Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των διαταραχών της κροταφογναθικής άρθρωσης και της θεραπείας με τη συσκευή Herbst; Συστηματική ανασκόπηση.

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των διαταραχών της κροταφογναθικής άρθρωσης και της θεραπείας με τη συσκευή Herbst; Συστηματική ανασκόπηση. ΑΡΧΟΝΤΗ Ι. ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΥ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θεσσαλονίκη 2016

2 Επιβλέπον μέλος ΔΕΠ Χάιδιτς Άννα - Μπεττίνα Επίκουρη Καθηγήτρια Εργαστήριο Υγιεινής Σχολή Επιστημών Υγείας, Τμήμα Ιατρικής Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Συνεπιβλέπον μέλος ΔΕΠ Κοντονασάκη Ελεάνα Επίκουρη Καθηγήτρια Τομέας Προσθετικής Σχολή Επιστημών Υγείας, Οδοντιατρικό Τμήμα Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης ii

3 Τριμελής Επιτροπή: Χάιδιτς Άννα- Μπεττίνα Επίκουρη Καθηγήτρια Εργαστήριο Υγιεινής Σχολή Επιστημών Υγείας, Τμήμα Ιατρικής Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Κοντονασάκη Ελεάνα Επίκουρη Καθηγήτρια Τομέας Προσθετικής Σχολή Επιστημών Υγείας, Οδοντιατρικό Τμήμα Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Κολοκούρης Ιωάννης Καθηγητής Ενδοδοντολογίας Τομέας Παθολογίας & Θεραπευτικής Οδοντικών Ιστών Σχολή Επιστημών Υγείας, Οδοντιατρικό Τμήμα Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης iii

4 iv

5 Στους γονείς μου, Γιάννη & Παρασκευή v

6 Ευχαριστίες Λαμβάνοντας αυτή την ευκαιρία θα ήθελα να ευχαριστήσω τα μέλη της τριμελούς επιτροπής για τη βοήθεια, την καθοδήγηση και τη μετάδοση των ακαδημαϊκών τους γνώσεων κατά τη διάρκεια πραγματοποίησης της διπλωματικής μου εργασίας. Ακόμη, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κ. Κλεομένη Παμφιλίδη, Ειδικό Ορθοδοντικό, χωρίς τη συμβολή του οποίου δε θα ήταν δυνατό να πραγματοποιηθεί αυτή η διπλωματική διατριβή. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω περισσότερο από όλους την οικογένειά μου για την αμέριστη συμπαράσταση, αγάπη και στήριξη σε κάθε στάδιο της ζωής μου. vi

7 Περιεχόμενα σελίδα 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΥΓΚΛΕΙΣΙΑΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΑΞΗΣ ΙΙ Διάγνωση και Αιτιολογία Θεραπεία H συσκευή Herbst ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗ ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ (ΚΦΓΔ) Ανατομία Κροταφογναθικές διαταραχές (ΚΓΔ) Διάγνωση Επιδημιολογικά στοιχεία Αιτιολογία Θεραπεία ΜΕΛΕΤΕΣ Τυχαιοποιημένες Κλινικές Μελέτες (ΤΧΚ/RCTs) Συστηματική ανασκόπηση (ΣΑ/SR) Μετα-ανάλυση (MΑ) Μελέτες παρατήρησης ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT vii

8 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στα τέλη του 19 ου αιώνα, ο Edward Angle, πρότεινε την ταξινόμηση των συγκλεισιακών προβλημ11άτων σύμφωνα με την προσθιο-οπίσθια θέση των οδοντικών τόξων. Το συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ κατά τον Angle, περιγράφει μία κατάσταση όπου το κάτω οδοντικό τόξο συγκλείνει σε μία πιο οπίσθια θέση από τη φυσιολογική σε σχέση με το άνω οδοντικό τόξο, με κύριο χαρακτηριστικό γνώρισμα τη σύγκλειση του πρώτου μόνιμου γομφίου της κάτω γνάθου σε πιο οπίσθια θέση από τη φυσιολογική σε σχέση με τον αντίστοιχο πρώτο μόνιμο γομφίο της άνω γνάθου (1, 2). Το συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ μπορεί να συναντηθεί με μία ποικιλία σκελετικών ή/και οδοντοφατνιακών χαρακτηριστικών σε σχέση με την προσθιοπίσθια και κατακόρυφη διάσταση του προσώπου (1, 3, 4, 5). Συχνά χαρακτηρίζεται από μικρή κάτω γνάθο, η οποία οδηγεί σε κυρτό προφίλ, μη αισθητικές αναλογίες του προσώπου και συγκλεισιακές δυσαρμονίες (5, 6). Αποτελεί ένα συχνό κλινικό πρόβλημα και αναγνωρίζεται εύκολα τόσο από τους κλινικούς όσο και από τους ίδιους τους ασθενείς, ενώ συχνά οδηγεί τους τελευταίους σε αναζήτηση ορθοδοντικής θεραπείας (7, 8, 9). Για τη μεταβολή της συγκλεισιακής αυτής σχέσης και τη θεραπεία της, υπάρχουν πολλές θεραπευτικές προσεγγίσεις οι οποίες δημιουργούν διαφορετικά θεραπευτικά αποτελέσματα στους σκληρούς και μαλακούς ιστούς του προσώπου (7, 8, 9) και αποσκοπούν τόσο στη διόρθωση των προβλημάτων στους σκληρούς και μαλακούς ιστούς, όσο και στην επίτευξη μίας φυσιολογικής συγκλεισιακής σχέσης. Η συσκευή Herbst αποτελεί μία αποτελεσματική συσκευή για τη θεραπεία ασθενών με συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ (10, 11, 12, 13, 14) και είναι μία από τις συχνότερα χρησιμοποιούμενες λειτουργικές συσκευές για τη διόρθωση της Τάξης ΙΙ σε ασθενείς με οπίσθια θέση της κάτω γνάθου (15). Η συσκευή καθοδηγεί τη σύγκλειση της κάτω γνάθου σε μία πιο πρόσθια θέση ( άλμα συναρμογής ), διατηρώντας τη σε αυτή τη νέα θέση καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας με αυτή, η οποία μπορεί να κυμαίνεται από 6 έως 12 μήνες (16, 17, 18). Η χρήση μεθόδων ή συσκευών για τη θεραπεία ασθενών ενδέχεται να έχει τόσο θετικές, όσο και αρνητικές επιδράσεις. Όσον αφορά τις αρνητικές επιδράσεις, αυτές μπορεί να οφείλονται στον τρόπο παρέμβασης, σε γενετικούς παράγοντες, στην προσωπικότητα του ατόμου, στο συσχετισμό του περιβάλλοντος ή/και σε άλλους αδιευκρίνιστους παράγοντες (19). Η επί μακρόν διατήρηση της κάτω γνάθου σε μία πιο πρόσθια θέση, ενδέχεται να επιφέρει μεταβολές στην ισορροπία του στοματογναθικού συστήματος (20), ενώ η συσκευή έχει κατά περιόδους κατηγορηθεί ότι ενδέχεται να προκαλεί διαταραχές στην κροταφογναθική διάρθρωση (21). 1

9 Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι συλλεχθούν και να συνοψισθούν με συστηματικό τρόπο τα υπάρχοντα δεδομένα από τη βιβλιογραφία, ώστε να διερευνηθεί η ύπαρξη αρνητικών επιδράσεων στην κροταφογναθική διάρθρωση από τη χρήση της ακίνητης συσκευής Herbst για τη θεραπεία του συγκλεισιακού προβλήματος Τάξης ΙΙ. 2

10 1.1 ΣΥΓΚΛΕΙΣΙΑΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΑΞΗΣ ΙΙ Στα τέλη του 19 ου αιώνα, ο Edward Angle, πρότεινε την ταξινόμηση των συγκλεισιακών προβλημάτων σύμφωνα με την προσθιο-οπίσθια θέση των οδοντικών τόξων. Το συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης Ι κατά τον Angle, περιγράφει μία κατάσταση όπου τα οδοντικά τόξα βρίσκονται σε φυσιολογική προσθιοπίσθια θέση, με σύνηθες χαρακτηριστικό γνώρισμα τη φυσιολογική προσθιοπίσθια σύγκλειση του πρώτου μόνιμου γομφίου της άνω γνάθου σε σχέση με τον αντίστοιχο πρώτο μόνιμο γομφίο της κάτω γνάθου (2). Το συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ κατά τον Angle, περιγράφει μία κατάσταση όπου το κάτω οδοντικό τόξο συγκλείνει σε μία πιο οπίσθια θέση από τη φυσιολογική σε σχέση με το άνω οδοντικό τόξο, με κύριο χαρακτηριστικό γνώρισμα τη σύγκλειση του πρώτου μόνιμου γομφίου της κάτω γνάθου σε πιο οπίσθια θέση από τη φυσιολογική σε σχέση με τον αντίστοιχο πρώτο μόνιμο γομφίο της άνω γνάθου (1, 2). Το συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ περιλαμβάνει δύο κατηγορίες εκ των οποίων τα γενικά χαρακτηριστικά της πρώτης, περιλαμβάνουν στενό άνω οδοντικό τόξο, πρόσθια θέση των άνω τομέων και μη φυσιολογική λειτουργία των χειλέων, ενώ η δεύτερη χαρακτηρίζεται από λιγότερο στενό άνω οδοντικό τόξο, γλωσσική απόκλιση των άνω τομέων και φυσιολογική λειτουργία των χειλέων (2) Διάγνωση - Αιτιολογία Παρόλο που τόσο περιβαλλοντικοί και γενετικοί παραγόντες, όσο και η αλληλεπίδρασή τους έχουν συσχετιστεί με τη δημιουργία του συγκλεισιακού προβλήματος Τάξης ΙΙ, ο ακριβής μηχανισμός δημιουργίας του παραμένει ασαφής (6). Το συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ μπορεί να συναντηθεί με μία ποικιλία σκελετικών ή/και οδοντοφατνιακών χαρακτηριστικών σε σχέση με την προσθιοπίσθια και κατακόρυφη διάσταση του προσώπου (1, 3, 4, 5), όπως για παράδειγμα: Φυσιολογική προσθιοπίσθια θέση των γνάθων με πρόσθια θέση του άνω οδοντικού τόξου (οδοντοφατνιακής αιτιολογίας) Φυσιολογική προσθιοπίσθια θέση της άνω γνάθου και οπίσθια θέση της κάτω γνάθου, με φυσιολογική προσθιοπίσθια θέση των οδοντικών τόξων στις αντίστοιχες γνάθους (σκελετικής αιτιολογίας) Περιστροφή της κάτω γνάθου προς τα κάτω και πίσω (φυσιολογικό μέγεθος της κάτω γνάθου, φυσιολογική θέση των οδοντικών τόξων στις γνάθους) (σκελετικής αιτιολογίας) 3

11 συνδυασμός άλλων χαρακτηριστικών Η διάγνωση στην ορθοδοντική μεταξύ των άλλων, περιλαμβάνει την αξιολόγηση ερωτηματολογίου ή/και συνέντευξης (ιατρικό και οδοντιατρικό ιστορικό, αξιολόγηση της αύξησης / ανάπτυξης, αξιολόγηση κύριας ανησυχίας και ψυχοσύνθεσης του ασθενή), την κλινική εξέταση (αξιολόγηση της στοματικής υγείας, της λειτουργίας του μασητηριακού συστήματος, της αισθητικής των δοντιών και του προσώπου) και την ανάλυση διαγνωστικών δεδομένων (ανάλυση εκμαγείων, κεφαλομετρική ανάλυση) ενώ η ορθοδοντική διάγνωση ολοκληρώνεται όταν δημιουργηθεί μία πλήρης λίστα όλων των προβλημάτων του ασθενή (1) Θεραπεία Συχνά η θεραπεία του συγκλεισιακού προβλήματος Τάξης ΙΙ αποτελεί πρόκληση για τον ορθοδοντικό (7, 22). Για τη μεταβολή της συγκλεισιακής αυτής σχέσης και τη θεραπεία της, υπάρχουν πολλές θεραπευτικές προσεγγίσεις οι οποίες δημιουργούν διαφορετικά θεραπευτικά αποτελέσματα στους σκληρούς και μαλακούς ιστούς του προσώπου (7, 8, 9) και αποσκοπούν τόσο στη διόρθωση των προβλημάτων στους σκληρούς και μαλακούς ιστούς όσο και στην επίτευξη μίας φυσιολογικής συγκλεισιακής σχέσης. Μεταξύ των θεραπευτικών επιλογών για τη διόρθωση του συγκλεισιακού προβλήματος Τάξης ΙΙ περιλαμβάνονται, η χρήση πάγιων ορθοδοντικών συσκευών, εξωστοματικών συσκευών (εξωστοματικό τόξο - extraoral traction appliances), μηχανισμών διεύρυνσης του οδοντικού τόξου, πρωτόκολλου θεραπείας με εξαγωγές δοντιών και η χρήση λειτουργικών ορθοδοντικών συσκευών (5, 7). Το συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ συχνά χαρακτηρίζεται από μικρή κάτω γνάθο η οποία οδηγεί σε κυρτό προφίλ, μη αισθητικές αναλογίες του προσώπου και συγκλεισιακές δυσαρμονίες (6). Στη θεραπεία ασθενών Τάξης ΙΙ με οπίσθια θέση της κάτω γνάθου, μεταξύ των άλλων πρέπει να περιλαμβάνεται η τροποποίηση της υπολειπόμενης αύξησης της κάτω γνάθου ή/και η μεταβολή της φοράς αύξησής της, στόχοι οι οποίοι επιτυγχάνονται με τη θεραπεία και τη χρήση λειτουργικών συσκευών (4). Οι ορθοδοντικές συσκευές που σχεδιάζονται για την τροποποίηση της θέσης της κάτω γνάθου σε ασθενείς που βρίσκονται σε ανάπτυξη ονομάζονται λειτουργικές και διαχωρίζονται σε κινητές και ακίνητες (4, 23). Σε ό,τι αφορά τις κινητές συσκευές, η συνεργασία του ασθενή φαίνεται να επηρεάζει την αποτελεσματικότητά τους και αυτή είναι μία βασική διαφορά ανάμεσα στους δύο τύπους συσκευών, καθώς οι ακίνητες εμφανίζουν το πλεονέκτημα της μη αναγκαιότητας 4

12 συνεργασίας του ασθενή (24). Με τη χρήση των ακίνητων λειτουργικών συσκευών, όπως είναι οι ακίνητοι τύποι της συσκευής Herbst, μειώνεται η χρονική διάρκεια της θεραπείας και η ανάγκη συνεργασίας του ασθενούς, καθώς η συσκευή λειτουργεί καθόλη τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας, πλεονεκτώντας σε σχέση με τις κινητές λειτουργικές συσκευές (22, 25) Όπως έδειξαν οι Yang et al. (2016) (14) σε μία μετα-ανάλυση που πραγματοποίησαν για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της συσκευής σε ασθενείς με συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ, βρήκαν ότι η συσκευή Herbst αποτελεί μία αποτελεσματική συσκευή για τη θεραπεία των ασθενών αυτών, βελτιώνοντας τις οδοντικές σχέσεις κατά το προσθιοπίσθιο επίπεδο, πιθανόν αναστέλλοντας την προς τα εμπρός αύξηση της άνω γνάθου, μεταβάλλοντας τη θέση των δοντιών, προωθώντας την κάτω γνάθο σε μία πιο πρόσθια θέση και τροποποιώντας την αύξησή της (14, 25). Όπως και στις υπόλoιπες λειτουργικές συσκευές, οι σκελετικές μεταβολές σε συνδυασμό με τις οδοντοφατνιακές μεταβολές που παρατηρούνται, οδηγούν στη μείωση της οριζόντιας πρόταξης, στη μείωση της κυρτότητας του προφίλ του προσώπου και στην επίτευξη Τάξης Ι στη σχέση των γομφίων και των κυνοδόντων (22, 26). Η συσκευή Herbst είναι μία από τις συχνότερα χρησιμοποιούμενες λειτουργικές συσκευές για τη διόρθωση της Τάξης ΙΙ σε ασθενείς με οπίσθια θέση της κάτω γνάθου (15) και λειτουργεί καθοδηγώντας τη σύγκλειση της κάτω γνάθου σε μία πιο πρόσθια θέση ( άλμα συναρμογής ), διατηρώντας τη σε αυτή τη νέα θέση καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας με αυτή (16). Οι Croft et al. (1999) (27) θεωρούν ιδανική ηλικία για τη χρήση της συσκευής για τη διόρθωση του συγκλεισιακού προβλήματος Τάξης ΙΙ, την περίοδο κατά την οποία παρατηρείται στον ασθενή το μέγιστο ποσοστό ανάπτυξης ή ακριβώς μετά από αυτό. Η θεραπεία με τη συσκευή μπορεί να διαρκέσει από 6 έως 12 μήνες ανάλογα με το θεραπευτικό πρωτόκολλο που ακολουθείται, ενώ συνήθως αποτελεί την πρώτη φάση της ορθοδοντικής θεραπείας, η οποία ακολουθείται από θεραπεία με πάγιες ορθοδοντικές συσκευές (17, 18) Η συσκευή Herbst Η ιστορία της συσκευής τοποθετείται στις αρχές του 20ου αιώνα με πρώτο τον Kingsley να εισαγάγει τον όρο άλμα συναρμογής (bite jumping) εννοώντας την πρόσθια μετατόπιση της κάτω γνάθου σε μία φάση με τη χρήση της συσκευής (28). Στη συνέχεια, ο Emil Herbst το 1909 παρουσίασε τη συσκευή στο Παγκόσμιο Οδοντιατρικό Συνέδριο του Βερολίνου με την ονομασία συσκευή Herbst (29). Για πολλά χρόνια δεν υπήρχαν πολλές αναφορές για αυτή τη συσκευή στη βιβλιογραφία. Από το έτος 1979 και μετά, έχουν πραγματοποιηθεί πολυάριθμες ερευνητικές μελέτες σχετικά με τις εφαρμογές και την 5

13 αποτελεσματικότητα της συσκευής Herbst, έτος κατά το οποίο η συσκευή επανεισήχθει από τον Hans Pancherz (15, 25, 26). Η συσκευή Herbst αποτελεί μία αποτελεσματική συσκευή για τη θεραπεία των ασθενών με συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ (14) και αποτελεί μία από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες λειτουργικές συσκευές για τη διόρθωση του συγκλεισιακού προβλήματος Τάξης ΙΙ σε ασθενείς με οπίσθια θέση της κάτω γνάθου (15, 30). Υπάρχουν δύο τύποι της συσκευής (κινητός και ακίνητος). Ο ακίνητος τύπος της συσκευής Herbst συναντάται με διάφορες παραλλαγές που χρησιμοποιούν διάφορα επιπλέον εξαρτήματα ή/και μεταβάλλουν τη στήριξη της συσκευής στο οδοντικό τόξο. Στην ακίνητη μορφή της, η συσκευή διαθέτει 3 μέρη: ένα μέρος της τοποθετείται στα άνω οπίσθια δόντια και το άλλο μέρος τοποθετείται στα κάτω οπίσθια δόντια (ανάλογα με τον τύπο της ενδέχεται και στον κυνόδοντα). Τα δύο αυτά μέρη συνδέονται μεταξύ τους με έναν άκαμπτο βραχίονα, ο οποίος στην άνω γνάθο συνδέεται στο άπω μέρος της συσκευής, ενώ στο κάτω μέρος στο εγγύς. 1.2 ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗ ΑΡΘΡΩΣΗ (ΚΦΓΔ) Ανατομία Η κροταφογναθική διάρθρωση είναι μία περίπλοκη άρθρωση που ενώνει το κροταφικό οστό με την κάτω γνάθο (31). Aποτελείται προς τα πάνω, από την κροταφική γλήνη και το πρόσθιο αρθρικό φύμα και από κάτω από τον κόνδυλο της κάτω γνάθου. Αυτά αποτελούν τα οστικά μέρη της άρθρωσης. Αποτελείται επίσης από το διάρθριο δίσκο, τον αρθρικό θύλακο και τους συνδέσμους. Τα οστικά μέρη της άρθρωσης: Αυτά αποτελούνται από την κροταφική γλήνη με το πρόσθιο αρθρικό φύμα και τον κόνδυλο. Πιο συγκεκριμένα, η κροταφική γλήνη αποτελεί μέρος του κροταφικού οστού, έχοντας ωοειδές σχήμα, ώστε να επιτρέπει στον κόνδυλο να κινείται αβίαστα μέσα σε αυτή (32). Προς τα εμπρός, η γλήνη καταλήγει στο πρόσθιο αρθρικό φύμα, ενώ προς τα πίσω καταλήγει στην τυμπανική μοίρα, η οποία δεν αποτελεί μέρος της άρθρωσης (33). Ο κόνδυλος αποτελεί τμήμα του οστού της κάτω γνάθου και το σχήμα του είναι κυλινδρικό. Κατά την κατάσπαση της κάτω γνάθου, ο κόνδυλος αρχικά περιστρέφεται και στη συνέχεια μετακινείται προς τα εμπρός και κάτω (ολισθαίνει) στην κροταφική γλήνη, ακριβώς πίσω από το πρόσθιο αρθρικό φύμα (34). 6

14 Όταν πραγματοποιεί την ακριβώς αντίθετη κίνηση (ανάσπαση), ο κόνδυλος μετακινείται προς τα επάνω και πίσω (34). Ο διάρθριος δίσκος βρίσκεται μεταξύ της κονδυλοειδούς απόφυσης της κάτω γνάθου και της κροταφικής μοίρας της άρθρωσης και διαιρεί την άρθρωση σε δύο τμήματα: το άνω τμήμα (ή δισκοκροταφικό) και το κάτω (ή δισκοκονδυλικό). Τα τμήματα αυτά εσωτερικά επενδύονται από ενδοθηλιακά κύτταρα που συνθέτουν τη συνοβιακή μεμβράνη, η οποία με τη σειρά της παράγει το συνοβιακό υγρό που πληροί τα παραπάνω τμήματα (35). Το συνοβιακό υγρό, καλύπτει τις μεταβολικές ανάγκες των μη αγγειούμενων αρθρικών επιφανειών της κροαταφογναθικής άρθρωσης, ενώ ταυτόχρονα λειτουργεί και ως λιπαντικός παράγοντας (35). Ιστολογικά, ο διάρθριος δίσκος αποτελείται από πυκνό, ινώδη συνδετικό ιστό και το σχήμα του είναι αμφίκοιλο (35), με το κέντρο του να είναι λεπτότερο από τα δύο άκρα του και μάλιστα το οπίσθιο άκρο του είναι παχύτερο (33, 35). Στην οπίσθια επιφάνειά του, βρίσκονται οι οπισθοδισκικοί ιστοί, οι οποίοι αποτελούνται από χαλαρό συνδετικό ιστό και διαθέτουν πλούσια αιμάτωση και εννεύρωση (35). Το πρόσθιο χείλος του δίσκου προσφύεται στην άνω μοίρα του έξω πτερυγοειδή μυ, ενώ η κάτω μοίρα προσφύεται στον αυχένα του κονδύλου και αυτή η πρόσφυση επιτρέπει τις κινήσεις ανάσπασης-κατάσπασης (35). Βασικό χαρακτηριστικό του διάρθριου δίσκου είναι ότι η κεντρική περιοχή του στερείται νεύρωσης (34). Η ακριβής λειτουργία του διάρθριου δίσκου δεν έχει πλήρως διαλευκανθεί, παρόλα αυτά, θεωρείται ότι δρα απορροφώντας τους κραδασμούς και διαμοιράζοντας τις φορτίσεις (31). Η άρθρωση περιβάλλεται από τον αρθρικό θύλακο, ο οποίος περιέχει το αρθρικό υγρό και βρίσκεται σε συνεχή επαφή με το διάρθριο δίσκο (35). Το αρθρικό υγρό λιπαίνει τις αρθρικές επιφάνειες της άρθρωσης και κατανέμεται ανάλογα στο άνω και στο κάτω μέρος της άρθρωσης που σχηματίζεται με τη παρεμβολή του διάρθριου δίσκου. Ο αρθρικός θύλακος αποτελεί έναν ινώδη σάκο που περιβάλλει την άρθρωση (33) και η λειτουργία του σχετίζεται με την κατανομή του αρθρικού υγρού (32) στα διάφορα τμήματα της άρθρωσης. Η αγγείωση της κροταφογναθικής άρθρωσης, πραγματοποιείται από την επιπολής κροταφική και την έσω γναθιαία αρτηρία (32, 36). Ο αρθρικός θύλακος λαμβάνει εννεύρωση από το ωτοκροταφικό νεύρο, το μασητηριακό και τους εν τω βάθει οπίσθιους κλάδους του κροταφικού νεύρου (34, 35). Οι σύνδεσμοι που περιβάλλουν την άρθρωση είναι 5: ο έξω και ο έξω πλάγιος, ο σφηνογναθικός, ο βελονογναθικός και ο αγκιστρογναθικός. Οι σύνδεσμοι αποτελούνται από κολλαγόνες ίνες και η λειτουργία τους έγκειται στο να ενισχύουν τον αρθρικό θύλακο 7

15 και να περιορίζουν τις ακραίες θέσεις της κάτω γνάθου, αν και τελικά οι μύες είναι αυτοί που ελέγχουν περισσότερο τις κινήσεις (33, 35). Πιο συγκεκριμένα, οι έσω και έξω πλάγιοι ενισχύουν τον αρθρικό θύλακο, ο βελονογναθικός εμποδίζει την υπερβολική προολίσθηση της κάτω γνάθου, ενώ ο σφηνογναθικός και ο αγκιστρογναθικός εμποδίζουν την υπέρμετρη κατάσπαση (37). Καθόλη τη διάρκεια του 24ώρου η κάτω γνάθος πραγματοποιεί κινήσεις και λαμβάνει διάφορες θέσεις. Οι βασικότερες κινήσεις της είναι η ανάσπαση και η κατάσπαση, η προολίσθηση και οι πλαγιολισθήσεις. Ο συνδυασμός αυτών των κινήσεων είναι βασικός για τη διαδικασία της μάσησης. Η ανάσπαση αναφέρεται στο κλείσιμο του στόματος, ενώ η κατάσπαση στη διάνοιξή του. Οι κύριοι μύες που συμμετέχουν στη λειτουργία του στοματογναθικού συστήματος είναι οι μασητήριοι, οι άνωθεν και οι κάτωθεν του υοειδούς οστού. Οι μασητήριοι μύες (Πίν. 1) που προσφύονται στη γνάθο είναι υπεύθυνοι για τις κινήσεις που πραγματοποιεί ο κόνδυλος, ενώ ταυτόχρονα ελέγχουν τις θέσεις (βασικές και ακραίες) που δύναται να καταλαμβάνει η γνάθος. Ανάμεσά στους είναι οι εξής και συναντώνται αμφοτερόπλευρα: α) ο μασητήρας β) ο κροταφίτης γ) ο έσω πτερυγοειδής και δ) ο έξω πτερυγοειδής (32, 33, 35, 37). Η σύσπαση του μασητήρα ετερόπλευρα οδηγεί τη γνάθο να κινηθεί προς την πλευρά του μυός που συσπάται, ενώ η αμφοτερόπλευρη σύσπαση των δύο μασητήρων οδηγεί τη γνάθο σε ανάσπαση (37). Η ετερόπλευρη σύσπαση του κροταφίτη κινεί τη γνάθο προς τα πίσω (οπισθολίσθηση) και προς την αντίθετη πλευρά, ενώ όταν και οι δύο κροταφίτες συσπώνται οδηγούν σε ανάσπαση τη γνάθο (37). Ο έσω πτερυγοειδής ετερόπλευρα οδηγεί τη γνάθο σε προολίσθηση προς την αντίθετη της σύσπασης πλευρά, ενώ και οι δύο μαζί οδηγούν σε ανάσπαση της κάτω γνάθου (37). Οι μασητήρες, οι κροταφίτες και οι έσω πτερυγοειδείς δρουν συνεργικά, προκαλώντας ανάσπαση της γνάθου (33). Τέλος, ο έξω πτερυγοειδής οδηγεί τη γνάθο σε προολίσθηση προς την αντίθετη πλευρά. Η αμφοτερόπλευρη σύσπαση των έξω πτερυγοειδών μυών προκαλούν επίσης προολίσθηση (37) (Πίν. 2). Οι μύες που βρίσκονται κάτω και πάνω από το υοειδές οστό συμβάλλουν και αυτοί σε κάποιες κινήσεις της κάτω γνάθου. Οι άνωθεν του υοειδούς οστού μύες είναι: α) ο διγάστορας της κάτω γνάθου β) ο γναθοϋοειδής γ) ο γενειοϋειδής και δ) ο βελονοϋοειδής (37). Οι κάτωθεν του υοειδούς οστού μύες είναι οι εξής: α) θυρεοϋοειδής β) στερνοϋοειδής γ) στερνοθυρεοϋοειδής και δ) ωμοϋοειδής (37). Οι μύες άνωθεν του υοειδούς οστού συμμετέχουν στην κατάσπαση της γνάθου, ενώ ταυτόχρονα οι κάτωθεν του υοειδούς ακινητοποιούν το υοειδές οστό (33). 8

16 Μυς Έκφυση Κατάφυση Μασητήρας Επιπολής μοίρα: πρόσθια δύο τριτημόρια του ζυγωματικού τόξου Επιπολής μοίρα: οπίσθια επιφάνεια της γωνίας της κάτω γνάθου Εν τω βάθει μοίρα: οπίσθιο τριτημόριο του ζυγωματικού τόξου Εν τω βάθει μοίρα: εξωτερική επιφάνεια του κλάδου της κάτω γνάθου Κροταφίτης Από τον κροταφικό βόθρο και την Κορωνοειδή απόφυση της κάτω κροταφική περιτονία γνάθου Εσω πτερυγοειδής Από τον πτερυγοειδή βόθρο του σφηνοειδούς οστού και την πυραμοειδή απόφυση του υπερώιου Εσωτερική επιφάνεια γωνίας της κάτω γνάθου οστού Έξω πτερυγοειδής Άνω κεφαλή: μείζονα πτέρυγα σφηνοειδούς οστού Κάτω κεφαλή: έξω πέταλο πτερυγοειδούς απόφυσης σφηνοειδούς οστού Άνω κεφαλή: διάρθριο δίσκο και αρθρικό θύλακο κροταφογναθικής άρθρωσης Κάτω κεφαλή: πτερυγοειδές βοθρίο της κονδυλοειδούς απόφυσης Πίνακας I: Έκφυση- Κατάφυση Μασητήριων Μυών. Από Δρούκα 2008 (32), Shapiro 1950 (33), Okeson 2007 (35), Γαρέφη 1986 (37) 9

17 Ενέργεια/Μυς Μασητήρας Κροταφίτης Αμφοτερόπλευρη Ανάσπαση της Ανάσπαση κάτω γνάθου κάτω γνάθου και έλξη προς και σφίξιμο τα πίσω των των δοντιών κονδύλων Ανάσπαση Ανάσπαση της κάτω γνάθου κάτω γνάθου και κίνηση και κίνηση Ετερόπλευρη προς την προς τα πίσω πλευρά και προς την σύσπασης του αντίθετη μυός πλευρά Εσω πτερυγοειδής Ανάσπαση της κάτω γνάθου και σφίξιμο των δοντιών Ανάσπαση της κάτω γνάθου και κίνηση προς τα μπροστά και προς την αντίθετη πλευρά Έξω πτερυγοειδής Προς τα μπροστά κίνηση της κάτω γνάθου (προολίσθηση) Κίνηση της κάτω γνάθου προς τα μπροστά (προολίσθηση) και προς την αντίθετη πλευρά Πίνακας II: Ενέργεια Μασητήριων Μυών. Από Okeson 2007 (35), Γαρέφη 1986 (37) Κροταφογναθικές διαταραχές (ΚΓΔ) Με την πάροδο του χρόνου έχουν προταθεί πολλοί ορισμοί για τις διαταραχές που σχετίζονται με την κροταφογναθική άρθρωση. Πρώτος ο Costen το 1934 περιέγραψε ένα σύνδρομο που περιελάμβανε συμπτώματα στα αυτιά και την άρθρωση, το οποίο και ονομάστηκε Σύνδρομο του Costen ( Costen syndrome ) (38). Από τότε και για πολλά χρόνια χρησιμοποιήθηκαν και άλλοι ορισμοί, που όμως προκαλούσαν σύγχυση στην επιστημονική κοινότητα, ώσπου το 1982, ο Bell πρότεινε τον όρο κροταφογναθικές διαταραχές temporomandibular disorders (TMDs) (39). Ο ορισμός αυτός έγινε αποδεκτός, διότι εκτός από τις διαταραχές που αφορούν στην άρθρωση αυτή καθ αυτή, περιλαμβάνει και τις διαταραχές που αφορούν στους μύες που την περιβάλλουν (40). Ο όρος κροταφογναθικές διαταραχές δεν αποτελεί μία συγκεκριμένη διάγνωση, αλλά περικλείει ένα σύνολο σημείων και συμπτωμάτων (41), μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνονται ο πόνος στην περιοχή της κροταφογναθικής διάρθρωσης ή των μασητήριων μυών, οι θόρυβοι από την κροταφογναθική διάρθρωση κατά τις κινήσεις της κάτω γνάθου, οι διαταραχές των κινήσεων της κάτω γνάθου, η περιορισμένη διάνοιξη, 10

18 πόνοι των μασητήριων μυών, αποτριβές των δοντιών ή/και υπερευαισθησία, πονοκέφαλος (πόνος στην πρόσθιο ή οπίσθιο μέρος της κεφαλής, πόνος ή τάση στους οφθαλμούς (42), φωτοϋπερευαισθησία, ναυτία, έλλειψη συγκέντρωσης, ζαλάδες, εμβοές (31, 41, 42, 43). Μία από τις συχνότερες διαταραχές που αφορούν την κροταφογναθική άρθρωση είναι η μετατόπιση του δίσκου (disk displacement), που ονομάζεται και εσωτερική αποδιοργάνωση (internal derangement) (31). Το σύστημα κονδύλου-διάρθριου δίσκου κινούνται μαζί κατά την ανάσπαση και κατάσπαση, χάρη στο αμφίκοιλο σχήμα που διαθέτει ο δίσκος και στην πίεση που υπάρχει ανάμεσα στις αρθρικές επιφάνειες (35). Αν κάτι από αυτά διαταραχθεί, όπως μία μεταβολή της μορφολογίας του δίσκου, η συνεργική τους κίνηση θα μεταβληθεί και μπορεί να προκύψει εσωτερική αποδιοργάνωση στην άρθρωση, δίνοντας έτσι σημεία και συμπτώματα (35). Η εσωτερική αποδιοργάνωση περιλαμβάνει τη μετατόπιση του δίσκου και μεταβολές της μορφολογίας των αρθρικών επιφανειών. Η μετατόπιση του δίσκου αποτελεί μία διαταραχή της θέσης του κονδύλου σε σχέση με το δίσκο και μπορεί να γίνει προς τα μπροστά, πίσω, πλάγια, έκκεντρα (στη μέση), αλλά συνήθως αποτελεί συνδυασμό αυτών των κινήσεων (44). Η πιο συχνή μετατόπιση είναι η πρόσθια και μπορεί να είναι με επαναφορά ή χωρίς (44). Μελέτες σε MRI έχουν δείξει ότι η μετατόπιση του δίσκου είναι εμφανής και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς (45, 46). Στη φυσιολογική σχέση κονδύλου-δίσκου, ο κόνδυλος βρίσκεται σε επαφή και κάτω από την οπίσθια μοίρα του δίσκου, μέσα στην κροταφική γλήνη (το στόμα είναι κλειστό). Κατά την κατάσπαση, ο κόνδυλος, πάντα σε επαφή με το δίσκο, περιστρέφεται προς τα μπροστά και συνέχεται με την κεντρική μοίρα το δίσκου (31). Η μετατόπιση του δίσκου με επαναφορά, σχετίζεται με διαταραχή στη φυσιολογική, συνεργική κίνηση κονδύλου-δίσκου, στην οποία ο δίσκος μετατοπίζεται σε μία πιο πρόσθια θέση από τη φυσιολογική του (44). Έτσι, ο κόνδυλος βρίσκεται πίσω από το δίσκο και κατά την περιστροφή του, ολισθαίνει, και φτάνει πάλι στην κεντρική ενδιάμεση ζώνη του δίσκου, ώστε να συνεχίσουν μαζί την κίνηση. Αυτή η μεταπήδηση που πραγματοποιεί ο κόνδυλος κατά την κατάσπαση, μπορεί να δώσει το χαρακτηριστικό ήχο κλικ όταν ο ασθενής ανοίγει το στόμα του (44). Καθώς η διαταραχή εξελίσσεται, το κλικ μπορεί να ακούγεται και κατά το κλείσιμο του στόματος, όταν ο κόνδυλος γλιστρά ξανά πίσω από το δίσκο (35). Κατά την κλινική εξέταση, ο οδοντίατρος διαπιστώνει φυσιολογικό εύρος κινήσεων της γνάθου, όμως ο ήχος του κλικ στην ανάσπαση ή/και στην κατάσπαση είναι χαρακτηριστικός σε αυτή τη διαταραχή και ο πόνος συχνά δε συνυπάρχει (44). 11

19 Η μετατόπιση του δίσκου χωρίς επαναφορά, συχνά αποτελεί εξέλιξη της παραπάνω κατάστασης. Καθώς προοδεύει η αποδιοργάνωση του συστήματος κονδύλουδίσκου, ο κόνδυλος παύει να γλιστρά κάτω από το δίσκο και έτσι δεν αποκτούν τη φυσιολογική τους σχέση (44). Έτσι, καθώς ο κόνδυλος κινείται προς τα μπροστά, ο δίσκος μετατοπίζεται σε ακόμη πιο πρόσθια θέση και τελικά το εύρος διάνοιξης δε φτάνει στα φυσιολογικά όρια (44). Χαρακτηριστικό αυτής της κατάστασης είναι η απουσία του κλικ, αφού πλέον ο κόνδυλος δεν προσπερνά το οπίσθιο όριο του δίσκου (35). Σε αυτή την κατάσταση, χαρακτηριστικό κλινικό σημείο και σύμπτωμα, είναι το μειωμένο εύρος διάνοιξης (44), που πολλές φορές δεν ξεπερνά τα 25 με 30 χιλιοστά (35). Ακόμη, κατά τη διάνοιξη παρατηρείται μία απόκλιση της γνάθου προς την πλευρά της άρθρωσης με την αποδιοργάνωση (35), ενώ συνήθως συνυπάρχει και ο πόνος (44). Η MRI είναι η ακτινογραφία επιλογής για απεικόνιση μετατοπίσεων του δίσκου, καθώς είναι η καταλληλότερη για απεικόνιση της θέσης του διάρθριου δίσκου (31). Η διαταραχή αυτή μπορεί να αποτελέσει το έναυσμα για παθολογικές διαταραχές της άρθρωσης (31), όπως εκφυλιστικές μεταβολές των αρθρικών επιφανειών (πχ επιπέδωση των αρθρικών επιφανειών), οι οποίες είναι εμφανείς ακτινογραφικά (47). Η μετατόπιση του δίσκου αποτελεί μία συχνή κατάσταση, η οποία πολλές φορές είναι ασυμπτωματική (46, 31). Γι αυτό, είναι απαραίτητη η λεπτομερής κλινική εξέταση και η ακτινογραφική απεικόνιση, ώστε να διαχωριστούν οι ασυμπτωματικές περιπτώσεις που δεν απαιτούν θεραπεία, από τις παθολογικές. Εκτός από τη μετατόπιση του δίσκου, σύμφωνα με το νέο DC/TMD (the new DC/TMD) (48) στις διαταραχές της κροταφογναθικής άρθρωσης, συμπεριλαμβάνονται η αγκύλωση (οστική και ινώδης). Η αγκύλωση συμπεριλαμβάνεται και αυτή στην εσωτερική αποδιοργάνωση της άρθρωσης και συνοδεύεται από δυσχέρεια στην κατάσπαση της κάτω γνάθου, ιδιαίτερα τις πρωινές ώρες, ενώ συνυπάρχει δυσκολία στη μάσηση και στη στοματική υγιεινή (49). Το εξάρθρημα της κροταφογναθικής παρατηρείται όταν το σύστημα κονδύλουδίσκου μετακινούμενο, ξεπερνά το πρόσθιο αρθρικό φύμα και έτσι δεν μπορεί να επιστρέψει στην αρχική του θέση προς τα πίσω (44). Αυτό συμβαίνει συνήθως κατά την υπέρμετρη διάνοιξη του στόματος, σε ενέργειες όπως το χασμουρητό, ή λόγω τραύματος, ή ακόμη και κατά την οδοντιατρική θεραπεία (50). Συνοδεύεται από σιαλόρροια, πόνο και παρέκκλιση της γνάθου προς την υγιή πλευρά (51). Το εξάρθρημα μπορεί να είναι οξύ ή χρόνιο ή/και υπoτροπιάζον (50). Ανατάσσεται εύκολα με χειρισμό της κάτω γνάθου (51), ώστε ο κόνδυλος να περάσει και πάλι πίσω από το αρθρικό φύμα. 12

20 Στο υπεξάρθρημα ο κόνδυλος ολισθαίνει προς τα μπροστά έως το όριο του πρόσθιου αρθρικού φύματος, όμως δεν το ξεπερνά, σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στο εξάρθρημα και η ανάταξή του γίνεται συνήθως εύκολα από τον ίδιο τον ασθενή (50). Στις εκφυλιστικές διαταραχές της κροταφογναθικής άρθρωσης, συμπεριλαμβάνονται η οστεοάρθρωση και η οστεοαρθρίτιδα. Ο διαχωρισμός τους σχετίζεται με την απουσία ή συνύπαρξη φλεγμονώδους διεργασίας, αντίστοιχα (52). Η οστεοάρθρωση της κροταφογναθικής περιλαμβάνει εκφυλιστικές μεταβολές των αρθρικών επιφανειών της άρθρωσης, κριγμό και ακτινογραφικές μεταβολές (53). Μπορεί να προκύψει ως αποτέλεσμα μετατόπισης του δίσκου, τραύματος, ή ακόμη και να συνυπάρχει με συστηματικά ρευματικά νοσήματα (53, 54). Η οστεοαρθρίτιδα ή εκφυλιστική αρθροπάθεια, είναι μία μορφή αρθρίτιδας στην οποία παρατηρείται σταδιακή εκφύλιση των σκληρών και μαλθακών ιστών της άρθρωσης (55). Προσβάλλει αρθρικές επιφάνειες που δέχονται φορτίσεις (άρθρωση του γόνατος, του ώμου, του καρπού κ.α.) (56) και δεν αφορά μόνο την κροταφογναθική άρθρωση. Μάλιστα, η οστεοαρθρίτιδα της κροταφογναθικής μπορεί να αποτελεί μέρος μίας γενικευμένης οστεοαρθρίτιδας στις αρθρώσεις του ασθενή. Όταν προσβάλλεται η κροταφογναθική άρθρωση, παρατηρούνται συχνά, αλλά όχι πάντα, ακτινογραφικές μεταβολές στη μορφολογία και το μέγεθος των αρθρικών επιφανειών, με αποτέλεσμα οι αρθρικές επιφάνειες του κονδύλου, της γλήνης και του πρόσθιου αρθρικού φύματος να επιπεδώνονται και ο διάρθριος δίσκος σταδιακά να καταστρέφεται (39, 52). Η οστεοαρθρίτιδα συνοδεύεται από πόνο και κριγμό, λόγω της τριβής των αρθρώσεων και από πρωινή δυσκαμψία (56, 57). Άλλες διαταραχές της κροταφογναθικής περιλαμβάνουν τα κατάγματα, λόγω τραυματισμών και λιγότερο συχνά τα νεοπλάσματα (48). Τα κατάγματα μπορούν να αφορούν την κεφαλή ή τον αυχένα του κονδύλου και συνοδεύονται συνήθως από πόνο και περιορισμό των κινήσεων της γνάθου. Τα νεοπλάσματα είναι σπάνιο εύρημα στις κροταφογναθικές αρθρώσεις. Οι κακοήθεις όγκοι είναι συχνότερα αποτέλεσμα μετάστασης και κλινικά εμφανίζονται με σημεία δυσλειτουργίας από την άρθρωση (36). Τέλος, εκτός από τις επίκτητες διαταραχές, υπάρχουν και οι συγγενείς, όπως είναι η απλασία, υπερπλασία ή υποπλασία του κονδύλου (48). Με βάση το ανανεωμένο διαγνωστικό πρωτόκολλο για τις κροταφογναθικές διαταραχές (the new DC/TMD) (48), η ταξινόμηση των διαταραχών του μασητηριακού συστήματος διαφέρει σε σχέση με παλαιότερες ταξινομήσεις. Οι μυικοί πόνοι διακρίνονται σε 4 κατηγορίες: 1. τη μυαλγία, 2. την τενοντίτιδα (tendonitis), 3. τη μυοσίτιδα, μία 13

21 φλεγμονώδη διεργασία των μυών συνοδευόμενη από πόνο και οίδημα και 4. το μυικό σπασμό (spasm). Η μυαλγία διακρίνεται σε τοπική μυαλγία, με πόνο εντοπισμένο στην περιοχή ψηλάφησης. Διακρίνεται περαιτέρω σε μυοπροσωπικό πόνο, όπου ο πόνος είναι διάχυτος, αλλά εντός των ορίων του μυός που ψηλαφάται και σε μυοπροσωπικό πόνο με αντανάκλαση, όπου ο πόνος εντοπίζεται πέρα από τα όρια του ψηλαφώμενου μυός (48). Το νέο DC/TMD ταξινομεί τους πόνους του μασητηριακού συστήματος περαιτέρω σε μυική σύσπαση (contracture), υπερτροφία κ.ά. Επίσης, το νέο DC/TMD στην ταξινόμησή του, συμπεριλαμβάνει και τους πονοκεφάλους που σχετίζονται με διαταραχές της κροταφογναθικής Διάγνωση Παρότι κατά καιρούς έχουν προταθεί πολλές διαγνωστικές τεχνικές για την αξιολόγηση της υγείας της κροταφογναθικής άρθρωσης, είναι αναμφίβολα ανάγκη να υπάρχει μία ενιαία, αναπαραγώγιμη γραμμή που να ακολουθείται από τους κλινικούς, ώστε η διάγνωση των κροταφογναθικών διαταραχών να είναι αξιόπιστη. Με βάση αυτή την ανάγκη και με στόχο να δημιουργηθεί ένα καθολικό και αξιόπιστο διαγνωστικό πρωτόκολλο για τις ΚΓΔ, συντάχθηκε για πρώτη φορά το 1992 το Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) (58). Το πρωτόκολλο RDC/TMD έγινε ευρέως αποδεκτό από την επιστημονική κοινότητα (59, 60, 61) ως το πλέον αξιόπιστο διαγνωστικό εργαλείο, καθώς συνδυάζει τα ευρήματα από την κλινική εξέταση (Axis I) με τις πληροφορίες για την ψυχοκοινωνική κατάσταση του ασθενή (Axis II) (58). Καθώς όμως το συγκεκριμένο πρωτόκολλο αποτέλεσε την πρώτη προσπάθεια για καθολική διαγνωστική προσέγγιση των κροταφογναθικών διαταραχών, υπήρχε η ανάγκη για βελτίωσή του, ώστε να παρέχει μεγαλύτερη αξιοπιστία και ευκολότερη εφαρμογή στην κλινική πράξη. Το 2014, παρουσιάστηκε η ανανεωμένη έκδοση του RDC/TMD, το νέο Axis I & II DC/TMD, προσφέροντας επιστημονικά τεκμηριωμένες προσθήκες στους δύο βασικούς άξονες του πρωτοκόλλου (48). Το νέο DC/TMD είναι εμπλουτισμένο με έγκυρα διαγνωστικά εργαλεία για τη διάγνωση των επώδυνων διαταραχών (Axis I) προσφέροντάς του αξιόλογες τιμές ευαισθησίας και ειδικότητας (48), ώστε να είναι ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο στην κλινική πράξη. Είναι αξιοσημείωτο ότι ενώ οι ΚΓΔ αφορούν ένα μεγάλο κομμάτι του πληθυσμού, δεν είναι όλοι οι ασθενείς συμπτωματικοί. Έτσι, σε αυτή την κατηγορία ασθενών, η διάγνωση συνήθως γίνεται είτε τυχαία, είτε στα πλαίσια συμμετοχής τους σε μελέτες. Για 14

22 τους συμπτωματικούς όμως ασθενείς, κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος. Συχνά οι ασθενείς δεν μπορούν να εντοπίσουν την προέλευση του πόνου, όμως η ψηλάφηση της άρθρωσης ή των μυών μπορεί να βοηθήσει. Η μελέτη των Plesh και συν. το 2011 (62), έδειξε ότι στα περιστατικά χρόνιου πόνου στην κροταφογναθική άρθρωση συνυπάρχουν και άλλες χρόνιες, επώδυνες καταστάσεις στο υπόλοιπο σώμα (πχ ημικρανίες) και γι αυτό η παθολογία της πρέπει να αντιμετωπίζεται ως μέρος του συνόλου και όχι μόνη της και ανεξάρτητα. Κατά τη λήψη ιστορικού από τον ασθενή, είναι απαραίτητο ο κλινικός να προβεί σε ερωτήσεις σχετικά με εντόπιση, την οξύτητα και τη μεταβλητότητα του πόνου (αυξομείωσή του) και τις κινήσεις της κάτω γνάθου (48, 63). Δε θα πρέπει επίσης να παραλείπονται ερωτήσεις σχετικά με συνήθειες του ασθενή που θεωρούνται προδιαθεσικοί παράγοντες για εμφάνιση κροταφογναθικών διαταραχών. Σε αυτές ανήκουν ο βρυγμός, η μάσηση τσίχλας, η ύπαρξη stress, η έλλειψη ύπνου, το ιστορικό κατάθλιψης κ.ά. και από αυτές, ο κλινικός θα πρέπει να προσπαθήσει να αλλάξει όσες είναι δυνατόν (63). Στα πλαίσια της κλινικής εξέτασης, είναι απαραίτητο να πραγματοποιούνται μετρήσεις της μέγιστης κατάσπασης (μετρώντας την απόσταση άνω και κάτω τομέων από κοπτική προς κοπτική επιφάνεια), καθώς και των πλάγιων κινήσεων της κάτω γνάθου (53), ώστε να αξιολογείται κατά πόσο αυτές βρίσκονται εντός των φυσιολογικών ορίων. Σύμφωνα με τους Wright & North (63), μία μέγιστη κατάσπαση περίπου 40 χιλιοστών κατ ελάχιστο, πλάγιες κινήσεις στα 7 χιλιοστά και προολίσθηση στα 6 χιλιοστά τουλάχιστον, θεωρούνται φυσιολογικές τιμές. Επίσης συστήνεται η ψηλάφηση των μυών, της άρθρωσης και η αναζήτηση για παραγωγή ήχων κατά τις κινήσεις της κάτω γνάθου (64). Ο μασητήρας και ο κροταφίτης είναι οι βασικοί μύες που με την ψηλάφηση μπορούν να δώσουν αξιόπιστες ενδείξεις, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις μυαλγίας (48). Με την ψηλάφηση των μυών, ο κλινικός αξιολογεί την ύπαρξη ευαισθησίας, ενώ για την αναζήτηση ήχων, προβαίνει σε ψηλάφηση της άρθρωσης παραγγέλνοντας στον ασθενή επαναλαμβανόμενες ανασπάσεις-κατασπάσεις και πλάγιες κινήσεις (53). Για να διευκολυνθεί η ακρόαση ήχων, συχνά χρησιμοποιούνται στηθοσκόπια, παρόλα αυτά η μέθοδος δεν είναι αρκετά αξιόπιστη, αφού δεν αποκαλύπτει πάντα υπάρχοντες ήχους (48). Αξίζει να σημειωθεί ότι η ύπαρξη ήχων είναι συχνή και από μόνη της δεν αποτελεί απαραίτητα παθογνωμονικό σημείο, ούτε χρήζει πάντοτε θεραπευτικής αντιμετώπισης (65). Στα πλαίσια της κλινικής εξέτασης δε θα πρέπει να παραλείπεται η λεπτομερής 15

23 ενδοστοματική εξέταση, η οποία μπορεί να αποκαλύψει οδοντογενή προέλευση του πόνου. Η ακτινογραφική απεικόνιση της κροταφογναθικής άρθρωσης λειτουργεί επικουρικά και σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση των ασθενών (66). Λόγω της ανατομικής πολυπλοκότητας της άρθρωσης, έχουν προταθεί διάφορες απεικονιστικές μέθοδοι, στις οποίες περιλαμβάνονται η πανοραμική ακτινογραφία (ορθοπαντομογράφημα), η συμβατική τομογραφία, η υπολογιστική τομογραφία (CT), η υπολογιστική τομογραφία κωνικής δέσμης (CBCT) και η τεχνική του πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού (MRI) (67). Η πανοραμική ακτινογραφία, παρότι οικονομική, υστερεί σε σχέση με άλλες απεικονίσεις, διότι δεν προσφέρει ακρίβεια και τη δυνατότητα τρισδιάστατης απεικόνισης των δομών της άρθρωσης, με αποτέλεσμα να δίνει εικόνες με αλληλοεπικάλυψη ανατομικών δομών, που δυσχεραίνουν τη διαγνωστική διαδικασία. Βοηθά στη διάγνωση τελικού σταδίου αλλαγών στα οστικά μορφώματα της άρθρωσης (67). Η υπολογιστική τομογραφία (CT) χρησιμοποιεί ακτίνες Χ υπό διαφορετικές γωνίες, δίνοντας έτσι τμηματικές, εγκάρσιες εικόνες των ιστών. Αποτελεί μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση παθολογικών καταστάσεων των οστών που αποτελούν την άρθρωση, όπως κατάγματα, νεοπλάσματα, οστεόφυτα, αναπτυξιακές διαταραχές (πχ υπερπλασία κονδύλου) κ.ά. (67, 68). Προσφέρει ακόμη ευκρινή εικόνα των οστικών μορφωμάτων της άρθρωσης, καθώς σε αντίθεση με την πανοραμική, αποφεύγεται η αλληλοεπικάλυψη των δομών (67). Μειονεκτεί όμως, στο ότι αποτελεί μία μέθοδο που απαιτεί ακριβό εξοπλισμό και εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία. Η υπολογιστική τομογραφία κωνικής δέσμης (CBCT) προσφέρει τρισδιάστατες εικόνες των δομών των γνάθων, χρησιμοποιώντας ακτίνες Χ σε σχήμα κώνου. Εφαρμόζεται για την απεικόνιση και αξιολόγηση των οστικών μορφωμάτων της άρθρωσης (69). Σε αντίθεση με τις δισδιάσταστες απεικονίσεις, η CBCT προφέρει το πλεονέκτημα της τρισδιάστατης (3D) απεικόνισης, παρέχοντας έτσι πληροφορίες που αφορούν στις διαστάσεις του υπό μελέτη αντικειμένου, καθώς και μεταβολές που σχετίζονται με την ανάπτυξη (70). Η CBCT έχει λιγότερη ακτινοβολία και χαμηλότερο κόστος από τη συμβατική CT (68, 71). Σε σύγκριση με τις συμβατικές απεικονιστικές τεχνικές ωστόσο, υποβάλλει τους ασθενείς σε μεγαλύτερη έκθεση στην ιονίζουσα ακτινοβολία (72). Πριν την εφαρμογή της MRI ως απεικονιστικής τεχνικής, για την εξέταση του διάρθριου δίσκου δημοφιλείς ήταν τεχνικές περισσότερο επεμβατικές, όπως η αρθρογραφία (73). Στην αρθρογραφία πραγματοποιούταν έγχυση ακτινοαδιαπέραστης βαφής στην κροταφογναθική άρθρωση για τη μελέτη των μαλακών δομών της μέσω 16

24 μικροσκοπίας φθορισμού (68). Όμως αποτελεί μία επεμβατική μέθοδο, που ενέχει και επιπλοκές, όπως αιμορραγία ή πρόκληση επιμόλυνσης κατά την έγχυση, ή ακόμη και πρόκληση αλλεργκής αντίδρασης (68). Εξαιτίας των προαναφερθέντων κινδύνων, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι εκθέτει ον ασθενή σε ακτινοβολία, η τεχνική πλέον έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί. Η τεχνική του πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού (MRI), πλεονεκτεί έναντι των άλλων μεθόδων, καθώς δεν εκθέτει τον ασθενή σε ιονίζουσα ακτινοβολία (74) και έχει αντικαταστήσει τη CT στην απεικόνιση των μαλακών δομών της άρθρωσης. Η MRI είναι τεχνική εκλογής για την αξιολόγηση της θέσης του διάρθριου δίσκου (45, 75), δίνοντας τη δυνατότητα απεικόνισής του τόσο στην ανάσπαση, όσο και στην κατάσπαση (76). Επίσης, δύναται να ανιχνεύσει εσωτερική αποδιοργάνωση της κροταφογναθικής άρθρωσης (44). Αποτελεί αξιόπιστο εργαλείο για την απεικόνιση μεταβολών στη μορφολογία ή στη θέση του διάρθριου δίσκου, αλλά και παθολογικών καταστάσεων των μαλακών ιστών της άρθρωσης (31, 77). Τα πλεονεκτήματά της, καθιστούν την MRI εξαιρετικά χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο στα χέρια του θεράποντα, ιδιαίτερα για παθολογία των μαλακών ιστών της άρθρωσης (67). Παρόλα αυτά, απαιτεί υψηλό κόστος και η εφαρμογή της αντενδείκνυται σε κάποιες κατηγορίες ασθενών, όπως εκείνων που φέρουν βημοτοδότη ή μεταλλικά πρόσθετα μέλη (78), αλλά και όσων έχουν κλειστοφοβία. Μία εναλλακτική πρόταση έναντι της MRI, αρχίζει να αποτελεί η υπερηχογραφική απεικόνιση, η οποία προσφέρει απεικονίσεις χρησιμοποιώντας ηχητικά κύματα υψηλής συχνότητας (68). Η ευαισθησία της τεχνικής σύμφωνα με τους Kundu et al. είναι αποδεκτή για τη διάγνωση μετατοπίσεων του δίσκου (79). Η τεχνική διαθέτει πλεονεκτήματα όπως την αποφυγή έκθεσης στην ιονίζουσα ακτινοβολία, το χαμηλό κόστος και ότι δεν απαιτεί εξειδικευμένο εξοπλισμό όπως η MRI, καθιστώντας την έτσι πιο προσβάσιμη (68, 79). Έχει όμως συσχετιστεί και με περιστατικά ψευδώς-θετικών αποτελεσμάτων στην απεικόνιση της θέσης του δίσκου, οδηγώντας έτσι σε περιπτώσεις άσκοπης θεραπείας (68), Έτσι, η μέθοδος έχει ανάγκη περισσότερης μελέτης, ώστε να προσφέρει ακριβέστερα αποτελέσματα και βελτιωμένες απεικονίσεις. Η διάγνωση δεν μπορεί να τεθεί με ασφάλεια μόνο με την κλινική εξέταση ή μόνο με τις απεικονιστικές τεχνικές. Είναι επιβεβλημένο ο κλινικός να προβεί σε συνδυασμό λήψης λεπτομερούς ιστορικού, ενδελεχούς κλινικής εξέτασης και λήψης των κατάλληλων απεικονιστικών τεχνικών, όταν κρίνεται απαραίτητο. 17

25 1.2.4 Επιδημιολογικά στοιχεία Οι διαταραχές της κροταφογναθικής άρθρωσης αποτελούν μία συχνή κατάσταση, ιδιαίτερα στη σύγχρονη κοινωνία, όπου το άγχος είναι κυρίαρχο συναίσθημα της καθημερινότητάς μας, επηρεάζοντας 5% με 12% του πληθυσμού σύμφωνα με το National Institute of Dental and Craniofacial Research (80). Απαντώνται συχνότερα σε ηλικίες μεταξύ 20 και 40 ετών (63). Τα επώδυνα συμπτώματα φαίνεται όμως ότι μειώνονται με την αύξηση της ηλικίας, ιδιαίτερα μετά τα έτη (81, 82). Επίσης, οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από ό,τι οι άντρες (82, 83) και μάλιστα με συχνότητα 4:1 (81). Eπίσης οι γυναίκες ζητούν ιατρική βοήθεια 5 φορές συχνότερα από ό,τι οι άντρες (82). Οι Plesh, Isong, Gansky και συν. μελέτησαν εκτενώς τον επιπολασμό των κροταφογναθικών διαταραχών σε γυναίκες, με στόχο να βρουν διαφορές συσχετίσεις με την εθνικότητα και την ηλικία (84, 85, 86, 87). Από τη μελέτη των Plesh και συν. το 2011 (87), φάνηκε τελικά ότι ο επιπολασμός στη λευκή φυλή είναι μεγαλύτερος από ό,τι στη μαύρη φυλή κατά την πρώιμη ενήλικη ζωή, ενώ τα ποσοστά αντιστρέφονται σε μεγαλύτερες ηλικίες, όπου η μαύρη φυλή εμφανίζει μεγαλύτερο επιπολασμό από τη λευκή (87). Οι διαταραχές μπορεί να υπάρχουν και σε ασυμπτωματικά άτομα. Ειδικά για τη μετατόπιση του δίσκου, έχει αναφερθεί συχνότητα εμφάνισης 29.8% (45) και 34% (46) Αιτιολογία Οι αιτίες που μπορεί να ευθύνονται για διαταραχές στην κροταφογναθική δεν έχουν ακόμη διαλευκανθεί, όμως διερευνώνται πολυπαραγοντικοί και προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου. Την πλειοψηφία των μελετών αποτελούν μελέτες ασθενών-μαρτύρων, με τις οποίες είναι δύσκολο να διερευνηθούν οι αιτίες που προκαλούν τη διαταραχή που μελετάται (88). Αντίστοιχα, υστερούν οι προοπτικές μελέτες, οι οποίες έχοντας ως στόχο τη συσχέτιση προδιαθεσικών παραγόντων με αιτιολογικούς, συμβάλλουν ώστε να μπορούμε με ασφάλεια να προβλέψουμε αιτίες της παθολογίας της κροταφογναθικής και κατ επέκταση να τις προλάβουμε και οι ασθενείς να μη βιώνουν μία επώδυνη και μη παραγωγική, καθημερινότητα (88). Συνήθεις προδιαθεσικοί παράγοντες είναι οι παραλειτουργικές έξεις, όπως ο βρουξισμός, οι ψυχολογικοί παράγοντες, οι τραυματισμοί (πχ τροχαία ατυχήματα, 18

26 πτώσεις), αλλά και η παρατεταμένη διάνοιξη του στόματος κατά την οδοντιατρική θεραπεία ή λόγω γενικής αναισθησίας (83, 89). Ακόμη και συνήθειες όπως το δάγκωμα των νυχιών ή σκληρών αντικειμένων φάνηκε να έχει στατιστικά σημαντική σχέση με την εμφάνιση σημείων και συμπτωμάτων από την ΚΦΓΔ (90). Ο βρουξισμός αποτελεί μία παραλειτουργική έξη, που συναντάται στο 20% του ενήλικου πληθυσμού (89) και χαρακτηρίζεται από σφίξιμο ή τρίψιμο των δοντιών. Εκδηλώνεται συνηθέστερα τη νύχτα κατά τη διάρκεια του ύπνου, όμως σε περιόδους έντονου stress μπορεί να εμφανίζεται και στη διάρκεια της ημέρας (89). Η αιτιολογία του δεν έχει διευκρινιστεί ακόμη, όμως το άγχος φαίνεται να αποτελεί παράγοντα κινδύνου (89). Οι ασθενείς που εμφανίζουν βρουξισμό, μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί, αλλά ενδέχεται να εμφανίζουν πόνο στους μύες της άρθρωσης και σε ορισμένες περιπτώσεις έντονες αποτριβές των οδοντικών επιφανειών (91). Υπάρχουν επίσης συστηματικά νοσήματα που δίνουν συμπτώματα και από την άρθρωση. Τέτοια είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η οστεοάρθρωση και η οστεοαρθρίτιδα. Ο κύριος ψυχολογικός παράγοντας που σχετίζεται με τις διαταραχές της άρθρωσης είναι το stress. Είναι γενικά παραδεκτό ότι υπάρχει άμεση συσχέτιση ανάμεσα στην ψυχολογία και την εμφάνιση πόνου (92). Το χρόνιο stress αναμφίβολα έχει επιπτώσεις στην υγεία του ατόμου και ιδιαίτερα στην εποχή μας αποτελεί δυσάρεστο βίωμα για ένα μεγάλο ποσοστό ανθρώπων. Η εργασία αποτελεί έναν από τους βασικότερους παράγοντες που ευθύνονται για το χρόνιο stress των εργαζομένων και εξαιτίας αυτού έχει καταδειχτεί ότι επηρεάζεται αρνητικά η σωματική και πνευματική υγεία των ατόμων (93). Η κατάθλιψη αποτελεί μία πάθηση συναισθηματικής φύσης που σχετίζεται με αισθήματα λύπης, άγχους, απελπισίας, παραίτησης από τη ζωή. Μπορεί να εμφανίζεται από ήπια έως και βαριά μορφή. Το RDC/TMD αξιολογεί στο πρωτόκολλο διάγνωσης την κατάθλιψη στον άξονα της ψυχολογικής κατάστασης (Axis II). Όμως, οι μελέτες που ερευνούν την ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ της κατάθλιψης και των κροταφογναθικών διαταραχών δίνουν αντιφατικά αποτελέσματα. Η προοπτική μελέτη των Von Korff και συν. το 1993 (94) δεν έδειξε να υπάρχει στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ της κατάθλιψης και της ύπαρξης επώδυνης παθολογίας στην άρθρωση. Αντίθετα, η μελέτη των Sipilä και συν. το 2001 (95), έδειξε ότι υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στην κατάθλιψη και στην εκδήλωση επώδυνων συμπτωμάτων από την ΚΦΓΔ. Γενικά φαίνεται ότι οι ψυχοκοινωνικές παράμετροι σχετίζονται με την εμφάνιση συμπτωμάτων των κροταφογναθικών διαταραχών, γι αυτό και πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν κατά τη θεραπευτική προσέγγιση κάθε ασθενούς (96). 19

27 1.2.6 Θεραπεία Ο πόνος είναι που θορυβεί συνήθως τους ασθενείς και τους οδηγεί στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας (97), ο οποίος μπορεί να είναι διαλείπων ή επίμονος για κάποιο χρονικό διάστημα (98). Συμπτώματα όπως οι θόρυβοι από την άρθρωση, αλλαγές στη σύγκλειση κ.ά. δεν αποτελούν πρωταρχικής σημασίας αιτίες για τον ασθενή να απευθυνθεί στον ειδικό (63). Οι κροταφογναθικές διαταραχές που χαρακτηρίζονται από πόνο, έχουν άμεση επίδραση στην ποιότητα ζωής και την καθημερινότητα των ασθενών, αλλά και στην ψυχολογική τους κατάσταση (48). Έτσι, είναι επόμενο ότι το ζητούμενο κάθε ασθενή που προσέρχεται για θεραπεία, είναι η ανακούφισή του από τον πόνο και τελικά για εκείνον αυτό αποτελεί και το κριτήριο της επιτυχούς ή μη θεραπείας (48). Συντηρητικές τεχνικές: Στη φαρέτρα του οδοντιάτρου υπάρχουν διάφορες θεραπευτικές επιλογές. Πρώτης εκλογής, είναι οι συντηρητικές τεχνικές. Σύμφωνα με τον Greene, 75% έως 90% των ασθενών μπορούν να ωφεληθούν μόνο με απλές, συντηρητικές τεχνικές (99). Σε αυτές συμπεριλαμβάνονται η εκπαίδευση του ασθενή στην εκτέλεση ασκήσεων και η φυσιοθεραπεία, με στόχο τη χαλάρωση των μυών που περιβάλλουν την άρθρωση και έτσι την ανακούφιση από τον πόνο (96). Ο θεράπων οδοντίατρος οφείλει να είναι ενημερωμένος, ώστε να αναγνωρίζει τις περιπτώσεις ασθενών που χρειάζονται παραπομπή σε φυσιοθεραπευτή για την ανακούφιση και χαλάρωση των μυών που σχετίζονται με δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης. Άλλες επιλογές είναι η χορήγηση αναλγητικών ή μυοχαλαρωτικών φαρμάκων και η τοποθέτηση θερμών επιθεμάτων στην περιοχή (53, 36). Ακόμη και η αλλαγή συνηθειών όπως η μείωση των παραλειτουργικών έξεων και του άγχους (100), η διακοπή μάσησης τσίχλας, η ενσυνείδητη μειωμένη διάνοιξη του στόματος είτε κατά το χασμουρητό, είτε κατά το φαγητό μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση των συμπτωμάτων. Η πιο δημοφιλής θεραπευτική επιλογή είναι η κατασκευή νάρθηκα σύγκλεισης. Στόχος του είναι να προσφέρει μία ισορροπημένη κατανομή των μασητικών δυνάμεων, κρατώντας την κάτω γνάθο στην κεντρική θέση (101). Έτσι, προστατεύονται τα δόντια από τις υπέρμετρες φορτίσεις ενώ ταυτόχρονα χαλαρώνουν και οι μύες. Εφαρμόζονται είτε στο άνω, είτε στο κάτω οδοντικό τόξο (συνηθέστερα στο άνω) και ανάλογα με το υλικό κατασκευής μπορεί να είναι είτε σκληροί (από ακρυλικό) είτε μαλακοί (από πολυαιθυλένιο) (101). Και οι δύο τύποι είναι αποτελεσματικοί στη θεραπεία των κροταφογναθικων διαταραχών (101). Ανάλογα με την περίπτωση, εκτιμάται πόσες ώρες μέσα στην ημέρα ή 20

28 τη νύχτα πρέπει ο ασθενής να φορά τη συσκευή. Επίσης, πρέπει να υπάρχει στενή παρακολούθησή του από το θεράποντα, ώστε σε κάθε επίσκεψη να παρατηρείται η πορεία του ασθενή και να τροποποιούνται οι συγκλεισιακές επαφές στο νάρθηκα. Στην πορεία της θεραπείας, αποφασίζεται και για πόσο χρονικό διάστημα θα πρέπει ο ασθενής να φορά τη συσκευή. Αυτές οι θεραπείες, συχνά έχουν επιτυχές θεραπευτικό αποτέλεσμα. Όμως, όταν έχουμε να αντιμετωπίσουμε περιστατικά χρόνιου πόνου, πάντα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψιν και ψυχοκοινωνικούς παράγοντες που μπορεί να συντελούν στην εκδήλωσή του (102). Στην προσπάθειά μας να θεραπεύσουμε και να ανακουφίσουμε ασθενείς που βιώνουν χρόνιο πόνο, είναι σημαντικό να τους αντιμετωπίσουμε συνολικά και όχι εστιάζοντας μόνο σε μία παράμετρο. Σκεπτόμενοι ότι οι διαταραχές της κροταφογναθικής άρθρωσης είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας πάθηση, ο θεράπων οφείλει να διερευνήσει και την ψυχολογία του ασθενή. Οφείλει να συλλέξει πληροφορίες για το πόσο αγχωτική για παράδειγμα είναι η καθημερινότητά του ή αν έχει δυσκολία στον ύπνο και στη συνέχεια να εξετάσει πώς ο πόνος που βιώνει επηρεάζει την απόδοσή του στην εργασία και τις κοινωνικές του σχέσεις. Μόνο αντιμετωπίζοντας τον ασθενή πολύπλευρα θα καταφέρει να του προσφέρει την καταλληλότερη για εκείνον θεραπευτική λύση. Εάν οι ασθενείς παρουσιάζουν συμπτώματα κατάθλιψης, τότε πρέπει να ληφθεί υπόψιν σα θεραπευτική επιλογή, πάντα σε συνεργασία με ειδικό ψυχίατρο, η έναρξη θεραπείας με αντικαταθλιπτικά φάρμακα (36). Κάποιες μελέτες, έχουν δείξει ότι παράγοντες όπως η κατάθλιψη, δεν επιτρέπουν επιτυχές θεραπευτικό αποτέλεσμα (103). Γι αυτό, η παρακολούθηση του ασθενή από τον ψυχίατρο είναι υψίστης σημασίας ώστε να επιτευχθεί αιτιολογική θεραπεία και όχι απλά συμπτωματική. Χειρουργικές τεχνικές: Υπάρχουν όμως περιπτώσεις όπου τα συμπτώματα είναι τόσο έντονα, ώστε δεν υποχωρούν με μη χειρουργικές θεραπευτικές τεχνικές. Σε αυτούς τους ασθενείς, η χειρουργική θεραπεία ίσως είναι η καταλληλότερη επιλογή (104). Συνήθης εφαρμογή της χειρουργικής θεραπείας αποτελούν περιπτώσεις εσωτερικής αποδιοργάνωσης του δίσκου. Οι πιο δημοφιλείς τεχνικές είναι οι κλειστές επεμβάσεις, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η παρακέντηση της άρθρωσης και η αρθροσκοπική χειρουργική, που έχουν δείξει πολύ καλά αποτελέσματα στη λύση της άρθρωσης και τη διευκόλυνση των κινήσεων της γνάθου (105, 106). Η παρακέντηση είναι μια ελάχιστα επεμβατική και οικονομική τεχνική και η αρθροσκόπηση, είναι ακόμα λιγότερο επεμβατική και ενέχει λιγότερες επιπλοκές (104). Σε περιπτώσεις παρεκτόπισης του δίσκου, ο θεραπευτικός στόχος της χειρουργικής διαδικασίας είναι να επιτευχθεί μία φυσιολογική 21

29 σχέση μεταξύ του κονδύλου και του δίσκου κατά τις κινήσεις της κάτω γνάθου (De Leeuw 2008). Γι αυτό το σκοπό, προτιμώνται χειρουργικές τεχνικές όπως η κονδυλοτομή, η δισκοπλαστική, η δισκεκτομή και η επανατοποθέτηση του δίσκου (disk repositioning) (44). Η επανατοποθέτηση του δίσκου πραγματοποιείται όταν ο δίσκος δεν εμφανίζει παθολογικές διεργασίες. Όταν όμως παρατηρείται παθολογία ή/και μορφολογικές μεταβολές, τότε επιλέγεται η δισκεκτομή σαν χειρουργική τεχνική (105). Οι παραπάνω τεχνικές είναι αρκετά επεμβατικές, γι αυτό σήμερα προτιμώνται η αρθροσκόπηση και η παρακέντηση σαν πιο συντηρητικές (De Leeuw 2008). Γενικά, σε περιπτώσεις εσωτερικής αποδιοργάνωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης, η χειρουργική θεραπεία έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε μεγάλο ποσοστό ασθενών, μειώνοντας το αίσθημα του πόνου και βελτιώνοντας το εύρος κινήσεων της κάτω γνάθου (105). 1.3 ΜΕΛΕΤΕΣ Τυχαιοποιημένες Κλινικές Μελέτες (ΤΧΚ) Μελέτες στις οποίες κάποια άτομα τυχαιοποιούνται να λάβουν ή όχι μία συγκεκριμένη παρέμβαση (μπορεί να πρόκειται για δύο διαφορετικές θεραπείες ή για μία θεραπεία και ένα εικονικό φάρμακο- placebo). Αποτελεί το καλύτερο είδος μελέτης για να καθοριστεί αν κάποια θεραπεία είναι αποτελεσματική (106). Κατά τη σχεδίαση μιας ΤΧΚ, από το γενικό πληθυσμό, λαμβάνεται ένα δείγμα προς μελέτη. Το δείγμα, με τυχαίο τρόπο (τυχαιοποιημένη κατανομή) χωρίζεται συνήθως σε μία ή περισσότερες ομάδες, από τις οποίες η μία ομάδα (ομάδα παρέμβασης) θα λάβει την παρέμβαση (θεραπεία), ενώ η ομάδα ελέγχου (control group) δε θα λάβει την παρέμβαση. Βασικός στόχος είναι οι υπό μελέτη ομάδες να μοιάζουν μεταξύ τους και να διαφέρουν μόνο στην παρέμβαση (107). Κατά το σχεδιασμό υπάρχουν βασικά σημεία, τα οποία παίζουν καθοριστικό ρόλο και στην ποιότητα και την αξιοπιστία της μελέτης. Η τυχαιοποίηση, σε συνδυασμό με την απόκρυψη κατανομής (allocation concealment) αποτελούν στρατηγικής σημασίας στάδια, κατά τα οποία πρέπει να εξασφαλιστεί η απόλυτα τυχαία και αβίαστη κατανομή των ατόμων στις ομάδες. Με την απόκρυψη κατανομής, ούτε οι ερευνητές, αλλά ούτε και οι συμμετέχοντες δε γνωρίζουν σε ποια ομάδα θα ανήκει ο επόμενος συμμετέχων. Πιο συγκεκριμένα, με την τυχαιοποίηση και την απόκρυψη κατανομής τα άτομα τυχαία κατανέμονται στις ομάδες, έτσι ώστε, καθένας να έχει την ίδια πιθανότητα να ανήκει στην ομάδα παρέμβασης ή ελέγχου (108). Έτσι, μειώνεται η πιθανότητα του συστηματικού 22

30 σφάλματος επιλογής (selection bias), που μπορεί να οδηγήσει σε αναξιόπιστα αποτελέσματα. Η απόκρυψη κατανομής επιτυγχάνεται με διάφορους τρόπους. Ο πιο αξιόπιστος, είναι η τυχαιοποίηση μέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή. Τα άτομα που στρατολογούνται, έχουν κάποια βασικά χαρακτηριστικά (baseline data) τα οποία δε σχετίζονται με την έκβαση, αλλά θα μπορούσαν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα (όπως το φύλο, η ηλικία κ.ά.). Σε μία σωστά σχεδιασμένη ΤΧΚ, η τυχαιοποίηση εξασφαλίζει ότι τα βασικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων κατανέμονται ομοιογενώς στις ομάδες, ώστε το αποτέλεσμα να αποδίδεται αποκλειστικά στην παρέμβαση (109). Χάρη στην τυχαιοποίηση, οι ομάδες μιας ΤΧΚ είναι μεταξύ τους συγκρίσιμες και έτσι μπορεί να θεωρηθεί ότι οι παρατηρούμενες διαφορές μεταξύ των ομάδων, οφείλονται πράγματι στη μελετώμενη παρέμβαση (110). Η τυφλοποίηση (blindness), αφορά όσους συμμετέχουν στη διεξαγωγή της μελέτης (συμμετέχοντες, ερευνητές, αναλυτές κ.ά.) και το αν γνωρίζουν ή όχι ποια παρέμβαση δέχεται η κάθε ομάδα. Σε κάθε ΤΧΚ οι συγγραφείς οφείλουν να αναφέρουν το είδος τυφλοποίησης (δηλαδή ποιος είναι τυφλός και με ποιο τρόπο). Αν οι συμμετέχοντες δε γνωρίζουν αν λαμβάνουν ή όχι την παρέμβαση (θεραπεία) τότε η μελέτη είναι μονά τυφλή. Αν ούτε οι συμμετέχοντες, αλλά ούτε και οι ερευνητές γνωρίζουν την παρέμβαση που δέχεται κάθε άτομο, η μελέτη είναι διπλά τυφλή και αυτό το είδος τυφλοποίησης δίνει και τα πιο αξιόπιστα αποτελέσματα. Τέλος υπάρχουν και οι τριπλά τυφλές μελέτες, όπου και οι εκτιμητές των εκβάσεων δε γνωρίζουν σε ποια ομάδα ανήκει κάθε άτομο. Πριν την πραγματοποίηση μιας ΤΧΚ, πάντα πρέπει να αξιολογούνται και οι ηθικές παράμετροι που μπορεί να μην επιτρέπουν τη διεξαγωγή τους. Όταν αξιολογείται η αποτελεσματικότητα ενός νέου φαρμάκου, η ομάδα ελέγχου συνήθως αντί της παρέμβασης, λαμβάνει εικονική θεραπεία (placebo), όμως υπάρχουν περιπτώσεις όπου η χορήγησή του αντενδείκνυται καθώς δε θα ήταν ηθική (109). Ένα τέτοιο παράδειγμα αποτελούν οι ασθενείς με καρκίνο που λαμβάνουν μέρος σε μία ΤΧΚ και θα ήταν ανήθικο να λάβουν placebo, αντί πραγματικής θεραπείας. Η εσωτερική και εξωτερική εγκυρότητa (internal & external validity) μίας ΤΧΚ, καθορίζει το αν τα αποτελέσματά της είναι αξιόπιστα και εφαρμόσιμα. Πιο συγκεκριμένα, η εσωτερική εγκυρότητα σχετίζεται με τη μεθοδολογική αρτιότητα, αν δηλαδή ακολουθήθηκαν με συνέπεια τα βασικά σημεία (111). Η εξωτερική εγκυρότητα, αφορά το αν τα αποτελέσματα της μελέτης μπορούν να γενικευτούν στον υπόλοιπο πληθυσμό (112) Οι ΤΧΚ ανήκουν στις μελέτες παρέμβασης. Αποτελούν στην ουσία ελεγχόμενες πειραματικές μελέτες και σκοπό έχουν να αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα μιας παρέμβασης (για παράδειγμα μιας θεραπείας) (110). Επίσης, υπόκεινται σε μικρές 23

31 πιθανότητες σφάλματος (bias) σε σχέση με τις μελέτες παρατήρησης, όπως είναι οι μελέτες κοόρτης και οι ασθενών-μαρτύρων (110), γι αυτό θεωρούνται το gold standard - μέθοδος αναφοράς, για την αξιολόγηση μιας παρέμβασης. Παρόλα αυτά, πάντα θα υπάρχουν παράγοντες κινδύνου που μπορούν να οδηγήσουν σε συστηματικό σφάλμα (bias) και οι οποίοι δε θα έχουν ληφθεί υπόψιν (109). Για να μπορεί να αξιολογηθεί η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων μιας ΤΧΚ οι συγγραφείς οφείλουν να αναφέρουν με λεπτομέρειες τη μεθοδολογία που ακολουθήθηκε, με βάση το CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) statement, ένα εργαλείο που υποδεικνύει τα απαραίτητα στοιχεία που πρέπει οπωσδήποτε να περιλαμβάνει μία ΤΧΚ (113). Μετά την αρχική του εμφάνιση στα μέσα της δεκαετίας του 1990, το εργαλείο αυτό ανανεώνεται και εμπλουτίζεται, ώστε να αυξηθεί η διαφάνεια και η αξιοπιστία των ΤΧΚ (114) Συστηματικές Ανασκοπήσεις (ΣΑ/SRs) Η ΣΑ πραγματοποιείται για να δώσει μία έγκυρη και αξιόπιστη απάντηση σε ένα ερευνητικό/κλινικό ερώτημα, αποτελώντας ένα ισχυρό εργαλείο για τους επιστήμονες υγείας, όταν καλούνται να πάρουν μία απόφαση στην κλινική πράξη (115). Τα στοιχεία που χαρακτηρίζουν μία ΣΑ είναι ότι ακολουθεί μία αυστηρή, αναπαραγώγιμη μεθοδολογία, με στόχο να εντοπίσει όλη την υπάρχουσα βιβλιογραφία γύρω από ένα θέμα, χρησιμοποιώντας προκαθορισμένα κριτήρια επιλογής των μελετών που θα συμπεριλάβει και κριτική αξιολόγησή τους, ώστε τελικά να παρουσιάσει τα υπάρχοντα δεδομένα για ένα ερευνητικό ερώτημα (116). Στόχος είναι να εντοπιστούν όλα τα διαθέσιμα στοιχεία, δημοσιευμένα και μη δημοσιευμένα, με τη μικρότερη δυνατή πιθανότητα συστηματικού σφάλματος. Η ΣΑ συνθέτει τα ευρήματα των μελετών που υπάρχουν γύρω από ένα συγκεκριμένο θέμα και έτσι μπορεί να δώσει απαντήσεις σε ερωτήματα, να διαλευκάνει σημεία αντιπαραθέσεων ή (αν τα στοιχεία που συλλέχθηκαν δεν είναι αρκτά ή αξιόπιστα) να επισημάνει την έλλειψη ερευνών και την ανάγκη περισσότερης μελέτης πάνω στο θέμα (111). Η ΣΑ διαφέρει από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση (narrative review) και είναι απαλλαγμένη από τα μειονεκτήματά της. Η βιβλιογραφική ανασκόπηση, ενέχει την υποκειμενικότητα του συγγραφέα και συντίθεται από μελέτες που ο συγγραφέας επιλέγει ανάλογα αν συμφωνεί ή όχι με τα αποτελέσματά τους (117). Η ΣΑ αντίθετα, συνθέτει 24

32 τεκμηριωμένα στοιχεία από μελέτες επιλεγμένες με σαφή κριτήρια, για να δώσει πληροφορίες γύρω από ένα θέμα. Πολύ σημαντικό για την αξιοπιστία μίας ΣΑ, είναι η ποιότητα των μελετών που συμπεριλαμβάνονται. Γι αυτό, είναι απαραίτητο να τίθεται με σαφήνεια ένα ξεκάθαρο ερευνητικό ερώτημα και να σχεδιάζεται με διαφάνεια και αυστηρά κριτήρια η μεθοδολογία που θα ακολουθηθεί (111). Μετά την αναζήτηση της βιβλιογραφίας πραγματοποιείται κριτική αξιολόγηση των μελετών, ώστε τα δεδομένα που θα συνθέσουν τη ΣΑ να είναι έγκυρα και όχι παραπλανητικά. Η συστηματική ανασκόπηση αφορά μόνο την ποιοτική σύνθεση των δεδομένων από τις μελέτες και δεν περιλαμβάνει στατιστική ανάλυση, όπως η μετα-ανάλυση (118). Κατά την πραγματοποίηση μιας ΣΑ, πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή, ώστε να αποφευχθούν συστηματικά σφάλματα που μπορούν να κλονίσουν την αξιοπιστία της. Ένα από αυτά, είναι το συστηματικό σφάλμα επιλογής (selection bias) και αφορά την επιλογή των μελετών που πρόκειται να συμπεριληφθούν στη ΣΑ. Ένα συνηθισμένο πρόβλημα είναι ότι συχνά, δημοσιεύονται έρευνες που δίνουν στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα (119) και έτσι αν η αναζήτηση για μια ΣΑ περιοριστεί σε δημοσιευμένες μελέτες, υπάρχει κίνδυνος να προκύψει σφάλμα δημοσίευσης (publication bias), καθώς θα λείπουν από τη σύνθεση οι μη δημοσιευμένες έρευνες. Συχνό είναι και το σφάλμα γλώσσας αφού η πλειοψηφία των δημοσιευμένων μελετών είναι στα αγγλικά Μετα-ανάλυση (MA) Ο όρος μετα-ανάλυση προτάθηκε πρώτη φορά to 1976, από τον ψυχολόγο Gene Glass (120). Η ΜΑ εποτελεί ένα ποσοτικό, επιδημιολογικό τύπο μελέτης, που με συστηματικό τρόπο αξιολογεί τα αποτελέσματα προηγούμενων ερευνών, με σκοπό να εξάγει συμπεράσματα για το θέμα που μελετά (116). Το αποτέλεσμα από μία ΜΑ μπορεί να δώσει ένα ακριβές και αξιόπιστο αποτέλεσμα σχετικά με την επίδραση ή αποτελεσματικότητας μια θεραπείας ή τις παρενέργειές της ή να δώσει απάντηση σε ζητήματα όπου υπάρχει διχογνωμία (116). Αλλά όπως και για τη ΣΑ, η αξιοπιστία της είναι σε άμεση συσχέτιση με την ποιότητα των μελετών που εισάγονται για ανάλυση, γι αυτό είναι απαραίτητη η κριτική αξιολόγησή τους πριν συμπεριληφθούν στη ΜΑ (119). Συνήθως, η ΜΑ χρησιμοποιεί ως πρωτογενείς μελέτες τις ΤΧΚ, όμως μπορεί να πραγματοποιηθεί συνθέτοντας και άλλα είδη ερευνών (116). 25

33 Όπως και στις ΣΑ είναι σημαντικό οι συγγραφείς να έχουν μία σαφή ερευνητική υπόθεση και αυστηρό και προκαθορισμένο πρωτόκολλο, με ξεκάθαρα κριτήρια εισαγωγής και αποκλεισμού των μελετών. Για τις μελέτες που αποκλείονται, είναι απαραίτητο να αναφέρεται και ο λόγος αποκλεισμού για κάθε μία ξεχωριστά (116). Για να αποφευχθούν συστηματικά σφάλματα, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί εκτενής αναζήτηση βιβλιογραφίας, από πολλαπλές πηγές, χωρίς περιορισμό στη γλώσσα, ώστε να εντοπιστούν όλες οι υπάρχουσες μελέτες, ακόμη και οι μη δημοσιευμένες (119). Εκτός από την αναζήτηση σε ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων, απαραίτητη είναι και η αναζήτηση περιοδικών, βιβλίων και πρακτικών συνεδρίων σε βιβλιοθήκες (handsearching) (116). Μετά τη συλλογή της βιβλιογραφίας, ακολουθεί η κριτική αξιολόγηση των μελετών. Σε αυτό το σημείο, καλό είναι να υπάρχουν δύο άτομα, που ανεξάρτητα θα μελετήσουν, αξιολογήσουν και τελικά θα αποφασίσουν ποιες μελέτες θα συμπεριληφθούν στη ΜΑ. Αν τελικά υπάρξουν διαφωνίες μεταξύ τους, αυτές λύνονται είτε με συζήτηση, είτε με τη βοήθεια ενός τρίτου ατόμου (116). Όταν η εξαγωγή των πληροφοριών έχει ολοκληρωθεί, αξιολογείται η ομοιογένεια (homogeneity) των επιμέρους αποτελεσμάτων (κατά πόσο δηλαδή τα αποτελέσματα που προέκυψαν από κάθε έρευνα μοιάζουν μεταξύ τους). Ο έλεγχος της ομοιογένειας αποτελεί το σημαντικότερο βήμα στη διεξαγωγή της ΜΑ (116). Όταν υπάρχει ομοιογένεια, τα αποτελέσματα ερμηνεύονται ευκολότερα (118), ενώ αν υπάρχει ετερογένεια (heterogeneity) δυσχεραίνεται η γενίκευσή τους (116). Παρόλο που η ΜΑ θεωρείται το πλέον αξιόπιστο είδος μελέτης, υπόκειται και αυτή σε κίνδυνο συστηματικών σφαλμάτων (bias). Το πιο συνηθισμένο είναι το σφάλμα δημοσίευσης (publication bias), που προκύπτει αν δε συμπεριληφθούν υπάρχουσες μελέτες οι οποίες δεν εντοπίστηκαν. Αυτό οφείλεται κυρίως στην τάση που υπάρχει να δημοσιεύονται μελέτες μεγάλες, ή με στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα, ενώ μικρότερες ή με μη στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα μένουν αφανείς. Επίσης, αν δε συμπεριληφθούν μελέτες σε άλλη γλώσσα (εκτός της αγγλικής) μπορεί να προκύψει σφάλμα γλώσσας (language bias). Το σφάλμα επιλεκτικής δημοσίευσης (selective reporting bias) προκύπτει από ανεπαρκή αποτελέσματα που δημοσιεύονται από πρωτογενείς μελέτς (116). Η λίστα PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalysis) περιέχει εκείνα τα στοιχεία που οφείλουν να υπάρχουν και να αναφέρονται σε μία σωστά σχεδιασμένη ΣΑ ή ΜΑ (111, 116). 26

34 1.3.4 Μελέτες παρατήρησης Οι μελέτες παρατήρησης (observational studies) έχουν ως κύριο στόχο να εντοπίσουν την αιτιολογία ή πιθανούς παράγοντες κινδύνου για μία νόσο. Σε αυτή την κατηγορία μελετών ανήκουν οι μελέτες κοόρτης (cohort studies), οι μελέτες ασθενώνμαρτύρων (case-control studies) και οι συγχρονικές μελέτες (cross-sectional studies) (121). Παρόλο που οι ΤΧΚ θεωρούνται το gold standard στην αξιολόγηση μίας παρέμβασης, η πραγματοποίησή τους σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να είναι δύσκολη ή και αδύνατη ή ακόμη και μη ηθική. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι μελέτες παρατήρησης είναι οι μελέτες επιλογής. Παρά την άποψη ότι οι μελέτες παρατήρησης υπόκεινται σε λάθη που επηρεάζουν σοβαρά την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων τους, μία άρτια μεθοδολογικά μελέτη μπορεί να δώσει αξιόπιστα αποτελέσματα, χρήσιμα στην κλινική πράξη. Α. Μελέτες Κοόρτης Ο όρος κοόρτη, προέρχεται από τη λατινική cohort και αναφέρεται στα ρωμαϊκά χρόνια, όπου η κοόρτη αποτελούταν από μία ομάδα στρατιωτών. Οι συμμετέχοντες μίας μελέτης κοόρτης χωρίζονται σε δύο ομάδες η μία ομάδα εκτείθεται στον παράγοντα κινδύνου, ενώ η άλλη όχι (ομάδα ελέγχου). Και οι δύο ομάδες παρακολουθούνται στο χρόνο και συγκρίνεται η επίπτωση νόσου στους εκτεθέντες και στους μη εκτεθέντες (107). Βασικό πλεονέκτημά τους, αποτελεί η δυνατότητα να μελετώνται ταυτόχρονα πολλές εκβάσεις και εκθέσεις σε σπάνιους παράγοντες κινδύνου (121). Όμως από την άλλη, η πραγματοποίησή τους ενέχει υψηλό κόστος, λόγω του μεγάλου αριθμού συμμετεχόντων που απαιτούνται και της αυξημένης χρονικής διάρκειας παρακολούθησής τους (121). Μία μελέτη κοόρτης μπορεί να είναι προοπτική (prospective) ή αναδρομική (retrospective). Η προοπτική μελετά τα άτομα σε βάθος χρόνου (προοπτικά), ενέχοντας έτσι το μειονέκτημα κάποια άτομα να χαθούν στην πορεία. Η απώλεια ατόμων κατά την περίοδο παρακολούθησης (loss to follow-up), η οποία μπορεί να είναι και μακρά, είναι ένα σοβαρό μειονέκτημα, αν ο αριθμός των ατόμων αυτών είναι αυξημένος, καθώς θέτει υπό αμφισβήτηση την εσωτερική εγκυρότητα της μελέτης (121). Γι αυτό και πρέπει κατά τη διάρκειά της να γίνεται κάθε προσπάθεια, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η απώλεια συμμετεχόντων. H αναδρομική μελέτη κοόρτης, κοιτάει πίσω στο χρόνο μία έκθεση που μπορεί να οδήγησε στη μελετώμενη έκβαση (107, 121) όμως ενέχει τον κίνδυνο τα άτομα να μην μπορούν με σιγουριά να ανακαλέσουν πληροφορίες χρήσιμες για τη μελέτη (recall bias). 27

35 B. Μελέτες Ασθενών-Μαρτύρων Σε αυτές τις μελέτες επιλέγονται κάποια άτομα που εμφανίζουν μία έκβαση (ασθενείς-cases) και κάποια άτομα χωρίς την έκβαση (μάρτυρες-controls) και οι δύο ομάδες συγκρίνονται μεταξύ τους ως προς μία παρελθούσα έκθεση σε ένα πιθανό παράγοντα κινδύνου (107, 122). Επειδή αυτές οι μελέτες είναι από τη φύση τους αναδρομκές και εδώ συνυπάρχει ο κίνδυνος να μην ανακαλέσουν οι συμμετέχοντες την έκθεση στον παράγοντα (recall bias). Επίσης, η αναζήτηση της έκθεσης πραγματοποιείται είτε με τη μορφή συνεντεύξεων, είτε μέσω της αναζήτησης ιστορικών. Ο ερευνητής που κάνει τη συνέντευξη ή την αναζήτηση, μπορεί επηρεαζόμενος, να δώσει περισσότερη έμφαση στους ασθενείς από ό,τι στους μάρτυρες και έτσι να ξεφύγουν κάποια στοιχεία χρήσιμα για τη μελέτη. Αυτό αποτελεί ένα ακόμη πιθανό συστηματικό σφάλμα, το σφάλμα του ερευνητή (observer bias) (107, 122). Παρόλα αυτά, είναι χρήσιμες στην αναζήτηση σπάνιων εκβάσεων ή εκβάσεων που χρειάζονται μεγάλη χρονική περίοδο για να εκδηλωθούν και πιο οικονομικές σε σύγκριση με τις μελέτες κοόρτης, ενώ δίνουν και τη δυνατότητα να μελετηθούν πολλαπλές εκθέσεις ταυτόχρονα (107, 121). Μεγάλη σημασία έχει η επιλογή των συμμετεχόντων. Οι ασθενείς μπορούν να συλλεχθούν από πολλές πηγές, όμως προτιμώνται εκείνες που θα δώσουν πιο αντιπροσωπευτικό ως προς το γενικό πληθυσμό δείγμα, αυξάνοντας έτσι και την εξωτερική εγκυρότητα της μελέτης (external validity). Για παράδειγμα είναι προτιμότερο οι ασθενείς να προέρχονται από πολλά διαφορετικά νοσοκομεία, παρά από ένα μόνο. Ακόμη μεγαλύτερη σημασία, έχει η επιλογή των μαρτύρων (controls), η οποία είναι μία ιδιαίτερα απαιτητική και δύσκολη διαδικασία. Το ζητούμενο είναι οι μάρτυρες να έχουν κοινά χαρακτηριστικά με τους ασθενείς και να διαφέρουν μόνο ως προς το αν εκτέθηκαν ή όχι στο μελετούμενο παράγοντα (122), ώστε να καθίσταται δυνατή η σύγκριση των δύο ομάδων. Η προσπάθεια αυτή, να μοιάζουν ως προς τα βασικά χαρακτηριστικά τους οι ασθενείς και οι μάρτυρες ονομάζεται matching και αφορά κυρίως το φύλο, την ηλικία και την εθνικότητα (122). Η επιλογή των συγκεκριμένων παραγόντων, που ονομάζονται συγχυτικοί παράγοντες (confouding variables) σχετίζεται με το γεγονός ότι αυτοί (συγχυτικοί παράγοντες) συσχετίζονται με τον υπό μελέτη νοσογόνο παράγοντα και ταυτόχρονα επηρεάζουν ανεξάρτητα τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου (107). Χαρακτηριστικό των περιγραφικών μελετών αποτελεί η έλλειψη τυχαιοποίησης των ατόμων στις ομάδες, με αποτέλεσμα να υπάρχει ανομοιογένεια στα χαρακτηριστικά τους, γεγονός που έχει σημασία αν τα χαρακτηριστικά που δεν κατανέμονται ομοιογενώς μεταξύ των ομάδων σχετίζονται με τη νόσο που μελετάται (107). Στην παρούσα μελέτη για παράδειγμα, τέτοια χαρακτηριστικά θα μπορούσαν να είναι η παρουσία παραλειτουργικών έξεων (βρουξισμός, δάγκωμα 28

36 σκληρών αντικειμένων, παρατεταμένη μάσηση τσίχλας) και το ιστορικό κροταφογναθικών διαταραχών. Τα άτομα που πρόκειται να στρατολογηθούν σε μελέτη σχετικά με τη διερεύνηση ύπαρξης συσχέτισης μεταξύ κροταφογναθικών διαταραχών και της θεραπείας με τη συσκευή Herbst, θα πρέπει να ερωτηθούν κατά τη λήψη ιστορικού και να εξεταστούν κλινικά ή/και ακτινογραφικά για διάγνωση τέτοιων παραγόντων και ανάλογα να κατανεμηθούν στις ομάδες. Είναι σημαντικό οι συγχυτικοί παράγοντες να λαμβάνονται υπόψιν κατά το σχεδιασμό μιας μελέτης, διότι η παρουσία τους μπορεί να τροποποιήσει την πραγματική σχέση που παρατηρείται ανάμεσα στη νόσο (κροταφογναθικές διαταραχές) που μελετάται και στον παράγοντα έκθεσης (θεραπεία με τη συσκευή Herbst) (107). Γ. Συγχρονικές Μελέτες Οι συγχρονικές μελέτες είναι μελέτες που πραγματοποιούνται σε μία χρονική στιγμή ή περίοδο, έχοντας στόχο να αξιολογήσουν τον επιπολασμό μίας έκβασης στον πληθυσμό που μελετάται (123). Συχνά η έκβαση σχετίζεται με την έκθεση σε ένα παράγοντα κινδύνου, όμως ο σχεδιασμός των συγχρονικών μελετών δεν καθιστά δυνατή την τεκμηρίωση αιτιολογικής σχέσης. Χρησιμοποιούνται συχνά για θέματα που αφορούν σχεδιασμό για τη δημόσια υγεία, καθώς το δείγμα υπό μελέτη προέρχεται συνήθως από το γενικό πληθυσμό και θεωρείται ότι αποτελούν φωτογραφία σχετικά με μία έκβαση σε μία συγκεκριμένη χρονική στιγμή (123). Ουσιαστικά, η μελέτη ξεκινά με ένα πληθυσμό, από τον οποίο συλλέγονται πληροφορίες σχετικά με παρελθούσα έκθεση ή μη έκθεση σε ένα παράγοντα, ώστε να προκύψουν κάποιες πιθανές συσχετίσεις. Οι συγχρονικές μελέτες συμβάλλουν, ώστε να δημιουργηθεί έδαφος για περαιτέρω μελέτες που θα εξετάσουν την ύπαρξη αιτιολογικής σχέσης μεταξύ έκβασης (πχ ασθένειας) και έκθεσης σε ένα πιθανό παράγοντα κινδύνου. Μία άρτια μεθοδολογικά μελέτη παρατήρησης μπορεί να δώσει αποτελέματα αξιόπιστα και χρήσιμα για εφαρμογή στην κλινική πράξη. Όμως κάθε αναγνώστης οφείλει να έχει μια κριτική ματιά, ώστε να αξιολογήσει αν πράγματι η γνώση που προσφέρει η εκάστοτε μελέτη αξίζει προσοχής. Αυτό λοιπόν που πρέπει να αξιολογηθεί είναι η εγκυρότητά της. Η εσωτερική εγκυρότητά της σχετίζεται με το αν πράγματι η συσχέτιση έκθεσης- έκβασης υπάρχει ή αν αυτή προέκυψε λόγω κάποιου συστηματικού σφάλματος (122). Η εξωτερική εγκυρότητα εξασφαλίζει τη γενίκευση των αποτελεσμάτων, επομένως ότι η συσχέτιση που προέκυψε από τη μελέτη μπορεί να ισχύει και για γενικό πληθυσμό (122). 29

37 Δ. Μελέτες σειράς (case series) Οι μελέτες σειράς είναι περιγραφικές μελέτες, στις οποίες ένα δείγμα που επιλέγεται να συμπεριληφθεί στη μελέτη και να λάβει μία παρέμβαση, παρακολουθείται για κάποιο χρονικό διάστημα (124). Αποτελούν ένα συχνό είδος μελέτης για την αξιολόγηση παρεμβάσεων, θεωρούνται εύκολες μεθοδολογικά και δύνανται να παρέχουν πληροφορίες στους κλινικούς σχετικά με τις επιδράσεις μίας παρέμβασης (Chambers et al. 2009). Ακόμη, μπορούν να δώσουν με σχετική ασφάλεια πληροφορίες για την ασφάλεια της παρέμβασης, διότι διαθέτουν το πλεονέκτημα του μεγάλου δείγματος και της αυξημένης διάρκειας παρακολούθησης των συμμετεχόντων (125). Παρόλα αυτά, η απουσία ομάδας ελέγχου (control group), αποτελεί σοβαρό μειονέκτημα που κλονίζει την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων και εγείρει κινδύνους για συστηματικό σφάλμα (125). Είναι σημαντικό να αξιολογούνται με κριτική ματιά, ώστε να εντοπίζεται πιθανή αλληλοεπικάλυψη των δειγμάτων και επιλεκτική παρουσίαση των αποτελεσμάτων. 30

38 2. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Αναζητώντας κανείς στη βιβλιογραφία για μελέτες σχετικές με τη συσκευή Herbst, θα βρει πλήθος ερευνών που παρουσιάζουν τις εφαρμογές και την αποτελεσματικότητά της. Φέρνοντας η συσκευή την κάτω γνάθο σε μία πρόσθια θέση, ταυτόχρονα πραγματοποιείται δραστηριότητα και στην κροταφογναθική διάρθρωση. Εύλογα μπορεί να τεθεί το ερώτημα, εάν αυτό το προκαλούμενο από τη συσκευή Herbst άλμα συναρμογής μπορεί να συσχετίζεται με κροταφογναθικές διαταραχές. Η παρούσα συστηματική ανασκόπηση πραγματοποιήθηκε βασιζόμενη στη διακήρυξη PRISMA harms (126) και στο Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (127). Το πρωτόκολλο κατατέθηκε και έγινε δεκτό από το μητρώο συστηματικών ανασκοπήσεων και μετα-αναλύσεων PROSPERO (128), με αριθμό: CRD Η αναζήτηση της βιβλιογραφίας έγινε με συστηματικό τρόπο, με σκοπό να εντοπιστούν όλες οι πιθανά σχετικές έρευνες που θα συμπεριελάμβαναν ασθενείς με συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ, οι οποίοι θα υπόκεινταν σε θεραπεία με την ακίνητη συσκευή Herbst. Έγινε κάθε προσπάθεια να συμπεριληφθούν δημοσιευμένες και αδημοσίευτες μελέτες, αλλά και διατριβές. Για το σκοπό αυτό πραγματοποιήθηκε αναζήτηση των ηλεκτρονικών βάσεων MEDLINE (via Pubmed), Scopus, The Cochrane Library (CENTRAL), Directory of Open Access Journals (DOAJ), Digital Dissertations (via UMI Proquest) για αναζήτηση διατριβών και Clinical Trial Registration (ClinicalTrials.gov) για κλινικές έρευνες που έχουν ολοκληρωθεί. Η τελευταία αναζήτηση πραγματοποιήθηκε στις 14/09/2016. Πραγματοποιήθηκε ακόμη χειροκίνητη αναζήτηση των βιβλιογραφικών αναφορών των μελετών που επιλέγησαν να συμπεριληφθούν στη συστηματική ανασκόπηση. Ακόμη, σχετικές με το θέμα συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις, με τις βιβλιογραφικές αναφορές τους, ελέγχθηκαν επίσης χειροκίνητα, με στόχο να εντοπιστούν επιπλέον κλινικές δοκιμές. Η στρατηγική αναζήτησης δεν έθεσε περιορισμό στη γλώσσα των μελετών, ούτε στο έτος δημοσίευσής τους. Κριτήρια επιλογής μελετών: υποψήφιες για επιλογή μελέτες ήταν αρχικά οι Τυχαιοποιημένες Κλινικές Δοκιμές (ΤΧΚ/RCT), αλλά και οι κλινικές δοκιμές με ομάδα ελέγχου (CCTs), τόσο προοπτικές, όσο και αναδρομικές (prospective and retrospective controlled clinical trials). Σε περίπτωση που οι παραπάνω τύποι μελετών δεν εντοπίζονταν, η αναζήτηση θα περιοριζόταν σε μελέτες παρατήρησης, όπως μελέτες κοόρτης, ασθενών-μαρτύρων, μελέτες σειράς (case-series), προοπτικές και αναδρομικές. 31

39 Η συσκευή υπό μελέτη ήταν η Herbst (αποκλειστικά η ακίνητη μορφή της), με ή χωρίς βοηθητικές ορθοδοντικές συσκευές, όπως υπερώιο τόξο/ Hyrax ή γλωσσικό τόξo. Οι κλινικές μελέτες θα έπρεπε να έχουν πραγματοποιηθεί αυστηρά και μόνο σε ανθρώπους. Κριτήρια αποκλεισμού μελετών: από τη συστηματική ανασκόπηση αποκλείστηκαν οι βιβλιογραφικές και συστηματικές ανασκοπήσεις και οι μετα-αναλύσεις. Ακόμη δεν επιλέχθηκαν αναφορές περιστατικών, μελέτες σε ζώα ή in vitro, μελέτες σε εξέλιξη. Αποκλείστηκαν επίσης, άρθρα στα οποία δεν υπήρχε η αντίστοιχη περίληψη. Μελέτες με μέγεθος δείγματος μικρότερο ή ίσο του 10 (n<=10), δε συμπεριελήφθησαν. Τέλος, αποκλείστηκαν μελέτες στις οποίες δε χρησιμοποιούταν αποκλειστικά η συσκευή Herbst για τη διόρθωση της Τάξης ΙΙ. Κριτήρια επιλογής συμμετεχόντων: τα άτομα που επιλέγησαν για να συμπεριληφθούν στη συστηματική ανασκόπηση ήταν ασθενείς με συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ, υπό θεραπεία ή θεραπευμένοι με τη συσκευή Herbst. Έγιναν αποδεκτοί ασθενείς κάθε ηλικίας, ανεξαρτήτως φύλου. Η ομάδα ελέγχου στις πρωτογενείς μελέτες θα έπρεπε να περιλαμβάνει ασθενείς με συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ, που δεν είχαν υποβληθεί σε θεραπεία, θα είχαν όμως συγκρίσιμα χαρακτηριστικά με την ομάδα αξιολόγησης. Κριτήρια αποκλεισμού συμμετεχόντων: ασθενείς με χειλεο/υπερωιο-σχιστίες ή άλλα κρανιοπροσωπικά σύνδρομα δε συμπεριελήφθησαν στη μελέτη. Επιπρόσθετα κριτήρια αποκλεισμού συμμετεχόντων αποτέλεσαν ασθενείς που είχαν στο παρελθόν υποβληθεί σε ορθοδοντική θεραπεία ή/και ορθογναθική χειρουργική και όσοι είχαν υποβληθεί σε οποιαδήποτε χειρουργική παρέμβαση στην κροταφογναθική διάρθρωση ή στην περιοχή του προσώπου. Τέλος, ασθενείς με αποφρακτική άπνοια ύπνου δε συμπεριελήφθησαν στη συστηματική ανασκόπηση. Επιλογή μελετών: Η αρχική αναζήτηση των μελετών πραγματοποιήθηκε από ένα άτομο (ΑΧ). Η αφαίρεση των διπλοτύπων και η επιλογή των μελετών μετά από ανάγνωση των τίτλων, των περιλήψεων και ολόκληρων των κειμένων, πραγματοποιήθηκε από το ίδιο άτομο (ΑΧ). Αναζητήθηκαν μελέτες που ανέφεραν οποιαδήποτε δυσλειτουργία στην κροταφογναθική διάρθρωση που ενδεχομένως προκλήθηκε λόγω της θεραπείας με τη συσκευή Herbst και αφορούσε σε οποιαδήποτε μορφή κροταφογναθικής διαταραχής ή αναφορά σημείων και συμπτωμάτων από την άρθρωση. Συμπεριελήφθησαν τόσο οι μελέτες που ανέφεραν άμεσες επιδράσεις, όσο και όσες ανέφεραν μακροχρόνια αποτελέσματα. Αξιολογήθηκαν επίσης οι μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν από τους ερευνητές για τη διερεύνηση της κατάστασης της άρθρωσης. Έτσι, οι μέθοδοι μπορεί να ήταν παθητικές, δηλαδή αφορούσαν αναφορές των ασθενών σχετικά με συμπτώματα 32

40 πόνου ή δυσλειτουργίας ή ενεργητικές, οι οποίες διενεργούνταν από τους ερευνητές και συμπεριελάμβαναν κλινική εξέταση της περιοχής, ακτινογραφική εξέταση (πχ MRI) κ.ά.. Λήφθηκε υπόψιν οποιαδήποτε χρονική στιγμή αναφοράς ή διάγνωσης της δυσλειτουργίας. Από τη στρατηγική αναζήτησης που ακολουθήθηκε προέκυψαν 772 μελέτες. Από αυτές έγινε πρώτα μία αδρή επιλογή με ανάγνωση τίτλων και αμέσως μετά αφαιρέθηκαν τα διπλότυπα (duplicates). Στη συνέχεια, έγινε μία προσεκτική ανάγνωση του τίτλου των υπολειπόμενων μελετών και αποκλείστηκαν όσες δεν πληρούσαν τα κριτήρια ή δε σχετίζονταν με το θέμα. Οι εναπομείνασες εξετάστηκαν με βάση την περίληψη. Και σε αυτό το στάδιο, όσες μελέτες δεν πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής αποκλείστηκαν. Τέλος, από όσες έρευνες παρέμειναν, μελετήθηκε ολόκληρο το κείμενο και τελικά επιλέχθηκαν για εισαγωγή στη συστηματική ανασκόπηση 14 μελέτες. Στο σημείο αυτό, είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι από την αναζήτηση της βιβλιογραφίας, τόσο ηλεκτρονικά όσο και χειροκίνητα, δεν προέκυψε καμία Τυχαιοποιημένη Κλινική Μελέτη. Η αναζήτηση έδωσε και προοπτικές και αναδρομικές μελέτες. Από τις 14 μελέτες, μόνο μία εξέτασε ομάδα θεραπείας και ομάδα ελέγχου, ενώ οι υπόλοιπες 13 ήταν μελέτες σειράς, χωρίς ομάδα ελέγχου. Αξιολόγηση του κινδύνου συστηματικού σφάλματος (Risk of bias assessment) Οι μελέτες που αποφασίστηκε να συμπεριληφθούν στη συστηματική ανασκόπηση, αξιολογήθηκαν ως προς τον κίνδυνο που διέτρεχαν να παρουσιάζουν συστηματικά σφάλματα. Για το σκοπό αυτό, δύο άτομα (ΑΧ & ΚΠ) ξεχωριστά αξιολόγησαν τις μελέτες. Οι οποιεσδήποτε διαφωνίες επιλύθηκαν μέσα από συζήτηση ή μετά από παρέμβαση ενός τρίτου ατόμου (ΑΜΧ) όταν αυτό κρίθηκε απαραίτητο. (Α) Η αξιολόγηση των προοπτικών μελετών πραγματοποιήθηκε βασιζόμενη στα κριτήρια που προτείνονται από το Cochrane Collaboration' s risk of bias tool στο Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (127). Το εργαλείο αυτό βασίζεται σε τομείς οι οποίοι πρόκειται να ελεγχθούν ξεχωριστά για κάθε μελέτη: 1. Τα κριτήρια επιλογής των συμμετεχόντων ήταν σαφή/ καθορισμένα με σαφήνεια (inclusion criteria: were they adequately described); 2. Πραγματοποιήθηκε ρύθμιση για τους συγχυτικούς παράγοντες (adjustment for confounders); 3. Εφαρμόστηκε τυφλοποίηση (blinding) των συμμετεχόντων; 4. Εφαρμόστηκε τυφλοποίηση του προσωπικού κατά την αξιολόγηση της έκβασης (blinding); 33

41 5. Ήταν επαρκείς οι πληροφορίες σχετικά με την έκβαση (incomplete outcome data); 6. Υπήρχε αναφορά για αποχώρηση ατόμων από τη μελέτη (reporting of drop outs); 7. Υπήρχε αναφορά για την περίοδο παρακολούθησης (reporting of follow-up); 8. Υπήρχε επιλεκτική παρουσίαση αποτελεσμάτων (selective outcome reporting); 9. Άλλες πιθανές πηγές συστηματικού σφάλματος (other potential sources of bias). Αν το ποσοστό απόσυρσης από τη μελέτη (attrition rate) ήταν <20%, τότε το ποσοστό δε θεωρήθηκε πηγή συστηματικού σφάλματος. Τομείς- κλειδιά για τη ΣΑ κρίθηκε ότι ήταν: η ύπαρξη ή απουσία ομάδας ελέγχου η ύπαρξη ρύθμισης για συγχυτικούς παράγοντες και η επιλεκτική παρουσίαση αποτελεσμάτων Ο συνολικός κίνδυνος συστηματικού σφάλματος για κάθε μελέτη αξιολογήθηκε σύμφωνα με τους Higgins και συν. (127) ως: 1. χαμηλός, αν ο κίνδυνος συστηματικού σφάλματος είναι χαμηλός σε όλους τους τομείς-κλειδιά 2. ασαφής, αν ένας ή περισσότεροι τομείς-κλειδιά φάνηκαν ασαφείς 3. υψηλός, αν ο κίνδυνος ήταν υψηλός σε έστω και ένα τομέα κλειδί (Β) Οι αναδρομικές μελέτες αξιολογήθηκαν σύμφωνα με τη μέθοδο του Bondemark και συν. (129). Κάθε μελέτη βαθμολογείται με Grade Α, Β ή C, όπου Α: high value of evidence, B: moderate value of evidence, C: low value of evidence. Grade Α (high value of evidence) πρέπει να ισχύουν όλα τα κριτήρια: (α) Τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη ή προοπτική μελέτη με σαφώς καθορισμένη ομάδα ελέγχου (β) Καθορισμένη διάγνωση και εκβάσεις (defined diagnosis and endpoints) (γ) Περιγραφή διαγνωστικά αξιόπιστων και επαναλήψιμων ελέγχων (δ) Τυφλοποίηση κατά την αξιολόγηση του αποτελέσματος (blinded outcome assessment) Grade Β (moderate value of evidence) πρέπει να υπάρχουν όλα τα κριτήρια: (α) Μελέτη κοόρτης ή αναδρομική μελέτη σειράς με καθορισμένη ομάδα ελέγχου ή ομάδα αναφοράς (β) Καθορισμένη διάγνωση και εκβάσεις 34

42 (γ) Περιγραφή διαγνωστικά αξιόπιστων και επαναλήψιμων ελέγχων Grade C (low value of evidence) ισχύει μία ή περισσότερες από τις παρακάτω περιπτώσεις: (α)μεγάλο ποσοστό απόσυρσης (large attrition) (β) Ασαφής διάγνωση και εκβάσεις (unclear diagnosis and endpoints) (γ) μη σαφώς καθορισμένα χαρακτηριστικά των ασθενών (poorly defined patient material) Εξαγωγή δεδομένων (Data extraction): Μετά την τελική επιλογή των μελετών που θα συμπεριλαμβάνονταν στη μελέτη, ακολούθησε η εξαγωγή δεδομένων που αφορούσαν στο ερευνητικό ερώτημα, από κάθε επιλέξιμη. Η εξαγωγή δεδομένων πραγματοποιήθηκε από δύο άτομα ξεχωριστά (ΑΧ & ΚΠ). Οι διαφορές που προέκυψαν επιλύθηκαν μετά από συζήτηση. Αν δεν υπήρχε συμφωνία, θα ζητούταν η γνώμη ενός τρίτου ατόμου. Η διαδικασία που ακολουθήθηκε έγινε πρώτα δοκιμαστικά σε μικρό αριθμό μελετών και αφού οριστικοποιήθηκε, ακολουθήθηκε κα για τις υπόλοιπες. Οι πληροφορίες που εξήχθησαν από κάθε μελέτη ήταν οι εξής: Όνομα συγγραφέα/ων/ τίτλος/ έτος δημοσίευσης/πραγματοποίησης της μελέτης. Σχεδιασμός/τύπος μελέτης. Βασικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων: μέγεθος δείγματος, τύπος ορθοδοντικής ανωμαλίας, ηλικία και φύλο. Παρέμβαση που πραγματοποιήθηκε στους συμμετέχοντες. Αναφορά ύπαρξης ομάδας ελέγχου. Χρονική διάρκεια της μελέτης (διάρκεια θεραπείας με τη συσκευή και περίοδος παρακολούθησης). Οι διαγνωστικές μέθοδοι που ακολουθήθηκαν για την αξιολόγηση της υγείας της κροταφογναθικής άρθρωσης ή της ύπαρξης κροταφογναθικών διαταραχών. Ποιες εκβάσεις μετρήθηκαν/αξιολογήθηκαν από τους ερευνητές (κύριες και δευτερεύουσες-primary and secondary outcomes). Σύνθεση των αποτελεσμάτων (Data Synthesis): Συνθέτοντας τα αποτελέσματα από τις επιμέρους μελέτες, φάνηκε ότι υπήρχε ετερογένεια μεταξύ τους. Η κλινική ετερογένεια αφορούσε τους ασθενείς, τις διαφορές στην παρέμβαση ή/και στις μελετώμενες εκβάσεις, ακόμη και τις μεθόδους που 35

43 χρησιμοποιήθηκαν από τους εκάστοτε ερευνητές για την αξιολόγηση των εκβάσεων. Υπήρχε όμως και ετερογένεια στη μεθοδολογία, η οποία αφορούσε στο σχεδιασμό/τύπο των μελετών καθώς και στις διαφορές στον κίνδυνο συστηματικού σφάλματος. Οι μελέτες που επιλέχθηκαν να συμπεριληφθούν στη συστηματική ανασκόπηση είχαν μεγάλες αποκλίσεις μεταξύ τους, στο βασικό σχεδιασμό (αναδρομικές/προοπτικές), στην επιλογή ασθενών (πχ μέγεθος δείγματος), στην έκβαση που μελετούσαν, στο έτος δημοσίευσηςπαλαιότερες/νεότερες μελέτες και στις μεθόδους που ακολουθήθηκαν (πχ στα διαγνωστικά τους κριτήρια). Εξαιτίας λοιπόν της ύπαρξης μεγάλου βαθμού ετερογένειας ανάμεσα στις μελέτες, δεν καθίστατο δυνατή η πραγματοποίηση μετα-ανάλυσης των δεδομένων που προέκυψαν. Σημαντικό στοιχείο είναι και ο υψηλού βαθμού κίνδυνος συστηματικού σφάλματος που παρατηρήθηκε στις μελέτες, με αποτέλεσμα η ποσοτική σύνθεση των αποτελεσμάτων να μην παρήγαγε αξιόλογο και ασφαλές αποτέλεσμα. Εικόνα 1. Διάγραμμα ροής. Με βάση τη διακήρυξη PRISMA harms (126). 36