ΑΠ : 150/98 mmhg. HDL : 30 mg% LDL : 164 mg% HbA1 c 5,9%

Transcript

1 Παρουσίαση & σχολιασµός περιστατικού Μεταβολικού Συνδρόµου -- Σ 2 Όλγα Καραπάνου - Γεώργιος Ιωαννίδης ΤµήµαΕνδοκρινολογίας & Μεταβολισµού- ιαβητολογικό Κέντρο - ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ

2 Περιστατικό Άνδρας, 45 ετών Βάρος : 88 κιλά, ύψος : 178 εκ. (BMI: 27.7 kg/m 2 ) Περίµετροςµέσης : 96εκ. ΑΠ : 150/98 mmhg Σε εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας βρέθηκαν : Σάκχαρο : 125 mg% Χοληστερόλη : 250 mg% HDL : 30 mg% LDL : 164 mg% Τριγλυκερίδια : 280 mg% Καπνίζει και δεν έχει σηµαντική σωµατική δραστηριότητα. Ποια είναι η διάγνωση; HbA1 c 5,9%

3 ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΑΚΧΑΡΩ Η ΙΑΒΗΤΗ 1. Γλυκόζη νηστείας 126 mg/dl ή 2. 2ωρη γλυκόζη πλάσµατος 200 mg/dl στο OGTT ή 3. HbA1 c 6,5% ή 4. Συµπτώµατα υπεργλυκαιµίας και τυχαία γλυκόζη πλάσµατος 200 mg/dl Σεαπουσίασυµπτωµάτωνυπεργλυκαιµίας, τακριτήρια 1-3 πρέπει να επαληθεύονται µε επαναληπτικό έλεγχο. ADA 2010

4 Εάν µία δοκιµασία είναι θετική, χωρίς σαφή συµπτωµατολογίασ, συνιστάται επανάληψη. Εάν 2 δοκιµασίες είναι θετικές, τίθεται η διάγνωση Σ. Σε περίπτωση ασυµφωνίας 2 διαγνωστικών εξετάσεων, επαναλαµβάνεται η παθολογική δοκιµασία και, σε περίπτωση που είναι θετική, τίθεται η διάγνωση του διαβήτη. ADA 2010

5 Νέα γλυκόζη νηστείας = 115 mg% Θα ζητηθεί άλλος έλεγχος ; OGTT 2 ώρες µετά 75 γρ γλυκόζης είχε 174 mg/dl.

6 Κατηγορίες αυξηµένου κινδύνου για Σ ιαταραχή της γλυκόζης νηστείας (IFG - Impaired Fasting Glucose) Σ.Α.Ν. = mg/dl ιαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη (IGT-Impaired Glucose Tolerance) Σ.Α. 2 ώρεςµετάφόρτισηµε 75γργλυκόζης (OGTT) = mg/dl HbA1 c = 5,7 6,4 % ADA 2010

7 Η συνύπαρξη IFG και IGT αποτελεί τον ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα εµφάνισης Σ 2 Μεταξύ IFG και IGT δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά ως προς τον κίνδυνο εµφάνισης Σ 2 Η IGT, όµως, σχετίζεται µε αυξηµένο καρδιαγγειακό κίνδυνο

8 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝ ΡΟΜΟ 1.Περίµετροςµέσης : 102 cm (A) 88 cm (Γ) 2.Τριγλυκερίδια 150 mg/dl 3.HDL-χολ < 40 mg/dl (A) < 50 mg/dl (Γ) 4.Υπέρταση 130/ 85 mmhg 5.Γλυκόζη νηστείας 100 mg/dl 3 από τα 5 παραπάνω κριτήρια θέτουν τη διάγνωση IDF, ΑΗΑ/ΝHLBI, WHF, IAS, IASΟ; Circulation 2009

9 Ποιά η σηµασία της διάγνωσης του Μεταβολικού Συνδρόµου ; Η σηµασία της διάγνωσης του Μεταβολικού Συνδρόµου δεν εστιάζεται σε ειδική θεραπευτική αντιµετώπιση, αλλά στο εντοπισµό ατόµων µε αυξηµένο καρδιαγγειακό κίνδυνο απ ό,τι στο γενικό πληθυσµό. Eur. Heart J. 2007: 28::

10

11 1ο βήµα Εκτίµησηκαρδιαγγειακού καρδιαγγειακού κινδύνου

12 Bαθµοί 10ετής Yπολογισµός του 10 ετή Καρδιαγγειακού Κινδύνου (Framingham Point Scores) Άνδρες / Γυναίκες Age Points / / / / / / / / / / 16 Υπολογισµός 10ετούς Καρδιαγγειακού Κινδύνου Total Chol. Points Age Age Age Age Age < / 0 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 / / 4 3 / 3 2 / 2 1 / 1 0 / / 8 5 / 6 3 / 4 1 / 2 0 / / 11 6 / 8 4 / 5 2 / 3 1 / 2 > / 13 8 / 10 5 / 7 3/ 4 1 / 2 Nonsmoker 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 / 0 Smoker 8 / 9 5 / 7 3 / 4 1 / 2 1 / 1 HDL Points > 60-1 / / / 1 < 40 2 / 2 Systolic BP Untreated Treated < / 0 0 / / 1 1 / / 2 2 / / 3 2 / 5 > / 4 3 / 6 < > >25 < > 30 ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝ ΥΝΟΣ < > 30

13 Εκτίµηση 10ετούς θανατηφόρου καρδιαγγειακού κινδύνου κατά ΕSC 1 Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice; EurHeartJ, October 2007

14 Εκτίµηση 10ετούς θανατηφόρου καρδιαγγειακού κινδύνου κατά ΕSC 2 Ολική χοληστερόλη/hdl = 260/30 = 8,7 Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice; EurHeartJ, October 2007

15

16

17

18 2ο βήµα Καθορισµόςθεραπευτικών θεραπευτικών στόχων

19

20 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ «ΠΡΟ ΙΑΒΗΤΗ» Αλλαγή τρόπου ζωής µε: µείωσηβάρους 5 10% αύξησηφυσικήςδραστηριότητας ( 30 min/day ) ΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Συνεχής ενθάρρυνση και συχνή παρακολούθηση της τήρησης των οδηγιών για αλλαγή τρόπου ζωής Επιθετική αντιµετώπιση άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως υπέρταση και δυσλιπιδαιµία. ADA 2010

21 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Κίνδυνος <130/ / / / /100 Χαµηλός < 1% Υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες Υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες Υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες Φαρµ. αγωγή αν εµµένει Φαρµ. αγωγή Μέτριος 1 4% Υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες Υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες + ίσως φαρµ. αγωγή Φαρµ. αγωγή αν εµµένει Φαρµ. αγωγή Υψηλός 5 9% Υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες + ίσως φαρµ. αγωγή Φαρµ. αγωγή Φαρµ. αγωγή Φαρµ. αγωγή Πολύ υψηλός 10% Υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες + ίσως φαρµ. αγωγή Φαρµ. αγωγή Φαρµ. αγωγή Φαρµ. αγωγή Άτοµα µε εγκατεστηµένη ΚΑΝ, Σ ή νεφροπάθεια υπάγονται στην κατηγορία πολύ υψηλού κινδύνου και ο στόχος ΑΠ είναι <130/80, αν είναι εφικτό. Άτοµα µε βλάβη οργάνων - στόχων αντιµετωπίζονται ως υψηλού κινδύνου. EurHeartJ, October 2007

22 ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΧΕΤΙΚΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Χρήσιµος σε νεότερα άτοµα µε χαµηλό απόλυτο 10ετή κίνδυνο

23 Εγκατεστηµένη Καρδιαγγειακή Νόσος ή Νεφροπάθεια Ισχαιµικό ΑΕΕ, εγκεφαλική αιµορραγία, παροδικό ΑΕΕ ΈµφραγµαΜυοκαρδίου, στηθάγχη, στεφανιαίαεπαναγγείωση, καρδιακή ανεπάρκεια ιαβητικήνεφροπάθεια: κρεατινίνης (Α: >1,5mg/dl, Γ: >1,4mg/dl), Περιφερική αρτηριακή νόσος πρωτεϊνουρία (>300mg/24h) Προχωρηµένη αµφιβληστροειδοπάθεια: αιµορραγίες ή εξιδρώµατα, οίδηµα οπτικής θηλής EurHeartJ, October 2007

24 Βλάβη οργάνων - στόχων Ηχωκαρδιογραφικές ενδείξεις υπερτροφίας ΑΚ Πάχυνση τοιχώµατος καρωτίδων (ΙΜΤ 0,9mm ή παρουσία αθηρωµατικής πλάκας) Ταχύτητα καρωτιδο-µηριαίου σφυγµικού κύµατος >12m/s Σφυρο-βραχιόνιος δείκτης (ΑΒΙ) <0,9 Ήπια κρεατινίνης (Α: 1,3-1,5mg/dl, Γ: 1,2-1,4mg/dl) egfr (MDRD) < 60 ml/min/1,73m 2 Μικροαλβουµινουρία mg/24h ήλόγοςαλβουµίνης/κρεατινίνης: 22mg/g (Α) ή 31mg/g (Γ) EurHeartJ, October 2007

25 3 ΑΠ : 150/98 mmhg Θεραπευτική προσέγγιση Στόχος <140/90 ιουρητικά β-αποκλειστές ΑΜΕΑ/ΑΙΙΑ Αποκλειστέςδιαύλων Ca 2+ Ανταγωνιστές ρενίνης δεσυνιστώνταιως 1 η επιλογήλόγωτου κινδύνου εµφάνισης Σ προτιµώνται µετά από ΟΕΜ φάρµακα 1 ης εκλογής εναλλακτικά

26 ONTARGET Non-Inferiority Comparison ONTARGET Primary Composite (p = 0.004) Non-inferiority Margin CV Death / MI / Stroke (HOPE Composite) (p = <0.001) Telmisartan better Ramipril better RR (95% CI)

27 Αντιϋπερτασικά Φάρµακα ΑΜΕΑ/ΑΥΑ φάρµακα 1 ης εκλογής Αναστολεις ρενίνης Ανταγωνιστές Ca 2+ ιουρητικά β-αποκλειστές εναλλακτικά δεσυνιστώνταιως 1 η επιλογήλόγωτου ΣΑ πρωτιµώνται µετά από ΟΕΜ

28 Χοληστερόλη : 250 mg% HDL : 30 mg% LDL : 164 mg% Τριγλυκερίδια : 280 mg% Υπάρχουνστόχοιγιατηδυσλιπιδαιµία; Θεραπευτική προσέγγιση

29 Ορισµός Κατηγοριών Κινδύνου Πολύ υψηλός κίνδυνος Επιβεβαιωµένη από επεµβατικές ή µη επεµβατικές µεθόδους καρδιαγγειακή νόσο Παλαιό ΕΜ, Οξύ στεφανιαίο σύνδροµο, στεφανιαία επαναγγείωση, ΑΕΕ, ΠΑΝ Σ 2, Σ 1 µε βλάβη οργάνων στόχων ΧΝΑµε GFR < 60 ml/min/1,73m 2 Υπολογιζόµενος 10ετής κίνδυνος κατά SCORE 10% Υψηλός κίνδυνος Σηµαντικά αυξηµένα επίπεδα µεµονωµένων παραγόντων κινδύνου, όπως οικογενής δυσλιπιδαιµία, σοβαρή υπέρταση Υπολογιζόµενος 10ετής κίνδυνος κατά SCORE 5% και < 10% Μέτριος κίνδυνος Υπολογιζόµενος 10ετής κίνδυνος κατά SCORE 1% και < 5% ( τροποποιείται από οικογενειακό ιστορικό πρώιµης στεφανιαίας νόσου, κοιλιακή παχυσαρκία, σωµατική δραστηριότητα, χαµηλή HDL, υψηλά TG, αυξηµένα hs-crp, Lp(a), ινωδογόνο, οµοκυστεΐνη, apo-b) Χαµηλός κίνδυνος Υπολογιζόµενος 10ετής κίνδυνος κατά SCORE < 1%. ESC/EAS Guidelines 2011

30 ΠΡΩΤΕΥΩΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ Σ ΣΤΟΧΟΣ : LDL-χολ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL -χολ κλάση οµάδα Σε ασθενείς µε πολύ αυξηµένο καρδιαγγειακό κίνδυνο ( ΣΝ, Σ 2, Σ 1 µεεπιπλοκές, ΧΝΑ, SCORE 10%) LDL χολ < 70 mg/dl και / ή 50% LDL χολ όταν η τιµή στόχος δεν µπορεί να επιτευχθεί σε ασθενείς µε υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο I Α ( µε παράγοντες κινδύνου ή SCORE 5% και < 10%) LDL χολ < 100 mg/dl IIα Α σε ασθενείς µε µέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο ( SCORE 1%και < 5%) LDL χολ < 115 mg/dl IIα Γ

31 Μείωση της LDL-C Ανάλογα µε τη όση των Στατινών 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Atorvastatin 39% 43% 50% 60% Rosuvastatin 45% 52% 58% 69% Simvastatin 22% 30% 35% 41% 47% Pravastatin 22% 32% 34% Lovastatin 21% 24% 30% 40% Fluvastatin 21% 24% Gau G, Mayo Clinic Cardiovascular Review

32 Υπάρχει παρέµβαση που προλαµβάνει ή καθυστερεί την εµφάνιση Σ 2;

33 Finnish Diabetes Prevention Study Μείωση του κινδύνου διαβήτη µετά 4 χρόνια κατά 58% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 11% ιαιτ. παρέµβαση % µε διαβήτη 23% µάρτυρες N Engl J Med 2001;344:

34 ΠΡΟΛΗΨΗ Σ 2 DIABETES PREVENTION PROGRAM Συνολική επίπτωση του ιαβήτη(%) Έτη *Μείωση του κινδύνου εξέλιξης σε διαβήτη τύπου 2 έναντι placebo Placebo Metformin Τρόπος ζωής RR* 31% RR* 39% * p<0,001 RR* 58% DPP.N Engl J Med. 2002; 346:

35 ΠΡΟΛΗΨΗ Σ 2 Η αποτελεσµατικότητα των παρεµβάσεων για πρωτοπαθή πρόληψη Σ 2 έχει φανεί µεταξύ ατόµων µε IGT (δεν υπάρχουν µελέτες για IFG). Οι υγιεινοδιαιτητικές παρεµβάσεις, όπως η µείωση του σωµατικού βάρους κατά 5-10% καθώς και η ήπια - µέτρια αύξηση της σωµατικής δραστηριότητας (λ.χ. περπάτηµα περίπου 30 λεπτά ηµερησίως) έχουν φανεί ιδιαίτερα αποτελεσµατικές στην ελάττωση της επίπτωσης Σ 2 (RR=58% µετά από 3 χρόνια), ενώ υπερείχαν της χορήγησης µετφορµίνης. Η µετφορµίνη µπορεί, ενδεχοµένως, να χορηγηθεί για πρόληψη µόνο σε πολύ υψηλού κινδύνου άτοµα (συνδυασµός IGT και IFG και µε τουλάχιστον έναν ακόµη παράγοντα κινδύνου), ενώ είχε τη µεγαλύτερη αποτελεσµατικότητα σε άτοµα µε BMIτουλάχιστον 35kg/m 2 (RR=53%) και ηλικία κάτω των 60 ετών (DPP). Ο ρόλος της ακαρβόζης στην πρόληψη Σ 2 είναι αµφιλεγόµενος. Η µελέτη DAISI* (the Dutch acarbose intervention study in persons with impaired glucose tolerance) έδειξε µη σηµαντική µείωση του απόλυτου κινδύνου εµφάνισης Σ κατά 6%. *G. Nijpels et al, Diabetes Metab Res Rev 2008

36 5 χρόνιαµετά Άνδρας, 50 ετών Βάρος : 95 κιλά, ύψος : 178 εκ. (BMI : 29.9 kg/m 2 ) Περίµετροςµέσης : 98 εκ. ΑΠ : 135/85 mmhg Σε εργαστηριακό έλεγχο είχε : Σ.Α.Ν : 140 mg%, ουρία:58 mg%, κρεατ.: 1,5 mg% Χοληστερόλη: 200 mg%, Τριγλυκερίδια: 180 mg% HDL: 38 mg%, LDL: 126 mg%, Na: 142 meq. K: 5,1 meq καπνίζει, υπολιπιδαιµική δίαιτα Αγωγή :ατενολόλη 50 mg

37 Πρόσθετος έλεγχος A1C : 7,5% Κρεατινίνη: 1,5 mg/dl GFR : 53 ml/min/1,73m 2 (MDRD) Αλβουµίνη/κρεατινίνηούρων: 250 mg/gr Μικροαλβουµινουρία και έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (στάδιο III χρονίας νεφρικής νόσου) ΒΥΘΟΣΚΟΠΙΣΗ : αµφιβλιστροειδοπάθεια υποστρώµατος

38 Θεραπευτική προσέγγιση του Σ 2 Αλγόριθµος

39 Στη διάγνωση: &Α + Μετφορµίνη ΙΑΖΩΜΑ 1: Καλά τεκµηριωµένες θεραπείες &Α + Μετφορµίνη + Βασική ινσουλίνη &Α + Μετφορµίνη + Σουλφονυλουρία &Α + Μετφορµίνη + Εντατικοποιηµένη ινσουλινοθεραπεία ΒΗΜΑ 1 Ο ΒΗΜΑ 2 Ο ΒΗΜΑ 3 Ο ΙΑΖΩΜΑ 2: Λιγότερο καλά τεκµηριωµένες θεραπείες &Α + Μετφορµίνη + Πιογλιταζόνη Όχι υπογλυκαιµίες Οίδηµα/ΣΚΑ Απώλεια οστού &Α + Μετφορµίνη + Πιογλιταζόνη + Σουλφονυλουρία &Α + Μετφορµίνη + GLP-1 αγωνιστές Όχι υπογλυκαιµίες Απώλεια βάρους Ναυτία/έµετοι &Α + Μετφορµίνη + Βασική ινσουλίνη &Α: δίαιτακαιάσκηση, ΣΚΑ: συµφορητικήκαρδιακήανεπάρκεια ADA/EASD 2008

40 Diabetes Care 2012;35: Diabetologia 2012;55:

41 Fig. 3. Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care 2012;35: Diabetologia 2012;55:

42 A1C % ** A1C % Drug Naive A1C > 9.0% Under Treatment Symptoms No Symptoms MET + Monotherapy MET DPP4 1 GLP-1 TZD 2 AGI 3 Dual Therapy GLP-1 or DPP4 1 TZD 2 Glinide or SU 5 TZD + GLP-1 or DPP4 1 MET + Triple Therapy MET + GLP-1 or DPP4 1 + Colesevelam AGI Mos. *** 2-3 Mos. *** TZD 2 INSULIN ± Other Agent(s) 6 Glinide or SU 4,7 2-3 Mos. *** Dual Therapy 8 MET + Triple Therapy 9 MET + GLP-1 or DPP4 1 or TZD 2 SU or Glinide 4,5 2-3 Mos. *** GLP-1 or DPP4 1 + TZD 2 GLP-1 or DPP4 1 + SU 7 TZD 2 INSULIN ± Other Agent(s) Mos. *** INSULIN ± Other Agent(s) 6 AACE/ACE Algorithm for Glycemic Control Committee MET + Cochairpersons: Helena W. Rodbard, MD, FACP, MACE Paul S. Jellinger, MD, MACE Zachary T. Bloomgarden, MD, FACE Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE Alan J. Garber, MD, PhD, FACE James R. Gavin III, MD, PhD George Grunberger, MD, FACP, FACE Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE Edward S. Horton, MD, FACE Harold Lebovitz, MD, FACE Philip Levy, MD, MACE Etie S. Moghissi, MD, FACP, FACE Stanley S. Schwartz, MD, FACE GLP-1 or DPP4 1 ± SU 7 TZD 2 GLP-1 or DPP4 1 ± TZD 2 * May not be appropriate for all patients INSULIN ± Other Agent(s) 6 ** For patients with diabetes and A1C < 6.5%, pharmacologic Rx may be considered *** If A1C goal not achieved safely Preferred initial agent 1 DPP4 if PPG and FPG or GLP-1 if PPG 2 TZD if metabolic syndrome and/or nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) 3 AGI if PPG 4 Glinide if PPG or SU if FPG 5 Low-dose secretagogue recommended 6 a) Discontinue insulin secretagogue with multidose insulin b) Can use pramlintide with prandial insulin 7 Decrease secretagogue by 50% when added to GLP-1 or DPP-4 8 If A1C < 8.5%, combination Rx with agents that cause hypoglycemia should be used with caution 9 If A1C > 8.5%, in patients on Dual Therapy, insulin should be considered Available at AACE December 2009 Update. May not be reproduced in any form without express written permission from AACE

43 A1C : 7,6 % Σ.Α.Ν : 140 mg GFR : 53 ml/min/1,73m 2 (MDRD) αλλάζει κάτι ως προς τη θεραπευτική προσέγγιση της γλυκαιµίας µε µετφορµίνη ; όχιδενείναιτοστάδιοτηςνεφροπάθειας τέτοιο ώστε η µετφορµίνη να είναι αντένδειξη ναιθαδιακοπείηµετφορµίνη ναιθαµειωθείηδόσητηςµετφορµίνης

44 µειώνεται ται η δόση της µετφορµίνης όταν Kρ. > 1.5 mg/dl ή egfr < 45 ml/minute/1.73-m2 διακόπτεται η µετφορµίνη όταν Kρ. > 1.7 mg/dl ή egfr < 30 ml/minute/1.73-m2 NICE clinical guideline NKF KDOQI GUIDELINES

45 Χοληστερόλη : 200 mg% HDL : 38 mg% LDL : 126 mg% Τριγλυκερίδια : 180 mg% Πως θα προσέγγισθεί θεραπευτικά η δυσλιπιδαιµία; µόνο υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες θα δωθεί στατίνη & υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες θα δωοεί φιµπράτη & υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες

46 Ο ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΣΛΙΠΙ ΑΙΜΙΑΣ ΣΤΟΝ Σ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ / Ο ΗΓΙΕΣ Σεόλουςτουςασθενείςµε Σ 1µεΜΛ & ΧΝΑ, συνιστάταιµείωσητης LDL-C τουλάχιστονκατά 30% ανεξάρτητα της βασικής τιµής της LDL-C ΣεασθενείςµεΣ 2καιΚΑΝήΧΝΑ, ήεκείνουςχωρίς ΚΑΝ ηλικίας >40,ετών µε ένα ή περισσότερους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, ή βλάβης των οργάνων στόχων, συνιστάται ως πρωτεύωνστόχος LDL-C < 70 mg/dl & ωςδευτερεύοντεςστόχοι non-hdl < 100 mg/dl & apo B < 80 mg/dl Σε όλους τους άλλους ασθενείς µε Σ 2 συνιστάται ως πρωτεύωνστόχος LDL-C < 100 mg/dl & ωςδευτερεύοντεςστόχοι non-hdl < 130 mg/dl & apo B < 100 mg/dl β.τ Γ Β Β Guidelines ESC/EAS 2011

47 ΑΠ: 135/85 mmhg Τι αλλάζει ως προς τη θεραπευτική προσέγγιση της υπέρτασης; ΣΤΟΧΟΣ: ΑΠ < 130/80 mmhg ( προαιρετικά < 120/80 mmhgεπί παρουσίας διαβητικής νεφροπάθειας µε λευκωµατουρία > 1 gr)

48 ΑΠ: 135/85 mmhg µε 50 mgατενολόλη αλλάζει κάτι ως προς τη θεραπευτική προσέγγιση της υπέρτασης; Όχι ηαπείναικαλάρυθµισµένη Ναιθααντικατασταθείηατενολόληµε ACE ΝΑΙθααντικατασταθείηατενολόληµε ARB

49 ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ REENAAL Study Χορήγηση Λοζαρτάνης σε Σ 2 µε Νεφροπάθεια διπλασιασµό της κρεατινίνης κατά 25% εµφάνιση ESRD κατά 28% N Engl J Med : IDNT Study Χορήγηση Ιµπερσατάνης σε Σ 2 µε Νεφροπάθεια διπλασιασµό της κρεατινίνης κατά 33% εµφάνιση ESRD κατά 23% N Engl J Med :

50 Σεάτοµα µεσ µευπέρταση ( ΣΑΠ > 140 ή ΑΠ>90 φαρµακευτική αγωγή πρέπει να χορηγείται επιπλέον της υγιεινοδιαιτιτιής αγωγής (β.τ :Α ) ACE-inh ή ARB πρέπει να χορηγείται ως πρώτη επιλογή επιπλέον της υγιεινοδιαιτητικής αγωγής σε άτοµαµεσ καιυπέρταση (β.τ : C) ADA. Diabetes Care 2012;28(suppl 1):S4 ΘS36 Κατευθηντίριες οδηγίες Ε Ε 2011

51 Οδηγίες αντιµετώπισης της υπέρτασης στον Σ µόνο Υπέρταση υπέρταση µε µικρολευκωµατινουρία ή νεφροπάθεια υπέρταση και ΕΜ AΜΕΑ ιουρητικά AΥΑ β-blockers αναστολείς Ca 2+ AΜΕΑήAΥΑ Αναστολέας ρενίνης ή αναστολείς Ca 2+ όταν υπάρχει αντένδειξη για τα ανωτέρω AΜΕΑήAΥΑ & β-blockers

52 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Σε κάθε νεοδιαγνωσθέντα διαβητικό ασθενή, δώστε σαφείς οδηγίες για δίαιτα και άσκηση και ξεκινήστε µετφορµίνη. Επικεντρώστε στον καλό γλυκαιµικό έλεγχο µε ταυτόχρονη επιθετική αντιµετώπιση της δυσλιπιδαιµίας και της υπέρτασης, ώστε να αποκτήσετε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσµα για τον ασθενή. Παρακολουθήστε τη HbA1c κάθε 3 µήνες µε στόχο-τιµή < 7%. Μετάαπό 3 µήνες, ανοιασθενείςδενεπιτυγχάνουντοστόχο της HbA1c, σκεφτείτε τη µετάβαση σε συνδυαστική θεραπεία. Χρησιµοποιείστε συνδυασµούς αντιδιαβητικών παραγόντων µε συµπληρωµατικούς µηχανισµούς δράσης.

53 Άνδρας, 50 ετών Βάρος : 92 κιλά ΑΠ : 140/85 mmhg 3 µήνεςµετά Σε εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας είχε : Σ.Α.Ν : 130 mg%, A1C: 7,6 % ουρία:58 mg%, κρεατ: 1,6 mg%, Κ + = 4,5% ML: 250 mg/gr, GFR : 49,3 ml/min/1,73m 2 (MDRD) Χοληστερόλη: 200 mg%τριγλυκερίδια : 180 mg% HDL: 38 mg%, LDL: 126 mg%, nοn-hdl: 162 mg% καπνίζει, δεν έχει σηµαντική σωµατική δραστηριότητα Αγωγή : metformin 1000mgr, 1x2, Irbersartan/Hctz 150/12.5 mg, atrovastatin 10 mg, ASA 100mg

54 Παρέμβαση Διαζωμα 1: καλά τεκμηριωμένες θεραπείες Βήμα 1 ο : αρχική θεραπεία ΣΥΝΟΨΗ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ Αναμενόμενη μείωση στην Α1C ως μονοθεραπεία (%) Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Μείωση βάρους και αύξηση σωματικής δραστηριότητας 1,0 2,0 Πολλαπλά οφέλη Ανεπαρκή για τους περισσότερους μετά από 1 χρόνο Μετφορμίνη 1,0 2,0 Ουδέτερη στο βάρος Βήμα 2 ο : πρόσθετη αγωγή Ινσουλίνη 1,5 3,5 Χωρίς ανώτατο όριο δόσης, γρήγορο αποτέλεσμα, βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ ΑΕ από ΓΕΣ, αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια 1 4 ενέσεις ημερησίως, συχνή παρακολούθηση, βάρους, υπογλυκαιμία Σουλφονυλουρίες 1,0 2,0 Γρήγορο αποτέλεσμα βάρους, υπογλυκαιμία Διαζωμα 2: λιγότερο καλά τεκμηριωμένες θεραπείες Γλιταζόνες 0,5 1,4 GLP-1 αγωνιστές 0,5 1,0 βάρους Άλλες θεραπείες Βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ, πιθανή ΕΜ (πιογλιταζόνη) Ακαρβόζη 0,5 0,8 Ουδέτερη στο βάρος Γλινίδες 0,5 1,5 Γρήγορο αποτέλεσμα Κατακράτηση υγρών, ΣΚΑ, βάρους, κατάγματα, κόστος, πιθανή ΕΜ (ροσιγλιταζόνη) Ενέσιμοι, ΑΕ από ΓΕΣ, κόστος, όχι τεκμηριωμένη ασφάλεια Συχνές ΑΕ από ΓΕΣ, χορήγηση 3 φορές ημερησίως, κόστος βάρους, υπογλυκαιμία, χορήγηση 3 φορές ημερησίως, κόστος DPP-4 αναστολείς 0,5 0,8 Ουδέτεροι στο βάρος όχι τεκμηριωμένη ασφάλεια, κόστος ΣΚΑ: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ΑΕ: ανεπιθύμητες ενέργειες, ΓΕΣ: γαστρεντερικό σύστημα, ΕΜ: έμφραγμα μυοκαρδίου

55 Στη διάγνωση: &Α + Μετφορµίνη ΙΑΖΩΜΑ 1: Καλά τεκµηριωµένες θεραπείες &Α + Μετφορµίνη + Βασική ινσουλίνη &Α + Μετφορµίνη + Σουλφονυλουρία &Α + Μετφορµίνη + Εντατικοποιηµένη ινσουλινοθεραπεία ΒΗΜΑ 1 Ο ΒΗΜΑ 2 Ο ΒΗΜΑ 3 Ο ΙΑΖΩΜΑ 2: Λιγότερο καλά τεκµηριωµένες θεραπείες &Α + Μετφορµίνη + Πιογλιταζόνη Όχι υπογλυκαιµίες Οίδηµα/ΣΚΑ Απώλεια οστού &Α + Μετφορµίνη + Πιογλιταζόνη + Σουλφονυλουρία &Α + Μετφορµίνη + GLP-1 αγωνιστές Όχι υπογλυκαιµίες Απώλεια βάρους Ναυτία/έµετοι &Α + Μετφορµίνη + Βασική ινσουλίνη &Α: δίαιτακαιάσκηση, ΣΚΑ: συµφορητικήκαρδιακήανεπάρκεια ADA/EASD 2008

56 ΙΑΚΟΠΗΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Ενθάρρυνση για εφαρµογή υγιεινοδιαιτητικών παρεµβάσεων Ρύθµιση ΑΠ (135/85 mmhg) διπλασιασµός της δόσης του ΑRB Αντιµετώπιση δυσλιπιδαιµίας (LDL=126mg/dl) διπλασιασµός της στατίνης ή χορήγηση εζετιµίµπης