ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΤΗΤΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ 24-ΩΡΟΥ ΚΑΙ ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΣΕ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Transcript

1 ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΤΗΤΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ 24-ΩΡΟΥ ΚΑΙ ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΣΕ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Δ. Μυτάς, Σ. Πατσιάνης, Β. Κακιούζη, Γ. Μουστάκας, Ν. Μούσα, Δ. Αραβαντινός, Μ.Β. Παπαβασιλείου ΓΝΑ Σισµανόγλειο Καρδιολογική Κλινική Ιατρείο Υπέρτασης

2 Εισαγωγή Α Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί έναν από τους σηµαντικότερους παράγοντες κινδύνου εµφάνισης καρδιαγγειακών συµβαµάτων, κυρίως µέσω της ανάπτυξης ή/και επιτάχυνσης της αθηρωµάτωσης. Ο κίνδυνος αυτός µπορεί να προγνωσθεί και να διαστρωµατωθεί προσδιορίζοντας το επίπεδο βλαβών των οργάνων στόχων (π.χ. υποκλινική νεφρική βλάβη, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, πάχυνση µέσου-έσω χιτώνα καρωτίδων) Μελέτες έχουν δείξει ότι οι 24-ώρες καταγραφές της αρτηριακής πίεσης, συγκριτικά µε τις συµβατικές µετρήσεις αρτηριακής πίεσης, εµφανίζουν: καλύτερη συσχέτιση µε την βλάβη οργάνων στόχων µεγαλύτερη προγνωστική αξία για εµφάνιση καρδιαγγειακών συµβαµάτων.

3 Εισαγωγή Β Μια από τις παραµέτρους που µπορεί να αξιολογηθεί από την 24- ώρη καταγραφή ABPM είναι η µεταβλητότητα και το εύρος της µεταβλητότητας της αρτηριακής πίεσης Ήδη από αρκετά έτη υπάρχουν δεδοµένα που υποδεικνύουν µια συσχέτιση µεταξύ της µεταβλητότητας της παρεµβατικά καταγραφόµενης 24-ώρης αρτηριακής πίεσης και της βλάβης οργάνων στόχων Frattola A. et.al.,prognostic value of 24-hour blood pressure variability. J Hypertens Oct;11(10): Παρόµοια στοιχεία αθροίζονται διαρκώς από καταγραφές µηπαρεµβατικά καταγραφόµενης 24-ώρης ABPM, τα οποία προσφέρουν προγνωστικές πληροφορίες χρήσιµες τόσο στη διαστρωµάτωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, της διάγνωσης όσο και της παρακολούθησης της θεραπείας των υπερτασικών ασθενών

4 Σκοπός της μελέτης Η διερεύνηση ύπαρξης τυχόν στατιστικά σηµαντικών επιδράσεων της 24-ώρης µεταβλητότητας της συστολικής αρτηριακής πίεσης, στην υποκλινική κατάσταση οργάνων στόχων σε ασθενείς µε πρώτο-διαγνωσθείσα αρτηριακή υπέρταση

5 Υλικό της μελέτης Μελετήθηκαν 466 πρώτο-διαγνωσθέντες υπερτασικοί ασθενείς που δεν ελάµβαναν αντί- υπερτασική αγωγή Τα χαρακτηριστικά των συµµετεχόντων ήταν: i. Άνδρες (49%) και Γυναίκες (51%) ii. Μέσος όρος ηλικίας 51.8 έτη iii. Μέση ΣΑΠ/ΔΑΠ: 155.6/98.5 mmhg iv. Μέση Καρδιακή συχνότητα: 78 bpm v. Μέσο ΒΜΙ: 27.9

6 Μέθοδος 1 Υποβλήθηκαν σε: ώρη καταγραφή ABPM (συσκευή καταγραφής Novacor) 2. Υπερηχογραφικό έλεγχο (GE Vivid 3) για: i. Υπολογισµό µάζας και δείκτη µάζας αριστερής κοιλίας (ASE Cube formula) ii. Έλεγχο διαστολικής λειτουργίας αριστερής κοιλίας (διαµιτροειδική ροή, λόγος Ε/Α) iii. Μέτρηση έσω-µέσω χιτώνα των καρωτίδων 3. Αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας (υπολογισµός κάθαρσης κρεατινίνης βάσει του τύπου Cockroft-Gault)

7 Μέθοδος 2 Οι ασθενείς βάσει των αποτελεσµάτων της 24-ώρης καταγραφής ABPM χωρίστηκαν αναλόγως του εύρους της µεταβλητότητας της αρτηριακής πίεσης, σε δυο οµάδες: A. Υψηλή µεταβλητότητα ΣΑΠ ( 15 mmhg/24hrs) B. Χαµηλή µεταβλητότητα ΣΑΠ (<15 mmhg/24hrs) * Η µεταβλητότητα της ΑΠ ορίστηκε ως η µέση SD των καταγεγραµµένων τιµών ΣΑΠ/ 24-ώρο σε κάθε ασθενή ** Η τιµή των 15 mmhg ως όριο υψηλής/χαµηλής µεταβλητότητας επιλέχθηκε επειδή αυτή ξεπερνούσε το ανώτερο 95% CI της µέσης µεταβλητότητας της ΣΑΠ όλων των συµµετεχόντων

8 Μέθοδος 3 Οι µετρηθείσες παράµετροι της κατάστασης των οργάνων στόχων (δηλ., της αριστεράς κοιλίας, των καρωτίδων και των νεφρών) συσχετίστηκαν µε την µέθοδο ANOVA ως προς το εύρος της µεταβλητότητας της ΣΑΠ στο 24-ώρο.

9 Αποτελέσματα 24-ώρη Μεταβλητότητα ΑΠ Βαθµός στατιστικής σηµαντικότητας (p) Υψηλή (>15 mmhg) Χαµηλή (<15 mmhg) ΜΑΚ (g) NS ΔΜΑΚ (g/m 2 ) NS Ε/Α ΠΜΕΧ (mm) ΚΚρ (ml/ min) ΜΑΚ: µάζα αριστερής κοιλίας, ΔΜΑΚ: δείκτης µάζας αριστερής κοιλίας, Ε/Α: λόγος πρώτο/τελο-διαστολικής ταχύτητας διαµιτροειδικής ροής, ΠΜΕΧ: πάχος µέσου-έσω χιτώνα καρωτίδων, ΚΚρ: κάθαρση κρεατινίνης

10 Αποτελέσματα Δεν αποδείχθηκε στατιστική συσχέτιση µεταξύ των ΜΑΚ/ΔΜΑΚ και της 24-ώρης µεταβλητότητας της ΑΠ στον πληθυσµό της µελέτης Αποδείχθηκε ότι η διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας επηρεάζεται περισσότερο στην οµάδα των υπερτασικών υψηλής µεταβλητότητας ΑΠ Το πάχος του ΜΕΧΚ όχι µόνο ήταν σηµαντικά µεγαλύτερο στους ασθενείς µε µεγαλύτερο εύρος 24-ώρης µεταβλητότητας ΑΠ, αλλά εµφάνισε παθολογικές τιµές ( 0.9 mm) Αποδείχθηκε στατιστικά σηµαντική σχέση µεταξύ της 24-ώρης µεταβλητότητας της ΑΠ και της νεφρικής λειτουργίας µε σαφώς πιο ελαττωµένη ΚΚρ στην οµάδα των υπερτασικών υψηλής µεταβλητότητας ΑΠ

11 Ερμηνεία των αποτελεσµάτων Η αύξηση της ΜΑΚ συνεπεία υπερτροφίας των τοιχωµάτων της ΑΚ εµφανίζεται σε πιο όψιµα στάδια αθεράπευτης ή/και πληµµελώς θεραπευόµενης αρτηριακής υπέρτασης. Αντιθέτως, η επιδείνωση της διαστολικής λειτουργίας - η οποία αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας και συνολικής θνητότητας # - της ΑΚ εµφανίζεται σε πρωιµότερα στάδια (ασθενείς της µελέτης) και όπως αποδεικνύεται στην µελέτη σχετίζεται µε το εύρος της 24-ώρης µεταβλητότητας της ΑΠ. # Aljaroudi W., et.al., Impact of progression of diastolic dysfunction on mortality in patients with normal ejection fraction, Circulation Feb 14;125(6):782-8

12 Ερµηνεία των αποτελεσµάτων H θετική συσχέτιση µεταξύ της 24-ώρης µεταβλητότητας της ΑΠ και του πάχους του ΜΕΧΚ, που αποτελεί έναν πρώιµο δείκτη αθηρωµάτωσης, τονίζει την σηµαντική και πρώιµη επίπτωση των διακυµάνσεων κυρίως της ΣΑΠ στο ενδοθήλιο των αγγείων. * Δεν αποδείχθηκε ότι το αυξηµένο πάχος του ΜΕΧΚ προκαλεί δυσλειτουργία των τασεοϋποδοχέων και άρα ότι αποτελεί το αίτιο της µεγαλύτερης διακύµανσης της ΑΠ J Cardiovasc Pharmacol. 1985;7 Suppl 2:S14-21, Basic concepts for the understanding of large arteries in hypertension.

13 Ερµηνεία των αποτελεσµάτων Η επιδεινούµενη λειτουργία του ενδοθηλίου των αγγείων, η προϊούσα αθηρωµάτωση και η µειούµενη ελαστικότητα των αρτηριών µπορούν να εξηγήσουν την σταδιακή επιβάρυνση της σπειραµατικής διήθησης, η οποία εξελισσόµενη µεταγενέστερα σε οποιοδήποτε βαθµό νεφρικής ανεπάρκειας µπορεί να συµβάλλει αρνητικά στη ρύθµιση της αρτηριακής υπέρτασης.

14 Πιθανοί υποκείμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί Μεγάλες Μεγάλες διακυµάνσεις στην στην αρτηριακή αρτηριακή πίεση πίεση αυξάνουν αυξάνουν την ασκούµενη την διατµητική ασκούµενη τάση διατµητική της στροβιλώδους τάση της στροβιλώδους αιµατικής ροής επί αιµατικής του ροής τοιχώµατος επί του τοιχώµατος των αγγείων των αγγείων Ενεργοποίηση προοξειδωτικών µηχανισµών Αυξηµένη δραστηριότητα της NADPH οξειδάσης Αυξηµένη έκφραση µορίων προσκόλλησης Αυξηµένη πυκνότητα µακροφάγων στις σχηµατιζόµενες αθηρωµατικές πλάκες που υποδεικνύουν αστάθεια αυτής Πρώιµη Αθηρώµατωση κυρίως των µεγάλων αγγείων Sander D, et.al., Circulation Sep 26;102(13):

15 Συμπεράσματα Η 24-ώρη µεταβλητότητα της ΣΑΠ φαίνεται να επηρεάζει την υποκλινική κατάσταση των οργάνων στόχων. Η σχέση µεταξύ αυτών των παραµέτρων φαίνεται να έχει πρώιµη έναρξη στη φυσική πορεία της υπέρτασης, καθώς αποδείχθηκε σε πρώτοδιαγνωσθέντες, µη-θεραπευόµενους υπερτασικούς ασθενείς. Η ύπαρξη σηµαντικής συσχέτισης µεταξύ της µεταβλητότητας της αρτηριακής πίεσης και της πρώιµης αθηρωµάτωσης σε υπερτασικούς ασθενείς ενδεχοµένως να δικαιολογεί την πρώιµη έναρξη αντίυπερτασικής αγωγής όταν διαπιστώνεται.

16 Παρόλες τις ενδείξεις που συνεχώς αθροίζονται σχετικά µε την προγνωστική αξία της µεταβλητότητας της ΑΠ, A. η κλινική τους σηµασία είναι ακόµη ασαφής, και B. οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν συνιστούν την χρήση των παραµέτρων της µεταβλητότητας της ΑΠ στην συνήθη κλινική πρακτική για λήψη αποφάσεων, κυρίως λόγω: µη καθορισµένων φυσιολογικών ορίων µεταβλητότητας ελλειπών στοιχείων καρδιαγγειακού οφέλους (ποσοστό µείωσης συµβαµάτων/επιβίωση) µετά από θεραπευτική παρέµβαση

17 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ