CASE STUDY: ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΧΩΡΙΟ ΤΗΣ ΟΡΕΙΝΗΣ ΑΧΑΙΑΣ

Transcript

1 1 Εργ. Υγιεινής/Τμ. Ιατρικής/Παν.μιο Πατρών CASE STUDY: ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΧΩΡΙΟ ΤΗΣ ΟΡΕΙΝΗΣ ΑΧΑΙΑΣ ΜΕΡΟΣ 1ο Σαν επιδημιολόγος από το ΚΕΕΛΠΝΟ, έχετε κληθεί να βοηθήσετε έναν υπάλληλο της Νομαρχίας/ Διεύθυνση Υγείας στο χωριό Α της Ορεινής Αχαΐας για να λύσει ένα πρόβλημα που προέκυψε. Όταν φθάσατε στο χωριό, ο υπάλληλος παραθέτει την ακόλουθη ιστορία: Χτες τη νύχτα 46 άτομα εμφάνισαν οξεία γαστρεντερίτιδα που χαρακτηρίστηκε από ναυτία, εμετό, διάρροια, και κοιλιακά άλγη. Και οι 46 άνθρωποι είπαν ότι παρευρέθηκαν στο ίδιο εκκλησιαστικό γεύμα πριν αρρωστήσουν. Τα μέλη της οικογένειάς τους που δεν παρευρέθηκαν στο βραδινό δεν αρρώστησαν. Συνολικά 80 άνθρωποι ήταν στο βραδινό. Επιβεβαιώνετε τα συμπεράσματα του υγειονομικού υπαλλήλου και υποψιάζεστε ότι κάτι στο βραδινό φαγητό ήταν υπεύθυνο για όλες αυτές τις περιπτώσεις της ασθένειας. Ξέρετε επίσης από τα πρόσφατα εθνικά επιδημιολογικά στοιχεία, ότι κατά μέσον όρο, ένα άτομο παρουσιάζει περίπου δύο περιστατικά γαστρεντερίτιδας ετησίως. 1. Θα θεωρούσατε την κατάσταση στο χωριό σαν τροφιμογενή επιδημία; Ναι ή όχι και γιατί ; 2. Ταξινομήστε τα βήματα της επιδημιολογικής έρευνας. 3a. Θα χρησιμοποιήσετε μια μελέτη cohort ή μια case-control για να ερευνήσετε την επιδημία αυτή; 3b. Είναι η μελέτη σας προοπτική ή αναδρομική; Εξηγήστε την απάντησή σας. 4.Προγραμματίζετε να πάρετε συνέντευξη από τους ανθρώπους που παρευρέθηκαν στο βραδινό. Ποιες πληροφορίες θέλετε εσείς να συλλέξετε; 1

2 2 Εργ. Υγιεινής/Τμ. Ιατρικής/Παν.μιο Πατρών ΤΜΗΜΑ 2 ο Μαθαίνετε ότι το βραδινό πραγματοποιήθηκε στο υπόγειο της εκκλησίας του χωριού και διήρκεσε από τις 6 μ.μ έως τις 11 μ.μ. Τα τρόφιμα, που παρασχέθηκαν από τα μέλη της κοινότητας, απλώθηκαν σε ένα τραπέζι και καταναλώθηκαν καθ' όλη τη διάρκεια του βραδιού. Είστε σε θέση να πάρετε συνέντευξη σε 75 από τα 80 άτομα που παρευρέθηκαν στο βραδινό. Τα συμπεράσματά σας για την κατανάλωση τροφίμων και ποτών είναι αναφέρονται με λεπτομέρεια στη συνημμένη λίστα, μαζί με το χρόνο της έναρξης των συμπτωμάτων για τους ανθρώπους που έγιναν άρρωστοι. Δυστυχώς, μόνο οι μισοί από εκείνους που αρρώστησαν ανέφεραν την ώρα που έφαγαν. Περίπου 20% των ανθρώπων που αρρώστησαν, απευθύνθηκαν σε έναν γιατρό. Κανένα δείγμα κοπράνων δεν λήφθηκε για βακτηριολογικό έλεγχο. 5. Ποιον αριθμό θα χρησιμοποιήσετε για τον πληθυσμό που είναι σε κίνδυνο σε αυτήν την μελέτη; Γιατί; 6. Μόλις οι επιδημιολόγοι έχουν τα απαραίτητα στοιχεία, αναπτύσσουν μια επιδημιολογική καμπύλη. Πώς μια επιδημιολογική καμπύλη βοηθά σε μια έρευνα; 7a. Χρησιμοποιώντας τα στοιχεία από τη συνημμένη λίστα, δώστε με γραφική παράσταση τα περιστατικά μέχρι το χρόνο της έναρξης της ασθένειας, προκειμένου να δημιουργήσετε μια επιδημιολογική καμπύλη. Ονομάστε τους άξονες και προσθέστε έναν κατάλληλο τίτλο. 2

3 3 Εργ. Υγιεινής/Τμ. Ιατρικής/Παν.μιο Πατρών 7b. Τι σας λέει η συγκεκριμένη επιδημιολογική καμπύλη; ΤΜΗΜΑ 3 ο Από την ιατρική σας εμπειρία, συνειδητοποιείτε ότι ο χρόνος μεταξύ της κατανάλωσης του βραδινού και της έναρξης της ασθένειας, ή η περίοδος επώασης, είναι μια σημαντική ένδειξη στον καθορισμό του παράγοντα που είναι υπεύθυνος για αυτές τις περιπτώσεις της οξείας γαστρεντερίτιδας. Υπενθυμίζουμε τις ακόλουθες βασικές πληροφορίες για τις περίοδους επώασης διάφορων παραγόντων : Παράγοντες με πολύ μικρές χρονικές περιόδους επώασης Τα βαρέα μέταλλα (κάδμιο, χαλκός, κασσίτερος, ψευδάργυρος) συνήθως έχουν μια περίοδο επώασης 5-15 λεπτών (ποικίλλει από 1-60 λεπτά). Χαρακτηριστικά, τρόφιμα ή τα ποτά μολύνονται από την προετοιμασία, την αποθήκευση ή το μαγείρεμα σε δοχεία που επενδύονται ή μολύνονται από βαρέα μέταλλα. Παράγοντες με μικρές χρονικές περιόδους επώασης Οι βακτηριακές προσχηματισμένες εντεροτοξίνες έχουν συνήθως μια περίοδο επώασης 2-4 ωρών (ποικίλλει από 1-6 ώρες). Μερικά βακτήρια μπορούν να παράγουν τις πρωτεϊνικές τοξίνες αμέσως αφότου έχουν μολύνει ένα τρόφιμο και προτού το τρόφιμο καταναλωθεί (γι αυτό και ονομάζονται προσχηματισμένα) Μετά από αρκετές ώρες, το ποσό τοξίνης που παράγεται στα μολυσμένα τρόφιμα θα φθάσει σε ένα ικανοποιητικό επίπεδο για να προκαλέσει διάρροια αιτίας, ναυτία, εμετός, και κοιλιακός πόνος εξ ού και ο όρος "εντεροτοξίνη." Τα παραδείγματα αυτών των ειδών βακτηριδίων περιλαμβάνουν ορισμένες στελέχη Staphylococcus aureus και Bacillus cereus Παράγοντες με μέτριες περιόδους επώασης Τα εντεροτοξινογόνα βακτήρια έχουν τις ποικίλες περιόδους επώασης, ανάλογα με τον τύπο των βακτηρίων (ποικίλλει από 6-72 ώρες). Αυτά τα βακτήρια απαιτούν πιο μεγάλες περιόδους επώασης από τις εντεροτοξίνες επειδή δεν παράγουν τοξίνες μέχρι να καταναλωθούν τα μολυσμένα τρόφιμα. Παραδείγματα τέτοιων βακτηρίων είναι το vibrio cholerae και ορισμένα στελέχη Ε. COLI. Τα βακτήρια που εισβάλλουν έχουν επίσης τις περιόδους επώασης που κυμαίνονται από 6-72 ώρες. Αυτά τα βακτήρια άμεσα εισβάλλουν και καταστρέφουν τα κύτταρα του εντερικού τοιχώματος. Λόγω του χρόνου που απαιτείται για να εισβάλουν, να αντιγραφούν και να εξαπλωθούν, απαιτούν επίσης μια πιο μεγάλη περίοδο επώασης από ότι οι βακτηριακές προσχηματισμένες εντεροτοξίνες. Τα παραδείγματα περιλαμβάνουν Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, ορισμένα στελέχη Ε.coli, και τα είδη της Shigella. Οι ιοί έχουν συνήθως μια περίοδο επώασης ωρών. Παράγοντες με μεγάλες περιόδους επώασης Τα παράσιτα έχουν περιόδους επώασης που κυμαίνονται από αρκετές ημέρες έως εβδομάδες. Παραδείγματα πρωτοζώων σαν παράσιτα είναι η Giardia, το Cryptosporidium, και η Entamoeba. 3

4 4 Εργ. Υγιεινής/Τμ. Ιατρικής/Παν.μιο Πατρών 8. Χρησιμοποιώντας τα στοιχεία από τον Πίνακα στο τμήμα 2, υπολογίστε την περίοδο επώασης όπου είναι δυνατόν, στρογγυλεύοντας στη μισή ώρα. 9a. Φτιάξτε γραφική παράσταση με την κατανομή των περιόδων επώασης, χρησιμοποιώντας διαστήματα 1 ώρας στον άξονα Χ. Ονομάστε τους άξονες και προσθέστε έναν κατάλληλο τίτλο. 9b. Πώς θα ερμηνεύατε αυτήν την γραφική παράσταση; 4

5 5 Εργ. Υγιεινής/Τμ. Ιατρικής/Παν.μιο Πατρών ΜΕΡΟΣ Χρησιμοποιώντας τα στοιχεία από τον Πίνακα 1 στο μέρος 2, συμπληρώστε τον παρακάτω πίνακα. 11. Ποιο τρόφιμο είναι ο πλέον πιθανός φορέας της μόλυνσης; Γιατί; 5

6 6 Εργ. Υγιεινής/Τμ. Ιατρικής/Παν.μιο Πατρών Μέρος Κατασκευάστε έναν πίνακα 2X2 για να εξετάσετε τη σχέση μεταξύ της ασθένειας και της κατανάλωσης παγωτού βανίλιας. 13α.Υπολογίστε το σχετικό κίνδυνο για να ασθενήσει κάποιος από την κατανάλωση του παγωτού βανίλιας. 13b.Αυτή η τιμή του σχετικού κινδύνου σας λέει κάτι για την σχέση μεταξύ της ασθένειας και της κατανάλωσης του παγωτού βανίλιας; 14. Τρεις από τους ανθρώπους που αρρώστησαν ενώ δεν είχαν φάει το παγωτό βανίλιας. Πώς μπορείτε να το εξηγήσετε αυτό; 15. Υπολογίστε το σχετικό κίνδυνο για την κατανάλωση κέικ και παγωτού σοκολάτας. Πώς ο καθένας συσχετίζεται με την πιθανότητα να ασθενήσει κάποιος; Πώς θα εξηγούσατε αυτούς τους συσχετισμούς; 6

7 7 Εργ. Υγιεινής/Τμ. Ιατρικής/Παν.μιο Πατρών ΜΕΡΟΣ 6 Μετά από τον προσδιορισμό του παγωτού βανίλιας ως το πλέον πιθανό αιτιολογικό παράγοντα, εξετάζετε τους ανθρώπους που προετοίμασαν το παγωτό για το βραδυνό. Βρίσκετε ότι οι αδελφές Χαραλαμπίδου προετοίμασαν το παγωτό το απόγευμα της ημέρας πριν από το βραδυνό. Χρησιμοποίησαν ακατέργαστο γάλα από ένα τοπικό αγρόκτημα και το έβρασαν σε ένα υδατόλουτρο. Η ζάχαρη, τα αυγά, και το αλεύρι προστέθηκαν στη συνέχεια. Αυτό το βασικό μίγμα διαιρέθηκε στα δύο και το σιρόπι σοκολάτας προστέθηκε στο μισό. Στις 6μ.μ τα δύο μίγματα μεταφέρθηκαν σε καλυμμένα κιβώτια στο υπόγειο της εκκλησίας. Αφέθηκαν όλη τη νύχτα και πιθανώς δεν αγγίχτηκαν από κανέναν κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Το επόμενο πρωί (την ημέρα του βραδινού), ο κ. Αθανασόπουλος πρόσθεσε 5 μεζούρες βανίλιας και 2 δοχεία συμπυκνωμένου γάλακτος στο μίγμα βανίλιας, και 3 μεζούρες βανίλιας και 1 δοχείο συμπυκνωμένου στο μίγμα σοκολάτας. Το μίγμα βανίλιας μεταφέρθηκε έπειτα σε ένα παγωμένο δοχείο και τοποθετήθηκε σε έναν ηλεκτρικό ψυκτήρα για 20 λεπτά, και μετά συσκευάστηκε σε άλλο που είχε πλυθεί με βραστό νερό. Το παγωμένο δοχείο ξεπλύθηκε απέξω με το βραστό νερό, και το μίγμα σοκολάτας τοποθετήθηκε σε αυτό και αφέθηκε να παγώσει για 20 λεπτά. Τέλος, και τα δύο δοχεία του παγωτού ήταν καλυμμένα και τοποθετημένα σε μεγάλα ξύλινα δοχεία που συσκευάστηκαν με τον πάγο. Όπως σημειώνεται, το παγωτό σοκολάτας παρέμεινε στον αρχικό παγοδοχείο. Από τη σημείωση: Στο γιο του κ. Αθανασόπουλου (Νο 1 άτομο στη λίστα) δόθηκε ένα πιάτο με παγωτού βανίλιας στις 11 π.μ ενώ πρόσεχε τη διαδικασία παγώματος. Στέλνετε τα δείγματα και των δύο παγωτών στην Κ.Ε.Δ.Υ. Η ανάλυση αποκαλύπτει μεγάλο αριθμό Staphylococcus aureus στο δείγμα βανίλιας αλλά μόνο μερικούς Staphylococcus στο δείγμα σοκολάτας. Θεωρείτε ότι τα συμπεράσματα είναι σύμφωνα με τις παρατηρηθείσες μικρές περιόδους επώασης και ότι ο ένοχος πρέπει να είναι ένα στέλεχος Staphylococcus aureus που είναι ικανό να παράγει την προσχηματισμένη εντεροτοξίνη. Ξέροντας ότι ο Staphylococcus aureus δεν βρίσκεται συνήθως στο δέρμα του προσώπου ή στη μύτη ή το λαιμό, παίρνετε δείγματα από εκκρίμματα της μύτης και λαιμού από τις δύο αδελφές. Η καλλιέργεια από τη μύτη της Ελένης Χαραλαμπίδου ήταν θετικό για τη παρουσία του Staphylococcus aureus. Όλες οι άλλες καλλιέργειες ήταν αρνητικές. Δυστυχώς, το ΚΕΔΥ δεν έχει την δυνατότητα να καθορίσει εάν το στέλεχος του σταφυλόκοκκου από την Ελένη Χαραλαμπίδου είναι ίδιο με το στέλεχος που βρέθηκε στο δείγμα βανίλιας (πως θα μπορούσαμε να το πετύχουμε αυτό;) Τέλος, διαπιστώνετε ότι το ίδιο σκεύος χρησιμοποιήθηκε στο σερβίρισμα και των δύο παγωτών. Υποθέτετε ότι κάποια επιμόλυνση του παγωτού σοκολάτας εμφανίστηκε πιθανώς με τον ίδιο τρόπο και ότι αυτό είναι η πιο εύλογη εξήγηση για την ασθένεια στα τρία άτομα που δεν έφαγαν τον πάγο βανίλιας. Σαν μέτρο ελέγχου, πετάτε όλο το υπόλοιπο παγωτό από το βραδινό. 7

8 8 Εργ. Υγιεινής/Τμ. Ιατρικής/Παν.μιο Πατρών 16. Γιατί είναι απαραίτητο να δειχτεί ότι το στέλεχος του Staphylococcus aureus που απομονώθηκε από την κα Ελένη Χαραλαμπίδου είναι ίδιο με αυτό που απομονώθηκε από τα παγωτά; 17. Ποιοι είναι οι περιορισμοί μιας αναδρομικής μελέτης; 8

9 9 Εργ. Υγιεινής/Τμ. Ιατρικής/Παν.μιο Πατρών 9

10 10 Εργ. Υγιεινής/Τμ. Ιατρικής/Παν.μιο Πατρών 10