ΕΡΠΗΤΙΚΕΣ ΚΕΡΑΤΙΤΙΔΕΣ Ε.Ο.Ε. 6/3/2012

Transcript

1 ΕΡΠΗΤΙΚΕΣ ΚΕΡΑΤΙΤΙΔΕΣ Ε.Ο.Ε. 6/3/2012 Χ. Μπριλάκης Κηφισίας

2 2006 όραση 8.5/10

3 2008 όραση 7/10

4 Αυξημένη ουλή στρώματος κερατοειδούς

5 2009 όραση Μ.Δ.

6 Επειδή του είπαν να κόψει τα φάρμακα

7 HSV Επιδημιολογία 8.4 νέα περιστατικά/ 100,000 ανθρωποέτη (149 με ιστορικό λοίμωξης) 54 % Βλέφαρα / επιπεφυκότας 63 % Επιθήλιο κερατοειδούς 6 % Στρώμα κερατοειδούς 4 % Ραγοειδής

8 HSV Επιδημιολογία

9 Επιδημιολογικά HSV Πρόσφατα περισσότερο HSV -2 στοματογεννητικώς ¼ >30 ετών στις ΗΠΑ θετικοί για HSV 2 ->? Νεογνικός οφθαλμικός έρπης & ARN DNA εμβόλια Αργούν, όχι για την πρωτομόλυνση, Πρόσβαση στα γάγγλια Βαρύτητα συμπτωμάτων Συχνότητα υποτροπών? Λιγότερη άνοση κερατίτιδα (διάμεση) με τα εμβόλια

10 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΕΡΠΗΤΙΚΗΣ ΚΕΡΑΤΙΤΙΔΑΣ I. Λοιμώδης Επιθηλιακή Κερατίτιδα (ΙΕΚ) Κυστίδια κερατοειδούς Δενδριτικό έλκος Γεωγραφικό έλκος Επιχείλιο έλκος II. Νευροτροφική Κερατοπάθεια

11 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΕΡΠΗΤΙΚΗΣ ΚΕΡΑΤΙΤΙΔΑΣ IIΙ. Διάμεση κερατίτιδα (ΙSK)- 2% πρωτογενών / 20-48% υποτροπών Άνοση Διάμεση Κερατίτιδα Immune Stromal (Interstitial) Keratitis Νεκρωτική - Necrotizing Stromal Keratitis (viral invasion) IV. Ενδοθηλιίτιδα Δισκοειδής Διάχυτη Γραμμοειδής

12 Κυστίδια κερατοειδούς Κυστικές βλάβες του επιθηλίου Περιέχουν ζωντανό ιό Χωρίς επιθηλιακό έλλειμμα Αρχικά αρνητική χρώση με φλουορεσείνη Όψιμη χρώση

13 Κυστίδια κερατοειδούς συν. Προηγούνται του δενδριτικού έλκους Δεν απαντώνται συχνά σ εξέταση Επί ανοσοκαταστολής μπορεί να επιμείνουν

14 Δενδριτικό (Δενδροειδές) έλκος Γραμμική εξέλκωση με κλάδους Εξοιδημένο επιθήλιο στα όρια Περιέχει ζωντανό ιό

15 Γεωγραφικό έλκος Δενδρίτης που επεκτάθηκε Όρια αμβλέα Περιέχει ζωντανό ιό

16

17 HSV Περιφερικό έλκος Ενεργός ιός με φλεγμονώδη αντίδραση Στην ουσία λοιμώδης επιθηλιακή κερατίτιδα πλησίον σκληροκερατοειδικού ορίου Αυτό εξηγεί και την εμφάνισή του 11L

18 HSV Περιφερικό έλκος Ξεκινά ως έλκος Γρήγορα διηθείται το στρώμα από λευκά Διαστολή αγγείων στο όριο Περιφερική νεοαγγείωση

19 Περιφερικό - Επιχείλιο ερπητικό έλκος (marginal ulcer) Λευκά, διήθηση Έντονη φλεγμονή / ανοσοαντίδραση ΔΔ από σταφυλοκοκκικά Ξεκινά ως έλκος Νεοαγγείωση Κεντρομόλος επέκταση vs Συνυπάρχουσα βλεφαρίτιδα ώρα

20 Λοιμώδης Επιθηλιακή Κερατίτιδα Ακόλουθα Δενδριτικό έλκος Ουλή στρώματος κερατοειδούς Άνοση κερατίτιδα Στρώματος Ενδοθηλιίτιδα

21 Επιπλοκές Επιθηλιακής Κερατίτιδας Δενδροειδής επιθηλιοπάθεια Ουλή στο πρόσθιο στρώμα (σαν δακτυλικό αποτύπωμα footprints, ghost figures, ground-glass appearance ) Διάμεση κερατίτιδα Νευροτροφική κερατίτιδα

22 HSV Δενδροειδής Επιθηλιοπάθεια Δημιουργείται κατά την αποδρομή του επιθηλίου μετά δενδροειδές έλκος Λαμβάνει δενδροειδή εικόνα λόγω αρνητικής χρώσης με φλουορεσείνη Δε διαθέτει ζωντανό ιό

23 HSV Δενδροειδής Επιθηλιοπάθεια Μπορεί να επιμείνει για εβδομάδες Συχνά παρερμηνεύεται ως ζωντανός ιός Η εικόνα επιδεινώνεται με την παρατεταμένη χρήση επιθηλιο-τοξικών αντιιικών φαρμάκων

24 Ουλοποίηση προσθίου στρώματος Ανοσολογική αντίδραση στην επιθηλιακή λοίμωξη Ουλή υπό το επιθήλιο «Αποτύπωμα», Ghost figure or footprint of HSV Μπορεί να επεκταθεί σε βαθύτερα στρώματα του κερατοειδικού στρώματος

25 HSV Νευροτροφική (...- παραλυτική) Κερατοπάθεια Κλινική εμφάνιση Στικτές διαβρώσεις επιθηλίου Έλκος Δενδροειδής επιθηλιοπάθεια

26 HSV Νευροτροφική (...-παραλυτική) Κερατοπάθεια Αιτιολογία Βλάβη νεύρωσης κερατοειδούς Ελάττωση έκκρισης δακρύων Φλεγμονή Τοξικότητα κολλυρίων

27 Άνοση Διάμεση Κερατίτιδα Immune Stromal Keratitis - ISK (Interstitial Keratitis) Κλινικά ευρήματα Θολερότης ή διήθηση στρώματος Νεοαγγείωση Άνοσος δακτύλιος Άθικτο επιθήλιο

28 Διάμεση Κερατίτιδα Αιτιολογία Ανοσοαντίδραση σε παραμένοντα αντιγόνα ιού 26L

29 Διάμεση Κερατίτιδα Κλινική Πορεία Εβδομάδες ή μήνες μετά την επιθηλιακή Και χωρίς επιθηλιακή Επίμονη φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει σε: Ουλοποίηση Λέπτυνση Νεοαγγείωση

30

31

32 HSV Νεκρωτική Διάμεση Κερατίτιδα Αιτιολογία Διείσδυση του ιού στο στρώμα με οξεία φλεγμονώδη αντίδραση Ευρήματα Νεκρωτική διήθηση στρώματος Επιθηλιακό έλλειμμα Λέπτυνση και διάτρηση

33 HSV Νεκρωτική Διάμεση Κερατίτιδα

34 «Δισκοειδής» Κερατίτιδα (Disciform Edema)

35 HSV Ενδοθηλιίτιδα Κλινικά ευρήματα Ιζήματα κερατοειδούς Οίδημα υπερκείμενου στρώματος και επιθηλίου Ιρίτιδα Αυξημένη Ενδοφθάλμια Πίεση

36 Ενδοθηλιίτιδα Τύποι Δισκοειδής Γραμμική Διάχυτη

37 Δισκοειδής Ενδοθηλιίτιδα Η πιο κοινή μορφή Κεντρικό ή παράκεντρο δισκοειδές οίδημα KP ιζήματα κάτω από το οίδημα Iρίτιδα Αυξημένη Ενδοφθάλμια Πίεση

38 Γραμμική Ενδοθηλιίτιδα Γραμμή προϊούσα από KP Οίδημα επιθηλίου και στρώματος KP Iρίτιδα Δύσκολη αντιμετώπιση

39 Διάχυτη Ενδοθηλιίτιδα Διάχυτα KP Διάχυτο οίδημα στρώματος και επιθηλίου Οπισθοκερατοειδική πλάκα Αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση

40 HSV Ιριδοκυκλίτιδα Κλινικά ευρήματα Από ήπια έως σοβαρή φλεγμονή προσθίου θαλάμου Χρόνια υποτροπιάζουσα πορεία Αστερόμορφα * (Stellate) KP Ατροφία ίριδος Αιμορραγία ίριδος Μονόπλευρη

41 HSV Ιριδοκυκλίτιδα Κλινικές Καταστάσεις Συγχρόνως με κερατίτιδα Ακολουθεί την κερατίτιδα Χωρίς ιστορικό κερατίτιδος

42

43 Υποτροπές HSV Τύποι Ενεργός ιός 25% υποτροπές μετά το 1ο επεισόδιο 50% μετά το 2ο Ανοσολογική Νόσος Διάμεση Κερατίτιδα Eνδοθηλιίτιδα Νευροτροφικό έλκος

44 Ποια η διαφοροδιάγνωση Επιθηλιοπάθειας Έρπης ζωστήρας EBMD Μικροβιακή, acanthamoeba Ψευδοδενδρίτης Φακοί επαφής Τοξικότητα κολλυρίων Νεοαγγείωσης στρώματος κερατοειδούς Σύφιλη Lyme, chlamydia TB, leprosy Cogan s Wegener s, PAN Φακοί επαφής

45 Ενδείξεις που γεννούν υποψία HSV Μονόπλευρη παρουσίαση Ελαττωθείσα αισθητικότητα Άλγος υπολείπεται της κλινικής εικόνας Ιστορικό επιχειλίου έρπη (καθόλου απαραίτητο)

46 Χρειαζόμαστε εργαστηριακή επιβεβαίωση? Τι είναι διαθέσιμο? Giemsa / Wright stain: πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα ενδοκυτταρικά έγκλειστα Καλλιέργεια βραδεία και ταχεία 1η μέρα 38%, 3-5η μέρα 100% Herp-check (Elisa) 4h PCR Light Cycler Ορολογικές εξετάσεις

47 Πώς ξεκινούμε αντι-ιικά, πώς ελαττώνουμε? ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ Acyclovir 5 φορές ημερησίως Ganciclovir gel (Zirgan / Virgan 0.15%) Viroptic 9 φορές ημερησίως Ganciclovir gel 5 φορές ημ. Μετά από 5-7 ημέρες μπορούμε να ελαττώσουμε Μετά από ημέρες μπορούμε να σταματήσουμε

48 Ganciclovir gel 0.15% ~ Acyclovir, ->triphosphate active derivative inhibition of viral DNA-polymerase incorporation into the viral primer strand DNA /chain termination Ενδοκυττάρια συγκέντρωση ganciclovir triphosphate 10 φορές > acyclovir triphosphate, ελαττώνεται πολύ πιο βραδέως - intracellular half life > 24 ώρες Πολύ καλύτερα ανεκτό, λιγότερη τοξικότητα

49 Trifluridine (Viroptic) Ανάλογο θυμιδίνης Ενεργοποιείται από θυμιδινική κινάση Μη εκλεκτικό / επηρεάζει και υγιή κύτταρα Επιθηλιοτοξικό Ανά 2 ώρες ΗΠΑ

50 Επί αντοχής σε ασυκλοβίρη Αντοχή πιο συχνή σε HIV Acyclovir/Famciclovir/Valacyclovir & Ganciclovir/Valganciclovir δεν δρουν Foscarnet: non-thymidine kinase-dependent? Viroptic (selective inhibition at the pyrophosphate binding site on virusspecific DNA polymerases Vidarabin: viral DNA polymerase inhibitor Cidofovir: vets

51 Δίνουμε τοπικά στερινοειδή? Σε ποιους και πότε? HEDS Ι, A. HEDS-SKN n=106/176 Διάμεση κερατίτιδα Viroptic qid Pred phosphate 1% *8/μέρα, σταδιακή ελάττωση της δόσης ίδια σε όλους Συνολική διάρκεια 10 εβδομάδες 26% έναντι 73% αποτυχία στις 10 εβδ. 49% έναντι 76% έξι εβδ. αργότερα

52 HEDS-SKN συν. Διεκόπη στους 106 από 176 ασθενείς στόχο Ταχύτερη ίαση Λιγότερες θεραπευτικές αποτυχίες

53 Τοπικά στεροειδή σε HSV Πλεονεκτήματα Αποτελεσματικό για φλεγμονή κερατοειδούς και ενδοφθάλμια Ελαττώνει νεοαγγείωση και ουλοποίηση Ελαττώνει τις ενδοφθάλμιες επιπλοκές

54 Τοπικά στεροειδή σε HSV Μειονεκτήματα Προάγουν αναπαραγωγή ιού Επιβραδύνουν σύνθεση κολλαγόνου Επιμολύνσεις Καταρράκτης Γλαύκωμα Φλεγμονή ανθεκτική στα στεροειδή

55 Αντιμετώπιση Διάμεσης Κερατίτιδας Τοπικά στεροειδή Ενδείξεις Να αποφεύγονται σε Ενεργό νόσο επιθηλίου Νευροτροφικά έλκη Ήπια φλεγμονή Να αποφεύγεται η απότομη διακοπή Αντιϊική κάλυψη

56 Τοπικά στερινοειδή για ISK Oυλή κερατοειδούς Γλαύκωμα Καταρράκτης Ανθεκτική φλεγμονή

57

58 Διάμεση Κερατίτιδα Τοπικά στεροειδή Δόση αναζωπύρωσης (Flare dose) Η χρόνια φλεγμονή απαιτεί χρόνια χορήγηση στερινοειδών Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν μία ελάχιστη δόση κάτω από την οποία αναζωπυρώνεται η φλεγμονή Στόχος είναι η παραμονή πάνω από αυτήν τη δόση για αρκετούς μήνες

59 Τοπικά στεροειδή επί HSV Aντιϊική κάλυψη Τοπικά ( drop for drop ) Τοξικά για το επιθήλιο Δεν προλαμβάνουν υποτροπές Από του στόματος Ελαττώνει τη συχνότητα και τη βαρύτητα των υποτροπών

60 Προφύλαξη με αντιϊικά χρειάζεται λόγω στερινοειδών? Παραδοσιακά, Drop for drop μέχρι τη 1 σταγόνα/ ημέρα Τοξικότητα, αλλεργικές αντιδράσεις, στένωση δακρυϊκών σημείων Από του στόματος για μακρά χρονικά διαστήματα

61 Cyclosporine Αγια κερατίτιδα HSV Εναλλακτική λύση 0.05% Σχεδόν εξίσου αποτελεσματικό Χρήσιμο για: Κλινική αντίσταση στα κορτιζονούχα Γλαύκωμα εκ κορτιζόνης Επίμονα έλκη Για τον απογαλακτισμό από κορτιζονούχα

62 Από του στόματος στερινοειδή? Βαρεία διάμεση κερατίτιδα Ενδοθηλιίτιδα: Βαρεία δισκοειδής Όλες οι γραμμικές Διάχυτη με ιρίτιδα

63 Δίνουμε από του στόματος ασυκλοβίρη? Σε ποιούς? HEDS I 2ο σκέλος B. HEDS-SKS n=104 Διάμεση κερατίτιδα 400mg πέντε φορές τη μέρα Ουδέν κέρδος σε Χρόνο μέχρι αποτυχία Μόλις στατιστικώς σημαντικό κέρδος σε Όραση στους 6 μήνες

64 Για Ιριδοκυκλίτιδα δίνουμε από του στόματος αντι-ιικά? HEDS I 3ο σκέλος Γ. HEDS-IRT Μόλις 50 ασθενείς ενεγράφησαν (από 104 στόχο) Προστασία επί χρόνου μέχρι αποτυχία: Στα όρια της στατιστικής σημαντικότητας, αλλά Φάνηκε καθαρά μια τάση για ελάττωση της φλεγμονής Ενδεχομένως ασθενείς με διάμεση κερατίτιδα συμπεριελήφθησαν

65 Από του στόματος αντι-ϊικά Acyclovir (Zovirax), Valacyclovir (Valtrex), Famciclovir (Famvir) Δρα κατά των HSV, VZV, EBV, CMV Δοσολογία HSV 400mg 5x/d VZV 800mg 5x/d Valtrex 500mg 2x/d Famvir 250mg 3x/d

66 Από του στόματος αντι-ϊικά Ενδείξεις Ενεργός νόσος Προφύλαξη

67 HEDS - EKT HEDS II ΕΚΤ on Viroptic drops 1o σκέλος (n=287/502) Μέσα σε 7 ημέρες από έναρξη PO acyclovir 2g/day No additional benefit in prevention of: Stromal keratitis Iritis Stopped

68 Από του στόματος αντι-ϊικά Ενδείξεις σε ενεργό HSV Ανοσοκατεσταλμένοι Παιδιά με HSV κερατίτιδα ή ραγοειδίτιδα

69 Από του στόματος αντι-ϊικά Ενδείξεις σε ενεργό HSV Eνδοθηλιίτιδα Iριδοκυκλίτιδα? Περιστατικά ΙΕΚ (Infectious Epithelial Keratitis) σε υποτροπές

70 Από του στόματος αντι-ϊικά Ενδείξεις Μετά κερατοπλαστική Συχνές υποτροπές ->

71 Δίνουμε προφύλαξη από του στόματος? Σε ποιούς? Τοπικά? HEDS II - APT n= mg δις ημερησίως για 12 μήνες + 6 μήνες παρακολούθηση Υποτροπές: από 32% -> 19% (41% ) Μεγαλύτερο όφελος επί διάμεσης κερατίτιδας με > 1 προηγούμενο επεισόδιο (50% ) Επίσης IEK 11% to 9% ISK 13% to 8%

72 Υπάρχουν παράγοντες που οδηγούν σε υποτροπή? HEDS II RFS Στρες Λοίμωξη Ηλιακή ακτινοβολία Έμμηνος ρύση Χρήση φακών επαφής Τραύμα 3o σκέλος Όλοι μη στατιστικώς σημαντικοί αλλά: χαμηλή ισχύς της μελέτης & recall bias

73 Πρακτικά συμπεράσματα από τις μελέτες HEDS Τα τοπικά στεροειδή βοηθούν στη διάμεση κερατίτιδα Προφύλαξη acyclovir από του στόματος ελαττώνει υποτροπές επιθηλιακής και κυρίως διάμεσης κερατίτιδας Από του στόματος ασυκλοβίρη πιθανότατα βοηθά επί ιριδοκυκλίτιδας ενώ δεν έχει όφελος στη διάμεση ISK Εξατομίκευση

74 Κριτική στις μελέτες HEDS Recruitment / drop-out All same protocol, no customization All Viroptic Only 3 wks ACV treatment dose

75 Πρακτική συμβουλή για τοπικά στερινοειδή σε επιθηλιακή & διάμεση κερατίτιδα από HSV Αποφεύγουμε ουλές στο πρόσθιο στρώμα Μην εκλαμβάνουμε δενδροειδή επιθηλιοπάθεια για επιμένοντα λοιμώδη δενδρίτη Αρχίζουμε έγκαιρα Ικανή δόση Πολύ σταδιακό απογαλακτισμό με παρακολούθηση

76 Αντιμετώπιση νευροτροφικής Χειρουργική Απόφραξη δακρυϊκών σημείων Tαρσορραφή Flap - κρημνός επιπεφυκότα Κερατοπλαστική Κερατοπρόσθεση: Kpro > Alphacor

77 Ουλές κερατοειδούς, επιλογές Παρακολούθηση Κερατοπλαστική Αυξημένα ποσοστά επιτυχίας με τα από του στόματος Επιπλοκές Υποτροπές HSV Αυξημένα ποσοστά απόρριψης Βραδεία επούλωση

78 HSV Κερατίτιδα Τοπικά στεροειδή στη διάμεση Τοπικά στεροειδή στη λοιμώδη επιθηλιακή: πότε? Από του στόματος ασυκλοβίρη για Θεραπεία Πρόληψη

79 Κερατίτιδα έρπητα ζωστήρα

80 Πρώτες εκδηλώσεις ζωστήρα 2 3 μέρες πρόδρομα συμπτώματα Κηλιδώδες βλατιδώδες κυστικό εξάνθ. Καινούργιες κηλίδες * 4 ημέρες ξηρές εφελκίδες σε 2 3 εβδομάδες Το 50% θα επηρεάσει τον οφθαλμό

81 Οφθαλμικές εκδηλώσεις ΒΛΕΦΑΡΑ Οίδημα κηλιδοβλατιδώδες εξανθ. αποδρομή με ουλοποίηση ΕΠΙΠΕΦΥΚΟΤΑΣ υπεραιμία, θηλώδης/θυλακιώδης αντίδραση, ψευδομεμβράνες εβδομ. Έως ουλοποίηση (μπορεί να επηρεαστούν και τα δακρυϊκά σημεία)

82 Κερατοειδής Στικτή κερατίτιδα Ψευδοδενδρίτες (φαρδείς, σαν πλάκες, χωρίς εξέλκωση) Διηθήματα στο πρόσθιο στρώμα Ενδοθηλιίτιδα / ραγοειδίτιδα (1wk) / δισκοειδής κερατίτιδα (wks - mos) Διάμεση κερατίτιδα Νευροτροφική κερατοπάθεια Βλεννώδεις πλάκες

83 HZO keratitis

84 Ψευδοδενδρίτες Σαν πλάκες Υπεγερμένοι Χωρίς τελικούς βολβούς

85 Ψευδοδενδρίτες Ασθενής χρώση με φλουορεσεΐνη Ικανοποιητική με rose bengal

86 Διηθήματα στο πρόσθιο στρώμα Μοιάζουν με του αδενοϊού Σε ημέρες Ανοσολογική αντίδραση

87 Διάμεση κερατίτιδα Νεοαγγείωση Λέπτυνση / Ουλοποίηση Εναπόθεση λιπιδίου

88 Νευροτροφικό έλκος HZO

89 Βλεννώδεις πλάκες

90 Θεραπεία (Οφθαλμικός ζωστήρας) Acyclovir 800mg x 5/μέρα x 7-10 μέρες Tαχύτερη αποδρομή Λιγότερη (οξεία) νευραλγία Ενδοφλέβια για ανοσοκατεσταλμένους Famciclovir / Valacyclovir prodrugs Foscarnet επί αντοχής Κορτικοειδή - μόνο για ορισμένες επιπλοκές (οπτικό νεύρο, αμφιβλ.) και για τον οξύ πόνο. Επιταχύνει επούλωση στο δέρμα, τίποτα για τη νευραλγία (Lyrica, Tegretol, αντικαταθλιπτικά)

91 HZO - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Λιγότερη ανάπτυξη νευροτροφικής κερατίτιδας με χρήση αντιϊκών (όχι όμως και κορτιζονούχων) Ενδεχομένως καθυστέρηση στην έναρξη της αγωγής με αντιϊκά να σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα διάμεσης κερατίτιδας, ραγοειδίτιδας, σκληρίτιδας, γλαυκώματος Olmsted County

92 Από του στόματος αντι-ϊικά Acyclovir (Zovirax), Valacyclovir (Valtrex), Famciclovir (Famvir) Δρα κατά των HSV, VZV, EBV, CMV Δοσολογία (HSV 400mg 5x/d) VZV 800mg 5x/d Valtrex 1000mg 2x/d Famvir 500mg 3x/d