ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ: ΑΡΙΘΜ ΙΑΤΡΟΣ Ειδικευόµενος Παθολογίας

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ: ΑΡΙΘΜ ΙΑΤΡΟΣ Ειδικευόµενος Παθολογίας"

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΠΡΟΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΧΕΠΑ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ: ΑΡΙΘΜ «MEΛΕΤΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΩΝ LEIDEN ΚΑΙ G20210A ΤΗΣ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΣΕ ΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΥΠΟΥ 2» ΘΕΟ ΩΡΟΣ ΦΡΕΓΓΙ ΗΣ ΙΑΤΡΟΣ Ειδικευόµενος Παθολογίας Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 2

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. ΜΙΛΤΙΑ ΗΣ ΑΛΕΒΙΖΟΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) 2. ΠΑΝΤΕΛΗΣ ΜΑΚΡΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3. ΑΛΕΞΑΝ ΡΟΣ ΛΑΜΠΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. ΜΙΛΤΙΑ ΗΣ ΑΛΕΒΙΖΟΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) 2. ΠΑΝΤΕΛΗΣ ΜΑΚΡΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3. ΑΛΕΞΑΝ ΡΟΣ ΛΑΜΠΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 4. ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΧΑΤΖΗΤΟΛΙΟΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 5. ΜΙΧΑΗΛ ΣΙΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 6. ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 7. ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΛΕΤΑΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3

4 4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ 5

6 6

7 Στους γονείς µου και στη σύζυγό µου µε αγάπη και ευγνωµοσύνη. Στους µικρούς και µεγάλους διαβητικούς. 7

8 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ -ΠΡΟΛΟΓΟΣ-ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ FV-LEIDEN Γενικά Μετάλλαξη Leiden και εξέλιξη Επιδηµιολογία µετάλλαξης Leiden Έλεγχος µετάλλαξης Leiden σε οµάδες πληθυσµού Μετάλλαξη Leiden και εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση πνευµονική εµβολή.. 32 H µετάλλαξη Leiden στην παιδική ηλικία Αρτηριακή θρόµβωση και µετάλλαξη Leiden Μετάλλαξη Leiden, χρήση αντισυλληπτικών δισκίων και ορµονική θεραπεία αποκατάστασης Μετάλλαξη Leiden και εγκυµοσύνη Μετάλλαξη Leiden και σύνδροµο Budd-Chiari Μεταµόσχευση οργάνων και µετάλλαξη Leiden. 38 ιαχείριση ατόµων µε τη µετάλλαξη Leiden Προφύλαξη ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ FII-G20210A Γενικά. 43 Επιδηµιολογία µετάλλαξης FII-G20210A. 44 9

10 Εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση και µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης Μετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης και άλλοι θροµβοφιλικοί παράγοντες Γυναικολογικές επιπλοκές µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης...45 Μετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης και αρτηριακή θροµβωτική νόσος 46 Έλεγχος µετάλλαξης FII-G20210A σε οµάδες πληθυσµού.. 47 Πρωτογενής πρόληψη 49 ευτερογενής πρόληψη ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ-ΑΙΜΟΡΡΟΦΙΛΙΑ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ Αρχική αιµόσταση. 55 Μηχανισµός πήξης 58 Α. Εξωγενής οδός της πήξης Β. Ενδογενής οδός της πήξης Γ. Ινωδόλυση Ενδοθήλιο-αιµόσταση ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ Γενικά Πρόληψη Σ τύπου Πρόληψη Σ τύπου Μεταβολικό σύνδροµο Άλλοι τύποι διαβήτη ιαβήτης κύησης.. 74 Οξείες επιπλοκές του Σ 74 Χρόνιες επιπλοκές του Σ.. 76 Αθηρωµάτωση και διαβήτης Θεραπεία ιατροφή Άσκηση Φαρµακευτική αγωγή

11 - Σ ΤΥΠΟΥ 2 ΚΑΙ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ LEIDEN ΚΑΙ G20210A ΤΗΣ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙ ΩΝ-Σ -ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ ΕΡΕΥΝΑΣ 98 Υλικό µελέτης ιαβητικοί ασθενείς Φυσιολογικά άτοµα. 101 Μέθοδοι ανάλυσης DNA Μέθοδοι ανάλυσης και τεχνικές µοριακής βιολογίας Αλυσιδωτή αντίδραση πολυµεράσης (Polymerase Chain Reaction PCR) Aνάλυση πολυµορφισµών µήκους θραύσµατος από ένζυµα περιορισµού (Restriction Fragment Length Polymorphism- RFLP analysis) Aνίχνευση της µετάλλαξης Leiden Aνίχνευση της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Α1. Οµάδα διαβητικών. 117 Α2. Οµάδα ελέγχου Α3. Σύγκριση συχνότητας των µεταλλάξεων FV-Leiden και FII-G20210A στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2 και στα φυσιολογικά άτοµα της οµάδας ελέγχου 125 Α4. Σύγκριση της συχνότητας της µετάλλαξης FV- Leiden µεταξύ οµάδας ελέγχου και οµάδας ελέγχου διαβητικών (διαβητικοί ασθενείς χωρίς επεισόδιο φλεβικής ή αρτηριακής θρόµβωσης 127 Α5. Σύγκριση της συχνότητας της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης µεταξύ οµάδας ελέγχου και οµάδας ελέγχου διαβητικών (διαβητικοί ασθενείς χωρίς επεισόδιο φλεβικής ή αρτηριακής θρόµβωσης) Α6. Σύγκριση της συχνότητας των µεταλλάξεων FV-Leiden και G20210A της προθροµβίνης µεταξύ οµάδας ελέγχου και 11

12 υποοµάδας ΙΙ των διαβητικών (διαβητικοί ασθενείς µε ιστορικό επεισόδιο φλεβικής ή αρτηριακής θρόµβωσης) 129 Α7. Σύγκριση της συχνότητας των µεταλλάξεων G20210A της προθροµβίνης και FV- Leiden µετά από αποκλεισµό των ατόµων µε ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης στο µελετούµενο δείγµα διαβητικών ασθενών Α8. Σύγκριση της συχνότητας εµφράγµατος του µυοκαρδίου στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι της µετάλλαξης FV- Leiden A9. Σύγκριση της συχνότητας εµφράγµατος του µυοκαρδίου στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι της µετάλλαξης FII-G20210A. 132 Α10. Σύγκριση της συχνότητας ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι της µετάλλαξης FV-Leiden. 132 Α11. Σύγκριση της συχνότητας ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι της µετάλλαξης FII-G20210A Α12. Σύγκριση της συχνότητας ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι των µεταλλάξεων FV-Leiden και FII-G20210A µετά από αποκλεισµό των ασθενών µε ιστορικό κολπικής µαρµαρυγής Α13. Σύγκριση της συχνότητας εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης και πνευµονικής εµβολής στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι της µετάλλαξης FV-Leiden Α14. Σύγκριση της συχνότητας εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης και πνευµονικής εµβολής στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι της µετάλλαξης FII-G20210A. 135 A15. Πρόβλεψη ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου και εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης µετά από τη σταδιακή εισαγωγή µεταβλητών µε το πολυπαραγοντικό λογαριθµιστικό µοντέλο Α16. Σύγκριση της ηλικίας εµφάνισης του Σ τύπου 2 µεταξύ φορέων και µη των µεταλλάξεων G20210A της προθροµβίνης και FV-Leiden 138 Β. Σύγκριση αθηρωµατικής διαδικασίας σε διαβητικά άτοµα φορείς και µη των µεταλλάξεων G20210A της προθροµβίνης και FV Leiden 12

13 µετά από υπερηχοτοµογραφικό έλεγχο των καρωτίδων ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΙΚΟΝΕΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

14 14

15 ΠΡΟΛΟΓΟΣ-ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο όρος θροµβοφιλία χρησιµοποιείται για την παθολογική κατάσταση κατά τη οποία ο οργανισµός εµφανίζει αυξηµένη πηκτικότητα στο αίµα και αυξηµένη τάση για σχηµατισµό φλεβικών ή αρτηριακών θρόµβων. Στο δυτικό κόσµο, ως θροµβοφιλία περισσότερο εννοείται η αυξηµένη τάση για φλεβική παρά για αρτηριακή θρόµβωση. Ο Γερµανός παθολογοανατόµος Virchow είχε τονίσει από το 1856 ότι οι παράγοντες οι οποίοι προδιαθέτουν στο σχηµατισµό θρόµβων είναι: α) η επιβράδυνση της ροής του αίµατος β) ο τραυµατισµός ή η φλεγµονή των αγγείων γ) η υπερπηκτικότητα του αίµατος. Έτσι, ο σχηµατισµός θρόµβων µπορεί να είναι αποτέλεσµα κληρονοµικών ή επίκτητων καταστάσεων. Τα κληρονοµικά αίτια αφορούν περιπτώσεις νέων κυρίως ατόµων, που αναζητούν ιατρική βοήθεια λόγω επαναλαµβανόµενων συνήθως θροµβώσεων. Τέτοια αίτια είναι η αντίσταση στην πρωτεΐνη C, µε ή χωρίς την παρουσία της µετάλλαξης του παράγοντα της πήξης V Leiden, η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης, η ανεπάρκεια των πρωτεϊνών C και S, η ανεπάρκεια της αντιθροµβίνης III. Εκτός των κληρονοµικών αιτίων υπάρχουν και επίκτητα αίτια που προκαλούν υπερπηκτικότητα. Πρόκειται για περιπτώσεις ατόµων που έχουν υποβληθεί σε κάποια εγχείρηση, είναι µακροχρόνια κατακεκλιµένα, κάνουν χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, παρουσιάζουν κακοήθειες, ή είναι άτοµα µεγάλης ηλικίας. Ο Σακχαρώδης ιαβήτης αποτελεί µια πάθηση του µεταβολισµού που χαρακτηρίζεται από µικρο- µακρο- αγγειακές επιπλοκές και από διαταραχές πηκτικότητας. Η ακριβής αιτιολογία της αυξηµένης αθηρωµατικής διαδικασίας στους διαβητικούς ασθενείς είναι άγνωστη. Στην εµφάνιση του Σ τύπου 2 συµβάλουν τόσο περιβαλλοντολογικοί, όσο και γενετικοί παράγοντες. Η κληρονοµικότητα είναι εντονότερη στο Σ τύπου 2 χωρίς να έχουν ταυτοποιηθεί ακόµη τα κύρια υπεύθυνα γονίδια, ωστόσο είναι βέβαιο ότι η νόσος είναι πολυγονιδιακή και πολυπαραγοντική. Σήµερα διερευνάται 15

16 ολόκληρο το ανθρώπινο γονιδίωµα προκειµένου να ευρεθούν γονίδια µε διαβητογόνο δράση. Πρέπει να τονιστεί, ότι υπάρχουν περιοχικές διαφορές στη δράση των διαφόρων γονιδίων οφειλόµενες στην εθνικότητα. Ο ρόλος των µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης στην εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση και στην πνευµονική εµβολή είναι καλά τεκµηριωµένος. ε συµβαίνει το ίδιο όσον αφορά στην αρτηριακή θρόµβωση. Υπάρχουν εργασίες που υποστηρίζουν τη συµβολή των παραπάνω µεταλλάξεων στην εµφάνιση ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου και εµφράγµατος του µυοκαρδίου, στον αντίποδα όµως υπάρχουν αρκετές µελέτες που καταλήγουν στα ακριβώς αντίθετα συµπεράσµατα. Οι περισσότερες εργασίες υποστηρίζουν ότι οι παραπάνω µεταλλάξεις διαδραµατίζουν κάποιο ρόλο στην αρτηριακή θρόµβωση κάτω από ορισµένες προϋποθέσεις, όπως σε συγκεκριµένες οµάδες πληθυσµού (νεαρές γυναίκες καπνίστριες) και µε τη συνύπαρξη ή όχι κάποιων παραδοσιακών παραγόντων αρτηριοσκλήρυνσης (υπέρταση, υπερλιπιδαιµία, σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισµα). Ο ρόλος των παραπάνω µεταλλάξεων και η πιθανή ύπαρξη κάποιας συσχέτισης τους µε το Σ τύπου 2 αναζητήθηκε από ένα περιορισµένο αριθµό µελετών που κατέληξαν σε αντιφατικά συµπεράσµατα. Τα διαφορετικά αποτελέσµατα των ξένων µελετητών και η απουσία ανάλογων ελληνικών µελετών πυροδότησαν το ενδιαφέρον για την εκπόνηση της παρούσας µελέτης. Ο σκοπός της µελέτης απέβλεπε στη µέτρηση της συχνότητας των µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης σε διαβητικούς ασθενείς τύπου 2 και η αναζήτηση πιθανής συσχέτισης µεταξύ των παραπάνω µεταλλάξεων και του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. Αναζητήθηκε η συµβολή των παραπάνω µεταλλάξεων στην εµφάνιση του διαβήτη τύπου 2, καθώς και ο ρόλος τους στην ηλικία εµφάνισης του διαβήτη τύπου 2, στην εµφάνιση εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης και πνευµονικής εµβολής, στην επιδείνωση της αθηρωµατικής διαδικασίας των αγγείων, στην εµφάνιση στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικών επεισοδίων ή άλλων επιπλοκών, καθώς και η σχέση τους µε άλλα χρόνια νοσήµατα. Ελέγχθηκε η ηλικία που εµφάνισαν οι ασθενείς τις θροµβωτικές επιπλοκές φορείς των µεταλλάξεων και µη. Επιπλέον, έγινε έλεγχος ύπαρξης συσχέτισης µεταξύ των µελετούµενων µεταλλάξεων µε διάφορες κλινικές και 16

17 εργαστηριακές παραµέτρους. Εξετάστηκαν υπερηχοτοµογραφικά οι καρωτίδες των διαβητικών ασθενών που φέρουν τη µια ή την άλλη ή και τις δυο µεταλλάξεις και συγκρίθηκαν µε τις καρωτίδες διαβητικών ασθενών παρό- µοιας ηλικίας, διάρκειας Σ, και µε ίδιους παράγοντες αγγειακής νόσου χωρίς την παρουσία όµως καµίας από τις µελετούµενες µεταλλάξεις. Μελετήθηκε ένας µεγάλος αριθµός διαβητικών ασθενών τύπου 2 από τα διαβητολογικά ιατρεία του ΓΝΝ Κιλκίς και ΓΠΝ ΑΧΕΠΑ που ανέρχεται στα 362 άτοµα, ενώ έγινε και υπερηχοτοµογραφικός έλεγχος των καρωτίδων σε 55 άτοµα. Η µελέτη αποτελείται από δυο µέρη, το γενικό και το ειδικό. Στο γενικό µέρος αναφέρονται στοιχεία σχετικά µε την θροµβοφιλία, τη σχέση θροµβοφιλίας-αιµορροφιλίας, τις µεταλλάξεις Leiden και G20210A της προθροµβίνης, και το µηχανισµό της πήξης. Αναφέρονται στοιχεία σχετικά µε το σακχαρώδη διαβήτη, τις διαταραχές µεταβολισµού, τις επιπλοκές του. Αναφέρονται δεδοµένα σχετικά µε τη στένωση των καρωτίδων και τη ση- µασία τους στην πρόβλεψη ισχαιµικών επεισοδίων. Τέλος γίνεται ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που αφορά τη σχέση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 µε τις µεταλλάξεις Leiden και G20210A της προθροµβίνης καθώς και βιβλιογραφικά δεδοµένα σχετικά µε το ρόλο των παραπάνω µεταλλάξεων στην επιδείνωση της αθηρωµατικής διαδικασίας στις καρωτίδες. Στο ειδικό µέρος περιγράφονται ο σκοπός, το υλικό, οι µέθοδοι και τα αποτελέσµατα της έρευνας. Ακολουθεί συζήτηση των ευρηµάτων, συσχέτιση τους µε τα βιβλιογραφικά δεδοµένα και η περίληψη µε τα κύρια συµπεράσµατα. Η πρωτοτυπία της διατριβής έγκειται αρχικά στο γεγονός ότι είναι η πρώτη εργασία που µελέτησε στα ελληνικά δεδοµένα τη σχέση των θροµβοφιλικών µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης µε το Σ τύπου 2 και µάλιστα βρέθηκε µια υψηλή συσχέτιση ιδιαίτερα µεταξύ αυτών και των διαβητικών ασθενών µε θροµβωτικές επιπλοκές. Πρέπει να αναφερθεί ότι ο αριθµός των ατόµων που συµµετείχαν στη µελέτη τόσο της οµάδας ελέγχου όσο και της οµάδας των διαβητικών ήταν µεγαλύτερος από οποιαδήποτε άλλη εργασία που έγινε διεθνώς και είχε ως αντικείµενο το συγκεκριµένο θέµα. Επίσης µε εξαίρεση το Λίβανο όπου οι µεταλλάξεις αυτές παρατηρούνται σε µεγαλύτερη συχνότητα (10%), οι χώρες στις 17

18 οποίες έγιναν οι άλλες εργασίες (ΗΠΑ, Ιαπωνία, Ολλανδία, Ιταλία) παρουσιάζουν σε µικρότερα ποσοστά τις θροµβοφιλικές αυτές µεταλλάξεις και άρα σε συνδυασµό µε το µικρότερο αριθµό των ατόµων που συµµετείχαν σε αυτές τις µελέτες µειώνεται η σηµαντικότητα τους στατιστικώς. Επιπλέον καµιά από τις παραπάνω µελέτες δεν εξέτασαν την αθηρωµατική διαδικασία στους διαβητικούς τους µε triplex καρωτίδων-σπονδυλικών, όπως έγινε στην παρούσα διατριβή σε ένα αρκετά µεγάλο αριθµό ατόµων. Η εργασία αυτή πραγµατοποιήθηκε στην Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του ΑΠΘ και στο ΓΝΝ Κιλκίς υπό τη διεύθυνση του καθηγητή κ. Καραµήτσου τον οποίο ευχαριστώ θερµά, που µου έδωσε την ευκαιρία να ασχοληθώ µε αυτό το ενδιαφέρον ερευνητικό έργο. Για τον κύριο επιβλέποντα της διδακτορικής διατριβής κ Μιλτιάδη Αλεβίζο δεν υπάρχουν λόγια ικανά να εκφράσουν την ανθρωπιά του, την ιατρική του ευστοχία και δεινότητα, την αµεροληψία του, και τέλος την ευγνωµοσύνη µου, που µε εµπιστεύθηκε παρόλο το νεαρό της ηλικίας µου και την απειρία µου ως γιατρού, να αναλάβω ένα τόσο δύσκολο έργο κάτω από την ακούραστη συµπαράσταση του. Από τα φοιτητικά µου χρόνια αποτελούσε πρότυπο ανθρώπου-γιατρού τόσο για την συµπαράσταση στον ανθρώπινο πόνο, όσο και την απόλυτη σχεδόν ευστοχία του στις ιατρικές του διαγνώσεις που µας άφηνε άφωνους όλους στην κλινική. Για τον αναπλ. Καθηγητή Μοριακής Βιολογίας Γενετικής κ. Αλέξανδρο Λαµπρόπουλο η λέξη ευγνωµοσύνη δεν µπορεί να εκφράσει στον ελάχιστο βαθµό τις ευχαριστίες µου για την ακούραστη, γενναιόδωρη και πολύτιµη καθοδήγηση του στον υπέροχο κόσµο της γενετικής και για τη µύηση µου στην ανακάλυψη των µυστικών της ζωής. Χωρίς τη συµπαράστασή του, την επιµονή και την υποµονή του η παρούσα µελέτη θα ήταν αδύνατον να διεκπαιρεωθεί. Αισθάνοµαι επίσης την ανάγκη να ευχαριστήσω θερµά τον Καθηγητή κ. Παντελή Μακρή που από φοιτητή ακόµη, µε µύησε στον δύσκολο δρόµο των µηχανισµών της πήξης και της αιµόστασης, στον οποίο µόνο αυτός θα µπορούσε να µε καθοδηγήσει. Ιδιαίτερες ευχαριστίες οφείλω στην Αναπλ. Καθηγήτρια Ακτινολογίας Ιππολύτη Οικονόµου, που µου παραχώρησε απλόχερα το εργαστήριο υπε- 18

19 ρήχων για να διεκπεραιώσω το πολύ σηµαντικό αυτό τµήµα της διδακτορικής διατριβής µου και µοιράστηκε µαζί µου την αγωνία µου για την επίτευξη των στόχων της. Θερµές ευχαριστίες θέλω να εκφράσω επίσης στη Ρούλα Κατωπόδη συνεργάτιδα του κ. Λαµπρόπουλου στο εργαστήριο Γενετικής Βιολογίας που µε την µεγάλη εµπειρία της και προτροπή της µε στήριξε να έχω υπο- µονή και να µην απογοητεύοµαι στο δύσκολο δρόµο της ανακάλυψης των µυστικών του εργαστηρίου. Ιδιαίτερα θα ήθελα να ευχαριστήσω τους γονείς µου που µε στήριξαν ολόπλευρα στο δύσκολο έργο της εκπόνησης της µελέτης, παρόλη τη µη πανεπιστηµιακή τους µόρφωση. Οι συµβουλές τους και η συµπαράστασή τους µε βοήθησαν να φέρω σε πέρας τη δύσκολη αυτή ερευνητική εργασία. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω τη σύζυγό µου Φωτεινή Παυλίδου καθηγήτρια φιλολογίας, για τη φιλολογική επιµέλεια της διδακτορικής διατριβής και την αµέριστη συµπαράστασή της. Με τις υποδείξεις και διορθώσεις της η διατριβή θέλω να πιστεύω, ότι πήρε τη µορφή λογοτεχνικού κειµένου. Ιδιαίτερη µνεία θα ήθελα να κάνω στην Χάιδιτς Άννα-Μπετίνα, καθηγήτρια στατιστικής, επιστηµονική συνεργάτιδα του ΑΠΘ στον τοµέα Βιολογικών επιστηµών και κοινωνικής Ιατρικής. Η συµβολή της στην εξαγωγή των αποτελεσµάτων της διατριβής ήταν ανεκτίµητη. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω τους πολυάριθµους διαβητικούς α- σθενείς, που µε εµπιστεύθηκαν και δέχτηκαν να συµµετέχουν στο δύσκολο έργο της παρούσας µελέτης µετά φυσικά από ενηµέρωση που τους έγινε. Τους εύχοµαι η ζωή τους να κυλήσει µε όσο το δυνατόν λιγότερες επιπλοκές από το διαβήτη 19

20 20

21 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 21

22 22

23 ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ Με τον όρο θροµβοφιλία καλούµε την παθολογική κατάσταση, κατά τη οποία ο οργανισµός εµφανίζει αυξηµένη πηκτικότητα στο αίµα και εκδηλώνεται µε υποτροπιάζουσες φλεβικές ή αρτηριακές θροµβώσεις που συνοδεύονται ή όχι από πνευµονικές εµβολές. ιάφοροι παράγοντες (π.χ. αρτηριακή υπέρταση, τραυµατισµός ή φλεγµονή του αγγείου, επιβράδυνση της αιµατικής ροής, σακχαρώδης διαβήτης, υπερλιπιδαιµία) συµβάλουν στην εµφάνιση αυτής της κατάστασης, ενώ ο παθοφυσιολογικός µηχανισµός είναι τόσο διαφορετικός στην αρτηριακή από ότι στη φλεβική θρόµβωση, ώστε αυτές να θεωρούνται ξεχωριστές νοσολογικές οντότητες. Σή- µερα ο όρος κληρονοµική θροµβοφιλία χρησιµοποιείται κυρίως για τις περιπτώσεις ασθενών που παρουσιάζουν φλεβική θρόµβωση µε τα παρακάτω χαρακτηριστικά: α) πρώτο επεισόδιο φλεβικής θρόµβωσης σε νεαρή ηλικία (<45 ετών) β) φλεβική θρόµβωση σε ασυνήθιστη θέση όπως µεσεντέριες, ηπατικές ή εγκεφαλικές φλέβες γ) επεισόδια χωρίς την παρουσία εκλυτικών-επιβαρυντικών παραγόντων δ) οικογενειακό ιστορικό φλεβικών θροµβώσεων 1-3. Για την εκδήλωση φλεβικής θρόµβωσης στις περισσότερες περιπτώσεις απαραίτητη είναι η αλληλεπίδραση γενετικών και περιβαλλοντικών (επίκτητων) παραγόντων σε συνδυασµό µε την ηλικία 1,4. Στους επίκτητους-περιβαλλοντικούς παράγοντες ανήκουν το κάπνισµα, η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, η ορµονική θεραπεία υποκατάστασης, η παχυσαρκία, η λοχεία, η εγκυµοσύνη, οι χειρουργικές επεµβάσεις, η µακροχρόνια κατάκλιση µετά από επέµβαση, το αντιφωσφολιπιδικό σύνδροµο και οι κακοήθεις παθήσεις 1. Στους γενετικούς κληρονοµικούς παράγοντες τα τελευταία χρόνια έ- χουν αναγνωριστεί, µετά από µελέτες σε οικογένειες πολλές γενετικές διαταραχές ως υπεύθυνες για την εκδήλωση φλεβικών θροµβώσεων. Οι πιο συχνές είναι η αντίσταση στη δράση της ενεργοποιηµένης πρωτεΐνης C 23

24 (apc-r, activated protein C resistance) µε ή χωρίς την παρουσία της µετάλλαξης του παράγοντα V της πήξης (µετάλλαξη Leiden), η έλλειψη αντιθροµβίνης, πρωτεΐνης C ή S. Πρέπει να αναφερθεί ότι στην θροµβοφιλία παρατηρείται ατελής διεισδυτικότητα και άτοµα που φέρουν µια γενετική διαταραχή µπορεί να µην εκδηλώσουν ποτέ θροµβωτικό επεισόδιο. Άτοµα χωρίς γενετική προδιάθεση µπορεί να εµφανίσουν θρόµβωση, ενώ άτοµα που φέρουν µεταλλάξεις σε οποιαδήποτε από τα υπεύθυνα γονίδια παρουσιάζουν παρόµοιους κλινικούς φαινότυπους 1. ιακρίνονται 2 κατηγορίες µεταλλάξεων: µεταλλάξεις που έχουν ως αποτέλεσµα «απώλεια λειτουργίας» και µεταλλάξεις µε «περίσσεια λειτουργίας». Οι µεταλλάξεις απώλειας λειτουργίας έχουν ως αποτέλεσµα τις ανεπάρκειες πρωτεϊνών C ή S και ΑΤ. Η δραστικότητα των συγκεκριµένων πρωτεϊνών στο πλάσµα είναι ελαττω- µένη. Η συχνότητα των συγκεκριµένων µεταλλάξεων στο γενικό πληθυσµό είναι µικρότερη από 0.3% για την καθεµία. Οι µεταλλάξεις «περίσσειας λειτουργίας» παρατηρούνται σε µεγάλες συχνότητες στο γενικό πληθυσµό και αφορούν σηµειακές µεταλλάξεις. Παράδειγµα αποτελούν οι µεταλλάξεις Leiden (αντικατάσταση της γουανίνης από αδενίνη στο νουκλεοτίδιο 1691 στο F5 γονίδιο µε αποτέλεσµα αντικατάσταση της Arg506 από Gln) και G20210A της προθροµβίνης (αντικατάσταση γουανίνης από την αδενίνη στη θέση του γονιδίου της προθροµβίνης) 5. 24

25 Θροµβοφιλική Τυχαίο Υποτροπιάζον Φυσιολογικός Σχετικός βλάβη VTE VTE πληθυσµός Κίνδυνος Ανεπάρκεια 1-2% 2-5% % 5 ΑΤ Ανεπάρκεια 2-5% 5-10% % 6-10 PC Ανεπάρκεια 1-3% 5-10% 0.1-1% 2 PS APC-r/FVL 20% 40-50% 3-7% 3-7 ετεροζυγώτες οµοζυγώτες FIIG20210A 3-8% 5-10% 1-3% 2-8 ετεροζυγώτες Πίνακας 1. Θροµβοφιλικές γενετικές βλάβες ΑΤ=Aντιθροµβίνη, PC=πρωτεΐνη C, PS=πρωτεΐνη S, APC-r= αντίσταση στη δράση της ενεργοποιηµένης πρωτεΐνης C, FVL= παράγοντας V Leiden, II= προθροµβίνη, VTE= εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση 6. 25

26 26

27 ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ FV-LEIDEN Γενικά Ο παράγοντας V της πήξης (FV) δρα σε συνέργια µε τον παράγοντα FXa και παίζει σηµαντικό ρυθµιστικό ρόλο στο µηχανισµό της πήξης. Είναι µια µεγάλη γλυκοπρωτεΐνη µε µια αλυσίδα, µε µοριακό βάρος 330 kda και βρίσκεται σε συγκέντρωση στο πλάσµα περίπου 20 nmol/l (4-14 mg/l) ως αδρανής προπαράγοντας 7. Μπορεί να ενεργοποιηθεί από την θροµβίνη και από τον FXa 8. Στο σύµπλεγµα της προθροµβινάσης ο ενεργοποιηµένος παράγοντας V (FVa) ενισχύει το ποσοστό ενεργοποίησης της προθροµβίνης από τον FXa 9. O FV εντοπίζεται ακόµη και στα α-κοκκία των αιµοπεταλίων 10. Η ρύθµιση της δραστηριότητας του παράγοντα FVa µετριάζεται από την πρωτεόλυση του στις θέσεις Arg306, Arg506 και Arg679 από την ενεργοποιηµένη πρωτεΐνη C 11. H µετάλλαξη του παράγοντα της πήξης V Leiden χαρακτηρίζεται από φτωχή απάντηση στην αντιπηκτική δράση της ενεργοποιηµένης πρωτεΐνης C (APC) και αυξηµένη συχνότητα θροµβοεµβολικών επεισοδίων. Η πρωτεΐνη C είναι µια βιταµινο-κ εξαρτώµενη πρωτεΐνη που διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στην αιµοστατική λειτουργία. Στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων µετατρέπεται στην ενεργοποιηµένη πρωτεΐνη C (APC) από ένα σύµπλεγµα θροµβίνης θροµβοµοντουλίνης που σχηµατίζεται στη θέση βλάβης του αγγείου. Η πρωτεΐνη APC µαζί µε την πρωτεΐνη S απενεργοποιεί τους παράγοντες της πήξης Va και VIIIa διασπώντας τους πρωτεολυτικά 12. Το γονίδιο, το οποίο είναι υπεύθυνο για τη µετάφραση του παράγοντα V εντοπίζεται στο χρωµόσωµα 1 και συγκεκριµένα στη θέση 1q23 και συµβολίζεται ως F5. Στη µετάλλαξη Leiden γίνεται αντικατάσταση µιας βάσης της γουανίνης από αδενίνη στο εξόνιο 10 στη θέση 1691 του γονιδίου F5. Η αντικατάσταση αυτή έχει ως αποτέλεσµα στη µετάφραση του γονιδίου να παράγεται γλουταµινικό οξύ αντί αργινίνης στη θέση 506 και να µεταβάλλεται η τρισδιάστατη διαµόρφωση του παράγοντα V της πήξης. 27

28 Στη µετάλλαξη Leiden ο παράγοντας V αδρανοποιείται µε 10 φορές περίπου αργότερο ρυθµό, µε αποτέλεσµα να κυκλοφορεί περισσότερος ενεργοποιηµένος παράγοντας στο πλάσµα. Απότοκος του τελευταίου είναι η αυξηµένη δράση της θροµβίνης και µια υπερπηκτική κατάσταση που εξηγείται από τα αυξηµένα επίπεδα θραύσµατα της προθροµβίνης F1+F2. Επίσης, λόγω της µη αδρανοποίησης του ενεργοποιηµένου παράγοντα V καθίσταται δυσχερέστερη η απενεργοποίηση του παράγοντα VIIIa από την ενεργοποιηµένη πρωτεΐνη C (APC) και την πρωτεΐνη S Η µετάλλαξη του παράγοντα V Leiden ευθύνεται για το 90-95% των περιπτώσεων αντίστασης στην πρωτεΐνη C. υο διαφορετικές µεταλλάξεις έχουν βρεθεί στη θέση Arg306 όπου όπως προαναφέρθηκε, δρα η ενεργοποιηµένη πρωτεΐνη C για να αδρανοποιήσει τον παράγοντα V. Έχει περιγραφεί µια σηµειακή µετάλλαξη, από γουανίνη σε κυτοσίνη στο κωδικόνιο της θέσης Arg306 ( Factor V Cambridge) µε αποτέλεσµα την αντικατάσταση της Arg µε Thr στη θέση 396. Σε επιδηµιολογικές µελέτες δεν έχει βρεθεί να έχει ισχυρή συσχέτιση µε την εµφάνιση εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης 15,16. Αυτή είναι η µόνη άλλη µετάλλαξη του παράγοντα V, πλην της µετάλλαξης Leiden όπου παρατηρείται αντίσταση στην πρωτεΐνη C απουσία της µετάλλαξης Leiden. Μια άλλη µετάλλαξη στο ίδιο κωδικόνιο στη θέση 306 του παράγοντα V µε αντικατάσταση R to G στη θέση 306 του παράγοντα V (Factor V Hong Kong) έχει περιγραφεί στο 1-2% του κινεζικού πληθυσµού και δε σχετίζεται µε αντίσταση στην πρωτεΐνη C 17. Ακόµη έχει αναφερθεί ένας πολυµορφισµός του παράγοντα V, ο πολυµορφισµός A4070G στο εξόνιο 13 του παράγοντα V που αποτελεί τον απλότυπο HR2. O τελευταίος επηρεάζει τα επίπεδα στο πλάσµα του παράγοντα V και συµ- µετέχει στην αντίσταση στην πρωτεΐνη C. Επί παρουσίας της µετάλλαξης Leiden σε ετεροζυγωτία o κίνδυνος για θρόµβωση αυξάνεται 3 φορές περισσότερο, ενώ η απουσία της δεν έχει καµιά επίδραση ούτε στην πρωτεΐνη C, ούτε στον κίνδυνο για θροµβωτικό επεισόδιο. Ο κίνδυνος για έµφραγµα του µυοκαρδίου και ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο δεν έχει αποδειχθεί, ενώ ο απλότυπος HR2 έχει θεωρηθεί παράγοντας κινδύνου για εγκεφαλικό στα παιδιά

29 Μετάλλαξη Leiden και εξέλιξη Οι Majerus και Hajjar διατύπωσαν την υπόθεση ότι η µετάλλαξη Leiden ίσως να αποτελεί ένα εξελικτικό πλεονέκτηµα, παρόλα τα επιβλαβή αποτελέσµατα της 24,25. Πράγµατι οι Lindqvist και συν. έκαναν µια αναδρο- µική µελέτη µε την οποία κατάφεραν να αποδείξουν τη συγκεκριµένη υπόθεση. Στη µελέτη εντάχθηκαν 125 γυναίκες µε ιστορικό προεκλαµψίας και/ή ενδοµήτριας καθυστέρησης και 465 γυναίκες µε φυσιολογική κύηση και τοκετό. Σε όλες αυτές τις γυναίκες µελετήθηκε η ύπαρξη του παράγοντα Leiden µε τη µέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυµεράσης (PCR), ενώ παράλληλα καταγράφηκαν τόσο οι αιµορραγικές επιπλοκές κατά τη διάρκεια του τοκετού, όσο και η πτώση της τιµής της αιµoσφαιρίνης πριν και µετά τον τοκετό. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συµπέρασµα, ότι οι φορείς της µετάλλαξης Leiden παρουσίαζαν στατιστικά λιγότερες αιµορραγικές επιπλοκές κατά τη διάρκεια του τοκετού, σε σχέση µε τις γυναίκες που έφεραν το φυσιολογικό γονότυπο. Έτσι, όπως διατυπώθηκε από τον Wiesenfeld το , ότι το στίγµα της δρεπανοκυτταρικής αναιµίας αποτελούσε εξελικτικό µηχανισµό που προστάτευε από την ελονοσία, µε την ίδια συλλογιστική οι Lindqvist και συν. υποστήριξαν ότι ο παράγοντας Leiden αποτελούσε ένα γενετικό λάθος, που προστάτευε τις γυναίκες από την υπερβολική αιµορραγία κατά τη διάρκεια του τοκετού 27. Επιδηµιολογία µετάλλαξης Leiden H µετάλλαξη του παράγοντα της πήξης V Leiden είναι η πιο συχνή αιτία κληρονοµούµενης θροµβοφιλίας. Στο γενικό πληθυσµό Ευρώπης και Ηνωµένων Πολιτειών κυµαίνεται από 3-8% στους ετεροζυγώτες. Βέβαια, η συχνότητα ποικίλει από φυλή σε φυλή. Είναι συχνότερη στις χώρες της Ευρώπης, ενώ είναι εξαιρετικά σπάνια στην Ασία, Αφρική και άγνωστη στην Αυστραλία 28. Στις Ηνωµένες Πολιτείες η συχνότητα των ετεροζυγωτών στη µετάλλαξη Leiden βρέθηκε 5.2% στους Αµερικανούς καυκάσιας καταγωγής, 2.2% σε αµερικανούς ισπανικής καταγωγής, 1.2% αφροαµερι- 29

30 κανούς, 0.45% σε αµερικανούς ασιατικής καταγωγής και 1.25% σε γηγενείς Αµερικανούς 29. Σε µια εργασία που έγινε στη Β.Ελλάδα βρέθηκε περίπου στο 4.8%. Οι οµοζυγώτες κυµαίνονται από % 30. Μελέτη των απλότυπων προτείνει όπως στην περίπτωση της µετάλλαξης της προθροµβίνης, ότι η µετάλλαξη ξεκίνησε µε χρόνια πριν από ένα κοινό πρόγονο 31. Σε µια µεγάλη εργασία που διενεργήθηκε σε 21 διαφορετικούς γεωγραφικά πληθυσµούς της Ευρώπης καθώς και 5 διαφορετικούς πληθυσµούς της Κύπρου, Αλγερίας, Τουρκίας που περιελάµβανε 5971 άτοµα µελετήθηκε η συχνότητα της µετάλλαξης Leiden. Η µέση συχνότητα της µετάλλαξης βρέθηκε 2.7% µε υψηλότερη στην Κύπρο (12%) 32. Έλεγχος µετάλλαξης Leiden σε οµάδες πληθυσµού Ο έλεγχος για τη µετάλλαξη Leiden πρέπει να γίνεται στις παρακάτω οµάδες πληθυσµού: Πρώτο επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης σε ηλικία µικρότερη των 50. Πρώτο επεισόδιο απρόκλητης εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης σε οποιαδήποτε ηλικία. Επαναλαµβανόµενα επεισόδια εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης. Φλεβική θρόµβωση σε ασυνήθιστες θέσεις (όπως θρόµβωση εγκεφαλικών, µεσεντερίων, ηπατικών φλεβών, πυλαίας φλέβας). Εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση κατά τη διάρκεια εγκυµοσύνης, λοχείας, ή συσχέτιση µε τη λήψη αντισυλληπτικών δισκίων ή ορµονικής θεραπείας αποκατάστασης. Πρώτο επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης και ισχυρό οικογενειακό ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης. 30

31 Ο έλεγχος για τη µετάλλαξη Leiden ίσως θα έπρεπε να γίνει στις παρακάτω οµάδες πληθυσµού: Ασυµπτωµατικά ενήλικα άτοµα µέλη οικογενειών, στις οποίες υπάρχουν φορείς της µετάλλαξης Leiden ειδικά αν έχουν ισχυρό οικογενειακό ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης σε νεαρή ηλικία. Ασυµπτωµατικά θήλεα άτοµα οικογενειών, στις οποίες υπάρχουν γνωστοί φορείς της µετάλλαξης Leiden και που εγκυµονούν ή που σκέφτονται τη χρήση αντισυλληπτικών δισκίων ή σκέφτονται την εγκυµοσύνη. Γυναίκες µε ανεξήγητη διακοπή της κύησης κατά τη διάρκεια του 2ου ή 3ου τριµήνου της εγκυµοσύνης. Επιλεγµένες γυναίκες µε ανεξήγητη σοβαρή προεκλαµψία, αποκόλληση πλακούντα, καθυστέρηση στην ανάπτυξη του εµβρύου. Γυναίκες καπνίστριες µε ηλικία κάτω των 50 ετών µε έµφραγµα του µυοκαρδίου. Ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών µε ένα επεισόδιο απρόκλητης εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης απουσία καρκίνου. Ο έλεγχος για τη µετάλλαξη Leiden στις παρακάτω οµάδες πληθυσµού δεν θα πρέπει να γίνεται: Ως εξέταση ρουτίνας στο γενικό πληθυσµό. Ως εξέταση ρουτίνας κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, πριν την χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, πριν τη χρήση ορµονικής θεραπείας υποκατάστασης. Ως προγεννητικός έλεγχος ή σε νεογέννητα παιδιά, ή ως εξέταση ρουτίνας σε ασυµπτωµατικά παιδιά. Ως εξέταση ρουτίνας σε άτοµα µε αρτηριακή θρόµβωση. Ωστόσο ο έλεγχος για τη µετάλλαξη Leiden ίσως θα έπρεπε να γίνεται σε επιλεγµένα άτοµα νεαρά µε ηλικία µικρότερη των 50 µε ανεξήγητη αρτηριακή θρόµβωση, απουσία άλλων παραγόντων κινδύνου που να δικαιολογούν αθηρωµατική διαδικασία

32 Μετάλλαξη Leiden και εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση πνευµονική εµβολή Η κύρια κλινική εκδήλωση της µετάλλαξης Leiden είναι εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση στα πόδια, αν και επιπολής φλεβική θρόµβωση µπορεί επίσης να παρατηρηθεί. Φλεβική θρόµβωση µπορεί να γίνει παρουσία της µετάλλαξης Leiden και στις ηπατικές φλέβες, στους εγκεφαλικούς φλεβικούς κόλπους, στις νεφρικές φλέβες και στην κεντρική φλέβα αµφιβληστροειδούς 34,35. O κίνδυνος ανάπτυξης πνευµονικής εµβολής δεν είναι τόσο µεγάλος όσο ο κίνδυνός εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης, όπως διαπιστώθηκε σε πολλές εργασίες 36,37. Mετα-ανάλυση όλων αυτών των µελετών κατέληξε στο συµπέρασµα, ότι η συχνότητα της µετάλλαξης Leiden στα άτοµα µε πνευµονική εµβολή χωρίς κάποιον επιβαρυντικό παράγοντα, είναι περίπου στο µισό σε σχέση µε τα άτοµα µε ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης 38. Πολλοί φορείς της µετάλλαξης Leiden δεν αναπτύσσουν ποτέ θρόµβωση. Οι περισσότεροι δεν παρουσιάζουν θροµβωτικό επεισόδιο πριν ενηλικιωθούν, ενώ κάποιοι αναπτύσσουν επαναλαµβανόµενες θροµβώσεις πριν την ηλικία των 30. Η φαινοτυπική εκδήλωση της µετάλλαξης Leiden εξαρτάται από περιβαλλοντολογικούς παράγοντες, από την παρουσία άλλων γενετικών ανωµαλιών και από την παρουσία ενός ή δυο αλληλίων του παράγοντα Leiden. Στους ετεροζυγώτες της µετάλλαξης ο κίνδυνος εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης κίνδυνος αυξάνει κατά 4-8 φορές, ενώ στους οµοζυγώτες µέχρι 80 φορές 39. Γενικά ο κίνδυνος είναι µεγαλύτερος όταν συνυπάρχουν και άλλες θροµβοφιλικές διαταραχές όπως η έλλειψη πρωτεΐνης C, S, αντιθροµβίνης, η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης, η υπεροµοκυστιναιµία 40. Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγµα συγκληρονόµησης της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης και της µετάλλαξης Leiden, όπου ο κίνδυνος θρόµβωσης αυξάνεται συνεργικά κατά 20 φορές, ενώ όταν είναι παρούσα µόνο η µια από τις δυο µεταλλάξεις ο κίνδυνος είναι 4-5 φορές µεγαλύτερος 41. Όπως και στην περίπτωση της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης, προδιαθεσικοί παράγοντες συµβάλλουν στην εµφάνιση επεισοδίου φλεβικής θρόµβωσης όπως η αυξανόµενη ηλικία, οι επεµβάσεις, 32

33 η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, ή ο τραυµατισµός. Είναι χαρακτηριστικό, ότι οι παραπάνω παράγοντες είναι παρόντες στο 50% των περιπτώσεων πρώτου θροµβωτικού επεισοδίου στους φορείς της µετάλλαξης Leiden 42. H µετάλλαξη Leiden στην παιδική ηλικία Όπως και στη περίπτωση των ενηλίκων ένας συνδυασµός προδιαθεσικών παραγόντων είναι παρών σε ένα επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης. Μια αυξηµένη συχνότητα της µετάλλαξης Leiden βρέθηκε σε παιδιά και νεογνά µε θροµβοεµβολικά επεισόδια στις περισσότερες µελέτες Σε µια µελέτη, στην Αργεντινή βρέθηκε ότι η συχνότητα της µετάλλαξης Leiden ήταν τριπλάσια στα παιδιά µε εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση ή πνευµονική εµβολή σε σχέση µε το γενικό πληθυσµό 46. Αντίθετα, σε µια µελέτη παιδιών µε θροµβωτικά επεισόδια βρέθηκε χαµηλή συχνότητα της µετάλλαξης, παρόµοια µε το γενικό πληθυσµό 47. Επίσης ασυµπτω- µατικά παιδιά, ετεροζυγώτες και οµοζυγώτες της µετάλλαξης Leiden συγγενείς ατόµων φορέων της ίδιας µετάλλαξης που υπέστησαν θροµβωτικό επεισόδιο, δεν παρουσίασαν θρόµβωση µετά από παρακολούθηση 5 ετών 48. Γενικά, οι εν τω βάθει φλεβικές θροµβώσεις είναι λιγότερο συχνές στην παιδική ηλικία, όταν όµως συµβαίνουν, η παρουσία των θροµβοφιλικών διαταραχών είναι συχνότερη από ότι στον ενήλικο πληθυσµό. Επιπλέον, στα παιδιά η µετάλλαξη Leiden φαίνεται να αποτελεί σηµαντικό παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Ο παθοφυσιολογικός µηχανισµός του εγκεφαλικού επεισοδίου διαφέρει στην παιδική ηλικία καθώς αθηρωµατικές πλάκες δεν υπάρχουν σε αυτήν την ηλικία

34 Αρτηριακή θρόµβωση και µετάλλαξη Leiden Η συµβολή της µετάλλαξης Leiden στην εµφάνιση ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου, εµφράγµατος του µυοκαρδίου και περιφερικής αρτηριακής νόσου είναι ακόµη αβέβαιη, καθώς πολλές µελέτες έχουν καταλήξει σε αντικρουόµενα συµπεράσµατα. Οι περισσότερες µελέτες έχουν καταλήξει ότι η µετάλλαξη Leiden δεν είναι σηµαντικός παράγοντας αρτηριακής θρόµβωσης, είτε αυτή αφορά στο έµφραγµα του µυοκαρδίου, είτε στο θροµβωτικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Ένα σύνολο µελετών που περιελάµβανε συνολικά ασθενείς µε έµφραγµα του µυοκαρδίου, θροµβωτικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή περιφερική αρτηριακή νόσο κατέληξε στο συµπέρασµα, ότι η µετάλλαξη Leiden δεν έχει καµιά σηµαντική επίδραση στην εµφάνισή τους 54. Οι Juul et al κατέληξαν ότι δεν υ- πάρχει καµιά συσχέτιση της µετάλλαξης αυτής και του ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου µετά από µετα-ανάλυση που έγινε στην Πόλη της Κοπεγχάγης σε ενήλικους ασθενείς 49. Στον αντίποδα υπάρχουν κάποιες µελέτες που προτείνουν ότι η µετάλλαξη Leiden ίσως να παίζει κάποιο ρόλο στην αθηρωµατική διαδικασία και ιδιαίτερα σε νέα άτοµα. Έτσι οι Margaglione et al και οι Wu και Tsongalis υποστηρίζουν ότι η µετάλλαξη Leiden αποτελεί σηµαντικό παράγοντα εµφάνισης ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ενήλικες 55,56. Ειδικά σε µια εργασία βρέθηκε, ότι νεαρές γυναίκες µε ηλικία κάτω των 50 ετών καπνίστριες µε µετάλλαξη Leiden έχουν 30 φορές µεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης εµφράγµατος του µυοκαρδίου, σε σχέση µε γυναίκες που δεν καπνίζουν και δε φέρουν τη µετάλλαξη 57. Σε κάποιες εργασίες βρέθηκε ότι ενώ µόνη της η µετάλλαξη Leiden δε συµβάλει σηµαντικά στην αύξηση των αγγειακών επεισοδίων, επί παρουσία ενός ή περισσότερων παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου µε πρωταρχικό το κάπνισµα ο κίνδυνος εκτοξεύεται σηµαντικά 58,59. Σε τρεις µελέτες βρέθηκε ότι νέα άτοµα µε φυσιολογική στεφανιογραφία και έµφραγµα του µυοκαρδίου έχουν σε αυξηµένη συχνότητα τη µετάλλαξη Leiden Επίσης αρτηριακή θρόµβωση έχει αναφερθεί στον παιδιατρικό πληθυσµό µε τη µετάλλαξη Leiden µε τη µορφή θροµ- 34

35 βωτικού εγκεφαλικού επεισοδίου και στο έµβρυο µετά από θρόµβωση των φλεβών του πλακoύντα 63,64. Μετάλλαξη Leiden, χρήση αντισυλληπτικών δισκίων και ορµονική θεραπεία αποκατάστασης Η δόση των οιστρογόνων στα αντισυλληπτικά δισκία µειώθηκε σταδιακά κατά την διάρκεια των ετών από 150 (micro sign) g στη δεκαετία του 1960 σε 80 και 70 (micro sign) g στη δεκαετία του 1970 και τελικά σε 50,40,45,30 και 20 (micro sign) g τα τελευταία χρόνια 65. Σε δυο µελέτες που έγιναν από τον Meade και συν. το 1997 αποδείχθηκε ότι όσο υψηλότερη δόση οιστρογόνου περιείχαν τα αντισυλληπτικά δισκία, τόσο υψηλότερα ήταν τα επίπεδα του ινωδογόνου και των παραγόντων VII και V 66,67. Είναι γνωστό ότι το ινωδογόνο και ο παράγοντας VII αποτελούν σε πολλές µελέτες ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου Η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων αυξάνει την πιθανότητα θροµβοεµβολικών επεισοδίων τόσο στους ετεροζυγώτες, όσο και στους οµοζυγώτες της µετάλλαξης Leiden. Συγκεκριµένα ο κίνδυνος θρόµβωσης στις γυναίκες ετεροζυγώτες αυξάνει κατά φορές µε τη χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, σε σχέση µε γυναίκες που δεν είναι φορείς της µετάλλαξης και δε χρησιµοποιούν αντισυλληπτικά δισκία 72,73. Στους οµοζυγώτες ο κίνδυνος αυξάνει µέχρι 100 φορές 74. Τα περισσότερα θροµβωτικά επεισόδια συµβαίνουν κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου χρήσης αντισυλληπτικών δισκίων 75. Τα τρίτης γενιάς αντισυλληπτικά που περιέχουν προγεσταγόνο δεσογεστρλέλη σχετίζονται µε διπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης, σε σχέση µε τα δεύτερης γενιάς αντισυλληπτικά. Οι περισσότερες µελέτες κατέληξαν στο συµπέρασµα, ότι η ορµονική θεραπεία υποκατάστασης σε γυναίκες φορείς της µετάλλαξης Leiden αυξάνει το κίνδυνο θροµβοεµβολικού επεισοδίου Σε µια µελέτη γυναικών µε στεφανιαία νόσο που έκαναν ορµονική θεραπεία υποκατάστασης και ήταν φορείς της µετάλλαξης Leiden, τα επεισόδια εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης ανέρχονταν στα 15 ανά 1000 γυναίκες ανά έτος σε σύγκριση µε 2 επει- 35

36 σόδια ανά 1000 γυναίκες ανά έτος, όταν υπάρχει φυσιολογικός γονότυπος και δε γίνεται χρήση ορµονικής θεραπείας υποκατάστασης 79. Μετάλλαξη Leiden και εγκυµοσύνη Ο κίνδυνος θρόµβωσης παρουσία της µετάλλαξης Leiden σε ετεροζυγωτία σε γυναίκες εγκύους ή γυναίκες που βρίσκονται στη λοχεία κυµαίνεται από 7 ως 16 φορές, ενώ σε οµοζυγωτία κυµαίνεται από φορές µεγαλύτερος Σε περίπτωση συνύπαρξης της µετάλλαξης Leiden και της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης σε εγκυµονούσες, ο κίνδυνος θροµβωτικού επεισοδίου αυξάνει κατά 100 φορές 82. Η παρουσία της µετάλλαξης Leiden ανιχνεύθηκε σε 20-46% των εγκύων γυναικών που υπέστησαν θροµβωτικό επεισόδιο 83,84. Ένας µεγάλος αριθµός µελετών κατέληξε ότι η µετάλλαξη Leiden σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο διακοπής της κύησης ιδιαίτερα µετά το 1 ο τρίµηνο. Συγκεκριµένα, γυναίκες µε επαναλαµβανόµενα επεισόδια απώλειας κύησης είναι σε υψηλό ποσοστό φορείς της µετάλλαξης Leiden σε ετεροζυγωτία (άνω των 30%) σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου (1-10%) µε odds ratio (λόγο αναλογιών) από 2-5. Οι οµοζυγώτες γυναίκες έχουν διπλάσιο κίνδυνο απώλειας εµβρύου σε σχέση µε ετεροζυγώτες Επίσης αυξηµένος είναι και ο κίνδυνος γέννησης νεκρού εµβρύου και αποβολήςαυτόµατης έκτρωσης κατά 2 φορές 90. Σε µια µελέτη βρέθηκε ότι γυναίκες ετεροζυγώτες της µετάλλαξης Leiden, µε ιστορικό επαναλαµβανόµενων πρώιµων αποβολών είχαν σηµαντικά χαµηλότερο ποσοστό επιτυχούς έκβασης της κύησης σε σύγκριση µε γυναίκες µε παρόµοιο ιστορικό, αλλά χωρίς να είναι φορείς της µετάλλαξης. Αυτό υποδηλώνει ότι η παρουσία της µετάλλαξης αυξάνει σηµαντικά τον κίνδυνο δυσµενούς έκβασης της εγκυ- µοσύνης 91. Ως γνωστό οι περισσότερες διακοπές κύησης συµβαίνουν κατά τη διάρκεια του 1ου τριµήνου της εγκυµοσύνης, ωστόσο οι θροµβοφιλικές γυναίκες έχουν αυξηµένο κίνδυνο απώλειας κύησης κατά τη διάρκεια του 2ου και 3ου τριµήνου παρά του 1ου. Ως πιθανή εξήγηση θεωρείται η θρόµβωση των φλεβών του πλακούντα 90, Κάποιες ωστόσο µελέτες κατέληξαν, ότι η µετάλλαξη Leiden αποτελεί παράγοντα απώλειας εµβρύου και 36

37 στο 1ο τρίµηνο της εγκυµοσύνης µε άγνωστο όµως παθοφυσιολογικό µηχανισµό 85,93,95. Όσον αφορά το ρόλο της µετάλλαξης Leiden σε άλλες επιπλοκές στην κύηση οι εργασίες καταλήγουν σε αντικρουόµενα αποτελέσµατα. Κάποιες συµπεραίνουν ότι η µετάλλαξη Leiden αυξάνει την πιθανότητα εµφάνισης προεκλαµψίας κατά τη διάρκεια της κύησης 96-98, ενώ άλλες υποστηρίζουν ότι δεν έχει απολύτως καµιά επίδραση Ο κίνδυνος καθυστέρησης της εµβρυϊκής ανάπτυξης, αποκόλλησης του πλακούντα παρουσία της µετάλλαξης Leiden είναι αβέβαιος. Κάποιες εργασίες ανιχνεύουν τη µετάλλαξη Leiden σε ποσοστό µέχρι και 35% σε περιπτώσεις καθυστέρησης της εµβρυϊκής ανάπτυξης σε σύγκριση µε 2-4% στην οµάδα ελέγχου µε λόγο αναλογιών (odds ratio) από ,97,102. Αντιθέτως, άλλες εργασίες δε βρήκαν καµιά σχέση µεταξύ της µετάλλαξης Leiden και της καθυστέρησης της εµβρυϊκής ανάπτυξης 103,104. Όσον αφορά την αποκόλληση του πλακούντα, σε κάποιες εργασίες ο παράγοντας Leiden βρέθηκε στο 22-30% των γυναικών σε σύγκριση µε το 3-6% στις γυναίκες της οµάδας ελέγχου 97,105. Άλλες πάλι εργασίες, δε βρήκαν καµιά σηµαντική επίδραση της µετάλλαξης Leiden στην αποκόλληση του πλακούντα 99,106. Σε αυτά τα αντικρουόµενα αποτελέσµατα καταλήγουµε λόγω των διαφορετικών εθνικών οµάδων των γυναικών που συµµετέχουν στις µελέτες, των διαφορετικών κριτηρίων επιλογής των γυναικών και του µικρού αριθµού των περιπτώσεων που υπάρχουν. Συµπερασµατικά η µετάλλαξη Leiden θα µπορούσε να συµβάλει σε ορισµένες περιπτώσεις στις παραπάνω γυναικολογικές επιπλοκές, ωστόσο οι περισσότεροι φορείς της µετάλλαξης δεν αναπτύσσουν καµιά από αυτές. Μετάλλαξη Leiden και σύνδροµο Budd-Chiari Το σύνδροµο Budd-Chiari είναι µια σπάνια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από παρεµπόδιση της ροής του αίµατος από τις ηπατικές φλέβες, που οδηγεί σε συµφόρηση, ισχαιµία και τραυµατισµό των ηπατικών κυττάρων και τελικά πυλαία υπέρταση. Ο κύριος µηχανισµός του συνδρόµου είναι η θρόµβωση των ηπατικών φλεβών ή της κάτω κοίλης φλέβας. Συνή- 37

38 θως συνυπάρχουν κάποιοι προθροµβωτικοί παράγοντες όπως µυελοϋπερπλαστικά σύνδροµα, αντιφωσφολιπιδαιµικό σύνδροµο, παροξυντική νυκτερινή αιµοσφαιρινουρία ή διάφορες κληρονοµικές θροµβοφιλικές διαταραχές. Σε κάποιες περιπτώσεις είναι υπαίτια η εγκυµοσύνη και η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων. ιάφορες εργασίες υποστηρίζουν ότι η µετάλλαξη Leiden είναι παρούσα σε πολλές περιπτώσεις του συνδρόµου Budd-Chiari σε ποσοστό που φτάνει µέχρι το 30%. Ωστόσο κάποιες άλλες µελέτες προτείνουν ότι από µόνη της η µετάλλαξη Leiden δεν επαρκεί για να επέλθει η θρόµβωση των ηπατικών φλεβών και συνήθως συνυπάρχει και µια δεύτερη προθροµβωτική κατάσταση Μεταµόσχευση οργάνων και µετάλλαξη Leiden Η συχνότητα της µετάλλαξης Leiden είναι περίπου ίδια, τόσο στα ά- τοµα που έχουν κάνει µεταµόσχευση νεφρού, όσο και στο γενικό πληθυσµό καταλήγοντας στο συµπέρασµα ότι η µετάλλαξη Leiden δεν είναι παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης νεφρικής ανεπαρκείας τελικού σταδίου 122. Ωστόσο, µετά από µεταµόσχευση νεφρού θροµβωτικές και άλλες επιπλοκές είναι συχνότερες σε άτοµα που φέρουν τη µετάλλαξη 123. Ο παράγοντας Leiden σε 2 εργασίες σχετίστηκε µε αυξηµένο κίνδυνο τόσο πρώιµης, όσο και καθυστερηµένης απόρριψης του µοσχεύµατος 124,125. Ετεροζυγώτες της µετάλλαξης εµφανίζουν 3-4 φορές υψηλότερο κίνδυνο οξείας απόρριψης του µοσχεύµατος, σε σχέση µε άτοµα που φέρουν το φυσιολογικό γονότυπο 126,127. Εκτός της οξείας απόρριψης, οι ετεροζυγώτες της µετάλλαξης Leiden έχουν σηµαντικά µεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν χρόνια δυσλειτουργία του µοσχεύµατος, όπως φαίνεται από τον έλεγχο της ουρίας και κρεατινίνης 125. Όσον αφορά τη µεταµόσχευση άλλων οργάνων, όπως του ήπατος λίγες µελέτες έχουν γίνει. Έχουν αναφερθεί αρκετά περιστατικά εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης ή πνευµονικής εµβολής ή θρόµβωσης της ηπατικής αρτηρίας, στους δέκτες που πήραν ηπατικό µόσχευµα από δότες που ήταν ετεροζυγώτες ή και οµοζυγώτες στη µετάλλαξη Leiden

39 ιαχείριση ατόµων µε τη µετάλλαξη Leiden Εκείνο που προέχει σε ένα άτοµο που φέρει τη µετάλλαξη Leiden είναι να διαπιστωθεί η ύπαρξη και άλλων επίκτητων ή κληρονοµικών παραγόντων που προδιαθέτουν τη θρόµβωση, όπως η συνύπαρξη µε τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης, η υπεροµοκυστιναιµία, τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώµατα, τα αντισώµατα καρδιολιπίνης, η περίπτωση έλλειψης πρωτεΐνης C ή S. Η αντιµετώπιση του πρώτου επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης γίνεται αρχικά µε την ενδοφλέβια χορήγηση αδιάλυτης ηπαρίνης ή υποδορίως µε χαµηλού µοριακού βάρους ηπαρίνη. Ακολουθεί η από του στόµατος χορήγηση βαρφαρίνης για 3-6 µήνες µε στόχο ο INR να έχει τιµή κοντά στο 2.5 (από 2-3). Με αυτή την τιµή, άτοµα που είναι ακό- µη και οµόζυγα έχουν αποτελεσµατική αντιπηκτική προστασία 129. Η ακριβής χρονική διάρκεια της θεραπείας δεν έχει καλά τεκµηριωθεί και σχεδόν πάντοτε εξατοµικεύεται. Άτοµα µε συνεχείς παράγοντες κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση ή αιφνίδιο επεισόδιο θρόµβωσης µε απροσδιόριστους παράγοντες κινδύνου έχουν ανάγκη µεγαλύτερης διάρκειας αντιπηκτική αγωγή (άνω των 6 µηνών) σε σχέση µε άτοµα µε προσωρινούς παράγοντες κινδύνου (όπως εγχείρηση, προσωρινή κατάκλιση) που µπορούν να λάβουν µικρότερης διάρκειας αντιπηκτική αγωγή 130. Οι µέχρι τώρα εκπονούµενες εργασίες δεν έχουν καταλήξει αν η µετάλλαξη Leiden σε ετεροζυγωτία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για επαναλαµβανόµενα θροµβωτικά επεισόδια. Κάποιες µελέτες προτείνουν µέχρι και 4 φορές αυξηµένο κίνδυνο επαναλαµβανόµενων θροµβωτικών επεισοδίων µετά από παρακολούθηση 5-8 χρόνων, ενώ άλλες υποστηρίζουν αντιθέτως ότι ο κίνδυνος επαναλαµβανόµενων θροµβώσεων είναι µικρός. Όπως έχει προαναφερθεί σε περίπτωση συγκληρονόµησης σε ετεροζυγωτία της µετάλλαξης Leiden και της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης ο κίνδυνος επαναλαµβανόµενων θροµβωτικών επεισοδίων είναι αυξηµένος κατά 3-9 φορές Συµπερασµατικά, µακράς διάρκειας αντιπηκτική αγωγή θα πρέπει να εφαρµόζεται σε άτοµα µε περισσότερες µεταλλάξεις που προδιαθέτουν σε θρόµβωση, σε άτοµα µε ιστορικό επαναλαµβανόµενων θροµβώσεων, µε 39

40 πολλαπλές αιµοστατικές διαταραχές, µε ορµονικούς ή περιβαλλοντολογικούς παράγοντες που προδιαθέτουν τη θρόµβωση και τέλος σε άτοµα που φέρουν τη µετάλλαξη Leiden σε οµοζυγωτία. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο κίνδυνος θρόµβωσης είναι µεγαλύτερος από τον κίνδυνο αιµορραγίας, λόγω της αντιπηκτικής θεραπείας. Προφύλαξη Μακράς διάρκειας αντιπηκτική αγωγή σε ασυµπτωµατικά ετερόζυγα για τη µετάλλαξη Leiden άτοµα απουσία ιστορικού θρόµβωσης δε συνίσταται, διότι ο κίνδυνος µεγάλης αιµορραγίας από τη χρήση αντιπηκτικών δισκίων (1-2% ανά χρόνο) είναι µεγαλύτερος από τον κίνδυνο θρόµβωσης (1% ανά χρόνο). Αν και δεν είναι καλά τεκµηριωµένο, κάποια προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή θα µπορούσε να χορηγηθεί µετά από χειρουργική επέµβαση, κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, ή σε περίοδο µακροχρόνιας κατάκλισης, διότι σε 50% των περιπτώσεων θρόµβωσης σε ετεροζυγώτες της µετάλλαξης Leiden είναι παρόντες κάποιοι από τους περιβαλλοντολογικούς παράγοντες κινδύνου που προαναφέρθηκαν. Η απόφαση για τη χορήγηση ή όχι αντιπηκτικής αγωγής θα εξαρτηθεί από την ηλικία του ασθενούς, από το ατοµικό οικογενειακό ιστορικό του, από την παρουσία παραγόντων που προδιαθέτουν τη θρόµβωση και από τον κίνδυνο που θα διατρέξει ο ασθενής µε την θεραπευτική αγωγή. Γυναίκες µε προηγούµενο ιστορικό θρόµβωσης πιθανόν να κινδυνεύουν από θροµβωτικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, αν και ο πραγµατικός κίνδυνος δεν έχει προσδιοριστεί µε ακρίβεια. Σε µια εργασία βρέθηκε ότι γυναίκες µε ιστορικό θροµβοεµβολικού επεισοδίου και παρουσία του παράγοντα Leiden κινδυνεύουν σε ποσοστό ως 20% από καινούργιο θροµβωτικό επεισόδιο µε odds ratio 10. Γυναίκες ετεροζυγώτες στη µετάλλαξη Leiden και µε ιστορικό ανεξήγητου θροµβωτικού επεισοδίου θα πρέπει να λαµβάνουν προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή µε ηπαρίνη αδιάλυτη ή χαµηλού µοριακού βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης και για 6 εβδοµάδες στη λοχεία. Την ίδια αντιµετώπιση θα πρέπει να έχουν και οι γυναίκες οµοζυγώτες της µετάλλαξης κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης 40

41 ακόµη και αν είναι ασυµπτωµατικές. Ασυµπτωµατικές γυναίκες, ετεροζυγώτες στη µετάλλαξη Leiden θα πρέπει να βρίσκονται σε στενή παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, να ενηµερώνονται σχετικά µε το κίνδυνο θροµβωτικού επεισοδίου που διατρέχουν κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, καθώς και τα πιθανά οφέλη και τους κινδύνους από την αντιπηκτική αγωγή. Τέλος, όσον αφορά την αναγκαιότητα της αντιπηκτικής αγωγής λόγω επαναλαµβανόµενων ανεξήγητων αποβολών, λίγα είναι γνωστά και πολλές εργασίες αναµένεται να ολοκληρωθούν. Από τα µέχρι στιγµής δεδοµένα φαίνεται ότι η προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή µε ηπαρίνη µικρού µοριακού βάρους σε γυναίκες ετεροζυγώτες στη µετάλλαξη Leiden οδηγεί σε ποσοστό επιτυχούς έκβασης της κύησης µέχρι 81% σε σχέση µε το 20% που παρουσιάζει η ίδια κατηγορία γυναικών χωρίς την συµµετοχή της αντιπηκτικής αγωγής Μέχρι να γίνουν περισσότερες µελέτες και να καταλήξουµε σε πιο σαφή συµπεράσµατα, η αντιπηκτική αγωγή θα πρέπει να εφαρµόζεται σε περιπτώσεις γυναικών φορέων της µετάλλαξης Leiden µε ιστορικό επαναλαµβανόµενων ανεξήγητων αποβολών, µόνο ύστερα από συζήτηση µε το ζεύγος και µε βάση τα περιορισµένα δεδοµένα που υποστηρίζουν τα οφέλη αυτής. 41

42 42

43 ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ FII-G20210A Γενικά H προθροµβίνη είναι πρόδροµος της θροµβίνης, ενός βιταµινο-k ε- ξαρτώµενου παράγοντα σηµαντικού στη διαδικασία της θρόµβωσης και αιµόστασης, καθώς µετατρέπει το ινωδογόνο σε ινώδες 137,138. Το γονίδιο, που είναι υπεύθυνο για τη µετάφραση της προθροµβίνης έχει µέγεθος 21 kb και εντοπίζεται στο χρωµόσωµα 11 και συγκεκριµένα στη θέση 11p11-q12. To γονίδιο αποτελείται από 14 εξόνια χωριζόµενα από 13 ιντρόνια µε την 5 αµετάφραστη περιοχή και την 3 αµετάφραστη περιοχή 139. Μια µετάλλαξη του γονιδίου της προθροµβίνης που ανακαλύφθηκε από τον Poort et al, αναγνωρίστηκε ως υπεύθυνη για επεισόδια εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης 140. Στη συγκεκριµένη µετάλλαξη παρατηρείται αντικατάσταση µιας βάσης γουανίνης από αδενίνη στη θέση στην 3 αµετάφραστη περιοχή του γονιδίου της προθροµβίνης. Όπως παρατηρήθηκε από τον Poort et al, η µετάλλαξη αυτή συνοδεύεται από αυξηµένα επίπεδα προθροµβίνης στο πλάσµα των ετεροζυγωτών (1.32 U/ml range U/ml) σε σύγκριση µε άτοµα µε το φυσιολογικό γονότυπο GG ( άγριος τύπος ) (1.05 U/ml range U/ml). Οµοζυγώτες της µετάλλαξης Α20210Α έχουν επίπεδα προθροµβίνης περίπου κατά µέσο όρο 1.70 U/ml. ιάφορες εργασίες υποστηρίζουν ότι τα αυξηµένα επίπεδα προθροµβίνης στο πλάσµα αυξάνουν την πιθανότητα εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης. Άλλες εργασίες έδειξαν ότι αυξηµένα επίπεδα προθροµβίνης µπορεί να επηρεάζουν την ενεργοποιηµένη πρωτεΐνη C στην αδρανοποίηση του παράγοντα V, µε αποτέλεσµα τη διαταραχή του µηχανισµού της πήξης 141. Άλλη εργασία απέδειξε, ότι ο γονιδιακός τόπος που καθορίζει τα επίπεδα της προθροµβίνης συνδέεται στενά µε τη µετάλλαξη G20210A. Λόγω αυξηµένων επιπέδων προθροµβίνης σχηµατίζονται θρόµβοι µε λεπτότερα ινίδια ινικής, που είναι ανθεκτικότεροι στην ινωδόλυση µε αποτέλεσµα να αυξάνεται η πιθανότητα εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης. Τέλος, η 43

44 µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης δεν επηρεάζει τη σταθερότητα του mrna της προθροµβίνης, αλλά λόγω της διαφορετικής πολύ-αδενυλίωσης µεταφράζεται µε µεγαλύτερη αποτελεσµατικότητα 142. Μελέτη των απλότυπων προτείνει ότι η µετάλλαξη ξεκίνησε µε χρόνια πριν από ένα κοινό πρόγονο 143. Επιδηµιολογία µετάλλαξης FII-G20210A Στην Ευρώπη η συχνότητα της µετάλλαξης κυµαίνεται από %, µε υψηλότερη επίπτωση στις χώρες της νότιας Ευρώπης περίπου 3% και τη χαµηλότερη στις χώρες της Βόρειας Ευρώπης περίπου 1.7%. Στις Ηνωµένες Πολιτείες η συχνότητα κυµαίνεται από 1-2% αν και ποικίλλει ανάλογα µε τη φυλή (είναι σπάνια στους αφροαµερικανούς, στους ασιατικής καταγωγής αµερικανούς και στους γηγενείς αµερικανούς) 144. Εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση και µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης Πολλές εργασίες έχουν εκπονηθεί σχετικά µε το ρόλο της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης στη διαδικασία της εν τω βάθει φλεβική θρόµβωσης. O Poort et al δηµοσίευσαν πρώτοι ότι η παρουσία της µετάλλαξης αυξάνει τον κίνδυνο θρόµβωσης περίπου 3 φορές. Από τότε έχουν γίνει πολλές µελέτες που έχουν καταλήξει ότι ο κίνδυνος θρόµβωσης παρουσία της µετάλλαξης αυξάνει κατά 2 ως 12 φορές µε µέσο όρο 2-3 φορές Το συµπέρασµα είναι ότι η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης είναι ένας ανεξάρτητος µέτριος παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης. Σε περίπτωση οµοζυγωτίας Α20210A αυξάνει µεν ο κίνδυνος θρόµβωσης, αλλά όχι σε τόσο σηµαντικό βαθµό όπως στην περίπτωση της οµοζυγωτίας από έλλειψη της πρωτεΐνης C ή S ή οµοζυγωτίας στη µετάλλαξη Leiden του παράγοντα V της πήξης. 44

45 Μετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης και άλλοι θροµβοφιλικοί παράγοντες Όπως αναφέρθηκε η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης αποτελεί ένα µέτριο παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης. Επί παρουσίας όµως άλλων γνωστών θροµβοφιλικών παραγόντων, παρατηρείται συνεργική δράση. Έτσι πολλές µελέτες κατέληξαν στο συ- µπέρασµα ότι όταν η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης συνγκληρονοµείται µε τη µετάλλαξη του παράγοντα V της πήξης Leiden, αυξάνεται σηµαντικά ο κίνδυνος για επανηλλειµένα επεισόδια φλεβικής θρόµβωσης 41,148. Αυτός είναι ο λόγος που επιβάλει τον γενετικό έλεγχο και των δυο µεταλλάξεων σε περίπτωση ατόµων µε επαναλαµβανόµενα θροµβωτικά επεισόδια. Όσον αφορά στην περίπτωση συνύπαρξης της µετάλλαξης µε έλλειψη αντιθροµβίνης, πρωτεΐνης C ή S πρέπει να γίνουν περαιτέρω µελέτες προκειµένου να βγουν συµπεράσµατα, λόγω της σπανιότητας των παραπάνω µεταλλάξεων σε σχέση µε τη µετάλλαξη του παράγοντα V Leiden. Γυναικολογικές επιπλοκές µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης Πολλές εργασίες έχουν αποδείξει τον αυξηµένο κίνδυνο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης, που διατρέχουν γυναίκες που λαµβάνουν αντισυλληπτικά δισκία ή βρίσκονται σε περίοδο λοχείας ή εγκυµοσύνης και φέρουν τη µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης 75,149,150. Ο σχετικός κίνδυνος θρόµβωσης αυξάνεται κατά 16 φορές στις γυναίκες φορείς της µετάλλαξης και λήπτριες αντισυλληπτικών δισκίων, σε σχέση µε γυναίκες µε το φυσιολογικό γονότυπο Α20210A και χωρίς τη λήψη αντισυλληπτικών. Επίσης ο κίνδυνος θρόµβωσης, σε περίπτωση εγκυµοσύνης και λοχείας σε φορείς της µετάλλαξης G20210A µπορεί να είναι µέχρι 8-25 φορές µεγαλύτερος συγκρινόµενος µε γυναίκες µη έγκυες της ίδιας ηλικίας 151. Σε περίπτωση συνύπαρξης και των δυο µεταλλάξεων G20210A της προθροµβίνης και µετάλλαξης του παράγοντα V Leiden ο κίνδυνος αυξάνει µέχρι 107 φορές

46 Επιπλέον µια εργασία που εκπονήθηκε από τους Martinelli και συν., κατέληξε σε δύο πολύ σηµαντικά συµπεράσµατα: αφενός µεν η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης αποτελεί παράγοντα φλεβικής εγκεφαλικής θρόµβωσης, αφετέρου δε όταν συνδυάζεται µε χρήση αντισυλληπτικών δισκίων ο κίνδυνος της παραπάνω θρόµβωσης εκτοξεύεται σηµαντικά 150. Στο ίδιο συµπέρασµα κατέληξε και µια εργασία από τους van Krimpen J et al το Πολλές εργασίες έχουν αποδείξει το ρόλο της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης στην εµφάνιση γέννησης νεκρού εµβρύου, απώλειας εµβρύου στο 2ο τρίµηνο της εγκυµοσύνης, αποκόλλησης πλακούντα, καθυστέρησης ανάπτυξης του εµβρύου και στην εµφάνιση προεκλαµψίας. Η εµφάνιση των παραπάνω γυναικολογικών επιπλοκών είναι πολύ συχνότερη σε γυναίκες φορείς της µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης, σε σχέση µε γυναίκες που φέρουν το φυσιολογικό γονότυπο 87, Τέλος σε γυναίκες φορείς της παραπάνω µετάλλαξης που βρίσκονται σε εµµηνόπαυση ή υπό ορµονική θεραπεία υποκατάστασης ο κίνδυνος εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης αυξάνει κατά 2-4 φορές 156,157. Μετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης και αρτηριακή θροµβωτική νόσος Ο ρόλος της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης, όσον αφορά στην εµφάνιση φλεβικής θρόµβωσης είναι καλά τεκµηριωµένος. ε συµβαίνει το ίδιο όµως στην περίπτωση της αρτηριακής νόσου. Είναι γνωστό ότι µετά της ρήξη της αθηρωµατικής πλάκας σε περίπτωση εµφράγµατος µυοκαρδίου ή θροµβωτικού εγκεφαλικού επεισοδίου παρατηρείται σχηµατισµός θρόµβου. Τα άτοµα που φέρουν τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης εµφανίζουν µια υπερπηκτική κατάσταση και άρα παρουσιάζουν αυξηµένη τάση για θρόµβωση. Έτσι είναι πιθανό η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης να διαδραµατίζει κάποιο ρόλο στην εµφάνιση και της αρτηριακής θρόµβωσης 158. Η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης σε προχωρηµένες ηλικίες δε φαίνεται να παίζει σηµαντικό ρόλο στην εµφάνιση του εµφράγµατος του µυοκαρδίου ή του εγκεφαλικού επεισοδίου Ωστόσο, κάποιες εργασίες 46

47 προτείνουν τη συµµετοχή της στη αθηρωµατική διαδικασία όσον αφορά στις µικρότερες ηλικίες µε την εµφάνιση είτε ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου, είτε εµφράγµατος του µυοκαρδίου υο εργασίες, µια µεταανάλυση που εκπονήθηκε από τον Franco et al και µια από τους Burzotta et al απέδειξαν στατιστικά σηµαντική σχέση µεταξύ της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης και της ανάπτυξης εµφράγµατος του µυοκαρδίου, ακόµη και χωρίς την παρουσία παραγόντων κινδύνου για αθηρωµάτωση 164,168, η οποία όµως δε µπόρεσε να επιβεβαιωθεί σε άλλες εργασίες Επίσης παρατηρήθηκε ότι η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης διαδραµατίζει κάποιο ρόλο στην εµφάνιση αρτηριακών επεισοδίων τόσο σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες που λαµβάνουν ορµονική θεραπεία υποκατάστασης, όσο και νεαρούς ενήλικες χωρίς παράγοντες κινδύνου για αθηρωµάτωση 173,174. Έλεγχος µετάλλαξης FII-G20210A σε οµάδες πληθυσµού Ο έλεγχος για τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης πρέπει να γίνεται στις παρακάτω οµάδες πληθυσµού: Ιστορικό επαναλαµβανόµενων επεισοδίων εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης. Ένα επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης σε ηλικία µικρότερη των 50 ετών. Ένα επεισόδιο απρόκλητης εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης σε ο- ποιαδήποτε ηλικία. Ένα επεισόδιο φλεβικής θρόµβωσης σε ασυνήθιστη ανατοµική θέση όπως εγκεφαλικές, µεσεντέριες, ηπατικές φλέβες, πυλαία φλέβα. Ένα επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης σε οποιαδήποτε ηλικία σε ασθενή µε πρώτου βαθµού συγγενή µε επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης πριν την ηλικία των 50 ετών. Ένα επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης σχετιζόµενο µε την εγκυµοσύνη, τη λοχεία ή τη χρήση αντισυλληπτικών δισκίων. 47

48 Ένα επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης σχετιζόµενο µε ορ- µονική θεραπεία υποκατάστασης. Γυναίκες µε ανεξήγητη διακοπή της εγκυµοσύνης κατά τη διάρκεια του 2ου ή 3ου τριµήνου της εγκυµοσύνης. Ο έλεγχος για τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης ίσως θα έπρεπε να γίνει στις παρακάτω οµάδες πληθυσµού: Γυναίκες καπνίστριες µε έµφραγµα το µυοκαρδίου σε ηλικία µικρότερη των 50 ετών. Ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών µε ένα επεισόδιο απρόκλητης εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης απουσία καρκίνου. Επιλεγµένες περιπτώσεις γυναικών µε ανεξήγητη σοβαρή προεκλαµψία, αποκόλληση πλακούντα, καθυστέρηση ανάπτυξης εµβρύου. Ο έλεγχος για τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης ίσως θα έπρεπε να γίνει: Σε ασυµπτωµατικά ενήλικα άτοµα που ανήκουν σε οικογένεια στην οποία υπάρχει φορέας της µετάλλαξης ή ισχυρό οικογενειακό ιστορικό θρόµβωσης. Σε νεαρή ηλικία και ιδιαίτερα στα θήλεα άτοµα (ασυµπτωµατικά) που εγκυµονούν ή που σκέφτονται να κάνουν παιδί ή σκοπεύουν να κάνουν χρήση αντισυλληπτικών δισκίων. Ο έλεγχος για τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης δε θα πρέπει να γίνεται: Στον γενικό πληθυσµό. Ως εξέτασης ρουτίνας κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης. 48

49 Ως εξέταση ρουτίνας πριν ή κατά τη διάρκεια χρήσης αντισυλληπτικών δισκίων ή ορµονικής θεραπείας υποκατάστασης. Ως εξέταση ρουτίνας σε ασθενείς µε αρτηριακά θροµβωτικά επεισόδια 175. Πρωτογενής πρόληψη Για την πρόκληση επεισοδίου εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης εκτός από την παρουσία της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης συχνά απαιτείται και ένας εκλυτικός επιβαρυντικός παράγοντας όπως η εγχείρηση, η µακροχρόνια κατάκλιση, η εγκυµοσύνη, η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων. Γενικά εξέταση ρουτίνας στο γενικό πληθυσµό για την εύρεση της µετάλλαξης δε συνίσταται. Σε άτοµα όµως µέλη οικογενειών µε ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης ο έλεγχος για την εύρεση της µετάλλαξης ίσως να βοηθούσε στην διευθέτηση διαφόρων καταστάσεων. Για παράδειγ- µα κατά τη διάρκεια υστερεκτοµής δε γίνεται συνήθως θεραπεία προφύλαξης εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης, µε αποτέλεσµα η ανακάλυψη µιας τέτοιας θροµβοφιλικής µετάλλαξης να οδηγεί προς την κατεύθυνση της προφύλαξης. Σε άλλες επεµβάσεις όπως αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος γίνεται πάντα θεραπεία προφύλαξης εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης, οπότε δεν έχει νόηµα ο έλεγχος για την ανίχνευση της µετάλλαξης. Γενικά πρέπει να γίνουν περισσότερες µελέτες σχετικά µε την αναγκαιότητα της πρωτογενούς προφύλαξης σε ασυµπτωµατικά µέλη οικογενειών µε ιστορικό θροµβοφιλίας 176. Η ετήσια επίπτωση θρόµβωσης σε πρώτου και δευτέρου βαθµού συγγενείς ατόµων µε επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης υπολογίζεται στο 0.13% στη περίπτωση της µετάλλαξης της προθροµβίνης, 0.19% στην περίπτωση της µετάλλαξης Leiden, και 0.42% στην περίπτωση συνύπαρξης και των δυο µεταλλάξεων. Η ετήσια αντίστοιχη επίπτωση σε µη φορείς των µεταλλάξεων είναι 0.066% 177. Έτσι ο τριπλάσιος κίνδυνος εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης σε περίπτωση µετάλλαξης της προθροµβίνης και ο οκταπλάσιος σε περίπτωση µετάλλαξης της προθροµβίνης και µετάλλαξης Leiden δεν δικαιολογεί τη 49

50 µακροχρόνια χρήση αντιπηκτικών δισκίων σε ασυµπτωµατικά άτοµα λόγω του µεγάλου κινδύνου αιµορραγίας. ευτερογενής πρόληψη Η εύρεση της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης στην περίπτωση επεισοδίου εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης δε καθιστά αναγκαία πιο επιθετική την θεραπεία µε ηπαρίνη ή βαρφαρίνη. Επηρεάζεται όµως η διάρκεια της θεραπείας. Από µόνη της η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης δεν αποτελεί σηµαντικό παράγοντα κινδύνου επαναλαµβανόµενων επεισόδιων φλεβικών θροµβώσεων και έτσι δεν κρίνεται απαραίτητη η χρήση αντιπηκτικών για µεγάλο χρονικό διάστηµα µετά το πρώτο θροµβωτικό επεισόδιο 178,179. Από την άλλη µεριά, συγκληρονόµηση της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης και της µετάλλαξης Leiden προδιαθέτει σε υψηλό κίνδυνο για επαναλαµβανόµενες φλεβικές θροµβώσεις συχνά συνοδευόµενες και µε πνευµονικές εµβολές και καθιστά αναγκαία τη µακροχρόνια, αν όχι εφ όρου ζωής θεραπεία µε αντιπηκτικά 131,180. Συµπερασµατικά, η αντιµετώπιση των θροµβωτικών επεισοδίων στην περίπτωση της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης δε θα πρέπει να διαφέρει σε διάρκεια και ένταση µε τη θεραπεία οποιοδήποτε άλλου επεισοδίου από τη θρόµβωση. 50

51 ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ ΑΙΜΟΡΡΟΦΙΛΙΑ Mε τον όρο αιµορροφιλικά σύνδροµα εννοείται ένας µεγάλος αριθµός σηµειακών µεταλλάξεων των παραγόντων VIII, IX, von Willebrand που έχουν ως αποτέλεσµα την αυξηµένη αιµορραγική διάθεση. Στα παραπάνω σύνδροµα ανήκουν οι ασθένειες αιµορροφιλία Α, αιµορροφιλία Β και η ασθένεια von Willebrand, αφού η καθεµιά έχει διαφορετικό αιτιολογικό παράγοντα ερµηνείας της, την έλλειψη συγκεκριµένου πηκτικού παράγοντα. Η αιµορροφιλία Α κληρονοµείται φυλοσύνδετα µε τον υπολειπόµενο χαρακτήρα και αίτιο της είναι η γενετική βλάβη που ρυθµίζει την παραγωγή του FVIII:C. Ανάλογα µε το ποσοστό του παράγοντα FVIII:C που ανιχνεύεται στους αιµορροφιλικούς παρατηρούνται συνήθως και τα ανάλογα συ- µπτώµατα, που ποικίλουν από ιδιαίτερα ήπιες εκδηλώσεις (σπάνια µε τη µορφή ρινορραγίας, ουλορραγίας, γαστρορραγίας ή αιµατουρίας) µέχρι αιµορραγίες εντός των αρθρώσεων (αιµάρθρους). Ιδιαίτερο γνώρισµα της µπορεί να είναι το ότι η αιµορραγία δεν σταµατά εύκολα ή επανεµφανίζεται µετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστηµα. Άλλες αιµορραγικές εκδηλώσεις εµφανίζονται µε τη µορφή αιµατωµάτων και εκχυµώσεων στο δέρµα και σπανιότερα εγκεφαλικών αιµορραγιών. Συχνή είναι η µετεξακτική αιµορραγία που ακολουθεί την εξαγωγή των οδόντων. Η αιµορροφιλία Β κληρονοµείται επίσης φυλοσύνδετα µε τον υπολειπόµενο τύπο, οφείλεται σε έλλειψη του παράγοντα IX, παρατηρείται σε συχνότητα 10 φορές µικρότερη σε σχέση µε την αιµορροφιλία Α και έχει την ίδια κλινική εικόνα µε αυτήν 181. Η νόσος von Willebrand είναι η πιο κοινή κληρονοµική αιµορραγική νόσος µε κύριο χαρακτηριστικό τις αιµορραγίες από το δέρµα και τους βλεννογόνους. Οφείλεται σε ποσοτική ανεπάρκεια του παράγοντα vwf που κληρονοµείται µε τον αυτοσωµατικό κυρίαρχο τύπο, ή σε ποιοτική διατα- 51

52 ραχή του παράγοντα vwf που ακολουθεί τον κυρίαρχο ή υπολειπόµενο τύπο 182. Η συχνότητα και ο τύπος των αιµορραγικών επεισοδίων των αιµορροφιλικών όπως λέχθηκε εξαρτάται από το ποσοστό έλλειψης του υπεύθυνου για την νόσο παράγοντα. Ασθενείς που πάσχουν από βαριά αιµορροφιλία Α ή Β µε επίπεδα των παραγόντων VIII ή ΙΧ <1% παρουσιάζουν συχνότερα και βαρύτερα αιµορραγικά επεισόδια, ενώ η θεραπεία υποκατάστασης καθίσταται περισσότερο επιτακτική. Ωστόσο έχει παρατηρηθεί ότι σε µερικές περιπτώσεις άτοµα µε βαριά αιµορροφιλία έχουν ηπιότερη κλινική εικόνα, γεγονός που παρατηρείται µεταξύ ατόµων που ανήκουν στην ίδια οικογένεια και άρα έχουν την ίδια γενετική διαταραχή. Έτσι γίνεται αντιληπτό ότι άτοµα που φέρουν τον ίδιο γονότυπο παρουσιάζουν διαφορετική φαινοτυπική εικόνα. Ο µηχανισµός αυτής της διαφορετικής έκφρασης της ίδιας πάθησης δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί. Μια υπόθεση είναι η συνύπαρξη µε µια πιθανή µετάλλαξη που προδιαθέτει σε θροµβοφιλική διάθεση και υπερπηκτική κατάσταση, η οποία µετριάζει και κάνει λιγότερη σοβαρή την αιµορραγική διάθεση. Η ταυτόχρονη κληρονόµηση ενός θροµβοφιλικού παράγοντα στους αιµορροφιλικούς ασθενείς µπορεί να εξηγήσει την έστω µικρή συχνότητα των θροµβωτικών επεισοδίων σε αυτούς. Η συνγκληρονόµηση των παραγόντων Leiden και G20210A της προθροµβίνης είναι αρκετά πιθανή, δεδοµένου τη υψηλής συχνότητας µε την οποία παρατηρούνται στο γενικό πληθυσµό µε αποτέλεσµα την τροποποίηση της κλινικής εικόνας των ασθενών 183. Περιορισµένος είναι ο αριθµός των µελετών που έχουν ερευνήσει τη συχνότητα των θροµβοφιλικών µεταλλάξεων στους αιµορροφιλικούς. Σε µια ελληνική µελέτη, που περιελάµβανε 92 αιµορροφιλικούς πάσχοντες από ελαφριά ή µέτρια µορφή της νόσου, βρέθηκε αυξηµένη συχνότητα των µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης σε σχέση µε τα φυσιολογικά άτοµα, διαφορά που ήταν στατιστικώς σηµαντική (9.72% και 8.69% p=0.032 και p=0.002, αντίστοιχα) 184. Τα αποτελέσµατα της παραπάνω µελέτης δεν επιβεβαιώθηκαν σε καµιά από τις ξένες µελέτες γεγονός που µπορεί να αποδοθεί στο ότι η ελληνική µελέτη περιελάµβανε αιµορροφιλικούς πάσχοντες από ελαφράς και µέτριας µορφής αιµορροφιλία σε 52

53 αντίθεση µε τις ξένες που οι αιµορροφιλικοί ήταν βαρέως πάσχοντες. Άλλη εξήγηση αυτής της διαφοράς µπορεί να είναι ότι πιθανώς οι αιµορροφιλικοί να είναι συγγενείς µεταξύ τους ή να κατάγονται από από ένα κοινό πρόγονο µε αποτέλεσµα και οι θροµβοφιλικές µεταλλάξεις να βρίσκονται σε αυξη- µένη συχνότητα. Η παρατηρούµενη διαφορά στη συχνότητα των θροµβοφιλικών µεταλλάξεων µεταξύ των αιµορροφιλικών και των φυσιολογικών ατόµων στη συγκεκριµένη µελέτη έχει τη σηµασία της. Οι γυναίκες φορείς της αιµορροφιλίας που είναι και φορείς των µεταλλάξεων Leiden ή G20210A της προθροµβίνης κατά τη διάρκεια του τοκετού, σύµφωνα µε τον εξελικτικό µηχανισµό της φυσικής επιλογής αποκτούν ένα πλεονέκτηµα επιβίωσης, όπως η ελάττωση της αιµορραγίας κατά τη διάρκεια του τοκετού 27 γεγονός που θα µπορούσε να εξηγήσει την αυξηµένη συχνότητα της σε σχέση µε τα φυσιολογικά άτοµα. Όπως προαναφέρθηκε σε καµιά από τις ξένες µελέτες που αναζητούν τη συχνότητα των θροµβοφιλικών µεταλλάξεων µεταξύ των αιµορροφιλικών δε βρέθηκαν παρόµοια αποτελέσµατα. Συγκεκριµένα οι Lee και συν. µελέτησαν µια οµάδα 137 ατόµων που έπασχαν από βαριάς µορφής αιµορροφιλία Α. Η συχνότητα της µετάλλαξης Leiden υπολογίστηκε στο 4.4% 185 και οι περισσότεροι ασθενείς που παρουσίαζαν ήπιες αιµορραγικές εκδηλώσεις παρόλη τη βαριά µορφή αιµορροφιλίας δεν είχαν κάποια θροµβοφιλική µετάλλαξη (στους ασθενείς αυτούς όµως δεν έγινε πλήρης έλεγχος της πηκτικής δραστηριότητας των παραγόντων της πήξης και φυσικά δεν εξετάστηκε η διεγερσιµότητα των αιµοπεταλίων τους). Το συµπέρασµα ήταν ότι άλλοι παράγοντες ήταν υπεύθυνοι για την ήπια κλινική εικόνα της βαριάς αιµορροφιλίας. Οι Ettingausen και συν. σε µια άλλη µελέτη που περιελάµβανε 92 παιδιά µε βαριά µορφή αιµορροφιλίας δεν ανακάλυψαν σε αυξηµένη συχνότητα κάποια θροµβοφιλική µετάλλαξη σε σχέση µε τον υγιή πληθυσµό

54 54

55 ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ H αιµόσταση είναι ένα πολύπλοκο βιολογικό φαινόµενο, που ως σκοπό έχει τη διατήρηση της φυσιολογικής κυκλοφορίας του αίµατος στα αγγεία του οργανισµού. Η κύρια αντίδραση του φαινοµένου αυτού είναι η µετατροπή του ινωδογόνου σε ινική από την θροµβίνη. ιακρίνουµε την αρχική αιµόσταση, την πήξη (ενδογενής και εξωγενής οδός) και την ινωδόλυση. Η διάκριση αυτή γίνεται µόνο για διδακτικούς και σχηµατικούς κυρίως λόγους, λόγω της πολυπλοκότητας του φαινοµένου και της πληθώρας των αλληλοδιάδοχων αντιδράσεων που εξελίσσονται ταυτόχρονα. Ακριβής περιγραφή του µηχανισµού της αιµόστασης και της πήξης παρέχεται από ειδικά συγγράµµατα Αρχική αιµόσταση Η αρχική αιµόσταση πραγµατοποιείται, όταν µετά από κάποιον τραυ- µατισµό αποκαλύπτονται οι ίνες κολλαγόνου των αγγείων κυρίως των αρτηριδίων, λιγότερο των φλεβιδίων και καθόλου των τριχοειδών. Στην αρχική αιµόσταση συµµετέχουν κυρίως τα αιµοπετάλια και το ενδοθήλιο των αγγείων. O τραυµατισµός των µικρών αγγείων συνοδεύεται από αγγειόσπασµο λόγω σύσπασης των λειών µυϊκών ινών του τοιχώµατος των αγγείων από παράγοντες όπως η θροµβοξάνη (ΤΧΑ 2 ) των αιµοπεταλίων, η σεροτονίνη και η ενδοθηλίνη που παράγεται από το ενδοθήλιο και το ινωπεπτίδιο Β. Η αγγειοσύσπαση αυτή είναι παροδική λόγω της έκκρισης από το ενδοθήλιο ουσιών που αναστέλλουν τη διαδικασία ενεργοποίησης της αιµόστασης ή θρόµβωσης, όπως η προσταγλανδίνη Ι 2 (προστακυκλίνη), το ΝΟ (µονοξείδιο του αζώτου) και η θειική ηπαράνη. Στην αρχική αιµόσταση κύριος είναι ο ρόλος των αιµοπεταλίων. Τα τελευταία παράγονται στο µυελό των οστών από τα µεγακαρυοκύτταρα τα οποία προέρχονται από τους µεγακαρυοβλάστες. Η παραγωγή των αιµοπε- 55

56 ταλίων ελέγχεται από διάφορες χυµικές ουσίες όπως η θροµβοποιητίνη και η ιντερλευκίνη-6, ενώ είναι σηµαντικό να αναφερθεί ότι αυτή αυξάνεται µε την αύξηση του αριθµού ή του όγκου των µεγακαρυοκυττάρων. Ο χρόνος ζωής των αιµοπεταλίων είναι 7-10 ηµέρες, έχουν διάµετρο 1-2 µm, ο µέσος όγκος τους είναι 7µ 3 και ο αριθµός τους είναι /µl 193. Τα αιµοπετάλια αποτελούνται από τη µεµβράνη, το γλυκοκάλυκα, τον κυτταρικό σκελετό και το κυτταρόπλασµα. Η µεµβράνη αποτελείται από 3 στιβάδες, δυο αποτελούµενες από φωσφολιπίδια και µια από πρωτεΐνες ανάµεσα τους. Ο γλυκοκάλυκας αποτελείται από πρωτεΐνες, βλεννοπολυσακχαρίδες (γλυκοπρωτεΐνες) και σιαλικό οξύ. Οι γλυκοπρωτεΐνες παίζουν σηµαντικό ρόλο στην διαδικασία προσκόλλησης και συσσώρευσης των αιµοπεταλίων. ιακρίνουµε πολλές γλυκοπρωτεΐνες. Στις ίνες του κολλαγόνου των αγγείων (που αποκαλύπτονται µε τον τραυµατισµό) προσκολλώνται τα αιµοπετάλια µε τη βοήθεια ειδικών γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων Ιa/ΙΙa. Βλάβη των γλυκοπρωτεΐνών Ιb παρατηρείται στο σύνδροµο Bernard-Soulier, ενώ ελαττωµατικές γλυκοπρωτεΐνες ΙΙb και IIIa παρατηρούνται στη θροµβασθένεια ή αλλιώς νόσος Glanzmann. Το κυτταρόπλασµα των αιµοπεταλίων αποτελείται από σωµατίδια που περιέχουν τις εκκρινόµενες ουσίες τους. Τα κυριότερα σωµατίδια είναι: α) τα δ- ή πυκνά σωµατίδια που περιέχουν ασβέστιο, ΑΤP, ΑDP, και σεροτονίνη β) τα α- κοκκία που περιέχουν τον παράγοντα 4 των αιµοπεταλίων (PF4), τον αυξητικό παράγοντα τους (PDGF), τη β-θροµβογλοµπουλίνη, το ινωδογόνο, τον παράγοντα Willebrand καθώς και άλλους παράγοντες πήξης γ) τα λυσοσωµάτια αποτελούµενα από υδρολυτικά ένζυµα δ) τα υπεροξισωµάτια αποτελούµενα από καταλάση ε) κοκκία γλυκογόνου, οι ενεργειακές αποθήκες των αιµοπεταλίων. Ο κυτταρικός σκελετός των αιµοπεταλίων αποτελείται από ινώδη συσκευή κεντρικά και από δέσµη µικροσωληναρίων περιφερικά 194,195. Η λειτουργικότητα των αιµοπεταλίων πυροδοτείται από την άµεση επαφή τους µε το σηµείο της βλάβης. Εκτός της άµεσης επαφής υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που πυροδοτούν την λειτουργικότητα των αιµοπεταλίων. Τέτοιοι είναι το ADP που εκλύεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα στο σηµείο της βλάβης, η αδρεναλίνη που προάγει την συσσώρευση των αιµοπεταλίων, η θροµβίνη που παράγεται στο σηµείο της βλάβης, ο PAF (plate- 56

57 let activating factor) που εκκρίνεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα ή από τα ήδη ενεργοποιηµένα αιµοπετάλια ή από τα µονοπύρηνα κύτταρα 196. Μετά την επαφή µε το σηµείο της βλάβης τα αιµοπετάλια αλλάζουν σχήµα από δισκοειδές σε σφαιρικό, λόγω εισόδου ιόντων Να+ και ύδατος σε αυτά. Κατόπιν αλλάζουν εκ νέου σχήµα µε την προσεκβολή ψευδοποδίων σε ανώµαλο αστεροειδές αποκτώντας µεγαλύτερη επιφάνεια, ώστε να προσεγγίσουν το σηµείο της βλάβης 194. Ακολουθεί η διαδικασία προσκόλλησης των αιµοπεταλίων µε τη βοήθεια του παράγοντα von Willebrand, o οποίος σχηµατίζει συνδέσµους ανάµεσα στη γλυκοπρωτεΐνη Ιb/IX/V των αιµοπεταλίων και στις ίνες κολλαγόνου. Στην προσκόλληση των αιµοπεταλίων σηµαντικός είναι ο ρόλος των ερυθρών αιµοσφαιρίων, τα οποία καταλαµβάνουν κεντρική θέση στο αγγείο απωθώντας τα αιµοπετάλια προς την περιφέρεια, ενώ εκκρίνουν και ADP που ενισχύει τη προσκόλληση και τη συσσώρευση των αιµοπεταλίων. Τα αιµοπετάλια ενεργοποιούνται και απελευθερώνουν τα συστατικά των κοκκίων τους στο πλάσµα (ADP, σεροτονίνη, ινωδογόνο, β-θροµβογλοβουλίνη, PF4). Παράλληλα, ελευθερώνεται διακυλγλυκερόλη και τριφωσφορική ινοσιτόλη που µε τη σειρά της προκαλεί απελευθέρωση ιόντων ενδοκυττάριου ασβεστίου. Στη συνέχεια εκκρίνεται αραχιδονικό οξύ το οποίο µετατρέπεται σε θροµβοξάνη Α 2 που αποτελεί ισχυρό διεγέρτη της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων, ενώ έχει όπως αναφέρθηκε και ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση. Κατόπιν, οι γλυκοπρωτεΐνες ΙΙb/IIIa των αιµοπεταλίων αλλάζουν διαµόρφωση και δρουν ως υποδοχείς του ινωδογόνου. Το ινωδογόνο µε τη βοήθεια των ιόντων ασβεστίου συνδέεται µε τους υποδοχείς ΙΙb/IIIa δυο αιµοπεταλίων και παίζει το ρόλο γέφυρας µεταξύ δυο γειτονικών αιµοπεταλίων (φάση συσσώρευσης των αιµοπεταλίων) 194,195. Ακολουθεί η φάση µεγιστοποίησης µε την παραπέρα ενεργοποίηση προσερχόµενων αιµοπεταλίων µέσω των ακόλουθων ενδοαιµοπεταλιακών ουσιών: ADP, θροµβοξάνη Α 2, PAF, τριφωσφορική ινισιτόλη. Αυτό έχει ως αποτέλεσµα να δηµιουργείται ο παρακάτω άξονας: αιµοπετάλιο (GPIIb-IIIa) -Ca++ -ινωδογόνο-) -Ca++ -(GPIIb-IIIa) αιµοπετάλιο. Είναι σηµαντικό να αναφερθεί η αντίδραση flip-flop των αιµοπεταλίων. Τα φωσφολιπίδια της διπλής στιβάδας της µεµβράνης των αιµοπεταλίων έχουν τέτοιο προσανατολισµό, ώστε οι υδρόφιλες οµάδες των κεφαλών 57

58 να αποτελούν το εξωτερικό µέρος της µεµβράνης (αποτελούµενες από σφιγγοµυελίνη και φωσφατιδυλοχολίνη). Τα φωσφολιπίδια µε πηκτικές ιδιότητες έχουν προσανατολισµό στο εσωτερικό της µεµβράνης αποτελού- µενα κυρίως από φωσφατιδυλοσερίνη. Κατά την αντίδραση flip-flop αλλάζει ο προσανατολισµός των φωσφολιπιδίων, ώστε τα φωσφολιπίδια µε πηκτικές ιδιότητες να προσανατολίζονται προς το εξωτερικό µέρος της µεµβράνης και να διενεργούνται τρεις κύριες ενζυµικές αντιδράσεις. Στην πρώτη (ενζυµικό σύµπλεγµα δεκάσης του ιστικού παράγοντα) ο ιστικός παράγοντας απελευθερούµενος στο σηµείο της βλάβης συνδέεται µε τον παράγοντα VII, ο οποίος και ενεργοποιείται και έτσι σχηµατίζεται το πρώτο ενζυµικό σύµπλεγµα (που ενεργοποιεί άµεσα τον Χ σε Χ ενεργό). Η δεύτερη ενζυµική αντίδραση ενεργοποιείται από τη δεκάση του ιστικού παράγοντα και σχηµατίζεται από τους ενεργοποιηµένους παράγοντες ΙΧ και VIII, ιόντα ασβεστίου και φωσφολιπίδια (προσφέρονται από τα ενεργοποιηµένα αιµοπετάλια) και µε αυτό το ενζυµικό σύµπλεγµα της τενάσης του ενδογενή δρόµου ενεργοποιείται πάλι ο παράγοντας X σε Xa. Στη τρίτη σχηµατίζεται το ενζυµικό σύµπλεγµα της προθροµβινάσης. Αυτό σχηµατίζεται επίσης από ιόντα ασβεστίου- φωσφολιπίδια και από τους ενεργοποιηµένους παράγοντες Χa και Va. Η προθροµβινάση υδρολύει την προθροµβίνη και σχηµατίζει τη θροµβίνη. Τα µικρά ποσά της σχηµατιζόµενης θροµβίνης ανατροφοδοτούν την αντίδραση flip-flop και ενεργοποιούν τους παράγοντες V, VIII και έντονα τα αιµοπετάλια τα οποία προσφέρουν τα φωσφολιπίδια της µεµβράνης τους, µε αποτέλεσµα την εκρηκτική παραγωγή της θροµβίνης. Με την προσκόλληση και τη συσσώρευση των αιµοπεταλίων σχηµατίζεται τελικά αιµοπεταλιακός θρόµβος, ο οποίος διακόπτει τη αιµορραγία ενός µικρού αγγείου, ενώ συγχρόνως µε την αντίδραση flip-flop διατίθεται µια επιφάνεια πλούσια σε φωσφολιπίδια για την ενεργοποίηση του µηχανισµού της πήξης και το σχηµατισµό της ινικής 194,195 (βλ. εικόνα 1). Μηχανισµός πήξης Η πήξη είναι το βιολογικό φαινόµενο κατά το οποίο ανενεργά συστατικά του πλάσµατος (προένζυµα) µετατρέπονται σε ενεργά (ένζυµα) µετά 58

59 από πρωτεόλυση και συνεργάζονται για το σχηµατισµό θροµβίνης. Εκτός από τους παράγοντες πήξης συµµετέχουν φωσφολιπίδια της επιφάνειας των αιµοπεταλίων και ιόντα ασβεστίου (Ca ++ ). Κατόπιν η θροµβίνη µετατρέπει το ινωδογόνο που είναι διαλυτή πρωτεΐνη σε ινική µε αποτέλεσµα ο ασταθής αιµοπεταλιακός θρόµβος να µετατρέπεται σε σταθερό αιµοστατικό θρόµβο 194. ιακρίνουµε για διδακτικούς λόγους την ενδογενή και την εξωγενή οδό της πήξης. Α. Εξωγενής οδός της πήξης Πυροδοτείται µε την απελευθέρωση του ιστικού παράγοντα (TF tissue factor) µετά από τραυµατισµό του αγγείου. Ο TF είναι µια γλυκοπρωτεΐνη που βρίσκεται στα κύτταρα του ενδοθηλίου, της υπενδοθηλιακής στιβάδας των αγγείων, αλλά και στα µονοκύτταρα του αίµατος. Ο παράγοντας FVII που είναι µια γλυκοπρωτεΐνη συνδέεται µε τον TF, µετατρέπεται σε ενεργoποιηµένο παράγοντα FVIIa και σχηµατίζει ένα σύµπλεγµα FVIIa- TF που ενεργοποιεί τους παράγοντες FIX και FX σε FIXa και FXa αντίστοιχα. Ο παράγοντας FVII ενεργοποιείται από τη θροµβίνη, από την πλασµίνη, από τους παράγοντες FXIa, FXII και FXa. H ενεργοποίηση του παράγοντα FXa από το σύµπλεγµα TF-FVIIa αναστέλλεται από τον TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor). O FXa σε συνέργια µε τον παράγοντα FVa σχηµατίζουν το σύµπλεγµα της προθροµβινάσης, το οποίο ενεργοποιεί το σχηµατισµό θροµβίνης από την προθροµβίνη. H θροµβίνη αποτελεί το πιο σηµαντικό συστατικό του καταρράκτη της πήξης. Ενεργοποιεί άλλα συστατικά του καταρράκτη της πήξης, όπως τον παράγοντα FV (µε πρωτεολυτική διάσπαση στις θέσεις Arg709 και Arg1545) και τον παράγοντα FVII (µε πρωτεολυτική διάσπαση στις θέσεις Arg709 και Arg1545, ο ο- ποίος ενεργοποιεί τον παράγοντα FXI, o οποίος µε τη σειρά του ενεργοποιεί τον παράγοντα FIX) και κατόπιν ενεργοποιεί και απελευθερώνει τον παράγοντα FVIIΙ από τη σύνδεσή του µε τον παράγοντα von Willebrand. Ο FVIIΙa και ο FIXa σχηµατίζουν σύµπλεγµα τενάσης που ενεργοποιεί τον παράγοντα FX και έτσι ο κύκλος συνεχίζεται. H λειτουργικότητα του παράγοντα FXa αναστέλλεται σηµαντικά από την αντιθροµβίνη (ΑΤΙΙΙ). Το 59

60 ινωδογόνο έχει µοριακό βάρος και περιλαµβάνει δυο ίδιες υποοµάδες, κάθε µια από τις οποίες αποτελείται από τις πολυπεπτιδικές αλυσίδες Αα, Ββ, και γ που συνδέονται µεταξύ τους µε δισουλφιδικούς δεσµούς. Η µετατροπή του διαλυτού ινωδογόνου στο πλάσµα σε ινώδες από τη θροµβίνη γίνεται µε απόσπαση των ινωπεπτιδίων Α και Β από τις Αα και Ββ αλύσους του ινωδογόνου αντίστοιχα, µε αποτέλεσµα να σχηµατίζεται µονοµερές της ινικής που αποτελείται από ένα ζεύγος αλυσίδων (α, β, γ). Τα µονο- µερή αυτά συνδέονται µεταξύ τους και σχηµατίζουν ένα πηκτό µόρφωµα, το οποίο σταθεροποιείται µε τη δράση του παράγοντα ΧΙΙΙ µε αποτέλεσµα τη δηµιουργία της αδιάλυτης ινικής και τη σταθεροποίηση της αιµοπεταλιακής πλάκας. Β. Ενδογενής οδός Η επαφή του πλάσµατος µε αρνητικά φορτισµένες επιφάνειες (κολλαγόνο, καολίνη, γυαλί) ενεργοποιεί την ενδογενή οδό της πήξης. Στο αρνητικά φορτισµένες αυτές επιφάνειες σχηµατίζεται ένα σύµπλεγµα από το υψηλού µοριακού βάρους κινινογόνο (ΗΜWK), από την προκαλλικρεΐνη (PK) και από τον παράγοντα FXII (παράγοντας Hageman) που έχει ως αποτέλεσµα τη µετατροπή της προκαλλικρεΐνης σε καλλικρεΐνη και του παράγοντα FXII στον FXIIa. Ο FXIIa µετατρέπει τον FXI στον FXIa. Ο FXI επίσης ενεργοποιείται από τον FVIΙa. Ο FIX ενεργοποιείται µε τη σειρά του από τον FXIa, ο οποίος σε συνέργια µε τον παράγοντα FVIΙΙa σχηµατίζουν το σύµπλεγµα της τενάσης, που ενεργοποιεί τον παράγοντα FX στην ενεργό του µορφή FXa. Γ. Ινωδόλυση Κατά το στάδιο αυτό διενεργούνται ενζυµικές αντιδράσεις, οι οποίες συµβάλλουν στη διάλυση του δικτύου της ινικής που σχηµατίστηκε στα προηγούµενα στάδια. Η διάλυση του θρόµβου και η αποµάκρυνση της ινικής γίνεται από ένα πρωτεολυτικό ένζυµο την πλασµίνη (η οποία προέρχεται από το πλασµινογόνο, ένα ανενεργό προένζυµο). ύο είναι οι κύριοι 60

61 ενεργοποιητές του πλασµινογόνου, ο t-pa ιστικός ενεργοποιητής του πλασµινογόνου και ο u-pa τύπος ουροκινάσης. Σε περίπτωση που ανεπαρκεί το σύστηµα της ινωδόλυσης η ινική επεκτείνεται, ενώ στην περίπτωση υπερβολικής ενεργοποίησης η αιµορραγία επαναλαµβάνεται. Ενδοθήλιο-αιµόσταση Το ενδοθήλιο διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στην αιµόσταση. Σε φυσιολογικές συνθήκες αποτρέπει την ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων διατηρώντας σε µη ενεργοποιηµένη κατάσταση την αυλική επιφάνεια των αγγείων. Στην περίπτωση τραυµατισµού αντίθετα, προάγει την προσκόλληση των αιµοπεταλίων στην υπενδοθηλιακή στιβάδα. Το ενδοθήλιο επιτελεί διπλή λειτουργία: α) αναστέλλει την αιµόσταση παράγοντας ουσίες που αναστέλλουν την ενεργοποίηση της αιµόστασης ή της θρόµβωσης όπως προστακυκλίνη, θειική ηπαράνη, τον παράγοντα χάλασης των ενδοθηλιακών κυττάρων ( EDRF ή ΝΟ µονοξείδιο του αζώτου) και β) αποµακρύνει από την κυκλοφορία ενεργά συστατικά της πήξης όπως την θροµβίνη µε τη δηµιουργία ενός συµπλέγµατος θροµβίνης αντιθροµβίνης (ΑΤ). Το ενδοθήλιο παράγει τον TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) που αναφέρεται ως ανασταλτής του δρόµου του ιστικού παράγοντα που αναστέλλει το σχηµατισµό της δεκάσης του ιστικού παράγοντα και τελικά µειώνει την παραγωγή της θροµβίνης, ενισχύει την αιµόσταση παράγοντας ενδοθηλίνη που προκαλεί αγγειοσύσπαση, φιµπρονεκτίνη, λαµινίνη, vwf, βιτρονεκτίνη που συντελούν στην ενεργοποίηση ή προσκόλληση των αιµοπεταλίων, ενώ ενεργοποιεί την εξωγενή οδό της πήξης εκλύοντας τον ιστικό παράγοντα (tissue factor TF). 61

62 Εικόνα 1. Καταρράκτης της πήξης. 62

63 ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑ ΓΟΝΙ ΙΟ mrna (Kb) (Kb) Προθροµβίνη FV 1q FVIII Xq FVII FIX X FX 13q32-qter FXI 4q FXII 5q33-qter HMWK 3q26-qter 27 2 Προκαλλικρεΐνη 4q34-q FXIIIa 6p > FIIIb 1q31-q TF PC 2q PS TM 20p12-cen Ινωδογόνο 4q23-q32 50 AT 1q Hco-II 22q TFPI 2q TAFI Πίνακας 2. Παράγοντες πήξης.*τf=ιστικός παράγοντας (tissue factor), TM=θροµβοµοντουλίνη, Hco-II= συµπαράγοντας ΙΙ της ηπαρίνης, TFPI=αναστολέας της οδού του ιστικού παράγοντα (tissue factor pathway inhibitor), ΤΑFI=ενεργοποιηµένος από τη θροµβίνη αναστολέας της ινωδόλυσης (thrombin activated fibrinolysis inhibitor)

64 Αριθµός και/όνοµα I (ινωδογόνο) II (προθροµβίνη) Ιστικός παράγοντας Ασβέστιο V (προαξελερίνη, ασταθής παράγοντας ) VI VII (σταθερός παράγοντας) VIII (αντιαιµοφιλικός παράγοντας) IX (Christmas παράγοντας) X (Stuart-Prower παράγοντας) XI (plasma thromboplastin antecedent) XII (Hageman παράγοντας) Λειτουργία Σχηµατίζει το θρόµβο (ινώδες) Η ενεργοποιηµένη µορφή της (IIa=θροµβίνη) ενεργοποιεί τους παράγοντες I, V, VIIΙ, XIII, πρωτεΐνη C, αιµοπετάλια Συµπαράγοντας του VIIa (παλιότερα γνωστός ως παράγοντας III) Απαραίτητο για τη σύνδεση των παραγόντων πήξης µε τα φωσφολιποειδή (παλιότερα γνωστός ως παράγοντας IV) Συµπαράγοντας του X µαζί µε τον οποίο σχηµατίζει το σύµπλεγµα της προθροµβινάσης Χωρίς όνοµα- παλιότερα Va Ενεργοποιεί τους παράγοντες IX, X Συµπαράγοντας του IX µαζί µε τον οποίο σχηµατίζει το σύµπλεγµα της τενάσης Ενεργοποιεί τον X: σχηµατίζει το σύµπλεγµα της τενάσης µαζί µε τον παράγοντα VIII Ενεργοποιεί τον II: σχηµατίζει το σύµπλεγµα της προθροµβινάσης µαζί µε τον παράγοντα V Ενεργοποιεί τους παράγοντες XII, IX και προκαλλικρεΐνη Ενεργοποιεί την προκαλλικρεΐνη και την ινωδόλυση 64

65 XIII (σταθεροποιητικός παράγοντας ινώδους) von Willebrand παράγοντας Προκαλλικρεΐνη Υψηλού µοριακού βάρους κινινογόνο (HMWK) Φιµπρονεκτίνη Αντιθροµβίνη III Συµπαράγοντας II της Ηπαρίνης Πρωτεΐνη C Πρωτεΐνη S Πρωτεΐνη Z Protein Z-related protease inhibitor (ZPI) Πλασµινογόνο Άλφα 2-αντιπλασµίνη Ιστικός ενεργοποιητής του Συντελεί στο σχηµατισµό του ινώδους Συνδεµένος στον παράγοντα VIII, µεσολαβητής της προσκόλλησης των αιµοπεταλίων Ενεργοποιεί τους XII και προκαλλικρεΐνη-διασπάαποχωρίζει HMWK Υποστηρίζει την αντίστροφη ενεργοποίηση των παραγόντων XII, XI και προκαλλικρεΐνη Μεσολαβητής της προσκόλλησης των κυττάρων Αναστέλλει τους IIa, Xa, και άλλες πρωτεάσες Αναστέλλει τον IIa, συµπαράγοντας για την ηπαρίνη ("minor antithrombin") Αδρανοποιεί τους παράγοντες Va και VIIIa Συµπαράγοντας ενεργοποιηµένης πρωτεΐνης C (APC, αδρανής όταν δεσµεύεται στο C4bυποδοχέα) Μεσολαβεί στην προσκόλληση της θροµβίνης στα φωσφολιποειδή και διεγείρει την απενεργοποίηση του παράγοντα X από την ZPI Αδρανοποιεί τους παράγοντες X (παρουσία της πρωτεΐνης Z) και XI (ανεξάρτητα) Μετατρέπεται σε πλασµίνη, λύει το ινώδες και άλλες πρωτεΐνες Αναστέλλει την πλασµίνη Ενεργοποιεί το πλασµινογόνο 65

66 πλασµινογόνου (tpa) Ουροκινάση Αναστολέας-1 του ιστικού ενεργοποιητή του πλασµινογόνου (PAI-1) Αναστολέας-2 του ιστικού ενεργοποιητή του πλασµινογόνου (PAI-2) Καρκινικό προπηκτικό πεπτίδιο Ενεργοποιεί το πλασµινογόνο Αδρανοποιεί τους tpa και ουροκινάση (ενδοθηλιακό PAI) Αδρανοποιεί τους tpa και ουροκινάση Παθολογικός παράγοντας Χ σχετιζόµενος µε θρόµβωση στον καρκίνο Πίνακας 3. Παράγοντες πήξης και άλλοι σχετικοί παράγοντες

67 ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ Γενικά Με τον όρο σακχαρώδη διαβήτη εννοείται µια οµάδα διαταραχών του µεταβολισµού που χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιµία. Σήµερα ο Σ ταξινοµείται µε βάση τον παθογενετικό µηχανισµό της υπεργλυκαιµίας. Έτσι διακρίνουµε: Σ τύπου 1, Σ τύπου 2, Σ κύησης, άλλους ειδικούς τύπους Σ. Για τη διάγνωση του Σ η Εθνική Οµάδα εδοµένων του ιαβήτη και ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας έχουν θεσπίσει τα ακόλουθα κριτήρια: 1) συµπτώµατα διαβήτη όπως πολυουρία, πολυδιψία απώλεια βάρους και συγκέντρωση γλυκόζης σε τυχαίο δείγµα αίµατος (ανεξάρτητο από το χρόνο του τελευταίου γεύµατος) >11.1 mmol/lt (200 mg/dl) ή 2) γλυκόζη πλάσµατος νηστείας (8 τουλάχιστον ώρες από το τελευταίο γεύµα) >7.0 mmol/lt (126 mg/dl) ή 3) γλυκόζη πλάσµατος στις 2 ώρες >11.1 mmol/lt (200 mg/dl) στη δοκιµασία από του στόµατος ανοχής γλυκόζης. Έτσι µε βάση τη γλυκόζη νηστείας πλάσµατος διακρίνουµε τρεις κατηγορίες: 1) γλυκόζης νηστείας < 5.6 mmol/lt ή <100 mg /dl αντιστοιχεί σε φυσιολογικά άτοµα 2) γλυκόζη νηστείας >5.6 mmol/lt ή > 100 mg/dl αλλά < 7 mmol/lt ή < 126 mg/dl ορίζεται ως διαταραχή γλυκόζης νηστείας (IFG) 3) γλυκόζη πλάσµατος νηστείας>7.0 mmol/lt ή >126 mg/dl αντιστοιχεί στον αληθή Σ. Ως διαταραχή ανοχής γλυκόζης ορίζεται η εύρεση γλυκόζης πλάσµατος µεταξύ 7.8 και 11.1 mmol/lt ή mg/dl µετά από φόρτιση µε 75 gr γλυκόζης από το στόµα. Ο Σ τύπου 1 διακρίνεται σε Σ τύπου 1Α, που είναι αποτέλεσµα αυτοάνοσης καταστροφής των β-κυττάρων του παγκρέατος, που εκκρίνουν ινσουλίνη και σε Σ τύπου 1Β, στον οποίο δεν είναι παρόντες οι ανοσολογικοί δείκτες της αυτοάνοσης καταστροφής των β-κυττάρων, ωστόσο αναπτύσσεται ανεπάρκεια ινσουλίνης µε άγνωστο µηχανισµό και οι ασθενείς παρουσιάζουν συχνά κέτωση. Ο Σ τύπου 1Β θεωρείται ιδιοπαθής, λίγοι 67

68 ασθενείς υπάγονται σε αυτήν την κατηγορία και είναι κυρίως Αφρικανόαµερικανικής ή ασιατικής καταγωγής 198. Η επίπτωση του Σ τύπου 1 είναι 1:400 στο γενικό πληθυσµό και εµφανίζεται κυρίως στην εφηβική ηλικία. Υπάρχει µια αυξητική τάση όχι όµως στο βαθµό του Σ τύπου 2. Κατά την κλινική του εκδήλωση ήδη το 80 % των β-κυττάρων έχουν καταστραφεί, ενώ παρατηρείται έντονη διήθηση της περιοχής από µονοπύρηνα κύτταρα κυρίως µακροφάγα και από τα Τ λεµφοκύτταρα CD Ο Σ τύπου 1Α είναι αποτέλεσµα ανοσολογικών, περιβαλλοντολογικών και γενετικών παραγόντων που οδηγούν στην καταστροφή των β- κυττάρων. Οι περισσότεροι ασθενείς µε Σ τύπου 1Α έχουν απλότυπο HLA (γονίδια ιστοσυµβατότητας) DR3 και /ή DR4 που εντοπίζονται στο βραχύ σκέλος του χρωµοσώµατος 6. Ωστόσο, µελέτες έχουν δείξει ότι ο ρόλος της κληρονοµικότητας στην ανάπτυξη του Σ τύπου 1Α δεν είναι τόσο µεγάλος (οι µονοζυγωτικοί δίδυµοι αναπτύσσουν Σ τύπου 1Α σε ποσοστό από 30 70%) γεγονός που υπογραµµίζει την παρουσία επιπρόσθετων τροποποιητικών παραγόντων στην εµφάνιση του Σ τύπου 1Α. Παρόλο που ο κίνδυνος ανάπτυξης Σ τύπου 1Α είναι δεκαπλάσιος σε συγγενείς ατόµων µε τη νόσο, τα περισσότερα άτοµα µε Σ τύπου 1Α δεν έχουν συγγενή πρώτου βαθµού µε τη διαταραχή αυτή. Κάποια από τα αυτοαντισώµατα που εµφανίζονται στο Σ τύπου 1Α είναι: τα αυτοαντισώµατα που αναγνωρίζουν την αποκαρβοξυλάση του γλουταµινικού οξέος GAD, το αντιγόνο-2 συνδεόµενο µε το νησιδίωµα ΙΑ-2 ή την ινσουλίνη ΙΑΑ. Τα αυτοαντισώµατα αυτά εµφανίζονται πριν την κλινική εκδήλωση του Σ τύπου 1Α και έχουν θετική προγνωστική αξία. Αυτά παρατηρούνται και στο 3-4% των συγγενών πρώτου βαθ- µού Σε συνδυασµό µε τη δοκιµασία ανοχής γλυκόζης είναι προγνωστικά σε ποσοστό ως 80% για τον κίνδυνο ανάπτυξης Σ τύπου 1Α για τα επόµενα 5 έτη. Με φυσιολογική τη δοκιµασία ανοχής ο κίνδυνος ανάπτυξης Σ τύπου 1Α είναι µικρότερος από 25% στην 5ετία παρόλη την παρουσία των αυτοαντισωµάτων 204. Κανένας περιβαλλοντολογικός παράγοντας δεν έχει αποδειχθεί ότι προκαλεί την εµφάνιση του Σ τύπου 1Α, διότι η δράση του παράγοντα µπορεί να έχει γίνει χρόνια πριν την κλινική εκδήλωση του Σ τύπου 1Α. Πιθανοί περιβαλλοντολογικοί παράγοντες είναι οι ιοί κυρίως της ερυθράς και Coxsackie, οι πρωτεΐνες του αγελαδινού γάλακτος µέσω 68

69 πρώιµης έκθεσης και οι ενώσεις της νιτροζυλουρίας. Έτσι τα άτοµα µε γενετικό υπόβαθρο να εµφανίσουν Σ τύπου 1Α αρχικά έχουν φυσιολογικό αριθµό β-κυττάρων, κατόπιν µε την επίδραση ενός άγνωστου περιβαλλοντολογικού παράγοντα αρχίζει η µείωση των β-κυττάρων λόγω αυτοάνοσης καταστροφής τους, που µπορεί να διαρκεί µήνες ή χρόνια. Ο ρυθµός καταστροφής των β-κυττάρων ποικίλει από άτοµο σε άτοµο και έτσι ενώ σε µερικά άτοµα παρατηρείται ταχεία εξέλιξη σε διαβήτη, σε άλλα η εξέλιξη είναι βραδύτερη. Αρχικά παρατηρείται διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη και κατόπιν µε την επίδραση καταστάσεων που απαιτούν αυξηµένη ινσουλίνη, όπως κατά τη διάρκεια λοίµωξης κάνει την εµφάνιση του ο αληθής διαβήτης. Ακολουθεί µια περίοδος µέλιτος στην οποία ο διαβήτης ρυθµίζεται µε µέτριες δόσεις ινσουλίνης και σπάνια καθόλου ινσουλίνη. Το χρονικό αυτό διάστηµα είναι σύντοµο και γρήγορα γίνεται εµφανής η πλήρης έλλειψη ινσουλίνης από τον οργανισµό 205,206. Πρόληψη Σ τύπου 1 Μόνο προτάσεις µπορούν να γίνουν σχετικά µε την πρόληψη του Σ τύπου 1, καθώς πολλές µελέτες βρίσκονται υπό εξέλιξη. ιακρίνουµε: 1) Πρωτογενή πρόληψη που εφαρµόζεται πριν την εγκατάσταση της νόσου, µε σκοπό την αποφυγή των περιβαλλοντολογικών παραγόντων που πιθανολογούνται για την εµφάνιση της νόσου. Όπως αναφέρθηκε εντεροΐοί ενοχοποιήθηκαν στην παθογένεια του Σ τύπου 1Α, οπότε συζητείται ο εµβολιασµός κατά αυτών των λοιµώξεων. Όσον αφορά το ρόλο της πρόωρης έκθεσης στις πρωτεΐνες αγελαδινού γάλακτος κατά τη βρεφική ηλικία, υπό εξέλιξη βρίσκεται η µελέτη TRIGL, (Trial to Reduce the Incidence of diabetes in Genetically at Risk) µελέτη για τη µείωση της επίπτωσης του διαβήτη σε άτοµα κινδύνου από γενετικής άποψης στην οποία πρόκειται να ενταχθούν 2400 βρέφη µε απλότυπο HLA υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη Σ τύπου 1Α. Θα χωριστούν σε οµάδες διατροφής είτε αγελαδινού γάλακτος είτε υδρολυµένης καζεΐνης ) ευτερογενής πρόληψη που εφαρµόζεται µετά την εγκατάσταση της νόσου, αλλά πριν την ανάπτυξη κλινικού διαβήτη και έχει σκοπό την προστασία και ανάπαυση των β-κυττάρων. ιάφορες 69

70 µελέτες έχουν γίνει χωρίς ουσιαστικά αποτελέσµατα και χωρίς να αποδείξουν οποιοδήποτε όφελος (µελέτες DENIS και ENDIT στις οποίες έγινε υπόθεση ότι η νικοτιναµίδη µέσω προαγωγής της αποκατάστασης του DNA θα µπορούσε να προλάβει την εξέλιξη σε Σ τύπου 1 και η µελέτη DPT- 1,2002 στην οποία αξιολογήθηκε αν η πρώιµη ινσουλινοθεραπεία µπορεί να καθυστερήσει ή να προλάβει το Σ σε µη διαβητικούς ασθενείς συγγενείς ατόµων µε Σ τύπου ) Τριτογενής πρόληψη που εφαρµόζεται σε ασθενείς µε Σ τύπου 1 µε πρόσφατη έναρξη µέσω της γενικής ανοσοκαταστολής ή της τροποποίησης της ανοσοαπόκρισης. Η γενική ανοσοκαταστολή µε τη χρήση υψηλών δόσεων στεροειδών, αζαθειοπρίνης, κυκλοσπορίνης, αφαίρεσης πλάσµατος έχουν εγκαταλειφθεί λόγω των επικίνδυνων παρενεργειών τους. Όσον αφορά την τροποποίηση της ανοσοαπόκρισης γίνονται διάφορες µελέτες µε τη χρήση αντισωµάτων αντι-cd3 ή τροποποιηµένων αντισωµάτων GAD µε κάποια ελπιδοφόρα αποτελέσµατα 212. Ο Σ τύπου 2 αυξάνεται σε συχνότητα πολύ πιο γρήγορα σε σχέση µε το Σ τύπο 1 σε παγκόσµιο επίπεδο, γεγονός που αντανακλά την αύξηση της παχυσαρκίας και τη µείωση της φυσικής δραστηριότητας στις αναπτυγ- µένες και στις αναπτυσσόµενες χώρες. Το 2000 ο επιπολασµός του Σ τύπου 2 ήταν 8.6% σε άτοµα µεγαλύτερα των 20 ετών. Όσον αφορά την ακριβή αιτιολογία του Σ τύπου 2 αυτή είναι άγνωστη. Σίγουρα στην εµφάνιση του Σ τύπου 2 συµβάλουν τόσο περιβαλλοντολογικοί όσο και γενετικοί παράγοντες. Η κληρονοµικότητα είναι εντονότερη στο Σ τύπου 2 χωρίς να έχουν ταυτοποιηθεί ακόµη τα κύρια υπεύθυνα γονίδια, ωστόσο είναι βέβαιο ότι η νόσος είναι πολυγονιδιακή και πολυπαραγοντική. Σε µονοζυγωτικά δίδυµα άτοµα η εµφάνιση Σ τύπου 2 κυµαίνεται από 70-90%. Σε άτοµα και µε τους 2 γονείς µε Σ τύπου 2 υπάρχει πιθανότητα 40% εµφάνισης διαβήτη. Ωστόσο παρόλη την γενετική προδιάθεση πολλές φορές είναι απαραίτητος και ένας επιπρόσθετος περιβαλλοντολογικός παράγοντας (παχυσαρκία, µειωµένη φυσική δραστηριότητα) για την εµφάνιση του διαβήτη. Στην προσπάθεια εύρεσης γονιδίων που σχετίζονται µε το Σ τύπου 2, διερευνάται ολόκληρο το γονιδίωµα του ανθρώπου για µεταλλάξεις ή πολυµορφισµούς που σχετίζονται µε το διαβήτη. 70

71 Οι βασικοί παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί του Σ τύπου 2 είναι: 1) η δυσλειτουργία των β-κυττάρων του παγκρέατος που µεταφράζεται σε µειω- µένη έκκριση ινσουλίνης 2) περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη 3) αυξη- µένη ηπατική παραγωγή γλυκόζης. Η κεντρική παχυσαρκία είναι πολύ συχνή στο Σ τύπου 2 και συµβάλει στην αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη σε συνδυασµό µε την µειωµένη φυσική δραστηριότητα και µε άγνωστους ακόµη γενετικούς παράγοντες. Στα αρχικά στάδια, παρόλη την αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη δεν παρατηρείται διαταραχή ανοχής γλυκόζης, διότι τα β-κύτταρα υπερεκρίννουν ινσουλίνη. Στη συνέχεια τα β- κύτταρα αδυνατούν να διατηρήσουν την υπερινσουλιναιµία και σε αυτήν την φάση παρατηρείται διαταραχή ανοχής γλυκόζης (IGT) που οδηγεί σε µεταγευµατική υπεργλυκαιµία. Καθώς προστίθεται η αυξηµένη παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ παρατηρείται διαταραχή γλυκόζης νηστείας (τιµές γλυκόζης νηστείας mg/dl IFG). Όταν µειωθεί ακόµη περισσότερο η έκκριση ινσουλίνης, η αυξηµένη παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ οδηγεί σε κλινικό διαβήτη µε εµφανή υπεργλυκαιµία νηστείας Πρόληψη Σ τύπου 2 Η αναµενόµενη αύξηση της συχνότητας του Σ στο άµεσο µέλλον, αλλά και οι οικονοµικές και οι κοινωνικές επιπτώσεις που θα προκύψουν οδήγησαν στην διενέργεια αρκετών µελετών σχετικά µε την πρόληψη του Σ τύπου 2. Οι µελέτες αυτές αφορούσαν οµάδες πληθυσµού µε αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης διαβήτη, όπως οι Ινδιάνοι της φυλής Pima, παχύσαρκα άτοµα, άτοµα µε IFG ή IGT, άτοµα µε ισχυρό οικογενειακό ιστορικό Σ τύπου 2, άτοµα µε µεταβολικό σύνδροµο και γυναίκες που εµφάνισαν Σ κατά τη διάρκεια της κύησης. Χαρακτηριστικές είναι οι µελέτες στο Malmo της Σουηδίας, η κινεζική µελέτη Da Qing, και η φιλανδική µελέτη FDPS στις οποίες µελετήθηκε ο ρόλος της δίαιτας, της άσκησης και του συνδυασµού τους σε άτοµα µε διαταραγµένη ανοχή γλυκόζης (IGT) στις 2 πρώτες µελέτες και σε παχύσαρκα άτοµα στην 3 η µελέτη. Και οι τρεις µελέτες κατέληξαν ότι η άσκηση και η δίαιτα µειώνουν την πιθανότητα εξέλιξης σε Σ τύπου 2. Στο ίδιο συµπέρασµα κατέληξε η µελέτη DPP (Diabetes Pre- 71

72 vention Program) ότι αλλαγές στη δίαιτα και άσκηση για 30 λεπτά ηµερησίως πέντε φορές την εβδοµάδα καθυστέρησε ή ανέστειλε την εµφάνιση Σ τύπου 2 κατά 58% σε άτοµα µε διαταραχή ανοχής γλυκόζης. Στην ίδια οµάδα η χρήση µετφορµίνης καθυστέρησε ή ανέστειλε εµφάνιση Σ τύπου 2 κατά 31%. Στη µελέτη STOP η ακαρβόζη µείωσε την πιθανότητα εµφάνισης διαβήτη τύπου 2. Άλλες µελέτες επίδρασης φαρµάκων στην εµφάνιση του Σ τύπου 2 είναι σε εξέλιξη (ραµιπρίλη, πραβαστατίνη,νατεγλινίδη µε βαλσαρτάνη) Μεταβολικό σύνδροµο (σύνδροµο αντίστασης στην ινσουλίνη ή σύνδροµο Χ) Με τον όρο µεταβολικό σύνδροµο εννοείται ένα σύνολο µεταβολικών διαταραχών, που περιλαµβάνουν την αντίσταση των περιφερικών ιστών (κυρίως των µυών και του λίπους ) στην ινσουλίνη, την υπέρταση, τη δυσλιπιδαιµία, [(χαµηλή λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας (HDL) και αυξηµένα τριγλυκερίδια)], την κεντρική (αλλά και καθολική πολλές φορές) παχυσαρκία, την πρόωρη αθηρωµάτωση και αθηροσκλήρυνση, το διαβήτη τύπου 2 ή την IGT/IFG, την υπερινσουλιναιµία, την υπερλεπτιναιµία, την αύξηση του αναστολέα του πλασµινογόνου (PA1-1), τη µειωµένη παραγωγή ινσουλίνης, τη µικρολευκωµατινουρία και την υπερουριχαιµία. εν υπάρχουν ακόµη καλά ξεκαθαρισµένα κριτήρια για τη διάγνωση του µεταβολικού συνδρόµου. Η American Heart Association και το National Heart, Lung, and Blood Institute προτείνει την ύπαρξη τουλάχιστον 3 κριτηρίων για τη διάγνωση του συνδρόµου: 1) Περίµετρος µέσης> 102 εκ. για τους άντρες και > 88 εκ για τις γυναίκες 2) Τριγλυκερίδια>150 mg /dl 72

73 3) HDL<40 mg/dl στους άντρες και HDL< 55mg/dl στις γυναίκες 4) Αρτηριακή πίεση> 130/85mmHg 5) Γλυκόζη νηστείας> 100 mg/dl Υπολογίζεται ότι 20% των ενηλίκων στις ΗΠΑ πάσχουν από αυτό το σύνδροµο. ιακρίνουµε 2 σύνδροµα σοβαρής αντίστασης στην ινσουλίνη:1) ο τύπος Α εµφανίζεται σε νεαρές γυναίκες και χαρακτηρίζεται από υπερινσουλιναιµία, παχυσαρκία, υπερτρίχωση, αλωπεκία 2) ο τύπος Β εµφανίζεται σε µεσήλικες γυναίκες και χαρακτηρίζεται από υπερινσουλιναιµία, αυτοάνοσες διαταραχές, υπερτρίχωση, αλωπεκία. Ο µεγαλύτερος κίνδυνος στο µεταβολικό σύνδροµο είναι η αυξηµένη πιθανότητα εµφάνισης Σ τύπου 2 στα επόµενα χρόνια µε αποτέλεσµα την αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιµότητας. Η ελάττωση του σωµατικού βάρους, η αλλαγή των διαιτητικών συνηθειών, η τακτική άσκηση, η διόρθωση της δυσλιπιδαιµίας, η χορήγηση φαρµάκων (διγουανίδες, γλιταζόνες) που βελτιώνουν την αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη, ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης αποτελούν µέτρα που ελαττώνουν τόσο την εξέλιξη του συνδρόµου σε Σ τύπου 2, όσο και την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιµότητα 221. Άλλοι τύποι διαβήτη Έχουν περιγραφεί αρκετές µονογονιδιακές µορφές διαβήτη, όπως ο σχετικά ήπιος διαβήτης που εµφανίζεται σε νεαρά ηλικία (maturity onset diabetes of the young) ΜΟDY που κληρονοµείται µε τον αυτοσωµατικό επικρατούντα χαρακτήρα και έχουν περιγραφεί 5 διαφορετικές παραλλαγές. Οι µεταλλάξεις στο διαβήτη τύπου MODY αφορά στα γονίδια που κωδικοποιούν τους παράγοντες µεταγραφής ή τη γλυκοκινάση των νησιδιακών κυττάρων, µε αποτέλεσµα να βλάπτεται ο µηχανισµός που διεγείρει την έκκριση της ινσουλίνης. Ο Σ τύπου 2 µπορεί να προκληθεί ακόµη από νόσους της εξωκρινούς µοίρας του παγκρέατος (παγκρεατίτιδα, νεοπλασία, 73

74 παγκρεατεκτοµή) ενδοκρινοπάθειες (µεγαλακρία, σύνδροµο Cushing, υπερθυρεοειδισµός) φάρµακα ή χηµικές ουσίες (γλυκοκορτικοειδή, θυρεοειδικές ορµόνες, νικοτινικό οξύ,) άλλα γενετικά σύνδροµα (σύνδροµα Turner, Klinefelter, Down) 222. ιαβήτης κύησης Κατά τη διάρκεια της κύησης, λόγω των µεταβολικών διαταραχών που παρατηρούνται ιδιαίτερα τις τελευταίες εβδοµάδες της κύησης αυξάνονται οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη, µε αποτέλεσµα σε ορισµένες εγκύους να παρατηρηθεί διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη (IGT). Το ποσοστό των εγκύων που παρουσιάζουν διαβήτη κύησης είναι περίπου 4%. Στις περισσότερες γυναίκες µετά την κύηση η διαταραχή ανοχής γλυκόζης αποκαθίσταται, αλλά υπάρχει αυξηµένη πιθανότητα ανάπτυξης Σ τύπου 2 αργότερα (από 30-60%) 222. Οξείες επιπλοκές του Σ Στις οξείες επιπλοκές του Σ εντάσσονται η διαβητική κετοξέωση και η υπεργλυκαιµική υπερωσµωτική κατάσταση. Η υπεργλυκαιµική υπερωσµωτική κατάσταση παρατηρείται κυρίως στο Σ τύπου 2, ενώ η διαβητική κετοξέωση µπορεί να παρατηρηθεί και στους δυο τύπους διαβήτη. Η διαβητική κετοξέωση µπορεί είναι η πρωταρχική εκδήλωση που θα οδηγήσει στη διάγνωση του Σ τύπου 1. Τα κυρίαρχα συµπτώµατα είναι ναυτία, έµετος, κοιλιακό άλγος που να µιµείται την εικόνα οξείας κοιλίας, πολυδιψία, πολυουρία και δύσπνοια. Τα κυριότερα αντικειµενικά ευρήµατα που παρατηρούνται είναι η ταχυκαρδία, η ξηρότητα των βλεννογόνων, η ελαττωµένη σπαργή δέρµατος, η οξεωτική αναπνοή Kussmaul, η απόπνοια οξόνης, η κοιλιακή ευαισθησία, η ληθαργική κατάσταση. Η διαβητική κετοξέωση παρατηρείται όταν υπάρχει απόλυτη ή σχεδόν απόλυτη ανεπάρκεια ινσουλίνης, όταν υπερεκκρίνονται οι ορµόνες του stress που ανταγωνίζονται τη δράση της ινσουλίνης (π.χ κορτιζόλη, κατεχολαµίνες, γλυκαγόνη, αυξητική ορµόνη) ή σε συνδυασµός και των δύο. Αυτή η κατάσταση επι- 74

75 σπεύδεται σε περίπτωση πνευµονίας, ουρολοίµωξης, γαστρεντερίτιδας, σηψαιµίας, µετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, µετά από έµφραγµα του µυοκαρδίου και σε παράλειψη της δόσης της ινσουλίνης. Η έλλειψη ινσουλίνης και τα αυξηµένα επίπεδα ορµονών του stress έχουν ως αποτέλεσµα την αυξηµένη απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων. Τα τελευταία λόγω της περίσσειας γλυκαγόνης στον οργανισµό µετατρέπονται στο ήπαρ σε κετονικά σώµατα β-υδροξυβουτυρικό και ακετοξεικό οξύ. Αυτά εξουδετερώνονται από τα διττανθρακικά του οργανισµού, αλλά µετά την εξάντληση των αποθεµάτων των τελευταίων αναπτύσσεται µεταβολική οξέωση. Η θεραπεία περιλαµβάνει την αποκατάσταση των υγρών, τη διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, τη χορήγηση ινσουλίνης και την αντιµετώπιση των παθολογικών καταστάσεων που επισπεύδουν την διαβητική οξέωση. Η θνητότητα είναι χαµηλή (<5%). Η υπεργλυκαιµική υπερωσµωτική κατάσταση παρατηρείται κυρίως σε ηλικιωµένους ασθενείς µε Σ τύπου 2 και κάποια παθολογική κατάσταση όπως πνευµονία, ουρολοίµωξη, έµφραγµα του µυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, µειωµένη πρόσληψη υγρών. Οι ασθενείς είναι συνήθως αφυδατωµένοι σε ληθαργική κατάσταση, συγχυτικοδιεγερτικοί, ή σε κωµατώδη κατάσταση. Η υπεργλυκαιµική υπερωσµωτική κατάσταση προκαλείται λόγω σχετικής έλλειψης ινσουλίνης και ανεπαρκούς πρόσληψης υγρών. Λόγω της υπεργλυκαιµίας παρατηρείται ωσµωτική διούρηση µε περαιτέρω µείωση του ενδοαγγειακού όγκου, ενώ λόγω της έλλειψης ινσουλίνης οι σκελετικοί µύες αδυνατούν να χρησιµοποιήσουν τη γλυκόζη και παράλληλα αυξάνεται η ηπατική παραγωγή γλυκόζης. Ωστόσο δεν παρατηρούνται κετονικά σώµατα ή υπάρχουν σε πολύ µικρές συγκεντρώσεις. Η θεραπεία περιλαµβάνει τη διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, του ελλείµµατος των υγρών, τη χορήγηση ινσουλίνης και την αντιµετώπιση των υποκεί- µενων παθολογικών καταστάσεων που προδιαθέτουν σε αυτήν την κατάσταση

76 Χρόνιες επιπλοκές του Σ Oι χρόνιες επιπλοκές του Σ διακρίνονται σε αγγειακές και µη αγγειακές επιπλοκές. Οι αγγειακές επιπλοκές διαιρούνται σε µικροαγγειακές (πιθανώς νευροπάθεια, αµφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια) και σε µακροαγγειακές (στεφανιαία νόσος, περιφερική αγγειακή νόσος, νόσος αγγείων εγκεφάλου). Στις µη αγγειακές επιπλοκές ανήκουν οι λοιµώξεις, ο καταρράκτης, οι αρθρίτιδες, και οι δερµατικές βλάβες κλπ. Συνήθως οι επιπλοκές είναι εµφανείς µετά την πρώτη δεκαετία της υπεργλυκαιµίας. Μεγάλες µελέτες έχουν καταλήξει ότι η σωστή γλυκαιµική ρύθµιση προλαµβάνει ή καθυστερεί τις µικροαγγειακές επιπλοκές. Στις τελευταίες ση- µαντικός είναι ο ρόλος κάποιων άγνωστων γονιδίων, διότι όλοι οι διαβητικοί δεν αναπτύσσουν τις ίδιες επιπλοκές. Όσον αφορά την παθογένεια των µακροαγγειακών επιπλοκών τα πράγµατα δεν είναι τόσο ξεκάθαρα. Οι µακροαγγειακές επιπλοκές αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου στους διαβητικούς ασθενείς 224,225. Η στεφανιαία νόσος, τα εγκεφαλικά αγγειακά επεισόδια, η περιφερική αρτηριακή νόσος είναι 2-4 φορές συχνότερα στους διαβητικούς ασθενείς σε σχέση µε τους µη διαβητικούς 226,227. Αθηρωµάτωση και διαβήτης Η ακριβής αιτιολογία της αυξηµένης αθηρωµατικής διαδικασίας στους διαβητικούς ασθενείς είναι άγνωστη. Πιθανολογούνται η υπεργλυκαιµία (τοξική δράση της γλυκόζης στο τοίχωµα των αγγείων), οι διαταραχές του µεταβολισµού των λιπιδίων, τα αυξηµένα επίπεδα ινσουλίνης, οι διαταραχές του µηχανισµού της πήξης, οι διαταραχές της λειτουργικότητας των αιµοπεταλίων και η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου. 1) Υπεργλυκαιµία και Αρτηριοπάθεια. Με τον όρο υπεργλυκαιµία δεν εννοείται µόνο η συνεχής χρόνια αύξηση της γλυκόζης στην κυκλοφορία, αλλά και οι οξείες περιστασιακές αυξήσεις των επιπέδων της για κάποιες ώρες µετά τα γεύµατα. Οι τελευταίες µπορεί να διαφύγουν της προσοχής στα αρχικά στάδια της νόσου, όταν η γλυκόζη νηστείας είναι φυσιολογική και είναι διαταραγµένη µόνο η ανοχή γλυκόζης. Έχουν διατυπωθεί 76

77 τέσσερις θεωρίες που προτείνουν το µηχανισµό µε τον οποίο η υπεργλυκαι- µία µπορεί να οδηγήσει στις χρόνιες επιπλοκές. Η πρώτη θεωρία προτείνει ως υπεύθυνα τα τελικά προϊόντα προχωρηµένης γλυκοζυλίωσης (AGEs) που σχηµατίζονται µέσω µη ενζυµικής γλυκοζυλίωσης ενδο-εξωκυττάριων πρωτεϊνών. Έχει δειχθεί ότι τα AGEs διαταράσσουν την κυτταρική λειτουργία και επιταχύνουν την αθηροσκλήρυνση. Η δεύτερη θεωρία προτείνει ως υπεύθυνη την αύξηση της συγκέντρωσης της σορβιτόλης και την παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου στην παθογένεια των διαβητικών επιπλοκών. Η τρίτη θεωρία προτείνει ότι η υπεργλυκαιµία µέσω αύξησης του σχηµατισµού της διακυλογλυκερόλης ενεργοποιεί την πρωτεϊνική κινάση, µε επακόλουθο την διαταραχή της λειτουργίας διαφόρων ενζύµων και διαταραχή της έκφρασης διαφόρων γονιδίων, που τελικά επιταχύνουν την αθηροσκλήρυνση. Η τέταρτη θεωρία προτείνει ως υπεύθυνη την οδό των εξοζαµινών στην παθογένεση των διαβητικών επιπλοκών, η οποία µεταβάλει τη λειτουργία πρωτεϊνών και την έκφραση διαφόρων γονιδίων. Eίναι σηµαντικό να αναφερθεί ότι µερικές µελέτες κατέληξαν ότι υπάρχει συσχέτιση µεταξύ του επιπέδου γλυκόζης αίµατος και της έκτασης της αθηροσκλήρυνσης σε διαβητικούς ασθενείς, ενώ κάποιες άλλες δεν κατάφεραν να διαπιστώσουν κάτι παρόµοιο ) Ινσουλίνη. Λόγω της αντίστασης των ιστών στην δράση της ινσουλίνης συχνά στο διαβήτη τύπου 2 παρατηρείται υπερινσουλιναιµία. Η τελευταία έχει ενοχοποιηθεί από διάφορες µελέτες ως ανεξάρτητος παράγοντας αυξηµένης αθηροσκλήρυνσης, ενώ υπάρχουν εργασίες που κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι τα αυξηµένα επίπεδα ινσουλίνης στο πλάσµα αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εµφάνισης στεφανιαίας νόσου 232,233. 3) υσλιπιδαιµία. Μια από τις κύριες µεταβολικές διαταραχές που παρατηρούνται στο Σ τύπου 2 είναι η δυσλιπιδαιµία. ιάφορες µορφές δυσλιπιδαιµίας παρατηρούνται στο Σ µε συχνότερη την υπερτριγλυκεριδαιµία και την µείωση των επιπέδων της HDL χοληστερίνης. Τα επίπεδα της LDL δεν αυξάνονται στο Σ, αλλά τα σωµατίδια της LDL είναι περισσότερο αθηρογόνα λόγω του ότι σχηµατίζονται µικρές πυκνές LDL, που περιέχουν λιγότερη χοληστερίνη σε σχέση µε την αποπρωτείνη Β100, που είναι επιρρεπή στην οξείδωση. Γι αυτόν ακριβό τον λόγο η ADA και η 77

78 αµερικανική καρδιολογική εταιρία θέτουν ως επιθυµητές τιµές λιπιδίων στους διαβητικούς ασθενείς τις εξής: LDL<2.6 mmol/lt (100 mg/dl), HDL >1.1 mmol/lt (40 mg/dl) στους άνδρες και >1.38 mmol/lt (50 mg/dl) στις γυναίκες και τα τριγλυκερίδια < 1.7 mmol/lt (150 mg/dl) ) ιαταραχές της αιµόστασης (πήξης-ινωδόλυσης και αιµοπεταλίων). Οι διαβητικοί ασθενείς τύπου 2 που παρουσιάζουν αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης παρουσιάζουν διαταραχές και στον πηκτικό µηχανισµό. Οι τελευταίες έχουν ενοχοποιηθεί ως µια πιθανή αιτία αυξηµένης αθηρωµάτωσης στους διαβητικούς ασθενείς. Συγκεκριµένα στον διαβήτη παρατηρείται αύξηση των επιπέδων του ινωδογόνου, των αναστολών του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου (PAI-1), του παράγοντα Willebrand, του ανασταλτή της ινωδόλυσης που σχετίζεται µε τη θροµβίνη (ΤΑFI, Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor) µε αποτέλεσµα την αυξηµένη τάση για θρόµβωση. Ακόµη στο διαβήτη παρατηρείται και δυσλειτουργία των αιµοπεταλίων. α) Παράγων Willebrand. Ο παράγοντας von-willebrand (vwf) είναι µια πολυµερής γλυκοπρωτεΐνη που συντίθεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και από τα µεγακαρυοκύτταρα. O παράγοντας αυτός βοηθά στην προσκόλληση των αιµοπεταλίων στην υπενδοθηλιακή στιβάδα του αγγειακού τοιχώµατος και στο σχηµατισµό του θρόµβου µέσω συνδέσεών του µε τους υποδοχείς GP IIb/IIIa και GP Ib/IX 235. Στην πήξη εµποδίζει την πρώιµη αποδόµηση του παράγοντα VIII, καθώς είναι ο µεταφορέας του. Αρκετές εργασίες έχουν γίνει σχετικά µε τον παράγοντα Willebrand και τον ρόλο του στο διαβήτη και την αθηρωµατική διαδικασία γενικότερα. Έχουν περιγραφεί τόσο ποιοτικές όσο και ποσοτικές µεταβολές του παράγοντα στο σακχαρώδη διαβήτη. Κάποιες µελέτες έχουν δείξει συσχέτιση µεταξύ των αυξηµένων επιπέδων του παράγοντα Willebrand και εµφάνισης διαβήτη ή µεταβολικού συνδρόµου ή διαταραχής ανοχής γλυκόζης. Επίσης έχει βρεθεί σχέση µεταξύ των αυξηµένων επιπέδων του παράγοντα και του κινδύνου εµφάνισης διαφόρων διαβητικών επιπλοκών (περιφερική αρτηριακή νόσο, µικροαλβουµινουρία, αµφιβληστροειδοπάθεια, νευροπαθητικά έλκη, διαβητική κετοξέωση) 236. Επιπλέον ο παράγοντας Willebrand αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα αυξηµένων καρδιαγγειακών επεισοδίων σε διαβητικούς ασθενείς. Ακόµη βρέθηκε συσχέτιση µεταξύ των επιπέδων γλυκόζης και 78

79 ινσουλίνης και επιπέδων του παράγοντα Willebrand. Αντίθετα µε τις τελευταίες εργασίες, έχουν γίνει άλλες που δεν κατάφεραν να βρουν αυξηµένα επίπεδα του παράγοντα τόσο σε διαβητικούς ασθενείς τύπου 1 όσο και σε τύπου 2. Ο παράγοντας Willebrand σχετίζεται µε την ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου, οξέος εµφράγµατος του µυοκαρδίου και καρδιαγγειακού θανάτου, περιφερικής αρτηριακής νόσου, στένωσης των καρωτίδων, εγκεφαλικών επεισοδίων, υπέρτασης, ενώ τα επίπεδά του είναι ιδιαίτερα αυξηµένα σε καπνιστές β) Ινωδογόνο. Το ινωδογόνο αποτελεί τον πρώτο παράγοντα πήξης που σχηµατίζει το ινώδες, ενώ είναι και µια πρωτεΐνη οξείας φάσης. Είναι αυξηµένο τόσο στα άτοµα µε διαβήτη τύπου 1, όσο και κυρίως στα άτοµα µε διαβήτη τύπου 2. Αρκετές εργασίες κατέληξαν ότι άτοµα πάσχοντα από Σ (τύπου 1 ή 2) µε αµφιβληστροειδοπάθεια παρουσιάζουν υψηλά επίπεδα ινωδογόνου 240,241. Υποστηρίχθηκε ακόµη θετική συσχέτιση µεταξύ της τιµής γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης (HbA1c) και των τιµών του ινωδογόνου 242. Αντιθέτως άλλοι ερευνητές δεν διαπίστωσαν αυξηµένες τιµές του ινωδογόνου σε άτοµα πάσχοντα από Σ τύπου Ακόµη πρέπει να αναφερθεί ότι υπάρχει µια ανεξάρτητη θετική σχέση µεταξύ καρδιαγγειακής θνησιµότητας και θνητότητας και επιπέδων ινωδογόνου. Αυξηµένα επίπεδα ινωδογόνου σχετίζονται µε αυξηµένο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, εµφράγµατος του µυοκαρδίου, περιφερικής αγγειακής νόσου, στεφανιαίας νόσου γ) Ανασταλτής 1 του ενεργοποιητή του πλασµινιγόνου (PAI-1). Ο PAI-1 ανήκει στην οικογένεια πρωτεϊνών που λέγονται σερπίνες µε κύριο ρόλο του την αναστολή της ενεργοποίησης του πλασµινογόνου, µε αποτέλεσµα µειωµένη ινωδόλυση. Αυξηµένα επίπεδα PAI-1 συµβάλουν στην αύξηση των καρδιαγγειακών επεισοδίων και στην αυξηµένη πιθανότητα ανάπτυξης Σ τύπου 2. Πολλές µελέτες έχουν αποδείξει σχέση µεταξύ αυξηµένων επιπέδων του PAI-1 και θροµβωτικών επεισοδίων. Συγκεκριµένα, αυξηµένα ποσά PAI-1 σχετίζονται µε αυξηµένο κίνδυνο ανάπτυξης πρώτου επεισοδίου εµφράγµατος του µυοκαρδίου, καρδιαγγειακού θανάτου ή εµφράγµατος του µυοκαρδίου σε ασθενείς µε σταθερή στηθάγχη Τα αυξηµένα επίπεδα του PAI-1 σε κάποιες εργασίες βρέθηκε ότι συσχετίζονται µε επαναπόφραξη µετά από έµφραγµα του µυοκαρδίου ή εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου ή αυξηµένη πιθανότητα νο- 79

80 σοκοµειακής περίθαλψης για οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου µετά από επέµβαση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης 250,251. Αντίθετα µε αυτά που αναφέρθηκαν παραπάνω, υπάρχουν εργασίες που αµφισβητούν τη συσχέτιση µεταξύ της ισχαιµικής καρδιοπάθειας και του PAI-1 252,253. Αυξηµένα επίπεδα PAI-1 βρέθηκαν και σε άτοµα που υπέστησαν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ενώ αυξηµένη βρέθηκε και η θνησιµότητα αυτών των ατόµων µετά το εγκεφαλικό επεισόδιο Πολλές εργασίες απέδειξαν συσχέτιση µεταξύ παχυσαρκίας και αυξηµένων επιπέδων PAI-1, τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά. Η δίαιτα µε χαµηλό ποσοστό λιπαρών, υψηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες και η σωµατική άσκηση µείωσαν τα επίπεδα του PAI-1 σε παχύσαρκα άτοµα και σε άτοµα που παρουσιάζουν διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης Το PAI-1 βρέθηκε αυξηµένο σε πολλές εργασίες σε διαβητικούς ασθενείς τόσο τύπου 1 όσο και τύπου 2, καθώς θεωρείται ότι τα αυξηµένα ποσά PAI-1 θεωρούνται ανεξάρτητος παράγοντας ανάπτυξης Σ τύπου Άλλοι ερευνητές βρήκαν αυξηµένα τα επίπεδα του PAI-1 µόνο στους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2, άλλοι κυρίως στις γυναίκες 257,261. Η αιτιολογία της αύξησης του PAI-1 στους διαβητικούς είναι άγνωστη. Έχουν ενοχοποιηθεί η αυξηµένη τιµή γλυκόζης και η υπερινσουλιναιµία. Στους διαβητικούς ασθενείς τα επίπεδα του PAI-1 µειώθηκαν µετά από θεραπεία µε στατίνες και από του στόµατος υπογλυκαιµικά δισκία όπως σουλφονυλουρίες, µετιγλινίδες, µετφορµίνη, θειαζιδολίνες καθώς και µετά από ορµονική θεραπεία υποκατάστασης 267. Επίσης πολλές εργασίες βρήκαν συσχέτιση µεταξύ επιπέδων ινσουλίνης και του PAI-1, ενώ η αντίσταση στην ινσουλίνη σχετίζεται µε αυξηµένα επίπεδα PAI-1 268,269. Ωστόσο, σε φυσιολογικά άτοµα η χορήγηση ινσουλίνης δεν αύξησε τα επίπεδα του PAI-1 ενώ η θεραπευτική χορήγηση ινσουλίνης σε διαβητικούς ασθενείς ανεξαρτήτως της ρύθµισης µείωσε τα επίπεδα του PAI Οι παραπάνω µελέτες αµφισβητούν την υπόθεση ότι τα υψηλά επίπεδα ινσουλίνης ή η αντίσταση στην ινσουλίνη ευθύνονται για την τα αυξηµένα επίπεδα του PAI-1 στους διαβητικούς ασθενείς. δ)tafi (Ανασταλτής ινωδόλυσης ενεργοποιούµενος από τη θροµβίνη). Η παραγωγή του TAFI γίνεται σε διάφορες θέσεις όπως στα αιµοπετάλια, µεγακαρυοκύτταρα, στο ήπαρ, λιπώδη ιστό, στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Ο ρόλος του στο µηχανισµό της 80

81 πήξης είναι να αναστέλλει την περαιτέρω διέγερση του πλασµινογόνου, αποµακρύνοντας τη λυσίνη από την µερικώς διασπασθείσα ινική, όταν ενεργοποιηθεί από το σύστηµα θροµβίνης θροµβοµοντουλίνης. 271,272 Πολλές µελέτες έχουν γίνει για τη διερεύνηση του ρόλου του TAFI στο µηχανισµό της θρόµβωσης στους διαβητικούς ασθενείς και γενικά στα άτοµα µε µεταβολικό σύνδροµο. Τα αποτελέσµατα είναι γενικά αντικρουόµενα, µε άλλες εργασίες να καταλήγουν στο συµπέρασµα ότι ο TAFI βρίσκεται σε αυξηµένα επίπεδα στα διαβητικά άτοµα τύπου 2 273,274 και άλλες να µην παρατηρούν καµιά διαφορά στα επίπεδα του TAFI σε διαβητικά και µη διαβητικά άτοµα ) ιαβήτης και αιµοπετάλια. Οι διαταραχές στην λειτουργία των αιµοπεταλίων επιδεινώνουν την αθηρωµατική διαδικασία και τις συνέπειες από την ρήξη της πλάκας 276,277. Τα αυξηµένα επίπεδα γλυκόζης ενεργοποιούν την πρωτεϊνική κινάση C, µειώνουν την παραγωγή µονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) τόσο από τα αιµοπετάλια όσο και από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και αυξάνουν την παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου. Στους διαβητικούς οι γλυκοπρωτεΐνες GpIb και GpIIb/IIIa παρουσιάζουν αυξηµένη έκφραση στην επιφάνεια των αιµοπεταλίων. Οι πρώτες επηρεάζουν την σύνδεση των αιµοπεταλίων µε τον παράγοντα vwf, ενώ οι δεύτερες την αλληλεπίδραση µεταξύ των αιµοπεταλίων και ινώδους. Έτσι αυξάνεται η ενδογενής ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων και µειώνεται η ενδογενής αναστολή της δραστηριότητας των αιµοπεταλίων. Η δυσλειτουργία των αιµοπεταλίων συµβάλει σηµαντικά στην εξέλιξη της διαβητικής µικρο- και µακρο- αγγειοπάθειας. ιάφορες µελέτες υποστηρίζουν τη συµβολή των υπερενεργών αιµοπεταλίων στην εξέλιξη των αγγειακών επιπλοκών Τα ενεργοποιηµένα αιµοπετάλια παρουσιάζουν αυξηµένη προσκολλητικότητα και συσσώρευση, ως απάντηση στους διάφορους διεγέρτες (κολλαγόνο, θροµβίνη και παράγοντα ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων). Αυτό έχει ως αποτέλεσµα, τα ενεργοποιηµένα αιµοπετάλια µετά από αλληλεπίδραση µε τα ενδοθηλιακά κύτταρα, µε τα λευκά αιµοσφαίρια και τους παράγοντες πήξης να επιδεινώνουν τις αγγειακές βλάβες τόσο στο επίπεδο των µικρών αγγείων (τριχοειδών) όσο και σε µακροαγγειακό επίπεδο, να πυροδοτούν και να προάγουν την φλεγµονή και την αθηρωµατική διαδικασία 281,282. Η ενεργο- 81

82 ποίηση των αιµοπεταλίων και κατ επέκταση η αθηροσκλήρωση επηρεάζεται από διάφορα µόρια προσκόλλησης η έκφραση των οποίων ρυθµίζεται ενδοκυτταρικά 283. Τα µόρια προσκόλλησης που εµπλέκονται στην ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων (όπως CD 62P, CD 63 CD 31) είναι αποθηκευµένα σε κοκκία και απελευθερώνονται κατά τη διαδικασία της ενεργοποίησης 283 Σε άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη παρατηρήθηκε αυξηµένη έκφραση πρωτεϊνών επιφανείας (CD62P, CD63, CD31) στα ενεργοποιηµένα αιµοπετάλια 284,285. Σηµαντικό είναι να αναφερθεί ότι µετά από τρίµηνη βελτίωση της υπεργλυκαιµίας σε ασθενείς µε διαβήτη τύπου 2 ανεξάρτητα αν έγινε µε τη χρήση ινσουλίνης ή υπογλυκαιµικών δισκίων, παρατηρήθηκε σηµαντική πτώση των δεικτών ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων 285. Επίσης η συνολική µάζα των αιµοπεταλίων είναι αυξηµένη σε διαβητικούς ασθενείς τύπου Η χορήγηση ινσουλίνης ανέστειλε τη συσσώρευση των αιµοπεταλίων και αύξησε την παραγωγή της προστακυκλίνης 287. Άλλη µελέτη παρατήρησε ότι η δίαιτα, οι σουλφονυλουρίες, και η άσκηση οδήγησαν σε σηµαντική µείωση της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων ) Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία αποτελεί σηµαντικό παράγοντα που συµβάλει στις καρδιαγγειακές επιπλοκές 289,290. Το ενδοθήλιο ρυθµίζει τη ροή του αίµατος, αναστέλλει την προσκόλληση και την εισβολή των κυττάρων φλεγµονής και εµποδίζει το σχη- µατισµό θρόµβων 291. Σηµαντικό ρόλο στην ενδοθηλιακή λειτουργία κατέχει το µονοξείδιο του αζώτου το παραγόµενο από το ενδοθήλιο. Το µονοξείδιο του αζώτου µε δράση αγγειοδιασταλτική στο ενδοθήλιο έχει σηµαντικές αντιφλεγµονώδεις και αντιθροµβωτικές ιδιότητες αναστέλλοντας τη συσσώρευση και την προσκόλληση των αιµοπεταλίων και λευκών αιµοσφαιρίων, καθώς και την έκφραση του ανασταλτή-1 του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου. Στους διαβητικούς η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου αποτελεί κύριο παράγοντα διαβητικών επιπλοκών Η υπεργλυκαιµία προάγει άµεσα την δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, υποκινώντας τη διαδικασία υπερπαραγωγής υπεροξειδίου µέσω της οποίας προκαλείται βλάβη στο DNA και ενεργοποιείται µια πυρηνική πολυµεράση. Η διαδικασία αυτή, που προκαλεί έλλειµµα NAD+ και επιβραδύνει τη γλυκόλυση, τη σύνθεση ATP και τη µεταφορά ηλεκτρονίων έχει ως αποτέλεσµα τη δυσλειτουργία 82

83 του ενδοθηλίου των αγγείων και την εκδήλωση των διαβητικών επιπλοκών Σήµερα έχει αποδειχθεί ότι οι στατίνες, οι Α-ΜΕΑ, οι ανταγωνιστές διαύλου ασβεστίου, η ινσουλίνη, η γλικλαζίζη, οι θειαζολινεδιόνες, έχουν ισχυρή αντιφλεγµονώδη αντιοξειδωτική δράση. Ειδικότερα η ινσουλίνη έχει αγγειοδιασταλτική, αντιφλεγµονώδη και αντιπηκτική δράση, τόσο in vivo όσο και in vitro και η χορήγηση ινσουλίνης αύξησε την παραγωγή µονοξειδίου του αζώτου από την αορτή ανθρώπων και προκάλεσε αγγειοδιαστολή της έσω καρωτίδας 298. Οι στατίνες αυξάνουν την παραγωγή του µονοξειδίου του αζώτου και µειώνουν την παραγωγή του υπεροξειδίου. Οι Α-ΜΕΑ και οι αποκλειστές ΑΤ-1 προλαµβάνουν το προκαλούµενο από την υπεργλυκαιµία οξειδωτικό στρες. Η επίδραση αυτή είναι σηµαντική, γιατί η υπεργλυκαιµία έχει την ικανότητα να επηρεάζει άµεσα την κυτταρική παραγωγή αγγειοτενσίνης. Οι θειαζολινεδιόνες συνδέονται µε ένα πυρηνικό υποδοχέα, η αναστολή του οποίου προκαλεί αναστολή της ΝΟ συνθετάσης και κατά συνέπεια µείωση της παραγωγής υπεροξειδίων. Θεραπεία Η θεραπευτική αντιµετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2 µπορεί να συνοψιστεί στους εξής παρακάτω τρεις στόχους: 1) εξάλειψη των συµπτωµάτων που σχετίζονται µε την υπεργλυκαιµία 2) µείωση ή εξάλειψη των µακροπρόθεσµων µικρο µακρο- αγγειακών επιπλοκών 3) η επίτευξη των παραπάνω στόχων να µην επηρεάζει κατά το δυνατόν την ποιότητα ζωής των ασθενών. Για την επίτευξη των παραπάνω στόχων χρειάζεται από τον θεράποντα ιατρό προσδιορισµός της τιµήςστόχου του σακχάρου για κάθε ασθενή ξεχωριστά, εκπαίδευση του ασθενούς και χορήγηση κατάλληλης φαρµακευτικής αγωγής ώστε να επιτευχθεί ο στόχος, και παρακολούθηση αντιµετώπιση των επιπλοκών που σχετίζονται µε το σακχαρώδη διαβήτη. υσκολότεροι είναι ο 2ος και 3ος στόχος, διότι όταν η τιµή του σακχάρου γίνει µικρότερη από 200 mg/dl τα συµπτώ- µατα που έχουν σχέση µε την υπεργλυκαιµία εξαφανίζονται. 83

84 ιατροφή Οι διατροφικές συστάσεις στα άτοµα µε διαβήτη µπορούν να συνοψιστούν στα παρακάτω: 1) οι πρωτεΐνες να αποτελούν το 15-20% των θερµίδων/ηµέρα (10% στους νεφροπαθείς) 2) τα κορεσµένα λίπη<10% των θερ- µίδων 3) το υπόλοιπο 60-70% να µοιράζεται µεταξύ υδατανθράκων µονοακόρεστων λιπών 4) πρόσληψη φυτικών ινών (20-35 γραµ./ηµέρα ) και νατρίου (<3000/ηµέρα) όπως και ο γενικός πληθυσµός 4) Πρόσληψη χοληστερόλης < 300 mg / ηµέρα 5) Περιορισµός στην πρόσληψη οινοπνεύµατος λόγω του ότι προσθέτουν θερµίδες και λόγω του κινδύνου υπογλυκαιµικών επεισοδίων. Άσκηση Η άσκηση στους διαβητικούς ασθενείς µειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, την αρτηριακή πίεση, συντελεί στη διατήρηση της µυϊκής µάζας, στη µείωση του σωµατικού λίπους και στην απώλεια βάρους. Επίσης συµβάλει στη µείωση της γλυκόζης στο πλάσµα κατά τη διάρκεια και µετά την άσκηση και αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Φαρµακευτική αγωγή Ινσουλίνη ιακρίνουµε τις παρακάτω µορφές ινσουλίνης: Βραχείας διάρκειας µε αιχµή της δράσης σε λεπτά και διάρκεια δράσης 4-6 ώρες. Ενδιά- µεσης διάρκειας ινσουλίνη µε αιχµή της δράσης της σε 6-10 ώρες και διάρκεια ώρες. Μακράς διάρκειας µε αιχµή της δράσης στις και διάρκεια δράσης ώρες. Συνδυασµοί βραχείας ενδιάµεσης διάρκειας ινσουλίνης (75% ενδιάµεσης 25% βραχείας, 70% ενδιάµεσης 30% βραχείας, 60%-40%, 50%-50%). Υπάρχουν διάφορα σχήµατα θεραπείας µε ινσουλίνη για τη θεραπεία του διαβήτη: Α. Μια δόση ινσουλίνης 84

85 µακράς διάρκειας και 3 δόσεις βραχείας διάρκειας 30 λεπτά πριν τα γεύµατα. Εφαρµόζεται κυρίως σε νέα άτοµα και σε άτοµα µε δύσκολο έλεγχο του διαβήτη Β. Ένεση δυο δόσεων µίγµατος ενδιάµεσης και βραχείας διάρκειας δράσεως 30 λεπτά πριν από το γεύµα Γ. Μια δόση βραχείας και µια δόση ενδιάµεσης δράσεως µπορεί να είναι ικανοποιητική σε ηλικιωµένα άτοµα. Τα 2/3 της συνολικά χορηγούµενης ινσουλίνης γίνεται συνήθως το πρωί και το 1/3 πριν το βραδινό γεύµα. Χορήγηση ινσουλίνης µε συσκευή έγχυσης ινσουλίνης. Χορηγείται η βασική έγχυση κατά τη διάρκεια του 24ώρου και ένεση bolus σε κάθε γεύµα. Η βασική έγχυση ινσουλίνης ελαττώνεται το βράδυ και αυξάνεται ελαφρά πριν το πρωινό ξύπνηµα του ασθενούς. Υπογλυκαιµικά φάρµακα Ανάλογα µε το µηχανισµό δράσης τα υπογλυκαιµικά φάρµακα από του στόµατος διακρίνονται σε φάρµακα που αυξάνουν την έκκριση ινσουλίνης και σε αυτά που µειώνουν τη παραγωγή γλυκόζης ή αυξάνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Α. Στα εκκριταγωγά φάρµακα ανήκουν οι σουλφονυλουρίες και οι µετιγλινίδες που αυξάνουν την έκκριση ινσουλίνης µε δράση πάνω στον ΑΤΡ-ευαίσθητο δίαυλο καλίου στη επιφάνεια των β- κυττάρων. Οι σουλφονυλουρίες πετυχαίνουν µείωση όχι µόνο της γλυκόζης νηστείας αλλά και της µεταγευµατικής γλυκόζης και πρέπει να λαµβάνονται λίγο πριν τα γεύµατα µε κυριότερες ανεπιθύµητες ενέργειες την υπογλυκαι- µία και την αύξηση του βάρους. Οι µετιγλινίδες λόγω του µικρού χρόνου ηµίσεος ζωής πρέπει να λαµβάνονται ταυτόχρονα µε τα γεύµατα ή λίγο πριν από αυτά. Οι κυριότερες ανεπιθύµητες ενέργειες τους είναι η υπογλυκαιµία. Τέλος τα εκκριταγωγά φάρµακα δεν πρέπει να λαµβάνονται από άτοµα µε νεφρική ή ηπατική νόσο. Β. Κύριος εκπρόσωπος της κατηγορίας είναι η µετφορµίνη που προκαλεί µείωση της ηπατικής παραγωγής γλυκόζης, µείωση της γλυκόζης του πλάσµατος νηστείας και των επιπέδων της ινσουλίνης, βελτίωση του λιπιδαιµικού προφίλ, ήπια απώλεια βάρους και αύξηση της περιφερικής χρησιµοποίησης γλυκόζης, ενώ δεν παρατηρούνται υπογλυκαιµικά επεισόδια. Οι κυριότερες ανεπιθύµητες ενέργειες είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, διάρροιες, µεταλλική γεύση, ανορεξία) 85

86 και η γαλακτική οξέωση. Πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση της σε άνδρες µε κρεατινίνη ορού >1.5 mg/dl και σε γυναίκες>1.4 mg/dl καθώς και σε βαρέως πάσχοντα άτοµα. Γ. Αναστολείς α-γλυκοσιδάσης. Κύριοι αντιπρόσωποι της κατηγορίας είναι η ακαρβόζη και η µιγλιτόλη. ρουν καθυστερώντας την απορρόφηση της γλυκόζης µε αποτέλεσµα να µειώνουν την µεταγευµατική υπεργλυκαιµία. Μειώνουν τον καταβολισµό του αµύλου σε σάκχαρο, λαµβάνονται µαζί µε τα γεύµατα και δεν πρέπει να χορηγούνται σε άτοµα µε ηπατική ή νεφρική νόσο. Κύριες ανεπιθύµητες ενέργειες είναι ο µετεωρισµός και οι διάρροιες.. Θειαζολιδινεδιόνες. Ο κύριος µηχανισµός δράσης τους είναι η µείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη και η αυξηµένη περιφερική χρησιµοποίηση της γλυκόζης. Έτσι µειώνονται οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη και σε εκκριταγωγά δισκία. Το κυριότερο µειονέκτηµα της κατηγορίας αυτής είναι ο κίνδυνος ηπατοτοξικότητας (γεγονός που απαιτεί συχνή παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας) καθώς και η κατακράτηση υγρών. Η κατηγορία αυτή δεν πρέπει να χορηγείται σε άτοµα µε σοβαρή ηπατική νόσο, καθώς και σε άτοµα µε συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. 86

87 Σ ΤΥΠΟΥ 2 ΚΑΙ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕIΣ LEIDEN ΚΑΙ G20210A ΤΗΣ ΠΡΟ- ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί σηµαντικό παράγοντα ανάπτυξης µικρο- και µακροαγγειακών επιπλοκών. Η ακριβής αιτιολογία της αυξηµένης αθηρωµατικής διαδικασίας στους διαβητικούς ασθενείς είναι άγνωστη. Πιθανολογούνται τα αυξηµένα επίπεδα ινσουλίνης, η συνύπαρξη µε άλλους παράγοντες κινδύνου όπως υπέρταση, υπερλιπιδαιµία, η τοξική επίδραση γλυκόζης (η τελευταία ενεργοποιεί την πρωτεϊνική κινάση C µε αποτέλεσµα ένα αριθµό επιζήµιων βιοχηµικών επιδράσεων που συµβάλλουν στις δοµικές και λειτουργικές ανωµαλίες που είναι χαρακτηριστικές των διαβητικών αγγειακών επιπλοκών) και τέλος οι διαταραχές πηκτικότητας. Είναι γνωστό ότι γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες συντελούν στην εµφάνιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Πολλά είναι τα γονίδια που θεωρήθηκαν ότι διαδραµατίζουν κάποιο ρόλο στην εµφάνιση του µε αντικρουόµενα αποτελέσµατα. Σε ορισµένες µορφές διαβήτη έχει παρατηρηθεί βλάβη σε ένα συγκεκριµένο γονίδιο (όπως στην περίπτωση µεταλλάξεων του ενζύµου γλυκοκινάση, µεταλλάξεων του υποδοχέα της ινσουλίνης). Οι µορφές αυτές του διαβήτη είναι αρκετά σπάνιες, και τα γονίδια τα οποία συµµετέχουν στις κοινές µορφές διαβήτη είναι ακόµη αβέβαια. Σε ορισµένα γονίδια αναγνωρίζεται έντονη διαβητογόνος δράση, ενώ σε άλλα είναι µικρή η συνεισφορά στη γενετική του διαβήτη τύπου 2. Η γενετική του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι πολύπλοκη και όχι καλά ξεκαθαρισµένη και πολλά γονίδια προτάθηκαν να συµµετέχουν στη παθογένεση του, τα οποία αν και βρέθηκαν σε έναν πληθυσµό δεν µπόρε- 87

88 σαν να επιβεβαιωθούν σε άλλους, ίσως λόγω περιοχικών διαφορών οφειλό- µενων στην εθνικότητα Αναλυτικότερη µελέτη του ανθρώπινου γονιδιώµατος στο άµεσο µέλλον ενδεχοµένως να δώσει απάντηση σε πολλά ερωτήµατα και να βοηθήσει στην καλύτερη θεραπευτική αντιµετώπιση των διαβητικών ασθενών. Όπως προαναφέρθηκε ο Σακχαρώδης διαβήτης σχετίζεται µε διαταραχές πηκτικότητας, θροµβοεµβολικές διαταραχές και ποικίλες αγγειακές βλάβες Μια πρόσφατη µελέτη προτείνει ότι η ευαισθησία της ενεργοποιηµένης πρωτεΐνης C είναι µειωµένη στο Σ τύπου 1, σε σχέση µε µη διαβητικά άτοµα οµάδας ελέγχου 307. ύο µεταλλάξεις υπεύθυνες για διαταραχές πηκτικότητας είναι η µετάλλαξη στον παράγοντα πήξης V Leiden και η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης. Στη µετάλλαξη Leiden παρατηρείται αντικατάσταση µιας βάσης της γουανίνης από αδενίνη στο εξόνιο 10 στη θέση 1691 του γονιδίου F5, ενώ στη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης παρατηρείται αντικατάσταση µιας βάσης της γουανίνης από αδενίνη στη θέση στην 3 αµετάφραστη περιοχή του γονιδίου της προθροµβίνης. Αυτό έχει ως αποτέλεσµα να είναι αυξηµένη τόσο η αντίσταση στην πρωτεΐνη C όσο και η αυξηµένη συχνότητα επεισοδίων εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης και πνευµονικής εµβολής. Αν οι µεταλλάξεις του παράγοντα της πήξης V Leiden και G20210A της προθροµβίνης σχετίζονται µε το Σ τύπου 2, πολλές από τις αγγειακές επιπλοκές του διαβήτη µπορεί κατά ένα ποσοστό να οφείλονται σε αυτές τις µεταλλάξεις. Η βιβλιογραφία που αναφέρεται στη σχέση της µετάλλαξης Leiden και της µετάλλαξης της προθροµβίνης µε το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι αφενός περιορισµένη, αφετέρου αντιφατική. Μια εργασία που έγινε στην Ολλανδία στηρίχθηκε σε τυχαία επιλογή ατόµων από υλικό δυο άλλων εργασιών που έγιναν στην ίδια χώρα µε σκοπό να µειωθεί ο κίνδυνος πλασµατικών αποτελεσµάτων. Πρόκειται για τη µελέτη Rotterdam η οποία αναζητούσε κάποιους καθοριστικούς παράγοντες που οδηγούν σε εκφυλιστικές ασθένειες σε ένα δείγµα 7983 ατόµων µε ηλικία άνω των 55 ετών και τη µελέτη Hoorn που εξέταζε πιθανούς καθοριστικούς παράγοντες που οδηγούν σε διαταραχές ανοχής γλυκόζης και άλλες σχετικές διαταραχές σε ένα δείγµα 2484 ατόµων ηλικίας ετών. Έγινε σύγκριση µε γνωστούς 88

89 διαβητικούς από γενικούς γιατρούς. Στις µελέτες αυτές 308 αναζητήθηκε η σχέση µεταξύ παραλλαγών των γονιδίων της αµυλίνης, της ινσουλίνης, του υποδοχέα της ινσουλίνης (IRS-1) και του παράγοντα V της πήξης µε το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Συγκεκριµένα για τη µετάλλαξη του παράγοντα πήξης V Leiden στη µελέτη Rotterdam ελέγχθηκαν 212 φυσιολογικά άτοµα από την οµάδα ελέγχου και 178 διαβητικοί ασθενείς. Βρέθηκαν 9 άτοµα ετεροζυγώτες στη µετάλλαξη Leiden (συχνότητα 4%) στην οµάδα ελέγχου και 7 άτοµα στο δείγµα των διαβητικών ασθενών (συχνότητα 4%). Οµοζυγώτες στη µετάλλαξη Leiden δε βρέθηκαν. H στατιστική ανάλυση που έγινε έδειξε ότι η διαφορά ανάµεσα στα δυο µελετούµενα δείγµατα δεν ήταν σηµαντική µε p=0.55. Το τελικό συµπέρασµα των µελετών αυτών ήταν ότι η µετάλλαξη Met985 στο γονίδιο του υποδοχέα της ινσουλίνης σχετίζεται σηµαντικά µε το σακχαρώδη τύπου 2 και αποτελεί σηµαντικό παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Μεταλλάξεις στα γονίδια της αµυλίνης, IRS-1, και του παράγοντα V της πήξης δε σχετίζονται µε το Σ τύπου 2 είτε µόνα τους είτε σε συνδυασµό. Η µελέτη προτείνει ότι µπορεί τα αποτελέσµατά να είναι διαφορετικά σε άλλους πληθυσµούς. Μια παρόµοια µελέτη έγινε στην Ιαπωνία στην οποία ένα δείγµα 314 µη συγγενών ατόµων τυχαία επιλεγµένων που έπασχαν από Σ τύπου 2 (184 άνδρες-130 γυναίκες µε µέση ηλικία 57 ετών) και ένα δείγµα 139 µη διαβητικών ατόµων (78 άνδρες-61 γυναίκες µε µέση ηλικία 49 ετών) εξετάστηκαν µε τη µέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυµεράσης (PCR) µε σκοπό την εύρεση της συχνότητας της µετάλλαξης του παράγοντα πήξης V Leiden. Σε κανένα από τα µελετούµενα άτοµα δε βρέθηκε η µετάλλαξη Leiden, γεγονός που σηµαίνει ότι είναι µάλλον σπάνια στον ιαπωνικό πληθυσµό. Εθνικές διαφορές στην γενετική προδιάθεση του Σ τύπου 2 έχουν περιγραφεί και η µελέτη καταλήγει στο συµπέρασµα ότι η συγκεκριµένη µετάλλαξη δε σχετίζεται µε τον Σ τύπου 2 στον ιαπωνικό πληθυσµό, ενώ οι ερευνητές προτείνουν να γίνουν περισσότερες µελέτες στην Ευρώπη και στην Μικρά Ασία προκειµένου να αποδειχθεί µια συσχέτιση σε αυτούς τους πληθυσµούς. Αυτό είναι σηµαντικό διότι έτσι θα µπορούσε να εξηγηθεί ο 89

90 αυξηµένος καρδιαγγειακός κίνδυνος στο Σ τύπου 2 σε ορισµένες εθνικές οµάδες 309. Μια άλλη µελέτη που αφορούσε και τις δυο µεταλλάξεις Leiden και G20210A της προθροµβίνης έγινε στο Λίβανο, µια χώρα που παρουσιάζει σε υψηλή συχνότητα και τις δυο µεταλλάξεις. Συγκεκριµένα σε 112 διαβητικούς τύπου 2, 58 άνδρες και 54 γυναίκες µε µέση ηλικία 55 ετών και σε 249 φυσιολογικά άτοµα που αποτελούσαν την οµάδα ελέγχου, 118 άνδρες και 131 γυναίκες µε µέση ηλικία 53 ετών λιβανικής καταγωγής, ερευνήθηκε η συχνότητα της µετάλλαξης του παράγοντα V Leiden µε γονότυπο G/A A/A και της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης µε γονότυπο G/A A/A. Έτσι στην οµάδα ελέγχου 14.1% των ατόµων έφερε τη µετάλλαξη Leiden σε ετεροζυγωτία και 0.4% σε οµοζυγωτία µε 17% και 0.9% αντίστοιχα στους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2. Στην περίπτωση της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης στην οµάδα ελέγχου 2.8% των ατόµων έφεραν τη µετάλλαξη σε ετεροζυγωτία και 0% σε οµοζυγωτία µε 6.3% και 0.9% αντίστοιχα στους διαβητικούς, διαφορές στατιστικώς µη σηµαντικές. Επιπλέον δε βρέθηκε συσχέτιση µεταξύ των διαβητικών επιπλοκών νευροπάθειας, νεφροπάθειας, υπέρτασης και µετάλλαξης Leiden 310. Μια µελέτη που έγινε από Ιταλούς ερευνητές µελέτησε τη συχνότητα της µετάλλαξης Leiden σε 147 τυχαία άτοµα πάσχοντα από Σ τύπου 2 µέσης ηλικίας 65 ετών, 83 άνδρες και 64 γυναίκες που νοσηλευόταν στο Γενικό Νοσοκοµείο της Πεσκάρα και σε 118 άτοµα µέσης ηλικίας 58 ετών, 68 άνδρες και σε 50 γυναίκες χωρίς ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη. Στους διαβητικούς η συχνότητα της µετάλλαξης Leiden σε ετεροζυγωτία ήταν 8.2%, ενώ στην οµάδα ελέγχου 0% και η διαφορά ήταν φυσικά στατιστικώς σηµαντική. H συχνότητα στην οποία βρέθηκε η µετάλλαξη Leiden είναι πολύ µεγαλύτερη από αυτήν που βρέθηκε στη µελέτη VITA στη Βόρεια Ιταλία στην οποία σε ένα δείγµα 4000 ατόµων παρατηρήθηκε στο 2.5% των ατόµων. Όλοι οι διαβητικοί ασθενείς φορείς της µετάλλαξης είχαν οικογενειακό ιστορικό διαβήτη σε σχέση µε 56% των υπολοίπων διαβητικών χωρίς τη µετάλλαξη, γεγονός που ήταν στατιστικώς σηµαντικό µε p< Έτσι διατυπώθηκε η υπόθεση ότι η συγκεκριµένη µετάλλαξη µπορεί να διαδραµατίζει κάποιο ρόλο στη γενετική του διαβήτη τύπου 2, ενώ επιπλέον 90

91 βρέθηκε αυξηµένο ποσοστό περιφερικής αρτηριακής νόσου στην οµάδα των ασθενών που ήταν φορείς της µετάλλαξης (16.7% και 4.4% αντίστοιχα). Οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι ίσως η συγκεκριµένη µετάλλαξη να διαδραµατίζει κάποιο ρόλο στην αρτηριακή θρόµβωση και στην αθηρωµατική διαδικασία, πλην της επιβεβαιωµένης συµµετοχή της στην εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση 311. Tέλος σε µια εργασία που έγινε στις ΗΠΑ και συγκεκριµένα στο Ιατρικό κέντρο του Delaware στο Newark µελετήθηκε η µετάλλαξη Leiden µε διαφορετικό τρόπο σε σχέση µε τις προαναφερθείσες µελέτες 312. Συγκεκρι- µένα σε 200 ασθενείς µε γνωστή στεφανιαία νόσο που υπέστησαν στο συγκεκριµένο ιατρικό κέντρο επέµβαση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης αναζητήθηκε η ύπαρξη της µετάλλαξης Leiden. Από τους 200 ασθενείς οι 62 έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και 2 από διαβήτη τύπου 1 µε µέση ηλικία 65 έτη, ενώ οι υπόλοιποι 136 ήταν στεφανιαίοι άρρωστοι χωρίς να είναι διαβητικοί µε µέση ηλικία 65 έτη. Η συχνότητα της µετάλλαξης ήταν 7.4% στα άτοµα χωρίς διαβήτη και 3.1% στα άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη και είναι προφανές ότι στο συγκεκριµένο δείγµα ο παράγοντας Leiden δεν παρατηρείται σε αυξηµένη συχνότητα στα διαβητικά άτοµα. Επιπλέον στο ολικό δείγµα των 200 στεφανιαίων αρρώστων που υπέστησαν επέµβαση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης η συχνότητα της µετάλλαξης βρέθηκε στο 6% και δεν είναι κατά πολύ υψηλότερη από την παρατηρούµενη στο γενικό πληθυσµό των λευκών αµερικανών (5.27%) 313. Οι ερευνητές καταλήγουν τελικά στο συµπέρασµα, ότι αφενός ο παράγοντας Leiden δεν παρατηρείται σε αυξηµένη συχνότητα στους διαβητικούς ασθενείς, αφετέρου δε φαίνεται να συµµετέχει στην αρτηριακή θρόµβωση µε τη µορφή της στεφανιαίας νόσου σε διαβητικά ή µη άτοµα. Όλες οι παραπάνω µελέτες έχουν το µειονέκτηµα αφενός ότι το δείγ- µα των ατόµων που χρησιµοποιήθηκε ήταν σχετικά µικρό στις περισσότερες από αυτές και αφετέρου (µε εξαίρεση το Λίβανο) στις χώρες που έγινε η διεξαγωγή τους, οι θροµβοφιλικές αυτές µεταλλάξεις παρατηρούνται σε πολύ χαµηλές συχνότητες ή είναι ανύπαρκτες. Άρα σαφή συµπεράσµατα δεν µπορούν να διεξαχθούν σε συνδυασµό µε το γεγονός ότι η επιλογή των 91

92 ατόµων που συµµετείχαν δεν έγινε µε τα ίδια κριτήρια (σε άλλες οι ασθενείς ήταν νοσηλευόµενοι και σε άλλες εξωνοσοκοµειακοί άρρωστοι).. 92

93 ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙ ΩΝ Σ ΘΡΟΜ- ΒΟΦΙΛΙΑ Η στένωση των καρωτίδων αποτελεί ένα από τους πρωταρχικούς παράγοντες εµφάνισης παροδικών ισχαιµικών επεισοδίων και ισχαιµικών εγκεφαλικών επεισοδίων Παρατηρείται στο 10-20% των περιπτώσεων εγκεφαλικού επεισοδίου. Η πιο συχνή αιτία στένωσης των καρωτίδων είναι η αρτηριοσκλήρωση. Στην τελευταία συµµετέχουν ο ενδοθηλιακός τραυµατισµός, η φλεγµονή στα αγγεία, η εναπόθεση των λιπιδίων, τα αιµοπετάλια, η παραγόµενη θροµβίνη. Παράγοντες κινδύνου ανεξάρτητοι για την εµφάνιση στένωσης καρωτίδων αποτελούν ο Σ, η συστολική αρτηριακή πίεση, το κάπνισµα, η ηλικία, η διάρκεια του Σ ενώ προστατευτικό ρόλο φαίνεται να έχει η υψηλού µοριακού βάρους χοληστερόλη HDL. Ο Σ σχετίζεται άµεσα µε την παρουσία µέτριων ως µεγάλων αθηρω- µατικών πλακών στις καρωτίδες 318. Συγκεκριµένα σε µια µελέτη που έγινε σε διαβητικούς ασθενείς τύπου 2 στην Κορέα βρέθηκε, ότι η συχνότητα της καρωτιδικής στένωσης αύξανε µε την ηλικία και συγκεκριµένα: ήταν 1% σε ηλικίες 40-49, 5% σε ηλικίες 50-59, 7.3% σε ηλικίες και 9.5% στη δεκαετία Επιπλέον, ο βαθµός της στένωσης ήταν πάνω από 70% στο 42.9% των διαβητικών ατόµων µε στένωση 319. Όπως αναφέρθηκε είναι γνωστή η συσχέτιση µεταξύ καρωτιδικής στένωσης και ισχαιµικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Τα εγκεφαλικά αποτελούν την τρίτη πιο συχνή αιτία θανάτου και την πρώτη αιτία ανικανότητας στις δυτικές κοινωνίες. Ο Σ αποτελεί σηµαντικό παράγοντα ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου, µετά την αρτηριακή υπέρταση, ενώ δε φαίνεται να παίζει ρόλο στο αιµορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ο κίνδυνος εµφάνισης ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου σε διαβητικούς ασθενείς υπολογίστηκε ότι είναι 2.5 µε 3.5 φορές αυξηµένος σε σχέση µε το γενικό πληθυσµό σε ηλικίες από 45 ως 74 93

94 ετών. Ο σχετικός κίνδυνος είναι µεγαλύτερος στις γυναίκες σε σχέση µε τους άνδρες. Επιπλέον οι διαβητικοί έχουν τρεις φορές µεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν καρωτιδική στένωση σε σχέση µε το γενικό µη διαβητικό πληθυσµό Επιπλέον είναι σηµαντικό να αναφερθεί ότι σε πολλές µελέτες η πάχυνση του µέσου χιτώνα των καρωτίδων σχετίζεται µε την παρουσία περιφερικής αρτηριακής νόσου, στεφανιαίας νόσου, ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου και αυξηµένη πιθανότητα θανάτου τα επόµενα χρόνια ύο µεταλλάξεις υπεύθυνες για διαταραχές πηκτικότητας είναι η µετάλλαξη στον παράγοντα πήξης V Leiden και η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης. Ο ρόλος τους στην αθηρωµατική διαδικασία είναι ακόµη άγνωστος και υπάρχουν αντιφατικά συµπεράσµατα σε διάφορες µελέτες. Η αθηρωµατική διαδικασία σχετίζεται στενά µε την καρωτιδική στένωση ως γνωστό. Κάποιες εργασίες έχουν καταλήξει ότι η παρουσία των παραπάνω µεταλλάξεων και των παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου για αρτηριοσκλήρυνση όπως υπέρταση, LDL χοληστερόλη, Σ αυξάνουν συνεργικά τον κίνδυνο στένωσης των καρωτίδων και συνακόλουθα στεφανιαίας νόσου και ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Ιταλοί και άλλοι ερευνητές προτείνουν ότι διάφοροι θροµβοφιλικοί παράγοντες όπως η µετάλλαξη Leiden και η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης παρατηρούνται σε αυξηµένη συχνότητα σε άτοµα µε σηµαντική καρωτιδική στένωση Σε αντίθεση άλλοι ερευνητές καταλήγουν σε αντίθετα ακριβώς συµπεράσµατα. 335,

95 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 95

96 96

97 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Από την εισαγωγή έγινε αντιληπτό ότι οι µεταλλάξεις Leiden και G20210A της προθροµβίνης δεν έχουν µελετηθεί επαρκώς στους διαβητικούς ασθενείς, ενώ παρόλη την τεκµηριωµένη συµβολή τους στην εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση δεν έχει διευκρινιστεί ο ρόλος τους στην αθηρω- µατική διαδικασία. Τα αντικρουόµενα αποτελέσµατα των ξένων ερευνών και η απουσία ελληνικών µελετών αποτέλεσαν το ερέθισµα για την εκπόνηση της παρούσας µελέτης. Ο ρόλος των παραπάνω µεταλλάξεων στην εµφάνιση στεφανιαίας νόσου, ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου, περιφερικής αρτηριακής νόσου είναι αµφισβητούµενος και ιδιαίτερα στους διαβητικούς ασθενείς, οι οποίοι παρουσιάζουν ως γνωστό διαταραχές στον πηκτικό µηχανισµό και αυξηµένη συχνότητα ισχαιµικών επεισοδίων. Εξάλλου είναι γνωστό ότι διαφέρει σηµαντικά παθοφυσιολογικά ο µηχανισµός της φλεβικής από την αρτηριακή θρόµβωση. Ο σκοπός της µελέτης απέβλεπε στα εξής: Α) Να µετρηθεί η συχνότητα των µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης σε διαβητικούς ασθενείς τύπου 2 και να αναζητηθεί η ύπαρξη πιθανής συσχέτισης µεταξύ των παραπάνω µεταλλάξεων και του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. Nα εξεταστεί αν οι παραπάνω µεταλλάξεις συµβάλλουν στην εµφάνιση του διαβήτη τύπου 2, καθώς και να αναζητηθεί ο ρόλος τους στην ηλικία εµφάνισης του διαβήτη τύπου 2. Επίσης σκοπός της µελέτης ήταν να εξετασθεί η συµβολή των µεταλλάξεων στην εµφάνιση εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης και πνευµονικής εµβολής, στην επιδείνωση της αθηρωµατικής διαδικασίας των αγγείων, στην εµφάνιση στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικών επεισοδίων ή άλλων επιπλοκών καθώς και να διερευνηθεί η σχέση τους µε άλλα χρόνια νοσήµατα. Ακόµη σκοπός ήταν να αναζητηθεί η ηλικία των διαβητικών στην οποία συνέβησαν τα θροµβωτικά επεισόδια, ώστε να εκτιµηθεί αν αυτά ήταν αποτέλεσµα των θροµβοφιλικών µεταλλάξεων ή 97

98 άλλων παραγόντων κινδύνου για θρόµβωση. Επιπλέον να γίνει διερεύνηση για πιθανή ύπαρξη συσχέτισης µεταξύ των µελετούµενων µεταλλάξεων µε διάφορες κλινικές και εργαστηριακές παραµέτρους όπως το φύλο, η ηλικία των ασθενών, η διάρκεια της νόσου, ο δείκτης µάζας σώµατος (BMI), ο λόγος περιµέτρου µέσης/ισχίων, η υπέρταση, το κάπνισµα, το µεταβολικό σύνδροµο, οι τιµές ολικής χοληστερόλης, LDL, HDL, τριγλυκεριδίων, και η γλυκοζυλιωµένη αιµοσφαιρίνη HbA1c. Β) Να εξεταστούν οι κοινές καρωτίδες, η αρχική µοίρα των έσω και έξω καρωτίδων και τµήµατα σπονδυλικών αρτηριών των διαβητικών ασθενών που φέρουν τη µια ή την άλλη ή και τις δυο µεταλλάξεις, να αναζητηθεί η πορεία, το πάχος του έσω-µέσου χιτώνα των αρτηριών αυτών, το φάσµα και οι ταχύτητες ροής των αγγείων µε απεικόνιση των κυµατοµορφών και τέλος να ελεγχθεί η τυχόν ύπαρξη αθηρωµατικών πλακών και να συγκριθεί µε το πάχος του µέσου χιτώνα των καρωτίδων διαβητικών ασθενών παρόµοιας ηλικίας, διάρκειας Σ, και µε ίδιους παράγοντες αγγειακής νόσου χωρίς την παρουσία όµως καµίας από τις µελετούµενες µεταλλάξεις. ηλαδή πρόκειται για µια µελέτη που ερευνά επιδηµιολογικά την συχνότητα εµφάνισης των µεταλλάξεων στους διαβητικούς. Επίσης µε βάση αυτά τα στοιχεία συσχετίζει την πιθανή εξάρτηση της εµφάνισης των θροµβωτικών επεισοδίων µε την παρουσία των µεταλλάξεων. Η συµβολή των µεταλλάξεων στην παθογένεια της θρόµβωσης είναι γνωστή και διερευνάται σε επίπεδο βασικής έρευνας µε άλλα µέσα. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ ΕΡΕΥΝΑΣ Υλικό µελέτης Το υλικό της παρούσας µελέτης αποτελούνταν από άτοµα πάσχοντα από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (n=362) και από φυσιολογικά άτοµα (n=340). Η οµάδα των διαβητικών ασθενών χωρίστηκε σε δυο υποοµάδες ανάλογα µε την παρουσία ή όχι θροµβωτικών επεισοδίων (αρτηριακών και 98

99 φλεβικών): Υποοµάδα Ι: Ασθενείς χωρίς ιστορικό θροµβωτικών (αρτηριακών ή φλεβικών) επεισοδίων (n=270). Υποοµάδα ΙΙ: Ασθενείς µε ιστορικό θροµβωτικών (αρτηριακών ή φλεβικών) επεισοδίων (n=92) από τους οποίους 48 είχαν υποστεί έµφραγµα του µυοκαρδίου, 29 θροµβωτικό ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο και 24 επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης ή πνευµονικής εµβολής. Η παρουσία των παραπάνω επιπλοκών διαπιστώθηκε από το ατοµικό ιστορικό του κάθε ασθενούς. ιαβητικοί ασθενείς Οι µεταλλάξεις Leiden και G20210A της προθροµβίνης προσδιορίστηκαν µε τη µέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυµεράσης (PCR) σε 362 διαβητικούς ασθενείς τύπου 2. Οι ασθενείς ήταν περιπατητικοί και παρακολουθούνταν στο ιαβητολογικό Ιατρείο της Α ΠΡΠ Κλινικής του Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ της Θεσσαλονίκης και στο ιαβητολογικό Ιατρείο της Παθολογικής Κλινικής του Νοσοκοµείου Κιλκίς. Αποκλείστηκαν οι διαβητικοί ασθενείς τύπου 1 καθώς και οι ασθενείς που είχαν 1ου και 2ου βαθµού συγγένειας µεταξύ τους λόγω του κινδύνου εύρεσης λανθασµένων αποτελεσµάτων στην αναζήτηση των συχνοτήτων των µελετούµενων µεταλλάξεων και εποµένως κατάληξης σε εσφαλµένα συµπεράσµατα. Από τους 362 διαβητικούς τύπου 2 που µελετήθηκαν οι 127 προέρχονταν από το ιαβητολογικό Ιατρείο της Α ΠΡΠ Κλινικής του Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ της Θεσσαλονίκης και 235 από το ιαβητολογικό Ιατρείο της Παθολογικής Κλινικής του Νοσοκοµείου Κιλκίς. Συνολικά µελετήθηκαν 144 άνδρες και 218 γυναίκες. Από τους ασθενείς 30 ακολουθούσαν µόνο διαιτητική αγωγή, 256 α- σθενείς ελάµβαναν υπογλυκαιµικά δισκία από του στόµατος, 55 ακολουθούσαν ινσουλινοθεραπεία, 14 ινσουλινοθεραπεία σε συνδυασµό µε υπογλυκαιµικά δισκία από του στόµατος, 7 δεν ήταν γνωστή η θεραπεία που ακολουθούσαν. Από τους 362 διαβητικούς τύπου 2, 28 είχαν στο ιστορικό τους χρόνια ή παροξυντική κολπική µαρµαρυγή. 99

100 Εκτός από τον έλεγχο ύπαρξης των µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης σε όλους σχεδόν τους ασθενείς προσδιορίστηκαν οι τιµές της ολικής χοληστερόλης, LDL, HDL, τριγλυκεριδίων καθώς και οι τιµές της γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης (HbA1c). Κλινικές παράµετροι περιλάµβαναν την ηλικία των ασθενών, τη διάρκεια του διαβήτη, το δείκτη µάζας σώµατος, το λόγο µέσης/ισχίων. Η κλινική εξέταση των ασθενών ήταν λεπτοµερής και ως προς την ανεύρεση διαβητικών επιπλοκών (µέτρηση αρτηριακής πίεσης, βυθοσκόπηση, έλεγχος περιφερικών σφύξεων, αναζήτηση διαβητικής νευροπάθειας). Επίσης αναζητήθηκαν οι ασθενείς που είχαν στο ιστορικό τους οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου, ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο, επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης ή πνευµονικής εµβολής, ενώ καταγράφηκε και το οικογενειακό ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης. Ακόµη αναζητήθηκε, όσο ήταν εφικτό το οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 και η παρουσία µεταβολικού συνδρόµου στα µελετούµενα άτοµα. Τέλος ρωτήθηκε αν οι ασθενείς ήταν καπνιστές τώρα ή στο παρελθόν και καταγράφηκε ο αριθµός των τσιγάρων που έκαναν την ηµέρα καθώς και η διάρκεια σε έτη χρήσης καπνού. Η γλυκοζυλιωµένη αιµοσφαιρίνη HbA1c µετρήθηκε µε τη µέθοδο της υγράς χρωµατογραφίας υψηλής απόδοσης. Φυσιολογικές θεωρήθηκαν οι τιµές έως 6.2%. Οι τιµές της ολικής χοληστερόλης, LDL, HDL, τριγλυκεριδίων, µετρήθηκαν φασµατοφωτοµετρικά. Η µέτρηση της αρτηριακής πίεσης έγινε µε τη χρήση υδραργυρικού σφυγµοµανόµετρου και φυσιολογικές τιµές θεωρήθηκαν οι τιµές συστολικής πίεσης µικρότερης από 140 mm Hg και διαστολικής πίεσης µικρότερης από 90 mm Hg. Επιπλέον έγινε υπερηχοτοµογραφικός έλεγχος (triplex) των καρωτίδων-σπονδυλικών-βασικών αρτηριών των διαβητικών ασθενών που είχαν τις µεταλλάξεις Leiden και G20210A της προθροµβίνης και συγκρίθηκε µε αυτόν που έγινε σε άλλους ασθενείς που είχαν παρόµοια ηλικία, ίδια περίπου διάρκεια διαβήτη, παρόµοιο δείκτη µάζας σώµατος, λόγο µέσης/ισχίων, ήταν υπερτασικοί, καπνιστές ή όχι, µε ίδιες περίπου τιµές λιπιδίων, γλυκο- 100

101 ζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης και µε φυσιολογικό το γονότυπο των παραγόντων V και ΙΙ της πήξης. Στον υπερηχοτοµογραφικό έλεγχο ελέγχθηκαν οι κοινές καρωτίδες, η αρχική µοίρα των έσω και έξω καρωτίδων και τµήµατα σπονδυλικών αρτηριών. Αναζητήθηκε η πορεία, το πάχος του έσω µέσου-χιτώνα των αρτηριών, το φάσµα και οι ταχύτητες ροής των αγγείων µε απεικόνιση των κυµατοµορφών και τέλος ελέγχθηκε η τυχόν ύπαρξη αθηρωµατικών πλακών. Ο υπερηχοτοµογραφικός έλεγχος έγινε µε συσκευή Siemens Sonoline Eligra µε κεφαλή 7.5 ΜΗz µε τεχνική έγχρωµου Doppler. Επίσης αναζητήθηκαν οι ασθενείς που έπασχαν από µεταβολικό σύνδροµο. Ως κριτήρια για τη διάγνωση του µεταβολικού συνδρόµου έγιναν δεκτά αυτά που προτείνει η American Heart Association και η National Heart, Lung, and Blood Institute. Συγκεκριµένα προτείνουν την ύπαρξη τουλάχιστον 3 κριτηρίων από τα παρακάτω για τη διάγνωση του συνδρόµου: Περίµετρος µέσης > 102 εκ. για τους άντρες και > 88 εκ για τις γυναίκες Τριγλυκερίδια >150 mg /dl HDL<40 mg/dl στους άντρες και HDL< 55 mg/dl στις γυναίκες Αρτηριακή πίεση > 130/85mmHg Γλυκόζη νηστείας > 100 mg/dl Φυσιολογικά άτοµα (οµάδα ελέγχου) Μια οµάδα 340 υγιών ατόµων (φοιτητών, ιατρών και νοσηλευτών) αποτέλεσε την οµάδα ελέγχου. Η ηλικία τους ήταν από ετών (33±12). H παρουσία των µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης ελέγχθηκε σε όλα τα άτοµα της οµάδας ελέγχου. Η ανίχνευση των µεταλλάξεων πραγµατοποιήθηκε µε τη µέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυµεράσης (Polymerase Chain Reaction-PCR). 101

102 Μέθοδοι ανάλυσης DNA Μέθοδοι ανάλυσης και τεχνικές µοριακής βιολογίας-αποµόνωση DNA Η µέθοδος που χρησιµοποιήθηκε για τη γενετική ανάλυση ήταν η µέθοδος της σταδιακής εκχύλισης µε οργανικούς διαλύτες. Με την τεχνική αυτή το DNA που αποµονώθηκε χρησιµοποιήθηκε στην αλυσιδωτή αντίδραση της πολυµεράσης (PCR-Polymerase Chain Reaction). Το DNA απο- µονώθηκε από 2 ml φλεβικού αίµατος που πάρθηκε µε αιµοληψία (DNA extraction). Η αποµόνωση πραγµατοποιήθηκε µε τη χρήση απορρυπαντικών, ώστε να επιτευχθεί η διάσπαση των πυρηνικών και κυτταρικών µεµβρανών των εµπύρηνων κυττάρων του αίµατος (λευκών αιµοσφαιρίων). Η διάσπαση των βασικών πρωτεϊνών του DNA (ιστόνων) έγινε µε τη χρήση πρωτεολυτικών ενζύµων (πρωτεϊνάση Κ) 337. Οι πρωτεΐνες αποµακρύνονται µετά από διαδοχικές εκχυλίσεις µε φαινόλη ή χλωροφόρµιο (οργανικοί διαλύτες) 338. Ακολουθεί η κατακρήµνιση του DNA σε διάλυµα αλκοόλης παρουσία άλατος, κατόπιν η διαλυτοποίηση και η αραίωση του DNA σε νερό και ο ποσοτικός του προσδιορισµός µε τη χρήση φασµατοφωτοµέτρου σε µήκος κύµατος 260nm και 280nm. Με την οπτική πυκνότητα (OD) στα 260nm υπολογίζεται η συγκέντρωση του DNA σε µg/ml, ενώ µε την οπτική πυκνότητα (OD) στα 280nm υπολογίζεται η συγκέντρωση προσµίξεων πρωτεϊνών. Με το λόγο OD 260/280 αξιολογείται η καθαρότητα του DNA που αποµονώθηκε. Ικανοποιητικός λόγος θεωρείται όταν OD>1.8, ενώ όταν OD<1.2 επιβάλλεται νέος καθαρισµός 339. Αλυσιδωτή αντίδραση πολυµεράσης ( Polymerase Chain Reaction PCR) Aπό όλες τις µεθόδους ανάλυσης του DNA το µεγαλύτερο αντίκτυπο στην επιστηµονική κοινότητα είχε η χρήση της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυµεράσης (Polymerase Chain Reaction) 340. Με τη βοήθεια της PCR µέσα σε µερικές ώρες πολλαπλασιάζεται επιλεκτικά ένα µόριο DNΑ ή RNA 102

103 γεγονός που έφερε επανάσταση στη διάγνωση και στην ανάλυση των γενετικών νοσηµάτων. εν χρειάζονται µεγάλα ποσά DNA, αρκούν λίγα κύτταρα από τρίχες των µαλλιών, από µια σταγόνα αίµατος για να γίνει η διαδικασία µελέτης και ανίχνευσης των αλληλουχίων του DNA. Βασίζεται στον ενζυµικό πολλαπλασιασµό ενός τµήµατος DNA εκατέρωθεν του οποίου εντοπίζονται οι εκκινητές (primers), µικρά ολιγονουκλεοτίδια, που υβριδοποιούνται στις απέναντι συµπληρωµατικές αλυσίδες της αλληλουχίας στόχου και δίνουν την ώθηση για τη σύνθεση της συµπληρωµατικής αλληλουχίας DNA µε τη βοήθεια κυτταρικών ενζύµων γνωστών ως DNA πολυµεράσες 341. H πολυµεράση που χρησιµοποιείται είναι θερµοάντοχη και έχει αποµονωθεί από το βακτηρίδιο Thermus aquaticus (Taq). Η αλυσιδωτή αντίδραση της πολυµεράσης περιλαµβάνει τα παρακάτω στάδια: 1.Αποδιάταξη της διπλής έλικας του DNA σε δυο µονόκλωνες α- λύσους. 2. Σύνδεση των εκκινητών ( primers) στα δυο άκρα της ακολουθίας. 3. Σύνθεση νέων κλώνων DNA, συµπληρωµατικών ως προς αυτόν του προτύπου. Τα παραπάνω στάδια αποτελούν ένα κύκλο της PCR που διαρκεί περίπου 1-3 λεπτά. Με το τέλος του κύκλου κάθε µια από τις µονόκλωνες αλληλουχίες έχει µετατραπεί σε δίκλωνη µε τη βοήθεια της DNA πολυµεράσης ενώ οι κλώνοι που σχηµατίζονται χρησιµοποιούνται ως πρότυπο στον επόµενο κύκλο 342,343. Μετά από 30 κύκλους τα αντίγραφα της περιοχής που µας ενδιαφέρει έχουν πολλαπλασιαστεί εκθετικά φτάνοντας θεωρητικά το ένα δισεκατοµµύριο. Τα τρία στάδια της αλυσιδωτής πολυµέρασης που αναφέρθηκαν διαδραµατίζονται σε διαφορετικές θερµοκρασίες. Η αποδιάταξη του DNA πραγµατοποιείται σε θερµοκρασία ο C και σε χρόνο sec. H σύνδεση των εκκινητών γίνεται σε θερµοκρασία ο C και σε χρόνο sec, ενώ η σύνθεση νέων κλώνων DNA από την Taq πολυµεράση γίνεται στους ο C. Με την ηλεκτροφόρηση και στη συνέχεια χρώση τους µε βρωµιούχο εθίδιο τα αντίγραφα του DNA γίνονται 103

104 ορατά καθώς το βρωµιούχο εθίδιο παρεµβάλλεται µεταξύ των νουκλεοτιδίων, ενώ φθορίζει στο υπεριώδες φως. Aνάλυση πολυµορφισµών µήκους θραύσµατος από ένζυµα περιορισµού (Restriction Fragment Length Polymorphism- RFLP analysis) Σηµαντικό βήµα στη µελέτη του DNA αποτέλεσε η ανακάλυψη των περιοριστικών ενζύµων, που λέγονται ενδονουκλεάσες περιορισµού. Οι τελευταίες αποτελούν αµυντικό µηχανισµό των βακτηριδίων για την επιλεκτική διάσπαση ξένου DNA. Οι ενδονουκλεάσες περιορισµού συµβολίζονται µε τρία γράµµατα από τα αρχικά του οργανισµού από τον οποίο προέρχονται π.χ. Hind III από τον Haemophilus influenzae. Κάθε ενδονουκλεάση περιορισµού αναγνωρίζει µια ειδική παλίνδροµη αλληλουχία 4 ως 8 νουκλεοτιδίων. Την περιοχή αυτή του DNA που αναγνωρίζουν την κόβουν µε διάσπαση δυο φωσφοδιεστερικών δεσµών (ένα σε κάθε αλυσίδα). To αποτέλεσµα είναι το DNA να κόβεται σε θραύσµατα µε διαφορετικό µέγεθος. Η συµβολή των ενζύµων περιορισµού στην γενετική έρευνα είναι τεράστια. Έτσι χρησιµοποιούνται στην αποµόνωση βακτηριδίων, στη χαρτογράφηση πλασµιδίων, στην ανάλυση χαρακτηριστικών γενετικών διαφορών (όπως ύπαρξη µεταλλάξεων), στη γενετική χαρτογράφηση ιών DNA, στην αναγνώριση διαφορετικών υποτύπων στην περίπτωση των ιών. Η κατεργασία µε το ίδιο ένζυµο δυο οµόλογων DNA που έχουν τις ίδιες θέσεις τοµής οδηγεί στη δηµιουργία θραυσµάτων που έχουν το ίδιο µέγεθος. Στην περίπτωση ύπαρξης κάποιας µετάλλαξης ή διαφοροποίησης διαφορετικού υποτύπου ιού απαλείφεται µια θέση ή δηµιουργείται µια καινούργια θέση, οπότε προκύπτουν θραύσµατα που έχουν διαφορετικό µέγεθος. Τα θραύσµατα αναγνωρίζονται ως πολυµορφισµός µήκους θραύσµατος από το περιοριστικό ένζυµο (Restriction Fragment Length Polymorphism-RFLP) 337,344. To κάθε ένζυµο είναι δραστικό και ενεργό µόνο σε συγκεκριµένες συνθήκες θερµοκρασίες και σύστασης του ρυθµιστικού διαλύµατος παρεχόµενες από τον κατασκευαστή. Απαραίτητη είναι η διατήρηση των περιοριστικών ενζύµων σε θερµοκρασία -20 o C διότι είναι εξαιρετικά θερµοευαίσθητα. Πολλές φορές στην ανάλυση γενετικών πολυµορφισµών, στην ανα- 104

105 ζήτηση µεταλλάξεων και στην εύρεση διαφορετικών υποτύπων ιών. Οι ενδονουκλεάσες περιορισµού χρησιµοποιούνται σε συνδυασµό µε την αλυσιδωτή αντίδραση πολυµεράσης (Polymerase Chain Reaction PCR). Στο αρχικό στάδιο πολλαπλασιάζεται το γονίδιο στόχος ή η αλληλουχία που µας ενδιαφέρει µε τη χρήση διαφόρων εκκινητών (primers) στην αντίδραση της PCR. Ακολουθεί επώαση µιας µικρής ποσότητας προϊόντος της PCR µε τα κατάλληλα περιοριστικά ένζυµα σε ειδικές συνθήκες θερµοκρασίας και στο απαραίτητο χρονικό διάστηµα. Στο τελικό στάδιο γίνεται ηλεκτροφόρηση και ανάγνωση του µοριακού µεγέθους των προϊόντων σε σχέση µε κάποιο δείκτη DNA γνωστού µοριακού βάρους (DNA ladder) 345. Σχήµα (1). RFLP. Ένα κλάσµα DNA αποκόπτεται από τα περιοριστικό ένζυµο Ε. Με τη χρήση της PCR πολλαπλασιάζεται η συγκεκριµένη περιοχή. Ανάλογα µε την ύπαρξη ή όχι σηµειακής µετάλλαξης που αφορά µια µοναδική θέση που αναγνωρίζεται από το περιοριστικό ένζυµο προκύπτουν τα RFLP s. Η συγκεκριµένη θέση µπορεί να υπάρχει ή όχι µέσα στο κλάσµα του DNA. Στην περίπτωση ύπαρξης της συγκεκριµένης θέσης το ένζυµο θα κόψει στις δυο θέσεις Ε, ενώ στην αντίθετη περίπτωση στις θέσεις Ε και Ε και τα προκύπτοντα θραύσµατα θα έχουν διαφορετικό µέγεθος. 105

106 Aνίχνευση της µετάλλαξης Leiden Η ανίχνευση της µετάλλαξης Leiden γίνεται µε το µέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυµεράσης µε τη χρήση κατάλληλων εκκινητών (primers), Taq πολυµεράσης, ώστε να πολλαπλασιαστεί το τµήµα εκείνο του γονιδίου που περιέχει τη µετάλλαξη. Κατόπιν το προϊόν της PCR πέπτεται µε το περιοριστικό ένζυµο MnlI το οποίο αναγνωρίζει τη συγκεκριµένη αλληλουχία βάσεων GAGG. Αν υπάρχει η µετάλλαξη, τότε αντί της φυσιολογικής αλληλουχίας GAGG υπάρχει η αλληλουχία AAGG οπότε δεν προκαλείται διάσπαση από το περιοριστικό ένζυµο. Αντιδραστήρια 1) Εκκινητές (primers) FV3:5 -CAT GAG AGA CAT CGT CTC TG-3 FV6:5 -GAC CTA ACA TGT TCT AGC CAG AAG-3. 2) Μείγµα δεοξυνουκλεοτιδίων (dntps mix µε ίσες ποσότητες datp, dgtp, dctp, dttp). 3) PCR master mix 81.3 µl απεσταγµένο νερό 10.0 µl ρυθµιστικό διάλυµα PCR 3.0 µl χλωριούχο µαγνήσιο (MgCl2) 0.65 µl εκκινητών FV3 και FV6 4) Taq πολυµεράση (Biotaq polymerase) αποθηκευµένη στους 20 o C και αραιωµένη σε συγκέντρωση 1.5 u/µl. 5) Pre-mix για την πέψη από το MnlI 7.1µl απεσταγµένο νερό 2 µl reaction buffer 0.5 µl BSA (Bovine Serum Albumin) 6) Περιοριστικό ένζυµο MnI (αποθηκευµένο στους 20 o C). Ακριβώς πριν από τη χρήση διάλυση σε 1:5 σε απεσταγµένο νερό. 7) Παραφινέλαιο 8) 10 Χ ΤΒΕ (TrisBorateEDTA) ρυθµιστικό διάλυµα σε θερµοκρασία δωµατίου 106

107 Mέθοδος PCR 108 gr Tris Base 55 gr Boric Acid 9.3 gr Na2EDTA ιάλυση σε απεσταγµένο νερό µέχρι τελικού όγκου 1000ml. 9) Αγαρόζη απλή και τύπου Metaphore 10) Ethidium Bromide: 10mg/ml σε απεσταγµένο νερό και συντηρηµένο στους 4 ο C και καλυµµένο µε αλουµινόχαρτο. 11) ιάλυµα φόρτωσης (Loading Buffer ) To master mix της PCR ετοιµάζεται σε όγκο 96 µl περίπου, και σε άλλο χώρο προστίθεται το DNA σε συγκέντρωση 60 ng περίπου. Κατόπιν το µείγµα τοποθετείται σε συσκευή PCR και θερµαίνεται στους: 1) 95 o C για 7 λεπτά (επιπλέον αποδόµηση του DNA) 2) 72 o C για 1 λεπτό (προσθήκη Taq πολυµεράσης) 3) 94 ο C για 1 λεπτό (απoδιάταξη) 4) 57 ο C για 1 λεπτό (υβριδισµός εκκινητών) 5) 72 ο C για 1 λεπτό (σύνθεση προϊόντος PCR) Οι φάσεις 3,4,5 επαναλαµβάνονται για 35 κύκλους και κατόπιν σε 72 ο C για 10 λεπτά. Τέλος τα δείγµατα ψύχονται στους 4 ο C. Hλεκτροφόρηση σε πηκτή αγαρόζης Με τη φάση αυτή διαπιστώνουµε την ύπαρξη προϊόντος PCR. 1.5 gr αγαρόζης διαλύεται σε 100 ml TBE, προστίθεται 2 µl βρωµιούχο εθίδιο και θερµαίνεται σε φούρνο µικροκυµάτων. Έπειτα τοποθετείται σε κατάλληλη συσκευή και αφήνεται να ψυχθεί. Προστίθεται διάλυµα ηλεκτροφόρησης (TBE buffer) και φορτώνονται τα δείγµατα µε τη χρήση διαλύµατος φόρτωσης (loading buffer). Ταυτόχρονα φορτώνεται και κατάλληλη κλίµακα DNΑ (ladder) 100bp. Γίνεται ηλεκτροφόρηση στα 90 Volts και µετά την 107

108 πάροδο 1 ώρας η πηκτή τοποθετείται σε τράπεζα υπεριώδους ακτινοβολίας (Transillumator). Στην περίπτωση επιτυχούς αντίδρασης ανιχνεύεται προϊόν µήκους 143 bp. Eπί ανεπιτυχούς αντίδρασης δε θα υπάρχει ίχνος στην ηλεκτροφόρηση, εκτός αυτού των εκκινητών µε την προϋπόθεση ότι δεν έχει γίνει επιµόλυνση. Πέψη µε περιοριστικό ένζυµο MnlI Σε σωληνάριο τύπου Eppendorf τοποθετείται 9.6 µl pre-mix 1 µl MnlI. Προσθέτονται 10µl PCR product σε κάθε σωληνάριο και επικαλύπτεται το περιεχόµενο µε παραφινέλαιο για την αποφυγή εξάτµισης. Τέλος τα σωληνάρια επωάζονται στο υδατόλουτρο σε θερµοκρασία 37 o C για 2 ως 15 ώρες. Hλεκτροφόρηση σε πηκτή αγαρόζης τύπου Metaphore Σε 100 ml TBE 1x διαλύονται 3.5 gr αγαρόζης µαζί µε βρωµιούχο ε- θίδιο, θερµαίνονται σε φούρνο µικροκυµάτων και το µείγµα ψύχεται σε κατάλληλη συσκευή. Κατόπιν φορτώνονται τα 20 µl της προηγούµενης αντίδρασης µε τη χρήση κατάλληλου διαλύµατος, ενώ ταυτόχρονα φορτώνεται και το DNA κλίµακας (ladder) µήκους 123 bp. Γίνεται ηλεκτροφόρηση για 2 ώρες στα 100 Volts (βλ.εικόνα 2 και 3). Eρµηνεία αποτελεσµάτων Σε περίπτωση ετεροζυγωτίας στη µετάλλαξη Leiden διακρίνονται 4 ζώνες 25,37,81,118 βάσεων. Σε περίπτωση οµοζυγωτίας στη µετάλλαξη Leiden διακρίνονται δυο ζώνες 25 και 118 βάσεων. Στην περίπτωση απουσίας της µετάλλαξης Leiden διακρίνεται 3 ζώνες 25, 37, 81 βάσεων. 108

109 ΓΟΝΙ ΙΟ ΤΑΙΝΙΕΣ DNA FV Leiden ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Οµοζυγώτης φυσιολ. Ετεροζυγώτης Οµοζυγώτης µεταλλ. Aνίχνευση της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης Ο ποσοτικός προσδιορισµός της προθροµβίνης στο πλάσµα δεν είναι ακριβής λόγω των φυσιολογικών διακυµάνσεων που παρατηρούνται. Έτσι, για την ανίχνευση της µετάλλαξης προτιµώνται τα γενετικά τεστ, όπως η αλυσιδωτή αντίδραση της πολυµεράσης (PCR), ώστε να πολλαπλασιαστεί η περιοχή του γονιδίου της προθροµβίνης που περιλαµβάνει τη µετάλλαξη. Κατόπιν το προϊόν της PCR πέπτεται µε το περιοριστικό ένζυµο και ηλεκτροφορείται σε πηκτή αγαρόζης. Το προϊόν της PCR (142bp) µετά την επώαση µε το περιοριστικό ένζυµο HindIII αναµένεται να µην κοπεί. Αν όµως το DNA περιέχει την εστιακή µετάλλαξη το HindIII αναγνωρίζει τη συγκεκριµένη αλληλουχία βάσεων AAGCTT και διασπά το προϊόν της PCR. 109

110 Αντιδραστήρια 1)Εκκινητές(primers) PT1:5 -GGATGGGAAATATGGCTTCTA-3 PT2:5 -GAATAGCA-CTGGAGCATTGA-5. 2)Μείγµα δινουκλεοτιδίων (dntps mix µε ίσες ποσότητες datp, dgtp, dctp, dttp). 3)PCRmastermix 38.2 µl απεσταγµένο νερό 5.0 µl ρυθµιστικό διάλυµα PCR 1.5 µl χλωριούχο µαγνήσιο (MgCl2) 0.65 µl εκκινητών PT1 και PT2 4) Taq πολυµεράση (Biotaq polymerase) αποθηκευµένη στους -20 o C και διαλυµένη σε συγκέντρωση 1.5 u/µl. 5) Pre-mix για την πέψη από το HindIII 7 µl απεσταγµένο νερό 2 µl reaction buffer 6) Περιοριστικό ένζυµο HindIII (αποθηκευµένο στους 20 ο C). Ακριβώς πριν από τη χρήση διάλυση σε 1:5 σε απεσταγµένο νερό. 7) Παραφινέλαιο 8) 10 Χ ΤΒΕ (TrisBorateEDTA) ρυθµιστικό διάλυµα σε θερµοκρασία δωµατίου 108 gr Tris Base 55 gr Boric Acid 9.3 gr Na2EDTA ιάλυση σε απεσταγµένο νερό µέχρι τελικού όγκου 1000ml 9) Αγαρόζη απλή και τύπου Metaphore 10) Ethidium Bromide: 10mg/ml σε απεσταγµένο νερό και συντηρηµένο στους 4 ο C και καλυµµένο µε αλουµινόχαρτο 11) ιάλυµα φόρτωσης (Loading Buffer) 110

111 Mέθοδος PCR To master mix της PCR ετοιµάζεται σε όγκο 46 µl περίπου, και σε άλλο χώρο προστίθεται το DNA σε συγκέντρωση 60ng. Κατόπιν το µείγµα τοποθετείται σε συσκευή PCR και θερµαίνεται στους: 1) 95 o C για 7 λεπτά (επιπλέον αποδόµηση του DNA) 2) 72 o C για 1 λεπτό (προσθήκη Taq πολυµεράσης) 3) 94 ο C για 1 λεπτό (αποδιάταξη) 4) 57 ο C για 1 λεπτό (υβριδισµός εκκινητών) 5) 72 ο C για 1 λεπτό (σύνθεση προϊόντος PCR) Οι φάσεις 3,4,5 επαναλαµβάνονται για 35 κύκλους και κατόπιν σε 72 ο C για 10 λεπτά. Τέλος, τα δείγµατα ψύχονται στους 4 ο C. Hλεκτροφόρηση σε πηκτή αγαρόζης Με τη φάση αυτή διαπιστώνουµε την ύπαρξη προϊόντος PCR. 1.5 gr αγαρόζης διαλύεται σε 100 ml TBE, προστίθεται 2 µl βρωµιούχο εθίδιο και θερµαίνεται σε φούρνο µικροκυµάτων. Έπειτα τοποθετείται σε κατάλληλη συσκευή και αφήνεται να ψυχθεί. Προστίθεται διάλυµα ηλεκτροφόρησης (TBE buffer) και φορτώνονται τα δείγµατα µε τη χρήση διαλύµατος φόρτωσης (loading buffer). Ταυτόχρονα φορτώνεται και κατάλληλο DNA κλίµακας (ladder), που µετράει θραύσµα DNA µήκους 142 bp. Γίνεται ηλεκτροφόρηση στα 90 Volts και µετά την πάροδο 1 ώρας η πηκτή τοποθετείται σε τράπεζα υπεριώδους ακτινοβολίας (Transillumator). Στην περίπτωση επιτυχούς αντίδρασης ανιχνεύεται προϊόν µήκους 142 bp. Eπί ανεπιτυχούς αντίδρασης δε θα υπάρχει ίχνος στην ηλεκτροφόρηση, εκτός αυτού των εκκινητών µε την προϋπόθεση ότι δεν έχει γίνει επιµόλυνση. 111

112 Πέψη µε περιοριστικό ένζυµο HindIII Σε σωληνάριο τύπου Eppendorf τοποθετείται 9.6 µl pre-mix 1 µl HindIII. Προσθέτονται 10µl PCR product σε κάθε σωληνάριο και επικαλύπτεται το περιεχόµενο µε παραφινέλαιο για την αποφυγή εξάτµισης. Τέλος τα σωληνάρια επωάζονται στο υδατόλουτρο σε θερµοκρασία 37 o C για 2 ως 15 ώρες. Hλεκτροφόρηση σε πηκτή αγαρόζης τύπου Metaphore Σε 100 ml TBE 1x διαλύονται 3.5 gr αγαρόζης µαζί µε βρωµιούχο ε- θίδιο θερµαίνονται σε φούρνο µικροκυµάτων και το µείγµα ψύχεται σε κατάλληλη συσκευή. Κατόπιν φορτώνονται τα 20 µl της προηγούµενης αντίδρασης µε τη χρήση κατάλληλου διαλύµατος, ενώ ταυτόχρονα φορτώνεται και το DNA κλίµακας (ladder) µήκους 123 bp. Γίνεται ηλεκτροφόρηση για 2 ώρες στα 100 Volts. Σκοπός της ηλεκτροφόρησης είναι να διακριθούν τεµάχια DNA µε µέγεθος µικρότερο των 500bp (βλ.εικόνα 4). Eρµηνεία αποτελεσµάτων Σε περίπτωση ετεροζυγωτίας στο αλλήλιο 20210Α διακρίνονται 3 ζώνες 24,118,142 βάσεων. Σε περίπτωση οµοζυγωτίας στο αλλήλιο Α διακρίνονται δυο ζώνες 24 και 118 βάσεων Στην περίπτωση απουσίας του αλληλίου Α διακρίνεται µια ζώνη 142 βάσεων. 112

113 ΓΟΝΙ ΙΟ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗ (G20210A) ΤΑΙΝΙΕΣ DNA ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Οµοζυγώτης φυσιολ. Ετεροζυγώτης Οµοζυγώτης µεταλλ. 113

114 114

115 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Η στατιστική ανάλυση έγινε µε το πρόγραµµα SPPS. Όσον αφορά τη σύγκριση της συχνότητας εµφάνισης των µεταλλάξεων µεταξύ της οµάδας ελέγχου και της οµάδας των διαβητικών ασθενών χρησιµοποιήθηκε η δοκι- µασία x 2. Ο λόγος που επιλέχθηκε αυτή η δοκιµασία είναι ότι πρόκειται για ποιοτικές µεταβολές ύπαρξης ή όχι της µετάλλαξης. Όσον αφορά τη σύγκριση των µέσων όρων των τιµών, εφόσον πρόκειται για ποσοτικές, συνεχείς µεταβλητές, που προέρχονται από δυο ανεξάρτητους πληθυσµούς, η δοκιµασία που χρησιµοποιήθηκε είναι το independent samples t-test, αρκεί να ισχύουν οι προϋποθέσεις: Α) Η κατανοµή να είναι κανονική (έλεγχος µε το µη παραµετρικό τεστ Kolmogorov-Smirnov σε κάθε οµάδα χωριστά). Β) Οι διασπορές τους να µην απέχουν πολύ ( έλεγχος µε το Levene s τεστ). Στην περίπτωση που δεν ισχύουν οι παραπάνω προϋποθέσεις, τότε ανατρέχουµε στο µη παραµετρικό τεστ Mann-Whitney U. Μηδενική υπόθεση: οι µέσες τιµές µιας µεταβλητής σε δυο ανεξάρτητα δείγµατα δεν διαφέρουν (µ1=µ2). Εναλλακτική υπόθεση: οι µέσες τιµές της ίδιας µεταβλητής στα δυο δείγµατα διαφέρουν (µ1=/µ2). Ως κριτική τιµή ορίστηκε το p 0.05 άρα µε τιµές p<0.05 απορρίπτεται η µηδενική υπόθεση και οι µέσοι όροι των τιµών των παραγόντων διαφέρουν µεταξύ τους. Έλεγχος κανονικότητας της κατανοµής µε το Kolmogorov-Smirnov τεστ. Μηδενική υπόθεση: η µελετούµενη κατανοµή δε διαφέρει από την κανονική κατανοµή. Εναλλακτική υπόθεση: η µελετούµενη κατανοµή διαφέρει από την κανονική κατανοµή. 115

116 Όταν p<0.05 απορρίπτεται η µηδενική υπόθεση, οπότε η εξεταζόµενη µεταβλητή δεν ακολουθεί κανονική κατανοµή. Έλεγχος της ισότητας διακύµανσης µε το τεστ Levene. Μηδενική υπόθεση: η διακύµανση της µεταβλητής και στις δυο οµάδες είναι ίση. Εναλλακτική υπόθεση: η διακύµανση της µεταβλητής στις δυο οµάδες δεν είναι ίση. Ως κριτική τιµή ορίστηκε το p=0.05 άρα µε τιµές p<0.05 απορρίπτεται η µηδενική υπόθεση, οπότε η µεταβλητή έχει διαφορετική διασπορά και στις δυο οµάδες. Όταν δεν ίσχυαν οι προϋποθέσεις της κανονικής κατανοµής εφαρµόστηκε η µη παραµετρική δοκιµασία κατά Mann Whitney. Η σχέση των µεταλλάξεων µε το έµφραγµα, το εγκεφαλικό και τη θρόµβωση εξετάστηκε µε µονοπαραγοντικά λογαριθµιστικά µοντέλα. Λαµβάνοντας υπόψη και άλλους προσδιοριστικούς παράγοντες, το τελικό πολυπαραγοντικό λογαριθµιστικό µοντέλο προσδιορίστηκε µε τη µέθοδο της σταδιακής εισαγωγής µεταβλητών (stepwise forward selection) σύµφωνα µε το κριτήριο του λόγου πιθανοφάνειας (likelihood ratio criteria). Όλα τα επίπεδα σηµαντικότητας ήταν αµφίπλευρα και τιµές p<0.05 θεωρήθηκαν στατιστικά σηµαντικές. Οι στατιστικές αναλύσεις εφαρµόστηκαν µε το στατιστικό πακέτο SPSS 14.0 (SPSS Inc, Chicago, IL)

117 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Α1. Οµάδα διαβητικών Σε ότι αφορά τον γονιδιακό έλεγχο για τις µεταλλάξεις FV-Leiden και FII-G20210A τα ευρήµατα µας είναι τα ακόλουθα: Από τους 362 διαβητικούς ασθενείς τύπου 2 που µελετήθηκαν 34 ή- ταν φορείς της µετάλλαξης Leiden σε ετεροζυγωτία, 20 ήταν φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης σε ετεροζυγωτία και 2 ήταν φορείς και των δυο µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης σε ετεροζυγωτία. Έτσι η µετάλλαξη Leiden ήταν παρούσα σε 36 συνολικά ασθενείς από τους 362 µελετούµενους (36/362 ποσοστό 9.94%) και η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης σε 22 ασθενείς από τους 362 µελετούµενους (22/362 ποσοστό 6.07%). Όσον αφορά το φύλο 14 άνδρες (14/144 ποσοστό 9.72%) και 22 γυναίκες (22/218 ποσοστό 10.09%) ήταν φορείς της µετάλλαξης Leiden. Η διαφορά µεταξύ ανδρών και γυναικών ήταν µικρή και στατιστικώς µη σηµαντική (t=0.15, p=0.881). Φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης ήταν 9 άνδρες (9/144 ποσοστό 6.2%) και 13 γυναίκες (13/218 ποσοστό 5.96%). Η διαφορά µεταξύ ανδρών και γυναικών ήταν επίσης µικρή και στατιστικώς µη σηµαντική (t=-0.084, p=0.933). Η µέση τιµή ολικής χοληστερόλης στους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2 που µελετήθηκαν ήταν mg/dl±44 mg/dl. Οι άνδρες είχαν µέση τιµή ±41.2 mg/dl και οι γυναίκες 220.5±45.55 mg/dl. Η διαφορά µεταξύ ανδρών και γυναικών ήταν µικρή και στατιστικώς µη σηµαντική (t=-1.716, p=0.087). Οι διαβητικοί ασθενείς φορείς της µετάλλαξης Leiden είχαν µέση τιµή ολικής χοληστερόλης ±51 mg/dl, ενώ οι υπόλοιποι ασθενείς ±43.25 mg/dl. Η διαφορά στην ολική χοληστερόλη µεταξύ διαβητικών ατόµων φορέων της µετάλλαξης Leiden και υπόλοιπων διαβητικών ήταν µικρή και στατιστικώς µη σηµαντική (t=-0.127, p=0.899). Πα- 117

118 ροµοίως στους ασθενείς φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης η µέση τιµή ολικής χοληστερόλης ήταν ±42.2 mg/dl, ενώ στους υπόλοιπους ±44.13 mg/dl και η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (t=-0.759, p=0.448). Η LDL ήταν ±38.9 mg/dl. Οι άνδρες είχαν µέση τιµή ±38.66 mg/dl και οι γυναίκες ±39 mg/dl. Η διαφορά µεταξύ ανδρών και γυναικών ήταν µικρή και στατιστικώς µη ση- µαντική (t=-1.125, p=0.262). Η µέση τιµή της LDL χοληστερόλης στους φορείς της µετάλλαξης Leiden ήταν ±45.3 mg/dl, ενώ στους υπόλοιπους διαβητικούς ±38.17 mg/dl. Η διαφορά στην LDL χοληστερόλη µεταξύ ατόµων φορέων της µετάλλαξης Leiden και υπόλοιπων διαβητικών ήταν µικρή και στατιστικώς µη σηµαντική (t=-0.061, p=0.951). Παροµοίως στους διαβητικούς φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης η µέση τιµή LDL χοληστερόλης ήταν ±32.7 mg/dl, ενώ στους υπόλοιπους 138.8±39.27 mg/dl και η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (t=0.313, p=0.754). H HDL ήταν 50.47±13.3 mg/dl. Οι άνδρες είχαν µέση τιµή ±11.5 mg/dl και οι γυναίκες 52.75±13.9 mg/dl. Η διαφορά µεταξύ ανδρών και γυναικών ήταν σηµαντική και στατιστικώς σηµαντική (t= , p<0.001). Οι γυναίκες είχαν υψηλότερη τιµή HDL χοληστερόλης από τους άνδρες. Στην οµάδα των φορέων της µετάλλαξης Leiden η µέση τιµή της HDL χοληστερόλης ήταν 49.5±12.35 mg/dl και στους υπόλοιπους διαβητικούς 50.58±13.41 mg/dl και η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (t-test=-0.447, p=0.655). Στην οµάδα των φορέων της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης η µέση τιµή της HDL χοληστερόλης ήταν 47.1±11 mg/dl και στους υπόλοιπους διαβητικούς 50.7±13.41 mg/dl και η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (t=-1.2, p=0.231). Τα τριγλυκερίδια ήταν 168±101 mg/dl. Οι άνδρες είχαν µέση τιµή ±114.7 mg/dl και οι γυναίκες ±91.1 mg/dl. Η διαφορά µεταξύ ανδρών και γυναικών ήταν µικρή και στατιστικώς µη σηµαντική (t= 0.12, p=0.904). Η µέση τιµή των τριγλυκεριδίων στους διαβητικούς ασθενείς φορείς της µετάλλαξης Leiden ήταν ±85.18 mg/dl και στους υπόλοιπους διαβητικούς 168±102.8 mg/dl και η διαφορά δεν ήταν σηµαντική στατιστικώς (t=0.001, p=0.999). Στους φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης η µέση τιµή τριγλυκεριδίων ήταν ±82 mg/dl, ενώ στους υπόλοιπους 118

119 ασθενείς ήταν ± mg/dl µε τη διαφορά να µην είναι στατιστικώς σηµαντική (t=-0.994, p=0.321). H µέση τιµή της γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης HbA1c ήταν 7.74±1.77. Οι άνδρες είχαν µέση τιµή 7.72±1.95 και οι γυναίκες 7.76±1.66. Η διαφορά µεταξύ ανδρών και γυναικών ήταν µικρή και στατιστικώς µη σηµαντική (t=-0.222, p=0.825). Οι φορείς της µετάλλαξης Leiden είχαν µέση τιµή γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης 7.44±2 και οι υπόλοιποι διαβητικοί ασθενείς 7.77±1.75 και η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (t=-1.046, p=0.296). Στους φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης η µέση τιµή γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης ήταν 7.36±1.78, ενώ στους υπόλοιπους ασθενείς ήταν 7.77±1.77 µε τη διαφορά να µην είναι στατιστικώς σηµαντική (t=-1.016, p=0.310). Η µέση ηλικία των διαβητικών ασθενών τύπου 2 ήταν 65.8±10 χρόνια. Οι άνδρες είχαν µέση ηλικία 65.73±10.93 χρόνια και οι γυναίκες 65.84±9.4 χρόνια. ε διαπιστώθηκε διαφορά στατιστικώς σηµαντική µεταξύ των δυο τιµών (t=-0.222, p=0.825). Οι φορείς της µετάλλαξης Leiden είχαν µέση ηλικία 64.4±9.2 έτη και οι υπόλοιποι διαβητικοί ασθενείς 65.94±10.0 έτη και η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (t=-0.854, p=0.394). Στους φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης η µέση ηλικία ήταν 70.14±7.77 έτη, ενώ στους υπόλοιπους ασθενείς ήταν 65.51±10 έτη µε τη διαφορά να είναι στατιστικώς σηµαντική και τους φορείς αυτής της µετάλλαξης να εµφανίζουν Σ τύπου 2 σε µεγαλύτερη ηλικία στο µελετούµενο δείγµα µας (t=2.115, p=0.035). Η διάρκεια του διαβήτη στους ίδιους ασθενείς ήταν 9.2±7.8 χρόνια. Η διάρκεια του διαβήτη υπολογίστηκε µε βάση την ηλικία έναρξης της νόσου, όπως αυτή διαγνώστηκε στα Εξωτερικά ιαβητολογικά Ιατρεία του ΓΝΝ Κιλκίς και ΓΠΝ ΑΧΕΠΑ. Η µέση διάρκεια στους άνδρες ήταν 9.51±8.77 χρόνια και στις γυναίκες 8.96±7.14 χρόνια, διαφορά στατιστικώς µη σηµαντική (t=0.648, p=0.517). Οι φορείς της µετάλλαξης Leiden είχαν µέση διάρκεια σακχαρώδους διαβήτη 10.1±8.1 έτη και οι υπόλοιποι διαβητικοί ασθενείς 9.1±7.8 έτη και η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (t=0.712, p=0.477). Στους φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης η µέση τιµή διάρκειας σακχαρώδους διαβήτη ήταν 10.5±9.0 έτη, ενώ 119

120 στους υπόλοιπους ασθενείς ήταν 9.1±7.8 έτη µε τη διαφορά να µην είναι στατιστικώς σηµαντική (t=0.790, p=0.430). Οι ασθενείς είχαν µέσο δείκτη µάζας σώµατος ±5.43 οι άνδρες 28.7±4.4 και οι γυναίκες 32±5.66 και η διαφορά ήταν στατιστικώς σηµαντική (t=-6.2, p<0.001). Οι φορείς της µετάλλαξης Leiden είχαν µέσο δείκτη µάζας σώµατος 31.62±5.15, ενώ οι υπόλοιποι διαβητικοί ασθενείς 30.57±5.46 διαφορά που δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (t=1.1, p=0.272). Οι φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης είχαν µέσο δείκτη µάζας σώµατος 30.2±4.26, ενώ οι υπόλοιποι διαβητικοί ασθενείς 30.7±5.5 διαφορά που δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (t=-0.41, p=0.68). Ο λόγος περιµέτρου µέσης/ισχίων ήταν κατά µέσο όρο 0.959±0.081, στους άνδρες 0.987±0.072 και στις γυναίκες 0.94±0.081 και στατιστικώς η διαφορά ήταν σηµαντική (t=5.529, p<0.001). Οι φορείς της µετάλλαξης Leiden είχαν µέσο λόγο περιµέτρου µέσης/ισχίων 0.97 ±0.067, ενώ οι υπόλοιποι διαβητικοί ασθενείς 0.95±0.082 διαφορά που δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (t=0.939, p=0.342). Οι φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης είχαν λόγο περιµέτρου µέσης/ισχίων 0.94±0.075, ενώ οι υπόλοιποι διαβητικοί ασθενείς 0.96±0.081, διαφορά που δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (t=-1.113, p=0.258). Υπέρταση παρουσίαζαν συνολικά 253 ασθενείς (253/362 ποσοστό 70%). Υπερτασικοί ήταν 88 άνδρες (88/144 ποσοστό 61.1%) και 165 γυναίκες (165/218 ποσοστό 75.6%). Η διαφορά είναι στατιστικώς σηµαντική (p=0.003) µε το γυναικείο φύλο να εµφανίζει πολύ συχνότερα υπέρταση στο µελετούµενο δείγµα διαβητικών. Υπερτασικοί φορείς της µετάλλαξης Leiden ήταν 23 (23/36 ποσοστό 63.8%) ενώ 13 δεν παρουσίαζαν υπέρταση, διαφορά που δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (p=0.408). Υπερτασικοί φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης ήταν 16 (16/22 ποσοστό 72.7%), ενώ 6 δεν παρουσίαζαν υπέρταση, διαφορά που δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (p=0.76). Έµφραγµα είχαν πάθει συνολικά 48 ασθενείς (48/362 ποσοστό 13.25%). Οι άνδρες ήταν οι 28 (28/144 ποσοστό 19.44%) και οι γυναίκες 20 (20/218 ποσοστό 9.17%). Η διαφορά ήταν στατιστικώς σηµαντική µε τους άνδρες να εµφανίζουν συχνότερα έµφραγµα σε σχέση µε τις γυναίκες 120

121 (p=0.005). Από τους συνολικά 48 ασθενείς που έπαθαν έµφραγµα του µυοκαρδίου 4 παρουσίαζαν τη µετάλλαξη Leiden σε ετεροζυγωτία (4/48 ποσοστό 8,33%) και 4 τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης σε ετεροζυγωτία (4/48 ποσοστό 8,33%). Ισχαιµικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο έπαθαν 29 ασθενείς (29/362 ποσοστό 8.01%) οι άνδρες ήταν οι 9 (ποσοστό 9/ %) και οι γυναίκες 20 (20/218 ποσοστό 9.17%). Η διαφορά µεταξύ των δυο φύλων δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (p=0.316). Από τους συνολικά 29 ασθενείς µε ισχαιµικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, 5 παρουσίαζαν τη µετάλλαξη Leiden σε ετεροζυγωτία (5/29 ποσοστό 17.12%) και 4 τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης σε ετεροζυγωτία (4/29 ποσοστό 13.8%). Από τους 362 διαβητικούς τύπου 2, 28 είχαν στο ιστορικό τους χρόνια ή παροξυντική κολπική µαρµαρυγή. Από αυτούς που είχαν στο ιστορικό τους ισχαιµικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 7 είχαν και αρρυθµία, από τους οποίους 1 ήταν και φορέας της µετάλλαξης Leiden σε ετεροζυγωτία. Η αναζήτηση αυτής της αρρυθµίας έγινε για να εκτιµηθεί η πιθανότητα κάποιου θροµβοεµβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου στο µελετούµενο δείγµα διαβητικών ασθενών τύπου 2. Επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης και πνευµονικής εµβολής είχαν στο ιστορικό τους 24 ασθενείς. Οι άνδρες ήταν 9 στον αριθµό (9/144 ποσοστό 6.25%) και οι γυναίκες 15 (15/218 ποσοστό 6.88%). Η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (p=0.9). Από τους συνολικά 24 ασθενείς µε ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης πνευµονικής εµβολής 8 έφεραν τη µετάλλαξη Leiden σε ετεροζυγωτία (8/24 ποσοστό 33.33%), 3 τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης σε ετεροζυγωτία (3/24 ποσοστό 12.5%), 1 και τις δυο µελετούµενες µεταλλάξεις σε ετεροζυγωτία (1/24 ποσοστό 4.16%). Σε 63 ασθενείς από την υποοµάδα ΙΙ των διαβητικών, από τους συνολικά 92 καταγράφηκε η ηλικία που έπαθαν τα θροµβωτικά επεισόδια είτε φλεβικά είτε αρτηριακά. Συγκεκριµένα 16 συνολικά από τα 63 διαβητικά άτοµα µε θρόµβωση ήταν φορείς της µετάλλαξης Leiden σε ετεροζυγωτία (16/63 ποσοστό 25.4%). Από αυτά 13 εµφάνισαν το θροµβωτικό επεισόδιο µετά την ηλικία των 45 (13/16 ποσοστό 81.25%) και 3 πριν την ηλικία των 121

122 45 (3/16 ποσοστό 18.75%). Επίσης 8 από τα 63 διαβητικά άτοµα µε θρόµβωση ήταν φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης σε ετεροζυγωτία (8/63 ποσοστό 12.7%). Από αυτά όλα εµφάνισαν το θροµβωτικό επεισόδιο µετά την ηλικία των 45 (8/8 ποσοστό 100%) και κανένα πριν την ηλικία των 45 (0%). Καπνιστές ήταν 51 (51/362 ποσοστό 14.08%) 39 άνδρες (39/144 ποσοστό 27%) και 12 γυναίκες (12/218 ποσοστό 5.5%). Η διαφορά ήταν στατιστικώς σηµαντική (p<0.001) µε τους άνδρες να καπνίζουν περισσότερο από τις γυναίκες. Πρέπει να αναφερθεί ότι 21 άτοµα ήταν πρώην καπνιστές. Από µεταβολικό σύνδροµο έπασχαν 271 ασθενείς (271/362 ποσοστό 74.8%). Η διαφορά ανάµεσα στα δυο φύλα ήταν στατιστικώς σηµαντική, διότι 82 άνδρες είχαν µεταβολικό σύνδροµο (82/144 ποσοστό 56.9%) σε αντίθεση µε 189 γυναίκες (189/218 ποσοστό 86.7%), ενώ σε 3 ασθενείς δεν ήταν δυνατόν να προσδιοριστεί η ύπαρξη µεταβολικού συνδρόµου λόγω έλλειψης επαρκών στοιχείων. Το µεταβολικό σύνδροµο εµφανίζεται δηλαδή συχνότερα στις γυναίκες στο µελετούµενο δείγµα µας (p<0.001). Φορείς της µετάλλαξης Leiden σε ετεροζυγωτία µε µεταβολικό σύνδροµο ήταν 26 (21/36 ποσοστό 72.2%), και η διαφορά µε τους υπόλοιπους διαβητικούς δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (p=0.631). Φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης µε µεταβολικό σύνδροµο σε ετεροζυγωτία ήταν 17 (17/22 ποσοστό 77.2%), διαφορά που επίσης δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική µε τους φορείς να µην εµφανίζουν συχνότερα µεταβολικό σύνδροµο (p=0.84). Οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 είχαν 240 ασθενείς (240/362 ποσοστό 66.3%). Άνδρες µε ιστορικό διαβήτη ήταν 89 (89/144 ποσοστό 61.8%) ενώ γυναίκες 151 (ποσοστό 151/ %), οπότε η διαφορά ανάµεσα στα δυο φύλα δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική όσον αφορά στην κληρονοµικότητα του Σ τύπου 2 (p=0.142). Πρέπει να σηµειωθεί ότι σε 6 ασθενείς ήταν άγνωστη η παρουσία ή απουσία διαβήτη στο οικογενειακό τους ιστορικό. Φορείς της µετάλλαξης Leiden µε ιστορικό διαβήτη ήταν 26 (26/36 ποσοστό 72.2%), ενώ 10 δεν είχαν τέτοιο ιστορικό, διαφορά που δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (p=0.472). Φορείς της 122

123 µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης µε ιστορικό διαβήτη ήταν 14 (14/22 ποσοστό 63.6%), ενώ 8 δεν παρουσίαζαν κληρονοµικό ιστορικό Σ τύπου 2, διαφορά που δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική (p=0.798). Όπως προαναφέρθηκε όσον αφορά στην αντιµετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη από τους ασθενείς 30 ακολουθούσαν µόνο διαιτητική αγωγή (30/362 ποσοστό 8.28%), 256 ασθενείς ελάµβαναν υπογλυκαιµικά δισκία από του στόµατος (256/362 ποσοστό 70.7%), 55 ακολουθούσαν ινσουλινοθεραπεία (55/362 ποσοστό 15.2%), 14 ινσουλινοθεραπεία σε συνδυασµό µε υπογλυκαιµικά δισκία από του στόµατος (14/362 ποσοστό 3.86%), ενώ σε 7 ασθενείς δεν ήταν γνωστή η θεραπεία που ακολουθούσαν. Όσον αφορά στην καταγωγή και µόνιµη διαµονή των ασθενών από τους 362 διαβητικούς τύπου 2 που µελετήθηκαν οι 127 (127/362 35%), ήταν από το ιαβητολογικό Ιατρείο της Α ΠΡΠ Κλινικής του Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ της Θεσσαλονίκης (57 άνδρες και 70 γυναίκες) και 235 (235/362 65%), ήταν από στο ιαβητολογικό Ιατρείο της Παθολογικής Κλινικής του Νοσοκοµείου Κιλκίς (87 άνδρες και 148 γυναίκες). Συνολικά µελετήθηκαν 144 άνδρες (144/ %) και 218 γυναίκες (218/ %). 123

124 CHOL (mg/dl) LDL (mg/dl) HDL (mg/dl) TRG (mg/dl) LEIDEN ΧΩΡΙΣ LEIDEN G20210 PROTHRO MBIN ΧΩΡΙΣ G20210 PROTHRO MBIN P(leiden) P(pro) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±1 47.1± ± ± ± ± ± HbA1c 7.44±2 7.77± ± ± Ηλικία (χρόνια) ιάρκεια Σ (χρόνια) ΒΜΙ (mg/kg 2 ) Λόγος µέσηςισχίων Υπέρταση (%) Κολπική µαρµαρ. Μεταβ. σύνδροµο (%) Οικογ. ιστορικό Σ 64.4± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± /28 (3.6%) 27/28 (95.4%) 0/28 (0%) 28/28 (100%)

125 Πίνακας 4. Ο παραπάνω πίνακας παραθέτει τις µέσες τιµές χοληστερόλης (Ολική, LDL,HDL,TRG) γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης (Hba1c) δείκτη µάζας σώµατος (BMI), λόγου περιµέτρου µέσης/ισχίων, την ύπαρξη αρτηριακής υπέρτασης, κολπικής µαρµαρυγής, µεταβολικού συνδρόµου, οικογενειακού ιστορικού διαβήτη, τη µέση ηλικία των ασθενών και τη µέση διάρκεια διαβήτη (έτη) στην οµάδα των διαβητικών ασθενών φορέων των µεταλλάξεων F-V Leiden και F-II G20210A και στην οµάδα των διαβητικών µε το φυσιολογικό γονότυπο στην παρούσα µελέτη. Α2. Οµάδα ελέγχου (φυσιολογικά άτοµα) 1. Συχνότητα του παράγοντα FV-Leiden: Σε 340 φυσιολογικά άτοµα ανευρεθήκαν 14 ετεροζυγώτες 14/340= ή 4.11% 2. Συχνότητα του παράγοντα FII-G20210A: Επίσης σε 340 φυσιολογικά άτοµα που µελετήσαµε ανευρεθήκαν 7 ετεροζυγώτες στη µετάλλαξη της προθροµβίνης 7/340= ή 2.06%. Α3. Σύγκριση συχνότητας των µεταλλάξεων FV-Leiden και FII-G20210A στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2 και στα φυσιολογικά άτοµα της οµάδας ελέγχου. Ο παράγοντας Leiden ανευρίσκεται στα 14 από τα 340 άτοµα της ο- µάδας ελέγχου (4.11%) και στους 36 από τους 362 διαβητικούς ασθενείς (9.94%). Άρα στο µελετούµενο δείγµα µας η συχνότητα της µετάλλαξης Leiden βρέθηκε αυξηµένη σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου και όταν η διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 ήταν στατιστικά σηµαντική (p=0.003). H µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης παρατηρείται στα 7 από τα 340 άτοµα της οµάδας ελέγχου (2.06%) και στους 22 από τους 362 διαβητικούς ασθενείς (6.07%). Στο µελετούµενο δείγµα µας η συχνότητα της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης βρέθηκε αυξηµένη σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου και όταν η διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 ήταν στατιστικώς σηµαντική (p=0.008). Αυτό σηµαίνει ότι µε την παρούσα στατιστική ανάλυση οι συχνότητες και των δυο µελετούµενων µεταλλάξεων 125

126 είναι αυξηµένες στην οµάδα των διαβητικών ασθενών σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου των φυσιολογικών ατόµων, διαφορά µάλιστα που είναι στατιστικώς σηµαντική (βλ.πίνακα 5). Οµάδα διαβητικών ασθενών Leiden+/-(αριθµός φορέων µετάλλαξης/ ολικός αριθµός ατό- µων φορέων και ατόµων µε φυσιολογικό γονότυπο) FIIG20210A+/- (αριθµός φορέων µετάλλαξης / ολικός αριθµός ατόµων φορέων και ατόµων µε φυσιολογικό γονότυπο) 36/362 (9.94%) 22/362 (6.07%) Οµάδα ελέγχου 14/340(4.11%) 7/340 (2.06%) Odds ratio % CI P Πίνακας 5. Συχνότητα των µεταλλάξεων FV-Leiden και FII-G20210A στην οµάδα των διαβητικών ασθενών τύπου 2 και στην οµάδα ελέγχου των υγιών ατόµων (βλ.εικόνα 6) 126

127 Α4. Σύγκριση της συχνότητας της µετάλλαξης FV-Leiden µεταξύ οµάδας ελέγχου και οµάδας ελέγχου διαβητικών (διαβητικοί ασθενείς χωρίς επεισόδιο φλεβικής ή αρτηριακής θρόµβωσης). Έγινε η υπόθεση ότι οι διαβητικοί ασθενείς που έχουν ιστορικό αρτηριακής ή φλεβικής θρόµβωσης µπορεί να επηρεάζουν τα αποτελέσµατα της µελέτης. Για το λόγο αυτό αποκλείσαµε από την οµάδα των διαβητικών ασθενών όλους τους ασθενείς που υπέστησαν επεισόδιο αρτηριακής ή φλεβικής θρόµβωσης και αναζητήθηκε η συχνότητα της µετάλλαξης Leiden στην οµάδα ελέγχου και στην οµάδα ελέγχου διαβητικών. Στη διαβητική οµάδα ελέγχου 20 από τα 270 (7.4%) άτοµα έφεραν τη µετάλλαξη Leiden, ενώ στην οµάδα ελέγχου των φυσιολογικών ατόµων 14 από τα 340 (4.11%) συνολικά άτοµα ήταν φορείς της παραπάνω µετάλλαξης όπως προαναφέρθηκε. Η συχνότητα της µετάλλαξης ήταν αυξηµένη στην οµάδα ελέγχου των διαβητικών σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου, αλλά όταν η διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 δεν ήταν στατιστικά σηµαντική (p=0.079). Άρα καταλήγουµε στο συµπέρασµα ότι δεν υπάρχει διαφορά στατιστικώς σηµαντική µεταξύ της οµάδας ελέγχου (φυσιολογικά άτοµα) και της οµάδας ελέγχου των διαβητικών ασθενών όσον αφορά τη συχνότητα της µετάλλαξης FV-Leiden στο µελετούµενο δείγµα. Πιθανότατα η αιτία, που έκανε τη διαφορά να µην είναι στατιστικώς σηµαντική, είναι ο µικρός αριθµός των ατόµων και στις δυο κατηγορίες που φέρουν τη µετάλλαξη. Άρα δε µπορεί να αποκλεισθεί ότι υπάρχει διαφορά (βλ.πίνακα 6). Α5. Σύγκριση της συχνότητας της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης µεταξύ οµάδας ελέγχου και οµάδας ελέγχου διαβητικών (διαβητικοί ασθενείς χωρίς επεισόδιο φλεβικής ή αρτηριακής θρόµβωσης). Παροµοίως αποκλείσαµε από την οµάδα των διαβητικών ασθενών όλους τους ασθενείς, που υπέστησαν επεισόδιο αρτηριακής ή φλεβικής 127

128 θρόµβωσης και αναζητήθηκε η συχνότητα της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης στην οµάδα ελέγχου και στην οµάδα ελέγχου διαβητικών. Στη διαβητική οµάδα ελέγχου 12 από τα 270 (4.8%) άτοµα έφεραν τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης, ενώ στην οµάδα ελέγχου των φυσιολογικών ατόµων 7 από τα 340 (2.06%) συνολικά άτοµα ήταν φορείς της παραπάνω µετάλλαξης όπως προαναφέρθηκε. Η συχνότητα της µετάλλαξης ήταν αυξηµένη στην οµάδα ελέγχου των διαβητικών σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου, αλλά όταν η διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 δεν ήταν στατιστικά σηµαντική οριακώς (p=0.058). Όπως και προηγουµένως καταλήγουµε στο συµπέρασµα ότι δεν υπάρχει διαφορά στατιστικώς σηµαντική µεταξύ της οµάδας ελέγχου (φυσιολογικά άτοµα) και της οµάδας ελέγχου των διαβητικών ασθενών όσον αφορά στη συχνότητα της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης στο µελετούµενο δείγµα. Πιθανότατα η αιτία που έκανε τη διαφορά να µην είναι στατιστικώς σηµαντική είναι ο µικρός αριθµός των ατόµων και στις δυο κατηγορίες που φέρουν τη µετάλλαξη. Άρα, δε µπορεί να αποκλεισθεί ότι υπάρχει διαφορά (βλ.πίνακα 6). Leiden +/- FIIG20210A Diabetic controls 20/270 (7.4%) 13/270 (4.8%) Controls 14/340 (4.11%) 7/340 (2.06%) Odds ratio % CI P Πίνακας 6. Συχνότητα των µεταλλάξεων FVL and FIIG20210A σε διαβητικούς ασθενείς χωρίς θροµβωτικές επιπλοκές και στην οµάδα ελέγχου. 128

129 Α6. Σύγκριση της συχνότητας των µεταλλάξεων FV-Leiden και G20210A της προθροµβίνης µεταξύ οµάδας ελέγχου και υποοµάδας ΙΙ των διαβητικών (διαβητικοί ασθενείς µε ιστορικό φλεβικής ή αρτηριακής θρόµβωσης). Στη συνέχεια υπολογίστηκε η συχνότητα των µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης στην υποοµάδα ΙΙ των διαβητικών ασθενών δηλαδή σε αυτούς που είχαν στο ιστορικό τους αρτηριακή και/ή φλεβική θρόµβωση. Στη Υποοµάδα ΙΙ 16 από τα 92 (17.4%) άτοµα έφεραν τη µετάλλαξη Leiden, ενώ στην οµάδα ελέγχου των φυσιολογικών ατόµων 14 από τα 340 (4.11%) συνολικά άτοµα ήταν φορείς της παραπάνω µετάλλαξης. Η συχνότητα της µετάλλαξης ήταν αυξηµένη στην οµάδα των διαβητικών µε τις θροµβωτικές επιπλοκές σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου και όταν η διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 ήταν στατιστικώς σηµαντική (p<0.001). Στη Υποοµάδα ΙΙ 9 από τα 92 (10.8%) άτοµα έφεραν τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης, ενώ στην οµάδα ελέγχου των φυσιολογικών ατόµων 7 από τα 340 (2.06%) συνολικά άτοµα ήταν φορείς της παραπάνω µετάλλαξης. Η συχνότητα της µετάλλαξης ήταν επίσης αυξηµένη στην οµάδα των διαβητικών µε τις θροµβωτικές επιπλοκές σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου και όταν η διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 ήταν στατιστικώς σηµαντική (p<0.001) (βλ.πίνακα 7). 129

130 Leiden +/- FIIG20210A Υποοµάδα Ι 16/92 (17.4%) 9/92 (10.8%) Οµάδα Ελέγχου 14/340 (4.11%) 7/340 (2.06%) Odds ratio % CI P <0.001 <0.001 Πίνακας 7: Συχνότητα των µεταλλάξεων FVL and FIIG20210A σε διαβητικούς ασθενείς µε θροµβωτικές επιπλοκές και στην οµάδα ελέγχου. Α7. Σύγκριση της συχνότητας των µεταλλάξεων G20210A της προθροµβίνης και FV-Leiden µετά από αποκλεισµό των ατόµων µε ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης στο µελετούµενο δείγµα διαβητικών ασθενών. Είναι γνωστό ότι η συντριπτική πλειοψηφία των εργασιών διεθνώς κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι οι µεταλλάξεις G20210A της προθροµβίνης και FV-Leiden αποτελούν αναµφίβολα σηµαντικό παράγοντα εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης. Στο ίδιο συµπέρασµα καταλήγει και η παρούσα µελέτη (βλ. παρακάτω Α13-14). Στην αναζήτηση της συχνότητας των συγκεκριµένων µεταλλάξεων αυτό αποτέλεσε το έναυσµα για τη διενέργεια στατιστικής ανάλυσης του µελετούµενου δείγµατος, µετά από αφαίρεση των ατόµων που είχαν στο ιστορικό τους εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση, µε τη σκέψη ότι µπορεί αυτοί να επηρεάζουν τα αποτελέσµατα και να οδηγούµαστε σε εσφαλµένα συµπεράσµατα. Μετά από αποκλεισµό των διαβητικών που παρουσίασαν εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση από τους 362 παραµένουν 338 άτοµα. Από αυτούς 26 παρουσιάζουν τη µετάλλαξη Leiden σε ετεροζυγωτία, 17 τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης σε ετεροζυ- 130

131 γωτία και 1 είναι φορέας και των δυο µεταλλάξεων σε ετεροζυγωτία. Ελέγχθηκε η συχνότητα των παραπάνω µεταλλάξεων και διερευνήθηκε η ύπαρξη στατιστικώς σηµαντικής διαφοράς µε τη µέθοδο x 2. Μετά τη διενέργεια της παραπάνω στατιστικής µεθόδου συµπεραίνεται ότι στο συγκεκριµένο δείγµα ατόµων και οι δυο µελετούµενες µεταλλάξεις παρατηρούνται σε αυξηµένη συχνότητα σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου (Leiden p=0.035, FII G20210A p=0.024) (βλ.πίνακα 8).. Leiden +/- FIIG20210A Diabetic controls 27/338 (8%) 18/338 (5.3%) Controls 14/340 (4.11%) 7/340 (2.05%) Odds ratio % CI P Πίνακας 8: Συχνότητα των µεταλλάξεων FVL and FIIG20210A σε διαβητικούς ασθενείς µετά από αποκλεισµό των ατόµων µε ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης. Α8. Σύγκριση της συχνότητας εµφράγµατος του µυοκαρδίου στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι της µετάλλαξης FV-Leiden. Όπως προαναφέρθηκε η οµάδα των διαβητικών ασθενών χωρίστηκε σε δυο υποοµάδες: Υποοµάδα Ι: Ασθενείς χωρίς ιστορικό θροµβωτικών (αρτηριακών ή φλεβικών) επεισοδίων (n=270). Υποοµάδα ΙΙ: Ασθενείς µε ιστορικό θροµβωτικών (αρτηριακών ή φλεβικών) επεισοδίων (n=92). Συνολικά έµφραγµα του µυοκαρδίου έπαθαν 48 άτοµα, 4 µε τη µετάλλαξη και 44 χωρίς τη µετάλλαξη Leiden. Από την υποοµάδα Ι (διαβητικά controls)

132 άτοµα φέρουν τη µετάλλαξη Leiden από τα συνολικά 270. H διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 και είναι στατιστικά µη σηµαντική (p=0.82). Τελικά στο µελετούµενο δείγµα µας καταλήγουµε στο συµπέρασµα ότι η µετάλλαξη Leiden δε συνέβαλε σηµαντικά στην εµφάνιση εµφράγµατος του µυοκαρδίου (βλ.πίνακα 10). A9. Σύγκριση της συχνότητας εµφράγµατος του µυοκαρδίου στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι της µετάλλαξης FII-G20210A. Συνολικά έµφραγµα του µυοκαρδίου έπαθαν 48 άτοµα, 4 µε τη µετάλλαξη και 44 χωρίς τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης. Από την υποοµάδα Ι (διαβητικά controls) 13 άτοµα φέρουν τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης από τα συνολικά 270. H διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 και είναι στατιστικώς µη σηµαντική (p=0.31). Άρα συµπεραίνουµε ότι στο µελετούµενο δείγµα µας η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης δε συνέβαλε στην εµφάνιση εµφράγµατος του µυοκαρδίου (βλ.πίνακα10). Α10. Σύγκριση της συχνότητας ισχαιµικού εγκεφαλικού ε- πεισοδίου στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι της µετάλλαξης FV- Leiden. Συνολικά ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο έπαθαν 29 άτοµα, 5 µε τη µετάλλαξη και 24 χωρίς τη µετάλλαξη FV-Leiden. Από την υποοµάδα Ι (διαβητικά controls) 20 άτοµα φέρουν τη µετάλλαξη Leiden από τα συνολικά 270. H διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 και είναι στατιστικώς µη σηµαντική (p=0.069) οριακά. Τα ισχαιµικά εγκεφαλικά επεισόδια ήταν συχνότερα στα διαβητικά άτοµα-φορείς της µετάλλαξης Leiden, αλλά η διαφορά ήταν στα όρια της στατιστικής σηµαντικότητας, µε κριτική τιµή p<0.05. Άρα, καταλήγουµε στο συµπέρασµα ότι στο µελετούµενο δείγµα µας η µετάλλαξη Leiden ίσως δε συµµετέχει σηµαντικά στην εµφάνιση ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου (βλ.πίνακα 10). 132

133 Α11. Σύγκριση της συχνότητας ισχαιµικού εγκεφαλικού ε- πεισοδίου στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι της µετάλλαξης FII-G20210A. Συνολικά ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο έπαθαν 29 άτοµα 4 µε τη µετάλλαξη και 25 χωρίς τη µετάλλαξη τη G20210A της προθροµβίνης. Από την υποοµάδα Ι (διαβητικά controls) 13 άτοµα φέρουν τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης από τα συνολικά 270. H διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 και είναι στατιστικά σηµαντική (p=0.047). Άρα στο συγκεκριµένο δείγµα καταλήγουµε ότι η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης πρέπει να συνέβαλε στην εµφάνιση ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου (βλ.πίνακα 10). Α12. Σύγκριση της συχνότητας ισχαιµικού εγκεφαλικού ε- πεισοδίου στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι των µεταλλάξεων FV- Leiden και FII-G20210A µετά από αποκλεισµό των ασθενών µε ιστορικό κολπικής µαρµαρυγής. Συνολικά ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο έπαθαν 29 διαβητικά άτοµα όπως προαναφέρθηκε, από τα οποία 7 είχαν στο ιστορικό τους χρόνια ή παροξυντική κολπική µαρµαρυγή, 1 ήταν και φορέας της µετάλλαξης Leiden σε ετεροζυγωτία και κανένας δεν έφερε τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης. Αποκλείσαµε τα άτοµα µε τις αρρυθµίες µε τη σκέψη ότι ίσως αυτές να αποτελούσαν παράγοντα πρόκλησης θροµβοεµβολικών επεισοδίων. Έτσι προέκυψαν 22 διαβητικοί µε ισχαιµικό ΑΕΕ χωρίς ιστορικό κολπικής µαρµαρυγής από τους οποίους 1 ήταν και φορέας της µετάλλαξης Leiden σε ετεροζυγωτία. Από την υποοµάδα Ι (διαβητικά controls) 20 άτοµα φέρουν τη µετάλλαξη Leiden από τα συνολικά 270. Από την υποοµάδα Ι (διαβητικά controls) 13 άτοµα φέρουν τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης από τα συνολικά 270. H διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 για τη µετάλλαξη Leiden και δεν είναι στατιστικώς σηµαντική οριακά (p=0.077) και για τη µετάλλαξη G20210A της προ- 133

134 θροµβίνης είναι στατιστικώς σηµαντική (p=0.016). Άρα, στο συγκεκριµένο δείγµα καταλήγουµε ότι η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης εξακολουθεί να συµβάλει στην εµφάνιση ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου µετά από αφαίρεση των ασθενών που είχαν ιστορικό ισχαιµικού ΑΕΕ και αρρυθµίας (βλ.πίνακα 9). ιαβητικοί controls ΑΕΕ (χωρίς (Group I) αρρυθµία) FVL 20/270 (7.40%) 4/22 (18.18%) OR %CI p FII-G20210A 13/270 (4.8%) 4/22 (18.18%) OR %CI p Πίνακας 9. Συχνότητα των µεταλλάξεων FV-Leiden and F-IIG20210A στους διαβητικούς ασθενείς µε ιστορικό ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου χωρίς κολπική µαρµαρυγή και στην οµάδα ελέγχου των διαβητικών ασθενών. 134

135 Α13. Σύγκριση της συχνότητας εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης και πνευµονικής εµβολής στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι της µετάλλαξης FV-Leiden. Συνολικά εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση και πνευµονική εµβολή έ- παθαν 24 άτοµα 9 µε τη µετάλλαξη και 15 χωρίς τη µετάλλαξη FV-Leiden. Από την υποοµάδα Ι (διαβητικά controls) 20 άτοµα φέρουν τη µετάλλαξη FV-Leiden από τα συνολικά 270. H διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 και είναι στατιστικά σηµαντική (p<0.001). Άρα, συµπεραίνεται ότι η συγκεκριµένη µετάλλαξη αποτελεί αδιαµφισβήτητο παράγοντα πρόκλησης εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης και πνευµονικής εµβολής στους µελετού- µενους διαβητικούς ασθενείς (βλ.πίνακα 10). Α14. Σύγκριση της συχνότητας εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης και πνευµονικής εµβολής στους µελετούµενους διαβητικούς ασθενείς παρουσία ή όχι της µετάλλαξης FII- G20210A. Συνολικά εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση και πνευµονική εµβολή έ- παθαν 24 άτοµα 4 µε τη µετάλλαξη και 20 χωρίς τη µετάλλαξη FII- G20210A. Από την υποοµάδα Ι (διαβητικά controls) 13 άτοµα φέρουν τη µετάλλαξη FII-G20210A από τα συνολικά 270. H διαφορά αυτή ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία x 2 και είναι στατιστικά σηµαντική (p=0.017). Καταλήγου- µε ότι στο συγκεκριµένο δείγµα διαβητικών ασθενών η µετάλλαξη FII- G20210A αποτελεί σηµαντικό παράγοντα πρόκλησης εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης. 135

136 OEM ΑΕΕ VTE/ΠΕ ιαβητικοί controls (Group I) FVL 4/48(8.33%) 5/29(17.2%) 9/24(37.5%) 20/270(7.40%) OR % CI P <0.001 FIIG20210A 4/48(8.33%) 4/29(13.8%) 4/24(16.6%) 13/270(4.8%) OR % CI P Πίνακας 10. Συχνότητα των µεταλλάξεων FV-Leiden and F-IIG20210A στους διαβητικούς ασθενείς µε ιστορικό εµφράγµατος του µυοκαρδίου, ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου, εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης και στην οµάδα ελέγχου των διαβητικών ασθενών (ΟΕΜ=οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου, ΑΕΕ= ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο, VTE/ΠE=εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση/ πνευµονική εµβολή). A15. Πρόβλεψη ισχαιµικού εγκεφαλικού και εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης µετά από τη σταδιακή εισαγωγή µεταβλητών µε το πολυπαραγοντικό λογαριθµιστικό µοντέλο. Όπως αναφέρθηκε στο δείγµα των 362 διαβητικών ασθενών αρκετές κλινικές και εργαστηριακές παράµετροι µετρήθηκαν. Το ερώτηµα που γεννήθηκε ήταν αν οι παραπάνω µεταβλητές συµβάλουν µόνες τους ή σε 136

137 συνδυασµό στην εµφάνιση θροµβωτικών επεισοδίων. Προκειµένου να δοθεί απάντηση στο παραπάνω ερώτηµα χρησιµοποιήθηκε το πολυπαραγοντικό λογαρυθµιστικό σύστηµα µε σταδιακή εισαγωγή των µεταβλητών που µετρήθηκαν. Βρέθηκε στατιστική σηµαντικότητα µόνο στην περίπτωση των ΑΕΕ και της εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης (βλ.πίνακα 11). Εγκεφαλικό Εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση ΛΑ 95% Ε p ΛΑ 95% Ε p FVL FVL Υπέρταση FIIG20210A ΜΣ* ΛΑ: Λόγος αναλογιών (Odds ratio), Ε: διάστηµα εµπιστοσύνης (confidence interval)+6 Πίνακας 11. Τελικά πολυπαραγοντικά λογαριθµιστικά µοντέλα για την πρόβλεψη εγκεφαλικού και θρόµβωσης ύστερα από τη σταδιακή εισαγωγή µεταβλητών. Στο πολυπαραγοντικό λογαριθµιστικό µοντέλο για την πρόβλεψη του εγκεφαλικού και της εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης οι προσδιοριστικοί παράγοντες που λήφθηκαν υπόψη µαζί µε τις µεταλλάξεις ήταν οι εξής: το φύλο, η ηλικία έναρξης διαβήτη, η διάρκεια διαβήτη, ο ΜΣ, ο λόγος µέσης/ισχίων, το κάπνισµα, το είδος της θεραπείας, το µεταβολικό σύνδροµο, τα επίπεδα χοληστερόλης, LDL, HDL, τριγλυκεριδίων, η HbA1c και η υπέρταση. Η µετάλλαξη FVL και η υπέρταση ήταν οι πιο σηµαντικοί προσδιοριστικοί παράγοντες για τη πρόβλεψη του εγκεφαλικού. Συγκεκριµένα, η πιθανότητα για εγκεφαλικό αύξανε κατά 2.9 φορές µε την ύπαρξη της µετάλλαξης FVL και επίσης αύξανε κατά 3.6 φορές µε την ύπαρξη υπέρτασης. Στην πρόβλεψη της θρόµβωσης και οι δύο µεταλλάξεις µαζί µε το ΜΣ ήταν οι ανεξάρτητοι προσδιοριστικοί παράγοντες. Συγκεκριµένα, η πιθανότητα για θρόµβωση αύξανε κατά 7.3 φορές µε την ύπαρξη της µετάλλαξης 137

138 FVL, 5.3 φορές µε την ύπαρξη της FIIG20210A µετάλλαξης και 2.4 φορές µε κάθε 10 µονάδες υψηλότερο ΜΣ*. Α16. Σύγκριση της ηλικίας εµφάνισης του Σ τύπου 2 µεταξύ φορέων και µη των µεταλλάξεων FV-Leiden και G20210A της προθροµβίνης. Με τη στατιστική ανάλυση παρατηρούµε ότι ο µέσος όρος ηλικίας εµφάνισης του Σ τύπου 2 στους διαβητικούς µε το φυσιολογικό γονότυπο είναι 56.88±10.62 έτη, ενώ σε αυτούς που είναι φορείς των µεταλλάξεων Leiden είναι 54.38±10.87 έτη και της FII-G20210A είναι 59.68±11.26 έτη. Τα αποτελέσµατα δείχνουν ότι υπάρχει διαφορά, που όµως στατιστικώς δεν είναι σηµαντική. Το συµπέρασµα είναι ότι η ηλικία εµφάνισης Σ τύπου 2 στο συγκεκριµένο δείγµα ατόµων δε διαφέρει στα άτοµα που είναι φορείς των µελετούµενων µεταλλάξεων σε σχέση µε τα άτοµα που φέρουν το φυσιολογικό γονότυπο και µάλλον οι µελετούµενες µεταλλάξεις δεν επηρεάζουν την ηλικία εµφάνισης του Σ τύπου 2. FVL Μέσος όρος(έτη) Σταθερή απόκλιση P- Ηλικία εµφάνισης Σ τύπου 2 Ht N G20210A Μέσος όρος(έτη) Σταθερή απόκλιση P- Ht N Πίνακας 12: Ηλικία εµφάνισης Σ τύπου 2. Ht= ετεροζυγώτης µετάλλαξης, N= ασθενείς χωρίς µετάλλαξη. 138

139 Β. Σύγκριση αθηρωµατικής διαδικασίας σε διαβητικά άτοµα φορείς και µη των µεταλλάξεων FV-Leiden και G20210A της προθροµβίνης µετά από υπερηχοτοµογραφικό έλεγχο των καρωτίδων. Στη συνέχεια έγινε υπερηχοτοµογραφικός έλεγχος µε triplex των καρωτίδων κοινών, έξω και έσω, των σπονδυλικών αρτηριών και µετρήθηκε, όπου ήταν εφικτό το πάχος του έσω-µέσου χιτώνα, το φάσµα ροής και οι ταχύτητες των αρτηριών. Επιπλέον αναζητήθηκε η ύπαρξη αθηρωµατικών πλακών και υπολογίστηκε, όπου ήταν δυνατόν, ο βαθµός στένωσης στις καρωτίδες. Συγκεκριµένα ελέγχθηκαν 55 άτοµα από το µελετούµενο δείγµα διαβητικών ασθενών τύπου 2, 20 άτοµα µε το φυσιολογικό γονότυπο, 10 άτοµα φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης, 25 άτοµα φορείς της µετάλλαξης του παράγοντα V Leiden, και 2 άτοµα φορείς και των δυο µεταλλάξεων. Είναι σηµαντικό να αναφερθεί ότι τόσο τα άτοµα φορείς των µεταλλάξεων, όσο και τα άτοµα που έφεραν το φυσιολογικό γονότυπο και ελέγχθηκαν µε triplex είχαν ίδιο φύλο, ίδια περίπου ηλικία, διάρκεια διαβήτη, περίµετρο µέσης/ισχίων, δείκτη µάζας σώµατος, παρόµοιο λιπιδαιµικό προφίλ, παρόµοιες τιµές γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης. Μετά από έλεγχο του πάχους έσω-µέσου χιτώνα των καρωτίδων, του βαθµού στένωσης, και της έκτασης των αθηρωµατικών πλακών τα παραπάνω άτοµα χωρίστηκαν σε δυο κατηγορίες: 1η οµάδα άτοµα µε «φυσιολογική» αθηρω- µατική διαδικασία και 2η οµάδα άτοµα µε αυξηµένη αθηρωµατική εξεργασία πάντα σε συνάρτηση µε την ηλικία των ασθενών. Είναι απαραίτητο να αναφερθεί ότι φυσιολογικό θεωρήθηκε το πάχος του µέσου χιτώνα των καρωτίδων όταν κυµαινόταν από mm και φυσιολογική θεωρήθηκε η αθηρωµάτωση όταν ο αυλός των αρτηριών παρουσίαζε στένωση <50%. Έτσι, από τους 12 διαβητικούς ασθενείς φορείς της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης 6 παρουσίαζαν φυσιολογικό βαθµό αθηρωµάτωσης στις καρωτίδες αρτηρίες για την ηλικία τους και 6 αυξηµένη αρτηριοσκλήρυνση. Από τους 25 διαβητικούς ασθενείς φορείς της µετάλλαξης Leiden 19 παρουσίαζαν φυσιολογικό βαθµό αθηρωµάτωσης στις καρωτίδες για την ηλικία τους και 6 αυξηµένο. Από τους διαβητικούς που έφεραν το 139

140 φυσιολογικό γονότυπο 14 δεν παρουσίαζαν µεγάλη έκταση αρτηριοσκλήρυνσης, ενώ 6 είχαν µεγαλύτερο βαθµό αθηρωµάτωσης για την ηλικία τους. Έτσι, στη περίπτωση της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης 6 άτοµα (50%) παρουσιάζουν αυξηµένη αθηρωµάτωση και 6 άτοµα (50%) φυσιολογική έκταση αθηρωµατικών βλαβών για την ηλικία τους. Στη περίπτωση της µετάλλαξης Leiden 6 άτοµα (24%) παρουσιάζουν αυξηµένη αθηρωµάτωση και 19 άτοµα (76%) φυσιολογική έκταση αθηρωµατικών βλαβών για την ηλικία τους. Aπό τους υπόλοιπους διαβητικούς ασθενείς που ελέγχθηκαν και δεν έφεραν καµιά από τις µελετούµενες µεταλλάξεις 14 άτοµα (70%) δεν είχαν αυξηµένη αθηρωµάτωση για την ηλικία τους και 6 άτοµα (30%) παρουσίαζαν εκτεταµένες αρτηριοσκληρυντικές αλλοιώσεις (βλ.πίνακα 13). FIIG20210A ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ P-value ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ ΝΑΙ 6 (50%) 6 (50%) ΟΧΙ 14 (70%) 6 (30%) LEIDEN ΝΑΙ 19 (76%) 6 (24%) ΟΧΙ 14 (70%) 6 (30%) Πίνακας 13: Σύγκριση της συχνότητας της αθηρωµάτωσης καρωτίδων µεταξύ φορέων των µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης και ατόµων µε φυσιολογικό γονότυπο. Από τον παραπάνω πίνακα βγαίνει το συµπέρασµα ότι δεν παρατηρείται στατιστικώς σηµαντική διαφορά στην αθηρωµατική διαδικασία µεταξύ ατόµων φορέων των µεταλλάξεων και µη µετά από υπερηχοτοµογραφικό έλεγχο των καρωτίδων. Στην περίπτωση της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης παρατηρείται αυξηµένο ποσοστό αθηρωµάτωσης αλλά, όπως αναφέρθηκε, αυτό δεν είναι στατιστικώς σηµαντικό. Άρα συµπεραίνουµε ότι στο συγκεκριµένο δείγµα διαβητικών ασθενών οι µελετούµενες µεταλ- 140

141 λάξεις δε φαίνεται να συµµετέχουν στην εµφάνιση αθηρωµατικών αλλοιώσεων στις καρωτίδες αρτηρίες. 141

142 142

143 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Tα αποτελέσµατα της µελέτης µας έδειξαν ότι οι διαβητικοί ασθενείς τύπου 2, οι οποίοι εξετάστηκαν στο συγκεκριµένο δείγµα παρουσιάζουν σε αυξηµένη συχνότητα τις µεταλλάξεις του παράγοντα V Leiden και G20210A της προθροµβίνης σε σχέση µε την µελετούµενη οµάδα ελέγχου, παρόλο που οι συγκεκριµένες γονιδιακές ανωµαλίες δε φαίνεται να έχουν απευθείας επίδραση στη φαινοτυπική εκδήλωση του Σ τύπου 2. Πράγµατι η συχνότητα της µετάλλαξης Leiden σε ετεροζυγωτία στους µελετούµενους διαβητικούς βρέθηκε 9.94% και της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης 6.07%, ενώ σε προηγούµενες µελέτες στον υγιή ελληνικό πληθυσµό οι 184, παρατηρούµενες συχνότητες ήταν πολύ µικρότερες από 3.3%-5% για τη µετάλλαξη Leiden και 2% για τη µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης. Μόνο σε µια µελέτη βρέθηκε αυξηµένη συχνότητα του αλληλίου του παράγοντα Leiden σε άτοµα ελληνικής καταγωγής από το Λονδίνο που κατάγονταν από την Κύπρο, όπου η συχνότητα της συγκεκριµένης µετάλλαξης φτάνει το 12.2%. Σε υψηλή συχνότητα (7.8%) βρέθηκε στον κυπριακό πληθυσµό και η µετάλλαξη G20210A της προθροµβίνης 350,351. Κάποιοι ερευνητές που βρήκαν αυξηµένη συχνότητα της µετάλλαξης Leiden στους διαβητικούς, πρότειναν ότι µπορεί να υπάρχει κάποια σχέση µεταξύ των παραπάνω µεταλλάξεων και του Σ τύπου Αντίθετα άλλες µελέτες κατέληξαν σε αντίθετα αποτελέσµατα και η αυξηµένη συχνότητα των παραπάνω µεταλλάξεων στους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2 δεν επιβεβαιώθηκε ,312. Προσοχή όµως πρέπει να δοθεί σε άλλους συνυπάρχοντες παράγοντες, οι οποίοι µπορεί να επηρεάζουν τα αποτελέσµατα των παραπάνω µελετών και να οδηγούµαστε σε εσφαλµένα συµπεράσµατα. Ο Σ τύπου 2 χαρακτηρίζεται από διαταραχές στον πηκτικό µηχανισµό και καθώς οι θροµβοφιλικές µεταλλάξεις έχουν ως αποτέλεσµα µια υπερπηκτική κατάσταση στο πλάσµα, έγινε η υπόθεση ότι ίσως να υπάρχει 143

144 κάποια σύνδεση µεταξύ των µεταλλάξεων αυτών και του Σ τύπου 2. Αν αυτό ισχύει και δεν είναι αποτέλεσµα της τύχης ή του φτωχού σχεδιασµού της µελέτης, προσοχή πρέπει να δοθεί και σε άλλους συνυπάρχοντες παράγοντες, όπως η σύνδεση των µεταλλάξεων αυτών µε κάποιους γονιδιακούς τόπους που προδιαθέτουν την εµφάνιση του διαβήτη ή οι εθνικές διαφορές, διότι η διαβητογόνος δράση διαφόρων γονιδίων σε µια περιοχή δεν επιβεβαιώθηκε σε άλλες. Έτσι, όταν από την µελέτη αποκλείστηκαν οι διαβητικοί ασθενείς τύπου 2 που είχαν στο ιστορικό τους επεισόδιο αρτηριακής θρόµβωσης (έµφραγµα του µυοκαρδίου, ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο, πνευµονική εµβολή) και εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης, παρατηρήθηκε ότι οι συχνότητες των µελετούµενων µεταλλάξεων ήταν βέβαια πάλι αυξηµένες στην οµάδα αυτή των διαβητικών ασθενών σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου, αλλά η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική. Ακολούθως όταν υπολογίστηκε η συχνότητα των µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης στην υποοµάδα ΙΙ των διαβητικών ασθενών του δείγµατός µας δηλαδή στους διαβητικούς που παρουσίαζαν θροµβωτικές επιπλοκές αυτή βρέθηκε ιδιαίτερα αυξηµένη. Επειδή ο ρόλος των µελετούµενων µεταλλάξεων στην εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση είναι καλύτερα τεκµηριωµένος σε σχέση µε τη συµβολή τους στην αρτηριακή θρόµβωση, αναζητήθηκε η συχνότητα αυτών µετά από αποκλεισµό των ατόµων µόνο της µελέτης µας που είχαν στο ιστορικό τους εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση, µε τη σκέψη ότι µπορεί να επηρεάζουν το αποτέλεσµα της στατιστικής ανάλυσης. Πράγµατι, µετά την εξαγωγή των αποτελεσµάτων συµπεραίνεται ότι στο συγκεκριµένο δείγµα ατόµων και οι δυο µελετούµενες µεταλλάξεις παρατηρούνται σε αυξηµένη συχνότητα, σε σχέση µε τα φυσιολογικά άτοµα, διαφορά µάλιστα που είναι και στατιστικώς σηµαντική. ηλαδή µε τη συγκεκριµένη στατιστική ανάλυση το αποτέλεσµα (η αυξηµένη συχνότητα των µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης στους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2) δεν επηρεάζεται παρόλο που αποκλείστηκαν από τη στατιστική ανάλυση οι διαβητικοί ασθενείς που είχαν στο ιστορικό τους εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση. 144

145 Έτσι µπορεί οι διαβητικοί ασθενείς τύπου 2 που φέρουν τις θροµβοφιλικές αυτές µεταλλάξεις να εµφανίζουν αυξηµένες θροµβωτικές επιπλοκές (αρτηριακές ή φλεβικές) και άρα αυξηµένη νοσηρότητα πιθανόν από αυτές, σε σχέση µε τους διαβητικούς που φέρουν το φυσιολογικό γονότυπο. Και αυτό µε ένα άγνωστο παθοφυσιολογικό µηχανισµό για τις αρτηριακές θροµβώσεις, καθώς όπως αναφέρθηκε οι διαβητικοί φορείς των µεταλλάξεων δεν εµφανίζουν κάποια σηµαντική διαφορά στην αθηρωµάτωση των καρωτίδων τους τουλάχιστον σε σχέση µε αυτούς που έχουν το φυσιολογικό γονότυπο. Μια εξήγηση αυτής της αυξηµένης συχνότητας των θροµβοφιλικών µεταλλάξεων στο µελετούµενο δείγµα των διαβητικών µας θα µπορούσε να είναι και η εξής: η µελέτη µας περιελάµβανε διαβητικούς ασθενείς που παρακολουθούνταν συχνά στα εξωτερικά διαβητολογικά ιατρεία. Οι µεταλλάξεις όπως αναφέρθηκε στο δείγµα µας παρατηρούνται συχνότερα στην οµάδα των διαβητικών µε θροµβώσεις. Είναι πιθανόν ένα σηµαντικό ποσοστό από αυτούς τους διαβητικούς φορείς των µεταλλάξεων να παρουσιάζουν περισσότερες και µεγαλύτερες επιπλοκές κυρίως θροµβωτικές, έστω και µη ιδιαίτερα εµφανείς και αυτό να τους οδηγεί σε συχνότερη αναζήτηση νοσοκοµειακής φροντίδας και παρακολούθησης σε σχέση µε αυτούς που δεν έχουν επιπλοκές από το διαβήτη και πιθανόν να παρουσιάζουν σε µικρότερη συχνότητα τις θροµβοφιλικές αυτές µεταλλάξεις. Είναι χαρακτηριστικό ότι στην Ιταλική µελέτη, στην οποία βρέθηκε αυξηµένη συσχέτιση της µετάλλαξης Leiden µε το διαβήτη και τις επιπλοκές του, οι διαβητικοί που µελετήθηκαν ήταν νοσηλευόµενοι στο Νοσοκοµείο της Πεσκάρα και άρα διαβητικοί ασθενείς µε σοβαρές επιπλοκές από τον διαβήτη. Είναι άγνωστο αν οι ερευνητές θα κατέληγαν στο ίδιο αποτέλεσµα, αν ως µελετούµενο δείγµα χρησιµοποιούνταν διαβητικοί ασθενείς χωρίς επιπλοκές ή ακόµη διαβητικοί οι οποίοι αγνοούσαν ότι έπασχαν από Σ τύπου 2. Στη µελέτη µας όπως αναφέρθηκε καταγράφηκε η ηλικία στην οποία παρουσίασαν τα θροµβωτικά επεισόδια σε ένα δείγµα 63 διαβητικών από τη µελέτη µας. Έτσι 16 άτοµα είχαν τη µετάλλαξη Leiden σε ετεροζυγωτία και 13 από αυτούς παρουσίασαν θρόµβωση σε ηλικία µεγαλύτερη των 45 ετών και 3 σε ηλικία µεγαλύτερη των 45 ετών. Σε αυτούς τους 13 σηµαίνει ότι ο 145

146 διαβήτης ενδεχοµένως συνέβαλε ως συµπαράγοντας στη θρόµβωση. Εξάλλου από τη βιβλιογραφία είναι γνωστό ότι η µετάλλαξη Leiden αποτελεί τεκµηριωµένο θροµβοφιλικό παράγοντα. Στην περίπτωση της µετάλλαξης G20210A της προθροµβίνης 8 άτοµα από τους 63 εµφάνισαν θρόµβωση σε ηλικία µεγαλύτερη των 45 ετών. Συνεπώς µπορούµε να δεχθούµε ότι εδώ ο διαβήτης έπαιξε το ρόλο του συµπαράγοντα στην εκδήλωση της θρόµβωσης. Επίσης η ηλικία εµφάνισης του Σ τύπου 2 δε διέφερε στατιστικώς σηµαντικά µεταξύ των ασθενών φορέων των µεταλλάξεων Leiden ή G20210A της προθροµβίνης και αυτών που έχουν το φυσιολογικό γονότυπο. Αυτό σηµαίνει ότι ίσως να µην υπάρχει µια άµεση ισχυρή σχέση µεταξύ των µεταλλάξεων αυτών και του φαινοτύπου του Σ τύπου 2, διότι διαφορετικά αν οι µεταλλάξεις Leiden και G20210A της προθροµβίνης προδιέθεταν άµεσα στην εµφάνιση του διαβήτη τύπου 2 οι ασθενείς φορείς τους έπρεπε να τον εµφανίζουν φυσιολογικά σε µικρότερη ηλικία γεγονός που δεν συµβαίνει. Επιπλέον πρέπει να αναφερθεί ότι δεν υπάρχει καµία σηµαντική διαφορά στο οικογενειακό ιστορικό διαβήτη µεταξύ των διαβητικών φορέων των µεταλλάξεων και των διαβητικών ασθενών που φέρουν το φυσιολογικό γονότυπο. Μετά από όλα τα παραπάνω συµπεραίνεται ότι η συχνότητα των µεταλλάξεων Leiden και G20210A της προθροµβίνης είναι αυξηµένη στους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2, αλλά η απάντηση στο ερώτηµα αν συµµετέχουν στη γενετική του διαβήτη τύπου 2 δε µπορεί να απαντηθεί µε απόλυτη σαφήνεια. Περισσότερες µελέτες είναι απαραίτητο να γίνουν και σε διαφορετικές πληθυσµιακές εθνικές οµάδες, προκειµένου να δοθούν απαντήσεις µε περισσότερη ακρίβεια και να διαλευκανθεί ο τρόπος κληρονόµησης του Σ τύπου 2 και ο ρόλος -αν υπάρχει τελικά- των θροµβοφιλικών αυτών µεταλλάξεων στην εµφάνιση του διαβήτη. Τα αποτελέσµατα της µελέτης µας έδειξαν επίσης ότι η µετάλλαξη Leiden δεν αποτελεί σηµαντικό παράγοντα εµφάνισης εµφράγµατος του µυοκαρδίου στους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2. Αυτό συµφωνεί µε τις περισσότερες µελέτες 49,50-54, που θεωρούν ότι η µετάλλαξη Leiden δεν συµµετέχει στην εµφάνιση εµφράγµατος του µυοκαρδίου. Στον αντίποδα, 146

147 βέβαια, υπάρχουν άλλες εργασίες που υποστηρίζουν ότι η συγκεκριµένη γενετική διαταραχή διαδραµατίζει κάποιο ρόλο στη εµφάνιση στεφανιαίας νόσου, ιδιαίτερα σε συγκεκριµένες οµάδες πληθυσµού, όπως σε νεαρές καπνίστριες γυναίκες ηλικίας µικρότερης των 55 ετών Όσον &alph