ΣΤ Κήλες στην παιδική ηλικία 1. Παθήσεις ομφαλικής περιοχής 2. Παθήσεις ελυτροπεριτοναϊκής απόφυσης

Transcript

1 320 ΣΤ Κήλες στην παιδική ηλικία 1. Παθήσεις ομφαλικής περιοχής 2. Παθήσεις ελυτροπεριτοναϊκής απόφυσης

2 Παθήσεις ομφαλικής περιοχής Εμβρυολογία Με την ανάπτυξη του εμβρύου, το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα αναπτύσσεται από το αρχέγονο σωματικό τοίχωμα. Με την αναδίπλωση (κάμψη) του εμβρύου, στενεύει ο λεκιθικός ασκός. Μέρος του λεκιθικού ασκού αναπτύσσεται σε μέσο και πρόσθιο έντερο. H στενή σύνδεση μεταξύ του εναπομείναντος εξωσπλαγχνικού τμήματος του λεκιθικού σάκου και του μέσου εντέρου αποτελεί το λεκιθικό (ομφαλεντερικό) πόρο. Ο λεκιθικός πόρος συγχωνεύεται με το συνδετικό μίσχο, ο οποίος περιέχει τα ομφαλικά αγγεία και την αλλαντοΐδα (η αναπτυσσόμενη ουροδόχος κύστη). Με την πάροδο του χρόνου, το σωματικό τοίχωμα συστέλλεται γύρω από αυτές τις δομές δίκην ραφής καπνοσακούλας και, συνήθως, η περιοχή αυτή συγκλείεται με τη γέννηση. Αυτή η περιοχή κλεισίματος είναι ο ομφαλός. [1] (Σχήμα) Σχήμα: Εμβρυολογική εξέλιξη του ομφάλιου λώρου αλλαντοίδα συνδετικός μίσχος 1. Ομφαλοκήλη Παθογένεια Η ομφαλοκήλη οφείλεται σε αδυναμία σύγκλεισης του ομφαλικού δακτυλίου

3 322 (της περιτονίας του ομφαλού που είναι μία πάχυνση της εγκάρσιας περιτονίας- Richet s fascia), μετά την απόπτωση του ομφαλικού κολοβώματος (φυσιολογικό γεγονός, το οποίο συμβαίνει κατά μέσο όρο τις πρώτες 14 ημέρες της ζωής). [2] Συχνότητα Η ομφαλοκήλη είναι δεύτερη σε συχνότητα παιδοχειρουργική πάθηση, με συχνότητα 1:6 παιδιά. Τα έγχρωμα νεογνά παρουσιάζουν, περίπου, 10 φορές συχνότερη εμφάνιση, από ότι αυτά της λευκής φυλής. Είναι, επίσης, συχνότερη στα πρόωρα νεογνά (<1500g βάρος γέννησης, φθάνει και το 75%), στις τρισωμίες 21 (σύνδρομο Down) και (σύνδρομο Patau), στο συγγενή υποθυρεοειδισμό και στις βλεννοπολυσακχαριδώσεις (σύνδρομο Hunter-Hurler ). [3,4] Φυσική εξέλιξη Το αυτόματο κλείσιμο της ομφαλοκήλης είναι ο κανόνας, παρά η εξαίρεση. Στα περισσότερα παιδιά η σύγκλειση θα γίνει στα πρώτα 3 χρόνια της ζωής τους. Αυτό σχετίζεται με την ηλικία του ασθενούς και το μέγεθος της βλάβης. Έτσι, αυτόματη σύγκλειση είναι μη πιθανή μετά τον 4ο χρόνο, όπως επίσης και όταν το μέγεθος της βλάβης είναι μεγαλύτερο από 1,5 cm σε διάμετρο, σε οποιαδήποτε ηλικία. [2,5] Κάθε παιδί με συμπτωματολογία περίσφιξης (σπάνια 1:1500), ή υποτροπιάζοντος κοιλιακού άλγους θα πρέπει να υποβληθεί, άμεσα, σε πλαστική αποκατάσταση της κήλης (πλαστική Mayo). Στα ασυμπτωματικά παιδιά, όταν το μέγεθος το βλάβης είναι <1,5 cm η επέμβαση θα πρέπει να γίνει σε ηλικία περίπου 6 χρόνων. όταν το μέγεθος της βλάβης είναι >1,5cm και η ομφαλοκήλη είναι σαν προβοσκίδα, η επέμβαση γίνεται στην ηλικία 1-2 χρόνων. Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι ή ομφαλοκήλη δεν χειρουργείται σε ηλικία μικρότερη των δύο ετών (εξαίρεση αποτελούν οι περισφιγμένες ομφαλοκήλες, οι οποίες ευτυχώς είναι σπάνιες), ενώ ο κατάλληλος χρόνος επέμβασης ( timing ) είναι μεταξύ του 4ου και του 6ου χρόνου της ζωής. [6,7] 2. Επιγαστρική κήλη Παθογένεια

4 323 Οφείλεται στην παρουσία κηλικού στομίου, που βρίσκεται ακριβώς πάνω από τον ομφαλό, από τον οποίο γίνεται πρόπτωση μικρής μάζας προπεριτοναϊκού λίπους, που έχει τάση για περίσφιξη. Κλινική εικόνα Η μορφή αυτή της κήλης είναι επώδυνη και εκδηλώνεται με υποτροπιάζον ή συνεχές περιομφαλικό άλγος. Κατά την προσεκτική ψηλάφηση γίνεται αντιληπτή η παρουσία επώδυνης μικρής διόγκωσης, λίγο πιο πάνω από τον ομφαλό ή η παρουσία μικρού χάσματος. [4,8] Επειδή δεν παρατηρείται αυτόματη ίαση, ενδείκνυται η χειρουργική αποκατάσταση της βλάβης. 3. Επιδερμοειδής κύστη Παθογένεια Οφείλεται στην παρουσία μικρής δερματικής κύστης, εγκλωβισμένης στον ομφαλό. Έχει βραδεία αύξηση και δεν παρουσιάζει τάση για αυτόματη απορρόφηση. Ενδείκνυται η χειρουργική αφαίρεσή της. [8] 4. Ομφαλίτιδα Πρόκειται για φλεγμονή του ομφαλού κατά τη νεογνική, κυρίως, περίοδο. Υπάρχει κίνδυνος για νέκρωση της περιτονίας του ομφαλού, και ακόμη για επέκταση της φλεγμονής στην ομφαλική φλέβα, ανάπτυξη φλεβίτιδας με επακόλουθο τη θρόμβωση της πυλαίας φλέβας, η οποία, αργότερα, μπορεί να εκδηλωθεί με πυλαία υπέρταση. Ήπιες περιπτώσεις μπορεί να αντιμετωπισθούν με την τακτή εφαρμογή αλκοόλης και αποστειρωμένων επιθεμάτων. Οι σοβαρότερες, όμως, περιπτώσεις πρέπει να αντιμετωπίζονται νοσοκομειακά με ενδοβλέβια χορήγηση αντιβιοτικών, και πιθανόν με χειρουργικό καθαρισμό της περιοχής. [4,7]

5 Κοκκίωμα ομφαλού Παθογένεια Οφείλεται σε ανεπαρκή επιθηλιοποίηση του ομφαλικού δακτυλίου μετά την απόπτωση του ομφαλικού κολοβώματος, με συνέπεια το σχηματισμό μικρής μάζας από ουλώδη ιστό. Τα περισσότερα κοκκιώματα του ομφαλού υποχωρούν με την τοπική χρήση (καυτηρίαση) νιτρικού αργύρου 1-2 φορές, και την τοποθέτηση αποστειρωμένης γάζας. Στις περιπτώσεις που το κοκκίωμα του ομφαλού ανθίσταται στην εφαρμογή του νιτρικού αργύρου, πιθανόν τότε πρόκειται, είτε για ομφαλικό πολύποδα, είτε για ομφαλικό κόλπο, καταστάσεις, οι οποίες απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση και χειρουργική αντιμετώπιση. [4,9]

6 325 Βιβλιογραφία 1. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology 9th ed. Canada: Saunders Elsevier; Parkinson EJ, Pierro A. «Inguinal and umbilical hernias». In: Stringer M D, Oldham T, Mouriquand PDE editors. Pediatric Surgery and Urology Long-Term Outcomes 2nd ed. Cambridge U.K: Cambridge University press; 2006, p Βάος Γ. Σύγχρονη Κλινική Παιδοχειρουργική, Διάγνωση και. Αθήνα: Π Χ Πασχαλίδης; Πετρόπουλος ΑΣ. Χειρουργική Παίδων Νεογνική Παιδοχειρουργική. Θεσσαλονίκη: Copy City ΕΠΕ; Kokoska ER, Weber TR. «Umbilical and Supraumbilical Disease». In: Ziegler MM, Azizkhan GR, Weber RT editors. Operative Pediatric Surgery 1 st ed. New York U.S.A: McGraw-Hill Professional: 2003, p Reyna TM, Hollis HW, Smith SB. Surgical management of proboscoid herniae. J Pediat Surg 1987; 22: Ντόλατζας Θ. Συνοπτική Παιδοχειρουργική. Αθήνα: Γ Β Παρισιάνος; Thomas R. Weber. «Umbilical and other abdominal wall hernias». In: Holcomb III WG, Murphy JP MD editors. Ashcraft's Pediatric Surgery 5th ed. Philadelphia U.S.A: Saunders Elsevier: 2010, p Kokoska ER, Weber TR. «Umbilical and Supraumbilical Disease». In: Ziegler MM, Azizkhan GR, Weber RT editors. Operative Pediatric Surgery 1 st ed. New York U.S.A: McGraw-Hill Professional: 2003, p

7 Συγγενής βουβωνοκήλη Συγγενής Βουβωνοκήλη (ΣΒ) είναι η πρόπτωση διαμέσου του βουβωνικού πόρου, στη βουβωνική χώρα, ενδοκοιλιακού οργάνου, το οποίο περιβάλλεται από περιτοναϊκό σάκο. Σχεδόν όλες (90%) οι ΣΒ στα παιδιά είναι λοξές κήλες (ο αυχένας του κηλικού σάκου βρίσκεται προς τα έξω της κάτω επιγάστριας αρτηρίας). Το περιεχόμενο της ΣΒ, συνήθως, στα μεν αγόρια είναι τμήμα εντέρου, στα δε κορίτσια η ωοθήκη και η σάλπιγγα. [1,2] Παθογένεια Η ΣΒ οφείλεται σε πλήρη ή μερική αναστολή της σύγκλεισης του Ελυτροπεριτοναϊκού Πόρου (ΕΠ). Η Ελυτροπεριτοναϊκή Απόφυση (ΕΑ) είναι ένας θύλακας του περιτοναίου και περίπου κατά τον 3 ο εμβρυϊκό μήνα προβάλλει, μέσω του έσω (κοιλιακού) στομίου στο βουβωνικό πόρο. Με την κάθοδο των όρχεων μεταξύ 7 ου και 9 ου εμβρυϊκού μήνα, ένα τμήμα της ΕΑ βρίσκεται προσκολλημένο με τους όρχεις και σύρεται από αυτούς μέσα στο όσχεο. Το περιφερικό τμήμα της ΕΑ, που περιβάλει τους όρχεις, γίνεται, ιδίως, ο ελυτροειδής χιτώνας των όρχεων, ενώ το υπόλοιπο κεντρικό τμήμα της ΕΑ υποστρέφεται, και μ αυτόν τον τρόπο εξαλείφεται η επικοινωνία μεταξύ περιτοναϊκής κοιλότητας και οσχέου. Ο ΕΠ κλείνει φυσιολογικά κατά τη γέννηση, σε ένα ποσοστό 40% και στο τέλος του πρώτου χρόνου τη ζωής, στο 60% των παιδιών (Σχήμα 1). Σε ένα περίπου 15-20% των υγιών ενηλίκων ο ΕΠ θα παραμείνει ανοικτός, χωρίς, όμως, παθολογία. Αν το κεντρικό μέρος του ΕΠ παραμείνει ανοικτό, προβάλλει ως περιτοναϊκός θύλακας (σάκος) έξω από το υποδερμάτιο, (έξω) στόμιο του βουβωνικού πόρου, με συνέπεια τη δημιουργία της ΣΒ. [3,4] (Σχήματα 2, 3) Σχήμα 1: Κλειστή ελυτροπεριτοναϊκή απόφυση

8 327 Σχήμα 2: Λοξή βουβωνοκήλη Σχήμα 3: Οσχεοβουβωνοκήλη Στα κορίτσια, η ΣΒ οφείλεται στη θυλακοειδή προεκβολή του περιτοναίου, διαμέσου του βουβωνικού πόρου, που σχηματίζεται ακολουθώντας την πορεία του στρογγυλού συνδέσμου της μήτρας (ανάλογο του οίακα) προς τα μεγάλα χείλη του αιδοίου (ανάλογα του οσχέου). Αν ο ΕΠ παραμείνει ανοικτός καθόλο το μήκος του, τότε ο ιδίως ελυτροειδής επικοινωνεί με την περιτοναΐκή κοιλότητα και η ανωμαλία αυτή ονομάζεται Επικοινωνούσα Υδροκήλη (ΕΥ) (Σχήμα 4). Εάν η ΕΠ εξαλειφθεί μόνο κατά το κεντρικό μέρος του, αφήνοντας κοιλότητα περιφερικά, τότε σχηματίζεται η Απλή Υδροκήλη (ΑΥ). (Σχήμα 5α) Σχήμα 4: Επικοινωνούσα υδροκήλη

9 328 Τέλος, αν τα τοιχώματα της ΕΑ συμπέσουν περιφερικά και κεντρικά αφήνοντας, όμως, μία τυφλή κοιλότητα στο μέσο της, τότε σχηματίζεται η Κύστη του Σπερματικού Τόνου (ΚΣΤ) (Σχήμα 5β). Το ανάλογο στα κορίτσια είναι η Κύστη του Nuck (ΚΝ). Σχήμα 5: α) Απλή υδροκήλη, β)κύστη του σπερματικού τόνου α β Συχνότητα H ΣΒ είναι η πλέον συχνή επέμβαση στην παιδοχειρουργική. Η συχνότητα της είναι περίπου 2-4% μεταξύ των παιδιών, η δε προωρότητα αυξάνει την εμφάνισή της μέχρι και στο 30%. Συναντάται συχνότερα στα αγόρια, από ότι στα κορίτσια (Αγόρια/Κορίτσια 9:1). Η συχνότητα εντόπισης της ΣΒ είναι 60% δεξιά, 30% αριστερά, και 10% αμφοτερόπλευρα. Ο λόγος της συχνότερης εντόπισης δεξιά είναι, επειδή ο δεξιός όρχις κατέρχεται αργότερα από τον αριστερό. Συνέπεια αυτού του λόγου είναι, τα παιδιά με αριστερή βουβωνοκήλη να έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ύπαρξης και μίας δεξιάς κρυφής ΣΒ. [1, 5] Κλινική εικόνα Η ΣΒ είναι συνήθως ασυμπτωματική, με περιοδική εμφάνιση βουβωνικής διόγκωσης στην πάσχουσα περιοχή. Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να ανακαλυφθεί το σημείο τριβής μετάξης, το οποίο διαπιστώνεται με το δάκτυλο του χεριού, που τοποθετείται επάνω και παράλληλα του βουβωνικού πόρου, και αυτό ελαφρά να ολισθαίνει ένθεν και ένθεν των σπερματικών δομών στο επίπεδο του ηβικού φύματος. Το θετικό σημείο συνίσταται στην αίσθηση τριβής δύο κομματιών υφάσματος από μετάξι, που παράγεται από την τριβή των σπερματικών στοιχείων με τον κηλικό σάκο. [2, 6]

10 329 Διαφορική διάγνωση Η ΣΒ θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από ΚΣΤ, τον ανασπώμενο όρχι, τη βουβωνική λεμφαδενίτιδα και το αιμάτωμα. Αυτή είναι πάντα χειρουργική (κηλοτομή). Κατά την εγχείρηση στα αγόρια, ο κηλικός σάκος αποκολλάται από τα σπερματικά αγγεία και τον σπερματικό τόνο, απολινώνεται ισοϋψώς με το έσω (κοιλιακό) στόμιο του βουβωνικού πόρου και αφαιρείται. Στα κορίτσια είναι δυνατή η απολίνωση του κηλικού σάκου, μαζί με το στρόγγυλο σύνδεσμο της μήτρας, με καθήλωση του κεντρικού κολοβώματος επί του κοινού καταφυτικού τένοντα, προς αποφυγή πρόσθιας κάμψης της μήτρας. Η ανατομία του βουβωνικού πόρου στα νεογνά και τα βρέφη διαφέρει απ αυτήν των ενηλίκων, επειδή δεν έχουν αναπτυχθεί πλήρως τα στοιχεία των μυών και των περιτονιών της περιοχής. Έτσι, λοιπόν, στις ηλικίες αυτές, το έσω και το έξω βουβωνικό στόμιο βρίσκονται σε κοντινή απόσταση (περίπου 1 cm, σε αντίθεση με τους ενήλικες που είναι 5-6 cm). Για το λόγο αυτό, στα νεογνά και τα βρέφη δεν χρειάζεται να ανοιχθεί ο βουβωνικός πόρος. Στα μεγαλύτερα παιδιά πρέπει να ανοιχθεί ο βουβωνικός πόρος, ώστε να είναι δυνατή η απολίνωση του σάκου ισοϋψώς με το έσω στόμιο. Θα πρέπει να εκτελείται και αντίπλευρη διερεύνηση του βουβωνικού πόρου για ΣΒ στα πρόωρα νεογνά, στα παιδιά με ηλικία μικρότερη του 1-2 χρόνων (κορίτσια με αριστερή ή δεξιά βουβωνοκήλη και στα αγόρια με αριστερή βουβωνοκήλη), καθώς και σε όλα τα παιδιά με σοβαρή συνυπάρχουσα πάθηση, η οποία αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο της αναισθησίας (καρδιοπάθειες κ.λπ.). Η αντιμετώπιση της ΑΥ, της ΕΥ, της ΚΣΤ και της ΚΝ είναι και αυτή χειρουργική (κηλοτομή), μόνο που η επέμβαση γίνεται μετά τον πρώτο χρόνο της ζωής, αφενός μεν, λόγω της πιθανότητας υποστροφής της βλάβης, αφετέρου δε, η παραμονή ανοικτού ΕΠ πέραν των 12μηνών έχει τη δυνατότητα ανάπτυξης βουβωνοκήλης. [7,8,9,10] Επιπλοκές επέμβασης Αυτές περιλαμβάνουν το οίδημα του οσχέου, το αιμάτωμα, τη διαπύηση τραύματος (<1%), τον τραυματισμό των σπερματικών στοιχείων (<2%), την ιατρογενή κρυψορχία και την υποτροπή (<0,5-1%), η οποία οφείλεται, είτε στη μη

11 330 εύρεση του κηλικού σάκου, είτε συνηθέστερα στη μη υψηλή απολίνωση του κηλικού σάκου (ισοϋψώς με το έσω βουβωνικό στόμιο). [5,6,7] Περισφιγμένη Βουβωνοκήλη Παθογένεια H Περισφιγμένη Βουβωνοκήλη (ΠΒ) προκαλείται από την ενσφήνωση εντερικής έλικας, μέσα στο έσω βουβωνικό στόμιο. Εάν δεν είναι δυνατή η έγκαιρη ανάταξη της κήλης, το έντερο γίνεται οιδηματώδες και αναπτύσσεται εντερική απόφραξη. Η συμπίεση και η απόφραξη των αγγείων του μεσεντερίου οδηγεί σε διάτρηση του εντέρου και σε περιτονίτιδα. Η συμπίεση των αγγείων του όρχεως, επίσης, μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία-νέκρωση αυτού μέσα σε λίγες ώρες. Σπανιότερα νεκρώνεται η ωοθήκη, εάν περισφιχθεί, επειδή ο αγγειακός της μίσχος έχει μικρό μέγεθος. [6,11] Συχνότητα Η συχνότητα περίσφιξης γενικά στα παιδιά είναι 12-15%. Στη βρεφική ηλικία είναι περίπου 30%, ενώ στα πρόωρα νεογνά φθάνει μέχρι και το 60% στους πρώτους 6 μήνες της ζωής. [6,10] Κλινική εικόνα H ΠΒ εμφανίζεται ως μία σκληρή, επώδυνη, μη κινητή διόγκωση στην πάσχουσα βουβωνική χώρα, που, με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να γίνει εξέρυθρη. Υπάρχει έντονη ανησυχία και κλάμα, ενώ προοδευτικά η κλινική εικόνα επιβαρύνεται, λόγω εντερικής απόφραξης, η οποία εκδηλώνεται με εμετούς και διάταση της κοιλίας. Διαφορική διάγνωση Αυτή περιλαμβάνει την ΚΣΤ (κινητή, ανώδυνη), τη βουβωνική λεμφαδενίτιδα, τη συστροφή του βουβωνικού όρχεως. Πάντοτε πρέπει να επιχειρείται ανάταξη της ΠΒ, γιατί η χειρουργική διόρθωση μη αναταγμένης βουβωνοκήλης έχει αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών, κυρίως,

12 331 διαπυήσεως του τραύματος, τραυματισμού των στοιχείων του σπερματικού τόνου, και υποτροπής (20%). Στις περισσότερες περιπτώσεις οι ΠΒ ανατάσσονται στις πρώτες 6 ώρες, με κατάλληλη και σταθερή πίεση των δακτύλων πάνω στη διόγκωση. Βοηθά η χορήγηση αναλγητικής-ηρεμιστικής αγωγής (meperidine 1-2mg/kg I.M, ή promethazine 1mg/kg I.M, ή midazolan 0,05-0,1mg/kg I.M, ή fentanyl citrate 2-10μg/kg I.M ), πριν την προσπάθεια της ανάταξης. Μετά την ανάταξη της κήλης, ο ασθενής παρακολουθείται για πιθανή κάκωση του εντέρου ή του όρχεως ή για πιθανή υποτροπή της περίσφιξης. Η εγχείρηση της κήλης γίνεται τουλάχιστον 48 ώρες μετά την ανάταξη, έτσι ώστε να έχει υποχωρήσει το οίδημα των ιστών. [12,13]

13 332 Βιβλιογραφία 1. Πετρόπουλος ΑΣ. Χειρουργική Παίδων Νεογνική Παιδοχειρουργική. Θεσσαλονίκη: Copy City ΕΠΕ; Βάος Γ. Σύγχρονη Κλινική Παιδοχειρουργική, Διάγνωση και. Αθήνα: Π Χ Πασχαλίδης; Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology 9th ed. Canada: Saunders Elsevier; Mackinnon AE. «Herniae and Hydroceles». In: Atwell DJ editor. Paediatric Surgery. London U.K: Arnond: 1998, p Parkinson EJ, Pierro A. «Inguinal and umbilical hernias». In: Stringer M D, Oldham T, Mouriquand PDE editors. Pediatric Surgery and Urology Long-Term Outcomes 2nd ed. Cambridge U.K: Cambridge University press; 2006, p Charles L. Snyder. «Inguinal hernias and hydroceles». In: Holcomb III WG, Murphy JP MD editors. Ashcraft's Pediatric Surgery 5th ed. Philadelphia U.S.A: Saunders Elsevier: 2010, p Melone JH, Schwartz MZ, Tyson DR, et al. Outpatient inguinal herniorrhaphy in premature infants: is it safe? J Pediatr Surg 1992; 27: Rescorla FJ, West KW, Engum SA, et al. The other side of pediatric hernias: the role of laparoscopy. Am Surg 1997; 63: Skinner MA, Grosfeld JL. Inguinal and umbilical hernia repair in infants and children. Surg Clin North Am 1993; 73: Tovar JA. «Inguinal hernia». In: Puri P editor. Nerwborn Surgery. London U.K: Arnond: 2003, p Lloyd DA. «Inguinal and Femoral Hernia». In: Ziegler MM, Azizkhan GR, Weber RT editors. Operative Pediatric Surgery 1 st ed. New York U.S.A: McGraw-Hill Professional: 2003, p O Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG. Pediatric Surgery, 5 th ed. St Louis, MO: Mosby Year-Book Inc; Spitz L, Coran G A. Operative Pediatric Surgery 6th ed. London U.K: Hodder Arnold; 2006.