Χριστίνα Χατζηλουκά MD, Εξειδικευόμενη ΜΕΘ, Καρδιολόγος Γιώργος Μηνάς MD, Εντατικολόγος, Αναισθησιολόγος

Transcript

1 Χριστίνα Χατζηλουκά MD, Εξειδικευόμενη ΜΕΘ, Καρδιολόγος Γιώργος Μηνάς MD, Εντατικολόγος, Αναισθησιολόγος

2 Ιστορικό εισαγωγής Γυναίκα, 69 χρονών Ατομικό Ιστορικό: Σοβαρή συμπτωματική αορτική στένωση Αρτηριακή Υπέρταση Παροξυσμική Κολπική Μαρμαρυγή Χολολιθίαση, υποτροπιάζουσες χολοκυστίτιδες και έμετοι Λόγος εισαγωγής: Διενέργεια trans-apical TAVI λόγω σοβαρής συμπτωματικής αορτικής στένωσης

3 Πορεία νόσου Επιτυχές trans-apical TAVI Αρχικά μεταφορά στη ΜΕΘ όπου αποσωληνώθηκε Την επόμενη μέρα μεταφορά στην Καρδιολογική Εντατική ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ Άσφυγμη Ηλεκτρική Δραστηριότητα? Βραδυαρρυθμία μετά από έναρξη μετοπρολόλης SSS? Αναπνευστική ανακοπή κατακράτηση εκκρίσεων άλγος στην περιοχή τομής

4 Αντιμετώπιση ανακοπής ΚΑΡΠΑ βάσει αλγορίθμου ALS (10min) ενδοτραχειακή διασωλήνωση Ανάκτηση αυτόματης κυκλοφορίας

5 Πορεία νόσου (αρχική) Υποξαιμική Εγκεφαλοπάθεια μετά από διακοπή καταστολής Αιμοδυναμικά σταθερή ΟΝΑ (Creat 3,1) με προοδευτική βελτίωση Μηχανικός αερισμός Εμπύρετο, καλλιέργεια Pseudomonas aeruginosa στις βρογχικές εκκρίσεις

6 Υποξαιμική Εγκεφαλοπάθεια Αρχική εικόνα (8 η μέρα): GCS 9T/15 (E4/T/M4) Κόρες ισομεγέθεις, αντιδρώσες ΑΤ εγκεφάλου (5 η μέρα) κφ Προοδευτική βελτίωση: Τετρακινητική, με πλήρη επικοινωνία 30 μέρες μετά την ανακοπή

7 Προσπάθεια αποδέσμευσης από το μηχανικό αερισμό Έναρξη δοκιμασιών Τ την 10η μέρα μετά την ανακοπή

8 Πορεία αποδέσμευσης Αντιμετώπιση οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας Εκτίμηση ετοιμότητας για αποδέσμευση Αποσωλήνωση Υποψία Δοκιμασία αυτόματης αναπνοής Επαναδιασωλήνωση Εισαγωγή Εξιτήριο

9 Κλινικά κριτήρια ετοιμότητας για διενέργεια δοκιμασίας αυτόματης αναπνοής Απαραίτητα κριτήρια 1. Βελτίωση αιτίας αναπνευστικής ανεπάρκειας 2. PaO 2 /FiO ή SpO 2 90% σε FiO 2 40% και PEEP 5 cmh 2 O 3. ph > Αιμοδυναμική σταθερότητα (χωρίς ή με χαμηλή δόση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων) 5. Ικανότητα έναρξης αναπνευστικής προσπάθειας Επιπρόσθετα κριτήρια (προαιρετικά κριτήρια) 1. Αιμοσφαιρίνη 7 με 10 mg/dl 2. Θερμοκρασία πυρήνα 38 με 38.5 βαθμούς Κελσίου 3. Νευρολογικά ξύπνιος και σε εγρήγορση ή εύκολα αφυπνιζόμενος

10 Προσπάθεια αποδέσμευσης Σχεδόν καθημερινές δοκιμασίες σε σωλήνα Τ ανεπιτυχείς λόγω υποξυγοναιμίας, ταχύπνοιας και ταχυκαρδίας 10 μέρες μετά την ανακοπή Διαδερμική Τραχειοστομία

11 Ορισμοί Απλή αποδέσμευση/ Simple weaning: επιτυχής πρώτη προσπάθεια Δύσκολος να αποδεσμευτεί / Difficult-to-wean: ανεπιτυχής πρώτη προσπάθεια 3 προσπάθειες ή 7 μέρες ως πρώτη επιτυχή προσπάθεια Παρατεταμένη προσπάθεια αποδέσμευσης / Prolonged weaning: > 3 προσπάθειες ή > 7 μέρες μέχρι πρώτη επιτυχή προσπάθεια

12 Μέθοδοι αποδέσμευσης Δοκιμασίες αυτόματης αναπνοής (Spontaneous breathing trials) Δοκιμασία με σωλήνα Τ Automatic tube compensation (ATC) Continuous positive airway pressure (CPAP) Αερισμός με υποστήριξη πίεσης (pressure support ventilation) προοδευτική μείωση υποβοηθητικής πίεσης (pressure support) Διαλείπων υποχρεωτικός μηχανικός αερισμός (intermittent mandatory ventilation) προοδευτική μείωση αριθμού υποβοηθούμενων αναπνοών

13 Εκτίμηση ασθενή με δυσκολία αποδέσμευσης Airway/lung Brain Cardiac Diaphragm Endocrine

14 Airway/lung Αεραγωγός/Πνεύμονας Αυξημένες αντιστάσεις αεραγωγών Τραχειοσωλήνας (μικρή διάμετρος, εκκρίσεις) Κεντρικοί αεραγωγοί Κακή θέση τραχειοστομίας Βύσματα Ξένο σώμα Τραχειομαλακία ή στένωση τραχείας Μικροί αεραγωγοί Άσθμα και ΧΑΠ ARDS Μειωμένη ενδοτικότητα Θωρακικό τοίχωμα Οίδημα Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση Πλευριτική συλλογή, ασκίτης Παχυσαρκία Πνεύμονες Ενδογενές PEEP Πλήρωση κυψελίδων (οίδημα, πύον, σύμπτωση) Πνευμονία Διάμεση πνευμονοπάθεια και ίνωση

15 Brain Εγκέφαλος Παραλήρημα/Delirium Κατάθλιψη/άγχος Διαταραχές ύπνου (;) έναρξη αντικαταθλιπτικών (Venlafaxine) έναρξη Alprazolam

16 Cardiac dysfunction Καρδιακή δυσλειτουργία 1. Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Αύξηση προφορτίου Αύξηση μεταφορτίου Αύξηση έργου αναπνοής Αύξηση αδρενεργικού τόνου 2. Ισχαιμία μυοκαρδίου 11:00 ΑΜ 12:00 PM Μέθοδος SPONT T-piece 40% PAP 66/30 118/59 Pwedge Μέθοδος 6:00 AM 2.00 PM SPONT T-piece 40% SVO ECHO πριν και κατά δοκιμασία Τ χωρίς μεταβολή στη συστολική λειτουργία Χωρίς διαταραχές στο ΗΚΓ Αγγειογραφία πριν TAVI χωρίς ΣΝ

17 Diaphragm Διάφραγμα Αναπνευστικό drive Διαφραγματική δυσλειτουργία Πολυνευροπάθεια σε βαρέως πάσχοντες Παρατεταμένος μηχανικός αερισμός Κόπωση αναπνευστικών μυών Μέθοδος 10:00 AM 3:00 PM 5:00 PM SPONT T-piece 50% T-piece 50% ph pco po SO Lac HCO

18 Endocrine/metabolic Ενδοκρινικά/μεταβολικά αίτια Υποθυρεοειδισμός Ηλεκτρολυτικές διαταραχές ( Ph, Mg) Διαταραχές θρέψης

19 Airway/lung Αεραγωγός/Πνεύμονας Αυξημένες αντιστάσεις αεραγωγών Τραχειοσωλήνας (μικρή διάμετρος, εκκρίσεις) Κεντρικοί αεραγωγοί Κακή θέση τραχειοστομίας Βύσματα Ξένο σώμα Τραχειομαλακία ή στένωση τραχείας Μικροί αεραγωγοί Άσθμα και ΧΑΠ ARDS Μειωμένη ενδοτικότητα Θωρακικό τοίχωμα Οίδημα Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση Πλευριτική συλλογή, ασκίτης Παχυσαρκία Πνεύμονες Ενδογενές PEEP Πλήρωση κυψελίδων (οίδημα, πύον, σύμπτωση) Πνευμονία Διάμεση πνευμονοπάθεια και ίνωση

20 Προβλήματα Πλευριτική συλλογή ατελεκτασίες εκ πιέσεως Παρακολούθηση με US Εκκενωτική παρακέντηση Πνευμονία (x2) από MRSA και Pseudomonas aeruginosa Κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή

21 Προβλήματα ANA Anti-Centromere Anti-Ro Anti-La ΑΙΤΙΑ canca ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ panca Αρτηριακή Πνευμονική Υπέρταση Ιδιοπαθής Κληρονομική Από φάρμακα ή τοξίνες Νόσοι συνδετικού ιστού HIV Πυλαία υπέρταση Συγγενής καρδιοπάθεια Χρόνια αιμολυτική αναιμία Παθολογία αριστερών κοιλοτήτων Συστολική δυσλειτουργία Διαστολική PWP <15mmHg δυσλειτουργία Βαλβιδοπάθεια?Remodeling Νόσοι πνευμόνων και υποξία ΧΑΠ Διάμεσες πνευμονοπάθειες Άπνοια ύπνου Διαταραχές αερισμού κυψελίδων Χρόνια θρομβοεμβολική νόσος

22 Χρόνια θρομβοεμβολική νόσος

23 Προβλήματα ΑΙΤΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Αρτηριακή Πνευμονική Υπέρταση Ιδιοπαθής Κληρονομική Από φάρμακα ή τοξίνες Νόσοι συνδετικού ιστού HIV Πυλαία υπέρταση Συγγενής καρδιοπάθεια Χρόνια αιμολυτική αναιμία Παθολογία αριστερών κοιλοτήτων Συστολική δυσλειτουργία Διαστολική δυσλειτουργία Βαλβιδοπάθεια?Remodeling Νόσοι πνευμόνων και υποξία ΧΑΠ Διάμεσες πνευμονοπάθειες Άπνοια ύπνου Διαταραχές αερισμού κυψελίδων Χρόνια θρομβοεμβολική νόσος

24 HRCT πνεύμονα

25 Βρογχοσκόπηση μέσω τραχειοστομίας Αεραγωγοί χωρίς στένωση ή εξελκώσεις Χωρίς εκκρίσεις BAL: Κυψελιδικά μακροφάγα 15% Ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα 79,3% Λεμφοκύτταρα 2,3% Ηωσινόφιλα 2,9% ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΓΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ Καλλιέργεια χωρίς παθογόνα

26 Αντιμετώπιση προτριχοειδικής πνευμονικής υπέρτασης με Sildenafil Βελτίωση

27 65.7 mmhg

28 100 μέρες μετά την διασωλήνωση η ασθενής ακόμα εξαρτάται από μηχανικό αερισμό

29 Απόφαση ιατρικής ομάδας για δοκιμαστική χορήγηση κορτικοστεροειδών Prednisone 40mg daily

30 ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ 4 μέρες μετά τέθηκε σε Τ και παρέμεινε για 8 μέρες Εξιτήριο από τη ΜΕΘ

31 Πνευμονοπάθειες που ανταποκρίνονται σε κορτικοστεροειδή ΔΔ Χρόνια Ηωσινοφιλική πνευμονίτιδα BAL χωρίς ηωσινοφιλία Οργανούμενη Πνευμονίτιδα Κρυπτογενής(Cryptogenic Organizing Pneumonia) Δευτεροπαθής

32 Κρυπτογενής Οργανούμενη Πνευμονίτιδα Cryptogenic Organizing Pneumonia Ανήκει στις Ιδιοπαθείς Διάμεσες Πνευμονίτιδες Έναρξη 5 η -6 η 10ετία Ίδια επίπτωση στα 2 φύλα Συμπτώματα: βήχας, δύσπνοια στην κόπωση, απώλεια βάρους

33 Κρυπτογενής Οργανούμενη Πνευμονίτιδα Cryptogenic Organizing Pneumonia CXR άμφω διηθήσεις δίκην θολής υάλου ή πυκνωτικές HRCT άμφω διηθήσεις δίκην θολής υάλου ή πυκνωτικές μικρές οζώδεις βλάβες πάχυνση τοιχώματος και διάταση βρόγχων Βρογχοσκόπηση και BAL Μη ειδικά ευρήματα Αποκλεισμός λοίμωξης, αιμορραγίας ή κακοήθειας

34 Κρυπτογενής Οργανούμενη Πνευμονίτιδα Cryptogenic Organizing Pneumonia ΒΙΟΨΙΑ Βρογχοσκοπική Χειρουργική ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ Υπέρμετρος πολλαπλασιασμός κοκκιώδους ιστού στους κυψελιδικούς πόρους και τις κυψελίδες Χρόνια φλεγμονή στο γύρω ιστό

35 Κρυπτογενής Οργανούμενη Πνευμονίτιδα Cryptogenic Organizing Pneumonia ΔΙΑΓΝΩΣΗ Συμβατή κλινική εικόνα και απεικονιστικά ευρήματα Χαρακτηριστικά ιστοπαθολογικά ευρήματα Αποκλεισμός άλλων νόσος ή εκλυτικής αιτίας

36 Κρυπτογενής Οργανούμενη Πνευμονίτιδα Cryptogenic Organizing Pneumonia ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ήπια συμπτωματολογία παρακολούθηση Μέτρια προς σοβαρή νόσος Κορτικοστεροειδή PO (Prednisone 0,75-1mg/kg/day) Ταχέως επιδεινούμενη Pulses κορτικοστεροειδών IV (Methylprednisolone mg) για 3-5 μέρες Ανοσοτροποποιητικά φάρμακα (κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη)

37 Κρυπτογενής Οργανούμενη Πνευμονίτιδα Cryptogenic Organizing Pneumonia ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Προοδευτική μείωση κορτικοστεροειδών (6-12μήνες) ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ >50% Αντιμετώπιση με κορτικοστεροειδή

38 Δευτερογενής Οργανούμενη Πνευμονίτιδα Secondary Organizing Pneumonia Αιτίες Οργανούμενης Πνευμονίτιδας Κρυπτογενής Οργανούμενη Πνευμονίτιδα Οργανούμενη διάχυτη κυψελιδική βλάβη Φάρμακα Αμιωδαρόνη Κοκαΐνη Λοιμώξεις Μυκόπλασμα Ιοί Pneumonocystis carinii Βακτήρια Νόσοι Συνδετικού Ιστού Πνευμονίτιδες από υπερευαισθησία Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση Εισρόφηση

39 Τελική διάγνωση ΟΡΓΑΝΟΥΜΕΝΗ ΠΝΕYΜΟΝΙΤΙΔΑ αγνώστου αιτιολογίας

40 Follow up Εξιτήριο από ΜΕΘ προς θάλαμο 8 μέρες μετά την έναρξη πρεδνιζόνης Αφαίρεση τραχειοστομίας και εξιτήριο από το θάλαμο 2 βδομάδες μετά Οδηγίες: Αγωγή με Prednisone (προοδευτική μείωση) και Sildenafil Παρακολούθηση από Πνευμονολόγο

41