ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Β ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ: 3754

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Β ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ: 3754 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ: Μελέτη των συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων μονοκυττάρων στην ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση Ελένη Γαβριηλάκη Ιατρός ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016

2 2

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΣΤΕΛΛΑ ΔΟΥΜΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ (ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ) ΒΑΣΙΛΕΙΑ ΓΑΡΥΠΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΠΕΤΙΔΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΣΤΕΛΛΑ ΔΟΥΜΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ (ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ) ΒΑΣΙΛΕΙΑ ΓΑΡΥΠΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΠΕΤΙΔΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΝΤΕΛΗΣ ΖΕΜΠΕΚΑΚΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΟΦΙΑ ΒΑΚΑΛΟΠΟΥΛΟΥ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΑΡΙΑ ΠΑΠΑΪΩΑΝΝΟΥ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΥΓΕΝΙΑ ΓΚΑΛΙΑΓΚΟΥΣΗ, ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου δεν υποδηλώνει την αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα». (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8) 3

4 4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ-ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 5

6 6

7 Στους γονείς μου, Ιωάννα και Λάζαρο, την αδερφή μου, Μαρία, και το σύντροφό μου, Αστέρη 7

8 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδες ΠΡΟΛΟΓΟΣ 13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Αρτηριακή Υπερταση: 1.1 Ορισμός αρτηριακής υπέρταση Υπέρταση λευκής μπλούζας και συγκαλυμμένη υπέρταση Εικοσιτετράωρη (24-ωρη) καταγραφή αρτηριακής πίεσης Δευτεροπαθής υπέρταση Υποκλινική βλάβη οργάνων-στόχων Θρομβωτική διάθεση στην αρτηριακή υπέρταση Θεραπευτική προσέγγιση Φυσιολογία αιμοπεταλίων 2.1 Δομή Λειτουργία Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Συσσωματώματα αιμοπεταλίων-μονοκυττάρων Φυσιολογία πήξης και ινωδόλυσης 3.1 Μηχανισμός πήξης Μηχανισμός ινωδόλυσης Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων στην αρτηριακή υπέρταση Διαταραχές πήξης και ινωδόλυσης στην αρτηριακή υπέρταση Δομικές και λειτουργικές αλλοιώσεις των αγγείων στην αρτηριακή υπέρταση 9

10 6.1 Αορτική σκληρία Καρδιοτροφίνη Πάχος έσω-μέσου χιτώνα κοινής καρωτίδας Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και ασύμμετρη διμεθυλαργινίνη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη Έντονη άσκηση και καρδιαγγειακός κίνδυνος Παθοφυσιολογία επιδράσεων έντονης άσκησης στο καρδιαγγειακό σύστημα 8.1 Δραστηριότητα του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος (ΣΝΣ) Αγγειακό σύστημα Σύστημα πήξης και ινωδόλυσης Αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση 55 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ - ΜΕΘΟΔΟΙ 10.1 Πληθυσμός μελέτης Ιατρικό ιστορικό Μετρήσεις αρτηριακής πίεσης Μετρήσεις αορτικής σκληρίας Μέτρηση πάχους έσω - μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας (CIMT) Δοκιμασία κοπώσεως Εργαστηριακές μετρήσεις Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων 66 10

11 Λοιπές εργαστηριακές μετρήσεις Εργαστηριακός έλεγχος ρουτίνας Στατιστική ανάλυση ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 11.1 Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών και υγιών εθελοντών Δοκιμασία κοπώσεως Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Πήξη και ινωδόλυση Μεταβολές αορτικής σκληρίας Δομικές και λειτουργικές αγγειακές μεταβολές ΣΥΖΗΤΗΣΗ 12.1 Θρομβωτική τάση προ και μετά άσκηση Μεταβολές αορτικής σκληρίας προ και μετά άσκηση Δομικές και λειτουργικές αγγειακές μεταβολές Περιορισμοί μελέτης Μελλοντικές κατευθύνσεις ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ SUMMARY AND CONCLUSIONS ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 15.1 Πίνακες Εικόνες ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ

12 17. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η ιδιοπαθής αρτηριακή υπέρταση χαρακτηρίζεται από αυξημένη συχνότητα θρομβωτικών επεισοδίων, κυρίως εμφράγματος του μυοκαρδίου και ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, η εμφάνιση των οποίων σχετίζεται απευθείας με τα αυξημένα επίπεδα αρτηριακής πίεσης. Ένας από τους παράγοντες που συμβάλλουν στην αυξημένη συχνότητα θρομβωτικών επεισοδίων είναι η αυξημένη αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση. Τα αιμοπετάλια, όταν ενεργοποιούνται, σχηματίζουν συσσωματώματα μεταξύ τους, αλλά και με τα λευκοκύτταρα του αίματος, κυρίως με τα μονοκύτταρα και λιγότερο με τα πολυμορφοπύρηνα (ετεροτυπική συγκόλληση αιμοπεταλίων). Τα συσσωματώματα αιμοπεταλίων-μονοκυττάρων (Monocyte-Platelet Aggregates, MPA) σχηματίζονται μέσω της σύνδεσης της P- σελεκτίνης των αιμοπεταλίων με το γλυκοπρωτεϊνικό σύνδεσμο της P-σελεκτίνης (P- Selectin Glycoprotein Ligand-1, PSGL-1) των μονοκυττάρων. Δεδομένου ότι η P- σελεκτίνη δεν εκφράζεται στα μη ενεργοποιημένα αιμοπετάλια, θεωρείται αξιόπιστος δείκτης ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων. Ωστόσο, ενώ η P-σελεκτίνη εξαφανίζεται γρήγορα από την αιμοπεταλιακή επιφάνεια, τα αιμοπετάλια συνεχίζουν να κυκλοφορούν ενεργοποιημένα σε συσσωματώματα, κυρίως με τα μονοκύτταρα. Για αυτόν το λόγο, τα επίπεδα των συσσωματωμάτων MPA θεωρούνται ο πλέον ευαίσθητος και ακριβής δείκτης διέγερσης των αιμοπεταλίων. Η μοναδική μελέτη, που αφορά στα επίπεδα των MPA στην ιδιοπαθή υπέρταση, δημοσιεύτηκε από τους Γκαλιαγκούση και συνεργάτες τo 2009 και έδειξε άμεση συσχέτιση των επιπέδων των MPA με τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης, έτσι ώστε όσο υψηλότερη είναι η αρτηριακή πίεση τόσο υψηλότερα επίπεδα είναι τα επίπεδα τους. Κατά αναλογία, νορμοτασικοί και άτομα με προϋπέρταση είχαν χαμηλότερα επίπεδα MPA από τους υπερτασικούς ασθενείς. Τα αυξημένα επίπεδα των MPA στην αρτηριακή υπέρταση παρέχουν ένα μηχανισμό που εξηγεί αφενός μεν την αυξημένη θρομβωτική τάση που υπάρχει σε αυτήν την πάθηση και αφετέρου την ύπαρξη και εξέλιξη των αθηροσκληρωτικών βλαβών μέσω των φλεγμονωδών διεργασιών που προάγονται. Η παθοφυσιολογία της αύξησης των MPA στην αρτηριακή υπέρταση δεν είναι απολύτως γνωστή. Ειδικότερα, δεν έχει διερευνηθεί η επίδραση της οξείας αύξησης της αρτηριακής 13

14 πίεσης στο σχηματισμό των MPA, όπως επίσης, αν και κατά πόσο η επάνοδος της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικές τιμές επαναφέρει τα επίπεδα τους εντός φυσιολογικών ορίων, τόσο σε υγιείς εθελοντές, όσο και σε υπερτασικούς ασθενείς. Επίσης, δεν είναι γνωστό αν η οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης μέσω της έντονης φυσικής δραστηριότητας ρυθμίζει την ετεροτυπική συγκόλληση των αιμοπεταλίων και συνεπώς τη θρομβωτική τάση τόσο σε υγιείς όσο και σε υπερτασικούς ασθενείς, μέσω παθοφυσιολογικών μηχανισμών πέρα από τη μεταβολή της αρτηριακής πίεσης. Επόμενως, η παρούσα μελέτη, η οποία περιλαμβάνει υπερτασικούς ασθενείς χωρίς άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα και χωρίς φαρμακευτική αγωγή, σχεδιάστηκε για να μελετηθεί η εμφάνιση θρομβωτικής αυτής διάθεσης από τα πρώιμα στάδια της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης, σε ηρεμία και μετά από έντονη φυσική δραστηριότητα. Η μελέτη αποτελεί καρπό της μαθητείας μου δίπλα σε φωτισμένους δασκάλους και επιστήμονες του Υπερτασιολογικού Ιατρείου της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής από τα φοιτητικά μου χρόνια. Νιώθω ιδιαίτερα τυχερή που με αγκάλιασαν θερμά σε αυτήν την εξέχουσα ερευνητική κοινότητα από την πρώτη στιγμή, με καθοδήγησαν και ενέπνευσαν ώστε να συμμετέχω στις πολύπλευρες δραστηριότητές της. Μέρος αυτών των δραστηριοτήτων αποτέλεσε η μελέτη νεοδιαγνωσθέντων ασθενών με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση με στόχο την εκτίμηση της θρομβωτικής τάσης. Η πολύπλευρη δραστηριότητα του Ιατρείου μεταφέρθηκε και συνεχίστηκε με θέρμη με τη δημιουργία του Υπερτασιολογικού Ιατρείου της Γ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής, τη διεύθυνση της οποίας ανέλαβε η Καθηγήτρια Παθολογίας κ. Στέλλα Δούμα κατά τα τελευταία έτη εκπόνησης της διδακτορικής διατριβής. Η πραγμάτωση της μελέτης έγινε χάρη στην πολύτιμη ενθάρρυνση και καθοδήγηση της Καθηγήτριας κ. Δούμα, την οποία θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά για τη στήριξη, την έμπνευση, την υπομονή, την ανεκτικότητα και τη γενναιοδωρία της στη μετάδοση γνώσης. Ταυτόχρονα, θα ήθελα να ευχαριστήσω από καρδιάς τον Ομότιμο Καθηγητή κ. Χρύσανθο Ζαμπούλη, για την πνευματική καθοδήγηση και την εμπιστοσύνη που μου έδειξε από τα φοιτητικά μου χρόνια. Ιδιαίτερες ευχαριστίες οφείλω προς τα μέλη της τριμελούς επιτροπής κ. Βασιλεία Γαρυπίδου, Καθηγήτρια 14

15 Παθολογίας - Αιματολογίας και κ. Κωνσταντίνο Πετίδη, Επίκουρο Καθηγητή Παθολογίας για την επιστημονική τους βοήθεια, την εμπιστοσύνη και την υποστήριξη που έδειξαν. Εξέχοντα ρόλο στο σχεδιασμό, την πραγμάτωση, το χειρισμό των κλινικών προβλημάτων και τη συγγραφή της μελέτης διαδραμάτισε η Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας, κ. Ευγενία Γκαλιαγκούση, την οποία ευχαριστώ θερμά καθώς χωρίς την ανεκτίμητη βοήθειά της δε θα ήταν δυνατή η εκπόνηση της παρούσας διατριβής. Ακόμη, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον υπεύθυνο του Ρευματολογικού Τμήματος της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής κ. Σπύρο Ασλανίδη για την αμέριστη υποστήριξή του σε όλα τα στάδια εκπόνησης της διατριβής. Επιπλέον, με ιδιαίτερη χαρά και τιμή συνεργάστηκα για την εκπόνηση της μελέτης με το εργαστήριο κυτταρομετρίας του Αιματολογικού Εργαστηρίου στο Αντικαρκινικό Νοσοκομείο «Θεαγένειο». Θα ήθελα για αυτό, να ευχαριστήσω θερμά την εξαιρετική βιολόγο κ. Ευαγγελία Γιαννάκη και τη Διευθύντρια του εργαστηρίου, Αιματολόγο κ. Δήμητρα Μαρκάλα. Θερμά θα ήθελα να ευχαριστήσω τους επιστημονικούς συνεργάτες του Υπερτασιολογικού Ιατρείου, Νικόλαο Παπαδόπουλο, Αρετή Τριανταφύλλου, Παναγιώτα Ανυφαντή, Βαρβαρα Νικολαΐδου και Γιώργο Τριανταφύλλου για το πνεύμα συνεργασίας και ομαδικότητας που συνέβαλε καθοριστικά στην επιτυχή ολοκλήρωση της μελέτης. Ακόμη, ευχαριστώ τον Καθηγητή κ. Αστέριο Καραγιάννη, διευθυντή της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής και του Τομέα Παθολογίας για τη στήριξή του. Θα ήθελα τέλος να ευχαριστήσω τους ασθενείς και τους υγιείς εθελοντές που με εμπιστοσύνη και προθυμία δέχθηκαν να συμμετέχουν στην παρούσα μελέτη, καθώς επίσης και την Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης για τη μερική χρηματοδότηση των εξετάσεων που διεξήχθησαν για το πρωτόκολλο αυτό. Ανεκτίμητη είναι η προσφορά και η καθημερινή στήριξη της οικογένειάς μου, των γονέων μου Ιωάννας και Λαζάρου, της αδερφής μου Μαρίας και του συντρόφου μου Αστέριου, που θα ήθελα από καρδιάς να ευχαριστήσω για την αμέριστη αγάπη που μου προσφέρουν. 15

16 16

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 1. Αρτηριακή Υπέρταση 1.1 Ορισμός αρτηριακής υπέρτασης Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο, καθώς ευθύνεται για περίπου 7,5 εκατομμύρια θανάτους ετησίως (1). Χαρακτηρίζεται από αυξημένη συχνότητα θρομβωτικών επεισοδίων, κυρίως εμφράγματος του μυοκαρδίου και ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, η εμφάνιση των οποίων σχετίζεται άμεσα με τα αυξανόμενα επίπεδα αρτηριακής πίεσης (2, 3). Επιπλέον, η μείωση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης έχει συσχετιστεί με σημαντική ελάττωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας (3). Η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης τίθεται με τη διαπίστωση αυξημένων τιμών συστολικής ή/και διαστολικής αρτηριακής πίεσης ιατρείου (office systolic or/and diastolic blood pressure). Σύμφωνα με τις πρόσφατες Ευρωπαϊκές και Αμερικανικές Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Υπέρταση (European Society of Hypertension 2013 (4) και Eighth Joint National Committee/JNC8 (5), αντίστοιχα), η αρτηριακή υπέρταση ορίζεται ως η εύρεση τιμών συστολικής αρτηριακής πίεσης ίσων ή μεγαλύτερων των 140 mmhg ή/και τιμών διαστολικής αρτηριακής πίεσης ίσων ή μεγαλύτερων των 90 mmhg. Με βάση τις τιμές συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης, η αρτηριακή υπέρταση ταξινομείται ακολούθως σε τρία στάδια: Στάδιο 1 (συστολική mmhg ή/και διαστολική mmhg), Στάδιο 2 (συστολική mmhg ή/και διαστολική mmhg) και Στάδιο 3 (συστολική ίση ή μεγαλύτερη των 180 mmhg ή/και διαστολική ίση ή μεγαλύτερη των 110 mmhg) (4). Σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης διαδραματίζει η εκτίμηση της αρτηριακής πίεσης με μετρήσεις εκτός ιατρείου (out-of-office blood pressure), είτε με συσκευές 24-ωρης καταγραφής αρτηριακής πίεσης (ambulatory blood pressure monitoring), είτε με μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι (home blood pressure monitoring). Ενδείξεις για τις μετρήσεις εκτός ιατρείου αποτελούν: η υποψία υπέρτασης λευκής μπλούζας (white-coat hypertension) ή συγκαλυμμένης υπέρτασης (masked hypertension), η σημαντική μεταβλητότητα της αρτηριακής 18

19 πίεσης ιατρείου μεταξύ των επισκέψεων, η υποψία προ-εκλαμψίας κατά την εγκυμοσύνη και η διάγνωση της αληθώς ανθεκτικής υπέρτασης (4). 1.2 Υπέρταση λευκής μπλούζας και συγκαλυμμένη υπέρταση Οι δύο φαινότυποι αρτηριακής υπέρτασης, υπέρταση λευκής μπλούζας και συγκαλυμμένη υπέρταση, προκύπτουν όταν διαπιστώνεται διαφορά μεταξύ αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο και εκτός ιατρείου. Το φαινόμενο της λευκής μπλούζας (white-coat effect) έχει ως αποτέλεσμα υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης ιατρείου με φυσιολογικές τιμές αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου (στο σπίτι ή στην 24-ωρη καταγραφή). Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες, η υπέρταση λευκής μπλούζας (white-coat hypertension) εμφανίζεται σε 13 32% των ασθενών με υπέρταση (6). Η διάγνωση της υπέρτασης λευκής μπλούζας οφείλει να συνοδεύεται από την εκτίμηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της υποκλινικής βλάβης οργάνων-στόχων. Σε ασθενείς με χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο η παρέμβαση περιορίζεται στην αλλαγή τρόπου ζωής και σε στενή παρακολούθηση, καθώς η υπέρταση λευκής μπλούζας συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο βλάβης οργάνων-στόχων (7), εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη (8) και αρτηριακής υπέρτασης (9). Σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, πρέπει να συνεκτιμάται η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής σε συνδυασμό με υγιεινοδιαιτητικά μέτρα (4). Αντίθετα, η συγκαλυμμένη υπέρταση (masked hypertension) χαρακτηρίζεται από φυσιολογικές τιμές πίεσης ιατρείου με υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου (στο σπίτι ή στην 24-ωρη καταγραφή). Ο επιπολασμός της συγκαλυμμένης υπέρτασης υπολογίζεται σε 13% (10-17%) (6). Σύμφωνα με πρόσφατες μετααναλύσεις προοπτικών μελετών, η επίπτωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με συγκαλυμμένη υπέρταση είναι υψηλότερη σε σχέση με εθελοντές με φυσιολογική αρτηριακή πίεση (νορμοτασικούς εθελοντές) και παρόμοια με αυτή σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση (6, 10, 11). Ως εκ τούτου, η διάγνωση της συγκαλυμμένης υπέρτασης συνεπάγεται την έναρξη υγιεινοδιαιτητικών μέτρων και πιθανά φαρμακευτικής αγωγής, μετά από συνεκτίμηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου. 19

20 1.3 Εικοσιτετράωρη (24-ωρη) καταγραφή αρτηριακής πίεσης Η 24-ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα. Ένας αριθμός μελετών έχει δείξει ότι οι υποκλινικές βλάβες οργάνων-στόχων που παρατηρούνται στους υπερτασικούς ασθενείς (όπως η υπερτροφία αριστεράς κοιλίας, LVH ή η αύξηση πάχους έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας, CIMT) συσχετίζονται ισχυρότερα με τα επίπεδα της 24-ωρης καταγραφής της αρτηριακής πίεσης, παρά με την αρτηριακή πίεση ιατρείου (12, 13). Ακόμη, έχει αποδειχθεί σε πολλές μελέτες και μετα-αναλύσεις μελετών πως η μέση αρτηριακή πίεση 24-ωρου εμφανίζει ισχυρότερη συσχέτιση με τα καρδιαγγειακά και θανατηφόρα συμβάματα σε σύγκριση με την αρτηριακή πίεση ιατρείου (14-16). Επιπλέον, στα πλεονεκτήματα της 24-ωρης καταγραφής συγκαταλέγονται και οι πληροφορίες για την πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της νύχτας (dipping pattern), καθώς έχει βρεθεί ότι τα καρδιαγγειακά συμβάματα είναι συχνότερα σε ασθενείς με μικρότερη πτώση της νυχτερινής αρτηριακής πίεσης (17, 18). Επίσης, η 24-ωρη καταγραφή παρέχει σημαντικές πληροφορίες για τη μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης, η οποία αποτελεί πεδίο αυξημένου ερευνητικού ενδιαφέροντος τα τελευταία έτη (19). Ακόμη, η 24-ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης αποτελεί μοναδικό εργαλείο για τη διάγνωση της συγκεκαλυμμένης υπέρτασης και της υπέρτασης της λευκής μπλούζας. Λόγω αυτών των πλεονεκτημάτων της 24-ωρης καταγραφής της αρτηριακής πίεσης, συνιστάται η χρήση της για τη διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης όταν η αυτή είναι διαθέσιμη ή επί κλινικών ενδείξεων. Ειδικότερα, σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες(4), κλινικές ενδείξεις συνιστούν η σημαντική διαφορά μεταξύ αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο και στο σπίτι, η υποψία νυχτερινής υπέρτασης ή απουσίας πτώσης της νυχτερινής αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με υπνική άπνοια, χρόνια νεφρική νόσο ή σακχαρώδη διαβήτη και ο υπολογισμός της μεταβλητότητας της αρτηριακής πίεσης. Είναι αξιοσημείωτο ακόμη, πως οι Βρεττανικές Κατευθυντήριες Οδηγίες (NICE / National Institute for Health and Care Excellence) θεωρούν την 24-ωρη καταγραφή απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς για τη διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης (20). Σύμφωνα με τις πρόσφατες Ευρωπαϊκές οδηγίες (ESH/ESC, European Society of Hypertension/European Society of 20

21 Cardiology) (4), ο ορισμός της αρτηριακής υπέρτασης με βάση την 24-ωρη καταγραφή απαιτεί οι μέσοι όροι των μετρήσεων συστολικής ή/και διαστολικής αρτηριακής πίεσης να είναι ίσοι ή μεγαλύτεροι από: 135/85 mmhg για την ημέρα, 120/70 mmhg για τη νύχτα και 130/80 mmhg για το 24-ωρο. 1.4 Δευτεροπαθής αρτηριακή υπέρταση Η δευτεροπαθής αρτηριακή υπέρταση εμφανίζεται σε ένα σχετικά μικρό ποσοστό των ενηλίκων υπερτασικών ασθενών, που πιθανά δεν υπερβαίνει το 5%. Λαμβάνοντας ωστόσο υπόψιν τον υψηλό επιπολασμό της αρτηριακής υπέρτασης, οι δευτεροπαθείς μορφές προσβάλλουν σημαντικό αριθμό ασθενών παγκοσμίως. Επιπλέον, η έγκαιρη διάγνωση της δευτεροπαθούς υπέρτασης είναι μέγιστης σημασίας, όχι μόνο λόγω των πιθανά αναστρέψιμων και ιάσιμων αιτιών, αλλά και λόγω του αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου που συνοδεύει τους ασθενείς με δευτεροπαθή υπέρταση. Ενδείξεις διερεύνησης για δευτεροπαθή υπέρταση αποτελούν: η ηλικία εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης (κάτω των 20 ή άνω των 50 ετών), τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης (άνω των 180/110 mmhg), η σημαντικού βαθμού βλάβη οργάνων στόχων, η υποκαλιαιμία, το φύσημα στο επιγάστριο, η εμφάνιση παροξυσμικής υπέρτασης με ταχυκαρδία, εφίδρωση και κεφαλαλγία και το οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου. Επί υποψίας δευτεροπαθούς υπέρτασης απαιτείται περαιτέρω ορμονικός ή/και απεικονιστικός έλεγχος. Στις πιο συχνές αιτίες δευτεροπαθούς υπέρτασης συγκαταλέγονται η χρόνια νεφρική νόσος, η υπνική άπνοια, η νεφραγγειακή υπέρταση, ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός, το σύνδρομο Cushing, η στένωση του ισθμού της αορτής και το φαιοχρωμοκύττωμα. Ακόμη, συχνή είναι η φαρμακευτικής αιτιολογίας αύξηση της αρτηριακής πίεσης μετά από λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, αντισυλληπτικών, ερυθροποιητίνης, κυκλοσπορίνης, αποσυμφορητικών ρινός ή κορτικοειδών. 21

22 1.5 Υποκλινική βλάβη οργάνων-στόχων Η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης συνοδεύεται από εκτίμηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου. Με βάση το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο και το στάδιο της αρτηριακής υπέρτασης γίνεται η διαστρωμάτωση των ασθενών σε ομάδες χαμηλού, μέσου, υψηλού ή πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Ασθενείς με στεφανιαία νόσο, προηγηθέν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 4 ή 5 καθώς και ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη θεωρούνται εξαρχής πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Ακολούθως, είναι απαραίτητη η εκτίμηση των κλασικών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (άρρεν φύλο, ηλικία άνω των 55 για τους άνδρες και άνω των 65 για τις γυναίκες, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία, διαταραχή ανοχής γλυκόζης, θετικό οικογενειακό ιστορικό). Επιπλέον, απαραίτητη για τον υπολογισμό του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου θεωρείται η εκτίμηση της υποκλινικής βλάβης οργάνων στόχων. Συνοπτικά, υποκλινικές βλάβες οργάνων-στόχων θεωρούνται οι εξής: -Ηλεκτροκαρδιογραφικά ή υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα υπερτροφίας αριστεράς κοιλίας (Left-ventricular hypertrophy, LVH) -Αυξημένο πάχος έσω-μέσου χιτώνα κοινής καρωτίδας (intima media thickness, CIMT 0,9 mm) ή παρουσία αθηροσκληρωτικής πλάκας -Πίεση παλμού (pulse pressure) μεγαλύτερη ή ίση των 60 mmhg -Αυξημένη ταχύτητα αορτικού σφυγμικού κύματος (aortic pulse-wave velocity, apwv > 10 m/s) -Ελαττωμένος σφυρο-βραχιόνιος δείκτης (ankle-brachial index, ABI < 0.9) -Χρόνια νεφρική νόσος με υπολογιζόμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (estimated glomerular filtration rate, egfr) μεταξύ 30 και 60 ml/min/1,73 m 2 -Μικρολευκωματινουρία (αλβουμίνη ούρων mg/24-ωρο) ή λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνη mg/g (4) 22

23 1.6 Θρομβωτική διάθεση στην αρτηριακή υπέρταση Kύριες επιπλοκές της αρτηριακής υπέρτασης αποτελούν τα μείζονα θρομβωτικά επεισόδια, κυρίως έμφραγμα μυοκαρδίου και ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, αν και παραδοσιακά η έκθεση του αγγειακού δικτύου σε αυξημένη αρτηριακή πίεση αναμενόταν να σχετίζεται με την εμφάνιση αιμορραγικών επεισοδίων. Η υπεροχή των θρομβωτικών έναντι των αιμορραγικών επεισοδίων που προκύπτει παράδοξα από την επίδραση της αυξημένης πίεσης στο τοίχωμα των αγγείων έχει περιγραφεί ως το παράδοξο του Birmingham ( Birmingham paradox ή thrombotic paradox ) (21). Σε αντιστοιχία με τη φλεβική θρόμβωση, η τριάδα της αγγειακής δυσλειτουργίας, των διαταραχών στη φυσιολογία της αιμόστασης και της αιματικής ροής συνοδεύει και την αρτηριακή θρόμβωση. Οι παράγοντες που συγκροτούν την τριάδα του Virchow για το αρτηριακό σκέλος επηρεάζονται κύρια από τη λειτουργία του ενδοθηλίου και των αιμοπεταλίων. Η λειτουργία των αιμοπεταλίων ρυθμίζεται ως αποτέλεσμα της ισορροπίας μεταξύ προ-θρομβωτικών και αντι-θρομβωτικών παραγόντων. Το υγιές ενδοθήλιο ασκεί προστατευτική δράση, εκκρίνοντας μια σειρά προστατευτικών αντιθρομβωτικών ουσιών, όπως το μονοξείδιο του αζώτου (nitric oxide, NO) που προκαλούν αγγειοδιαστολή και αναστέλλουν την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Oπως θα περιγραφεί σε επόμενες παραγράφους του Γενικού Μέρους, ένας αριθμός πρόσφατων μελετών υποστηρίζει πως η αρτηριακή υπέρταση χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και αυξημένη ενεργοποίηση αιμοπεταλίων, που εμφανίζονται πιθανά από τα πρώιμα στάδια της νόσου (22). Στενή συσχέτιση με την παθογένεση της αρτηριακής θρόμβωσης εμφανίζει ακόμη και η αθηρογένεση. Πιο συγκεκριμένα, παράγοντες των συστημάτων πήξης και ινωδόλυσης έχουν προταθεί ως προγνωστικοί δείκτες για την πρόβλεψη μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων (23, 24). Η στενή συσχέτιση των στοιχείων της αιμόστασης με τα καρδιαγγειακά συμβάματα προκύπτει όχι μόνο σε κλινικό επίπεδο αλλά και σε επίπεδο παθοφυσιολογίας, όπως θα περιγραφεί σε επόμενες παραγράφους. 23

24 Ακρογωνιαίος λίθος στην παθοφυσιολογία της αρτηριακής υπέρτασης είναι η αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (ΣΝΣ) και του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (ΣΡΑ). Το ΣΝΣ αποτελεί ίσως το σημαντικότερο ρυθμιστή της βραχυχρόνιας και μακροχρόνιας διακύμανσης της αρτηριακής πίεσης (25). Η ενεργοποίηση του ΣΝΣ και επακόλουθα η αύξηση των επιπέδων των κατεχολαμινών στο πλάσμα επάγουν τη σύνδεση της νοραδρεναλίνης στους α2 αδρενεργικούς υποδοχείς των αιμοπεταλίων (26), αυξάνοντας τη συσσώρευση και ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων (27, 28). Επομένως, η αυξημένη δραστηριότητα του ΣΝΣ στην αρτηριακή υπέρταση συνδέεται στενά με την αυξημένη θρομβωτική τάση. Πολλαπλοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί συνδέουν την αυξημένη θρομβωτική διάθεση και με τις δράσεις του ΣΡΑ. Ειδικότερα, η αγγειοτενσίνη ΙΙ και η αλδοστερόνη δρουν συνεργικά για την αύξηση του ανασταλτή της ινωδόλυσης, ανασταλτή του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου τύπου-1 (plasminogen activator inhibitor-1/pai-1) (29). Ακόμη, η αγγειοτενσίνη ΙΙ ανταγωνίζεται τις δράσεις του μονοξειδίου του αζώτου (nitric oxide, NO) και αυξάνει την παραγωγή μορίων προσκόλλησης (30). Σημαντικά είναι ακόμη και τα οφέλη από την αγωγή με ανταγωνιστές του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης που εμφανίζουν αντιθρομβωτική δράση σε κλινικές (31, 32) και πειραματικές μελέτες (33, 34). Συνοπτικά, η αρτηριακή υπέρταση χαρακτηρίζεται από αυξημένη θρομβωτική διάθεση όχι μόνο σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο αλλά πιθανά και από τα πρώιμα στάδια της αρτηριακής υπέρτασης. Μια πλειάδα παραγόντων συμβάλλουν στην αυξημένη τάση για θρομβωτικά επεισόδια που παρατηρούνται στους ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση και περιλαμβάνει: την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, την κλινικά ανιχνεύσιμη αθροσκλήρωση, την αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, όπως και αυξημένη αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση διαταραχές στο μηχανισμό πήξης και ινωδόλυσης (35). 24

25 1.7 Θεραπευτική προσέγγιση Τις τελευταίες δεκαετίες έχουν προστεθεί στη θεραπευτική φαρέτρα της αντιυπερτασικής αγωγής σημαντικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων, με αποτελέσμα οι θεραπευτικές επιλογές σήμερα να βασίζονται σε πέντε κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων πρώτης γραμμής (διουρητικά, β-αποκλειστές, ανταγωνιστές ασβεστίου, αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης και ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης). Τα διουρητικά αποτέλεσαν για δεκαετίες το θεμέλιο λίθο της αντιυπερτασικής αγωγής. Συχνότερα χρησιμοποιούνται τα θειαζιδικά διουρητικά ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με ανταγωνιστές του συστήματος ρενίνηςαγγειοτενσίνης (ΣΡΑ). Πέρα από τα θειαζιδικά διουρητικά, η χλωροθαλιδόνη ή η ινδαπαμίδη έχουν επίσης αντιυπερτασική δράση, καθώς προκαλούν πτώση της αρτηριακής πίεσης πιθανώς σημαντικότερη από αυτή που επιτυγχάνεται με τα θειαζιδικά διουρητικά (36). Ακόμη, στην κατηγορία των διουρητικών φαρμάκων ανήκει και ο ανταγωνιστής της αλδοστερόνης, σπειρονολακτόνη, με σημαντικά οφέλη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ανθεκτική υπέρταση και πρωτοπαθή αλδοστερονισμό (37, 38). Οι β-αποκλειστές συνιστούν μια ευρεία κατηγορία αντιυπερτασικών ουσιών που προτιμώνται κυρίως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και στεφανιαία νόσο. Οι νεότεροι αγγειοδιασταλτικοί β-αποκλειστές, καρβεδιλόλη και νεμπιβολόλη, φαίνεται πως ξεπερνούν ορισμένους περιορισμούς στη χρήση των παραδοσιακών β-αποκλειστών (όπως η μετοπρολόλη ή η ατενολόλη). Πιο συγκεκριμένα, επιδρούν ευεργετικά στην αορτική σκληρία, ενώ δεν αντενδείκνυνται σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο ή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (39-41). Οι ανταγωνιστές ασβεστίου διακρίνονται σε δυιδροπυριδινικούς και μη (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη). Οι δυιδροπιριδίνες χρησιμοποιούνται συχνά ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με ανταγωνιστές του συστήματος ρενίνηςαγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Ο συγκεκριμένος συνδυασμός πιθανά υπερέχει του συνδυασμού με θειαζιδικό διουρητικό όπως φάνηκε στη μελέτη ACCOMPLISH 25

26 (Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) (42). Εμφανίζουν ακόμη ευεργετική δράση έναντι των βλαβών στα όργανα-στόχους και συχνά προτιμώνται για την πρόληψη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (4). Τέλος, οι ανταγωνιστές του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνηςαλδοστερόνης περιγράφονται αναλυτικότερα σε επόμενη παράγραφο καθώς χρησιμοποιούνται ευρύτατα σε νεαρούς ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση σταδίου Ι που μελετήθηκαν στην παρούσα διδακτορική διατριβή Ανταγωνιστές συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης Οι ανταγωνιστές συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης περιλαμβάνουν τους αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης, τους ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης και τους αναστολείς ρενίνης. Οι αναστολείς ρενίνης δεν αποτελούν πρώτης γραμμής αντιυπερτασική θεραπεία λόγω των περιορισμένων δεδομένων για οφέλη σε σκληρά καταληκτικά σημεία (4). Οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης και οι ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης αποτελούν αντιυπερτασική αγωγή πρώτης γραμμής καθώς έχουν αποδεδειγμένα οφέλη στην ελάττωση των μειζόνων καρδιακών συμβαμάτων, των εγκεφαλικών επεισοδίων και της ολικής θνητότητας(4). Η μελέτη Ontarget (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) απέδειξε τη μη κατωτερότητα της τελμισαρτάνης έναντι της ραμιπρίλης στα σκληρά καταληκτικά σημεία, ενώ αποτέλεσε και μελέτη σταθμό για τη διακοπή της ταυτόχρονης χορήγησης αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης και ανταγωνιστών υποδοχέων αγγειοτενσίνης λόγω υψηλής συχνότητας νεφρικής προσβολής (43). Πέρα από τα σκληρά καταληκτικά σημεία, σημαντικό πλεονέκτημα των ανταγωνιστών του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή και χρόνια νεφρική νόσο αποτελεί η ελάττωση της πρωτεϊνουρίας και της μικροαλβομινουρίας, που έχει αποδειχθεί σε αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες (44, 45). Επιπλέον, αυτές οι κατηγορίες αντιυπερτασικών 26

27 φαρμάκων χρησιμοποιούνται ευρύτατα στη θεραπεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας όχι μόνο λόγω της αντιυπερτασικής τους δράσης αλλά και λόγω της δράσης τους έναντι της ενεργοποίησης του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος (ΣΝΣ) (46). Ακόμη, σημαντικός αριθμός μελετών έχει δείξει την ευεργετική δράση των ανταγωνιστών συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης στην αορτική σκληρία (47). Πιο συγκεκριμένα, στη μελέτη CAFE (Conduit Artery Function Evaluation), που αποτέλεσε σκέλος της μελέτης ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) ο συνδυασμός περινδοπρίλης και αμλοδιπίνης συνετέλεσε σε σημαντική μείωση της κεντρικής πίεσης παλμού και της κεντρικής αορτικής πίεσης, ανεξάρτητα από τη μείωση της περιφερικής αρτηριακής πίεσης (48). Η ευεργετική δράση των ανταγωνιστών συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης στην κεντρική αορτική πίεση αποδεικνύεται και από πρόσφατη μετα-ανάλυση (49). Τέλος, όπως δείχνουν πειραματικές και κλινικές μελέτες, οι πλειοτρόπες ευεργετικές δράσεις των φαρμάκων αυτών επεκτείνονται και στην ενδοθηλιακή λειτουργία, τις φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, την πήξη και την ινωδόλυση (50-52). Σε συνδυασμό με τις σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες που αφορούν κυρίως στο βήχα και το αγγειοοίδημα για τους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης, σε συχνότητα 5-35% και 0,7% αντίστοιχα (53), η αγωγή με αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης ή με ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία πρώτης γραμμής ιδιαίτερα για υπερτασικούς ασθενείς χωρίς συνοδά νοσήματα με ή χωρίς υποκλινική βλάβη οργάνων στόχων Επιλογή θεραπείας Σύμφωνα με τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης (ESH) (4), δεν προτιμάται κάποια από τις προαναφερθείσες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων για την έναρξη της αγωγής εκτός από ειδικές κατηγορίες ασθενών. Αντίθετα, στην πρόσφατη αναθεώρηση των Αμερικανικών Κατευθυντήριων οδηγιών (JNC8) δίνονται συστάσεις για την έναρξη αγωγής με συγκεκριμένες κατηγορίες αντιυπερτασικών σκευασμάτων με κριτήρια την ηλικία (με όριο τα 60 έτη), τη φυλή και τη συννοσηρότητα (σακχαρώδης διαβήτης και 27

28 χρόνια νεφρική νόσος) (5). Επιπλέον, αξίζει να σημειωθεί ότι παρόμοιες συστάσεις δίνονται και από τις Βρεττανικές Οδηγίες στις οποίες συνιστάται η έναρξη αγωγής με ανταγωνιστές συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης σε ασθενείς νεότερους από 55 έτη και με ανταγωνιστές ασβεστίου σε ασθενείς άνω των 55 ετών ή ασθενείς της μαύρης φυλής (20). Πέρα από την επιλογή του αντιυπερτασικού φαρμάκου πρώτης γραμμής, ιδιαίτερη σημασία έχει να καθοριστούν οι ενδείξεις έναρξης θεραπείας και οι στόχοι της αντιυπερτασικής αγωγής σε κάθε κατηγορία ασθενών. Η κατηγοριοποίηση των ασθενών γίνεται με βάση το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Ιδιαίτερες κατηγορίες ασθενών όπου οι ενδείξεις έναρξης θεραπείας βρίσκονται υπό μελέτη και διαφοροποιούνται σύμφωνα με τα πρόσφατα δεδομένα, αποτελούν οι ηλικιωμένοι ασθενείς και οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Πιο συγκεκριμένα, εξετάζοντας τα υπάρχοντα δεδομένα κλινικών μελετών, η έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής στους ασθενείς άνω των 80 ετών προτείνεται όταν η συστολική αρτηριακή πίεση είναι υψηλότερη των 160 mmhg, με στόχο τη διατήρησή της μεταξύ 140 και 150 mmhg (4). Παρόμοια, στις Αμερικανικές οδηγίες (JNC8) ο στόχος της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς άνω των 60 ετών είναι κάτωτερος των 150/90 mmhg (20). Επιπλέον, και σε αντίθεση με τις παρελθούσες συστάσεις, οι αναθεωρημένες οδηγίες επανατοποθετούν το στόχο στους διαβητικούς ασθενείς σε 140/85 (4) mmhg στις Ευρωπαϊκές οδηγίες και 140/90 mmhg στις Αμερικανικές οδηγίες (JNC8) (20). Αφορμή για αυτήν την αναθεώρηση αποτέλεσαν στοιχεία απο πρόσφατες μελέτες. Σε αυτές δεν προέκυψαν τα αναμενόνα ευεργετικά αποτελέσματα στην καρδιαγγειακή θνητότητα από τη μείωση της αρτηριακή πίεσης σε επίπεδα <130/80 mmhg σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Αντιθέτως, τα καλύτερα αποτελέσματα προέκυψαν με ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης στο όριο 140/90 mmhg (54, 55). 28

29 2. Φυσιολογία αιμοπεταλίων 2.1 Δομή Τα αιμοπετάλια αποτελούν τα μικρότερα σε μέγεθος κυκλοφορούντα κύτταρα του αίματος (1 2 μm σε ηρεμία)(56). Είναι απύρηνα και προέρχονται από την κατάτμηση του κυτταροπλάσματος των μεγακαρυοκυττάρων στο μυελό των οστών (57). Ο φυσιολογικός χρόνος ζωής τους υπολογίζεται σε 8-10 ημέρες (58). Οι βασικές δομές των αιμοπεταλίων είναι οι ακόλουθες: 1. Γλυκοκάλυκας και κυτταρική μεμβράνη Ο γλυκοκάλυκας συγκροτεί το εξωτερικό περίβλημα των αιμοπεταλίων και αποτελείται από γλυκοπρωτεΐνες. Οι γλυκοπρωτεΐνες συνιστούν θεμελιώδη δομικά στοιχεία των αιμοπεταλίων, που λειτουργούν ως υποδοχείς μορίων από το περιβάλλον των αιμοπεταλίων. Η σύνδεση γλυκοπρωτεΐνης και προσδέτη συμβάλλει στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, και ακολούθως στη συγκόλληση των αιμοπεταλίων μεταξύ τους αλλά και στη συγκόλληση τους με άλλα φλεγμονώδη κύτταρα όπως τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα κύτταρα της υπενδοθηλιακής στιβάδας (59). Σημαντικές γλυκοπρωτεΐνες που εκφράζονται στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων είναι οι ακόλουθες: P-σελεκτίνη (αλληλεπιδράσεις μεταξύ αιμοπεταλίων και λευκοκυττάρων) (60), GPIIb/IIIa (υποδοχέας ινωδογόνου και παράγοντα von Willebrand) (61), GPIb/V/IX (υποδοχέας παράγοντα von Willebrand), GPIa/IΙa (προσκόλληση στο κολλαγόνο) (62), PAR1,PAR4 (υποδοχείς θρομβίνης) και P2Y1, P2Y12 (υποδοχείς ADP). 2. Κοκκία αιμοπεταλίων Τα κοκκία των αιμοπεταλίων αποτελούν ενδοκυττάρια οργανίδια όπου αποθηκεύονται οι πρωτεΐνες των αιμοπεταλίων. Τα α κοκκία των αιμοπεταλίων περιέχουν κυριώς υψηλού μοριακού βάρους πολυμερή του παράγοντα von Willebrand, ινωδογόνο, αιμοπεταλιακό παράγοντα 4 (platelet factor 4 / PF4), αυξητικό παράγοντα των αιμοπεταλίων (platelet-derived growth factor / PDGF) και β-θρομβογλοβουλίνη (63). Επιπλέον, σημαντικά δομικά συστατικά αποτελούν και τα δ κοκκία των αιμοπεταλίων που περιέχουν κυρίως ιόντα ασβεστίου, σεροτονίνη 29

30 και ADP (adenosine diphosphate) (64). Ακόμη, στα κοκκία των αιμοπεταλίων συγκαταλέγονται τα λυσοσώματα που περιέχουν υδρολυτικά ένζυμα και τα υπεροξεισώματα που περιέχουν καταλάση (64). 2.2 Λειτουργία Ο θεμελιώδης ρόλος των αιμοπεταλίων στην αιμόσταση έχει αναγνωριστεί από το 1882 (65). Πέραν αυτού, θεωρείται σήμερα ότι τα αιμοπετάλια διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο και στην αγγειακή λειτουργία (66), τη φλεγμονή (67), την αθηροσκλήρωση (68), τη μετάσταση καρκινικών κυττάρων (69) και την αναγεννητική ικανότητα του ήπατος (70). Πιο συγκεκριμένα, ένας αριθμός πρόσφατων μελετών έχει αναδείξει τη συμμετοχή των αιμοπεταλίων στη φλεγμονώδη διεργασία της αθηροσκλήρωσης από τα πρώιμα στάδια της αγγειακής δυσλειτουργίας μέχρι και τη ρήξη της αθηροσκληρωτικής πλάκας (71, 72). Στα αρχικά στάδια της αθηρογένεσης, παρατηρείται αυξημένη έκφραση μορίων προσκόλλησης στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων τα οποία σχετίζονται με την πρόσληψη οξειδωμένης LDL (73). Η οξειδωμένη LDL συντελεί στη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και προάγει το σχηματισμό αφρωδών κυττάρων (foam cells). Επιπλέον, τα αιμοπετάλια αυξάνουν την έκκριση χημειοτακτικών και φλεγμονωδών κυτταροκινών και την απελευθέρωση μικροσωματιδίων (microparticles), που συμμετέχουν στην αθηροσκληρωτική διαδικασία (74). Στη συνέχεια, τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια προσελκύουν τα λευκοκύτταρα όπως θα περιγραφεί σε επόμενη παράγραφο (72). Η αλληλεπίδραση των αιμοπεταλίων με το συμπλήρωμα και κύτταρα του ανοσιακού συστήματος συμμετέχει στην αγγειακή βλάβη που παρατηρείται από τα πρώιμα στάδια της αθηροσκλήρωσης. Σε απώτερα στάδια, ακολουθεί η αποσταθεροποίηση της αθηροσκληρωτικής πλάκας σε συνθήκες υποξίας. Κατά τη ρήξη της αθηροσκληρωτικής πλάκας ο ρόλος των αιμοπεταλίων φαίνεται πως είναι διττός καθώς, αφενός επηρεάζουν την αγγειογένεση και αφετέρου συντελούν στο σχηματισμό του θρόμβου (68). Αξίζει να επισημανθεί πως η μελέτη της λειτουργίας των αιμοπεταλίων γίνεται τόσο κατά τη φάση ηρεμίας όσο και κατά την ενεργοποίησή τους. Πιο 30

31 πρόσφατες μελέτες έχουν αποκαλύψει έναν επιπλέον, μικρό πληθυσμό αιμοπεταλίων που βρίσκονται σε φάση υπερ-ενεργοποίησης (super-activated platelets) (75). Τα υπερ-ενεργοποιημένα αιμοπετάλια μπορούν να ανιχνευθούν με κυτταρομετρία ροής μετά από διέγερση με ισχυρούς διεγέρτες (75). Μετά τη διέγερση παρατηρείται σε ένα αριθμό αιμοπεταλίων μία ραγδαία αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου. Τα αιμοπετάλια με αυξημένο ενδοκυττάριο ασβέστιο αναπτύσσουν τις ιδιότητες των υπερ-ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων με το χαρακτηριστικό σχήμα μπαλονιού, την αυξημένη έκθεση φωσφατιδυλοσερίνης στην εξωτερική επιφάνεια της μεμβράνης τους και την αυξημένη ικανότητα δημιουργίας θρομβίνης (76). Ωστόσο, αξίζει να επισημανθεί πως ακόμη και μετά από in vitro διέγερση με ισχυρούς διεγέρτες μόνο ένας μικρός αριθμός αιμοπεταλίων υπερενεργοποιείται, περίπου 30% σε υγιή άτομα (77). Το γεγονός αυτό δυσχεραίνει τη διενέργεια κλινικών μελετών για τον καθορισμό του ρόλου των υπερενεργοποιημένων αιμοπεταλίων σε ασθένειες με αυξημένη θρομβωτική τάση (75). Σύγχρονες τεχνικές πρωτεομικής μπορούν να αποκαλύψουν ποσοτικές αλλαγές σε χιλιάδες πρωτεΐνες, μετα-μεταφραστικές τροποποιήσεις, αλληλεπιδράσεις μεταξύ πρωτεϊνών καθώς και την εντόπιση των πρωτεϊνών στα αιμοπετάλια και αποτελούν ενθαρρυντικά εργαλεία μελέτης της φυσιολογίας και παθοφυσιολογίας των αιμοπεταλίων στο μέλλον (78). 2.3 Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Τα αιμοπετάλια ενεργοποιούνται άμεσα μετά από ενδοθηλιακή βλάβη (79) ή την επίδραση αγωνιστών όπως το ADP που απελευθερώνεται από το αγγειακό τοίχωμα και απο τα ίδια τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια, η θρομβίνη που σχηματίζεται στη μεμβράνη των ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων, η επινεφρίνη / αδρεναλίνη που αυξάνει σε καταστάσεις stress και η θρομβοξάνη Α2 που παράγεται από τα ήδη ενεργοποιημένα αιμοπετάλια (80). Αρχικά, συμβαίνει η προσκόλληση αιμοπεταλίων στην υπενδοθηλιακή στιβάδα. Η προσκόλληση των αιμοπεταλίων επιτυγχάνεται μέσω σύνδεσης των γλυκοπρωτεϊνών της μεμβράνης τους με τον παράγοντα von Willebrand και το κολλαγόνο (81). Στη συνέχεια, ενεργοποιείται ο καταρράκτης των τυροσινικών κινασών με τελικό αποτέλεσμα την κινητοποίηση των ιόντων ασβεστίου από το 31

32 ενδοπλασματικό δίκτυο του πυκνού σωληνώδους συστήματος προς το κυτταρόπλασμα με τη δράση της 3-φωσφορική-ινοσιτόλη-(IP3)-διακυλγλυκερόλης (DAG) (79). Η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων προκαλεί: α) έκθεση στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων της φωσφατιδυλσερίνης, η οποία προσφέρει θέσεις σύνδεσης στα ένζυμα και τους συμπαράγοντες του πηκτικού μηχανισμού (76), β) αλλαγή του σχήματος των αιμοπεταλίων από δισκοειδές σε σφαιρικό με το σχηματισμό ψευδοποδίων (82), γ) έκκριση του περιεχομένου των αποθηκευτικών κοκκίων και δ) συγκόλληση των αιμοπεταλίων (80) 2.4 Συσσωματώματα αιμοπεταλίων μονοκυττάρων Οι μεταβολές που συμβαίνουν κατά την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων συντελούν και στη συσσωμάτωση τους με τα λευκά αιμοσφαίρια, κυρίως με τα μονοκύτταρα και λιγότερο με τα πολυμορφοπύρηνα (ετεροτυπική συγκόλληση αιμοπεταλίων) (83, 84). Αποτέλεσμα της ετεροτυπικής συγκόλλησης των αιμοπεταλίων με τα μονοπύρηνα αποτελεί η δημιουργία των συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων - μονοκυττάρων (Monocyte platelet aggregates / MPA). Αρχικά, η ετεροτυπική συγκόλληση των αιμοπεταλίων θεωρήθηκε φαινόμενο εξαρτώμενο από τα ιόντα ασβεστίου (85), ενώ νεότερες μελέτες απέδειξαν πως το φαινόμενο αυτό δεν εξαρτάται αποκλειστικά από τη ρύθμιση των ιόντων ασβεστίου (86). Απαραίτητη για τη δημιουργία των MPA είναι η έκφραση στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων της p-σελεκτίνης (87), η οποία είναι αποθηκευμένη στα α-κοκκία των αιμοπεταλίων και απελευθερώνεται μετά την ενεργοποίηση τους (88). Μέσα σε λίγα μόλις λεπτά από την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων η P-σελεκτίνη μετατοπίζεται και εκφράζεται στην εξωτερική πλευρά της κυτταρικής τους μεμβράνης (87). Καθώς δεν ανιχνεύεται στην επιφάνεια αιμοπεταλίων που δεν είναι ενεργοποιημένα, η p-σελεκτίνη θεωρήθηκε ένας από τους πιo αξιόπιστους δείκτες αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης (89). Υποδοχέας της P-σελεκτίνης είναι ο P- selectin-ligand-1 (PSLG-1), ο οποίος εκφράζεται μόνιμα στην επιφάνεια των 32

33 λευκοκυττάρων και ιδιαίτερα των μονοκυττάρων του αίματος (90-92). Ο PSLG-1 μέσω της σύνδεσης του με την P-σελεκτίνη μεσολαβεί στην προσκόλληση των αιμοπεταλίων, μαζί με τα λευκοκύτταρα, στην ενδοθηλιακή επιφάνεια, ιδιαίτερα σε περιοχές με αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις, όπως φαίνεται διαγραμματικά στην Εικόνα 1. Ωστόσο, η P-σελεκτίνη εξαφανίζεται γρήγορα από την αιμοπεταλιακή επιφάνεια, ενώ τα αιμοπετάλια συνεχίζουν να κυκλοφορούν ενεργοποιημένα σε συσσωματώματα κυρίως με τα μονοκύτταρα (89). Για αυτόν τον λόγο τα MPA θεωρούνται ο πλέον ευαίσθητος και ακριβής δείκτης αιμοπεταλιακής διέγερσης (72). Εικόνα 1. Σχηματική απεικόνιση του σχηματισμού των συσσωματωμάτων αιμοπεταλίωνμονοκυττάρων. Α. Όταν το αιμοπετάλιο βρίσκεται σε ηρεμία, η P-σελεκτίνη είναι αποθηκευμένη στα α-κοκκία και δεν παρατηρείται αλληλεπίδραση αιμοπεταλίων και μονοκυττάρων. B. Η αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση προκαλεί τη φωσφορυλίωση και εξωκυττάρωση της p-σελεκτίνης στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων. Η p-σελεκτίνη συνδέεται με τον υποδοχέα της PSLG-1 (P-selectin-Ligand-1), που εκφράζεται μόνιμα στην επιφάνεια των μονοκυττάρων, με αποτέλεσμα το σχηματισμό των συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων μονοκυττάρων. 33

34 Εκτός απο το γεγονός ότι αποτελούν έναν πολύ πρώιμο δείκτη αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης, τα MPA συμβάλλουν στη φλεγμονώδη διεργασία από τα πρώιμα στάδια της αθηροσκλήρωσης. Έχει βρεθεί ότι η σύνδεση των αιμοπεταλίων με τα μονοκύτταρα προάγει την εναπόθεση ινώδους σε περιοχές με θρόμβους (93) και την παραγωγή αυξημένου οξειδωτικού stress (94, 95). Τα αιμοπετάλια μέσω των MPA μεταφέρουν μη-εστεροποιημένη χοληστερόλη στα μονοκύτταρα και συμβάλλουν με αυτόν τον τρόπο στο σχηματισμό των αφρωδών κυττάρων της αθηροσκληρωτικής πλάκας (96). Επίσης, προάγουν την έκφραση του παράγοντα νέκρωσης όγκου (tumor necrocis factor-α / TNF-α) και κυτταροκινών όπως της ιντερλευκίνης-8 (97, 98). Σε γενετικά τροποποιημένα ποντίκια με έλλειψη της απολιποπρωτείνης-ε, τα MPA προάγουν τον σχηματισμό αθηροσκληρωτικών βλαβών (99), και ενισχύουν την προσκόλληση των μονοκυττάρων σε ενδοθηλιακές περιοχές με αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις (100). Επομένως, τα MPA αποτελούν βασικό διαμεσολαβητή της επίδρασης των αιμοπεταλίων στην αγγειακή δυσλειτουργία που παρατηρείται από τα πρώιμα στάδια της αθηροσκλήρωσης. Η μελέτη των κυκλοφορούντων MPA γίνεται με τη σήμανση των ειδικών αντιγόνων επιφανείας για τα αιμοπετάλια και τα μονοκύτταρα με μονοκλωνικά αντισωμάτα. Ειδικότερα, για την εντόπιση των μονοκυττάρων χρησιμοποιείται το αντίσωμα έναντι του αντιγόνου CD14, ενώ για την εντόπιση των αιμοπεταλίων το αντίσωμα έναντι του αντιγόνου CD42b. Ο πληθυσμός που σημαίνεται θετικός και με τα δύο αντισώματα (anti-cd14/anti-cd42b +) αντιπροσωπεύει τα κυκλοφορούντα συσσωματώματα αιμοπεταλίων-μονοκυττάρων. Η ανίχνευσή τους μπορεί να γίνει είτε με τη μέθοδο του ανοσοφθορισμού είτε με τη μέθοδο της κυτταρομετρίας ροής. Στην Εικόνα 2 φαίνεται η χαρακτηριστική απεικόνιση των συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων μονοκυττάρων με τη μέθοδο του ανοσοφθορισμού, που ωστόσο εμφανίζει ορισμένα μειονεκτήματα τόσο στη δυσκολία ποσοτικοποίησης των μετρούμενων παραγόντων όσο και στην αναγκαιότητα εξειδικευμένου και ακριβού εξοπλισμού, όπως το μικροσκόπιο ανοσοφθορισμού. Για αυτό το λόγο, προτιμάται η μέτρηση των κυκλοφορούντων MPA με τη μέθοδο της κυτταρομετρίας ροής. 34

35 Εικόνα 2. Απεικόνιση των συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων μονοκυττάρων (MPA) με μικροσκόπιο ανοσοφθορισμού. Με κόκκινο χρώμα σημαίνονται τα μονοκύτταρα με το anti- CD14 αντίσωμα συνδεδεμένο με την χρωστική phycoerythrin (PE), ενώ με το πράσινο χρώμα σημαίνονται τα αιμοπετάλια με το αντίσωμα anti-cd42b συνδεδεμένο με την χρωστική fluorescein isothiocyanate (FITC). Η αλληλοεπικάλυψη των δύο εικόνων αποκαλύπτει τα συσσωματώματα αιμοπεταλίων-μονοκυττάρων που είναι θετικά και για τις δύο χρωστικές (anti-cd14/anti-cd42b +) Αυξημένα κυκλοφορούντα επίπεδα MPA έχουν βρεθεί σε ασθενείς με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο τόσο στα πρώιμα στάδια όσο και μετά την εμφάνιση καρδιαγγειακού συμβάματος. Πιο συγκεκριμένα, αυξημένα επίπεδα MPA έχουν συσχετιστεί με το κάπνισμα (101), την παχυσαρκία (102), την προεκλαμψία (103), το σακχαρώδη διαβήτη (104) και τα πρώιμα στάδια της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης (105). Επιπλέον, αυξημένα επίπεδα MPA έχουν βρεθεί και σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (106), σταθερή (107) ή ασταθή (108) στηθάγχη και τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια (109). 35

36 3. Φυσιολογία πήξης και ινωδόλυσης 3.1 Μηχανισμός πήξης Μετά την ενεργοποίηση της πρωτογενούς αιμόστασης ακολουθεί η ενεργοποίηση της δευτερογενούς αιμόστασης σύμφωνα με το κλασικό μοντέλο του καταρράκτη της πήξης. Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό που περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1964 από τον Macfarlane (110) και ακολούθως από τους Davie και Ratnoff (111), κάθε παράγοντας από προένζυμο μετατρέπεται σε ενεργό ένζυμο σε ένα καταρράκτη αλληλοδιάδοχων αντιδράσεων. Αποτελεί μια διαδοχική σειρά βιοχημικών αντιδράσεων στις οποίες η ενεργοποίηση ενός παράγοντα οδηγεί στην ενεργοποίηση ενός άλλου με τελικό αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή θρομβίνης και το σχηματισμό ινικής. Σύμφωνα με το κλασικό μοντέλο διακρίνονται δύο οδοί: η εξωγενής οδός με την ενεργοποίηση του ιστικού παράγοντα και του παράγοντα VII και η ενδογενής οδός με την αλληλοδιάδοχη ενεργοποίηση των παραγόντων XII, XI, IX, VIII. Οι δύο οδοί καταλήγουν στην κοινή οδό με την ενεργοποίηση του παράγοντα Χ και ακολούθως τη μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη και του ινωδογόνου σε ινική. Το κλασικό μοντέλο του καταρράκτη επικράτησε για πολλά χρόνια και ακόμη αποτελεί χρήσιμο διδακτικό εργαλείο. Ωστόσο, σήμερα η θεώρηση του μηχανισμού πήξης βασίζεται στο κυτταρικό μοντέλο, καθώς η αιμοστατική διαδικασία in vivo συμβαίνει σε συγκεκριμένες κυτταρικές επιφάνειες (112). Σύμφωνα με το κυτταρικό μοντέλο, η αιμοστατική διαδικασία συμβαίνει με διαδοχικά αλλά αλληλοεπικαλυπτόμενα βήματα στην επιφάνεια κυρίως των αιμοπεταλίων και των κυττάρων που εκφράζουν ιστικό παράγοντα. Στο κυτταρικό μοντέλο αιμόστασης διακρίνονται τρεις φάσεις: φάση έναρξης, φάση ενίσχυσης και φάση διάδοσης. Το κυτταρικό μοντέλο της αιμόστασης συνοψίζεται διαγραμματικά στην Εικόνα 3. Η φάση έναρξης πυροδοτείται από την ενδοθηλιακή βλάβη και την αποκάλυψη των λείων μυικών ινών και των ινοβλαστών της υπενδοθηλιακής στιβάδας. Εξέχοντα ρόλο στη φάση έναρξης διαδραματίζει ο ιστικός παράγοντας με πολλαπλές δράσεις (113). Ο ιστικός παράγοντας περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1935 από τον Howell. Το 1977, βρέθηκε ότι το σύμπλεγμα ιστικού παράγοντα με τον 36

37 παράγοντα VII ενεργοποιεί τους παράγοντες ΙΧ και Χ. Το ενδιαφέρον για τον ιστικό παράγοντα αναζωπυρώθηκε το 1995, όταν οι Rapaport και Rao περιέγραψαν τον ιστικό παράγοντα ως το βασικό παράγοντα για την έναρξη του καταρράκτη της πήξης in vivo (114). Έκτοτε, πληθώρα μελετών έχουν αποκαλύψει το φυσιολογικό ρόλο του ιστικού παράγοντα και του φυσικού ανασταλτή του (TFPI, tissue factor pathway inhibitor). Πέρα από την έναρξη του κατταράκτη της πήξης, ο ιστικός παράγοντας συμμετέχει στην εμφάνιση μιας σειράς μη θρομβωτικών εκδηλώσεων που παρατηρούνται σε φλεγμονώδεις διεργασίες και στον καρκίνο (113). Επιπλέον, αποτελεί το συνδετικό κρίκο μεταξύ θρόμβωσης και ενεργοποίησης του συμπληρώματος (115), συμβάλλοντας με αυτόν το μηχανισμό στις θρομβωτικές διαταραχές που παρατηρούνται σε ασθένειες με αυξημένη ενεργοποίηση του συμπληρώματος. Κατά τη φάση έναρξης, τα ενδοθηλιακά κύτταρα εκφράζουν ιστικό παράγοντα, ο οποίος σχηματίζει καταλυτικό σύμπλεγμα με τον ενεργοποιημένο παράγοντα VII (TF FVIIa) στη φωσφολιπιδική επιφάνεια των κυτταρικών μεμβρανών (εξωγενές σύμπλεγμα τενάσης) και ενεργοποιεί μικρές ποσότητες των παραγόντων ΙΧ και Χ. Ο ενεργοποιημένος παράγοντας Χ συνδεόμενος με τον ενεργοποιημένο παράγοντα VII οδηγεί στο σχηματισμό του συμπλέγματος της προθρομβινάσης στην επιφάνεια των κυττάρων που φέρουν ιστικό παράγοντα και το σύμπλεγμα οδηγεί στη δημιουργία μικρών ποσοτήτων θρομβίνης. Η ενεργοποίηση του παράγοντα V, μπορεί να γίνει από τον ενεργοποιημένο παράγοντα Χ ή από άλλες πρωτεάσες του πλάσματος ενώ και τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια απελευθερώνουν μικρές ποσότητες ενεργοποιημένου παράγοντα V. Η αποσύνδεση του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ από την επιφάνεια των κυττάρων έχει ως αποτέλεσμα την αδρανοποίησή του από τον ανασταλτή της οδού του ιστικού παράγοντα (TFPI) και την αντιθρομβίνη. Η διάρκεια της φάσης έναρξης εξαρτάται από τη συγκέντρωση στο πλάσμα του ιστικού παράγοντα και του παράγοντα VII αλλά συγχρόνως και από τα επίπεδα του TFPI, ο οποίος αδρανοποιεί τον ενεργοποιημένο παράγοντα Χ και το σύμπλεγμα του ιστικού παράγοντα με τον ενεργοποιημένο παράγοντα VII. 37

38 Στη διάρκεια της φάσης ενίσχυσης, ο ενεργοποιημένος παράγοντας ΙΧ σχηματίζει με το συμπαράγοντα του, παράγοντα VIII, το ενδογενές σύμπλεγμα τενάσης είτε στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων και των μικροσωματιδίων είτε στην επιφάνεια των ενεργοποιημένων ενδοθηλιακών κυττάρων παρουσία ιόντων ασβεστίου. Ο σχηματισμός του ενδογενούς συμπλέγματος τενάσης οδηγεί σε αύξηση της ενεργοποίησης του παράγοντα Χ. Παρουσία φωσφολιπιδίων και ιόντων ασβεστίου, οι ενεργοποιημένοι αυτοί παράγοντες οδηγούν στην ταχύτατη παραγωγή θρομβίνης. Η θρομβίνη που παράγεται έχει πολλαπλές δράσεις: α) μετατρέπει το ινωδογόνο σε ινική, β) ενεργοποιεί τους παράγοντες V, VIII, XI και XIII, την πρωτεΐνη C και τα αιμοπετάλια, γ) προκαλεί αποσύνδεση του FVIII από τον παράγοντα von Willebrand, επιτρέποντας στον τελευταίο να ενισχύσει την προσκόλληση και συγκόλληση των αιμοπεταλίων στην περιοχή της αγγειακή βλάβης. Κατά τη φάση διάδοσης επιτυγχάνεται η συσσώρευση των ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων στη θέση του αγγειακού τραύματος. Η πρόοδος των αντιδράσεων εξαρτάται από την παρουσία ικανού αριθμού αιμοπεταλίων, τα οποία θα ενεργοποιηθούν από την θρομβίνη. Η επακόλουθη έκρηξη θρομβίνης, οδηγεί στη δημιουργία ινικής από το ινωδογόνο, με σκοπό το σχηματισμό σταθερού θρόμβου ινικής. Φυσικοί ανασταλτές της πήξης Ο περιορισμός του θρόμβου στο σημείο της βλάβης γίνεται από τους φυσικούς ανασταλτές της πήξης. Κυριότεροι είναι οι ανασταλτές πρωτεασών (όπως η αντιθρομβίνη και ο συμπαράγοντας ΙΙ της ηπαρίνης), η πρωτεΐνη Ζ, ο ανασταλτής της οδού του ιστικού παράγοντα (TFPI) και το σύστημα πρωτεϊνών C και S το οποίο αδρανοποιεί τους ενεργοποιημένους παράγοντες V και VIII (116). Ο φυσικός ανασταλτής της πήξης, αντιθρομβίνη, συνδέεται με τη θρομβίνη και δημιουργεί τα συμπλέγματα θρομβίνης-αντιθρομβίνης (thrombin-antithrombin complexes / TAT complexes). Τα συμπλέγματα θρομβίνης αντιθρομβίνης έχουν χρησιμοποιηθεί ως θρομβωτικός δείκτης σε κλινικό επίπεδο, όπως θα αναφερθεί σε επόμενες παραγράφους. 38

39 Εικόνα 3. Σχηματική αναπαράσταση του κυτταρικού μοντέλου της πήξης. Α. Κατά τη φάση έναρξης ο ιστικός παράγοντας (TF) ενεργοποιεί τον παράγοντα Χ (FΧa), o οποίος συνδεόμενος με τον ενεργοποιημένο παράγοντα VII (FVIIa) οδηγεί στη δημιουργία μικρών ποσοτήτων θρομβίνης. Β. Κατά τη φάση ενίσχυσης ο ενεργοποιημένος παράγοντας ΙΧ (FIXa) σχηματίζει με τον συμπαράγοντα του VIII (FVIIIa) σε αύξηση της ενεργοποίησης του παράγοντα Χ (FXa). Οι ενεργοποιημένοι αυτοί παράγοντες οδηγούν στην ταχύτατη παραγωγή θρομβίνης. Ο φυσικός ανασταλτής της πήξης, αντιθρομβίνη, συνδέεται με τη θρομβίνη και δημιουργεί τα συμπλέγματα θρομβίνης-αντιθρομβίνης (thrombinantithrombin complex / TAT complex). Γ. Κατά τη φάση διάδοσης η συσσώρευση των ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων οδηγεί σε έκρηξη θρομβίνης και επακόλουθα στη δημιουργία ινικής από το ινωδογόνο. 39

40 3.2 Μηχανισμός ινωδόλυσης Η ινωδόλυση αποτελεί μια φυσιολογική διαδικασία αποδόμησης της ινικής, όπως παρουσιάζεται διαγραμματικά στην Εικόνα 4. Η διάσπαση του ινωδογόνου και της ινικής γίνεται από την πλασμίνη μετά τη δημιουργία της από το πλασμινογόνο. Το πλασμινογόνο αποτελεί ανενεργό προένζυμο που μετατρέπεται σε πλασμίνη μέσω των ενεργοποιητών του πλασμινογόνου: ιστικός ενεργοποιητής πλασμινογόνου (t PA) και ενεργοποιητής του πλασμινογόνου τύπου ουροκινάσης (u-pa). O t-pa είναι ο σημαντικότερος ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου που εκκρίνεται από τα αποθηκευτικά κοκκία των ενδοθηλιακών κυττάρων συνεχώς και αυξάνει ως απάντηση του ενδοθηλίου σε διάφορα ερεθίσματα, όπως η θρομβίνη, η άσκηση, οι κατεχολαμίνες, η υψηλή διατμητική τάση. Ο t PA στο πλάσμα κυκλοφορεί συνδεδεμένος με τον ανασταλτή του, τον ανασταλτή του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου τύπου-1 (plasminogen activator inhibitor-1/pai-1) (117). Η πλασμίνη προκαλεί υδρολυτική διάσπαση της ινικής σε διαλυτά προϊόντα, τα προϊόντα διάσπασης ινικής (fibrin degradation products, FDPs). Τα FDPs και κυρίως τα δ-διμερή (d-dimers) αποτελούν δείκτες ενεργοποίησης της ινωδόλυσης, που χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πράξη με υψηλή ευαισθησία αλλά χαμηλή ειδικότητα (118). Για αυτό το λόγο χρησιμεύουν κυρίως στη διαφορική διαγνωστική της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης και της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. Ανασταλτές ινωδόλυσης Η ινωδόλυση έχει φυσικούς ανασταλτές. Πιο συγκεκριμένα, αυτοί διακρίνονται στους ανασταλτές των ενεργοποιητών του πλασμινογόνου: ΡΑΙ-1, ΡΑΙ 2 και στους ανασταλτές της πλασμίνης: α2 αντιπλασμίνη, α2 μακροσφαιρίνη. Ο ΡΑΙ-1 αποτελεί τον κυριότερο ανασταλτή των t-pa και u-pa. Παράγεται φυσιολογικά από πληθώρα κυττάρων, συμπεριλαμβανομένων των ενδοθηλιακών κυττάρων και των αιμοπεταλίων. Η έκφραση του ρυθμίζεται από πλήθος κυτταροκινών, αυξητικών παραγόντων και λιποπρωτεϊνών. H μοναδικότητα του 40

41 έγκειται στη λειτουργική προσαρμοστικότητά του, καθώς αν και παράγεται ως ενεργό ένζυμο βρίσκεται σε σταθερή ανενεργή μορφή υπό φυσιολογικές συνθήκες (117). Η συμμετοχή του σε ποικίλες παθολογικές καταστάσεις, όπως θα αναφερθεί και σε επόμενη παράγραφο, καθιστά τον PAI-1 μοναδικό θεραπευτικό στόχο για την ενίσχυση της ινωδολυτικής δραστηριότητας (119). Εικόνα 4. Σχηματική αναπαράσταση του μοντέλου της ινωδόλυσης. Το πλασμινογόνο μετατρέπεται σε πλασμίνη μέσω των ενεργοποιητών του πλασμινογόνου (t Paκαι u-pa). Η πλασμίνη προκαλεί διάσπαση της ινικής σε διαλυτά προϊόντα, τα προϊόντα διάσπασης ινικής (fibrin degradation products, FDPs και δ-διμερή, d-dimers). Φυσικοί ανασταλτές της ινωδόλυσης είναι οι ανασταλτές των ενεργοποιητών του πλασμινογόνου (ΡΑΙ-1, 2) και οι ανασταλτές της πλασμίνης (α2 αντιπλασμίνη, α2 μακροσφαιρίνη). 41

42 4. Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων στην αρτηριακή υπέρταση Η αρτηριακή υπέρταση χαρακτηρίζεται από τον προθρομβωτικό της χαρακτήρα που προκαλεί αυξημένη συχνότητα θρομβωτικών επεισοδίων. Όπως ήδη αναφέρθηκε, η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες συμβάλλει σημαντικά στην αυξημένη θρομβωτική διάθεση. Ωστόσο, δυσχέρεια παρατηρείται στη μελέτη της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων λόγω της έλλειψης αξιόπιστων δεικτών. Στο παρελθόν έχουν περιγραφεί διαταραχές των αιμοπεταλίων ενδεικτικές αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση. Οι διαταραχές αυτές αντικατοπτρίζονται με μορφολογικούς, βιοχημικούς και λειτουργικούς δείκτες και συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Αρκετές πρώιμες μελέτες κατέδειξαν αυξημένη συγκολλητικότητα αιμοπεταλίων (platelet aggregometry) σε υπερτασικούς ασθενείς ( ). Ακόμη, έχει βρεθεί αυξημένος όγκος και μάζα αιμοπεταλίων, ενδεικτικά αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης ( ), καθώς είναι γνωστό πως από τις πρώτες αλλαγές που συμβαίνουν μετά τη διέγερση των αιμοπεταλίων είναι οι αλλαγές στο σχήμα τους. Άλλοι δείκτες αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης, όπως η 11-δεϋδροθρομβοξάνη Β 2 στα ούρα και η β-θρομβογλοβουλίνη στον ορό έχουν δειχθεί επίσης αυξημένοι στην ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση (125, ). Επιπρόσθετα, έχει καταγραφεί αυξημένη έκφραση και αυξημένα κυκλοφορούντα επίπεδα της αιμοπεταλιακής P- σελεκτίνης, αλλά και αυξημένα επίπεδα ενδοκυττάριου ασβεστίου σε ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση (125, 127, 131). Πρόσφατα, οι Γκαλιαγκούση και συνεργάτες κατέγραψαν αυξημένα επίπεδα κυκλοφορούντων συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων μονοκυττάρων (MPA) σε ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση, με ή χωρίς αντιυπερτασική αγωγή. Τα επίπεδα τους αυξάνονται παράλληλα με την αύξηση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης (105), έτσι ώστε ασθενείς χωρίς θεραπεία ή με κακή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης να έχουν υψηλότερα επίπεδα από ότι ασθενείς με καλή ρύθμιση. Κατά αναλογία, νορμοτασικοί και άτομα με προϋπέρταση έχουν χαμηλότερα επίπεδα MPA απο ότι ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση. Επίσης, στην ίδια μελέτη επιβεβαιώθηκε πως η έκφραση της P-σελεκτίνης στη επιφάνεια των αιμοπεταλίων 42

43 είναι αυξημένη σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση σε σχέση με υγιείς(105). Πρόσθετα δεδομένα για τον πιθανό παθοφυσιολογικό υπόβαθρο της αύξησης των MPA σε ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση υποστηρίζουν ότι η διατροφική αύξηση κατανάλωσης άλατος συνδέεται με ραγδαία αύξηση των επιπέδων των MPA, ανεξάρτητα από τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης (132). Αν και η κύρια λειτουργία των αιμοπεταλίων είναι η αιμόσταση, τα αιμοπετάλια συμμετέχουν και στη φλεγμονώδη διεργασία της αθηροσκλήρωσης (133, 134). Πρόσφατη μελέτη επιβεβαίωσε το ρόλο των MPA στην προαγωγή της φλεγμονώδους διεργασίας της αθηροσκλήρωσης, δείχνοντας πως ο σχηματισμός των MPA αυξάνει τον πληθυσμό των μονοκυττάρων που εκφράζουν CD16 και εμφανίζουν αυξημένη προσκολλητικότητα στο ενδοθήλιο (135). Συμπερασματικά, τα αυξημένα επίπεδα των κυκλοφορούντων MPA στην αρτηριακή υπέρταση παρέχουν έναν μηχανισμό που αφενός μεν εξηγεί την αυξημένη θρομβωτική τάση που ανιχνεύεται σε αυτήν την πάθηση και αφετέρου την ύπαρξη και εξέλιξη των αθηροσκληρωτικών βλαβών μέσω των φλεγμονωδών διεργασιών που προάγονται. Εντούτοις, η παθοφυσιολογία της αυξημένης έκφρασης της p-σελεκτίνης στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων και της αύξησης των MPA στην αρτηριακή υπέρταση δεν είναι απολύτως γνωστή. Ειδικότερα, δεν έχει διερευνηθεί η επίδραση της οξείας αύξησης της αρτηριακής πίεσης στο σχηματισμό των MPA, όπως επίσης αν και κατά πόσο η επάνοδος της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικές τιμές επαναφέρει τα επίπεδα τους εντός φυσιολογικών ορίων, τόσο σε υγιείς εθελοντές όσο και σε υπερτασικούς ασθενείς. Επίσης, δεν είναι γνωστό αν η άσκηση ρυθμίζει με κάποιο τρόπο την ετεροτυπική συγκόλληση των αιμοπεταλίων και συνεπώς την θρομβωτική τάση τόσο σε υγιείς όσο και σε υπερτασικούς ασθενείς, μέσω παθοφυσιολογικών μηχανισμών πέρα απο τη μεταβολή της αρτηριακής πίεσης. 43

44 Πίνακας 1. Διαταραχές αιμοπεταλίων στην αρτηριακή υπέρταση Μορφολογικοί δείκτες Βιοχημικοί δείκτες Λειτουργικοί δείκτες Σφαιρικό σχήμα με ψευδοπόδια και μεμβρανικές ανωμαλίες Αυξημένη 11- δεϋδροθρομβοξάνη Β 2 ούρων Αυξημένη β- θρομβογλοβουλίνη ορού Αυξημένη συγκολλητικότητα αιμοπεταλίων Αυξημένος όγκος και μάζα αιμοπεταλίων Αυξημένο ενδοκυττάριο ασβέστιο Αυξημένη αιμοπεταλιακή p- σελεκτίνη Αυξημένα κυκλοφορούντα συσσωματώματα αιμοπεταλίων μονοκυττάρων (MPA) 44

45 5. Διαταραχές πήξης και ινωδόλυσης στην αρτηριακή υπέρταση Το σύμπλεγμα θρομβίνης-αντιθρομβίνης (thrombin-antithrombin complex / TAT complex) που δημιουργείται κατά την ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης παραμένει στην κυκλοφορία και αποτελεί έναν εύκολα μετρήσιμο και αξιόπιστο δείκτη θρόμβωσης. Έχει βρεθεί αυξημένο σε ασθενείς με αυξημένη θρομβωτική τάση και έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως ως θρομβωτικός δείκτης σε ασθενείς με διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (136, 137), αλλά και σε ασθενείς με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (138, 139). Όσον αφορά στους δείκτες ινωδόλυσης, ο PAI-1 θεωρείται ένας από τους πιο αξιόπιστους δείκτες ινωδόλυσης καθώς αποτελεί τον κύριο ανασταλτή των t-pa και u-pa (140). Αξίζει να αναφερθεί πως αυξημένα επίπεδα του PAI-1 έχουν βρεθεί επανειλημμένα σε ασθενείς με διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (136, 137), αλλά και σε ασθενείς με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (141, 142). Επιπλέον, τα επίπεδα του PAI-1 έχουν συσχετισθεί με την παθογένεση αγγειακής βλάβης και των θρομβωτικών συμβαμάτων (140). Στην αυξημένη θρομβωτική διάθεση που χαρακτηρίζει τους ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση συμβάλλουν μια σειρά από παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων της υπερπηκτικότητας και της διαταραγμένης ινωδολυτικής δραστηριότητας ( ). Διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ πήξης και ινωδόλυσης με αποτέλεσμα την αυξημένη θρομβωτική τάση έχει αναφερθεί ακόμη και σε ασθενείς με προ-υπέρταση (146) και σε νεοδιαγνωσμένους υπερτασικούς ασθενείς χωρίς θεραπεία (143, 144). Επιπλέον, είναι αξιοσημείωτο πως αυξημένα επίπεδα PAI-1 έχουν συσχετιστεί με την επίπτωση της υπέρτασης (147). 45

46 6. Δομικές και λειτουργικές αλλοιώσεις των αγγείων στην αρτηριακή υπέρταση 6.1 Αορτική σκληρία Το αρτηριακό δένδρο συγκροτείται από μεγάλες αρτηρίες ελαστικού τύπου, όπως η αορτή και αρτηρίες μυικού τύπου, όπως η μηριαία αρτηρία. Η ελαστικότητα των μεγάλων αρτηριών φθίνει με την πάροδο της ηλικίας κυρίως λόγω της εκφύλισης των ελαστικών ινών, με αποτέλεσμα την αύξηση της αρτηριακής σκληρίας. Η αύξηση της σκληρίας στην αορτή (αορτική σκληρία) σχετίζεται στενά με τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης και επιταχύνεται στους ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση (148). Η εμφάνιση της αορτικής σκληρίας αποτελεί προϊόν αλληλεπίδρασης και αλλαγών που αφορούν τόσο στα δομικά όσο και στα λειτουργικά στοιχεία του αγγειακού τοιχώματος. Τις τελευταίες δεκαετίες η αορτική σκληρία έχει αναδειχθεί σε αναπόσπαστο τμήμα της παθοφυσιολογίας της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης. Η μέτρησή της είναι εφικτή τόσο με αιματηρές μεθόδους, που χρησιμοποιήθηκαν κυρίως στο παρελθόν, όσο και με μη αιματηρές μεθόδους. Οι μέθοδοι εκτίμησης της αορτικής σκληρίας βασίζονται στις αλλαγές που προκαλούνται κατά τη διάδοση του σφυγμικού κύματος κατά μήκος της αορτής. Το αρχικό προσπίπτον κύμα παράγεται από την αριστερή κοιλία κατά τη διάρκεια της συστολής και οδεύει προς την περιφέρεια ώσπου να συναντήσει τα τελικά αρτηρίδια υψηλής αντίστασης, όπου και ανακλάται. Το σφυγμικό κύμα πίεσης είναι συνδυασμός του προσπίπτοντος κύματος και των ανακλώμενων κυμάτων. Οι ελαστικές ιδιότητες της αορτής καθορίζουν τα χαρακτηριστικά του σφυγμικού κύματος και φυσικά και την ταχύτητά του (149). Ο κεντρικός αυξητικός δείκτης (augmentation index, Aix) είναι έμμεσος δείκτης αρτηριακής ανελαστικότητας και μαζί με την κεντρική πίεση παλμού (διαφορά κεντρικής συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης) αποτελούν προγνωστικούς δείκτες καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση. Σε μετα-ανάλυση των Βλαχόπουλου και συνεργατών ο κεντρικός αυξητικός δείκτης αναδείχθηκε ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης μελλοντικών καρδιαγγεικών συμβαμάτων και ολικής θνητότητας. Παράλληλα, η κεντρική πίεση 46

47 παλμού έδειξε τάση προς στατιστικά σημαντική καλύτερη προγνωστική ικανότητα στην πρόβλεψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σύγκριση με την περιφερική πίεση παλμού (150). Η μέτρηση της ταχύτητας του αορτικού σφυγμικού κύματος στην αορτή (aortic pulse-wave velocity, apwv) αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο για την εκτίμηση της αρτηριακής ανελαστικότητας τόσο σε υγιείς όσο και σε ασθενείς με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (149). Η apwv αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη καρδιαγγειακών συμβαμάτων και ολικής θνητότητας. H προγνωστική της ικανότητα είναι υψηλότερη σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο (151). Πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση αποδεικνύει πως η apwv βελτιώνει την πρόβλεψη του καρδιαγγειακού κινδύνου όταν προστεθεί σε κλασικά μοντέλα καρδιαγγειακού κινδύνου. Ως αποτέλεσμα, ασθενείς ενδιάμεσου καρδιαγγειακού κινδύνου σύμφωνα με τα κλασικά μοντέλα, μπορεί να επαναδιαστρωματωθούν σε υψηλότερης κατηγορίας καρδιαγγειακό κίνδυνο όπου απαιτείται πιο επιθετική αντιμετώπιση (152). 6.2 Καρδιοτροφίνη-1 Η καρδιοτροφίνη-1 (CT-1) συγκαταλέγεται στην οικογένεια κυτταροκινών της Ιντερλευκίνης-6. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1995 ως μία κυτταροκίνη που προκαλεί υπερτροφία των μυοκαρδιακών κυττάρων (153). Έκτοτε, μια σειρά από πειραματικές μελέτες έχουν συσχετίσει τα αυξημένα επίπεδα καρδιοτροφίνης-1 με τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (154), την υπερτασική μυοκαρδιοπάθεια (155) και υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας (156), τον πολλαπλασιασμό των λείων μυικών κυττάρων των αγγείων σε συνδυασμό με την υπερτροφία και παραγωγή της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας (157), την επαγόμενη από την αλδοστερόνη αναδιαμόρφωση του μυοκαρδίου (158), την καρδιακή και αγγειακή ίνωση (159) και τέλος, την αρτηριακή ανελαστικότητα (160). Σε κλινικό επίπεδο, αυξημένα επίπεδα καρδιοτροφίνης-1 έχουν περιγραφεί σε μικρές μελέτες ασθενών με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση χωρις θεραπεία ( ). Ακόμη, έχουν συσχετισθεί με αύξηση της μάζας (163) και υπερτροφία αριστεράς κοιλίας (164), καθώς και συστολική δυσλειτουργία σε υπερτασικούς 47

48 ασθενείς (165). Σύμφωνα με πρόσφατη μετα-αναλύση 18 μελετών, τα επίπεδα της καρδιοτροφίνης παρουσιάζουν σταδιακή αύξηση στις παρακάτω κατηγορίες ασθενών: υπερτασικοί χωρίς υπερτροφία αριστερής κοιλίας, υπερτασικοί με υπερτροφία αριστερής κοιλίας χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια και υπερτασικοί με υπερτροφία αριστερής κοιλίας και καρδιακή ανεπάρκεια (166). Τα δεδομένα αυτά σε συνδυασμό με τα πειραματικά δεδομένα που συνδέουν την καρδιοτροφίνη-1 με την αγγειακή σκληρία και ίνωση, υποδηλώνουν πως η καρδιοτροφίνη-1 συνδέεται πιθανά και με την αγγειακή δυσλειτουργία που παρατηρείται στην αρτηριακή υπέρταση. Επομένως, τα ευρήματα αυτά αποτελούν εφαλτήριο για την ευρύτερη μελέτη του ρόλου της καρδιοτροφίνης-1 σε υπερτασικούς ασθενείς, ακόμη και στα πρώιμα στάδια της νόσου. 6.3 Πάχος έσω-μέσου χιτώνα κοινής καρωτίδας Η μέτρηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα κοινής καρωτίδας (carotid intima-media thickness, CIMT) αντιπροσωπεύει την τοπική ανάπτυξη αθηρωματικών αλλοιώσεων στο σημείο μέτρησης και σε άλλα σημεία της ίδιας αρτηρίας, αποτελεί άριστο παράθυρο για την εκτίμηση αθηροσκληρωτικών βλαβών στα στεφανιαία αγγεία, και τέλος αντανακλά το συνολικό αθηρωματικό φορτίο του οργανισμού (167). Η αύξηση του CIMT σχετίζεται άμεσα με κλασικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και παράλληλα, το CIMT αποτελεί το ίδιο ανεξάρτητο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου. Πιο συγκεκριμένα, πρόσφατη μετα-ανάλυση (USE-IMT) επιβεβαίωσε πως η προσθήκη του CIMT σε ένα κλασικό μοντέλο καρδιαγγειακού κινδύνου (Framingham risk score) είχε ως αποτέλεσμα τη στατιστικά σημαντική επαναδιαστρωμάτωση υπερτασικών ασθενών ενδιάμεσου κινδύνου (168). Το εύρημα αυτό αποδεικνύει πως η εκτίμηση του CIMT είναι ιδιαίτερα σημαντική στους υπερτασικούς ασθενείς με έμφαση στους ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου. 6.4 Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και ασύμμετρη διμεθυλαργινίνη Το ενδοθήλιο παράγει μία σειρά ουσιών απαραίτητων για τη διατήρηση της ομοιοστασίας του αγγειακού τοιχώματος, εκ των οποίων ιδαίτερο ρόλο διαδραματίζει το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ). Υπό φυσιολογικές συνθήκες, το ΝΟ 48

49 παράγεται από την ενδοθηλιακή συνθετάση του μονοξειδίου του αζώτου (NOS3) που εκφράζεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα ή στα αιμοπετάλια. Συνθήκες αυξημένης διατμητικής τάσης, που παρατηρούνται στην αρτηριακή υπέρταση, μπορεί να οδηγήσουν σε μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα του ΝΟ είτε λόγω μειωμένης παραγωγής από την enos3 είτε αυξημένης αποδόμησής του από τις οξειδωτικές ρίζες. Ως αποτέλεσμα, επέρχονται αλλαγές στις αγγειοδραστικές, αντιφλεγμονώδεις και αντι-θρομβωτικές ιδιότητες του ενδοθηλίου με την εμφάνιση της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας (169). Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία θεωρείται στοιχείο της παθοφυσιολογίας της αρτηριακής υπέρτασης, πρόδρομο της εμφάνισης κλινικής αθηροσκλήρωσης. Η εκτίμησή της συνιστάται από τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες παρά τα προβλήματα στη διαθεσιμότητα, το κόστος και την επαναληψιμότητα των μεθόδων εκτίμησής της(4). Μια σειρά δεικτών έχουν προταθεί για την εκτίμηση της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, που ταξινομούνται σε αγγειακούς και βιοχημικούς δείκτες. Ο ιδανικός βιοδείκτης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας αναμένεται να συγκεντρώνει τα παρακάτω χαρακτηριστικά: α) παθοφυσιολογική συσχέτιση και ειδικότητα για τις ενδοθηλιακές βλάβες, β) επαναληψιμότητα, γ) ευκολία στην εφαρμογή, δ) χαμηλό κόστος και ε) πρόσθετη προγνωστική αξία. Από τους αγγειακούς δείκτες, η πιο αξιόπιστη και αναίμακτη μέθοδος εκτίμησης της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας θεωρείται η μέθοδος της διαστολής που εξαρτάται από τη ροή (flow-mediated dilatation, FMD). Πριν την ευρεία εφαρμογή της FMD, για την εκτίμηση της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας χρησιμοποιήθηκε επίσης και ο δείκτης αιματικής ροής forearm blood flow (FBF). Διαταραγμένη FMD ενδεικτική ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας έχει βρεθεί σε ασθενείς με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, συμπεριλαμβανομένων και ασθενών με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση ( ). Ωστόσο, η ανάγκη ειδικού εξοπλισμού και η υποκειμενικότητα των μετρήσεων που εξαρτάται από το χειριστή αποτελούν μειονεκτήματα της μεθόδου. Στο πλαίσιο της αναζήτησης του ιδανικού βιοδείκτη ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, έχει προταθεί ένας αριθμός βιοχημικών δεικτών. Οι πιο ευρέως 49

50 μελετούμενοι είναι: η ασύμμετρη διμεθυλαργινίνη (asymmetric dimethylarginine, ADMA), η οξειδωμένη LDL, τα ενδοθηλιακά μικροσωματίδια (endothelial microparticles/emps), τα πρόδρομα ενδοθηλιακά κύτταρα (endothelial progenitor cells/epcs) και ο ενδοθηλιακός γλυκοκάλυκας (173). Ανάμεσά τους, η μέτρηση της ADMA θεωρείται πιο αξιόπιστη για την εκτίμηση της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας. Η ADMA αποτελεί προϊόν της μεθυλίωσης της αργινίνης και δρα ως ενδογενής αναστολέας της NOS3 (173). Τα επίπεδα της στο πλάσμα έχουν μελετηθεί με τη χρήση υγρής χρωματογραφίας HPLC (High-performance liquid chromatography) ή εμπορικά διαθέσιμων ανοσοενζυμικών μεθόδων - ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Τα επίπεδα ADMA έχουν βρεθεί αυξημένα σε ασθενείς με αγγειακή νόσο, νεφρική ανεπάρκεια και παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (174, 175). Πιο συγκεκριμένα, ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα ADMA ακόμη και από τα πρώιμα στάδια της νόσου (176). Σε σχέση με τους άλλους δείκτες ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, τα επίπεδα της ADMA παρουσιάζουν ισχυρή συσχέτιση με τους αγγειακούς δείκτες FBF (177) και FMD (178). Σύμφωνα με ανασκόπηση προοπτικών κλινικών μελετών, η ADMA συσχετίζεται σημαντικά με την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα σε ασθενείς χαμηλού, ενδιάμεσου ή υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (179). Παρόμοια αποτελέσματα καταγράφηκαν και στους απογόνους της μελέτης Framingham (Framingham Offspring Study) (175) με σημαντική συσχέτιση ADMA και ολικής θνητότητας. Τα ευρήματα αυτά σε συνδυασμό με την ευκολία στις μεθόδους μέτρησης καθιστούν την ADMA τον πιο ελκυστικό βιοχημικό δείκτη εκτίμησης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας. 6.5 C-αντιδρώσα πρωτεΐνη Η υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (hscrp) είναι ένας αξιόπιστος δείκτης φλεγμονής που έχει μελετηθεί σε μεγάλο εύρος ασθενειών. Πληθώρα μελετών έχουν διερευνήσει τη συσχέτιση των επιπέδων hscrp με την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα, καθώς και την πρόσθετη προγνωστική της αξία σε σχέση με τους κλασικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Σύμφωνα με μετα-ανάλυση 54 προοπτικών μελετών, τα επίπεδα της hscrp έχουν συσχετιστεί με τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου, αγγειακού εγκεφαλικού 50

51 επεισοδίου, αγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας ακόμη και μετά από προσαρμογή για τους κλασικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου(180). Ειδικότερα για τους ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, τα επίπεδά της hscrp έχουν συσχετιστεί με τα επίπεδα της αρτηριακή πίεση σε πολυκεντρικές μελέτες, όπως η πολυ-εθνική μελέτη αθηροσκλήρωσης (MESA-Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) (181). Ακόμη, τα επίπεδα της hscrp σχετίζονται με βλάβες σε όργανα-στόχους σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, όπως η υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας (182), η μικροαλβουμινουρία (183) και η αορτική σκληρία. Αρχικές μελέτες της σχέσης φλεγμονής και αορτικής σκληρίας έχουν καταγράψει συσχέτιση της hscrp με την πίεση παλμού ( ), που στη μελέτη των Amar και συν. ήταν ανεξάρτητη της αορτικής σκληρίας. Ένας αριθμός μελετών έχει ακόμη δείξει πως τα επίπεδα της hscrp σχετίζονται με την apwv σε υγιή πληθυσμό (187, 188) και σε ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση ( ). 51

52 7. Οξεία έντονη άσκηση και καρδιαγγειακός κίνδυνος Παρά τις καλά τεκμηριωμένες ωφέλιμες δράσεις της τακτικής σωματικής άσκησης, η οξεία και έντονη φυσική δραστηριότητα έχει ενοχοποιηθεί ως παράγοντας πρόκλησης οξέων καρδιακών συμβαμάτων (192). Πράγματι, η συσχέτιση αυτή έχει διερευνηθεί ήδη από την δεκαετία του 1990 με μελέτες που κατέδειξαν την άμεση συσχέτιση της οξείας και έντονης άσκησης με την εμφάνιση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, ιδιαίτερα σε άτομα τα οποία ακολουθούσαν καθιστική ζωή (193, 194). Οι μελέτες που ακολούθησαν επιβεβαίωσαν τη συσχέτιση της έντονης άσκησης με το έμφραγμα του μυοκαρδίου ( ) αλλά και τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο ( ), τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Αντίστοιχες μελέτες έχουν αποδείξει και τη συσχέτιση της σεξουαλικής δραστηριότητας με το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (200). Με βάση το σχετικό κίνδυνο που υπολογίστηκε και στις δύο μεγάλες μελέτες, η αύξηση του ετησίου κινδύνου για έμφραγμα του μυοκαρδίου που σχετίζεται με τη σεξουαλική δραστηριότητα είναι ιδιαίτερα χαμηλός, της τάξης του 0.004%. Κατά συνέπεια, τα αποτελέσματα των μελετών αυτών δεν αναιρούν τη συμβουλευτική των ασθενών με καρδιακή νόσο που περιλαμβάνει την έναρξη σωματικής και σεξουαλικής δραστηριότητας. Σε συμφωνία με τα προαναφερθέντα αποτελέσματα, πρόσφατη μεταανάλυση 14 μελετών τεκμηρίωσε την ισχυρή συσχέτιση των οξέων καρδιακών συμβαμάτων (έμφραγμα μυοκαρδίου, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και αιφνίδιος καρδιακός θάνατος) με την οξεία φυσική και σεξουαλική δραστηριότητα(201). Η συσχέτιση αυτή παραμένει και σε άτομα με υψηλά επίπεδα συνήθους φυσικής δραστηριότητας, αν και ο σχετικός κίνδυνος για έμφραγμα του μυοκαρδίου και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο ελαττώνεται κατά 45% και 30% αντίστοιχα για κάθε επιπλέον φορά ανά εβδομάδα που το άτομο έχει συνήθη φυσική δραστηριότητα. 52

53 8. Παθοφυσιολογία επιδράσεων οξείας έντονης άσκησης στο καρδιαγγειακό σύστημα 8.1 Δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος Παθοφυσιολογικά, πολλαπλοί παράγοντες θα μπορούσαν να συνδέσουν την έντονη άσκηση με τα οξέα καρδιακά συμβάματα. Σημείο αναφοράς αποτελεί η χαρακτηριστική κιρκάδια διακύμανση της συχνότητας των οξέων καρδιακών συμβαμάτων, που παρατηρούνται σε μέγιστη συχνότητα τις πρώτες πρωινές ώρες, και είναι παράλληλη με την κιρκάδια διακύμανση των επιπέδων των κατεχολαμινών (202). Επομένως, η δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (ΣΝΣ) φαίνεται να διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στην πρόκληση καρδιαγγειακών συμβαμάτων (203). Ανάμεσα σε μια πληθώρα παραγόντων που επηρεάζουν τη φυσιολογική κιρκάδια διακύμανση της αρτηριακής πίεσης (όπως η ηλικία, η φυλή, το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ ή καφεΐνης, η πρόσληψη άλατος, το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, η συγκέντρωση κορτιζόλης στο πλασμα, τα επίπεδα του NO) (204), το ΣΝΣ θεωρείται ο σημαντικότερος ίσως ρυθμιστής της διακύμανσης της αρτηριακής πίεσης τόσο βραχυχρόνια όσο και μακροχρόνια (25). Πράγματι, διαδοχικές μετρήσεις των κατεχολαμινών στο πλάσμα κατά τη διάρκεια ενός 24ώρου δείχνουν ότι οι μεταβολές στα επίπεδα της νοραδρεναλίνης και της αδρεναλίνης σχετίζονται ισχυρά με την κιρκάδια διακύμανση των τιμών της αρτηριακής πίεσης (205). Ακόμη, η υπέρμετρη πρωινή αύξηση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης έχει συσχετιστεί με την αγγειακή αναδιαμόρφωση και την ανάπτυξη ασταθών αθηρωματικών πλακών (206). Επομένως, η πρωινή αύξηση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης παράλληλα με την αύξηση των επιπέδων των κατεχολαμινών, μέσω της θετικής ινότροπης και χρονότροπης δράσης και της αγγειοσύσπασης, δύνανται να συμβάλουν στη ρήξη της αθηροσκληρωτικής πλάκας και την πρόκληση οξέος καρδιακού συμβάματος (207). Οι συνθήκες αυτές, οξείας αύξησης της αρτηριακής πίεσης και των κατεχολαμινών, αναπαράγονται κατά τη διάρκεια της οξείας και έντονης άσκησης, όπως φάνηκε και σε μελέτη των Δούμα και συν. σε ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση χωρίς θεραπεία (208). Συγκεκριμένα, η έντονη άσκηση κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας κοπώσεως προκάλεσε σημαντική αύξηση των επιπέδων των κατεχολαμινών και της 53

54 ενδοθηλίνης-1, τα οποία βρέθηκαν συγκριτικά σημαντικά ελαττωμένα μετά από θεραπεία με λοσαρτάνη διάρκειας ενός μηνός. 8.2 Αγγειακό σύστημα - Αορτική σκληρία Η επίδραση της οξείας άσκησης στην αορτική σκληρία παραμένει υπό διερεύνηση, καθώς τα υπάρχοντα δεδομένα είναι λιγοστά και ετερογενή. Μελέτες σε υγιή άτομα έχουν δείξει αντιφατικά αποτελέσματα ( ), που πιθανόν συνηγορούν στη μη σημαντική επίδραση της οξείας έντονης άσκησης στην αορτική ελαστικότητα νέων υγιών εθελοντών. Παρόμοια, μία παλαιότερη μελέτη σε μικρό αριθμό υπερτασικών ασθενών υπό αγωγή δεν κατέγραψε σημαντική αλλαγή της αρτηριακής ελαστικότητας μετρώντας τον β-δείκτη αορτικής σκληρίας (215). - Ενδοθηλιακή λειτουργία Οι αλλαγές στην ενδοθηλιακή λειτουργία μετά από οξεία άσκηση δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί πλήρως. Ειδικότερα, η μέτριας έντασης άσκηση βελτίωσε την εξαρτώμενη από το ενδοθήλιο αγγειοδιαστολή σε νεαρούς υγιείς άνδρες, σε αντίθεση με την επίδραση της έντονης άσκησης (216). Βελτίωση του FMD μετά από μέτριας έντασης άσκηση έχει ακόμη βρεθεί και σε μετ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με φυσιολογικά επίπεδα αρτηριακής πίεσης (217). Αντίστοιχα, τάση προς βελτίωση του FMD μετά από μέτριας έντασης άσκηση, αλλά σημαντική επιδείνωσή του μετά από έντονη άσκηση βρέθηκε και σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο (218). Επιπλέον, αξίζει να επισημανθεί πως υγιείς καπνιστές παρουσίασαν σημαντικά διαταραγμένο FMD μετά από μέτριας έντασης άσκηση σε σύγκριση με μη καπνιστές (219). 8.3 Σύστημα πήξης και ινωδόλυσης Μία ακόμη παθοφυσιολογική σύνδεση μεταξύ της οξείας άσκησης και των οξέων καρδιακών συμβαμάτων συνιστούν οι μεταβολές στο σύστημα πήξης και ινωδόλυσης. Πρώιμες μελέτες κατέγραψαν την αυξημένη θρομβωτική και ελαττωμένη ινωδολυτική δραστηριότητα κατά τις πρώτες πρωινές ώρες (219,220). 54

55 Οι μελέτες αυτές επιβεβαιώθηκαν από νεότερες μελέτες της οδού πήξης και ινωδόλυσης κατά τη διάρκεια της άσκησης. Μετά από έντονη άσκηση έχει παρατηρηθεί ελάττωση του χρόνου θρομβίνης (220, 221) και μερικής θρομβοπλαστίνης (aptt) ( ) και αυξημένη δραστηριότητα του παράγοντα VIII ( ). Η έντονη και όχι η μέτρια άσκηση είχε ως αποτέλεσμα την προαγωγή σχηματισμού θρόμβου ex vivo σε υγιή άτομα (229). Ωστόσο, η έντονη άσκηση προκαλεί ενεργοποίηση και του ινωδολυτικού συστήματος. Έχει παρατηρηθεί σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης του ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (t-pa), που εμφανίζει θετική συσχέτιση με τη διάρκεια και την ένταση της κόπωσης ( ). Επιπλέον, έχει δειχθεί σημαντική ελάττωση της ενεργότητας του αναστολέα του PAI-1 μετά από έντονη άσκηση (233, 234) και αύξηση της συγκέντρωσης των δ-διμερών, που αποτελούν αξιόπιστο δείκτη αποδόμησης της ινικής in vivo (235, 236). Συνεπώς, η άσκηση προκαλεί ενεργοποίηση του πηκτικού και του ινωδολυτικού μηχανισμού, αν και δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί αν αυτή η ενεργοποίηση είναι ισορροπημένη. Πιο συγκεκριμένα, μέτριας έντασης άσκηση είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση των επιπέδων συμπλεγμάτων πλασμίνης-α2- αντιπλασμίνης κατά 28% και των συμπλεγμάτων θρομβίνης-αντιθρομβίνης κατά 11%. Μία ώρα αργότερα, τα επίπεδα των συμπλεγμάτων θρομβίνης-αντιθρομβίνης επανήλθαν στα πρότερα της άσκησης, ενώ ο δείκτης της ινωδόλυσης (συμπλέγματα πλασμίνης-α2-αντιπλασμίνης) παρέμειναν αυξημένα κατά 43% (237). Μακροχρόνια θεραπεία με ανταγωνιστή των μετατρεπτικού ενζύμου είχε ως αποτέλεσμα τη μειωμένη ενεργοποίηση του συστήματος πήξης και ινωδόλυσης μετά από μέτριας έντασης άσκηση (238). 8.4 Αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση Ένας ακόμη παθοφυσιολογικός μηχανισμός που συνδέει την έντονη άσκηση με τα οξέα καρδιακά συμβάματα είναι η αυξημένη αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση. Ακολουθώντας την κιρκάδια διακύμανση των οξέων καρδιακών συμβαμάτων, η συγκολλητικότητα των αιμοπεταλίων αυξάνει οξέως με την πρωινή έγερση (239). Ακόμη, μετά από έντονη άσκηση έχει βρεθεί αυξημένη αιμοπεταλιακή 55

56 ενεργοποίηση, όπως αυτή καταδεικνύεται από τον αυξημένο όγκο αιμοπεταλίων, τα αυξημένα επίπεδα β-θρομβογλοβουλίνης (240), την αυξημένη συγκολλητικότητα των αιμοπεταλίων (241), την αυξημένη έκφραση της P-σελεκτίνης στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων (242) και τα αυξημένα επίπεδα συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων - λευκοκυττάρων (platelet-leukocyte aggregates, PLA)(243). Εντούτοις, η επίδραση της άσκησης στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη, αλλά εξαρτάται από τη διάρκεια και την ένταση της άσκησης και τη φυσική κατάσταση του ατόμου (244). Σε άσκηση μεγάλης διάρκειας και αυξημένων απαιτήσεων η συγκολλητικότητα των αιμοπεταλίων βρέθηκε μειωμένη παρά τα αυξημένα επίπεδα β-θρομβομοντουλίνης (227). Σε τυχαιοποιημένη μελέτη με υγιείς εθελοντές, η ομάδα της συστηματικής άσκησης εμφάνισε ελαττωμένη συγκολλητικότητα αιμοπεταλίων και έκφραση της P-σελεκτίνης στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων σε ηρεμία, ενώ μετά από μικρής διάρκειας έντονη άσκηση παρατηρήθηκε αύξηση των δύο δεικτών και στις δύο ομάδες (245). Παρομοίως, η μελέτη των Πετίδη και συν. σε ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση και ασθενείς με στεφανιαία νόσο έδειξε αυξημένη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, όπως αυτή καταδεικνύεται από αυξημένα επίπεδα θρομβοξάνης Β2, αλλά ελαττωμένη συγκολλητικότητα αιμοπεταλίων μετά από υπομέγιστη οξεία άσκηση κατα την διάρκεια δοκιμασίας κόπωσης (246). Η αυξημένη αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση ως αποτέλεσμα έντονης άσκησης έχει τεκμηριωθεί και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (247) και με σταθερή στηθάγχη (248). 56

57 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 57

58 58

59 9. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Κύριο σκοπό της παρούσας μελέτης αποτέλεσε η διερεύνηση της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων και των παραγόντων που σχετίζονται με αυτή από τα πρώιμα στάδια της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης, τόσο σε ηρεμία όσο και συνθήκες αύξησης της αρτηριακής πίεσης. Για το σκοπό αυτό στην ομάδα των ασθενών επιλέχθηκαν νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση χωρίς συνοδά νοσήματα και χωρίς αγωγή, ενώ η ομάδα των εθελοντών συνεστήθη από υγιείς νορμοτασικούς εθελοντές. Πιο αναλυτικά, μελετήθηκε η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και ακολούθως οι διαταραχές πήξης και ινωδόλυσης. Η οξεία έντονη άσκηση επιλέχθηκε ως μέσο οξείας αύξησης της αρτηριακής πίεσης. Η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων διερευνήθηκε με τη μέτρηση των επιπέδων MPA και P-σελεκτίνης, τόσο σε ηρεμία όσο και μετά από οξεία έντονη άσκηση. Ακόμη, η περαιτέρω ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης μελετήθηκε με αντιπροσωπευτικούς δείκτες πήξης και ινωδόλυσης (ΤΑΤ και PAI-1) και στις δύο ομάδες. Επιπλέον, διερευνήθηκε η μεταβολή του συνόλου των δεικτών στην ομάδα των υπερτασικών ασθενών που έλαβε αντιυπερτασική αγωγή, πριν και μετά τη λήψη τρίμηνης αντιυπερτασικής αγωγή με ανταγωνιστή του ΣΡΑ. Με δεδομένη τη συνεχή αλληλεπίδραση μεταξύ αιμοπεταλίων και αγγειακού τοιχώματος τόσο προς την κατεύθυνση της θρόμβωσης όσο και της αθηροσκλήρωσης, διερευνήθηκε επίσης στην ίδια κατηγορία ασθενών η ύπαρξη πρώιμης αθηροσκλήρωσης, ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και αορτικής σκληρίας σε συνθήκες ηρεμίας και μετά από οξεία αύξηση πίεσης για τους δείκτες που αυτό ήταν εφικτό. Για την ανίχνευση της πρώιμης αθηροσκλήρωσης μετρήθηκε το πάχος έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας αρτηρίας και της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας η ασύμμετρη διμεθυλαργινίνη. Τέλος, η αορτική σκληρία εκτιμήθηκε με τη μετρηση της PWV, ενώ ως δείκτες που επηρεάζουν την αορτική σκληρία μετρήθηκαν η hscrp και η καρδιοτροφίνη-1. 59

60 10. ΑΣΘΕΝΕΙΣ - ΜΕΘΟΔΟΙ 10.1 Πληθυσμός μελέτης Στη μελέτη συμμετείχαν διαδοχικοί ασθενείς που εξετάστηκαν στο Υπερτασιολογικό Ιατρείο της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης κατά το διάστημα Ιανουαρίου 2011 Ιουνίου Υγιείς εθελοντές στρατολογήθηκαν από την κοινότητα την ίδια περίοδο. Ως κριτήρια εισόδου στη μελέτη ορίστηκαν: 1. Ηλικία ετών 2. Απουσία συνοδών νοσημάτων πέραν της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης για τους υπερτασικούς ασθενείς. Η ύπαρξη συνοδών νοσημάτων αποκλείστηκε με βάση το πλήρες ιατρικό ιστορικό, την κλινική εξέταση και τις βιοχημικές εξετάσεις ρουτίνας των ασθενών 3. Έγγραφη συγκατάθεση αποδοχής συμμετοχής στη μελέτη Ως κριτήρια αποκλεισμού ορίστηκαν: 1. Εμφάνιση ή/και διάγνωση ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης προ διαστήματος μεγαλύτερου των 18 μηνών 2. Ιδιοπαθής αρτηριακή υπέρταση σταδίου μεγαλύτερου του σταδίου Ι (συστολική ΑΠ ιατρείου 160 mmhg και/ή διαστολική ΑΠ ιατρείου 100 mmhg) 3. Δευτεροπαθείς μορφές αρτηριακής υπέρτασης, που σε ασθενείς με ισχυρές ενδείξεις από το ιστορικό ή την κλινική εξέταση, αποκλείστηκαν με τη διενέργεια του κατάλληλου ορμονικού ή/και απεικονιστικού ελέγχου. Πιο συγκεκριμένα, όπου ενδείκνυτο έγινε προσδιορισμος του λόγου αλδοστερονης προς τη δραστικότητα ρενίνης πλάσματος και περαιτέρω βιοχημική επιβεβαίωση ή αποκλεισμός του πρωτοπαθούς αλοστερονισμού αν ο λόγος ήταν μεγαλύτερος απο

61 4. Άλλες μορφές υπέρτασης, όπως η συγκεκαλυμμένη υπέρταση ή η υπέρταση λευκής μπλούζας, που αποκλείστηκαν με την τοποθέτηση 24ωρης καταγραφής της αρτηριακή πίεσης 5. Λήψη οποιασδήποτε φαρμακευτικής αγωγής (όπως αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, υπολιπιδαιμικής αγωγής). Όλοι οι ασθενείς συμμετείχαν αυτοβούλως, ενημερώθηκαν λεπτομερώς για τις διαδικασίες της μελέτης και έδωσαν τη γραπτή τους συγκατάθεση για τη συμμετοχή τους. Το πρωτόκολλο της μελέτης έχει εγκριθεί από την Επιτροπή Ηθικής του Γενικού Νοσοκομείου Ιπποκρατείου Θεσσαλονίκης και την Επιτροπή Ηθικής της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και η μελέτη διεξήχθη σε συμφωνία τις αρχές διακήρυξης του Ελσίνκι. Μετά την ολοκλήρωση του πρωτοκόλλου της μελέτης, οι ασθενείς με ένδειξη για έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής έλαβαν αγωγή με ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης-ιι (βαλσαρτάνη 160 mg). Όλοι οι ασθενείς που έλαβαν αντιυπερτασική αγωγή επανεκτιμήθηκαν μετά από τρίμηνη θεραπεία υποβλήθηκαν εκ νέου σε όλες τις μετρήσεις του πρωτοκόλλου της μελέτης. και 10.2 Ιατρικό ιστορικό Πραγματοποιήθηκε λεπτομερής καταγραφή του ατομικού και οικογενειακού ιατρικού ιστορικού. Καταγράφηκαν το φύλο, η ηλικία, το βάρος και το ύψος των ασθενών. Ο Δείκτης Μάζας Σώματος (Body mass index, BMI) υπολογίσθηκε από τον τύπο: βάρος σε kg / ύψος σε m 2. Ακόμη, καταγράφηκαν οι έξεις και συνήθειες των συμμετεχόντων (κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ) Μετρήσεις αρτηριακής πίεσης Βαρύνουσα σημασία δόθηκε στην ορθή πρακτική μέτρησης της αρτηριακής πίεσης ιατρείου με τη χρήση ταλαντωσιμετρικής μεθόδου σύμφωνα με τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης(4, 249). Οι μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο έγιναν στο κυρίαρχο άκρο με τη χρήση πιστοποιημένου ηλεκτρονικού πιεσομέτρου (Omron 705IT, Omron Healthcare 61

62 Europe BV, Hoofddorp; The Netherlands) με τον εξεταζόμενο ήρεμο σε καθιστή θέση σε ένα ήσυχο εξεταστήριο για τουλάχιστον 15 λεπτά. Ακολούθησαν δύο μετρήσεις με διαφορά 1-2 λεπτών, με τη χρήση περιχειρίδας κατάλληλου μεγέθους για το σωματότυπο του ασθενούς. Στην πρώτη επίσκεψη έγινε μέτρηση και στα δύο άκρα. Σε περίπτωση σημαντικής διαφοράς μεταξύ των δύο άκρων (μεγαλύτερης των 10 mmhg), η αρτηριακή πίεση μετρήθηκε στο άκρο με την υψηλότερη τιμή. Ως αρτηριακή πίεση ιατρείου ορίστηκε ο μέσος όρος της δεύτερης και της τρίτης μέτρησης για τρεις διαδοχικές μετρήσεις με μεσοδιάστημα δύο λεπτών. Προς αποκλεισμό άλλων μορφών αρτηριακής υπέρτασης (συγκεκαλυμμένης υπέρτασης ή υπέρτασης λευκής μπλούζας) όλοι οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε 24-ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης Η 24-ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης έγινε με φορητό πιεσόμετρο που φορά ο ασθενής στο μη κυρίαρχο άκρο για τουλάχιστον 24 ώρες, ώστε να παρέχει πληροφορίες για τις τιμές της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων της ημέρας και κατά τον ύπνο. Ο ασθενής ενθαρρυνόταν από τους θεράποντες ιατρούς να έχει ένα τυπικό 24-ωρο, διενεργώντας όλες τις συνήθεις δραστηριότητές του. Κατά την αξιολόγηση της καταγραφής ο ασθενής παρείχε πληροφορίες ημερολογίου για συμπτώματα ή γεγονότα που μπορεί να επηρέασαν τις τιμές αρτηριακής πίεσης, καθώς και για τις ακριβείς ώρες ύπνου, ώστε να καθοριστεί το διάστημα της νυχτερινής αρτηριακής πίεσης. Ακριβής θεωρούνταν η καταγραφή όταν περισσότερες από 70% των μετρήσεων ημέρας και νύχτας είναι έγκυρες (4). Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε η συσκευή SpaceLabs (Spacelabs Healthcare, Issaquah, WA), σύμφωνα με προκαθορισμένο πρωτόκολλο. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και των σφύξεων έγινε με διαστήματα 15 λεπτών, κατά τη διάρκεια μίας τυπικής εργάσιμης μέρας και κάθε 30 λεπτά κατά τη διάρκεια της νύχτας. Τα διαστήματα ημέρας και νύχτας ορίστηκαν με βάση το προσωπικό ημερολόγιο του συγκεκριμένου 24ώρου. Προϋπόθεση για την εγκυρότητα της καταγραφής αποτέλεσε η ύπαρξη 70 % έγκυρων μετρήσεων. Διάγνωση αρτηριακής υπέρτασης τέθηκε σε ασθενείς με αρτηριακή πίεση ιατρείου >140/90 mmhg και μέση αρτηριακή πίεση ημέρας στην 24ωρη καταγραφή 62

63 > 135/85 σύμφωνα με τις ισχύουσες κατά τη διεξαγωγή της μελέτης οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης(249). Η συγκεκριμένη οδηγία παρέμενε αμετάβλητη και στην πρόσθετη αναθεώρηση από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης (4) Μετρήσεις αορτικής σκληρίας Οι συμμετέχοντες προσέρχονταν για τη μελέτη πρωινή ώρα (09:00), νήστεις, χωρίς να έχουν καταναλώσει καφέ ή άλλο ρόφημα που να περιέχει καφεΐνη και χωρίς να έχουν καπνίσει για τουλάχιστον 8 ώρες πριν από τη μελέτη. Οι μετρήσεις των κεντρικών αιμοδυναμικών παραμέτρων (κεντρική συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση) και του δείκτη αορτικής σκληρίας (ταχύτητα αορτικού σφυγμικού κύματος / apwv) έγιναν με τη συσκευή Sphygmocor (SphygmoCorTM PWV-software Atcor, Australia), με τη μέθοδο της τονομετρίας. Ειδικότερα, για την εφαρμογή της μεθόδου της αρτηριακής τονομετρίας στην κερκιδική, κοινή καρωτίδα και μηριαία αρτηρία χρησιμοποιήθηκε μία συσκευή χειρός που φέρει στο άκρο της πιεζοηλεκτρικούς αισθητήρες (Millar instruments). Η κεντρική αρτηριακή πίεση υπολογίστηκε με βάση την ανάλυση του σφυγμικού κύματος από το λογισμικό. Η apwv υπολογίστηκε μέσω του λογισμικού από τη χρονική διαφορά μεταξύ των σφυγμικών κυμάτων καρωτίδας και μηριαίας αρτηρίας με αναφορά το κύμα R του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (SphygmoCorTM PWV-software Atcor, Australia), όπως φαίνεται στην Εικόνα 5. Η μέτρηση της απόστασης μεταξύ των δύο σημείων από τη στερνική εντομή έγινε σε ευθεία γραμμή σε mm. Ο μέσος όρος δύο διαδοχικών μετρήσεων καταγράφηκε για όλες τις παραμέτρους σύμφωνα με τις ισχύουσες συστάσεις για τη μέτρηση της αορτικής σκληρίας (149). Οι μετρήσεις των παραμέτρων αορτικής σκληρίας πραγματοποιήθηκαν από την ίδια ερευνήτρια (υποψήφια διδάκτορα). Η μεταβλητότητα μεταξύ των μετρήσεων υπολογίστηκε σε μετά την ανάλυση 20 μετρήσεων. Εικόνα 5. Α. Η ταχύτητα του αορτικού σφυγμικού κύματος υπολογίζεται με βάση το πηλίκο της απόστασης και της χρονικής διαφοράς μεταξύ των σημείων μέτρησης των σφυγμικών κυμάτων καρωτίδας και μηριαίας καρωτίδας. Β. Η μέτρηση γίνεται με συσκευή χειρός που 63

64 φέρει στο άκρο της πιεζοηλεκτρικούς αισθητήρες και η καταγραφή με ειδικό λογισμικό (SphygmoCor). Οι μετρήσεις της αορτικής σκληρίας πριν και μετά από την οξεία έντονη άσκηση έγιναν σε 5 χρονικές στιγμές: πριν την έναρξη της δοκιμασίας κοπώσεως, αμέσως μετά τη μέγιστη άσκηση και 10, 30 και 60 λεπτά αργότερα. Οι χρονικές αυτές στιγμές προσδιορίστηκαν με βάση αρχικά πειράματα όπου φάνηκε πως η επαναφορά της apwv σε τιμές συγκρίσιμες με τις αρχικές τιμές προ άσκησης γίνεται μετά τα 30 λεπτά από τη μέγιστη άσκηση. Οι χρονικές στιγμές προσδιορίστηκαν σε αντιστοιχία με αυτές που μελετήθηκαν και οι υπόλοιποι δείκτες. Για πρακτικούς λόγους η τελευταία μέτρηση των τιμών αορτικής σκληρίας έγινε στα 60 λεπτά μετά την άσκηση και όχι στα 90 λεπτά μετά, όπως στους υπόλοιπους δείκτες, καθώς δεν παρατηρήθηκε διαφορά ανάμεσα στις δύο χρονικές στιγμές κατά τα αρχικά πειράματα. Όλες οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν με τους ασθενείς σε ύπτια θέση. Οι μετρήσεις της μέγιστης άσκησης έγιναν αμέσως μετά το τέλος της δοκιμασίας κοπώσεως, εντός ενός ως δύο λεπτών. Οι μετρήσεις της κεντρικής αρτηριακής πίεσης έγιναν σε όλα τα χρονικά σημεία εκτός από τη μέγιστη άσκηση. Κατά τη μέγιστη άσκηση, δόθηκε προτεραιότητα στη μέτρηση της PWV, καθώς οι μετρήσεις αμέσως μετά τη μέγιστη άσκηση επηρεάζονται σημαντικά από τη ραγδαία πτώση της αρτηριακής πίεσης την περίοδο αυτή. Οι ασθενείς που δεν είχαν αξιόπιστες 64

65 μετρήσεις σε όλες τις χρονικές στιγμές λόγω τεχνικών δυσκολιών αποκλείσθηκαν από τη μελέτη Μέτρηση πάχους έσω - μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας (CIMT) Το αθηροσκληρωτικό φορτίο των συμμετεχόντων εκτιμήθηκε με τη μέτρηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα της κοινή καρωτίδας (CIMT). Η μέτρηση του CIMT έγινε με τη χρήση υπερήχων (prosound a7, Aloka) με κεφαλή υψηλής συχνότητας (7-12 mhz), 1 cm από το διχασμό της κοινής καρωτίδας αρτηρίας, στο πρόσθιο και οπίσθιο τοίχωμα της δεξιάς και αριστερής κοινής καρωτίδας. Ο μέσος όρος του CIMT των δύο τοιχωμάτων χρησιμοποιήθηκε για κάθε αρτηρία (δεξιά και αριστερή κοινή καρωτίδα). Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν από την ίδια ερευνήτρια (υποψήφια διδάκτορα) Δοκιμασία κοπώσεως Οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε δοκιμασία κοπώσεως σε τάπητα υπό την επίβλεψη ειδικού καρδιολόγου, με βάση το πρωτόκολλο κατά Bruce (250). Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας γινόταν συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή και μέτρηση της αρτηριακής πίεσης κάθε τρία λεπτά. Ο στόχος της καρδιακής συχνότητας ορίστηκε σε 85% της μέγιστης καρδιακής συχνότητας υπολογιζόμενης ανάλογα με το φύλο και την ηλικία. Ως αίτια για πρόωρη διακοπή της δοκιμασίας ορίστηκαν: η αδυναμία ή άρνηση του ασθενούς να ολοκληρώσει τη δοκιμασία, η εμφάνιση σημαντικών αρρυθμιών, υπότασης, ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλαγών, στηθάγχης ή η ύπαρξη τεχνικών δυσκολιών. 65

66 10.7 Εργαστηριακές μετρήσεις Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Οι εργαστηριακές μετρήσεις της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (προσδιορισμός των επιπέδων της αιμοπεταλιακής P-σελεκτίνης και MPA) στους ασθενείς έγιναν μετά από αιμοληψία μέσω φλεβικού καθετήρα. Με τον ασθενή σε ύπτια θέση τοποθετούνταν φλεβικός καθετήρας (18 G) και ακολουθούσε στάγδην έγχυση φυσιολογικού ορού (0.9% NaCl) ώστε να εξασφαλιστεί η βατότητα της φλέβας κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας κόπωσης. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία και προκειμένου η λήψη του δείγματος για την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων να γίνει όσο το δυνατόν πιο ατραυματικά, απορρίπτονταν τα πρώτα 5 ml αίματος και στη συνέχεια με δεύτερη σύριγγα αναρροφούνταν 2 ml αίματος που χρησιμοποιούνταν για τις μετρήσεις. Συνολικά σε κάθε ασθενή έγιναν μετρήσεις σε πέντε χρονικά σημεία, ώστε να καταγραφεί πλήρως η μεταβολή της αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης πριν και μετά την οξεία έντονη άσκηση. Τα σημεία αυτά αποφασίστηκαν με βάση αρχικά πειράματα που έδειξαν παράταση της αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης μετά το τέλος της περιόδου αποκατάστασης (recovery period) και έως 90 λεπτά μετά το μέγιστο της άσκησης. Επομένως, το πρώτο δείγμα (baseline) λαμβάνονταν με τον ασθενή σε ύπτια θέση (περίπου 45 λεπτά μετά τη φλεβοκέντηση) και αμέσως πριν την έναρξη της δοκιμασίας κοπώσεως, το δεύτερο δείγμα (max) στο μέγιστο της άσκησης, το τρίτο, τέταρτο και πέμπτο 10, 30 και 90 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση με τον ασθενή σε ύπτια θέση (10R, 30R, 90R αντίστοιχα). Οι μετρήσεις των επιπέδων Ρ-σελεκτίνης και MPA έγιναν με τη μέθοδο της κυτταρομετρίας ροής (FC 500; Beckman Coulter, Switzerland), σύμφωνα με το πρωτόκολλο που έχει αναλυτικά περιγραφεί από τους Γκαλιαγκούση και συνεργάτες, από την ίδια ερευνήτρια (υποψήφια διδάκτορα). Συνοπτικά, τα 2 ml αίματος που αναρροφούνταν, συλλέγονταν σε σωληνάριο με κιτρικό νάτριο (trisodium citrate σε τελική συγκέντρωση 0.38% w/v) ως αντιπηκτική ουσία. Άμεσα, εντός δύο λεπτών από την αιμοληψία, ακολουθούσε επώαση 100 μl ολικού αίματος για 20 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου με τα αντίστοιχα αντισώματα για τη 66

67 μέτρηση της p-σελεκτίνης και των MPA. Το αντίσωμα anti-cd14 (25μg/10μl) συνδεδεμένο με την χρωστική φυκοερυθρίνη (phycoerythrin/pe) αποτελούσε το δείκτη των μονοκυττάρων και το αντίσωμα anti-cd42b (25μg/10μl) συνδεδεμένο με την χρωστική ισοθειοκυανική φλουορεσκεΐνη (fluorescein isothiocyanate/fitc) το δείκτη των αιμοπεταλίων. Αντίστοιχα, για την ανίχνευση της p-σελεκτίνης στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων χρησιμοποιούνταν τα αντίσωματα αντι-cd62p συνδεδεμένο με τη χρωστική allophycocyanin (APC) και αντι-cd42b (25μg/10μl για το καθένα). Αρνητικοί μάρτυρες με τα αντίστοιχα ισοτυπικά αντίσωματα (50μg/10μl) προετοιμάζονταν σε κάθε πείραμα. Στη συνέχεια, πραγματοποιούνταν η λύση των ερυθροκυτάρων με τη χρήση 1 ml διαλύματος λύσης FACS για 10 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου και δύο πλύσεις των δειγμάτων με διάλυμα πλύσης (ρυθμιστικό διάλυμα φωσφορικών ή PBS/0.2% αλβουμίνη ορού βοός ή BSA/0.1% διάλυμα αζώτου). Τέλος, τα δείγματα μονιμοποιούνταν με 1% παραφορμαλδεύδη. Τα δείγματα διατηρούνταν στους 4 Ο C μέχρι την ανάλυσή τους με κυτταρομετρία ροής εντός 24-ωρου από την προετοιμασία τους. Η κυτταρομετρία ροής είναι μια τεχνική που εκμεταλλεύεται τη μέτρηση ορισμένων βιοχημικών και βιοφυσικών παραμέτρων των κυττάρων μεμονωμένα, όταν αυτά βρίσκονται σε εναιώρημα εντός υγρού που ρέει σε νηματοειδή ροή. Η ανάλυση αυτή μπορεί να αφορά το μέγεθος και τον όγκο των κυττάρων καθώς και μόρια της κυτταρικής επιφάνειας που μπορούν ευκρινώς να ανιχνευθούν με ανοσοφθορισμό με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων. Η ανίχνευση αυτών των παραμέτρων επιτυγχάνεται με τη μέτρηση της σκέδασης του φωτός και με τη μέτρηση της έντασης του φθορισμού. Η πρόσθια σκέδαση (Forward Scattering / FSC) σχετίζεται με τον όγκο του κυττάρου και η πλάγια σκέδαση (Side Scattering/SSC) εξαρτάται από την εσωτερική πολυπλοκότητα του κυττάρου. Φθορισμός είναι η ιδιότητα ορισμένων ουσιών να εκπέμπουν ακτινοβολία μεγαλύτερου μήκους κύματος από αυτήν που δέχονται (διεγείρουσα ακτινοβολία). Από τις συνηθέστερες φθορίζουσες χρωστικές είναι η φλουορεσκεΐνη στην ισοθειοκυανική της μορφή (FITC) και η φυκοερυθρίνη (PE)(251). Βασικές αρχές της κυτταρομετρίας ροής απεικονίζονται διαγραμματικά στην Εικόνα 6. 67

68 Εικόνα 6. Απλοποιημένη σχηματική αναπαράσταση κυτταρομετρίας ροής. Μία δέσμη φωτός (laser) κατευθύνεται μέσου μιας υδροδυναμικά συγκλίνουσας ροής υγρού. Ένας αριθμός ανιχνευτών περιβάλλουν το σημείο όπου η δέσμη του φωτός διαπερνάει τη ροή του υγρού: ένας σε ευθυγράμμιση με τη δέσμη φωτός, άλλοι κάθετοι σε αυτήν και ένας ή περισσότεροι ανιχνευτές φθορισμού. Κάθε σωματίδιο αιωρούμενο στο υγρό που περνά μέσου της δέσμης σκεδάζει το φως προς κάποια κατεύθυνση και παράλληλα τα φθορίζοντα χημικά που βρίσκονται στο σωματίδιο ή στην επιφάνειά του μπορούν να διεγερθούν και να εκπέμψουν φως άλλου μήκους κύματος από αυτό της πηγής. Κατά την ανάλυση με κυτταρομετρία ροής οριοθετούνταν οι αρνητικοί πληθυσμοί με βάση τον αρνητικό μάρτυρα (ισοτυπικό αντίσωμα). Στη συνέχεια, αναλύονταν κάθε δείγμα με σκοπό τον καθορισμό των πληθυσμών όπου ταυτόχρονα ανιχνεύονταν CD14+/CD42b+ και CD42b+/CD62P+. Ο πληθυσμός CD14+/CD42b+ αντιπροσωπεύει τα επίπεδα MPA, ενώ ο πληθυσμός CD42b+/CD62P+ αντιπροσωπεύει το ποσοστό της αιμοπεταλιακής p-σελεκτίνης. 68

69 Λοιπές εργαστηριακές μετρήσεις Για τις υπόλοιπες εργαστηριακές μετρήσεις της μελέτης λαμβάνονταν επιπλέον 10 ml ολικού αίματος με τρίτη σύριγγα σε τρία χρονικά σημεία της δοκιμασίας κοπώσεως (σε ηρεμία, στη μέγιστη άσκηση και 30 λεπτά αργότερα). Τα δείγματα αυτά φυγοκεντρούνταν και αποθηκεύονταν στους -80 ο C. Η μέτρηση των επιπέδων TAT και PAI-1 έγινε με την ανοσοενζυμική μέθοδο ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) με τη χρήση εμπορικά διαθέσιμων αντιδραστηρίων (AssayMax Human Thrombin antithrombin Complexes ELISA Kit, Loxo GMBH και Dossenheim, Germany and AssayMax Human Plasminogen Activator Inhibitor-1 ELISA Kit, Loxo GMBH αντίστοιχα). Η ελάχιστη ανιχνεύσιμη ποσότητα των συμπλεγμάτων ΤΑΤ στη συγκεκριμένη μέθοδο ορίζεται σε 1.5 ng/ml, με δείκτες μεταβλητότητας εντός της μεθόδου και μεταξύ των μεθόδων σε 4.9% και 7.2%, αντίστοιχα. Η ελάχιστη ανιχνεύσιμη ποσότητα του PAI-1 στη συγκεκριμένη μέθοδο ορίζεται σε 0.07 ng/ml, με δείκτες μεταβλητότητας εντός της μεθόδου και μεταξύ των μεθόδων σε 4.7% και 7.2%, αντίστοιχα. Αντίστοιχα, εμπορικά διαθέσιμες μέθοδοι ELISA χρησιμοποιήθηκαν και για τον προσδιορισμό της καρδιοτροφίνης-1 (Uscn; Life Science, Wuhan, China), της υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (hscrp; IBL International, Hamburg, Germany) και της ασσύμετρης διμεθυλαργινίνης (ADMA; DLD Diagnostika GMBH, Hamburg, Germany) στον ορό των ασθενών. Το εύρος ανίχνευσης καρδιοτροφίνης-1 ορίζεται από τη μέθοδο σε ,000 pg/ml και η ελάχιστη ανιχνεύσιμη ποσότητα της hscrp σε 0.02 μg/ml. Για την εκτέλεση των μεθόδων ELISA ακολουθήθηκαν τα προτεινόμενα πρωτόκολλα. Όλα τα δείγματα αναλύθηκαν εις διπλούν. Το αποτέλεσμα κάθε μεθόδου διαβάστηκε με τη χρήση φωτομέτρου (ELISA reader) στο προτεινόμενο μήκος κύματος. Στη συνέχεια, δημιουγήθηκε η πρότυπη καμπύλη υπολογίστηκε ο μέσος όρος απορρόφησης για κάθε δείγμα. Με βάση την πρότυπη καμπύλη βρέθηκε η συγκέντρωση των μετρούμενων ουσιών στον ορό. 69

70 Εργαστηριακός έλεγχος ρουτίνας Όλοι οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας (γενική αίματος, βιοχημικό προφίλ που περιλαμβάνει ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο, τρανσαμινάσες, ουρικό οξύ, ολική χοληστερόλη, LDL/HDL, τριγλυκερίδια και γλυκόζη νηστείας και γενική ούρων) μετά από πρωινή αιμοληψία Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε με τη βοήθεια του λογισμικού πακέτου SPSS 18 (Statistical Package for Social Sciences, έκδοση 18) για τα Windows. Τα αποτελέσματα εκφράστηκαν για τις συνεχείς μεταβλητές ως μέσος όρος ± τυπική απόκλιση στις κανονικές μεταβλητές ή μέση τιμή ± ενδοτεταρτημοριακό εύρος στις μη κανονικά κατανεμημένες μεταβλητές και για τις κατηγορικές σε ποσοστά επί τοις εκατό. Κατά την παρουσίαση των αποτελεσμάτων σε διαγράμματα οι τιμές εκφράστηκαν ως μέσος όρος ± standard error of the mean για να είναι ευκρινέστερες οι μεταβολές των τιμών ανά ομάδες και χρονικές στιγμές. Ο έλεγχος της κανονικότητας των συνεχών μεταβλητών έγινε με τα τεστ Kolmogorov-Smirnov και Shapiro-Wilk (ανάλογα με το μέγεθος των ομάδων). Δείγματα στα οποία η στατιστική σημαντικότητα ήταν 0,05 θεωρήθηκαν μη κανονικά κατανεμημένα. Όπου αυτό κρίθηκε απαραίτητο, έγινε λογαριθμική μετατοτροπή των μη κανονικά κατανεμημένων μεταβλητών. Για τον υπολογισμό των διαφορών μεταξύ των μέσων όρων χρησιμοποιήθηκε το t κριτήριο του Student ή το paired t-test για κανονικές μεταβλητές και η δοκιμασία Mann-Whitney ή Friedman για μη κανονικά κατανεμημένες μεταβλητές. Για τη σύγκριση των μεταβολών μεταξύ των χρονικών σημείων χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία repeated measurements ANOVA με διόρθωση κατά Bonferroni. Συσχέτιση μεταξύ δύο μεταβλητών υπολογίστηκε με το συντελεστή συσχέτισης Pearson ή Spearman. Πολυπαραγοντική ανάλυση των δεδομένων έγινε με την εφαρμογή μοντέλων πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης. Επίπεδο σημαντικότητας p 0,05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό. 70

71 11. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 11.1 Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών και υγιών εθελοντών Στη μελέτη συμμετείχαν 30 ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα αρτηριακή υπέρταση (untreated hypertension / UH) και 15 υγιείς νορμοτασικοί εθελοντές (ΝΤ) αντίστοιχης ηλικίας και φύλου. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων σχετικά με τα δημογραφικά και τα βασικά εργαστηριακά ευρήματα, όπως απεικονίζεται στον Πίνακα 1 και στον Πίνακα 2. Ολοι οι συμμετέχοντες ανέφεραν κατανάλωση αλκοόλ λιγότερη από 5 μονάδες/εβδομάδα. Όπως αναμένεται, οι υπερτασικοί ασθενείς εμφάνισαν σημαντικά υψηλότερες τιμές αρτηριακής πίεσης (ιατρείου και 24ωρης καταγραφής) σε σχέση με τους νορμοτασικούς εθελοντές. Συνολικά 17 ασθενείς έλαβαν αντιυπερτασική αγωγή με ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης-ιι (βαλσαρτάνη 160 mg) και επανεκτιμήθηκαν μετά από την πάροδο τριών μηνών. Οι ασθενείς που έλαβαν αγωγή δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς τα βασικά χαρακτηριστικά σε σύγκριση με όσους δεν έλαβαν αγωγή. Κανείς ασθενείς δεν εμφάνισε παρενέργειες της θεραπείας. Στους ασθενείς υπό αγωγή επιτεύχθηκε ικανοποιητική ρύθμιση αρτηριακής πίεσης (αρτηριακή πίεση ιατρείου 123,7 ± 9,8 / 82,7 ± 11,3 mmhg, αρτηριακή πίεση 24-ωρου 125,7 ± 6.5 / 78,7 ± 8,2 mmhg, αρτηριακή πίεση ημέρας 129,8 ± 7,4 / 83,7 ± 6,7 mmhg, πτώση αρτηριακής πίεσης ή dipping 11,3 ± 7,8%) Δοκιμασία κοπώσεως Όλοι οι συμμετέχοντες στη μελέτη ολοκλήρωσαν τη δοκιμασία κοπώσεως επιτυγχάνοντας το στόχο της μέγιστης καρδιακής συχνότητας. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στα μεταβολικά ισοδύναμα (ΜΕΤs) που επιτεύχθηκαν μεταξύ των δύο ομάδων (9,68 ± 1,82 στους υπερτασικούς έναντι 10,2 ± 1,67 στους νορμοτασικούς, p= 0,33). Σύμφωνα με τα μεταβολικά ισοδύναμα όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε οξεία έντονη άσκηση. Η συστολική αρτηριακή πίεση αυξήθηκε σημαντικά στη μέγιστη άσκηση σε σύγκριση με τη συστολική αρτηριακή πίεση ηρεμίας και στις δύο ομάδες (από 142,5 ± 8,5 σε 189,3 ± 17,7 mmhg στους υπερτασικούς χωρίς θεραπεία 71

72 και από 122,7± 9,1 σε 167,8 ± 10,2 στους υγιείς εθελοντές, με p<0,001 και p=0,019 αντίστοιχα). Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές της διαστολικής αρτηριακής πίεσης. Η συστολική αρτηριακή πίεση ελαττώθηκε άμεσα, στα 10 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, σε επίπεδα όμοια με αυτά προ της άσκησης και στις δύο ομάδες (144,5 ± 11,1 στους υπερτασικούς έναντι 127,6 ± 15,1 στους νορμοτασικούς). Σε κάθε χρονικό σημείο παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντικά υψηλότερη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση στους υπερτασικούς, σε σύγκριση με τους νορμοτασικούς ασθενείς όπως απεικονίζεται στην Εικόνα 7. Οι υπερτασικοί ασθενείς υπό αγωγή ολοκλήρωσαν με επιτυχία τη δοκιμασία κοπώσεως κατά την επανεκτίμηση. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στα μεταβολικά ισοδύναμα κατά τη διάρκεια της άσκησης σε σχέση με τα προ αγωγής επίπεδα (9,17 ± 1,71 έναντι 9,32 ± 1,78, στους υπερτασικούς πριν και μετά από αγωγή, p=0,30) επιβεβαιώνοντας την επίτευξη οξείας έντονης άσκησης κατά τη δοκιμασία κοπώσεως. Η συστολική αρτηριακή πίεση αυξήθηκε στατιστικά σημαντικά κατά τη μέγιστη άσκηση και 10 λεπτά αργότερα (176,8 ± 9,3 mmhg και 139,4 ± 5,0 αντίστοιχα, p<0,001 και p=0,005), σε σχέση με τα επίπεδα ηρεμίας (125,1 ± 9,4 mmhg). Δεν παρατηρήθηκε σταστιστικά σημαντική διακύμανση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης κατά την οξεία έντονη άσκηση. Σε σύγκριση με τα επίπεδα προ της αγωγής, η συστολική αρτηριακή πίεση βρέθηκε στατιστικά σημαντικά ελαττωμένη μόνο κατά την ηρεμία και 90 λεπτά μετά την άσκηση (p=0,011 και p=0,022), ενώ η διαστολική αρτηριακή πίεση βρέθηκε σημαντικά ελαττωμένη σε όλα τα χρονικά σημεία. Οι τιμές της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης σε κάθε χρονικό σημείο για τις ομάδες που μελετήθηκαν καταγράφονται αναλυτικά στον Πίνακα 3. 72

73 11.3 Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Επίπεδα κυκλοφορούντων MPA Αρχικά μετρήθηκαν τα επίπεδα των κυκλοφορούντων MPA σε υπερτασικούς ασθενείς χωρίς θεραπεία και σε υγιείς εθελοντές σε ηρεμία. Αντιπροσωπευτική μέτρηση από ένα συμμετέχοντα κάθε ομάδας παρουσιάζεται στην Εικόνα 8. Αν και τα επίπεδα των κυκλοφορούντων MPA ήταν ελαφρώς αυξημένα στους υπερτασικούς ασθενείς έναντι των υγιών εθελοντών, η διαφορά αυτή δε βρέθηκε στατιστικώς σημαντική (12,8 ± 1,6 % έναντι 9,9 ± 1,2 % αντίστοιχα, p=0,320). Στη συνέχεια μελετήθηκαν οι μεταβολές των κυκλοφορούντων MPA κατά την οξεία έντονη άσκηση και στις δύο ομάδες. Μέγιστη ενεργοποίηση αιμοπεταλίων παρατηρήθηκε στα 10 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση και στις δύο ομάδες. Ωστόσο, οι υπερτασικοί ασθενείς εμφάνισαν πιο έντονη και πιο παρατεταμένη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Πιο συγκεκριμένα, στους υπερτασικούς ασθενείς τα επίπεδα MPA αυξήθηκαν στατιστικά σημαντικά στη μέγιστη άσκηση σε σχέση με τα επίπεδα ηρεμίας (23,8 ± 2,2 % έναντι 12,8 ± 1,6 % αντίστοιχα, p<0,001) και παρέμειναν αυξημένα 10 και 30 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση (28,7 ± 2,9 % και 24,5 ± 2,5 %, p<0,001 και p=0,002 αντίστοιχα). Μείωση σε επίπεδα αντίστοιχα των αρχικών βρέθηκε μόνο 90 λεπτά μετά την άσκηση (18,6 ± 2,3 %). Αντίθετα, οι νορμοτασικοί παρουσίασαν σημαντική αύξηση των MPA μόνο μέχρι το τέλος της περιόδου αποκατάστασης, δηλαδή 10 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση σε σύγκριση με τα επίπεδα ηρεμίας (18,5 ± 2,9 % έναντι 9,9 ± 1,2 % p=0,046) και όχι μέχρι τα 30 λεπτά. Αντιπροσωπευτική μέτρηση από ένα συμμετέχοντα κάθε ομάδας παρουσιάζεται στην Εικόνα 9. Μεταξύ των δύο ομάδων, οι υπερτασικοί ασθενείς παρουσίασαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα επίπεδα MPA τόσο κατά τη μέγιστη άσκηση (23,8 ± 2,2 % έναντι 15,8 ± 2,3 % p=0,035), όσο και 10 (28,7 ± 2,9 % έναντι 18,5 ± 2,9 % p=0,020) και 30 λεπτά αργότερα (24,5 ± 2,5 % έναντι 15,0 ± 2,1 % p=0,016), όπως φαίνεται στην Εικόνα 10. Μετά την τρίμηνη λήψη αγωγής τα επίπεδα των MPA αυξήθηκαν στατιστικά σημαντικά μόνο 10 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση σε σύγκριση με τα επίπεδα ηρεμίας (13,5 ± 1,6 % έναντι 7,7 ± 1,0 % p=0,010), σε αντίθεση με την παρατεταμένη 73

74 ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων που παρατηρήθηκε στους ασθενείς χωρίς αγωγή. Επιπλέον, αξίζει να επισημανθεί πως το ποσοστό των κυκλοφορούντων MPA βρέθηκε σημαντικά ελαττωμένο στους ασθενείς υπό αγωγή σε σύγκριση με τα προ αγωγής επίπεδα, τόσο στη μέγιστη άσκηση (25,3 ± 2,8 % έναντι 11,5 ± 1,6 % p=0,002), όσο και 10 (29,9 ± 3,1 % έναντι 13,5 ± 1,6 % p=0<001) και 30 λεπτά αργότερα (20,7 ± 2,6 % έναντι 11,4 ± 1,1 % p=0<001), όπως απεικόνιζεται στην Εικόνα 11. Η μεταβολή των επιπέδων των MPA κατά την άσκηση μετά την αγωγή βρέθηκε παρόμοια με αυτή των νορμοτασικών (Εικόνα 12). Πιο συγκεκριμένα, όταν συγκρίθηκαν τα επίπεδα των MPA μεταξύ υπερτασικών υπό αγωγή και νορμοτασικών εθελοντών, διαπιστώθηκε πως η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων κατά την άσκηση είναι μειωμένη σε ένταση και διάρκεια, με σημαντική αύξηση μόνο 10 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση και στις δύο ομάδες. Αντιπροσωπευτικό παράδειγμα μέτρησης κυκλοφορούντων επιπέδων MPA σε ασθενή πριν και μετά τη θεραπεία παρουσιάζεται στην Εικόνα 13. Αναλυτική καταγραφή των επιπέδων MPA σε όλες τις χρονικές στιγμές και σε όλες τις ομάδες δίνεται στον Πίνακα 4. Επίπεδα P-σελεκτίνης Σε ηρεμία, τα επίπεδα της P-σελεκτίνης που εκφράζεται στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων βρέθηκαν ιδιαίτερα χαμηλά και στις δύο ομάδες (1,1 ± 0,3 % και 0,7 ± 0,3 % αντίστοιχα, p=0,091). Κατά την οξεία έντονη άσκηση παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση των επιπέδων της P-σελεκτίνης σε όλες τις χρονικές στιγμές σε σύγκριση με τα επίπεδα ηρεμίας και στις δύο ομάδες. Εικότερα, στους υπερτασικούς ασθενείς τα επίπεδα P-σελεκτίνης βρέθηκαν 8,9 ± 1,7 % κατά τη μέγιστη άσκηση, 13,6 ± 2,3 % στα 10 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, 6,8 ± 1,7 % και 6,1 ± 0,7 % στα 10 και 30 λεπτά αργότερα, έναντι 1,1 ± 0,3 % σε ηρεμία (p<0,001). Αντίστοιχα, στους νορμοτασικούς εθελοντές τα επίπεδα P-σελεκτίνης βρέθηκαν 4,8 ± 1,5 % κατά τη μέγιστη άσκηση, 6,6 ± 1,7 % στα 10 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, 5,8 ± 1,5 % και 4,1 ± 1,73 % στα 10 και 30 λεπτά αργότερα, έναντι 0,7 ± 0,3 % σε ηρεμία (p=0,006). Ωστόσο, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων σε κανένα χρονικό σημείο, όπως φαίνεται στην Εικόνα

75 Μετά την τρίμηνη αντιυπερτασική αγωγή, τα επίπεδα της αιμοπεταλιακής P- σελεκτίνης παρουσίασαν σημαντική αύξηση στη μέγιστη άσκηση (2,4 ± 0,6 % έναντι 0,4 ± 0,1 %, p=0,003), 10 και 30 λεπτά αργότερα (4,5 ± 1,2 % και 4,4 ± 2,2 % έναντι 0,4 ± 0,1 %, p=0,005 και p=0,034 αντίστοιχα). Εντούτοις, βρέθηκε σημαντική μείωση των επιπέδων της σε σύγκριση με τα επίπεδα προ της αγωγής (Εικόνα 15). Ακόμη, όπως παρατηρήθηκε στο ποσοστό των κυκλοφορούντων MPA, και τα επίπεδα Ρ- σελεκτίνης των ασθενών υπό αγωγή βρέθηκαν παρόμοια με αυτά των νορμοτασικών ασθενών. Στον Πίνακα 4 παρουσιάζονται αναλυτικά τα επίπεδα P- σελεκτίνης σε όλα τα χρονικά σημεία και σε όλες τις ομάδες Πήξη και ινωδόλυση Ως αντιπροσωπευτικοί δείκτες των συστημάτων πήξης και ινωδόλυσης μελετήθηκαν τα επίπεδα ΤΑΤ και PAI-1. Σε ηρεμία βρέθηκαν στατιστικά σημαντικά αυξημένα επίπεδα ΤΑΤ και PAI-1 στους ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση έναντι των υγιών εθελοντών (136,6 ± 38 έναντι 110,9 ± 37 ng/ml, p=0,018 και 4,29 ± 0,62 έναντι 4,10 ± 0,48, p=0,030 αντίστοιχα). Κατά τη μέγιστη άσκηση οι υπερτασικοί ασθενείς εμφάνισαν σημαντική αύξηση τόσο των ΤΑΤ (152,5 ± 43 έναντι 136,6 ± 38 ng/ml, p=0,030) όσο και του PAI-1 (4,67 ± 0,18 έναντι 4,29 ± 0,62 ng/ml, p=0,036) σε σύγκριση με τα επίπεδα ηρεμίας. Τα επίπεδά τους επανήλθαν στα επίπεδα ηρεμίας 30 λεπτά αργότερα (132,2 ± 35 ng/ml και 4,45 ± 0,12 ng/ml αντίστοιχα για TAT και PAI-1). Αντίθετα, στους νορμοτασικούς εθελοντές δεν παρατηρήθηκαν αλλαγές των επιπέδων PAI-1. Όσον αφορά στο σύμπλεγμα ΤΑΤ, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξησή του κατά τη μέγιστη άσκηση και στους νορμοτασικούς εθελοντές (129,2 ± 27 έναντι 110,9 ± 37 ng/ml, p=0,038). Βέβαια, οι υπερτασικοί εμφάνισαν στατιστικά σημαντικά αυξημένα επίπεδα ΤΑΤ και PAI-1 σε σύγκριση με τους νορμοτασικούς κατά τη μέγιστη άσκηση (152,5 ± 43 έναντι 129,2 ± 27 ng/ml, p=0,028 και 4,67 ± 0,18 έναντι 4,25 ± 0,68, p=0,024 αντίστοιχα) και 30 λεπτά αργότερα (p=0,030 και p=0,042). Τα αποτελέσματα φαίνονται διαγραμματικά στην Εικόνα 16 για το ΤΑΤ και στην Εικόνα 17 για τον PAI -1, καθώς και συνοπτικά στον Πίνακα 5. 75

76 Οι υπερτασικοί ασθενείς υπό αγωγή παρουσίασαν ακόμη στατιστικά σημαντική ελάττωση των επιπέδων ΤΑΤ και PAI-1 σε όλα τα χρονικά σημεία σε σύγκριση με τα επίπεδα προ αγωγής (p=0,008, p=0,019, p=0,028 και p=0,017, p=0,020, p=0,022 αντίστοιχα). Οι διαφορές απεικονίζονται στον Πίνακα 2 και στην Εικόνα 15 και 16. Όπως διαγραμματικά απεικονίζεται, τα επίπεδα ΤΑΤ και PAI-1 στους ασθενείς υπό αγωγή είναι παρόμοια με αυτά των νορμοτασικών, χωρίς στατιστικά σημαντικές μεταβολές κατά τη διάρκεια της οξείας έντονης άσκησης Μεταβολές αορτικής σκληρίας Μεταβολές apwv Λόγω των τεχνικών δυσκολιών της μελέτης των μεταβολών της αορτικής σκληρίας κατά την οξεία έντονη άσκηση, στην ανάλυση των αποτελεσμάτων συμπεριλήφθηκαν μόνο όσοι ασθενείς είχαν αξιόπιστες μετρήσεις σε όλα τα χρονικά σημεία (n=25 στην ομάδα των υπερτασικών χωρίς θεραπεία και n=15 στην ομάδα των υγιών εθελοντών). Αντιπροσωπευτική μέτρηση της apwv σε υπερτασικό ασθενή και υγιή εθελοντή παρουσιάζεται στην Εικόνα 18. Οι υπερτασικοί ασθενείς χωρίς θεραπεία εμφάνισαν στατιστιστικά σημαντικά αυξημένη apwv σε σύγκριση με τους υγιείς εθελοντές τόσο σε ηρεμία (8,3 ± 0,3 έναντι 6,9 ± 0,2, p<0,001) όσο και σε όλες τις χρονικές στιγμές (p<0,001) μετά την οξεία έντονη άσκηση: 9,6 ± 0,4 έναντι 7,5 ± 0,2 κατά τη μέγιστη άσκηση, 9,1 ± 0,3 έναντι 6,7 ± 0,2 στα 10 λεπτά αργότερα, 8,8 ± 0,3 έναντι 6,9 ± 0,2 και 8,4 ± 0,3 έναντι 6,8 ± 0,2 στα 30 και 60 λεπτά αργότερα. Τα αποτελέσματα φαίνονται στην Εικόνα 19. Στους υπερτασικούς ασθενείς παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση της apwv κατά τη μέγιστη άσκηση (9,6 ± 0,4 έναντι 8,3 ± 0,3, p<0,001) που διατηρήθηκε ακόμη και 10 (9,1 ± 0,3, p<0,001) και 30 λεπτά (8,8 ± 0,3, p<0,001) αργότερα, παρά την ταχεία πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα αντίστοιχα με αυτά προ της άσκησης. Αντίθετα, δε βρέθηκαν σημαντικές μεταβολές της apwv στην ομάδα των υγιών εθελοντών. Από τους 25 ασθενείς, 15 έλαβαν τρίμηνη αντιυπερτασική αγωγή όπως αναφέρθηκε στο πρωτόκολλο της μελέτης. Μετά την τρίμηνη αντιυπερτασική 76

77 αγωγή παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της apwv σε όλες τις χρονικές στιγμές (p<0,001). Κατά τη διάρκεια της άσκησης, σημαντικά αυξημένη βρέθηκε η apwv μόνο κατά τη μέγιστη άσκηση (8,5 ± 0,5 έναντι 7,6 ± 0,4, p=0,023) και παρατηρήθηκε ταχεία επάνοδος των τιμών στα επίπεδα προ της άσκησης (Εικόνα 20). Οι τιμές της apwv σε όλες τις χρονικές στιγμές αναγράφονται στον Πίνακα 6. Μεταβολές κεντρικής αρτηριακής πίεσης Η κεντρική αρτηριακή πίεση βρέθηκε σημαντικά αυξημένη στην ομάδα των υπερτασικών σε σύγκριση με τους εθελοντές (p<0,001), όπως καταγράφεται στον Πίνακα 6. Ωστόσο, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές της κεντρικής πίεσης πριν και μετά την οξεία έντονη άσκηση. Λόγω των μεθοδολογικών προβλημάτων που αναφέρθηκαν προηγούμενα απαιτείται προσοχή στην ερμηνεία των ευρημάτων αυτών. Είναι ακόμη ενδιαφέρον πως στην ομάδα των υγιών εθελοντών παρατηρήθηκε σημαντική πτώση της κεντρικής πίεσης παλμού 30 και 60 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, σε αντίθεση με την ομάδα των υπερτασικών όπου δε βρέθηκαν σημαντικές μεταβολές. 77

78 11.6 Δομικές και λειτουργικές αγγειακές μεταβολές Η μελέτη των δομικών και λειτουργικών αγγειακών μεταβολών έγινε με τη μέτρηση του πάχους έσω-μέσου χιτώνα κοινής καρωτίδας (CIMT) και τον προσδιορισμό των επιπέδων της υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (hscrp), της καρδιοτροφίνης-1 και της ασσύμετρης διμεθυλαργινίνης (ADMA) στις δύο ομάδες της μελέτης (30 υπερτασικοί χωρίς θεραπεία και 15 υγιείς εθελοντές). Οι υπερτασικοί χωρίς θεραπεία εμφάνισαν στατιστικά σημαντική αύξηση του CIMT έναντι των υγιών εθελοντών (0,61 ± 0,29 mm έναντι 0,51 ± 0,22 και 0,59 ± 0,31 mm έναντι 0,42 ± 0,11 στην αριστερά και δεξιά κοινή καρωτίδα αντίστοιχα, p=0,032 και p=0,029). Αντιπροσωπευτική μέτρηση σε έναν υπερτασικό ασθενή και έναν υγιή εθελοντή φαίνεται στην Εικόνα 21. Ακόμη, στατιστικά σημαντικά αυξημένα βρέθηκαν και τα επίπεδα της hscrp στους υπερτασικούς χωρίς θεραπεία έναντι των υγιών εθελοντών (2,1 ± 0,8 έναντι 0,32 ± 0,7 mg/l, p=0,042). Ωστόσο, τάση προς στατιστικά σημαντική αύξηση βρέθηκε για τα επίπεδα της καρδιοτροφίνης-1 και της ADMA στους υπερτασικούς έναντι των νορμοτασικών συμμετεχόντων (492,17 ± 321,98 pg/ml έναντι 352 ± 127,7 με p=0,061 και 0,87 ± 0,31 έναντι 0,49 ± 0,29 μmol/l, p=0,059). Προς περαιτέρω διερεύνηση της τάσης προς σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων και των συσχετίσεων μεταξύ των βασικών μεταβλητών, οι δομικές και λειτουργικές αγγειακές μεταβολές μελετήθηκαν σε μεγαλύτερο πληθυσμό υπερτασικών χωρίς θεραπεία και υγιών εθελοντών. Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται ακολούθως. 78

79 Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών και υγιών εθελοντών στο τμήμα της μελέτης που μετρήθηκε CIMT, hscrp, καρδιοτροφίνη-1 και ADMA Η στρατολόγηση μεγαλύτερου αριθμού ασθενών και υγιών εθελοντών έγινε με βάση τα κριτήρια εισόδου και αποκλεισμού που περιγράφηκαν στον πρωτόκολλο της μελέτης. Στην ομάδα μελέτης προστέθηκαν 15 υπερτασικοί ασθενείς χωρίς θεραπεία και 10 υγιείς εθελοντές. Συνολικά μελετήθηκαν 45 υπερτασικοί ασθενείς χωρίς θεραπεία και 25 υγιείς νορμοτασικοί εθελοντές. Στον Πίνακα 7 συνοψίζονται τα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων σε συνδυασμό με την εκτίμηση των δεικτών αορτικής σκληρίας. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά σε σύγκριση με την αρχική ομάδα μελέτης. Μεταξύ υπερτασικών χωρίς θεραπεία και υγιών εθελοντών βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης στις μετρήσεις ιατρείου και 24-ωρης καταγραφής. Ακόμη, στατιστικά σημαντικά αυξημένοι βρέθηκαν και οι δείκτες αορτικής σκληρίας στην ομάδα των υπερτασικών ασθενών (Πίνακας 7) CIMT Το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της αριστερής και δεξιάς κοινής καρωτίδας καταγράφηκε αυξημένο στους υπερτασικούς ασθενείς σε σχέση με τους νορμοτασικούς εθελοντές (0,62 ± 0,30 mm έναντι 0,49 ± 0,21 και 0,59 ± 0,2 mm έναντι 0,47 ± 0,08 αντίστοιχα, p<0,001). Ωστόσο, δεν παρατηρήθηκαν σημεία υποκλινικής αθηροσκλήρωσης, αφού σε όλους τους ασθενείς το πάχος του έσωμέσου χιτώνα ήταν μικρότερο των 0,9 mm. Οι μετρήσεις απεικονίζονται διαγραμματικά στην Εικόνα HsCRP Τα επίπεδα της hscrp βρέθηκαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα στους υπερτασικούς χωρίς θεραπεία σε σύγκριση με τους υγιείς εθελοντές (2,8 ± 1,2 έναντι 0,24 ± 0,6 mg/l, p<0,001). Η σύγκριση των επιπέδων και στις δύο ομάδες φαίνεται στην Εικόνα

80 Στη συνέχεια, διερευνήθηκε η συσχέτιση των επιπέδων hscrp με τους κλασικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Στη μονοπαραγοντική ανάλυση αξίζει να αναφερθεί πως η hscrp συσχετίστηκε σημαντικά με τη συστολική αρτηριακή πίεση ιατρείου, 24-ωρου και ημέρας (r=0,320, p=0,005, r=0,315, p=0,02 και r=0,291, p=0,04 αντίστοιχα), με το δείκτη μάζας σώματος (r=0,359, p=0,002) και τη HDL χοληστερόλη (r=-0,264, p=0,03). Επιπλέον, τα επίπεδα της hscrp παρουσίασαν σημαντική συσχέτιση με τους δείκτες αορτικής σκληρίας και πιο συγκεκριμένα, με την κεντρική πίεση παλμού (β=0,309, p=0,007) και την apwv (β=0,385, p=0,001). Για να διευκρινιστεί ποιος παράγοντας εμφανίζει σημαντική συσχέτιση με τη hscrp ανεξάρτητα από τους υπόλοιπους, διενεργήθηκε πολυπαραγοντική ανάλυση. Στο πολυπαραγοντικό μοντέλο εισήχθησαν μόνο οι παράγοντες που εμφάνισαν σημαντική συσχέτιση στην μονοπαραγοντική ανάλυση. Αξίζει να επισημανθεί πως δείκτες που μελετήθηκαν εμφάνισαν σημαντική μεταξύ τους συσχέτιση, γεγονός που επηρεάζει την αξιοπιστία της πολυπαραγοντικής ανάλυσης. Για αυτό το λόγο, ως πιο αντιπροσωπευτικός δείκτης για την αρτηριακή πίεση επιλέχθηκε η συστολική αρτηριακή πίεση ιατρείου καθώς εμφάνισε τον ισχυρότερο δείκτη συσχέτισης με τη hscrp. Αντίστοιχα, από τους δείκτες αορτικής σκληρίας επιλέχθηκε η apwv. Συνοπτικά, στο πολυπαραγοντικό μοντέλο, ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης των επιπέδων hscrp αποδείχθηκε η apwv (β=0,380, p=0,004), μετά από διόρθωση για τη συστολική αρτηριακή πίεση ιατρείου, το BMI και τη HDL χοληστερόλη. Φαίνεται επομένως, πως η hscrp σχετίζεται σημαντικά με την αορτική σκληρία που απαντάται από τα πρώιμα στάδια της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης Καρδιοτροφίνη-1 Τα επίπεδα της καρδιοτροφίνης-1 βρέθηκαν σημαντικά αυξημένα στους ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση χωρίς θεραπεία σε σύγκριση με τους νορμοτασικούς εθελοντές: 542,03 ± 340,32 pg/ml έναντι 306,61 ± 187,5 (p<0,001). Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται διαγραμματικά στην Εικόνα

81 Για τη διερεύνηση της συσχέτισης της καρδιοτροφίνης-1 με τα υπόλοιπα βασικά χαρακτηριστικά των ομάδων που μελετήθηκαν διενεργήθηκε μονοπαραγοντική ανάλυση. Τα επίπεδα της καρδιοτροφίνης-1 συσχετίστηκαν σημαντικά με τα επίπεδα συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης ιατρείου, 24-ωρου, ημέρας και νύχτας, καθώς και με τα επίπεδα της κεντρικής πίεσης. Ακόμη, η καρδιοτροφίνη-1 συσχετίστηκε σημαντικά με τα επίπεδα της PWV και της hscrp. Τα αποτελέσματα των μονοπαραγοντικών συσχετίσεων της καρδιοτροφίνης-1 παρουσιάζονται στον Πίνακα 8. Όλες οι παράμετροι που συσχετίστηκαν σημαντικά με τα επίπεδα της καρδιοτροφίνης-1 σε μονοπαραγοντικό επίπεδο, εισήχθησαν στο πολυπαραγοντικό μοντέλο. Από τις μετρήσεις 24-ωρης καταγραφής επιλέχθηκαν η συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση ημέρας καθώς εμφάνισαν τη σημαντικότερη συσχέτιση. Στο πολυπαραγοντικό μοντέλο, η κεντρική συστολική και η κεντρική διαστολική αρτηριακή πίεση (β = 0,421; p = 0,04 και β=0,728; p=0,02) παρέμειναν σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες των επιπέδων της καρδιοτροφίνης-1. Συνεπώς, η κεντρική αρτηριακή πίεση επηρεάζει σημαντικά τα επίπεδα της καρδιοτροφίνης-1 από τα πρώιμα στάδια της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης ADMA Τα επίπεδα ADMA βρέθηκαν στατιστικά σημαντικά αυξημένα στους υπερταστικούς ασθενείς χωρίς θεραπεία σε σύγκριση με τους υγιείς εθελοντές (0,91 ± 0,3 έναντι 0,53 ± 0,3 μmol/l, p=0,039). Το διάγραμμα των αποτελεσμάτων στις δύο ομάδες παρουσιάζεται στην Εικόνα 25. Επιπλέον, διερευνήθηκε η συσχέτιση των επιπέδων ADMA ως δείκτη ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας με τις υπόλοιπες μεταβολές που παρατηρήθηκαν στους υπερτασικούς ασθενείς χωρίς θεραπεία. Από τη μονοπαραγοντική ανάλυση ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει το γεγονός ότι τα επίπεδα της ADMA συσχετίστηκαν στατιστικά σημαντικά με τα μέγιστα επίπεδα MPA που παρατηρήθηκαν 10 λεπτά μετά την οξεία έντονη άσκηση (r=0,324, p=0,047). Με άλλα λόγια, όσο πιο αυξημένα ήταν τα επίπεδα ADMA των υπερτασικών ασθενών, τόσο πιο αυξημένη ήταν η αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση κατά την άσκηση. Επιπλέον, βρέθηκε 81

82 σημαντική συσχέτιση των επιπέδων ADMA με τα επίπεδα της συστολικής αρτηριακής πίεσης ιατρείου (r=0,276, p=0,042), τα επίπεδα apwv (r=0.421, p=0,031) και τα επίπεδα της hscrp (r=0,582, p=0,039). 82

83 12. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 12.1 Θρομβωτική τάση πριν και μετά την άσκηση Στην παρούσα μελέτη ανιχνεύθηκε αυξημένη θρομβωτική τάση σε νεαρούς, νεοδιαγνωσμένους ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση σε σύγκριση με υγιείς εθελοντές, μετά από οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης μέσω της έντονης σωματικής δραστηριότητας. Η θρομβωτική τάση καταγράφηκε με αντιπροσωπευτικούς δείκτες ενεργοποίησης αιμοπεταλίων και ενεργοποίησης των συστημάτων πήξης και ινωδόλυσης. Πιο συγκεκριμένα, η μελέτη του φαινομένου της αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης εμφανίζει ιδιαιτερότητες και έχει περιγραφεί στο παρελθόν σε ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση με τη μέτρηση διαφόρων δεικτών με προβλήματα ευαισθησίας, ειδικότητας και επαναληψιμότητας (35). Ωστόσο, τα MPA θεωρούνται ο πλέον ευαίσθητος και ακριβής δείκτης αιμοπεταλιακής διέγερσης, ακόμη και σε σύγκριση με την P-σελεκτίνη (72). Πρόσφατη μελέτη από τους Burdess και συνεργάτες επιβεβαίωσε πως τα κυκλοφορούντα επίπεδα MPA αποτελούν τον πλέον αξιόπιστο δείκτη αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης και σε κλινικό επίπεδο (252). Η μελέτη συνέκρινε την επαναληψιμότητα και τη συσχέτιση μιας πλειάδας δεικτών αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης (MPA, αιμοπεταλιακή P- σελεκτίνη, αιμοπεταλιακό CD40L, αιμοπεταλιακής προέλευσης μικροσωματίδια, μονοκυτταρικό CD40 και 11b) σε ασθενείς με περιφερική αγγειακή νόσο. Τα επίπεδα των MPA αποτέλεσαν τον δείκτη εκλογής σε κλινικό επίπεδο (252). Το εύρημα αυτό επιβεβαιώνεται και στη δική μας μελέτη, καθώς τα επίπεδα των MPA αποδείχθηκαν πιο ευαίσθητος δείκτης για την ανεύρεση διαφορών μεταξύ των δύο ομάδων σε σύγκριση με την P-σελεκτίνη. Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε η οξεία έντονη άσκηση ως μοντέλο μελέτης της επίδρασης της έντονης σωματικής δραστηριότητας και της οξείας αύξησης της αρτηριακής πίεσης, που βιώνει ένας υπερτασικός ασθενής στην καθημερινότητά του. Η οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης προκαλεί πιθανά αύξηση της θρομβωτικής τάσης μέσω μιας σειράς παθοφυσιολογικών μηχανισμών, 83

84 που περιλαμβάνουν την ενεργοποίηση του ΣΝΣ (207), τις διαταραχές της πήξης και της ινωδόλυσης (253) και την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Ειδικότερα, η οξεία έντονη άσκηση προκαλεί αυξημένη δραστηριότητα ΣΝΣ που οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα κατεχολαμινών ( ), ακόμη και σε ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση χωρίς θεραπεία (208, 262). Τα επίπεδα της αδρεναλίνης και της νοραδρεναλίνης επανέρχονται στα αρχικά επίπεδα ταυτόχρονα με την επάνοδο της αρτηριακής πίεσης στα αρχικά επίπεδα, στο τέλος της περιόδου αποκατάστασης (10 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση) (256, 263). Ακόμη, αρκετές μελέτες σε υγιείς αλλά και σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο έδειξαν αυξημένη αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση μετά την οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης, όπως φαίνεται από τα αυξημένα επίπεδα του μέσου όγκου αιμοπεταλίων (MPV) (264), της β-θρομβογλοβουλίνης και της θρομβοξάνης B2 (246, 265), την αυξημένη συγκολλητικότητα των αιμοπεταλίων (266, 267), και την αυξημένη έκφραση της p- σελεκτίνης (242, 247) και των συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων-λευκοκυττάρων (243, 268). Οι αίτιες που σχετίζονται με την πρόκληση αυξημένης αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης στην αρτηριακή υπέρταση είναι οι ακόλουθες. Αρχικά, η αύξηση της αρτηριακής πίεσης προκαλεί αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση κυρίως μέσω της έκφρασης P-σελεκτίνης στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων και της έκκρισης θρομβογλοβουλίνης (269), λόγω της αυξημένης διατμηματικής τάσης στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων. Επιπλέον, είναι γνωστό πως η δραστηριότητα του ΣΝΣ είναι αυξημένη από τα πρώιμα στάδια της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης και επιτείνεται κατά την έντονη άσκηση. Η αυξημένη δραστηριότητα του ΣΝΣ και η επακόλουθη αύξηση των επιπέδων των κατεχολαμινών οδηγούν πιθανά σε ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων (27, 28), μέσω της σύνδεσης της νοραδρεναλίνης στους α2 αδρενεργικούς υποδοχείς των αιμοπεταλίων (26). Ειδικότερα, σε προηγούμενη μελέτη του εργαστηρίου μας σε νεοδιαγνωσμένους ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση χωρίς θεραπεία (208), βρέθηκε δεκαπλάσια αύξηση των επιπέδων αδρεναλίνης και νοραδρεναλίνης στη μέγιστη άσκηση, με επαναφορά στα αρχικά επίπεδα στο τέλος της περιόδου αποκατάστασης (10 λεπτά μετά την άσκηση). Μετά την αντιυπερτασική αγωγή τα επίπεδα των κατεχολαμινών 84

85 ακολούθησαν την ίδια καμπύλη, αλλά βρέθηκαν σημαντικά ελαττωμένα σε σχέση με τα επίπεδα προ της θεραπείας. Η υπόθεση πως η έκφραση των κατεχολαμινών διαδραματίζει πιθανά σημαντικό ρόλο στην αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση μετά την άσκηση υποστηρίζεται ακόμη και από τη μελέτη των Li και συνεργατών (243). Στη μελέτη αυτή βρέθηκε ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων μετά την άσκηση σε υγιείς εθελοντές, όπου μετρήθηκαν τα επίπεδα των κυκλοφορούντων μικροσυσσωμάτων αιμοπεταλίων και συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων-λευκοκυττάρων. Το φαινόμενο αυτό ήταν ανεξάρτητο από τη θρομβίνη, καθώς η αναστολή της θρομβίνης μέσω του αναστολέα της argatroban ή της ενοξαπαρίνης δεν απέτρεψε την εμφάνισή του. Συνεπώς, οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα πως άλλοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί, όπως η αυξημένη δραστηριότητα του ΣΝΣ, μπορεί να εμπλέκονται στην εκδήλωση του φαινομένου. Σε συμφωνία με την υπόθεση αυτή βρίσκεται το εύρημα της παρούσας μελέτης πως η αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση ήταν παρατεταμένη, παρά την άμεση πτώση της αρτηριακής πίεσης στα αρχικά επίπεδα. Αυτό μπορεί να αποδοθεί τόσο στη μεγαλύτερης διάρκειας μηχανική επίδραση της αυξημένης αρτηριακής πίεσης στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων όσο και στην παρατεταμένη διέγερση των αιμοπεταλίων από τα αυξημένα επίπεδα των κυκλοφορούντων επιπέδων κατεχολαμινών στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων (270),(271). Ακόμη, τα ευρήματα της παρούσας μελέτης επιβεβαιώνουν τη συσχέτιση μεταξύ ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και αύξησης των MPA, μέσω της συσχέτισης των επιπέδων της ασύμμετρης διμεθυλαργινίνης με τα επίπεδα των MPA στην κορύφωσή τους. Πρόσφατη μελέτη των Γκαλιαγκούση και συνεργατών τεκμηριώνει παθοφυσιολογικά τη συσχέτιση μεταξύ μειωμένης παραγωγής και δραστικότητας του μονοξειδίου του αζώτου και αυξημένων επιπέδων MPA (105). Σε σχέση με τις μεταβολές πήξης και ινωδόλυσης πριν και μετά οξεία έντονη άσκηση σε υπερτασικούς ασθενείς υπάρχει περιορισμένος αριθμός μελετών στη διεθνή βιβλιογραφία (236, ). Διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ πήξης και ινωδόλυσης με αποτέλεσμα την αυξημένη θρομβωτική τάση σε ηρεμία έχει βρεθεί από τα πρώιμα στάδια της αρτηριακής υπέρτασης, σε ασθενείς με προ-υπέρταση 85

86 (146) και σε νεοδιαγνωσμένους υπερτασικούς ασθενείς χωρίς θεραπεία (143, 144). Ωστόσο, οι επιδράσεις της οξείας αύξησης της αρτηριακής πίεσης στην ισοροπία μεταξύ πήξης και ινωδόλυσης δεν είναι πλήρως διευκρινισμένες. Αν και η αυξημένη ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης αποδεικνύεται στο σύνολο των μελετών, τα αποτελέσματα για την ινωδολυτική δραστηριότητα δεν είναι τόσο σαφή. Δυσκολία στην εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων προκαλεί η ετερογένεια των ερεθισμάτων που έχουν χρησιμοποιηθεί για την αύξηση της αρτηριακής πίεσης, καθώς ο τύπος και η ένταση της άσκησης και οι επιδράσεις τους στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης διαφέρουν μεταξύ των μελετών Πιο συγκεκριμένα, η μέτριας έντασης άσκηση φαίνεται πως έχει ευεργετικά αποτελέσματα στην ινωδόλυση. Οι Λεκάκης και συνεργάτες κατέγραψαν αυξημένη και παρατεταμένη ενεργοποίηση της ινωδόλυσης έναντι της πήξης σε είκοσι υπερτασικούς ασθενείς χωρίς θεραπεία μετά από μέτριας έντασης οξεία άσκηση (237). Παρόμοια, αυξημένη ινωδολυτική απάντηση στη μέτριας έντασης οξεία άσκηση έχει δειχθεί και σε ηλικιωμένους υπερτασικούς (272). Αντίθετα, οι von Känel και συνεργάτες έδειξαν διαταραγμένη ινωδολυτική απάντηση σε 26 υπερτασικούς ασθενείς χωρίς θεραπεία και χαμηλή φυσική κατάσταση (273). Επιπλέον, ενδιαφέροντα στοιχεία σε υγιή πληθυσμό συνηγορούν πως η οξεία έντονη άσκηση μειώνει την ινωδολυτική δραστηριότητα σε αντίθεση με τη μέτριας έντασης άσκηση (232). Επομένως, η παρούσα μελέτη συμβάλλει σημαντικά στην κατανόηση των υπάρχουσων μελετών επιβεβαιώνοντας την υπερενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού σε συνδυασμό με τη μείωση της ινωδολυτικής δραστηριότητας σε υπερταστικούς ασθενείς μετά την οξεία αύξηση της πίεσης μέσω της οξείας έντονης άσκησης. Αξιόλογο ακόμη εύρημα της παρούσας μελέτης αποτελεί η σημαντική μείωση της θρομβωτικής τάσης σε ασθενείς με ικανοποιητική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης μετά από θεραπεία με ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης-ιι. Αυτό το γεγονός μπορεί να εξηγηθει επαρκώς απο δυο παράγοντες εξίσου σημαντικούς. Αφενός, είναι βέβαιη η ευεργετική επίδραση της ελάττωσης της αυξημένης αρτηριακής πίεσης, καθώς τόσο σε επίπεδο παθοφυσιολογικων μηχανισμών όσο και σε επίπεδο μεγάλων επιδημιολογικών 86

87 μελετών έχει βρεθεί ότι μείωση της αρτηριακής πίεσης σχετίζεται με μείωση των καρδιαγγειακών θρομβωτικών συμβαμάτων (3). Αφετέρου, οι ανταγωνιστές του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης έχουν ωφέλιμες επιδράσεις στην απελεύθερωση των κατεχολαμινών από το ΣΝΣ καθώς αυξάνουν τη διεργερσιμότητα των αδρενεργικών υποδοχέων (274),(275). Επιπλέον, η βαλσαρτάνη και η λοσαρτάνη έχουν διερευνηθεί για την αντιθρομβωτική τους δράση σε μεμονωμένες μελέτες υπερτασικών ασθενών στο παρελθόν με ενθαρρυντικά αποτελέσματα (31, 32). Ο μηχανισμός αντιαιμοπεταλιακής δράσης της λοσαρτάνης επιβεβαιώνεται και από πιο πρόσφατες πειραματικές μελέτες (33, 34). Συνεπώς, είναι πιθανό πως οι πολλαπλές δράσεις των αναστολέων του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης ευθύνονται για τα ευεργετικά αποτελέσματα στη θρομβωτική τάση. Οι μελέτες που εστιάζουν συγκεκριμένα στην επίδραση της αντιυπερτασικής αγωγής στις μεταβολές της θρομβωτικής τάσης πριν και μετά οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης είναι ιδιαίτερα περιορισμένες. Μακροχρόνια αντιυπερτασική αγωγή υπό ραμιπρίλη με ή χωρίς υδροχλωροθειαζίδη με μέση διάρκεια 13 μήνες, είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση της ενεργοποίησης του συστήματος πήξης και ινωδόλυσης μετά από μέτριας έντασης άσκηση (276). Στη μελέτη αυτή των Γαλέα και συνεργατών δε βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στην αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση καθώς ως δείκτης χρησιμοποιήθηκαν τα επίπεδα της διαλυτής P- σελεκτίνης. Σε μελέτη των Λιάκου και συνεργατών, υπερτασικοί ασθενείς υπό αγωγή με ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης-ιι εμφάνισαν μειωμένη ενεργοποίηση του πηκτικού και ινωδολυτικού μηχανισμού μετά από οξεία έντονη άσκηση σε σχέση με ασθενείς υπό ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου (277). Ωστόσο, σε αυτή τη μελέτη δε χρησιμοποιήθηκε ομάδα ελέγχου ούτε υπήρχαν δεδομένα για τις τιμές προ της έναρξης αντιυπερτασικής αγωγής. Τέλος, αγωγή με λοσαρτάνη ή εναλαπρίλη δεν συνετέλεσε σε μείωση της αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης σε ηρεμία και μετά την άσκηση σε υπερτασικούς ασθενείς (278) σε μία μελέτη με αρκετά μεθοδολογικά προβλήματα (279). 87

88 12.2 Μεταβολές αορτικής σκληρίας πριν και μετά την άσκηση Στην παρούσα μελέτη διερευνήθηκε ακόμη η επίδραση της οξείας αύξησης της αρτηριακής πίεσης μέσω της οξείας έντονης άσκησης στους δείκτες αορτικής σκληρίας σε νεοδιαγνωσμένους υπερτασικούς ασθενείς χωρίς θεραπεία. Παρατηρήθηκε σημαντική και παρατεταμένη επιδείνωση της αορτικής σκληρίας στους υπερτασικούς ασθενείς έναντι των υγιών εθελοντών. Επιπλέον καθώς, τα δεδομένα σχετικά με τις επιδράσεις της στην αορτική σκληρία είναι σπάνια, αντιφατικά και εστιάζουν κυρίως σε υγιείς εθελοντές, εκτιμήθηκε και η επίδραση της αντιυπερτασικής αγωγής στην αορτική σκληρία των υπερτασικών ασθενών πριν και μετά οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η τρίμηνη αντιυπερτασική αγωγή με ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης-ιι είχε ως αποτέλεσμα την επάνοδο της απόκρισης της αορτικής σκληρίας σε επίπεδα αντίστοιχα με αυτά των υγιών εθελοντών. Πέραν από τον περιορισμένο αριθμό μελετών, δυσχέρεια στην ερμηνεία των ευρημάτων της διεθνούς βιβλιογραφίας προκαλεί ακόμη η ετερογένεια των ερεθισμάτων για την οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης και των δεικτών της αορτικής σκληρίας που έχουν μελετηθεί. Από το 1981, οι Murgo και συνεργάτες κατέγραψαν ότι η PWV, που μετρήθηκε επεμβατικά μέσω καρδιακού καθετηριασμού αυξάνει μετά από μέτριας έντασης οξεία άσκηση σε δεκατρεις υγιείς άνδρες(209). Σε συμφωνία με τα ανωτέρω αποτελέσματα, η οξεία έντονη άσκηση είχε ως αποτέλεσμα την παρατεταμένη αύξηση της apwv ως και 20 λεπτά αργότερα σε νεαρούς άνδρες(210). Αντίθετα, οι Kingwell και συνεργάτες ανέφεραν αυξημένη αρτηριακή ελαστικότητα μετά από μέτριας έντασης άσκησης σε νεαρούς εθελοντές (211). Αμετάβλητη apwv καταγράφηκε μετά από οξεία έντονη άσκηση σε άλλες μελέτες (212),(213). Ενδιαφέρουσες πρόσφατες μελέτες δείχνουν πιθανές αλλαγές στην απάντηση της αορτικής σκληρίας στην οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης που σχετίζονται με το φύλο (280) και τη φυλή (214). Στην τελευταία μελέτη, δε βρέθηκε αξιόλογη μεταβολή της PWV μετά από οξεία έντονη άσκηση σε πληθυσμό Καυκάσιων εθελοντών (214), γεγονός που επιβεβαιώνεται και από την παρούσα μελέτη. 88

89 Εστιάζοντας στην ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση, η μοναδική προηγούμενη μελέτη στο θέμα σε εννιά υπερτασικούς ασθενείς υπό αγωγή δεν έδειξε μεταβολή της αορτικής σκληρίας, όπως αυτή μετρήθηκε με τους δείκτες της αρτηριακής ευενδοτότητας του β δείκτη σκληρίας (215). Οι δείκτες αυτοί χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν για τη μη επεμβατική μέτρηση αορτικής σκληρίας. Αντίθετα, στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε ο πλέον αξιόπιστος δείκτης αορτικής σκληρίας, η apwv που εμφανίζει ισχυρή συσχέτιση με τα καρδιαγγειακά συμβάματα και την ολική θνητότητα (149) και διερευνήθηκε η επίδραση της οξείας αύξησης της αρτηριακής πίεσης μετά από προκαθορισμένο και ευρέως χρησιμοποιούμενο πρωτόκολλο οξείας έντονης άσκησης. Αν και η apwv παραμένει ο πιο αξιόπιστος δείκτης αορτικής σκληρίας, πληθώρα πρόσφατων μελετών υποδεικνύει το σημαντικό ρόλο της κεντρικής αρτηριακής πίεσης στην ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση. Η κεντρική αρτηριακή πίεση παρουσιάζει ισχυρότερη συσχέτιση με τη βλάβη οργάνων-στόχων σε σύγκριση με την περιφερική πίεση που μετράται στη βραχιόνιο( ). Τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώθηκαν από τη μετα-ανάλυση των Βλαχόπουλου και συνεργατών που έδειξε οριακή συσχέτιση της κεντρικής πίεσης παλμού με αυξημένη προγνωστική ικανότητα μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σύγκριση με την περιφερική πίεση (150). Στην παρούσα μελέτη έγινε προσπάθεια καταγραφής και των κεντρικών αρτηριακών πιέσεων πριν και μετά την άσκηση, πέρα από την apwv. Τα αποτελέσματα βέβαια που αφορούν στις κεντρικές πιέσεις οφείλουν να ερμηνευθούν με προσοχή λόγω των τεχνικών προβλημάτων που αναφέρθηκαν στη μεθοδολογία. Σε επίπεδο αντιυπερτασικής αγωγής, οι ευεργετικές δράσεις των ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης-ιι, συμπεριλαμβανομένης της βαλσαρτάνης, στην αγγειακή λειτουργία είναι πολλαπλά τεκμηριωμένες και ασκούνται ανεξάρτητα από την αμιγώς αντιυπερτασική δράση ( ). Ωστόσο, δεν υπάρχουν δεδομένα στη διεθνή βιβλιογραφία για τη μεταβολή της αορτικής σκληρίας κατά την οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς πριν και μετά από αντιυπερτασική αγωγή. Η παρούσα μελέτη έδειξε σημαντική μείωση των τιμών της apwv πριν και μετά την οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης στους ασθενείς 89

90 υπό αγωγή. Το παθοφυσιολογικό υπόβαθρο των μεταβολών που παρατηρήθηκαν στην παρούσα μελέτη σχετίζεται πιθανά με τις δομικές και λειτουργικές αλλαγές των αγγείων που παρατηρούνται από τα πρώιμα στάδια της αρτηριακής υπέρτασης και διερευνήθηκαν στη συνέχεια Δομικές και λειτουργικές αγγειακές μεταβολές Στην παρούσα μελέτη διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση χωρίς αγωγή και χωρίς κλινικά ανιχνεύσιμες ενδείξεις αθηροσκλήρωσης εμφανίζουν αύξηση στα επίπεδα βιοχημικών δεικτών (παλαιότερων αλλά και νεότερων) οι οποίοι καταδεικνύουν πρώιμες υποκλινικές, δομικές και λειτουργικές αγγειακές βλάβες. Πιο συγκεκριμένα, βρέθηκαν αυξημένα επίπεδα υποκλινικής φλεγμονής. Όσον αφορά στη σχέση της αορτικής σκληρίας με τη hscrp, η παρούσα μελέτη επιβεβαιώνει τα αποτελέσματα παλαιότερων μελετών ( ), δείχνοντας ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του φλεγμονώδους υποβάθρου και των δεικτών αορτικής σκληρίας. Η hscrp αποτελεί τον πιο αξιόπιστο και καλά μελετημένο δείκτη φλεγμονής και τα επίπεδά της έχουν συσχετιστεί με τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης σε πολυκεντρικές μελέτες, όπως η πολυ-εθνική μελέτη αθηροσκλήρωση (MESA - Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) (181). Ακόμη, τα επίπεδα της hscrp σχετίζονται με βλάβες σε όργανα-στόχους σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, όπως η υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας (182) και η μικροαλβουμινουρία (183). Σημαντικό εύρημα της παρούσας μελέτης αποτελεί επιπλέον και η συσχέτιση των επιπέδων καρδιοτροφίνης-1 με τους δείκτες αορτικής σκληρίας σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση χωρίς θεραπεία. Αυξημένα επίπεδα καρδιοτροφίνης-1 έχουν αναφερθεί σε αυτή την ομάδα ασθενών από περιορισμένο αριθμό μελετών. Η πρώτη μελέτησε 24 ηλικιωμένους ασθενείς χωρίς αγωγή και χωρίς συνοδά καρδιαγγειακά νοσήματα δείχνοντας ασθενή συσχέτιση με τα επίπεδα της συστολικής μόνο αρτηριακής πίεσης. Οι υπόλοιπες μεγαλύτερες μελέτες σε 111 (162) και 118 (163) υπερτασικούς ασθενείς χωρίς αγωγή επιβεβαίωσαν τη συσχέτιση με τη συστολική αρτηριακή πίεση. Καμία από τις 90

91 προηγούμενες μελέτες ωστόσο, δε συνεκτίμησε τα επίπεδα 24-ωρης καταγραφής αρτηριακής υπέρτασης ή τις υποκλινικές βλάβες οργάνων στόχων. Δεδομένα υπέρ της παθοφυσιολογικής συσχέτισης της καρδιοτροφίνης-1 με την αγγειακή δυσλειτουργία που παρατηρείται στην ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση προέρχονται από πρόσφατες πειραματικές μελέτες. Ειδικότερα, η καρδιοτροφίνη-1 επάγει τον πολλαπλασιασμό και την υπερτροφία των λείων μυικών κυττάρων και του εξωκυττάριου στρώματος των αγγείων (157). Επιπλέον, η χορήγηση καρδιοτροφίνης-1 αυξάνει το πάχος του μέσου χιτώνα και το περιεχόμενο σε κολλαγόνο και ινωδονεκτίνη των αγγείων (159). Αντίθετα, η έλλειψη καρδιοτροφίνης-1 προκαλεί μειωμένη αρτηριακή ίνωση, σκληρία και συνδέεται με τη μακροζωία σε πειραματικά μοντέλα (163). Με βάση το παθοφυσιολογικό υπόβαθρο και τα ευρήματα της παρούσας μελέτης, φαίνεται πως η καρδιοτροφίνη-1 σχετίζεται με την εμφάνιση υποκλινικών βλαβών οργάνων-στόχων. Αυτές οι δομικές αγγειακές αλλαγές που παρατηρούνται από τα πρώιμα στάδια της αρτηριακής υπέρτασης συντελούν πιθανά και στη διαφορετική απόκριση της αορτικής σκληρίας στην οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η ανίχνευση αυξημένων επιπέδων καρδιοτροφίνης-1 θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως ένας πρώιμος βιοχημικός δείκτης για την ανίχνευση των αλλαγών αυτών σε ασθενείς χωρίς κλινικά ανιχνεύσιμες αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις. Επιπλέον, πέρα από την καρδιοτροφίνη-1 σημαντική αύξηση βρέθηκε και στα επίπεδα της ADMA στους υπερτασικούς ασθενείς έναντι των υγιών εθελοντών. Τα επίπεδα ADMA θεωρούνται ένας από τους πιο αξιόπιστους δείκτες ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας με τη μεγαλύτερη ευκολία στην εφαρμογή της μεθόδου και σχετικά χαμηλό κόστος (173). Στην παρούσα μελέτη τα επίπεδα ADMA συσχετίστηκαν τόσο με την αορτική σκληρία όσο και με την αυξημένη αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση που παρατηρήθηκε μετά την οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης στους υπερτασικούς ασθενείς, επιβεβαιώνοντας το θεμελιώδη ρόλο της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας στην ανάπτυξη κλινικά ανιχνεύσιμης αθηροσκλήρωσης και στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων 91

92 Τέλος, αξίζει να επισημανθεί η στατιστικά σημαντική συσχέτιση της hscrp με τους υπόλοιπους δείκτες δομικών και λειτουργικών αγγειακών αλλαγών, καρδιοτροφίνης-1 και ADMA. Η καρδιοτροφίνη-1 ως μέλος της οικογένειας της Ιντερλευκίνης-6 συνδέεται με την παραγωγή της hscrp όπως αποδεικνύεται από πειραματική μελέτη (289). Ακόμη, σε παλαιότερη μελέτη των Τσιούφη και συνεργατών έχει βρεθεί συσχέτιση μεταξύ hscrp και ADMA. Η συνύπαρξη αυξημένων επιπέδων στους δύο αυτούς δείκτες αποτέλεσε ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα εμφάνισης μικροαλβουμινουρίας (290). Αν και δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί το παθοφυσιολογικό υπόβαθρο αυτής της συσχέτισης, φαίνεται πως το προφλεγμονώδες φορτίο και η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία συνυπάρχουν ή αλληλεπιδρούν διαδραματίζοντας σημαντικό ρόλο από τα πρώιμα στάδια της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης Περιορισμοί μελέτης Οι δείκτες που χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα μελέτη επιλέχθηκαν με έμφαση στην αναπαραγωγιμότητα και την τεκμηριωμένη αξιοπιστία τους. Η κυτταρομετρία ροής με την οποία εκτιμήθηκε η αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση αποτελεί μια πλέον αξιόπιστη μέθοδο, αλλά σχετικά δαπανηρή και με πιο περιορισμένη διαθεσιμότητα. Το γεγονός αυτό αποτελεί έναν περιοριστικό παράγοντα για τη χρήση των υπό μελέτη δεικτών ως δεικτών αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης στην καθημερινή κλινική πρακτική. Για τη μελέτη του συστήματος πήξης και ινωδόλυσης χρησιμοποιήθηκε ένας αντιπροσωπευτικός δείκτης κάθε συστήματος. Περαιτέρω μελέτες σε άλλους γνωστούς δείκτες είναι απαραίτητες. Επιπλέον, στη μελέτη της αορτικής σκληρίας δόθηκε έμφαση στην αξιόπιστη μέτρηση της apwv σε όλες τις χρονικές στιγμές, με αποτέλεσμα μεθοδολογικούς περιορισμούς στη μέτρηση της κεντρικής πίεσης. Σε σχέση με το σχεδιασμό της μελέτης, αξίζει να σημειωθεί πως ο πληθυσμός της μελέτης συγκροτήθηκε από νεοδιαγνωσμένους υπερτασικούς ασθενείς χωρίς θεραπεία και συνοδά νοσήματα. Επομένως, τα ευρήματα της μελέτης αφορούν στα πρώιμα στάδια της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης και μπορούν μόνο με προσοχή να επεκταθούν σε άλλες κατηγορίες υπερτασικών 92

93 ασθενών. Περαιτέρω μελέτες είναι απαραίτητες για να διερευνηθούν οι επιδράσεις άλλων ανταγωνιστών του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης ή άλλης κατηγορίας φαρμάκων στο φαινόμενο της αυξημένης θρομβωτικής τάσης μετά από έντονη άσκηση Μελλοντικές κατευθύνσεις Συνολικά, η παρούσα μελέτη καταγράφει παρατεταμένης διάρκειας και έντασης ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, του συστήματος πήξης και της αορτικής σκληρίας καθώς και διαταραγμένη ινωδολυτική δραστηριότητα μετά από οξεία έντονη άσκηση σε ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση χωρίς θεραπεία σε σύγκριση με υγιείς εθελοντές. Οι μεταβολές αυτές μπορεί εν μέρει να ευθύνονται για τις αρνητικές επιδράσεις της οξείας έντονης άσκησης στο καρδιαγγειακό σύστημα (201). Ακόμη, στην παρούσα μελέτη έγινε προσπάθεια ερμηνείας των δομικών και λειτουργικών διαταραχών των αγγείων που πιθανά συμβάλλουν στις επιδράσεις της οξείας έντονης άσκησης με τη μέτρηση αξιόπιστων δεικτών φλεγμονής και ενδοθηλιακής λειτουργίας. Η παθοφυσιολογική συσχέτιση των διαταραχών αυτών μένει να διερευνηθεί από μελλοντικές μελέτες. Επιπλέον, η παρούσα μελέτη υποδεικνύει πως η αντιυπερτασική αγωγή με ανταγωνιστές του ΣΡΑ αναστέλλει σε σημαντικό βαθμό τις παρατηρούμενες μεταβολές. Περαιτέρω μελέτες είναι απαραίτητες για να διερευνηθεί πλήρως αν το γεγονός αυτό οφείλεται αποκλειστικά στην ελάττωση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης ή αν εμπλέκονται σε αυτό και οι πολλαπλές δράσεις των ανταγωνστών του ΣΡΑ. Πέραν της πιθανά ευεργετικής δράσης της αντιυπερτασικής αγωγής, σημαντικό πεδίο μελλοντικής έρευνας αποτελεί και η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση. Οι ισχύουσες οδηγίες προτείνουν τη χορήγηση ασπιρίνης μόνο σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγεικό κίνδυνο και καλή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης (4). Ακόμη, δεν υπάρχουν κλινικά δεδομένα για τη χρήση άλλων αντι-αιμοπεταλιακών φαρμάκων, όπως η κλοπιδογρέλη (35). Εκτός αυτού, νεότερα αντι-αιμοπεταλιακά φάρμακα έχουν ανακαλυφθεί και αξιολογούνται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο με ενθαρρυντικά αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένου και 93

94 του νέου μονοκλωνικού αντίσωματος έναντι της P-σελεκτίνης, inclacumab(291). Επομένως, η διάκριση των υπερτασικών ασθενών με αυξημένη θρομβωτική τάση με βάση τους αξιόπιστους δείκτες αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης και ενεργοποίησης του συστήματος πήξης και ινωδόλυσης που μελετήθηκαν στην παρούσα μελέτη, μπορεί να αποτελέσει χρήσιμο ερευνητικό εργαλείο για τη διενέργεια περαιτέρω κλινικών μελετών. 94

95 13. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ιδιοπαθής αρτηριακή υπέρταση χαρακτηρίζεται από αυξημένη συχνότητα θρομβωτικών επεισοδίων, για την οποία ενοχοποιείται πλειάδα παραγόντων: η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, η κλινικά ανιχνεύσιμη αθροσκλήρωση, η αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (ΣΝΣ) και του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (ΣΡΑ), διαταραχές στο μηχανισμό πήξης και ινωδόλυσης και αυξημένη αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση. Τα αιμοπετάλια όταν ενεργοποιούνται σχηματίζουν συσσωματώματα μεταξύ τους, αλλά και με τα μονοκύτταρα (monocyte platelet aggregates/mpa). Τα επίπεδα κυκλοφορούντων MPA θεωρούνται ο πλέον ευαίσθητος και ακριβής δείκτης αιμοπεταλιακής ενεργοποίησης. Σκοπό της παρούσας μελέτης αποτέλεσε η διερεύνηση της θρομβωτικής τάσης και των παραγόντων που σχετίζονται με την εμφάνισή της από τα πρώιμα στάδια της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης. Για το σκοπό αυτό στην ομάδα των ασθενών επιλέχθηκαν νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με ΙΑΥ χωρίς συνοδά νοσήματα και χωρίς αγωγή (UH), ενώ η ομάδα των εθελοντών συνεστήθη από υγιείς νορμοτασικούς εθελοντές (NT). Η οξεία έντονη άσκηση (πρωτόκολλο Bruce) επιλέχθηκε ως μέσο οξείας αύξησης της αρτηριακής πίεσης. Τα επίπεδα MPA μελετήθηκαν με τη μέθοδο της κυτταρομετρίας ροής στις δύο ομάδες, τόσο σε ηρεμία όσο και μετά από οξεία έντονη άσκηση. Ακόμη, προς διερεύνηση της παθοφυσιολογίας των μεταβολών των MPA προσδιορίστηκαν στις ίδιες χρονικές στιγμές τα επίπεδα της αιμοπεταλιακής P-σελεκτίνης (P-selectin) με κυτταρομετρία ροής και αντιπροσωπευτικοί δείκτες πήξης και ινωδόλυσης (thrombin-antithrombin complex/τατ και plasminogen activator inhibitor-1/pai-1) με ανοσοενζυμική μέθοδο ELISA. Η μεταβολή των δεικτών επανεκτιμήθηκε μετά τη λήψη τρίμηνης αντιυπερτασικής αγωγής με ανταγωνιστή του ΣΡΑ. Ακολούθως, διερευνήθηκε η ύπαρξη πρώιμης αθηροσκλήρωσης, ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και αορτικής σκληρίας σε συνθήκες ηρεμίας και μετά από οξεία αύξηση αρτηριακής πίεσης για τους δείκτες που αυτό ήταν εφικτό. Για την ανίχνευση της πρώιμης αθηροσκλήρωσης μετρήθηκε το πάχος έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας αρτηρίας (CIMT) με τη χρήση υπερήχων και της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας με τα επίπεδα ασσύμετρης διμεθυλαργινίνης (ADMA) ορού με ELISA. Η αορτική σκληρία 95

96 εκτιμήθηκε με τη μετρηση της ταχύτητας του αορτικού σφυγμικού κύματος (PWV) χρησιμοποιώντας τη μέθοδο της τονομετρίας, ενώ ως δείκτες που επηρεάζουν την αορτική σκληρία μετρήθηκαν η υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (hscrp) και η καρδιοτροφίνη-1 με ανοσοενζυμική μέθοδο ELISA. Μελετήθηκαν 30 UH και 15 NT χωρίς σημαντικές διαφορές στα δημογραφικά, κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά τους πέρα από τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης. Όλοι οι συμμετέχοντες ολοκληρωσαν τη δοκιμασία κόπωσης επιτυγχάνοντας επίπεδα οξείας έντονης άσκησης. Συνολικά, 17 ασθενείς έλαβαν αντιυπερτασική αγωγή με ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης-ιι (βαλσαρτάνη 160 mg) και επανεκτιμήθηκαν μετά από την πάροδο τριών μηνών. Οι ασθενείς που έλαβαν αγωγή δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς τα βασικά χαρακτηριστικά σε σύγκριση με όσους δεν έλαβαν αγωγή. Στους ασθενείς υπό αγωγή επιτεύχθηκε ικανοποιητική ρύθμιση αρτηριακής πίεσης. Όσον αφορά στη μελέτη των κυκλοφορούντων MPA, οι υπερτασικοί ασθενείς χωρίς θεραπεία εμφάνισαν στατιστικά σημαντική αύξηση των επιπέδων MPA στη μέγιστη άσκηση (p<0,001), τα οποία παρέμειναν αυξημένα 10 και 30 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση (p<0,001 και p=0,002 αντίστοιχα) σε σχέση με τα επίπεδα ηρεμίας. Αντίθετα, οι νορμοτασικοί παρουσίασαν σημαντική αύξηση των MPA μόνο μέχρι το τέλος της περιόδου αποκατάστασης (10 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, p=0,046). Μεταξύ των δύο ομάδων, οι υπερτασικοί ασθενείς παρουσίασαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα επίπεδα MPA τόσο κατά τη μέγιστη άσκηση, όσο και 10 και 30 λεπτά αργότερα (p=0,035, p=0,020 και p=0,016). Στους υπερτασικούς ασθενείς υπό αγωγή τα επίπεδα των MPA αυξήθηκαν σημαντικά μόνο 10 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση σε σύγκριση με τα επίπεδα ηρεμίας (p=0,010) και βρέθηκαν συγκρίσιμα με τα επίπεδα των υγιών εθελοντών. Ακόμη, μελετήθηκαν και τα επίπεδα αιμοπεταλιακής P-σελεκτίνης, που δεν εμφάνισαν σημαντική διαφορά μεταξύ UH και ΝΤ. Μετά την οξεία έντονη άσκηση παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση της P-σελεκτίνης σε σύγκριση με τα επίπεδα ηρεμίας και στις δύο ομάδες. Μετά την τρίμηνη αγωγή, οι υπερτασικοί ασθενείς 96

97 υπό θεραπεία εμφάνισαν σημαντική μείωση της P-σελεκτίνης σε σύγκριση με τα επίπεδα προ αγωγής. Πριν και μετά την οξεία έντονη άσκηση προσδιορίστηκαν και οι δείκτες του συστήματος πήξης και ινωδόλυσης, ΤΑΤ και PAI-1. Σημαντικά αυξημένα επίπεδα ΤΑΤ και PAI-1 βρέθηκαν στους UH έναντι των ΝΤ σε ηρεμία (p=0,018 και p=0,030 αντίστοιχα), κατά τη μέγιστη άσκηση (p=0,028 και p=0,024) και 30 λεπτά αργότερα (p=0,030 και p=0,042). Κατά τη μέγιστη άσκηση οι υπερτασικοί ασθενείς εμφάνισαν σημαντική αύξηση τόσο των ΤΑΤ όσο και του PAI-1, σε σύγκριση με τα επίπεδα ηρεμίας (p=0,030 και p=0,036). Αντίθετα, στους νορμοτασικούς εθελοντές στατιστικά σημαντική αύξηση παρατηρήθηκε μόνο στο σύμπλεγμα ΤΑΤ και μόνο κατά τη μέγιστη άσκηση σε σύγκριση με τα επίπεδα ηρεμίας. Οι υπερτασικοί ασθενείς υπό αγωγή παρουσίασαν ακόμη στατιστικά σημαντική ελάττωση των επιπέδων ΤΑΤ και PAI-1 σε όλα τα χρονικά σημεία σε σύγκριση με τα επίπεδα προ αγωγής (p=0,008, p=0,019, p=0,028 και p=0,017, p=0,020, p=0,022 αντίστοιχα). Στους ασθενείς που έγιναν αξιόπιστες μετρήσεις σε όλες τις χρονικές στιγμές μετρήθηκε ακόμη η μεταβολή της αορτικής σκληρίας (n=25 και n=15 για UH και NT αντίστοιχα). Οι UH εμφάνισαν στατιστιστικά σημαντικά αυξημένη apwv σε σύγκριση με τους NT σε όλες τις χρονικές στιγμές (p<0,001). Στους υπερτασικούς ασθενείς παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση της apwv κατά τη μέγιστη άσκηση, που διατηρήθηκε ακόμη και 10 και 30 λεπτά αργότερα. Αντίθετα, δε βρέθηκαν σημαντικές μεταβολές της apwv στην ομάδα των υγιών εθελοντών. Μετά την τρίμηνη αντιυπερτασική αγωγή παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της apwv σε όλες τις χρονικές στιγμές (p<0,001). Κατά τη διάρκεια της άσκησης των ασθενών υπό αγωγή, σημαντικά αυξημένη βρέθηκε η apwv μόνο κατά τη μέγιστη άσκηση. Κατά τη διερεύνηση των υποκείμενων λειτουργικών και δομικών αγγειακών διαταραχών στον ίδιο πληθυσμό, τάση προς στατιστικά σημαντική αύξηση βρέθηκε για τα επίπεδα της καρδιοτροφίνης-1 και της ADMA στους UH έναντι των ΝΤ. Για αυτό το λόγο διευρύνθηκε ο πληθυσμός μελέτης με βάση τα ίδια κριτήρια εισόδου και αποκλεισμού. Έτσι, μελετήθηκαν 45 UH και 25 NT. Οι υπερτασικοί ασθενείς εμφάνισαν αυξημένο CIMT σε σύγκριση με τους νορμοτασικούς (0,62 ± 0,30 mm 97

98 έναντι 0,49 ± 0,21 και 0,59 ± 0,2 mm έναντι 0,47 ± 0,08 για την αριστερά και δεξιά κοινή καρωτίδα αντίστοιχα, p<0,001), χωρίς όμως σημεία υποκλινικής αθηροσκλήρωσης. Επιπλέον, βρέθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση των επιπέδων hscrp (2,8 ± 1,2 σε UH έναντι 0,24 ± 0,6 mg/l σε ΝΤ, p<0,001), που στην πολυπαραγοντική ανάλυση συσχετίστηκαν σημαντικά με την κεντρική πίεση παλμού (β=0,309, p=0,007) και την apwv (β=0,385, p=0,001). Ακόμη, τα επίπεδα της καρδιοτροφίνης-1 βρέθηκαν σημαντικά αυξημένα (542,03 ± 340,32 pg/ml) στους UH έναντι 306,61 ± 187,5 στους ΝΤ (p<0,001). H κεντρική συστολική και διαστολική αρητριακή πίεση εμφάνισαν σημαντική και ανεξάρτητη συσχέτιση με τα επίπεδα της καρδιοτροφίνης-1 (β = 0,421; p = 0,04 και β=0,728; p=0,02), μετά από διόρθωση για τη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση ημέρας, την apwv και τη hscrp. Tέλος, οι υπερτασικοί χωρίς θεραπεία εμφάνισαν σημαντικά αυξημένα επίπεδα ADMA (0,91 ± 0,3 σε UH έναντι 0,53 ± 0,3 μmol/l σε ΝΤ, p=0,039), που συσχετίστηκαν σημαντικά με τα επίπεδα της συστολικής αρτηριακής πίεσης ιατρείου (r=0,276, p=0,042), τα επίπεδα apwv (r=0,421, p=0,031) και τα επίπεδα της hscrp (r=0,582, p=0,039). Ακόμη, σημαντική συσχέτιση βρέθηκε και μεταξύ της ADMA και των μέγιστων επιπέδων MPA, που παρατηρήθηκαν 10 λεπτά μετά την οξεία έντονη άσκηση (r=0,324, p=0,047). Συμπερασματικά, νεαροί νεοδιαγνωσμένοι ασθενείς με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση χωρίς θεραπεία και χωρίς κλινικά ανιχνεύσιμη αθηροσκλήρωση εμφάνισαν παρατεταμένη και αυξημένη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και του συστήματος πήξης με συνοδό διαταραγμένη ινωδολυτική δραστηριότητα μετά από οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης που προκλήθηκε μετά από οξεία έντονη άσκηση. Ακόμη, στους υπερτασικούς ασθενείς παρατηρήθηκε ταυτόχρονα σημαντική και παρατεταμένη επιδείνωση της αορτικής σκληρίας με την οξεία αύξηση της ΑΠ. Αντίθετα, στους υγιείς εθελοντές παρατηρήθηκε μειωμένης έντασης και διάρκειας ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και του συστήματος πήξης χωρίς διαταραχές ινωδόλυσης και μεταβολή της αορτικής σκληρίας. Επιπλέον, η τρίμηνη αντιυπερτασική αγωγή με ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης-ιι είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων και του συστήματος πήξης, την ενίσχυση της ινωδόλυσης και την επάνοδο της απόκρισης 98

99 της αορτικής σκληρίας σε επίπεδα αντίστοιχα με αυτά των υγιών εθελοντών. Κατά τη διερεύνηση των υποκείμενων λειτουργικών και δομικών αγγειακών διαταραχών στους υπερτασικούς ασθενείς, σημαντικός αποδείχθηκε ο ρόλος των hscrp, καρδιοτροφίνης-1 και ADMA. Οι δείκτες αυτοί βρέθηκαν σημαντικά αυξημένοι στους υπερτασικούς ασθενείς και συσχετίστηκαν με δείκτες αορτικής σκληρίας. 99

100 100

101 14. SUMMARY AND CONCLUSIONS Essential hypertension (EH) is associated with an increased incidence of arterial thrombotic complications, which is sustained by a number of factors: endothelial dysfunction, clinically detectable atherosclerosis, increased activity of the sympathetic nervous system and the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), changes in coagulation and fibrinolysis and increased platelet activation. When platelets are activated, they aggregate with each other and with monocytes forming monocyte platelet aggregates (MPA). Circulating MPA levels represent the most sensitive and robust marker in several clinical settings. The objective of this study was to investigate the presence of ιincreased thrombotic tendency and factors associating with it from the early stages of EH. Therefore, we enrolled newly diagnosed and untreated patients with EH and no comorbidities (UH) and healthy normotensive controls (NT). We utilized the exercise test (Bruce protocol) to model the effect of acute blood pressure (BP) rising after intense physical activity. MPA levels were studied by flow cytometry in both groups while resting and during acute exercise. Furthermore, we studied platelet P- selectin by flow cytometry and representative markers of coagulation and fibrinolysis, TAT (thrombin-antithrombin) complex and PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) using ELISA kits. Changes of these markers were also studied after 3- month antihypertensive treatment. Then, we aimed to study the presence of subclinical atherosclerosis, endothelial dysfunction and arterial stiffness while resting and during acute exercise, when possible. Subclinical atherosclerosis was detected by carotid intima-media thickness (CIMT) using ultrasound measurements and endothelial dysfunction by asymmetric dimethylarginine (ADMA) using ELISA. Arterial stiffness was measured by aortic pulse wave velocity (apwv) using applanation tonometry. High sensitivity C-reactive protein (hscrp) and cardiotrophin-1 were also measured by ELISA. We studied 30 UH and 15 NT. No difference was found between the two groups in the demographic, clinical and biochemical characteristics, except for blood pressure (BP) levels. All participants achieved maximal high-intensity exercise in the 101

102 exercise test. In total, 17 patients received antihypertensive treatment with an angiotensin receptor blocker (valsartan 160 mg) and were re-evaluated after 3 months. Treated patients achieved adequate BP control. Regarding MPA measurements, UH showed a significant increase of circulating MPA at peak exercise compared to baseline levels (p<0.001). MPA levels remained increased at 10 and 30 minutes after peak exercise (p<0.001 και p=0.002 respectively). On the contrary, NT showed a significant increase of MPA levels only 10 minutes after peak exercise (p=0.046). Between the two groups, MPA levels were significantly higher in UH subjects than NT subjects at maximal exercise and at 10 and 30 minutes of recovery (p=0.035, p=0.020 and p=0.016). Post-treatment MPA levels increased significantly only at 10 minutes into recovery (p=0.010) and were similar to those of NT subjects. In addition, we studied platelet P-selectin levels showing no significant difference between UH and NT at rest or during exercise. Post-exercise P-selectin levels were significantly increased in both groups compared to baseline levels. Posttreatment P-selectin levels were significantly decreased compared to pre-treatment levels. Along with platelet activation, we also investigated changes in coagulation and fibrinolysis by measuring TAT and PAI-1 levels. Significantly increased TAT and PAI-1 levels were found in UH versus NT at rest (p=0.018 and p=0.030 respectively), peak exercise (p=0.028 and p=0.024) and 30 minutes later (p=0.030 και p=0.042). UH showed an increase of TAT and PAI-1 levels at peak exercise (p=0.030 και p=0.036) compared to baseline levels; while NT exhibited a significant increase only of TAT complexes at peak exercise. Post-treatment levels of TAT and PAI-1 were significantly decreased compared to pre-treatment ones at rest, maximal exercise and 30 minutes later (p=0.008, p=0.019, p=0.028 and p=0.017, p=0.020, p=0.022 respectively). In participants with adequate measurements at all time-points, we also investigated arterial stiffness changes (n=25 and n=15 for UH and NT respectively). Aortic PWV was significantly increased in UH compared to NT at all time-points 102

103 (p<0.001). In UH, we also found a significant increase of apwv at peak exercise compared to baseline that was attenuated 10 and 30 minutes later. However, no significant change was observed in the NT group. Post-treatment apwv values were significantly decreased at all time-points (p<0.001). During exercise, treated hypertensive individuals exhibited a significant increase of apwv only at peak exercise. Then, we aimed to detect underlying functional and structural vascular changes in our naïve population. We observed a trend toward a significant increase of cardiotrophin-1 and ADMA levels in UH versus NT. To further investigate this trend we expanded our study population using the same inclusion and exclusion criteria. In total, we studied 45 UH and 25 NT. UH showed significantly increased CIMT compared to NT (0.62 ± 0.30 mm versus 0.49 ± 0.21 and 0.59 ± 0.2 mm versus 0.47 ± 0.08 for left and right common carotid artery respectively, p<0.001). However, there were no signs of subclinical atherosclerosis (CIMT<0.9 mm). Furthermore, we also detected a significant increase of hscrp levels in UH compared to NT (2.8 ± 1.2 versus 0.24 ± 0.6 mg/l, p<0.001). In the multivariate analysis, central pulse pressure (β=0.309, p=0.007) and apwv (β=0.385, p=0.001) proved independent predictors of hscrp. In addition, cardiotrophin-1 levels were significantly increased: ± compared to ± pg/ml in NT (p<0.001). Central systolic and diastolic BP levels were found to independently correlate with cardiotrophin-1 levels in the multivariate analysis (β = 0.421; p = 0.04 και β=0.728; p=0.02), after correction for day systolic and diastolic BP, apwv and hscrp. Lastly, UH also exhibited increased ADMA levels (0.91 ± 0.3 in UH versus 0.53 ± 0.3 μmol/l in ΝΤ, p=0.039), which were significantly associated with systolic BP (r=0.276, p=0.042), apwv (r=0.421, p=0.031) and hscrp (r=0,582, p=0,039) levels. Of note, we observed a significant positive association between ADMA levels and maximal MPA levels at 10 minutes after peak exercise (r=0.324, p=0.047). In conclusion, young newly-diagnosed untreated patients with EH and no clinically detectable atherosclerosis showed an exaggerated and prolonged increase of platelet activation and hypercoagulability, along with impaired fibrinolysis after acute BP rising caused by acute high-intensity exercise. Similarly, untreated 103

104 hypertensives exhibited an exaggerated and prolonged increase of arterial stiffness during acute exercise. In addition, 3-month antihypertensive treatment with valsartan resulted in a significant decrease of platelet activation and hypercoagulability and improvement of the fibrinolytic and arterial stiffness response back to levels similar to NT. Regarding underlying functional and structural vascular changes, hscrp, cardiotrophin-1 and ADMA were significantly increased and correlated with arterial stiffness indices in hypertensive patients from the early stages of the disease. 104

105 15. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 15.1 Πίνακες Πίνακας 1. Δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων (υπερτασικοί χωρίς αγωγή ή UH έναντι νορμοτασικών εθελοντών ή ΝΤ). UH NT p Αριθμός (άνδρες / γυναίκες) 30 (23 / 7) 15 (11 / 4) 0,81 Ηλικία (έτη) 42,7 ± 6,2 42,1 ± 3,7 0,64 Συστολική αρτηριακή πίεση ιατρείου (mmhg) Διαστολική αρτηριακή πίεση ιατρείου (mmhg) 147,4 ± 6,8 119,4 ± 9,8 <0,001 95,9 ± 6,1 75,0 ± 8.2 <0,001 Σφύξεις (/λεπτό) 79,2 ± 7, ± 4.9 0,16 Συστολική αρτηριακή πίεση 24-ωρου (mmhg) Διαστολική αρτηριακή πίεση 24-ωρου (mmhg) Συστολική αρτηριακή πίεση ημέρας (mmhg) Διαστολική αρτηριακή πίεση ημέρας (mmhg) Πτώση νυκτερινής αρτηριακής πίεσης (%) 138,6 ± 9, ± 8.1 <0,001 87,4 ± 7, ± 5.7 <0, ,1 ± 8, ± 7.8 <0,001 95,0 ± 6, ± 5.6 <0,001 13,8 ± 6, ± 4.2 0,55 Κάπνισμα (%) 43, ,91 105

106 Δείκτης μάζας σώματος (kg/m 2 ) 27,1 ± 3, ± 2.6 0,25 Περιφέρεια μέσης (cm) 98,1 ± 13, ± 6.3 0,15 Οι τιμές περιγράφονται ως μέσος όρος ±τυπική απόκλιση. Επίπεδο σημαντικότητας p 0,05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό. Για τη σύγκριση μεταξύ των ομάδων χρησιμοποιήθηκε το t κριτήριο του Student. Πίνακας 2. Βασικά εργαστηριακά ευρήματα των συμμετεχόντων (υπερτασικοί χωρίς αγωγή ή UH έναντι νορμοτασικών εθελοντών ή ΝΤ). UH NT p Γλυκόζη νηστείας (mg/dl) 90,2 ± 14,8 88,9 ± 12,3 0,65 Υπολογιζόμενη κάθαρση κρεατινίνης (ml/min/1,73 m 2 ) 105,8 ± 20,8 112,1 ± 26,3 0,12 Ολική χοληστερόλη (mg/dl) 196,0 ± 43,3 204,5 ± 41,5 0,11 LDL χοληστερόλη (mg/dl) 126,1 ± 36,5 129,0 ± 36,8 0,24 HDL χοληστερόλη (mg/dl) 46,1 ± 9,9 48,6 ± 7,7 0,46 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 113,5 ± 55,8 115,1 ± 47,2 0,24 Οι τιμές περιγράφονται ως μέσος όρος±τυπική απόκλιση. Επίπεδο σημαντικότητας p 0,05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό. Για τη σύγκριση μεταξύ των ομάδων χρησιμοποιήθηκε το t κριτήριο του Student. 106

107 Πίνακας 3. Μεταβολές επιπέδων της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά την οξεία έντονη άσκηση σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH), νορμοτασικούς εθελοντές (ΝΤ) και υπερτασικούς υπό αγωγή (Post-treatment) UH NT Post-treatment ΣΑΠbase (mmhg) 142,5 ± 8,5 122,7± 9,1* 125,1 ± 9,4 ΣΑΠmax (mmhg) 189,3 ± 17,7 167,8 ± 10,2* 176,8 ± 9,3* ΣΑΠ10R (mmhg) 144,5 ± 11,1 127,6 ± 15,1* 139,4 ± 5,0* ΣΑΠ30R (mmhg) 136,1 ± 8,7 120,8 ± 8,2* 124,6 ± 2,1* ΣΑΠ90R (mmhg) 130,0 ± 8,1 119,6 ± 6,9* 121,8 ± 3,7* ΔΑΠbase (mmhg) 95,6 ± 9,7 77,5± 8,9* 85,1 ± 9,4* ΔΑΠmax (mmhg) 90,6 ± 9,0 78,8 ± 9,9* 82,1 ± 7,4* ΔΑΠ10R (mmhg) 93,5 ± 14,1 79,8 ± 7,5* 80,2 ± 8,6* ΔΑΠ30R (mmhg) 90,0 ± 12,8 75,2 ± 9,1* 78,4 ± 9,7* ΔΑΠ90R (mmhg) 92,4 ± 11,1 76,1 ± 9,4* 77,2 ± 9,1* * p<0,05 για διαφορές μεταξύ δύο ομάδων (UH έναντι NT και UH έναντι Post-treatment). Για τη σύγκριση μεταξύ δύο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το t κριτήριο του Student. Οι τιμές περιγράφονται ως μέσος όρος±τυπική απόκλιση. ΣΑΠ: συστολική αρτηριακή πίεση, ΔΑΠ: διαστολική αρτηριακή πίεση base: προ άσκησης, max: κατά τη μέγιστη άσκηση, 10R,30R και 90R: 10, 30 και 90 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση. 107

108 Πίνακας 4. Μεταβολές επιπέδων κυκλοφορούντων MPA και αιμοπεταλιακής P- σελεκτίνης κατά την οξεία έντονη άσκηση σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH), νορμοτασικούς εθελοντές (ΝΤ) και υπερτασικούς υπό αγωγή (Post-treatment) UH NT Post-treatment MPAbase (%) 12,8 ± 1,6 9,9 ± 1,2 7,7 ± 1,0 MPAmax (%) 23,8 ± 2,2 15,8 ± 2,3* 11,5 ± 1,6* MPA10R (%) 28,7 ± 2,9 18,5 ± 2,9* 13,5 ± 1,6* MPA30R (%) 24,5 ± 2,5 15,0 ± 2,1* 11,4 ± 1,1* MPA90R (%) 18,6 ± 2,3 13,5 ± 2,4 8,8 ± 1,1 P-sel (%) 1,1 ± 0,3 0,7 ± 0,3 0,4 ± 0,1 P-selmax (%) 8,9 ± 1,7 4,8 ± 1,5 2,4 ± 0,6* P-sel10R (%) 13,6 ± 2,3 6,6 ± 1,7 4,5 ± 1,2* P-sel30R (%) 6,8 ± 1,7 5,8 ± 1,5 4,4 ± 2,2* P-sel90R (%) 6,1 ± 1,7 4,1 ± 1,3 2,8 ± 0,6 * p<0,05 για διαφορές μεταξύ δύο ομάδων (UH έναντι NT και UH έναντι Post-treatment). Για τη σύγκριση μεταξύ δύο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το t κριτήριο του Student. Οι τιμές περιγράφονται ως μέσος όρος ±standard error of the mean. base: προ άσκησης, max: κατά τη μέγιστη άσκηση, 10R,30R και 90R: 10, 30 και 90 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση. 108

109 Πίνακας 5. Μεταβολές ΤΑΤ και PAI-1 κατά την οξεία έντονη άσκηση σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH), νορμοτασικούς εθελοντές (ΝΤ) και υπερτασικούς υπό αγωγή (Post-treatment) UH NT Post-treatment TATbase (ng/ml) 136,6 ± ,9 ± 37* 114,9 ± 30* TATmax (ng/ml) 152,5 ± ,2 ± 27* 130,8 ± 32* TAT30R (ng/ml) 132,2 ± ,3 ± 25* 109,9 ± 22* PAI-1base (ng/ml) 4,29 ± 0,62 4,10 ± 0,48* 4,14 ± 0,39* PAI-1max (ng/ml) 4,67 ± 0,18 4,25 ± 0,68* 4,33 ± 0,18* PAI-130R (ng/ml) 4,45 ± 0,12 4,18 ± 0,61* 4,08 ± 0,33* * p<0,05 για διαφορές μεταξύ δύο ομάδων (UH έναντι NT και UH έναντι Post-treatment). Για τη σύγκριση μεταξύ δύο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το t κριτήριο του Student. Οι τιμές περιγράφονται ως μέσος όρος ± standard error of the mean. base: προ άσκησης, max: κατά τη μέγιστη άσκηση, 30R: 30 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση 109

110 Πίνακας 6. Μεταβολές apwv και της κεντρικής αρτηριακής πίεσης κατά την οξεία έντονη άσκηση σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH), νορμοτασικούς εθελοντές (ΝΤ) και υπερτασικούς υπό αγωγή (Post-treatment) UH NT Post-treatment PWVbase (m/s) 8,3 ± 0,3 6,9 ± 0,2* 7,6 ± 0,4* PWVmax (m/s) 9,6 ± 0,4 7,5 ± 0,3* 8,5 ± 0,5* PWV10R (m/s) 9,1 ± 0,3 6,7 ± 0,2* 7,4 ± 0,4* PWV30R (m/s) 8,8 ± 0,3 6,9 ± 0,2* 7,3 ± 0,4* PWV60R (m/s) 8,4 ± 0,3 6,8 ± 0,2* 7,2 ± 0,4* ΚΑΠbase (mmhg) 131,7 ± 3,0 109,0 ± 3,1* 116,7 ± 3,2* ΚΑΠmax (mmhg) 144,0 ± 3,5 122,5 ± 3,6* 132,2 ± 3,2* KΑΠ10R (mmhg) 130,4 ± 4,5 109,4 ± 2,7* 126,6 ± 2,3* ΚΑΠ30R (mmhg) 125,0 ± 4,0 103,0 ± 3,5* 110,8 ± 4,5* ΚΑΠ60R (mmhg) 125,7 ± 3,8 102,6 ± 3,0* 118,6 ± 2,4* * p<0,05 για διαφορές μεταξύ δύο ομάδων (UH έναντι NT και UH έναντι Post-treatment). Για τη σύγκριση μεταξύ δύο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το t κριτήριο του Student. Οι τιμές περιγράφονται ως μέσος όρος ± standard error of the mean. PWV: pulse-wave velocity, ΚΑΠ: κεντρική συστολική αρτηριακή πίεση, base: προ άσκησης, max: κατά τη μέγιστη άσκηση, 10R,30R και 60R: 10, 30 και 60 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση 110

111 Πίνακας 7. Δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων (υπερτασικοί χωρίς αγωγή ή UH έναντι νορμοτασικών εθελοντών ή ΝΤ) στο τμήμα της μελέτης που μετρήθηκε CIMT, hscrp, καρδιοτροφίνη-1 και ADMA. UH NT p Αριθμός (άνδρες / γυναίκες) 45 (20 / 15) 25 (15 / 10) 0,48 Ηλικία (έτη) 44,1 ± 7, ±6.7 0,51 Συστολική αρτηριακή πίεση ιατρείου (mmhg) 148 ± ± 10 <0,001 Διαστολική αρτηριακή πίεση ιατρείου (mmhg) Σφύξεις (/λεπτό) 95 ± 6 76 ± 8 <0, ± 9 68 ± 9 0,31 Συστολική αρτηριακή πίεση 24-ωρου (mmhg) Διαστολική αρτηριακή πίεση 24-ωρου (mmhg) Συστολική αρτηριακή πίεση ημέρας (mmhg) 139 ± ± 8 <0, ± 8 73 ± 5 <0, ± ± 8 <0,001 Διαστολική αρτηριακή πίεση ημέρας (mmhg) 99 ± 5 77 ± 5 <0,001 Πτώση νυκτερινής αρτηριακής πίεσης (%) 13,0 ± 6, ± 5.2 0,16 Κεντρική συστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) 130 ± ± 11 <0,

112 Κεντρική διαστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) 92 ± 7 77 ± 10 <0,001 Κεντρική πίεση παλμού 38,5 ± 8, ± 9.7 <0,001 Κεντρικός αυξητικός δείκτης Aix75 (%) 20,9 ± 12, ± 13.6 <0,001 Ταχύτητα αορτικού σφυγμικού κύματος (m/s) 7,8 [2,2] 6.3 [2.3] <0,001 Οι τιμές περιγράφονται ως μέσος όρος±τυπική απόκλιση. Επίπεδο σημαντικότητας p 0,05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό. Για τη σύγκριση μεταξύ των ομάδων χρησιμοποιήθηκε το t κριτήριο του Student. 112

113 Πίνακας 8. Στατιστικά σημαντικές μονοπαραγοντικές συσχετίσεις καρδιοτροφίνης-1 Καρδιοτροφίνη-1 Συστολική αρτηριακή πίεση ιατρείου (mmhg) r=0,388 p=0,002 Διαστολική αρτηριακή πίεση ιατρείου (mmhg) r=0,337 p=0,007 Συστολική αρτηριακή πίεση 24-ωρου (mmhg) r=0,370 p=0,004 Διαστολική αρτηριακή πίεση 24-ωρου (mmhg) r=0,376 p=0,004 Συστολική αρτηριακή πίεση ημέρας (mmhg) r=0,390 p=0,003 Διαστολική αρτηριακή πίεση ημέρας (mmhg) r=0,416 p=0,001 Συστολική αρτηριακή πίεση νύχτας (mmhg) r=0,314 p=0,016 Διαστολική αρτηριακή πίεση νύχτας (mmhg) r=0,324 p=0,013 Κεντρική συστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) r=0,370 p=0,003 Κεντρική διαστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) r=0,489 p<0,

114 Ταχύτητα αορτικού σφυγμικού κύματος (m/s) r=0,292 p=0,020 Υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (mg/l) r=0,435 p=0,

115 15.2 Εικόνες Εικόνα 7. Επίπεδα συστολικής αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH), υπερτασικούς υπό αγωγή (Post-treatment) και νορμοτασικούς εθελοντές (ΝΤ) κατά τη διάρκεια οξείας έντονης άσκησης. Systolic BP (mmhg) 150 * * * * * 200 UH NT Post-treatment 100 Baseline Max 10R 30R 90R * p<0.05 για διαφορές μεταξύ δύο ομάδων (UH έναντι NT και UH έναντι Posttreatment). Baseline: προ άσκησης. Max: μέγιστη άσκηση. 10R, 30R, 60R: 10, 30 και 90 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, αντίστοιχα 115

116 Εικόνα 8. Αντιπροσωπευτικό παράδειγμα ποσοτικοποίησης των συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων-μονοκυττάρων (MPA) μέσω κυτταρομετρίας ροής σε ασθενή με αρτηριακή υπέρταση χωρίς θεραπεία (UH) και υγιή εθελοντή (NT) σε ηρεμία. Ο πληθυσμός που σημαίνεται θετικός και με τα δύο αντισώματα (anti-cd14/anti- CD42b+) αντιπροσωπεύει τα κυκλοφορούντα MPA. Τα επίπεδα MPA απεικονίζονται στο τεταρτημόριο Η2 (κόκκινες τελείες), όπου και καταγράφεται το αντίστοιχο ποσοστό τους. 116

117 Εικόνα 9. Αντιπροσωπευτικό παράδειγμα της μεταβολής των επιπέδων MPA πριν και μετά από οξεία έντονη άσκηση Α. σε ασθενή με αρτηριακή υπέρταση χωρίς θεραπεία (UH) και Β. σε υγιή εθελοντή (NT). Τα επίπεδα MPA απεικονίζονται στο τεταρτημόριο Η2 (κόκκινες τελείες), όπου και καταγράφεται το αντίστοιχο ποσοστό τους. Παρατηρήθηκε μέγιστη αύξηση των επιπέδων 10 λεπτά μετά την επίτευξη μέγιστης άσκησης και στις δύο ομάδες. Ωστόσο, οι υπερτασικοί ασθενείς παρουσίασαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα επίπεδα MPA τόσο κατά τη μέγιστη άσκηση, όσο και 10 και 30 λεπτά αργότερα σε σύγκριση με τους υγιείς εθελοντές. 117

118 Εικόνα 10. Επίπεδα MPA σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH) και νορμοτασικούς εθελοντές (ΝΤ) κατά τη διάρκεια οξείας έντονης άσκησης. * p<0.05 για διαφορές μεταξύ δύο ομάδων. baseline: προ άσκησης.max: μέγιστη άσκηση. 10R, 30R, 90R: 10, 30 και 90 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, αντίστοιχα Εικόνα 11. Επίπεδα MPA σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH) και υπερτασικούς υπό αγωγή (Post-treatment) κατά τη διάρκεια οξείας έντονης άσκησης. * p<0.05 για διαφορές μεταξύ δύο ομάδων. Baseline: προ άσκησης. Max: μέγιστη άσκηση. 10R, 30R, 90R: 10, 30 και 90 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, αντίστοιχα 118

119 Εικόνα 12. Επίπεδα MPA σε υπερτασικούς υπό αγωγή (Post-treatment) και νορμοτασικούς εθελοντές (ΝΤ) κατά τη διάρκεια οξείας έντονης άσκησης NT Post-treatment %MPA Baseline Max 10R 30R 90R Baseline: προ άσκησης. Max: μέγιστη άσκηση. 10R, 30R, 90R: 10, 30 και 90 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, αντίστοιχα 119

120 Εικόνα 13. Αντιπροσωπευτικό παράδειγμα της μεταβολής των επιπέδων MPA πριν και μετά από οξεία έντονη άσκηση σε ασθενή με αρτηριακή υπέρταση Α. πριν από τη θεραπεία (UH) και Β. μετά τη θεραπεία (post-treatment). Τα επίπεδα MPA απεικονίζονται στο τεταρτημόριο Η2 (κόκκινες τελείες), όπου και καταγράφεται το αντίστοιχο ποσοστό τους. Παρατηρήθηκε μέγιστη αύξηση των επιπέδων 10 λεπτά μετά την επίτευξη μέγιστης άσκησης και στις δύο ομάδες. Ωστόσο, το ποσοστό των κυκλοφορούντων MPA βρέθηκε σημαντικά ελαττωμένο στους ασθενείς υπό αγωγή σε σύγκριση με τους νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς, τόσο στη μέγιστη άσκηση όσο και 10 και 30 λεπτά. 120

121 Εικόνα 14. Επίπεδα P-σελεκτίνης σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH) και υπερτασικούς υπό αγωγή (Post-treatment) κατά τη διάρκεια οξείας έντονης άσκησης. % P-selectin UH NT 0 baseline max 10R TIME 30R 90R * Baseline: προ άσκησης. Max: μέγιστη άσκηση. 10R, 30R, 90R: 10, 30 και 90 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, αντίστοιχα Εικόνα 15. Επίπεδα P-σελεκτίνης σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH) και υπερτασικούς υπό αγωγή (Post-treatment) κατά τη διάρκεια οξείας έντονης άσκησης. * p<0.05 για διαφορές μεταξύ δύο ομάδων. Baseline: προ άσκησης. Max: μέγιστη άσκηση. 10R, 30R, 90R: 10, 30 και 90 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, αντίστοιχα 121

122 Εικόνα 16. Επίπεδα ΤΑΤ σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH), υπερτασικούς υπό αγωγή (Post-treatment) και νορμοτασικούς εθελοντές (ΝΤ) κατά τη διάρκεια οξείας έντονης άσκησης. TAT * * * UH NT Post-treatment 80 Baseline Max 30R * p<0.05 για διαφορές μεταξύ δύο ομάδων (UH έναντι NT και UH έναντι Posttreatment). Baseline: προ άσκησης. Max: μέγιστη άσκηση. 30R: 30 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση 122

123 Εικόνα 17. Επίπεδα PAI-1 σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH), υπερτασικούς υπό αγωγή (Post-treatment) και νορμοτασικούς εθελοντές (ΝΤ) κατά τη διάρκεια οξείας έντονης άσκησης. PAI * * * UH NT Post-treatment 3.5 Baseline Max 30R * p<0.05 για διαφορές μεταξύ δύο ομάδων (UH έναντι NT και UH έναντι Posttreatment). Baseline: προ άσκησης. Max: μέγιστη άσκηση. 30R: 30 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση 123

124 Εικόνα 18. Αντιπροσωπευτική μέτρηση apwv Α. σε υπερτασικό ασθενή χωρίς θεραπεία και Β. σε υγιή εθελοντή. Στην εικόνα φαίνεται το αποτέλεσμα της μέτρησης όπως αυτή παρουσιάζεται από το ειδικό λογισμικό της συσκευής (Sphygmocor). Στο συγκεκριμένο παράδειγμα ο υπερτασικός ασθενής εμφανίζει apwv 10,3 ± 0,5 m/s έναντι 6,7 ± 0,2 m/s του υγιούς εθελοντή. 124

125 Εικόνα 19. Επίπεδα apwv σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH) και νορμοτασικούς εθελοντές (ΝΤ) κατά τη διάρκεια οξείας έντονης άσκησης. * p<0.05 για διαφορές μεταξύ δύο ομάδων. Baseline: προ άσκησης. Max: μέγιστη άσκηση. 10R, 30R, 60R: 10, 30 και 60 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, αντίστοιχα Εικόνα 20. Επίπεδα apwv σε υπερτασικούς χωρίς αγωγή (UH) και υπερτασικούς υπό αγωγή (Post-treatment) κατά τη διάρκεια οξείας έντονης άσκησης. * p<0.05 για διαφορές μεταξύ δύο ομάδων. Baseline: προ άσκησης. Max: μέγιστη άσκηση. 10R, 30R, 60R: 10, 30 και 60 λεπτά μετά τη μέγιστη άσκηση, αντίστοιχα 125

126 Εικόνα 21. Αντιπροσωπευτική μέτρηση CIMT Α. σε υπερτασικό ασθενή χωρίς θεραπεία και Β. σε υγιή εθελοντή. Στην εικόνα φαίνεται το αποτέλεσμα της μέτρησης όπως αυτή παρουσιάζεται από το ειδικό λογισμικό της συσκευής (Aloka). Στο συγκεκριμένο παράδειγμα ο υπερτασικός ασθενής εμφανίζει CIMT αριστεράς καρωτίδας 0,74 mm έναντι 0,51 του υγιούς εθελοντή. 126