ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ. «Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες» Χειρουργική Κλινική

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες» Χειρουργική Κλινική Διευθυντής: Καθηγητής Φώτης Καλφαρέντζος Διδακτορική Διατριβή Επίδραση της επιµήκους γαστρεκτοµής µε ή χωρίς εκτοµή του επιπλόου στην ευαισθησία στην ινσουλίνη, στην έκκριση των ορµονών του γαστρεντερικού και στα επίπεδα των λιποκυτταροκινών σε ασθενείς µε σοβαρού βαθµού παχυσαρκία Ηλίας Κ. Σδράλης Στρατιωτικός Ιατρός Χειρουργός Πάτρα

2 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καλφαρέντζος Φώτης, Καθηγητής Χειρουργικής (Επιβλέπων Καθηγητής) Αλεξανδρίδης Θεόδωρος, Καθηγητής Παθολογίας (Μέλος Τριµελούς Συµβουλευτικής Επιτροπής) Σκρουµπής Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής (Μέλος Τριµελούς Συµβουλευτικής Επιτροπής) ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καλφαρέντζος Φώτης, Καθηγητής Χειρουργικής (Επιβλέπων Καθηγητής) Αλεξανδρίδης Θεόδωρος, Καθηγητής Παθολογίας (Μέλος Επταµελούς Εξεταστικής Επιτροπής) Σταυρόπουλος Μιχαήλ, Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής (Μέλος Επταµελούς Εξεταστικής Επιτροπής) Μάρκου Κωνσταντίνος, Αναπληρωτής Καθηγητής Ενδοκρινολογίας (Μέλος Επταµελούς Εξεταστικής Επιτροπής) Μαρούλης Ιωάννης, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής (Μέλος Επταµελούς Εξεταστικής Επιτροπής) Κεχαγιάς Ιωάννης, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής (Μέλος Επταµελούς Εξεταστικής Επιτροπής) Σκρουµπής Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής (Μέλος Επταµελούς Εξεταστικής Επιτροπής) - 2 -

3 Περιεχόµενα Πρόλογος Γενικό Μέρος 1 Ορισµός και ταξινόµηση παχυσαρκίας 1.1 Μέτρηση της παχυσαρκίας µε βάση το ΣΒ Μέτρηση της παχυσαρκίας µε βάση το Ιδανικό Βάρος Μέτρηση της παχυσαρκίας µε βάση το BMI Μέτρηση της παχυσαρκίας µε βάση την κατανοµή του λίπους Άλλες µετρήσεις για την εκτίµηση της παχυσαρκίας 1.2 Ο επιπολασµός της παχυσαρκίας 1.3 Η αιτιολογία της παχυσαρκίας 1.4 Τα συνοδά νοσήµατα της παχυσαρκίας 1.5 Συντηρητική Αντιµετώπιση Φαραµακοθεραπεία 1.6 Χειρουργικές επεµβάσεις παχυσαρκίας Ενδείξεις Αντενδείξεις χειρουργικής αντιµετώπισης Ιστορικές επεµβάσεις Νηστιδο-ειλεϊκή παράκαµψη (jejuno-ileal bypass) Γαστροπλαστικές Σύγχρονες επεµβάσεις Περιοριστικού τύπου επεµβάσεις Ρυθµιζόµενος γαστρικός ιµάντας Γαστρική πτύχωση Επιµήκης γαστρεκτοµή Δυσαπορροφητικού τύπου επεµβάσεις Γαστρική παράκαµψη κατά Roux-en-Y Mini γαστρική παράκαµψη (MGB) Χολοπαγκρεατικές εκτροπές Χολοπαγκρεατική εκτροπή Scopinaro Χολοπαγκρεατική εκτροπή µε δωδεκαδακτυλικό διακόπτη Χολοπαγκρεατική εκτροπή µακρών ελίκων BPD-LL Λαπαροσκοπική προσέγγιση - 3 -

4 1.6.4 Αποτελέσµατα χειρουργικής της παχυσαρκίας Θνητότητα Νοσηρότητα 1.7 Λαπαροσκοπική επιµήκης γαστρεκτοµή (LSG) Λαπαροσκοπική επιµήκης γαστρεκτοµή Εξέλιξη Τεχνική Λαπαροσκοπικής επιµήκους γαστερκτοµής Απώλεια βάρους Αποτελέσµατα Μηχανισµοί απώλειας βάρους από επιµήκη γαστρεκτοµή Έλεγχος συνοδών νοσηµάτων µεταβολικού συνδρόµου µετά από λαπαροσκοπική επιµήκη γαστρεκτοµή Θνητότητα και νοσηρότητα µετά από λαπαροσκοπική επιµήκη γαστρεκτοµή Προγνωστικοί παράγοντες 1.8 Λιπώδης Ιστός και Κυτταροκίνες Ορµόνες Ιντερλευκίνη 6 (IL-6) TNF-α C αντριδρώσα πρωτεΐνη υψηλής ευαισθησίας (hs CRP) Αντιπονεκτίνη Ινσουλίνη Οµεντίνη 1.9 Επιπλεκτοµή Ειδικό Μέρος 2.1 Σκοπός 2.2 Υλικά και µέθοδοι Προεγχειρητική συλλογή στοιχείων Προεγχειρητική φροντίδα Χειρουργική τεχνική Φροντίδα και παρακολούθηση µετά την έξοδο από το νοσοκοµείο Στατιστική ανάλυση 2.3 Αποτελέσµατα Θνητότητα Πρώιµη νοσηρότητα ( 30 ηµέρες) Όψιµη νοσηρότητα (>30 ηµέρες) - 4 -

5 2.3.4 Απώλεια βάρους Μεταβολές των βιοχηµικών παραµέτρων, ορµονών, κυτταροκινών 2.4 Συζήτηση 2.5 Συµπεράσµατα Περίληψη Summary Βιβλιογραφία - 5 -

6 - 6 -

7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ - 7 -

8 - 8 -

9 1. Ορισµός και ταξινόµηση παχυσαρκίας Η παχυσαρκία ορίζεται ως µια κατάσταση ανώµαλης ή υπερβολικής συσσώρευσης λίπους στο λιπώδη ιστό, σε βαθµό που να επηρεάζεται αρνητικά η υγεία του ατόµου [1]. Είναι µία πάθηση πολυπαραγοντική και πολυγονιδιακή, στην εξέλιξη της οποίας συµβάλλουν περιβαλλοντικοί, µεταβολικοί, γενετικοί και ψυχολογικοί παράγοντες. Η διαταραχή του ισοζυγίου µεταξύ της πρόσληψης θερµίδων και της κατανάλωσης ενέργειας είναι η αιτία πρόκλησης της νόσου. Ο σύγχρονος τρόπος ζωής επέφερε παγκοσµίως ριζικές αλλαγές, οι οποίες συνέβαλλαν σηµαντικά στην εξέλιξη της παχυσαρκίας, µε τα µη ανεπτυγµένα κράτη να βελτιώνουν την οικονοµική τους κατάσταση και ταυτόχρονα να υιοθετούν αρκετά από τα προβλήµατα των προηγµένων βιοµηχανικών κρατών, συµπεριλαµβανοµένου της παχυσαρκίας [2,3] (σχήµα 1). Σχήµα 1: Από τις λιγότερο στις περισσότερο αναπτυγµένες χώρες η παχυσαρκία αυξάνει. (FAO, The Developing World s New Burden: Obesity, Food and Agriculture Organization, United Nations, Genev a, Switzerland, 2002) Η αντιµετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας µε συντηρητικά µέσα είναι ανεπαρκής. Αυτό καθιστά την χειρουργική ως τη µόνη αποτελεσµατική θεραπεία [4], εφόσον υπάρχουν συγκεκριµένες ενδείξεις, αφού εξασφαλίζει την µακροπρόθεσµη απώλεια σωµατικού βάρους, την πλήρη ή σχεδόν πλήρη υποχώρηση µιας σειράς συνοσηρών καταστάσεων που σχετίζονται αιτιολογικά µε την υπερβολική αύξηση - 9 -

10 του σωµατικού βάρους, την µείωση της θνητότητας και την βελτίωση της ποιότητας ζωής [5,6,7]. Σύµφωνα µε ορισµένους συγγραφείς, η υπερπλαστική παχυσαρκία είναι το κύριο αίτιο του ανθιστάµενου στη δίαιτα λίπους (diet- resistant fat). Με τη µείωση της θερµιδικής πρόσληψης και την απώλεια βάρους, τα υπερπλαστικά κύτταρα µειώνουν τον όγκο τους. Δεδοµένου ότι ο όγκος δε δύναται να µειωθεί πέραν του φυσιολογικού και λόγω του αυξηµένου συνολικού αριθµού των κυττάρων, γίνεται αντιληπτό ότι ο ασθενής δε θα επανέλθει στο προ της παχυσαρκίας του βάρος. Ο βαθµός της βλαπτικής επίδρασης της παχυσαρκίας στην υγεία καθορίζεται από τρεις παράγοντες: την ποσότητα του λίπους, την κατανοµή του και την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου. Τα παχύσαρκα άτοµα παρουσιάζουν διαφορές στα παραπάνω στοιχεία. Λόγω της ποικιλοµορφίας στην κλινική εµφάνιση της παχυσαρκίας αλλά και των διαφορετικών παραγόντων που ενέχονται στην ανάπτυξή της, κρίνεται σκόπιµη µία ταξινόµηση που στηρίζεται στο κλινικό, ιστοµορφολογικό και αιτιολογικό κριτήριο. Αιτιολογικό κριτήριο: Πρωτοπαθής παχυσαρκία Δευτεροπαθής παχυσαρκία, Υποθυρεοειδισμός Υπογοναδισμός Υπερινσουλινισμός Σύνδρομο Cushing Υπολειτουργία υπόφυσης Σύνδρομο Prader- Willi Σύνδρομο Babinski- Frohlich Σύνδρομο Laurence- Biedl Ιστομορφολογικό κριτήριο: Υπερτροφική πα χυσαρκία Υπερπλαστική π αχυσαρκία Υπερτροφική κα ι υπερπλαστική παχυσαρκία Κλινικό κριτήριο: Υπέρβαρα άτομα Απλή παχυσαρκί α Σοβαρή παχυσαρ κία Νοσογόνος παχυ σαρκία Κακοήθης παχυσ αρκία Ανδροειδής παχυ σαρκία Γυνοειδής παχυσ αρκία

11 Οι πιο συνηθισµένες µέθοδοι που χρησιµοποιούνται συχνά για ποσοτική εκτίµηση είναι το σχετικό βάρος (ΣΒ), το ιδανικό βάρος, ο δείκτης µάζας σώµατος (ΒΜΙ) και η µέτρηση κατανοµής του λίπους. 1.1 Μέτρηση της παχυσαρκίας µε βάση το ΣΒ Το σχετικό βάρος είναι το µετρούµενο βάρος του σώµατος διαιρούµενο δια του επιθυµητού βάρους και πολλαπλασιαζόµενο επί 100. ΣΒ = (ΑΒ / ΙΒ) * 100 Το επιθυµητό βάρος ορίζεται ως η τιµή που συνιστάται για ένα συγκεκριµένο ύψος στους πίνακες βάρους που έχουν δηµοσιευτεί στις ΗΠΑ. Καθώς το ΣΒ δεν κάνει διάκριση µεταξύ περίσσειας λίπους ή περίσσειας µυϊκής µάζας, µπορεί να χρησιµοποιηθεί ο ΒΜΙ, που αντανακλά µε µεγαλύτερη ακρίβεια την περίσσεια λιπώδους ιστού Μέτρηση της παχυσαρκίας µε βάση το Ιδανικό Βάρος Η συγκεκριµένη µέτρηση προκύπτει µε την διαίρεση του επιθυµητό βάρος σε κιλά µε το ύψος σε εκατοστά και το φύλλο, µε την χαµηλότερη θνητότητα. Το επιπλέον βάρος άνω του ιδανικού ονοµάζεται υπερβάλλον βάρος Μέτρηση της παχυσαρκίας µε βάση το BMI Ο δείκτης που χρησιµοποιείται ευρέως σε στατιστικές µελέτες που αφορούν το σωµατικό βάρος είναι ο δείκτης σωµατικής µάζας (body mass index, BMI), ο οποίος εισήχθη το 1835 στο Βέλγιο από τον Quetelet. Θεωρείται ως το πιο χρήσιµο µέτρο εκτίµησης της παχυσαρκίας σε επίπεδο πληθυσµού και ορίζεται ως ο λόγος του σωµατικού βάρους σε κιλά προς το τετράγωνο του ύψους σε µέτρα (Kg/m 2 ). ΔΜΣ (ΒΜΙ) = ΣΒ (kgr) / Y (m 2 )

12 Συσχετίζει ακριβέστερα την παχυσαρκία µε τη νοσηρότητα και τη θνητότητα. Έχει ιδιαίτερη κλινική εφαρµογή στην αναγνώριση ατόµων µε κίνδυνο να αναπτύξουν συνοδές παθήσεις, όσο και στην αντιµετώπισή τους. Η χρήση του ΒΜΙ συνοδεύεται από κάποια προβλήµατα δεδοµένου ότι δεν συµπεριλαµβάνονται σηµαντικά στοιχεία όπως η σωµατική σύσταση σε λίπος, η ηλικία και οι διαφορές ανάµεσα σε άτοµα διαφορετικής εθνικότητας. Ωστόσο, η Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας ( WHO ) το 1997 και το Εθνικό Ίδρυµα Υγείας των ΗΠΑ ( Νational Institutes of Health, NIH ) το 1998 πρότειναν τον ΒΜΙ για µέτρηση της παχυσαρκίας. Στον επόµενο πίνακα φαίνεται αυτή η ταξινόµηση και το µέγεθος του κινδύνου σε κάθε επίπεδο. Βαθµός ΒΜΙ Παχυσαρκίας (Kg/m 2 ) Μέγεθος Παχυσαρκίας Κίνδυνος Λιπόσαρκοι Μειωµένος Φυσιολογικοί Φυσιολογικά άτοµα Φυσιολογικός Υπέρβαροι Υπέρβαρα άτοµα Αυξηµένος Παχύσαρκοι Ι Απλή παχυσαρκία Υψηλός Παχύσαρκοι ΙΙ Σοβαρή παχυσαρκία Πολύ Υψηλός Παχύσαρκοι ΙΙΙ Νοσογόνος παχυσαρκία Εξαιρετικά Υψηλός Παχύσαρκοι IV Κακοήθης παχυσαρκία (superobesity) Εξαιρετικά Υψηλός Παχύσαρκοι V >60 Υπερνοσογόνος παχυσαρκία (super- Εξαιρετικά Υψηλός super obesity) Όταν ο ΒΜΙ είναι 35 Kg/m 2, η παχυσαρκία ονοµάζεται κλινικά σοβαρή, διότι χαρακτηρίζεται από εµφάνιση νοσηµάτων σε συχνότητα πολύ µεγαλύτερη από ότι σε άτοµα µε φυσιολογικό βάρος. Το 1998 καθορίστηκαν οι 3 κατηγορίες παχυσαρκίας: Class I: Στην κατηγορία αυτή ανήκουν άτοµα µε ΒΜΙ από 30 34,9 Kg/m 2. Class II: Στην κατηγορία αυτή ανήκουν άτοµα µε ΒΜΙ από 35 39,9 Kg/m 2. Class III: Στην κατηγορία αυτή ανήκουν άτοµα µε ΒΜΙ από 40 49,9 Kg/m 2. Δύο ξεχωριστές κατηγορίες κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας περιλαµβάνουν ασθενείς µε BMI 50 59,9 Kg/m 2 (super obesity) και >60 Kg/m 2 (super-super obesity). Αυτή η διαφοροποίηση έγινε για να τονισθεί ο εξαιρετικά απειλητικός κίνδυνος που διατρέχουν αυτοί οι ασθενείς για τη ζωή τους

13 Στα παιδιά και εφήβους, υπέρβαρο θεωρείται ένα άτοµο όταν έχει ΒΜΙ που ξεπερνά την 95η εκατοσταία θέση στους πίνακες ανάπτυξης του National Center of Health Statistics και αντιστοιχούν στην ηλικία και το φύλο του Μέτρηση της παχυσαρκίας µε βάση την κατανοµή του λίπους Στην ταξινόµηση της παχυσαρκίας συνεκτιµώνται και οι παράγοντες που σχετίζονται µε την κατανοµή του υπερβάλλοντος σωµατικού λίπους. Η παχυσαρκία στο ανώτερο τµήµα του σώµατος (κεντρικού τύπου, ανδροειδής παχυσαρκία) αποτελεί µεγαλύτερο κίνδυνο για την υγεία από την παχυσαρκία του κατώτερου τµήµατος του σώµατος (περιφερικού τύπου, γυνοειδής παχυσαρκία). Δύο µέθοδοι είναι πρακτικές: -Ο λόγος περίµετρος µέσης / περίµετρο ισχίου (waist: hip ratio, WHR). O WHR (>1.0 στους άνδρες και >0.85 στις γυναίκες) προσδιορίζει άτοµα µε ενδοκοιλιακή κατανοµή λίπους. -Η περίµετρος µέσης είναι η πιο κατάλληλη και απλή µέτρηση που σχετίζεται καλά µε το ΒΜΙ, το λόγο περίµετρος µέσης / περίµετρος ισχίου και κυρίως µε τους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Περίµετρος µέσης >102 εκ. στους άνδρες και >88 εκ. στις γυναίκες χαρακτηρίζει την κεντρικού τύπου παχυσαρκία και αποτελεί παράγοντα κινδύνου για µεταβολικές επιπλοκές (πίνακας 1). Κίνδυνος ανάπτυξης σχετιζόµενων µε την παχυσαρκία νοσηµάτων Αυξηµένος Σηµαντικά αυξηµένος Άντρες 94 εκ 102 εκ Γυναίκες 80 εκ 88 εκ Πίνακας 1: Περίµετρος µέσης µε βάση το φύλο για τον προσδιορισµό του κινδύνου ανάπτυξης σχετιζόµενων µε την παχυσαρκία µεταβολικών νοσηµάτων. WHO, Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic, Report of a WHO Consultation, World Health Organization, Geneva,Switzerland, Τα άτοµα µε κεντρική παχυσαρκία εµφανίζουν µορφολογικές αναλογίες µε τους πάσχοντες από το σύνδροµο Cushing γεγονός που παραπέµπει σε αναλογία

14 µηχανισµού. Στα παχύσαρκα άτοµα όµως, δεν έχει διαπιστωθεί σηµαντικά αυξηµένη έκκριση κορτιζόλης Άλλες µετρήσεις για την εκτίµηση της παχυσαρκίας Όσον αφορά την µέτρηση σωµατικής σύνθεσης, εξετάζεται ο ΒΜΙ, η περιφέρεια µέσης, η απορρόφηση X-ray διπλής ενέργειας (DEXA), η βιοηλεκτρική αντίσταση, η µέτρηση πάχους του δέρµατος και το ζύγισµα κάτω από το νερό. Στην περίπτωση µέτρησης της κατανοµής του σωµατικού λίπους, πραγµατοποιείται µέτρηση της µέσης, υπέρηχος, MRI, WHR, CT-scan. Η κατανοµή αποθήκευσης θρεπτικών ουσιών µπορεί να εξετασθεί µέσω της πρόκλησης παρατεταµένης υπερφαγίας και µέσω του παλµιτικού οξέως [20]. Για την µέτρηση της πρόσληψης ενέργειας, χρησιµοποιείται η προοπτική και αναδροµική καταγραφή της δίαιτας, ενώ τέλος για την µέτρηση της κατανάλωσης ενέργειας διενεργούνται διάφορες εξετάσεις, όπως η "ολική" (συνήθης καθηµερινή δραστηριότητα) µε διπλά σεσηµασµένο ύδωρ, η "ηρεµίας" (χωρίς καµία φυσική δραστηριότητα) µε έµµεση θερµιδοµετρία, τα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας µε σχετικά ερωτηµατολόγια, η καρδιακή λειτουργία µέσω monitor κ.α. 1.2 Ο επιπολασµός της παχυσαρκίας Στην Ευρώπη το ποσοστό υπέρβαρων µε BMI > 25 και < 30 Kg/m 2 ξεπερνάει το 50% του πληθυσµού ενώ περισσότεροι από 30% είναι παχύσαρκοι (BMI > 30 Kg/m 2 ) [24,25]. Παγκοσµίως, εκτιµάται ότι περισσότεροι από 300 εκατοµµύρια άνθρωποι είναι παχύσαρκοι και 1,1 δισεκατοµµύριο υπέρβαροι [23-40]. 1.3 Η ατιολογία της παχυσαρκίας Το θετικό ισοζύγιο πρόσληψης κατανάλωσης θερµίδων αποτελεί το βασικό µηχανισµό της παχυσαρκίας. Ο ενδοµήτριος υπερ- ή υποσιτισµός ενέχεται στη µεταγενέστερη αύξηση του σωµατικού βάρους. Η νεογνική διατροφή, εκτός θηλασµού, ο οποίος αποτρέπει την εγκατάσταση παχυσαρκίας, φαίνεται να παιζει εξίσου σηµαντικό ρόλο

15 Η µείωση της φυσικής δραστηριότητας και η εγκατάσταση του δυτικού τρόπου ζωής, σε συνδυασµό µε την αύξηση των εργασιακών στρεσσογόνων απαιτήσεων και την επακόλουθη συχνότερη λήψη ψυχοτρόπων ουσιών, έχουν αυξήσει τη διάθεση για καταφυγή στην πρόσληψη µεγαλύτερου θερµιδικού φορτίου. Όλα τα παραπάνω κατατάσσονται στους παράγοντες αλληλεπίδρασης «γονιδίων περιβάλλοντος». Τα γονίδια εκφραζόµενα επηρεάζουν τη διάθεση πρόσληψης τροφής και φυσικής δραστηριότητας. Οι 5 βασικές κατηγορίες των 189 γονιδίων που επηρεάζουν άµεσα ή έµµεσα τη διαδικασία λήψης τροφής είναι οι ακόλουθες: Ενεργειακή οικονοµία (β-2 και β-3 αδρενεργικοί υποδοχείς (ADRB2, A- DRB3) και ασύνδετη πρωτείνη 1,2 και 3 (UCP1, UCP2, UCP3)) Υπερφαγία (υποδοχέας ντοπαµίνης (DRD2), υποδοχέας σεροτονίνης (HTR2C), λεπτίνη (LEP), υποδοχέας λεπτίνης (LEPR), υποδοχείς µελανινοκορτίνης (MC4R) και NR3C1» Χαµηλή οξείδωση λιπιδίων (µετατρεπτικό ένζυµο αγγειοτενσίνης (ACE), αδιπονεκτίνη (ADIPOQ h Acrp3), ορµονοευαίσθητη λιπάση (LIPE), υ- ποδοχέας λιποπρωτείνης χαµηλής πυκνότητας (LDLR) και δεσµευτική πρωτείνη γουανίνης (GNB3)) Λιπογένεση (υποδοχέας βιταµίνης D (VDR), ρεζιστίνη, ιντερλευκίνη-6, TNF-α) Χαµηλή φυσική δραστηριότητα (DRD2 και MC4R) Μεταλλάξεις στην αλληλουχία του DNA, στα γονίδια LEP, LEPR, POMC, PCI και MC4R, έχει αποδειχθεί ότι οδηγούν σε παχυσαρκία, µέσω υπερφαγίας, υπερινσουλιναιµίας και υπεργλυκαιµίας. Τα ελαττωµατικά µόρια λεπτίνης και υποδοχέων της, παρουσιάζουν επιπλέον διαταραχές υπογοναδισµού και αναπαραγωγικής λειτουργίας. Πιο εντυπωσιακή είναι η διαταραχή έκφρασης του γονιδίου µελανινοκρτίνης MC4R[41], η οποία µε νεότερες µελέτες ευθύνεται για την ανάπτυξη παχυσαρκίας στο 3 5% των περιπτώσεων. Το σύστηµα της µελανινοκορτίνης αποτελεί οδό σηµατοδότησης της λεπτίνης, προς ρύθµιση της αποθήκευσης και χρησιµοποίησης του λίπους. Ελαττώµατα στην οδό αυτή προκαλούν οξείδωση του λίπους και µειωµένη κατανάλωση

16 Εικ.1: Σύστηµα λεπτίνης προ-οπιοµελανινοκορτίνης Η λεπτίνη επηρεάζει το µεταβολισµό της γλυκόζης και των λιπιδίων, την εµβρυϊκή ανάπτυξη, τη σεξουαλική ωρίµανση, την αναπαραγωγική ηλικία και την σηµατοδότηση της λιπόφιλης ινσουλίνης, καθώς και την ανοσολογική απάντηση [43]. Αναβολισμός Επαγωγοί νευρώνες Τοξοειδής πυρήνας Καταβολισμός Λεπτίνη Ινσουλίνη Ενεργειακή ισορροπία Λιπώδη κύτταρα Εικ.2: Ρύθµιση της ενεργειακής οµοιόστασης από το ΚΝΣ Όπως διαπιστώνεται, παράλληλα µε τη λεπτίνη, η ινσουλίνη παραγόµενη από τα β- παγκρεατικά κύτταρα, καταστέλλει, µέσω του άξονα, την πρόσληψη της τροφής και την αυξάνει µέσω των επιπέδων της γλυκόζης στο αίµα [43], την οποία και επηρεάζει µε την επαγωγή πρόσληψής από τα κύτταρα και της γλυκοσύνθεσης. Η ανθρώπινη συµπεριφορά ρυθµίζεται εκτός των άλλων από εκφραζόµενες από γονίδια ορµόνες, όπως η χολοκυστοκινίνη και η γκρελίνη. Η γκρελίνη είναι ο ενδογενής σύνδεσµος του υποδοχέα που επάγει την έκκριση της αυξητικής ορµόνης (GHSR1a)[44,45], που επίσης επάγει την όρεξη, αλλά µε ανεξάρτητο µηχανισµό, ισοζυγίου ενέργειας και ρύθµισης όρεξης στο ΚΝΣ. Η έκκριση της αυξητικής ορµόνης αναφέρεται και σε άλλους ιστούς, εκτός από το στόµαχο:

17 -µυοκάρδιο -νεφροί -λεπτό έντερο -πλακούντας -ήπαρ, πάγκρεας -Τ-κύτταρα -παχύ έντερο -λιπώδης ιστός Το προσλαµβανόµενο θερµιδικό φορτίο, καθώς και η πρόσληψη λίπους, εις βάρος των υδατανθράκων και των πρωτεϊνών, επηρεάζει την αναλογική µείωση της γκρελίνης[46,64-69]. Με αυτό το µηχανισµό ερµηνεύεται η ανιχνεύσιµη µειωµένη έκκριση γκρελίνης σε παχυσάρκους και η αύξηση έκκρισης αυτής αντίστροφα σε άτοµα µε χαµηλό σωµατικό βάρος. Εξαίρεση αποτελεί το σύνδροµο σύνδροµο Prader-Willi (PWS), όπου οι ασθενείς έχουν υψηλές τιµές γκρελίνης τόσο στη νηστεία αλλά και µεταγευµατικά γεγονός που πιθανόν να συµβάλει στην παχυσαρκία των συγκεκριµένων ασθενών [67,68]. Τα ανορεξιογόνα πεπτίδια PYY και GLP-1, εκκρίνονται από τα L-κύτταρα του λεπτού εντέρου και έχουν αρκετές επιδράσεις στο γαστρεντερικό σύστηµα. Το PYY που εκκρίνεται και από το παχύ έντερο, σηµατοδοτεί τον υποθάλαµο µε αποτέλεσµα την καθυστέρηση της γαστρικής κένωσης και τη µείωση των γαστρικών εκκρίσεων. ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΚΑΡΔΙΑ καρδιακή λειτουργία ΕΝΤΕΡΟ νευροπροστασία όρεξη ΣΤΟΜΑΧΟΣ γαστρική κένωση ΗΠΑΡ ΠΑΓΚΡΕΑΣ παραγωγή γλυκόζης Ευαισθησία στην ινσουλίνη ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ ΜΥΕΣ πρόσληψη και αποθήκευση γλυκόζης έκκριση ινσουλίνης έκκριση γλουκαγόνου σύνθεση ινσουλίνης πολλαπλασιασμό β κυττάρων απόπτωση β κυττάρων Εικ.3 : Άξονας GLP-1 Το GLP-1 αυξάνει το αίσθηµα του κορεσµού και µειώνει την πρόσληψη τροφής. Η ποικίλη εντόπιση του GLP-1R (υποδοχέα του GLP-1) αποδεικνύει τη δράση του πεπτιδίου στους περιφερικούς ιστούς, µε τους µηχανισµούς που αναφέρονται στην παραπάνω εικόνα. Η οξυµοντουλίνη παράγεται κατ αντιστοιχία µε το GLP-1 και εκκρίνεται µεταγευµατικά από τα L-κύτταρα του λεπτού εντέρου, σε βαθµό ανάλογο του θερµιδικού φορτίου[69]. Δρα στον υποθάλαµο µε ήπια δράση ινκρετίνης

18 Μειώνει την πρόσληψη τροφής και αυξάνει την ενεργειακή κατανάλωση στη φυσική δραστηριότητα. Υπάρχουν και ορισµένες ορµόνες, οι αντιποκίνες που παράγονται στα λιποκύτταρα. Αυτές είναι οι εξής: TNF-α, Ιντερλευκίνη-6, Αντιπονεκτίνη. Ο µηχανισµός δράσης τους αναφέρεται σε παρακάτω κεφάλαιο. 1.4 Τα συνοδά νοσήµατα της παχυσαρκίας Η σοβαρή παχυσαρκία συνοδεύεται από έναν µεγάλο αριθµό παθολογικών καταστάσεων, που αφενός υποβαθµίζουν την ποιότητα ζωής και αφετέρου συµβάλλουν σηµαντικά στην πρώιµη θνητότητα, όπως παρουσιάζονται παρακάτω: Καρδιαγγειακές: Υπέρταση (αφορά την ενεργοποίηση του συστήµατος ρενίνης - αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης) [ ], στεφανιαία νόσος (συµβάλλουν άλλες συνοδές παθήσεις της παχυσαρκίας, όπως ο διαβήτης κι η αντίσταση στην ινσουλίνη, η υπέρταση και η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου [ ], καθώς και η κατανοµή του λίπους (κεντρική παχυσαρκία) [ ], συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθµίες, αθηρωµάτωση, πνευµονική υπέρταση, εγκεφαλικό επεισόδιο, φλεβική στάση, εν τω βάθει φλεβοθρόµβωση, πνευµονική εµβολή [77-78]. - Μεταβολικές - ενδοκρινικές: Μεταβολικό σύνδροµο (Πίν.2)[88, 90], αντίσταση στην ινσουλίνη [89], µειωµένη ανοχή γλυκόζης, σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ [91-94], δυσλιπιδαιµία [ ], πολυκυστικές ωοθήκες, υπερουριχαιµία και ουρική αρθρίτιδα, δυσλειτουργία των λευκοκυττάρων, λόγω παθολογικής ανοχής γλυκόζης [127,128], καθώς και η ανοσοκοαταστολή λόγω διαταραχών του συστήµατος λεπτίνης προ-οπιοµελανινοκορτίνης [129] και αύξησης του TNF-α [130], µε αποτέλεσµα την επιρρέπεια στις λοιµώξεις. - Αναπνευστικές: Διαταραχές αναπνευστικού, σύνδροµο υπνικής άπνοιας, σύνδροµο υποαερισµού της παχυσαρκίας (Obesity Hypoventilation Syndrome, OHS) - πολυκυτταραιµία, περιοδική αναπνοή µε απνοϊκές παύσεις κατά τον ύπνο, πνευµονική υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια [ ]. Ενδεχοµένως παρατηρείται και κεντρική υπνική άπνοια ή και αποφρακτική υπνική άπνοια. Μπορεί να συνυπάρχει συνδυασµός και των δύο µορφών [ ]. Η συνύπαρξη υποαερισµού και άπνοιας στον ύπνο χαρακτηρίζει το σύνδροµο Pickwick

19 - Γαστρεντερικές: Γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση [79-80], χολολιθίαση χοληστερόλωση χοληδόχου κύστεως [ ], παγκρεατίτιδα, κοιλιοκήλη [81], λιπώδης διήθηση ήπατος µη αλκοολικής αιτιολογίας (NAFLD), στεατο-ηπατίτιδα, αιµορροϊδοπάθεια. - Μυοσκελετικές: Οστεοαρθρίτιδα, ουρική αρθρίτιδα, οσφυαλγία [70-73], βλάβες λόγω κατάκλισης. - Γυναικολογικές: Ανωµαλίες εµµήνου ρύσεως, στειρότητα[ ], λόγω αύξησης της κυκλοφορούσας ανδροστενοδιόνης και τεστοστερόνης και µείωση των επιπέδων της sex-hormone binding globulin (SHBG) [ ]. - Νεοπλασµατικές: Καρκίνος οισοφάγου, παχέως εντέρου, ορθού, ήπατος, χοληδόχου κύστεως, παγκρέατος, νεφρού, στοµάχου, προστάτη, µαστού, µήτρας, τραχήλου, non-hodgkin λέµφωµα, πολλαπλούν µυέλωµα, µε µέση αύξηση κατά 33% στους παχύσαρκους [ ]. Ενοχοποιούνται η κεντρικού τύπου παχυσαρκία και οι ελεύθερες ρίζες, η υπεροξείδωση των λιπιδίων και τα χαµηλά επίπεδα λιποδιαλυτών βιταµινών, όπως η βιταµίνη Ε [ ]. - Ουρολογικές: Ακράτεια ούρων[82]. - Νευρολογικές: Ιδιοπαθής Ενδοκράνια Υπέρταση (µπορεί να προκαλέσει τύφλωση - χρειάζεται επείγουσα αποσυµπίεση του οπτικού νεύρου) [83]. Η αυξηµένη ενδοκοιλιακή πίεση αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση, η οποία µε τη σειρά της µειώνει τη φλεβική επιστροφή από τον εγκέφαλο, αυξάνοντας την ενδοκράνια πίεση [84,85]. Ως επέµβαση εκλογής θεωρείται η βαριατρική επέµβαση [86,87]. - Δερµατολογικές: Μελαγχρωτική ακάνθωση Ασθενείς µε τρία η περισσότερα από τα κριτήρια του παρακάτω πίνακα έχουν µεταβολικό σύνδροµο [90]. Πίνακας 2: Κριτήρια Μεταβολικού Συνδρόµου

20 1.5 Συντηρητική αντιµετώπιση Οι κύριοι άξονες της συντηρητικής αντιµετώπισης είναι οι δίαιτες χαµηλής θερµιδικής αξίας, η σωµατική άσκηση, η τροποποίηση της συµπεριφοράς που στοχεύει στην ενδυνάµωση των δύο προηγουµένων [163] και η χορήγηση φαρµάκων [ ]. Η δίαιτα πρέπει να προσφέρει σε ικανοποιητική ποσότητα τα µικρο και µακροθρεπτικά συστατικά και κυρίως τις πρωτεΐνες που δεν πρέπει να είναι λιγότερες από 0,8gr/Kgr επιθυµητού βάρους. Κατανέµεται ως εξής: 20-25% πρωτεΐνες, 50% υδατάνθρακες και 25% λίπος. Η φυσική δραστηριότητα απελευθερώνει ελεύθερα λιπαρά οξέα από τα αποθηκευµένα τριγλυκερίδια στο λιπώδη ιστό, ώστε αυτά να χρησιµοποιηθούν ως πηγή ενέργειας από τους µύες [170]. Στους παχυσάρκους καταναλώνεται µικρό ποσό ενέργειας, λόγω των ελάχιστων ασκήσεων που µπορούν να υλοποιηθούν [171,172]. Γι αυτό και η συντηρητική αντιµετώπιση έχει θέση στις ήπιες µορφές παχυσαρκίας ή στη µακροχρόνια διατήρηση της απώλειας βάρους [ ], σε αντίθεση µε τη νοσογόνο παχυσαρκία, όπου η ενδεδειγµένη αντιµετώπιση είναι η χειρουργική Φαρµακοθεραπεία Οι βασικές κατηγορίες φαρµακευτικών ουσιών (πλην Ορλιστάτης έχουν αποσυρθεί) για την συντηρητική αντιµετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας είναι οι κάτωθι: - Φαρµακευτικές ουσίες αύξησης του µεταβολικού ρυθµού (θυροξίνη, νικοτίνη) Ανορεξιογόνα φάρµακα (φενφλουραµίνη, δεξιφενφλουραµίνη, σιβουτραµίνη) Φαρµακευτικές ουσίες επίτασης δυσαπορρόφησης λίπους (ορλιστάτη, ριµοναβάντη) Φαρµακευτικές ουσίες που προκαλούν δυσαπορρόφηση υδατανθράκων (ακαρβόζη) Ορλιστάτη: Πλεονεκτήµατα: Βελτίωση των επιπέδων HbA1c, γλυκόζης, µείωση των επιπέδων λιπιδίων, χοληστερόλης, LDL // Μειονεκτήµατα: Μετεωρισµός, στεατόρροια λόγω της δυσαπορρόφησης του λίπους, δυσαπορρόφηση βιταµινών Α, D, E, K, διαρροϊκά επεισόδια, ανάπτυξη ραγάδων, αιµορροΐδων και περιπρωκτικών αποστηµάτων [187]

21 1.6 Χειρουργικές επεµβάσεις παχυσαρκίας Ενδείξεις Αντενδείξεις χειρουργικής αντιµετώπισης Η χειρουργική αντιµετώπιση της παχυσαρκίας δεν είναι άµοιρη ενδείξεων αντενδείξεων. Οι ενδείξεις για τη χειρουργική αντιµετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας περιέχονται στον πίνακα 3 και έχουν καθορισθεί το 1991 από το National Institute of Health (NIH) των Η.Π.Α [191]. Ενδείξεις για χειρουργική αντιµετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας: BMI (Kg/m 2 ) 40 ή BMI (Kg/m 2 ) 35 σε ασθενείς µε συνοδά νοσήµατα της παχυσαρκίας, όπως σοβαρή αποφρακτική άπνοια στον ύπνο, σακχαρώδη διαβήτη ή µυοκαρδιοπάθεια απότοκο της παχυσαρκίας, κ.α. Επιπρόσθετα κριτήρια περιλαµβάνουν: Αποτυχία συντηρητικών µεθόδων ελέγχου του βάρους Απουσία παθολογικών ή ψυχιατρικών αντενδείξεων Πλήρης κατανόηση της τεχνικής και των κινδύνων της επέµβασης από τον ασθενή, καθώς και δέσµευση αυτού για µακροχρόνια µετεγχειρητική παρακολούθηση Πίνακας 3: Ενδείξεις και κριτήρια χειρουργικής αντιµετώπισης κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας Τα παραπάνω αποδεικνύουν την ανάγκη πολύπλευρης προεγχειρητικής προσέγγισης. Ο προεγχειρητικός έλεγχος περιλαµβάνει αναλυτική εξέταση των συστηµάτων του ασθενούς µε εργαστηριακά, απεικονιστικά και κλινικά µέσα, εκτίµηση του ψυχολογικού υποβάθρου (αν και οι υποψήφιοι στο µεγαλύτερο ποσοστό τους παρουσιάζουν κάποια, έστω και ήπια µορφή ψυχικής διαταραχής). Οι αντενδείξεις για τη χειρουργική αντιµετώπιση της παχυσαρκίας είναι: Συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις που µπορούν αυξήσουν τον περιεγχειρητικό κίνδυνο σε µη αποδεκτά επίπεδα: Ασταθής στηθάγχη - Βαριά καρδιακή ανεπάρκεια - Αναπνευστική νόσος τελικού σταδίου Κακοήθεια - Ηπατική ανεπάρκεια - Πυλαία υπέρταση - Διαταραχές νοητικών και ψυχικών λειτουργιών, όπως µείζων ψυχοπαθολογία, εξάρτηση από ουσίες (αλκοόλ) και µειωµένη αντιληπτική ικανότητα ή νοητική διαταραχή που καθιστά τον υποψήφιο µη συνεργάσιµο

22 Η χειρουργική παρέµβαση κατά της παχυσαρκίας αποτελεί το µικρότερο κοµµάτι της αντιµετώπισης, τόσο προεγχειρητικά, όσο περιεγχειρητικά και µετεγχειρητικά. Ένα ασφαλές αποτέλεσµα εξαρτάται από το συντονισµό όλων των ειδικοτήτων που απαιτούνται για τον έλεγχο και αντιµετώπιση των επιµέρους προβληµάτων του υποψηφίου, όπως η χειρουργική, η ενδοκρινολογία, η ψυχιατρική, η παθολογία, η κλινική διαιτολόγια και η δυνατότητα τεχνικής υποστήριξης της θρέψης[192] Ιστορικές επεµβάσεις Νηστιδο-ειλεϊκή παράκαµψη (jejuno-ileal bypass) Νηστιδο-ειλεϊκή παράκαµψη, µε αποκλεισµό του 90 95% του λεπτού εντέρου, µέσω αναστόµωσης της νήστιδας µε τον τελικό ειλεό. Εικ.3: Νηστιδο-ειλεϊκή παράκαµψη (jejuno-ileal bypass) Γαστροπλαστικές Η γενικότερη φιλοσοφία των γαστροπλαστικών βασίστηκε στον περιορισµό προσλαµβανόµενης τροφής από το στόµαχο, ως αποτέλεσµα πρώιµου κορεσµού. Είδη γαστροπλαστικής -Γαστροπλαστική Mason και Printen Εικ.4: Γαστροπλαστική Mason & Printen

23 -Ενισχυµένη κάθετη γαστροπλαστική Vertical Banded Gastroplasty- VBG) Εικ.5: Ενισχυµένη κάθετη γαστροπλαστική (VGB) Σύγχρονες επεµβάσεις Περιοριστικού τύπου επεµβάσεις Ρυθµιζόµενος γαστρικός ιµάντας Περιβρογχισµός του ανώτερου τµήµατος του στοµάχου µε ένα ρυθµιζόµενο σιλικονούχο δακτύλιο, λίγο κάτω από την καρδιοοισοφαγική συµβολή, δηµιουργώντας γαστρικό θύλακο χωρητικότητας περίπου 15ml. Εικ.6: Ρυθµιζόµενος γαστρικός ιµάντας Γαστρική πτύχωση Η λαπαροσκοπική γαστρική πτύχωση είναι µια νέα τεχνική, µε την οποία ο στόµαχος παίρνει µορφή σωλήνα δια της πτυχώσεως του µείζονος γαστρικού τόξου µε οροµυικές ραφές. Δρα καθαρά περιοριστικά και δεν παρεµβαίνει ορµονικά

24 Εικ.7: Γαστρική πτύχωση Επιµήκης γαστρεκτοµή (Sleeve Gastrectomy) Η επιµήκης κάθετη γαστρεκτοµή αρχικά εφαρµόστηκε ως πρώτη φάση της χολοπαγκρεατικής εκτροπής µε εκτροπή της διέλευσης τροφής από το δωδεκαδάκτυλου [193,194]. Πρόσφατα έχει αρχίσει να χρησιµοποιείται ως τελική επέµβαση σε ασθενείς µε δείκτη σωµατικής µάζας 50 Kg/m2 ή 45 Kg/m2 µε ικανοποιητικά αποτελέσµατα[195,196], εφόσον πληρούνται οι απαραίτητες προϋποθέσεις. Εικ.8: Επιµήκης κάθετη γαστρεκτοµή (Sleeve Gastrectomy) Δυσαπορροφητικού τύπου επεµβάσεις Γαστρική παράκαµψη κατά Roux-en-Y Η γαστρική παράκαµψη RYGBP εφαρµόζεται µε παρασκευή Roux έλικας και τελική µορφή γαστρικού θυλάκου χωρητικότητας 20±5ml, έπειτα από επιµήκη

25 κατασκευή του και διαµερισµατοποίηση του στοµάχου. Τα µήκη των ελίκων διαφέρουν ανάλογα µε τον τύπο, µε την κοινή έλικα να αποτελεί το µεγαλύτερο τµήµα του λεπτού εντέρου, µε συγκρινόµενα µεταξύ των αποτελέσµατα (Roux έλικα: 150εκ! γαστρική παράκαµψη long limb RYGBP-LL // Χολοπαγκρεατική έλικα: αναστοµούµενη στα εκ. από ειλεοτυφλική βαλβίδα! Distal Bypass). Εικ.9: Γαστρική Παράκαµψη (GP: γαστρικός θύλακος, S: περιφερικός στόµαχος, R: Διατροφική ή Roux έλικα, BPL: χολοπαγκρεατική έλικα, CC: κοινή έλικα) Mini Γαστρική παράκαµψη (MGB) Η υποκείµενη φιλοσοφία της επέµβασης (γαστρική παράκαµψη µίας αναστόµωσης) είναι η µείωση όγκου προσλαµβανόµενης τροφής σε συνδυασµό µε δυσαπορρόφηση (µικρός επιµήκης γαστρικός θύλακος, αναστοµούµενος µε νήστιδα, σε µήκος ανάλογα µε τον επιθυµητό βαθµό δυσαπορρόφησης, κατά µέσο όρο στα 200εκ. από το σύνδεσµο του Treitz). Εικ.10: Mini γαστρική παράκαµψη Χολοπαγκρεατικές εκτροπές Η εµµένουσα ιδέα της ανάπτυξης ικανού βαθµού δυσαπορρόφησης για τη θεραπεία της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας οδήγησε σε βάθος χρόνου υιοθέτησης τεχνικών που προκαλούν δυσαπορρόφηση µε ελεγχόµενες µεταβολικές εκτροπές

26 Χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro Το 1979 o Scopinaro ανέπτυξε τεχνική, µέσω υφολικής ή επιµήκους γαστρεκτοµής ή µε κατάργηση της γαστρικής ή εντερικής φάσης µε την επίτευξη γαστρικής παράκαµψης[198], µε οριζόντια µερική γαστρεκτοµή που καταλείπει γαστρικό θύλακο χωρητικότητας ml µε σύγκλειση του 12δακτύλου, µία γαστρονηστιδική αναστόµωση µε έλικα Roux µήκους 250εκ. και αναστόµωση της χολοπαγκρεατικής έλικας στα 50εκ. από την ειλεοτυφλική βαλβίδα [212]. Εικ.11:Χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro Χολοπαγκρεατική εκτροπή µε δωδεκαδακτυλικό διακόπτη (Duodenal switch) Η επέµβαση συνίσταται από κάθετη γαστρεκτοµή, ανακατασκευή του γαστρικού σωλήνα, διατήρηση του πυλωρού και αναστόµωση της εντερικής αγκύλης µε το εγγύς δωδεκαδάκτυλο και παρασκευή κοινής έλικας, µήκους εκ. Σε αυτή την επέµβαση δεν παρατηρείται εντερίτιδα από βακτηριακή στάση, ούτε συνοδός ηπατική ανεπάρκεια, ενώ επίσης µειωµένη είναι η επίπτωση της νεφροπάθειας και της διάρροιας. Εικ.12: Χολοπαγκρεατική εκτροπή µε δωδεκαδακτυλικό διακόπτη (Duodenal switch)

27 Χολοπαγκρεατική εκτροπή µακρών ελίκων (BPD-LL) Παραλλαγή αποτελεί η χολοπαγκρεατική εκτροπή µακρών ελίκων, στηριζόµενη στην τεχνική Roux-en-Y, ώστε να επιτυγχάνεται συνολικό µήκος διατροφικής έλικας 500εκ. και κοινής έλικας 100εκ. Η δηµιουργία γαστρικού θυλάκου χωρητικότητας 40-60ml επιτυγχάνει µείωση της γαστρικής οξύτητας στο θύλακο, ενώ ο περιφερικός στόµαχος παραµένει στην ανατοµική του θέση, ως τυφλό κεντρικό άκρο της χολοπαγκρεατικής έλικας, καθιστώντας την επέµβαση απόλυτα αναστρέψιµη σε περίπτωση βαρέων µετεγχειρητικών µεταβολικών επιπλοκών[199]. Εικ.13: Χολοπαγκρεατική εκτροπή µακρών ελίκων (BPD-LL) Λαπαροσκοπική προσέγγιση Το ποσοστό των λαπαροσκοπικών επεµβάσεων κατά της νοσογόνου παχυσαρκίας έχει ανέλθει στο 90% και αυξάνεται καθηµερινά [219] µε πλεονεκτήµατα περιλαµβάνοντα µικρότερο µετεγχειρητικό πόνο, µικρότερα ποσοστά µετεγχειρητικών κηλών, µικρότερα χειρουργικά τραύµατα και κατά συνέπεια επιµολύνσεις, καθώς και σαφή µείωση χρόνου ανάρρωσης και εξόδων [ ] Αποτελέσµατα χειρουργικής της παχυσαρκίας Μια εγχείρηση για νοσογόνο παχυσαρκία θεωρείται επιτυχηµένη αν απωλεσθεί τουλάχιστον το 50% του υπερβάλλοντος βάρους, που αντιστοιχεί περίπου στο 1/3 του αρχικού βάρους.μετά την εγχείρηση παρατηρείται γρήγορη απώλεια βάρους για τους πρώτους έξι µήνες, ενώ στην συνέχεια η απώλεια βάρους ακολουθεί πιο αργούς ρυθµούς µέχρι να σταθεροποιηθεί στο χαµηλότερο σηµείο µετά την πάροδο ενός ή δύο ετών, ανάλογα µε τον τύπο της εγχείρησης

28 Η µέση απώλεια βάρους στα δέκα χρόνια, συνολικά για όλους τους τύπους εγχειρήσεων και χωρίς ιδιαίτερη επιλογή του τύπου, σε σχέση µε τα χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς είναι της τάξης του 60% του υπερβάλλοντος βάρους σώµατος, που είναι η διαφορά του ιδανικού βάρους από το τρέχον βάρος του ασθενούς προεγχειρητικά (γραφ. παρ. 1) (212). Γραφική παράσταση 1: Η µέση απώλεια βάρους για όλους τους τύπους εγχειρήσεων. O Brien PE. Systematic review of medium-term weight loss after bariatric operations. Obes Surg 2006; 16: Δεδοµένου ότι ακόµη και µικρή απώλεια βάρους (10kg) βελτιώνει τους δείκτες νοσηρότητας γίνεται σαφές ότι µε τη χειρουργική της παχυσαρκίας όπου επιτυγχάνεται µεγάλη απώλεια βάρους, τα οφέλη είναι πολλαπλάσια [ ]. Όπως έχει δείξει πρόσφατη µετα-ανάλυση (πίνακας 4) οι παθήσεις που ορίζουν το µεταβολικό σύνδροµο βελτιώνονται ή και ιώνται σε υψηλά ποσοστά, καθώς και τα συνοδά νοσήµατα. (%) Σύνολο ASGB RYGBP BPD Απώλεια υπερβάλλοντος σωµατικού βάρους 61,2 47,4 61,6 70,1 Ίαση σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ 76,8 47,8 83,8 97,9 Βελτίωση δυσλιπιδαιµίας 70 76,9 91,2 100 Ίαση αρτηριακής υπέρτασης 61,7 43,2 67,5 83,4 Βελτίωση αρτηριακής υπέρτασης 78,5 70,8 87,2 75,1 Πίνακας 4: Θεραπεία µεταβολικού συνδρόµου σε συνδυασµό µε απώλεια βάρους. (JAMA 2004; 292: ) (τροποποιηθείς) Η επερχόµενη αύξηση της επιβίωσης σχετίζεται κυρίως µε µείωση 28,5% της επίπτωσης καρδιαγγειακών επεισοδίων και µείωση πολλών µορφών καρκίνου σε στατιστικά σηµαντικό ποσοστό [55,56]. Είναι προφανές ότι καµία άλλη επέµβαση

29 της χειρουργικής δεν µπορεί να θεραπεύσει τόσες πολλές παθήσεις συγχρόνως σε ένα χρόνο Θνητότητα Ποσοστά περιεγχειρητικής θνητότητας αναφέρονται σε πρόσφατη µετα-ανάλυση [218] ως εξής: 0,1% για το γαστρικό δακτύλιο - 0,5% για τις γαστρικές παρακάµψεις και - 0,8% για τις χολοπαγκρεατικές εκτροπές. Αιτίες θανάτου αποτελούν κυρίως η πνευµονική εµβολή και οι διαφυγές αναστοµώσεων. Έχει αποδειχθεί ότι οι παράγοντες που συµβάλλουν σε αυξηµένη θνητότητα είναι η περιορισµένη εµπειρία του χειρουργού, το κέντρο αντιµετώπισης των ασθενών, η προχωρηµένη ηλικία µε ύπαρξη σοβαρών συνοδών νοσηµάτων, το ανδρικό φύλο, το µέγεθος της παχυσαρκίας (Class IV, BMI> 50 Kg/m 2 ) [ ] Νοσηρότητα Μη µεταβολικές επιπλοκές Ανεπαρκής απώλεια βάρους Παρατηρείται µερική ή ολική επαναπρόσληψη του υπερβάλλοντος βάρους σε ποσοστό 5 40%. Η αποτυχία αυτή µπορεί να οφείλεται σε λανθασµένη επιλογή χειρουργικής τεχνικής, σε διάσπαση γραµµής συρραφής µε δηµιουργία γαστρογαστρικού συριγγίου, σε εκτοµή του θόλου του στοµάχου σε ποσοστό < 90% και σε διάταση µε το χρόνο του γαστρικού θυλάκου Επιπλοκές εκ του αναπνευστικού Τα υποκείµενα συνοδά νοσήµατα αυξάνουν τις πιθανότητες ανάπτυξης επιπλοκών από το αναπνευστικό µετεγχειρητικά, όπως περιοριστικού τύπου αποφρακτική πνευµονοπάθεια και η ενδεχόµενη αποφρακτική άπνοια στον ύπνο [222] και

30 πνευµονική εµβολή σε ποσοστό 1 2% µε συνοδό σε αυτό το ποσοστό θνητότητας που ανέρχεται σε 20 30% [224,225] Επιπλοκές εκ χειρουργικών επεµβάσεων Επιπλοκές εκ χειρουργικών επεµβάσεων αναφέρονται οι εξής, µε κίνδυνο εµφάνισης στο 5-10%, καθώς και κίνδυνο θανάτου στο 0,5-1%. Πνευµονία Διαπύηση τραύµατος Θροµβοεµβολικά επεισόδια Αναστοµωτική διαφυγή Αιµορραγία Αναπνευστική ανεπάρκεια Καρδιακά επεισόδια Διάσπαση τραύµατος Θροµβοκυττοπενία Ενδοκοιλιακή λοίµωξη-σήψη Πνευµονική εµβολή Θάνατος Κακή θρέψη Έλλειψη βιταµινών Έλλειψη σιδήρου Ανεπιτυχής απώλεια βάρους Αφυδάτωση Αναιµία Σύνδροµο Dumping Έµετοι Διάρροια- Δυσκοιλιότης Κοιλιακό άλγος Χολολιθίαση Αναστοµωτικό έλκος Γαστρίτις Μετεγχειρητική κοιλιοκήλη Ναυτία Ειλεός Πίνακας 5: Πρώιµες όψιµες επιπλοκές 1.7 Λαπαροσκοπική Επιµήκης γαστρεκτοµή (LSG) Η επιµήκης γαστρεκτοµή είναι χειρουργική επέµβαση περιοριστικού τύπου, πράγµα που σηµαίνει ότι δεν υπάρχει εντερική παράκαµψη. Είναι επέµβαση αρχής εκτοµής ή περιορισµού, κατά την οποία ένα µεγάλο τµήµα του στοµάχου έχει αφαιρεθεί, µε διευκόλυνση της γαστρικής κένωσης [257]. Η ταχεία γαστρική κένωση που παρατηρείται να έχει εγκατασταθεί πλέον στον 6 ο µετεγχειρητικό µήνα, πιθανότατα

31 επάγει µε τη σειρά της την ευνοϊκή µεταβολή των ορµονών του δωδεκαδακτύλου και του εντέρου. Συγκεκριµένα, η ταχεία είσοδος απέπτου τροφής στο δωδεκαδάκτυλο, και κατά συνέχεια στη νήστιδα και τον ειλεό, αυξάνει την έκκριση ανορεξιογόνων ορµονών GLP-1, PYY και οξυµοντουλίνης. Η εκτοµή του τµήµατος του στοµάχου, περιλαµβανοµένου του θόλου, µειώνει την έκκριση της γκρελίνης, µε αποτέλεσµα την αρχική κατακρήµνιση της όρεξης, τη µειωµένη λήψη τροφής και συνεπώς θερµιδικόυ φορτίου. Ακόµη και µετά την παρέλευση των έξι µηνών µετεγχειρητικά, όπου παρατηρείται αύξηση της έκκρισης της γκρελίνης, η ταχεία γαστρική κένωση και η συσσώρευση της τροφής στον τελικό ειλεό µε επιβράδυνση της διάνοιξης της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, πιθανολογείται, χωρίς να έχει αυτό αποδειχτεί ακόµα από µελέτη, η παραµονή σε αυξηµένα επίπεδα των GLP-1, PYY και οξυµοντουλίνης, αντιρροπούν ανταγωνιστικά την έκκριση γκρελίνης [257]. Οι µηχανισµοί απώλειας βάρους, επί εδάφους της επιµήκους γαστρεκτοµής, αναφέρονται εκτενέστερα σε επόµενο εδάφιο Εξέλιξη Η ιστορία της επιµήκους γαστρεκτοµής αποτελεί περισσότερο µία εξέλιξη προηγούµενων διαδοχικών βηµάτων, στα πλαίσια διακριτού χρονοδιαγράµµατος ανάπτυξης µίας ενιαίας διαδικασίας. Η επέµβαση της επιµήκους γαστρεκτοµής έχει τις ρίζες της στις πρώτες επεµβάσεις γαστροπλαστικής και ως παρατήρηση σκέψη των πρώτων επεµβάσεων κατά της γαστροοισοφαγικής παλινδρόµησης. Ο Doug Hess πραγµατοποίησε, στο Οχάιο, το 1988, την πρώτη ανοικτή επιµήκη γαστρεκτοµή, ως µέρος µίας πιο σύνθετης επέµβασης, της γνωστής duodenal switch DS [247, 248]. Ο Lawrence L. Tretbar. περιέγραψε την απώλεια βάρους που προκαλείται µετά από επέµβαση θολοπλαστικής για αντιµετώπιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόµησης. Συγκεκριµένα περιέγραψε την επέκταση της θολοπτύχωσης, η οποία προκαλεί µία σωληνώδη στένωση, που προκαλεί την απώλεια βάρους. Συγκεκριµένα σε µία µελέτη σειράς 20 ασθενών, µε 1 έως 16 µήνες µετεγχειρητικής παρακολούθησης, διαπιστώθηκε απώλεια 7,5kg κατά µέσο όρο τον πρώτο µήνα, και 22,5kg κατά µέσο όρο στους 16 µήνες[249]

32 Οι Hess και συν. χρησιµοποίησαν την έννοια του σωληνώδους στοµάχου και τροποποίησαν την επιµήκη θολοπτύχωση σε πραγµατική διαµήκη ή κάθετη γαστρεκτοµή. Αυτός ο τύπος γαστρεκτοµής που επιτρέπει την παραµονή της πρώτης µοίρας του δωδεκαδακτύλου, βοηθά στην επίλυση του προβλήµατος ανάπτυξης συµπτωµάτων Dumping Syndrome και αναστοµωτικών ελκών που παρατηρούνται στη επέµβαση Scopinaro. Αυτό επιτυγχάνεται, γιατί λαµβάνουν χώρα ένας άθικτος πυλωρός και µία δωδεκαδακτυλο-εντερική αναστόµωση, σε αντιδιαστολή µε µία γαστρεντερική αναστόµωση. Θα µπορούσε να αναφερθεί ως προοίµιο σκέψης της διενέργειας της επιµήκους γαστρεκτοµής η επέµβαση Magenstrasse Mill, η οποία µελετήθηκε αρχικά στην Αγγλία από τον Dr. Johnston. Σύµφωνα µε αυτή την τεχνική που αναπτύχθηκε σαν µια εναλλακτική περιοριστική επέµβαση χωρίς χρήση εµφυτευµάτων, εκτελείται επιµήκης διαχωρισµός του στοµάχου από την καρδιοοισοφαγική γωνία µέχρι 1εκ. πλησίον του µείζονος τόξου, ώστε το µεγαλύτερο µέρος του στοµάχου (80%) να αποµονώνεται λειτουργικά χωρίς όµως να αφαιρείται. Ο γαστρικός θύλακος έχει µορφή σωλήνα χωρητικότητας περίπου 100ml. Η δηµιουργία του κατώτερου γαστρικού συριγγίου µε διάµετρο 1 cm είναι επαρκής για την αποχέτευση της γαστρικής έκκρισης, δεν επιτρέπει όµως την είσοδο τροφής στο αποκλεισµένο µέρος του στοµάχου. Εικ.14: Επέµβαση Magenstrasse - Mill (Μ&Μ) Ιστορικά, ο Marceu περιέγραψε την επιµήκη γαστρεκτοµή, το 1993, ως µέρος πολυπλοκότερης επέµβασης χολοπαγκρεατικής εκτροπής. Ο Gary Anthone, to 1997, κατά τη διάρκεια προσπάθειας διενέργειας ανοικτής επέµβασης DS, σε κορίτσι 13 ετών, µε ιστορικό χοληδοχολιθίασης, στα πλαίσια αποτυχίας αφαίρεσης των χολολίθων, επιλέγοντας να µειώσει την έκταση βαρύτητα της χειρουργικής επέµβασης, πραγµατοποίησε µόνο µία επιµήκη γαστρεκτοµή, ώστε να µπορεί σε 2ο χρόνο να έχει πρόσβαση στο δωδεκαδάκτυλο για τη διενέργεια ενδοσκοπικής

33 ανάστροφης χολοπαγκρεατογραφίας (ERCP). Εικοσι-µία ανοικτές επιµήκεις γαστρεκτοµές διενεργήθηκαν µεταξύ , σε ασθενείς υψηλού κινδύνου µε σοβαρά κλινική παχυσαρκία, µε δηµιουργία θυλάκου όγκου περί τα 100ml, και απώλεια 40 50% υπερβάλλοντος βάρους. Αναφέρονται 118 επεµβάσεις επιµήκους γαστρεκτοµής µέχρι το Η πρώτη λαπαροσκοπική duodenal switch διενεργήθηκε σε µοντέλο χοίρου 1999 από τον decsepel, Jossart και Gager[252], της οποίας το κοµµάτι της επιµήκους γαστρεκτοµής διαπιστώθηκε υλοποιήσιµο. Ο Ren και συν. πραγµατοποίησε την πρώτη BPD-DS το Ο Gagner προχώρησε στη διενέργεια λαπαροσκοπικής DS στον άνθρωπο, µε αυξηµένα ποσοστά επιπλοκών στα άτοµα µε τον υψηλότερο ΔΜΣ [253]. Στη συνέχεια η επέµβαση τροποποιήθηκε µε αλλαγή της σειράς των χρόνων και διενέργειας, ως πρώτου χρόνου, της επιµήκους γαστρεκτοµής, τοποθετώντας την παράκαµψη σε επόµενο χρόνο (έπειτα από 6 µήνες). Με αυτή τη διαδικασία, επτά ασθενείς, µε 58 ΔΜΣ 71, υποβλήθηκαν σε επιµήκη γαστρεκτοµή και µέση απώλεια υπερβάλλοντος βάρους 33%, καθιστώντας τους «ασφαλέστερους» για το δεύτερο στάδιο της επέµβασης BPD-DS. Τα πρώιµα αυτά αποτελέσµατα «διέδωσαν» την επέµβαση της επιµήκους γαστρεκτοµής 1ου σταδίου, ως ασφαλέστερη λαπαροσκοπική επέµβαση για την οµάδα των ασθενών µε τον υψηλότερο ΔΜΣ. Η αναγνώριση της µη επαρκούς απώλειας βάρους λόγω, µεγάλου µεγέθους γαστρικού θυλάκου, οδήγησε στη χρήση οισοφαγικού κηρίου 32Fr, για τη διενέργεια της επιµήκους γαστρεκτοµής, καταλείποντας γαστρικό θύλακο µέσου όγκου 30 60cc, µε αποτέλεσµα την αύξηση της µέσης απώλειας υπερβάλλοντος βάρους από 60% σε 75 80% στα δύο έτη. Η επιµήκης γαστρεκτοµή έχει εξελιχθεί από στάδιο ανοικτής επέµβασης DS, σε αυτόνοµη λαπαροσκοπική επέµβαση κατά της νοσογόνου παχυσαρκίας. Η πρώτη εµπειρία αφορούσε ασθενείς µε υψηλό ΔΜΣ, ως ασφαλέστερη διαδικασία αρχικής απώλειας βάρους, ενώ δεν άργησε να εφαρµοστεί στη συνέχεια σε ασθενείς µε χαµηλότερο ΔΜΣ. Ο λόγος που η επέµβαση θεωρείται, χωρίς αυτό να είναι απόλυτο, ασφαλέστερη σε ασθενείς µε υψηλό ΔΜΣ είναι επειδή εξαλείφεται ο κίνδυνος αναστοµωτικής τάσης ή και διαφυγής σε µία εντεροαναστόµωση, ενώ η ίδια επέµβαση µπορεί να διενεργηθεί σε σύντοµο χρονικό διάστηµα. Σε σχέση µε τη «µητέρα επέµβαση» - DS, µπορεί να εκτελεστεί λαπαροσκοπικά σαφώς πιο εύκολα

34 Η διεγχειρητική και µετεγχειρητική ασφάλεια της επιµήκους γαστρεκτοµής δεν υπερέχει αυτής της γαστρικής παράκαµψης, κατά Roux-en-Y (RYGBP), αναφεροµένων ποσοστών διαφυγής αµφοτέρων των επεµβάσεων µεταξύ 1 3% παγκοσµίως. Παρ όλα αυτά µπορεί να θεωρηθεί ένα µακροπρόθεσµο πλεονέκτηµα, επί εδάφους έλλειψης κινδύνου αναστοµωτικού έλκους ή ειλεού (συµφύσεις, κήλη του Petersen, κ.α.), καθώς και της µη παράκαµψης του δωδεκαδακτύλου και τµήµατος της νήστιδας, ώστε να µην παρατηρούνται δυσαπορροφήσεις µικροθρεπτικών συστατικών και ανάγκη λήψης συµπληρωµάτων. Υπάρχουν δύο κύρια ζητήµατα που απασχολούν. Το πρώτο είναι η τυποποίηση του όγκου του εναποµείναντος γαστρικού θυλάκου, µε τάση ελάττωσής του στα 30 40ml, αφήνοντας µικρότερο άντρο, µε σκοπό την επίτευξη σταθερότητας απώλειας βάρους σε βάθος χρόνου, αυξάνοντας όµως έτσι την ενδοαυλική πίεση και συνεπώς την πιθανότητα αιµορραγίας στη γραµµή συρραφής ή διαφυγής στην ανατοµική περιοχή της γαστροοισοφαγικής συµβολής Τεχνική Λαπαροσκοπικής Επιµήκους Γαστρεκτοµής Οι βασικοί χειρουργικοί χρόνοι της λαπαροσκοπικής επιµήκους γαστρεκτοµής είναι οι εξής: 1. Διαίρεση του µείζονος τόξου του στοµάχου από το µείζον επίπλουν, σε όλο το µήκος διατοµή γαστροκολικού και γαστροσπληνικού συνδέσµου, έως τα 3 5εκ. κεντρικά του πυλωρικού σφιγκτήρα. 2. Τοποθέτηση οισοφαγικού κηρίου διαµέτρου 32 60Fr, αναλόγως σειράς µελέτης, επί του ελάσσονος τόξου, το οποίο προωθείται διαπυλωρικά στο δωδεκαδάκτυλο, ώστε να δύναται η αρχική ναρθηκοποίηση του ελάσσονος τόξου. 3. Γαστρεκτοµή συρραφή κατά µήκος του οισοφαγικού κηρίου, ως ενδοαυλικού νάρθηκα, αρχόµενη 3-5cm κεντρικά του πυλωρού έως την καρδιοοισοφαγική γωνία, µε αποτέλεσµα τη δηµιουργία επιµήκους γαστρικού θυλάκου. 4. Αφαίρεση του διατµηθέντος περιφερικού στοµάχου και διενέργεια χολοκυστετκτοµής, επί ενδείξεων

35 Εκτενέστερη περιγραφή µε τις ιδιαιτερότητες στην τεχνική του κέντρου, όπου πραγµατοποιήθηκε η µελέτη, αναφέρονται στο ειδικό µέρος Απώλεια βάρους - Αποτελέσµατα Σύµφωνα µε τα νεότερα δεδοµένα του 4 ου διεθνούς συµποσίου για την επιµήκη γαστρεκτοµή, δεν παρατηρήθηκε µεταβολή των προαναφερθέντων στο 2 ο διεθνές συµπόσιο (60.7% στον πρώτο χρόνο, µε µετεγχειρητική διατήρηση στα 4 χρόνια µετεγχειρητικής παρακολούθησης), µε αντίστοιχα αποτελέσµατα παραλλήλων µελετών, µε µέγιστη µέση απώλεια βάρους στα τρία χρόνια µετεγχειρητικής παρακολούθησης στο 66%. Η διατήρηση της απώλειας υπερβάλλοντος βάρους σε βάθος µετεγχειρητικού χρόνου δεν έχει µελετηθεί επαρκώς, µε τις όποιες µελέτες να αποδίδουν ένα ικανοποιητικό επίπεδο της τάξης του %, στα 5 6 χρόνια µετεγχειρητικής παρακολούθησης Επιµήκης γαστρεκτοµή και ανήλικοι Αυτό που προκαλεί ιδιαίτερο ενδιαφέρον είναι η ανακοίνωση, στο τελευταίο διεθνές συµπόσιο για την επιµήκη γαστρεκτοµή, της πρώτης σειρά επιµήκους γαστρεκτοµής σε ανήλικους ασθενείς, µε µέση απώλεια υπερβάλλοντος βάρους 28.9% στους 3 µήνες, 48.1% στους 6 µήνες, 61.3% στους 12 µήνες και 62.3% στους 24 µήνες. Είναι απαραίτητο να τονιστεί η αναφερόµενη βελτίωση συνοδών νοσηµάτων δυσλιπιδαιµίας (70% των ασθενών), υπέρτασης (75%), προϋπερτασικής κατάστασης (83.3%), συµπτωµάτων αποφρακτικής πνευµονοπάθειας στον ύπνο (90.9%), σακχαρώδους διαβήτη (93.8%), αντίστασης στην ινσουλίνη (100%) [256] Μηχανισµοί απώλειας βάρους, λόγω επιµήκους γαστρεκτοµής Οι µηχανισµοί που οδηγούν στην απώλεια βάρους στην επιµήκη γαστρεκτοµή δεν είναι σαφώς εξακριβωµένοι µέχρι σήµερα: Μέγεθος γαστρικού θυλάκου

36 o Ο γαστρικός θύλακος που δηµιουργείται εξαρτάται από το µέγεθος του οισοφαγικού κηρίου που τοποθετείται ως ενδοαυλικός νάρθηκας, και επηρεάζει το µέγεθος της προσλαµβανόµενης µετεγχειρητικά τροφής και κατά συνέπεια του θερµιδικού φορτίου. Έχει περιγραφεί η χρήση οισοφαγικών κηρίων διαµέτρου 32Fr έως 60Fr, τα οποία αντιστοίχως καταλείπουν γαστρικό θύλακο µέσου όγκου από 20±10ml έως περίπου τα 70±10 ml. Ο µηχανισµός αυτός λειτουργεί προσωρινά διότι µε την πάροδο του χρόνου επιτελείται ταχεία γαστρική κένωση [257]. o Το µέγεθος του γαστρικού θυλάκου παίζει σηµαντικό ρόλο στο µέγεθος του θερµιδικού φορτίου, συσχετιζόµενου αναλογικά µε το είδος της προσλαµβανόµενης τροφής. Η ενδεχόµενη επιµονή του χειρουργηθέντος να προσλαµβάνει µεγαλύτερα της επιτρεπόµενης χωρητικότητας ποσά τροφής, έχει ως αποτέλεσµα, την περαιτέρω διάταση του γαστρικού θυλάκου, σε βάθος χρόνου, παράλληλα µε την κεντρική διάταση του ανώτερου στοµάχου και κατωτερου οισοφάγου µε εγκατάσταση γαστροοισοφαγικής παλλινδρόµησης. o Μειονέκτηµα του µηχανισµού είναι η πλήρης απορροφησιµότητα τροφών υψηλου θερµιδικού φορτίου (σάκχαρα), περιεχοµένου σε µικρό όγκο προσλαµβανόµενης τροφής, µε αποτέλεσµα να παρατηρείται µη ικανοποιητική απώλεια υπερβάλλοντος βάρους, σε βάθος χρόνου, σε ασθενείς µε διατροφικές συνήθειες κατανάλωσης τροφών υψηλής θερµιδικής συγκέντρωσης, όπως τα γλυκά. Ορµονικοί µηχανισµοί o Η εκτοµή του θόλου του στοµάχου που αποτελεί την ανατοµική περιοχή παραγωγής του µεγαλύτερου µέρους της ορεξιογόνου ορµόνης γκρελίνης, επιφέρει πτώση της διάθεσης για λήψη τροφής. Έχει παρατηρηθεί γονιδιακή έκφραση γκρελίνης και στις άλλες ανατοµικές περιοχές του στοµάχου (άντρο 10%, σώµα 19%), η οποία µε νεότερες µελέτες δεν επηρεάζεται από την πυκνότητα των παραγωγών-κυττάρων γκρελίνης που βρίσκονται στις ανωτέρω περιοχές και συνεπώς δεν παρατηρείται µεταβολή στην έκκριση της ορµόνης, µετά την εκτοµή του µεγαλυτέρου µέρους του στοµάχου, στην επιµήκη γαστρεκτοµή [Ο υπολογισµός πυκνότητας γονιδιακής µετάφρασης της γκρελίνης και κυττάρων που παράγουν γκρελίνη δείχνει ότι µεταβολές της ανατοµίας του στοµάχου (αφαίρεση ιστού) και η έκφραση γκρελίνης αποτελούν ανεξάρτητους µεταξύ τους παράγοντες[258]

37 o Η διέλευση άπεπτης τροφής στη νήστιδα, λόγω της ταχείας γαστρικής κένωσης έχει ως αποτέλεσµα την αύξηση της έκκρισης ανορεξιογόνων ορµονών GLP-1, PYY, οξυµοντουλίνης και πιθανά και άλλων ορµονών που παράγονται από τα L κύτταρα του τελικού ειλεού, στα πλαίσια της ταχείας διέλευσης της άπεπτης τροφής στον τελικό ειλεό και της καθυστερηµένης διάνοιξης της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, σε συνδυασµό µε τη συσσώρευση αυτής στο τυφλό [257] Έλεγχος συνοδών νοσηµάτων µεταβολικού συνδρόµου µετά από λαπαροσκοπική επιµήκη γαστρεκτοµή Το µεταβολικό σύνδροµο (πίνακας 2) είναι σύµπλεγµα τουλάχιστον τριών εκ των παρακάτω µεταβολικών διαταραχών που έχουν ως κοινό παθολογικό υπόστρωµα την ύπαρξη αντίστασης των ιστών στόχων στη δράση της ινσουλίνης και σχετίζονται µε έναν αυξανόµενο καρδιαγγειακό κίνδυνο: Κεντρική παχυσαρκία Εξασθενηµένη ρύθµιση γλυκόζης (IGT) ή ΣΔ τύπου ΙΙ - Αντίσταση στην ινσουλίνη κάτω από υπεργλυκαιµικές ή ευγλυκαιµικές συνθήκες πρόσληψης γλυκόζης Μικρολευκωµατουρία UAE 20 µg min ΑΠ 160/90 mmhg - Τριγλυκερίδια 150 mg/dl & - HDL-Ch (<35 mg/dl άνδρες - < 39 mg/dl γυναίκες) Μειωµένη ινοδωλυτική ενέργεια ( PAI-1) - Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Οι παθογενετικοί µηχανισµοί του µεταβολικού συνδρόµου είναι περιληπτικά: Αντίσταση στην Ινσουλίνη: Ήπαρ - Μυϊκός ιστός - Λιπώδης ιστός Γενετικές Διαταραχές: Πριν- Στον- Μετά τον υποδοχέα της ινσουλίνης (ενδοκυττάριο µεταϋποδοχειακό σύστηµα), Βλάβες στο ένζυµο συνθετάση του γλυκογόνου, Βλάβες στο ένζυµο πυροσταφυλική αφυδρογονάση Όπως περιγράφτηκε παραπάνω στη σειρά ανηλίκων έχει αναδειχθεί η θετική επίδραση της επιµήκους γαστρεκτοµής στην ίαση των συνοδών της παχυσαρκίας νοσηµάτων και του µεταβολικού συνδρόµου, ως απόρροιας αυτών

38 Αναφέρεται βιβλιογραφικά η ίαση του σακχαρώδους διαβήτη σε ευρύ ποσοστό (29 97%), κατά τη διάρκεια µετεγχειρητικής παρακολούθησης 6 18 µηνών, βελτίωση ή ίαση αρτηριακής υπέρτασης σε επίσης ευρύ ποσοστό (55 93%), βελτίωση ή ίαση της δυσλιπιδαιµίας σε ποσοστό 35 73%, καθώς επίσης βελτίωση έως ίαση της αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο, της οστεοαρθρίτιδας σε παρόµοια µε τα προαναφερόµενα ποσοστά. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ και η αρτηριακή υπέρταση βελτιώνονται ή υποχωρούν τελείως σε ποσοστό που υπερβαίνει το 50% των ασθενών χωρίς να είναι απαραίτητη η λήψη φαρµάκων. Η δύσπνοια και το σύνδροµο άπνοιας του ύπνου µε τις συνοδές καρδιακές αρρυθµίες βελτιώνονται ή υποχωρούν διορθώνοντας έτσι την υπερκαπνία και την υποξαιµία. Παράλληλα οµαλοποιείται η σχέση των λιποπρωτεϊνών, ελαχιστοποιώντας κατ αυτόν τον τρόπο τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων. Παρά το γεγονός ότι η απώλεια βάρους δεν αναστρέφει τις ήδη υπάρχουσες εκφυλιστικές αρθροπάθειες των µεγάλων αρθρώσεων (σπονδυλική στήλη, κατ ισχύον άρθρωση, γόνατα), εντούτοις επιτρέπει την ορθοπεδική αποκατάσταση µειώνοντας την περιεγχειρητική νοσηρότητα (217). Άλλες συνοδές νόσοι, επίσης βελτιώνονται ή υποχωρούν τελείως µετά την επίδραση της επιµήκους γαστρεκτοµής. Σε αυτές συγκαταλέγονται οι ανωµαλίες της εµµήνου ρύσεως, η στειρότης, η γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση, η φλεβική στάση και το χρόνιο οίδηµα των κάτω άκρων