ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ / HEALTH INSURANCE APPLICATION

Transcript

1 Αρ. Αίτησης: Application No: Αρ. Συμβολαίου: Policy No: Ημερ. Έναρξης: Start Date: ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ / HEALTH INSURANCE APPLICATION Ασφαλιζόμενος Ιδιοκτήτης / Insured - Owner Όνομα: Name: Επώνυμο: Surname: Ημερ. Γεννήσεως: Τόπος Γεννήσεως: Αρ.Ταυτ./Διαβατ.: Date of Birth: Place of Birth: ID/Passport No: Οικογενειακή κατάσταση: Έγγαμος/η: Ναι Όχι Marital Status: Married: Yes No Επάγγελμα και καθήκοντα (αναλυτικά): Occupation and duties (in detail): Ετήσιο Εισόδημα: Αυτοεργοδοτούμενος: Ναι Όχι Annual income: Self employed: Yes No Δεύτερο Επάγγελμα: Second occupation Ετήσιο Εισόδημα: Annual Income: Διεύθυνση Κατοικίας: Home Address: T.T. P.C.: Τηλ.: Tel: Διεύθυνση εργασίας: Work Address: T.T. P.C.: Τηλ.: Tel: Εξαρτώμενα Πρόσωπα / Dependents Όνομα: Name: Επώνυμο: Surname: Συγγένεια με τον Ασφαλιζόμενο: Relationship with the Insured: Ημερομηνία Γέννησης: Date of Birth: Αρ.Ταυτότητας / Διαβατηρίου: Ι.D. No. Passport No.: Επάγγελμα: Occupation: Ύψος/ Βάρος: Height/ Weight: Εθνική Γενικών Ασφαλειών (Κύπρου) Λτδ Ιφιγενείας 7, 2007 Στρόβολος, Τ.Κ 16272, 2087 Στρόβολος, Κύπρος, Τηλ: , Φάξ: info@ethnikiinsurance.com, Ethniki General Insurance (Cyprus) Ltd 7, Ifigeneias Str., 2007 Strovolos, P.O.Box 16272, 2087 Strovolos, Cyprus, Tel: , F ax: , info@ethnikinsuance.com, Σελίδα 1 από 6

2 Λεπτομέρειες Προτεινόμενου Σχεδίου / Details of the Proposed Plan Βασικό Σχέδιο Ασφάλισης: Basic Insurance Plan: SMART HEALTH PLUS Ανώτατο Ετήσιο Όριο Ευθύνης: Maximum Annual Liability: Συμμετοχή: Coinsurance: 0% Απαλλαγή: Deductible: Δωμάτιο και Τροφή: Room and Board: 100% Μονόκλ./Single Εξωνοσοκομειακό Σχέδιο: Outpatient Plan: Γενικές Ιατρικές Εξετάσεις: Ναι Όχι Check up: Yes No Προσωπικά Ατυχήματα: Κυρίως Ασφαλισμένος Σύζυγος Ναι Όχι Personal Accident: Main Insured Spouse Yes No Λεπτομέρειες για το Επιλεγμένο Εξωνοσοκομειακό Σχέδιο παρουσιάζονται στην Πρόσκληση Ασφάλισης Υγείας η οποία θα πρέπει να είναι υπογραμμένη από το Συμβαλλόμενο και να συνοδεύει την Αίτηση. Details on the selected Outpatient Plan are presented in the Health Insurance Proposal that must be signed by the Owner and should accompany this Application. Ασφάλιστρο / Premium Ασφάλιστρο Δόσης: Premium Installment: Συχνότητα Πληρωμής: Μηνιαία: Τριμηνιαία: Εξαμηνιαία: Ετήσια: Frequency of payment: Monthly Quarterly: Half Yearly: Yearly: Τρόπος Πληρωμής: Τρ. Χρέωση: Τρ. Εντολή: Μετρητά: Method of payment Direct Debit: Standing Order: Cash: Όπου η συχνότητα πληρωμής είναι μηνιαία η Αίτηση πρέπει να συνοδεύεται με Direct Debit. When the frequency of payment is monthly the Application should be accompanied with a Direct Debit. Σελίδα 2 από 6

3 Ιατρικό ιστορικό / Medical History Όλες οι ερωτήσεις αφορούν τον ασφαλισμένο και τα εξαρτώμενα του / All questions are for the Insured and his/her dependants Έχετε ή είχατε ποτέ: / Have you ever suffered from: 1. Πρόβλημα καρδιάς ή μη φυσιολογικού καρδιογραφήματος, πάθηση αίματος, αιμοφόρων αγγείων, αναιμία ή ψηλή πίεση; Heart problem, abnormal electrocardiography, blood disease, circulatory trouble, any kind of anemia or high blood pressure? 2. Πάθηση πνευμόνων, βρόγχων ή άλλο στηθικό νόσημα; Asthma, bronchitis, pleurisy, pneumonia, tuberculosis or any other lung complaint? 3. Πάθηση στομάχου, (έλκος κλπ), εντέρων ή ήπατος; Indigestion, gastric or duodenal ulcer, chronic or recurrent diarrhea or any complaint of the stomach or bowels or Liver disease? 4. Κωλικό νεφρού, πάθηση ουροποιητικού συστήματος, πέτρες, αίμα, λεύκωμα ή σάκχαρο στα ούρα; Gout, diabetes or any disorder of the kidneys, bladder or urinary system, enlarged glands or any form of cancer, tumour or disorder of the urine? 5. Διαβήτη (σάκχαρο) ψηλή χοληστερόλη ή τριγλυκερίδια, πάθηση θυροειδούς, λεμφαδένων, όγκο ή καρκίνο; Diabetes, high cholesterol and triglycerides, any metabolic disease, thyroid disease or any kind of tumour? 6. Ρευματικό πυρετό, αρθριτικά, οσφυαλγία ή άλλες παθήσεις οστών, αρθρώσεων ή σπονδυλικής στήλης, κατάγματα ή αναπηρίες; Rheumatic fever, arthritis, lumbago, gout or any bone or joint disease, spinal column disease? 7. Ιλίγγους, απώλεια αισθήσεων, διανοητικές διαταραχές, σπασμούς, επιληψία, παράλυση ή ά λλη πάθηση εγκεφάλου ή νευρικού συστήματος ή οποιαδήποτε άλλη σωματική αναπηρία; Vertigo, epilepsy, fainting attacks or any disorder of the mental or nervous system or cerebral disease or any other physical disability? 8. Πάθηση ματιών, αυτιών, ιγμόρειων, λαιμού ή στόματος; Any disease or disorder of the eyes, ears, nose, throat or mouth? 9. Κύστη κόκκυγας, αιμορρόϊδες, κήλη, περιεδρικό συρίγγιο, κιρσούς; Cyst of coccyx, hemorrnoids, any kind of celes fistula or varicose veins? 10. Πόνο στο στήθος, ταχυπαλμία, δύσπνοια; Chest pain, tachycardia or shortness of breath? 11. Μολυσματική μεταδοτική ασθένεια (Σύφιλης ή γονόρια) ή έχετε πάρει ιατρική συμβουλή, θεραπειά ή αναλύσεις αίματος που συσχετίζονται με τα προηγούμενα ή αναλύσεις για ηπατίτιδα και AIDS; Any sexually transmitted disease (such as syphilis or gonorrhea) or ever sought medical ad v i c e, treatment or a blood test in connection with a viral disease (such as hepatitis B or AIDS)? 12. Υποβληθεί σε εγχείρηση ή παραμείνατε σε νοσοκομείο ή κλινική; Have you ever been operated or hospitalized for any reason? 13. Υποφέρει ή υποφέρετε από τις ασθένειες Σκλήρυνση κατά πλάκας ή νόσο Πάρκινσον; Multiple Sclerosis or Parkinson s disease? 14. Κάνει οποιανδήποτε μετάγγιση αίματος ή στοιχείων του αίματος κατά τον τελευταίο χρόνο; Have you ever received treatment with any blood products or undergone a blood transfusion within the last year? 15. Απορριφθεί σαν δότης αίματος ή έχετε το στίγμα μεσογειακής αναιμίας; Have you ever been rejected as a blood donor or are you a trait b carrier? 16. Πάρει ποτέ φάρμακα ή άλλες ουσίες ενδοφλεβίως, χωρίς τη συνταγή του γιατρού; Have you ever taken medication or other substances intravensously, without a doctor s prescription? Ασφ/νος Σύζυγος Παιδιά Insured Spouse Children Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Yes No Yes No Yes No Σελίδα 3 από 6

4 17. Κάνει ακτινογραφίες, καρδιογραφήματα, αναλύσεις ή άλλες διαγνωστικές εξετάσεις ή check-up κατά τα τελευταία πέντε χρόνια; Have you had X-rays, Electrocardiography, blood tests or any other diagnostic check or check up during the last five years? Πότε; When? Γιατί; Why? 18. Επισκεφτεί γιατρό; / Have you ever visited a doctor? Αν Ναι, πότε ήταν η τελευταία φορά; / If Yes, when was the last time? Ασφ/νος Σύζυγος Παιδιά Insured Spouse Children Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Yes No Yes No Yes No Για πιο λόγο; / What was the main reason? 19. Δώστε το όνομα και διεύθυνση του προσωπικού σας γιατρού. Please give details of name and address of your usual doctor. 20. Ύψος: Βάρος: Height: Weight: 21. Για γυναίκες μόνον / For females only Είστε έγκυος; Are you pregnant? Εάν ναι, πόσων μηνών; If yes, in which month? 22. Για άντρες μόνο / For males only Υπηρετήσατε κανονικά τη στρατιωτική σας θητεία; (Εάν όχι προσκομίστε αντίγραφο του απολυτήριου) Have you served your military duties? (If not please provide copy of the release report) 23. Υπέφεραν ή υποφέρουν οι γονείς ή τα αδέλφια σας (είτε ζουν είτε όχι) από διαβήτη, καρδιοπάθεια, όγκο ή καρκίνο, ασθένεια Huntington s, πολυκιστικούς νεφρούς, εγκεφαλικό επεισόδιο, κατά πλάκα σκλήρυνση, νευροπάθειες ή υπέρταση; Do any of your parents, brothers or sister suffer or have suffered (dead or alive) from diabetes, heart problems, tumour, cancer, Huntigton s disease, polycystic kidneys, stroke, multiple sclera sis, neuropathies or hypertension? Δώστε περισσότερες πληροφορίες για τις πιο πάνω ερωτήσεις όπου η απάντηση σας είναι θετική, αναφέροντας και το πρόσωπο στο οποίο αφορά η κάθε ερώτηση: / If you answer yes to any of the above questions, please give appropriate details, indicating the person for whom the questions is relevant: Αρ. Ερώτησης Question No Σχόλια Details Σελίδα 4 από 6

5 Ασφαλιστικό Ιστορικό Τρόπος Ζωής / Insurance History Life Style 1. Έχει απορριφθεί αίτησή σας για ασφάλιση Ζωής, Προσωπικών Ατυχημάτων ή Υγείας από οποιαδήποτε Ασφαλιστική Εταιρία ή γίνεται αποδεκτή με ειδικούς όρους; Have you ever been rejected for a Life, Personal Accident or Health Insurance or accepted under special conditions by any insurance company? 2. Έχει σκοπό η ασφάλεια αυτή να αντικαταστήσει άλλη ασφάλεια που συνάψατε μαζί μας ή με άλλη Εταιρεία; Is this proposal intended to replace any existing insurance policies that you currently have with us or any other Insurance company? 3. Είστε ασφαλισμένος με Σχέδιο Υγείας με την Εθνική ή οποιαδήποτε άλλη Εταιρεία. Αν Nαι, δώστε το όνομα της Εταιρείας. Do you have Health Insurance with Ethniki Insurance or any other insurance company? If Yes, please give the name of the company. 4. Καπνίζετε; Α ναι για πόσα χρόνια; Do you smoke? For how many years have you been smoking? 5. Ποια είναι η καθημερινή σας κατανάλωση σε καπνό;..., αλκοόλ;... What is your daily consumption in: tobacco?..., alcohol?. 6. Ταξιδεύετε συχνά στο εξωτερικό εκτός για σκοπούς αναψυχής; Αν ναι πόσο συχνά και που; Do you travel abroad other than for amusement purposes? How often and where? 7. Σκοπεύετε να ζήσετε εκτός Κύπρου; Do you intend to become a permanent resident in another country? 8. Ασχολείστε με οποιοδήποτε σπορ; Are you into any sports? 9. Οδηγείτε δίκυκλο, τρίκυκλο πέραν των 125cc ή γεωργικό μηχάνημα; Do you drive any kind of motorbike over 125cc or farm machinery? 10. Είστε αριστερόχειρας; Are you left handed? Δώστε περισσότερες πληροφορίες για τις πιο πάνω ερωτήσεις που η απάντηση σας είναι θετική: If you answer yes to any of the above questions, please give appropriate details. Ασφ/νος Σύζυγος Παιδιά Insured Spouse Children Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Yes No Yes No Yes No Αρ. Ερώτησης Question No Σχόλια Details Σελίδα 5 από 6

6 Παρακαλούμε διαβάστε προσεκτικά τις πιο κάτω δηλώσεις και βεβαιωθείτε για την ορθότητα του περιεχομένου των απαντήσεων σας στις ερωτήσεις που περιέχονται στην παρούσα πρόταση για ασφάλιση πριν την υπογράψετε. Please read the following declarations very carefully and be sure for the correction of your answers regarding the questions contained in this proposal before signing the Form. Δήλωση / Declaration Δηλώνω υπεύθυνα ότι όλες οι πληροφορίες και απαντήσεις που δόθηκαν από εμένα είναι αληθείς και ακριβείς, έχουν καταχωρηθεί σωστά και δεν απέκρυψα, αποσιώπησα ή παρέλειψα οποιαδήποτε ουσιώδη στοιχεία που μπορεί να επηρεάσουν την ακριβή εκτίμηση του κινδύνου που αναλαμβάνει η Εταιρεία για τα πρόσωπα που προτείνονται για ασφάλιση. Επίσης εξουσιοδοτώ την Εταιρεία να ζητήσει πληροφορίες για την κατάσταση της υγείας μου ή των εξαρτωμένων μου, που προτείνονται για ασφάλιση, από οποιοδήποτε γιατρό ή νοσοκομείο καθώς και πληροφορίες από οποιαδήποτε ασφαλιστική εταιρεία προς την οποία έχει υποβληθεί αίτηση για ασφάλιση παρόμοιας φύσης. Δέχομαι ότι η Αίτηση αυτή αποτελεί τη βάση του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου που θα εκδοθεί από την Εθνική Γενικών Ασφαλειών (Κύπρου) Λτδ η ισχύς του οποίου θα αρχίζει μετά την πληρωμή ολόκληρης της πρώτης δόσης των ασφαλίστρων και την αποδοχή του ασφαλιστικού κινδύνου από την Εταιρεία. I declare that all the statements and details given by me are true and correct, and that no material information that can affect the underwriting decision of the Company regarding the proposed person (s) has been concealed, altered or presented inaccurately. I also grant my consent to the Company to collect information from any medical practitioner or hospital regarding my health status or of that of my dependants proposed for insurance or information from any insurance company to which a proposal for similar insurance has been submitted. I also agree that this proposal shall be part of the Insurance Policy between me and Ethniki General Insurance (Cyprus) Ltd which will be in full force after the payment of the first premium installment and the acceptance of the insurance risk by the Company. Υπογραφή Προτείνοντος: Proposer s Signature: Ημερομηνία: Date: / / Όνομα Διαμεσολαβητή: Agent s Name: Υπογραφή: Signature: Κωδικός: Code: Ο Περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμος του 2001 (Ν.138(1)/2001). The Processing of Personal Data (Protection of Individuals) Law of 2001 (Ν.138(1)/2001). Με βάση τις πρόνοιες του πιο πάνω Νόμου, η ΕΘΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ (ΚΥΠΡΟΥ) ΛΤΔ ως Υπεύθυνος Επεξεργασίας ενημερώνει τον ενδιαφερόμενο για Ασφάλιση ότι τόσο για τη μελέτη προσδιορισμού των ασφαλιστικών του αναγκών / επιθυμιών όσο και για τη σύναψη και την εκτέλεση της Ασφαλιστικής Σύμβασης είναι απαραίτητη η συμπλήρωση του εντύπου αυτού στο οποίο περιλαμβάνονται δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα. Με βάση τον πιο πάνω Νόμο έχετε το δικαίωμα να αρνηθείτε την παροχή των πιο πάνω πληροφοριών. Σε αυτήν την περίπτωση σας αναφέρουμε ότι χωρίς τις εν λόγω πληροφορίες πιθανόν να μην μπορούμε να προχωρήσουμε στη μελέτη και σε μεταγενέστερο στάδιο στην περαιτέρω εξέταση ή/και σύναψη/αποδοχή της Ασφαλιστικής Σύμβασης για την οποία αποταθήκατε. Επίσης σας αναφέρουμε ότι με βάση τον πιο πάνω Νόμο έχετε δικαίωμα πρόσβασης/διόρθωσης ή αντίρρησης των προσωπικών σας δεδομένων. In accordance with the provisions of the above law, ETHNIKI GENERAL INSURANCE (CYPRUS) LTD in its capacity as Controller within the meaning of the law, wishes to advise the Proposer that in order to process the study of determination of his insurance needs/wishes as well as to issue the Insurance Policy, it is necessary to complete this form in which personal data are included. For the fulfillment of the above mentioned scopes in some cases it is necessary to provide personal data that are considered sensitive. Based on the above mentioned Law you have the right to deny this kind of information. In this case we wish to inform you that without this information we may not be in position to proceed with the examination and/or issuing of the Insurance Policy for which you have applied. We also inform you that in accordance with the above mentioned Law you have the right to access/correct or deny of your personal data. Δήλωση του Ενδιαφερόμενου για Ασφάλιση / Declaration of the Proposer Δηλώνω ότι με τρόπο σαφή και κατανοητό έχω ενημερωθεί για τις πρόνοιες του Νόμου και με την υπογραφή της δήλωσης αυτής συγκατατίθεμαι στην επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων, δικών μου και/ή των εξαρτωμένων μου, που προτείνονται για ασφάλιση, είτε αυτά είναι ευαίσθητα είτε όχι, τα οποία έχω συμπεριλάβει στο παρόν έντυπο. I declare that I have been informed about the provisions of the above mentioned Law in a clear and understandable way and that by signing this declaration I consent to the process of my personal data and of my dependants proposed for insurance, either they are sensitive or not, that are included in this document. Υπογραφή Προτείνοντος: Proposer s Signature: Ημερομηνία: Date: / / Δήλωση για Προώθηση Προϊόντων και Υπηρεσιών / Declaration for the Promotion of Products and Services Με την παρούσα επιπρόσθετη δήλωση συγκατατίθεμαι / δεν συγκατατίθεμαι για την προώθηση προϊόντων και υπηρεσιών. / By the present additional declaration I consent / I don/t consent to the Promotion Process of Products and Services / Συγκατατίθεμαι / I consent Δεν Συγκατατίθεμαι / I don t consent Όνομα Διαμεσολαβητή Κωδικός Υπογραφή Agent s Name Code Signature Όνομα Δ/τη Γρ. Πωλήσεων Name of Agency Manager Υπογραφή Signature Σελίδα 6 από 6