Periodontal treatment: the view of the general dentist

Transcript

1 Periodontal treatment: the view of the general dentist M. Komboli 1, E. Mouzakiti 2 Periodontal diseases especially plaque induced gingivitis and chronic periodontitis affect the majority of the population and are the most common diseases in general dental practice. Gingivitis seems to affect more than 50% and periodontitis more than 30% of the population. Specifically the prevalence of periodontal diseases to people above the age of 60 is extremely high, over 60%. These are not only the conclusions of epidemiological and clinical studies of the last decade but also of the clinical experience of the most dentists. The general dentist is the one who first comes against with these problems and it is his own responsibility to make an accurate diagnosis, treatment planning and a successful therapy. The purpose of this article is to present the steps that a general dentist could follow in order to treat periodontal patients in every day practice. These steps can only be taken after a thorough estimation and evaluation of data obtained by medical and dental history, clinical periodontal and radiographic examination. Periodontal treatment has specific goals, with the most important to be the elimination or the control of infection and the arrest of the progression of periodontal disease. Initial cause-related therapy could succeed this goal and be effective under certain indications and circumstances, which are analysed in this article. But it should be emphasized that in order to achieve this goal, supportive periodontal therapy must be provided, which includes monitoring of periodontal status of the patient and the prevention of disease recurrence. Key words: Periodontal disease, periodontal treatment, supportive periodontal therapy, general dentist, diagnosis Odontostomatological Progress 2009, 63 (1): DDS, MD, Dr.Dent 2. DDS Department of Periodontology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str., Goudi, Athens 16 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

2 Η περιοδοντική θεραπεία από τη σκοπιά του γενικού oδοντιάτρου Μ. Κομπόλη 1, Ε. Μουζακίτη 2 Τα περιοδοντικά νοσήματα, κυρίως όμως η ουλίτιδα και η χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης, προσβάλλουν την πλειονότητα του πληθυσμού και είναι τα πιο συχνά απαντώμενα νοσήματα στην κλινική πράξη. Η ουλίτιδα φαίνεται να προσβάλλει πάνω από το 50% και η περιοδοντίτιδα πάνω από το 30% του πληθυσμού. Συγκεκριμένα, ο επιπολασμός των περιοδοντικών νοσημάτων σε άτομα άνω των 60 ετών είναι ιδιαίτερα υψηλός, ξεπερνώντας το 60%. Τα στοιχεία αυτά προκύπτουν από επιδημιολογικές και κλινικές έρευνες, κυρίως των τελευταίων δεκαετιών, αλλά αποτελούν και κλινική εμπειρία των περισσοτέρων οδοντιάτρων. Ο γενικός οδοντίατρος είναι αυτός που πρώτος έρχεται σε επαφή με αυτά τα νοσήματα και είναι δική του ευθύνη η σωστή διάγνωση, ο σχεδιασμός και η επιτυχημένη θεραπεία τους. Ο σκοπός αυτής της εργασίας είναι να παρουσιάσει τα θεραπευτικά «βήματα» που πρέπει να ακολουθεί ο γενικός οδοντίατρος, προκειμένου να θεραπεύσει τους περιοδοντικούς ασθενείς. Τα θεραπευτικά αυτά «βήματα» είναι υποχρεωμένος να τα σχεδιάσει και να τα ακολουθήσει μετά από εκτίμηση και αξιολόγηση στοιχείων από το ιατρικό και οδοντιατρικό ιστορικό, την κλινική και ακτινογραφική εξέταση. Η περιοδοντική θεραπεία έχει σημαντικούς στόχους, ο κυριότερος όμως είναι η εξάλειψη της φλεγμονής και ο έλεγχος και η αναχαίτιση της περιοδοντικής καταστροφής. Η μη χειρουργική θεραπεία ή φάση ελέγχου της φλεγμονής είναι μια αποτελεσματική θεραπεία και μπορεί να επιτύχει αυτόν τον στόχο κάτω από ενδείξεις και προϋποθέσεις που αναλύονται σε αυτή την εργασία. Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι κάθε ασθενής πρέπει να εντάσσεται στη φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος, η οποία περιλαμβάνει τη συνεχή παρακολούθηση του ασθενούς με σκοπό την πρόληψη της υποτροπής της νόσου. Λέξεις ευρετηρίου: Περιοδοντική νόσος, περιοδοντική θεραπεία, φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος, γενικός οδοντίατρος, διάγνωση Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2009, 63 (1): Αναπληρώτρια Καθηγήτρια 2. Oδοντίατρος, Ειδικευόμενη στην Περιοδοντολογία Eργαστήριο Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θηβών 2, Γουδί Aθήνα ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

3 Μ. Κομπόλη, Ε. Μουζακίτη Εισαγωγή Παρά το γεγονός ότι ο αιώνας που πέρασε προσέφερε μια εξαιρετικά μεγάλη εξέλιξη στις γνώσεις των οδοντιάτρων για την αιτιοπαθογένεια και την θεραπευτική αντιμετώπιση της περιοδοντικού νόσου, αυτή παραμένει μια από τις συχνότερες σε εμφάνιση νόσος σε όλο τον κόσμο, και στην πατρίδα μας φαίνεται να προσβάλλει, ανεξάρτητα από τη βαρύτητά της, μεγάλο μέρος του πληθυσμού. Η ουλίτιδα φαίνεται να προσβάλλει πάνω από το 50% και η περιοδοντίτιδα πάνω από το 30% του πληθυσμού. Συγκεκριμένα, ο επιπολασμός των περιοδοντικών νοσημάτων σε άτομα άνω των 60 ετών είναι ιδιαίτερα υψηλός, ξεπερνώντας το 60%. 1 Τα στοιχεία αυτά προκύπτουν από επιδημιολογικές και κλινικές έρευνες, κυρίως των τελευταίων δεκαετιών, αλλά αποτελούν και κλινική εμπειρία των περισσοτέρων οδοντιάτρων. Ο γενικός οδοντίατρος γνωρίζει τις ιδιαιτερότητες της περιοδοντικής νόσου, ότι δηλαδή είναι μια χρόνια νόσος χωρίς έντονη συμπτωματολογία, με εξελικτική πορεία, καθώς και ότι μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί εγκαίρως. Στην κατεύθυνση αυτή πρέπει να αποσκοπούν και οι θεραπευτικές του προσπάθειες. Σε αντίθεση με άλλα νοσήματα και κυρίως επειδή η περιοδοντική νόσος δεν εμφανίζει έντονα συμπτώματα, είναι δύσκολο για τους ασθενείς να την αναγνωρίσουν. Μελέτες, όμως, που έχουν χρησιμοποιήσει ερωτηματολόγια για την αξιολόγηση της περιοδοντικής υγείας των ασθενών έδειξαν ότι μόνο μετά από την ενημέρωσή τους οι ασθενείς ήταν σε θέση να την αναγνωρίσουν. 2,3 Καθήκον, επομένως, του οδοντιάτρου παραμένει η αναγνώριση των προβλημάτων του ασθενούς και η ενημέρωσή του. Στην Ελλάδα η συνεχής βελτίωση τα τελευταία χρόνια στην ενημέρωση των ασθενών για την περιοδοντική νόσο, σε σχέση με παλαιότερα, έχει συμβάλει στην αναζήτησή τους για περιοδοντική θεραπεία. 4 Έτσι διαφαίνεται ότι οι προσπάθειες ενημέρωσης και πρόληψης τόσο από τις οδοντιατρικές σχολές και τις οδοντιατρικές ομοσπονδίες όσο και από τους οδοντίατρους μεμονωμένα, που έχουν ξεκινήσει να εφαρμόζονται, να τροποποιούν σε κάποιο βαθμό την αντίληψη των ασθενών, σχετικά με την περιοδοντική υγεία. Η οδοντιατρική είναι μια επιστήμη που απαιτεί συνεχή επιμόρφωση και ενημέρωση έτσι, ώστε όλοι οι οδοντίατροι να διαθέτουν την απαιτούμενη «ευαισθησία» και να είναι πάντα σε θέση να αναγνωρίζουν τις παθολογικές καταστάσεις και να βελτιώνουν τις διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους που εφαρμόζουν. Θα πρέπει όμως να αναγνωριστεί ότι ο ρόλος τους στην καθημερινή κλινική πράξη ως θεραπευτών καθίσταται δύσκολος, αφού καλούνται να επιλύσουν πληθώρα προβλημάτων, που αφορούν διάφορους τομείς της οδοντιατρικής και να καταστρώσουν πολύπλοκα σχέδια θεραπείας, που εμφανίζουν δυσκολίες και προβληματισμούς, 5 ιεραρχώντας τις απαιτούμενες ενέργειες, ανάλογα κυρίως με τις απαιτήσεις του ασθενούς αλλά και τις θεραπευτικές του ανάγκες. Η νοοτροπία κάποιων ασθενών που ενδιαφέρονται μόνο για την έμφραξη τερηδόνων, την αισθητική ή τα εμφυτεύματα ή κάποιων άλλων που αναζητούν μια προσωρινή λύση για την ανακούφιση του πόνου τους, δεν πρέπει σε καμιά περίπτωση να παρασύρουν το γενικό οδοντίατρο από το ιατρικό του καθήκον. Η αντιμετώπιση του πόνου είναι βεβαίως σε προτεραιότητα, αλλά ο ασθενής σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να χάσει την ευκαιρία της ενημέρωσής του για την περιοδοντική νόσο, αφού ο οδοντίατρος περισσότερο από κάθε άλλον γνωρίζει ότι το περιοδόντιο αποτελεί το «θεμέλιο» της όποιας επανορθωτικής ή αισθητικής εργασίας του. 18 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

4 Η περιοδοντική θεραπεία από τη σκοπιά του γενικού Οδοντιάτρου Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι να παρουσιάσει τα θεραπευτικά «βήματα» (συνεδρίες) που πρέπει να ακολουθήσει ο γενικός οδοντίατρος θεραπεύοντας περιοδοντικούς ασθενείς, που ούτως ή άλλως αποτελούν σημαντικό κομμάτι της καθημερινής του ενασχόλησης, «επιστρατεύοντας» τις διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους που σήμερα έχει στη διάθεσή του. Ταξινόμηση των περιοδοντικών νοσημάτων Πριν αναλυθούν τα θεραπευτικά «βήματα» που πρέπει να ακολουθήσει ο γενικός οδοντίατρος κατά την περιοδοντική θεραπεία, ένα ερώτημα που σχετίζεται με τη διάγνωση, το σχέδιο θεραπείας αλλά και με τη θεραπεία αυτή καθ αυτή είναι αν η περιοδοντική νόσος που θεραπεύει αποτελεί ένα νόσημα. Ο γενικός οδοντίατρος απαιτείται να είναι ενήμερος για την ύπαρξη των διαφόρων περιοδοντικών νόσων, προκειμένου να οδηγηθεί στη σωστή διάγνωση και θεραπεία. Σύμφωνα με την τελευταία ταξινόμηση (1999), 6 που βασίζεται στην αιτιολογία, τα κλινικά σημεία και συμπτώματα και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, ο οδοντίατρος θα πρέπει να γνωρίζει ότι στον όρο περιοδοντική νόσος περιλαμβάνεται ομάδα νοσημάτων (πίν. 1). Τα νοσήματα που εμφανίζονται με μεγάλη συχνότητα στον πληθυσμό και καλείται να θεραπεύσει ο γενικός οδοντίατρος, είναι τα νοσήματα των ούλων τα οφειλόμενα στην οδοντική πλάκα (ουλίτιδα) (εικ. 1α,β) και η χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης (περιοδοντίτιδα ενηλίκων)(εικ. 2). Το πρώτο αποτελεί φλεγμονή των ούλων και είναι η πιο συνηθισμένη νόσος των ούλων, ενώ η χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης αποτελεί εξελικτικό στάδιο της ουλίτιδας, είναι καταστροφική φλεγμονώδης νόσος μη αντιστρεπτή όμως, σε αντίθεση Πίνακας 1. Ταξινόμηση περιοδοντικών νόσων και καταστάσεων. 6,7 Ι. Νόσοι των ούλων Α. Νόσοι των ούλων οφειλόμενες στη μικροβιακή πλάκα Β. Νόσοι των ούλων μη οφειλόμενες στην οδοντική μικροβιακή πλάκα ΙΙ. Νόσοι του περιοδοντίου Α. Χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης Β. Χρόνια περιοδοντίτιδα ταχείας εξέλιξης Γ. Περιοδοντίτιδα επηρεαζόμενη από γενικά νοσήματα Δ. Νεκρωτικές παθήσεις Ε. Αποστήματα του περιοδοντίου ΣΤ. Περιοδοντίτιδα συνδυαζόμενη με ενδοδοντικά προβλήματα Ζ. Ανωμαλίες και καταστάσεις σχετιζόμενες με την ανάπτυξη και τη διάπλαση με την ουλίτιδα. Χαρακτηρίζεται από απρόβλεπτη ανισομερή και ανισοβαρή καταστροφή των στηρικτικών περιοδοντικών ιστών. Ο γενικός οδοντίατρος διαδραματίζει καθοριστικό και σημαντικό ρόλο στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των νοσημάτων αυτών, αφού είναι αυτός που εκ των πραγμάτων πρώτος θα έρθει σε επαφή με τον περιοδοντικό ασθενή. Ο ρόλος του επομένως στην πρόληψη και θεραπεία αναδεικνύεται πρωταρχικός. Η θεραπεία των περιοδοντικών νοσημάτων εξασφαλίζεται από την έγκαιρη και σωστή διάγνωση, έχει συγκεκριμένους στόχους, εκτελείται σε φάσεις, με σημαντική την αιτιολογική φάση ή φάση ελέγχου της φλεγμονής ή μη χειρουργική θεραπεία που στόχο έχει την απομάκρυνση όλων των αιτιολογικών παραγόντων. Ακολουθεί η φάση αποκατάστασης των βλαβών που τα νοσήματα προκάλεσαν, ή χειρουργική θεραπεία και τέλος η φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος. Στη φάση ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

5 Μ. Κομπόλη, Ε. Μουζακίτη α αυτή γίνεται ο τακτικός έλεγχος του ασθενούς, ώστε η περιοδοντική υγεία να διατηρηθεί μακροχρόνια 7. Οι φάσεις αυτές αλλά και οι στόχοι, σε ένα μεγάλο μέρος είναι στα «χέρια» του γενικού οδοντιάτρου και είναι αυτός που θα εκτιμήσει πότε και αν απαιτείται η συνεργασία του με τον περιοδοντολόγο. Ι. Πρώτη συνεδρία Εικόνα 1α. Κλινική εικόνα ουλίτιδας σε ασθενή 16 ετών. Εικόνα 1β. Κλινική εικόνα ουλίτιδας σε γυναίκα 30 ετών. Εικόνα 2. Κλινική εικόνα χρόνιας περιοδοντίτιδας βραδείας εξέλιξης γενικευμένη, προκεχωρημένη σε άνδρα 49 ετών. β Όλοι οι οδοντίατροι γνωρίζουν την περιοδοντική θεραπεία στη θεωρία και τι αυτή περιλαμβάνει, όπως επίσης γνωρίζουν ότι δεν είναι η θεραπεία της μιας συνεδρίας. Αντίθετα, είναι μια σύνθετη και χρονοβόρα θεραπευτική διαδικασία, που όπως προαναφέρθηκε εκτελείται σε φάσεις, που η καθεμία από αυτές περιλαμβάνει επί μέρους θεραπευτικές τεχνικές με καθορισμένα κριτήρια επιτυχίας και αρχίζει πάντοτε με τη φάση ελέγχου της φλεγμονής. Στην πρώτη συνεδρία γίνεται η συγκέντρωση όλων των στοιχείων που αφορούν τον ασθενή (ιατρικό και οδοντιατρικό ιστορικό, συνήθειες στοματικής υγιεινής κ.α.), κλινική και ακτινογραφική εξέταση. Η καταγραφή δεικτών πλάκας και φλεγμονής, παρότι φαίνεται στην κλινική πράξη χρονοβόρα διαδικασία, εντούτοις δίνει πολύτιμα στοιχεία για αξιολόγηση των αιτιολογικών παραγόντων, τόσο στην αρχική εξέταση (πρώτη συνεδρία) όσο και στις επανεξετάσεις. Η ανίχνευση, επίσης, με τον περιοδοντικό ανιχνευτήρα είτε για την αναζήτηση της αιμορραγικής αντίδρασης είτε για τον καθορισμό του βάθους της ουλοδοντικής σχισμής ή του θυλάκου (εικ. 3), παρ όλους τους περιορισμούς, αποτελεί καθοριστική κλινική διαδικασία απαραίτητη για τη διάγνωση και πρέπει να γίνεται στη ρουτίνα σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς. Έχοντας όλα αυτά τα στοιχεία, ο οδοντίατρος μπορεί να οδηγηθεί στη σωστή διάγνωση και να σχεδιάσει την εξατομικευμένη θεραπεία για κάθε περιοδοντικό ασθενή ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

6 Η περιοδοντική θεραπεία από τη σκοπιά του γενικού Οδοντιάτρου Σε αυτή τη συνεδρία δίνεται επίσης η δυνατότητα γνωριμίας με τον ασθενή και η αναζήτηση της αιτίας προσέλευσής του. Είναι γνωστό ότι η περιοδοντική νόσος είναι μια νόσος που δεν προκαλεί πόνο, παρά μόνο λόγω οξείας κατάστασης (περιοδοντικό απόστημα, νεκρωτική ελκώδης ουλίτιδα/περιοδοντίτιδα) και με αυτό το δεδομένο ο ασθενής αντιλαμβάνεται τα συμπτώματα και προσέρχεται για θεραπεία όταν η νόσος είναι ήδη σε προχωρημένο στάδιο. Τα συμπτώματα, τότε που αναφέρουν ως αιτία προσέλευσης οι ασθενείς και είναι αυτά που τους κινητοποιούν, είναι η κινητικότητα, η μετανάστευση των δοντιών και λιγότερο η αιμορραγία των ούλων, που αποτελεί και το πρωϊμότερο σύμπτωμα. Σε αυτή λοιπόν την συνεδρία ο οδοντίατρος θα πρέπει να προσεγγίσει τον ασθενή, ο οποίος αφού του εκφράσει το βασικό του πρόβλημα για το οποίο και τον επισκέφθηκε, λαμβάνοντας παράλληλα υπ όψιν του τα στοιχεία από το ιατρικό και οδοντιατρικό του ιστορικό, να τον ενημερώσει για τη νόσο και για τη θεραπεία της. Στη συνέχεια θα πρέπει να καθορίσει τα στάδια της θεραπείας, προκειμένου να εξασφαλίσει μια κατ αρχάς διάθεση για συνεργασία, έχοντας πάντα στη σκέψη του ότι κάθε ασθενής είναι ένα ξεχωριστό άτομο και η θεραπεία του πρέπει να είναι εξατομικευμένη. Σε αυτή την συνεδρία γίνεται επίσης και εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου που επηρεάζουν την έναρξη ή και την πορεία της νόσου. 9 Με την αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου, ο γενικός οδοντίατρος μπορεί ειδικά για κάθε ασθενή να καταστρώσει το σχέδιο θεραπείας, να καθορίσει την πρόγνωση, να εφαρμόσει την κατάλληλη θεραπεία και να παρακολουθήσει την πορεία της επιτυχίας της διαχρονικά. Το κάπνισμα, για παράδειγμα, αποδεδειγμένα αποτελεί παράγοντα κινδύνου όπως και ο σακχαρώδης διαβήτης. 10 Οι καπνιστές φαίνεται να εμφανίζουν μεγαλύτερους Εικόνα 3. Εξέταση με τον περιοδοντικό ανιχνευτήρα. θυλάκους σε σχέση με τους μη καπνιστές και η ανταπόκριση τους στη θεραπεία είναι λιγότερο αποτελεσματική. Η περιοδοντίτιδα αποτελεί άλλωστε επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη. 10 Παράγοντες που πρέπει επίσης να συνυπολογίσει ο οδοντίατρος κατά τη θεραπεία είναι αυτοί που αφορούν το προφίλ του ασθενούς όπως η ηλικία, η γενική του υγεία, το κοινωνικοοικονομικό και μορφωτικό του επίπεδο, οι σποραδικές επισκέψεις στον οδοντίατρο και το επίπεδο στοματικής υγιεινής του. Σε περιπτώσεις, που η γενική υγεία του ασθενούς είναι επιβαρυμένη, ο οδοντίατρος θα πρέπει να λάβει σοβαρά υπόψη το υπόβαθρο κάθε νοσήματος, καθώς και αν λαμβάνει ή όχι φάρμακα, γιατί και τα δύο σχετίζονται είτε με επιβάρυνση των περιοδοντικών νοσημάτων είτε με τη λήψη μέτρων για την αντιμετώπισή τους. Ασθενείς, για παράδειγμα, που λαμβάνουν φάρμακα, όπως αναστολείς διαύλων ασβεστίου (π.χ. νιφεδιπίνη), ανοσοκατασταλτικά (κυκλοσπορίνη)(εικ. 4α,β,γ) ή αντιεπιληπτικά (φαινυτοΐνη) εμφανίζουν ως παρενέργεια την αύξηση του όγκου των ούλων. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

7 Μ. Κομπόλη, Ε. Μουζακίτη Εικόνα 4α. Κλινική εικόνα αύξησης του όγκου των ούλων από λήψη κυκλοσπορίνης σε ασθενή ηλικίας 16 ετών. α β Ασθενής με μη ελεγχόμενο σακχαρώδη διαβήτη, με καρδιαγγειακά νοσήματα, με υπέρταση, με λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων είναι μερικοί από τους ασθενείς που κατά την περιοδοντική θεραπεία απαιτούν αφενός επικοινωνία και συνεργασία με το θεράποντα ιατρό και αφετέρου ειδική αντιμετώπιση. 10 Υπάρχουν επίσης περιπτώσεις ασθενών που απαιτείται, κατά τη θεραπεία για τον κίνδυνο μικροβιακής ενδοκαρδίτιδας, να λάβουν χημειοπροφύλαξη 10,11 (πίν. 2), η οποία και θα πρέπει να χορηγείται για οποιαδήποτε περιοδοντική θεραπευτική ενέργεια που μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία, συμπεριλαμβανόμενης και της περιοδοντικής εξέτασης. Χημειοπροφύλαξη συνιστάται, επίσης, τουλάχιστον για τα δύο πρώτα χρόνια και σε περιπτώσεις προσθετικής αντικατάστασης άρθρωσης 12 (πίν. 3), καθώς και σε ασθενείς με μειωμένη άμυνα του οργανισμού, όπως οι με μεταμόσχευση και ανοσοκαταστολή. 10 Κλινική - Ακτινολογική Εξέταση Εικόνα 4β. Κλινική εικόνα αύξησης του όγκου των ούλων από λήψη κυκλοσπορίνης σε συνδυασμό με έντονη παρουσία οδοντικής πλάκας- Προστομιακή άποψη. Εικόνα 4γ. Κλινική εικόνα αύξησης του όγκου των ούλων από λήψη κυκλοσπορίνης- Υπερώια άποψη. γ Κατά τη κλινική εξέταση ο γενικός οδοντίατρος είναι υποχρεωμένος να εξετάσει το σύνολο της στοματικής κοιλότητας, προκειμένου να διαπιστώσει τυχόν στοματολογικές ή δευτερογενείς εκδηλώσεις γενικών νοσημάτων σε αυτή, συμβάλλοντας έτσι στην πρώιμη και έγκαιρη διάγνωσή τους, καθώς και την ύπαρξη αποστημάτων, συριγγίων και ουλοβλεννογόνιων προβλημάτων (έλλειψη κερατινοποιημένων ιστών, ύπαρξη υψηλών χαλινών, υφιζήσεων κ.α.) και να εκτιμήσει γενικά την ακεραιότητα και την μορφολογία όλων των στοματικών ιστών. Το επόμενο στάδιο για όλους τους ασθενείς είναι η βασική περιοδοντική εξέταση 13 (BPE, Basic Periodontal Examination), που αποτελεί παραλλαγή του δείκτη ανάγκης περιοδοντικής θεραπείας της κοινότητας (CPITN). Με μια 22 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

8 Η περιοδοντική θεραπεία από τη σκοπιά του γενικού Οδοντιάτρου Πίνακας 2. Νοσήματα ή καταστάσεις με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ενδοκαρδίτιδας όπου απαιτείται χημειοπροφύλαξη. 10,11 10, 12 Πίνακας 3. Σχήματα χημειοπροφύλαξης. Ασθενείς Αντιβιοτικό Δοσολογία Επιδιόρθωση καρδιακής βαλβίδας με τη χρήση προσθετικής βαλβίδας όλων των τύπων (αυτογενή μοσχεύματα, τεχνητές προθέσεις) Ιστορικό ενδοκαρδίτιδας Συγγενείς καρδιοπάθειες Θεραπευμένη συγγενής καρδιοπάθεια με υπολειμματικές βλάβες κοντά στην περιοχή του προσθετικού υλικού ή μηχανήματος Πλήρως θεραπευμένη συγγενής καρδιοπάθεια με τη χρήση κάποιου προσθετικού υλικού ή μηχανήματος το πρώτο εξάμηνο Μη θεραπευμένη κυανωτική καρδιοπάθεια, ακόμα και με δημιουργηθείσες επικοινωνίες και κυκλοφορίες Μεταμόσχευση καρδιάς με εμφάνισης βαλβιδοπάθειας όχι αλλεργικοί στην πενικιλλίνη αλλεργικοί στην πενικιλλίνη Κεφαλεξίνη, κεφραδίλη ή αμοξυκιλλίνη (από το στόμα) Κεφαζολίνη ή αμπικιλλίνη (ενδοφλεβίως) Κλινδαμυκίνη (από το στόμα) Κλινδαμυκίνη ενδοφλεβίως) 2 g 1 ώρα πριν 1 g κεφαζολίνη ή 2 g αμπικιλλίνη 1 ώρα πριν 600 mg 1 ώρα πριν 600 mg 1 ώρα πριν απλή και ολιγόλεπτη δηλαδή εξέταση ο γενικός οδοντίατρος μπορεί να έχει μια αρχική εικόνα της περιοδοντικής κατάστασης του ασθενούς, χωρίζοντας την οδοντοφυΐα σε εκτημόρια και καταγράφοντας σε καθένα τον μέγιστο θύλακο. Σε περίπτωση που σε ένα εκτημόριο ανιχνευθεί θύλακος 5mm, τότε στο συγκεκριμένο εκτημόριο δεν χρειάζεται να γίνει περαιτέρω ανίχνευση. Όταν όμως ανιχνευθούν θύλακοι 5 mm σε περισσότερα από ένα εκτημόρια, τότε θα πρέπει να εκτελέσει μια πιο αναλυτική περιοδοντική εξέταση. Να τονισθεί ότι η βασική περιοδοντική εξέταση (BPE) δεν θα πρέπει να περιορίζεται μόνο στην αρχική εξέταση, αλλά είναι απαραίτητη και σε κάθε επανεξέταση του ασθενούς. Πέραν της διαπίστωσης των θυλάκων χρειάζεται επίσης να γίνει εκτίμηση της απώλειας του επιπέδου κλινικής πρόσφυσης, των υφιζήσεων, των βλαβών στη συμβολή των ριζών, της κινητικότητας των δοντιών κ.α.. Κατά την ακτινογραφική εξέταση απαραίτητο για το γενικό οδοντίατρο είναι ένα ορθομοπαντομογράφημα (εικ. 5α), από το οποίο και θα έχει μια γενική εικόνα για την κατάσταση των δοντιών και των σκληρών περιοδοντικών ιστών. Μερικές φορές και ανάλογα με τα ευρήματα μπορεί να απαιτηθούν συμπληρωματικά οπισθοφατνιακές ακτινογραφίες (εικ. 5β), για την εκτίμηση της περιοδοντικής κατάστασης του ασθενούς συνολικά. 14 Με την ακτινογραφική εξέταση και ιδιαίτερα με τις οπισθοφατνιακές ακτινογραφίες εκτιμάται το ποσοστό οστικής στήριξης των δοντιών, η μορφολογία του οστού, το είδος της φατνιακής απώλειας (οριζόντιες, μεσορριζικές ή ενδοοστικές βλάβες) κ.α.. Η λήψη οπσθοφατνιακών ακτινογραφιών κρίνεται απαραίτητη στις περιπτώσεις που διαπιστώνεται οριακή μετάπτωση της χρόνιας ουλίτιδας, στις αρχόμενες ή στις μέτριας βαρύτητας περιοδοντίτιδες, οι οποίες και θα βοηθήσουν τόσο στη διάγνωση όσο και στην έγκαιρη και σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση. Αντίθετα, σε πολύ προχωρημένες περιοδοντίτιδες που πολλές φορές συνδυάζονται και με επανορθωτικές εργασίες τοποθετημένες και «ανορθόδοξα» (εικ.6α,β,γ,δ,ε), τόσο η εξέταση και η διάγνωση όσο και οι θεραπευτικές πα- ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

9 Μ. Κομπόλη, Ε. Μουζακίτη α β Εικόνα 5α. Ορθομοπαντομογράφημα σε ασθενή 55 ετών με χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης γενικευμένη, και προκεχωρημένη. Εικόνα 5γ. Οπισθοφατνιακή ακτινογραφία που λήφθηκε με μεγάλη γωνία. δ γ Εικόνα 5β. Πλήρης σειρά οπισθοφατνιακών ακτινογραφιών του περιστατικού της εικ.5α. ρεμβάσεις από τον οδοντίατρο έχουν απλοποιηθεί, αφού τα περισσότερα από τα υπάρχοντα δόντια στο φραγμό οδηγούνται στην εξαγωγή. Η λήψη των ακτινογραφιών με την παράλληλη τεχνική και τη χρήση συγκρατητήρων προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα για την αξιολόγηση του ύψους του φατνιακού οστού, σε σχέση με τη λήψη με τη τεχνική της διχοτόμου (εικ. 5γ,δ), ενώ η ψηφιακή ακτινογραφία μπορεί να προσφέρει πολλά στην περιοδοντολογία 15 τόσο στην αρχική εξέταση όσο και στις επανεξετάσεις αφού έχει τη δυνατότητα επεξεργασίας της εικόνας (σύγκριση ακτινογραφιών). Πολλές φορές στην κλινική πράξη η ποικιλία των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων, καθώς και η ποικιλία των ακτινογραφικών ευρημάτων διαφεύγουν της προσοχής ή της αξιολόγησης του γενικού οδοντιάτρου, με αποτέλεσμα να οδηγείται σε υπο-ή υπερθεραπεία. Για Εικόνα 5δ. Οπισθοφατνιακή ακτινογραφία, όπου φαίνεται η ίδια περιοχή με την εικ.5γ που λήφθηκε με παράλληλη τεχνική και διαπιστώνεται η οστική καταστροφή του #27. την σωστή όμως διάγνωση απαιτείται προσεκτική αξιολόγηση του ιατρικού και οδοντιατρικού ιστορικού και των παραγόντων κινδύνου, καθώς και σύνθεση και ανάλυση των κλινικών και ακτινογραφικών ευρημάτων. Κάτω από αυτές τις προϋποθέσεις θα είναι μόνο σε θέση να καταστρώσει ένα σωστό σχέδιο θεραπείας και, αφού ιεραρχήσει τις ανάγκες του ασθενούς να οδηγηθεί στην αιτιολογημένη εκτέλεσή του. 16 Αντίθετα, λάθη ή παραλείψεις στην εξέταση, στη διάγνωση και στο σχέδιο θεραπείας θα οδηγήσουν σε αποτυχία της περιοδοντικής θεραπείας. Στη συνεδρία αυτή είναι σημαντική επίσης η αξιολόγηση της διάθεσης για συνεργασία των ασθενών, αφού είναι γνωστό σε όλους τους οδοντιάτρους ότι καμιά περιοδοντική θεραπεία δεν οδηγείται στην επιτυχία της χωρίς την υψηλή συνεργασία τους. Η διάγνωση των 24 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

10 Η περιοδοντική θεραπεία από τη σκοπιά του γενικού Οδοντιάτρου α β Εικόνα 6β. Ακτινογραφική εικόνα του περιστατικού της εικ. 6α. Εικόνα 6α. Κλινική εικόνα χρόνιας περιοδοντίτιδας βραδείας εξέλιξης γενικευμένης και προκεχωρημένης σε ασθενή 50 ετών. δ γ Εικόνα 6δ. Ακτινογραφική εικόνα του περιστατικού της εικ. 6γ. ε Εικόνα 6γ. Κλινική εικόνα ασθενούς με χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης γενικευμένης και προκεχωρημένης σε ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. περιοδοντικών νοσημάτων και ο σχεδιασμός της θεραπείας τους σε κοινωνικό επίπεδο είναι επομένως ευθύνη του γενικού οδοντιάτρου, αφού, όπως προαναφέρθηκε, στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων εκ των πραγμάτων είναι εκείνος που θα έρθει πρώτος σε επαφή με τους περιοδοντικούς ασθενείς. II. Δεύτερη Συνεδρία Ενημέρωση-Ενεργοποίηση του ασθενούς Εικόνα 6ε. Ακτινογραφική εικόνα περιστατικού με εκτεταμένες αποκαταστάσεις και χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης γενικευμένης και προκεχωρημένης. Η ενημέρωση και ενεργοποίηση του περιοδοντικού ασθενούς προδιαγράφεται από την αιτία προσέλευσής του, η οποία και δεν αποτυπώνει ποτέ τις πραγματικές διαστάσεις της νόσου. 17 Οι ασθενείς τις περισσότερες φορές προσέρχονται για ενδοδοντική θεραπεία, για προσθετική αποκατάσταση και όχι για την αιμορραγία των ούλων ή τα άλλα συμπτώματα της περιοδοντικής νόσου. Συνεπώς, είναι δύσκολο κατά την προσέγγιση ο οδοντίατρος να εστιάσει το ενδιαφέρον του ασθενούς στο περιοδόντιο, αφού αυτός ενδιαφέρεται μόνο για τα δόντια του. Η ενημέρωση του ασθενούς όμως φαίνεται να αποτελεί και το σοβαρότερο εμπόδιο για την εφαρμογή της περιοδοντικής θεραπείας σε κοινωνική βάση και επιβάλλεται ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

11 Μ. Κομπόλη, Ε. Μουζακίτη να γίνεται όταν η περιοδοντική νόσος βρίσκεται στα αρχικά στάδια (ουλίτιδα), που και οι βλάβες είναι αντιστρεπτές. Πολλές φορές, όμως, οι αντιρρήσεις που προβάλλει ο ασθενής υπερισχύουν της προσπάθειας που καταβάλει ο οδοντίατρος, ο οποίος και αναγκάζεται πολλές φορές να υποκύψει και να χαθεί έτσι η ευκαιρία της ενημέρωσης. Μεγάλη δυσκολία στην ενημέρωση έχει ο γενικός οδοντίατρος στους ασθενείς με προχωρημένη περιοδοντίτιδα, που οι ίδιοι ασθενείς τού αναφέρουν ότι ήταν σε τακτική παρακολούθηση (κάθε εξάμηνο) από άλλο συνάδελφό του για «καθαρισμό» των δοντιών τους. Η ενημέρωση, όμως, για την περιοδοντική νόσο είναι απαραίτητη, αφού η νόσος αυτή αποτελεί μια από τις κύριες αιτίες απώλειας των δοντιών, 18 απαιτεί χρόνο εκ μέρους του γενικού οδοντιάτρου και πρέπει να εξατομικεύεται. Με απλά και κατανοητά λόγια και όχι με επιστημονικούς όρους, δείχνοντας ταυτόχρονα κλινικά και ακτινογραφικά σημεία και συμπτώματα της νόσου στο στόμα του ασθενούς, ο οδοντίατρος θα πρέπει να ενεργοποιήσει τον ασθενή του, τόσο κατά την ενεργό θεραπεία όσο και στη φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος. Εάν η συμμετοχή και η συνεργασία του ασθενούς δεν εξασφαλιστούν, ο οδοντίατρος γνωρίζει ότι όλα τα υπόλοιπα στάδια της θεραπείας δεν έχουν κανένα σκοπό να πραγματοποιηθούν. Στοματική υγιεινή Η θεραπεία της περιοδοντικής νόσου απαιτεί, όπως προαναφέρθηκε, την υψηλή συνεργασία του ασθενούς, αφού ο κύριος αιτιολογικός παράγων που είναι τα μικρόβια συνεχίζουν να παραμένουν στη στοματική κοιλότητα του ασθενούς και μετά τη θεραπεία. Ο γενικός οδοντίατρος είναι αυτός που εμπιστεύονται την στοματική τους υγεία οι ασθενείς και επομένως έχει καθήκον να τους οδηγήσει σε ένα καλό επίπεδο στοματικής υγιεινής με τάση πάντοτε για βελτίωση. 19 Εξάλλου, γνωρίζει ότι η διδασκαλία και η άσκηση του ασθενούς στη στοματική υγιεινή αποτελούν ένα πολύ σημαντικό κεφάλαιο στην περιοδοντική θεραπεία, αλλά και στην οδοντιατρική γενικότερα. Αναρωτιέται λοιπόν κανείς, αφού η διδασκαλία της στοματικής υγιεινής είναι τόσο σημαντική, γιατί δεν της έχει δοθεί από τους ασκούντες την οδοντιατρική η απαιτούμενη προσοχή; Στην κλινική πράξη είναι βέβαιο ότι ο γενικός οδοντίατρος έχει να αντιμετωπίσει διάφορους τύπους ασθενών, οι οποίοι και τού επιβάλουν διαφορετική προσέγγιση, προκειμένου να καταφέρει να αλλάξει τη νοοτροπία τους και τις μέχρι τότε συνήθειές τους, έτσι ώστε η αποτελεσματική στοματική υγιεινή να τους γίνει τρόπος ζωής. Υπάρχουν ασθενείς αδιάφοροι, άλλοι που προβάλλουν δυσκολίες ή δικαιολογίες, αλλά υπάρχουν και συνειδητοποιημένοι ασθενείς που είναι έτοιμοι να δεχθούν και να εφαρμόσουν τις υποδείξεις του οδοντιάτρου. Για το λόγο αυτό αρχικά χρειάζεται να γίνει η αναγνώριση του ασθενούς και στη συνέχεια, ανάλογα με το προφίλ του, ο οδοντίατρος να προσπαθήσει να καταφέρει τον ασθενή να ακολουθήσει τις οδηγίες στοματικής υγιεινής και να διαθέσει το μέγιστο των δυνατοτήτων του. Ένα είναι πάντως βέβαιο, ως προς την στοματική υγιεινή, ότι δεν υπάρχει «μαγική συνταγή» που να ισχύει για όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς, αλλά οι οδηγίες και τα μέσα που θα χρησιμοποιήσει κάθε ασθενής αποτελούν εξατομικευμένες ενέργειες. Η εκπαίδευση του ασθενούς στη στοματική υγιεινή πρέπει να αρχίζει από την πρώτη συνεδρία και να αποτελεί συνεχή διαδικασία ενίσχυσης των προσπαθειών του κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αλλά και στις επανεξετάσεις στη φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος, επισημαίνοντας τις θέσεις που 26 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

12 Η περιοδοντική θεραπεία από τη σκοπιά του γενικού Οδοντιάτρου τον δυσκολεύουν. Η κλινική εμπειρία, αλλά και μελέτες στον ελληνικό χώρο έχουν δείξει ότι οι περισσότεροι οδοντίατροι φαίνεται να «συμβιβάζονται» με το συνδυασμό σποραδικού βουρτσίσματος, μερικής χρήσης μεσοδοντίου καθαρισμού, καθώς και με τη χρήση στοματικών διαλυμάτων, χωρίς τους περιορισμούς τους, υποδεικνύοντας έτσι στους ασθενείς την εύκολη λύση, την οποία βέβαια και προτιμούν. Πρέπει όμως να τονίζεται ότι μόνο η καθημερινή και αποτελεσματική μηχανική απομάκρυνση της πλάκας, με τη χρήση της οδοντόβουρτσας και των μέσων μεσοδοντίου καθαρισμού (οδοντικό νήμα, μεσοδόντια βουρτσάκια κ.α.) εξασφαλίζει τη διατήρηση της καλής στοματικής υγείας. Όλοι οι οδοντίατροι είναι βέβαιο ότι γνωρίζουν ότι τα στοματικά διαλύματα (χημικός έλεγχος της οδοντικής πλάκας) έχουν συγκεκριμένες ενδείξεις και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο συμπληρωματικά και όχι σε αντικατάσταση των μηχανικών μέσων στοματικής υγιεινής. III. Τρίτη Συνεδρία Σχεδιασμός της περιοδοντικής θεραπείας Ο σχεδιασμός της περιοδοντικής θεραπείας περιλαμβάνει μια σειρά από οδοντιατρικές παρεμβάσεις, που προηγούνται ή ακολουθούν, προκειμένου να εξασφαλιστεί η στοματική υγεία του ασθενούς. Έτσι, πολλές φορές στο σχεδιασμό της περιλαμβάνονται επανορθωτικές εργασίες (προσωρινές, μόνιμες), ενδοδοντικές θεραπείες, εμφράξεις ή αντικατάσταση εμφράξεων, εξαγωγές δοντιών, εμφυτεύματα κ.α.. 16 Για να εκτελεσθεί επομένως η περιοδοντική θεραπεία και να ολοκληρωθεί το σχέδιο θεραπείας των ασθενών απαιτείται, αν και όπου αυτός κρίνει, συνεργασία και συντονισμός του γενικού οδοντιάτρου με ειδικευμένους οδοντιάτρους. Μια συνεργασία με τον δέοντα σεβασμό του κάθε θεράποντος στο έργο του άλλου και με κοινό στόχο την αποκατάσταση της 10, 16 στοματικής υγείας του ασθενούς. Η εκτέλεση και η ολοκλήρωση ενός τέτοιου σχεδίου θεραπείας απαιτεί αρκετό χρόνο και πολλές φορές δεν ολοκληρώνεται λόγω της απόφασης του ασθενούς να το εγκαταλείψει εξαιτίας του χρόνου, του κόστους ή άλλων αιτίων, με αποτέλεσμα την μη ολοκλήρωση της περιοδοντικής θεραπείας ή σε περιπτώσεις επιτυχημένης θεραπείας την υποτροπή της νόσου. Για τον λόγο αυτόν είναι απαραίτητη πρωτίστως η αποδοχή του σχεδίου θεραπείας από τον ασθενή. IV. Θεραπεία Η περιοδοντική θεραπεία, όπως ήδη αναφέρθηκε, εκτελείται σε φάσεις και έχει συγκεκριμένους στόχους. Ο σημαντικότερος και αυτός που επιτυγχάνεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι ο έλεγχος της φλεγμονής (χρόνια ουλίτιδα) και ο έλεγχος της φλεγμονής και της πορείας της περαιτέρω καταστροφής των περιοδοντικών ιστών (χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης). Όλοι οι οδοντίατροι γνωρίζουν ότι η φάση ελέγχου της φλεγμονής ή η μη χειρουργική ή η συντηρητική θεραπεία δεν υποκαθίσταται και προηγείται πάντοτε της όποιας χειρουργικής τεχνικής. Στόχος της είναι η απομάκρυνση των αιτίων (μικροβιακή πλάκα, τρυγία) και των παραγόντων κατακράτησης πλάκας (ιατρογενή αίτια- κακότεχνες εμφράξεις, γέφυρες, στεφάνες). Σε αυτή τη φάση, αν πρόκειται για περιοδοντίτιδα πραγματοποιούνται και οι εξαγωγές των δοντιών με κακή πρόγνωση, η κατασκευή και τοποθέτηση των μεταβατικών αποκαταστάσεων, οι ενδοδοντικές θεραπείες και οι εμφράξεις όπου και αν απαιτούνται. Η τελική προσθετική αποκατάσταση πρέπει να γίνεται πάντοτε μετά το τέλος της περιοδοντικής θεραπείας και της επούλωσης των ιστών και όχι ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

13 Μ. Κομπόλη, Ε. Μουζακίτη Πίνακας 4. Περιοδοντικά εργαλεία και συσκευές. 7 Ξέστρα απόξεσης Universal (2R/2L, 4R/4L, 17/18) Ξέστρα απόξεσης Gracey (3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14) Συσκευές sonics Πιεζοηλεκτρικές συσκευές υπερήχων Μαγνητοσυσταλτικές συσκευές υπερήχων πριν από τις 4-6 εβδομάδες. Οι ασθενείς βέβαια πολλές φορές πιέζουν να τελειώσουν, με αποτέλεσμα ο οδοντίατρος να υποχωρεί και να τοποθετούνται επανορθωτικές εργασίες σε θεραπευμένους περιοδοντικούς ιστούς πριν από την επούλωση ή ακόμα και σε μη θεραπευμένους. Η μη χειρουργική θεραπεία είναι το πρώτο και σημαντικότερο στάδιο της περιοδοντικής θεραπείας, όπου ο γενικός οδοντίατρος, με τις τεχνικές που εφαρμόζει διαχρονικά, όπως είναι η αποτρύγωση, ο έλεγχος των τερηδόνων, ο έλεγχος των ιατρογενών αιτίων, η ριζική απόξεση και η επαναξιολόγηση, έχει ως στόχο τη δημιουργία περιβάλλοντος συμβατού με την υγεία των περιοδοντικών ιστών. Τον στόχο αυτόν μπορεί να επιτύχει εφόσον διαθέτει ικανότητα, γνώση, εμπειρία και τον απαραίτητο ελάχιστο εξοπλισμό (εργαλεία, συσκευές υπερήχων) (πίν. 4), και είναι εξοικειωμένος με τη χρήση του, γνωρίζει τις δυνατότητες και τους περιορισμούς του, είτε χρησιμοποιεί εργαλεία είτε συσκευές υπερήχων Η ριζική απόξεση μέχρι σήμερα αποτελεί την κορυφαία τεχνική της μη χειρουργικής θεραπείας, παρά τις νεότερες προσεγγίσεις, 21 για να αποδώσει όμως το μέγιστο της αποτελεσματικότητάς της θα πρέπει να εκτελείται κάτω από συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Αυτές είναι το υψηλό επίπεδο στοματικής υγιεινής, η αφαίρεση της υπερουλικής τρυγίας και η εξάλειψη των ιατρογενών αιτίων, τα οποία ευνοούν την κατακράτηση της οδοντικής πλάκας. 20 Η ριζική απόξεση ακολουθεί τη συνεδρία της αποτρύγωσης, πραγματοποιείται σε συνεδρίες ανάλογα με τις περιοχές που υπάρχουν θύλακοι και η επιτυχία της στηρίζεται σε μεγάλο βαθμό στην επιδεξιότητα του οδοντιάτρου και στη λεπτομερή αφαίρεση των εναποθέσεων 23,24 (εικ. 7α,β). Η αποτελεσματικότητα της ριζικής απόξεσης είναι σημαντική όταν συνδυάζεται με καλή στοματική υγιεινή, 25 ενώ σε περιβάλλον κακής στοματικής υγιεινής η επαναποίκηση των θυλάκων σε σύντομο χρονικό διάστημα είναι βέβαιη. Σε μερικούς ασθενείς τα κλινικά αποτελέσματα μετά από τη μη χειρουργική θεραπεία δεν ικανοποιούν τον θεράποντα. Στις περιπτώσεις αυτές και με βάση την ικανότητά του να αναγνωρίσει αυτούς τους ασθενείς μπορεί να τα ενισχύσει με τη χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων, είτε με τη μορφή στοματικών διαλυμάτων είτε με τοπική εφαρμογή. 26 Γενικά όμως σε ασθενείς με χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης (περιοδοντίτιδα ενηλίκων) η χορήγηση αντιβιοτικών δεν κρίνεται απαραίτητη. Η χορήγηση αντιβιοτικών κρίνεται απαραίτητη σε ορισμένα νοσήματα, όπως η νεκρωτική ελκώδης ουλίτιδα ή περιοδοντίτιδα (όταν υπάρχει γενική συμπτωματολογία), η περιοδοντίτιδα ταχείας εξελίξεως, σε περιοδοντικά αποστήματα ή και σε περιπτώσεις υποτροπής της περιοδοντίτιδας. 27 Σε μεμονωμένες βλάβες στη φάση της διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος ή σε υποτροπιάζουσες βλάβες μπορεί επίσης να εφαρμοσθούν τοπικοί αντιμικροβιακοί παράγοντες. Για εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της μη χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείας γίνεται μια πρώτη επανεξέταση 6 εβδομάδες μετά από την ολοκλήρωσή της, όπου κατά μέσο όρο παρατηρείται μια βελτίωση θυλάκων (με αρχικό βάθος 4-6 χιλιοστά) περίπου 1 χιλ., ενώ η βελτίωση θυλάκων μεγαλύτερων από 7 χιλ. είναι περίπου 2 χιλ. ή και περισσότερο ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

14 Η περιοδοντική θεραπεία από τη σκοπιά του γενικού Οδοντιάτρου Η επούλωση συνεχίζεται και 4-5 μήνες μετά 24 και σε ορισμένες περιπτώσεις προχωρημένης περιοδοντίτιδας απαιτούνται μέχρι και 9 μήνες. 25 Στο διάστημα αυτό ο γενικός οδοντίατρος μπορεί να παρακολουθήσει την εξέλιξη της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και τη συνεργασία του ασθενούς. Η απόφαση της ολοκλήρωσης της μη χειρουργικής θεραπείας με χειρουργικές τεχνικές πρέπει να λαμβάνεται μετά από εκτίμηση και επανεκτίμηση της αποτελεσματικότητας της μη χειρουργικής θεραπείας (εικ. 8α,β) και αφού ο ασθενής είναι συνεπής στις επανεξετάσεις και διατηρεί ένα καλό επίπεδο στοματικής υγιεινής. Από τα παραπάνω γίνεται σαφές ότι η αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος της μη χειρουργικής θεραπείας απαιτεί τουλάχιστον μια επανεξέταση (εικ. 9α,β), η οποία και θα καθορίσει και την απόφαση του γενικού οδοντιάτρου για την ολοκλήρωση ή όχι της θεραπείας με χειρουργικές τεχνικές (εάν ενδείκνυνται), οι οποίες και απαιτούν τη συνεργασία του με τον περιοδοντολόγο. Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της μη χειρουργικής θεραπείας, ο γενικός οδοντίατρος θα πρέπει να γνωρίζει τους περιορισμούς και θα πρέπει να τους λαμβάνει σοβαρά υπόψη του, τόσο κατά την εφαρμογή της στην κλινική πράξη όσο και κατά τις επανεξετάσεις. Μερικοί από τους περιορισμούς αυτούς είναι η ύπαρξη βαθέων θυλάκων, οι ενδοοστικές βλάβες, οι μεσορριζικές βλάβες κ.α.. V. Φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος Μετά την περιοδοντική θεραπεία (μη χειρουργική, χειρουργική) και τη φάση αποκατάστασης του φραγμού ο ασθενής εισέρχεται στη φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος ή υποστηρικτική θεραπεία. Η φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος που Εικόνα 7α. Κλινική εικόνα ασθενούς με χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης γενικευμένης και προκεχωρημένης, πριν από τη φάση ελέγχου της φλεγμονής. Εικόνα 7β. Κλινική εικόνα του περιστατικού της εικ. 7α, μετά από τη φάση ελέγχου της φλεγμονής. έχει καθιερωθεί από την Αμερικανική Ακαδημία Περιοδοντολογίας (A.A.P.) από το 1989, με την υπόδειξη της ουσιαστικής ανάγκης για υποστηρικτική θεραπεία για τον έλεγχο της περιοδοντικής νόσου, είναι εξίσου σημαντική φάση όσο και η ενεργός θεραπεία. 29 Έτσι, καθήκον του γενικού οδοντιάτρου είναι η παρακολούθηση του ασθενούς για διατήρηση της περιοδοντικής του υγείας, καθώς και η ενίσχυση των προσπαθειών του για καλή στοματική υγιεινή. Η συνεργασία των ασθενών στη διατήρηση του αποτελέσματος της περιοδοντικής θεραπείας με τη πάροδο του χρόνου έχει δειχθεί να ελαττώνεται, με κρίσιμο χρονικό διάστημα τα α β ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

15 Μ. Κομπόλη, Ε. Μουζακίτη Εικόνα 8α. Κλινική εικόνα ασθενούς με χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης γενικευμένης και προκεχωρημένης σε ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, πριν από τη φάση ελέγχου της φλεγμονής. α β Σε κάθε επανεξέταση θα πρέπει να γίνεται έλεγχος της οδοντικής πλάκας και της αιμορραγίας, εφαρμόζοντας τη βασική περιοδοντική εξέταση και ανάλογα με τα ευρήματα και εάν υπάρχουν υπολειμματικοί θύλακοι και που, να σχεδιάσει και τις θεραπευτικές παρεμβάσεις. Η απουσία αιμορραγίας κατά την ανίχνευση δείχνει μια καλή σταθερότητα του αποτελέσματος, ενώ η παραμονή υπολειμματικών θυλάκων αυξάνει τις πιθανότητες για περαιτέρω απώλεια πρόσφυσης. Όσοι ασθενείς ανταποκρίνονται στις επανεξετάσεις και εφαρμόζουν το σύστημα επανάκλησης, παρουσιάζουν μια σταθεροποιημένη κατάσταση για πολλά χρόνια (εικ. 10α,β,γ,δ), διατηρούν την περιοδοντική τους υγεία και διαχρονικά χάνουν λιγότερα δόντια, σε σχέση με τους ασθενείς που δεν έχουν αποδεχθεί το σύστημα επανάκλησης ή δεν έχουν κάνει ποτέ περιοδοντική θεραπεία. Συμπερασματικά Σχόλια Εικόνα 8β. Κλινική εικόνα του περιστατικού της εικ. 8α, μετά από τη φάση ελέγχου της φλεγμονής. δύο πρώτα χρόνια. 30 Για το χρόνο επανάκλησης των ασθενών θα πρέπει να συνυπολογίζονται παράγοντες όπως η ηλικία, η συνεργασία του ασθενούς, οι παράγοντες κινδύνου, οι προγνωστικοί παράγοντες, η βαρύτητα της περιοδοντικής νόσου κ.α.. Έτσι, το χρονικό διάστημα επανάκλησης εξατομικεύεται και ποικίλλει από μια φορά το τρίμηνο και όχι λιγότερο από δυο φορές το χρόνο. 31 Ιδιαίτερη έμφαση θα πρέπει να δώσει ο γενικός οδοντίατρος ώστε ο ασθενής να μην ταυτίσει το σύστημα επανάκλησης με τον εξαμηνιαίο «καθαρισμό» των δοντιών, κάτι για το οποίο θα πρέπει να έχει ενημερωθεί από την πρώτη κιόλας συνεδρία Παρά τα θετικά βήματα των τελευταίων δεκαετιών, οι μελέτες αλλά και η κλινική εμπειρία δείχνουν ακόμη και σήμερα ότι τα ποσοστά των ασθενών που γνωρίζουν ή έχουν κάνει περιοδοντική θεραπεία είναι χαμηλά, όπως χαμηλά είναι και τα ποσοστά γνώσης και ενημέρωσης. Αντίθετα είναι υψηλά τα ποσοστά των ασθενών που πάσχουν από περιοδοντική νόσο. Με αφετηρία τις μελέτες της δεκαετίας του 70 η μικροβιακή αιτιολογία της περιοδοντικής νόσου είναι ξεκάθαρη και θεραπευτικός στόχος όλων ανεξαιρέτως των οδοντιάτρων παραμένει η σωστή στοματική υγιεινή για την πρόληψη ή τον έλεγχό της. Η στοματική υγιεινή θεωρείται γνωστή και πολύ εύκολη διαδικασία, στην πράξη όμως καθημερινά διαπιστώνεται ότι οι ασθενείς δεν γνωρίζουν ή/και δεν εφαρμόζουν μια 30 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

16 Η περιοδοντική θεραπεία από τη σκοπιά του γενικού Οδοντιάτρου συγκεκριμένη μέθοδο βουρτσίσματος, λίγοι εφαρμόζουν μεσοδόντιο καθαρισμό, ενώ αρκετοί χρησιμοποιούν σε καθημερινή βάση ή ζητούν να χρησιμοποιήσουν κάποιο στοματικό διάλυμα. Κεντρικό ρόλο στην περιοδοντική διάγνωση και θεραπεία διαδραματίζει ο γενικός οδοντίατρος, ο οποίος εκ των πραγμάτων έρχεται πρώτος σε επαφή με περιοδοντικούς ασθενείς στην συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων και επομένως η διάγνωση και μάλιστα η έγκαιρη και ο σχεδιασμός της θεραπείας τους είναι ευθύνη του. Η ανίχνευση με τον περιοδοντικό ανιχνευτήρα είτε για τον καθορισμό της αιμορραγίας είτε για τον καθορισμό του βάθους της ουλοδοντικής σχισμής ή του θυλάκου αποτελεί, παρ όλους τους περιορισμούς, καθοριστική διαδικασία για τη διάγνωση της περιοδοντικής νόσου και πρέπει να γίνεται στη ρουτίνα και σε όλους τους ασθενείς. Η περιοδοντική θεραπεία αποτελεί σύνθετη και χρονοβόρα διαδικασία που εκτελείται σε φάσεις, που κάθε μια από αυτές περιλαμβάνει επιμέρους τεχνικές, με καθορισμένα κριτήρια κλινικής αξιολόγησης. Η επιτυχία της εξασφαλίζεται χωρίς την παραβίαση της αποτελεσματικότητας κάθε φάσης, αρχίζοντας πάντοτε από τη μη χειρουργική θεραπεία (φάση ελέγχου της φλεγμονής) και τελειώνοντας με τη φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος (υποστηρικτική θεραπεία). Η μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία στην καθημερινή κλινική πράξη πρέπει να αποτελεί σημαντικό θεραπευτικό κομμάτι για το γενικό οδοντίατρο. Περιλαμβάνει επιμέρους τεχνικές, όπως τη στοματική υγιεινή, την αποτρύγωση και τη ριζική απόξεση. Η επιμελημένη αποτρύγωση και ριζική Εικόνα 9α. Κλινική εικόνα ασθενούς με αύξηση του όγκου των ούλων από τη λήψη κυκλοσπορίνης και νιφεδιπίνης, πριν από τη φάση ελέγχου της φλεγμονής. Εικόνα 9β. Κλινική εικόνα του περιστατικού της εικ. 9α, μετά από τη φάση ελέγχου της φλεγμονής. απόξεση, κάτω από ένα συνεχή έλεγχο του ασθενούς για αποτελεσματική στοματική υγιεινή, είναι θεραπευτικές διαδικασίες στα χέρια του γενικού οδοντιάτρου. Τις διαδικασίες αυτές και τις έχει διδαχθεί και τις ασκεί καθημερινά. Σημαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν αποτελεσματικά τη διαδικασία της ριζικής απόξεσης είναι ο χρόνος εργασίας, η χρήση των ενδεδειγμένων εργαλείων και η ποιότητά τους, η εμπειρία και η ικανότητα του οδοντιάτρου, το βάθος των θυλάκων και η θέση τους (πρόσθιαοπίσθια δόντια), καθώς και η βαρύτητα της περιοδοντικής νόσου. α β ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

17 Μ. Κομπόλη, Ε. Μουζακίτη α Εικόνα 10α. Ακτινογραφική εικόνα ασθενούς μετά από την ολοκλήρωση της περιοδοντικής θεραπείας. β Εικόνα 10β. Ακτινογραφική εικόνα του ιδίου ασθενούς, 15 χρόνια μετά από την περιοδοντική θεραπεία. 9. Στη μη χειρουργική θεραπεία σημαντική θέση κατέχει η εκτίμηση της συνεργασίας του ασθενούς στη στοματική υγιεινή και η ανταπόκριση των περιοδοντικών ιστών στη θεραπεία. Ασθενείς που δεν συνεργάζονται στη μη χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να αποκλείονται από τη χειρουργική θεραπεία. 10. Η απομάκρυνση των εναποθέσεων (υπερκαι υπο-ουλικά), με ταυτόχρονο υπερουλικό έλεγχο της οδοντικής πλάκας αποτελεί, σε ασθενείς με ουλίτιδα που οφείλεται στην οδοντική πλάκα και χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης (περιοδοντίτιδα ενηλίκων), αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση. Στους πρώτους ασθενείς εξασφαλίζει τον έλεγχο ή τη μείωση της φλεγμονής και στους ασθενείς με περιοδοντίτιδα επιπροσθέτως την εξάλειψη ή τη μείωση του βάθους των θυλάκων και τη βελτίωση του επιπέδου κλινικής πρόσφυσης. 32 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

18 Η περιοδοντική θεραπεία από τη σκοπιά του γενικού Οδοντιάτρου γ Εικόνα 10γ. Ακτινογραφική εικόνα ασθενούς μετά από την ολοκλήρωση της περιοδοντικής θεραπείας. δ Εικόνα 10δ. Ακτινογραφική εικόνα του ιδίου ασθενούς, 15 χρόνια μετά από την έναρξη της φάσης διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ 1. Boehm TK, Scannapieco FA. The epidemiology, consequences and management of periodontal disease in older adults. J Am Dent Assoc. 2007; 138 Suppl: 26S-33S. 2. Blicher B, Joshipura K, Eke P. Validation of Self-reported Periodontal Disease: A Systematic Review J Dent Res 2005; 84: Κομπόλη-Κοντοβαζαινίτη Μ, Καρύδης Α, Χατζηγεωργίου Δ. Μεταβολή των γνώσεων και των πεποιθήσεων περιοδοντικών ασθενών ως προς τη στοματική υγεία μετά την ενημέρωση και ευαισθητοποίηση τους. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2002; 56: Κομπόλη-Κοντοβαζαινίτη Μ, Χατζηγεωργίου Δ, Καρύδης Α. Επίπεδο γνώσης και συμπεριφοράς ενηλίκων περιοδοντικών ασθενών ως προς τη στοματική υγεία. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2001; 55: Κομπόλη Μ. Δυσκολίες και προβληματισμοί στην αντιμετώπιση περιοδοντικών ασθενών. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 1999; 53: Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999; 4: Μαντζαβίνος Ζ, Βρότσος Ι, Κλινική Περιοδοντολογία Αθήνα Ziada H, Irwin C, Mullally B, Allen E, Byrne PJ. Periodontics: 1. Identification and diagnosis of periodontal diseases in general dental practice. Dent Update. 2007; 34: , , Cronin AJ, Claffey N, Stassen LF. Who is at risk? Periodontal disease risk analysis made accessible for the general dental practitioner. Br Dent J. 2008; 205: Κομπόλη- Κοντοβαζαινίτη Μ, Πανής Β. Παθολογία περιοδοντικών ασθενών με συστηματικά νοσήματα Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association: A guideline from ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

19 Μ. Κομπόλη, Ε. Μουζακίτη the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Αm Dent Assoc 2008; 139: Prevention of infective endocarelitis Guidlines from the American Heart Association JADA 2007(38) Tugnait A, Clerehugh V, Hirschmann PN. Use of the basic periodontal examination and radiographs in the assessment of periodontal diseases in general dental practice. J Dent. 2004; 32: Jeffcoat MK, Wang IC, Reddy MS. Radiographic diagnosis in periodontics. Periodontol ; 7: Τσάμη Α, Πεπελάση Ε, Κομπόλη Μ, Τσιχλάκης Κ. Αξιολόγηση με ψηφιακή ακτινογραφία των παραγόντων που επηρεάζουν την εξέλιξη των βλαβών της περιοχής της συμβολής των ριζών σε μη θεραπευμένους περιοδοντικούς ασθενείς. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2006; 60: Βρότσος ΙΑ, Αρκαδοπούλου ΑΦ, Καρούσης ΙΚ, Γεωργιάδης Κ, Χανιώτης Α. Σχέδιο θεραπείας του σημερινού περιοδοντικού ασθενή. Περιοδοντική, εμφυτευματική, προσθετική, ενδοδοντική προσέγγιση. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2003; 47: Τσάμη Α, Κοντοβαζαινίτης Γ, Κομπόλη Μ, Πανής Β. Η αιτία προσέλευσης των περιοδοντικών ασθενών αποτυπώνει τις πραγματικές διαστάσεις της νόσου; Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2005; 59: Anagnou-Vareltzides A, Komboli M, Tsami A, Mitsis F. Pattern of tooth loss in a selected population in Greece. Community Dent Oral Epidemiol 1986; 14: Hujoel PP, Cunha-Cruz J, Loesche WJ, Robertson PB. Personal oral hygiene and chronic periodontitis: a systematic review. Periodontol ; 37: Mullally B, Irwin C, Ziada H, Allen E, Byrne PJ. Periodontics: 3. Nonsurgical periodontal therapy in general dental practice. Dent Update. 2007; 34(6): , , Κομπόλη Μ. Νεώτερες προσεγγίσεις στον έλεγχο της περιοδοντικής λοίμωξης. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2004; Drisko CL, Cochran DL, Blieden T, Bouwsma OJ, Cohen RE, Damoulis P, et al; Research, Science and Therapy Committee of the American Accademy of Periodontology. Position paper: sonic and ultrasonic scalers in periodontics. J Periodontol. 2000; 71: Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. I. Moderately advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1981; 81: Badersten A, Nilvéus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1984; 11: Βρότσος Ι. Αποτελεσματικότητα της περιοδοντικής θεραπείας. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2004; Mombelli A, Samaranayake LP. Topical and systemic antibiotics in the management of periodontal diseases. Int Dent J 2004; 54: Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review. Ann Periodontol 2003; 8: Cobb CM. Clinical significance of non-surgical periodontal therapy: an evidence-based perspective of scaling and root planing. J Clin Periodontol 2002; 29 Suppl 2: Axelsson P, Lindhe J. The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981; 8: Demetriou N, Tsami-Pandi A, Parashis A. Compliance with supportive periodontal treatment in private periodontal practice. A 14- year retrospective study. J Periodontol 1995; 66: Τσάμη Α, Πεπελάση Ε, Κουτσοχρήστου Β, Κομπόλη Μ. Γνώση, στάση και συμπεριφορά των περιοδοντικών θεραπευμένων ασθενών στη φάση διατήρησης του θεραπευτικού αποτελέσματος. Οδοντοστοματολογική πρόοδος 2006; 60: ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

20 ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΗΣ η ΣΥΝΟΔΟΣ ΕΠΤΑΝΗΣΙΑΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Παρασκευή 1 Μαΐου / Σάββατο 2 Μαΐου / Κυριακή 3 Μαΐου Τα όρια και οι δυνατότητες συνεισφοράς της Ενδοδοντίας. Αισθητικής Οδοντιατρικής και Εμφυτευματολογίας στην καθημερινή κλινική πράξη. ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ: Κ. ΝΙΑΜΟΝΗΤΟΣ ΔΙΔΑΣΚΟΝΤΕΣ: Ι. Βρότσος Καθηγητής Περιοδοντολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Γκρούς Προσθετολόγος, Ειδικευθείς στο Πανεπιστήμιο Tufts, ΗΠΑ Φ. Δεληβάνης Ενδοδοντολόγος, Ειδικευθείς στο Πανεπιστήμικο Minnesota, ΗΠΑ Σ. Δουκουδάκης Επίκουρος Καθηγητής Οδοντικής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Κακάμπουρα Καθηγήτρια Οδοντικής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Δ. Καλύβας Επίκουρος Καθηγητής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χερουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Σ. Μάγκος Ενδοδοντολόγος, Ειδικευθείς στο Πανεπιστήμιο Αθηνών Κ. Νιαμονητός Επίκουρος Καθηγητής Ενδοδοντίας Πανεπιστημίου Αθηνών Κ. Τσιλιαγκού Οδοντίατρος, Ειδικευθείσα στην Οδοντική Χειρουργική στο Πανεπιστήμιο Αθηνών ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ: Θα αναπτυχθούν κλινικά θέματα Ενδοδοντίας, Αισθητικής Οδοντιατρικής και Εμφυτευματολογίας Θα γίνουν πρακτικές επιδείξεις των σύγχρονων κλινικών τεχνικών Η παρουσίαση θα γίνει με βιντεοπροβολή μέσω του κλινικού μικροσκοπίου ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ: 80 S ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)