ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ. «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΟΥ ΠΑΧΟΥΣ ΤΟΥ ΕΣΩ-ΜΕΣΟΥ ΧΙΤΩΝΑ ΤΩΝ ΚΟΙΝΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΚΑΙ ΜΗΡΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΜΕ ΤΟ ΣΤΑΔΙΟ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑΣ ΕΡΙΕΤΑ Λ. ΚΟΛΛΑΡΗ Ιατρός ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Αστέριος Καραγιάννης - Καθηγητής Παθολογίας Μέλη Τριμελούς Επιτροπής Βασίλειος Άθυρος - Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Άννα-Μπεττίνα Χάιδιτς Επίκουρη Καθηγήτρια Υγιεινής-Ιατρικής Στατιστικής ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2014

2 Πρόλογος Περίπου 347 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη και σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας μόνο το 2004 περίπου 3,4 εκατομμύρια άτομα πέθαναν από επιπλοκές σχετιζόμενες με αυτή τη νόσο. Ο διαβήτης ανήκει σε εκείνα τα νοσήματα φθοράς που εξελίσσονται σε σύγχρονη μάστιγα για την ιατρική κοινότητα, με αποτέλεσμα να συγκεντρώνει τεράστιο κλινικό και ερευνητικό ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να συσχετίσει το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των κοινών καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών με το στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας, με απώτερο σκοπό να συσχετίσει τη βαρύτητα της μακροαγγειοπάθειας με τη βαρύτητα της μικροαγγειοπάθειας στους διαβητικούς ασθενείς. Με αυτόν τον τρόπο προσδοκούμε η μελέτη αυτή να συμβάλλει στην κατανόηση της αθηροσκληρωτικής διαδικασίας και στην ανεύρεση νέων πρώιμων δεικτών αξιολόγησης της αγγειακής νόσο στους ασθενείς με διαβήτη. Η παρούσα μεταπτυχιακή διπλωματική εργασία αποτελεί την ολοκλήρωση μιας προσπάθειας δύο ετών για ουσιαστικότερη επαφή με την ιατρική έρευνα. Το σημαντικότερο τελειώνοντας αυτό το μεταπτυχιακό πρόγραμμα είναι η αίσθηση ότι δεν γίνεται κανείς ένας καλύτερος επιστήμονας, αλλά και ένας καλύτερος κλινικός ιατρός. Δε θα μπορούσα να μην ευχαριστήσω θερμά τον Καθηγητή μου, επιβλέποντα μου και Διευθυντή της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Πανεπιστημιακής Κλινικής του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης για τον καθοριστικό του ρόλο στην εκπόνηση της διπλωματικής αυτής εργασίας. Υπήρξε εμπνευστής και θερμός υποστηρικτής της υλοποίησης αυτού του εγχειρήματος, παρά τις όποιες δυσκολίες και απογοητεύσεις στην πορεία. Χωρίς τη δική του επανενθάρρυνση δε θα ήταν εφικτή η ικανοποίηση της ολοκλήρωσης. Επίσης, θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στον Αναπληρωτή Καθηγητή Παθολογίας κ. Βασίλειο Άθυρο για τον καθοριστικό του ρόλο στο σχεδιασμό και πραγματοποίηση της μελέτης. Ακόμη, θα ήθελα να ευχαριστήσω την Επίκουρη Καθηγήτρια Υγιεινής-Ιατρικής Στατιστικής κα. Άννα-Μπεττίνα Χάιδιτς για τη σημαντική συμβολή της στη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων και την ολοκλήρωση της εργασίας. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά όλους τους Δασκάλους που συνάντησα μέχρι τώρα στη ζωή μου. Και βέβαια την οικογένεια μου που χωρίς την αμέριστη υποστήριξή της δε θα ήταν εφικτή αυτή η προσπάθεια και να αφιερώσω στον ενός έτους υιό μου την παρούσα διπλωματική εργασία με όλη μου την αγάπη. «Ακόμα και ο μακρύτερος δρόμος ξεκινάει με ένα βήμα» Κινέζικη παροιμία 2

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος.. 2 Ι. Γενικό Μέρος.5 1. Εισαγωγή Πάχος έσω μέσου-χιτώνα καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών 2.1 Το αρτηριακό τοίχωμα - Ανατομία Μέθοδοι αξιολόγησης του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα Το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών ως αθηρωματικό ςδείκτης Η μέτρηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα του αρτηριακού τοιχώματος Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα Ο σακχαρώδης διαβήτης Σακχαρώδης διαβήτης και πάχους του έσω-μέσου χιτώνα Παθοφυσιολογία της διαβητικής μακροαγγειοπάθειας Παθοφυσιολογία της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας Διαβητική μικρο και μακρο αγγειοπάθεια- Κοινή Παθογένεια Διαβητική νεφροπάθεια και πάχος του έσω-μέσου χιτώνα ΙΙ Ειδικό μέρος Σκοπός της μελέτης Υλικό-Μέθοδοι Δείγμα Μελέτης Κριτήρια εισόδου Κριτήρια αποκλεισμού Εργαλεία έρευνας Φόρμα καταγραφής α Δημογραφικά στοιχεία β Ατομικό ιστορικό - φαρμακευτική αγωγή γ Σωματομετρικές και κλινικές παράμετροι δ Εργαστηριακές εξετάσεις Μέτρηση ΙΜΤ κοινών καρωτίδων αρτηριών και κοινών μηριαίων αρτηριών α Σχεδιασμός β Υπερηχογραφικές μετρήσεις Στατιστική ανάλυση..28 3

4 3. Αποτελέσματα - σχολιασμός Περιορισμοί Συμπεράσματα Βιβλιογραφία. 40 4

5 Γενικό Μέρος 5

6 1. Εισαγωγή Το 1999, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (American Heart Association, ΑΗΑ) κατηγοριοποίησε το σακχαρώδη διαβήτη ως καρδιαγγειακή (μακροαγγειακή) ασθένεια(1). H αναταξινόμηση αυτή προκάλεσε μια μετατόπιση στην κλινική έρευνα κατά την τελευταία δεκαετία και ήταν η παρατήρηση που έδωσε ώθηση να διερευνηθούν σε βάθος οι μακροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη. Η μακροαγγειοπάθεια στο διαβήτη συνήθως αναφέρεται στη στεφανιαία καρδιακή νόσο, στην αγγειακή νόσο του εγκεφάλου και στην περιφερική αρτηριακή νόσο. Η μακροαγγειοπάθεια σε αντίθεση με τη μικροαγγειοπάθεια (διαβητική νεφροπάθεια και διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια), δεν είναι χαρακτηριστικό των ασθενών με διαβήτη (2, 3). Επειδή η μακροαγγειοπάθεια δεν είναι το κατεξοχήν χαρακτηριστικό των διαβητικών, η παρουσία και η σχέση της με την υποκείμενη διαβητική παθοφυσιολογία μπορεί εύκολα να αγνοηθεί, γεγονός που μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την μακροπρόθεσμη πρόγνωση αυτών των ασθενών. Ο ξεχωριστός ρόλος της υπεργλυκαιμίας έναντι της δυσλιπιδαιμίας στη διαδικασία της αθηρογένεσης είναι δύσκολο να διαχωριστεί. Ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος φαίνεται να βελτιώνει τις μικροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη, όχι όμως και τις μακροαγγειακές (3-5). Αυτή η θεραπευτική παρέμβαση θα πρέπει να ξεκινά από νωρίς και να διατηρείται για όσο το δυνατό μεγαλύτερο διάστημα για την πρόληψη της μικροαγγειοπάθειας. Αντίθετα, οι περισσότερες μελέτες σε διαβητικούς ασθενείς δείχνουν ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος (μακροαγγειοπάθεια) μειώνεται περισσότερο με τη χρήση στατινών και αντιυπερτασικών φαρμάκων, παρά με τον αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο (6, 7). Αυτό το φαινομενικά παράδοξο γεγονός μας οδηγεί στην ανάγκη της εκ νέου διερεύνησης της φύσης του αγγειακού φάσματος της διαβητικής νόσου. Επίσης, εγείρει θεμελιώδη ερωτήματα σχετικά με τη διαφορετική επίδραση της γλυκόζης στην αρτηριακή νόσο, ανάλογα με το μέγεθος του αγγείου. Με την παρούσα μελέτη γίνεται προσπάθεια να συσχετιστεί σε διαβητικούς ασθενείς η βαρύτητα της μακροαγγειοπάθειας, όπως αξιολογείται με τη μέτρηση του πάχος του έσωμέσου χιτώνα των καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών (carotid- femoral Intima Media Thickness, cimt-fimt), με τη μικροαγγειοπάθεια, όπως αξιολογείται με τη νεφρική λειτουργία, και να διερευνηθεί αν υπάρχουν ξεχωριστοί προδιαθεσικοί παράγοντες που ευθύνονται για τη βαρύτητα της καθεμίας. Με αυτόν τον τρόπο, η περαιτέρω έρευνα σε αυτούς τους τομείς θα μπορούσε να οδηγήσει σε πιο αποτελεσματικές στοχευμένες θεραπείες της αγγειακής νόσου, που βελτιώνουν την έκβαση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη. 6

7 2. Πάχος έσω μέσου χιτώνα καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών 2.1 Το αρτηριακό τοίχωμα - Ανατομία Το αρτηριακό τοίχωμα αποτελείται από τρία ξεχωριστά στρώματα ή χιτώνες: τον έσω χιτώνα (intima), το μέσο χιτώνα (media) και τον έξω χιτώνα (adventia). Ο έσω χιτώνας καλύπτεται από μια λεπτή στιβάδα κυττάρων, τα ενδοθηλιακά, τα οποία διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο τόσο στην ομοιοστασία του αγγειακού τοιχώματος, όσο και σε μια σειρά άλλων διεργασιών, όπως η θρόμβωση, ο αγγειακός τόνος και η διακίνηση κυττάρων διαμέσου του αρτηριακού τοιχώματος (8). Εξωτερικά, τον έσω χιτώνα καλύπτει ο μέσος χιτώνας που αποτελείται κυρίως από λεία μυϊκά κύτταρα και συνδετικό ιστό (9). Ο μέσος χιτώνας ποικίλει σε μέγεθος στις διάφορες αρτηρίες, ανάλογα με τη λειτουργικοτητά τους. Φυσιολογικές αρτηριακές στιβάδες Έσω Έξω Μέση Εικόνα 1. Φυσιολογικό αγγειακό τοίχωμα. Εξωτερικά, το μέσο χιτώνα καλύπτει ο έξω χιτώνας που αποτελείται κυρίως από χαλαρό συνδετικό και λιγότερο από ελαστίνη, λεία μυϊκά κύτταρα, κολλαγόνο και ινοβλάστες. 7

8 2.2 Μέθοδοι αξιολόγησης του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα Η αθηροσκλήρωση είναι μια συστηματική φλεγμονώδης διεργασία με χρόνια εξελικτική πορεία που προσβάλλει κάθε κλάδο του αρτηριακού δένδρου (10). Οι επιπτώσεις της αθηροσκλήρωσης μπορούν να παραμείνουν σιωπηρές για πολλά χρόνια μέχρι να εκδηλωθούν ως σύμπτωμα ισχαιμίας της περιοχής που τροφοδοτείται από τα αντίστοιχα αγγεία. Η σύγχρονη ιατρική, δίνει μεγάλο βάρος στην πρόληψη της αθηροσκλήρωσης. Η μέτρηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα των αρτηριών είναι η καλύτερη μέθοδος υπολογισμού της πρώιμης αθηροσκλήρωσης και της αξιολόγησης του καρδιαγγειακού κινδύνου (11-18). Τα τελευταία χρόνια αναζητούνται νέες μέθοδοι για την παρακολούθηση της εξέλιξης της αθηρωματικής νόσου. Η κλασική μέθοδος ποσοτικοποίησης και απεικόνισης της αθηρωμάτωσης είναι η ψηφιακή αγγειογραφία. Βέβαια, το υψηλό της κόστος, η επεμβατική της φύση και η έκθεση στην ακτινοβολία καθιστούν απαγορευτική τη χρήση της στην καθημέρα κλινική πράξη, ειδικά για την αναζήτηση υποκλινικών περιπτώσεων στο γενικό πληθυσμό. Επίσης, η μαγνητική αγγειογραφία, αν και έχει υψηλό βαθμό αξιοπιστίας και είναι μη επεμβατική και χωρίς ακτινοβόληση μέθοδος, δεν αποτελεί εναλλακτική μέθοδο, καθότι το κόστος της είναι απαγορευτικό (19). Η υπερηχογραφία τύπου Β (B mode ultrasonography) θεωρείται σήμερα μια ασφαλής και μη επεμβατική τεχνική, που βοηθά στην εκτίμηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα στην εξωκράνια μοίρα των καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών (20, 21). 2.3 Το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών ως αθηρωματικός δείκτης Το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων ( cιμτ ) συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο και στεφανιαία αθηροσκλήρωση (22) και έχει αποδειχτεί προγνωστικός δείκτης καρδιαγγειακής νόσου σε πολλές προοπτικές μελέτες (18, 23). Επίσης, φαίνεται να αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) (24-26) και μάλιστα η μετρησή του στο άπω τοίχωμα της καρωτίδας ίσως να έχει και μεγαλύτερη προγνωστική αξία για τα εγκεφαλικά, παρά τα καρδιαγγειακά συμβάματα(27). Τέλος, το cιμτ συσχετίζεται και με τη βαρύτητα της περιφερικής αγγειακής νόσου (ΠΑΝ) (11, 28, 29). Για την εκτίμηση της ΠΑΝ, οι περισσότεροι ερευνητές χρησιμοποιούν το σφυροβραχιόνο δείκτη (ΣΒΔ, το πηλίκο της μετρούμενης μέγιστης αρτηριακής πίεσης του σφυρού προς τη μετρούμενη μέγιστη αρτηριακή πίεση της βραχιονίου αρτηρίας). Η ύπαρξη χαμηλού ΣΒΔ σημαίνει περιφερική αρτηριοπάθεια και, γενικά, προχωρημένη αθηρωματική 8

9 νόσο (30). Ωστόσο, έχει βρεθεί ότι οι μετρήσεις του ΙΜΤ είναι δυνατό να ανιχνεύσουν πρωιμότερες αθηρωματικές βλάβες (31). Μολονότι η αθηροσκλήρωση θεωρείται μια γενικευμένη νόσος που προσβάλλει όλο το αρτηριακό δένδρο, εντούτοις η βαρυτητά της διαφέρει μεταξύ των διαφόρων αρτηριών (32). Για παράδειγμα, κάποιοι ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία έχουν υψηλότερο fimt, ενώ άλλοι υψηλότερο cimt (33).Η μέτρηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα των μηριαίων αρτηριών (fimt) μέχρι σήμερα έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως για την εκτίμηση της βαρύτητας της αγγειακής νόσου σε ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια (34, 35). Οι περισσότερες μελέτες έχουν εστιάσει στη διερεύνηση της σχέσης του cimt με τους περισσότερους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και αθηροσκλήρωσης. Αναδυόμενα, όμως, στοιχεία δείχνουν ότι το fimt έχει παρόμοια σημαντική συσχέτιση με το βαθμό της αγγειοπάθειας σε ολόκληρο το αρτηριακό δένδρο (34-36). Ακόμα και σε μελέτες σε εφήβους, φάνηκε ότι το fimt σχετίζεται όχι μόνο με την ηλικία, αλλά και το ΒΜΙ και τη συστολική αρτηριακή πίεση (37). Η μελέτη κοόρτης Framingham Heart Study έχει τονίσει τη σημασία των πολλαπλών παραγόντων κινδύνου στην πρόβλεψη και την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου(38). Σε μία πρόσφατη μελέτη κοόρτης με 1203 ασυμπτωματικούς νεαρούς βρέθηκε ότι η fimt σχετίζεται με το Framingham Risk Score (39). Επίσης, στη μελέτη Bogalusa Heart Study, σε 1080 υγιείς ασυμπτωματικούς ενήλικες ετών, το fimt βρέθηκε αυξημένο στα άτομα με τους περισσότερους κλασικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (40), ενώ άλλες μελέτες έχουν βρει συσχέτιση μεταξύ του fimt και του βαθμού επασβέστωσης (calcium score) των στεφανιαίων αρτηριών (41). Αξίζει να σημειωθεί ότι υπάρχουν και μελέτες που δείχνουν ότι το fimt είναι καλύτερος δείκτης πρώιμης αθηροσκλήρωσης σε σύγκριση με το cimt. Σε σύγχρονη έρευνα βρέθηκε ότι η διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη σχετίζεται περισσότερο με το πάχος του ΙΜΤ στην μηριαία παρά στην καρωτίδα αρτηρία (42). Μια άλλη μελέτη έδειξε ότι το fimt σχετίζεται πιο ισχυρά με τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου σε σύγκριση με το cimt (43), ενώ επίσης διαπιστώθηκε η ισχυρή επιρροή του μεταβολικού συνδρόμου στη δημιουργία προκλινικών αθηροσκληρωτικών αλλοιώσεων στην περιοχή της μηριαίας αρτηρίας και όχι της καρωτίδας (44). Τέλος, η μέτρηση του fimt ίσως αποδειχτεί ένα νέο σημαντικό εργαλείο στην εντόπιση ασθενών με ασταθή αθηρωματική πλάκα. Είναι γνωστό ότι οι καταβολικές μεταλλοπρωτεϊνάσες (MMP) ενέχονται στην παθοφυσιολογία της αθηροσκληρωτικής πλάκας και παίζουν βασικό ρόλο στην αναδιαμόρφωση της εξωκυττάριας ουσίας στο αγγειακό τοίχωμα, ιδιαίτερα στις ασταθείς πλάκες που υπόκεινται πιο εύκολα σε ρήξη (45). Στη μελέτη AIR (Atherosclerosis and Insulin Resistance study) φάνηκε ότι τα επίπεδα στο φλεβικό πλάσμα της συνολικής, καθώς, και της ενεργού καταβολικής μεταλλοπρωτεϊνάσης ΜΜΡ-9, 9

10 συσχετίστηκαν με το fimt και όχι το cimt, ανεξάρτητα από τους κοινούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (46). Γίνεται λοιπόν αντιληπτό από όλα τα παραπάνω ότι η μέτρηση του IMT σε κάθε αρτηριακή θέση εξηγεί ένα μέρος του κινδύνου και των επιπτώσεων της αθηροσκλήρωσης και ότι οι μετρήσεις IMT ταυτόχρονα στις καρωτίδες και μηριαίες αρτηρίες αλληλοσυμπληρώνονται και αξιολογούν καλύτερα τις επιπτώσεις της αθηρωμάτωσης. Εφόσον το fimt μπορεί να παρέχει παραπάνω πληροφορίες όσον αφορά στο αθηρωματικό προφίλ των ασθενών, καλό θα ήταν να λαμβάνεται υπόψη ως επιπρόσθετος αθηρωματικός δείκτης σε όλες τις μελέτες αξιολόγησης της μακροαγγειακής νόσου. Βέβαια, ακόμα και σήμερα, συνεχίζουν να υπάρχουν αντιφατικές απόψεις για τη χρησιμότητα του ΙΜΤ ως δείκτη καρδιαγγειακού κινδύνου και πρώιμης αθηροσκλήρωσης. Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 16 μελετών, φάνηκε ότι η σχέση μεταξύ της αύξησης του cimt και καρδιαγγειακού κινδύνου στο γενικό πληθυσμό παραμένει αναπόδεικτη, οπότε κανένα ασφαλές συμπέρασμα δε μπορεί να προέρχεται από τη χρήση του cimt σε κλινικές δοκιμές (47). Επίσης, σύμφωνα με μία πολύ πρόσφατη μετα-ανάλυση 14 μελετών κοόρτης με δεδομένα από ασθενείς, η προσθήκη μετρήσεων cimt στο Framingham Risk Score συσχετίστηκε με μικρή βελτίωση στην πρόβλεψη του10-έτους κινδύνου για έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά η βελτίωση αυτή φαίνεται να μην έχει περαιτέρω κλινική σημασία (48). Τέλος, υπάρχουν μελέτες όπου δε διαπιστώθηκε διαφορά στο ΙΜΤ μεταξύ ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο(χνν) και υγιών(49) ή μεταξύ υπερτασικών, νορμοτασικών και ασθενών με ΧΝΝ (50). Άλλες μελέτες έδειξαν το ΙΜΤ δε φάνηκε χρήσιμος δείκτης πρόγνωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου στους νεφροπαθείς (51) και ότι το IMT της καρωτίδας ήταν αυξημένο στους νέους που αθλούνταν σε σχέση με τους συνομήλικους τους που δεν αθλούνταν (52). Στην πραγματικότητα τα ευρήματα αυτά ίσως είναι η αντανάκλαση στην έρευνα των τριών βασικών προβλημάτων στις μελέτες που μετράνε υπερηχογραφικά το ΙΜΤ της καρωτίδας και μηριαίας αρτηρίας δηλαδή, η ανάλυση του μηχανήματος, η μεταβλητότητα- υποκειμενικότητα του χειριστή, ο ορισμός του καρωτιδικού/ μηριαίου ΙΜΤ και η διάκριση μεταξύ πεπαχυμένου ΙΜΤ και αθηρωματικής πλάκας (36, 53). 10

11 2.5 Η μέτρηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα του αρτηριακού τοιχώματος H μέτρηση του ΙΜΤ παρουσιάστηκε για πρώτη φορά το 1986 ως μέσο αξιολόγησης της αθηροσκληρωτικής διαδικασίας στο αρτηριακό δέντρο (54).Το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα αντιπροσωπεύει το τμήμα εκείνο του αγγείου όπου ξεκινά, κατά κύριο λόγο, η αθηροσκληρωτική διαδικασία και η εναπόθεση των λιπιδίων κατά το σχηματισμό της αθηρωματικής πλάκας. Δεν υπάρχει σχετική ομοφωνία για τις φυσιολογικές τιμές τόσο του ΙΜΤ των καρωτίδων όσο και των μηριαίων αρτηριών. Επίσης, επειδή το ΙΜΤ επηρεάζεται σημαντικά από την ηλικία και το φύλο, πολλοί προτείνουν ότι θα έπρεπε να υπάρχουν φυσιολογικές τιμές αναφοράς διορθωμένες για τους δύο αυτούς παράγοντες. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι σύμφωνα με τη μελέτη ΑΧΑ το μέσο πάχος στις καρωτίδες σε χιλιοστά (mm, μέση τιμή ± τυπική απόκλιση) ήταν 0,56±0,12 mm για τους άνδρες και 0,51±0,06 mm για τις γυναίκες, ενώ το μέσο πάχος στις μηριαίες ήταν 0,5±0,11 mm στους άνδρες και 0,43±0,06 mm στις γυναίκες (16). Επίσης, σύμφωνα με μία άλλη μελέτη σε 98 υγιείς άνδρες και γυναίκες ετών, το μέσο πάχος στις καρωτίδες ήταν 0,573±0,07 mm για τους άνδρες και 0,556±0,057 mm για τις γυναίκες, ενώ το μέσο πάχος στις μηριαίες ήταν 0,562±0,074 mm στους άνδρες και 0,543±0,063 mm στις γυναίκες (55). Σε μελέτη υγιών ατόμων (υγιή θεωρήθηκαν άτομα που δεν είχαν γνωστή εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση ή δυσλιπιδαιμία και είχαν δείκτη μάζας σώματος <30kg/m2) τα ανώτερα όρια ΙΜΤ στην κοινή καρωτίδα αρτηρία για τους συμμετέχοντες ηλικίας 35-39ετών, ετών, ετών και άνω των 60 ετών ήταν 0.60 mm, 0,64 mm, 0,71 mm και 0,81 mm, αντίστοιχα (56). Στον πληθυσμό της Κορέας, παρόμοια μελέτη πραγματοποιήθηκε για τον υπολογισμό των ανώτερων ορίων καρωτιδικού ΙΜΤ του υγιούς πληθυσμού αναφοράς. Τα αποτελέσματα ήταν 0,67 mm, 0,76 mm και 0,85 mm για τις ηλικιακές ομάδες ετών, ετών και άνω των 60 ετών στους άνδρες και 0,57 mm, 0,67 mm και 0,85 mm για τις ηλικιακές ομάδες ετών, ετών και άνω των 60 ετών στις γυναίκες, αντίστοιχα (57). Αποτελεί κοινώς αποδεκτή γνώση ότι η μέση τιμή του καρωτιδικού ΙΜΤ αυξάνεται με την ηλικία, και εμφανίζει διαφοροποιήσεις στα δύο φύλα (56). Στον πίνακα 1 φαίνεται αυτή ακριβώς η συσχέτιση με την ηλικιακή κατανομή στα δύο φύλα (58). 11

12 Άνδρες - Ηλικία Ενδοτεταρτημοριακή Διακύμανση σε χιλιοστά 25 η 0,515 0,585 0,634 0,680 0,814 0, η 0,567 0,633 0,686 0,746 0,914 0, η 0,633 0,682 0,756 0,837 1,028 1,208 Γυναίκες - Ηλικία Ενδοτεταρτημοριακή Διακύμανση σε χιλιοστά 25 η 0,524 0,575 0,619 0,665 0,771 0, η 0,567 0,615 0,665 0,719 0,837 0, η 0,612 0,660 0,713 0,776 0,921 0,935 Πίνακας 1. Συσχέτιση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα των κοινών καρωτίδων αρτηριών με την ηλικιακή κατανομή. Παρά την έλλειψη σχετικής ομοφωνίας, με βάση την ως τώρα βιβλιογραφία, θεωρείται ότι τιμές ΙΜΤ >1,0 mm θεωρούνται ενδεικτικές αθηρωματικής βλάβης (59, 60). Με τη χρήση του υπερηχογραφήματος αγγείων με δισδιάστατη απεικόνιση (B-mode ultrasound) είναι δυνατόν να μετρηθεί μη επεμβατικά το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των αρτηριών (11, 16, 29, 61, 62). Οι αρτηρίες που συνήθως προτιμώνται για τη μέτρηση του ΙΜΤ είναι οι καρωτίδες και μηριαίες αρτηρίες, επειδή είναι επιφανειακές και πιο εύκολα προσβάσιμες. Η μέθοδος αυτή, έχει το πλεονέκτημα ότι είναι μη επεμβατική, γρήγορη, ανώδυνη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασυμπτωματικούς ασθενείς και μπορεί να διεξαχθεί κατ' επανάληψη, μειώνοντας έτσι τον αναγκαίο μέγεθος του δείγματος στις κλινικές μελέτες (20). Στην εικόνα 2 φαίνεται η εικόνα που μας παρέχει το υπερηχογράφημα. 12

13 Εικόνα 2. Η θέση μέτρησης του ΙΜΤ είναι 0,5 έως 1 εκ. κάτω από το διχασμό της κοινής καρωτίδας. Το μονό βέλος δείχνει μια εστιακή πάχυνση πριν το διχασμό που ίσως αντιστοιχεί σε θέση αρχικού σχηματισμού πλάκας. Αυτές οι θέσεις καλό είναι να αποφεύγονται στις μετρήσεις. Το διπλό βέλος δείχνει το εγγύς τοίχωμα. Το ορθογώνιο δείχνει το σημείο όπου πρέπει να γίνεται η μέτρηση. Εικόνα τροποποιημένη από (26). Όπως φαίνεται στην εικόνα μέσα στο ορθογώνιο σχήμα που γίνεται η μέτρηση υπάρχουν δυο παράλληλες ηχογενείς γραμμές που χωρίζονται από μία σκουρόχρωμη υποηχοϊκή γραμμή. Η πρώτη ηχογενής γραμμή αντιστοιχεί στο όριο μεταξύ αυλού και έσω χιτώνα. Η δεύτερη ηχογενής γραμμή αντιστοιχεί στο όριο μεταξύ μέσου και έξω χιτώνα. Το πάχος του ΙΜΤ είναι η απόσταση μετρημένη σε χιλιοστά μεταξύ αυτών των δύο γραμμών. Υπερηχογραφικά, οι γραμμές αυτές είναι καλύτερα διακριτές στο άπω αρτηριακό τοίχωμα. Ακόμα και όταν το εγγύς τοίχωμα απεικονίζεται καλά, η μέτρηση σε αυτό το τοίχωμα εξαρτάται από τη διακριτική ικανότητα του μηχανήματος (gain-dependent) και είναι αναξιόπιστη, οπότε καλύτερο είναι να προτιμάται πάντα το άπω τοίχωμα (21). Μια μικρή επισήμανση είναι ότι η υπερηχογραφική εκτίμηση του ΙΜΤ δίνει ελαφρώς υψηλότερες τιμές σε σχέση με την πραγματική ιστολογική μέτρηση (63). 3. Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν το πάχος του-έσω μέσου χιτώνα Το πάχος του έσω-μέσω χιτώνα αυξάνει φυσιολογικά με την πρόοδο της ηλικίας και οι τιμές είναι μεγαλύτερες στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες (11, 16, 17, 64, 65). Σε μια μεγάλη σουηδική μελέτη εκτιμήθηκε ότι το IMT της καρωτίδας αυξάνει κατά 1% ετησίως (66). Το 13

14 πάχος των αρτηριών είναι σαφώς μικρότερο στις νεαρές ηλικίες. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι σύμφωνα με μια μελέτη σε εφήβους το μέσο πάχος των καρωτίδων (μέση τιμή ± τυπική απόκλιση) στις ηλικίες ήταν 0,39±0,03 mm για τα αγόρια και 0,40±0,03 mm για τα κορίτσια, ενώ το μέσο πάχος στις μηριαίες ήταν 0,35±0,04 mm για τα αγόρια και 0,34±0,03 mm για τα κορίτσια αντίστοιχα (37). Επίσης, όπως θα αναμενόταν, η δυσλιπιδαιμία και η οικογενής υπερχοληστερολαιμία σχετίζονται με το ΙΜΤ, καθότι και οι δύο εμπλέκονται ισχυρά στην παθοφυσιολογία της αθηροσκλήρωσης (17, 33, 65). Στη μελέτη PVCMETRA αναλύθηκε το ΙΜΤ καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών 101 ανδρών ηλικίας 28 έως 60 ετών που δεν παρουσίαζαν κανένα παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, εκτός από το κάπνισμα. Οι ασθενείς με υπερχοληστερολαιμία είχαν σημαντικά αυξημένο fιμτ και cimtσε σχέση με τους νορμοχοληστερολαιμικούς άνδρες. Το ΙΜΤ ήταν αυξημένο τόσο σε περιπτώσεις αυξημένης ολικής χοληστερόλης όσο και σε περιπτώσεις αυξημένης LDL χοληστερόλης (36). Είναι γνωστό ότι η υπέρταση συσχετίζεται με το ΙΜΤ (67-69). Αξιοσημείωτο, όμως, είναι το γεγονός ότι το ΙΜΤ συσχετίζεται με τις τιμές της αρτηριακής πίεσης, ακόμα και εντός των φυσιολογικών ορίων (37). Οι ασθενείς με ΧΝΝ, ιδιαίτερα εκείνοι που απαιτούν θεραπεία υποκατάστασης, αποτελούν την ομάδα των ασθενών που είναι πιο ευάλωτοι για την ανάπτυξη αθηροσκληρωτικών βλαβών στο καρδιαγγειακό σύστημα, ανεξάρτητα από την ύπαρξη των κλασικών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (70-72). Δεν είναι τυχαίο ότι σε αυτούς τους ασθενείς η καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί το μείζον αίτιο νοσηρότητας και θνησιμότητας σε τέτοιο βαθμό, ώστε ανεξαρτήτως ηλικίας, οι μισοί από τους αιμοκαθαιρόμενους θα πεθάνουν από καρδιαγγειακό σύμβαμα (73). Μεγαλύτερες τιμές cιμτ παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με ΧΝΝ (74-76), σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και σε μεταμοσχευμένους (77, 78), σε σύγκριση με άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Ακόμα, βρέθηκε ότι το cimt σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα καρδιαγγειακού θανάτου (79). Επίσης, έχουν παρατηρηθεί σημαντικά μεγαλύτερες τιμές IMT σε παιδιά με ΧΝΝ, γεγονός που τονίζει το ρόλο της μέτρησης του ΙΜΤ ως πρώιμο δείκτη ανάπτυξης αθηροσκλήρωσης σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία (80). Βέβαια και εδώ υπάρχουν πολλές φορές αντιφατικά συμπεράσματα. Για παράδειγμα, σε μια πρόσφατη μελέτη σε 315 ασθενείς 24 έως 79 ετών με ΧΝΝ σταδίου 4-5, βρέθηκε ότι το cimt σχετιζόταν ανεξάρτητα με το μελλοντικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Όταν όμως στο προγνωστικό μοντέλο προστεθήκαν κάποιοι από τους γνωστούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, το CIMT σταμάτησε να έχει προγνωστική αξία (51). Ο τρόπος ζωής, επίσης, επηρεάζει το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα. Πολλές μελέτες έχουν συσχετίσει το κάπνισμα με την αύξηση του ΙΜΤ και, μάλιστα, η σχέση αυτή φάνηκε να είναι δοσοεξαρτώμενη (81-85). Η κατανάλωση αλκοόλ, επίσης, βρέθηκε να συσχετίζεται ισχυρά με το ΙΜΤ ακόμα και ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως η αρτηριακή πίεση, τα 14

15 επίπεδα των λιπιδίων, το κάπνισμα, το BMI και τα φάρμακα (86). Ο δείκτης μάζας σώματος συσχετίζεται με την αύξηση του ΙΜΤ (87). Μια μείωση του δείκτη μάζας σώματος κατά 5 kg/m 2 μπορεί να μειώσει το ετήσιο ποσοστό του καρωτιδικού IMT κατά 0.13 χιλ. (88). 4. Ο σακχαρώδης διαβήτης Περίπου 347 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) (89). Το 50% των ασθενών με διαβήτη πεθαίνουν από τις συνέπειες τις μακροαγγειοπάθειας (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) (90). Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας μόνο το 2004 περίπου 3,4 εκατομμύρια άτομα πέθαναν από επιπλοκές σχετιζόμενες με τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης. Επίσης 1% της παγκόσμιας τύφλωσης μπορεί να αποδοθεί στη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, ενώ ένα από τα κύρια αιτία της νεφρικής ανεπάρκειας είναι η διαβητική νεφροπάθεια. Ως το 2030, ο διαβήτης θα είναι η 7 η αιτία θανάτου παγκοσμίως. Επομένως, είναι σαφές ότι ο διαβήτης αποτελεί μια κλινική οντότητα με τεράστιο επιστημονικό ενδιαφέρον. Λαμβάνοντας υπόψη την αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα των ασθενών με ΣΔ και το πώς μεταφράζεται αυτό σε άμεσο και έμμεσο οικονομικό κόστος, τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να επιδιώξουν να κινήσουν προγράμματα που προσδιορίζουν την υποκλινική νόσο και να δημιουργήσουν επιθετικά σχέδια θεραπείας με βάση τη διαστρωμάτωση του κινδύνου. Ο στόχος αυτός μπορεί να προωθηθεί με την ανάπτυξη, την τυποποίηση και τη διάδοση μη επεμβατικών διαγνωστικών τεχνικών, όπως η υπερηχογραφία τύπου Β. 4.1 Σακχαρώδης διαβήτης και πάχος του έσω-μέσου χιτώνα Η αθηροσκλήρωση είναι μια σιωπηρή νόσος που διαδράμει μια μακρά υποκλινική φάση για πολλά χρόνια πριν από την εκδήλωση ως ασθένεια (8). Πολλοί ασθενείς έχουν ήδη αθηρωματική νόσο όταν γίνεται η διάγνωση του διαβήτη (91). Οι ασθενείς με ΣΔ έχουν αυξημένο cιμτ (32, 92-95) και μάλιστα σύμφωνα με τη μελέτη κοόρτης IRAS (Insulin Resistance Atherosclerosis Study) κατά 70 μm μεγαλύτερο σε σχέση με τους υγιείς (96). Μια πρόσφατη μεγάλη μετα-ανάλυση 21 μελετών έδειξε ότι στους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, η 15

16 αύξηση στο cιμτ είναι 13% μεγαλύτερη σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη σε σχέση με την ομάδα έλεγχου (97). Η διαφορά αυτή αντιστοιχεί σε μια «γήρανση» της καρωτίδας κατά δέκα χρόνια σε σύγκριση με τους μάρτυρες της ίδιας ηλικίας, και συνδέεται με μια αύξηση σχεδόν κατά 40% του καρδιαγγειακού κινδύνου (97). Άλλες μελέτες, όπως η RIAD (Risk factor in Impaired glucose tolerance for Atherosclerosis and Diabetes), έδειξαν ότι σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, η μεταγευματική υπεργλυκαιμία σχετίζεται περισσότερο έντονα με το ΙΜΤ των καρωτίδων από την υπεργλυκαιμία νηστείας (98). Ακόμα και σε ασθενείς χωρίς διαβήτη στη μελέτη AIR (Atherosclerosis and Insulin Resistance study) φάνηκε ότι η χαμηλή ευαισθησία στην ινσουλίνη σχετίζεται με μεγαλύτερο cimt (99). Επίσης, μια άλλη μελέτη σε υπερτασικούς έδειξε ότι η γλυκαιμία ήταν ανεξάρτητος παράγοντας καθορισμού του cimt όχι μόνο στους ασθενείς με διαγνωσμένο ΣΔ τύπου 2, αλλά και σε αυτούς με προδιαβήτη (100).O προδιαβήτης μάλιστα συσχετίστηκε με την αύξηση του cimt και fimt ανεξάρτητα από δείκτες όπως η παχυσαρκία και τα επίπεδα ινσουλίνης στο πλάσμα (42). Η μακροαγγειοπάθεια και η αθηροσκληρωτική νόσος είναι από τις πιο σημαντικές αιτίες θανάτου στο διαβητικό πληθυσμό (101). Οι ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο για αυτές τις ασθένειες ανεξάρτητα από την ύπαρξη συμβατικών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία. Μάλιστα, αυτή η αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου ποικίλλει σε σχέση με το γενικό πληθυσμό από μια αύξηση του σχετικού κίνδυνο κατά 2 φορές στους άνδρες έως και 11 φορές μεταξύ των γυναικών (101). Σε μια προοπτική μελέτη με 229 ασυμπτωματικούς διαβητικούς ασθενείς που παρακολουθήθηκαν για πέντε χρόνια, φάνηκε ότι το cimt παρέχει μια παρόμοια προγνωστική αξία για στεφανιαία επεισόδια όπως το Framingham score και, μάλιστα, ο συνδυασμός αυτών των δύο δεικτών βελτιώνει σημαντικά την πρόβλεψη του κινδύνου (102). Όπως προαναφέρθηκε, ο ρόλος του γλυκαιμικού ελέγχου στην εξέλιξη της μακροαγγειακής νόσου είναι ασαφής. Όμως υπάρχουν και πρόσφατες μελέτες που έχουν δείξει μείωση του cιμτ με τον αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο. Για παράδειγμα, η μελέτη EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) έδειξε ότι το cιμτ των διαβητικών ασθενών τύπου 1 που έλαβαν εντατική υπογλυκαιμική αγωγή για 6 χρόνια μειώθηκε (103). Υπάρχουν, επίσης, ενδείξεις ότι νεότερα θεραπευτικά σκευάσματα, όπως οι γλιταζόνες, μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση του cιμτ (104). 16

17 4.2 Παθοφυσιολογία της διαβητικής μακροαγγειοπάθειας Η υπεργλυκαιμία έχει συνδεθεί με τις μακροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη με πολλαπλούς καλά τεκμηριωμένους μηχανισμούς. Η ίδια η υπεργλυκαιμία ως γνωστό αυξάνει το οξειδωτικό στρες, το οποίο θεωρείται σε μεγάλο βαθμό ως μια από τις κινητήριες δυνάμεις στην αθηροσκλήρωση. Οι αυξημένες συγκεντρώσεις γλυκόζης μπορεί να ενεργοποιήσουν τον πυρηνικό παράγοντα κβ (nuclear factor-κb) (105), ένα βασικό διαμεσολαβητή που ρυθμίζει πολλαπλά προ- φλεγμονώδη και προ - αρτηριοσκληρωτικά γονίδια στόχους στα ενδοθηλιακά κύτταρα (endothelial cells, ECs), στα αγγειακά λεία μυϊκά κύτταρα (vascular smooth muscle cells, VSMCs) και στα μακροφάγα. Η φλεγμονή έχει ενοχοποιηθεί έντονα τόσο στην παθοφυσιολογία της αθηροσκλήρωσης, όσο και του ΣΔ (106, 107). Παρ' όλα αυτά, δεν έχει δοθεί ακόμα μια ικανοποιητική εξήγηση για τον τρόπο με τον οποίον επιδρά η φλεγμονή στο διαβήτη. Μονοκύτταρα που καλλιεργήθηκαν σε υψηλές συγκεντρώσεις γλυκόζης ή που απομονώθηκαν από ασθενείς με κακό γλυκαιμικό έλεγχο, βρέθηκαν ενεργοποιημένα με επαγωγή πολλών φλεγμονωδών μεσολαβητών, όπως η πρωτεϊνική C κινάση και o πυρηνικός παράγοντας κβ (108). Όλοι αυτοί οι μεσολαβητές μπορεί να αυξήσουν το οξειδωτικό στρες (109). Τέλος, in vitro μελέτες δείχνουν παρόμοιες προ-αθηρογονικές επιδράσεις της υπεργλυκαιμίας στα Τ λεμφοκύτταρα (φλεγμονώδη κύτταρα που επίσης εμπλέκονται στην αθηροσκλήρωση) (3). Η υπεργλυκαιμία επίσης αυξάνει την προσκόλληση των μονοκυττάρων σε καλλιεργημένα ECs (110). Αυτή η απώλεια της μη συγκολλητικής ιδιότητας του ενδοθηλίου με την έναρξη της προσκόλλησης των μονοκυττάρων στα ECs, είναι ένα από τα πρώιμα βήματα της αθηροσκλήρωσης. Τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης αυξάνουν, επίσης, τη γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών, προωθώντας το σχηματισμό τελικών προϊόντων προχωρημένης γλυκοζυλίωσης (advanced glycation endproducts, AGEs). Η υπεργλυκαιμία και τα AGEs αυξάνουν την παραγωγή υπεροξειδίου από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, γεγονός που καταδεικνύει την ύπαρξη δεσμών μεταξύ υπεργλυκαιμίας, AGEs και οξειδωτικού στρες (105, 111). Η γλυκόζη μπορεί, ακόμη, να ενεργοποιήσει καταβολικές μεταλλοπρωτεϊνάσες, ένζυμα που εμπλέκονται στην ρήξη της αθηρωματικής πλάκας και την αρτηριακή αναδιαμόρφωση και να διεγείρει τον πολλαπλασιασμό, τη μετανάστευση και τη δραστικότητα των VSMC μέσω ενεργοποίησης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης (3). 4.3 Παθοφυσιολογία της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας Τα μικροαγγεία, η μικρότερη λειτουργική μονάδα του αγγειακού συστήματος αποτελείται από αρτηρίδια, τριχοειδή αγγεία και φλεβίδια. Τα αγγεία αυτά διαφέρουν σημαντικά από τα μεγάλα αγγεία όσον αφορά στην αρχιτεκτονική και κυτταρική σύσταση. Σε αντίθεση με τα μεγαλύτερα αγγεία που έχουν ως κύριο ρόλο την παροχή αίματος στα διάφορα όργανα, τα 17

18 μικροαγγεία κατέχουν συγκεκριμένους ρόλους, όπως η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, η ρύθμιση της μικροκυκλοφορίας και της τοπικής παροχής θρεπτικών συστατικών μέσω αλλαγών στην αγγειοκινητικότητα, τη διαπερατότητα και το μυϊκό τόνο (112, 113). Η πιο συχνή δομική μεταβολή της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας είναι μια πάχυνση της βασικής τριχοειδικής μεμβράνης στα αρτηρίδια του σπειράματος, του αμφιβληστροειδή, του μυοκαρδίου, του δέρματος και των μυών, με αποτέλεσμα την κλασική διαβητική μικροαγγειοπάθεια. Υπάρχει μία γραμμική αναλογική σχέση μεταξύ του βαθμού της υπεργλυκαιμίας και των μικροαγγειακών επιπλοκών στο ΣΔ (114). Τα ενδοθηλιακά κύτταρα, με το γνωστό όπως αναφέρθηκε ρόλο στη μακροαγγειακή νόσο, φαίνεται να εμπλέκονται σημαντικά και στην παθοφυσιολογία της μικροαγγειακής νόσου στους διαβητικούς. Σε μια πρόσφατη μελέτη φάνηκε ότι υπάρχει διαφορετική γονιδιακή έκφραση ανάμεσα στα ενδοθηλιακά κύτταρα των μεγάλων και των μικρών αγγείων (115). Τα ξεχωριστά εκφρασμένα γονίδια που αποκαλύφθηκαν σε αυτή τη μελέτη έχουν διαφορετικούς ρόλους στη βιολογία του ενδοθηλίου, όπως ο σχηματισμός εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας, η νευρωνική σηματοδότηση, η μετανάστευση, η αγγειογένεση και ο μεταβολισμός των λιπιδίων (115). Άλλοι τύποι κυττάρων φαίνεται, επίσης, να παίζουν καθοριστικό ρόλο στην μικροαγγειακή νόσο σε διάφορους ιστούς. Μια πρώιμη, ειδική μεταβολή στο χιτώνα του αμφιβληστροειδούς που προκαλείται από την υπεργλυκαιμία, είναι ο θάνατος των μικροαγγειακών συσταλτικών κυττάρων, γνωστών ως περικύτταρα (pericytes). Τα περικύτταρα παρέχουν αγγειακή σταθερότητα, ελέγχουν τον πολλαπλασιασμό των ενδοθηλιακών κυττάρων και ρυθμίζουν την αγγειογένεση (116). Στο νεφρό, τα ποδοκύτταρα και ECs σχηματίζουν τα σπειραματικά τριχοειδή, τα οποία, μαζί με τη βασική μεμβράνη, αποτελούν το φράγμα της σπειραματικής διήθησης. Ο τραυματισμός και η απώλεια του ποδοκυττάρου είναι το βασικό γνώρισμα της διαβητικής νεφροπάθειας (117). Πολλοί από τους μηχανισμούς που εμπλέκονται στη μικροαγγειακή νόσο είναι κοινά στα ECs, στα περικύτταρα και στα ποδοκύτταρα. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι και η ίδια η καρδιά περιέχει μια μεγάλη και εκτεταμένη μικροαγγείωση. Πράγματι, η στεφανιαία μικροαγγειοπάθεια έχει προταθεί ως μια σημαντική επιπλοκή στους διαβητικούς και έχει φανεί ότι ο γλυκαιμικός έλεγχος μπορεί να επηρεάσει και το βαθμό της (118). Το οξειδωτικό στρες κατέχει σημαντικό ρόλο στη μικρο-και μακροαγγειοπάθεια της νόσου. Η υπεργλυκαιμία προάγει το σχηματισμό δραστικών ριζών οξυγόνου, οι οποίες μπορούν να αλληλεπιδρούν τόσο με το DNA όσο και με τις πρωτεΐνες, προκαλώντας βλάβες. Επίσης, τα μικροαγγεία μπορεί να είναι πιο ευαίσθητα σε τέτοιες αλλαγές, επειδή έχουν μικρότερη μάζα. Το οξειδωτικό στρες μπορεί να λειτουργήσει ως συνδετικός κρίκος μεταξύ της υπεργλυκαιμίας και των άλλων οδών που εμπλέκονται στις διαβητικές αγγειακές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένων του σχηματισμού AGE και της ενεργοποίησης της πρωτεϊνικής κινάσης C (119). Τα AGEs εμπλέκονται στη διαβητική αγγειακή νόσο και κυρίως εντοπίζονται σε 18

19 αιμοφόρα αγγεία του αμφιβληστροειδούς και συσχετίζονται με το βαθμό της αμφιβληστροειδοπάθειας (120). Τα ενδοθηλιακά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς που εκτίθενται σε AGEs επάγουν την έκφραση του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF) (121). Τέλος, τα τελευταία χρόνια ουσίες όπως η θρομβοσπονδίνη- 1 (thrombospondin-1), μία ισχυρή αντι-αγγειογενετική και προ-αθηρογόνος πρωτεΐνη, έχει επικεντρώσει το ενδιαφέρον ως πιθανός μεσολαβητής που συνδέει την υπεργλυκαιμία τόσο με τη μικρο όσο και τη μακροαγγειακή νόσο(122). Πρόσφατα, η εξαρτώμενη από τη θρομβομοντουλίνη ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (thrombomodulin-dependent formation of activated protein C) ταυτοποιήθηκε ως δυνητικός μηχανισμός για τις αλλαγές που προκαλεί η υπεργλυκαιμία στα μεσαγγειακά ECs και στα ποδοκύτταρα (123). Αξίζει να αναφερθεί ότι βασικό ρόλο κατέχουν και η δυσλιπιδαιμία και η παχυσαρκία που συνήθως συνοδεύουν το διαβητικό ασθενή στην ανάπτυξη και εξέλιξη της μικροαγγειακής νόσου. Έχει βρεθεί ότι τα αυξημένα επίπεδα των χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (lowdensity lipoprotein LDL) και τα μειωμένα επίπεδα των υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (high-density lipoprotein, HDL) επιτείνουν την αμφιβληστροειδοπάθεια, τη νευροπάθεια, και τη νεφροπάθεια στους διαβητικούς ασθενείς (3). Στη μελέτη DAIS (Diabetes Atherosclerosis Intervention Study) βρέθηκε ότι το βελτιωμένο λιπιδαιμικό προφίλ των ασθενών με ΣΔ που ελάμβαναν φαινοφιμπράτη σχετίζεται με μείωση στην εξέλιξη της μικροαλβουμινουρίας (124). Είναι γνωστό, ότι η αντίσταση στην ινσουλίνη στους παχύσαρκους ασθενείς αναστέλλει τη λιπόλυση, με επακόλουθο να αυξάνονται τα επίπεδα των ελεύθερων λιπαρών οξέων, τα οποία διαταράσσουν άμεσα τη λειτουργία των μικροαγγείων και επιδεινώνουν τη διαβητική μικροαγγειοπάθεια (125). Επίσης, το αυξημένο σπλαχνικό λίπος είναι μια πλούσια πηγή φλεγμονωδών μεσολαβητών, όπως ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων (Tumor Necrosis Factor, TNF-a), οι ιντερλευκίνες και ο αναστολέας ενεργοποίησης του πλασμινογόνου-1 (plasminogen activator inhibitor-1). Αυτοί οι μεσολαβητές, εκτός από την αύξηση των επιπέδων της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και του οξειδωτικού στρες, διεγείρουν την αποδόμηση των ενδοθηλιακών κυττάρων και την προσκόλληση των λευκοκυττάρων, με αποτέλεσμα την επιδείνωση της μικροαγγειοπάθειας (126). 4.4 Διαβητική μικρο και μακρο αγγειοπάθεια- Κοινή παθογένεια Η ύπαρξη κοινής παθογένειας των μικρο- και μακρο-αγειακών επιπλοκών του ΣΔ έχει ήδη προταθεί. Ωστόσο, το θέμα παραμένει αμφιλεγόμενο και είναι ακόμα υπό συζήτηση. Στη μελέτη ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) φάνηκε μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ της μικροαγγειοπάθειας του αμφιβληστροειδούς και του cιμτ στους διαβητικούς, αλλά οι περισσότεροι από τους παράγοντες κινδύνου της αθηροσκλήρωσης δεν βρέθηκαν να σχετίζονται με τη σοβαρότητα της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας (127). Ακόμα, η 19

20 μελέτη CURES-2 (Chennai Urban Rural Epidemiology Study) εντόπισε παρόμοια συσχέτιση, και μάλιστα ανεξάρτητα της ηλικίας, της διάρκεια του διαβήτη, των επιπέδων της HbA1c, της χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων ορού και της μικρολευκωματινουρίας (128).Διαφορετικά ήταν τα συμπεράσματα από την μελέτη CHS ( Cardiovascular Health Study) (129) και τη μελέτη Hoorn (130), όπου δε βρέθηκε καμία συσχέτιση μεταξύ της πρώιμης αθηροσκλήρωσης και της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Στον αντίποδα, στη μελέτη IRAS (131) και στη μελέτη MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) (132) βρέθηκε μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ μικρολευκωματινουρίας και cimt στους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν ακόμα πειστικά δεδομένα σχετικά με μια κοινή παθογένεια της μικρο-και μακροαγγειοπάθειας. Έχουν προταθεί κατά καιρούς διάφορες θεωρίες. Η θεωρία που έχει στις μέρες μας συγκεντρώσει το ενδιαφέρον στην κλινική έρευνα, είναι αυτή των Οresanu και Plutzky, οι οποίοι εισάγουν μια νέα υπόθεση για τη συσχέτιση μεταξύ νεοαγγείωσης στο τοίχωμα των μεγάλων αρτηριών και της μικροαγγειοπάθειας (3).Στους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, η αγγειογένεση είναι αυξημένη και σχετίζεται με την ευθραυστότητα των αθηρωματικών πλακών (133). Τα αγγεία των αγγείων (vasa vasorum) είναι ένα δίκτυο από μικρά αγγεία που συνήθως βρίσκονται στο εξωτερικό στρώμα του μέσου χιτώνα των μεγάλων αρτηριών και της αορτής (134). Η θρέψη των αγγείων επιτυγχάνεται με τη μεταφορά οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών από τα αγγεία των αγγείων στον έξω χιτώνα της αρτηρίας, ενώ, επίσης, φαίνεται ότι ενέχονται στον τοπικό μεταβολισμό των λιπιδίων και των νευροχυμικών παραγόντων (134). Κατά τη διαδικασία της αθηροσκλήρωσης, η υποξία μέσα στην αθηρωματική πλάκα οδηγεί τα vasa vasorum σε ανάπτυξη και εκτεταμένη νεοαγγείωση στο μέσο χιτώνα με κατεύθυνση προς το πλούσιο σε λιπίδια αθήρωμα (135, 136). Σύμφωνα, λοιπόν, με αυτή τη θεωρία η μικροαγγειοπάθεια των νεοαγγείων είναι που επιταχύνει τη διαβητική αθηροσκλήρωση των μεγάλων αγγείων (3). 4.5 Διαβητική νεφροπάθεια και πάχος του έσω μέσου χιτώνα Η διαβητική νεφροπάθεια αποτελεί μια σημαντική εκδήλωση της μικροαγγειοπάθειας που χαρακτηρίζει το ΣΔ και διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην πρόγνωση αυτών των ασθενών. Στις μέρες μας η διαβητική νεφροπάθεια συνιστά την πιο κοινή αιτία τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας σε ΗΠΑ και Ευρώπη (137).Η διαβητική νεφροπάθεια μπορεί να διαιρεθεί σε 5 στάδια: 1. Σπειραματική υπερδιήθηση. 2. Πάχυνση της σπειραματικής βασικής μεμβράνης 3. Ανάπτυξη μικρολευκωματινουρίας (30-300mg/24 h) 4. Έκδηλα διαβητική νεφροπάθεια και λευκωματουρία(> 300mg/24 h) 5. τελικού σταδίου νεφρική νόσος (138). 20

21 Έχει αναφερθεί ότι το ΙΜΤ αυξάνεται παράλληλα με την εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Ωστόσο, υπάρχουν ακόμη αμφιλεγόμενα ευρήματα από τις διάφορες μελέτες (131, ). Μια μελέτη σε 61 Ιάπωνες με ΣΔ τύπου 2, έδειξε ότι το cιμτ δε διέφερε μεταξύ των ασθενών με ή χωρίς μικρολευκωματινουρία, αλλά σχετιζόταν αντιστρόφως με τη μείωση του GFR (139). Στη μελέτη IRAS, στη μελέτη MESA και σε άλλες μελέτες βρέθηκε ότι το cιμτ αυξάνει ανάλογα με την επιδείνωση της λευκωματουρίας (131, 132, 140, 141), ενώ άλλες μελέτες δεν βρήκαν καμία τέτοια συσχέτιση (142). Σε δύο μελέτες σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 βρέθηκε ότι ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (Glomerular Filtration Rate, GFR) σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με το cιμτ και μάλιστα ανεξάρτητα από τα επίπεδα λευκωματουρίας (144, 145). Παρόμοια ευρήματα έδειξε και μια μελέτη σε 1009 διαβητικούς ασθενείς, όπου παρατηρήθηκε μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ cιμτ και egfr (estimated Glomerular Filtration Rate, egfr) όπως υπολογίζεται με τη φόρμουλα MDRD χωρίς να λαμβάνονται υπόψη τα επίπεδα αλβουμινουρίας (143). Η ύπαρξη μικρολευκωματινουρίας είναι ενδεικτική της πρώιμης διαβητικής νεφροπάθειας. Παρά το γεγονός ότι η κρεατινίνη ορού δεν είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης του βαθμού της απώλειας του GFR, μια αυξανόμενη κρεατινίνη ορού είναι ενδεικτική του ποσοστού της μείωσης της νεφρικής λειτουργίας. Πρόσφατα, έχει γίνει δυνατή η αξιολόγηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης χρησιμοποιώντας την εξίσωση MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) (146, 147). Διάφορες έρευνες βρήκαν σημαντικότερη συσχέτιση μεταξύ GFR και cιμτ σε σύγκριση με τα επίπεδα λευκωματουρίας (139, 143, 144), για το λόγο αυτό και επιλέχτηκε αυτή η μέθοδος προσδιορισμού της νεφρικής λειτουργίας στη παρούσα μελέτη. Γίνεται, λοιπόν, εύκολα αντιληπτό ότι οι ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια είναι μια υποκατηγορία ασθενών σε υψηλό κίνδυνο, όποτε η ανίχνευση της πρώιμης αθηρωμάτωσης σε αυτή την κατηγορία ασθενών κατέχει εξέχοντα ρόλο. 21

22 Ειδικό μέρος 22

23 1.Σκοπός της μελέτης Πρωταρχικός σκοπός της μελέτης αυτής είναι να αναγνωριστεί και να διερευνηθεί η ύπαρξη συσχέτισης ανάμεσα στο ΙΜΤ των κοινών καρωτίδων και των μηριαίων αρτηριών με το στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας όπως υπολογίζεται με τη χρήση του GFR. Δευτερεύοντες στόχοι αποτελούν η αξιολόγηση και η διερεύνηση ποιος από τους γνωστούς παράγοντες αθηροσκλήρωσης, φαίνεται να ασκεί την ισχυρότερη επίδραση στην αύξηση του ΙΜΤ στους διαβητικούς ασθενείς. Επίσης, η αξιολόγηση της διαφοράς στο πάχος του ΙΜΤ των καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών ανάμεσα στους διαβητικούς με νεφροπάθεια, στους διαβητικούς χωρίς νεφροπάθεια, τους νεφροπαθείς χωρίς διαβήτη και τους φυσιολογικούς μάρτυρες και, τέλος, η οριοθέτηση ανώτερων ορίων φυσιολογικών τιμών του πάχους του έσωμέσου χιτώνα των καρωτίδων και των μηριαίων αρτηριών σε υγιή πληθυσμό σε σχέση με τους διαβητικούς. 2.Υλικό-Μέθοδοι 2.1 Δείγμα Μελέτης Στη μελέτη εντάχθηκαν σταδιακά 77 άτομα ηλικίας από 50 έως 89 ετών, με μέσο όρο ηλικίας (μέση τιμή ± τυπική απόκλιση) τα 71 έτη (± 9,8). Από αυτούς 43 ήταν γυναίκες και 34 άνδρες. Το δείγμα αυτό συγκεντρώθηκε σε συνολικό διάστημα έξι μηνών από ασθενείς που νοσηλεύονταν ή παρακολουθούνταν στο διαβητολογικό ιατρείο της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης. Όλα τα άτομα ανήκαν στην Καυκάσια φυλή. Το σύνολο των 77 συμμετεχόντων χωρίστηκε σε δύο ομάδες με βάση το αν πληρούσε ο κάθε συμμετέχων τα κριτήρια διάγνωσης του ΣΔ ή όχι, σύμφωνα με την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (2014) και την Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία (2013) (148). Μέγεθος Δείγματος Το μέγεθος του δείγματος υπολογίστηκε σύμφωνα με τον τύπο: (μ 1 μ 2 ) 2 = f(a,p)σ 2 (1/n 1 + 1/n 2 ) 23

24 Σύμφωνα με τον παραπάνω τύπο και εφόσον αναμενόταν μια ελάχιστη διαφορά 0,1 mm με τυπική απόκλιση 0,05 mm μεταξύ των δύο ομάδων και με 80% στατιστική ισχύ υπολογίστηκε ότι θα χρειαζόταν τουλάχιστον 16 άτομα σε κάθε ομάδα. 2.2 Κριτήρια εισόδου Οι συμμετέχοντες που αποτέλεσαν την ομάδα των διαβητικών ήταν συνολικά 34 και εμφάνιζαν ένα από τα παρακάτω κριτήρια, όπως φαίνονται στον πίνακα: Κριτήρια 1. Συμπτωματολογία υπεργλυκαιμίας και τυχαία τιμή γλυκόζης πλάσματος 200 mg/dl Στη συμπτωματολογία αξιολογούνται η πολυδιψία, η πολυουρία και η ανεξήγητη απώλεια βάρους. Ως τυχαία χαρακτηρίζεται η τιμή γλυκόζης που μετρήθηκε σε αίμα που λήφθηκε οποιαδήποτε ώρα της ημέρας και ανεξάρτητα από το χρόνο τυχόν προηγηθέντος γεύματος 2. Γλυκόζη πλάσματος νηστείας 126 mg/dl Ως νηστεία ορίζεται η αποχή από γεύμα τουλάχιστον για 8 ώρες. 3. Θετική δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη Γλυκόζη πλάσματος 200 mg/dl 2 ώρες μετά την από του στόματος χορήγηση 75 g γλυκόζης Πίνακας 2. Κριτήρια σακχαρώδη διαβήτη Οι συμμετέχοντες που αποτέλεσαν την ομάδα των υγιών ως προς τον σακχαρώδη διαβήτη (μάρτυρες) ήταν συνολικά 43 και δεν εμφάνιζαν κανένα από τα παραπάνω κριτήρια. 2.3 Κριτήρια αποκλεισμού Από την μελέτη αποκλείσθηκαν όσα άτομα πληρούσαν κάποιο από τα παρακάτω κριτήρια: 1. Ηλικία <50 ετών 2. Εγκυμοσύνη 3. Κακοήθης νεοπλασία 4. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια 5. Βαρέως πάσχοντες 6. Δευτεροπαθής διαβήτης π.χ μετά από λήψη κορτιζόνης 24

25 2.4 Εργαλεία έρευνας Φόρμα καταγραφής Για όλους τους συμμετέχοντες συμπληρώθηκε μια φόρμα η οποία περιλάμβανε δημογραφικά στοιχεία, πληροφορίες ατομικού ιατρικού ιστορικού και τρέχουσας φαρμακευτικής αγωγής, σωματομετρικές και κλινικές παραμέτρους, αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων, καθώς και τα αποτελέσματα των μετρήσεων του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα των κοινών καρωτίδων και των μηριαίων αρτηριών. Όλα τα παραπάνω στοιχεία συμπληρώνονταν στην ακόλουθη φόρμα και ο συμμετέχων κατατασσόταν στην κατηγορία του ασθενή ή του μάρτυρα ως προς το σακχαρώδη διαβήτη. Πίνακας 3. Φόρμα καταγραφής.( Όπου ΣΑΠ=συστολική αρτηριακή πίεση, ΔΑΠ=διαστολική αρτηριακή πίεση, CIMT=πάχος έσωμέσου χιτώνα κοινής καρωτίδας αρτηρίας, CR=δεξιά καρωτίδα, CL=αριστερή καρωτίδα, FIMT=πάχος έσω-μέσου χιτώνα κοινής μηριαίας αρτηρίας, FR=δεξιά μηριαία αρτηρία, FL=αριστερή μηριαία αρτηρία.) 25

26 2.4.1.α Δημογραφικά στοιχεία Αρχικά συγκεντρώνονταν οι πληροφορίες σχετικά με το φύλο, την ημερομηνία γέννησης και την ηλικία και τον τόπο διαμονής του κάθε συμμετέχοντα β Ατομικό ιστορικό - φαρμακευτική αγωγή Στη συνέχεια καταγράφονταν τα στοιχεία σχετικά με το ατομικό ιστορικό του κάθε εξεταζόμενου όσον αφορά στην ύπαρξη αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη, δυσλιπιδαιμίας, γνωστής στεφανιαίας νόσου, τρέχουσας καπνιστικής συνήθειας και γνωστής νεφρικής ανεπάρκειας. Για να θεωρηθεί ένας ασθενής θετικός ως προς το ιστορικό για υπέρταση έπρεπε να έχει ΣΑΠ/ΔΑΠ 140/90mmHg ή να λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή για υπέρταση. Για να θεωρηθεί ένας ασθενής θετικός ως προς το ιστορικό για δυσλιπιδαιμία έπρεπε να έχει τιμές LDL <70 mg/dl σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, LDL <100 mg/dl σε ασθενείς με μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο, LDL <130 mg/dl σε ασθενείς με χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, ή τριγλυκερίδια 150mg/dL, ή HDL< 40 mg/dl για άνδρες και HDL<50mg/dL για γυναίκες ή λήψη υπολιπιδαιμικής αγωγής. Ταυτόχρονα, συγκεντρώνονταν πληροφορίες σχετικά με την τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή που ελάμβανε ο κάθε συμμετέχων (φαρμακευτική ουσία και δοσολογία) γ Σωματομετρικές και κλινικές παράμετροι Για όλα τα άτομα της μελέτης καταγράφηκαν οι ακόλουθες σωματομετρικές παράμετροι: ύψος (m), βάρος σώματος (kg), δείκτης μάζας σώματος (kg/m 2 ), περιφέρεια μέσης (cm), συστολική και διαστολική πίεση ηρεμίας (mmhg) και σφύξεις/λεπτό. Το βάρος σώματος όλων των συμμετεχόντων μετρήθηκε με ηλεκτρονική ζυγαριά, χωρίς παπούτσια και μόνο με ελαφρύ ρουχισμό. Το ύψος τους μετρήθηκε σε όρθια θέση, χωρίς παπούτσια με τη χρήση αναστημόμετρου τοίχου. Από το αποτέλεσμα των δύο παραπάνω μετρήσεων υπολογίσθηκε ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) των συμμετεχόντων με βάση τον τύπο: (ΔΜΣ) = βάρος σώματος(βσ)/ύψος 2 (Υ 2 ) Η αρτηριακή πίεση και οι σφύξεις μετρήθηκαν στο αριστερό άνω άκρο όλων των συμμετεχόντων, σε καθιστή θέση και σε κατάσταση ηρεμίας με το ίδιο ηλεκτρονικό πιεσόμετρο. 26

27 2.4.1.δ Εργαστηριακές εξετάσεις Ο εργαστηριακός έλεγχος των ασθενών περιλάμβανε αιματολογικό έλεγχο μετά από δωδεκάωρη νηστεία για προσδιορισμό της γλυκόζης νηστείας, του λιπιδαιμικού προφίλ ( ολική χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, HDL-χοληστερόλη, LDL-χοληστερόλη), ουρικό οξύ, ουρία, κρεατινίνη. Με τη βοήθεια της τιμής της κρεατινίνης υπολογιζόταν ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) του κάθε συμμετέχοντα, χρησιμοποιώντας τον τύπο MDRD. GFR = 175 x Cr (ορού) * ηλικία * (αν ανήκει στη μαύρη φυλή) * (αν είναι γυναίκα) Μέτρηση ΙΜΤ κοινών καρωτίδων αρτηριών και κοινών μηριαίων αρτηριών α Σχεδιασμός Με βάση τους σκοπούς της μελέτης υποβλήθηκαν σε υπερηχογραφικό έλεγχο με τεχνική B- mode αμφότερων των καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών 77 ασθενείς. Ένα μεγάλο πρόβλημα στις μελέτες με ΙΜΤ είναι ότι ακόμα και στον ίδιο εξεταστή μπορεί να υπάρχει διαφορά σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις του ΙΜΤ. Αυτό συμβαίνει κυρίως όταν η μέτρηση γίνεται μονόπλευρα και χειροκίνητα(149). Για να μειωθεί αυτή η πιθανότητα σφάλματος η μετρήσεις έγιναν αμφοτερόπλευρα και με τη χρήση αυτοματοποιημένου λογισμικού συστήματος. Ο τύπος του υπερηχογράφου που χρησιμοποιήθηκε ήταν ο Vivid TM S6 General Electric Medical Systems με γραμμικό μεταδότη 13-5 ΜHz. Οι εικόνες αποθηκεύοταν σε υπολογιστή και στη συνέχεια η μέτρηση του ΙΜT γινόταν αυτοματοποιημένα με τη χρήση του λογισμικού προγράμματος EchoPAC PC version 12. Όλες οι μετρήσεις ΙΜΤ έγιναν από δύο εξεταστές οι οποίοι δε γνώριζαν το κλινικό στάτους των συμμετεχόντων β Υπερηχογραφικές μετρήσεις Δεν υπάρχει ομοιομορφία στον ορισμό του καρωτιδικού ή μηριαίου IMT (36). Στις διάφορες μεγάλες γνωστές μελέτες (AXA, EAS, ARIC, Rotterdam) το ΙΜΤ μετράται σε διαφορετική κάθε φορά θέση (11, 14, 16, 29). Για να αποφευχθούν αυτές οι διαφορές και να είναι τα 27

28 αποτελέσματα από τις διάφορες έρευνες συγκρίσιμα έχουν θεσπιστεί πρόσφατα κατευθυντήριες οδηγίες για τις μετρήσεις cιμτ όπως ορίζονται στο Mannheim Carotid Intima- Media Thickness and Plaque Consensus (53). Λαμβάνοντας υπόψη αυτές τις οδηγίες σχεδιάστηκαν οι μετρήσεις. Με τον ασθενή κατακεκλιμένο σε ύπτια θέση, εξετάστηκαν αμφότερες οι καρωτίδες και μηριαίες αρτηρίες. Οι μετρήσεις του ΙΜΤ έγιναν αμφοτερόπλευρα σε επιμήκη τομή στο άπω τοίχωμα της κοινής καρωτίδας (common carotid artery) σε απόσταση 1εκ. από το διχασμό και σε σημείο χωρίς αθηρωματικές αλλοιώσεις(πλάκες) και αμφοτερόπλευρα σε επιμήκη τομή στο εγγύς ή άπω τοίχωμα της κοινής μηριαίας αρτηρίας(common femoral artery) και σε σημείο χωρίς αθηρωματικές αλλοιώσεις. Κατά τη μέτρηση των μηριαίων αρτηριών, εξαιτίας της αυξημένης τεχνικής δυσκολίας υπερηχογραφικού ελέγχου λόγω ανατομίας, προτιμήθηκε για μέτρηση του ΙΜΤ το τοίχωμα εκείνο (εγγύς ή άπω), όπου υπήρχε η καλύτερη απεικόνιση του ΙΜΤ. Το καρωτιδικό ΙΜΤ (cimt) υπολογίστηκε ως ο μέσος όρος των μετρήσεων των δύο καρωτίδων (δεξιά και αριστερή). Αντίστοιχα υπολογίστηκε το μηριαίο ΙΜΤ (fimt) Στατιστική ανάλυση Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το Statistical Package for Social Sciences (SPSS Statistics 19.0). Ως επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε το 0,05 και ως όριο εμπιστοσύνης το 95%. Τα αποτελέσματα εκφράστηκαν εφόσον πρόκειται για ποιοτικές-κατηγορικές μεταβλητές σε συχνότητες και ποσοστά επί τις εκατό. Για αυτές τις μεταβλητές και εφόσον συγκρίνουμε δύο ομάδες χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία χ 2 ή η ακριβή δοκιμασία Fisher, όταν ο αναμενόμενος αριθμός συχνοτήτων ήταν < 5. Ο έλεγχος της κανονικότητας των ποσοτικών μεταβλητών έγινε με τη βοήθεια του κριτηρίου Shapiro-Wilk (εφόσον στο κάθε δείγμα υπάρχουν λιγότερες από 50 παρατηρήσεις). Οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάστηκαν, είτε ως μέσοι όροι (±τυπική απόκλιση, SD) για κανονική κατανομή, είτε ως διάμεσες τιμές (ενδοτεταρτημοριακά εύρη, ΙQR) για μη κανονική κατανομή. Η δοκιμασία t για 2 ανεξάρτητα δείγματα χρησιμοποιήθηκε για τα ποσοτικά δεδομένα όταν η κατανομή τους ήταν κανονική και το Mann-Whitney test όταν η κατανομή τους δεν ήταν κανονική. Η ανάλυση διακύμανσης (ANOVA) χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση συνεχών μεταβλητών με κανονική κατανομή για τη σύγκριση περισσοτέρων των δύο κατηγοριών. Στην περίπτωση στατιστικής σημαντικότητας έγινε διερεύνηση για το ποιες κατηγορίες διέφεραν σημαντικά μεταξύ τους χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία t για ανεξάρτητα δείγματα και το επίπεδο της 28