Διαδικασία Κατασκευής Ι: Διάγνωση

Transcript

1 4 Διαδικασία Κατασκευής Ι: Διάγνωση Ελένη Κωτσιομύτη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Εργαστήριο Οδοντικής και Ανωτέρας Προσθετικής, Τομέας Προσθετικής Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Αργύριος Πισιώτης, Καθηγητής Εργαστήριο Οδοντικής και Ανωτέρας Προσθετικής, Τομέας Προσθετικής Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης 1. Διαδικασία Κατασκευής Ι: Διάγνωση Σύνοψη Στο στάδιο της διάγνωσης, που ανοίγει τη διαδικασία αποκατάστασης του μερικά νωδού ασθενή, συλλέγονται οι πληροφορίες που είναι απαραίτητες για την εκτίμηση της κατάστασης και με βάση αυτές καταρτίζεται το σχέδιο θεραπείας. Το διαγνωστικό υλικό λαμβάνεται από το ιατρικό και οδοντιατρικό ιστορικό, από τον ακτινογραφικό και κλινικό έλεγχο και από τα αναρτημένα αρχικά εκμαγεία. Η συλλογή του διαγνωστικού υλικού χρειάζεται για την ολοκλήρωσή της δύο τουλάχιστον επισκέψεις του ασθενή, κατά τη διάρκεια των οποίων πραγματοποιούνται διαδοχικά η συνέντευξη, η λήψη του ιστορικού, ο ενδοστοματικός έλεγχος, η λήψη ακτινογραφιών, η λήψη των αποτυπωμάτων, οι καταγραφές για ανάρτηση των αρχικών εκμαγείων, η κλινική εξέταση, η ακτινογραφική εξέταση και η μελέτη των αναρτημένων εκμαγείων. Με τα δεδομένα που παρέχει το σύνολο του διαγνωστικού υλικού αναγνωρίζονται οι επιπτώσεις της μερικής νωδότητας και οι ανάγκες που έχει δημιουργήσει αυτή. Η ακτινογραφική αξιολόγηση όλου του στόματος, με έμφαση στις περιοχές κλειδιά και στις νωδές περιοχές, παρέχει σημαντικά προγνωστικά στοιχεία για την αναμενόμενη ανταπόκριση στην πρόσθεση. Η περιοδοντική εξέταση αποτελεί επίσης κρίσιμη παράμετρο της διάγνωσης, αφού η περιοδοντική επάρκεια των δοντιών υποψήφιων στηριγμάτων σχετίζεται με τη στηρικτική τους ικανότητα. Στο πλαίσιο της αξιολόγησης του διαγνωστικού υλικού και μετά από μελέτη των αρχικών εκμαγείων, των κλινικών ευρημάτων και των ακτινογραφικών δεδομένων, προγραμματίζεται επίσης και η λειτουργική προετοιμασία του στόματος, με διόρθωση των λειτουργικών επιπτώσεων της νωδότητας και επιλογή του επιθυμητού συγκλεισιακού σχήματος. Η σοβαρότητα των επιπτώσεων της μερικής νωδότητας κωδικοποιείται με τη χρήση του Προσθετικού Διαγνωστικού Δείκτη (PDI), που βοηθά στη συστηματική διαχείριση όλων των μερικά νωδών περιπτώσεων, στην καθοδήγηση της θεραπείας και στην αποτελεσματικότερη συνεννόηση και ανταλλαγή πληροφορίας. Οι θεραπευτικές διαδικασίες που είναι απαραίτητες για την αποκατάσταση της υγείας του στόματος προγραμματίζονται να πραγματοποιηθούν πριν από την έναρξη της προσθετικής αποκατάστασης και, σε περίπτωση που είναι χρονικά εκτεταμένες, να ολοκληρωθούν πριν την αποτύπωση για την πρόσθεση. Κατά τη διάρκεια της συλλογής του διαγνωστικού υλικού δίνεται η ευκαιρία στον ασθενή να εκφράσει τις υποκειμενικές του ανάγκες και να ενημερωθεί για την κατάσταση του στόματος, συζητώντας με τον οδοντίατρο. Έτσι, εγκαθίσταται η σχέση εμπιστοσύνης και συνεργασίας που είναι απαραίτητη για την πλεονεκτικότερη επιλογή και το βέλτιστο αποτέλεσμα. Η σύγχρονη Προσθετική παρέχει ποικιλία 4-1

2 αποκαταστατικών λύσεων και σε κάθε μερικά νωδό ασθενή πρέπει να δίνεται η δυνατότητα να τις γνωρίσει, και πιθανόν να τις εκμεταλλευτεί. Επομένως, κατά τη διαγνωστική φάση, αφού ολοκληρωθεί η συλλογή της πληροφορίας και μελετηθεί το σύνολο του διαγνωστικού υλικού, καταρτίζονται τα πιθανά σχέδια θεραπείας, ένα από τα οποία θα είναι το προτεινόμενο από τον οδοντίατρο, και τα υπόλοιπα τα εναλλακτικά. Τα σχέδια θεραπείας είναι οργανωμένα και πλήρη, αλλά ταυτόχρονα προβλέπουν και για τις επιπλοκές και τα προβλήματα. Μετά από λεπτομερειακή παρουσίαση των σχεδίων θεραπείας από τις προσθετικές κατασκευές επιλέγεται αυτή που αναμένεται ότι θα είναι η πιο επωφελής για τον ασθενή. Προαπαιτούμενες γνώσεις Ενδοστοματικά και εξωστοματικά μορφολογικά χαρακτηριστικά του ασθενή με μερική νωδότητα. Επιπτώσεις της μερικής νωδότητας στη μάσηση, διατροφική επάρκεια και γενική υγεία. Ποιότητα ζωής σχετιζόμενη με τη στοματική υγεία των ατόμων με μερική νωδότητα (Κεφάλαιο 2). Μορφολογία της μύλης και ρίζας των δοντιών, ενδοστοματικά και εξωστοματικά χαρακτηριστικά του ενόδοντα και νωδού ατόμου, ανατομικές δομές του σπλαχνικού κρανίου. Βασικές αρχές φυσιολογίας και μεταβολισμού του οστού των γνάθων. Βασικές αρχές Διαγνωστικής Ακτινολογίας. Λήψη και ερμηνεία οπισθοφατνιακών και πανοραμικών ακτινογραφιών. Δομή και ιδιότητες των περιοδοντικών ιστών, αιτιοπαθογένεια και κλινικά χαρακτηριστικά των περιοδοντικών νόσων. Δομή και ιδιότητες των σκληρών οδοντικών ιστών. Αιτιοπαθογένεια, κλινικά χαρακτηριστικά και εξέλιξη της τερηδόνας. Κλινική Φυσιολογία Στοματογναθικού Συστήματος - Σύγκλειση. Η επίδραση της νωδότητας στις παραμέτρους της σύγκλεισης. Διαχείριση της κατακόρυφης διάστασης, βασικές αρχές της σύγκλεισης. Αρχική αποτύπωση για ολικά νωδές γνάθους. Εκλογή δισκαρίου, προετοιμασία του ασθενή, διαμόρφωση ορίων αποτυπώματος, έλεγχος αποτυπώματος. Αποτυπωτικά υλικά, υλικά κατασκευής προσωρινών βάσεων. Κατηγορίες, σύνθεση, ιδιότητες. Ενδείξεις, πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Εργαστηριακοί χειρισμοί, κλινική διαχείριση, προστασία του αποτυπώματος. Βασικές γνώσεις Παθολογίας και Φαρμακολογίας Πρώτη διαγνωστική συνεδρία Για τη συλλογή της διαγνωστικής πληροφορίας και την εκπόνηση του σχεδίου αντιμετώπισης των προβλημάτων ακολουθείται μια τυπική σειρά και χρειάζονται τουλάχιστον τρεις, συχνά περισσότερες, συνεδρίες. Στην πρώτη γίνεται η πρώτη συζήτηση με τον ασθενή, η λήψη του ιστορικού και των ακτινογραφιών, μια πρώτη κλινική εξέταση και η λήψη των αρχικών αποτυπωμάτων. Στη δεύτερη συνεδρία συμπληρώνεται η κλινική εξέταση σε συσχέτιση με τα ακτινογραφικά ευρήματα και λαμβάνεται η καταγραφή της σύγκλεισης ή των σχέσεων των γνάθων. Στην τρίτη συνάντηση παρουσιάζονται στον ασθενή τα διαγνωστικά δεδομένα και τα προτεινόμενα σχέδια θεραπείας (Grasso & Miller 1991, Phoenix et al. 2008, Carr et al. 2011). Καμία παρέμβαση, θεραπευτική ή προσθετική, δεν πραγματοποιείται πριν από την αποδοχή από τον ασθενή του σχεδίου θεραπείας, εκτός από αυτές που είναι απαραίτητες για την αντιμετώπιση επειγουσών αναγκών (Brudvik 1999). 4-2

3 Λίστα 4-1. Πρώτη διαγνωστική συνεδρία Συλλογή διαγνωστικού υλικού-πρώτη διαγνωστική συνεδρία Συνέντευξη Καταγραφή των προσωπικών στοιχείων Κύριο παράπονο αιτία προσέλευσης Ερωτήσεις - προσδοκίες φόβοι επιφυλάξεις Ιατρικό ιστορικό Γενικές παθήσεις Φάρμακα Οδοντιατρικό ιστορικό Αιτία απώλειας των δοντιών Εμπειρία από προσθετικές αποκαταστάσεις Δίαιτα Έξεις Αρχική κλινική εξέταση Επιπτώσεις της μερικής νωδότητας στην εμφάνιση Πρώτη ενδοστοματική εξέταση Εκτίμηση στοματικής υγιεινής - οδηγίες Λήψη ακτινογραφιών Οπισθοφατνιακές ακτινογραφίες Πανοραμική ακτινογραφία Λήψη αρχικών αποτυπωμάτων Καταγραφές (στην ίδια ή επόμενη συνεδρία) Συνέντευξη με τον ασθενή Η πρώτη επαφή με τον ασθενή έχει ιδιαίτερη σημασία, γιατί θέτει τα θεμέλια για την πορεία της μετέπειτα συνεργασίας (Phoenix et al. 2008). Σε αυτήν θα συλλεχτούν οι πρώτες χρήσιμες πληροφορίες και θα συζητηθούν τόσο οι στόχοι όσο και τα εμπόδια και οι περιορισμοί της θεραπείας. Υπενθυμίζεται ότι η διαδικασία κατασκευής της προσθετικής εργασίας, ειδικά όταν λείπουν πολλά δόντια, χρειάζεται τακτική επαφή ασθενή και γιατρού για σχετικά μεγάλο χρόνο, και ότι περιλαμβάνει εκτεταμένες παρεμβάσεις, συχνά μη αναστρέψιμες. Επομένως, πρέπει να αποφασίζεται μετά από σκέψη και να προγραμματίζεται χωρίς βιασύνη, αφού, άλλωστε, συνήθως δεν είναι επείγουσας φύσης. Στη διάρκεια της πρώτης συνέντευξης ο οδοντίατρος προτρέπει τον ασθενή να εκθέσει τις σκέψεις που τον οδήγησαν στο ιατρείο, χωρίς να επιδιώκει να προσανατολίζει τη συζήτηση (Schabel 1969, Sondell et al. 2002). Με στοχευμένες ερωτήσεις ενθαρρύνει τη ροή της πληροφορίας και προσπαθεί να ανιχνεύσει τα προβλήματα, τις προκαταλήψεις, τις απορίες, τους φόβους και τις ελπίδες του ασθενή (Schabel 1969, Carpentieri & Drago 2011). Κατά τη διάρκεια της συνέντευξης, ο οδοντίατρος κρατά τον ρόλο του καλού ακροατή, εκφράζοντας κατανόηση και συμπάθεια και ακούγοντας με υπομονή (Jones & Huggins 2014). Εκμεταλλεύεται τις τεχνικές της μη λεκτικής επικοινωνίας, αρχίζοντας από την εξασφάλιση ενός άνετου και ήσυχου περιβάλλοντος και τον σεβασμό του προσωπικού χώρου (Schabel 1969). Διατηρεί οπτική επαφή και επιδεικνύει άμεση προσοχή, χωρίς να ασχολείται με άλλες δραστηριότητες. Χρησιμοποιεί τη γλώσσα του σώματος με τις κατάλληλες κινήσεις και χειρονομίες. Ταυτόχρονα, κατευθύνει διακριτικά τη συζήτηση, παρεμβάλλοντας ανοιχτές, 4-3

4 σύντομες ερωτήσεις με προσεκτική διατύπωση και εκφορά του λόγου (Baseheart 1975, Phoenix et al. 2008). Σταδιακά, από το τέλος της συνέντευξης, αλλά και στις επόμενες συνεδρίες, η ροή των πληροφοριών αναστρέφεται και ο οδοντίατρος απαντά πλέον σε ερωτήσεις, λύνει απορίες, διευκρινίζει παρεξηγήσεις και ασάφειες, και γενικά ξεκινά να ενημερώνει τον ασθενή σχετικά με την κατάσταση της μερικής νωδότητας και τις πιθανές λύσεις. Κάθε οδοντίατρος μπορεί να περιμένει ότι θα έχει ένα σημαντικό ποσοστό συνεργάσιμων και θετικά προσκείμενων ασθενών, αλλά και ένα ποσοστό ασθενών που εμφανίζουν αρνητικά επικοινωνιακά χαρακτηριστικά, είναι καχύποπτοι, απαισιόδοξοι ή έχουν μη ρεαλιστικές απαιτήσεις (Schabel 1969). Η προσέγγιση κάθε συγκεκριμένου ατόμου, ώστε να υπάρξει η δυνατότητα επικοινωνίας, προϋποθέτει την αναγνώριση του προτύπου συμπεριφοράς του και την ανάλογη διαχείριση. Αν αυτό δεν δρομολογηθεί από τις πρώτες επαφές, η συνέχεια της διαδικασίας κινδυνεύει να αποτύχει λόγω της αρνητικής διάθεσης του ασθενή και της έλλειψης της ειλικρινούς συναίνεσης (Thierer et al. 2001, Sondell et al. 2003, Sondell et al. 2004, Yamalik 2005). Ο καμβάς πάνω στον οποίο αναπτύσσεται η συνομιλία είναι η συμπλήρωση του φακέλου του ασθενή, η οποία αρχίζει με την καταγραφή των στοιχείων του και συνεχίζεται με την αναφορά του κύριου παράπονου και της αιτίας προσέλευσης. Εκτός από το όνομα και τα στοιχεία επικοινωνίας, στοιχεία όπως η ηλικία, το φύλο και το επάγγελμα, προσδιορίζουν ένα, όχι βέβαια απόλυτο, πλαίσιο σχετικά με τη στοματική ευρωστία, τις δυνατότητες και τη λειτουργία, τις προτεραιότητες και τις ανάγκες. Σημαντικές επίσης παράμετροι, που καταγράφονται στη συνέχεια, είναι η αιτία προσέλευσης και το κύριο παράπονο. Ο ασθενής ενθαρρύνεται να εκφράσει με τον δικό του τρόπο τον λόγο που τον έφερε στο ιατρείο και τη σημαντικότερη επίπτωση που νιώθει από την έλλειψη των δοντιών του. Οι πληροφορίες αυτές θα αποτελέσουν τον πυρήνα του προγραμματισμού της αποκατάστασης (Carr et al. 2011, Gowda & Lamster 2011, McCord & Smales 2012) Ιατρικό ιστορικό Στο ιατρικό ιστορικό, που συμπληρώνεται στη συνέχεια, καταγράφονται οι γενικές παθήσεις που αναφέρει ο ασθενής. Ασθένειες και καταστάσεις του μερικά νωδού ατόμου που έχουν σημασία για την κατασκευή μερικής οδοντοστοιχίας Αναιμία Υποβιταμινώσεις διατροφική ανεπάρκεια Καρδιαγγειακές παθήσεις Μεταβολικά νοσήματα Λοιμώδεις νόσοι Οστεοπόρωση Καρκίνος Ακτινοθεραπεία Κλιμακτήριος εμμηνόπαυση Νευροεκφυλιστικές παθήσεις Παθήσεις των αρθρώσεων (Renner & Boucher 1987, Jones & García 2009) 4-4

5 Τα συστηματικά νοσήματα μας ενδιαφέρουν, γιατί: Μπορεί να επηρεάσουν την κατάσταση του στόματος, προκαλώντας, για παράδειγμα, ξηρότητα και ανελαστικότητα του βλεννογόνου, διαταραχές της κινητικότητας της γνάθου, μειωμένη διάνοιξη του στόματος (Guggenheimer & Moore 2003). Μπορεί να επηρεάζουν τη συνεννόηση με τον ασθενή και τη δυνατότητά του χρήσης της μερικής οδοντοστοιχίας (Dirks et al. 2003, Bakke et al. 2011). Πιθανόν να επηρεάζουν την ανταπόκριση του ασθενή στις απαιτήσεις της διαδικασίας κατασκευής και να επιβάλουν διαφοροποίηση της οργάνωσης και εκτέλεσης των κατασκευαστικών σταδίων. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τις οδοντιατρικές διαδικασίες, όπως τη χορήγηση αναισθησίας, τις χειρουργικές επεμβάσεις ή την ανακούφιση του βλεννογόνου από τους τραυματισμούς (Riley & Terezhalmy 2001, Ship 2003). Στο πλαίσιο της λήψης του ιατρικού ιστορικού πραγματοποιείται και καταγραφή των φαρμάκων που λαμβάνονται σε μόνιμη βάση (Moore et al. 1999, Seymour 2009, Becker 2011). Αυτή είναι απαραίτητη, γιατί: Πολλά φαρμακευτικά σκευάσματα συνδέονται με ανεπιθύμητες ενέργειες στους στοματικούς ιστούς. Η ξηροστομία, που προκαλούν πολλά φάρμακα, αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα (Guggenheimer & Moore 2003, Moore & Guggenheimer 2008). Η φαρμακευτική αγωγή που ήδη λαμβάνει ο ασθενής πρέπει να ληφθεί υπόψη για κάθε φάρμακο που πιθανόν θα χορηγηθεί στο πλαίσιο της οδοντιατρικής θεραπείας. Συχνά η καταγραφή της φαρμακευτικής αγωγής αποτελεί την αφορμή για την αναφορά της αντίστοιχης πάθησης, που παρέλειψε να αναφέρει ο ασθενής. Φάρμακα του μερικά νωδού ατόμου που έχουν σημασία για την κατασκευή μερικής οδοντοστοιχίας Αντιϋπερτασικά Αντιθρομβωτικά Φάρμακα για θεραπεία μεταβολικών νοσημάτων Ηρεμιστικά (Phoenix et al. 2008) Είναι σημαντικό να διατηρείται η επαφή με πηγές πληροφορίας, τόσο των γενικών νοσημάτων όσο και των φαρμακευτικών σκευασμάτων, αφού πέρα από τα συνηθέστερα, που περιλαμβάνονται στους παραπάνω πίνακες, υπάρχει μια μεγάλη ποικιλία, ώστε δεν είναι δυνατόν ο κλινικός να είναι γνώστης όλων (Hersh & Moore 2008). Στις περιπτώσεις αυτές, ανατρέχει σε σχετικά συγγράμματα και καταλόγους φαρμάκων, ενώ, σε περίπτωση που χρειάζεται περαιτέρω πληροφορίες, συμβουλεύεται τον θεράποντα ιατρό (Phoenix et al. 2008, Jones & García 2009, Lockhart et al. 2011, Greenwood & Meechan 2014) Οδοντιατρικό ιστορικό Το οδοντιατρικό ιστορικό αποτελεί το δεύτερο σκέλος της λήψης του ιστορικού. Ο ασθενής ενθαρρύνεται να εκθέσει την εμπειρία του σε σχέση με τα οδοντιατρικά του προβλήματα. Η αιτία απώλειας των δοντιών καταγράφεται πρώτα, γιατί είναι ιδιαίτερης σημασίας για τον προσανατολισμό της θεραπείας που θα σχεδιαστεί. Αν τα δόντια έχουν χαθεί λόγω τερηδόνας, ιδιαίτερη προσπάθεια θα πρέπει να κατευθυνθεί στον έλεγχο της στοματικής υγιεινής, ενώ αν η απώλεια οφείλεται σε περιοδοντική νόσο, θα πρέπει να αναμένεται 4-5

6 οστική απώλεια και ανάγκη εμβιομηχανικής υποστήριξης των παραμενόντων (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994, Phoenix et al. 2008). Όταν ο ασθενής δεν έχει προηγούμενη εμπειρία από μερική οδοντοστοιχία θα πρέπει να διερευνηθεί η γνώμη του σχετικά με αυτήν, ιδιαίτερα για την κινητή φύση της, τον όγκο, την αισθητική της. Αν έχει χρησιμοποιήσει προσθετική αποκατάσταση, κινητή αλλά και ακίνητη, ερωτάται για τα χαρακτηριστικά της που του αρέσουν περισσότερο, και για αυτά που δεν του αρέσουν. Αν αναφέρει ότι έχει δεχτεί στο παρελθόν πολλές προσθετικές αποκαταστάσεις, από τις οποίες δεν είχε μείνει ευχαριστημένος, θα πρέπει να διερευνηθεί αν τα παράπονά του είναι δικαιολογημένα ή αν οι προσδοκίες του δεν ήταν ρεαλιστικές. Το οδοντιατρικό ιστορικό συμπληρώνεται με πληροφορίες για το διαιτολόγιο και τις διατροφικές συνήθειες. Όπως αναφέρθηκε στο Κεφάλαιο 2, ένα μη ισορροπημένο διαιτολόγιο, κυρίως η υπερβολική κατανάλωση υδατανθράκων και μαλακών, επεξεργασμένων τροφών είναι σύνηθες εύρημα στα άτομα με έλλειψη πολλών δοντιών. Ακόμη, ερωτάται ο ασθενής για ύπαρξη έξεων, όπως ο βρουξισμός των δοντιών, που θα ληφθούν υπόψη στον σχεδιασμό της θεραπείας (Σοφού 2007) Αρχική κλινική εξέταση Από τη διάρκεια της συνέντευξης δίνεται η ευκαιρία να παρατηρηθούν οι επιπτώσεις της μερικής νωδότητας στην εμφάνιση του ασθενή. Η υποκειμενική αισθητική επίπτωση εκφράζεται συχνά από τη χαρακτηριστική εικόνα του γέλιου με κλειστά τα χείλη ή τοποθέτηση του χεριού μπροστά στο στόμα. Ενόψει της πιθανής αποκατάστασης με μερική οδοντοστοιχία ελέγχεται το μήκος, η κινητικότητα και γενικά οι θέσεις που παίρνουν τα χείλη κατά τη λειτουργία τους, σε σχέση με την πιθανή θέση των μεταλλικών στοιχείων του σκελετού στην αισθητική ζώνη. Ελέγχεται επίσης το μήκος του κάτω προσώπου για ενδείξεις μειωμένης κατακόρυφης διάστασης. Εξετάζεται αν επηρεάζεται η εμφάνιση των μαλακών μορίων του κάτω προσώπου, παρειών και χειλέων, λόγω της έλλειψης οδοντικής υποστήριξης (Εικόνα 4-1). Τέλος, εντοπίζονται τυχόν μεταβολές στην άρθρωση του λόγου (Σοφού 2007, Phoenix et al. 2008). Εικόνα 4-1. Κατά τη συνέντευξη εντοπίζονται οι εξωστοματικές επιπτώσεις της μερικής νωδότητας. Στη συνέχεια πραγματοποιείται η πρώτη ενδοστοματική εξέταση του ασθενή με επισκόπηση και ψηλάφηση (Εικόνα 4-2). Οι αντικειμενικοί σκοποί αυτής της εξέτασης είναι μια αρχική, γενική εκτίμηση της κατάστασης των ενδοστοματικών δομών και ο εντοπισμός προβλημάτων που χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση, όπως επώδυνες καταστάσεις που πρέπει να ανακουφιστούν, φλεγμονές, που πρέπει να καταπολεμηθούν, προβληματικές προσθετικές εργασίες που πρέπει να διορθωθούν ή να απομακρυνθούν. 4-6

7 Εικόνα 4-2. Η πρώτη ενδοστοματική εξέταση περιλαμβάνει μια αρχική εκτίμηση της κατάστασης. Εκτιμάται επίσης η κατάσταση της στοματικής υγιεινής και τα σημεία που υποδηλώνουν παραμέλησή της (Εικόνα 4-3). Η απώλεια των δοντιών συχνά είναι, εν μέρει τουλάχιστον, το αποτέλεσμα της παραμέλησης της στοματικής υγιεινής. Η επιτυχία κάθε προσθετικής αλλά και, γενικότερα, οδοντιατρικής παρέμβασης προϋποθέτει την κατασκευή της σε υγιές στοματικό περιβάλλον και την υποστήριξη της λειτουργίας της από τη συνεπή διατήρηση της υγιεινής του στόματος (Yip & Smales 2012). Επομένως, από την πρώτη επαφή με τον ασθενή, γίνεται η σχετική ενημέρωση και δίνονται οι οδηγίες για άμεση εφαρμογή προγράμματος υγιεινής. Είναι σημαντικό να κατανοήσει ο ασθενής ότι η συνεπής τήρηση του προγράμματος στοματικής υγιεινής, που είναι δική του ευθύνη, είναι το απαραίτητο συμπλήρωμα των προσπαθειών του οδοντιάτρου για τη διατήρηση των στοματικών δομών σε καλή κατάσταση. Εικόνα 4-3. Στην πρώτη συνεδρία γίνεται έλεγχος της στοματικής υγιεινής για άμεση εγκατάσταση προγράμματος πρόληψης. Η πρώτη κλινική εξέταση του ασθενή είναι, όπως αναφέρθηκε, περιορισμένη στα παραπάνω. Λεπτομερής εξέταση και καταγραφή των ενδοστοματικών κλινικών ευρημάτων γίνεται στη δεύτερη διαγνωστική συνεδρία, όπου η κλινική εικόνα συσχετίζεται και με τα ακτινογραφικά διαγνωστικά στοιχεία και τα δεδομένα που παρέχουν τα διαγνωστικά εκμαγεία Λήψη ακτινογραφιών Η πληροφορία που παρέχουν οι ακτινογραφίες είναι απαραίτητη για την πλήρη διάγνωση. Για την ολοκληρωμένη συλλογή των ακτινογραφικών πληροφοριών λαμβάνεται σειρά ενδοστοματικών οπισθοφατνιακών ακτινογραφιών, όλων των υπαρχόντων δοντιών (Εικόνα 4-4). Για τον έλεγχο και την εκτίμηση της ευρωστίας της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας, καθώς και για μια περισσότερο συνοπτική και πλήρη εικόνα του στόματος, συνιστάται και η λήψη πανοραμικής ακτινογραφίας (Molander 1996, Van der Stelt 2005, McCord & Smales 2012) (Εικόνα 4-5). Τα ακτινογραφικά δεδομένα αξιολογούνται σε συνδυασμό με την πληροφορία που παρέχεται από τα υπόλοιπα διαγνωστικά στοιχεία (κλινική εικόνα, ιστορικό, εκμαγεία) για τη διάγνωση της περίπτωσης. 4-7

8 Εικόνα 4-4. Ο ακτινογραφικός έλεγχος περιλαμβάνει οπισθοφατνιακές ακτινογραφίες όλων των υπαρχόντων δοντιών. Εικόνα 4-5. Για μια συνοπτική εικόνα του στόματος συνιστάται η λήψη πανοραμικής ακτινογραφίας Αρχικά αποτυπώματα Η πρώτη διαγνωστική συνεδρία ολοκληρώνεται με τη λήψη των αρχικών αποτυπωμάτων. Από αυτά θα κατασκευαστούν τα αρχικά εκμαγεία, που αναφέρονται και ως διαγνωστικά εκμαγεία ή εκμαγεία μελέτης (Glossary of Prosthodontic Terms 2005). Η μεγάλη σημασία και η πολύπλευρη χρησιμότητα των αρχικών εκμαγείων, που θα αναπτυχθεί παρακάτω, επιβάλλει ιδιαίτερη προσοχή στη λήψη των αρχικών αποτυπωμάτων και αυστηρά κριτήρια για την αξιολόγηση και έγκρισή τους. Τα αρχικά αποτυπώματα λαμβάνονται με αλγινικό υδροκολλοειδές αποτυπωτικό υλικό (Εικόνα 4-6). Είναι υλικό που λειτουργεί καλά με ένα σωστά διαλεγμένο δισκάριο του εμπορίου, εύκολο στους χειρισμούς του και οικονομικό. Η ακρίβεια αποτύπωσής του είναι ικανοποιητική. Το κύριο μειονέκτημά του είναι η ανάγκη ελέγχου των συνθηκών και του χρόνου διατήρησης του αποτυπώματος μετά τη λήψη του και μέχρι την πλήρωσή του με τη γύψο για την κατασκευή του εκμαγείου. Το αλγινικό έχει την τάση μετά την πήξη του να αποβάλλει το νερό που εγκλωβίζεται στο πολυμερές δίκτυο και να στρεβλώνει, χάνοντας την ακρίβεια της αποτύπωσης (Sakagushi & Powers 2012). Για τον λόγο αυτό, η πλήρωση των αλγινικών αποτυπωμάτων με γύψο για την κατασκευή του εκμαγείου πρέπει να γίνεται άμεσα μετά τη λήψη τους. Μόνο σε συνθήκες 100% σχετικής υγρασίας, όπως με 4-8

9 διατήρηση σε υγρή πετσέτα, μπορεί η πλήρωση με γύψο να καθυστερήσει έως και μια ώρα από τη στιγμή της λήψης του αποτυπώματος. Εικόνα 4-6. Αποτύπωμα με αλγινικό υδροκολλοειδές αποτυπωτικό υλικό Το αλγινικό χρειάζεται πάχος περίπου 5 mm (Phoenix et al. 2008), για να αποδώσει με τη μέγιστη δυνατή ακρίβεια, και το πάχος αυτό πρέπει να είναι κατά το δυνατό ομοιόμορφο, σε όλη την έκταση του αποτυπώματος. Η εκλογή του δισκαρίου του εμπορίου γίνεται με αυτή την προϋπόθεση. Το δισκάριο εισάγεται στο στόμα και ελέγχεται ότι στη θέση της αποτύπωσης, απέχοντας δηλαδή από τους ιστούς κατά 5-7 mm, καλύπτει όλη την έκταση της περιοχής του στόματος που πρέπει να αποτυπωθεί. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην επέκταση του δισκαρίου στις οπίσθιες περιοχές, όπου πρέπει να καλύπτεται όλη η σκληρή υπερώα για την άνω γνάθο, και τα οπισθογόμφια επάρματα για την κάτω. Ταυτόχρονα, στη θέση της αποτύπωσης, ελέγχονται και τα όρια του δισκαρίου. Αυτά πρέπει να απέχουν από τα όρια της προς αποτύπωση περιοχής, στην προστομιακή και γλωσσική αύλακα, κατά περίπου 5 mm. Αν η απόσταση αυτή είναι μεγαλύτερη, το δισκάριο δεν θα υποστηρίζει το αποτυπωτικό υλικό στην αποτύπωση του λειτουργικού βάθους των αυλάκων και, αν είναι μικρότερη, το πτερύγιο του δισκαρίου πιθανόν να παρεμβαίνει στην αποτύπωση της περιοχής (Brudvik 1999). Στα μερικά νωδά στόματα με εκτεταμένες νωδότητες, η απαίτηση για ομοιόμορφη απόσταση από την αποτυπούμενη περιοχή δεν καλύπτεται εύκολα από τα δισκάρια του εμπορίου, λόγω του μικρότερου ύψους των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών σε σχέση με τα συνυπάρχοντα φυσικά δόντια. Επίσης, η ανάγκη για επαρκή επέκταση των πτερυγίων, ώστε να αποτυπωθούν οι ιστοί των ορίων της μερικής οδοντοστοιχίας, είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Για την αποτελεσματικότερη χρήση του, το δισκάριο μπορεί να επεκταθεί όπου χρειάζεται, με την προσθήκη φύλλου κεριού οδοντοστοιχιών (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994). Η επέκταση αφορά συνήθως: Την περιοχή του οπισθογόμφιου επάρματος, όπου φύλλο κεριού τριγωνικού σχήματος και με λοξό προσανατολισμό μπορεί να προστεθεί για να υποστηρίξει την αποτύπωση μέχρι το οπίσθιο όριο του επάρματος. Την περιοχή της οπίσθιας γλωσσικής αύλακας, για την αποτύπωση του λειτουργικού βάθους του στόματος. Το οπίσθιο όριο του άνω δισκαρίου, είτε με επέκταση με φύλλο κεριού ή, αν δεν χρειάζεται επέκταση, μόνο με προσθήκη υπερώιου φραγμού, για τη συγκράτηση του αποτυπωτικού υλικού, ώστε να μην διαφύγει στον φάρυγγα κατά την αποτύπωση. Την περιοχή αντίστοιχα στη σκληρή υπερώα, όταν η τελευταία είναι πολύ υψηλή και απέχει υπερβολικά από την αντίστοιχη επιφάνεια του δισκαρίου. Προστίθενται ένα ή δύο φύλλα κεριού, ώστε το πάχος του αποτυπώματος στην περιοχή να είναι το ενδεικνυόμενο. 4-9

10 Για ακόμα μεγαλύτερη βελτίωση της σχέσης του δισκαρίου με το στόμα και αποτελεσματικότερη καθοδήγηση του αποτυπωτικού υλικού, ειδικά σε περιπτώσεις μερικά νωδών γνάθων με μεγάλη μορφολογική ανομοιομορφία, ενδείκνυται η διαμόρφωση (εξατομίκευση) δισκαρίων μιας χρήσης, κατασκευασμένων από μαλακό μέταλλο, τα οποία κόβονται και κάμπτονται με κατάλληλα εργαλεία (Εικόνα 4-7, Εικόνα 4-8). Έτσι, μπορούν, όχι μόνο να επιμηκυνθούν, αλλά και να βραχυνθούν και να αλλάξουν σχήμα. Στα εξατομικευμένα αυτά δισκάρια το σχήμα διαμορφώνεται, ώστε να βρίσκονται σε ορθή σχέση τόσο με τα δόντια που βρίσκονται ψηλότερα όσο και με την υπολειμματική φατνιακή ακρολοφία που είναι πιο χαμηλή, και τα πτερύγια κόβονται και κάμπτονται για την αποτύπωση των κάθετων περιοχών και του βάθους των αυλάκων. Η διαμόρφωση του σχήματος των εξατομικευμένων δισκαρίων συμπληρώνεται με προσθήκες κεριού οδοντοστοιχιών, παρόμοιες με αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994). Εναλλακτικά, κυκλοφορούν δισκάρια από θερμοπλαστικό πολυμερές υλικό, όπου το σχήμα διαμορφώνεται μετά από θέρμανση, καθώς και ειδικά δισκάρια για μερικά νωδές γνάθους, που έχουν σχήμα που ανταποκρίνεται σε τυπικές περιπτώσεις νωδοτήτων, όπως της κατηγορίας Kennedy I. Εικόνα 4-7. Εξατομικευμένο δισκάριο αλουμινίου Εικόνα 4-8. Αρχικό αποτύπωμα με εξατομικευμένο δισκάριο Η λήψη του αρχικού αποτυπώματος ακολουθεί τους κανόνες που ακολουθούνται για τα αρχικά αποτυπώματα των ολικά νωδών γνάθων (Zarb & Bolender 2004). Καθορίζεται η θέση του ασθενή, ελέγχονται, καθαρίζονται και στεγνώνονται οι ιστοί που θα αποτυπωθούν. Η ανάμιξη της σκόνης του αλγινικού με το νερό ανάμιξης γίνεται σύμφωνα με τη δοσολογία και τους χρόνους που προτείνει ο κατασκευαστής. Το δισκάριο πληρώνεται με το αποτυπωτικό φύραμα, ενώ μικρή ποσότητα φυράματος μπορεί να τοποθετηθεί απευθείας στις επιφάνειες των δοντιών για καλύτερη αποτύπωση και αποφυγή εγκλωβισμού φυσαλίδων αέρα. Το δισκάριο εισάγεται με περιστροφική κίνηση στο στόμα. Προσανατολίζεται, ώστε η λαβή να συμπίπτει με τη μέση γραμμή του προσώπου και πιέζεται, για να καταλάβει τη θέση αποτύπωσης. Ειδικά για την άνω γνάθο, η πίεση αυτή πραγματοποιείται πρώτα στην οπίσθια περιοχή και στη συνέχεια στην πρόσθια, ώστε να αποφευχθεί η διαφυγή του υλικού προς τον φάρυγγα (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994, Phoenix et al. 2008). Στη συνέχεια, και μέχρι την πήξη, το δισκάριο κρατείται στη θέση του ακίνητο, ενώ πραγματοποιούνται οι κινήσεις της παθητικής διαμόρφωσης των ορίων, με μαλάξεις και διάταση από τον γιατρό της παρειάς και των χειλέων, καθώς και της ενεργητικής διαμόρφωσης, με κινήσεις από τον ασθενή της γλώσσας και των χειλέων. Το αποτύπωμα αφαιρείται μετά την παρέλευση του καθορισμένου από τον κατασκευαστή χρόνου πήξης και αφού έχει επιβεβαιωθεί η πήξη του. Η αφαίρεση γίνεται με σύντομη και απότομη κίνηση, για την ελαχιστοποίηση της μόνιμης παραμόρφωσης. Στη συνέχεια, το αποτύπωμα ξεπλένεται και εξετάζεται. Το αποτύπωμα πρέπει να έχει αποτυπώσει με ευκρίνεια όλες τις περιοχές, δοντιών και βλεννογόνου, μέχρι τα όρια που αντιστοιχούν στο λειτουργικό βάθος της προστομιακής και γλωσσικής αύλακας (Εικόνα 4-9). Στα όρια, το αποτυπωτικό υλικό πρέπει να εμφανίζεται λείο και αποστρογγυλευμένο, ως αναπαράσταση 4-10

11 του σχήματος του πυθμένα της αύλακας στην αντίστοιχη περιοχή. Στο αποτύπωμα δεν θα πρέπει να υπάρχουν περιοχές όπου το δισκάριο έχει αποκαλυφθεί και το αποτυπωτικό υλικό έχει απομακρυνθεί. Τα όρια θα είναι συμμετρικά στα δύο ημιμόρια, ως προς το εύρος και την επέκταση. Πρέπει να έχουν αποτυπωθεί τα οπίσθια όρια της περιοχής που θα στηρίξει τη βάση της μερικής οδοντοστοιχίας, δηλαδή τα οπισθογόμφια επάρματα ή το υπερώιο όριο, όπως για τις ολικές οδοντοστοιχίες. Στο αποτύπωμα δεν θα πρέπει να υπάρχουν αναδιπλώσεις και περιοχές με μη σαφή καταγραφή ούτε περιοχές όπου το αποτυπωτικό υλικό έχει αποκολληθεί από το δισκάριο. Εικόνα 4-9. Αρχικό αποτύπωμα Αποτυχία του αποτυπώματος οφείλεται συχνά στη λανθασμένη τοποθέτηση του δισκαρίου κατά τη λήψη. Το δισκάριο, δηλαδή, μπορεί να μην είναι προσανατολισμένο, ώστε η μέση γραμμή του να συμπίπτει με τη μέση γραμμή του προσώπου. Μπορεί να έχει κρατηθεί σε μεγαλύτερη απόσταση από τους ιστούς από ό,τι πρέπει ή, αντίθετα, να έχει βυθιστεί περισσότερο από ό,τι πρέπει. Μια ακόμη συνήθης αιτία αποτυχίας είναι η λανθασμένη δοσομέτρηση, η οποία μπορεί να καταλήξει σε πολύ παχύρρευστο ή πολύ λεπτόρρευστο αποτυπωτικό φύραμα, όπως και τα λάθη στον χρόνο και την ένταση ανάμιξης του φυράματος. Τέλος, στην ορθή αποτύπωση των ορίων του αποτυπώματος, ιδιαίτερα στις οπίσθιες περιοχές (Εικόνα 4-10), συμβάλλει σημαντικά η διαμόρφωση και τροποποίηση του δισκαρίου, όπως περιγράφτηκε, αλλά και η συνεχής λειτουργική διευθέτηση των μαλακών μορίων των ορίων κατά τη διάρκεια της πήξης του υλικού. Εικόνα Ακόμα και σε αποδεκτά κατά τα άλλα αποτυπώματα, οι οπίσθιες περιοχές μπορεί να μην αποτυπωθούν σωστά, λόγω ανεπαρκούς καθοδήγησης και υποστήριξης από το δισκάριο. Αφού ληφθούν και κριθούν αποδεκτά τα αποτυπώματα των γνάθων, απολυμαίνονται, συσκευάζονται κατάλληλα για διατήρηση της υγρασίας και αποστέλλονται στο εργαστήριο για άμεση πλήρωση, από την οποία θα προκύψουν τα αρχικά εκμαγεία. 4-11

12 Τα αρχικά εκμαγεία αποτελούν πολύτιμα διαγνωστικά στοιχεία, καθώς: Παρέχουν μια σαφή και πλήρη εικόνα του σχήματος των μυλών των δοντιών, ιδιαίτερα των περιοχών που δεν είναι πρόσφορες για οπτικό έλεγχο ή ψηλάφηση, όπως των γλωσσικών και υπερώιων επιφανειών των δοντιών, ή των άπω επιφανειών των οπισθίων. Δίνουν μια λεπτομερή εικόνα των σχέσεων των δοντιών, των αποκλίσεων, υπερεκφύσεων, στροφών ή συνωστισμού. Επιτρέπουν τον έλεγχο και την εκτίμηση της μορφολογίας των περιοχών των γνάθων που θα αποτελέσουν τα όρια για τη μερικής οδοντοστοιχίας, δηλαδή του βάθους και εύρους της προστομιακής και γλωσσικής αύλακας και των μορφωμάτων του οπίσθιου πέρατος της υποψήφιας για στήριξη περιοχής, (οπιθογόμφια επάρματα, γναθιαία κυρτώματα, σκληρή και μαλακή υπερώα). Διευκολύνουν τον εντοπισμό και την αξιολόγηση ανατομικών ιδιαιτεροτήτων, όπως εξοστώσεων ή εσοχών των γνάθων. Ταυτόχρονα, τα αρχικά εκμαγεία είναι πολύτιμα βοηθήματα σε όλη την περαιτέρω διαδικασία, και αποτελούν απαραίτητο εργαλείο για την οργανωμένη και συστηματική υλοποίηση του κατασκευαστικού πρωτοκόλλου. Παραλληλογραφούνται και πάνω σε αυτά γίνεται η σχεδίαση της προσθετικής αποκατάστασης. Για τον λόγο αυτό αναρτώνται στον αρθρωτήρα με τη μέθοδο των διαχωριζόμενων εκμαγείων, ώστε να μπορούν να τοποθετηθούν στον παραλληλογράφο για τη σχεδίαση. Χρησιμεύουν ως μοντέλο για την ενημέρωση του ασθενή, τόσο σχετικά με την παρούσα κατάσταση του στόματός του όσο και για τις προτεινόμενες θεραπείες. Ιδιαίτερα αν πρόκειται να προταθεί μερική οδοντοστοιχία, η προσθετική αποκατάσταση μπορεί να σχεδιαστεί πάνω στα εκμαγεία και να παρουσιαστεί στον ασθενή με εποπτικό και ρεαλιστικό τρόπο. Χρησιμοποιούνται για την κατασκευή των προσωρινών βάσεων, αν αυτές χρειάζονται για τις καταγραφές της σύγκλεισης ή σχέσεων των γνάθων. Ακόμη, πάνω σε αυτά κατασκευάζονται οι προσωρινές, μεταβατικές ή δοκιμαστικές αποκαταστάσεις, όπως και τα ατομικά δισκάρια για την τελική αποτύπωση. Μπορεί σε αυτά να πραγματοποιηθεί το διαγνωστικό κέρωμα που πιθανόν να χρειάζεται για τη διαγνωστική διερεύνηση και τον προγραμματισμό της θεραπείας. Διατηρούνται στο αρχείο της θεραπείας ως σημείο αναφοράς της αρχικής κατάστασης. Για τη χρήση αυτή, τα εκμαγεία πρέπει να διατηρούνται άθικτα, επομένως με την αποστολή των αρχικών αποτυπωμάτων στο οδοντοτεχνικό εργαστήριο, παραγγέλνονται και ανάτυπα των εκμαγείων, ώστε το ένα να κρατηθεί στο αρχείο και τα άλλα να χρησιμοποιηθούν για τις παραπάνω χρήσεις Καταγραφές Τα αρχικά εκμαγεία μελετώνται αναρτημένα στον αρθρωτήρα. Η ανάρτηση επιτρέπει τη λεπτομερή εξέταση των σχέσεων στον χώρο των στοματικών δομών, όχι μόνο των φυσικών δοντιών αλλά και των φατνιακών αποφύσεων και των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών. Έτσι, μπορούν να εκτιμηθούν οι μορφολογικές ιδιαιτερότητες της περιοχής που θα δεχτεί την προσθετική αποκατάσταση, και ιδιαίτερα οι χώροι που είναι διαθέσιμοι γι αυτήν. Επίσης, τα αναρτημένα εκμαγεία στην κεντρική σχέση θα παρέχουν τα δεδομένα για την ανάλυση της σύγκλεισης, που στο επόμενο στάδιο θα καθοδηγήσουν την τελική απόφαση για το συγκλεισιακό σχήμα που θα αποφασιστεί να δοθεί με την αποκατάσταση. Γενικότερα, οι σχέσεις των γνάθων αποτελούν σημαντικό στοιχείο που θα συνεκτιμηθεί και θα επηρεάσει τη σχεδίαση των επιμέρους 4-12

13 χαρακτηριστικών του σκελετού της μερικής οδοντοστοιχίας, και για τον λόγο αυτό η ανάρτηση θα πρέπει να είναι επιμελής και ακριβής. Συνήθως, για τη λήψη των καταγραφών που είναι απαραίτητες για την ανάρτηση χρειάζεται μια ξεχωριστή συνεδρία. Για την ανάρτηση των εκμαγείων και την ανάλυση της σύγκλεισης πραγματοποιείται καταγραφή με προσωπικό τόξο (Glossary of Prosthodontic Terms 2005). Η καταγραφή αυτή χρησιμοποιείται, για να καθοριστεί η θέση στην οποία θα αναρτηθεί το εκμαγείο της άνω γνάθου στον αρθρωτήρα, ώστε η σχέση του εκμαγείου ως προς τον κονδυλικό άξονα του αρθρωτήρα να είναι η ίδια με τη σχέση που έχει η άνω γνάθος ως προς τον διακονδυλικό άξονα στον ασθενή (Phoenix et al. 2008). Το τόξο προσανατολίζεται με βάση συγκεκριμένα σημεία αναφοράς στο πρόσωπο (Εικόνα 4-11), τα οποία μεταφέρονται στα αντίστοιχά τους στοιχεία του αρθρωτήρα (Εικόνα 4-12). Με το σύστημα αυτό συσχετίζεται και η άνω γνάθος, μέσω μιας περόνης, πάνω στην οποία αποτυπώνονται οι μασητικές επιφάνειες των δοντιών. Στη συνέχεια, μπορεί να ενταχθεί στην ανάρτηση η κάτω γνάθος, με μια καταγραφή της σχέσης της με την άνω (Εικόνα 4-13, Εικόνα 4-14). Εικόνα Το προσωπικό τόξο προσανατολίζεται με βάση καθορισμένα σημεία αναφοράς. Εικόνα Το εκμαγείο της άνω γνάθου αναρτάται με βάση την καταγραφή του προσωπικού τόξου. Εικόνα Καταγραφή της σχέσης της κάτω γνάθου με την άνω Εικόνα Ανάρτηση της κάτω γνάθου Η καταγραφή της σχέσης της κάτω γνάθου με την άνω μπορεί να γίνει με κερί καταγραφής ή με ελαστομερές υλικό καταγραφής. Ο ασθενής καθοδηγείται να φέρει την κάτω γνάθο σε κεντρική σχέση, με τη χρήση των μεθόδων που χρησιμοποιούνται και για τις καταγραφές των ολικών οδοντοστοιχιών. Η καταγραφή πραγματοποιείται αμέσως πριν την πρώτη επαφή, γιατί μετά από αυτήν υπάρχει κίνδυνος γλιστρήματος στη θέση της μέγιστης συναρμογής. Σε πολλές όμως περιπτώσεις ασθενών που είναι υποψήφιοι για μερική οδοντοστοιχία, δεν υπάρχουν αρκετά δόντια στο στόμα, αλλά υπάρχουν εκτεταμένες νωδότητες. Τότε, για την καταγραφή χρησιμοποιούνται προσωρινές βάσεις με τόξα καταγραφής (Δημητρίου και συν. 1996). Οι βάσεις κατασκευάζονται από ακρυλική ρητίνη και τα τόξα από κερί οδοντοστοιχιών, σύμφωνα με τις προδιαγραφές που ισχύουν για τις βάσεις και τα τόξα των ολικών οδοντοστοιχιών (Zarb & Bolender 2004). Στο στόμα, ελέγχεται η εφαρμογή και σταθερότητα των βάσεων και πραγματοποιούνται οι διορθώσεις που πιθανόν 4-13

14 χρειάζονται. Το τόξο διαμορφώνεται απέναντι από τις μασητικές επιφάνειες των ανταγωνιστών δοντιών και σε τέτοιο ύψος, ώστε να απέχει mm από αυτές, όταν ο ασθενής συγκλείνει. Η καταγραφή γίνεται με προσθήκη καταγραφικού υλικού πάνω στη μασητική επιφάνεια του τόξου. Το καταγραφικό υλικό μπορεί να είναι κερί καταγραφής, φύραμα οξειδίου του ψευδαργύρου ευγενόλης, ή ελαστομερές υλικό καταγραφής. Η καταγραφή της κεντρικής σχέσης της κάτω γνάθου, συμπληρωμένη με τις καταγραφές της προολίσθησης και της δεξιάς και αριστερής πλαγιολίσθησης, χρησιμοποιείται για την ανάρτηση του εκμαγείου της κάτω γνάθου στον αρθρωτήρα και για τη ρύθμιση των στοιχείων του. Η παραπάνω τυπική διαδικασία, που φυσικά περιλαμβάνει τη χρήση ημιπροσαρμοζόμενου αρθρωτήρα και προσωπικού τόξου, είναι η συνιστώμενη, ιδιαίτερα για τις περιπτώσεις με εκτεταμένη οδοντική απώλεια, γιατί μ αυτήν πραγματοποιείται η ανάλυση του συγκλεισιακού σχήματος και μπορούν να προγραμματιστούν οι ενέργειες για τη διαχείρισή του μέσω της προσθετικής αποκατάστασης. Εναλλακτικά, σε πιο απλές περιπτώσεις, μπορεί να πραγματοποιηθεί ανάρτηση σε αρθρωτήρα μέσης τιμής, οπότε απλουστεύεται η διαδικασία, αλλά παρέχονται και λιγότερες πληροφορίες για την αξιολόγηση της σύγκλεισης Δεύτερη διαγνωστική συνεδρία Η δεύτερη διαγνωστική συνεδρία περιλαμβάνει τη λεπτομερή κλινική εξέταση του στόματος, με την οποία συσχετίζονται και τα ευρήματα της ακτινογραφικής εξέτασης, και τη μελέτη των αναρτημένων εκμαγείων. Καταλήγει, επομένως, σε μια ολοκληρωμένη καταγραφή της κατάστασης, ώστε στη συνέχεια να μπορούν να εκτιμηθούν οι ενδείξεις και αντενδείξεις, τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα κάθε πιθανού προσθετικού σχήματος. Λίστα 4-2. Δεύτερη διαγνωστική συνεδρία Συλλογή διαγνωστικού υλικού-δεύτερη διαγνωστική συνεδρία Kλινική εξέταση Έλεγχος για τερηδόνα Περιοδοντική εξέταση Έλεγχος ζωτικότητας Εξέταση μαλακών ιστών Εξέταση σκληρών ιστών Aκτινογραφικός έλεγχος Μορφολογία ρίζας Αναλογία μύλης-ρίζας Απεικόνιση των οστικών δομών που περιβάλλουν τη ρίζα Εξέταση σε περιοχές δείκτες Έλεγχος της πυκνότητας του οστού των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών Μελέτη των αναρτημένων αρχικών εκμαγείων Kλινική εξέταση Με την έναρξη της δεύτερης διαγνωστικής συνεδρίας πραγματοποιείται προσεκτικός έλεγχος των δοντιών που υπάρχουν στο στόμα, κατ αρχάς σε σχέση με την τερηδόνα (Εικόνα 4-15). Εντοπίζονται τερηδονικές αλλοιώσεις, επανατερηδονισμός κάτω από υπάρχουσες εμφράξεις, ελαττωματικές ή μη ακέραιες εμφράξεις 4-14

15 (Εικόνα 4-16). Ό έλεγχος με την επισκόπηση και την κλινική εξέταση επιβεβαιώνεται ή συμπληρώνεται και με τα στοιχεία που παρέχει η ακτινογραφική απεικόνιση των μυλών των δοντιών. Εικόνα Έλεγχος για τερηδονικές βλάβες Εικόνα Εξέταση υπαρχουσών εμφράξεων Πραγματοποιείται επίσης λεπτομερής περιοδοντική εξέταση (Εικόνα 4-17). Οι περιοδοντικοί ιστοί ελέγχονται κλινικά και ακτινογραφικά. Για κάθε φυσικό δόντι καταγράφεται η υφίζηση των ούλων, το βάθος των θυλάκων και η απώλεια πρόσφυσης. Ελέγχεται και σημειώνεται η παρουσία τρυγίας, η αιμορραγία των ούλων, αυτόματη ή προκλητή, η εμπλοκή του διχασμού στα πολύριζα δόντια και ο βαθμός κινητικότητας. Με βάση τα περιοδοντικά δεδομένα, προσδιορίζεται η περιοδοντική πρόγνωση των δοντιών. Πολύ συχνά, η περιοδοντική επιβάρυνση σχετίζεται και με τη χρήση μιας ελαττωματικής προσθετικής αποκατάστασης, ακίνητης ή κινητής (Εικόνα 4-18), οπότε η περιοδοντική βελτίωση θα επέλθει, αφού διορθωθεί ή απομακρυνθεί η πρόσθεση. Για τα δόντια με κινητικότητα πρέπει να διαγνωστεί αν το αίτιο της κινητικότητας είναι η μειωμένη οστική στήριξη, η φλεγμονή ή το συγκλεισιακό τραύμα, ώστε να προγραμματιστεί η θεραπεία τους, τα αποτελέσματα της οποίας θα αξιολογηθούν, πριν αποφασιστεί η χρήση των δοντιών σαν στηρίγματα ή η παραμονή τους στο φραγμό (Corbet & Smales 2012, Dhingra 2012). Εικόνα Κλινική εξέταση, περιοδοντικός έλεγχος Εικόνα Στην περιοδοντική επιβάρυνση συμβάλλουν οι ελαττωματικές προσθετικές αποκαταστάσεις. Στα δόντια που η ζωτικότητα του πολφού είναι αμφίβολη, γίνεται έλεγχος ζωτικότητας. Στα ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια ελέγχεται μέσω των ακτινογραφιών η έμφραξη του ριζικού σωλήνα. Ειδικά για τα δόντια που προβλέπεται να χρησιμοποιηθούν ως στηρίγματα, είναι απαραίτητο να επιβεβαιωθεί η επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας ή να προγραμματιστεί επανάληψή της. Εξετάζεται ακόμη η περιοχή των ακρορριζίων των δοντιών για τον εντοπισμό αλλοιώσεων. Γίνεται, επίσης, έλεγχος της ευαισθησίας στην επίκρουση, σε όλα τα δόντια, και σε περίπτωση εντοπισμού κάποιου με ευαισθησία, διερευνάται το αίτιό της. Οι μαλακοί ιστοί του στόματος εξετάζονται για ενδείξεις παθολογικών αλλοιώσεων, όπως ελκωτικές βλάβες, υπερπλασίες και αλλοιώσεις του χρώματος ή της υφής του βλεννογόνου. Αν χρειαστεί, ο ασθενής 4-15

16 παραπέμπεται για περαιτέρω έλεγχο. Από τις αλλοιώσεις των μαλακών ιστών, συχνές είναι αυτές που αφορούν φλεγμονώδεις και/ή υπερπλαστικές εξεργασίες από χρήση κινητών αποκαταστάσεων. Τέτοιες μπορεί να είναι η θηλωματώδης υπερπλασία της υπερώας, η στοματίτιδα από οδοντοστοιχίες, ή η επουλίδα fissuratum, που παρουσιάζεται ως υπερπλαστική βλάβη του βλεννογόνου από ερεθισμό λόγω κακής εφαρμογής ή υπερέκτασης μιας οδοντοστοιχίας (Phoenix et al. 2008) (Εικόνα 4-19). Εικόνα Επουλίδες fissuratum Στους μαλακούς ιστούς, ιδιαίτερα στις περιοχές που προβλέπεται ότι θα καλύπτονται ή θα γειτνιάζουν με τη μερική οδοντοστοιχία ελέγχονται τα μορφολογικά χαρακτηριστικά, όπως η έκφυση, υψηλή ή χαμηλή, των χαλινών, το βάθος του στόματος και η πρόσφυση, η υφή και το πάχος του προσπεφυκότος βλεννογόνου (Iwaki Filho et al. 2006). Ελέγχεται επίσης η ποσότητα και η σύσταση του σάλιου (Grasso & Miller 1991). Τέλος, εξετάζεται η κλινική εικόνα των φραγμών σε σύγκλειση και η παρουσία σημείων ή συμπτωμάτων παραλειτουργικών έξεων ή δυσλειτουργίας της κροταφογναθικής άρθρωσης (Clark et al. 1997, Wang et al. 2009, Krzemień & Baron 2013). Οι σκληροί ιστοί εξετάζονται για τον εντοπισμό μορφολογικών ιδιαιτεροτήτων, όπως το υπερώιο όγκωμα (torus palatinus), στη μέση γραμμή της υπερώας, και τα γλωσσικά ογκώματα (tori mandibulae) (Εικόνα 4-20) στη γλωσσική επιφάνεια των φατνιακών αποφύσεων στο ύψος των προγομφίων (Δημητρίου et al. 1996). Όταν εντοπίζονται τέτοια ογκώματα, είναι σημαντικό να εκτιμηθούν τα προβλήματα που μπορεί να προκαλέσουν στην κινητή αποκατάσταση, τα οποία είναι ανάλογα με το μέγεθος των ογκωμάτων και την ευαισθησία του βλεννογόνου που τα καλύπτει. Το ίδιο ισχύει και για τις εξοστώσεις που μπορεί να παρατηρηθούν και οι οποίες συνήθως εμφανίζονται στην περιοχή των γναθιαίων κυρτωμάτων στην άνω γνάθο και στην οπίσθια γλωσσική περιοχή στην κάτω Aκτινογραφικός έλεγχος Εικόνα Υπερώιο όγκωμα (torus palatinus) Ο ακτινογραφικός έλεγχος συμπληρώνει, όπως αναφέρθηκε, τα ευρήματα του κλινικού έλεγχου σχετικά με τις παθολογικές καταστάσεις του στόματος (Εικόνα 4-21). Επιπρόσθετα, αποκαλύπτει και πιθανά ευρήματα 4-16

17 στις υπολειμματικές φατνιακές ακρολοφίες, όπως υπολείμματα ριζών, κύστεις και έγκλειστα δόντια, για τα οποία θα πρέπει να εκτιμηθεί αν αναμένεται να δημιουργήσουν προβλήματα μετά την αποκατάσταση, και, αφού ενημερωθεί ο ασθενής, να αποφασιστεί αν θα πρέπει να αφαιρεθούν (Awad & Al-Dharrab 2011). Εικόνα Ο ακτινογραφικός έλεγχος συμπληρώνει τα ευρήματα του κλινικού έλεγχου και αποκαλύπτει βλάβες και παθολογικές καταστάσεις. Τα ακτινογραφικά δεδομένα από τις οπισθοφατνιακές και την πανοραμική ακτινογραφία εξετάζονται προσεκτικά στις περιοχές των δοντιών υποψήφιων στηριγμάτων, για να αξιολογηθεί η αναμενόμενη ανταπόκριση των δοντιών στις φορτίσεις που θα δεχτούν από την προσθετική αποκατάσταση. Η μορφολογία της ρίζας, και συγκεκριμένα το μήκος, εύρος και σχήμα της αποτελεί βασικό προγνωστικό στοιχείο για την πιθανή ανταπόκριση ενός φυσικού δοντιού στις δυνάμεις που θα δεχτεί ως στήριγμα. Ένα ακόμη σημαντικό κριτήριο, που αξιολογείται από τον ακτινογραφικό έλεγχο, είναι η αναλογία μύλης-ρίζας (Glossary of Prosthodontic Terms 2005). Αναλογία μεγαλύτερη του 1/1 (η ακτινογραφική μύλη μεγαλύτερη της ακτινογραφικής ρίζας) θεωρείται μη ευνοϊκή, για να χρησιμοποιηθεί το δόντι ως στήριγμα, και παραπέμπει σε υιοθέτηση μεθόδων ενίσχυσης, όπως ναρθηκοποίηση ή αποκοπή της μύλης και διατήρηση μόνο της ρίζας (Grossmann & Sadan 2005). Η ακτινογραφική απεικόνιση των οστικών δομών που περιβάλλουν τη ρίζα του δοντιού παρέχει επίσης σημαντικές πληροφορίες. Απορρόφηση ή απώλεια της lamina dura (σκληρού ενδοφατνιακού πετάλου) υποδηλώνει περιοχή που δέχεται πίεση και, αντίθετα, πάχυνσή της, δηλαδή εναπόθεση οστού, υποδηλώνει περιοχή που υπόκειται σε εφελκυσμό. Τέτοιες αλλοιώσεις παρατηρούνται συχνά σε δόντια που δέχονται πλάγιες δυνάμεις, όπως όταν εμφανίζουν απόκλιση. Γενικά, πάχυνση της lamina dura, συνήθως συνοδευόμενη από πάχυνση του περιρρίζιου, δηλώνει ότι το δόντι υφίσταται φορτίσεις, η αιτία των οποίων πρέπει να ανιχνευτεί. Οι αυξημένες φορτίσεις που μπορεί να δέχεται ένα δόντι σε μια μερικά νωδή γνάθο, αν εκτιμηθούν προσεκτικά, μπορούν να αποτελέσουν οδηγό για την αναμενόμενη ανταπόκριση των δοντιών στις αυξημένες απαιτήσεις υποδοχής δυνάμεων, στην περίπτωση που αυτά γίνουν στηρίγματα για μερική οδοντοστοιχία (Renner & Boucher 1987). Συγκεκριμένα, θεωρείται ότι η δυνατότητα του οστού μιας γνάθου να δεχτεί τις φορτίσεις που θα μεταβιβαστούν μέσω των δοντιών στηριγμάτων, μπορεί να εκτιμηθεί από την ακτινογραφική εικόνα των περιοχών που περιβάλλουν δόντια που έχουν δεχτεί μη φυσιολογική επιβάρυνση, δηλαδή φορτίσεις υπερβολικές σε μέγεθος, ή/και πλάγιες και οριζόντιες, για μια περίοδο μερικών χρόνων (Applegate 1960, Διακογιάννη Μορδοχάι 1994, Carr et al. 2011). Οι ακτινογραφικές περιοχές γύρω από τα δόντια αυτά ονομάζονται περιοχές δείκτες (index areas) Applegate 1960, Carr et al. 2011). Τα δόντια που αξιολογούνται είναι αυτά που βρίσκονται δίπλα σε νωδή περιοχή, ιδίως αν έχουν υποστεί απόκλιση, στροφή ή υπερέκφυση, όπως και τα δόντια που στηρίζουν ή έχουν στηρίξει ακίνητες ή κινητές αποκαταστάσεις. Οι 4-17

18 περιοχές, λοιπόν, γύρω από τις ρίζες τέτοιων δοντιών εξετάζονται προσεκτικά, για να ελεγχθεί η ανταπόκριση των δομών του περιρριζίου και του οστού στις αυξημένες απαιτήσεις. (Εικόνα 4-22, Εικόνα 4-23). Εικόνα Ευνοϊκή αντίδραση του οστού που περιβάλλει τα δόντια δίπλα στη νωδή περιοχή. Εικόνα Μη ευνοϊκή αντίδραση του οστού που περιβάλλει τα δόντια στηρίγματα. Τέλος, εξετάζεται η ακτινογραφικά παρατηρούμενη πυκνότητα του οστού των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών. Μετά την αφαίρεση των δοντιών, η έλλειψη λειτουργικών φορτίσεων στο οστό των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών προδιαθέτει για αραίωση των οστικών δοκίδων. Οι πιέσεις που θα μεταβιβάσει μια μερική οδοντοστοιχία στις μακρόχρονα νωδές υπολειμματικές φατνιακές ακρολοφίες μπορεί να προκαλέσουν έντονη οστεολυσία και, επομένως, απορρόφηση (Applegate 1960). Θεωρείται ότι η αναμενόμενη απορρόφηση θα είναι μικρότερη, αν η διαγνωστική ακτινογραφική εικόνα παρουσιάζει πυκνή δοκίδωση του οστού των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών, και μεγαλύτερη, αν το οστό εμφανίζεται από την αρχή αραιό. Θα πρέπει, βέβαια, να σημειωθεί ότι μια παρατηρούμενη ευνοϊκή αντίδραση του περιοδοντίου και του οστού στην αυξημένη φόρτιση δεν αποτελεί απόλυτο προγνωστικό κριτήριο, αφού η ακτινογραφική εικόνα εξαρτάται από τις συνθήκες ακτινοβόλησης (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994, Phoenix et al. 2008) Μελέτη των αρχικών εκμαγείων Εξετάζονται, επίσης, τα αναρτημένα αρχικά εκμαγεία για την καταγραφή των μορφολογικών ιδιαιτεροτήτων, όπως και των θέσεων και σχέσεων των δοντιών με τα διπλανά και τους ανταγωνιστές τους. Όπως αναφέρθηκε στο Κεφάλαιο 2, η απώλεια δοντιών συνοδεύεται συχνά από μετακινήσεις των υπολοίπων και από μορφολογικές μεταβολές των στοματικών δομών. Οι μορφολογικές επιπτώσεις της έλλειψης φυσικών δοντιών εξετάζονται με προσοχή, εν όψει της πρόσθεσης που προβλέπεται να κατασκευαστεί, γιατί συχνά περιορίζουν η τροποποιούν τον σχεδιασμό της θεραπείας. Η απόσταση ανάμεσα στα στοιχεία των ανταγωνιστριών γνάθων, δοντιών ή υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών, συχνά διαστρεβλώνεται λόγω της υπερέκφυσης ή απόκλισης των δοντιών ή λόγω μεταβολών των ακρολοφιών, όπως για παράδειγμα από τη διόγκωση του γναθιαίου κυρτώματος. Πάνω στα αρχικά εκμαγεία μπορούν να εξεταστούν με μεγαλύτερη ακρίβεια, ακόμη και να μετρηθούν με τη βοήθεια του παραλληλογράφου, οι περιοχές εσοχών των φατνιακών αποφύσεων ή των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών που έχουν εντοπιστεί και από την κλινική εξέταση. Επίσης, αξιολογείται το μασητικό επίπεδο, ως προς τη θέση και τη διεύθυνσή του. Διαταραχές του μασητικού επιπέδου λόγω μετακινήσεων των δοντιών παρατηρούνται συχνά στις μερικά νωδές γνάθους και 4-18

19 διαφοροποιούν τον προσθετικό σχεδιασμό. Τα διαγνωστικά εκμαγεία παρέχουν, επίσης, σημαντικές πληροφορίες για την αξιολόγηση της σύγκλεισης. Η ανάλυση της σύγκλεισης στα αναρτημένα εκμαγεία, σε συνδυασμό με τις πληροφορίες από την κλινική και ακτινογραφική εξέταση, καθοδηγεί τη διάγνωση των συγκλεισιακών προβλημάτων, τον προγραμματισμό για την αποκατάσταση της σύγκλεισης των υπαρχόντων δοντιών και την απόφαση για το συγκλεισιακό σχήμα της αποκατάστασης Δείκτης PDI Από τα παραπάνω φαίνεται, ότι κάθε περίπτωση μερικής νωδότητας χαρακτηρίζεται από μια ποικιλία κλινικών χαρακτηριστικών, καθένα από τα οποία έχει τη δική του συμβολή στις επιπτώσεις και τα προβλήματα, και όλα μαζί συνθέτουν μια κλινική εικόνα μοναδική και εξατομικευμένη για κάθε ασθενή. Η κωδικοποίηση των κλινικών δεδομένων σε μια κατά το δυνατό αντικειμενική βάση και η σύνθεση ενός κοινά αποδεκτού συστήματος ταξινόμησης, είναι μια αναγκαιότητα για την οργάνωση και καθοδήγηση της αποκατάστασης. Το 2002 αναπτύχθηκε από το American College of Prosthodontists ένα σύστημα ταξινόμησης της προσθετικής κατάστασης με εφαρμογή σε ολικά νωδούς, μερικά νωδούς και ενόδοντες ασθενείς. Το σύστημα αυτό κωδικοποιεί συγκεκριμένα κλινικά χαρακτηριστικά και τα χρησιμοποιεί ως κριτήρια για τον υπολογισμό του Προσθετικού Διαγνωστικού Δείκτη (PDI), ο οποίος παίρνει τιμές από 1 έως 4 και εκφράζει τη βαρύτητα των κλινικών δεδομένων και, έμμεσα, τις αποκαταστατικές δυσκολίες κάθε περίπτωσης (Glossary of Prosthodontic Terms 2005). Τα οφέλη που προκύπτουν από την υιοθέτηση ενός ένα κοινά αποδεκτού συστήματος κωδικοποίησης της κλινικής εικόνας των μερικά νωδών ατόμων, συνοψίζονται στα παρακάτω: Τα τυποποιημένα κριτήρια που θεσπίζει διευκολύνουν την επικοινωνία, τη διαγνωστική συνέπεια και τη διαχειριστική οργάνωση μεταξύ των επαγγελματιών. Είναι ένα απλό, σύντομο, αλλά και αντικειμενικό εργαλείο για την αξιολόγηση των ασθενών για την κατανομή τους στις εκπαιδευτικές κλινικές διαδικασίες (Ntala et al. 2010). Είναι ένα τυποποιημένο και τεκμηριωμένο βοήθημα για την αξιολόγηση του αποτελέσματος στην εκπαίδευση και την έρευνα. Καθοδηγεί την απόφαση για παραπομπή σε ειδικό και τεκμηριώνει την εργασία για τις ασφαλιστικές αποζημιώσεις (McGarry et al. 2002, ACP-Parameters of Care for the Specialty of Prosthodontics 2005, Phoenix et al. 2008). Η ταξινόμηση με PDI δεν αποτελεί πρόβλεψη για την επιτυχία της προσθετικής αποκατάστασης. Κωδικοποιώντας, όμως, την πολυπλοκότητα της περίπτωσης, παρέχει τη βάση για τη διάγνωση και υποδεικνύει το πλαίσιο μέσα στο οποίο θα γίνει η επιλογή του τύπου της αποκατάστασης (McGarry et al. 2002). Συμβάλλει έτσι σε μια πιο συστηματική διαχείριση και αυτό οδηγεί σε αναβάθμιση της φροντίδας που δέχεται ο ασθενής (Felton 2005). Το σύστημα PDI για τους μερικά νωδούς ασθενείς ταξινομεί κάθε περίπτωση αναφορικά με τέσσερις βασικές διαγνωστικές περιοχές: Τη θέση και την έκταση των νωδοτήτων, την κατάσταση των στηριγμάτων, τη σύγκλειση και τα χαρακτηριστικά των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών. Καθεμία από αυτές τις διαγνωστικές περιοχές χαρακτηρίζεται ως τάξη Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, ή IV, ανάλογα με τη σοβαρότητα των αντίστοιχων διαγνωστικών χαρακτηριστικών, με την τάξη Ι να αντιστοιχεί στην πιο ευνοϊκή κατάσταση και την τάξη IV στην πιο δυσμενή ή στις περιπτώσεις υψηλού κινδύνου. Η λεπτομερής περιγραφή για τα επιμέρους κριτήρια που καθοδηγούν την κατηγοριοποίηση παρέχονται στη δημοσίευση των McGarry et al. (2002), που ανέπτυξαν και εισηγήθηκαν το σύστημα. Στην Εικόνα 4-24 παρουσιάζεται η συνοπτική λίστα εργασίας που 4-19

20 χρησιμοποιεί η μέθοδος, και που με τη συμπλήρωσή της υπολογίζεται ο βαθμός που αντιστοιχεί στην περίπτωση. H τάξη PDI που αποδίδεται σε κάθε περίπτωση, είναι ο μεγαλύτερος βαθμός που έχει αποδοθεί, έστω και σε μία από τις διαγνωστικές περιοχές. Για τη συμπλήρωση του βαθμού της διαγνωστικής περιοχής που αφορά τα χαρακτηριστικά των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών, χρησιμοποιούνται τα κριτήρια που έχουν αναπτυχθεί στο αντίστοιχο σύστημα ταξινόμησης των ολικά νωδών ασθενών (McGarry et al. 1999). Εικόνα Η συνοπτική λίστα εργασίας για την κατάταξη PDI ( ) 4-20