Πρωτόκολλο αντιμετώπισης εκγομφωμένου δοντιού με επανεμφύτευση

Transcript

1 Οδοντική Χειρουργική ΣTOMA 2012; 40 : Βιβλιογραφική Ανασκόπηση Πρωτόκολλο αντιμετώπισης εκγομφωμένου δοντιού με επανεμφύτευση Π. Γ. ΛΙΟΚΑΤΗΣ 1, Χ. ΜΠΟΥΤΣΙΟΥΚΗ 2, Κ. ΤΟΛΙΔΗΣ 3 Εργαστήριο Οδοντικής Χειρουργικής, Οδοντιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Treatment guidelines in reimplantation of avulsed tooth P. G. LIOKATIS 1, Ch. BOUTSIOUKI 2, K. TOLIDIS 3 Department of Operative Dentistry, School of Dentistry, Aristotle University of Thessaloniki Περίληψη Το οδοντικό τραύμα, ιδιαίτερα στα πρόσθια δόντια παιδιών και εφήβων, απασχολεί με αυξανόμενη συχνότητα τους οδοντιάτρους τις τελευταίες δεκαετίες. Το πλέον σοβαρό αποτέλεσμα τέτοιων τραυμάτων είναι η εκγόμφωση δοντιών, δηλαδή η πλήρης απόσπαση ενός δοντιού από το φατνίο του. Η επιτυχής αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων από τον οδοντίατρο εμφανίζει ιδιαίτερες δυσκολίες, επηρεάζεται από διαφόρους παράγοντες και απαιτεί, εκτός των άλλων, καλή γνώση των σύγχρονων ερευνητικών δεδομένων και συστάσεων. Η ανασκόπηση αυτή πραγματεύεται την αντιμετώπιση περιπτώσεων εκγόμφωσης δοντιού μετά από βίαιο τραύμα με επανεμφύτευση. Παρατίθενται οι σύγχρονες οδηγίες αντιμετώπισης τέτοιων περιστατικών (ακολουθούνται οι οδηγίες της Διεθνούς Εταιρείας Οδοντικού Τραύματος IADT) οι οποίες εμπλουτίζονται με συμπεράσματα και ερωτηματικά τα οποία προκύπτουν από τη σύγχρονη βιβλιογραφία και τα οποία πιθανώς να μεταβάλλουν σε ορισμένα σημεία την αντιμετώπιση περιστατικών επανεμφύτευσης. Ακόμη, περιγράφονται οι βιολογικοί μηχανισμοί οι οποίοι συμμετέχουν στη διαδικασία της επανεμφύτευσης, επισημαίνονται οι παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την έκβασή της και αποσαφηνίζονται οι διάφορες κατηγορίες των επιπλοκών οι οποίες συναντώνται στα περιστατικά επανεμφύτευσης εκγομφωμένων δοντιών. Η σωστή αντιμετώπιση από τον οδοντίατρο των καταστάσεων εκγόμφωσης με επανεμφύτευση έχει ως αποτέλεσμα δόντια που μπορούν να είναι λειτουργικά για αρκετά χρόνια εξασφαλίζοντας σημαντικά πλεονεκτήματα στον ασθενή, που ίσως δε θα μπορούσαν να του προσφέρουν άλλα πιθανά σχέδια θεραπείας. ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: εκγόμφωση δοντιού, επανεμφύτευση δοντιού, αντικαταστατική απορρόφηση, φλεγμονώδης απορρόφηση. Summary Dental trauma, which is especially located at the front teeth of children and young people, is increasingly concerning dentists. Tooth avulsion is the most severe result of such traumas and is referred to the complete and forcible displacement of the tooth from its alveolar socket. Successful management of such cases from the dentist is encountering particular difficulties, is affected from various factors and demands good knowledge of the recent research data and recommendations. This review deals with management of tooth avulsion cases with reimplantation. The current guidelines about management of such cases are presented (according to the International Association of Dental Trauma, IADT) which are also enhanced with results and questions issued from the most recent literature. Those results and questions are possible to alterate future avulsion management. Furthermore, biologic mechanisms involved in reimplantation are described, factors affecting the outcome of reimplantation are mentioned and the main complications of the procedure are categorized. The proper management from the dentist of avulsion cases with reimplantation results in teeth which can be functional for many years ensuring significant advantages to the patient. Advantages that other possible treatments would not be able to ensure. KEY WORDS: tooth avulsion, tooth reimplantation, replacement resorption, inflammatory resorption. Στάλθηκε στις Εγκρίθηκε στις Προπτυχιακός φοιτητής 2 Προπτυχιακή φοιτήτρια 3 Επίκουρος Καθηγητής Receivet on 10 th March, Accepted on 21 st July, ,2 Undergraduate Student 3 Assistant Professor

2 28 Εισαγωγή Επανεμφύτευση δοντιού (tooth reimplantation) είναι η επανατοποθέτηση του δοντιού στο φατνίο από το οποίο είχε αφαιρεθεί με βίαιο τρόπο μετά από τραύμα. Η επανεμφύτευση δοντιών χαρακτηρίζεται από μεγάλη διακύμανση στα ποσοστά επιτυχίας και αυτό διότι επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες. Με την εφαρμογή όμως κατάλληλου πρωτοκόλλου από τον θεράποντα οδοντίατρο είναι δυνατό να αυξηθούν εντυπωσιακά τα ποσοστά επιτυχίας της. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση των πρωτοκόλλων αυτών μέσα από την ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας. Βιολογικοί μηχανισμοί κατά την επανεμφύτευση Καθοριστικός βιολογικός μηχανισμός στην επανεμφύτευση δοντιού είναι η αποκατάσταση του τραύματος. Τραύμα υφίστανται οι οδοντικοί σκληροί ιστοί, το φατνιακό οστό και τα ούλα, αλλά κυρίως ο πολφικός ιστός του οποίου τα αγγεία και τα νεύρα αποκόπτονται στο σημείο του ακρορριζικού τρήματος, καθώς και ο περιοδοντικός σύνδεσμος. Μετά την επανεμφύτευση του δοντιού ξεκινά η διαδικασία επούλωσης, κατά την οποία κύτταρα με κλαστικές ιδιότητες φαγοκυτταρώνουν τους κατεστραμμένους ιστούς, μεταξύ αυτών την οστεΐνη και την οδοντίνη. Όταν η καταστροφή είναι μικρής έκτασης, τότε, λαμβάνει χώρα διαδικασία γνωστή ως επιφανειακή απορρόφηση ή, αλλιώς, λειτουργική επούλωση (functional healing), η οποία είναι αυτοελεγχόμενη, δε χρήζει θεραπευτικής παρέμβασης και κατά την οποία οι νεκρωμένοι ιστοί αντικαθίστανται με όμοιους 1. Η μετέπειτα λειτουργία επανέρχεται στο φυσιολογικό, σε χρονικό διάστημα 2 εβδομάδων περίπου 2. Όταν όμως η νέκρωση αφορά μεγαλύτερη έκταση ιστών, τότε, το επανεμφυτευμένο δόντι κινδυνεύει από τις δύο συχνότερες επιπλοκές που είναι η αντικαταστατική απορρόφηση (replacement resorption) και η φλεγμονώδης απορρόφηση (inflammatory related resorption). Κατά την αντικαταστατική απορρόφηση το οστό βρίσκεται σε επαφή με την οστεΐνη της ρίζας, πιθανώς σχηματίζοντας κοιλότητες, ενώ ο περιοδοντικός σύνδεσμος απουσιάζει 2. Σταδιακά και βραδέως, η οδοντίνη αντικαθίσταται από οστό. Η αντικαταστατική απορρόφηση οδηγεί σε αγκύλωση (ankylosis) η οποία θεωρείται μια αντικαταστατική απορρόφηση βραδείας εξέλιξης 2. Η φλεγμονώδης απορρόφηση σχετίζεται με μόλυνση της περιοδοντικής περιοχής συνηθέστερα από τα υπολείμματα του νεκρού πολφού, που εξέρχονται από τα ευρέα οδοντινοσωληνάρια, είτε λόγω της ανωριμότητας των δοντιών είτε λόγω της εξωτερικής απορρόφησης 2,3. Η φλεγμονώδης απορρό- Λιοκάτης και συν φηση προκαλεί ταχεία απορρόφηση του φατνιακού οστού και των οδοντικών σκληρών ιστών και συντηρείται από την αποσύνθεση του πολφικού ιστού 2,3. Παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την επιτυχία της επανεμφύτευσης Οι παράγοντες οι οποίοι θα επηρεάσουν το τελικό αποτέλεσμα μιας επανεμφύτευσης, εάν δηλαδή θα έχουμε επιφανειακή απορρόφηση και λειτουργική επούλωση, αντικαταστατική ή φλεγμονώδη απορρόφηση, σχετίζονται: 1) με το βαθμό και την έκταση του τραυματισμού των εμπλεκόμενων ιστών και κυρίως του πολφού και του περιοδοντικού συνδέσμου και 2) με χαρακτηριστικά του δοντιού, όπως η διάπλαση της ρίζας και η μόλυνση του πολφού. Ειδικότερα η έκταση του τραύματος επηρεάζεται από: το χρόνο που μεσολάβησε μέχρι να επανατοποθετηθεί το δόντι στο φατνίο, το μέσο στο οποίο διατηρήθηκε το δόντι όσο αυτό βρισκόταν εξωστοματικά, το βαθμό μηχανικής κάκωσης των ιστών κατά την αφαίρεση του δοντιού από το φατνίο καθώς και κατά τη διάρκεια των χειρισμών για την προετοιμασία και την επανατοποθέτησή του. Σε κάθε απόπειρα επανεμφύτευσης δοντιού ο θεράπων καλείται να απαντήσει σε συγκεκριμένα ερωτήματα όπως: εάν, για πόσο και με τι μέσο θα γίνει ναρθηκο- εάν καταρχάς θα επιχειρηθεί η επανεμφύτευση, εάν και πότε θα γίνει ενδοδοντική θεραπεία, επιφάνειας της ρίζας, πώς θα γίνει η προετοιμασία του φατνίου, ποίηση του επανεμφυτευμένου δοντιού, εάν θα συνταγογραφηθεί αντιβίωση, εάν θα προηγηθεί επεξεργασία της εξωτερικής με ποιό τρόπο θα γίνεται ο τακτικός έλεγχος της πορείας του δοντιού. Πρωτόκολλο επανεμφύτευσης εκγομφωμένου δοντιού Η επανεμφύτευση οφείλει πάντα να αποτελεί ένα πιθανό σχέδιο θεραπείας καθώς έχει ιδιαίτερες ενδείξεις και πλεονεκτήματα. Καταρχάς, αποκαθιστά το τραύμα με το ίδιο δόντι που εκγομφώθηκε χωρίς να το υποκαθιστά με άλλα υλικά (οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα, κινητές και ακίνητες προσθέσεις). Έπειτα, το φυσικό δόντι οδηγεί στη διατήρηση και παραγωγή οστού μέσω της διαδικασίας λειτουργικής ανατολής ενώ οι υπόλοιπες προσθετικές αποκαταστάσεις οδηγούν σε σταδιακή απορρόφηση οστού. Τέλος, προσφέρει σημαντική ψυχολογική ενίσχυση στο νεαρό κυρίως ασθενή όταν γνωρίζει ότι έχει το δικό του δόντι στο στόμα του.

3 Πρωτόκολλο αντιμετώπισης εκγομφωμένου δοντιού με επανεμφύτευση Ενδοδοντική θεραπεία και επανεμφύτευση Η συχνότητα επαναγγείωσης του πολφού ενός επανεμφυτευμένου δοντιού ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό στη βιβλιογραφία καθώς εξαρτάται άμεσα από το χρόνο εξωστοματικής παραμονής, από το μέσο στο οποίο διατηρήθηκε το δόντι για όσο χρόνο βρισκόταν εκτός φατνίου αλλά και από το βαθμό ωριμότητας του δοντιού. Ωστόσο, ενδεικτικά αναφέρεται 4 ότι τα ποσοστά επούλωσης του πολφού φτάνουν το 60-70%, εάν η επανεμφύτευση γίνει άμεσα (1-2 λεπτό), 40-50% στα πρώτα 5 λεπτά, 25-35% μετά από 25 λεπτά, ενώ πέφτει στο 10-20% μετά από 45 λεπτά εξωστοματικής παραμονής του δοντιού. Μετά τα πρώτα λεπτά, η πιθανότητα επούλωσης του πολφού είναι πολύ μικρή. Στα χρονικά αυτά πλαίσια, τα δόντια με ανοιχτό ακρορρίζιο φαίνεται να έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα για επαναγγείωση του πολφού σε σχέση με τα πλήρως διαπλασμένα 4,5. Ενδοδοντική θεραπεία προτείνεται σε κάθε περίπτωση με μόνη εξαίρεση όταν το δόντι δεν είναι πλήρως διαπλασμένο ή έχει επανεμφυτευθεί σχεδόν άμεσα 6,7. Η χρονική στιγμή κατά την οποία θα γίνει η ενδοδοντική θεραπεία εξαρτάται από το βαθμό διάπλασης του δοντιού και από το χρόνο που παρέμεινε εκτός στόματος 6,7. Έχει βρεθεί ότι μεταξύ της 10ης και 14ης ημέρας μετά την επανεμφύτευση, είναι το καταλληλότερο χρονικό διάστημα. Ενδοδοντική θεραπεία που καθυστερεί μετά την 14η ημέρα έχει συσχετιστεί με αυξημένα ποσοστά εμφάνισης φλεγμονώδους απορρόφησης, ενώ η ενδοδοντική θεραπεία πριν την 10η ημέρα δεν φαίνεται να προσφέρει μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας 6. Συμπερασματικά, στα πλήρως διαπλασμένα δόντια η ενδοδοντική θεραπεία αποτελεί συνήθη διαδικασία καθώς η επαναγγείωση του πολφού είναι απίθανη για το συνηθισμένο χρόνο παραμονής εκτός φατνίου και προτείνεται να γίνεται πριν την αφαίρεση της ακινητοποίησης 8. Αντίθετα, στα δόντια με ανοιχτό ακρορρίζιο (1>mm) η ενδοδοντική θεραπεία μπορεί να καθυστερήσει εάν θεωρείται πιθανή η επούλωση του πολφού (εξωστοματικός χρόνος μικρότερος των 60 λεπτών). Έτσι, προτείνεται το δόντι να παρακολουθείται για 2 εβδομάδες (10-14 ημέρες) και, αν δεν εμφανίσει ο πολφός σημεία ζωτικότητας, τότε να ξεκινήσει η ενδοδοντική θεραπεία 6,9. Η καθυστέρηση αυτή γίνεται διότι, εάν τα ανώριμα δόντια διατηρηθούν ζωντανά, έχουν τη δυνατότητα να διαπλασθούν πλήρως. Το υδροξείδιο του ασβεστίου προτείνεται ως το πλέον κατάλληλο 6 φύραμα έμφραξης εξαιτίας των αντιβακτηριακών ιδιοτήτων του, της ικανότητάς του να διαλύει το νεκρωτικό ιστό, αλλά και επειδή υπάρχουν ενδείξεις ότι εμποδίζει την εκδήλωση φλεγμονώδους απορρόφησης 6. Προτείνεται 6 η παραμονή 29 του υδροξειδίου στους ριζικούς σωλήνες για 6-12 μήνες ή έως ότου είναι ορατή ακτινολογικά ολόκληρη η lamina dura πριν γίνει έμφραξη με γουταπέρκα. Τελευταίες μελέτες προτείνουν την τοποθέτηση υδροξειδίου 1 εβδομάδα μετά την επανεμφύτευση καθώς συσχετίζουν την πρωιμότερη τοποθέτηση υδροξειδίου με αυξημένα ποσοστά αγκύλωσης 10. Επίσης, το υλικό ΜΤΑ (mineral trioxide aggregate) έχει χρησιμοποιηθεί τελευταία σε περιστατικά επανεμφύτευσης δοντιών με ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην αναχαίτιση της οδοντικής απορρόφησης Ωστόσο, οι δημοσιεύσεις αυτές αφορούν κυρίως αναφορές περιστατικών και γιʼ αυτό το λόγο απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να τεκμηριωθεί η χρησιμότητα του υλικού αυτού στην πρόληψη και καταστολή της οδοντικής απορρόφησης επανεμφυτευμένων δοντιών. Εξωστοματική διατήρηση του εκγομφωμένου δοντιού Η διατήρηση σε κάποιο κατάλληλο υγρό αντί της παραμονής σε ξηρό περιβάλλον, επίσης, φαίνεται να βελτιώνει την πιθανότητα επούλωσης του πολφού 4,5,14. Ως κατάλληλα μέσα για τη διατήρηση του εκγομφωμένου δοντιού έχουν προταθεί διάφορα, κυρίως όμως: το σάλιο, το γάλα και ο φυσιολογικός ορός, τα οποία προσφέρουν ένα υγρό περιβάλλον, το οποίο καθυστερεί τον κυτταρικό θάνατο στο δόντι 14. Τα καλύτερα αποτελέσματα στην εξωστοματική διατήρηση του εκγομφωμένου δοντιού παρουσιάζει ένα ειδικό υγρό διατήρησης ιστών, το οποίο προσφέρεται σε ειδικά δοχεία για τη διάσωση εκγομφωμένων δοντιών (tooth rescue box) και το οποίο φαίνεται να διατηρεί τη ζωτικότητα των κυττάρων έως και 48 ώρες 15,16. Επεξεργασία της εξωτερικής επιφάνειας της ρίζας και προετοιμασία του φατνίου Δόντια τα οποία έχουν παραμείνει εκτός στόματος για περισσότερο από 60 λεπτά παρουσιάζουν μεγάλες περιοχές νεκρωμένου περιοδοντικού συνδέσμου οι οποίες θα πυροδοτήσουν την εκδήλωση φλεγμονώδους απορρόφησης. Για την απομάκρυνση των υπολειμμάτων αυτών στη βιβλιογραφία προτείνονται διάφοροι τρόποι οι οποίοι περιλαμβάνουν τη μηχανική επεξεργασία της ρίζας (π.χ. απόξεση με λεπίδες νυστεριού ή με βουρτσάκια λείανσης), αλλά και το χημικό καθαρισμό της με διάφορα υγρά, από τα οποία τα καλύτερα αποτελέσματα φαίνεται να παρουσιάζουν: το υποχλωριώδες νάτριο, το όξινο (ή ουδέτερο) φθοριούχο φωσφορικό νάτριο και διαλύματα βιταμίνης C 17,18. Ένα άλλο στάδιο της επανεμφύτευσης αποτελεί η προετοιμασία του φατνίου. Αυτή περιλαμβάνει τον

4 30 καθαρισμό του από αιματικούς θρόμβους και οστικά θραύσματα έτσι ώστε να είναι έτοιμο να δεχθεί το δόντι. Οι καλή πλύση με φυσιολογικό ορό (τόσο του φατνίου όσο και του δοντιού) κρίνεται πολύ σημαντική 17. Η επάλειψη του φατνίου με Emdogain (αμελογενίνη- παράγωγο αδαμαντινικής μήτρας χοίρου) προτείνεται από διάφορα πρωτόκολλα 7, καθώς πιστεύεται πως αυτό ενισχύει τη διαδικασία επούλωσης του περιοδοντικού συνδέσμου, εμποδίζοντας έτσι την αγκύλωση του δοντιού. Οι έρευνες, όμως, προς το παρόν, παρουσιάζουν αντικρουόμενα αποτελέσματα για το αν η εφαρμογή του βελτιώνει σημαντικά την ανασύσταση του περιοδοντικού συνδέσμου. Η τοποθέτηση του δοντιού στο φατνίο πρέπει να επιδιώκεται να γίνει στο ίδιο ύψος στο οποίο βρισκόταν πριν την εκγόμφωση. Ακινητοποίηση του επανεμφυτευμένου δοντιού Η ακινητοποίηση ενός επανεμφυτευμένου δοντιού συστήνεται ώστε να επιτρέψει την περιοδοντική και πολφική επούλωση. Η έλλειψη ακινητοποίησης πιστεύεται ότι αυξάνει τον κίνδυνο για περαιτέρω τραύμα κατά το χρονικό διάστημα όπου λαμβάνει χώρα η διαδικασία της επούλωσης. Οι παλαιότερες οδηγίες προτείνουν ακινητοποίηση για 4-6 εβδομάδες 22 ή και περισσότερο, ενώ στις τελευταίες συστάσεις η ακινητοποίηση περιορίζεται σε 1-2 εβδομάδες 23. Ωστόσο, από πολλούς, πλέον, υποστηρίζεται πως η επιτυχής περιοδοντική επούλωση, μετά την επανεμφύτευση, δεν επηρεάζεται από το εάν θα γίνει ή όχι ναρθηκοποίηση και από τις τεχνικές της λεπτομέρειες 23. Η παρατεταμένη, συμπαγής ακινητοποίηση είναι πιθανό να συνδέεται με αυξημένα ποσοστά αγκύλωσης και πολφικής νέκρωσης 23,24. Μεγαλύτερη σημασία για την επούλωση φαίνεται να έχουν παράγοντες όπως ο χρόνος εξωστοματικής παραμονής του δοντιού και το μέσο διατήρησής του παρά η ναρθηκοποίησή του 20,21. Τελικά, επικρατέστερη, ίσως, είναι μια ενδιάμεση άποψη, για ναρθηκοποίηση διάρκειας 1-2 εβδομάδων η οποία πρέπει να είναι ημι-ελαστική καθώς η μικρή αυτή κινητικότητα φαίνεται να αποτελεί σημαντικό ερέθισμα για την καλύτερη περιοδοντική επούλωση 23,24. Εάν βέβαια ιδιαίτερες συνθήκες, όπως μεγάλο έλλειμμα φατνιακού οστού λόγω του τραύματος, επιβάλλουν ακινητοποίηση για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα τότε αυτή πρέπει να επεκτείνεται χρονικά 23. Η ναρθηκοποίηση μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους κατά περίπτωση (σύρμα ορθοδοντικής, ράμματα, σύνθετη ρητίνη). Προτείνεται, ως πλέον πρακτικός τρόπος, η ναρθηκοποίηση με σύρμα ορθοδοντικής και σύνθετη ρητίνη, ο οποίος μάλιστα επιτρέπει τη μικρή κινητικότητα του δοντιού 24. Χορήγηση αντιβιοτικών Η χορήγηση αντιβίωσης, κατά τις επόμενες μέρες της επανεμφύτευσης, ήταν πάγια οδηγία. Προτείνονται διάφορα αντιβιοτικά σχήματα και χρονική διάρκεια, με σκοπό τον έλεγχο της μόλυνσης και τον περιορισμό της φλεγμονώδους απορρόφησης. Σε μελέτες, ωστόσο, δε φαίνεται στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της χορήγησης ή μη αντιβίωσης και της περιοδοντικής επούλωσης χωρίς απορρόφηση 25. Επειδή, όμως, τα νέα στοιχεία αυτά είναι ακόμη ανεπαρκή, συστήνεται να ακολουθούνται οι οδηγίες για χορήγηση αντιβίωσης ευρέως φάσματος για περίπου 1 εβδομάδα, ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του περιστατικού 25. Ως αντιβιοτικό επιλογής προτείνεται η δοξυκυκλίνη (κατάλληλη δόση αναλόγως της ηλικίας και του βάρους του ασθενούς ανά 12 ώρες για 7 ημέρες) 8. Εναλλακτικά, για παιδιά μικρότερα των 12 ετών, όπου υπάρχει κίνδυνος χρωματισμού των δοντιών μετά τη χρήση δοξυκυκλίνης, προτείνεται η χρήση αντιβιοτικών της ομάδας των πενικιλινών (π.χ. Πενικιλίνη V) 8. Οδηγίες και επανέλεγχος του δοντιού Λιοκάτης και συν Μετά την επανεμφύτευση του δοντιού πρέπει να δίνονται σαφείς οδηγίες στον ασθενή, αλλά και στους γονείς, αφού συνήθως έχουμε να κάνουμε με νεαρά άτομα. Το δόντι δεν πρέπει να φορτίζεται κατά τη μάσηση και γιʼ αυτό συστήνονται μαλακές τροφές για 2 εβδομάδες 7. Το δόντι πρέπει να βουρτσίζεται πολύ προσεκτικά με μαλακή οδοντόβουρτσα μετά από κάθε γεύμα και να γίνεται χρήση στοματικού διαλύματος χλωρεξιδίνης (0.1%) 2 φορές ημερησίως επί 1 εβδομάδα 7. Προτείνεται, σε περίπτωση που το εκγομφωμένο δόντι ήρθε σε επαφή με μολυσμένες επιφάνειες (πχ χώμα), να γίνει εκτίμηση από ειδικό ιατρό όσον ΠΙΝΑΚΑΣ Ι Πρωτόκολλο επανελέγχων επανεμφυτευμένων δοντιών (IADT) 7 Χρόνος από την επανεμφύτευση 1-2 εβδομάδες 2 εβδομάδες 3-4 εβδομάδες 6-8 εβδομάδες 6 μήνες 1 έτος 5 έτη Κλειστό ακρορρίζιο ΕΘ και έπειτα αφαίρεση ακινητοποίησης * : κλινικός και ακτινογραφικός έλεγχος * ΕΘ: ενδοδοντική θεραπεία Ανοιχτό ακρορρίζιο Αφαίρεση ακινητοποίησης

5 Πρωτόκολλο αντιμετώπισης εκγομφωμένου δοντιού με επανεμφύτευση αφορά την αναγκαιότητα χορήγησης αντιτετανικού ορού 7. Οι τακτικοί επανέλεγχοι για τον καθορισμό της πορείας του δοντιού και για τις περαιτέρω θεραπευτικές ενέργειες είναι πολύ σημαντικοί (βλ. πίνακα I). Συζήτηση Εκγομφωμένα δόντια, τα οποία έχουν επανεμφυτευθεί, μπορούν να χαθούν σε χρονικό διάστημα μόλις 2 μηνών μετά την επανεμφύτευση ή να επιβιώσουν και να λειτουργούν για πολλά χρόνια. Η σημαντικότερη επιπλοκή, που πρέπει να αντιμετωπιστεί, είναι η φλεγμονώδης απορρόφηση και έπειτα η αντικαταστατική απορρόφηση. Σημαντικό ρόλο στην πρόληψη αυτών των επιπλοκών παίζουν οι χειρισμοί του οδοντιάτρου, οι οποίοι διευκολύνονται, όταν αυτός γνωρίζει τους βιολογικούς μηχανισμούς οι οποίοι εμπλέκονται στην επανεμφύτευση και τα σύγχρονα ερευνητικά δεδομένα και οδηγίες. Ο βασικός βιολογικός μηχανισμός, ο οποίος εμπλέκεται στην επανεμφύτευση, είναι ο μηχανισμός επούλωσης τραύματος και είναι αυτός που πυροδοτεί τις διάφορες μορφές απορρόφησης (αντικαταστατική, φλεγμονώδη κλπ.). Οι σημαντικότεροι παράγοντες, που καθορίζουν την εμφάνιση των διάφορων επιπλοκών, είναι ο εξωστοματικός χρόνος παραμονής, το μέσο διατήρησης του δοντιού καθώς και η έκταση του τραύματος των ιστών. Οι συστάσεις που αφορούν τους χειρισμούς του οδοντιάτρου συνοψίζονται στη συνέχεια: _ Η ενδοδοντική θεραπεία συστήνεται πάντα σε περίπτωση επανεμφύτευσης πλήρως διαπλασμένων δοντιών και αδιάπλαστων τα οποία επανεμφυτεύθηκαν μετά από λεπτά. Σε αδιάπλαστα, άμεσα επανεμφυτευμένα δόντια, συστήνεται να γίνεται ενδοδοντική θεραπεία μεταξύ 10ης-14ης ημέρας εάν δεν έχουμε ενδείξεις επαναγγείωσης του πολφού, ενώ σε πλήρως διαπλασμένα 10 με 14 ημέρες μετά την επανεμφύτευση και πριν την αφαίρεση της ακινητοποίησης. Το υδροξείδιο του ασβεστίου συστήνεται ως το πλέον κατάλληλο υλικό έμφραξης των ριζικών σωλήνων. Tο ΜΤΑ φαίνεται να έχει ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην πρόληψη της απορρόφησης αλλά απαιτούνται περαιτέρω έρευνες για την τεκμηρίωση της χρησιμότητάς του αυτής. _ Συστήνεται να γίνεται καλός καθαρισμός του φατνίου και του δοντιού με φυσιολογικό ορό και απόξεση της επιφάνειας της ρίζας για δόντια που καθυστέρησαν να επανεμφυτευθούν. Η χρήση του Emdogain σημειώνει αντικρουόμενα αποτελέσματα. _ Συστήνεται ημι-ελαστική ακινητοποίηση του δοντιού διάρκειας 1-2 εβδομάδων αν και δεν κρίνεται απαραίτητη, ούτε καθοριστικής σημασίας. _ Συστήνεται η χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος, αν και υπάρχουν ενδείξεις πως δεν μειώ- νουν την πιθανότητα εμφάνισης απορρόφησης. Σημαντική είναι η εφαρμογή τακτικών επανελέγχων, καθώς και η αξιολόγηση από ειδικό ιατρό της ανάγκης για χορήγηση αντιτετανικού ορού. Βιβλιογραφία Trope M, Chivian N. Root resorption. In: Cohen S, Burns RC, editors. Pathways of the pulp. 6th ed. London: Mosby; p Andreasen JO et al. Relationship between surface and inflammatory resorption and changes in the pulp after replantation of permanent incisors in monkeys. J Endod 1981; 7(7): Ne RF, Witherspoon DE, Gutmann JL. Tooth resorption. Quintessence Int. 1999; 30(1): Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, Hjorting- Hansen E, Schwartz O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries- a review article. Dent Traumatol 2002; 18: Pohl Y, Wahl G, Filippi A, Kirschner H. Results after replantation of avulsed permanent teeth. III. Tooth loss and survival analysis. Dent Traumatol 2005; 21: Hinckfuss SE, Messer LB. An evidence-based assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth. Part 1: timing of pulp extirpation. Dent Traumatol 2009; 25: Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK. Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries. Dent Traumatol 2001; 17: Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F et al. International Association of Dental Traumatology. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol (3): Finucane D, Kinirons MJ. External inflammatory and replacement resorption of luxated and avulsed replanted permanent incisors: a review and case presentation. Dent Traumatol 2003; 19: Lengheden A, Blomlof L, Lindskog S. Effect of immediate calcium hydroxide treatment and permanent root-filling on periodontal healing in contaminated teeth. Scand J Dent Res 1991; 99: Guzeler I, Uysal S, Cehreli ZC. Management of traumainduced inflammatory root resorption using mineral trioxide aggregate obturation: two year follow-up. Dent Traumatol (6): Aqqarwal V, Sinqla M. Management of inflammatory root resorption using MTA obturation a four year follow up. Br Dent J ;208(7): Jacobovitz M, de Pontes Lima RK. The use of calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate on apexification of a replanted tooth: a case report. Dent Traumatol. 2009; 25(3):e Blomlof L, Lindskog S, Andersson L, Hedstrom KG, Hammarstrom L. Storage of experimentally avulsed teeth in milk prior to replantation. J Dent Res 1983; 62: Pohl Y, Filippi A, Kirschner Η. Results after replantation of avulsed permanent teeth. II. Periodontal healing and the role of physiologic storage and antiresorptive- regenera-

6 32 Λιοκάτης και συν tive therapy. Dent Traumatol 2005; 21: Pohl Y, Tekin U, Boll M, Filippi A, Kirschner H. Investigations on a cell culture medium for storage and transportation of avulsed teeth. Aust Endod J 1999; 25: Panzarini SR, Gulinelli JL, Poi WR, Sonoda CK, Pedrini D, Brandini DA. Treatment of root surface in delayed tooth replantation: a review of literature. Dent Traumatol 2008; 24: Panzarini SR, Perri De Carvalho AC, Poi WR, Sonoda CK. Use of vitamin C in delayed tooth replantation. Braz Dent J. 2005; 16: Hamamoto Y, Kawasaki N, Jarnbring F, Hammarstrom L. Effects and distribution of the enamel matrix derivative Emdogain in the periodontal tissues of rat molars transplanted to the abdominal wall. Dent Traumatol 2002; 18: Filippi A, Pohl Y, von Arx T. Treatment of replacement resorption with Emdogain- preliminary results after 10 months. Dent Traumatol 2001; 17: Filippi A, Pohl Y, von Arx T. Treatment of replacement resorption with Emdogain-a prospective clinical study. Dent Traumatol 2002; 18: Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 1. Diagnosis of healing complications. Endod Dent Traumatol 1995; 11: Hinckfuss SE, Messer LB. Splinting duration and periodontal outcomes for replanted avulsed teeth: a systematic review. Dent Traumatol 2009; 25: Kahler B, Heithersay GS. An evidence-based appraisal of splinting luxated, avulsed and root-fractured teeth. Dent Traumatol 2008; 24: Hinckfuss SE, Messer LB. An evidence-based assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth. Part II: prescription of systemic antibiotics. Dent Traumatol 2009; 25: