Crew Resource Management (CRM) -με αναφορά στον Ανθρώπινο Παράγοντα

Transcript

1 ΔΟΜΗ ΔΙΑΛΕΞΗΣ Crew Resource Management (CRM) -με αναφορά στον Ανθρώπινο Παράγοντα Ημερίδα Ασφάλειας Πτήσεων Αεροδρόμιο Μεγάρων 6 Μαρτίου 2012 Δρ. Λουκία (Ph.D.) Πλωτάρχης (ε.α.), US NAVY 1. Πλαίσιο Αναφοράς (Ανθρώπινος Παράγοντας) 2. CRM - ιστορική αναφορά, εξέλιξη 3. Βασικές Αρχές 4. Πλαίσιο Εφαρμογής 5. Ανάπτυξη εκπαίδευσης CRM 6. Πέραν των πληρωμάτων... ΔΕΝ ΠΡΟΚΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΜΑΘΗΜΑ CRM! 3 Απριλίου 2006 Μετά την απογείωση, το πλήρωμα του C-5 είχε αφή της ένδειξης Thrust Reverser Not Locked (αναστροφέας ώσης) Προέβη σε προληπτική κράτηση του #2 κινητήρα και επέστρεψε στο αεροδρόμιο Προσπάθησε να προσγειώσει το α/φ με τους μοχλούς ισχύος του #2 κινητήρα, αφήνοντας τον #3 κινητήρα σε στοιχεία idle * Το 5μελές πλήρωμα αγνόησε σαφείς ενδείξεις ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ Οι χειριστές και οι μηχανικοί συνέχισαν την χρήση του #2 κινητήρα αφήνοντας τον εν ενεργεία #3 κινητήρα σε στοιχεία idle. Αποτυχία υπολογισμού επιλογών και χρήσης σωστής επιλογής θέσης πτερυγίου καμπυλότητας (flap setting). (καλύτερη επιλογή: 40% αντί για 100%) Αποτυχημένη προσπάθεια των χειριστών για προσέγγιση εξ όψεως στον διάδρομο 32, έφερε το α/φ χαμηλότερα από το ενδεδειγμένο ίχνος κατολίσθησης (glidepath) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ Αποτυχία σωστής ενημέρωσης (approach briefing ) ώστε να περιλαμβάνει παράγοντες που απέκλιναν του αναμενόμενου, διαμόρφωση α/φ, απόσταση προσγείωσης, προθέσεις σε περίπτωση αποτυχημένης προσέγγισης (missed approach). Απώλεια στήριξης 1 μίλι από το αεροδρόμιο όταν το πλήρωμα έθεσε τα flaps στο 40, στους 127 κόμβους, στα 150 πόδια???!!! -> «Συνηθισμένη» έκτακτη ανάγκη -> Πενταμελές πλήρωμα -> Έμπειρο πλήρωμα Κυβερνήτης και Συγκυβερνήτης + παρατηρητής πιλότος (>10,000 ώρες πτήσης μεταξύ τους) Μηχανικοί πτήσης (>10,000 ώρες πτήσης μεταξύ τους) Κόπωση: κανένας δεν είχε αναπαυθεί για >4 ώρες 1

2 Προφανή αίτια Αβλεψίες Παραβάσεις Αδικαιολόγητα σφάλματα Ανεπαρκής σχεδιασμός Μια άποψη... Το σφάλμα είναι αναπόφευκτο... Ακραία/ατυχής συγκυρία γεγονότων Τι ακριβώς σημαίνει αυτό; Επίβλεψη Πτήσεων Αεροσκάφος Αντίληψη πληροφοριών Χειριστές Επικοινωνία Προσωπικό εδάφους Ιεράρχηση απαιτήσεων Ενημέρωση (briefing) Ψυχολογική κατάσταση Εκπαίδευση Εξοπλισμός Προστατευτικά μέτρα ΠΤΩΣΗ Α/Φ Εσφαλμένη αντίληψη Εσφαλμένοι χειρισμοί Προσωπικότητα Προσωπική ετοιμότητα Παραβιάσεις κανονισμών Παραλείψεις ενεργειών Νοοτροπία ασφάλειας Νοοτροπία επικοινωνίας ΠΛΑΙΣΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ Μοντέλο SHEL(L) Edwards, 1972 Hawkins, 1975 S CHECKLIST xxx ON ENG PWR CONT levers FLY #1 #2 GEN caution lights OFF APU Control Switch OFF Xxx ON E L H S CHECKLIST xxx ON ENG PWR CONT levers FLY #1 #2 GEN caution lights OFF APU Control Switch OFF Xxx ON E L H Software: διαδικασίες, κανονισμοί, εγχειρίδια Hardware: εξοπλισμός, τεχνικά μέσα Environment: φυσικό περιβάλλον, εργασιακές συνθήκες Liveware: άνθρωπος Η αρτιότητα του κάθε μέλους του συστήματος δεν εγγυάται την Απόδοση ή την Ασφάλεια 2

3 E S H L Η Απόδοση και η Ασφάλεια εξαρτάται από τον εναρμονισμό των σχέσεων μεταξύ S,H,E και L ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (Human Factors) = παράγοντες που επηρεάζουν την ανθρώπινη απόδοση 1. Φυσικά Χαρακτηριστικά 2. Φυσιολογία 3. Ψυχολογία 4. Γνωστικές ικανότητες 1. ΦΥΣΙΚΑ Χαρακτηριστικά CHECKLIST xxx xxx xx xxx xxxx ON xx xxxxxx SET xx xx xxxxx ARMED π.χ. σωματικές διαστάσεις, φύλο, ηλικία Απουσία εναρμονισμού... π.χ. Ένας χειριστής μέσα στο cockpit, πρέπει να μπορεί να: 1. Βλέπει, να φτάνει, να χειρίζεται επαρκώς. 2. Έχει την κατάλληλη οπτική εικόνα εκτός α/φους. 3. Διαφύγει χωρίς κίνδυνο. 3

4 Αριθμός 11-Mar-12 Σχεδιασμός μέσων/εργασιακού χώρου με βάση τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού Κατανομή ύψους (cm) στον πληθυσμό Συχνότητα Άνδρες (1967 USAF) 2. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Βιολογικές ανάγκες (ύπνος, τροφή) Προσωπικές συνήθειες (ανάπαυση, διατροφή, άθληση) Γυναίκες (1968) 5% Ύψος (cm) Καμπύλη: Μέσος χρόνος για να αποκοιμηθεί κανείς (σε λεπτά της ώρας) Φυσική τάση για Ύπνο Λάθη στην ανάγνωση ένδειξης Επιπτώσεις Κόπωσης Μπάρες: μέσος όρος διάρκειας ύπνου (σε ώρες) Ώρα της Ημέρας Μεσάνυχτα 6πμ 12μμ 6μμ Ώρα της Ημέρας Επιπτώσεις Κόπωσης Αριθμός συμβάντων που εμπλέκουν... Απώλεια Προσανατολισμού Κόπωση Οπτικές Παραισθήσεις Απώλεια Συνείδησης Κρύο / Ζέστη / Αφυδάτωση Διατροφή Αλκοόλ / Φάρμακα Υποξία Βαρότραυμα Άλλα Αεροπορία Ναυτικού Davenport,

5 ΑΠΟΔΟΣΗ 11-Mar ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΟΙ Παράγοντες Στρες Προσωπικοί παράγοντες: προσωπικότητα συναισθηματική κατάσταση Διαπροσωπικοί παράγοντες: συνεργασία κ επικοινωνία νοοτροπία (π.χ. εθνική, επιχειρησιακή) ΧΑΜΗΛΗ ΜΕΤΡΙΑ ΥΨΗΛΗ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ Προτιμώμενο επίπεδο εγρήγορσης; (Yerkes & Dodson, 1908) Διαπροσωπικοί Παράγοντες Συνεργασία = ανεξάρτητα άτομα με... Απουσία Συνεργασίας = συμπληρωματικές ικανότητες και επιδεξιότητες = κοινό όραμα και συγκεκριμένους στόχους = ξεκάθαρους ρόλους και ευθύνες = αποδοχή κοινής ευθύνης = αποτελεσματική επικοινωνία Ασκήσεις κ Παίγνια Ανθρώπινοι Παράγοντες 1. Φυσικά Χαρακτηριστικά 2. Φυσιολογία 3. Ψυχολογία 4. Γνωστικές ικανότητες 5

6 4. ΓΝΩΣΤΙΚΕΣ Λειτουργίες Κύκλος Επεξεργασίας Πληροφοριών ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΡΜΗΝΕΙΑ/ ΣΥΝΘΕΣΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΕΚΤΕΛΕΣΗ Λήψη Αποφάσεων Αντίληψη και Εκτίμηση Ρίσκου Άμεση συνάρτηση της πλαισίωσης του προβλήματος Εναρμονισμός S,H,E με L S E H Μισο-άδειο ή Μισο-γεμάτο ποτήρι; Ο προσδιορισμός της «σωστής» απόφασης, δεν είναι εύκολος. L Φυσιολογία Ψυχολογία Φυσικά Χαρακτηριστικά Γνωστικές λειτουργίες E S H CRM L L L Αξιοποίηση S,H,E από L L 6

7 Διαχείριση Πόρων από πληρώματα αεροπορικών μέσων Διαχείριση: εκμετάλλευση, αξιοποίηση Διαθέσιμοι πόροι: τεχνολογία, διαδικασίες, άνθρωποι Πλήρωμα: ομάδα Στόχοι: προώθηση ασφάλειας και βελτίωση αποδοτικότητας επιχειρήσεων Δημιουργία FDR και CVR Πλειονότητα ατυχημάτων δεν οφείλεται σε τεχνικές αστοχίες ή έλλειψη τεχνικών γνώσεων ή ικανοτήτων των χειριστών Ανικανότητα αποτελεσματικής αντιμετώπισης καταστάσεων: προβληματική επικοινωνία => απώλεια επίγνωσης κατάστασης => αδυναμία συνεργασίας => προβληματική λήψη αποφάσεων 1979: Σεμινάριο NASA => Cockpit Resource Management Εξέλιξη 6 γενιές CRM 1 η : (δεκαετία 1980) «εξισορρόπιση» ιεραρχικών διαφορών 2 η : έμφαση στην «ομάδα» ( cockpit => crew resource management) λήψη αποφάσεων 3 η : (δεκαετία 1990) αναγνώριση ΑΠ όπως Stress και Επίγνωση Κατάστασης επέκταση σε άλλες ειδικότητες (πληρώματα θαλάμου επιβατών, ελεγκτές εναέριας κυκλοφορίες, τεχνικοί συντήρησης η : προσαρμογή προγραμμάτων ανά αεροπορική εταιρεία, AQP (FAA) 5 η : έμφαση στην διαχείριση σφαλμάτων (Error Management) 6 η : περαιτέρω έμφαση στη διαχείριση απειλητικών παραγόντων που οδηγούν σε σφάλματα (Threat and Error Management) TI EINAI - Σύστημα για την βελτίωση της απόδοσης του πληρώματος - Έμφαση στη συμπεριφορά κ πως αυτή επηρεάζει την ασφάλεια => Πως συμπεριφέρομαι και πως αυτό επηρεάζει την ασφάλεια; => Τι μπορώ να κάνω για να βελτιώσω την ομαδική απόδοση; ΤΙ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ - Γρήγορη λύση με άμεσα αποτελέσματα - Ειδική εκπαίδευση με αναφορά σε ειδικές περιπτώσεις - Εκπαίδευση ανεξάρτητη των υφισταμένων εκπαιδεύσεων - Μονομερής εκπαίδευση, τύπου διάλεξης => Συνταγή/ακριβείς οδηγίες για την καλύτερη συνεργασία => Προσπάθεια της Διοίκησης να υπαγορεύσει τον τρόπο συνεργασίας UKK CAA CAP720 Επικοινωνία Επιρροές νοοτροπίας Ρόλος (βαθμός, θέση, ηλικία) Ευθύτητα έκφρασης Συμμετοχή Λήψη και ανατροφοδότηση πληροφοριών «νόμιμες» δίοδοι διαφωνίας Επίγνωση Κατάστασης Ολική επίγνωση περιβάλλοντος χώρου Πραγματικότητα έναντι Αντίληψης Στερέωση/Εμμονή (fixation) Παρακολούθηση Ανικανότητα (προφανής/έμμεση /ολική/μερική) Επίλυση προβλημάτων/ Λήψη αποφάσεων/κρίση Επίλυση διαφωνιών Αναθεώρηση (υπό χρονική πίεση) ΘΕΜΑΤΑ εκπαίδευσης CRM Ηγεσία/Υπακοή ( followership ) Οικοδόμηση ομάδας Διαχείριση και επίβλεψη Εξουσία/ευθύνες /αρμοδιότητες Επιρροές νοοτροπίας Επαγγελματισμός Αξιοπιστία Διαχείριση χρόνου/ φόρτου εργασίας Διαχείριση Stress Kαταλληλότητα για πτήση: νοητική και φυσική Kόπωση Aνικανότητα Κριτική Προ-της πτήσης και σχεδιασμός Διαρκής αναθεώρηση Μετά-της-πτήσης UK CAA (CAP 720) 7

8 USAF Επίγνωση Κατάστασης: συνεχής αντίληψη εαυτού και α/φ στα πλαίσια του δυναμικού περιβάλλοντος της πτήσης, των απειλητικών παραγόντων και της αποστολής. Συντονισμός/Ακεραιότητα πτήσης (Flight Integrity) χρήση των μελών του πληρώματος/του σχηματισμού για την εκπλήρωση της αποστολής. Αναγνώριση δυνατοτήτων και αδυναμιών των μελών της ομάδας. Επικοινωνία: ανταλλαγή πληροφοριών για την πρόκληση δράσης Risk Mgmt/DM: με βάση την κοινή λογική, για το ταίριασμα του επιπέδου ρίσκου με τον στόχο, και όχι την εξάλειψη του ρίσκου Διαχείριση Δραστηριοτήτων (προσαρμογή/ευελιξία): καθιέρωση προτεραιοτήτων, αλλαγή σχεδίου δράσης με βάση νέες πληροφορίες, διαχείρηση αυτοματισμού, τήρηση SOPs. Σχεδιασμός: ανάλυση αποστολής προ- και μετά-πτήσεως (Βriefing/Debriefing) 2000: CRM => Fighter Resource Management (FRM) Έμφαση στη χρήση CRM σε επιχειρησιακά σενάρια (τακτικής), για χειριστές μαχητικών. Εφαρμογή CRM σε περιπτώσεις συνεργασίας μεταξύ ομάδων που δεν μοιράζονται απαραίτητα τον ίδιο χώρο. US ARMY ACT: Aircrew Coordination Training: αρχές, στάση/αντιλήψεις, διαδικασίες, τεχνικές μετατροπής ανεξαρτήτων ατόμων σε αποτελεσματική ομάδα Η συνολική απόδοση εξ ορισμού καλύτερη και ασφαλέστερη της ατομικής 5 στόχοι συντονισμού και 13 βασικές ιδιότητες : βάση εκπαίδευσης, παρακολούθησης, αξιολόγησης απόδοσης πληρώματος. US Coast Guard (Ακτοφυλακή) SCAR Situational Awareness: επίγνωση κατάστασης Communications: επικοινωνία Assertive Behavior: κατηγορηματικότητα Risk (ORM): διαχείριση ρίσκου Διαστάσεις Γνωστικές ικανότητες: επιτρέπουν και συντηρούν την ΕΚ, για την επίλυση προβλημάτων και τη λήψη αποφάσεων Ομαδικές και Διαπροσωπικές δεξιότητες: πλαίσιο για λειτουργίες επικοινωνίας και υποστήριξης για τη διαχείριση σφαλμάτων Άμεση σχέση και επίδραση σε/με τεχνικές γνώσεις. Διαχείριση Πληροφοριών Σχεδιασμός και Νοητική Προσομοίωση Παρακολούθηση και Αξιολόγηση Γνωστικές Ικανότητες Προσοχή και Επαγρύπνηση Συλλογή πληροφοριών και Αναζήτηση Διατύπωση σχεδίου Διάγνωση προβλήματος Μεθοδική λήψη αποφάσεων Παρακολούθηση εαυτού Συστηματική σάρωση και έλεγχος Ανίχνευση αποκλίσεων 8

9 Ομαδικές και Διαπροσωπικές Δεξιότητες Επικοινωνία Διαμοιρασμός πληροφοριών Ηγεσία και Υποστήριξη Κατηγορηματικότητα/ ευθύτητα έκφρασης ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ CRM σε συνδυασμό με τον ΑΠ Διαχείριση δραστηριοτήτων/ απαιτήσεων Διασταυρωτική παρακολούθηση (crossmonitoring) Διαχείριση φόρτου εργασίας Επιλογή θεμάτων: Ορισμός Παράγοντες που επηρεάζουν Οδοφράγματα Συμπτώματα απουσίας Μέτρα - checklist Επίγνωση Κατάστασης (ΕΚ) η ρεαλιστική κατανόηση όλων των παραγόντων που επηρεάζουν την ασφάλεια και απόδοση του πληρώματός και του αεροσκάφους. Προσανατολισμός στο χώρο Στοιχεία ΕΚ Προσανατολισμός ως προς κυκλοφορία, γεωγραφία, χρόνο Κατάσταση α/φ και ικανότητες Κατάσταση πληρώματος (προσόντα, ικανότητες, φυσική κατάσταση) αρχική, τακτική αναθεώρηση περιλαμβάνει άτομα εκτός α/φ Αποστολή/Στόχοι αρχική, τακτική αναθεώρηση Τι συνέβη Επίγνωση Κατάστασης (Endsley, 1988) Τι μπορεί να συμβεί ΕΚ Τι συμβαίνει Σύγχυση τρόπου ελέγχου α/φ από αυτοματισμό (mode confusion) Επανάπαυση στον αυτοματισμο (automation complacency) Παράγοντες που οδηγούν σε ΑΠΩΛΕΙΑ ΕΚ Εμμονή/ στερέωση στον στόχο Stress Κόπωση 9

10 Παρέκκλιση από SOPs Ποιός πετά το α/φ; Παύση Επικοινωνίας Σημάδια Απώλειας ΕΚ Αποτυχία επίτευξη στόχων Απουσία αντιμετώπισης αποκλίσεων ΟΔΟΦΡΑΓΜΑΤΑ Κοινά για όλες τις πτυχές του CRM! Αρνητικές επιροές ΑΠ Συνήθειες Προσωπική στάση και αντίληψη Στάση και αντίληψη/τρόπος αντίδρασης άλλων Παραβίαση ορίων (minimums) Σύγχυση Ασάφεια Εμμονή Οδοφράγματα, π.χ. Συνήθειες (norms): άγραφοι κανόνες έμμεση πίεση στην ομάδα Ο «παράξενος» (odd man out): εσκεμμένη μη-επίδοση σημασίας σε ένα μέλος της ομάδας > κατάρρευση αποτελεσματικότητας ομάδας Κρυφή ατζέντα: εσκεμμένη παρακράτηση πληροφοριών/κινήτρων Επικίνδυνες Στάσεις/αντιλήψεις: «Εγώ μπορώ» Οδοφράγματα, π.χ. Αντιδραστική- «Μην μου λες εμένα» Παρορμητικότητα- «Κάνε κάτι γρήγορα!» Παραίτηση- «Τι νόημα έχει;»what s the use? Προσκόλληση «Πάμε γερά, ότι κι αν γίνει» Αντιμετώπιση απώλειας ΕΚ Αντίδραση Έγκαιρος εντοπισμός Προτεραιότητα στον χειρισμό του α/φ Ανάκτηση Αντιμετώπιση συμπτωμάτων Φράγμα στην αλυσίδα σφαλμάτων Επανάληψη στόχων/ρόλων κοινή «εικόνα» Αναθεώρηση Debrief - Άμεσα ή με πρώτη ευκαιρία Ανοιχτή ανταλλαγή απόψεων (από όλους) Μεταφορά διδαγμάτων στους άλλους Checklist ΕΚ Απόκτηση Συγκεκριμένοι στόχοι Προτεραιότητες Σε ετοιμότητα για αντιξοότητες Εκτίμηση ρίσκου («τι κάνουμε αν...») Διαχείριση φόρτου εργασίας Συντήρηση Επικοινωνία =διαρκής Διαχείριση προσοχής Αναζήτηση πληροφοριών (διασταύρωση, λογική εκτίμηση) Πρόγνωση (θέσιμο στόχων/προσδοκιών, σύγκριση, αναθεώρηση) 10

11 ΕΠΙΚΟΝΩΝΙΑ Η πιο βασική αρχή του CRM και ίσως η ευκολότερη να επηρεαστεί μέσω της εκπαίδευσης Κύκλος Επικοινωνίας Να λες αυτό που εννοείς, και να εννοείς αυτό που λες. Διατύπωση Επικοινωνία Κυβερνήτες κ Συγκυβερνήτες σε ρόλους Pilot Flying κ Pilot Monitoring Fischer & Orasanu, 1999 Καιρικά φαινόμενα προς αποφυγή, δεξιά της πορείας του α/φ Ο ομιλητής στο ρόλο του Pilot Monitoring (Κ1 ή Κ2) Επικοινωνία Κατανομή τύπων αιτημάτων (ποσοστό επί όλων των επικοινωνιών) (Ο ομιλητής στο ρόλο του Pilot Monitoring) 60 Κυβερνήτες Συγκυβερνήτες «Στρίψε 30 αριστερά» «Ο καιρός που φαίνεται στο ραντάρ δείχνει μάλλον απειλητικός» Ημερίδα Ασφάλειας Πτήσεων Προσταγή Υποχρέωση Πρόταση Ερώτηση Προτίμηση Υπαινιγμός «Στρίψε 30 αριστερά» «Νομίζω ότι πρέπει να στρίψουμε κάπου τώρα» «Ας στρίψουμε «Προς ποια να αποφύγουμε πλευρά να τον καιρό» στρίψουμε;» Ημερίδα Ασφάλειας Πτήσεων «Θα ήταν ίσως προτιμότερο να στρίψουμε αριστερά» «Ο καιρός που φαίνεται στο ραντάρ δείχνει μάλλον απειλητικός» Ευθύτητα Έκφρασης Μη-κατηγορηματικός Υποτακτικός, χάνει και επιτρέπει σε άλλους να κερδίζουν Επιθετικός Δίνει προτεραιότητα στις ανάγκες και επιθυμίες του, καταπατά τα δικαιώματα των άλλων, δεν δείχνει σεβασμό, κρατά στάση «ανώτερου» Κατηγορηματικός Ευθύς, ειλικρινής, σέβεται τη γνώμη των άλλων, κερδίζει με το να ακούει, να επηρεάζει, και να διαπραγματεύεται Checklist Επικοινωνίας Προτυποποίηση Επικοινωνιών Ακρίβεια Εκφράσου επακριβώς, ειδικά όταν υπάρχει άμεση ανάγκη («Έχουμε κατεβάσει το σύστημα προσγείωσης;» (όχι «Σύστημα προσγείωσης κατεβασμένο») Μην υποθέτεις ότι το μύνημά σου θα γίνει απαραίτητα κατανοητό Αναλογίσου τον ακροατή σου Ευθύτητα Λάβε υπόψη τους περισπασμούς του περιβάλλοντος (θόρυβος, επικοινωνίες) Απόσπασε την προσοχή («Γιώργο» «Λοχαγέ» «Συνταγματάρχη») Συντομία Χωρίς το τίμημα της ακρίβειας Συνοπτικές αλλά περιεκτικές ενημερώσεις 11

12 Ενημερώσεις Όχι για το τυπικό της διαδικασίας Χωρίς αποσπάσεις προσοχής (ομιλητής) Σημαντικές πληροφορίες μόνο Διαφορές από το αναμενόμενο Ανάθεση καθηκόντων και αλλαγές σε περίπτωση αύξησης φόρτου Αναζήτηση/πρόσκληση ιδεών και πληροφοριών Επαλήθευση! (επιστροφή στη) ΔΟΜΗ ΔΙΑΛΕΞΗΣ Πλαίσιο Αναφοράς (Ανθρώπινος Παράγοντας) CRM - ιστορική αναφορά, εξέλιξη Βασικές Αρχές Πλαίσιο Εφαρμογής 5. Ανάπτυξη εκπαίδευσης CRM 6. Πέραν των πληρωμάτων... Ατυχήματα Συμβάντα Πλαίσιο Εφαρμογής CRM => ΤHREAT AND ERROR MANAGEMENT Σφάλματα που δεν δηλώνονται ή δεν γίνονται αντιληπτά Το σφάλμα είναι αναπόφευκτο.. Τι κάνουμε για αυτό; Με ποιό τρόπο; University of Texas & Delta Airlines, Εφαρμογή/μεταφορά θεωρητικής εκπαίδευσης στην πράξη; Univ of Texas & Continental Airlines, LOSA: παρακολουθήσεις πτήσεων ΤΕΜ Σύγκριση με επαναληπτικό LOSA, 2000: Μετρήσιμη βελτίωση στον τομέα τήρησης checklist 70% μείωση στις εκτός ορίων προσεγγίσεις αύξηση στην συμπεριφορά πληρωμάτων 12

13 11-Mar-12 LOSA Τουλάχιστον 1 λάθος στο 64% των πτήσεων ρουτίνας 50% των λαθών στην εκπλήρωση διαδικασιών 77% λαθών χωρίς επιπτώσεις 64% λαθών δεν γίνονται ποτέ αντιληπτά από το πλήρωμα Τhreat and Error Management (TEM) Πλαίσιο εφαρμογής του CRM Εκπαίδευση στην ικανότητα της ομάδας να αναπτύσσει αντίμετρα για την διαχείριση απειλητικών παραγόντων και σφαλμάτων Αποφυγή πιθανών απειλητικών παραγόντων Παγίδευση παραγόντων που αναπτύσσονται και απειλούν να εξελιχθούν σε σφάλματα Μετριασμός επιπτώσεων σφαλμάτων Merritt & Klinect, 2006 Αποφυγή Παγίδευση Μετριασμός Απειλητικοί Παράγοντες ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ Σφάλματα Αντίδραση Επίλυση ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ Απειλητικοί Παράγοντες ΟΧΙ σφάλματα Προάγγελοι σφαλμάτων: επιτρέπουν ή αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης σφαλμάτων Πηγή: πολυπλοκότητα επιχειρησιακών συνθηκών Δεν ελέγχονται (ούτε προκαλούνται) από το πλήρωμα Απαιτούν προσοχή και διαχείριση για την παραμονή εντός ορίων ασφαλείας π.χ. Ανάγλυφο εδάφους, συνθήκες παγοποίησης, τεχνικό πρόβλημα, ελλείψεις διαδικασιών, σφάλματα άλλων Σφάλματα Ενέργεια ή έλλειψη ενέργειας από το πλήρωμα που οδηγεί σε παρέκλιση από τις προθέσεις και προσδοκίες της αποστολής ή του πληρώματος Πηγή: ΑΠ, σφάλμα μνήμης, διάσπαση προσοχής, επιρροή απειλητικού παράγοντα, εσκεμμένη παράβαση Επιφέρουν μείωση των περιθωρίων ασφάλειας π.χ., Λανθασμένοι χειρισμοί, λανθασμένες επιλογές αυτοματισμού, σφάλμα στην εκτέλεση διαδικασίας, σφάλμα επικοινωνίας Ανεπιθύμητες Καταστάσεις Κατάσταση υποβαθμισμένης ασφάλειας που οφείλεται σε κακή διαχείριση σφαλμάτων π.χ., Υπέρβαση ύψους, απόκλιση από κατεύθυνση, εκτός ορίων προσέγγιση, βαριά προσγείωση, απογείωση από λανθασμένο διάδρομο 13

14 ΤΕΜ = Αμυντική Οδήγηση Εξωγενής Απειλή Π.χ. Επίγνωση Κατάστασης CRM και ΤEM Ενέργεια για διαχείριση απειλής Σφάλμα ΕΚ Προσέχω (τι συνέβη) Μετριάζω Ενέργεια για διαχείριση σφάλματος Ανεπιθύμητη Κατάσταση Διαχείριση Κατανοώ (τι συμβαίνει) Παγιδεύω Χωρίς συνέπειες Ανάκαμψη Ενέργεια Συμβάν/ Ατύχημα Απειλής Προβλέπω (τι μπορεί να συμβεί) Αποφεύγω ΑΠ και Απειλητικοί Παράγοντες Οι 10 επικρατέστερες συνθήκες που προάγουν τα σφάλματα 1. Κόπωση 2. Γεγονότα υψηλού ρίσκου / χαμηλής εμφάνισης 3. Χρονική πίεση 4. Μικρή πιθανότητα αναγνώρισης (ανάμεσα σε άλλες πληροφορίες/γεγονότα) 5. «κανονικοποίηση» των παρεκλίσεων (normalization of deviance) 6. Μονόδρομες αποφάσεις 7. Υπερφόρτωση πληροφοριών 8. Μεταφορά πληροφοριών 9. Εσφαλμένη αντίληψη ρίσκου 10. Ανεπαρκή πρότυπα και σύστημα διασφάλισης της ποιότητας ΠΡΟΒΛΕΨΗ Επίγνωση Κατάστασης Προσοχή, Επαγρύπνηση Παρακολούθηση (ιδίων ενεργειών/αλληλο-) Επικοινωνία Συνεργασία και υποστήριξη Τήρηση SOPs Προετοιμασία και Σχεδιασμός Φράγματα/Όρια Μεθοδική λήψη αποφάσεων Αξιολόγηση και Αναθεώρηση ΠΑΓΙΔΕΥΣΗ Επίγνωση Κατάστασης Διατήρηση νοητικού μοντέλου της πτήσης Παρακολούθηση: σάρωση (scan) και συστηματικοί έλεγχοι Αναγνώριση αποκλίσεων (διαφορετικότητα) Εξοικείωση με τα άλλα μέλη του πληρώματος Προσδοκία σφαλμάτων Διαίσθηση όριο άνεσης (comfort level) ΜΕΤΡΙΑΣΜΟΣ Επίγνωση Κατάστασης Συλλογή πληροφοριών και Διάγνωση προβλημάτων Προβολή στο μέλλον και αναγνώριση επιλογών Διαχείριση φόρτου εργασίας Αποδοχή σφαλμάτων Αποφυγή προσκόλλησης στο σφάλμα που έγινε 14

15 Επίγνωση 3 ΦΑΣΕΙΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ Σεμινάρια: βασικές αρχές Ασκήσεις σε ομάδες με χρήση video Υποστηρίζουν την αξιοπιστία, βοηθούν στην αλλαγή στάσης (πρώτο στάδιο) ΑΝΑΠΤΥΞΗ, ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ και ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ εκπαιδευτικών προγραμμάτων CRM Πρακτική Ενίσχυση Ρεαλιστικό σενάριο σε προσομειωτή (LOFT) Ανατροφοδότηση πληροφοριών (feedback) από βιντεοσκοπημένη πτήση Ενσωμάτωση CRM με τις εκπαιδευτικές και επιχειρησιακές πρακτικές ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ παρούσας κατάστασης (έρευνα, συνεντεύξεις, ανάλυση συμβάντων) ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΔΕΣΜΕΥΣΗ (προφορική, έμπρακτη, γραπτή) Επικοινωνία οράματος/στόχων, προγράμματος εφαρμογής ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ Στις ιδίες επιχειρησιακές ανάγκες κ απαιτήσεις ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ Δυνατότητα συνδυασμού εκπαιδευτικών μέσων: - θεωρία (διαλέξεις, ανάλυση αναφορών, e- learning) και - πράξη (ομαδικές ασκήσεις, προσωμειωτής) Νοοτροπία ασφάλειας Διαδικασίες Ποιοτικού Ελέγχου ΣΥΧΝΕΣ ΕΛΛΕΙΨΕΙΣ στα εκπαιδευτικά προγράμματα CRM Έμφαση στην αποφυγή σφαλμάτων και μόνο (και όχι αναγνώριση και διαχείριση απειλών και σφαλμάτων) Αξιολόγηση βασισμένη σε ενημερώσεις μετάτην-πτήση (debrief) αποκλειστικά βασισμένη σε σφάλματα Αξιολόγηση βασισμένη σε σφάλματα που οδήγησαν σε επιπτώσεις και μόνο Συζήτηση εστιασμένη σε τεχνικά θέματα Σε διαφορετικά επίπεδα: Αντίδραση στην εκπαίδευση Εκμάθηση αρχών, ικανοτήτων Συμπεριφορά στην πράξη (αλλαγές) ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ 15

16 LOFT Εκπαίδευση σε προσομειωτή Σενάριο αντιπροσωπευτικό των πραγματικών επιχειρήσεων Βαθμός πολυπλοκότητας όμοιος με συνηθισμένο/καθημερινό Έμφαση σε σενάρια στα οποία απαιτείται επικοινωνία, διαχείριση, ηγετική ικανότητα Χρήση εργαλείων για την σωστή ενημέρωση/απενημέρωση Χρήση εργαλείων για την αξιολόγηση (NOTECHS) ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ Δεν είναι ξεχωριστή ή μοναδική εκπαίδευση Βασίζεται και προσθέτει στην ανάπτυξη ΝΟΟΤΡΟΠΙΑΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΕΡΑΝ ΤΩΝ ΠΛΗΡΩΜΑΤΩΝ... Κατάρριψη ελικοπτέρων από φίλια πυρά Snook, 2000 Friendly Fire: The Accidental Shootdown of U.S. Black Hawks over Northern Iraq Ιράκ αρχές δεκαετίας 1990 Επιχείρηση «Provide Comfort» Κοινοπραξία/Συνεργασία Δυνάμεων (Στρατός Ξηράς, Πολ. Αεροπορία) * Μεταφορές προσωπικού άφιξη στη ΖΑ στις 0935 Άμεση απογείωση με 16 επιβάτες (2) UH-60 Blackhawk Στρατού ΤΟΥΡΚΙΑ * * 14 Απριλίου 1994 * Ζώνη Ασφάλειας (ΖΑ) Ε-3Β AWACS Πολ. Αερ πμ - Εναέρια υποστήριξη 52 αποστολών για την ημέρα - αρχίζοντας στις 0845 με 16 πλήρωμα No Fly Zone Ζώνη ΣτρατηγικήςΕυθύνης (ΖΣΕ) 36η παράλληλος ΙΡΑΚ (2) F-15C Eagle (μονοθέσια) Πολ. Αερ. Αναγνωριστική «σάρωση» περιοχής για εχθρικά αεροσκάφη άφιξη στη ΖΣΕ στις

17 0935 Απογείωση από Incirlik 1020 Άφιξη στη ΖΣΕ για «σάρωση» Fα Fβ 1020 Σήμα στο ραντάρ (αγνώστου ταυτότητας, χαμηλή ταχύτητα, χαμηλό ύψος) Ηλεκτρονική «ανάκριση» - καμία απάντηση A(WACS) δηλώνει άγνοια Απόφαση και εκκίνηση αναχαίτισης 1025 Απόσταση 20μ A επιβεβαιώνει αεροσκάφη (αγνώστου ταυτότητας) 1028 Αναγνωριστικό πέρασμα Mi-24 Hind Fα «2 Hind» - Α «λαμβάνει» - Fβ «2» 1030 Fα παίρνει πρώτη βολή, Fβ ακολουθεί Σφάλματα στο Στρατηγικό αλλά και το Επιχειρησιακό επίπεδο Μετάδοση πληροφοριών από Κέντρα Ελέγχου: ανεπάρκεια, αδυναμία αντίληψης και επιλογής χρήσιμων πληροφοριών Ενημέρωση σχετικά με αλλαγές σε επιχειρησιακά σχέδια: αδυναμία επιλογής αποδεκτών Διαχρονικές τακτικές που είχαν καταλήξει σε ουσιαστικά φράγματα => απουσία επικοινωνίας => απώλεια επίγνωση κατάστασης (ολοκληρωμένη εικόνα) Dirk Smith, 2002 thesis Crew Resource Management (CRM) -με αναφορά στον Ανθρώπινο Παράγοντα Ευχαριστώ για την προσοχή σας! Ημερίδα Ασφάλειας Πτήσεων Αεροδρόμιο Μεγάρων 6 Μαρτίου 2012 Λουκία llouko@errormanagement.eu 17