (Εικ. 13). Εικ 11. Το μετωπιαίο επίπεδο (πράσινη γραμμή), το οβελιαίο επίπεδο (ερυθρή γραμμή) και το εγκάρσιο επίπεδο (κυανό χρώμα) απεικονίζονται σε έσω όψη του βραχιονίου οστού. Στην κεφαλή του βραχιονίου οστού απεικονίζονται ο ισημερινός (πράσινη καμπύλη γραμμή), η μετωπιαία διάμετρος της βάσης της κεφαλής (διακεκομμένη κυανή γραμμή), ο μεσημβρινός (κυανή γραμμή), η εγκάρσια διάμετρος της βάσης της κεφαλής (διακεκομμένη πράσινη γραμμή) και η οβελιαία διάμετρος της κεφαλής (διακεκομμένη ερυθρή γραμμή). 46

47 Οι βασικές ανατομικές μορφομετρικές παράμετροι περιγραφής του δείγματος Η μετωπιαία διάμετρος του βραχιονίου οστού ορίζεται ως το διάστημα από το πλέον άνω σημείο της κεφαλής έως το πλέον κάτω σημείο στην τροχιλία του οστού. Η εγκάρσια διάμετρος της μετάφυσης στο επίπεδο του χειρουργικού αυχένα ορίζεται ως το διάστημα από το πλέον έξω στο πλέον έσω σημείο της μετάφυσης σε εγκάρσιο επίπεδο το οποίο συμπίπτει με το επίπεδο του χειρουργικού αυχένα. Η εγκάρσια διάμετρος της διάφυσης στον πυθμένα της αύλακας του δικέφαλου βραχιονίου μυός ορίζεται ως το διάστημα από το πλέον έσω στο πλέον έξω σημείο της διάφυσης σε εγκάρσιο επίπεδο το οποίο διέρχεται από το κατώτερο σημείο του πυθμένα της αύλακας του δικέφαλου βραχιονίου μυός. Εικ 12. Ο ισημερινός (άνω βέλος) και ο μεσημβρινός (κάτω βέλος) της κεφαλής (αριστερά). Το άνω (μαύρος αστερίσκος) και το κάτω (κίτρινος αστερίσκος) σημείο του ισημερινού και το οπίσθιο (ερυθρός αστερίσκος) και το πρόσθιο (κυανός αστερίσκος) σημείο του μεσημβρινού (δεξιά). 47

48 Εικ 13. Ο ανατομικός αυχένας και το αρθρικό χείλος απεικονίζονται με ερυθρά και μαύρα βέλη αντίστοιχα. Η εγκάρσια διάμετρος της διάφυσης στο δελτοειδές τράχυσμα ορίζεται ως το διάστημα από το πλέον έσω σημείο στο πλέον έξω σημείο της διάφυσης σε εγκάρσιο επίπεδο που διέρχεται από την κορυφή του δελτοειδούς τραχύσματος (Εικ. 14). Η εγκάρσια διάμετρος της αύλακας του δικεφάλου ορίζεται ως το διάστημα από το ανώτατο σημείο του πρόσθιου χείλους έως το ανώτατο σημείο του οπισθίου χείλους. Η οβελιαία διάμετρος της αύλακας του δικεφάλου ορίζεται ως το διάστημα από το μέσο του πυθμένα έως την εφαπτομένη στα ανώτερα σημεία του προσθίου και του οπισθίου χείλους. Οι ανατομικές μορφομετρικές παράμετροι των διαστάσεων της κεφαλής Η μετωπιαία διάμετρος της βάσης της κεφαλής ορίζεται ως το μήκος της χορδής του μετωπιαίου τόξου του ισημερινού. Η εγκάρσια διάμετρος της βάσης της κεφαλής ορίζεται ως το μήκος της χορδής του εγκάρσιου τόξου του μεσημβρινού. Η οβελιαία διάμετρος της βάσης της κεφαλής (ύψος της κεφαλής) ορίζεται ως το ύψος του μετωπιαίου τόξου του ισημερινού (Εικ. 11). 48

49 Οι ανατομικές παράμετροι της θέσης της κεφαλής σε σχέση με την αύλακα του δικεφάλου Η απόσταση της αύλακας του δικεφάλου από τον ισημερινό ορίζεται ως η απόσταση μεταξύ του μέσου ανώτερου σημείου του πυθμένα της αύλακας του δικεφάλου και του άνω σημείο του ισημερινού στο επίπεδο του αρθρικού χείλους. Η απόσταση του προσθίου χείλους της αύλακας του δικεφάλου από τον ισημερινό ορίζεται ως η απόσταση από το ανώτατο σημείο του πρόσθιου χείλους της αύλακας του δικεφάλου έως το άνω σημείο του ισημερινού στο επίπεδο του αρθρικού χείλους. Η απόσταση του οπισθίου χείλους της αύλακας του δικεφάλου από τον ισημερινό ορίζεται ως η απόσταση από το ανώτατο σημείο του οπισθίου χείλους της αύλακας του δικεφάλου έως το άνω σημείο του ισημερινού στο επίπεδο του αρθρικού χείλους. Οι ανατομικές παράμετροι της θέσης της κεφαλής σε σχέση με τα ογκώματα Η απόσταση του κάτω χείλους του μείζονος βραχιονίου ογκώματος από τον ισημερινό ορίζεται ως η ευθεία γραμμή από το κατώτατο σημείο του κάτω χείλους του μείζονος βραχιονίου ογκώματος έως το άνω σημείο του ισημερινού στο επίπεδο του αρθρικού χείλους και η απόσταση του κάτω χείλους του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος από τον ισημερινό ορίζεται ως η ευθεία γραμμή από το κατώτατο σημείο του κάτω χείλους του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος έως το άνω σημείο του ισημερινού στο επίπεδο του αρθρικού χείλους. Οι ανατομικές παράμετροι του προσανατολισμού της κεφαλής σε σχέση με τη διάφυση και το κάτω άκρο του βραχιονίου οστού H κεφαλοδιαφυσιαία γωνία ορίζεται ως η δίεδρος γωνία τις έδρες της οποίας αποτελούν το ημιεπίπεδο του οβελιαίου επιπέδου το οποίο διέρχεται από το μέσο της εγγύς διάφυσης και το ημιεπίπεδο του μεσημβρινού. Η γωνία οπίσθιας συστροφής της κεφαλής του βραχιονίου οστού ορίζεται ως η δίεδρος γωνία τις έδρες τις οποίας 49

50 αποτελούν το ημιεπίπεδο του μετωπιαίου επιπέδου το οποίο διέρχεται από το μέσο της εγγύς διάφυσης και το ημιεπίπεδο του ισημερινού. Εκφράζει τον προσανατολισμό της κεφαλής στο μετωπιαίο επίπεδο (Εικ. 15). Εικ 14. Η μετωπιαία διάμετρος του βραχιονίου οστού ορίζεται ως η απόσταση από το πλέον άνω σημείο (άνω αστερίσκος) της αρθρικής επιφάνειας έως το πλέον κάτω σημείο (κάτω αστερίσκος) της τροχιλίας του βραχιονίου οστού (αριστερά). Η εγκάρσια διάμετρος της μετάφυσης στο επίπεδο του χειρουργικού αυχένα (1), στο κατώτατο σημείο του πυθμένα της αύλακας του δικέφαλου βραχιονίου μυός (2) και στην κορυφή του δελτοειδούς τραχύσματος (3). 50

51 Εικ 15. Η κεφαλοδιαφυσιαία γωνία (αριστερά) και η γωνία οπίσθιας συστροφής (δεξιά). Η μέθοδος των μετρήσεων Αρχικά διενεργήθηκε χάραξη του ισημερινού και του μεσημβρινού σε όλα τα βραχιόνια οστά με τροποποίηση της μεθόδου του Tillett και των συν. (44). Κατά τη μέθοδο του Tillet και των συν. (44) καθορίζονται τρία σημεία κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας του αρθρικού χείλους της κεφαλής. Σε καθένα από τα τρία σημεία χαράσσεται μια κάθετη γραμμή προς την οπίσθια επιφάνεια του αρθρικού χείλους της κεφαλής. Η απόσταση διαμέσου της κεφαλής σε κάθε πλάτος μετράται με διαστημόμετρο. Καθορίζεται με τον τρόπο αυτό το μέσο σημείο κάθε πλάτους το οποίο χαράσσεται στο οστό. Ένα σύρμα Kirschner φέρεται κατά μήκος των τριών μέσων σημείων αναπαριστώντας τον κεντρικό άξονα (ισημερινό) της κεφαλής του βραχιονίου οστού. Στην παρούσα μελέτη το βραχιόνιο οστούν ακινητοποιήθηκε σε μέγγενη σε έσω όψη. Με μετρική ταινία καθορίστηκε η περίμετρος της κεφαλής στο επίπεδο του ανατομικoύ αυχένα. Με διαίρεση της περιμέτρου δια 4 καθορίστηκαν 4 σημεία (άνω, πρόσθιο, οπίσθιο, κάτω). Το πρώτο σημείο που χαράχθηκε ήταν το κάτω σημείο το οποίο καθορίστηκε μακροσκοπικά ώστε να βρίσκεται στην προέκταση της μεσότητας της διάφυσης. Ακολούθησε 51

52 νέα μέτρηση του τόξου της αρθρικής επιφάνειας από το άνω στο κάτω και από το πρόσθιο στο οπίσθιο σημείο (Εικ. 16). Εικ. 16. Η μέτρηση της περιμέτρου, ο καθορισμός των τεσσάρων σημείων και η μέτρηση του τόξου της αρθρικής επιφάνειας για τη χάραξή του σημείου τομής των τόξων του ισημερινού και του μεσημβρινού. Καθορίστηκε το μέσο των αποστάσεων αυτών και χαράχθηκε το σημείο τομής των τόξων. Για τη χάραξη του ισημερινού και του μεσημβρινού χρησιμοποιήθηκε μεταλλική μετρική ταινία (Εικ. 17, 18). Για την επιβεβαίωση της ορθής χάραξης του ισημερινού και του μεσημβρινού με τη συγκεκριμένη μέθοδο μετρήθηκαν επιπρόσθετα οι 52

53 εξής αποστάσεις με τη χρήση ψηφιακού διαστημόμετρου: Η απόσταση ισημερινού - μεσημβρινού στο επίπεδο του αρθρικού χείλους στο άνω πρόσθιο τεταρτημόριο, το άνω οπίσθιο τεταρτημόριο, το κάτω πρόσθιο τεταρτημόριο και το κάτω οπίσθιο τεταρτημόριο. Η απόσταση ισημερινού - μεσημβρινού μετράται με διαστημόμετρο στο επίπεδο του αρθρικού χείλους από το άνω σημείο του ισημερινού έως το πρόσθιο σημείο του μεσημβρινού, από το άνω σημείο του ισημερινού έως το οπίσθιο σημείο του μεσημβρινού, από το κάτω σημείο του ισημερινού έως το πρόσθιο σημείο του μεσημβρινού και από το κάτω σημείο του ισημερινού έως το οπίσθιο σημείο του μεσημβρινού (Εικ. 19). Η μετωπιαία διάμετρος του βραχιονίου οστού μετράται με διαστημόμετρο από το πλέον άνω σημείο στην κεφαλή του βραχιονίου οστού έως το πλέον κάτω σημείο στην τροχιλία. Το οστούν τοποθετείται σε επίπεδη επιφάνεια σε πρόσθια όψη (Εικ. 20). Εικ. 17. Το σημείο τομής των τόξων και η χάραξη του ισημερινού. 53

54 Εικ. 18. Η χάραξη του μεσημβρινού. Εικ. 19. Οι μετρήσεις για την επιβεβαίωση της ορθής χάραξης του ισημερινού και του μεσημβρινού. 54

55 Εικ. 20 Ο καθορισμός του πλέον άνω σημείου και του πλέον κάτω σημείου για τη μέτρηση της μετωπιαίας διαμέτρου του βραχιονίου οστού. Η εγκάρσια διάμετρος της μετάφυσης στο επίπεδο του χειρουργικού αυχένα μετράται με διαστημόμετρο μεταξύ της έσω και της έξω επιφάνειας της μετάφυσης σε πρόσθια όψη. Η εγκάρσια διάμετρος της διάφυσης στο επίπεδο του πυθμένα της αύλακας του δικεφάλου μετράται με διαστημόμετρο μεταξύ της έσω και έξω επιφάνειας της μετάφυσης σε πρόσθια όψη. Η εγκάρσια διάμετρος της διάφυσης μετράται στο επίπεδο της κορυφής του δελτοειδούς τραχύσματος (Εικ. 21, 22). Η εγκάρσια διάμετρος της αύλακας του δικεφάλου μετράται με τους βραχίονες μέτρησης εσωτερικής διαμέτρου του διαστημόμετρου και αποτελεί τη μέγιστη απόσταση μεταξύ του προσθίου και του οπισθίου χείλους της αύλακας. Η οβελιαία διάμετρος της αύλακας του δικεφάλου μετράται με το βαθύμετρο και αποτελεί τη μέγιστη απόσταση μεταξύ των τοιχωμάτων της αύλακας και του πυθμένα της (Εικ. 23). 55

56 Η μετωπιαία διάμετρος της βάσης της κεφαλής μετράται με διαστημόμετρο από το άνω σημείο έως το κάτω σημείο του ισημερινού και παράλληλα προς τον ισημερινό της κεφαλής του βραχιονίου οστού. Η εγκάρσια διάμετρος της βάσης της κεφαλής μετράται με διαστημόμετρο από το πρόσθιο σημείο του μεσημβρινού στο οπίσθιο σημείο του μεσημβρινού και παράλληλα προς τον μεσημβρινό της κεφαλής του βραχιονίου οστού (Εικ. 24). Η οβελιαία διάμετρος της βάσης της κεφαλής μετράται με προσαρμοζόμενο μετρητή περιγράμματος και μεταφορά του περιγράμματος σε χιλιοστομετρικό χαρτί (Εικ. 25). Η απόσταση αύλακας - ισημερινού μετράται με διαστημόμετρο από το μέσο της αύλακας του δικεφάλου έως το άνω σημείο του ισημερινού στο επίπεδο του αρθρικού χείλους (Εικ. 26). Η απόσταση από τo ανώτατο σημείο του πρόσθιου χείλους της αύλακας του δικεφάλου έως τον ισημερινό μετράται με διαστημόμετρο στο επίπεδο του αρθρικού χείλους από το ανώτατο σημείο του πρόσθιου χείλους του μείζονος βραχιονίου ογκώματος έως το άνω σημείο του ισημερινού. Η απόσταση από το κάτω χείλος του μείζονος βραχιονίου ογκώματος έως τον ισημερινό μετράται με διαστημόμετρο στο επίπεδο του αρθρικού χείλους από το κατώτατο σημείο του κάτω χείλους του μείζονος βραχιονίου ογκώματος έως το άνω σημείο του ισημερινού (Εικ. 26). Η απόσταση του ανώτατου σημείου του οπίσθιου χείλους της αύλακας του δικεφάλου από τον ισημερινό μετράται με διαστημόμετρο στο επίπεδο του αρθρικού χείλους από το ανώτατο σημείο του οπίσθιου χείλους του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος έως το άνω σημείο του ισημερινού. Η απόσταση του κάτω χείλους του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος από τον ισημερινό μετράται με διαστημόμετρο στο επίπεδο του αρθρικού χείλους από το κατώτατο σημείο του κάτω χείλους του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος έως το άνω σημείο του ισημερινού (Εικ. 26). 56

57 Εικ. 21. Η μέτρηση της εγκάρσιας διαμέτρου της μετάφυσης στο επίπεδο του χειρουργικού αυχένα και της εγκάρσιας διαμέτρου της διάφυσης στο επίπεδο του πυθμένα της αύλακας του δικεφάλου. Εικ. 22. Η μέτρηση της εγκάρσιας διαμέτρου της διάφυσης στο επίπεδο του πυθμένα της αύλακας του δικεφάλου και στην κορυφή του δελτοειδούς τραχύσματος. Εικ. 23 Η μέτρηση της εγκάρσιας και της οβελιαίας διαμέτρου της αύλακας του δικεφάλου. 57

58 H κεφαλοδιαφυσιαία γωνία μετράται, με τη μέτρηση της αντίστοιχης επίπεδης της διέδρου, με γωνιόμετρο με τη στερέωση του βραχιονίου οστού σε πρόσθια όψη σε μέγγενη και τοποθέτηση του ενός βραχίονα του γωνιόμετρου κατά μήκος του επιμήκη άξονα της διάφυσης και του άλλου βραχίονα στο μεσημβρινό της κεφαλής (Εικ. 27). Για τη μέτρηση της γωνίας οπίσθιας συστροφής της κεφαλής του βραχιονίου οστού το οστούν τοποθετείται σε οπίσθια όψη με την τροχιλία να εφάπτεται σε επίπεδη επιφάνεια. Η γωνία που σχηματίζει το οριζόντιο επίπεδο με τον ισημερινό της κεφαλής αποτελεί την αντίστοιχη επίπεδη της διέδρου γωνίας της οπίσθιας συστροφής (Εικ. 28). Όλες οι αποστάσεις μετρήθηκαν με τη χρήση ψηφιακού διαστημόμετρου εκτός από την οβελιαία διάμετρο της βάσης της κεφαλής που μετρήθηκε με προσαρμοζόμενο μετρητή περιγράμματος και προβολή του περιγράμματος σε χιλιοστομετρικό χαρτί και την οβελιαία διάμετρο της αύλακας του δικεφάλου που μετρήθηκε με το βαθύμετρο. Η κεφαλοδιαφυσιαία γωνία και η γωνία οπίσθιας συστροφής μετρήθηκαν με τη χρήση ψηφιακού γωνιόμετρου. Όλες οι μετρήσεις διενεργήθηκαν με την τοποθέτηση του βραχιονίου σε συσκευή συγκράτησης (μέγγενη) εκτός από τη μετωπιαία διάμετρο του βραχιονίου οστού και τις εγκάρσιες διαμέτρους της μετάφυσης και της διάφυσης και τη γωνία οπίσθιας συστροφής. Εικ. 24. Η μέτρηση της μετωπιαίας και της εγκάρσιας διαμέτρου της κεφαλής του βραχιονίου οστού. 58

59 Εικ. 25. Η μέθοδος μέτρησης της οβελιαίας διαμέτρου της κεφαλής. Εικ. 26. Απεικονίζεται η μέτρηση της απόστασης αύλακας-ισημερινού και της σχετικής θέσης των ογκωμάτων σε σχέση με την κεφαλή 59

60 Εικ. 27. Απεικονίζεται η μέτρηση της κεφαλοδιαφυσιαίας γωνίας. Εικ. 28. Απεικονίζεται η μέθοδος μέτρησης της γωνίας οπίσθιας συστροφής του βραχιονίου οστού 60

61 Τα εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν για τη διεκπεραίωση των μετρήσεων ήταν δύο ψηφιακά διαστημόμετρα διαφορετικού μεγέθους, [Mitutoyo, ακρίβεια: ±0.02, Ιαπωνία/ igaging, ακρίβεια: 0.1mm], ένα ψηφιακό γωνιόμετρο [GemRedDiAR20, ακρίβεια: 0.1, Κίνα], ένας προσαρμοζόμενος μετρητής περιγράμματος (Karasto, Γερμανία) και μια συσκευή συγκράτησης (μέγγενη) για τη στερέωση του βραχιονίου οστού σε προτυποποιημένες θέσεις (Εικ. 29). Εικ. 29. Απεικονίζονται τα εργαλεία των μετρήσεων. 61

62 Η μορφολογική περιγραφή του αρθρικού χείλους Για την περιγραφή της μορφολογίας του αρθρικού χείλους χρησιμοποιήθηκαν τα εξής κριτήρια: Ως ευθύ ορίστηκε το αρθρικό χείλος στην πρόσθια επιφάνεια της κεφαλής το οποίο φέρεται σε ευθεία γραμμή από πάνω και έξω προς τα κάτω και έσω στο επίπεδο του ανατομικού αυχένα. Ως κυρτό ορίστηκε το αρθρικό χείλος το οποίο δε φέρεται σε ευθεία γραμμή από πάνω προς τα κάτω στο επίπεδο του ανατομικού αυχένα αλλά σχηματίζει κύρτωση προς την αρθρική επιφάνεια. Στην άνω επιφάνεια ως καμπύλο ορίστηκε το αρθρικό χείλος το οποίο φέρεται κυκλοτερώς από το οπίσθιο όριο του μέσου εντυπώματος έως το πρόσθιο όριο του εντυπώματος του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος. Ως καμπύλο με κύρτωση προς την αρθρική επιφάνεια ορίστηκε το αρθρικό χείλος το οποίο από το πρόσθιο όριο του άνω εντυπώματος φέρεται προς τα έξω διαγράφοντας κύρτωση έως το πρόσθιο όριο του εντυπώματος του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος. Εικ. 30. Βραχιόνιο οστούν χωρίς οστεόφυτα στο αρθρικό χείλος (αριστερά) και βραχιόνιο οστούν με οστεόφυτα (δεξιά) στα οποία το αρθρικό χείλος στην πρόσθια επιφάνεια είναι κυρτό 62

63 Εικ. 31. Απεικονίζεται ένα φυσιολογικό βραχιόνιο οστό (αριστερά) και ένα παθολογικό (δεξιά) με ευθύ αρθρικό χείλος Εικ. 32. Απεικονίζονται δύο βραχιόνια οστά σε άνω όψη όπου διακρίνεται η κύρτωση του αρθρικού χείλους επί τα εκτός του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος (αριστερά) και το καμπύλο αρθρικό χείλος (δεξιά) 63

64 Μορφολογική και Μορφομετρική Μελέτη της Ωμοπλάτης με την Άμεση Μέθοδο Ο ορισμός της ανατομικής θέσης, των ανατομικών επιπέδων και των οδηγών σημείων Τα επίπεδα ορίστηκαν με αναγωγή των ανατομικών επιπέδων του ανθρωπίνου σώματος στην ωμοπλάτη σε ανατομική θέση. Ως ανατομική θέση απεξαρθρωμένης ωμοπλάτης ορίστηκε η θέση κατά την οποία η ωμοπλάτη τοποθετείται σε επίπεδη οριζόντια επιφάνεια σε πρόσθια όψη. Το μετωπιαίο επίπεδο ορίζεται ως ορθογώνιο, παράλληλο προς το οριζόντιο επίπεδο, το οποίο διέρχεται από το υπoγλήνιο φύμα και διαιρεί την ωμογλήνη σε πρόσθιο και οπίσθιο τμήμα. Το οβελιαίο επίπεδο ορίζεται ως ορθογώνιο κάθετο προς το μετωπιαίο επίπεδο, το οποίο διέρχεται από το υπεργλήνιο φύμα και διαιρεί την ωμοπλάτη σε έσω και έξω τμήμα. Τα εγκάρσια επίπεδα φέρονται κάθετα προς το μετωπιαίο και το οβελιαίο επίπεδο και διαιρούν την ωμοπλάτη σε άνω και κάτω τμήμα (Εικ. 33). Εικ. 33. Το μετωπιαίο επίπεδο (πράσινη γραμμή) το οποίο διέρχεται από το υπογλήνιο φύμα, το οβελιαίο επίπεδο το οποίο διέρχεται από το υπεργλήνιο φύμα και ένα εγκάρσιο επίπεδο. 64

65 Οι βασικές μορφομετρικές παράμετροι περιγραφής του δείγματος Η μετωπιαία διάμετρος (ανατομικό μήκος της ωμοπλάτης) ορίζεται ως η απόσταση μεταξύ της κορυφής της άνω γωνίας της ωμοπλάτης και της κορυφής της κάτω γωνίας της ωμοπλάτης. Η οβελιαία διάμετρος (ανατομικό πλάτος της ωμοπλάτης) ορίζεται ως η απόσταση μεταξύ του κέντρου της ωμογλήνης και του κέντρου του τριγώνου της ωμοπλατιαίας άκανθας (Εικ. 34). Εικ. 34 Τα οδηγά σημεία (αριστερά) για τη μέτρηση της μετωπιαίας και της οβελιαίας διαμέτρου της ωμοπλάτης. Η κορυφή της άνω γωνίας της ωμοπλάτης (μαύρος αστερίσκος), η κορυφή της κάτω γωνίας της ωμοπλάτης (κίτρινος αστερίσκος) και το κέντρο του τριγώνου της ωμοπλατιαίας άκανθας (ερυθρός αστερίσκος). Το ανατομικό μήκος (ΑΜ) και το ανατομικό πλάτος (ΑΠ) της ωμοπλάτης (δεξιά). 65

66 Οι μορφομετρικές παράμετροι περιγραφής των διαστάσεων και του προσανατολισμού της ωμογλήνης και των διαστάσεων της στήλης της ωμογλήνης Για τον καθορισμό των διαστάσεων της ωμογλήνης ορίστηκε το αρθρικό χείλος ως το αποτύπωμα της αρθρικής επιφάνειας και το περιφερικό χείλος ως το επηρμένο χείλος της ωμογλήνης στο οποίο προσφύεται ο επιχείλιος χόνδρος (Εικ. 35). Κριτήριο για τη μορφολογική περιγραφή της ωμογλήνης αποτέλεσε το σχήμα (το αποτύπωμα) του αρθρικού χείλους. Ορίστηκε η μετωπιαία διάμετρος της ωμογλήνης ως η απόσταση από το πλέον άνω σημείο του αρθρικού χείλους έως το πλέον κάτω σημείο του αρθρικού χείλους και η εγκάρσια διάμετρος ως η απόσταση από το πλέον πρόσθιο σημείο της αρθρικής επιφάνειας έως το πλέον οπίσθιο σημείο της αρθρικής επιφάνειας. Ο προσανατολισμός της ωμογλήνης περιγράφηκε με τον ορισμό του εγκάρσιου άξονα του Friedmann και των συν. (45) και κατά τη μέθοδο Churchill και των συν. (23). Ο εγκάρσιος άξονας της ωμοπλάτης ορίζεται ως ο άξονας που διέρχεται από το κέντρο της ωμογλήνης έως το μέσο του τριγώνου της ωμοπλατιαίας άκανθας. Οι γωνίες που ορίστηκαν για την περιγραφή του προσανατολισμού της ωμογλήνης είναι η γωνία άνω (ή κάτω) κλίσης της ωμογλήνης (Εικ. 36) και η γωνία οπίσθιας (ή πρόσθιας) κλίσης της ωμογλήνης (Εικ. 37). Η οβελιαία διάμετρος (μήκος) της στήλης της ωμογλήνης (centerline) ορίζεται ως η απόσταση από το κέντρο της ωμογλήνης έως την εφαπτομένη στο έσω χείλος της άνω ωμοπλατιαίας εντομής (Εικ. 38). H οβελιαία διάμετρος (μήκος) της γληνακανθικής εντομής ορίζεται ως η απόσταση από το πλέον έξω σημείο έως το πλέον έσω σημείο του πυθμένα της γληνοακανθικής εντομής. Η εγκάρσια διάμετρος (προσθιοπίσθιο πάχος) στο μέσο της γληνακανθικής εντομής ορίζεται ως η απόσταση από το μέσο της γληνακανθικής εντομής έως την πρόσθια επιφάνεια στην προέκταση του μέσου της άνω ωμοπλατιαίας εντομής. 66

67 Εικ. 35. Το αρθρικό χείλος της ωμογλήνης (μαύρα βέλη) και το περιφερικό χείλος της ωμογλήνης (κόκκινα βέλη) (αριστερά). Η μετωπιαία διάμετρος (μαύρη γραμμή) της ωμογλήνης και η εγκάρσια διάμετρος (ερυθρή γραμμή) (δεξιά). Εικ. 36. Ο προσανατολισμός της ωμογλήνης στο χώρο όπως ορίζεται με βάση τον εγκάρσιο άξονα του Friedman. Διακρίνεται ο εγκάρσιος άξονας της ωμοπλάτης (φωτεινή ερυθρή κατακόρυφη γραμμή). Η γωνία α αποτελεί τη γωνία άνω κλίσης της ωμογλήνης. 67

68 Εικ. 37. Η γωνία οπίσθιας κλίσης της ωμογλήνης (ο) όπως ορίζεται σε σχέση με τον εγκάρσιο άξονα της ωμοπλάτης (φωτεινή ερυθρή γραμμή που φέρεται από το μέσο της ωμογλήνης έως το μέσο του τριγώνου της ωμοπλατιαίας άκανθας). Εικ. 38. Η οβελιαία διάμετρος της στήλης της ωμογλήνης 68

69 Οι μορφομετρικές παράμετροι περιγραφής των διαστάσεων της στήλης του έξω χείλους και του προσανατολισμού της αντηρίδας Κατά την επισκόπηση του δείγματος για τον καθορισμό οδηγών σημείων βρέθηκε ότι δεν είναι εφικτή η μέτρηση της μετωπιαίας διαμέτρου της στήλης του έξω χείλους με την άμεση μέθοδο λόγω των παραλλαγών που παρατηρούνται στο έξω χείλος και στις υποπλάτιες γραμμές (Εικ. 39). Ορίστηκε, επομένως, η μετωπιαία διάμετρος (μήκος) του έξω χείλους ως η απόσταση από το μέσο της βάσης της ωμογλήνης έως την κορυφή της κάτω γωνίας (Εικ. 40). Η εγκάρσια διάμετρος (προσθιοπίσθιο πάχος) του έξω χείλους στο άνω τμήμα της αντηρίδας η οποία φέρεται στην προέκταση του κάτω χείλους της ωμογλήνης στην πρόσθια επιφάνεια της ωμοπλάτης. Η γωνία της αντηρίδας (Εικ. 40) ορίστηκε ως η γωνία που σχηματίζεται μεταξύ του εγκάρσιου άξονα της ωμοπλάτης και του κεφαλουραίου άξονα της αντηρίδας. Εικ. 39. Διακρίνονται (δεξιά) οι υποπλάτιες γραμμές (ερυθρά βέλη) και το ομαλό μασχαλιαίο χείλος της ωμοπλάτης σε αντιπαράθεση (δεξιά) με την ωμοπλάτη όπου παρατηρείται η οστέινη απόφυση έκφυσης του μείζονος στρογγύλου μυός και μία υποπλάτια γραμμή. 69

70 Εικ. 40 Το μήκος του έξω χείλους και η γωνία της αντηρίδας Οι μορφομετρικές παράμετροι της ωμοπλατιαίας άκανθας και της στήλης της Η οβελιαία διάμετρος (μήκος) του πρόσθιου χείλους της ωμοπλατιαίας άκανθας (Εικ. 41) ορίζεται ως η απόσταση από το πλέον έξω πρόσθιο σημείο της ωμοπλατιαίας άκανθας έως το πλέον έσω σημείο της ωμοπλατιαίας άκανθας. Η μετωπιαία διάμετρος του πρόσθιου χείλους της ωμοπλατιαίας άκανθας ορίζεται ως η απόσταση στην κορυφή της ωμοπλατιαίας άκανθας από το πλέον άνω στο πλέον κάτω σημείο του πρόσθιου χείλους. Εικ. 41 Διακρίνεται ο ορισμός της οβελιαίας διαμέτρου του πρόσθιου χείλους της ωμοπλατιαίας άκανθας (μαύρη γραμμή) και της γληνακανθικής εντομής (ερυθρή γραμμή) 70

71 Οι μορφομετρικές παράμετροι της στήλης στη βάση της κορακοειδούς απόφυσης Ορίζεται η οβελιαία διάμετρος (μήκος) της βάσης της κορακοειδούς απόφυσης ως η απόσταση από το μέσο του άνω χείλους της ωμογλήνης έως την κορυφή του έξω χείλους της ωμοπλατιαίας εντομής και η εγκάρσια διάμετρος (προσθιοπίσθιο πλάτος) της βάσης της κορακοειδούς απόφυσης στο πλέον έξω τμήμα β) το μέσο τμήμα και γ)το πλέον έσω τμήμα (εντομή). Η μέθοδος των μετρήσεων Η μετωπιαία διάμετρος της ωμοπλάτης μετράται με διαστημόμετρο με καμπυλοειδείς βραχίονες από την κορυφή της άνω γωνίας της ωμοπλάτης έως την κορυφή της κάτω γωνίας της ωμοπλάτης. Η οβελιαία διάμετρος της ωμοπλάτης μετράται με διαστημόμετρο με καμπυλοειδείς βραχίονες από το κέντρο της ωμογλήνης έως το κέντρου του τριγώνου της ωμοπλατιαίας άκανθας (Εικ. 42). Εικ 42. Η μέτρηση του ανατομικού μήκους και του ανατομικού πλάτους της ωμοπλάτης 71

72 Η μετωπιαία διάμετρος της ωμογλήνης μετράται με διαστημόμετρο από το πλέον άνω σημείο στην αρθρική επιφάνεια έως το πλέον κάτω σημείο στην αρθρική επιφάνεια (κατά μήκος του υπεργλήνιου και του υπογλήνιου φύματος) (Εικ. 43). Η εγκάρσια διάμετρος της ωμογλήνης μετράται από το πλέον πρόσθιο σημείο στην αρθρική επιφάνεια έως το πλέον οπίσθιο (Εικ. 44). Η γωνία οπίσθιας κλίσης και η γωνία άνω κλίσης μετρώνται σε ιδιοσυσκευή συγκράτησης με μοιρογνωμόνιο κατά τη μέθοδο Churchill (23) (Εικ. 45). Ως γωνία οπίσθιας κλίσης ορίζεται η γωνία μεγαλύτερη των 90º που σχηματίζεται μεταξύ του ήλου της ιδιοσυσκευής και του οπισθίου χείλους της ωμογλήνης και ως γωνία πρόσθιας κλίσης όταν γωνία είναι μικρότερη των 90º. Η γωνία άνω κλίσης ορίζεται κατά παρόμοιο τρόπο και μετράται από το άνω έως το κάτω χείλος. Εικ. 43. Η μέτρηση της μετωπιαίας διαμέτρου της ωμογλήνης 72

73 Εικ. 44. Η μέτρηση της εγκάρσιας διαμέτρου της ωμογλήνης Εικ. 45 Η μέτρηση της γωνίας άνω κλίσης (αριστερά) και οπίσθιας κλίσης (δεξιά). Η μετωπιαία διάμετρος του έξω χείλους μετράται με διαστημόμετρο με καμπυλοειδείς βραχίονες ως η απόσταση από το μέσο της βάσης της ωμογλήνης έως την κορυφή της κάτω γωνίας. Η εγκάρσια διάμετρος του έξω χείλους στην κορυφή της αντηρίδας μετράται από εμπρός προς τα πίσω την κορυφή της αντηρίδας που βρίσκεται στην προέκταση του κάτω χείλους της ωμογλήνης (Εικ. 46). 73

74 Η γωνία της αντηρίδας μετράται με τοποθέτηση του ενός βραχίονα του γωνιόμετρου παράλληλα προς τον ήλο της ιδιοσυσκευής συγκράτησης και του άλλου βραχίονα παράλληλα προς την αντηρίδα (Εικ. 47). Εικ. 46. Η μέτρηση του έξω χείλους της ωμοπλάτης και της εγκάρσιας διαμέτρου Εικ. 47. Η μέτρηση της γωνίας της αντηρίδας πραγματοποιείται σε ιδιοσυσκευή συγκράτησης 74

75 Η οβελιαία διάμετρος του προσθίου χείλους της ωμοπλατιαίας άκανθας μετράται ως η απόσταση από το πλέον πρόσθιο έξω σημείο του προσθίου χείλους της ωμοπλατιαίας άκανθας έως το πλέον οπίσθιο έσω σημείο του πρόσθιου χείλους της ωμοπλατιαίας άκανθας. Η οβελιαία διάμετρος της γληνακανθικής εντομής μετράται με τους βραχίονες εσωτερικής διαμέτρου ως η απόσταση από το πλέον έξω σημείο του πυθμένα της γληνακανθικής εντομής έως το πλέον έσω σημείο (Εικ. 48). Η εγκάρσια διάμετρος στο μέσο της γληνακανθικής εντομής μετράται με τοποθέτηση του ενός βραχίονα στο μέσο της πρόσθιας επιφάνειας και του άλλου βραχίονα στην οπίσθια επιφάνεια (Εικ. 49). Εικ. 48. Η οβελιαία διάμετρος του προσθίου χείλους της ωμοπλατιαίας άκανθας και της γληνακανθικής εντομής 75

76 Εικ. 49. Η εγκάρσια διάμετρος στο μέσο της γληνοακανθικής εντομής και η μετωπιαία διάμετρος του πρόσθιου χείλους της ωμοπλατιαίας άκανθας στο πλέον έξω πρόσθιο σημείο Η οβελιαία διάμετρος της βάσης της κορακοειδούς απόφυσης μετράται ως η απόσταση από το μέσο του άνω χείλους της ωμογλήνης έως την κορυφή του έξω χείλους της ωμοπλατιαίας εντομής και η εγκάρσια διάμετρος της βάσης της κορακοειδούς απόφυσης μετράται στο πλέον έξω, το μέσο και το πλέον έσω τμήμα της βάσης της κορακοειδούς απόφυσης (Εικ. 50). 76

77 Εικ. 50. Η μέτρηση της οβελιαίας διαμέτρου της βάσης της κορακοειδούς απόφυσης και της εγκάρσιας διαμέτρου στο πλέον έξω τμήμα της κορακοειδούς απόφυσης Όλες οι αποστάσεις μετρήθηκαν με τη χρήση ψηφιακού διαστημόμετρου με καμπυλοειδείς βραχίονες εκτός από τις διαστάσεις της ωμογλήνης που μετρήθηκαν με ψηφιακό διαστημόμετρο με ευθείς βραχίονες και την οβελιαία διάμετρο της γληνακανθικής εντομής που μετρήθηκε με τους βραχίονες εσωτερικής διαμέτρου. Ο προσανατολισμός της ωμογλήνης μετρήθηκε με μοιρογνωμόνιο σε ιδιοσυσκευή συγκράτησης ενώ ο προσανατολισμός της αντηρίδας μετρήθηκε με ψηφιακό γωνιόμετρο. Όλες οι παράμετροι μετρήθηκαν σε mm εκτός από τις γωνίες που μετρήθηκαν σε μοίρες. Τα εργαλεία των μετρήσεων ήταν ένα ψηφιακό διαστημόμετρο με καμπυλοειδείς βραχίονες [igaging, Ακρίβεια: 0.1mm, Καλιφόρνια], ένα ψηφιακό διαστημόμετρο με ευθείς βραχίονες [ Mitutoyo, ακρίβεια: ±0.02, Ιαπωνία], ένα ψηφιακό γωνιόμετρο [GemRedDiAR 20, 0.1, Κίνα] ένα μοιρογνωμόνιο και η ιδιοσυσκευή συγκράτησης (Εικ. 51, 52). 77

78 Εικ. 51. Τα εργαλεία των μετρήσεων 78

79 Εικ. 52. Η ιδιοσυσκευή συγκράτησης της ωμοπλάτης Η μορφολογική περιγραφή της ωμογλήνης Οι ωμογλήνες κατατάχθηκαν σε τέσσερεις τύπους με βάση το αποτύπωμα της αρθρικής επιφάνειας (Εικ. 53). Ο ασύμμετρος απιοειδής τύπος χαρακτηρίζεται από την παρουσία της εντομής της ωμογλήνης στο πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης και το άνω τμήμα έχει μικρότερη εγκάρσια διάμετρο σε σύγκριση με το κάτω τμήμα. Ο συμμετρικός απιοειδής τύπος χαρακτηρίζεται από τη συμμετρική σχέση του άνω και κάτω τμήματος της ωμογλήνης και το άνω τμήμα έχει μικρότερη εγκάρσια διάμετρο σε σύγκριση με το κάτω τμήμα. Ο 79

80 σταγονοειδής τύπος αποτελεί διακριτό τύπο κατά τον οποίο το άνω τμήμα της ωμογλήνης προσομοιάζει με ισοσκελές τρίγωνο με την κορυφή προσανατολισμένη προς τα άνω. Ο ωοειδής τύπος αποτελεί συμμετρικό τύπο με την εγκάρσια διάμετρο του άνω τμήματος μικρότερη σε σύγκριση με την εγκάρσια διάμετρο του κάτω τμήματος. Εικ. 53. Οι μορφολογικοί τύποι της ωμογλήνης. Ο ασύμμετρος απιοειδής (αριστερά άνω), ο συμμετρικός απιοειδής (δεξιά άνω), ο σταγονοειδής (αριστερά κάτω) και ο ωοειδής (δεξιά κάτω). 80

81 Μορφολογική και Μορφομετρική Μελέτη του Βραχιονίου Οστού με τη Χρήση της Υπολογιστικής Τομογραφίας Η μέθοδος των μετρήσεων Κατά τη διενέργεια υπολογιστικής τομογραφίας η απεικόνιση περιλαμβάνει τρεις όψεις, στα τρία ανατομικά επίπεδα του ανθρωπίνου σώματος, μια στο μετωπιαίο επίπεδο, μια στο οβελιαίο επίπεδο και μια στο εγκάρσιο επίπεδο (Εικ. 54). Εικ. 54. Τα ανατομικά επίπεδα του ανθρωπίνου σώματος στα οποία διενεργείται η απεικόνιση σε τρεις όψεις. Τα βραχιόνια οστά τοποθετήθηκαν στην τράπεζα του αξονικού τομογράφου (Somatom Sensation 64, Siemens) σε πρόσθια όψη σε δύο στοίχους ανά 4 (2 ζεύγη) (Εικ. 55). Το πρωτόκολλο της σάρωσης απεικονίζεται στην Εικόνα 55. Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν με 81

82 ταυτόχρονη προβολή και των τριών επιπέδων (Εικ. 56) με ειδικό λογισμικό (Syngofastviewer, Siemens). Οι διαστάσεις της κεφαλής 1. Η μετωπιαία και η οβελιαία διάμετρος στο μετωπιαίο επίπεδο. Μετρήθηκε στην τομή που η κεφαλή προσομοιάζει με τμήμα σφαίρας και στα δύο επίπεδα. Τα σημεία που ορίστηκαν ήταν το άνω σημείο και το κάτω σημείο της αρθρικής επιφάνειας. Η οβελιαία διάμετρος ορίστηκε από το μέσο της μετωπιαίας διαμέτρου έως το ανώτατο σημείο στην αρθρική επιφάνεια. Κατά αντίστοιχο τρόπο ορίστηκαν οι διάμετροι και στο οβελιαίο επίπεδο (Εικ. 57). Εικ. 55. Το τοπογράφημα το οποίο λαμβάνεται πριν από τη σάρωση των οστών στο οποίο απεικονίζεται η θέση των οστών (αριστερά). Το πρωτόκολλο της σάρωσης (δεξιά). 82

83 Εικ. 56. Το περιβάλλον εργασίας στο οποίο διενεργήθηκαν οι μετρήσεις. Χρησιμοποιήθηκε η ταυτόχρονη προβολή και των τριών επιπέδων για την επιβεβαίωση των οδηγών σημείων. Κυανή γραμμή: Εγκάρσιο επίπεδο. Ερυθρή γραμμή: Οβελιαίο επίπεδο. Πράσινη γραμμή: Μετωπιαίο επίπεδο. Εικ. 57. Η μέτρηση της μετωπιαίας και της οβελιαίας διαμέτρου της κεφαλής στο μετωπιαίο (αριστερά) και το οβελιαίο επίπεδο (δεξιά). 83

84 Οι διαστάσεις της μετάφυσης Η μετάφυση περιγράφηκε ως άνω όριο της άνω μετάφυσης και ως κάτω όριο της άνω μετάφυσης. Παρατηρήθηκε ότι σε μετωπιαία τομή ο οστικός φλοιός απεικονίζεται περιφερικά της κεφαλής. Σε εγκάρσια τομή επιβεβαιώθηκε ότι η τομή αυτή αντιστοιχεί στο κάτω χείλος του μείζονος και του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος. Το άνω όριο της άνω μετάφυσης, συνεπώς, ορίζεται στο επίπεδο του χειρουργικού αυχένα στο μετωπιαίο επίπεδο. Στο εγκάρσιο επίπεδο διακρίνεται το χαρακτηριστικό σχήμα της όπου διακρίνεται το μείζον βραχιόνιο όγκωμα, το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα και η αύλακα του δικεφάλου (Εικ. 58). Το κάτω όριο της άνω μετάφυσης ορίζεται σε μετωπιαία τομή ακριβώς πάνω από το επίπεδο της διάφυσης. Σε εγκάρσια τομή επιβεβαιώθηκε ότι στην τομή αυτή η διάφυση αρχίζει να διαγράφεται ως έλλειψη. Οι μετρήσεις διενεργούνται σε εγκάρσια τομή (Εικ. 59). Οι παράμετροι που μετρήθηκαν ήταν η οβελιαία διάμετρος του άνω ορίου της άνω μετάφυσης η οποία μετράται από έσω προς τα έξω κατά μήκος του οβελιαίου άξονα της κεφαλής και κατά αντίστοιχο τρόπο μετράται και η οβελιαία διάμετρος του κάτω ορίου της άνω μετάφυσης (Εικ. 60). Οι διαστάσεις της διάφυσης Η διάφυση περιγράφηκε ως άνω όριο της διάφυσης και ως διάφυση στο επίπεδο του κατώτατου σημείου του πυθμένα της αύλακας του δικεφάλου με καθορισμό της σε εγκάρσια τομή λόγω της απουσίας οδηγών σημείων στο μετωπιαίο και το οβελιαίο επίπεδο. Το άνω όριο της διάφυσης καθορίζεται με πρόδρομη επιπροβολή στο εγκάρσιο επίπεδο στην τομή που δεν διακρίνεται πλέον το μείζον και το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα, διακρίνεται όμως η αύλακα του δικεφάλου. Στην τομή αυτή μετράται, από έσω προς τα έξω σε σημείο που μακροσκοπικά διαιρεί τη διάφυση και παράλληλα προς τον οβελιαίο άξονα της κεφαλής, η οβελιαία διάμετρος του άνω ορίου της διάφυσης. Η οβελιαία διάμετρος της διάφυση στο επίπεδο του κατώτατου σημείου του πυθμένα της αύλακας του δικεφάλου μετράται κατά αντίστοιχο τρόπο (Εικ. 61). 84

85 Η σχετική θέση της αύλακας του δικεφάλου σε σχέση με την κεφαλή Ο οβελιαίος άξονας της κεφαλής σε εγκάρσια τομή ορίζεται ως ο άξονας που διχοτομεί την κεφαλή από το πλέον έσω σημείο της αρθρικής επιφάνειας έως το επίπεδο του ανατομικού αυχένα. Για τον ορισμό του μετράται η εγκάρσια διάμετρος της κεφαλής σε δύο σημεία, το πλέον οπίσθιο και το πλέον πρόσθιο σημείο της κεφαλής, και από το μέσο τους διέρχεται ο οβελιαίος άξονας. Η τομή στην οποία ορίζεται αποτελεί την τομή στην οποία διαγράφονται πλήρως το μείζον βραχιόνιο όγκωμα, το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα και η αύλακα του δικεφάλου. Μετράται η έξω μετατόπιση της αύλακας του δικεφάλου που ορίζεται ως η απόσταση από τη μέγιστη εγκάρσια διάμετρο έως το μέσο της αύλακας η οποία φέρεται παράλληλα προς τον οβελιαίο άξονα της κεφαλής. Μετράται η πρόσθια μετατόπιση της αύλακας του δικεφάλου που ορίζεται ως η απόσταση από τον οβελιαίο άξονα της κεφαλής και μετράται κάθετα προς τον οβελιαίο άξονα (Εικ. 62). Εικ. 58. Το άνω όριο της άνω μετάφυσης όπως καθορίζεται στο μετωπιαίο επίπεδο (αριστερά). Η κυανή γραμμή διέρχεται από το επίπεδο του χειρουργικού αυχένα. Το χαρακτηριστικό σχήμα του άνω ορίου της άνω μετάφυσης στο εγκάρσιο επίπεδο (δεξιά) 85

86 Εικ. 59. Το κάτω όριο της άνω μετάφυσης όπως καθορίζεται στο μετωπιαίο επίπεδο (αριστερά). Το χαρακτηριστικό σχήμα του κάτω ορίου της άνω μετάφυσης στο εγκάρσιο επίπεδο (δεξιά) Εικ. 60. Η μέτρηση της οβελιαίας διαμέτρου του άνω ορίου και του κάτω ορίου της άνω μετάφυσης 86

87 Εικ. 61. Το άνω όριο της διάφυσης (αριστερά) όπου δεν διακρίνονται πλέον το μείζον και το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα. Η διάφυση στο επίπεδο του κατώτατου σημείου της αύλακας του δικεφάλου όπου δεν διακρίνεται πλέον η αύλακα του δικεφάλου Εικ. 62. Ο καθορισμός του οβελιαίου άξονα της κεφαλής και η μέτρηση της μετατόπισης της αύλακας του δικέφαλου βραχιονίου μυός 87

88 Ο προσανατολισμός της κεφαλής σε σχέση με το κάτω άκρο του βραχιονίου οστού Η γωνία οπίσθιας συστροφής μετράται με πρόδρομη επιπροβολή της προηγούμενης τομής σε τομή όπου διαγράφεται πλήρως η τροχιλία (Εικ. 63). Εικ. 63. Η μέτρηση της γωνίας οπίσθιας συστροφής. Η ερυθρή γραμμή (δεξιά) αναπαριστά την εφαπτομένη στην τροχιλία. Ο καθορισμός του σημείου εισόδου Ο ορθοπαιδικός άξονας αναπαριστά τον άξονα ενός χειρουργικού γλυφάνου και ορίζεται σε εγκάρσια τομή στο επίπεδο όπου σταματά να διακρίνεται ο πυθμένας της αύλακας του δικεφάλου προς τα κάτω. Μακροσκοπικά με τη χρήση των γραμμών αναφοράς (οβελιαίο και μετωπιαίο επίπεδο) καθορίζεται το μέσο του αυλού. Μέτρηση κρίσιμης απόστασης στη μετωπιαία τομή και ασφαλούς απόστασης: Ως κρίσιμη απόσταση ορίζεται η κάθετη απόσταση από το πλέον έξω σημείο της κεφαλής έως τη γραμμή αναφοράς του οβελιαίου επιπέδου. Ως ασφαλής απόσταση ορίζεται η κάθετη απόσταση από το πλέον έσω σημείο της αρθρικής επιφάνειας έως τη γραμμή αναφοράς του μετωπιαίου επιπέδου (Εικ. 64). 88

89 Εικ. 64. Διακρίνεται ο ορισμός του ορθοπαιδικού άξονα και η μέτρηση της κρίσιμης και της ασφαλούς απόστασης Μορφολογική και Μορφομετρική Μελέτη της Ωμοπλάτης με τη Χρήση της Υπολογιστικής Τομογραφίας Η μέθοδος των μετρήσεων Οι ωμοπλάτες τοποθετήθηκαν στην τράπεζα του αξονικού τομογράφου (Somatom Sensation 64, Siemens) σε πρόσθια όψη σε τρεις στοίχους ανά 3 (Εικ. 65). Το πρωτόκολλο της σάρωσης απεικονίζεται στην Εικόνα 66. Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν με ταυτόχρονη προβολή και των τριών επιπέδων (Εικ. 65) με ειδικό λογισμικό (Syngofastviewer, Siemens). 89

90 Εικ. 65. Το τοπογράφημα (άνω) το οποίο λαμβάνεται πριν από τη σάρωση των οστών. Κάτω απεικονίζεται το περιβάλλον του λογισμικού στο οποίο η ωμοπλάτη απεικονίζεται σε τρία επίπεδα (Αριστερά άνω: Οβελιαίο επίπεδο. Δεξιά άνω: Μετωπιαίο επίπεδο. Αριστερά κάτω: Εγκάρσιο επίπεδο). 90

91 Εικ. 66. Το πρωτόκολλο της σάρωσης. Οι διαστάσεις της ωμογλήνης και της στήλης της ωμογλήνης Η μετωπιαία και η οβελιαία διάμετρος της ωμογλήνης στο μετωπιαίο επίπεδο. Η μετωπιαία διάμετρος μετρήθηκε στην τομή όπου διαγράφεται η ωμογλήνη χρησιμοποιώντας ως οδηγό το τοπογράφημα (Εικ. 67) από το ανώτατο σημείο έως το κατώτατο σημείο. Στην τομή αυτή διαγράφεται το άνω χείλος της ωμογλήνης. Η οβελιαία διάμετρος μετρήθηκε από το μέσο της μετωπιαίας διαμέτρου από το πλέον έξω έως το πλέον έσω σημείο και κάθετα προς τη μετωπιαία διάμετρο. Στην τομή που ορίστηκε για τη μέτρηση της μετωπιαίας διαμέτρου καθορίζεται το μέσο και μετράται στο εγκάρσιο επίπεδο η εγκάρσια και η οβελιαία διάμετρος της ωμογλήνης (Εικ. 68). Η εγκάρσια διάμετρος μετράται από το πλέον πρόσθιο έως το πλέον οπίσθιο σημείο της αρθρικής επιφάνειας και η οβελιαία διάμετρος από το πλέον έσω μέσο σημείο έως το μέσο της γληνακανθικής εντομής. Εικ. 67. Η μέτρηση της μετωπιαίας διαμέτρου στο μετωπιαίο επίπεδο. 91

92 Εικ. 68. Η μέτρηση της μετωπιαίας και της οβελιαίας διαμέτρου της ωμογλήνης στο μετωπιαίο επίπεδο (αριστερά) και η μέτρηση της εγκάρσιας και της οβελιαίας διαμέτρου της ωμογλήνης στο εγκάρσιο επίπεδο (δεξιά). Στην ίδια τομή στο μετωπιαίο επίπεδο μετράται η οβελιαία διάμετρος σε τρία επίπεδα, στο άνω, το μέσο και το κάτω επίπεδο τα οποία ορίζονται στο μετωπιαίο επίπεδο ώστε να αντιστοιχούν στο άνω, μέσο και κάτω τριτημόριο (Εικ. 69, 70, 71). Οι διάμετροι μετρώνται κάθετα προς την αρθρική επιφάνεια Εικ. 69. Η οβελιαία διάμετρος της ωμογλήνης στο άνω τριτημόριο. 92

93 Εικ. 70. Η οβελιαία διάμετρος της ωμογλήνης στο μέσο τριτημόριο. Εικ. 71. Η οβελιαία διάμετρος της ωμογλήνης στο κάτω τριτημόριο. 93

94 Ορίστηκε ο ορθοπαιδικός άξονας της στήλης της βάσης της κορακοειδούς απόφυσης, ο οποίος αναπαριστά τον άξονα ήλου πρόθεσης, ως η οβελιαία διάμετρος που διχοτομεί τη στήλη. Στην τομή αυτή μετράται και η εγκάρσια διάμετρος στο πλέον έσω τμήμα της στήλης (Εικ. 72). Εικ. 72. Η οβελιαία και η εγκάρσια διάμετρος της στήλης της βάσης της κορακοειδούς απόφυσης και το επίπεδο στο οποίο αντιστοιχεί η μέτρηση στο μετωπιαίο επίπεδο. Ορίστηκε ο ορθοπαιδικός άξονας της στήλης της ωμογλήνης και της στήλης της ωμοπλατιαίας άκανθας, ο οποίος αναπαριστά τον ήλο πρόθεσης, ως η οβελιαία διάμετρος της στήλης της ωμογλήνης και της στήλης της ωμοπλατιαίας άκανθας (Εικ. 73). Στην τομή αυτή μετράται και η εγκάρσια διάμετρος της στήλης στο μέσο της γληνακανθικής εντομής. Εικ. 73. Η οβελιαία και η εγκάρσια (στο επίπεδο της γληνακανθικής εντομής) διάμετρος της στήλης της ωμογλήνης και της στήλης της ωμοπλατιαίας άκανθας σε τομή που, όπως απεικονίζεται, οι στήλες συνέχονται. Το επίπεδο στο οποίο αντιστοιχεί η στήλη. 94

95 Η στήλη του έξω χείλους δεν απεικονίστηκε να συνέχεται με τη στήλη της ωμογλήνης στο εγκάρσιο επίπεδο ενώ παρατηρήθηκε ότι διευρύνεται προς τα κάτω. Στο μετωπιαίο επίπεδο, ωστόσο, η στήλη του έξω χείλους απεικονίζεται να συνέχεται με τη στήλη της ωμογλήνης (Εικ. 74, 75). Εικ. 74. Η στήλη του έξω χείλους στο εγκάρσιο και το μετωπιαίο επίπεδο όπου διακρίνεται η διακοπή της συνέχειας της στήλης της ωμογλήνης. Εικ. 75. Η στήλη του έξω χείλους στο εγκάρσιο και το μετωπιαίο επίπεδο όπου διακρίνεται η διεύρυνσή της προς τα κάτω και επί τα εντός της στήλης της ωμογλήνης. 95