Acromioclavicular region as a proximal anchorage point of the external fixation pins for comminuted fractures of the proximal humerus

Transcript

1 92 EEXOT Volume 65, (3): 92-95, 2014 Acromioclavicular region as a proximal anchorage point of the external fixation pins for comminuted fractures of the proximal humerus GRIΝAS ΤΒ*, KECHAGIAS V, AKRIOTIS A, ATHANASOPOULOS K, NASKAS C, BINOS S, BOGRIS E, FOUNDAS A Orthopaedic & Traumatology Department, Tzaneio General Hospital of Piraeus, Piraeus, Greece ABSTRACT External fixation is indicated and applied at comminuted and some displaced proximal humerus fractures. The aim of this report is to describe the application of the external fixation pins in the acromioclavicular region instead of the humeral head for the treatment of severely comminuted or displaced proximal humeral fractures. Method-Material: Α 65-year-old patient with a severely comminuted proximal humerus fracture is presented, in whom external fixation was applied. The acromioclavicular region was selected as proximal anchorage point of the two external fixation pins. The aim was to restore the length, the alignment and the rotation of humerus. Results: Six months later the fracture was healed in a satisfactory position and the treatment strategy resulted in a reasonable upper limb function. Discussion: The relevant literature to the problem is discussed, considering the alternative proximal anchorage points of the external fixation pins for comminuted fractures of the proximal humerus. The suggested method, which was applied to our patient, is presented. The advantages and the offered possibilities of the presented type of external fixation method are also discussed. Key words: Humerus fracture, external fixation, acromioclavicular pin anchorage. *Corresponding author: Dr. Theodoros Β. GRIVAS, MD, PhD D. Bernardou 31 str, Bilissia GR , Attica, GREECE Tel. : , tgri69@otenet.gr Introduction: The external fixation has been accepted as a treatment for the stabilization of open fractures or as an alternative solution for some displaced proximal humerus fractures (Hierholzer et al 1978, Bems and Searls 1986, Kristiansen 1987, Kristiansen and Kofoed 1987). Of course there are technical difficulties in the application of external fixation at proximal humerus fractures, which concern mostly the selection of the most suitable proximal anchorage points of the external fixation pins. In this report it is presented the alternative position of the acromioclavicular region for the application of the proximal external fixation pins at a comminuted proximal humerus fracture. The published techniques are also discussed, at which the pins have been placed into the spine of the scapula, the clavicle or the coracoid process for the treatment of fractures, nonunions or shoulder arthodesis. Finally, we report the technical details and the advantages of these techniques as they are applied at the acromioclavicular region. CASE REPORT A 65-year old male was admitted to hospital after a car accident, while he was walking. The clinical examination and the radiological imaging revealed: a severe comminuted fracture of the left proximal humeral metaphysis (Figure 1), a right Colles fracture, a fracture of the proximal metaphysis of the left tibia and a fracture of the left lateral tibial condyle. There were no vascular or nerve injuries. Apart from these findings, his clinical state had no further problems. He was admitted to the Orthopaedic Department. The Colles and the fracture of the tibia were treated conservatively with the application of Plaster of Paris after closed reduction. The proximal humerus fracture was decided to be treated surgically. Because the fracture was severely comminuted,

2 ACROMIOCLAVICULAR REGION AS A PROXIMAL ANCHORAGE POINT OF THE EXTERNAL FIXATION PINS FOR COMMINUTED FRACTURES OF THE PROXIMAL HUMERUS 93 a b Fig. 1a,b. Radiological examination of the left humerus showed a severe comminuted fracture. external fixation was considered to be the best treatment strategy. The initial plan included the application of the proximal Monotube ExFix apparatus pins into the humeral head and the peripheral ones into the humeral diaphysis. Unfortunately the use of the proximal pins into the head was proved to be problematic and unstable, due to the severe commination and the extensive osteoporosis of the humeral head. So we looked for a point, where the stability of the fixation would be safe and sound. Finally the acromioclavicular region was selected for this reason. a The peripheral pins were placed at the humeral diaphysis between the upper and the medial third of the humerus. During the placement of the external fixation, a fracture reduction by traction was attempted in order to restore the length, the alignment and the rotation of humerus. The postoperative course was uneventful. During the follow up, there were no signs of infection at the screw insertion sites. The postoperative result of the external fixation was followed up at the outpatient clinic every 3 weeks. The external fixation was removed c Fig. 2a,b,c,d,e,f. The proximal pins were applied at the acromioclavicular region. Radiological (2a,b) imaging. b

3 94 E.E.X.O.T., Volume 65, Issue 3, 2014 d e f Fig. 2a,b,c,d,e,f. The proximal pins were applied at the acromioclavicular region. Clinical (2c,d,e,f) imaging. after 1,5 month and a Sarmiento splint was applied. Physiotherapy with passive mobilization was initiated and later active mobilization was instructed in order to regain the left shoulder range of motion. The splint remained for one month. Six months later, the fracture heeled in a right position and the functional outcome of the upper limb was satisfactory considering the severity of the injury (Fig.3).The patient could performed 80 degrees active and 90 degrees passive abduction. DISCUSSION The complicated and some displaced proximal humerus fractures are the main indication for the application of the external fixation (Kristiansen and Kofoed 1988). Because some of theses fractures are severely comminuted, or the patient s bone mass is insufficient, it is difficult to securely place the external fixation pins at the proximal humerus. Therefore, suggested methods, where the external fixation pins are placed into the spine of the scapula, the clavicle and the coracoid process, have been published, (Jones 1981, Bumy 1985, Brooks and Carvell 1989, Patankar et al 1994). There are also published techniques for the treatment of the nonunions or for the shoulder arthrodesis, at which the pins have not been placed into the proximal humerus (Charnly and Houston 1964, Mears 1979, Kocialkowski and Wallace 1991). Pin insertion into the clavicle has already been discussed ( Schuid et al 1988). Pin insertion into its distal part is safe because anatomic structures (subclavian artery, vein, humeral plexus) and the pleura are not threatened. Pin insertion into the medial and peripheral part of humerus has been also discussed (Green 1981, Kristiansen and Kofoed 1987,1988). The use of bone mass of the acromion and the peripheral part of the clavicle allow the pins to insert in a satisfactory depth. Pin insertion through the acromioclavicular joint seems to be harmless to the joint. At the same time the joint is stable and that enhances the union. The scapulaclavicle-humerus complex moves as a united block. The position of pin insertion, which was selected for the patient s treatment, was the most suitable for the apparatus of the external fixation which was finally used. The followed technique was demanding due to the complex anatomy of the region. The pin insertion into the acromioclavicular region was facilitated due to his body shape, (he was thin) (Figure 2). The size of pins has been also discussed. The 4mm Apex pins which are used with the Monotube external fixation apparatus have the ideal size for the application of two pins into the acromioclavicular region and at the same time reassure a satisfactory stability. The infection possibility is limited thanks to their structure s characteristics. This issue has been also discussed as far as tibial fractures are concerned, (Γρίβας και συν 1994, Grivas et al 1995). In conclusion, the application of external fixation pins into the acromioclavicular region is safe, effective and ensure a satisfactory stability for some of comminuted and displaced proximal humerus fractures. It is finally mentioned that the technique is demanding and a good knowledge of the complex anatomy of the anatomical area is also needed.

4 ACROMIOCLAVICULAR REGION AS A PROXIMAL ANCHORAGE POINT OF THE EXTERNAL FIXATION PINS FOR COMMINUTED FRACTURES OF THE PROXIMAL HUMERUS 95 REFERENCES 1. Berns F and Searls Κ (1986): External fixation of the tibia. Basic concepts and prospective evaluation. J Bone Joint Surg. 68-Β, Brooks CH and Carvell JE (1989): External fixation for fractures dislocations of the proximal humerus. J Bone Joint Surg. 71-Β, Burny F (1985): Principles of external fixation in the upper extremity. In: Osteosynthesis of fractures: old problems / new solutions arranged by the European Forum for Orthopaedic Science and University of Oslo Charnly J and Houston JΚ (1964): Compression arthrodesis of the shoulder. J Bone Joint Surg. 46- Β, Γρίβας ΘΒ, Κατραµπασάς Ι, Τούρλας Γ, Μπαµίδης Β, Παπαβασιλείου Ν (1994): Η επίδραση της συνεχούς ελαστικής συµπίεσης στην επιτάχυνση της πώρωσης των καταγµάτων της κνήµης µε την εφαρµογή εξωτερικής οστεοσύνθεσης τύπου Monotube. Ορθοπαιδική, 7(1): Green SA (1981): Complications of external fixation. Charles C Thomas, Springfield. 7. Grivas ΤΒ, Κatrabasas J, Papavasiliou Ν (1995): The effect of continuous elastic compression on advancement of bone healing in tibial fractures. Results after the application of Monotube External fixator. EFORT 95, Munich, Germany, July 4-7, 1995, p J Bone Joint Surg, 77-Β, Suppl. 11, p.222, Hierholzer G, Κleining R, Horster G, Zemenides Ρ (1978): External fixation. Classification and indications. Arch Orthop Trauma Surg, 92(2-3): Jones RE (1981): External fixation in open fractures. AAOS Instructional course Lectures, 30, Kocialkowski Α and Wallace WA (1991): Shoulder arthrodesis using an External fixator. J Bone Joint Surg. 73-Β, Κristiansen Β (1987): External fixation of proximal humerus fracture. Clinical and cadaveric study of pinning techniques. Acta Orthop Scand, 58, Κristiansen Β and Kofoed Η (1987): External fixation of displaced fractures of the proximal humerus. Technique and preliminary results. J Bone Joint Surg. 69-Β, Κristiansen Β and Kofoed Η (1988): Transcutaneus reduction and external fixation of displaced fractures of the proximal humerus. Α controlled clinical trial. J Bone Joint Surg. 70-Β, Mears DC (1979): The use of external fixation in arthrodesis. In: External Fixation. The current state of art. Eds. Brooks AF Jr, Edwards CC. Williams and Wilkins, Baltimore, pp Schuind F, Pay-Pay Ε, Andrianne Υ, Donkerwolcke M, Rasquin C, Burny F.(1988): External fixation of the clavicle for fracture and non-union in adults. J Bone Joint Surg Am Jun;70(5): Patankar H, Kakatkar V, Shah C, Agashe V. (1994): Coracoacromial pins to augment external fixation of the upper humerus. J Bone Joint Surg. 77-Β, a b Fig. 3a,b. Radiological examination after 1- year of follow-up.

5 77 EEXOT Τόµος 65, (3): 77-80, 2014 Η ακρωµιοκλειδική χώρα ως σηµείο τοποθέτησης των κεντρικών βελονών σε εξωτερική οστεοσύνθεση συντριπτικού κατάγµατος του άνω πέρατος του βραχιονίου ΘΕΟ ΩΡΟΣ Β. ΓΡΙΒΑΣ, ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΧΑΓΙΑΣ, ΑΚΡΙΩΤΗΣ Α, ΑΘΑΝΑΣΟΠΟΥΛΟΣ Κ, ΝΑΣΚΑΣ Χ, ΜΠΙΝΟΣ Σ, ΜΠΟΓΡΗΣ Ε, ΦΟΥΝΤΑΣ Α. Τµήµα Ορθοπεδικής και Τραυµατολογίας Γενικό Νοσοκοµείο Πειραιά "Τζάνειο", Πειραιάς, Ελλάδα ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της µελέτης είναι η παρουσίαση εναλλακτικής θέσης για την τοποθέτηση των βελονών της εξωτερικής ο- στεοσύνθεσης στην ακρωµιοκλειδική περιοχή, αντί της κεφαλής, για την αντιµετώπιση ορισµένων από τα συντριπτικά και παρεκτοπισµένα κατάγµατα του εγκύς πέρατος του βραχιονίου. Μέθοδος-υλικό: Παρουσιάζεται η περίπτωση ενός 65χρονου ασθενούς µε συντριπτικό κάταγµα άνω πέρατος βραχιονίου στον οποίο εφαρµόσθηκε εξωτερική οστεοσύνθεση µε τοποθέτηση των κεντρικών βελονών στην ακρω- µιοκλειδική χώρα. Έγινε δε προσπάθεια να διατηρηθεί το µήκος, ο άξονας και η στροφή του οστού. Αποτελέσµατα: Η µέθοδος, 6 µήνες µετεγχειρητικά, συνετέλεσε στην πώρωση του κατάγµατος σε ικανοποιητική θέση και στην αποκατάσταση της λειτουργικότητας του άνω άκρου, σε ικανοποιητικό βαθµό. Συζήτηση: Στα πλαίσια της παρουσίασης του περιστατικού, συζητείται η σχετική βιβλιογραφία µε τις εναλλακτικές θέσεις εφαρµογής των εγγύς βελονών της εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε συντριπτικά κατάγµατα του εγκύς πέρατος του βραχιονίου οστού. Παρουσιάζεται η προτεινόµενη µέθοδος που εφαρµόσθηκε στον ασθενή που περιγράφου- µε. Συζητούνται τα πλεονεκτήµατα της µεθόδου καθώς και οι δυνατότητες που παρέχονται από την επιλογή του περιγραφόµενου τύπου και του τρόπου εφαρµογής της εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Λέξεις κλειδιά: κάταγµα βραχιονίου, εξωτερική οστεοσύνθεση, ακρωµιοκλειδική τοποθέτηση βελονών. ιεύθυνση Αλληλογραφίας ρ. Θεόδωρος Β. ΓΡΙΒΑΣ. Βερνάρδου 31, Βριλήσσια , Αττική τηλ Mailing address: tgri69@otenet.gr ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η εξωτερική οστεοσύνθεση έχει γίνει αποδεκτή ως η θεραπευτική λύση για την σταθεροποίηση των ανοικτών καταγµάτων ή σαν εναλλακτική µέθοδος σε ορισµένα από τα παρεκτοπισµένα κατάγµατα του εγγύς βραχιονίου (Hierholzer et al 1978, Bems and Searls 1986, Κristiansen 1987, Κristiansen and Kofoed 1987). Κατά την εφαρµογή δε της εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε κατάγµατα του άνω πέρατος του βραχιονίου δεν λείπουν οι δυσκολίες τεχνικής φύσεως, οι ο- ποίες αφορούν κυρίως στην επιλογή του καταλληλότερου σηµείου για την τοποθέτηση των βελονών. Στην εργασία αυτή παρουσιάζεται η εναλλακτική θέση της ακρωµιοκλειδικής χώρας για την εφαρµογή των εγγύς βελονών της εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε ένα συντριπτικό κάταγµα του άνω πέρατος του βραχιονίου. Συζητούνται οι δηµοσιευθείσες τεχνικές κατά τις οποίες αυτές τοποθετούνται στην ωµοπλατιαία άκανθα, στην κλείδα ή στη κορακοειδή απόφυση για την θεραπεία καταγµάτων, ψευδαρθρώσεων ή την αρθρόδεση του ώµου. Τέλος αναφέρονται οι τεχνικές λεπτοµέρειες και τα πλεονεκτήµατα κατά την ε- φαρµογή τους στην ακρωµιοκλειδική χώρα. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Άνδρας ηλικίας 65 ετών, πεζός, µετά από τροχαίο ατύχη- µα µεταφέρθηκε στο Νοσοκοµείο. Από τον γενόµενο κλινικό και ακτινολογικό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα ακόλουθα: βαρύτατο συντριπτικό κάταγµα της άνω µεταφύσεως του αριστερού βραχιονίου, (Εικόνα 1), κάταγµα Colles' δεξιά και τέλος εξωαρθρικό κάταγµα άνω µεταφύσεως αριστεράς κνήµης και κάταγµα έξω κνηµιαίου κονδύλου σύστοιχα. Κατά τα λοιπά η γενική κατάστασή του δεν παρουσίαζε προβλήµατα από τα λοιπά συστήµατα, ούτε υπήρχαν αγγειακά ή νευρολογικά προβλήµατα από τα άκρα. Ο ασθενής εισήχθη στο Ορθοπαιδικό Τµήµα για περαιτέρω αντιµετώπιση. Τα κατάγµατα της κνήµης και της πηχεοκαρ-

6 78 E.E.X.O.T., Τόµος 65, Τεύχος 3, 2014 α β Εικόνα 1 α,β: Ακτινολογικός έλεγχος του αριστερού βραχιονίου έδειξε βαρύτατο συντριπτικό κάταγµα. α πικής αντιµετωπίσθηκαν συντηρητικά µε εφαρµογή γύψινου επιδέσµου µετά από κλειστή ανάταξη. Το κάταγµα του άνω πέρατος του βραχιονίου αποφασίσθηκε να αντιµετωπισθεί χειρουργικά. Λόγω της µεγάλης συντριπτικότητας του κατάγµατος θεωρήθηκε ενδεδειγµένη η εφαρµογή εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Ο αρχικός σχεδιασµός περιελάµβανε την τοποθέτηση των κεντρικών βελονών της εξωτερικής ο- στεοσύνθεσης Monotube στην κεφαλή και των περιφερικών στην διάφυση του βραχιονίου. Στην πράξη όµως η τοποθέτηση των κεντρικών βελονών στην κεφαλή του βραχιονίου αποδείχθηκε προβληµατική και ως εκ τούτου ασταθής, λόγω του µεγάλου κατακερµατισµού και της µεγάλης οστεοπόρωσης που παρουσίαζε η κεφαλή. Αναζητήθηκε λοιπόν τρόπος ασφαλούς τοποθέτησης των βελονών σε σηµείο στο οποίο θα ήταν εξασφαλισµένη η σταθερότητα της οστεοσύνθεσης. Ως τέτοιο σηµείο επελέγη η ακρωµιοκλειδική χώρα (Εικόνα 2). Οι περιφερικές βελόνες τοποθετήθηκαν στην διάφυση του βραχιονίου κατά το όριο µεταξύ µέσου και άπω τριτηµορίου. Κατά την τοποθέτηση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης έγινε προσπάθεια ανάταξης του γ β Εικόνα 2 α,β,γ: Οι εγγύς βελόνες τοποθετήθηκαν στην ακρωµιοκλειδική χώρα. Ακτινολογική (2α,β) κλινική (2γ) απεικόνιση.

7 Η ΑΚΡΩΜΙΟΚΛΕΙ ΙΚΗ ΧΩΡΑ ΩΣ ΣΗΜΕΙΟ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΤΩΝ ΚΕΝΤΡΙΚΩΝ ΒΕΛΟΝΩΝ ΣΕ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ ΣΥΝΤΡΙΠΤΙΚΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΝΩ ΠΕΡΑΤΟΣ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ 79 δ ε στ Εικόνα 2 δ,ε,στ: Οι εγγύς βελόνες τοποθετήθηκαν στην ακρωµιοκλειδική χώρα. Ακτινολογική (2 α,β) κλινική(2 δ, ε,στ) απεικόνιση. κατάγµατος µε έλξη, µε σκοπό την διατήρηση του άξονα, του µήκους και της στροφής του βραχιονίου. Η µετεγχειρητική πορεία του αρρώστου ήταν άνευ επιπλοκών. Κατά την παρακολούθηση, µετά από την έξοδο του α- σθενούς από το Νοσοκοµείο δεν υπήρχαν ενδείξεις φλεγ- µονής στα σηµεία εισόδου των βελονών της οστεοσύνθεσης. Το µετεγχειρητικό αποτέλεσµα της εξωτερικής οστεοσύνθεσης, ως προς την διατήρηση της ανάταξης και την πρόοδο της πώρωσης, παρακολουθήθηκε στο τακτικό ε- ξωτερικό ιατρείο µε ακτινολογικό έλεγχο ανά διαστήµατα 3 εβδοµάδων. Η εξωτερική οστεοσύνθεση αφαιρέθηκε µετά από 1,5 µήνα και τοποθετήθηκε λειτουργικός νάρθηκας τύπου Sarmiento στον βραχίονα. Άρχισε δε παθητική και σε δεύτερο χρόνο ενεργητική κινητοποίηση της άρθρωσης του ώµου µε σκοπό την αύξηση του εύρους κίνησης. Ο λειτουργικός νάρθηκας διατηρήθηκε για χρονικό διάστηµα ενός µήνα. Το τελικό αποτέλεσµα της εξωτερικής οστεοσύνθεσης 6 µήνες µετά, ήταν η πώρωση του κατάγµατος σε ικανοποιητική θέση και η αποκατάσταση σε ικανοποιητικό, για την βαρύτητα της κάκωσης, βαθµό της λειτουργικότητας του άνω άκρου (Εικόνα 3). Το εύρος της κινητικότητας του ώµου ήταν στην παθητική απαγωγή 90 και στην ενεργητική 80. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα επιπεπλεγµένα και ορισµένα από τα παρεκτοπισµένα κατάγµατα του άνω πέρατος του βραχιονίου αποτελούν τις κύριες ενδείξεις εφαρµογής της εξωτερικής οστεοσύνθεσης (Κristiansen and Kofoed 1988). Μερικά από αυτά είναι πολύ συντετριµµένα ή υπάρχει ανεπάρκεια οστικής µάζας για να τοποθετηθούν στο εγγύς βραχιόνιο µε ασφάλεια οι βελόνες της εξωτερικής οστεοσύνθεσης, όταν αυτή επιλεγεί ως η πιο κατάλληλη µέθοδος θεραπείας. Για τον λόγο αυτό έχουν χρησιµοποιηθεί και δη- µοσιευθεί τεχνικές κατά τις οποίες οι βελόνες τοποθετούνται στην ωµοπλατιαία άκανθα, στην κλείδα, ή στην κορακοειδή απόφυση, (Jones 1981, Bumy 1985, Brooks and Carvell 1989, Patankar et al 1994). Έχουν επίσης δηµοσιευθεί τεχνικές και για την θεραπεία ψευδαρθρώσεων ή σε αρθροδέσεις του ώµου κατά τις οποίες οι εγγύς βελόνες δεν τοποθετούνται στο εγγύς βραχιόνιο (Charnly and Houston 1964, Mears 1979, Kocialkowski and Wallace 1991) Η τοποθέτηση των βελονών στην κλείδα έχει ήδη συζητηθεί (Schuid et al 1988). Η τοποθέτηση στο περιφερικό της τµήµα είναι ασφαλής γιατί δεν απειλούνται τα ευγενή ανατοµικά µορφώµατα (υποκλείδια αρτηρία, φλέβα, βραχιόνιο πλέγµα), αλλά και ο θόλος του υπεζωκότα. Σχετικά µε την τοποθέτηση των βελονών στο µέσο και περιφερικό άκρο του βραχιονίου οστού επίσης έχει συζητηθεί το θέµα (Green 1981, Κristiansen and Kofoed 1987, 1988). Η χρήση της οστικής µάζας τόσο του ακρωµίου όσο και του περιφερικού τµήµατος της κλείδας παρέχει την άνεση να προχωρήσουν οι βελόνες σε ικανοποιητικό µήκος (βάθος) για ασφαλή συγκράτηση. Η διέλευση των βελονών από την ακρωµιοκλειδική άρθρωση δεν φαίνεται ότι της δη- µιουργεί πρόβληµα. Παράλληλα την ακινητοποιούν, κατάσταση µάλλον επιθυµητή για την ευόδωση της πώρωσης κατά την πρώτη χρονική περίοδο. Το σύνολο δε της ωµοπλάτης-κλείδας-βραχιονίου κινείται ως ενιαίο µπλοκ σε σχέση µε την "ωµοθωρακική" άρθρωση, όταν ο ασθενής προσπαθεί να κάνει κάποια κίνηση στην περιοχή. Η θέση εφαρµογής των βελονών που επιλέχθηκε για

8 80 E.E.X.O.T., Τόµος 65, Τεύχος 3, 2014 την θεραπεία του ασθενούς που παρουσιάζεται ήταν η πιο ευχερής για την συσκευή της εξωτερικής οστεοσύνθεσης που χρησιµοποιήθηκε. Η σωµατική του διάπλαση, (ήταν αδύνατος), διευκόλυνε της εφαρµογή των βελονών στην ακρωµιοκλειδική περιοχή, (Εικόνα 2). Και τούτο γιατί η τεχνική είναι µάλλον απαιτητική, λόγω της πολύπλοκης α- νατοµίας της περιοχής. Το πάχος των βελονών είναι ένα άλλο θέµα προς συζήτηση. Οι βελόνες Apex των 4 mm που χρησιµοποιούνται στην εξωτερική οστεοσύνθεση τύπου monotube, έχουν το ιδανικό πάχος για την εφαρµογή δύο βελονών στην περιοχή και παράλληλα διασφαλίζουν ικανοποιητική σταθερότητα. Η πιθανότητα που έχουν δε να αναπτύξουν φλεγµονή είναι περιορισµένη, γεγονός που οφείλεται µάλλον στα χαρακτηριστικά της κατασκευής τους, εκτός από την επιµελή καθηµερινή καθαριότητα που γίνεται. Το γεγονός αυτό το έχουµε συζητήσει και στην εφαρµογή της ίδιας συσκευής σε κατάγµατα της κνήµης, (Γρίβας και συν 1994, Grivas et al 1995). Συµπερασµατικά προκύπτει ότι η εφαρµογή των βελονών της εξωτερικής οστεοσύνθεσης στην ακρωµιοκλειδική περιοχή, είναι ασφαλής, αποτελεσµατική και διασφαλίζει ικανοποιητική σταθερότητα, για την αντιµετώπιση ορισµένων από τα συντριπτικά και παρεκτοπισµένα κατάγµατα του άνω πέρατος του βραχιονίου. Τονίζεται όµως ότι η τεχνική είναι µάλλον απαιτητική και για την επιτυχή εφαρ- µογή της απαιτείται καλή γνώση της πολύπλοκης ανατο- µίας της περιοχής. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Berns F and Searls Κ (1986): External fixation of the tibia. Basic concepts and prospective evaluation. J Bone Joint Surg. 68-Β, Brooks CH and Carvell JE (1989): External fixation for fractures dislocations of the proximal humerus. J Bone Joint Surg. 71-Β, Burny F (1985): Principles of external fixation in the upper extremity. In: Osteosynthesis of fractures: old problems / new solutions arranged by the European Forum for Orthopaedic Science and University of Oslo Charnly J and Houston JΚ (1964): Compression arthrodesis of the shoulder. J Bone Joint Surg. 46- Β, Γρίβας ΘΒ, Κατραµπασάς Ι, Τούρλας Γ, Μπαµίδης Β, Παπαβασιλείου Ν (1994): Η επίδραση της συνεχούς ελαστικής συµπίεσης στην επιτάχυνση της πώρωσης των καταγµάτων της κνήµης µε την εφαρµογή εξωτερικής οστεοσύνθεσης τύπου Monotube. Ορθοπαιδική, 7(1): Green SA (1981): Complications of external fixation. Charles C Thomas, Springfield. 7. Grivas ΤΒ, Κatrabasas J, Papavasiliou Ν (1995): The effect of continuous elastic compression on advancement of bone healing in tibial fractures. Results after the application of Monotube External fixator. EFORT 95, Munich, Germany, July 4-7, 1995, p J Bone Joint Surg, 77-Β, Suppl. 11, p.222, Hierholzer G, Κleining R, Horster G, Zemenides Ρ (1978): External fixation. Classification and indications. Arch Orthop Trauma Surg, 92(2-3): Jones RE (1981): External fixation in open fractures. AAOS Instructional course Lectures, 30, Kocialkowski Α and Wallace WA (1991): Shoulder arthrodesis using an External fixator. J Bone Joint Surg. 73-Β, Κristiansen Β (1987): External fixation of proximal humerus fracture. Clinical and cadaveric study of pinning techniques. Acta Orthop Scand, 58, Κristiansen Β and Kofoed Η (1987): External fixation of displaced fractures of the proximal humerus. Technique and preliminary results. J Bone Joint Surg. 69-Β, Κristiansen Β and Kofoed Η (1988): Transcutaneus reduction and external fixation of displaced fractures of the proximal humerus. Α controlled clinical trial. J Bone Joint Surg. 70-Β, Mears DC (1979): The use of external fixation in arthrodesis. In: External Fixation. The current state of art. Eds. Brooks AF Jr, Edwards CC. Williams and Wilkins, Baltimore, pp Schuind F, Pay-Pay Ε, Andrianne Υ, Donkerwolcke M, Rasquin C, Burny F.(1988): External fixation of the clavicle for fracture and non-union in adults. J Bone Joint Surg Am Jun;70(5): Patankar H, Kakatkar V, Shah C, Agashe V. (1994): Coracoacromial pins to augment external fixation of the upper humerus. J Bone Joint Surg. 77-Β, α β Εικ. 3 α,β: Ακτινολογική εξέταση µετά τον επανέλεγχο ενός έτους.