Τεκτονίδου Μαρία. Επίκ. Καθηγήτρια Ρευματολογίας, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

Transcript

1 Τεκτονίδου Μαρία Επίκ. Καθηγήτρια Ρευματολογίας, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

2 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

3 Προσβάλλει το 1% του πληθυσμού Είναι 10 φορές συχνότερος στις γυναίκες, ειδικά αναπαραγωγικής ηλικίας Είναι σπάνιος στην Αφρική αλλά συχνή και πιο σοβαρή σε αφρικανικής καταγωγής πληθυσμούς όπως στους Αφρο- Αμερικανούς Είναι σπανιότερος στα παιδιά

4 Η θεμελιώδης διαταραχή στο λύκο είναι η αδυναμία του οργανισμού να διατηρήσει την αυτό-ανοσοανοχή Συνεπώς παράγονται μια πληθώρα αυτοαντισωμάτων τα οποία προκαλούν βλάβη στους ιστούς άμεσα ή μέσω καθήλωσης ανοσοσυμπλεγμάτων

5 ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΠΥΡΗΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΚΥΤΟΠΛΑΣΜΙΚΩΝ ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ (ANAs) 1. αντισώματα εναντίον της διπλής έλικας του DNA (ds DNA) 2.αντισώματα εναντίον ιστονών 3.αντισώματα εναντίον πρωτεινών συνδεδεμένων με RNA 4. αντισώματα εναντίον αντιγόνων πυρηνίσκου ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΜΕΜΒΡΑΝΙΚΩΝ ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ αντισώματα εναντίον λεμφοκυττάρων, ερυθρών αιμοσφαιρίων, αιμοπεταλίων ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΝΑΝΤΙΩΝ ΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΩΝ αντισώματα εναντίον καρδιολιπίνης αντισώματα εναντίον β2gpi αντιπηκτικό του λύκου

6 ΟΜΟΙΟΓΕΝΗΣ ενδεικτική αντισωμάτων εναντίων dsdna, ιστονών ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ- ενδεικτική αντισωμάτων εναντίων ds DNA ΣΤΙΚΤΗ- ενδεικτική αντισωμάτων διαφόρων του DNA όπως ιστόνες και ριβονουκλεοπρωτείνες ΠΥΡΗΝIΣΚΟΥ- ενδεικτική αντισωμάτων εναντίων πυρηνικού RNA

7

8

9

10

11 ΑΝΑ πολύ ευαίσθητα- μη ειδικά Αντι- Sm, (+) 30 % των ασθενών παθογνωμονικά Αντι ds DNA, (+) των ασθενών 70% υψηλοί τίτλοι σχετίζονται με ενεργότητα της νόσου Αντί Ro (SSA) (+) στο 30% των ασθενών σχετίζονται με νεφρίτιδα Αντί La (SSB) (+) στο 10% των ασθενών πάντοτε με (+) αντι Ro Αντιφωσφολιπιδικά (+) 50% των ασθενών

12 ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ MHC II ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ ΑΛΛΑ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ UV ακτινοβολία ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΠΟΠΤΩΣΗ ΠΥΡΗΝΙΚΕΣ ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ ΑΛΛΑ ΑΥΤΟ ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ Τ ΚΑΙ Β ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗ IgG ΑΥΤΟ - ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΙΣΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΜΕΣΩ ΑΥΤΟ -ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΩΝ

13

14 Μπορεί να εκδηλωθεί με προσβολή ενός ή περισσοτέρων οργάνων ή συστημάτων. Συνήθως εμφανίζεται με εξάρσεις και υφέσεις. Διαδράμει από πολύ ήπια έως πολύ βαριά. Συστηματικά συμπτώματα στο 55-95%: πυρετός, κόπωση, αδυναμία, απώλεια βάρους.

15 Αρθραλγίες-Αρθρίτιδες Jaccoud αρθροπάθεια(σπάνια) Υμενίτιδα Μυαλγίες-Ευαισθησία μυών Μυοσίτιδα Οστεοπόρωση Οστεονέκρωση Συνέπεια της χρήσης κορτικοειδών

16 Εξάνθημα παρειών «δίκην πεταλούδας» Δισκοειδές εξάνθημα Αγγειϊτιδικό εξάνθημα Φωτοευαισθησία Αλωπεκία Δικτυωτή πελίωση Εικόνα 1:Ερύθημα παρειάς «δίκην πεταλούδας»

17 Εικόνα 2: Δισκοειδή εξανθήματα στο τριχωτό της κεφαλής-αλωπεκία Εικόνα 3: Αγγεϊτιδικό εξάνθημα

18 Φαινόμενο Raynaud Φλεβικές και αρτηριακές θρομβώσεις Εικόνα 4: Φαινόμενο Raynaud

19 Έλκη στόματος Ξηροστομία Διόγκωση παρωτίδων Εικόνα 5: Έλκος στόματος

20 Ξηροφθαλμία:ερεθισμός, ερυθρότητα, πόνος, απώλεια όρασης. Κερατίτιδα Επισκληρίτιδα Σκληρίτιδα Αμφιβληστροειδοπάθεια Οπτική νευρίτιδα- ισχαιμική οπτική νευροπάθεια Καταρράκτης λόγω κορτικοστεροειδών Εικόνα 6: Επισκληρίτιδα

21 Α. Από το κεντρικό νευρικό σύστημα oαεε oκεφαλαλγία oάσηπτη μηνιγγίτιδα oάνοια oπαραλήρημα oψύχωση oκατάθλιψη

22 Β. Από το περιφερικό νευρικό σύστημα: oαυτόνομη νευροπάθεια oπεριφερική νευροπάθεια oκρανιακή νευροπάθεια oαισθητηριακή απώλεια ακοής oμυασθένεια

23 Περικαρδίτιδα Μυοκαρδίτιδα Ενδοκαρδίτιδα Αρτηριοσκλήρυνση Στεφανιαία προσβολή /ΟΕΜ Βαλβιδοπάθεια Εικόνα 7: Α/α θώρακαπερικαρδίτιδα

24 Πλευρίτιδα(με ή χωρίς πλευριτική συλλογή) Οξεία πνευμονίτιδα του λύκου Διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία Εικόνες 8-9: Διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία

25 Διάμεση πνευμονική νόσος ΑRDS Πνευμονική εμβολή Πνευμονική υπέρταση Σύνδρομο ρικνού πνεύμονα Φλεγμονώδεις μυοπάθειες Τοξικότητα από φάρμακα Εικόνα 10:Πνευμονική εμβολή

26 Η νεφρίτιδα του λύκου εμφανίζεται στο 30% τουλάχιστον των ασθενών με ΣΕΛ. Πολύ συχνά είναι ασυμπτωματική. Συμπτώματα εάν νεφριτιδικό σύνδρομο(ουραιμία) ή εάν νεφρωσικό σύνδρομο(οιδήματα κάτω άκρων). Χαρακτηρίζεται από λευκωματουρία, αιματουρία ή και κυλινδρουρία.

27 Σύμφωνα με την κατάταξη του 2004 ISN/RPS η νεφρίτιδα του λύκου διακρίνεται σε: o Ι. Μικροσκοπική μεσαγγειακή o ΙΙ. Μεσαγγειακή υπερπλαστική o ΙΙΙ.Εστιακή υπερπλαστική o ΙV.Διάχυτη υπερπλαστική o V. Μεμβρανώδης o VI.Σπειραματοσκλήρυνση

28 Είναι συχνές, αλλά συνήθως οφείλονται στην δράση των φαρμάκων που χορηγούμε στους ασθενείς. oμη ειδικά κοιλιακά άλγη-δυσπεψία Επιπλοκές oαγγεϊτιδα μεσεντερίων oψευδοαπόφραξη oοξεία παγκρεατίτιδα

29 Αναιμία (χρονίας νόσου ή αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία) Λευκοπενία Θρομβοπενία Παράταση aptt

30 Διάγνωση Η διάγνωση είναι συχνά δύσκολη γιατί δεν υπάρχουν ειδικοί διαγνωστικοί δείκτες Συνδυασμός κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων και σημείων Η ακριβής διάγνωση είναι σημαντική γιατί η κατάλληλη θεραπεία μπορεί αν μειώσει την θνητότητα και τη θνησιμότητα της νόσου American College of Rheumatology Classification Criteria (ACR) : 96% ευαισθησία και ειδικότητα Τα κριτήρια είναι λιγότερο ακριβή σε ασθενείς με ήπια νόσο Για τη διάγνωση απαιτούνται 4 από τα 11 ACR

31 American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus 1. Malar rash: fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences, tending to spare the nasolabial folds 2. Discoid rash: erythematous, raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging; possibly atrophic scarring in older lesions 3. Photosensitivity : skin rash as a result of unusual reaction to sunlight, as determined by patient history or physician observation 4. Oral ulcers: oral or nasopharyngeal ulceration, usually painless, observed by physician 5. Arthritis: nonerosive arthritis involving two or more peripheral joints, characterized by swelling, tenderness, or effusion 6. Serositis: pleuritis, by convincing history of pleuritic pain, rub heard by physician, or evidence of pleural effusion; or pericarditis documented by electrocardiography, rub heard by physician, or evidence of pericardial effusion

32 7. Renal disorder: persistent proteinuria, > 500 mg per 24 hours (0.5 g per day) or > 3+ if quantitation is not performed; or cellular casts (may be red blood cell, hemoglobin, granular, tubular, or mixed cellular casts) 8. Neurologic disorder: seizures or psychosis occurring in the absence of offending drugs or known metabolic derangement (e.g., uremia, ketoacidosis, electrolyte imbalance) 9. Hematologic disorder : hemolytic anemia with reticulocytosis; or leukopenia, < 4,000 per mm3 (4.0 x 10 9 per L) on two or more occasions; or lymphopenia, < 1,500 per mm3 (1.5 x10 9 per L) on two or more occasions; or thrombocytopenia, < 100 x10 3 per mm 3 (100 x 10 9 per L) in the absence of offending drugs 10. Immunologic disorder: antibody to double-stranded DNA antigen (anti-dsdna) in abnormal titer; or presence of antibody to Sm nuclear antigen (anti-sm); or positive finding of antiphospholipid antibody based on an abnormal serum level of IgG or IgM anticardiolipin antibodies, a positive test result for lupus anticoagulant using a standard method, or a falsepositive serologic test for syphilis that is known to be positive for at least 6 months and is confirmed by negative Treponema pallidum immobilization or fluorescent treponemal antibody absorption test 11. Antinuclear antibodies: an abnormal antinuclear antibody titer by immunofluorescence or equivalent assay at any time and in the absence of drugs known to be associated with drug-induced lupus

33 ΤΚΕ αυξημένη σε ενεργό νόσο CRP κατά κανόνα φυσιολογική και αυξάνει σημαντικά όταν συνυπάρχει λοίμωξη Ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική αναιμία χρονίας νόσου Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία Λευκοπενία-λεμφοπενία Θρομβοπενία Σε ενεργό νεφρίτιδα του λύκου: λευκωματουρία, αιματουρία, κυλινδρουρία Αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) θετικά σε πάνω από το 90% των ασθενών με ΣΕΛ Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα θετικά στο 30-50% των ασθενών με ΣΕΛ : αντιπηκτικό του λύκου, αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης (IgM, IgG), anti-β2gpi Ολικό συμπλήρωμα και κλάσματα ( C3, C4) ελαττωμένα σε έξαρση της νόσου

34 Ο ρόλος της δοκιμασία για τον έλεγχο των αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ΑΝΑ) στη διάγνωση του ΣΕΛ Πάνω από το 90% των ασθενών με ΣΕΛ έχουν θετικά ΑΝΑ Θετικοί θεωρούνται τίτλοι ΑΝΑ 1:80 ή υψηλότεροι Η ευαισθησία των ΑΝΑ για τον ΣΕΛ είναι πολύ υψηλή (σχεδόν 100%) Η ειδικότητα των ΑΝΑ είναι χαμηλή γιατί μπορεί να είναι θετικά σε ένα μεγάλο αριθμό άλλων καταστάσεων 99% των ασθενών έχουν αυξημένο τίτλο ΑΝΑ κατά την έναρξη ή την πορεία της νόσου, όμως ένα ποσοστό των ασθενών μπορεί να έχουν αρνητικά ΑΝΑ στην αρχή της νόσου Σημαντική η αξιοπιστία του εργαστηρίου

35 Καταστάσεις που σχετίζονται με αύξηση του τίτλου των ΑΝΑ εκτός του ΣΕΛ Σύνδρομο Sjogren 68% Σκληρόδερμα 40-75% Ρευματοειδής αρθρίτιδα 16% Αγγειίτιδες Δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα Μικτή νόσος συνδετικού ιστού Μικτή κρυοσφαιριναιμία Νεανική αρθρίτιδα Λέπρα Λοιμώδης μονοπυρήνωση Ηπατική νόσος Πρωτοπαθής πνευμονική νόσος Τρίτη ηλικία Φάρμακα Aντιαρρυθμικά: προκαιναμίδη,κουινιδίνη Αντιυπερτασικά : υδραλαζίδες Αντιψυχωτικά : χλωροπρομαζίνη Αντιβιοτικά:ισονιαζίδη

36 Οι ασθενείς με ΑΝΑ θετικά πρέπει να ελέγχονται για αντισώματα έναντι διπλής έλικας DNA (αnti-dsdna) και για τις πυρηνικές πρωτείνες (extractable nuclear antigens-ena) RNA Sm, RNP, Ro (SS-A) και La (SS-B) Anti-dsDNA έχουν υψηλή ειδικότητα για ΣΕΛ και ανιχνεύονται στο 40-80% των ασθενών με ΣΕΛ Ο τίτλος των αnti-dsdna είναι χρήσιμος για τον έλεγχο της ενεργότητας της νόσου, ειδικά όταν υπάρχει νεφρική προσβολή Τυπικά σε μία έξαρση της νόσου ανευρίσκεται αύξηση του τίτλου των anti -dsdna, αύξηση της ΤΚΕ, λευκοπενία, ενώ η CRP αντίθετα με την ΤΚΕ δεν αυξάνει εκτός και αν συνυπάρχει αρθρίτιδα, ορογονίτιδα ή λοίμωξη Σε ασθενείς με ΣΕΛ αύξηση της CRP πρέπει πάντα να θέτει υποψία λοίμωξης

37 Διαφορετικά ENAs σχετίζονται με διαφορετικές κλινικές εκδηλώσεις πχ, anti-sm σχετίζονται με νεφρική προσβολή και anti-ro με δευτεροπαθές σύνδρομο Sjogren's Η ανίχνευση ENAs και αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων είναι χρήσιμα για την αναγνώριση ασθενών με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης κλινικών συμπτωμάτων πχ αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου Ο προσδιορισμός των επιπέδων των συμπληρωμάτων του ορού βοηθά διαγνωστικά για την εκτίμηση της ενεργότητας του ΣΕΛ Τα επίπεδα CH50 ( ολικό αιμολυτικό συμπλήρωμα), C4 και C3 τείνουν να συνοδεύουν ή και να προηγούνται της δραστηριότητας της νόσου-κυρίως της νεφρικής Τα επίπεδα του συμπληρώματος σπάνια μειώνονται σε άλλα ρευματικά νοσήματα

38 Ρευματοειδής αρθρίτιδα Νοσος του Still Φαρμακογενής λύκος Σκληρόδερμα Δερματομυοσίτιδα Μικτή νόσος συνδετικού ιστού Αγγειίτιδες ( οζώδης πολυαρτηρίτιδα, αγγειίτιδες εξ υπερευαισθησίας, νόσος Αδαμαντιάδη- Behcet) Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα Σκλήρυνση κατά πλάκας Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα Ρευματικός πυρετός AIDS Κνίδωση Πολύμορφο ερύθημα

39 Εξατομικευμένη θεραπεία Στόχοι Έλεγχος συμπτωμάτων και εκδηλώσεων Πρόληψη και θεραπεία εξάρσεων Διατήρηση ύφεσης Γενικά μέτρα Αποφυγή έκθεσης στην ηλιακή ακτινοβολία, λήψης σουλφοναμιδών,πενικιλλίνης, αντισυλληπτικών δισκίων Χρήση αντηλιακών μέσων ΜΣΑΦ για μυοσκελετικά συμπτώματα και ήπιες ορογονίτιδες Ανθελονοσιακά για αρθραλγίες, αλωπεκία, άφθες στόματος και δερματικά εξανθήματα Αποκλεισμός ενεργού λοίμωξης σε καταστάσεις που μιμούνται έξαρση νόσου λόγω της ανοσοκατασταλτικής αγωγής

40 Κορτικοστεροειδή : πρεδνιζολόνη ή πρεδνιζόνη σε μικρές δόσεις (<0,50 mg/kg/day) σε γενικά ή/και μυοσκελετικά συμπτώματα, ορογονίτιδα ή/και δερματικές εκδηλώσεις Υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών ( 1 mg/kg/day ή 1 gr ώσεις μεθυλο-πρεδνιζολόνη iv συνήθως για 3ήμερη θεραπεία) σε προσβολή ζωτικών οργάνων ( νεφροί, ΚΝΣ, πνεύμονας) Κυκλοφωσφαμίδη iv ανά μήνα σε ασθενείς με νεφρίτιδα ή προσβολή ΚΝΣ Αζαθειοπρίνη Mycophenolate mofetil για σοβαρότερες καταστάσεις και ως θεραπεία συντήρησης μετά την αγωγή με κυκλοφωσφαμίδη σε νεφρίτιδα του λύκου iv γ-σφαιρίνη μαζί με κορτικοστεροειδή σε ανθεκτική στη συνηθισμένη αγωγή νόσο anti-cd20 monoclonal antibody σε ασθενείς με σοβαρή νόσο που δεν ανταποκρίνονται στη συμβατική θεραπεία

41 Επιπλοκές οφειλόμενες στη νόσο ή τη θεραπεία: λοιμώξεις, άσηπτη νέκρωση, βαριά οστεοπόρωση, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Κακοί προγνωστικοί δείκτες : Πρώιμη ηλικία έναρξης της νόσου Προσβολή του ΚΝΣ Βαριά νεφρική βλάβη Προσβολή του πνεύμονα Συνήθεις αιτίες θανάτου ασθενών με ΣΕΛ : ευκαιριακές λοιμώξεις νεφρική ανεπάρκεια θρομβοεμβολικά επεισόδια