Θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπιση έγκλειστων μόνιμων κυνοδόντων. Παρουσίαση περιπτώσεων

Transcript

1 Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική ΣTOMA 2013; 41 : Θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπιση έγκλειστων μόνιμων κυνοδόντων. Παρουσίαση περιπτώσεων Γ.Κ. ΖΑΠΑΡΑΣ 1, Σ. ΔΑΛΑΜΠΙΡΑΣ 2, Α. ΠΑΡΡΗΣΗ 3, Λ. ΖΟΥΛΟΥΜΗΣ 2 Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική Κλινική, Οδοντιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Treatment options in management of impacted canines. Report of cases G.K. ZAPARAS 1, S. DALAMPIRAS 2, A. PARRISI 3, L. ZOULOUMIS 2 Department of OMFS, Dental faculty of Aristotle University of Thessaloniki Περίληψη Οι έγκλειστοι κυνόδοντες αποτελούν συνηθισμένο εύρημα μεταξύ των ασθενών που επιζητούν ορθοδοντική θεραπεία. Η διάγνωσή τους γίνεται από την ακτινογραφική και κλινική εικόνα, ενώ μπορούν να εντοπιστούν και τυχαία κατά τη συνήθη οδοντιατρική εξέταση ή κατά τη θεραπεία άλλων οδοντιατρικών παθήσεων από τον οδοντίατρο. Η θεραπευτική αντιμετώπιση εξαρτάται από τη θέση του έγκλειστου κυνόδοντα - συνήθως υπερώια και σπανιότερα παρειακά -, από την ηλικία του ασθενή, από την επιλογή του να εμπλακεί σε χειρουργική ή και ορθοδοντική θεραπεία. Εφόσον επιλεγεί ορθοδοντική θεραπεία, η έλξη των έγκλειστων κυνοδόντων γίνεται με ελαστική αλυσίδα η οποία είτε συνδέεται απευθείας με τα αγκύλια των παρακείμενων στον κυνόδοντα δόντια, ή με το ορθοδοντικό σύρμα, είτε από ορθοδοντικό εμφύτευμα (orthodontic screw) ή ορθοδοντική υπερώια δοκό ή γλωσσικό τόξο. Τα τελευταία τρία χρησιμεύουν και ως σύστημα αγκύρωσης του οδοντικού φραγμού. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να γίνει μια βιβλιογραφική ανασκόπηση των αιτιών που προκαλούν τoν εγκλεισμό του κυνόδοντα, η αναφορά στις διάφορες απεικονιστικές μεθόδους και η επεξεργασία των μέσω Η/Υ, η αναφορά των διαφόρων χειρουργικών τεχνικών που χρησιμοποιούνται σήμερα, οι θεραπευτικές επιλογές καθώς και η παρουσίαση περιπτώσεων που αντιμετωπίσθηκαν και εμφανίζουν ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον από χειρουργικής και ορθοδοντικής πλευράς. Summary Impacted canines is a common finding among patients, who demand orthodontic treatment. Diagnosis of impacted canine is achieved by clinical and radiographic examination. Treatment planning is based upon diagnostic findings and criteria that must be in consideration in order to assure minimal injury and periodontal health. So long as orthodontic treatment is decided on, the attraction of impacted canine is made by elastic chain applied directly to brackets of the adjacent to impacted canine teeth, to orthodontic wire, to orthodontic screw, to lingual or palatal bar. The last three are used like ancorage system of dental arch. The aim of this study is to review the etiology of canine impaction and to emphasize the importance of imaging and data processing in diagnosis. To criticize different surgical methods and treatment options with the opportunity of dealing with four cases presented in this paper. All cases were treated by interdisciplinary cooperation between an orthodontist and three oral and maxillofacial surgeons. ΛEΞEIΣ KΛΕΙΔΙΑ: Έγκλειστοι κυνόδοντες, θέση, τεχνικές μετακίνησης, ορθοδοντική θεραπεία. KEY WORDS: Impacted canines, orthodontic treatment, techniques. Στάλθηκε στις Εγκρίθηκε στις Ορθοδοντικός 2,4 Αναπληρωτής καθηγητής ΣΓΠΧ 3 Στοματικός και γναθοπροσωπικός χειρουργός Receivet on 15 th May, Accepted on 15 th Nov., Orthodontist 2,4 Associate Professor OMFS 3 Oral Maxilofacial Surgeon (OMES)

2 122 Εισαγωγή Έγκλειστα θεωρούνται τα δόντια που, ενώ έχουν συμπληρώσει την ανάπτυξη των ριζών τους, δεν αναμένεται να ανατείλουν αυτόματα αλλά με τη βοήθεια ορθοδοντικών δυνάμεων. Η συχνότητα των έγκλειστων κυνοδόντων είναι % 1,2. Η συχνότητα των υπερωίως έγκλειστων είναι 1/100. H συχνότητα αυτή, σε ένα ορθοδοντικό ιατρείο, μπορεί να είναι μεγαλύτερη, με μία σχέση 23.5% στο γενικό πληθυσμό 3. Οι κάτω κυνόδοντες ανευρίσκονται έγκλειστοι σε ποσοστά 0,4% σε σχέση με όλους τους έγκλειστους κυνόδοντες. Οι γυναίκες φαίνεται να έχουν 3 φορές περισσότερους έγκλειστους απ ό,τι οι άνδρες. Το μεγαλύτερο ποσοστό έγκλειστων κατέχουν οι τρίτοι γομφίοι και ακολουθούν οι άνω κυνόδοντες 1. To ποσοστό των έγκλειστων κυνοδόντων της άνω γνάθου στον ελληνικό πληθυσμό φαίνεται να είναι 12,6-14,54 % 4,5. Ο εγκλεισμός των κυνοδόντων της άνω γνάθου είναι μία περίπλοκη κατάσταση ως προς την αιτιολογία, τη θέση, την πρόβλεψη (ακτινογραφικά-κλινικά) καθώς και ως προς την απάντηση σε πιθανή προληπτική θεραπευτική μέθοδο 6. Οι αιτιολογικοί παράγοντες μπορούν να χωριστούν σε τοπικούς και γενικούς. Τοπικοί, παράγοντες θεωρούνται: _ η τοπική παθολογία όπως η ύπαρξη οδοντωμάτων, καλοήθων όγκων, κύστεων, υπεράριθμων δοντιών _ η έκτοπη ανάπτυξη σπέρματος (ectopic eruption path) _ η μη συνεχιζόμενη ακολουθία απόπτωσης νεογιλών και ανατολής μονίμων δοντιών (οι άνω κυνόδοντες ανατέλλουν συνήθως τελευταίοι ακόμη και μετά την ανατολή των δευτέρων, άνω γομφίων) και _ οι σχιστίες - το ανεπαρκές μήκος τόξου - το τραύμα 7,8. Ως γενική παθολογία μπορούν να αναφερθούν : _ σύνδρομα με πολλαπλούς έγκλειστους, όπως κλειδοκρανιακή δυσόστωση, αχονδροπλασία, οξυκεφαλία, οστεομαρμάρωση, εξωδερμική δυσπλασία 9, σύνδρομο Apert, σύνδρομο Gardner 10 κτλ _ κληρονομικότητα, συγγενείς παράγοντες (κληρονομική δυσαρμονία μεγέθους δοντιών-γνάθων) και γονιδιακοί παράγοντες 11,12. Αναφέρεται μετακίνηση, έγκλειστου κυνόδοντα πέραν της μέσης γραμμής στο αντίθετο ημιμόριο 13,14. Κλινική και ακτινογραφική διάγνωση Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική και ακτινογραφική εικόνα. Η επισκόπηση και η ψηλάφηση Ζαπάρας και συν παρειακά και υπερώια βοηθούν στη διάγνωση και η επιβεβαίωση γίνεται με τις ακτινογραφικές μεθόδους απεικόνισης. Η εξακρίβωση της θέσης του εγκλείστου μπορεί να γίνει: α) με απλή ακτινογραφική εκτίμηση (οπισθοφατνιακή μεθοδος Clark πανοραμική ακτινογραφία, β) με τομογραφία Η/Υ( computerized tomography with multiplanar reconstruction), γ) με επιλεκτικώς, χρωσμένη στερεολιθογραφία παραγόμενη από τομογραφία Η/Υ(selectively colored stereolithograpry produced by computerized tomography) και δ) με υπολογιστική τομογραφία κωνικής δέσμης 17,38 (Cone beam). Η μέθοδος για την πιθανή πρόβλεψη της θέσης του εγκλεισμού μόνιμων κυνοδόντων της άνω γνάθου, που δεν έχουν ανατείλει, βασίζεται σε ακτινογραφικά κριτήρια. Αυτά είναι : 1. η κλίση του κυνόδοντα σε σχέση προς τη μέση γραμμή μετρημένη σε μοίρες, 2. η προσθοπίσθια θέση του ακρορριζίου του κυνόδοντα, 3. το κάθετο ύψος της κυνοδοντικής μύλης σε σχέση με τον πλάγιο τομέα, 4. η κυνοδοντική υπερκάλυψη (overlap) του παρακείμενου τομέα, 5. η παρουσία απορρόφησης της ρίζας του παρακείμενου τομέα και 6. η προστομιακή υπερώια θέση της μύλης και ρίζας του κυνόδοντα. Σύμφωνα με τους ερευνητές, από τις παραπάνω ακτινογραφικές μεταβλητές φαίνεται ότι σημαντικό ρόλο παίζουν η προστομιακή υπερώια θέση μύλης και η κλίση (angulation) του κυνόδοντα προς τη μέση γραμμή, για την ορθοδοντική απόφαση της χειρουργικής έκθεσης και ορθοδοντικής ευθυγράμμισης ή μετακίνησης (removed) ενός έγκλειστου άνω κυνόδοντα 16. Οι Warford et al αναφέρουν ότι η σημαντικότερη διαγνωστική παράμετρος, για τον ορθοδοντικό, είναι η τοποθέτηση του φύματος του μη ανατέλλοντος κυνόδοντα σε σχέση με τον επιμήκη άξονα του παρακείμενου πλαγίου. Οσο περισσότερο εγγύς είναι το φύμα του κυνόδοντα σε σχέση με τον επιμήκη άξονα του παρακείμενου πλαγίου τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα για εγκλεισμό του. Ο ίδιος αναφέρει ότι η μέτρηση της εσωτερικής γωνίας, που σχηματίζεται από τη διακονδυλική ευθεία και τον επιμήκη άξονα του κυνόδοντα, δεν παίζει σημαντικό ρόλο κλινικά στην πρόβλεψη 8. Θεραπευτικές επιλογές αντιμετώπισης έγκλειστων κυνοδόντων Οι θεραπευτικές επιλογές στήν αντιμετώπιση έγκλειστων κυνοδόντων είναι: α) αναμονή και παρακολούθηση ανά τακτά χρονικά

3 Θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπιση έγκλειστων μόνιμων κυνοδόντων διαστήματα εφόσον δεν υπάρχουν παθολογικές αλλοιώσεις β) προσθετική αποκατάσταση γ) χειρουργική αποκάλυψη και ορθοδοντική διευθέτηση δ) αυτομεταμόσχεση του κυνόδοντα μετά την κατάλληλη προετοιμασία του φατνιακού ο- ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 123 στού 19,20 ε) χειρουργική εξαγωγή και μετακίνηση του πρώτου προγομφίου στη θέση του και στ) εξαγωγή του κυνόδοντα και οπίσθια τμηματική, οστεοτομία για εγγύς μετακίνηση του παρειακού τμήματος ώστε να κλείσει το κενό της εξαγωγής 19. Παρουσιάζονται τέσσερις περιπτώσεις ασθενών με έγκλειστους μόνιμους κυνόδοντες της άνω γνάθου όπου επελέγη σε κάθε περίπτωση διαφορετική αντιμετώπιση. Οι δύο πρώτοι ασθενείς είναι πατέρας και υιός. ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1η 1α Εικ. 1α. Ο ασθενής Σ.Λ. 48 ετών παρουσιάζει δύο έγκλειστους κυνόδοντες σε υπερώια θέση. Διακρίνεται η έντονη οστική απορρόφηση του φατνιακού οστού λόγω της χρόνιας περιοδοντίτιδας. 1β 1γ 1δ Εικ.1β,1γ,1δ. Χειρουργική αποκάλυψη των εγκλείστων με την ανοιχτή μέθοδο και συγκόλληση ορθοδοντικού συνδέσμου σε δεύτερο χρόνο μετά την αφαίρεση της χειρουργικής κονίας. (Εικ. 1δ μετά 2/52). 1ε 1ζ 1η Εικ. 1ε. Ακτινογραφική εικόνα δύο μήνες μετά τη χειρουργική αποκάλυψη, όπου φαίνεται η αγκύρωση σε ορθοδοντικό εμφύτευμα για την έλξη του δεξιού έγκλειστου κυνόδοντα. Στην αριστερή πλευρά χρησιμοποιήθηκε η ακίνητη γέφυρα. Υπάρχει σαφής μετακίνηση των κυνοδόντων προς τη φυσική τους θέση. Εικ. 1ζ, 1η. Η κλινική εικόνα δύο μήνες μετά τη μετακίνησή του. Ο δεξιός έγκλειστος μετακινείται με τη βοήθεια ορθοδοντικού εμφυτεύματος, ενώ ο αριστερός αγκυρώνεται στην ακίνητη γέφυρα.

4 124 Ζαπάρας και συν ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2η 2α 2β 2γ Εικ. 2α, 2β, 2γ. Ο ασθενής Δ.Λ., 20 ετών, παρουσιάζει δύο ημιέγκλειστους κυνόδοντες (13-33) και έναν έγκλειστο υπερώιο (23). Οι νεογιλοί κυνόδοντες είναι στο τόξο. 2δ Εικ. 2δ. Πανοραμική ακτινογραφία του ασθενούς Δ.Λ. Ως θεραπευτικό πλάνο ορίστηκε πρώτα η εξαγωγή των νεογιλών κυνοδόντων (53-73) και η ορθοδοντική μετακίνηση των ημιέγκλειστων (13-33) κυνοδόντων και έπειτα η χειρουργική αποκάλυψη δια της κλειστής τεχνικής του υπερώιου έγκλειστου κυνόδοντα,(23). Η αγκύρωση από τα οπίσθια δόντια γίνεται με τη χρήση υπερώιας-γλωσσικής δοκού, για την εφαρμογή ελκτικών δυνάμεων. ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 3 3α 3β 3γ Εικ. 3α. Απορρόφηση ρίζας του 11 λόγω εκγομφώσεώς του προ 5 ετών. Απορρόφηση ρίζας του 12 και στροφή του λόγω πίεσης από τον 13. Ο έγκλειστος δεξιός άνω κυνόδοντας βρίσκεται παρειακά και αποκαλύφθηκε με την τεχνική του κλειστού κρημνού. Εικ.3β. Έλξη του ανατείλλαντος 13 για την διευθέτησή του στη φυσική του θέση. 3γ. Ακτινογραφική εικόμα. ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 4 4α 4β 4γ Εικ. 4α, 4β, Ακτινογραφική και κλινική εικόνα ασθενούς 13 ετών. Η έκτοπη ανατολή του 22 οφείλεται στην πίεση του μη ανατείλλαντος 23. Παρατηρείται επίσης η έντονη πρόταξη των τομέων λόγω απομύζησης του αντιχείρα. Εικ. 4γ. Τα εξαχθέντα νεογιλά (πλάγιος τομέας και κυνόδοντας). Το σχέδιο θεραπείας προβλέπει εξαγωγή των δ. Πανοραμική ακτινογραφία.

5 Θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπιση έγκλειστων μόνιμων κυνοδόντων 125 4δ Εικ. 4δ. Δύο μήνες μετά την εξαγωγή των νεογιλών παρατηρείται σαφής μετακίνηση και διόρθωση της πορείας ανατολής των Στην περίπτωση αυτή δεν απαιτήθηκε χειρουργική αποκάλυψη. Συμπεράσματα Η εμπειρία, από τη θεραπευτική αντιμετώπιση των περιπτώσεων που παρουσιάστηκαν, ενισχύει την άποψη της συνεργασίας μεταξύ ορθοδοντικού και στοματικού και γναθοπροσωπικού χειρουργού. Η θεραπευτική επιλογή ήταν διαφορετική σε κάθε περίπτωση. Η κλινική και ακτινογραφική διάγνωση έπαιξε πρωτεύοντα ρόλο στο θεραπευτικό σχεδιασμό. Η πορεία της θεραπείας των ασθενών είναι απόλυτα ικανοποιητική. Η συγγενική σχέση των δύο πρώτων ασθενών (πατήρ-υιός) αποτελεί ένδειξη για την ενοχοποίηση της κληρονομικότητας στον εγκλεισμό των μόνιμων κυνοδόντων. Συζήτηση Ο ορθοδοντικός και ο στοματικός και γναθοπροσωπικός χειρουργός είναι δύο ειδικότητες που έχουν στενή συνεργασία στην καθημερινή πράξη. Το σχέδιο και οι επιλογές στη θεραπευτική αντιμετώπιση των έγκλειστων κυνοδόντων ανήκουν στο πεδίο ευθύνης του ορθοδοντικού κατά κύριο λόγο. Ο στοματικός και γναθοπροσωπικός χειρουργός συμμετέχει, χειρουργεί και επικουρεί στο ορθοδοντικό έργο. Η γνώση της αιτιοπαθογένειας του εγκλεισμού των κυνοδόντων καθώς και η σωστή διαχείριση των σύγχρονων διαγνωστικών μέσων και τεχνικών εντοπισμού της θέσης τους, είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για μία ακριβή διάγνωση 22,29. Κατά την ορθοδοντική διευθέτηση ενός εγκλείστου πρέπει να λαμβάνονται υπ όψη οι περιοδοντικοί ιστοί. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να λαμβάνεται (Frank and Long) κατά τη μετακίνηση του εγκλείστου, με ορθοδοντικές δυνάμεις. Το φατνιακό οστό και οι μαλακοί ιστοί πρέπει να συνοδεύουν το δόντι. Η θέση του έγκλειστου κυνόδοντα μέσα στο φατνίο είναι αυτή η οποία καθορίζει ποια χειρουργική τεχνική θα ακολουθηθεί - απλή χειρουργική αποκάλυψη ή αποκάλυψη και τοποθέτηση βοηθητικού συνδέσμου - η οποία διακρίνεται σε ανοιχτή (open approach) ή κλειστή (closed approach) 7. Όσον αφορά τους υπερώιους έγκειστους κυνόδοντες της άνω γνάθου, οι χειρουργικές τεχνικές διακρίνονται σε ανοιχτή και κλειστή αποκάλυψη. Η απλή χειρουργική αποκάλυψη συνίσταται όταν ο κυνόδοντας έχει σωστή αξονική κλίση και δεν απαιτείται ανόρθωσή του αλλά δεν έχει εφαρμογή στους υπερώιους έγλειστους. Α. Η ανοιχτή χειρουργική αποκάλυψη προβλέπει τοποθέτηση βοηθητικού συνδέσμου αφού παρασκευαστεί ένας κρημνός και αφαιρεθεί οστό γύρω από τη μύλη του δοντιού. Στη συνέχεια αφαιρείται ένα τμήμα του κρημνού και δημιουργείται παράθυρο αποκάλυψης της μύλης του εγκλείστου. Μετά την επαναφορά του κρημνού τοποθετείται χειρουργική κονία. Δέκα ημέρες περίπου μετά την επέμβαση αφαιρείται η χειρουργική κονία και συγκολλάται ο ορθοδοντικός σύνδεσμος. Η προαναφερθείσα τεχνική ονομάζεται και τεχνική δύο σταδίων. Μια παραλλαγή της ανοιχτής χειρουργικής αποκάλυψης είναι η τοποθέτηση βοηθητικού συνδέσμου σε πρώτο χρόνο. Κατ αυτήν, ο ορθοδοντικός σύνδεσμος συγκολλάται στη μύλη του εγκλείστου στην πρώτη επέμβαση. Τοποθετείται χειρουργική κονία ώστε να μην κλείσει το παράθυρο. Αυτή η τεχνική ονομάζεται και τεχνική ενός σταδίου. Στην 1η περίπτωση χρησιμοποιήθηκε η τεχνική των δύο σταδίων. Ειδικά δε στη δεξιά πλευρά της περίπτωσης αυτής χρησιμοποιήθηκε ορθοδοντικό εμφύτευμα για ενίσχυση της αγκύρωσης. Τα πλεονεκτήματα της ανοιχτής τεχνικής είναι η δυνατότητα του ορθοδοντικού να παρατηρεί την ανατολή του εγκλείστου καθώς και η γρήγορη ανατολή του. Τα μειονεκτήματα είναι: η ουλική υποχώρηση, το μειωμένο εύρος κερατινοποιημένων ούλων, η καθυστέρηση περιοδοντικής επούλωσης και η ουλική φλεγμονή 29. Στην 1η περίπτωση, η φλεγμονή των ούλων που περιέβαλλαν την αποκαλυφθείσα μύλη δεν ήταν σημαντική και οφειλόταν μόνο στη χειρουργική κάκωση, δεδομένου ότι ο ασθενής είχε καλυφθεί με αντιβίωση. Σύμφωνα με τους Kokich και Mathews, η αποκάλυψη δεν πρέπει να περιλαμβάνει περισσότερο από τα 2/3 της μύλης ενός εγκλείστου και δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να αποκαλύπτεται η οστεϊνοαδαμαντινική ένωση (CEJ), διότι προκύπτει μεγάλη απώλεια οστού και ουλική υφίζηση. Τα περιοδοντικά προβλήματα (Frank and Long) προκύπτουν από την ανεπαρκή στοματική υγιεινή. Η ανοιχτή τεχνική

6 126 Ζαπάρας και συν δημιουργεί μια άτυπη αρχιτεκτονική μαλακών ιστών η οποία αυξάνει τη συσσώρευση μικροβιακής πλάκας, σε αντίθεση με την κλειστή τεχνική, στην οποία η συσσώρευση μικροβιακής πλάκας είναι μικρότερη, αλλά όταν δημιουργείται απομακρύνεται δυσκολότερα. Σύμφωνα με τους ίδιους ερευνητές, η ορθοδοντική μετακίνηση σε παρουσία ουλικής φλεγμονής και ανεπαρκή έλεγχο της μικροβιακής πλάκας δεν ενδείκνυται και μπορεί να προκύψει απώλεια των στηρικτικών ιστών. Β. Στην κλειστή τεχνική η αποκάλυψη και η τοποθέτηση βοηθητικού συνδέσμου γίνεται πάντοτε στην ίδια συνεδρία. Ο σύνδεσμος συνδέεται με την αγκύρωση που επιλέχθηκε διαμέσου σύρματος με eyelet ή χρυσής αλυσίδας. Ο κρημνός επανατοποθετείται και συρράπτεται Άλλα είδη ορθοδοντικών συνδέσμων, που έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς, είναι καρφίδες ήλωσης (threaded pins), οι οποίες όμως μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στον πολφό, συρμάτινη πρόσδεση δίκην βρόχου - που δυνατόν να προκαλέσει αγκύλωση ή εξωτερική απορρόφηση - χρυσές καλύπτρες με cleats, χυτά χρυσά ένθετα, δακτύλιοι και εξωμυλικές καλύπτρες. Oι Becker και Chaushu γράφουν ότι τα ποσοστά επιτυχούς ορθοδοντικής θεραπείας σε υπερώιους έγκλειστους κυνόδοντες ανέρχονται στο 69,5% για τους ενήλικες και στο 100% στα παιδιά. Τα ποσοστά αποτυχίας στους ενήλικες οφείλονται στην πλήρη αποτυχία ανατολής σε ποσοστό 21,9% και στη μερική ανατολή, αλλά με διευθέτηση στο φραγμό σε ποσοστό 8,5%. Η διάρκεια θεραπείας και οι επισκέψεις είναι περισσότερες και μεγαλύτερες σε διάρκεια στους ενήλικες από ό,τι στους νέους ηλικίας ετών, ανεξαρτήτως του βαθμού δυσκολίας. Οι συνηθέστερες μέθοδοι αποκάλυψης παρειακά έγκλιστων κυνοδόντων είναι: α) η απλή χειρουργική αποκάλυψη β) η τεχνική ανατολής με κλειστό κρημνό και γ) η τεχνική ακρορριζικά μετατοπιζόμενου κρημνού. Η απλή χειρουργική αποκάλυψη προτείνεται όταν ο κυνόδοντας έχει σωστή αξονική κλίση. Συνιστάται η μη εφαρμογή δύναμης ιδιαίτερα σε άτομα νεαρής ηλικίας, διότι πιστεύεται ότι το δόντι θα ανατείλει μόνο του. Σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας σχεδόν πάντα ενδείκνυται η έλξη. Στην τεχνική ανατολής με κλειστό κρημνό ανασηκώνεται ένας ουλικός κρημνός. Γίνεται συγκόλληση του ορθοδοντικού συνδέσμου με σύρμα ή με eyelet ή χρυσή αλυσίδα και επανασυρραφή του κρημνού. Στην τεχνική του ακρορριζικά μετατοπιζόμενου κρημνού γίνεται παρασκευή κρημνού μερικού πάχους και προσεχτική απόξεση του τραύματος, ώστε να αφαιρεθεί το οδοντοθυλάκιο και να αποκαλυφθεί το δόντι. Η μέθοδος δε συνιστάται σε περίπτωση που το έγκλειστο δόντι βρίσκεται πολύ ψηλά, εφόσον ο ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός θα αφήσει ευρεία περιοχή του παρειακού οστικού πετάλου εκτεθειμένη στο στοματικό περιβάλλον, με συνέπεια την καταστροφή των στηρικτικών ιστών του δοντιού. Στην παρούσα εργασία δε χρησιμοποιήθηκε ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός διότι ο παρειακά έγκλειστος της 3ης περιπτώσεως ήταν σε πολύ υψηλή θέση και υπήρχε αντένδειξη 35. Η τελική θεραπευτική επιλογή δεν προϋποθέτει πάντοτε χειρουργική παρέμβαση 7,26. Στην 1η από τις 4 περιπτώσεις, που παρουσιάζονται, δε χρειάστηκε χειρουργική αποκάλυψη του κυνόδοντα, διότι μετά την εξαγωγή των νεογιλών η πορεία ανατολής των μόνιμων διαδόχων τους ευνοήθηκε σημαντικά. Βιβλιογραφία 1. Dachi SF, Howell FV. A survey of 3874 routine full mouth radiographs. I I. A study of impacted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1961; 14: Thilander B, Jakobsson SO. Local factors in impaction of maxillary canines. Acta Odontol Scand 1968; 26: Ferguson JW. Management of the unerupted maxillary canine.br.dent.j.1990; 169: Καμπέρος Σ, Βαγενάς Ν, Μασούλας Γ. Έγκλειστοι κυνόδοντες της άνω γνάθου. Κλινικοστατιστικήακτινογραφική μελέτη σε 660 ασθενείς Οδοντοστοματολογική πρόοδος 45: , Παπαδόπουλος ΜΑ, Ιωαννίδου Μαραθιώτου Ι, Γιάννου Ε, Κολοκυθάς Γ. Η παρουσία έγκλειστων δοντιών σε άτομα Ελληνικού πληθυσμού με συγκλεισιακά προβλήματα. Hell. Orthod. Rev 2001; 4; Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988; 10: Bishara S: Impacted maxillary canines: A review Am. J. Orthod and Dentofacial Orth. 1992; 101: Warford Jr JH, Grandhi RK, Perio D, Tira D. E Prediction of maxillary canine impaction using sectors and angular measurment Am.J.Orthod and Dentofacial Orth.2003; 124: Ο Connell AC, Puck JM, Grimbacher B,et al. Delayed eruption of permanent teeth in hyperimmunoglobulinemia E recurrent inflection syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000; 89: Gallas MM, Garcia A. Retention of permanent incisors by mesiodens: a family affair.br Dent J. 2000, 24; 188: Bacceti T.A controlled study of associated dental anomalies. Angle Orthod 1988; 68: Peck S, Peck L, Kataja M. The palataly displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod 1994; 64: Aydin U, Yilmaz HH. Transmigration of impacted

7 Θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπιση έγκλειστων μόνιμων κυνοδόντων 127 canines. Dentomaxillofac Radiol. 2003; 32: Shapira Y. and Κuftinec M.M. Unusual intraosseous transmigration of a palatally impacted canine Am.J.Orthod and Dentofacial Orth. 2005; 127: Παπαδόπουλος Μ.Α. Ορθοδοντική αντιμετώπιση έγκλειστων κυνοδόντων.πρακτικά 24ου Π.Ο.Σ.29-31/10/2004 Αθήνα Ε.Ο.Ο. 2004; Koshi S, Hideo M. Unerupted maxillary central and lateral incisors and canine with crossbite and asymmetry Am.J.Orthod and Dentofacial Orth.2003; 123; Bossard D, Dubos Ν, Trunde F, Huet A, Coudert J.L 3D Computed-assisted surgery in orthodontic treatment of impacted canines in palatal position International Congress Series 1268 (2004) Stivaros N, Mandall N.A Orth M. Radiographic factors affecting the management of impacted upper permanent canines. Journal of Orthodontics/ Vol. 27/2000/ Shaw B, Schneider SS, Zeyer J.Surgical management of ankylosed impacted maxillary canines.j Am. Dent. Assoc 1981; 102: Sayne S, Lennartson B, Thilander B. Transalveolar transplantation of maxillary canines. Am J Orthod and Dentofacial Orth.1986; 90: Maloney FM. The pallatally impacted cuspid tooth: a new surgical approach to treatment. Aust Dent J 198; 30: Ζουλούμης Λ, Παρρήση Α, Καραμπίνας Γ, Σκάρλου Α. Αίτια, διάγνωση και αντιμετώπιση της καθυστερημένης ανατολής των δοντιών. Γναθοχειρουργική προσέγγιση. Στόμα 2003; Becker A, Chaushu S. Success rate and duration of orthodontic treatment for adult patients with palatally impacted maxillary canines Am.J.Orthod and Dentofacial Orth. 2003; 124/: Hunt.NP Direct traction applied to unerupted teeth using the acid-etch techique Br.J.Orth 1977; 4: Fournier A, Turcotte JY, Bernard C. Orthodontic considerations in the treatment of maxillary impacted canines. Am.J.Orthod1982;81: Melkos AB, Papadopoulos M. Periodontal aspects associated with the surgical and orthodontic treatment of impacted canines. Hell.Orthod.Rev 2004; 7: Sunjay Suri, Ashok Utreja, Vidya Rattan, Orthodontic treatment of bilaterally impacted maxillary canines in an adult Am. J. Orthod and Dentofacial Orth. 2002; 429: Δοντά-Μπακογιάννη Α, Νικοπούλου-Καραγιάννη Α, Σπυρόπουλος Ν. Διαταραχές στη μύλη εγκλείστων κυνοδόντων. Οδοντοστοματολογική πρόοδος 1997, 51(4): Frank C. A., Long M. Periodontal concerns associated with the orthodontic treatment of impacted teeth Am.J.Orthod and Dentofacial Orth.2002; 121: Δαλαμπίρας Σ, Ηλιόπουλος Χ, Δαμιανάκη Σ, Αρχάκης Α. Η χειρουργική διαχείριση τού έγκλειστου κυνόδοντα της άνω γνάθου. Στόμα 2007, 35: Τουτουντζάκης Ν. Λαγουδάκης Μ. Χειρουργική αποκάλυψη με ακρορριζικά μετατοπιζόμενο κρημνό και ορθοδοντική αντιμετώπιση εγκλείστου άνω κυνόδοντα. Στοματολογία 47: , Chate R.A.C. Maxillary canine impaction; a final twist in the tale Journal of orthodontics 2004, 31: Chate R.A.C. Maxillary canine displacement; futher twists in the tale Journal of orthodontics 2004, 31: Gavel V, Dermaut L The effect of changes in tooth positions of unerupted canines on cephalograms European Journal of Orhodontics 25(2003) Becker A. The orthodontic treatment of impacted teeth.: M Dunitz (ed) London, Κohavi D,Zilberman Y,Becker A. Periodontal status following the alignment of buccally ectopic maxillary canine teeth Am.J.Orthod 1984b; 85: Elefteriadis JN, Athanasiou AE. Evaluation of impacted canines by means of computerized tomography. Int J.Adult Orthod Orthognath Surg 1996; 11: Δαλαμπίρας Σ, Τρικαλιώτης Α, Λαυρεντιάδης Ι, Στρουθοπούλου Μ, Μπριάνη Ι, Τσολάκης Α. Καθυστερημένη ανατολή μόνιμων δοντιών. Χειρουργικές τεχνικές αποκάλυψης. Αναφορά περιπτώσεων. Οδοντοστοματολογικά Νέα 2008, 9:5-11.