Postcode / Ταχυδρομικός Κώδικας:

Transcript

1 Claimant Details /Στοιχεία Αιτούντος Full Name/ Ονοματεπώνυμο: Date of Birth /Ημερομηνία Γέννησης: / / Occupation / Επάγγελμα: Claimant Address / Διεύθυνση Αιτούντος: Thank you for notifying us of your claim. Please complete this claim form and return it to / Παρακαλώ όπως συμπληρώσετε και επιστρέψετε την παρακάτω φόρμα: Specialty Claims Services Attwood House Mansfield Business Park Four Marks, Hampshire, GU34 5PZ If you need any help in completing this form please contact us on / Εάν χρειάζεστε βοήθεια στη συμπλήρωση αυτής της φόρμας, παρακαλώ επικοινωνήστε μαζί μας στο Telephone / Τηλέφωνο: Postcode / Ταχυδρομικός Κώδικας: ( may be used for correspondence for speed and efficiency / Το μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την άμεση και αποδοτική ανταλλαγή αλληλογραφίας) Mobile / Κινητό: (we will text your claims reference to this number / στο νούμερο αυτό θα λάβετε την αναφορά ζημιάς) Employment Details (if applicable) / Στοιχεία Εργασίας (εάν υπάρχει) Company Name / Επωνυμία Εταιρίας: Company Contact Name / Όνομα Επικοινωνίας / Department / Τμήμα: Company Address / Διεύθυνση: Postcode / Ταχυδρομικός Κώδικας:

2 address: Telephone / Τηλέφωνο Fax: Insurance Details / Στοιχεία Ασφάλισης Certificate Number/ Αριθμός Παραστατικού: Insurance Company / Ασφαλιστική Εταιρία: Address of Broker / Διεύθυνση Διαμεσολαβητή: Claim Details / Στοιχεία Ζημιάς PLEASE PROVIDE FULL DETAILS OF THE NATURE OF YOUR DISABILITY / ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΠΕΡΙΓΡΑΨΤΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ ΤΗ ΦΥΣΗ ΤΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Accident / Ατύχημα: Date and time of occurrence / Ημερομηνία και ώρα του συμβάντος : / / : AM / Π.Μ. PM /Μ.Μ. Illness / Ασθένεια: Date and time upon which symptoms first appeared / Ημερομηνία και ώρα που εμφανίστηκαν τα πρώτα συμπτώματα : / / : AM / Π.Μ. PM /Μ.Μ. Please describe the circumstances leading to your accident, or cause of your illness/ Παρακαλώ περιγράψτε παρακάτω τις συνθήκες που οδήγησαν στο ατύχημα, ή την αιτία της ασθένειας: Are you still incapacitated as a result of your Accident/Illness? / Υπάρχει ακόμη ανικανότητα λόγω του Ατυχήματος / Ασθένειας ; Yes / Ναι No / Όχι If no then please provide the date of your return to / Εάν όχι παρακαλώ γνωστοποιήστε μας την ημερομηνία που επιστρέψατε σε: Part of your duties / Μέρος των καθηκόντων σας: / / All of your duties /Στο σύνολο των καθηκόντων σας: / / Have you ever suffered from this or any connected disability, prior to the Insurance commencing? / Είχατε στο παρελθόν υποφέρει από αυτή ή κάποια παρόμοια αναπηρία/ανικανότητα, πριν από την έναρξη της παρούσας ασφάλισης; Yes / Ναι No / Όχι

3 If yes, please provide details including dates/ Εάν ναι, παρακαλώ περιγράψτε αναλυτικά αναφέροντας και ημερομηνίες: Have you ever previously claimed benefits under this insurance? / Είχατε στο παρελθόν διεκδικήσει αποζημίωση από την παρούσα ασφάλιση Yes / Ναι No / Όχι If yes, please provide details / Εάν ναι, παρακαλώ περιγράψτε αναλυτικά: Declaration / Δήλωση I certify that the foregoing statements are correct. I understand that some of the information provided will be made available to other insurers for underwriting or claims handling purposes. I consent to the seeking of information from other Insurers to check the answers I have provided, and I authorise the giving of such information./ Επιβεβαιώνω ότι οι ανωτέρω δηλώσεις είναι σωστές. Αντιλαμβάνομαι ότι ορισμένα από τα στοιχεία που θα πρέπει να τίθενται στη διάθεση άλλων ασφαλιστών για την τοποθέτηση ή τον χειρισμό των απαιτήσεων. Συναινώ με την αναζήτηση πληροφοριών από άλλους ασφαλιστές για τον έλεγχο των απαντήσεων που έχω δώσει, και επιτρέπω την παροχή των πληροφοριών αυτών. Medical Questionnaire (Page 1) / Ιατρικό Ερωτηματολόγιο (Σελίδα 1) To be completed by the usual GP of the claimant. The claimant must obtain, at his or her own expense, the completion of the following Certificate from a duly qualified and Registered Medical Practitioner. / Προς συμπλήρωση από τον Ιατρό του αιτούντος. O αιτών πρέπει να ολοκληρώσει με δική του επιβάρυνση την συμπλήρωση του παρακάτω Πιστοποιητικού από έναν αρμόδιο και πιστοποιημένο Ιατρό. Are you the usual Medical Attendant to the Claimant /Είστε ο Προσωπικός Ιατρός του Αιτούντος? If yes, how long have you been so? / Εάν ναι, για πόσο χρονικό διάστημα. What date did you first attend upon the claimant for his/her present disability?/ Από πότε ξεκινήσατε την παρακολούθηση του αιτούντος για την παρούσα ανικανότητά του; What date did you first sign the claimant off as unfit for work? / Πότε υπογράψατε για την ανικανότητα του αιτούντος να εργαστεί ; Yes/ Ναι No/Όχι

4 Please confirm the nature of illness or injury sustained, together with details of the precise diagnosis and treatment given / Παρακαλώ επιβεβαιώστε την φύση της ασθένειας ή τραύματος που υπέστη ο αιτών, μαζί με πληροφορίες για την ακριβή διάγνωση και αγωγή που δόθηκε. Has the claimant suffered from this or any other associated complaint prior to this period of disability?/έπασχε ο αιτών στο παρελθόν από αυτή ή παρόμοια ανικανότητα; Yes/ Ναι No/ Όχι If yes, please give dates and types treatment/ Εάν ναι, παρακαλώ γνωστοποιήστε μας ημερομηνίες και το είδος της θεραπείας : At the time of the accident or commencement of illness was the claimant suffering from any other illness or disease?/ Υπήρξε κάποια άλλη ασθένεια ή νόσος από την οποία έπασχε ο αιτών την στιγμή του ατυχήματος ή κατά την έναρξη της ασθένειας.; Yes/ Ναι No/ Όχι If yes, please give details with medication prescribed and advise whether this will retard recovery of present disability / Εάν ναι, παρακαλώ γνωστοποιήστε μας τη φαρμακευτική αγωγή και ενημερώστε μας κατά πόσο αυτή μπορεί να επιβραδύνει την ανάρρωση του αιτούντος από την παρούσα ανικανότητα:

5 Medical Questionnaire (Page 2)/ Ιατρικό Ερωτηματολόγιο (Σελίδα 2) Is the disability due to self-inflicted injury, consumption of alcohol, drug abuse, childbirth, pregnancy, abortion, or venereal disease or other sexually transmitted disease or HIV related illness including Acquired Immune Deficiency Syndrome (A.I.D.S) or A.I.DS Related Complex? (A.R.C)?/Οφείλεται η παρούσα αναπηρία σε αυτοτραυματισμούς, κατανάλωση αλκοόλ, ναρκωτικών ουσιών, τοκετό, εγκυμοσύνη, αποβολή, ή αφροδίσια νοσήματα ή άλλες σεξουαλικά μεταδιδόμενες ασθένειες ή ασθένειες που σχετίζονται με τον ιό HIV συμπεριλαμβανομένου του Συνδρόμου Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας (AIDS) ή νοσημάτων σχετικών με το AIDS (A.R.C); Yes/ Ναι No/ Όχι If yes, please provide details/ Εάν ναι, παρακαλώ περιγράψτε αναλυτικά: Is the claimant presently confined to the house?/ Βρίσκεται ο αιτών σε κατ οίκον περιορισμό ; Yes/ Ναι No / Όχι Has the claimant been confined to the house since commencement of disability?/ Ο κατ οίκον περιορισμός ξεκίνησε από την αρχή της αναπηρίας του; Yes/ Ναι No / Όχι When do you expect the claimant to return to work? / Πότε αναμένετε την επιστροφή του στην εργασία; If the claimant has already returned to work, please state the date and whether he/she was able to return to all, or just part of his/her duties: / Εάν ο αιτών έχει ήδη επιστρέψει στην εργασία του, παρακαλούμε να αναφέρετε την ημερομηνία επιστροφής του και αν βρισκόταν σε θέση να ανταποκριθεί σε όλα, ή σε μέρος των καθηκόντων του.

6 DECLARATION BY DOCTOR/ ΔΗΛΩΣΗ ΓΙΑΤΡΟΥ: I confirm that the claimant is/was under my medical attention, and is/was totally prevented from working from working for remuneration or profit from his/her normal occupation./επιβεβαιώνω ότι ο αιτών είναι / ήταν υπό την ιατρική μου παρακολούθηση, και είναι / ήταν εντελώς ανίκανος για να ασκήσει το σύνηθες επάγγελμά του μετ αποδοχών. From / Από: To / Έως: OFFICIAL SURGERY STAMP / ΕΠΙΣΗΜΗ ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΙΑΤΡΟΥ: Doctor s Signature/ Υπογραφή Ιατρού: PRINT NAME / ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: Date / Ημερομηνία: Guidance Notes / Σημειώσεις The following documentation must be provided in order for your claim to be processed./ Τα ακόλουθα έγγραφα πρέπει να παρέχονται έτσι ώστε να ξεκινήσει η διαδικασία αποζημίωσης της απαίτησής σας. Item Enclosed /Συνημμένα Αρχεία A copy of your insurance schedule showing the dates of cover and premium paid / Ένα αντίγραφο του προγράμματος ασφάλισης στο οποίο να αναφέρονται η περίοδος κάλυψης και η πληρωμή των ασφαλίστρων Wage slips for 12 weeks immediately prior to the incident date: / Σημείωμα μισθοδοσίας για 12 εβδομάδες πριν από την ημερομηνία του περιστατικού: This will enable us to calculate the correct weekly benefit / Το παραπάνω σημείωμα θα βοηθήσει στο σωστό υπολογισμό των εβδομαδιαίων αποδοχών. Medical Certificates confirming that you have been signed off from work: / Ιατρικά Πιστοποιητικά στα οποία επιβεβαιώνεται η ανικανότητά σας για εργασία: These are given to you by the Doctor on a regular basis during the period of incapacity. / Τα παραπάνω πιστοποιητικά παρέχονται από τον ιατρό σας σε τακτική βάση καθ όλη την περίοδο της αναπηρίας. Fully Completed Medical Questionnaire (attached) / Πλήρως Συμπληρωμένο Ιατρικό Ερωτηματολόγιο/ (ως συνημμένο ) This needs to be completed by your usual GP. / Το ερωτηματολόγιο θα πρέπει να συμπληρωθεί από τον Προσωπικό σας Ιατρό.

7 Payment of Claims / Τρόποι πληρωμής των αποζημιώσεων Should your claim be accepted for payment we will credit your nominated bank account, please provide the following details: / Σε περίπτωση που η απαίτησή σας γίνει αποδεκτή για αποζημίωση θα πιστώσουμε τον τραπεζικό σας λογαριασμό, παρακαλούμε γνωρίστε μας τα ακόλουθα στοιχεία: Name of Bank / Όνομα Τραπέζης:... Branch Address / Διεύθυνση Υποκαταστήματος:.. Account Number / Αριθμός Λογαριασμού:. Sort Code:.... Account Type: Current / Packaged (premier, gold etc) / Other/ Τύπος Λογαριασμού / Τρεχούμενος / Ταμιευτηρίου / Άλλο:.. If you live outside of the UK please also provide / Εάν δεν είστε μόνιμος κάτοικος Βρετανίας παρακαλώ συμπληρώστε: IBAN:. Swift Code:...