Δισχιδής γναθιαίος πόρος. Παρουσίαση περίπτωσης και ανασκόπηση βιβλιογραφίας.

Transcript

1 σελ. 5 ΓΙΑ ΤΕΛΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΣTOMA 2014; 42 : Στοματική και Γναθοπροσωπική χειρουργική ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΘΕΜΑ Ενδιαφέρουσα περίπτωση Δισχιδής γναθιαίος πόρος. Παρουσίαση περίπτωσης και ανασκόπηση βιβλιογραφίας. Α. ΣΤΕΡΓΙΔΟΥ 1, X. ΜΠΑΓΓΟΣ 1, Ι. ΠΑΠΑΚΩΣΤΑΣ 2 Bifid mandibular canal. Case report and literature review. A. STERGIDOU 1, C. MPAGGOS 1, I. PAPAKOSTAS 2 Περίληψη Μία από τις ενδιαφέρουσες παραλλαγές που παρατηρούνται στην κάτω γνάθο είναι η παρουσία δισχιδούς γναθιαίου πόρου, η οποία αρχικά μπορεί να παρατηρηθεί στην πανοραμική ακτινογραφία και κατόπιν να επιβεβαιωθεί και να μελετηθεί εκτενέστερα με λήψη αξονικής τομογραφίας. H συχνότητά της ποικίλλει στη βιβλιογραφία και εμφανίζεται μεγαλύτερη σε έρευνες που βασίστηκαν στη μελέτη αξονικών τομογραφιών. Η παρουσία δισχιδούς γναθιαίου πόρου συνδέεται με ποικίλες κλινικές επιπτώσεις και δημιουργεί δυσκολίες στην επίτευξη αναισθησίας αλλά και τη διενέργεια χειρουργικών επεμβάσεων στην κάτω γνάθο. Σε περίπτωση ύπαρξης ενός δεύτερου αγγειονευρώδους δεματίου μπορούν να προκύψουν επιπλοκές όπως αιμορραγία, υπαισθησία και τραυματικό νεύρωμα. Για τον λόγο αυτόν, επεμβάσεις όπως χειρουργική εξαγωγή κάτω τρίτων γομφίων, τοποθέτηση εμφυτευμάτων, ανάταξη και ακινητοποίηση καταγμάτων και ορθογναθικές οστεοτομίες θα πρέπει να γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή. Η περίπτωση που παρουσιάζεται αναφέρεται σε ασθενή με αμφοτερόπλευρα δισχιδή γναθιαίο πόρο, ο οποίος υποβλήθηκε σε χειρουργική εξαγωγή των τρίτων γομφίων της κάτω γνάθου. Παρατίθεται επίσης και σύντομη ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας. Summary One of the normal interesting variations observed in the mandible is bifid mandibular canal. This condition could be detected on panoramic radiograph, but more precise information about it can be revealed on computed tomography (CT) images, which allow three-dimensional insight. The frequency of such aberrations varies among studies and appears to be higher in studies based on CT images. Bifid mandibular canals may have some important clinical implications. Firstly, failure to obtain adequate anaesthesia could be associated with an extra mandibular canal. In addition, in case of an extra neurovascular bundle, numerous complications could be encountered either during mandibular surgery, such as bleeding or postoperatively, such as paraesthesia and traumatic neuroma. As a result, extreme care must be taken during third molar or implant surgery as well as mandibular osteotomy. Furthermore, in cases of trauma, surgical procedures of open reduction and internal fixation come to be more difficult with a second neurovascular bundle located in a different plane since the alignment of the bundles becomes much more complicated. This article presents clinical and radiographic findings of a patient with a bilateral bifid mandibular canal, who had her third mandibular molars surgically extracted. Moreover, a short review of the literature is summarized. ΛEΞEIΣ KΛΕΙΔΙΑ: Αγγειονευρώδες δεμάτιο, αξονική τομογραφία, δισχιδής γναθιαίος πόρος, χειρουργική εξαγωγή KEY WORDS: neurovascular bundle, computed tomography (CT), bifid mandibular canal, surgical extraction 1 Χειρουργός Οδοντίατρος 2 Χειρουργός Οδοντίατρος - Ιατρός 1 1 B.D.S. 2 B.D.S. - M.B.B.S.

2 82 Εισαγωγή Ο γναθιαίος πόρος κατά κανόνα αποτελεί ένα μονήρες κανάλι που περιλαμβάνει το κάτω φατνιακό αγγειονευρώδες δεμάτιο: Το κάτω φατνιακό νεύρο, μαζί με την κάτω φατνιακή αρτηρία και φλέβα, εισέρχονται στο έσω γναθιαίο τρήμα, πορεύονται στο γναθιαίο πόρο, μέχρι την περιοχή των προγομφίων, όπου και αποσχίζονται σε δύο κλάδους, το γενειακό (εξέρχεται της γνάθου από το γενειακό τρήμα) και τον τομικό, ο οποίος πορεύεται εντός της συνέχειας του γναθιαίου πόρου (τομικός πόρος) στην περιοχή των προσθίων δοντιών. Ενδιαφέρουσα παραλλαγή αποτελεί η παρουσία δισχιδούς γναθιαίου πόρου, η οποία αρχικά αποκαλύπτεται συνήθως στην πανοραμική ακτινογραφία και κατόπιν επιβεβαιώνεται με λήψη αξονικής τομογραφίας. Η παραλλαγή αυτή, ενδέχεται να έχει σημαντικές κλινικές επιπτώσεις και να δημιουργήσει δυσκολίες στην επίτευξη αναισθησίας, την εξαγωγή τρίτων γομφίων και γενικότερα κατά τη διενέργεια χειρουργικών επεμβάσεων στην κάτω γνάθο. Συχνότητα Η συχνότητα εμφάνισης του δισχιδούς γναθιαίου πόρου ποικίλλει στις διάφορες έρευνες. Οι Νοrje και συν. 1 αναφέρουν συχνότητα 0,9%, οι Grover και Lorton %, οι Langlais και συν %, οι Sanchis και συν %, ενώ οι Durst και Snow 5 8,3%. Όσον αφορά στην απεικονιστική τεχνική, οι παραπάνω έρευνες χρησιμοποίησαν ως κριτήρια πανοραμικές ακτινογραφίες. Ωστόσο, νεότερες μελέτες που βασίστηκαν σε cone beam CT αναφέρουν σημαντικά μεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης της παραλλαγής αυτής 6,7. Γενικά, οι τρισδιάστατες απεικονιστικές τεχνικές (αξονική dental scan, cone beam CT) θεωρούνται ότι αποτελούν το πιο αξιόπιστο μέσο για τη διάγνωση της ύπαρξης δισχιδούς γναθιαίου πόρου. Ταξινόμηση Υπάρχουν πολλές αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με την παρουσία δισχιδούς γναθιαίου πόρου. Ανάλογα με τη θέση και τη μορφή τους, έχουν προταθεί διάφορα είδη ταξινόμησης. Οι Νοrje και συν. 1, πρώτοι περιέγραψαν τρεις τύπους δισχιδών πόρων στους οποίους πρόσθεσαν έναν ακόμη αργότερα 8 : - Τύπος Ι (ο συχνότερα απαντώμενος): Παρουσία διπλού πόρου που ξεκινά από ένα μονήρες γναθιαίο τρήμα, με κανάλια ίδιου μεγέθους. Υποκατηγορίες του τύπου αυτού αποτελούν οι περιπτώσεις το κάτω κανάλι να είναι μικρότερο από το άνω (τύπος Ιa) ή το αντίστροφο (τύπος Ib). - Τύπος ΙΙ: Παρουσία ενός μικρού άνω πόρου που Στεργίδου και συν εκτείνεται μέχρι την περιοχή των δεύτερων ή τρίτων γομφίων. - Τύπος ΙΙΙ (ο σπανιότερος): Παρουσία δύο ισομεγέθων πόρων που ξεκινούν από διαφορετικά τρήματα και ενώνονται στην περιοχή των γομφίων. - Τύπος ΙV: Παρουσία διπλού πόρου, όπου ο δευτερεύων εισέρχεται στην κάτω γνάθο από ανώνυμο τρήμα στην οπισθογόμφια περιοχή και στη συνέχεια συνενώνεται με τον κύριο πόρο. Το 1985 οι Langlais και συν. 3 εισήγαγαν ένα σύστημα ταξινόμησης ανάλογα με ανατομικές παραμέτρους: - Τύπος Ι: ετερόπλευροι ή αμφοτερόπλευροι δισχιδείς πόροι που εκτείνονται στην περιοχή των τρίτων γομφίων της κάτω γνάθου ή στην άμεσα περιβάλλουσα περιοχή (38,6% των περιπτώσεων). - Τύπος ΙΙ: ετερόπλευροι ή αμφοτερόπλευροι δισχιδείς πόροι που επανενώνονται στον κλάδο της κάτω γνάθου (54,4% των περιπτώσεων). - Τύπος ΙΙΙ: συνδυασμός των τύπων Ι και ΙΙ (3,5% των περιπτώσεων). - Τύπος ΙV: Δύο πόροι που ξεκινούν από διαφορετικά τρήματα και ενώνονται σχηματίζοντας έναν μεγαλύτερο (3,5% των περιπτώσεων). Τέλος έχουν περιγραφεί και ελάχιστες περιπτώσεις δισχιδούς γναθιαίου πόρου οι οποίοι καταλήγουν σε δύο γενειακά τρήματα 9. Μια τέτοια ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα περίπτωση αναφέρεται από τους Claeys και Wakens 10 στην οποία, ενώ ο κύριος πόρος καταλήγει κανονικά στο γενειακό τρήμα, ο δεύτερος πόρος πορεύεται κρανιακά και γλωσσικά του πρώτου και καταλήγει σε δεύτερο τρήμα στην περιοχή των προγομφίων αλλά στο γλωσσικό πέταλο της κάτω γνάθου. Το περιεχόμενο των δισχιδών πόρων, κυρίως των δευτερευόντων καναλιών, είναι άγνωστο και μπορεί να περιλαμβάνει είτε αγγειονευρώδες δεμάτιο είτε μόνο νευρικό ή μόνο αγγειακά στελέχη 9. Παρουσίαση περίπτωσης Ασθενής 19 ετών, με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό. παρεπέμφθη στο ιατρείο για εξαγωγή των κάτω τρίτων γομφίων. Από την κλινική εξέταση και την πανοραμική ακτινογραφία αποκαλύφθηκε η παρουσία ημιέγκλειστων τρίτων γομφίων. Σημαντικό ακτινογραφικό εύρημα αποτέλεσε η παρατήρηση πιθανού δισχιδούς γναθιαίου πόρου αμφοτερόπλευρα, καθώς και η στενή συσχέτιση του με τα ακρορρίζια των γομφίων (Εικ. 1). Ως εκ τούτου, συστήθηκε η λήψη αξονικής τομογραφίας cone beam, με σκοπό τη μελέτη της ακριβούς θέσης και πορείας του κάτω φατνιακού δεματίου σε σχέση με τις ρίζες των δοντιών. Η cone beam CT, επιβεβαιώνοντας το εύρημα της πανοραμικής ακτινογραφίας, αποκάλυψε αμφοτερόπλευρη παρουσία δισχιδούς γναθιαίου πόρου, ο

3 Δισχιδής γναθιαίος πόρος Εικ. 1. Προεγχειρητική πανοραμική ακτινογραφία. Διάγνωση πιθανής παρουσίας δισχιδούς γναθιαίου πόρου αμφοτερόπλευρα (βέλη). 83 οποίος σε κάθε πλευρά ξεκινά ως ένας ενιαίος κορμός από ένα μονήρες έσω γναθιαίο τρήμα και αποσχίζεται άπω του τρίτου γομφίου σε δύο κλάδους: έναν κύριο, ο οποίος πορεύεται παρειακά και έναν μικρότερο και βραχύτερο δευτερεύοντα κλάδο, ο οποίος πορεύεται γλωσσικά των τρίτων γομφίων και στη συνέχεια χάνεται (Εικ. 2 7). Η περίπτωση αυτή κατατάσσεται στην κατηγορία ΙΙ κατά Νοrje και I κατά Langlais. Για τη χειρουργική εξαγωγή των δοντιών απαιτήθηκε διαχωρισμός της μύλης από τις ρίζες στο ύψος του αυχένα και στη συνέχεια διχοτόμηση των ριζών στο υποπολφικό επίπεδο, διαδικασία η οποία πραγματοποιήθηκε ομαλά, χωρίς κάκωση του αγγειονευρώδους δεματίου, ούτε άλλες διεγχειρητικές επιπλοκές. Εικ. 2. Μετωπιαίες τομές της cone beam CT δεξιά. Εικ. 3. Οβελιαίες τομές της cone beam CT δεξιά. Εικ. 4. Οριζόντιες τομές της cone beam CT δεξιά.

4 84 Στεργίδου και συν Εικ. 5. Μετωπιαίες τομές της cone beam CT αριστερά. Εικ. 6. Οβελιαίες τομές της cone beam CT αριστερά. επεμβαίνοντος. Σε περίπτωση ύπαρξης ενός δεύτερου αγγειονευρώδους δεματίου, είναι πιθανό να προκύψουν σοβαρές επιπλοκές όπως διεγχειρητική αιμορραγία, μετεγχειρητική υπαισθησία του κάτω φατνιακού και ανάπτυξη τραυματικού νευρώματος 10. Για τους ίδιους λόγους, ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται και κατά την τοποθέτηση εμφυτευμάτων και τις ορθογναθικές οστεοτομίες στην κάτω γνάθο. Τέλος, η ύπαρξη ενός δευτερεύοντος αγγειονευρώδους δεματίου σε διαφορετικό επίπεδο από το κύριο αποτελεί στοιχείο που θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη κατά την ανάταξη και ακινητοποίηση καταγμάτων της κάτω γνάθου. Γενικότερα, η παρουσία ενός δεύτερου γναθιαίου πόρου περιπλέκει τις χειρουργικές διαδικασίες και αποτελεί εύρημα το όποιο θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με ιδιαίτερη προσοχή από το θεράποντα ιατρό. Συμπεράσματα Εικ. 7. Οριζόντιες τομές της cone beam CT αριστερά. Συζήτηση Η παρουσία δισχιδούς γναθιαίου πόρου παρουσιάζει μεγάλο ενδιαφέρον στην κλινική πράξη και συνδέεται συχνά με ποικίλες κλινικές επιπτώσεις. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις κατά τις οποίες υπήρχε αδυναμία επίτευξης επαρκούς αναισθητικού αποτελέσματος, που αποδόθηκε στην ύπαρξη δισχιδούς γναθιαίου πόρου, ιδιαίτερα όταν υπήρχαν δύο έσω γναθιαία τρήματα 2,11. Επιπλέον, μεγάλη προσοχή θα πρέπει να δίνεται κατά τη χειρουργική εξαγωγή κάτω τρίτων γομφίων όταν υπάρχει δισχιδές κανάλι στην περιοχή. Οι ρίζες του δοντιού ενδέχεται να είναι σε στενή σχέση με τον πόρο ή ακόμη και να τον περικλείουν, καθιστώντας ιδιαίτερα δύσκολους τους χειρισμούς του Η παρουσία δισχιδούς γναθιαίου πόρου αποτελεί μια παραλλαγή που απαντάται σε μικρό ποσοστό στον πληθυσμό και σχετίζεται με ποικίλες επιπτώσεις στην κλινική πράξη. Συχνά διαδράμει αδιάγνωστη, παρά το γεγονός ότι μπορεί να εντοπίζεται σε πανοραμικές ακτινογραφίες. Σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης στην περιοχή, θα πρέπει να γίνει εκτίμηση με τρισδιάστατες απεικονιστικές τεχνικές, οι οποίες θα παρέχουν λεπτομερή πληροφόρηση, με σκοπό την ομαλή και χωρίς επιπλοκές διεξαγωγή του χειρουργείου. Βιβλιογραφία 1. Nortje CJ, Farman AG, Grotepass FW. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3612 routine dental patients. Br J Oral Surg 1977; 15: Grover PS, Lorton L. Bifid mandibular nerve as a possible cause of inadequate anesthesia in the mandible. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41: Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in radiographs. J Am Dent Assoc 1985; 110: Sanchis JM, Penarrocha M, Soler F. Bifid Mandibular Canal. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61:

5 Δισχιδής γναθιαίος πόρος 5. Durst JH, Snow JE. Multiple mandibular canals: oddities or fairly common anomalies? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980; 49: Naitoh M, Hiraiwa Y, Aimiya H, Ariji E. Observation of bifid mandibular canal using cone-beam computerized tomography. Int J Oral Maxillofac Implants Jan- Feb;24(1): Kuribayashi A, Watanabe H, Imaizumi A et al. Bifid mandibular canals: cone beam computed tomography evaluation. Dentomaxillofac Radiol May;39(4): doi: /dmfr/ Nortje CJ, Farman AG, de V Joubert JJ. The radiographic appearance of the inferior dental canal: an additional variation. Br J Oral Surg 1977; 15: Allan G. Farman. Seminars on Maxillofacial Imaging and Interpretation. Βerlin: Springer, 2007: Claeys V, Wackens G. Bifid mandibular canal: literature review and case report. Dentomaxillofac Radiol Jan;34(1): Lew K, Townsen G. Failure to obtain adequate anaesthesia associated with a bifid mandibular canal: a case report. Aust Dent J Mar; 51(1):86-90.