Πρωτοπαθής αγγειΐτιδα του ΚΝΣ- Σ. Cogan- Erythema elevatum diutinum

Transcript

1 Διαπανεπιστηµιακό Πρόγραµµα Εκπαίδευσης στη Ρευµατολογία 7ος κύκλος, Πρωτοπαθής αγγειΐτιδα του ΚΝΣ- Σ. Cogan- Erythema elevatum diutinum Δηµήτριος Α. Βασιλόπουλος B Παθολογική Κλινική και Οµώνυµο Εργαστήριο Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστηµίου Αθηνών Ιπποκράτειο ΓΝΑ

2 Περίπτωση #1 55 χρ. προσήλθε µε: - χρόνια κεφαλαλγία (> 3 µήνες) - επεισόδια αδυναµίας ΑΡ άνω άκρου - διαταραχές µνήµης/συγκέντρωσης - δυσκολία κατά την οµιλία Aπουσία συστηµατικών εκδηλώσεων Εργαστηριακός έλεγχος: - Γενική αίµατος: κφ - ΤΚΕ/CRP: κφ - ΑΝΑ/ANCA: (-)

3 Περίπτωση #1 MRI: Παλαιό έµφρακτο ΔΕ κροταφικού λοβού Έλεγχος για: - Θροεµβολική νόσο (ΤΕΕ/Triplex καρωτίδων): (-) - Θροµβοφιλία (apl, MTHFR): (-) MRΑ: Στενώσεις ΑΡ πρόσθιας εγκεφαλικής α. µε πρόσληψη IV σκιαγραφικού

4 Διαφορική διάγνωση - Κεφαλαλγία - Εστιακή/διάχυτη νευρολογική προσβολή - Εικόνα «αγγειοπάθειας» (απεικονιστική) Αγγειΐτιδες - Πρωτοπαθής - Δευτεροπαθείς (ANCA+, Behcet, Cogan, PAN, Σαρκοείδωση ) RCVS - Σύνδροµα αναστρέψιµης αγγειοσυστολής Λοιµώξεις - Ιογενείς (HIV/HSV/VZV/CMV) - TB - Mύκητες Νεοπλάσµατα - Λεµφώµατα (αγγειοκεντρικά) - Ca (πνεύµονα) Θροµβοεµβολική νόσος - In situ (APS) - Εµβολή - Πρώιµη αθηροσκλήρυνση

5 Διαφορική διάγνωση ΣΕΛ-APS RCVS N. Αδαµαντιάδη Behcet (Θρόµβωση οβελιαίου κόλπου) Κοκκιωµάτωση µε πολυαγγειΐτιδα (Δευτεροπαθής αγγειΐτιδα) Πρωτοπαθής αγγειΐτιδα ΚΝΣ Φυµατίωση ΚΝΣ

6 Σύνδροµα αναστρέψιµης εγκεφαλικής αγγειοσυστολής (RCVS) 1. Οξείας έναρξης/έντονη κεφαλαλγία (νέες ) 2. Τµηµατική στένωση εγκεφαλικών αρτηριών (αγγειογραφία) που επανέρχεται σε διάστηµα 3 µηνών από την έναρξη των συµπτωµάτων (αγγειογραφία) 3. Φυσιολογική εξέταση ΕΝΥ (WBC < 10/mm 3, πρωτεΐνη < 80 mg%, Glu = κφ) 4. Απουσία υπαραχνοειδούς αιµορραγίας Calabrese LH, et al Ann Intern Med 2007

7 Σύνδροµα αναστρέψιµης εγκεφαλικής αγγειοσυστολής (RCVS) A. Κύηση Γαλουχία - Εκλαµψία - Προεκλαµψία - Post-partum angiopathy B. Φαρµακογενής - Αγγειοσυσπαστικά - SSRIs - LSD/κοκαΐνη/ecstasy - Tacrolimus (FK-506) - IVIG Δ. Ιδιοπαθή - Σχετιζόµενα µε κεφαλαλγία (ηµικρανία, thunderclap, κλπ) - Καλοήθης αγγειοπάθεια του ΚΝΣ (BACNS) - Σύνδροµο Call-Fleming Γ. Διάφορα αίτια - Υπερασβεστιαιµία - Φαιοχρωµοκύτωµα/πορφυρία - Τραύµα - Μετά ενδαρτηρεκτοµή Calabrese LH, et al Ann Intern Med 2007

8 Σύνδροµα αναστρέψιµης εγκεφαλικής αγγειοσυστολής (RCVS) Διάγνωση 1 µήνα µετά Hajj-Ali RA et al Arthritis Rheum (AC&R) 2002

9 Οσφυονωτιαία παρακέντηση Απαραίτητη εξέταση για τον αποκλεισµό παθήσεων όπως: - Λοιµώξεις (TΒ/HSV/VZV/HIV/CMV/µύκητες) - Νεοπλασµατικές παθήσεις (λεµφώµατα/ca) Αγγειΐτιδες: Ευαισθησία = 50-90% ( WBC Πρωτεΐνη) ΟΝΠ - WBC= 50/mm 3 (P=60, L=30) - Protein = 40 - Χρώσεις/καλλιέργειες/κυτταρολογική/PCR για ΤΒ/ερπητοιούς (-)

10 Περίπτωση - Κεφαλαλγία - Γενικευµένη/Εστιακή νευρολογική προσβολή ΜRI εγκεφάλου Έµφρακτα Ευαισθησία: % Οσφυονωτιαία παρακέντηση WBC (-) για λοιµώξεις/ca Ευαισθησία: 50-95% Αγγειογραφία εγκεφάλου/μra Πολλαπλές στενώσεις σε ένα ή περισσότερα αγγεία Ευαισθησία: ~ 60% Ειδικότητα: ~ 25% Υψηλή κλινική υποψία + Υψηλή πιθανότητα διαγνωστικών εξετάσεων για αγγειΐτιδα ΚΝΣ Υψηλή κλινική υποψία + Χαµηλή/µέτρια πιθανότητα διαγνωστικών εξετάσεων για αγγειΐτιδα ΚΝΣ Θεραπεία Βιοψία

11 Βιοψία εγκεφάλου/µηνίγγων Μέθοδος εκλογής (Gold standard) - Στερεοτακτική/ανοικτή βιοψία βλάβης (ΜRI) - Kροταφικός λοβός + µήνιγγα (µη επικρατών ηµισφαίριο) - Τµηµατική φλεγµονή µικρού >> κοκκιωµατώδης µεσαίου µεγέθους νεκρωτική αρτηριών >> φλεβών Scolding NJ et al, Brain Διήθηση από: Λεµφοκύτταρα Ευαισθησία ~ 75 % Απαραίτητη η χρώση/καλλιέργεια για: - Βακτήρια - Μύκητες - Μυκοβακτηρίδια Clarke P et al, NEJM 2005

12 Βιοψία εγκεφάλου/µηνίγγων: Ειδικότητα Παθήσεις µε κοκκιωµατώδη προσβολή εγκεφαλικών αγγείων ΑBRA Scolding NJ et al, Brain 2005 Σαρκοείδωση (σπάνια προσβολή σε νευροσαρκοείδωση) Λοίµωξη από τον ιο του έρπητα ζωστήρα (Herpes zoster opthalmicus) Λοίµωξη από µυκοβακτηρίδια Σχετιζόµενη µε τη παρουσία αµυλοειδούς (ABRA/Αβ-related angiitis)

13 Περίπτωση Βιοψία Εικόνα λεµφοκυτταρικής αγγειΐτιδας µικρού µεγέθους αγγείων Πρωτοπαθής αγγειΐτιδα του ΚΝΣ Θεραπεία Κορτικοστεροειδή + κυκλοφωσφαµίδη (pos) Haji-Ali RA et al, Lancet Neurol µήνες µετά: - Βελτίωση κλινικής εικόνας - MRI

14 Πρωτοπαθής αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (PACNS) Watts R A et al. Rheumatology 2011

15 Πρωτοπαθής αγγειΐτιδα του ΚΝΣ Σπάνια µορφή αγγειΐτιδας Η διάγνωση βασίζεται στο συνδυασµό: - κλινικής εικόνας (χρόνια κεφαλαλγία, εστιακές/διάχυτες εκδηλώσεις προσβολής ΚΝΣ) - MRI (έµφρακτα, WMD, µάζα, αιµορραγία) - αγγειογραφίας (στενώσεις σε 1 αγγεία) - ΟΝΠ ( WBC/λεύκωµα) Σπάνια αύξηση ΤΚΕ/CRP Αγγειογραφία: Μικρή ειδικότητα (~25%) Ανάγκη αποκλεισµού άλλων παθήσεων (~ 40%) Βιοψία εγκεφάλου (αµφίβολες περιπτώσεις) Θεραπεία: Κορτικοειδή ± κυκλοφωσφαµίδη

16 Περίπτωση #2 25 χρ. προσήλθε µε: - ναυτία - εµέτους - ήπιο ίλιγγο µετά από πρόσφατη λοίµωξη ανωτέρου αναπνευστικού 5 ηµέρες αργότερα ο ασθενής ανέπτυξε αµφοτερόπλευρη βαρηκοΐα Ακοόγραµµα - Νευροαισθητήριος βαρηκοΐα άµφω - Απώλεια σε χαµηλές και υψηλές συχνότητες

17 Περίπτωση #1 # % νευροαισθητήριος βαρηκοΐα: Ιδιοπαθής 1 %: ΑΕΕ - MS-like βλάβες Schwannoma %: - N. Meniere - Τραύµα - Αυτοάνοσες παθήσεις (GPA, Cogan, υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα ) - Λοιµώξεις (Lyme, σύφιλη) Εργαστηριακός έλεγχος: (-) ΜRI : (-) Έναρξη αγωγής µε: IV pos κορτικοειδή Σταθεροποίηση Όχι βελτίωση της ακοής Rauch SD. N Engl J Med 2008;359:

18 Περίπτωση #2 2 µήνες αργότερα, ο ασθενής προσήλθε µε: - έντονο οφθαλµικό πόνο - φωτοφοβία άµφω Εξέταση στη σχισµοειδή λυχνία (slit-lamp) Διάµεση κερατίτιδα (Interstitial keratitis) Τοπικά κορτικοειδή - Βελτίωση h"p://

19 Διάµεση κερατίτιδα Άλλα αίτια Λοίµωξη από: - Treponema pallidum (σύφιλη) - HSV - VZV - Chlamydia - M. Tuberculosis Σαρκοείδωση Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα da Gama RD, Cidade M. N Engl J Med 2002 Ν. Αδαµαντιάδη-Behcet

20 Περίπτωση #2 Ο ασθενής συνέχιζε να εµφανίζει επεισόδια ιλίγγου µε σταδιακή µείωση της ακοής, παρά τη χορηγούµενη αγωγή µε κορτικοειδή 3 µήνες αργότερα, εµφάνισε: Υπερηχοκαρδιογράφηµα Triplex καρδιάς - οπισθοστερνικό άλγος - δύσπνοια - διαστολικό φύσηµα αορτής - ΤΚΕ -CRP Προσθήκη αζαθειοπρίνης (2 mg/kg) στα κορτικοειδή Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας Διάταση βάσης αορτής Χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας

21 Σύνδροµο Cogan Oφθαλµική προσβολή Προσβολή ακοής/ αιθουσαίου συστήµατος Συστηµατική προσβολή Διάµεση κερατίτιδα - Επιπεφυκίτιδα - Σκληρίτιδα - Ιρίτιδα - Απώλεια ακοής - Ίλιγγος - Εµβοές - Αταξία - Αγγειΐτιδα (µεσαίου µεγέθους PAN like µεγάλου --//-- - Takayasu like) - Πυρετός - Αρθραλγίες/αρθρίτιδα - Κεφαλαλγία - Καλή ανταπόκριση στη τοπική θεραπεία - 50% µόνιµη απώλεια ακοής (παρά τη θεραπεία) - Επιµονή συµπτωµάτων τύπου Meniere

22 Σύνδροµο Cogan Κοκκιώµατα Balink H et al, Clin Rheum 2007 Bisdas T. E. et al.; Ann Thorac Surg 2009 Αγγειΐτιδα µεγάλων αγγείων (τύπου Τakayasu)

23 Watts R A et al. Rheumatology 2011 Σύνδροµο Cogan

24 Σύνδροµο Cogan Δεν υπάρχει ειδική διαγνωστική εξέταση Θεραπεία Κορτικοστεροειδή - Μεθοτρεξάτη - Αζαθειοπρίνη/MMF - Κυκλοφωσφαµίδη - Αντι-TNF (?) Aπώλεια ακοής (50%) Κοχλιακά εµφυτεύµατα

25 Erythema elevatum diutinum Carlson, JA, Am J Dermatopathology 2006.

26 Erythema elevatum diutinum Σπάνια µορφή, χρονίας δερµατικής αγγειΐτιδας µικρών αγγείων µε χαρ/κή διήθηση από πολυµορφοπύρηνα τοπική ίνωση Παθογένεια: Mέσω ανοσοσυµπλεγµάτων άκρων Επώδυνες βλατίδες/πλάκες/οζίδια εκτατικών επιφανειών - Ιδιοπαθής - Δευτεροπαθείς - στρεπτοκοκκική λοίµωξη - TB - HIV - Ν. Συνδετικού ιστού (ΣΕΛ, DM, APS, GPA, RA) - Αιµατολογικά νοσήµατα (MDS/POEMS) - Γαµµαπάθεια IgA Ιστολογική διάγνωση Matteson EL, in Clinician s Pearls and Myths in Rheumatology, 2009 Καλή ανταπόκριση στη δαψόνη/αιτιολογική θεραπεία