Αγγειίτιδες μεγάλων αγγείων: Τι νεότερο στη θεραπεία

Transcript

1 Αγγειίτιδες μεγάλων αγγείων: Τι νεότερο στη θεραπεία Δημήτριος A. Βασιλόπουλος Κοινό Πρόγραμμα Ρευματολογίας Mονάδα Κλινικής Ανοσολογίας-Ρευματολογίας B Παθολογική Κλινική και Ομώνυμο Εργαστήριο Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ Ιπποκράτειο ΓΝΑ

2 OUTLINE Περίπτωση #1 18 ετών 5/ Πυρετός - κεφαλαλγία από 3μήνου - καταβολή - απώλεια βάρους (12kg) - επώδυνη διόγκωση αρ τραχηλικής χώρας από μηνός Ευαισθησία/φύσημα ΑΡ τραχηλ χώρας (περιοχή έξω καρωτίδας) Hb= 9 g/dl (ΜCV=85) WBC=10.400/uL (N 58%) PLT= /uL Cr = 0.5 mg/dl, ALT = 13 U/L / ALP = 56 U/L CRP= 80 mg/l (<5) ΤΚΕ=140 mm/h Γενική ούρων : (-) Mειωμένες σφύξεις ΑΡ κερκιδικής α.

3 OUTLINE Περίπτωση #1 Yπερηχογράφημα/triplex τραχήλου Πάχυνση τοιχώματος ΑΡ κοινής καρωτίδας Ποιά είναι η εξέταση εκλογής για την απεικόνιση των μεγάλων αγγείων σε αυτή την ασθενή? A. Aξονική αγγειογραφία (CTA) B. Μαγνητική αγγειογραφία (MRA) C. PET-CT D. Eπεμβατική αγγειογραφία E. Triplex θωρακικής αορτής ΜRΑ CTA >>> PET-CT

4 Περίπτωση OUTLINE #1: Αξονική αγγειογραφία Απεικόνιση όλου του αρτηριακού δένδρου (θωρακική αορτή/υποκλείδιες/καρωτίδες + κοιλιακή αορτή και κλ.) - Πάχυνση τοιχώματος αορτικού τόξου, αρ κοινής καρωτίδας, έκφυσης αρ υποκλειδίου, κατώτερης θωρακικής αορτής, κατώτερης κοιλιακής αορτής - Στένωση στην έκφυση άνω μεσεντερίου και αρ νεφρικής αρτηρίας Αρτηρίτιδα Takayasu (type V)

5 Προσβολή μεγάλων OUTLINE αρτηριών σε αρτηρίτιδα Takayasu n=318 22% 8% 12% 5% 5% 49% Comarmond C et al, Circulation 2017

6 Πότε τη σκεφτόμαστε? OUTLINE Αρτηρίτιδα Takayasu Απεικονιστική διάγνωση Στενώσεις + Ανευρύσματα MRA CTA Mason JC, Nat Rev Rheumatol 2010 PET-CT Επεμβατική αγγειογραφία

7 OUTLINE Αρτηρίτιδα Takayasu: Θεραπεία Έναρξη αγωγής (05/2016) iv ώσεις MP 1gr x 3ημ PRE 1mg/Kg/ημ. pos + ΜΤΧ 20 mg/εβδ sc + φυλλικό οξύ 5 mg/εβδ 3 μήνες αργότερα - Κλινική ύφεση - Εργαστηριακή --//-- (ΤΚΕ= 21 mm/h, CRP=2.5 mg/l,<5) 5 μήνες αργότερα (PRE = 7.5 mg/d, MTX=20 mg/wk) - Κλινική εκτίμηση: Kαρωτιδυνία ΑΡ - Εργαστηριακή --//-- ΤΚΕ= 104 mm/h, CRP= 64 mg/l,<5) - Απεικονιστική --//-- Στένωση/πάχυνση ΑΡ έξω καρωτίδας

8 OUTLINE Αρτηρίτιδα Takayasu: Θεραπεία Prednisone (40-60 mg/d) ± Methotrexate (15-25 mg/wk) Υποτροπές: 40-50% Kerr GS et al, Ann Int Med 1994 Comarmond C et al, Circulation 2017 Anti-TNF: Infliximab (5-10 mg/kg IV) ή Mekinian A et al, Circulation 2015 Αnti-IL6: Tocilizumab (SC/IV) Mekinian A et al, Circulation 2015

9 OUTLINE Αρτηρίτιδα Takayasu: Θεραπεία 10/ Προσθήκη αντι-τνf (Infliximab IV x 5) + PRE/MTX - Χωρίς βελτίωση συμπτωμάτων (επιμονή καρωτιδυνίας) - Δείκτες φλεγμονής (ΤΚΕ = 66 mm/h, CRP = 85 mg/l) - Παρενέργειες κορτικοειδών (υπερτρίχωση, πανσεληνοειδές προσωπείο) 03/ Aλλαγή σε: αντι-il-6 (Tocilizumab IV qmo SC qwk) + PRE/MTX 03/2018 (12 μήνες μετά) - Κλινική ύφεση - Εργαστηριακή --//-- - Απεικονιστική εκτίμηση: Χωρίς επιδείνωση βλαβών - ΜΤΧ: 20 mg/wk ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ

10 Αρτηρίτιδα OUTLINE Takayasu Θεραπεία: Anti-IL6 (Tocilizumab) TCZ SC 162 mg/wk (n=18) Yποτροπή 44% (8/18) Placebo (n=18) 61% (11/18)

11 Αρτηρίτιδα OUTLINE Takayasu: Φυσική πορεία Περιοδική εκτίμησης ενεργότητας/πρόοδου νόσου με : - Κλινική εξέταση - ΤΚΕ/CRP - Απεικόνιση (MRA ή CTA (US) >> PET/CT) EULAR Guidelines, Dejaco C et al, Ann Rheum Dis 2018 ~ 40%: Aγγειακές επιπλοκές (στενώσεις/ανευρύσματα) Comarmond C et al, Circulation 2017

12 Αρτηρίτιδα Takayasu αγγειακές επιπλοκές: Χειρουργική/ενδαγγειακή OUTLINE παρέμβαση Aγγειακές επιπλοκές (στενώσεις/ανευρύσματα) * Σε περίοδο ύφεσης της νόσου Ανοικτή επέμβαση* Ενδαγγειακή παρέμβαση* (αγγειοπλαστική ± stent) Yποτροπές: 21-40% 48-78% Saadoun D et al, Circulation 2012 Perrera AH et al, BJS 2014 Saadoun D et al, Circulation 2012 Fields CE et al, J Vasc Surg 2006 Ham SW et al, J Vasc Surg 2011 Cong XL et al, Clin Rheumatol 2010 Maksimowicz-McKinnon K et al, Arthritis Rheum 2007

13 OUTLINE Περίπτωση #2

14 OUTLINE Περίπτωση #2 75 ετών - Καθημερινη κεφαλαλγία - καταβολή από μηνός - δεκατική πυρειτκή κίνηση Hb= 12 g/dl (ΜCV=87) WBC= 8.600/uL (N 75%) PLT = /uL ALT = 26 U/L / ALP = 89U/L CRP= 35 mg/l (<5) ΤΚΕ= 86 mm/h Βυθοσκόπηση: κ.φ.

15 OUTLINE Περίπτωση #2 Ποιά θα πρέπει να είναι η επόμενη διαγνωστική σας εξέταση σε αυτόν ασθενή? A. Βιοψία κροταφικής αρτηρίας B. Μαγνητική αγγειογραφία αορτής (MRA) C. PET-CT D. Αξονική αγγειογραφία αορτής (MRA) E. Duplex US κροταφικών αρτηριών

16 OUTLINE Duplex US κροταφικών αρτηριών Halo sign Ευαισθησία = 77% Ειδικότητα = 96% EULAR Guidelines, Dejaco C et al, Ann Rheum Dis 2018 Εμπειρία απεικονιστή Άμεση δυνατότητα πραγματοποίησης (1 η εβδομάδα) ΟΧΙ καθυστέρηση θεραπείας σε ασθενείς με υψηλή κλινική υποψία

17 OUTLINE Περίπτωση #2 Duplex US κροταφικών α. = (+) Ποιά θα πρέπει να είναι η επόμενη κίνηση σας σε αυτόν ασθενή? A. Έναρξη αγωγής B. Έναρξη αγωγής + Βιοψία κροταφικής αρτηρίας C. Βιοψία κροταφικής αρτηρίας D. Μαγνητική αγγειογραφία αορτής (MRA)

18 OUTLINE Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα Συχνότερη συστηματική αγγειίτιδα > 50 χρ. Αθροιστικός κίνδυνος: : 1% / : 0.5% Crowson Cs et al, Arthritis Rheum μορφές: - Κρανιακή (κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, χωλότητα γνάθου, ευαισθησία ή/και διόγκωση κροταφικών α.) - Μεγάλων αρτηριών (συχνά ως FUO) Kίνδυνος τύφλωσης (διάγνωση): 15% Soriano A et al, Nat Rev Rheumatol 2017

19 Υποψία γιγαντοκυτταρικής αρτηρίτιδας Kρανιακή συμπτωματολογία (κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, χωλότητα γνάθου, ευαισθησία ή/και διόγκωση κροταφικών αρτηριών) ΝΑΙ ΟΧΙ Χαμηλή κλινική υποψία Μέτρια κλινική υποψία Υψηλή κλινική υποψία Duplex US κροταφικών αρτηριών (Εφόσον υπάρχει εμπειρία του κέντρου και δυνατότητα άμεσης πραγματοποίησης) Απεικόνιση μεγάλων αγγείων (CTA/MRA/PET-CT) ή/και Βιοψία κροταφικής α Παρακολούθηση Βιοψία κροταφικής α. ή/και Απεικόνιση μεγάλων αγγείων (CTA/MRA/PET-CT) Έναρξη θεραπείας Παρακολούθηση Έναρξη θεραπείας

20 Γιγαντοκυτταρική OUTLINE αρτηρίτιδα: Θεραπεία Κορτικοειδή: Παραμένουν η κύρια θεραπευτική επιλογή Επαπειλούμενη/εγκατεστημένη απώλεια όρασης: gm methyprednisolone IV x 3 ημέρες Prednisone 1 mg/kg pos Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα Xωρίς διαταραχές όρασης: Prednisone: mg/ημ. pos Σταδιακή μείωση δόσης διακοπή σε 1 χρόνο Buttgereit F et al, JAMA Alba MA et al, Medicine 2014 (n=106, F/U=8 χρ.) 2 Labarca C et al, Rheumatology 2016 (n=286, F/U= 5 χρ.)

21 Eπιβίωση <1997 Γιγαντοκυτταρική OUTLINE αρτηρίτιδα: Φυσική πορεία Controls GCA Συχνές υποτροπές νόσου (40-60%) Δυσκολία διακοπής κορτικοειδών (40% συνεχίζουν στη 10ετία) Labarca C et al, Rheumatology 2015 Συχνές παρενέργειες κορτικοειδών (>90%) - Κατάγματα (40-50%) - Λοιμώξεις (~30%) - Καταρράκτης (20-40%) - ΣΔ (~10%) lba MA et al, Medicine 2014 Proven A et al, Arthr Care Res 2003 > 1997 Χωρίς διαφορές στην επιβίωση Schmidt J et al, Arthritis Rheumatol 2016

22 GCA: Νέοι θεραπευτικοί OUTLINE στόχοι αντι-il6 (Tocilizumab) - Nέα διάγνωση: 119/251 (47%) - Υποτροπιάζουσα νόσος: 132/251 (53%) Aσθενείς χωρίς υποτροπές (%) 74-77% 32-51% Stone JH et al, NEJM 2017 Παρατεινόμενη ύφεση (εβδ ) TCZ+PRE PRE 53-56% 14-18% Αθροιστική δόση κορτικοειδών ~1.9 gm gm 1oς εγκεκριμένος βιολογικός για GCA από FDA (05/2017) και EMA (09/2017)

23 GCA: Νέοι θεραπευτικοί OUTLINE στόχοι αντι-il6 (Tocilizumab) Σοβαρές λοιμώξεις (/100 ασθ./έτη) Για ποιούς ασθενείς?? 40 ΡΑ GCA - Υποτροπιάζοντες/ανθεκτικοί σε PRE±MTX 30 28,9 - Ασθενείς με παρενέργειες από τη χρήση PRE 20 - Νέοι ασθενείς με σημαντικές συννοσηρότητες (ΣΔ, ιστορικό οστεοπόρωσης-καταγμάτων...) 10 8,5 4,3 7, pyrs pyrs 4804 pyrs 138 pyrs n=15164 n=7647 n=4804 n=149 RA (No TCZ) RA TCZ GCA (No TCZ) GCA - TCZ? Συνδυαστικη θεραπεία επαγωγής με ταχεία μείωση-διακοπή κορτικοειδών (ύφεση: 50-77% vs. 30%) Απαραίτητα δεδομένα μετά το 1 ο χρόνο Kόστος Ασφάλεια