ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (DSA) ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΛΙΚΟΕΙΔΗ CT ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (CTA) ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Μαρία Θ. Καραμεσίνη Ιατρός Ακτινολόγος ΠΑΤΡΑ 2005

2

3 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (DSA) ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΛΙΚΟΕΙΔΗ CT ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (CTA) ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Μαρία Θ. Καραμεσίνη Ιατρός Ακτινολόγος ΠΑΤΡΑ 2005

4

5 στην ιερή μνήμη του πατέρα μου Θεοδώρου Καραμεσίνη

6

7 Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή: 1. Αναπληρωτής Καθηγητής Δημήτριος Σιαμπλής, επιβλέπων 2. Αναπληρωτής Καθηγητής Θεόδωρος Πέτσας, Μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής 3. Καθηγητής Γεώργιος Νικηφορίδης, Μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Επταμελής Εξεταστική Επιτροπή: 1. Αναπληρωτής Καθηγητής Δημήτριος Σιαμπλής, επιβλέπων 2. Αναπληρωτής Καθηγητής Θεόδωρος Πέτσας, Μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής 3. Καθηγητής Γεώργιος Νικηφορίδης, Μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής 4. Καθηγητής Ιωάννης Δημόπουλος, Μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής 5. Καθηγητής Δημήτριος Αλεξόπουλος, Μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής 6. Αναπληρωτής Καθηγητής Θεόδωρος Μαραζιώτης, Μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής 7. Επίκουρος Καθηγητής Δημήτριος Κωνσταντίνου, Μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής

8

9 Πίνακας περιεχομένων 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Υπαραχνοειδής αιμορραγία Κλινικά στοιχεία Επιδημιολογία Κίνδυνος ρήξης ενός ενδοκρανιακού ανευρύσματος Αιτιολογία- Παθογένεια υπαραχνοειδούς αιμορραγίας Κύρια αιτία: σακκοειδή ανευρύσματα Άλλα αίτια υπαραχνοειδούς αιμορραγίας Διάγνωση υπαραχνοειδούς αιμορραγίας Κλινική διάγνωση Απεικονιστική διάγνωση Μέθοδοι απεικόνισης των ενδοκρανιακών αγγείων IA-DSA: Η αναζήτηση του ραγέντος ανευρύσματος CTA: Η αναζήτηση του ραγέντος ανευρύσματος Τεχνική Εφαρμογές Τρισδιάστατη επεξεργασία εικόνας Θεραπεία Χειρουργικό clipping του ανευρύσματος Ενδαγγειακό coiling του ανευρύσματος Υπαραχνοειδής αιμορραγία χωρίς ανιχνεύσιμη αιτία Αιμορραγία περιοριζομένη στις δεξαμενές γύρω από τον μεσεγκέφαλο Διάχυτη, ή προσθίως εντοπιζομένη αιμορραγία στις βασικές δεξαμενές Ασθενείς με φυσιολογικό CT και αγγειογραφία ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός Απεικόνιση των ενδοκρανιακών αγγείων με την ψηφιακή αγγειογραφία συγκριτικά με την CT αγγιογραφία Σχεδιασμός της μελέτης Μέθοδος Ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία (IA-DSA) Πρωτόκολλο ελικοειδούς CT αγγειογραφίας / επεξεργασία εικόνας Αξιολόγηση των δεδομένων Κλινική και ακτινολογική αξιολόγηση των ασθενών Ανάλυση των δεδομένων Αποτελέσματα Συζήτηση Ενδοκρανιακά ανευρύσματα: αναπαραγωγή της διεγχειρητικής εικόνας μέσω της 3D-CT αγγειογραφίας Υλικό και Μέθοδος Αποτελέσματα Συζήτηση Συμπεράσματα ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

10 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΤΩΝ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1: Σχηματική παράσταση της παθογένειας των ανευρυσμάτων. Εικόνα 2: Υπαραχνοειδής αιμορραγία στην απλή υπολογιστική τομογραφία. Εικόνα 3: Ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία ανευρύσματος του διχασμού της δεξιάς μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας και της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας. Εικόνα 4: CT αγγειογραφία σε υπαραχνοειδή αιμορραγία. Εικόνα 5: Επεξεργασμένη εικόνα με την τεχνική MIP. Εικόνα 6: Επεξεργασμένη εικόνα με την τεχνική SSD. Εικόνα 7: εντοπισμένη άποψη μιας επεξεργασμένης εικόνας με VRT τεχνική. Εικόνα 8: Τυπική εικόνα περιμεσεγκεφαλικής αιμορραγίας στην απλή υπολογιστική τομογραφία. Εικόνα 9: Εκλεκτική ψηφιακή αγγειογραφία της αριστερής και δεξιάς καρωτίδας, τρισδιάστατη VRT εικόνα και απλή CT, ανευρύσματος της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας. Εικόνα 10: Απλή υπολογιστικής τομογραφία, αγγειογραφία της δεξιάς καρωτίδας και τρισδιάστατη εικόνα με την τεχνική volume rendering ανευρύσματος της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Εικόνα 11: Τρισδιάστατη εικόνα με την τεχνική volume rendering και απλή CT ενός ανευρύσματος της αριστερής πρόσθιας χοριοειδικής αρτηρίας. Εικόνα 12: Απλή CT, αγγειογραφία της δεξιάς καρωτίδας, τρισδιάστατη εικόνα με την τεχνική volume rendering και εικονική ενδοσκόπηση της έσω καρωτίδας, ενός ανευρύσματος της οπίσθιας αναστομωτικής αρτηρίας Εικόνα 13: οπίσθια άποψη σε μια volume rendered τρισδιάστατη εικόνα, όπου αναδεικνύεται ένα μεγάλο ανεύρυσμα στην έκφυση της αριστερής άνω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας. Εικόνα 14: Αλγόριθμος για την χρήση της CT αγγειογραφίας σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία. Εικόνα 15: Πρόσθια και πλάγια άποψη του κρανίου όπου αναδεικνύεται το εικονικό σύστημα συντεταγμένων (άξονες Χ, Υ και Ζ). Εικόνα 16: σχηματική αναπαράσταση της ομαδικής συνεργασίας μεταξύ των ακτινολόγων, του νευροχειρουργού και του φυσικού ιατρικής. Εικόνα 17: CT αγγειογραφία ανευρύσματος της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας. 10

11 Εικόνα 18: CT αγγειογραφία ανευρύσματος στον διχασμό της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. 11

12 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΤΩΝ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1: Παράγοντες κινδύνου στον σχηματισμό και την ρήξη ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων. Πίνακας 2: Αίτια υπαραχνοειδούς αιμορραγίας Πίνακας 3: Κριτήρια αξιολόγησης των εξετάσεων CTA και DSA Πίνακας 4: Χαρακτηριστικά των ασθενών που υπεβλήθηκαν σε θεραπεία με βάση τα αποτελέσματα της CTA, DSA ή και των δύο μαζί. Πίνακας 5: Εντόπιση ανευρύσματος ή ανευρυσμάτων με βάση τα αποτελέσματα της CTA, DSA και του χειρουργείου ή εμβολισμού Πίνακας 6: Ευρήματα της CTA συγκριτικά με τα χειρουργικά ευρήματα. Πίνακας 7: Ευρήματα της DSA συγκριτικά με τα χειρουργικά ευρήματα. Πίνακας 8: Ανάλυση των αποτελεσμάτων της CTA και DSA σύμφωνα με το μέγεθος του σάκκου του ανευρύσματος. Πίνακας 9: Τιμές περιστροφής του κρανίου και στους τρεις άξονες με σκοπό την ανεύρεση της καλύτερης θέσης για την διεγχειρητική εικόνα. 12

13 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παρούσα μελέτη αντανακλά την τεχνολογική πρόοδο στον τομέα της μη επεμβατικής απεικόνισης του αγγειακού δικτύου. Η CT αγγειογραφία (CTA), από τις σημαντικότερες εφαρμογές της ελικοειδούς υπολογιστικής τομογραφίας, πρωτοεμφανίστηκε το 1992 και έκτοτε χρησιμοποιήθηκε από πολλούς μελετητές, οι οποίοι προσπάθησαν να βελτιώσουν την τεχνική σκοπεύοντας κυρίως στην αύξηση της διαγνωστικής της ακρίβειας [1-5]. Το κλινικό ερώτημα κατά το πλείστον αφορούσε σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία και ήταν η παρουσία ή μη, ενός ραγέντος ανευρύσματος. Η ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία (IA-DSA), μέθοδος εκλογής στην διερεύνηση των ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων, είναι μέθοδος δύσκολα διαθέσιμη, χρονοβόρα κυρίως για τον ασθενή που είναι κλινικά επιβαρυμένος, συνοδεύεται από 4% ποσοστό επιπλοκών με κίνδυνο 1% μόνιμου νευρολογικού ελλείμματος [6, 7]. Τα αποτελέσματα της ψηφιακής αγγειογραφίας θεωρούνται ως το κριτήριο αναφοράς πολλών συγκριτικών μελετών, αν και το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αγγειογραφιών κυμαίνεται μεταξύ 10-20% [8, 9]. Η CT αγγειογραφία επιτυγχάνει την ανίχνευση ενός ενδοκρανιακού ανευρύσματος, μέσω της ενδοφλέβιας χορήγησης σκιαγραφικής ουσίας. Ο πραγματικός χρόνος εξέτασης είναι μικρότερος του 1 λεπτού σε μονοτομικό υπολ. τομογράφο και μερικά δευτερόλεπτα σε πολυτομικό. Η διαγνωστική ακρίβεια της εξέτασης για ανευρύσματα μεγέθους 3 χιλιοστών είναι 100%, ενώ για < 3 χιλ. κυμαίνεται μεταξύ 68-94% [10-12]. Η μέθοδος της CT αγγειογραφίας απαιτεί χρόνο για την εκμάθηση και ερμηνεία της εικόνας. Επιπρόσθετος χρόνος απαιτείται και για την εξοικείωση του κλινικού ιατρού με τα ευρήματα, εφόσον το θεραπευτικό αποτέλεσμα βασίζεται στην ικανοποιητική αντίληψη της χωροταξίας του ανευρύσματος, προ της επέμβασης. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι η χορήγηση σκιαγραφικού μέσου με το γνωστό ενδεχόμενο της νεφροτοξικότητας, καθώς και η χρήση ιοντιζούσης ακτινοβολίας. Η εμπιστοσύνη σε μια νέα μέθοδο αυξάνεται με την χρήση της καθώς περνά ο χρόνος και ενισχύεται με την προσθήκη νέων μελετών στην βιβλιογραφία. Ήδη σε αρκετά κέντρα στο εξωτερικό (Βοστόνη-Μασσαχουσέτη, Ουτρέχτη-Ολλανδία, Αλμπέρτα-Καναδάς, κ.α.) χειρουργούν με βάση τα 13

14 αποτελέσματα της CTA και έχουν αναπροσαρμόσει τον διαγνωστικό τους αλγόριθμο σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία [5, 13-15]. Τα ανωτέρω ερωτήματα έδωσαν το ερέθισμα για να συνταχθεί το παρόν πόνημα. Σκοπός της μελέτης είναι η απεικόνιση των ενδοκρανιακών αγγείων με δύο μεθόδους: την ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία και την CT αγγειογραφία. Η συγκριτική αξιολόγηση των στατιστικών δεδομένων φιλοδοξεί να προσφέρει χρήσιμα συμπεράσματα με κλινική κατεύθυνση όσον αφορά στην προσέγγιση του ασθενούς με υπαραχνοειδή αιμορραγία. Από την αρχή της μελέτης το χειρουργικό αποτέλεσμα εισήχθη σαν απόλυτο κριτήριο εισόδου των ασθενών στην μελέτη θεωρούμενο αυτό ως μέσο σύγκρισης των δύο μεθόδων. Τελικά οι δύο μέθοδοι συγκρίθηκαν με το χειρουργικό αποτέλεσμα αλλά και μεταξύ τους. Το Γενικό Μέρος της παρούσας μελέτης αποτελείται από τρία μέρη. Το πρώτο μέρος είναι η κατά το δυνατόν περιεκτική ανάλυση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας όσον αφορά στην επιδημιολογία, αιτιολογία, παθογένεια και τους παράγοντες κινδύνου. Το δεύτερο μέρος ασχολείται με την διάγνωση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας κλινική αλλά και απεικονιστική. Το τρίτο μέρος αναφέρεται στις περιπτώσεις υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, όπου ο απεικονιστικός έλεγχος απέβη αρνητικός. Στο Ειδικό Μέρος παρουσιάζεται το βασικό αντικείμενο της μελέτης διεξοδικά καθώς και μια θυγατρική μελέτη που έχει σαν σκοπό την προεγχειρητική δημιουργία της ιδανικής άποψης του ανευρύσματος, έτσι ώστε κατανοώντας ο νευροχειρουργός τα χαρακτηριστικά του ανευρύσματος να χειρουργεί με μεγαλύτερη ασφάλεια. Παρουσιάζονται με σειρά το υλικό και η ανάλυση της μεθόδου, τα αποτελέσματα και η συζήτησή τους, ενώ στο τέλος αναφέρονται τα συμπεράσματα της μελέτης συγκεντρωτικά και ακολουθεί η περίληψη αυτής. Η παρούσα διατριβή οφείλεται κατά πρώτον στην προτροπή του δάσκαλού μου Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Δημητρίου Σιαμπλή, ο οποίος μου υπέδειξε και με προέτρεψε να αναλάβω το θέμα της Απεικόνισης των ενδοκρανιακών αγγείων με την Ψηφιακή Αγγειογραφία (DSA) συγκριτικά με την Ελικοειδή CT Αγγειογραφία (CTA). Η εμπιστοσύνη και η αμέριστη συμπαράστασή του κατά την εκπόνηση και την συγγραφή αυτής της διατριβής, υπήρξαν το θεμέλιο και η κινητήριος δύναμη για την ολοκλήρωσή 14

15 της. Επίσης, τον ευγνωμονώ για την αγάπη που μου καλλιέργησε για την ενασχόληση με την απεικόνιση του αγγειακού δικτύου, το πνεύμα εργατικότητας και την διαρκή και συνεχή αφοσίωση στον ασθενή. Βαθύτατες ευχαριστίες θεωρώ υποχρέωσή μου να εκφράσω προς τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Θεόδωρο Πέτσα, διαρκή οδηγό και συμπαραστάτη μου στο τμήμα Υπολογιστικής Τομογραφίας. Τον ευχαριστώ για τις πολύτιμες υποδείξεις του, τις συμβουλές και το εν γένει ενδιαφέρον του για την ολοκλήρωση αυτής της μελέτης. Στον Διευθυντή του Εργαστηρίου Ιατρικής Φυσικής, Καθηγητή κ. Γεώργιο Νικηφορίδη, θέλω να εκφράσω τις θερμές ευχαριστίες μου για την ενθάρρυνση και την άρτια καθοδήγηση που απλόχερα μου παρείχε κατά την διάρκεια αυτών των χρόνων. Η ορθή άμεση σκέψη του και η διαλεύκανση των προβλημάτων που προέκυπταν, δρούσαν καταλυτικά και προς όφελος της παρούσας διατριβής. Εκφράζω, επίσης, την ευγνωμοσύνη μου στον Διευθυντή του Εργαστηρίου Ακτινολογίας καθηγητή κ. Ιωάννη Δημόπουλο, από την διδασκαλία του οποίου προήλθε ο τρόπος σκέψης, η διερεύνηση και η σωστή περιγραφή ενός ακτινολογικού προβλήματος. Για τις γνώσεις που μου μετέδωσε τον ευχαριστώ θερμά. Ιδιαιτέρως θέλω να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου προς τον Φυσικό Ιατρικής κ. Γεώργιο Καγκάδη, φίλο και συνεργάτη. Η άοκνη συνεργασία μας, ο κοινός στόχος και η αγάπη για το αντικείμενο της μελέτης ήσαν απαραίτητες προϋποθέσεις για την ολοκλήρωση αυτής της μελέτης. Στην πολύωρη ενασχόλησή του με την επεξεργασία της εικόνας, αλλά και στην συνεργασία του για την πραγματοποίηση ενός μεγάλου όγκου εξετάσεων, οφείλεται η επιστημονική εμφάνιση της εργασίας μου. Στον Δημήτριο Καρναμπατίδη, επιμελητή Β του τμήματος επεμβατικής ακτινολογίας εκφράζω ένα θερμό ευχαριστώ για τις συμβουλές, τις οδηγίες του και την άρτια συνεργασία μας στον χώρο των αγγειογραφιών. Για την εκπόνηση αυτής της διατριβής ήταν απαραίτητη η αρμονική συνεργασία με την νευροχειρουργική κλινική. Ευχαριστώ θερμά τον κ. Δημήτριο Κωνσταντίνου Επίκουρο Καθηγητή και τον κο Θεόδωρο Μαραζιώτη Αναπληρωτή Καθηγητή για τις πολύτιμες συμβουλές τους και την ουσιαστική παρακολούθηση των ασθενών. Επίσης, όλους τους ιατρούς του 15

16 τμήματος που την περίοδο αυτή υποδέχτηκαν θετικά και εμπιστεύτηκαν την έρευνα για τη νέα μέθοδο. Ευχαριστώ, επίσης θερμά τον φίλο και συνεργάτη Γεώργιο Σακελλαρόπουλο Λέκτoρα Ιατρικής Φυσικής, για την υπεύθυνη στατιστική αξιολόγηση των δεδομένων της μελέτης. Ευχαριστώ, επίσης τους φίλους και παλαιούς συναδέλφους τεχνολόγους και τους ιατρούς στο τμήμα Υπολογιστικής Τομογραφίας και Επεμβατικής Ακτινολογίας που χωρίς την υπομονή και διαρκή συμπαράσταση στο έργο μου θα ήταν ακατόρθωτη η ολοκλήρωσή του. Επίσης, σε όσους γενικά με στήριξαν, των οποίων τα ονόματα, άν και δεν αναφέρω, παραμένουν στη μνήμη μου. Ελπίζω ότι η παρούσα μελέτη θα θεωρηθεί ως ειλικρινής προσπάθεια στον τομέα της έρευνας περί της μη επεμβατικής απεικόνισης του αγγειακού δικτύου του εγκεφάλου. Στις σημειώσεις και παραπομπές στο τέλος σημειώνω τις οφειλές μου στην σύγχρονη έρευνα. 16

17 2. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 2.1. Υπαραχνοειδής αιμορραγία Κλινικά στοιχεία Επιδημιολογία Η υπαραχνοειδής αιμορραγία λόγω ρήξεως ενός ενδοκρανιακού ανευρύσματος είναι κατάσταση σοβαρή με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα. Ευθύνεται για το 25% των θανάτων λόγω αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και παρά τις προόδους στην θεραπεία και αποκατάσταση των ασθενών αυτών [16], ο συντελεστής θνησιμότητας αναφέρεται μεταξύ 25-50%, λόγω του άμεσου θανάτου των ασθενών από την αιμορραγία ή από τις απώτερες επιπλοκές αυτής [17]. Από αυτούς που θα επιβιώσουν το 50% περίπου θα υφίστανται μόνιμο νευρολογικό έλλειμμα και θα εξαρτώνται στο υπόλοιπο της ζωής τους από τρίτα πρόσωπα [18]. Κατά το 75% των περιπτώσεων η υπαραχνοειδής αιμορραγία οφείλεται στην ρήξη ενός ενδοκρανιακού ανευρύσματος, το οποίο ευρίσκεται σε ένα από τα μεγάλα αγγεία του αρτηριακού κύκλου του εγκεφάλου (circle of Willis) ή σε ένα από τους κλάδους του [19]. Η επίπτωση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας έχει παραμείνει σταθερή κατά την διάρκεια των τελευταίων 30 ετών : 10,5 ανά άτομα ανά έτος [20]. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία είναι χαμηλότερος από αυτόν άλλου είδους εγκεφαλικού επεισοδίου και η μέγιστη τιμή βρίσκεται κατά την 6 η δεκαετία [21]. Το γένος, η φυλή και η γεωγραφική θέση έχουν σημαντική επίδραση στην επίπτωση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Οι γυναίκες έχουν 1,6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο από τους άνδρες και η μαύρη φυλή 2,1 φορές υψηλότερο κίνδυνο από τη λευκή φυλή. Στην Φιλανδία και την Ιαπωνία τα ποσοστά επίπτωσης είναι πολύ πιο υψηλά από οποιοδήποτε άλλο μέρος του κόσμου (22,0, 23,0 ανά άτομα ανά έτος). Ένας σημαντικός μη αναστρέψιμος παράγοντας κινδύνου είναι η οικογενής προδιάθεση σε υπαραχνοειδή αιμορραγία. Τ0 5-20% των ασθενών με υπαρ. αιμορραγία έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό [22]. Οι συγγενείς 1 ου βαθμού ασθενών με υπ. αιμορραγία έχουν 3-7 φορές υψηλότερο κίνδυνο να εμφανίσουν την ίδια πάθηση [23]. Στους συγγενείς 2 ου βαθμού, η επίπτωση είναι ίδια με αυτή του γενικού πληθυσμού [24]. Ο συντελεστής θνησιμότητας κυμαίνεται μεταξύ 32-67%. Ο σταθμισμένος μέσος όρος είναι 57%. 18

19 Συμπτωματικά ανευρύσματα, είναι αυτά που προκαλούν υπαραχνοειδή αιμορραγία μετά από ρήξη τους, ή προκαλούν συμπτώματα λόγω κατάληψης χώρου και πίεσης γειτονικών μορίων (συνήθως πάρεση του κοινού κινητικού νεύρου σε ανεύρυσμα της οπίσθιας αναστομωτικής αρτηρίας). Ασυμπτωματικά ανευρύσματα, καθορίζονται ως αυτά που ευρίσκονται επιπρόσθετα σε ασθενείς με συμπτωματικό ανεύρυσμα, τα οποία δεν ευθύνονται για την κλινική εικόνα, ή εκείνα που ανευρίσκονται τυχαία σε άτομα υψηλού κινδύνου. Τυχαία ανευρύσματα (incidental aneurysms), είναι εκείνα που ανευρίσκονται απροσδόκητα σε ασθενείς που διερευνώνται για άλλου είδους παθολογία. Οι παράγοντες κινδύνου της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας και της παρουσίας ενός μη ραγέντος ανευρύσματος είναι παρόμοιοι. Το κάπνισμα, η υπέρταση, η κατάχρηση αλκοόλ, ο εθισμός από κοκαϊνη και αμφεταμίνη, η χρήση αντισυλληπτικών και τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ενδοκρανιακού ανευρύσματος και εν περιπτώσει ρήξεως υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Γενετικοί παράγοντες που σχετίζονται με υπαραχνοειδή αιμορραγία και ενδοκρανιακά ανευρύσματα είναι η πολυκυστική νόσος των νεφρών των ενηλίκων (10-15% των ασθενών, συχνή υποτροπή σε ασθενείς με γνωστό ανεύρυσμα, η οικογενειακό ιστορικό) [25]. Λιγότερο συχνά κληρονομικά σύνδρομα είναι το σύνδρομο Ehlers-Danlos τύπου IV, το pseudoxanthoma elesticum, η κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία, η νευροϊνωμάτωση τύπου Ι και η έλλειψη α1-αντιθρυψίνης. Το σύνδρομο Marfan αν και υπήρχε η άποψη ότι σχετίζεται, πρόσφατα αποδείχθηκε ότι δεν υπάρχει συσχετισμός με την παθογένεια της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. 19

20 Πίνακας 1: Παράγοντες κινδύνου στον σχηματισμό και την ρήξη ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων. Παράγοντες Κίνδυνος για Υπαραχνοειδής Επιπολασμός Σχετικός Αναφορά κινδύνου Ανεύρυσμα αιμορραγία ανευρυσμάτων κίνδυνος Γένος θήλυ + + 1,6 Linn et al., 1996 Κάπνισμα + + 1,9 Teunissen et al., 1996 Υπέρταση _ + 2,8 Teunissen et al., 1996 Αλκοόλ _ + 4,7 Teunissen et al., 1996 Αντισυλληπτικό χάπι Αθηροσκλήρυν ση Ισχαιμική καρδ. Νόσος σε γυναίκες Χοληστερόλη > 6,3 mmol/l Πολυκυστική νόσος των νεφρών Οικογενές ιστορικό (2 τουλ. 1 ου ή 2 ου βαθμού) Συγγενείς 1 ου βαθμού σε οικογένειες με 1 πάσχον μέλος? + 1,5-1,9 Johnston et al., 1998? + 2,3 Rinkel et al., (4,3) Uehara et al., 1998? + 10,2 Adamson et al., % 4,4 Rinkel et al., ,8% 4,0 Rinkel et al., ,5% 1,8 Η επίπτωση των μη ραγέντων ανευρυσμάτων ποικίλει αρκετά μεταξύ 0,4-3,6% σε μελέτες αυτοψίας και μεταξύ 3,7-6% σε αγγειογραφικές μελέτες. Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειογραφία λόγω υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, το % έχουν τουλάχιστον ένα ακόμα ανεύρυσμα εκτός από αυτό που έχει ραγεί [26]. 20

21 Συνεπώς, το 3,6-6% του πληθυσμού άνω των 30 ετών υποθάλπει ένα ενδοκρανιακό ανεύρυσμα, το οποίο είναι συχνότερο στις γυναίκες παρά στους άνδρες και αυξάνεται σε συχνότητα με την πάροδο της ηλικίας Κίνδυνος ρήξης ενός ενδοκρανιακού ανευρύσματος Πρόσφατα, έχει παρατηρηθεί αύξηση του ενδιαφέροντος όσον αφορά στην πιθανότητα ανίχνευσης ενός ενδοκρανιακού ανευρύσματος πριν αυτό ραγεί. Η σωστή καθοδήγηση ενός ασυμπτωματικού ανθρώπου, προϋποθέτει την γνώση της παρουσίας παραγόντων κινδύνου, την πιθανότητα παρουσίας ενός ανευρύσματος και του ορθού προγραμματισμού όσον αφορά στην διάγνωση και ενδεχομένως και την θεραπεία. Ο κίνδυνος σε κάθε στάδιο θα πρέπει να σταθμίζεται ανάλογα με τον κίνδυνο του να μη προβεί κανείς σε καμία εξέταση στον εξεταζόμενο. Επίσης, όσον αφορά τον κίνδυνο της ρήξης, αυτό που παίζει σημαντικό ρόλο είναι η μορφολογία του ανευρύσματος. Τα ανευρύσματα που ανευρίσκονται τυχαία έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης από ό,τι αυτά που ευρίσκονται επιπρόσθετα σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία. Τα συμπτωματικά ανευρύσματα, αυτά που είναι μεγαλύτερα από 10 χιλ. και τα ανευρύσματα της βασικής αρτηρίας, έχουν σημαντικό κίνδυνο ρήξεως [27-28] Αιτιολογία- Παθογένεια υπαραχνοειδούς αιμορραγίας Κύρια αιτία: σακκοειδή ανευρύσματα Σχεδόν το 85% των αυτόματων αιμορραγιών στον υπαραχνοειδή χώρο προέρχονται από τη ρήξη ενός σακκοειδούς ανευρύσματος στη βάση του κρανίου [3]. Αυτά τα ανευρύσματα δεν είναι συγγενή, αλλά αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια της ζωής. Είναι σπάνια στα παιδιά και σχεδόν ποτέ δεν συμβαίνουν στα νεογνά. Σε εκείνες τις εξαιρετικές περιπτώσεις υπάρχει σχεδόν πάντα υποκείμενος παράγοντας, όπως τραύμα, λοίμωξη, ή πάθηση του συνδετικού ιστού. Γενικά είναι άγνωστο το γιατί μερικοί ενήλικες αναπτύσσουν ανευρύσματα σε σημεία διχασμού των αγγείων και άλλοι όχι. Η υπόθεση ότι ένα συγγενές έλλειμμα στο μέσο χιτώνα του αγγείου, μέσω του οποίου διέρχονται οι έσω στιβάδες του τοιχώματος δημιουργώντας έτσι τον σάκκο του ανευρύσματος, έχει κατά καιρούς αμφισβητηθεί από αντίθετες παρατηρήσεις 21

22 απόψεις. Κατά πρώτον, ελλείμματα στο αγγειακό τοίχωμα παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με και χωρίς ανευρύσματα. Κατά δεύτερον, εάν έχει σχηματιστεί ένα ανεύρυσμα, κάθε έλλειμμα στο μυϊκό τοίχωμα εντοπίζεται όχι στον αυχένα του ανευρύσματος, αλλά κάπου αλλού στο τοίχωμα του σάκκου [29]. Έτσι, κατά το συμπέρασμα του Stehbens τα ανευρύσματα είναι επίκτητες βλάβες λόγω της παρουσίας αιμοδυναμικού stress στα σχετικά αδύναμα σημεία διχασμού των εγκεφαλικών αρτηριών. Αυτές οι αρτηρίες υπόκεινται σε προοδευτική εκφύλιση λόγω των λεπτών τους τοιχωμάτων και έλλειψης ελαστικών ινών, συμπεριλαμβανομένης της απουσίας του έσω ελαστικού χιτώνα (εικόνα 1). Η εκφύλιση επιταχύνεται επί εδάφους υπέρτασης, αρτηριακών αποφράξεων, αρτηριoφλεβωδών δυσπλασιών και παθήσεων του συνδετικού ιστού. Επιπροσθέτως, σε όλα τα ανευρύσματα η απουσία των ελαστικών ινών συνοδεύεται με απουσία του μέσου χιτώνα. Εικόνα 1: Σχηματική παράσταση της παθογένειας των ανευρυσμάτων. Η απεικονιζόμενη συχνότητα ρήξεως των ανευρυσμάτων σε διάφορες θέσεις προκύπτει από δεδομένα που έχει δημοσιεύσει ο Crompton Άλλα αίτια υπαραχνοειδούς αιμορραγίας Από το υπόλοιπο 15% που δεν αποδίδεται σε σακκοειδή ανευρύσματα, περίπου το 10% οφείλεται σε υπαραχνοειδή αιμορραγία μη οφειλόμενη σε ανεύρυσμα και το υπόλοιπο 5% σε μια ποικιλία σπάνιων καταστάσεων (Πίνακας 2). 22

23 Πίνακας 2: Αίτια υπαραχνοειδούς αιμορραγίας Αίτιο Συχνότητα Εντόπιση αιμ. (%) στο CT Χαρ. Ευρήματα Ρήξη ανευρύσματος 85 Βασικές δεξαμενές ή πουθενά Μη ανευρυσματική περιμεσεγκεφαλική αιμ 10 Βασικές δεξαμενές Είδος αιμορραγίας στο CT σπάνιες καταστάσεις 5 Αρτηριακός διαχωρ. Βασικές δεξαμενές Ακολουθεί τραύμα κεφ. τραχήλου / πάρεση κατ. κρανιακών νεύρων Αρτηριοφλεβώδης δυσπλ Αρτ-φλεβώδης επικοιν. της σκληράς Αγγειακές βλάβες γύρω από το ν.μ. Σηπτικό ανεύρυσμα Υποφυσιακή αποπληξία Χρήση κοκαϊνης Τραύμα (χωρίς θλάση) Επιφανειακά Βασικές δεξαμενές Βασικές δεξαμενές Συνήθως επιφανειακά Συνήθως όχι αιμορραγία Βασικές δεξαμενές ή επιφανειακά Βασικές δεξαμενές ή επιφανειακά Αγγειακή βλάβη συχνά ορατή στο CT Ιστορικό κατάγματος κρανίου Πόνος κατώτερου αυχένος ή ράχης Προηγ. πυρετός ρίγη Οπτικό οφθαλμοκινητικό έλλειμμα αδένωμα στο CT ιστορικό ιστορικό Διάγνωση υπαραχνοειδούς αιμορραγίας Κλινική διάγνωση Το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι η αιφνίδια εμφάνιση οξείας κεφαλαλγίας. Στους μισούς περίπου ασθενείς παρατηρείται απουσία ή ελαττωμένη ανταπόκριση στα ερεθίσματα για περισσότερο από μία ώρα, ενώ εστιακά νευρολογικά συμπτώματα παρατηρούνται στο 1/3 των ασθενών άμεσα, ή απώτερα του επεισοδίου [31, 32]. Σε ασθενείς με κεφαλαλγία είναι δύσκολο να εκτιμηθεί κατά την έναρξη η σοβαρότητα της κατάστασης. Κλασσικά, η κεφαλαλγία αναπτύσσεται ταχέως εντός δευτερολέπτων, είναι σημαντικού βαθμού, μπορεί να συμβεί επίσης έμετος (70%) κατά το επεισόδιο, ενώ στο 20% των ασθενών έχουν προηγηθεί υποτροπιάζοντα επεισόδια κεφαλαλγίας. Η αυχενική δυσκαμψία είναι αξιόπιστο σημείο υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, το οποίο συνήθως καθυστερεί να εμφανιστεί, ή μπορεί ακόμα να μη εμφανιστεί σε ασθενείς που βρίσκονται σε κώμα. 23

24 Εάν η κεφαλαλγία είναι το μοναδικό σύμπτωμα, τότε η πιθανότητα υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι 10%. Το ιστορικό μπορεί να είναι χρήσιμο στην διάγνωση. Σε ασθενείς με προηγηθείσα κρανιοεγκεφαλική κάκωση και ειδικότερα κάταγμα κρανίου θα υποπτευθούμε αρχικά αρτηριοφλεβική δυσπλασία της σκληράς, διότι η αποκατάσταση του κατάγματος μπορεί να συνοδευτεί από μια τέτοια δυσπλασία. Αν και η υπαραχνοειδής αιμορραγία από σηπτικό ανεύρυσμα είναι σπάνια κατάσταση, θα πρέπει να την υποπτευθούμε σε ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Το ιστορικό μικρής κάκωσης της κεφαλής, ή αποτόμων ασυνηθίστων κινήσεων της κεφαλής πριν την έναρξη της κεφαλαλγίας, μπορεί να προϊδεάσει τον κλινικό προς την κατεύθυνση διαχωρισμού της σπονδυλικής αρτηρίας όσον αφορά στην αιτιολογία της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Η φυσική εξέταση μπορεί επίσης να αποκαλύψει ενδείξεις όσον αφορά την αιτιολογία της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Η ημιανοψία συνήθως συνδέεται με ανευρύσματα της προσθίας αναστομωτικής αρτηρίας, όταν αυτά είναι αρκετά μεγάλα. Η μερική ή πλήρης πάρεση του κοινού κινητικού νεύρου είναι αρκετά γνωστό σημείο ανευρύσματος στην οπίσθια αναστομωτική αρτηρία, ενώ το ΙΙΙ νεύρο μπορεί επίσης να προσβληθεί σε ανευρύσματα της βασικής αρτηρίας, ή της άνω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας, αν και αυτές είναι σπάνιες εντοπίσεις. Η πάρεση του απαγωγού, συνήθως αμφοτερόπλευρη στην οξεία φάση, οφείλεται στην μη ειδική και επιμένουσα αύξηση της πίεσης του ΕΝΥ, είτε κατά την στιγμή της ρήξης, είτε απώτερα. Ο συνδυασμός οπτικού και οφθαλμοκινητικού ελλείμματος υποβάλλει την υποψία υποφυσιακής αποπληξίας. Συνήθως το υποκείμενο αδένωμα έχει δώσει σημεία της παρουσίας του, πριν την εναργή εμφάνιση της αιμορραγίας με οπισθοβολβικό άλγος, κόπωση, βαθμιαία απώλεια όρασης ή περιορισμό του κροταφικού τμήματος των οπτικών πεδίων. Η πάρεση των κατωτέρων κρανιακών νεύρων μπορεί να υποδηλώσει διαχωρισμό σπονδυλικής αρτηρίας, ή σπανιότερα της έσω καρωτίδας. Τα ελλείμματα που υποδηλώνουν βλάβες της παρεγκεφαλίδας ή του στελέχους, όπως δυσμετρία, σκοντάπτων λόγος (scanning speech), περιστροφικός νυσταγμός, ή σύνδρομο Horner, μπορεί να σχετίζονται με διαχωρισμό της σπονδυλικής αρτηρίας. 24

25 Η οσφυονωτιαία παρακέντηση εξακολουθεί να είναι εξέταση αναντικατάστατη για την διάγνωση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας ειδικά σε ασθενείς με αρνητικό απεικονιστικό έλεγχο. Θα πρέπει να πραγματοποιείται μετά τις πρώτες 6 έως 12 ώρες από την έναρξη της κεφαλαλγίας. Η καθυστέρηση αυτή είναι βασική, διότι εάν υπάρχουν ερυθρά αιμοσφαίρια στο ΕΝΥ θα πρέπει να έχει συμβεί ικανοποιητική λύση αυτών, ώστε να έχει σχηματιστεί χολερυθρίνη και οξυαιμοσφαιρίνη. Αυτά τα στοιχεία προσδίδουν στο ΕΝΥ μια κίτρινη απόχρωση κατά την φυγοκέντρηση (ξανθοχρωμία), μια σημαντική διαφοροδιαγνωστική ένδειξη από ό,τι η τραυματική οσφυονωτιαία παρακέντηση και η ανίχνευσή τους ποικίλει μέχρι και μετά από 2 εβδομάδες Απεικονιστική διάγνωση Απλή Υπολογιστική Τομογραφία / Μαγνητική Τομογραφία ( CT/MRI) Εάν υπάρχει υποψία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, η υπολ. τομογραφία (CT) είναι η εξέταση εκλογής για τη διαπίστωση της καταστάσεως. Παρατηρείται εξαγγείωση υπέρπυκνων στοιχείων στις βασικές δεξαμενές. Η κατανομή του αίματος μπορεί να υποδείξει την εντόπιση ανευρύσματος κατά περίπτωση σε άλλο βαθμό (Εικόνα 2). Εικόνα 2: α) Σημαντική συλλογή αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο, εντοπιζόμενη προσθίως στην μεσοημισφαιρική σχισμή, στη υπερεφιππιακή δεξαμενή και σε αμφότερες τις σχισμές του Sylvius. β) υπαραχνοειδής αιμορραγία στην προγεφυρική δεξαμενή και με επέκταση κύρια προς την δεξιά σχισμή του Sylvius. Συνυπάρχει θρόμβος αίματος στην 4 η κοιλία. 25

26 Πιθανή είναι και η ψευδώς θετική απάντηση στην υπολ. τομογραφία σε περίπτωση γενικευμένου εγκεφαλικού οιδήματος, είτε έχει επέλθει εγκεφαλικός θάνατος, είτε όχι, το οποίο προκαλεί φλεβική συμφόρηση στον υπαραχνοειδή χώρο και με αυτό τον τρόπο μιμείται την υπαραχνοειδή αιμορραγία. Η υπολ. τομογραφία θα πρέπει να εξετάζεται λεπτομερώς, γιατί η παρουσία μικρής ποσότητας αίματος μπορεί να μη γίνει αντιληπτή. Ακόμα και όταν δεν διακρίνονται στοιχεία αίματος, η πιθανότητα υπαραχνοειδούς αιμορραγίας δεν μπορεί να αποκλειστεί. Εάν η υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι μετατραυματικής αιτιολογίας, το αίμα κατανέμεται στις επιφανειακές αύλακες, στην κυρτότητα των ημισφαιρίων, εγγύς ενός κατάγματος, ή μιας ενδοεγκεφαλικής θλάσης. Σε ασθενείς με άμεσο τραύμα στον τράχηλο ή στο κρανίο, επακόλουθο απότομης κίνησης της κεφαλής, το τραύμα μπορεί να συνοδευτεί άμεσα με μαζική αιμορραγία στις βασικές δεξαμενές λόγω ρήγματος ή πλήρους ρήξεως μιας από τις αρτηρίες της οπίσθιας κυκλοφορίας, κατάσταση η οποία αποβαίνει συνήθως μοιραία. Σε ασθενείς με πολλαπλά ανευρύσματα (12-45% των ασθενών με ανευρυσματικού τύπου υπαραχνοειδή αιμορραγία) που δεν μπορούν να αποφραχθούν με κλιπ σε μια χειρουργική επέμβαση, είναι σημαντική η εντόπιση του ραγέντος ανευρύσματος με σκοπό την θεραπεία του. Η ψηφιακή αγγειογραφία είναι η βασική μέθοδος διερεύνησης. Η ευαισθησία της στη διερεύνηση μονήρων ανευρυσμάτων είναι 95% περίπου. Η διαγνωστική της ακρίβεια στην παρουσία πολλαπλών ανευρυσμάτων δεν έχει ακόμα διερευνηθεί [33]. Ο καθορισμός της εντόπισης του ραγέντος ανευρύσματος με βάση την κατανομή της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας στην απλή υπολογιστική τομογραφία (CT), ποικίλει μεταξύ 45-86%. Σε μια μελέτη 168 ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία, το 91% των CT έγιναν τις πρώτες 48 ώρες μετά το επεισόδιο [33]. Η αναλογία αρνητικών αγγειογραφιών ήταν 23%. Το 10% των περιπτώσεων αφορούσε σε ανευρύσματα της οπισθίας κυκλοφορίας και το υπόλοιπο 67% ήσαν ανευρύσματα υπερσκηνιδιακά. Η συχνότητα των δεξιών ICA ανευρυσμάτων (από την DSA) ήταν κατά πολύ μεγαλύτερη των ετερόπλευρων (15% έναντι 5%). Η διαγνωστική ακρίβεια της απλής CT στην πρόβλεψη των ανευρυσμάτων της ICA είναι χαμηλή. Επιπρόσθετα, μπορεί να είναι πολύ δύσκολο να γίνει διάκρισις μεταξύ 26

27 ανευρυσμάτων της MCA και αυτών της ICA με βάση την απλή υπολογιστική τομογραφία. Η Μαγνητική Τομογραφία με την FLAIR ακολουθία, αναδεικνύει την υπαραχνοειδή αιμορραγία στην οξεία φάση με την ίδια ακρίβεια που έχει και η υπολογιστική τομογραφία. Παρά ταύτα, η Μαγνητική Τομογραφία είναι δύσκολα διαθέσιμη, χρονοβόρα και ακριβή εξέταση, ακατάλληλη για ασθενείς διεγερτικούς, εκτός αν χορηγηθεί αναισθησία Μέθοδοι απεικόνισης των ενδοκρανιακών αγγείων IA-DSA: Η αναζήτηση του ραγέντος ανευρύσματος Η ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία (IA-DSA), θεωρείται ως η μέθοδος εκλογής για την διερεύνηση των ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων και τον προεγχειρητικό σχεδιασμό των ασθενών αυτών. Κατά την εξέταση εγχύεται σκιαγραφική ουσία ενδαρτηριακά μέσω καθετήρα, ο οποίος εισέρχεται δια της κοινής μηριαίας αρτηρίας. Η έγχυση της σκιαγραφικής ουσίας γίνεται ταυτόχρονα με την λήψη εικόνων. Η λήψη της περιοχής ενδιαφέροντος μπορεί να γίνει αναλογικά ή ψηφιακά. Η αρχική εικόνα προ της έγχυσης αφαιρείται από τις υπόλοιπες εικόνες που φέρουν το σκιαγραφικό, με αποτέλεσμα να λαμβάνονται εικόνες που να αναδεικνύουν την πορεία του σκιαγραφικού μόνο (ενδαρτηριακή ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία, IA- DSA). Καμμία μέθοδος έως τώρα δεν έχει ξεπεράσει την χωρική και χρονική (temporal) διακριτική ικανότητα αυτής, η οποία είναι της τάξεως των 5-6 lp/mm. Οι χρόνοι έκθεσης ανά λήψη είναι της τάξεως του 0,25 sec και συνήθως λαμβάνονται λήψεις ανά έγχυση. Η μέθοδος IA-DSA παράγει δισδιάστατες εικόνες τρισδιαστάτων δομών. Συνεπώς, τα αγγεία και οι λοιπές δομές που επιπροβάλλονται σε μια λήψη μπορεί να υποκρύψουν την παθολογία. Επιπροσθέτως, η μέθοδος αυτή αναδεικνύει τον αυλό και όχι ανωμαλίες του τοιχώματος ή το πραγματικό πάχος του τοιχώματος. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τον δυσχερή υπολογισμό του πραγματικού μεγέθους ενός ανευρύσματος και του ποσοστού μιας στένωσης. Τα αποτελέσματα της IA-DSA θεωρούνται αδιαμφισβήτητα, αν και το αναφερόμενο ποσοστό αρνητικών αγγειογραφιών κυμαίνεται μεταξύ 10-20% 27

28 [8]. Σε μελέτη της ομάδας του Pathirana [9], το ποσοστό των αρνητικών ψηφιακών αγγειογραφιών σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία βρέθηκε να είναι 20,3%. Η επαναληπτική DSA ανέδειξε το ανεύρυσμα στο 30% αυτών των ασθενών, ενώ άλλοι συγγραφείς στο παρελθόν έχουν αναφέρει ποσοστά 11,7% και 21% αντίστοιχα [34, 35]. Η DSA είναι επεμβατική μέθοδος, χρονοβόρα σε μη συνεργάσιμους ασθενείς, εξαρτάται από τον εξεταστή και έχει 4% κίνδυνο επιπλοκών με 1% ποσοστό σταθερού υπολειπομένου νευρολογικού ελλείμματος [6, 7]. Επίσης κατά τη διενέργεια της εξέτασης το ανεύρυσμα μπορεί να επαναραγεί και αυτό συμβαίνει στο 1-2% των περιπτώσεων συνολικά [36]. Το ποσοστό ρήξης τις πρώτες 6 ώρες μετά την αγγειογραφία έχει υπολογιστεί περίπου στο 5% [36], το οποίο είναι υψηλότερο από το αναμενόμενο ποσοστό. Επιπρόσθετα, οι εικόνες που προκύπτουν από την εξέταση μπορεί να μη έχουν αναδείξει τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του ανευρύσματος, όπως είναι ο αυχένας, αγγεία που εκφύονται από τον σάκκο, τοιχωματικές αποτιτανώσεις ή ενδοαυλικός θρόμβος, στοιχεία απαραίτητα για την νευροχειρουργική επέμβαση (Εικόνα 3). Εικόνα 3: α) ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία (λοξή προβολή) ενός ανευρύσματος του διχασμού της δεξιάς μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, β) λοξή προβολή ενός ανευρύσματος της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας. 28

29 CTA: Η αναζήτηση του ραγέντος ανευρύσματος Τεχνική Κατά το παρελθόν, η διερεύνηση των παθολογικών καταστάσεων που αφορούσαν στα ενδοκρανιακά αγγεία επραγματοποιείτο με την ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία. Λόγω του υψηλού ποσοστού νευρολογικών επιπλοκών αυτής της επεμβατικής μεθόδου, η ψηφιακή αγγειογραφία τείνει να αντικατασταθεί βαθμιαία και με αυξανόμενο ρυθμό, από μη επεμβατικές μεθόδους όπως είναι η CT και η MR αγγειογραφία [37-41]. Η μέθοδος της CTA εισήχθη στην ιατρική βιβλιογραφία το 1990 και αποτελούσε μείζον πλεονέκτημα της ελικοειδούς υπολογιστικής τομογραφίας. Το απεικονιστικό αποτέλεσμα ήταν ικανοποιητικό και με την πάροδο του χρόνου η βελτίωση στην ποιότητα της εικόνας απέφερε σημαντικά διαγνωστικά αποτελέσματα. Ως προς το τεχνικό μέρος υπήρξαν περιορισμοί που σχετίζονταν με την χρήση μονοτομικού υπολ. Τομογράφου και αφορούσαν στην χωρική και χρονική (temporal) διακριτική ικανότητα. Η είσοδος των πολυτομικών υπολ. Τομογράφων επέλυσε αυτούς τους περιορισμούς. Η απεικόνιση του αγγειακού δικτύου προϋποθέτει την επίτευξη υψηλής χωρικής και χρονικής διακριτικής ικανότητας για την σωστή διάγνωση. Εάν η χωρική διακριτική ικανότητα είναι χαμηλή, περιορίζεται η διερεύνηση της αγγειακής παθολογίας και η ανάδειξη μικρών αγγειακών κλάδων. Επιπρόσθετα, η ελαττωμένη διακριτική ικανότητα στον άξονα Ζ, οδηγεί σε σφάλματα βηματισμού (step artifacts) που μειώνουν την ποιότητα της ανασύνθεσης της εικόνας στα επίπεδα του χώρου. Από την άλλη πλευρά, ελαττωμένη χωρική διακριτική ικανότητα σημαίνει κακό συγχρονισμό της άφιξης της μεγίστης συγκέντρωσης του σκιαγραφικού στο αγγειακό δίκτυο και οδηγεί στην μείωση του πεδίου εξέτασης κατά την διενέργεια της CTA. Κατά την διάρκεια της προηγούμενης δεκαετίας η τεχνολογική εξέλιξη που αφορούσε στην επεξεργασία των δεδομένων που προέκυπταν από τις μεθόδους αυτές ήταν εντυπωσιακή. Η τρισδιάστατη απεικόνιση των ενδοκρανιακών δομών ήταν το ζητούμενο και αυτό επετεύχθη αρχικά με την χρήση των ελικοειδών και μετέπειτα των πολυτομικών Υπολογιστικών Τομογράφων, με την βελτιστοποίηση της τεχνικής και την κατάλληλη 29

30 επεξεργασία των δεδομένων που προέκυπταν μέσω προηγμένων μαθηματικών αλγορίθμων. Μειονεκτήματα της CTA είναι η χορήγηση ιωδιούχας σκιαγραφικής ουσίας, ο απαραίτητος συγχρονισμός μεταξύ έγχυσης και εκτέλεσης της σάρωσης, ο χρόνος της απόκτησης και της μετέπειτα επεξεργασίας των δεδομένων, καθώς και η πιθανότητα απώλειας των δεδομένων κατά την διαδικασία επεξεργασίας. Η CT αγγειογραφία βασίζεται στην τεχνική της ελικοειδούς CT. Η εκτέλεσή της είναι εύκολη αμέσως μετά το απλό CT βάσει του οποίου επιβεβαιώνεται η διάγνωση. Δεν είναι επεμβατική μέθοδος γιατί δεν απαιτεί ενδαρτηριακό καθετηριασμό. Συγκριτικά με την MRA χρησιμοποιεί ιονίζουσα ακτινοβολία και απαιτεί την ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικής ουσίας, αλλά είναι πιο απλή στην εφαρμογή της, ιδιαίτερα σε νοσούντα άτομα. Μετά την απόκτηση των δεδομένων, η οποία γίνεται σε λιγότερο από 1 λεπτό, απαιτούνται τεχνικές επεξεργασίας της εικόνας έτσι ώστε να παραχθεί η αγγειογραφική εικόνα. Οι εικόνες που προκύπτουν από την επεξεργασία μπορούν να περιστραφούν σε μια οθόνη υπολογιστή σε οποιαδήποτε γωνία, πλεονέκτημα το οποίο δίνει στην εξέταση προβάδισμα έναντι των περιορισμένων λήψεων της DSA (Εικόνα 4). Εικόνα 4: α) CT αγγειογραφία σε γυναίκα 26 ετών με υπαραχνοειδή αιμορραγία. Ανάδειξη ενός ανευρύσματος της οφθαλμικής αρτηρίας με VRT τεχνική (άποψη εκ των άνω), β) ανάδειξη ενός ανευρύσματος πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας με VRT τεχνική (άποψη εκ των άνω). 30

31 Η ευαισθησία της CTA (συγκριτικά με την ψηφ. Αγγειογραφία) είναι περίπου 85-90% και στα ίδια επίπεδα κυμαίνεται και η MRA [42]. Επίσης η CTA μπορεί να αναδείξει ανευρύσματα που δεν είχαν φανεί με την κλασσική DSA [43]. Σε μελέτη κατά την οποία νευροχειρουργοί συνέκριναν την CTA με την DSA σε 80 ασθενείς, αυτοί αποφάνθηκαν ότι η CTA έχει το ίδιο ή καλύτερο αποτέλεσμα από την κλασσική αγγειογραφία στο 83% των 87 ανευρυσμάτων [11]. Συνεπώς, δεν είναι άξιον απορίας το γεγονός ότι ένα αυξανόμενο ποσοστό ασθενών χειρουργούνται επιτυχώς με μόνη απεικονιστική εξέταση την CTA [5, 13]. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η ψηφιακή αγγειογραφία αρχίζει να αποχωρεί από την διερεύνηση των ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων, καθώς η CTA και η MRA βελτιώνονται συνεχώς και οι νευροχειρουργοί και οι επεμβατικοί ακτινολόγοι εξοικειώνονται με αυτές τις τεχνικές Εφαρμογές Το φάσμα των διαγνωστικών εφαρμογών που καλύπτει η CTA είναι ευρύ [38]. Α. Ενδοκρανιακά ανευρύσματα Απεικόνιση του θρόμβου-φρουρού (sentinel clot): Η παρουσία πολλαπλών ανευρυσμάτων στις αγγειογραφικές μελέτες αποτελεί εμπόδιο στην διευκρίνηση του ραγέντος υπεύθυνου ανευρύσματος για την υπαραχνοειδή αιμορραγία. Οι αρχικές εγκάρσιες εικόνες της CTA χρησιμοποιούνται για την μελέτη της κατανομής της αιμορραγίας αλλά και για την εντόπιση του θρόμβου-φρουρού. Αυτός εικονίζεται ως εντοπισμένη υπέρπυκνη εστία πέριξ του έντονα ενισχυομένου ανευρύσματος στις εικόνες της CTA, υποδεικνύοντας το ραγέν ανεύρυσμα. Ανίχνευση εξαγγείωσης του σκιαγραφικού: Η CTA είναι επίσης χρήσιμη στην διάκριση μεταξύ οξείας υπαραχνοειδούς αιμορραγίας και εξαγγείωσης σκιαγραφικού. Η διαφορά στην πυκνότητα μεταξύ της αιμορραγίας και του σκιαγραφικού είναι ανιχνεύσιμη στις εικόνες της CTA και μετρείται σε μονάδες Hounsfield. Η σκιαγραφική ουσία μπορεί να συγκεντρωθεί και να λιμνάσει εντός της συλλογής αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο και να μη αραιωθεί 31

32 απαραίτητα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η πυκνότητα της αιμορραγίας αντιστοιχεί περίπου σε 80 HU, ενώ η σκιαγραφική ουσία στον αυλό ενός αγγείου έχει πολύ υψηλότερη πυκνότητα της τάξεως των μονάδων. Η παρατήρηση αυτής της διαφοράς είναι σημαντική σε ασθενείς με ενεργείς ρήξεις που απαιτούν άμεση επέμβαση και θεραπεία. Απεικόνιση στο εγκάρσιο επίπεδο: Οι λεπτές εγκάρσιες εικόνες παρέχουν την τμηματική ανάλυση του ανευρύσματος με σκοπό την καταγραφή των μορφολογικών χαρακτηριστικών του. Όσον αφορά στον προεγχειρητικό σχεδιασμό, ο καθορισμός του αυχένα του ανευρύσματος καθώς και η ανάδειξη των εγγύς αρτηριακών κλάδων είναι κρίσιμα σημεία για την διασφάλιση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Τεχνική αφαίρεσης των οστικών δομών: Ένα γνωστό μειονέκτημα της CTA είναι η δυσκολία αφαίρεσης των οστικών δομών, ιδιαίτερα στην βάση του κρανίου, η οποία δυσχεραίνει την αξιολόγηση του αγγειακού δικτύου. Αυτό το εμπόδιο υπερπηδάται μέσω των νέων προγραμμάτων αφαίρεσης των οστικών δομών. 2. Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες Η χρήση της CTA είναι στην ανάδειξη των αρτηριοφλεβωδών δυσπλασιών είναι ένα θέμα αμφιλεγόμενο στην βιβλιογραφία [38]. Σε ορισμένα εργαστήρια θεωρούν πως η ταυτόχρονη ανάδειξη της αρτηριακής και φλεβικής ανατομίας της δυσπλασίας είναι ένα πλεονέκτημα της CTA. Η μετέπειτα επεξεργασία της εικόνας μπορεί να αναδείξει την φωλεά με τους αρτηριακούς κλάδους που την τροφοδοτούν καθώς και την φλεβική οδό απορροής. 3. Οξύ εγκεφαλικό έμφρακτο Η διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με έμφρακτο περιλαμβάνει την απλή υπολογιστική τομογραφία, με σκοπό να αποκλειστεί η παρουσία αιμορραγίας και στη συνέχεια γίνεται αγγειογραφία καρωτίδων μέσω της οποίας διερευνάται η παρουσία αθηρωματικών αλλοιώσεων από το αορτικό τόξο μέχρι τα ενδοκρανιακά αγγεία. Η ανάδειξη των ενδοκρανιακών αγγείων παίζει σημαντικό ρόλο, διότι το σημείο της απόφραξης καθορίζει και την θεραπευτική προσέγγιση [44]. 32

33 Τρισδιάστατη επεξεργασία εικόνας Η ψηφιακή απεικόνιση και η απόκτηση δεδομένων μέσω της ελικοειδούς CT αγγειογραφίας, υπήρξαν οι προϋποθέσεις για την ανάπτυξη των τεχνικών τρισδιάστατης επεξεργασίας της εικόνας, όπως είναι η maximum intensity projection (MIP), η surface shaded display (SSD) και οι volume rendering techniques (VRT) [44]. Παράλληλα με την εξέλιξή τους αυξήθηκε και η εξοικείωση των ιατρών στην απεικόνιση μιας ανατομικής περιοχής και στις τρείς διαστάσεις του χώρου, με αποτέλεσμα οι τρισδιάστατες εικόνες να αποτελούν πλέον ένα ζωτικής σημασίας διαγνωστικό εργαλείο. Η τρισδιάστατη απεικόνιση συγκεντρώνει τον όγκο των δεδομένων που προέρχονται από μια CT αγγειογραφία, σε μια τρισδιάστατη εικόνα. Σε αυτή την εικόνα το εύρημα αναδεικνύεται και μελετάται συνολικά και στις τρείς διαστάσεις [45]. Ο τρόπος με τον οποίο οι τρείς βασικές τεχνικές (MIP, SSD, VRT) επεξεργάζονται και απεικονίζουν ανατομικές δομές είναι ξεχωριστός, προκύπτει από τις ενδογενείς διαφορές τους και αυτό ανανακλάται στην απεικόνιση των δεδομένων [46]. Οι MIP εικόνες είναι στην ουσία μια δισδιάστατη απεικόνιση ενός τρισδιάστατου όγκου δεδομένων. Οι εικόνες MIP έχουν την τάση να αλλοιώνουν τις σχέσεις εγγύς ανατομικών δομών, διότι στην απεικόνιση των δεδομένων απουσιάζει η πληροφορία του βάθους των δομών (depth information) (εικόνα 5). Στην SSD τεχνική απεικονίζονται οι επιφάνειες των ανατομικών δομών που περιέχονται στον όγκο των δεδομένων. Η πυκνότητα κάθε στοιχειακού όγκου (voxel), σε μονάδες Hounsfield, είναι αυτή που καθορίζει τις δομές που θα απεικονιστούν. Έτσι, επιλέγοντας ένα εύρος τιμών μπορούμε να αφαιρέσουμε από την εικόνα τις μη επιθυμητές δομές και να δώσουμε έμφαση στο αντικείμενο ενδιαφέροντος. Η μέθοδος είναι σχετικά ταχεία στην εκτέλεσή της και αξιόπιστη [47] (εικόνα 6). Ένα κοινό χαρακτηριστικό των τεχνικών MIP και SSD, είναι το γεγονός ότι χρησιμοποιούν μόνο ένα τμήμα από κάθε ομάδα στοιχειακών όγκων (voxels), για την κατασκευή της εικόνας, με συνέπεια την απώλεια πληροφορίας [45]. Με την τεχνική MIP συλλέγονται τα voxels με τη μέγιστη φωτεινότητα και η λοιπή πληροφορία που κατέχουν τα δεδομένα αγνοείται. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να παίρνουμε πληροφορίες σχετικές με την φωτεινότητα ενός 33

34 αντικειμένου (π.χ. διαφοροδιάγνωση μιας αποτιτάνωσης και του αυλού ενός αγγείου που έχει σκιαγραφικό), ενώ χάνουμε την πληροφορία του βάθους (δηλ. τι βρίσκεται εμπρός ή πίσω από το αντικείμενο). Το αντίθετο συμβαίνει με την τεχνική SSD, όπου εκεί χρησιμοποιείται τμήμα από κάθε ομάδα στοιχειακών όγκων που διαθέτει ένα προκαθορισμένο εύρος τιμών. Συνεπώς, η πληροφορία της φωτεινότητας χάνεται. Παραδείγματος χάριν, δεν είναι δυνατή η διαφοροποίηση μεταξύ της θρόμβωσης και της αποτιτάνωσης στον αυλό ενός αγγείου. Εντούτοις, η πληροφορία του βάθους διατηρείται. Η τρισδιάστατη αίσθηση μιας δομής με την SSD τεχνική ενισχύεται με την παρουσία μιας τεχνητής πηγής φωτός (shading). Για την κατασκευή της εικόνας στην VRT τεχνική, λαμβάνεται υπόψιν το σύνολο της πληροφορίας από τα δεδομένα. Όλες οι ομάδες των στοιχειακών όγκων απεικονίζονται αφού πρώτα τους δοθεί χρώμα και φωτεινότητα ανάλογα με την τιμή εξασθένησης που εμφανίζουν στο CT (μετρημένη σε μονάδες Hounsfield). Η συμμετοχή του συνόλου της πληροφορίας που φέρει ο όγκος των δεδομένων μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη αξιοπιστία με τίμημα την αύξηση του χρόνου επεξεργασίας [45, 46] (εικόνα 7). Πολλαπλοί παράγοντες επηρεάζουν την ποιότητα της τρισδιάστατης απεικόνισης. Από αυτούς, ο σημαντικότερος είναι η ποιότητα των αρχικών εικόνων (source images). Αν και στους σύγχρονους υπολογιστικούς τομογράφους επιτυγχάνεται χωρική διακριτική ικανότητα (in-plane resolution) της τάξεως των 0,5 mm στο εγκάρσιο επίπεδο, η διακριτική ικανότητα στον άξονα-z (through-plane resolution) είναι συνήθως ίση ή μεγαλύτερη του 1 mm. Συνεπώς, στην κλινική πράξη η ισοτροπική απεικόνιση είναι αδύνατη χρησιμοποιώντας ένα μονοτομικό ελικοειδή υπολογιστικό τομογράφο [45]. Ο όρος ισοτροπική απεικόνιση σημαίνει ότι κάθε στοιχειακός όγκος που συμμετέχει στο σύνολο των δεδομένων έχει σχήμα κύβου. Όταν το πάχος τομής προσεγγίζει το in-plane resolution των εικόνων, τότε μπορούμε να μιλάμε για ισοτροπική απεικόνιση [48]. 34

35 Εικόνα 5: Επεξεργασμένη εικόνα με την τεχνική MIP. Αναδεικνύεται ανεύρυσμα της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας. Οι αγγειακές δομές επιπροβάλλονται λόγω της απώλειας της πληροφορίας του βάθους της εικόνας. Εικόνα 6: Επεξεργασία των ίδιων δεδομένων με την τεχνική SSD. Εικόνα 7: Επεξεργασία των ίδιων δεδομένων με την τεχνική VRT. 35

36 2.3. Θεραπεία Χειρουργικό clipping του ανευρύσματος Επί δεκαετίες κύριος τρόπος θεραπείας του ανευρύσματος παρέμεινε το χειρουργικό clipping. Μέχρι τις αρχές του 1980, η χειρουργική επέμβαση γινόταν μετά την 10 η -12 η ημέρα, λόγω των πολλών επιπλοκών που είχε το πρώιμο χειρουργείο. Ακολούθως, εφαρμόστηκε η τακτική της άμεσης, εντός τριών ημερών, επέμβασης με σκοπό την πρόληψη της επαναιμορραγίας. Τα θεωρητικά πλεονεκτήματα της πρώιμης, ή της ενδιάμεσης (ημέρες 3-7) επέμβασης δεν έχουν ακόμα αποδειχθεί μέσω συστηματικών μελετών. Αν και η πρόγνωση των ασθενών που χειρουργούνται άμεσα ή εντός της ενδιάμεσης περιόδου δεν εμφανίζει στατιστικώς σημαντικές διαφορές με αυτή των ασθενών που χειρουργούνται καθυστερημένα (μετά την 7 η ημέρα), η κλινική βελτίωση μετά πάροδο τριμήνου θεωρείται καλύτερη στην πρώτη ομάδα των ασθενών [49]. Επιπρόσθετα, σε ασθενείς με επιβαρυμένη κλινική εικόνα κατά την εισαγωγή τους η άμεση ή η ενδιάμεση επέμβαση θεωρείται πλεονεκτικότερη της καθυστερημένης. Άλλες μελέτες προτείνουν την επέμβαση μεταξύ 7-10 ημερών [50], ενώ μειονεκτική είναι η περίοδος που διανύεται την 2 η εβδομάδα επειδή αυτή συμπίπτει με την περίοδο αιχμής της εγκεφαλικής ισχαιμίας και του αγγειοσπάσμου. Και τα δύο αυτά φαινόμενα είναι συχνότερα από την 4 η -12 η ημέρα Ενδαγγειακό coiling του ανευρύσματος Τα τελευταία 30 έτη, με την είσοδο αρχικά των detachable balloon techniques by Serbinenko [51], η ενδαγγειακή αντιμετώπιση διαφόρων εγκεφαλικών αλλοιώσεων έχει προοδεύσει σημαντικά. Τα detachable balloonς χρησιμοποιήθηκαν ευρέως για να αποφράξουν εγγύς το αγγείο τροφοδοσίας (parent artery), ή για αποφράξουν ανευρύσματα και να θυσιάσουν τα αγγεία τροφοδοσίας σε ανεγχείρητα ενδοκρανιακά ανευρύσματα. Αυτή η προσπάθεια ακολουθήθηκε από την επιτυχή προσπάθεια των Romodanov and Shchegelov το 1982 [52], καθώς και των Hieshima και συνεργατών το 1986 [53]. Αυτοί απέδειξαν ότι η ενδαγγειακή απόφραξη του ανευρύσματος είναι ασφαλής θεραπευτική μέθοδος. Αναμφισβήτητα, όμως, η ανακάλυψη των detachable coils από τον Guglielmi και συνεργάτες (GDC) θεωρήθηκε επαναστατική στην θεραπεία των ανευρυσμάτων [54,55]. Είναι περισσότερο αποδεκτό και ασφαλές να γίνεται απόφραξη του σάκκου του ανευρύσματος 36

37 και να διατηρείται η αιματική ροή στα αγγεία τροφοδοσίας. Δυστυχώς, τα detachable coils δεν είναι το ίδιο αποτελεσματικά σε όλα τα ανευρύσματα. Σε μεγάλα ή γιγάντια ανευρύσματα έχει παρατηρηθεί επανασηραγγοποίηση του αυλού του ανευρύσματος εάν αυτό δεν αποκλείστηκε πλήρως ή όταν ήταν μερικώς θρομβωμένο. Η ενδαγγειακή προσέγγιση αφορά σε δύο διαφορετικές προσεγγίσεις. Η πρώτη σχετίζεται με την εξάλειψη του ανευρύσματος με τη τοποθέτηση ελασμάτων ή υγρού υλικού στον σάκκο, διατηρουμένης της βατότητας του αγγείου τροφοδοσίας και η δεύτερη αφορά στην απόφραξη της αρτηρίας τροφοδοσίας, είτε με ελάσματα είτε με μπαλόνι. Ενδείξεις για τον ενδαγγειακό εμβολισμό είναι η κλινική εικόνα, η ηλικία του ασθενούς, η εντόπιση και η γεωμετρία του ανευρύσματος και η παρουσία ενδαυλικού θρόμβου. [56] 2.4. Υπαραχνοειδής αιμορραγία χωρίς ανιχνεύσιμη αιτία Στο 15-20% των ασθενών με αυτόματη αιμορραγία, δεν ανευρίσκεται ανεύρυσμα στη αγγειογραφία 4 αγγείων. Η κατανομή της αιμορραγίας στην αρχική απλή CT είναι ανεκτίμητο οδηγό σημείο στην διερεύνηση αυτών των ασθενών. Αναγνωρίζονται δύο κύριοι τύποι κατανομής, οι οποίοι αποτελούν και σημαντικό προγνωστικό κριτήριο: η περιμεσεγκεφαλική αιμορραγία και η διάχυτη ή προσθίως εντοπιζομένη [57-59]. Γενικά και άσχετα με την ακολουθουμένη κάθε φορά μεθοδολογία, η πρόγνωση σε ασθενείς με αρνητική αγγειογραφία-θετικό CT ήταν καλύτερη από αυτή ασθενών με ανεύρυσμα. Το μικρό ποσοστό των ανευρυσμάτων που ανιχνεύονται κατά την επαναληπτική αγγειογραφία θα πρέπει να σταθμίζεται ανάλογα με τους κινδύνους που μπορεί να προκύψουν κατά τη διενέργεια της εξέτασης. Μερικές φορές η πρόγνωση δεν είναι ευνοϊκή. Η επαναιμορραγία, η εγκεφαλική ισχαιμία και ο οξύς υδροκέφαλος συμβαίνουν στο 20% αυτών των ασθενών περίπου. Επιπρόσθετα, το 10-30% αυτών που θα επιβιώσουν δεν θα επανακτήσουν την προηγουμένη φυσική τους κατάσταση. 37

38 Αιμορραγία περιοριζομένη στις δεξαμενές γύρω από τον μεσεγκέφαλο Ιδιοπαθής περιμεσεγκεφαλική αιμορραγία Στην περιμεσεγκεφαλική αιμορραγία το αίμα περιορίζεται γύρω από τον μεσεγκέφαλο, ενώ το κέντρο της αιμορραγίας βρίσκεται ακριβώς μπροστά από τον μεσεγκέφαλο. Δεν υπάρχει επέκταση της αιμορραγίας στις πλάγιες σχισμές. Πιθανώς να υπάρχει μερική καθίζηση αίματος στα ινιακά κέρατα, αλλά αληθές αιμάτωμα ή επέκταση στο παρέγχυμα αποκλείει την πιθανότητα ο ασθενής να ανήκει σε αυτή την κατηγορία (Εικόνα 8). Εικόνα 8: Τυπική εικόνα περιμεσεγκεφαλικής αιμορραγίας στην απλή υπολογιστική τομογραφία. Όλες οι περιμεσεγκεφαλικές δεξαμενές είναι πλήρεις αιμορραγικών στοιχείων. Δεν παρατηρείται συλλογή αίματος έμπροσθεν της δεξαμενής του χιάσματος, ούτε στην σχισμή του Sylvius ούτε επίσης στο οπίσθιο τμήμα της πρόσθιας μεσο-ημισφαιρικής σχισμής. Η περιμεσεγκεφαλική αιμορραγία παρατηρείται στο 10% των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία και στα 2/3 αυτών με αρνητική αγγειογραφία [60]. Οι περισσότεροι ασθενείς βρίσκονται στην 6 η δεκαετία. Λίγοι έχουν ιστορικό υπέρτασης. Επίσης δεν αναφέρεται ιστορικό προειδοποιητικής αιφνίδιας οξείας κεφαλαλγίας, η οποία παρατηρείται στο 1/3 των ασθενών με ραγέν ανεύρυσμα. Συνήθως τα συμπτώματα είναι επακόλουθα επίπονηςκουραστικής δραστηριότητας του ατόμου και είναι ίδια αλλά ηπιότερα. Η κεφαλαλγία είναι ηπιότερη και πιο βαθμιαία, σχεδόν δεν αναφέρθηκε ποτέ 38