Έγκλειστοι κυνόδοντες της άνω γνάθου: πρόληψη και θεραπευτική αντιμετώπιση

Transcript

1 Περιοδοντολογία ΣΤΟΜΑ 2018; 46: Βιβλιογραφική Ανασκόπηση Έγκλειστοι κυνόδοντες της άνω γνάθου: πρόληψη και θεραπευτική αντιμετώπιση Β. ΕΥΑΓΓΕΛΙΔΗΣ 1, Λ.Χ. ΠΕΖΑΡΟΥ ΜΠΡΟΝΤΣΓΚΑΡΝΤ 2, Α. ΜΠΑΚΟΠΟΥΛΟΣ 3, Α. ΜΟΥΛΛΑΣ 4 Ευρωπαϊκό Πανεπιστήμιο Κύπρου, Οδοντιατρική σχολή Α.Π.Θ., University of Minnesota, Western Reserve University Cleveland Ohio Maxillary impacted canines: prevention and treatment V. EVGGELIDIS 1, L.C. PEZROU MPRONTSGKRNT 2,. MPKOPOULOS 3,. MOULLS 4 European university of Cyprus, Department of Dentoalveolar Surgery, University of Minesota, Western Reserve University Cleveland Ohio Περίληψη Η ύπαρξη ενός πλήρους φραγμού, ιδιαίτερα στην αισθητική ζώνη, κρίνεται απαραίτητη για την επίτευξη αρμονικού χαμόγελου και λειτουργικής σύγκλεισης. Η έγκλειση των κυνοδόντων επιδρά αρνητικά και για τον λόγο αυτό επιλέγεται η εφαρμογή προληπτικών μέτρων σε περιπτώσεις έγκαιρης διάγνωσης ή θεραπείας ως μεταγενέστερη λύση. Συγκεκριμένα, προληπτικά μέτρα που εφαρμόζονται, αφού απορριφθεί το ενδεχόμενο της καθυστερημένης ανατολής, είναι η εξαγωγή των νεογιλών δοντιών της περιοχής και η διεύρυνση της υπερώας. Στις περιπτώσεις που δεν πραγματοποιήθηκε έγκαιρη διάγνωση και, κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις, επιλέγεται η χειρουργική αποκάλυψη του έγκλειστου κυνόδοντα, με τις χειρουργικές τεχνικές να διαφέρουν ανάλογα με την περιοχή έγκλεισης (παρειακά ή υπερώια). Η επακόλουθη ορθοδοντική θεραπεία αποσκοπεί στη μετακίνηση του εγκλείστου στο οδοντικό τόξο μέσω της δημιουργίας χώρου στη φυσιολογική θέση του κυνόδοντα και της χρήσης των δοντιών και των δύο γνάθων ως στήριξη. Η θεραπεία ολοκληρώνεται με τη διόρθωση της σύγκλεισης, την ανατολή και μετακίνηση του εγκλείστου στη φυσιολογική θέση. Επιπρόσθετα, η πρόγνωση και οι παράγοντες αποτυχίας της θεραπείας εξαρτώνται από τα χαρακτηριστικά της έγκλεισης, τη συνεργασία του ασθενή καθώς και τη δεξιότητα του ορθοδοντικού και του χειρουργού. Τέλος, όσον αφορά την κατάσταση των περιοδοντικών ιστών και της αισθητικής αποκατάστασης, δεν ανιχνεύθηκε κάποια σημαντική διαφορά μεταξύ των χειρουργικά αποκαλυμμένων και των φυσιολογικά ανατέλλοντων κυνοδόντων. Συμπερασματικά, η έγκλειση των κυνοδόντων μπορεί να αντιμετωπιστεί είτε με προληπτικά μέτρα, δημιουργώντας ένα ευνοϊκότερο περιβάλλον ανατολής, είτε με το συνδυασμό χειρουργικής αποκάλυψης και ορθοδοντικής μετακίνησης. Λέξεις κλειδιά: έγκλειστος άνω κυνόδοντας, πρόληψη έγκλεισης, χειρουργική αποκάλυψη έγκλειστου κυνόδοντα, ορθοδοντική μετακίνηση εγκλείστου, περιοδοντική κατάσταση εγκλείστου Summary complete dentition, especially in the esthetic zone (incisors and canines), is considered essential for the achievement of a harmonic smile and a functional occlusion. Canine impaction can have a very negative effect on esthetics and function, and in cases of early diagnosis preventive measures ought to be applied. fter rejecting the possibility of delayed eruption two preventive options can be applied, the extraction of the deciduous teeth and the concurrent use of orthodontic appliances for palatal expansion. In cases where the canine is already impacted, the therapy of choice is surgical exposure of the impacted tooth and subsequent orthodontic treatment. Following a six-month waiting period to see if the canine might erupt, various techniques can be applied, depending on the position of impaction, buccal or palatal. When the canine is buccally impacted, the recommended techniques are three: excisional uncovering, apically positioned flap or closed eruption, each one of them with advantages and disadvantages. When the canine is palatally impacted, two techniques can be applied, either the open exposure (window approach) or the closed exposure of the canine. Orthodontic treatment aims to move the impacted tooth to its normal position, through the formation of adequate arch space and the use of adjacent teeth as support for the correction of the occlusion and the eruption and final alignment of the canine. The most common techniques for attaching and moving the impacted canine are wire ligation around the cervix of the tooth and direct bonding to the crown. Moreover, as the age of the patient increases the prognosis for a successful treatment worsens. The treatment is more likely to fail if some factors are not taken into consideration, such as patient-dependent, orthodontic-dependent and surgeondependent factors. Regarding the periodontal status of the impacted canines, no significant differences were found between the treated and non-treated canines, except for a minor reduction in the width of attached gingiva in buccally impacted canines and some alterations in the periodontal health in the form of increased probing depth and alveolar bone loss in the palatally displaced canines. There is no difference in the esthetic outcome of the various surgical methods with both open and closed techniques having the same results. In conclusion, timely diagnosis of canine impaction Στάλθηκε στις: Εγκρίθηκε στις Χειρούργος Οδοντίατρος, απόφοιτος Α.Π.Θ., Master στη Δημόσια Υγεία, Ευρωπαϊκό Πανεπιστήμιο Κύπρου 2 Προπτυχιακή φοιτήτρια Οδοντιατρικής Α.Π.Θ. 3 Περιοδοντολόγος, DDS Α.Π.Θ., MsD University of Minnesota 4 Ειδικός Ορθοδοντικός, DDS.Π.Θ., MsD Case Western Reserve University Cleveland Ohio, PhD Α.Π.Θ. Received on 29 th March, ccepted on 10 th January, DDS, UTh graduate, Masters in Public Health, European university of Cyprus 2 UTh department of Dentistry, undergraduate student 3 Periodontist, DDS UTh, MsD University of Minesota 4 Special Orthodontist, DDS UTh, MsD Case Western Reserve University Cleveland Ohio, PhD UTh

2 150 Ευαγγελίδης και συν is very important because if detected early it can lead to a normal eruption through preventive actions. In cases of late diagnosis the option of surgical exposure and concurrent orthodontic movement is the treatment of choice. Key words: maxillary impacted canine, prevention of impaction, surgical exposure of the impacted canine, orthodontic movement, periodontal condition of the canine Εισαγωγή Οι κυνόδοντες της άνω γνάθου είναι σημαντικοί τόσο για την αισθητική του χαμόγελου όσο και για την ορθή λειτουργία της σύγκλεισης. Για τον λόγο αυτό ο εγκλεισμός τους έχει σημαντικές και αρνητικές συνέπειες που πρέπει να αντιμετωπιστούν. Ο κυνόδοντας της άνω γνάθου είναι το δεύτερο σε συχνότητα έγκλειστο δόντι, μετά τους τρίτους γομφίους 1. Υπάρχουν πολλοί παράγοντες τόσο σε τοπικό επίπεδο, όπως διαταραχές στη διαδικασία ανατολής, έλλειψη χώρου στο τόξο, απορροφήσεις ριζών και διάφοροι τραυματισμοί 2-4, όσο και σε γενετικό επίπεδο, όπως διαφορές ανάμεσα στα φύλα και τις φυλές και οικογενειακά κληρονομούμενα χαρακτηριστικά που ευνοούν την έγκλειση και εμφάνιση και άλλων ανωμαλιών συνδυαστικά 5,6, που επηρεάζουν και προκαλούν την έγκλειση ενός κυνόδοντα της άνω γνάθου. Η διάγνωση ενός έγκλειστου κυνόδοντα πραγματοποιείται με την κλινική παρατήρηση για την ύπαρξη ανωμαλιών στη θέση ανατολής 7 και με ακτινογραφικά δεδομένα και ανάλογα με τα ευρήματα αυτά καθορίζεται η καθυστέρηση ανατολής ή η έγκλειση του κυνόδοντα Το συγκεκριμένο άρθρο έχει ως σκοπό να παρουσιάσει τις επιλογές προληπτικής αντιμετώπισης για την αποφυγή της έγκλεισης, αν αυτή διαγνωστεί έγκαιρα, και τις θεραπευτικές επιλογές για την αποκάλυψη και την ορθή μετακίνηση του έγκλειστου δοντιού στο οδοντικό τόξο εφόσον η διάγνωση γίνει καθυστερημένα. Επίσης αναφέρονται οι τυχόν μεταβολές που μπορεί να υποστεί ένα χειρουργικά αποκαλυμμένο δόντι στους περιοδοντικούς του ιστούς και στην αισθητική του εμφάνιση σε σχέση με ένα φυσιολογικά ανατέλλον δόντι. Πρόληψη της έγκλεισης Είναι σημαντικός ο διαχωρισμός μιας πραγματικής έγκλεισης από μία περίπτωση καθυστερημένης ανατολής και η κατανόηση των διαφορών στις σχέσεις με τις γύρω δομές και τα γύρω δόντια ενός έγκλειστου κυνόδοντα και ενός μη εγκλείστου 8. Η πρόληψη μιας έγκλεισης είναι σημαντική για τη μείωση του χρόνου της θεραπείας, την ελάττωση του κόστους αυτής, της πολυπλοκότητας των χρησιμοποιούμενων ορθοδοντικών μηχανισμών και τις συνέπειες στα γύρω δόντια, όπως είναι η απορρόφηση ριζών των πλάγιων τομέων 10. Οι θεραπείες παρεμπόδισης της έγκλεισης του κυνόδοντα προληπτικά περιλαμβάνουν: α) την εξαγωγή των νεογιλών δοντιών της περιοχής σε συνδυασμό με τη χρήση ορθοδοντικών μηχανισμών για την αύξηση του μήκους του οδοντικού τόξου και β) τη διεύρυνση της υπερώας 9. Η εξαγωγή των νεογιλών κυνοδόντων είναι η πιο συχνή θεραπεία πρόληψης για τη βελτίωση της διαδρομής ανατολής ενός έκτοπου κυνόδοντα. Η βελτίωση αυτής της διαδρομής εμφανίζεται στο 50 με 70% των περιπτώσεων που πραγματοποιήθηκε αυτή η προληπτική μέθοδος και αυξάνεται στο 88% όταν συνδυάζεται με επιπρόσθετες συσκευές που διατηρούν το κενό στο οδοντικό τόξο όπως η αυχενική εξωστοματική συσκευή αντίστροφης έλξης (cervical-pull headgear) 10,11. Η εξαγωγή των υποκείμενων νεογιλών κυνοδόντων μπορεί να συνδυαστεί με την εξαγωγή των πρώτων νεογιλών γομφίων για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα. Με αυτόν τον τρόπο έχει αποδειχθεί πως η αυθόρμητη ανατολή των έκτοπων κυνοδόντων μπορεί να συμβεί με μεγαλύτερες πιθανότητες σε σχέση με την εξαγωγή μόνο των νεογιλών κυνοδόντων λόγω των μεγαλύτερων οστικών αλλαγών που συμβαίνουν στη θέση του κυνόδοντα, με συνέπεια την πρόληψη της έγκλεισης αυτού. Επίσης, με τη συνδυαστική εξαγωγή των νεογιλών κυνοδόντων και πρώτων νεογιλών γομφίων παραλληλίζονται πιο εύκολα και ορθά οι μόνιμοι κυνόδοντες με τις ρίζες των πλάγιων τομέων και έτσι ευνοείται η απρόσκοπτη ανατολή τους. Με αυτόν τον τρόπο ανατέλλουν οι πρώτοι προγόμφιοι πιο γρήγορα και επιτρέπουν την έναρξη της ορθοδοντικής θεραπείας νωρίτερα και χωρίς τον κίνδυνο απορρόφησης των ριζών των πλάγιων τομέων 11. Η διεύρυνση της υπερώας με μια συσκευή ταχείας διεύρυνσης, όπως το RΡΕ, είναι μια προληπτική θεραπεία για την αποφυγή της έκτοπης θέσης των κυνοδόντων. Στην πρώιμη μικτή οδοντοφυΐα είναι πέντε φορές πιο πιθανό να ανατείλει φυσιολογικά ένας κυνόδοντας με τη χρήση της συσκευής διεύρυνσης σε σχέση με ένα περιστατικό που θα μείνει αθεράπευτο 9. Ο βιολογικός μηχανισμός, λόγω του οποίου πραγματοποιείται αυτή η ευνοϊκή ανατολή, δεν είναι ακόμα πλήρως εξακριβωμένος και πιθανόν να οφείλεται στην οστική αλλαγή της θέσης του μόνιμου κυνόδοντα λόγω της διεύρυνσης. Το ποσοστό επιτυχίας της διεύρυνσης της υπερώας, σε σχέση με τις εξαγωγές των νεογιλών μόνο, είναι παρόμοιο, αλλά σχετικά μικρότερο αν η εξαγωγή συνδυαστεί και με τη χρήση της αυχενικής εξωστοματικής συσκευής αντίστροφης έλξης 10. Και στις δύο διαδικασίες η διάγνωση πρέπει να είναι έγκαιρη, με τη βασική διαφορά ότι η συσκευή της διεύρυνσης χρησιμοποιείται πιο εύκολα και με καλύτερα αποτελέσματα στην πρώιμη νεογιλή οδοντοφυΐα από ό,τι στην όψιμη 9,10. Τα ακτινογραφικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την ύπαρξη έγκλειστου κυνόδοντα μετά την προληπτική θεραπεία είναι: μεταγενέστερο στάδιο ωρίμανσης των αυχενικών σπονδύλων (CMV stage) σε σχέση με πιο πρώιμο στάδιο, εγγύτερη θέση στην ενδοφατνιακή εκτόπιση του κυνόδοντα και τη πλήρη διάπλαση του ακρορριζίου του κυνόδοντα 10. Η πλειοψηφία των έκτοπων κυνοδόντων ανατέλλει αυτόματα και μόνο ελάχιστες περιπτώσεις απαιτούν τη χειρουργική αποκάλυψή τους 12 (Εικ. 1).

3 Έγκλειστοι κυνόδοντες της άνω γνάθου: πρόληψη και θεραπευτική αντιμετώπιση 151 Εικόνα 1. Πρόληψη εγκλεισμού άνω κυνοδόντων. Α) Διάγνωση αμφοτερόπλευρα έγκλειστων κυνοδόντων, κλινικά από την ύπαρξη των νεογιλών στο οδοντικό τόξο και ακτινογραφικά από τη σχεδόν πλήρη διάπλαση των ριζών, τη γωνίωση της μύλης των κυνοδόντων με τη μέση γραμμή και τους πλάγιους τομείς και την υπερπήδηση των ριζών των πλάγιων τομέων από τους κυνόδοντες. Β) Μετά το τέλος της προληπτικής θεραπείας. Έγινε χρήση συσκευής διεύρυνσης RPE, μετά την λήξη της διεύρυνσης αναμονή δύο ετών και αυτόματη ανατολή του κυνόδοντα αριστερά. Ο δεξιός κυνόδοντας ανατέλλει και ο ίδιος αλλά σε έκτοπη θέση και ευθειάζεται στην συνέχεια με τη χρήση ακίνητων αγκυλίων, (πηγή: ιατρείο ειδικού ορθοδοντικού Μούλλα Αλ.). Χειρουργική αποκάλυψη Μετά την αξιολόγηση και την απόρριψη των τριών αιτιολογικών παραγόντων για τη μη ανατολή του κυνόδοντα, όπως η ύπαρξη υπεράριθμου δοντιού, αγκυλωμένου νεογιλού και η απώλεια χώρου, σχεδιάζεται η χειρουργική αποκάλυψή του. Αφού αντιμετωπιστούν τα τρία αυτά αίτια, ακολουθείται μια περίοδος εξάμηνης αναμονής και παρακολούθησης για την τυχόν αυτόματη ανατολή του κυνόδοντα, καθώς οι παρειακά έκτοποι κυνόδοντες έχουν τη δυνατότητα ανατολής αν στη διαδρομή ανατολής τους δεν υπάρχουν εμπόδια και το ακρορρίζιό τους δεν έχει κλείσει. Οι υπερωίως έκτοποι κυνόδοντες έχουν τη δυνατότητα ανατολής μόνο μετά την δημιουργία χώρου στο τόξο 13. Χειρουργική αποκάλυψη των παρειακά άνω εγκλείστων κυνοδόντων Η αποκάλυψη των παρειακά έγκλειστων κυνοδόντων μπορεί να πραγματοποιηθεί με τρείς τεχνικές: α) την εκτομή ιστών (τεχνική «παραθύρου»), β) τον ακρορριζικά μετατοπιζόμενο κρημνό και γ) την ανατολή με κλειστό κρημνό Η αποκάλυψη με την τεχνική του «παραθύρου» έχει ως συνέπεια την εκτεταμένη περιοδοντική καταστροφή. Η τάση των ουλικών ινών και ιστών από τη μετακίνηση του έγκλειστου δοντιού σε συνδυασμό με τη φλεγμονή λόγω φτωχής στοματικής υγιεινής στην περιοχή και μειωμένης απομάκρυνσης της οδοντικής πλάκας, είναι δυνατό να οδηγήσουν σε σημαντική απώλεια πρόσφυσης, μεγάλη υφίζηση και απώλεια κερατινοποιημένων προσπεφυκότων ούλων στον ανατέλλοντα κυνόδοντα 13,14. Η χειρουργική αποκάλυψη με την χρήση ακρορριζικά μετατοπιζόμενου κρημνού προκαλεί μια όχι τόσο σημαντική καταστροφή των περιοδοντικών ιστών όταν διατηρηθούν 2 με 3 χιλιοστά κερατινοποιημένων ιστών στα όρια 13. Τα ίδια ευρήματα προκύπτουν από την τεχνική του κλειστού κρημνού 12. Τα κριτήρια που καθορίζουν την ορθή επιλογή χειρουργικής διαδικασίας αναλύθηκαν σε δύο μελέτες του Kokich (1993, 2004) και περιλαμβάνουν: α) την παρειογλωσσική θέση του κυνόδοντα, β) την κατακόρυφη θέση της μύλης του κυνόδοντα, σε σχέση με την ουλοβλεννογόνια ένωση, με την πιο ευνοϊκή τεχνική να είναι αυτή του κλειστού κρημνού, αν το δόντι βρίσκεται βαθιά μέσα την ακρολοφία και σε θέση ακρορριζικότερη και πιο απομακρυσμένη από την ουλοβλεννογόνια ένωση, γ) το εύρος των προσπεφυκότων ούλων. Αν υπάρχει επαρκές εύρος προσπεφυκότων ούλων ώστε να υπάρξει 2 με 3 χιλιοστά κερατινοποιημένων ιστών στη μύλη του δοντιού που θα ανατείλει, όλες οι τεχνικές είναι αποδεκτές, σε αντίθετη περίπτωση η τεχνική εκλογής είναι ο ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός και δ) τη θέση του κυνόδοντα εγγύς άπω σε σχέση με τον πλάγιο τομέα. Αν είναι πολύ κοντά σε σχέση με τον τομέα η τεχνική εκλογής είναι ο ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός γιατί παρέχει καλύτερη οπτική επαφή. Γενικά η τεχνική του «πα-

4 152 Ευαγγελίδης και συν Εικόνα 2. Χειρουργική αποκάλυψη παρειακώς έγκλειστου άνω κυνόδοντα με την τεχνική του κλειστού κρημνού (α). Αποκάλυψη με παρειακό κρημνό, συγκόλληση αλυσίδας, επανατοποθέτηση του κρημνού στην αρχική θέση, σύνδεση της αλυσίδας με τους ορθοδοντικούς μηχανισμούς και κλειστή ανατολή του δοντιού (β), (πηγή: ιατρείο περιοδοντολόγου Μπακόπουλου Αλ.). Εικόνα 3. Χειρουργική αποκάλυψη παρειακώς έγκλειστου άνω κυνόδοντα με την τεχνική του ακρορριζικώς μετατοπιζόμενου κρημνού. Αποκάλυψη με παρειακό ακρορριζικά μετατοπιζόμενο κρημνό. Αφήνεται η μύλη ελεύθερη για τη συγκόλληση αγκυλίου και τη σύνδεσή του με τους ορθοδοντικούς μηχανισμούς. Ανατολή συνοδευόμενη από τους κερατινοποιημένους ιστούς που μετατοπίστηκαν ακρορριζικά, (πηγή: ιατρείο περιοδοντολόγου Μπακόπουλου Αλ.). ραθύρου» για την αποκάλυψη παρειακά έγκλειστων κυνοδόντων δεν εφαρμόζεται 12,14,15,16 (Εικ. 2,3). Χειρουργική αποκάλυψη των υπερωίως άνω έγκλειστων κυνοδόντων Οι τεχνικές αποκάλυψης ενός υπερωίως έγκλειστου κυνόδοντα είναι η ανοιχτή και η κλειστή. Με την ανοικτή μέθοδο αποκάλυψης, η αποκάλυψη γίνεται με την εκτομή ιστών (τεχνική «παραθύρου»). Με την κλειστή μέθοδο η ανατολή γίνεται μέσα από τον κλειστό κρημνό. Με την τεχνική του «παραθύρου», μετά την αποκάλυψη του κυνόδοντα και την εκτομή των υπερκείμενων ιστών, οστού και βλεννογόνου υπερώας, είναι απαραίτητη η χρήση χειρουργικής κονίας και η αφαίρεσή της μετά από δέκα μέρες για την έναρξη της ορθοδοντικής θεραπείας. Εναλλακτικά, συγκολλάται ορθοδοντικό αγκύλιο κατευθείαν μετά την αποκάλυψη και ασκούνται ορθοδοντικές έλξεις άμεσα. Μεγάλο πλεονέκτημα της τεχνικής είναι η συνεχής και σε κάθε βήμα άμεση οπτική επαφή με το δόντι, ωστόσο τα μειονεκτήματα είναι περισσότερα όπως απώλεια οστού, απορρόφηση ριζών τόσο του κυνόδοντα όσο και του πλάγιου, υφίζηση, καθυστερημένη επούλωση και φλεγμονή των ούλων 14,17. Στις περιπτώσεις που ο έγκλειστος κυνόδοντας βρίσκεται σε επαφή ή σε πολύ κοντινή θέση με τη ρίζα του πλαγίου, συστήνεται η προς τα άπω πρώτα μετακίνησή του (απομάκρυνση από την ρίζα) με την χρήση ελαστικών έλξεων ασκούμενων από υπερώια δοκό (ΤΡΑ) ή μικρο-εμφύτευμα στην περιοχή των πρώτων γομφίων υπερωίως. Σε αυτή την περίπτωση η θεραπευτική αντιμετώπιση εκλογής είναι η αποκάλυψη με την τεχνική του «παραθύρου». Στην κλειστή τεχνική, η τομή πραγματοποιείται στην ουλική αύλακα που είναι γειτονική με την θέση της έγκλεισης και μπορεί να προεκταθεί και στην απέναντι πλευρά αν είναι προγραμματισμένη η αμφοτερόπλευρη αποκάλυψη. Η αποκάλυψη του δοντιού πραγματοποιείται με την μικρότερη δυνατή απώλεια οστού για την αποκάλυψη του οδοντοθυλακίου, το οποίο ανοίγεται μόνο στην επιφάνειά του. Δεν πραγματοποιείται μεγαλύτερη απομάκρυνση οστού από τον αυχένα του δοντιού, ούτε πραγματοποιείται προσπάθεια απομάκρυνσης του μεγαλύτερου τμήματος του οδοντοθυλακίου από το απαιτούμενο για την συγκόλληση του αγκυλίου και κυρίως ποτέ χαμηλότερα από την αδαμαντινοοστεινική ένωση. Ένα μικρό ορθοδοντικό αγκύλιο (button), συνδεδεμένο με μαλακό συσπειρωμένο σύρμα σύνδεσης ή επιχρυσωμένη αλυσίδα συγκολλάται αφού έχει επέλθει η αιμόσταση. Ο κρημνός επανατοποθετείται στην θέση του για να καλύψει την περιοχή της αποκάλυψης,

5 Έγκλειστοι κυνόδοντες της άνω γνάθου: πρόληψη και θεραπευτική αντιμετώπιση 153 Εικόνα 4. Χειρουργική αποκάλυψη υπερωίως εγκλείστου άνω κυνόδοντα με την τεχνική του «παραθύρου» (α). Αποκάλυψη με υπερώιο κρημνό, συγκόλληση του αγκυλίου, αφαίρεση ουλικού ιστού και δημιουργία «παραθύρου» για άμεση οπτική επαφή και την σύνδεση με τους ορθοδοντικούς μηχανισμούς (β), (πηγή: ιατρείο περιοδοντολόγου Μπακόπουλου Αλ.). Εικόνα 5. Χειρουργική αποκάλυψη υπερωίως έγκλειστου άνω κυνόδοντα με την τεχνική του κλειστού κρημνού (α). Αποκάλυψη με υπερώιο κρημνό, συγκόλληση της αλυσίδας, επανατοποθέτηση του κρημνού στην αρχική θέση και σύνδεση του αγκυλίου με τους ορθοδοντικούς μηχανισμούς για κλειστή ανατολή του δοντιού (β), (πηγή: ιατρείο περιοδοντολόγου Μπακόπουλου Αλ.). με την αλυσίδα ή το σύρμα να διέρχεται μέσω του κρημνού και να συνδέεται με τις υπόλοιπες ορθοδοντικές συσκευές που είναι συγκολλημένες στα υπόλοιπα δόντια για να ξεκινήσει η εφαρμογή των κατάλληλων δυνάμεων στη διεύθυνση που θα καθοριστεί από τον ορθοδοντικό18. Είναι η θεραπεία εκλογής αν ο κυνόδοντας βρίσκεται κοντά στις ρίζες των γειτονικών δοντιών. Με την τεχνική αυτή μειώνεται ο χρόνος ίασης και η νοσηρότητα, ελαττώνοντας την αιμορραγία και τον μεταχειρουργικό πόνο14,18. Αν και η ταχύτητα της μετακίνησης του έγκλειστου μειώνεται και η άμεση οπτική επαφή με τον κυνόδοντα είναι αδύνατη, η τεχνική του κλειστού κρημνού πλεονεκτεί γιατί αφήνει την αδαμαντινοοστεϊνική ένωση ανέπαφη και οδηγεί στη δημιουργία ενός φυσιολογικού όγκου μαλακών ιστών με τη σύνδεση επιθηλιακής πρόσφυσης στον αυχένα του δοντιού. Η εμφάνιση, ο προσανατολισμός, το χρώμα και η σύσταση των ουλικών ιστών ενός χειρουργικά αποκαλυμμένου κυνόδοντα είναι όμοια με ενός φυσιολογικά ανατέλλοντος και βρίσκεται σε αρμονία με τα γειτονικά δόντια και δομές12,14,18. Ωστόσο, σύμφωνα με δύο τελευταίες συστηματικές ανασκοπήσεις, Cassina et al. (2018) και Sampaziotis et al. (2018), έχει βρεθεί ότι η τεχνική του «παραθύρου» πλεονεκτεί ως προς την χρονική διάρκεια της θεραπείας19, το χρόνο της χειρουργικής διαδικασίας της αποκάλυψης του κυνόδοντα20 και εμφανίζει μειωμένο ρίσκο αγκύλωσης του εγκλείστου ως προς την κλειστή τεχνική19. Όσον αφορά το περιοδοντικό και αισθητικό αποτέλεσμα και τον μετεγχειρητικό πόνο της πρώτης ημέρας μετά την αποκάλυψη δε βρέθηκαν διαφορές ανάμεσα στις δύο χειρουργικές τεχνικές20. Τα αποτελέσματα των συστηματικών αυτών ανασκοπήσεων χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης καθώς βασίστηκαν σε αποτελέσματα μικρού αριθμού αξιόπιστων μελετών19,20 (Εικ. 4,5).

6 154 Ευαγγελίδης και συν Ορθοδοντική μετακίνηση Η θεραπεία ενός έγκλειστου κυνόδοντα ακολουθεί ένα πρωτόκολλο. Το πρωτόκολλο για τη θεραπεία ενός έγκλειστου κυνόδοντα είναι: 1) διεύρυνση της άνω γνάθου για τη δημιουργία χώρου εφόσον απαιτείται και τη βελτίωση της ανατομίας της περιοχής, 2) τοποθέτηση ακίνητων ορθοδοντικών συσκευών (αγκυλίων) για τη δημιουργία χώρου στη θέση του κυνόδοντα, 3) χειρουργική αποκάλυψη του εγκλείστου και 4) τα δόντια και των δύο γνάθων χρησιμοποιούνται ως στήριξη για την μετακίνηση του εγκλείστου κυνόδοντα και τα ίδια αγκύλια χρησιμοποιούνται και για τη διόρθωση της σύγκλεισης, την ανατολή και τον ευθειασμό του εγκλείστου 21. Η τεχνική για την τοποθέτηση μιας σύνδεσης για τη μετακίνηση του εγκλείστου είναι η απευθείας συγκόλληση ορθοδοντικής επιχρυσωμένης αλυσίδας ή ορθοδοντικού αγκυλίου στη μύλη του. Η χειρουργική τεχνική είναι φιλική προς τους ιστούς και μόνο η κορυφή της μύλης αποκαλύπτεται 22. Ανάλογα με τη θέση του εγκλείστου χρησιμοποιούνται διαφορετικές μέθοδοι έλξης του προς το οδοντικό τόξο. Όταν βρίσκεται παρειακά εφαρμόζονται απλές ελκτικές δυνάμεις προς την ορθή θέση του στο τόξο. Όταν βρίσκεται υπερώια και κοντά στις ρίζες των πλάγιων τομέων χρησιμοποιείται υπερώια δοκός ΤΡΑ ή μικροεμφύτευμα υπερωίως του μόνιμου πρώτου γομφίου με σκοπό τη στήριξη και την εφαρμογή δύναμης με κατεύθυνση προς τα άπω και μασητικά για την απομάκρυνση της μύλης του κυνόδοντα από τις ρίζες των πλαγίων τομέων. Στη συνέχεια πραγματοποιείται η παρειακή μετατόπισή του με έλξη προς την ορθή θέση του στο οδοντικό τόξο. Αν βρίσκεται υπερώια αλλά μακριά από τις ρίζες των πλάγιων τομέων εφαρμόζονται απλές ελκτικές δυνάμεις για την μετακίνησή του παρειακά προς το τόξο. Πρόγνωση και παράγοντες αποτυχίας της θεραπείας Η ηλικία είναι ένας παράγοντας που επιδεινώνει την πρόγνωση μιας επιτυχημένης θεραπείας. Εγκλείσεις για μεγάλο χρονικό διάστημα προκαλούν παθολογικές αλλαγές όπως αγκύλωση, μεταβολές στο φατνιακό οστό, απορρόφηση ριζών των παρακείμενων δοντιών (πλάγιων τομέων) και απορρόφηση της μύλης του κυνόδοντα που επηρεάζει την ανατολή του. Η διάρκεια θεραπείας αναμένεται μεγαλύτερη από τον μέσο όρο διάρκειας (ένα έτος), όμως είναι ρίσκο η προσπάθεια για θεραπεία ενός έγκλειστου δοντιού για πολλά χρόνια 21. Αν δεν συνυπολογιστούν κάποιοι παράγοντες τότε η θεραπεία είναι καταδικασμένη να αποτύχει. Οι παράγοντες αυτοί χωρίζονται σε τρείς ομάδες: α) παράγοντες που αφορούν τον ασθενή, όπως δυσμορφία των κυνοδόντων, η ηλικία, απορρόφηση των ριζών, παθολογικά ευρήματα από τους κυνόδοντες, πολύ δυσπρόσιτη θέση του κυνόδοντα και ελάχιστη συνεργασία από πλευράς του ασθενή, β) παράγοντες που αφορούν τον ορθοδοντικό, όπως λάθη στη διάγνωση, έκτοπη θέση και απορρόφηση ριζών, φτωχή στήριξη και ανεπαρκείς δυνάμεις ή λανθασμένη διεύθυνση και στροφή της ρίζας και γ) παράγοντες που αφορούν τον χειρουργό, τραυματισμός του έγκλειστου κυνόδοντα και των γειτονικών δοντιών, τραυματισμός των μαλακών μορίων, λανθασμένη θέση αποκάλυψης ή αποκάλυψη στη λάθος πλευρά. Μια αποτυχημένη θεραπεία μπορεί να οφείλεται σε αγκύλωση του έγκλειστου κυνόδοντα, απορρόφηση των τομέων, δυσπρόσιτη θέση κυνόδοντα, αποτυχία της σύνδεσης, αποτυχία της χειρουργικής διαδικασίας και ανεπαρκή περίοδο αναμονής. Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο μειώνονται οι πιθανότητες για επιτυχημένη θεραπεία. Άλλοι παράγοντες που την επηρεάζουν είναι η μειωμένη ευκρίνεια των ακτινογραφιών, λάθη στη διάγνωση της έκτοπης θέσης, μια πιθανή απορρόφηση των ριζών και η σχέση με τα γειτονικά δόντια. Επίσης αγκύλωση και εξωτερική απορρόφηση μπορούν να προκληθούν από το ορθοφωσφορικό οξύ που χρησιμοποιείται για την αδροποίηση της αδαμαντίνης του δοντιού για την προσκόλληση του αγκυλίου προκαλώντας τραυματισμό. Υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε αποτυχία της θεραπείας. Οι πιο συχνοί τέτοιοι παράγοντες είναι: α) η διάγνωση της θέσης και της σχέσης του κυνόδοντα με τις γειτονικές ρίζες και δόντια να θεραπεύεται με αμέλεια και απλότητα, β) η μετακίνηση σε λανθασμένη θέση ως επακόλουθο μιας λανθασμένης διάγνωσης της αρχικής θέσης του κυνόδοντα, γ) η έλλειψη των απαιτήσεων στήριξης που οδηγεί αναπόφευκτα σε αναποτελεσματική εμβιομηχανική θεραπεία και αύξηση του χρόνου θεραπείας και δ) η αγκύλωση ή εκ των προτέρων ή ως αποτέλεσμα της θεραπείας 23. Η κατάσταση του περιοδοντίου των θεραπευμένων παρειακώς άνω έγκλειστων κυνοδόντων Ο ευθειασμός των παρειακών υπερωίων έκτοπων κυνοδόντων δεν συνοδεύεται συνήθως από περιοδοντικές καταστροφές. Το μόνο εύρημα που ενδέχεται να έχει σημαντικές διαφορές μεταξύ των θεραπευμένων έγκλειστων κυνοδόντων και των φυσιολογικώς ανατελλόντων είναι το εύρος των προσπεφυκότων ούλων. Στους φυσιολογικά ανατέλλοντες κυνόδοντες το εύρος των προσπεφυκότων ούλων είναι 1 χιλιοστό μεγαλύτερο από τους θεραπευμένους έγκλειστους κυνόδοντες, αλλά δεν αποτελεί παθολογικό εύρημα γιατί το εύρος των προσπεφυκότων ούλων που παραμένει είναι ακόμα επαρκές 24. Κάποιοι συγγραφείς υποστηρίζουν πως αν και μετά την ολοκλήρωση της ορθοδοντικής θεραπείας οι θεραπευμένοι κυνόδοντες εμφανίζουν αυξημένο βάθος θυλάκων και μειωμένο εύρος κερατινοποιημένων ιστών, μετά την επανεξέτασή τους, μετά από ένα έτος, το βάθος του θυλάκου και το εύρος των κερατινοποιημένων ιστών είναι όμοιο με τους φυσιολογικά ανατέλλοντες κυνόδοντες 25. Περιοδοντικά προβλήματα εμφανίζονται μόνο μετά τη χειρουργική αποκάλυψη όταν πραγματοποιείται τεχνική ακατάλληλη για τον εκάστοτε ασθενή και μόνο μετά

7 Έγκλειστοι κυνόδοντες της άνω γνάθου: πρόληψη και θεραπευτική αντιμετώπιση 155 την τεχνική του «παραθύρου» στην οποία παρατηρείται φλεγμονή των ούλων, υφίζηση και απώλεια κερατινοποιημένων ούλων. Στις άλλες δύο τεχνικές, την κλειστή ανατολή και τον ακρορριζικώς μετατοπιζόμενο κρημνό δεν παρατηρούνται αρνητικά κλινικά ευρήματα 12. Σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει πιθανότητα να είναι εμφανείς ουλές από τις τομές του κρημνού που πραγματοποιήθηκε, αν δεν έχει επουλωθεί ορθά το τραύμα. Η κατάσταση του περιοδοντίου των θεραπευμένων υπερωίως άνω έγκλειστων κυνοδόντων Ο ευθειασμός των υπερωίως έγκλειστων κυνοδόντων συχνά συνοδεύεται από κάποιο περιοδοντικό πρόβλημα όπως απώλεια πρόσφυσης, απώλεια του ύψους του οστού της φατνιακής απόφυσης και αυξημένο βάθος θυλάκων. Η χειρουργική τεχνική δεν είναι υπεύθυνη για κάποιο από αυτά τα συμβάματα και όποια και αν χρησιμοποιηθεί το αποτέλεσμα είναι το ίδιο. Οι διαφορές στην κατάσταση του περιοδοντίου μεταξύ των χειρουργικώς και των φυσιολογικώς ανατελλόντων κυνοδόντων δεν είναι πολύ σημαντικές και δεν μπορούν να επηρεάσουν την πρόγνωση του θεραπευμένου δοντιού 17,26,27. Η αισθητική εικόνα των θεραπευμένων εγκλείστων κυνοδόντων Παρατηρώντας τα χειρουργικώς αποκαλυμμένα δόντια και τα φυσιολογικώς ανατέλλοντα εντοπίζονται αισθητικές διαφορές. Σε μια μελέτη που συμμετείχαν οδοντίατροι και απλοί πολίτες και οι δύο ομάδες είχαν την ικανότητα να εντοπίσουν τα φυσιολογικά ανατέλλοντα ως καλύτερα από αισθητικής άποψης. Ωστόσο οι απλοί πολίτες είχαν την ικανότητα να εντοπίσουν μόνο τις μισές περιπτώσεις θεραπευμένων δοντιών, ενώ οι οδοντίατροι το 60%. Δεν εντοπίζονται διαφορές στα θεραπευμένα δόντια ανάλογα με την τεχνική της αποκάλυψης που προτιμάται και δεν εμφανίζονται διαφορές στην αισθητική των δοντιών 28 (Εικ. 6,7,8,9). Επίλογος Η αιτιολογία εγκλεισμού των άνω κυνοδόντων είναι πολυπαραγοντική. Υπάρχουν διάφοροι τοπικοί, γενετικοί και συστηματικοί παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε εγκλεισμό των κυνοδόντων. Η διάγνωση ενός έγκλειστου κυνόδοντα είναι τόσο κλινική όσο και ακτινογραφική ώστε να καθοριστεί η ακριβής θέση του και να αποφασιστεί η ευνοϊκότερη θεραπεία. Υπάρχουν θεραπείες πρόληψης εφόσον η διάγνωση γίνει σε μικρή ηλικία με πολύ ευνοϊκά ποσοστά επιτυχίας και αποφυγής της έγκλεισης του κυνόδοντα. Σε διαφορετική περίπτωση ακολουθείται μια χειρουργική διαδικασία για την αποκάλυψη του δοντιού, χειρουργική αποκάλυψη με εκτομή ιστών, αποκάλυψη με ακρορριζικώς μετατοπιζόμενο κρημνό και αποκάλυψη με κλειστό κρημνό και η ορθοδοντική μετακίνησή του στην ορθή θέση του στο οδοντικό τόξο. Οποιαδήποτε διαδικασία Εικόνα 6. Θεραπεία παρειακώς εγκλείστου άνω κυνόδοντα, η αποκάλυψη έγινε με την τεχνική του κλειστού κρημνού. Α) Εικόνα πριν την θεραπεία, η θέση του εγκλείστου αρκετά πιο ακρορριζική από το μασητικό επίπεδο, Β) εικόνα μετά τη θεραπεία, μικρή παρουσία κερατινοποιημένων ούλων στην παρειακή επιφάνεια, μελλοντικά ίσως χρειαστεί μόσχευμα συνδετικού ιστού, (πηγή: ιατρείο ειδικού ορθοδοντικο Μούλλα Αλ.) - (ιατρείο περιοδοντολόγου Μπακόπουλου Αλ.).

8 156 Ευαγγελίδης και συν Εικόνα 7. Θεραπεία παρειακώς έγκλειστου άνω κυνόδοντα, η αποκάλυψη έγινε με την τεχνική του ακρορριζικά μετατοπιζόμενου κρημνού. Α) Εικόνα πριν τη θεραπεία, θέση εγκλείστου κοντά στο μασητικό επίπεδο, Β) εικόνα μετά τη θεραπεία, παρουσία κερατινοποιημένων ούλων στην παρειακή επιφάνεια, παρουσία ουλής στα σημεία των κάθετων τομών για την ακρορριζική μετατόπιση του κρημνού, (πηγή: ιατρείο ειδικού ορθοδοντικού Μούλλα Αλ.) - (ιατρείο περιοδοντολόγου Μπακόπουλου Αλ.). Εικόνα 8. Θεραπεία υπερωίως έγκλειστου άνω κυνόδοντα, η αποκάλυψη έγινε με την τεχνική του «παραθύρου». Α) Εικόνα πριν τη θεραπεία, Β) εικόνα μετά τη θεραπεία, παρουσία κερατινοποιημένων ούλων στην παρειακή επιφάνεια, μελλοντικά ίσως χρειαστεί μικρή ουλεκτομή, (πηγή: ιατρείο ειδικού ορθοδοντικού Μούλλα Αλ.) -(ιατρείο περιοδοντολόγου Μπακόπουλου Αλ.).

9 Έγκλειστοι κυνόδοντες της άνω γνάθου: πρόληψη και θεραπευτική αντιμετώπιση 157 Εικόνα 9. Θεραπεία υπερωίως εγκλείστου άνω κυνόδοντα, η αποκάλυψη έγινε με την τεχνική του κλειστού κρημνού. Α) Εικόνα πριν τη θεραπεία, Β) εικόνα μετά τη θεραπεία, παρουσία κερατινοποιημένων ούλων στην παρειακή επιφάνεια, μελλοντικά ίσως χρειαστεί μικρή ουλεκτομή, πραγματοποιήθηκε ανασύσταση της μύλης του νάνου πλάγιου τομέα, (πηγή: ιατρείο ειδικού ορθοδοντικού Μούλλα Αλ.) (ιατρείο περιοδοντολόγου Μπακόπουλου Αλ.). και αν ακολουθηθεί δεν επηρεάζει σημαντικά την περιοδοντική υγεία του έγκλειστου δοντιού και όλες οι μεταβολές στην κατάσταση του περιοδοντίου του και της αισθητικής εμφάνισής του δεν είναι σημαντικές συγκρίνοντάς τες με ένα φυσιολογικά ανατέλλων δόντι. Βιβλιογραφία 1. Shah RM, oyd M, Vakil TF. Studies of permanent tooth anomalies in 7886 Canadian individuals. J Can Dent ssoc 1978; 44; ecker, Chaushu S. Etiology of maxillary canine impaction: review. m J Ortrhod Dentofacial Orthop 2015; 148: ishara S, Kommer D, Mc Neil M, Montagana L, Oesteler L. and Youngquist H. Management of impacted canines m J Orthod 1976; 69: Mc ride L. Traction- surgical/orthodontic procedure. m J Orthod 1979; 73: Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. ngle Orthod 1994; 64: Zilberman Y, Cohen, ecker. Familial trends in palatal canines, anomalous lateral incisors and related phenomena. Eur J Orthod 1990; 12: Williams. Diagnosis and prevention of maxillary cuspid impaction. ngle Orthodont 1981; 50: lqerban, Jacobs R, Fieuws S, Willems G. Radiographic predictors for maxillary canine impaction. m J Orthod Dentofacial Orthop 2015; 147: accetti T, Mucedero M, Leonardi M, Cozza P. Interceptive treatment of palatal impaction of maxillary canines with rapid maxillary expansion: a randomized clinical trial. m J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136: Sigler LM, accetti T, McNamara J Jr. Effect of rapid maxillary expansion and transpalatal arch treatment associated with deciduous canine extraction on the eruption of palatally displaced canines: 2-center prospective study. m J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139: e235-e lessandri onetti G, Zanarini M, Incerti Parenti S, Marini I, Gatto RM. Preventive treatment of ectopically erupting maxillary permanent canines by extraction of deciduous canines and first molars: randomized clinical trial. m J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139: Incerti-Parenti S, Checchi V, Ippolito DR, Gracco, lessandri- onetti G. Periodontal status after surgical-orthodontic treatment of labially impacted canines with different surgical techniques: systematic review. m J Orthod Dentofacial Orthop 2016; 149: oyd R. Clinical assessment of injuries in orthodontic movement of impacted teeth II. Surgical recommendations. m J Orthod 1984; 86: Kωνσταντινίδης.Β. Περιοδοντική προσέγγιση στην ορθοδοντική θεραπεία. In: Κωνσταντινίδης Α.Β., ed. Περιοδοντολογία, Τόμος 2, μέρος Β. Θεσσαλονίκη: ΑΒ Κωνσταντινίδης, 2007: Kokich VG, Mathews DP. Surgical and orthodontic management of impacted teeth. Dental Clinics of North merica 1993; 37: Kokich VG. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. m J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: Parkin N, Milner RS, Deery C, Tinsley D, Smith M, Germain P, Freeman JV, ell SJ, enson PE. Periodontal health of palatally

10 158 Ευαγγελίδης και συν displaced canines treated with open or closed surgical technique: multicenter, randomized controlled trial. m J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 144: ecker, Chaushu S. Palatally impacted canines: The case for closed surgical exposure and immediate orthodontic traction. m J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 143: Cassina C, Papageorgiou SN, Eliades T. Open versus closed surgical exposure for permanent impacted canines: a systematic review and meta-analysis. Euro J Orthod 2018; 40.1: Sampaziotis D, Tsolakis I, itsanis E, Tsolakis I. Open versus closed surgical exposure of palatally impacted maxillary canines: comparison of the different treatment outcomes-a systematic review. Euro J Orthod 2018; 40.1: ecker, Chaushu S. Success rate and duration of orthodontic treatment for adult patients with palatally impacted maxillary canines. m J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: oyd R. Clinical assessment of injuries in orthodontic movement of impacted teeth I. Methods of attachment. m J Orthod 1982; 82: ecker, Chaushu G, Chaushu S. nalysis of failure in the treatment of impacted maxillary canines. m J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137: Kohavi D, Zilberman Y, ecker. Periodontal status following the alignment of buccally ectopic maxillary canine teeth. m J Orthod 1984; 85: Crescini, Nieri M, uti J, accetti T, Mauro S, Prato P G. Shortand long-term periodontal evaluation of impacted canines treated with a closed surgical-orthodontic approach. J Clinical Period 2007; 34:3: Smailiene D, Kavaliauskiene, Pacauskiene I, Zasciurinskiene E, jerklin K. Palatally impacted maxillary canines: choice of surgical-orthodontic treatment method does not influence posttreatment periodontal status. controlled prospective study. Euro J Orthod 2013; 32: Dalkili E, Nevzatoglu S, run T, car. Periodontal Status of Ectopic Canines after Orthodontic Treatment. ngle Orthod 2014; 84.1: Parkin N, Freeman JV, Deery C, enson PE. Esthetic judgments of palatally displaced canines 3 months postdebond after surgical exposure with either a closed or an open technique. m J Orthod Dentofacial Orthop 2015; 147:173-81

11 Σ Τ Ο Μ Α Επιστημ ονικό Περιοδικό της Στομ ατολογικής Εταιρείας Βορείου Ελλάδος Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Γ Ι Α Τ Ο Υ Σ Σ Υ Γ Γ ΡΑ Φ Ε Ι Σ Το περιοδικό Στόμα είναι η επίσημη επιστημονική έκδοση της Στοματολογικής Εταιρείας Βορείου Ελλάδος και εκδίδεται τέσσερις φορές το χρόνο στην ελληνική γλώσσα. Σκοπός του περιοδικού είναι η έγκαιρη επιστημονική ενημέρωση και συνεχής επιμόρφωση του Έλληνα Οδοντιάτρου, καθώς και η προαγωγή της Οδοντιατρικής Επιστήμης στον Ελληνικό χώρο. Το περιοδικό Στόμα δέχεται για δημοσίευση πρωτότυπες επιστημονικές εργασίες σε θέματα οδοντιατρικής (βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις, ερευνητικές εργασίες, κλινικές μελέτες, παρουσιάσεις περιπτώσεων), βιβλιοκριτικές, περιλήψεις δημοσιευμένων εργασιών και διατριβών, νέα σχετικά με προϊόντα και σύγχρονες εξελίξεις στην οδοντιατρική, επιστολές προς τον Διευθυντή Σύνταξης. Εργασίες γίνονται δεκτές υπό την προϋπόθεση ότι είναι πρωτότυπες και δεν έχουν δημοσιευτεί προηγουμένως ή δεν έχουν υποβληθεί για δημοσίευση αλλού. Πιο αναλυτικά στο περιοδικό Στόμα μπορούν να δημοσιευθούν οι παρακάτω κατηγορίες εργασιών: Επιστημονικά άρθρα: Τα άρθρα που στέλνονται για δημοσίευση θα πρέπει να κατατάσσονται σε μια από τις παρακάτω κατηγορίες: α) βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις β) ερευνητικές εργασίες (πειραματικές μελέτες, κλινικές μελέτες, εργαστηριακές μελέτες, επιδημιολογικές μελέτες, κλινικοστατιστικές μελέτες, κλινικοπαθολογικές μελέτες), γ) ενδιαφέρουσες περιπτώσεις και δ) επαγγελματικά θέματα επιστημονικά τεκμηριωμένα. Πρακτικά θέματα: Άρθρα γενικού οδοντιατρικού ενδιαφέροντος, όπου σύντομα περιγράφεται και παρουσιάζεται μια ενδιαφέρουσα κλινική ή εργαστηριακή τεχνική συνοδευόμενη με πλούσιο φωτογραφικό υλικό. Κύρια θέματα: Άρθρα σε μορφή ανασκόπησης με θέματα επίκαιρα ή αμφιλεγόμενα, κατευθυνόμενα από τη συντακτική επιτροπή, που γράφονται από συναδέλφους με ειδικές, σε βάθος (εμπεριστατωμένες) γνώσεις του θέματος. Σύντομες, πρωτότυπες δημοσιεύσεις: Αφορούν πρωτότυπες εργασίες ή ευρήματα. Δεν πρέπει να έχουν έκταση μεγαλύτερη από 2000 λέξεις και δημοσιεύονται το συντομότερο δυνατό μετά από αξιολόγηση της Συντακτικής Επιτροπής. Επιστολές προς τον Διευθυντή Σύνταξης: Πρόκειται για επιστολές που στέλνονται προς τον Διευθυντή Σύνταξης και δημοσιεύονται μετά από έγκριση της Συντακτικής Επιτροπής. Αφορούν κρίσεις για δημοσιευμένα άρθρα ή συγκεκριμένα ερωτήματα σχετικά με επιστημονικά θέματα. Οι απαντήσεις θα δίδονται από τη στήλη της αλληλογραφίας. Περιλήψεις άρθρων και διατριβών: Οι περιλήψεις αυτές αφορούν άρθρα Ελλήνων συγγραφέων που έχουν δημοσιευθεί πρόσφατα σε περιοδικά του Εξωτερικού ή διατριβές που παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Η επιλογή τους γίνεται από τη Συντακτική Επιτροπή. Την ευθύνη της επιλογής της ύλης του περιοδικού έχει η διεύθυνση σύνταξης του περιοδικού. Οι εργασίες υπόκεινται σε κρίση από δύο κριτές και τη Συντακτική Επιτροπή. Οι εκδότες κρατούν όλα τα δικαιώματα των επιστημονικών εργασιών, μόλις αυτές γίνουν δεκτές για δημοσίευση από τη Συντακτική Επιτροπή. Με την υποβολή της εργασίας, όλοι οι συγγραφείς πρέπει να υπογράφουν τη δήλωση που παρατίθεται στο τέλος των παρουσών οδηγιών προς τους συγγραφείς. Στοιχεία και απόψεις που παρουσιάζονται στα άρθρα του Στόματος ανήκουν στους συγγραφείς και όχι στη Συντακτική Επιτροπή ή στην Στοματολογική Εταιρεία Βορείου Ελλάδος. Η Στοματολογική Εταιρεία Βορείου Ελλάδος δεν εγγυάται την ακρίβεια του περιεχομένου των άρθρων και δεν φέρει καμία ευθύνη για τυχόν σφάλματα ή παραλείψεις. Δομή Επιστημονικών Εργασιών Οι επιστημονικές εργασίες πρέπει να υποβάλλονται σε νεοελληνική δημοτική γλώσσα σε μονοτονικό σύστημα. Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να αλλάζει γλωσσικά το κείμενο για λόγους ομοιομορφίας του περιοδικού. Οι εργασίες πρέπει να είναι δακτυλογραφημένες ή τυπωμένες στη μια όψη, με διπλό διάστημα, με αρίθμηση σελίδων, μεγέθους Α4 (210x297 mm) με αριστερά και δεξιά διαστήματα 250 mm. Υποβάλλεται το πρωτότυπο και δύο αντίγραφα, ώστε να μπορούν να αποσταλούν στους κριτές χωρίς καθυστέρηση. Οι εργασίες θα πρέπει να αποστέλλονται και με ηλεκτρονική μορφή σε δισκέτα (3.5 inch floppy disk) ή σε CD κατάλληλη για Windows. Η ετικέτα της δισκέτας θα πρέπει να περιλαμβάνει το όνομα του αρχείου, τον τίτλο της εργασίας, τα ονόματα των συγγραφέων και το πρόγραμμα του επεξεργαστή κειμένου (Word for Windows). Οι Εικόνες (σε μορφή TIFF) και οι πίνακες θα πρέπει να είναι σε ξεχωριστά αρχεία. Προτείνεται η παρακάτω οργάνωση των εργασιών: ΣΕΛΙΔΑ ΤΙΤΛΟΥ: Πρέπει να περιλαμβάνει τον τίτλο της εργασίας, το όνομα και τους τίτλους των συγγραφέων, το όνομα του επιστημονικού κέντρου από το οποίο προέρχεται η εργασία, τη διεύθυνση του κυρίου συγγραφέα και τον αριθμό τηλεφώνου, τηλεομοιοτυπίας (fax) και την ηλεκτρονική διεύθυνσή του ( ). Επίσης τον χαρακτηρισμό της εργασίας (πειραματική κλινική μελέτη κ.λ.π.), καθώς και την πιθανή πηγή χρηματοδότησης της έρευνας. Για διατήρηση της ανωνυμίας, οι πληροφορίες σχετικά με τους συγγραφείς πρέπει να αναγράφονται μόνο στο πρωτότυπο και όχι στα αντίγραφα που προορίζονται για τους κριτές. ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η περίληψη πρέπει να είναι σε χωριστή σελίδα και να μην υπερβαίνει τις 250 λέξεις. Θα πρέπει να περιλαμβάνει το σκοπό της εργασίας, τη μέθοδο, τα αποτελέσματα και τα βασικά συμπεράσματα. ΔΟΜΗΜΕΝΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Οι ερευνητικές εργασίες θα πρέπει να συνοδεύονται από μια δομημένη περίληψη η οποία να μην υπερβαίνει τις 250 λέξεις. ΣΚΟΠΟΣ: Η περίληψη θα πρέπει να ξεκινά με μια μικρή δήλωση σχετικά με την αιτία πραγματοποίησης της μελέτης. Θα πρέπει να είναι δυνατή η σύνδεση μεταξύ των αποτελεσμάτων και του σκοπού. ΣΧΕΔIΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ: Θα πρέπει να περιγράφεται το είδος της μελέτης («διπλή τυφλή δοκιμασία», «μελλοντική τυχαία δοκιμασία ελέγχου», «αναδρομική ανάλυση»). ΧΡΟΝΟΣ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ: Πού και πότε πραγματοποιήθηκε η μελέτη. ΑΤΟΜΑ (ΥΛΙΚΑ) ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ: Πώς έγινε η επιλογή του δείγματος και από ποιον πληθυσμό. ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ: Περιγραφή κάθε επέμβασης ή θεραπείας που εξετάζεται. ΚΥΡΙΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ: Το σύστημα μετρήσεων ή μεθόδου με την οποία γίνεται η εκτίμηση των ασθενών. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Θα πρέπει να παρουσιάζονται τα κύρια αποτελέσματα συμπεριλαμβανομένων του αριθμού, φύλου και ηλικίας των ατόμων που αξιολογήθηκαν μαζί με επεξήγηση της αιτίας μη επιλογής ή αφαίρεσης από το δείγμα. Τα αριθμητικά αποτελέσματα να περιγράφονται με τη μέση τιμή και σταθερή απόκλισή τους, όταν πρόκειται για δεδομένα με κανονική κατανομή, και με τη διάμεση τιμή τους όταν είναι κατανεμημένα ασύμμετρα. Θα πρέπει να αναφέρεται ως διάστημα εμπιστοσύνης το 95% καθώς επίσης και το επίπεδο σημαντικότητας των διαφορών. Εάν οι διαφορές των κυρίων μετρήσεων των αποτελεσμάτων μεταξύ δύο (ή περισσότερων) ομάδων δεν είναι στατιστικά σημαντικές, θα πρέπει να αναφέρεται το διάστημα εμπιστοσύνης για τη διαφορά (95%), καθώς και κάθε άλλο κλινικό συμπέρασμα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ(ΤΑ): Θα πρέπει να αναφέρονται μόνο τα συμπεράσματα που υποστηρίζονται από τα δεδομένα. Θα πρέπει να τονίζονται οι περιορισμοί της μελέτης, καθώς και οι πιθανές κλινικές επιπλοκές. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Οι λέξεις κλειδιά θα πρέπει να γράφονται κάτω από την περίληψη και να είναι 3-5 όροι ή μικρές φράσεις σε αλφαβητική σειρά, ώστε να διευκολυνθεί η ταξινόμηση της εργασίας. Οι λέξεις αυτές θα πρέπει να αντιστοιχούν στους διεθνείς όρους λεξικογράφησης που αναφέρονται στο Index Medicus και Dental Index. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΣΤΑ ΑΓΓΛΙΚΑ: Η περίληψη στην αγγλική γλώσσα θα πρέπει να είναι εκτεταμένη και σε χωριστή σελίδα και να αποτελείται από λέξεις. Αναφέρατε το σκοπό της εργασίας, τη μέθοδο, τα ευρήματα και τα βασικά συμπεράσματα. Η αγγλική περίληψη θα πρέπει να περιλαμβάνει επίσης τον τίτλο και τα ονόματα των συγγραφέων μόνο στο πρωτότυπο και όχι στα αντίγραφα που προορίζονται για τους κριτές. Οι λέξεις κλειδιά θα πρέπει να γράφονται κάτω από την αγγλική περίληψη και να είναι 3-5 όροι ή μικρές φράσεις σε αλφαβητική σειρά, ώστε να διευκολυνθεί η ταξινόμηση της εργασίας. Οι λέξεις αυτές θα πρέπει να αντιστοιχούν στους διεθνείς όρους λεξικογράφησης που αναφέρονται στο Index Medicus και Dental Index. ΚΥΡΙΟ ΜΕΡΟΣ: Ερευνητικές εργασίες: Η κυρίως εργασία αποτελείται από την Εισαγωγή, τα Υλικά και Μεθόδους, τα Ευρήματα, τη Συζήτηση, τα Συμπεράσματα και τη Βιβλιογραφία. Στη Μέθοδο θα πρέπει να αναφέρονται τα ονόματα και οι τύποι των συσκευών, οργάνων, υλικών ή λογισμικού που χρησιμοποιήθηκε και σε παρένθεση τα ονόματα και οι διευθύνσεις των κατασκευαστικών εταιρειών. Oι βιβλιογραφικές παραπομπές στο κείμενο προσδιορίζονται κατά σειρά εμφάνισης με αραβικούς αριθμούς ως εκθέτες και καταχωρούνται στη βιβλιογραφία με τον αντίστοιχο αριθμό με αυτόν που αναφέρεται στο κείμενο. Σε περίπτωση που υπάρχει αναγκαιότητα να αναφερθεί το όνομα των συγγραφέων, αν είναι μέχρι δύο θα γράφονται πλήρως. Σε περίπτωση που η εργασία προέρχεται από περισσότερους των δύο συγγραφέων, θα γράφεται το όνομα του πρώτου συγγραφέα και θα ακολουθείται από τη σύντμηση "και συν." π.χ. Johnston και συν. Οι συγγραφείς θα πρέπει να αναφέρουν πιθανή συσχέτιση των ευρημάτων τους με την κλινική πράξη, όπου αυτό είναι δυνατόν. Βιβλιογραφικές Ανασκοπήσεις: Θα πρέπει να περιλαμβάνουν μια εισαγωγή επί του θέματος και τον σκοπό της εργασίας. Κατόπιν να αναφέρονται με βιβλιογραφική τεκμηρίωση τόσο οι απόψεις που κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί επί του θέματος όσο και οι πλέον πρόσφατες. Τέλος να γίνεται μια κριτική ανάλυση των απόψεων από τον συγγραφέα η οποία να καταλήγει σε συγκεκριμένα συμπεράσματα. Πρακτικά θέματα / Αναφορές περιπτώσεων: Θα πρέπει να περιλαμβάνουν το σκοπό, μια σύντομη βιβλιογραφική ανασκόπηση, την περιγραφή της τεχνικής, τα υλικά και συζήτηση.

12 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: Οι βιβλιογραφικές παραπομπές πρέπει να υποβάλλονται σε χωριστή σελίδα με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Όλες οι παραπομπές που αναφέρονται στο κείμενο πρέπει να περιλαμβάνονται στον κατάλογο της βιβλιογραφίας και αντιστρόφως. Τα ονόματα των περιοδικών πρέπει να γράφονται σύμφωνα με τις συντμήσεις του Cumulated Index Medicus. Η μορφή των παραπομπών πρέπει να ακολουθεί τις παρακάτω οδηγίες: ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ: ΑΡΘΡΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟΥ: Visch LL, Van Waas M, Schmitz PI, Levendag PC. clinical evaluation of implants in irradiated oral cancer patients. J Dent Res 2002; 81: ΒΙΒΛΙΟ: Graber LW, ed. Orthodontics. State of the art: essence of the science. St Louis: CV Mosby, 1986; 22: ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΒΙΒΛΙΟΥ: Woodside DG, Linder-ronson S. Progressive increase in lower face height and the use of posterior occlusal bite-block in its management. In: Graber LW, ed. Orthodontics. State of the art: essence of the science. St Louis: CV Mosby, 1986; 3: Εάν οι συγγραφείς είναι λιγότεροι από 6, αναφέρονται όλοι. Όταν οι συγγραφείς είναι 7 ή περισσότεροι, αναφέρονται οι πρώτοι 6 και ακολουθεί "και συν.". ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΓΙΑ ΑΝΑΤΥΠΑ: Μετά τον κατάλογο της βιβλιογραφίας, γράψτε το όνομα και την πλήρη διεύθυνση του συγγραφέα, από τον οποίο θα μπορούν οι αναγνώστες να ζητούν ανάτυπα (μόνο στο πρωτότυπο κείμενο και όχι στα αντίγραφα). ΕΙΚΟΝΕΣ ΠΙΝΑΚΕΣ: Οι φωτογραφίες και τα σχεδιαγράμματα αναφέρονται στο κείμενο ως Εικόνες (π.χ. Εικ. 1). ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ: Κάθε εικόνα πρέπει να συνοδεύεται από τίτλο. Οι τίτλοι των εικόνων γράφονται σε χωριστή σελίδα. ΠΙΝΑΚΕΣ: Σε χωριστή σελίδα πρέπει να γράφεται και κάθε πίνακας μαζί με τον τίτλο του. Σε περίπτωση που κάποια εικόνα ή πίνακας έχει δημοσιευτεί παλαιότερα, ο τίτλος πρέπει να αναφέρει τη σχετική βιβλιογραφική παραπομπή. ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΕΣ ΣΧΕΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ: Οι φωτογραφίες και τα σχεδιαγράμματα πρέπει να είναι υψηλής ανάλυσης, διότι θα δημοσιεύονται στη φυσική τους μορφή (έγχρωμες ή ασπρόμαυρες). Να τοποθετούνται σε CD σε μορφή TIF ή PDF και σε ανάλυση 300 DPI τουλάχιστον και να υπάρχει στο κείμενο δείγμα με την αρίθμησή τους. Διαφορετικά δεν θα δημοσιεύονται. Μην αποστέλλεται ακτινογραφίες ή πρωτότυπα σχεδιαγράμματα. Σε περίπτωση που πρόκειται να δημοσιευθούν φωτογραφίες όπου αναγνωρίζονται πρόσωπα, θα πρέπει να συνοδεύονται από έγγραφη εξουσιοδότηση των ατόμων που απεικονίζονται σε αυτές. ΣΤΟΜΑ Επιστημονικό Περιοδικό της Στοματολογικής Εταιρείας Βορείου Ελλάδος ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ ΔΟΚΙΜΙΑ: Μετά την τελική αποδοχή της εργασίας οι συγγραφείς λαμβάνουν τα δοκίμια για τελικό έλεγχο. Οι συγγραφείς πριν την επιστροφή της εργασίας προς δημοσίευση πρέπει προηγουμένως να έχει διορθωθεί από φιλόλογο (διορθώτρια). Τα έξοδα της διορθώτριας επιβαρύνουν αποκλειστικά τους συγγραφείς. Η τελική κατάθεση της εργασίας γίνεται σε δύο αντίγραφα (το ένα αποστέλλεται στο τυπογραφείο και το άλλο μένει στο αρχείο του περιοδικού). Επίσης συνοδεύεται και από το ανάτυπο στο οποίο υπάρχουν οι χειρόγραφες διορθώσεις της φιλολόγου. Σε περίπτωση που δεν γίνει φιλολογική διόρθωση, η εργασία θα επιστρέφεται στους συγγραφείς, με αποτέλεσμα την καθυστέρηση της δημοσίευσής της. Το σύνολο των σελίδων της εργασίας που δημοσιεύονται δωρεάν είναι έως 12 σελίδες. Σε περίπτωση υπέρβασης του αριθμού των σελίδων, η οικονομική επιβάρυνση των επιπλέον σελίδων αφορά τους συγγραφείς σε συνεργασία με το τυπογραφείο του περιοδικού. ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΗΘΙΚΗ Έρευνες που αφορούν ανθρώπους πρέπει να αναφέρουν αν η διαδικασία που ακολουθήθηκε ήταν σύμφωνη με τους δεοντολογικούς και ηθικούς κανόνες καθορισμένους από την αρμόδια πανεπιστημιακή ή κρατική επιτροπή, καθώς και με τη διακήρυξη του Ελσίνκι, όπως αυτή διαμορφώθηκε το Έρευνες που αφορούν πειραματόζωα πρέπει να αναφέρουν αν οι συνθήκες διαβίωσης των πειραματόζωων ήταν σύμφωνες με τις οδηγίες της αρμόδιας πανεπιστημιακής ή κρατικής επιτροπής. ΔΗΛΩΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Οι συγγραφείς πρέπει να δηλώσουν πιθανό οικονομικό ενδιαφέρον περί του αντικειμένου της εργασίας, όπως επίσης και κάθε μελλοντικό όφελος προκύπτον από την εφαρμογή της περιγραφείσας τεχνικής μεθόδου, συσκευής ή διαδικασίας. ΥΠΟΒΟΛΗ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Εργασίες προς δημοσίευση υποβάλλονται ταχυδρομικώς στον: Καθηγητή Λάμπρο Ζουλούμη Διευθυντή Σύνταξης Περιοδικό "Στόμα" Ταχ. Θυρίδα: 1546 Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Θεσσαλονίκη Τηλ.: , , Fax: zouloumi@dent.auth.gr "Οι υπογράφοντες συγγραφείς της εργασίας [τίτλος της εργασίας] παραχωρούμε όλα τα συγγραφικά δικαιώματα στην Στοματολογική Εταιρεία Βορείου Ελλάδος, σε περίπτωση που δημοσιευτεί η εργασία. Δηλώνουμε ότι η εργασία είναι πρωτότυπη, δεν ευρίσκεται υπό αξιολόγηση σε άλλο περιοδικό και δεν έχει δημοσιευτεί προηγουμένως." Υπεύθυνος συγγραφέας για αλληλογραφία [Ονοματεπώνυμο] Το Ονοματεπώνυμο κάθε συγγραφέα πρέπει να δακτυλογραφηθεί κάτω από την υπογραφή. [Ονοματεπώνυμο] [Ονοματεπώνυμο] [Ονοματεπώνυμο] Ημερομηνία: