ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Transcript

1 ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ - ΠΡΟΛΗΨΗ ΝΟΣΟΥ - ΙΑΤΡΙΚΗ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ Κωνσταντινόπουλος Πέτρος, MD, PhD Διδάκτωρ Ενδοκρινολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Πατρών

2 Ορισμοί Πρόληψη νόσου Η πρόληψη της νόσου περιλαμβάνει όχι μόνον τα μέτρα που λαμβάνονται προκειμένου να προλάβουν την εμφάνιση της νόσου, όπως για παράδειγμα η μείωση των παραγόντων κινδύνου, αλλά και εκείνα τα μέτρα που στοχεύουν στην αναστολή της εξέλιξής της και στη μείωση των επιπλοκών της, όταν πλέον η νόσος έχει εγκατασταθεί. Η πρωτογενής πρόληψη έχει ως σκοπό την πρόληψη της αρχικής εμφάνισης της νόσου. Η δευτερογενής και τριτογενής πρόληψη αφορούν την αναστολή ή την καθυστέρηση της εξέλιξης μιας ήδη υπάρχουσας νόσου και των συνεπειών της, μέσω της πρώιμης ανίχνευσης και της κατάλληλης θεραπείας. Επίσης στοχεύουν στην μείωση της εμφάνισης υποτροπών της νόσου και της εγκατάστασης χρόνιων καταστάσεων μέσω, για παράδειγμα, αποτελεσματικής αποκατάστασης. Glossary of Terms used in Health for All series. WHO, Geneva, 1984 Health Promotion Glossary. WHO 1998.

3 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Το 2014 ο παγκόσμιος επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη ήταν 9% μεταξύ των ενηλίκων > 18 ετών. Περίπου 347 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη. Το 2012, εκτιμάται ότι ο σακχαρώδης διαβήτης ήταν η αιτία για 1.5 εκατομμύριο θανάτους. Προβλέψεις από τον WHO αναφέρουν ότι ο διαβήτης θα είναι η 7 η αιτία θανάτου το World Health Organization, WHO.

4 Τα άτομα με διαβήτη έχουν 2-4 φορές υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σύγκριση με αντίστοιχα άτομα χωρίς διαβήτη. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μία από τις κύριες αιτίες διαταραχής της όρασης και τύφλωσης στις ανεπτυγμένες χώρες. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μία από τις κύριες αιτίες νεφρικής ανεπάρκειας. Οι ακρωτηριασμοί των κάτω άκρων είναι τουλάχιστον 10 φορές πιο συχνοί στα άτομα με διαβήτη σε σύγκριση με αντίστοιχα άτομα χωρίς διαβήτη στις ανεπτυγμένες χώρες. Περισσότεροι από τους μισούς μη τραυματικούς ακρωτηριασμούς οφείλονται στον σακχαρώδη διαβήτη. World Health Organization, WHO.

5 Ταξινόμηση Ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να ταξινομηθεί αδρά στις ακόλουθες 4 γενικές κατηγορίες: 1) Διαβήτης τύπου 1 2) Διαβήτης τύπου 2 3) Σακχαρώδης διαβήτης κύησης 4) Ειδικοί τύποι διαβήτη όπως π.χ. ο νεογνικός διαβήτης, ο MODY (maturity-onset diabetes of the young), ο διαβήτης στα πλαίσια κυστικής ίνωσης, κ.α. Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

6 Η Πρόληψη του Σακχαρώδους Διαβήτη τύπου 2 Ο ΣΔτ2 οφείλεται σε συνδυασμό και αλληλεπίδραση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Εξ αυτών, οι περιβαλλοντικοί είναι τροποποιήσιμοι και σ αυτούς στοχεύουν τα μέτρα πρόληψης. Για την πρόληψη υπάρχουν δύο προσεγγίσεις: η πληθυσμιακή (εφαρμογή πρόληψης σε ολόκληρο τον πληθυσμό) και η στοχευμένη, βάσει του βαθμού κινδύνου εμφάνισης ΣΔτ2. Η πρώτη προσέγγιση στοχεύει στη μεταβολή του τρόπου ζωής ολόκληρου του πληθυσμού, ενώ η δεύτερη στοχεύει στα άτομα με αποδεδειγμένα υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ΣΔτ2 (άτομα με IFG ή IGT). Η εφαρμογή πρόληψης σε ολόκληρο τον πληθυσμό αποτελεί βασική στρατηγική του IDF, απαιτεί όμως κεντρικό σχεδιασμό και κρατική παρέμβαση και η αποτελεσματικότητά της δεν είναι τεκμηριωμένη. Αντίθετα, η αποτελεσματικότητα της παρέμβασης στις κατηγορίες υψηλού κινδύνου είναι καλά τεκμηριωμένη, ιδιαίτερα για την κατηγορία της IGT. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς. ΕΔΕ 2013

7 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

8 Πίνακας 2.2-Κριτήρια για τον έλεγχο του διαβήτη ή προδιαβήτη σε ασυμπτωματικούς ενήλικες. 1. Έλεγχος θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ενήλικες που είναι υπέρβαροι (ΔΜΣ 25 kg/ m 2 ή 23 kg/ m 2 στους Asian Americans) και έχουν πρόσθετους παράγοντες κινδύνου: Έλλειψη σωματικής άσκησης. Συγγενή πρώτου βαθμού με διαβήτη. Φυλή/ εθνικότητα υψηλού κινδύνου (π.χ., African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander). Γυναίκες που γέννησαν μωρό που ζυγίζει > 4 kg ή διαγνώστηκαν με GDM. Αρτηριακή υπέρταση ( 140/90 mmhg ή θεραπεία για υπέρταση). Επίπεδα HDL χοληστερόλης < 35 mg/ dl και/ ή τριγλυκερίδια > 250 mg/ dl. Γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. HbA1C 5.7%, IGT, ή IFG σε προηγούμενο έλεγχο. Άλλες κλινικές καταστάσεις που σχετίζονται με αντίσταση στην ινσουλίνη (π.χ., σοβαρή παχυσαρκία, μελανίζουσα ακάνθωση). Ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου. 2. Για όλους τους ασθενείς, ιδιαίτερα εκείνους που είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, ο έλεγχος θα πρέπει να αρχίζει στην ηλικία των 45 ετών. 3. Εάν τα αποτελέσματα είναι φυσιολογικά, ο έλεγχος θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε ελάχιστο διάστημα 3 ετών, με την θεώρηση της εκδοχής ενός συχνότερου ελέγχου ανάλογα με τα αρχικά αποτελέσματα (π.χ., τα άτομα με προδιαβήτη θα πρέπει να ελέγχονται ετησίως) και την παρουσία των παραγόντων κινδύνου. Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

9 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

10 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

11 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Συστάσεις Έλεγχος για αδιάγνωστο διαβήτη τύπου 2 στην πρώτη προγεννητική επίσκεψη σε γυναίκες που έχουν παράγοντες κινδύνου, χρησιμοποιώντας τα κλασσικά διαγνωστικά κριτήρια. B Έλεγχος για σακχαρώδη διαβήτη κύησης την η εβδομάδα κύησης σε εγκύους γυναίκες χωρίς γνωστό ιστορικό διαβήτη. Α Έλεγχος για εμμένων διαβήτη 6-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό, στις γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη κύησης, χρησιμοποιώντας OGTT και τα κατάλληλα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια για μη εγκύους. Ε Γυναίκες με ιστορικό GDM θα πρέπει να υποβάλλονται σε δια βίου προσυμπτωματικό έλεγχο για την ανάπτυξη διαβήτη ή προδιαβήτη τουλάχιστον κάθε 3 χρόνια. Β Γυναίκες με ιστορικό GDM που θα βρεθούν να έχουν προδιαβήτη θα πρέπει να υποβληθούν σε παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής ή να τους χορηγηθεί μετφορμίνη για την πρόληψη του διαβήτη. Α

12 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA Γυναίκες με διαβήτη στο πρώτο τρίμηνο θα πρέπει να ταξινομούνται ως έχουσες τύπου 2 διαβήτη. GDM είναι ο διαβήτης που διαγιγνώσκεται στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο της κύησης, ο οποίος δεν είναι σαφώς έκδηλος σακχαρώδης διαβήτης.

13 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

14 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA 5. Πρόληψη ή καθυστέρηση του διαβήτη τύπου 2 Συστάσεις Ασθενείς με διαταραγμένη ανοχή στην γλυκόζη (IGT) A, διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας (IFG) E, ή μία A1C % E θα πρέπει να παραπέμπονται σε ένα πρόγραμμα εντατικής δίαιτας και συμπεριφορικής συμβουλευτικής φυσικής δραστηριότητας, στοχεύοντας στην απώλεια του 7% του σωματικού βάρους και αυξάνοντας την μέτριας έντασης φυσική δραστηριότητα (π.χ., ζωηρό περπάτημα) σε τουλάχιστον 150 min/ εβδομάδα. Θεραπεία με μετφορμίνη για την πρόληψη του διαβήτη τύπου 2 μπορεί να εξεταστεί σε τα άτομα με IGT Α, IFG Ε, ή A1C 5,7-6,4% Ε, ειδικά για τα άτομα με BMI >35 kg/ m 2, ηλικίας <60 ετών και γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης (GDM). Α Συστήνεται τουλάχιστον ετήσιος έλεγχος για την ανάπτυξη διαβήτη σε άτομα με προδιαβήτη. Ε Συστήνεται έλεγχος για/ και θεραπεία των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Β Προγράμματα εκπαίδευσης αυτοδιαχείρισης του διαβήτη (DSME) και υποστήριξης της αυτοδιαχείρισης (DSMS) αποτελούν κατάλληλες οδούς για άτομα με προδιαβήτη να λάβουν εκπαίδευση και υποστήριξη για να αναπτύξουν και να διατηρήσουν συμπεριφορές που μπορούν να αποτρέψουν ή να καθυστερήσουν την εμφάνιση του διαβήτη. C

15 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι τα άτομα με αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 (IFG, IGT) μπορούν να μειώσουν σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης διαβήτη με συγκεκριμένες παρεμβάσεις. Αυτές περιλαμβάνουν εντατικοποιημένα προγράμματα τροποποίησης του τρόπου ζωής τα οποία έχουν αποδειχθεί πολύ αποτελεσματικά (~58% μείωση μετά από 3 έτη). Η παρακολούθηση και των 3 αυτών μεγάλων μελετών υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης έχουν δείξει σταθερή μείωση του ποσοστού της μετατροπής σε διαβήτη τύπου 2: 43% μείωση στα 20 χρόνια στη μελέτη Da Qing, μείωση κατά 43% σε 7 χρόνια στη φινλανδική Diabetes Prevention Study (DPS), και 34% μείωση σε 10 χρόνια στην αμερικάνικη Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)..

16 Τρόποι παρέμβασης Προγράμματα υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης Οι κύριοι στόχοι ενός τέτοιου προγράμματος συνοψίζονται ως εξής: Μείωση του σωματικού βάρους κατά τουλάχιστον 5%, εφόσον είναι αυξημένο Σωματική δραστηριότητα που περιλαμβάνει τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας έντασης άσκηση ημερησίως, τουλάχιστον πέντε φορές την εβδομάδα Μείωση του ολικού λίπους σε <30% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης. Μείωση του κεκορεσμένου λίπους (συμπεριλαμβανομένων των trans λιπαρών οξέων) σε <10% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης. Αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών (τουλάχιστον g ημερησίως). Ιδιαίτερα σημαντική συνιστώσα των προγραμμάτων πρόληψης πρέπει να είναι η εκπαίδευση με στόχο την προσπάθεια για αλλαγή της συμπεριφοράς των ατόμων προκειμένου να αυξηθεί η πιθανότητα υιοθέτησης και εφαρμογής των παραπάνω συστάσεων. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς. ΕΔΕ 2013

17 ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ Ενδείξεις υποστηρίζουν ότι όλα τα άτομα, συμπεριλαμβανομένων αυτών με διαβήτη, θα πρέπει να ενθαρρύνονται να μειώσουν τον καθιστικό χρόνο, και πιο συγκεκριμένα να διακόπτουν παρατεταμένα χρονικά διαστήματα (>90 min) που καταναλώνουν καθήμενοι. Β Επί απουσίας αντενδείξεων, ενήλικες με διαβήτη τύπου 2 θα πρέπει να ενθαρρύνονται να κάνουν προπόνηση με αντίσταση τουλάχιστον 2 φορές/ εβδομάδα. Α Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA Συστάσεις Τα παιδιά με διαβήτη ή προδιαβήτη θα πρέπει να ενθαρρύνονται να συμμετάσχουν σε τουλάχιστον 60 λεπτά φυσικής δραστηριότητας κάθε μέρα. Β Οι ενήλικες με διαβήτη θα πρέπει να τους δίνεται η συμβουλή να κάνουν τουλάχιστον 150 λεπτά/ εβδομάδα μέτριας έντασης αερόβια σωματική δραστηριότητα (50-70% της μέγιστης καρδιακής συχνότητας), μοιρασμένα σε τουλάχιστον 3 ημέρες/ εβδομάδα με όχι περισσότερο από 2 διαδοχικές ημέρες χωρίς άσκηση. Α

18 ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Συστάσεις Συμβουλέψτε όλους τους ασθενείς να μην καπνίζουν ή να μην χρησιμοποιούν προϊόντα καπνού. Α Συμπεριλάβετε την συμβουλευτική διακοπής του καπνίσματος και άλλες μορφές θεραπείας, ως συνήθη συνιστώσα, στη συνολική θεραπευτική προσέγγιση του διαβήτη. Β Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

19 ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗ Συστάσεις Διενέργεια συνήθων εμβολιασμών για τα παιδιά και τους ενήλικες με διαβήτη, όπως στον γενικό πληθυσμό. C Διενέργεια, ετησίως, αντιγριπικού εμβολιασμού σε όλους τους ασθενείς ηλικίας 6 μηνών. C Χορήγηση του πνευμονιοκοκκικού πολυσακχαριδικού εμβολίου 23 (PPSV23) σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη ηλικίας 2 ετών. C Οι ενήλικες 65 ετών, αν δεν έχουν προηγούμενα εμβολιασθεί, θα πρέπει να εμβολιάζονται με το συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο 13 (PCV13), και ακολούθως με το PPSV μήνες μετά από τον αρχικό εμβολιασμό. C Οι ενήλικες 65 ετών, αν έχουν προηγούμενα εμβολιασθεί με το PPSV23, θα πρέπει να εμβολιασθούν με το PCV13 12 μήνες μετά. C Διενέργεια εμβολιασμού έναντι της ηπατίτιδας Β σε ανεμβολίαστους ενήλικες με διαβήτη που είναι ηλικίας ετών. C Εξετάστε το ενδεχόμενο διενέργειας εμβολιασμού έναντι της ηπατίτιδας Β σε ανεμβολίαστους ενήλικες με διαβήτη, ηλικίας 60 ετών. C Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

20 Στόχοι A1C Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA Συστάσεις H μείωση της A1C σε περίπου 7% Στόχοι ή λιγότερο A1C έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τις μικροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη, και, εάν εφαρμοσθούν αμέσως μετά την διάγνωση του διαβήτη, συνδέεται με μακροπρόθεσμη μείωση της μακροαγγειακής νόσου. Ως εκ τούτου, ένας λογικός στόχος της A1C για πολλούς μη εγκύους ενήλικες είναι <7%. Β Θα μπορούσε εύλογα να προταθούν αυστηρότεροι στόχοι για την A1C (όπως, <6.5%) για επιλεγμένους ασθενείς, αν αυτό μπορεί να επιτευχθεί χωρίς σημαντική υπογλυκαιμία ή άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας. Κατάλληλοι ασθενείς θα μπορούσε να αποτελέσουν αυτοί με βραχείας διάρκειας σακχαρώδη διαβήτη, με τύπου 2 διαβήτη που αντιμετωπίζεται με παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής ή μετφορμίνη μόνο, με μεγάλο προσδόκιμο ζωής, ή με καμία σημαντική καρδιαγγειακή νόσο (CVD). C Λιγότερο αυστηροί στόχοι για την A1C (όπως <8%), μπορεί να είναι κατάλληλοι για ασθενείς με ιστορικό σοβαρής υπογλυκαιμίας, περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης, προχωρημένες μικροαγγειακές ή μακροαγγειακές επιπλοκές, εκτεταμένη συννοσηρότητα, ή μακροχρόνιο σακχαρώδη διαβήτη, στους οποίους ο γενικός στόχος είναι δύσκολο να επιτευχθεί παρά την εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης του διαβήτη, την κατάλληλη παρακολούθηση της γλυκόζης, και λήψη αποτελεσματικών δόσεων πολλαπλών παραγόντων μείωσης της γλυκόζης συμπεριλαμβανομένης της ινσουλίνης.

21 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

22 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

23 8. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΠΕΡΤΑΣΗ/ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Συστάσεις Προσυμπτωματικός έλεγχος και διάγνωση Η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να μετράται σε κάθε προγραμματισμένη επίσκεψη. Οι ασθενείς που βρέθηκαν να έχουν αυξημένη αρτηριακή πίεση θα πρέπει η αρτηριακή πίεση τους να επιβεβαιώνεται και σε άλλη ΥΠΕΡΤΑΣΗ/ ξεχωριστή ημέρα. ΕΛΕΓΧΟΣ Β ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Στόχοι Τα άτομα με διαβήτη και υπέρταση θα πρέπει να θεραπεύονται με στόχο συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) <140 mmhg. Α Τα άτομα με διαβήτη θα πρέπει να θεραπεύονται με στόχο διαστολική αρτηριακή πίεση (ΔΑΠ) <90 mmhg. Α Θεραπεία Η φαρμακολογική θεραπεία για τους ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση θα πρέπει να συνίσταται από ένα δοσολογικό σχήμα που να περιλαμβάνει είτε έναν αναστολέα ΜΕΑ ή έναν αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARB). Β Αν μία κατηγορία δεν είναι ανεκτή, η άλλη θα πρέπει να την υποκαθιστά. C Θεραπεία με πολλαπλά φάρμακα (συμπεριλαμβανομένου ενός θειαζιδικού διουρητικού και αναστολέα ΜΕΑ/ ARB, σε μέγιστες δόσεις), απαιτείται γενικά για την επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης. Β Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

24 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA Αν χρησιμοποιούνται αναστολείς ΜΕΑ, ARB s ή διουρητικά, θα πρέπει να παρακολουθούνται τα επίπεδα κρεατινίνης ορού/ egfr και καλίου ορού. Ε Σε έγκυες ασθενείς με διαβήτη και χρόνια υπέρταση, προτείνονται στόχοι αρτηριακής πίεσης / mmhg, προκειμένου για την βελτιστοποίηση της μακροπρόθεσμης μητρικής υγείας και την ελαχιστοποίηση διαταραχών της εμβρυικής ανάπτυξης. Οι αναστολείς ΜΕΑ και ΑΥΑ αντενδείκνυνται κατά τη διάρκεια της κύησης. Ε

25 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

26 Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες Συστάσεις Θεραπεία με ασπιρίνη ( mg/ημέρα) ως στρατηγική πρωτογενούς πρόληψης θα πρέπει να εξετάζεται σε εκείνους τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2 που διατρέχουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (10- ετής κίνδυνος >10%). Αυτό περιλαμβάνει τους περισσότερους άνδρες ηλικίας >50 ετών ή γυναίκες ηλικίας >60 ετών που έχουν τουλάχιστον έναν επιπλέον σημαντικό παράγοντα κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό ΚΑΝ, υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, ή αλβουμινουρία). C H ασπιρίνη δεν θα πρέπει να συνιστάται για την πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων σε ενήλικες με διαβήτη και χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο (10-ετής κίνδυνος ΚΑΝ <5%, όπως σε άνδρες ηλικίας <50 ετών και γυναίκες ηλικίας <60 ετών, με κανένα σημαντικό πρόσθετο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου), δεδομένου ότι οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως η αιμορραγία αντισταθμίζουν τα πιθανά οφέλη. C Σε ασθενείς αυτών των ηλικιακών ομάδων με πολλαπλούς άλλους παράγοντες κινδύνου (π.χ., 10- ετής κίνδυνος 5-10%), απαιτείται κλινική κρίση. Ε Χρησιμοποιείστε θεραπεία με ασπιρίνη ( mg/ημέρα) ως στρατηγική δευτερογενούς πρόληψης σε εκείνους με διαβήτη και ιστορικό ΚΑΝ. Α Για ασθενείς με ΚΑΝ και διαπιστωμένη αλλεργία στην ασπιρίνη, θα πρέπει να χρησιμοποιείται κλοπιδογρέλη (75 gr/ημέρα). Β Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή είναι λογική για ένα έτος μετά από ένα οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Β Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

27

28 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Συστάσεις Προσυμπτωματικός έλεγχος Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν συστήνεται προσυμπτωματικός έλεγχος ρουτίνας για στεφανιαία νόσο (ΣΝ), καθώς δεν βελτιώνει την πρόγνωση, εφόσον οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου αντιμετωπίζονται. Α Θεραπεία Σε ασθενείς με γνωστή ΚΑΝ, χορηγήστε ασπιρίνη και στατίνες (αν δεν αντενδείκνυνται) Α και εξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης α-μεα C προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Σε ασθενείς με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου, οι β- αποκλειστές θα πρέπει να συνεχίζονται για τουλάχιστον 2 έτη μετά το συμβάν. Β Σε ασθενείς με συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) δεν θα πρέπει να χορηγούνται θειαζολιδινεδιόνες. Α Σε ασθενείς με σταθερή ΚΑ, η μετφορμίνη μπορεί να χορηγείται εφόσον η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική, αλλά θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασταθείς ή νοσηλευόμενους ασθενείς με ΚΑ. Β Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

29 9. Μικροαγγειακές επιπλοκές και φροντίδα του ποδιού ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ Συστάσεις Προσυμπτωματικός έλεγχος Τουλάχιστον μία φορά το χρόνο, ποσοτική αξιολόγηση αλβουμίνης ούρων [π.χ., αλβουμίνη ούρων προς κρεατινίνη (UACR)] και εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (egfr) σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 διάρκειας 5 έτη και σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Β Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA Θεραπεία Ένας α-μεα ή ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARB) δεν συνιστάται για την πρωτογενή πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας σε ασθενείς με διαβήτη οι οποίοι έχουν φυσιολογική αρτηριακή πίεση και φυσιολογικό UACR (<30 mg/gr). Β Είτε ένας αμεα ή ARB προτείνεται για τη θεραπεία σε μη εγκύους ασθενείς με μετρίως αυξημένη απέκκριση αλβουμίνης στα ούρα ( mg/ημέρα) C και συνιστάται για τα άτομα με απέκκριση αλβουμίνης στα ούρα >300 mg/ημέρα. Α

30 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

31 ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΕΟΠΑΘΕΙΑ Συστάσεις Βελτιστοποίηση του γλυκαιμικού ελέγχου έτσι ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος ή να επιβραδυνθεί η εξέλιξη της αμφιβληστροειδοπάθειας. Βελτιστοποίηση του ελέγχου της αρτηριακής πίεσης ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος ή να επιβραδυνθεί η εξέλιξη της αμφιβληστροειδοπάθειας. Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA Προσυμπτωματικός έλεγχος Οι ενήλικοι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 θα πρέπει να έχουν μια αρχική ολοκληρωμένη οφθαλμολογική εξέταση με μυδρίαση από οφθαλμίατρο ή οπτομέτρη εντός των 5 πρώτων ετών μετά την διάγνωση του διαβήτη. Β Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 θα πρέπει να έχουν μια αρχική ολοκληρωμένη οφθαλμολογική εξέταση με μυδρίαση από οφθαλμίατρο ή οπτομέτρη λίγο μετά την διάγνωση του διαβήτη. Β

32 ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ Συστάσεις Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για διαβητική περιφερική νευροπάθεια (ΔΠΝ) ξεκινώντας από την διάγνωση του διαβήτη τύπου 2 και 5 χρόνια μετά την διάγνωση του διαβήτη τύπου 1 και τουλάχιστον ετησίως στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας απλά κλινικά τεστ, όπως το μονοϊνίδιο10-g. Β Έλεγχος για σημεία και συμπτώματα (π.χ., ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία ηρεμίας) καρδιαγγειακής αυτόνομης νευροπάθειας (ΚΑΝ) θα πρέπει να διενεργείται σε προχωρημένη νόσο. Ε Ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος είναι η μόνη στρατηγική που με πειστικό τρόπο φαίνεται να αποτρέπει ή να καθυστερεί την ανάπτυξη ΔΠΝ και ΚΑΝ σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 Α και να επιβραδύνει την πρόοδο της νευροπάθειας σε ορισμένους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Β Αξιολόγηση και θεραπεία των ασθενών για τη μείωση του άλγους που σχετίζεται με ΔΠN Β και των συμπτωμάτων νευροπάθειας του αυτονόμου και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής. Ε Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

33 Διάγνωση Διαβητική περιφερική νευροπάθεια. Τα κλινικά τεστ περιλαμβάνουν την αξιολόγηση της αίσθησης νυγμού, τον ουδό αντίληψης της δόνησης χρησιμοποιώντας ένα 128- Hz διαπασών, την απαλή αντίληψη αφής χρησιμοποιώντας ένα 10-g μονοϊνίδιο, και τα αντανακλαστικά του αστραγάλου. Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

34 . Σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις διαβητικής αυτόνομης νευροπάθειας αποτελούν η ταχυκαρδία ηρεμίας, η δυσανεξία στην άσκηση, η ορθοστατική υπόταση, η γαστροπάρεση, η δυσκοιλιότητα, η στυτική δυσλειτουργία, η ιδρωτοκινητική δυσλειτουργία, η μειωμένη νευροαγγειακή λειτουργία, και, δυνητικά, η ανεπάρκεια αυτόνομου νευρικού συστήματος σε απάντηση σε υπογλυκαιμία. Διαβητική αυτόνομη νευροπάθεια Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

35 Καρδιαγγειακή αυτόνομη νευροπάθεια. Σε πρώιμα στάδια, μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματική και ανιχνεύεται από αλλαγές στην μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού με βαθιά αναπνοή και παθολογικά τεστ καρδιαγγειακών αντανακλαστικών (απόκριση του R-R διαστήματος στην βαθιά αναπνοή, ορθοστασία, και χειρισμοί Valsalva). Η προχωρημένη νόσος μπορεί να χαρακτηρίζεται από ταχυκαρδία ηρεμίας (>100 bpm) και ορθοστατική υπόταση (πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης >20 mmhg ή της διαστολικής αρτηριακής πίεσης κατά τουλάχιστον 10 mmhg κατά την έγερση στην όρθια θέση, χωρίς την κατάλληλη ανταπόκριση της καρδιακής συχνότητας). Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

36 Θεραπεία Διαβητική περιφερική νευροπάθεια Αρκετά φάρμακα έχουν πάρει έγκριση ειδικότερα για την ανακούφιση του άλγους της ΔΠΝ στις ΗΠΑ (pregabalin, duloxetine, and tapentadol),.. Venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate, and other opioids (morphine sulfate, tramadol, oxycodone controlled release). Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

37 Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΠΟΔΙΩΝ Συστάσεις Για όλους τους ασθενείς με διαβήτη, συστήνεται ετήσια λεπτομερής εξέταση των ποδιών για να εντοπιστούν παράγοντες κινδύνου για δημιουργία ελκών και ακρωτηριασμούς. Η εξέταση των ποδιών θα πρέπει να περιλαμβάνει την επισκόπηση και την αξιολόγηση των σφύξεων αυτών. Β Σε ασθενείς με απώλεια της αισθητικότητας στα πόδια, δομικές παραμορφώσεις αυτών, και έλκη, θα πρέπει τα πόδια τους να επανεξετάζονται σε κάθε επίσκεψη. Ε Συστήνεται η παροχή γενικής εκπαίδευσης αυτοφροντίδας των ποδιών σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη. Β Μια διεπιστημονική προσέγγιση συνιστάται για τα άτομα με έλκη ποδιών και πόδια υψηλού κινδύνου (π.χ. ασθενείς σε αιμοκάθαρση και εκείνοι με αρθροπάθεια Charcot, προηγούμενα έλκη, ή ακρωτηριασμό). Β Συστήνεται παραπομπή των ασθενών που καπνίζουν ή που έχουν απώλεια της προστατευτικής αισθητικότητας (LOPS), δομικές ανωμαλίες, ή ιστορικό προηγούμενων επιπλοκών των κάτω άκρων, σε ειδικούς στην φροντίδα των ποδιών για συνεχή προληπτική φροντίδα και τη δια βίου επιτήρηση. C Ο αρχικός προσυμτωματικός έλεγχος για περιφερειακή αρτηριακή νόσο (ΠΑΝ), θα πρέπει περιλαμβάνει αναζήτηση πιθανού ιστορικού χωλότητα και αξιολόγηση των σφύξεων των άκρων ποδών. C Παραπέμψτε τους ασθενείς με σημαντική χωλότητα ή θετικό σφυροβραχιόνιο δείκτη (ΣΦΔ) για περαιτέρω αγγειακή αξιολόγηση και εξετάστε τα ενδεχόμενα της άσκησης, των φαρμάκων, και των χειρουργικών επιλογών. C

38 Εξέταση. Πέντε απλά κλινικά τεστ (χρήση ενός 10-g μονοϊνιδίου, έλεγχος δονήσεων με τη χρήση διαπασών 128 Hz, δοκιμασίες για την αίσθηση νυγμού, αξιολόγηση των αντανακλαστικών του αστράγαλου, και έλεγχος του ουδού αντίληψης των δονήσεων με βιοθεσιόμετρο), Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

39 . Λόγω του υψηλού εκτιμώμενου επιπολασμού της ΠΑΝ σε ασθενείς με διαβήτη και του γεγονότος ότι πολλοί ασθενείς με ΠΑΝ είναι ασυμπτωματικοί, σε μια έκθεση ομοφωνίας της ADA για την ΠΑΝ προτείνεται ο προσυμπτωματικός έλεγχος του ΣΦΔ να διενεργείται στους ασθενείς άνω των 50 ετών και να εξετάζεται το ενδεχόμενο της διενέργειας αυτού σε ασθενείς κάτω των 50 ετών, οι οποίοι έχουν άλλους παράγοντες κίνδυνου για ΠΑΝ (π.χ., κάπνισμα, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, ή διάρκεια του σακχαρώδη διαβήτη >10 έτη).. Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA Προσυμπτωματικός έλεγχος

40 Το μακροχρόνιο αυτό πρόγραμμα βοηθά τους συμμετέχοντες να κάνουν πραγματικές αλλαγές στον τρόπο ζωής τους, όπως το να τρώνε πιο υγιεινά, να συμπεριλάβουν τη φυσική άσκηση στην καθημερινή τους ζωή και να βελτιώσουν τις ικανότητες επίλυσης πιθανών προβλημάτων και αντιμετώπισης της νόσου. Οι συμμετέχοντες συναντώνται με κατάλληλα καταρτισμένους εκπαιδευτές και μια μικρή ομάδα ατόμων τα οποία πραγματοποιούν αλλαγές στον τρόπο ζωής τους προκειμένου για την πρόληψη του διαβήτη. Οι συνεδρίες είναι εβδομαδιαίες για τους πρώτους 6 μήνες και μετά μηνιαίες για τους επόμενους 6 μήνες. Αυτό το πρόγραμμα αποδεδειγμένα μπορεί να βοηθήσει τα άτομα με προδιαβήτη και/ή με παράγοντες κινδύνου για διαβήτη τύπου 2, να κάνουν ρεαλιστικές αλλαγές στον τρόπο ζωής τους και να μειώσουν έτσι τον κίνδυνο ανάπτυξης διαβήτη τύπου 2 κατά 58%.

41 Τα μηνύματα της εκστρατείας: Small Steps: Αν έχετε προδιαβήτη (υψηλότερα από τα φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης πλάσματος, αλλά όχι ακόμα διαβήτη), χάνοντας ένα ποσοστό % του σωματικού βάρους σας, μπορεί να σας βοηθήσει να προλάβετε ή να καθυστερήσετε την εμφάνιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Αυτό μπορείτε να το επιτύχετε με περίπου 30 λεπτά φυσικής άσκησης την ημέρα, 5 φορές την εβδομάδα και ακολουθώντας μία υποθερμιδική και υπολιπιδαιμική διατροφή. Big Rewards: Η πρόληψη του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 μπορεί να σημαίνει μία πιο υγιή και μακρά ζωή χωρίς σοβαρές επιπλοκές από νόσους όπως η στεφανιαία νόσος, το ΑΕΕ, η τύφλωση, η νεφρική ανεπάρκεια και οι ακρωτηριασμοί. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

42 National Diabetes Education Program Ιδρύθηκε το 1997 και χρηματοδοτείται από το αμερικανικό Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών και το CDC και περιλαμβάνει πάνω από 200 συνεργάτες σε ομοσπονδιακό, πολιτειακό και τοπικό επίπεδο, που συνεργάζονται ώστε να βελτιωθεί η θεραπεία και η πρόγνωση για τα άτομα με διαβήτη, να προωθήσουν την έγκαιρη διάγνωση, καθώς και να επιτύχουν την πρόληψη ή την καθυστέρηση της εμφάνισης του διαβήτη τύπου 2. Centers for Disease Control and Prevention, CDC

43

44 Συνοψίζοντας Συστάσεις Ασθενείς με διαταραγμένη ανοχή στην γλυκόζη (IGT) A, διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας (IFG) E, ή μία A1C % E θα πρέπει να παραπέμπονται σε ένα πρόγραμμα εντατικής δίαιτας και συμπεριφορικής συμβουλευτικής φυσικής δραστηριότητας, στοχεύοντας στην απώλεια του 7% του σωματικού βάρους και αυξάνοντας την μέτριας έντασης φυσική δραστηριότητα (π.χ., ζωηρό περπάτημα) σε τουλάχιστον 150 min/ εβδομάδα. Θεραπεία με μετφορμίνη για την πρόληψη του διαβήτη τύπου 2 μπορεί να εξεταστεί σε τα άτομα με IGT Α, IFG Ε, ή A1C 5,7-6,4% Ε, ειδικά για τα άτομα με BMI >35 kg/ m 2, ηλικίας <60 ετών και γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης (GDM). Α Συστήνεται τουλάχιστον ετήσιος έλεγχος για την ανάπτυξη διαβήτη σε άτομα με προδιαβήτη. Ε Συστήνεται έλεγχος για/ και θεραπεία των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Β Προγράμματα εκπαίδευσης αυτοδιαχείρισης του διαβήτη (DSME) και υποστήριξης της αυτοδιαχείρισης (DSMS) αποτελούν κατάλληλες οδούς για άτομα με προδιαβήτη να λάβουν εκπαίδευση και υποστήριξη για να αναπτύξουν και να διατηρήσουν συμπεριφορές που μπορούν να αποτρέψουν ή να καθυστερήσουν την εμφάνιση του διαβήτη. C Standards of Medical Care in Diabetes-2015, ADA

45 ευχαριστώ