ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ. «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗΣ ΔΙΑΣΠΟΡΑΣ ΚΑΙ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΙΚΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΥ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΥ ΣΤΟΝ ΠΕΡΙΟΧΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΠΙΒΙΩΣΗ, ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΗΣ ΑΝΩΤΕΡΗΣ ΑΕΡΟΠΕΠΤΙΚΗΣ ΟΔΟΥ ΚΟΛΟΥΤΣΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: ΤΡΙΑΡΙΔΗΣ ΣΤΕΦΑΝΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 0

2 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Στέφανος Τριαρίδης, Επίκουρος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Α.Π.Θ. Κώστας Αντωνιάδης, Καθηγητής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Α.Π.Θ. Πρόεδρος Οδοντιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. Κώστας Βαχτσεβάνος, Εκλεγμένος Επίκουρος Καθηγητής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Α.Π.Θ. Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 1

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πίνακας Περιεχομένων...2 Πρόλογος... 3 Γενικό-Θεωρητικό μέρος....6 Καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο στην κεφαλή και τον τράχηλο 6 Πορεία της νόσου-μετάσταση 8 Ιστορικά στοιχεία Τα όρια της στοματικής κοιλότητας και οι πιθανές εντοπίσεις της πρωτοπαθούς εστίας 12 Τα χειρουργικά όρια του λάρυγγα και οι πιθανές εντοπίσεις της πρωτοπαθούς εστίας 13 Η Τοπογραφία στον τράχηλο...13 Διάγνωση και εκτίμηση του τραχήλου. 16 TNM-Σταδιοποίηση. 18 Τα είδη των λεμφαδενικών καθαρισμών. 20 Ειδικό μέρος Ερευνητικά ερωτήματα 22 Ασθενείς και μέθοδοι..22 Αποτελέσματα.24 Συζήτηση 39 Επιδημιολογικά στοιχεία.39 Ευαισθησία και ειδικότητα των μεθόδων αξιολόγησης του τραχήλου.40 Συσχέτιση της θετικότητας του τραχήλου με την εστία της πρωτοπαθούς..42 Eπιβίωση στο στοματικό καρκίνο και στον καρκίνο του λάρυγγα...43 Περίληψη..46 Abstract..48 Βιβλιογραφία..50 Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 2

4 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Οι αναλυτικές κλινικοεπιδημιολογικές μελέτες μπορούν να προσφέρουν σημαντικές κλινικές πληροφορίες και η διενέργειά τους είναι εφικτή χωρίς μεγάλο κόστος με την προϋπόθεση ότι υπάρχει συστηματική καταγραφή των ασθενών. Περισσότερο από το 90% των όγκων στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου είναι καρκινώματα από πλακώδες επιθήλιο. Υπάρχει δυνατότητα πρόληψης με την αποφυγή νοσογόνων έξεων, όπως για παράδειγμα το κάπνισμα και το αλκοόλ και αν υπάρχει έγκαιρη-πρώιμη διάγνωση είναι συχνά ιάσιμα με τα μέσα που διαθέτει η σύγχρονη ιατρική. Δυστυχώς αρκετοί ασθενείς διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο και η νόσος τους δεν είναι αντιμετωπίσιμη ή χρήζουν πλέον επιθετικής και εκτεταμένης χειρουργικής επέμβασης η οποία μπορεί να συνοδεύεται από σημαντικές λειτουργικές αναπηρίες. Η ακριβής προεγχειρητική εκτίμηση του τραχήλου και της πιθανής ύπαρξης μεταστάσεων στους λεμφαδένες του, είναι ένα αναγνωρισμένο πρόβλημα στα πλαίσια της συνολικής αντιμετώπισης των ασθενών με καρκίνο της κεφαλής και του τραχήλου. Σε παλαιότερες αναφορές η ακρίβεια της κλινικής εκτίμησης ήταν μικρή. Σήμερα με την αρωγή σύγχρονων απεικονιστικών τεχνικών όπως η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία, ο υπερηχογραφικός έλεγχος αλλά και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET), η ακρίβεια της προεγχειρητικής εκτίμησης του τραχήλου έχει βελτιωθεί σημαντικά. Στην παρούσα μελέτη και ειδικότερα στο γενικό μέρος, επιχειρείται μία ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας από την δεξαμενή ιατρικών δεδομένων της Εθνικής Βιβλιοθήκης της Ιατρικής των Ηνωμένων Πολιτειών (MEDLINE) όσον αφορά το καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο της ανώτερης αεροπεπτικής οδού, την πιθανή λεμφαδενική διασπορά στον τράχηλο και την πρόγνωση. Με αφορμή τα ευρήματα της ανασκόπησης αυτής, προκύπτουν κλινικοί προβληματισμοί και διατυπώνονται ερευνητικά ερωτήματα όπως: 1) πόσο ακριβής είναι τελικά η προεγχειρητική αξιολόγηση του τραχήλου με τα σύγχρονα απεικονιστικά μέσα και τον κλινικό έλεγχο, 2) συσχετίζεται η μετάσταση στον τράχηλο με την εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας και 3) επηρεάζεται η επιβίωση των ασθενών με την ιστολογική τεκμηρίωση διασποράς της νόσου στον τράχηλο; Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 3

5 Το ειδικό μέρος περιλαμβάνει τη μελέτη δύο κοορτών. Μίας κοόρτης ασθενών με καρκίνο από πλακώδες επιθήλιο της στοματικής κοιλότητας οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν στο τμήμα Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Αντικαρκινικού Ινστιτούτου της Θεσσαλονίκης «ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ» και μίας κοόρτης ασθενών με καρκίνο του λάρυγγα από πλακώδες επιθήλιο οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν στην Πανεπιστημιακή Ωτορινολαρυγγολογική κλινική του νοσοκομείου της Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ. Η λεμφαδενική ή μη διασπορά όλων των προαναφερθέντων ασθενών πιστοποιήθηκε ιστολογικά μετά από τη διενέργεια τραχηλικού λεμφαδενικού καθαρισμού. Τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά καθώς και τα ευρήματα από την στατιστική επεξεργασία των δεδομένων συγκρίνονται με ανάλογα από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, και τα εξαγώμενα συμπεράσματα δίνουν απαντήσεις στα τεθέντα ερευνητικά ερωτήματα. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον επιβλέποντα μου Επίκουρο Καθηγητή Ωτορινολαρυγγολογίας Α.Π.Θ. Στέφανο Τριαρίδη για την στενή καθοδήγηση και επίβλεψη της παρούσης προσπάθειας, όπως επίσης τον επί σειρά ετών υπεύθυνο του τμήματος Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Αντικαρκινικού Ινστιτούτου Θεσσαλονίκης «ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ» και εκλεγμένο Επίκουρο Καθηγητή Κωσταντίνο Βαχτσεβάνο και τον καθηγητή Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής και Πρόεδρο της Οδοντιατρικής σχολής Α.Π.Θ. Κωσταντίνο Αντωνιάδη για την ενίσχυση του ενδιαφέροντός μου για την ογκολογία και την καθοδήγηση της παρούσης. Θα ήθελα ακόμη να ευχαριστήσω όλο το διδακτικό προσωπικό του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών της Ιατρικής για την πολύτιμη βοήθεια τους όσον αφορά την εκμάθηση βασικών αρχών της ιατρικής έρευνας και μεθοδολογίας τις οποίες προσπάθησα να εφαρμόσω στην διπλωματική μου. Τέλος ευχαριστώ τους εξ αίματος και εξ αγχιστείας γονείς μου και περισσότερο από όλους τη σύζυγό μου και συνάδελφο Χριστίνα και τα δύο τέκνα μου Επαμεινώνδα και Αντωνία χωρίς την κατανόηση, την υπομονή και την αμέριστη συμπαράσταση των οποίων δεν θα ήταν δυνατή ούτε η ολοκλήρωση και συγγραφή της παρούσης αλλά ούτε και η παρακολούθηση του εκπαιδευτικού προγράμματος του Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Ιδιαίτερες ευχαριστίες οφείλω στο Ίδρυμα Κρατικών Υποτροφιών (Ι.Κ.Υ.), το οποίο με την υλική του συμπαράσταση, έκανε δυνατή καταρχήν την εισαγωγή και Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 4

6 κατά δεύτερον την ολοκλήρωση του προγράμματος μεταπτυχιακών σπουδών της Ιατρικής. Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 5

7 ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΑΠΟ ΠΛΑΚΩΔΕΣ ΕΠΙΘΗΛΙΟ ΣΤΗΝ ΚΕΦΑΛΗ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΡΑΧΗΛΟ Το καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο της κεφαλής και του τραχήλου είναι ένας από τους πιο κοινούς καρκίνους παγκοσμίως με επίπτωση περισσότερα από 30 νέα κρούσματα στα άτομα πληθυσμού στην Ινδία (κυρίως στοματικός καρκίνος) στη Γαλλία και στο Hong-Kong (κυρίως ρινοφαρυγγικός καρκίνος). Συνιστά το 4% όλων των καρκίνων στις Ηνωμένες Πολιτείες και το 5% αντίστοιχα στο Ηνωμένο Βασίλειο. Οι άνδρες στην 5 η και 6 η δεκαετία της ζωής τους φαίνονται να είναι πιο ευάλωτοι. Η αναλογία του 3:1 εις βάρος των ανδρών [1] όσον αφορά τον επιπολασμό, φαίνεται να αλλάζει. Έτσι τα τελευταία 10 χρόνια στη Σκωτία η επίπτωση αυξήθηκε κατά 19.4% στους άνδρες και κατά 28.7% στις γυναίκες. Στο Ηνωμένο Βασίλειο η επίπτωση και η θνησιμότητα είναι μεγαλύτερη στους άπορους και τα χαμηλά κοινωνικά στρώματα, συνθήκη η οποία εμφανίζεται εντονότερα στον καρκίνο της γλώσσας [1]. Ειδικά για τον καρκίνο της στοματικής κοιλότητας, ο οποίος αποτελεί την 6 η συχνότερη αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως [2], υπολογίζεται ότι πάνω από περιπτώσεις διαγιγνώσκονται κάθε έτος, ενώ η ετήσια θνητότητα από καρκίνο της στοματικής κοιλότητας μόνο στις ΗΠΑ ανέρχεται σε [2]. Παρότι η αθροιστική επίπτωση του καρκίνου της στοματικής κοιλότητας ήταν σε πτώση τα τελευταία 30 χρόνια, τελευταία δεδομένα δείχνουν ότι η πτωτική πορεία έχει αρχίσει να αναστρέφεται κατά την τελευταία πενταετία και μάλιστα σε συγκεκριμένες δημογραφικές ομάδες όπως οι μαύρες γυναίκες και οι λευκοί άνδρες [6]. Ποσοστό άνω του 90% των κακοήθων όγκων της στοματικής κοιλότητας αφορούν το καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο [2]. Ως πιθανοί παράγοντες κινδύνου αναφέρονται το κάπνισμα και το αλκοόλ. Οι δύο αυτοί παράγοντες φαίνεται να ασκούν μία συμπληρωματική δράση στην καρκινογένεση στο περιβάλλον της στοματικής κοιλότητας [3,7-11]. Ο σχετικός κίνδυνος για τους βαρείς καπνιστές είναι 7 φορές μεγαλύτερος από ότι για τους μη καπνιστές [4,5,6,12]. Ο σχετικός κίνδυνος για τους βαρείς χρήστες αλκοόλ σε σχέση με αυτούς που δεν κάνουν χρήση είναι 6 φορές μεγαλύτερος. Ο σχετικός κίνδυνος για αυτούς που έχουν και τις δύο αυτές Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 6

8 νοσογόνους έξεις ανέρχεται σε 38 σε σχέση με αυτούς που δεν κάνουν καμία από τις δύο καταχρήσεις [4,5,7,12-14]. Αιτιοπαθογενετικά πλήν του καπνίσματος και του αλκοόλ τα οποία αποτελούν και τους δύο βασικότερους προδιαθεσικούς παράγοντες [4,5,7,10,12-14], ενοχοποιούνται και άλλοι παράγοντες όπως κάποιες ιογενείς λοιμώξεις HPV και EBV, η υπεριώδης ακτινοβολία, η κληρονομικότητα αλλά και η διατροφή [3,4,5,8-10,16-19]. Με την πρόοδο της μοριακής βιολογίας και τις δυνατότητες που προέκυψαν όσον αφορά την μελέτη του DNA αποκαλύφθηκε ότι μεγάλος αριθμός γονιδίων (ογκορυθμιστικών) εμπλέκονται στη διαδικασία της καρκινογένεσης και στη στοματική κοιλότητα [3,4,12,16,20-23]. Ο καρκίνος του λάρυγγα αποτελεί το 4% των κακοήθων όγκων του ανθρώπου συνολικά ενώ σε σχέση με τους όγκους της περιοχής της κεφαλής και του τραχήλου το ποσοστό του ξεπερνά το 50%. Το συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα του λάρυγγα είναι το καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο, σε ποσοστό που υπερβαίνει το 95%. Η εμφάνιση του καρκινώματος του λάρυγγα είναι αυξημένη στους άνδρες με αναλογία προς τις γυναίκες 5/1 στις χώρες της Αμερικής και της Δυτικής Ευρώπης. Η αναλογία αυτή αλλάζει τα τελευταία χρόνια λόγω της αυξανόμενης συχνότητας του καπνίσματος στις γυναίκες, ενώ σε χώρες όπου η έξη αυτή δεν είναι διαδεδομένη στο γυναικείο πληθυσμό η αναλογία ανδρών:γυναικών είναι 15:1 [24]. Στη χώρα μας ο καρκίνος στο λάρυγγα αποτελεί σχεδόν αποκλειστικό προνόμιο των ανδρών ενώ εμφανίζεται συνήθως κατά την 6 η και 7 η δεκαετία της ζωής. Εμφανίζεται σπανιότατα κάτω από την ηλικία των 35 ετών. Όπως και στον καρκίνο της στοματικής κοιλότητας και με δεδομένο ότι οι χειρουργικές τεχνικές δεν έχουν μεταβληθεί τα τελευταία χρόνια, το ενδιαφέρον έχει εστιαστεί στην εμπλοκή ογκογονιδίων όπως το p-53, το bcl-2, το EGFR και το VEGF στην διαδικασία της καρκινογένεσης όπως και στην αιτιοπαθογενετική σχέση που μπορεί να έχουν οι ιοί EBV και HPV με το καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο του λάρυγγα [24]. Η πρόγνωση του καρκινώματος από πλακώδες επιθήλιο του στοματικού και του στοματοφαρυγικού βλεννογόνου είναι φτωχή και παρά τα πρόσφατα επιτεύγματα στην επανορθωτική χειρουργική και την αποκατάσταση, η θνητότητα παραμένει υψηλή, καθώς ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών με ελεγμένη νόσο τοπικοπεριοχικά αναπτύσσει απομακρυσμένες μεταστάσεις ή εμφανίζει δεύτερες, μετάχρονες κακοήθειες. Επιπλέον η εγκυρότητα στην εξατομικευμένη πρόγνωση είναι μία υπόθεση μάλλον δύσκολη. Έχει διαπιστωθεί ότι εγκυρότερη Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 7

9 εξατομικευμένη πρόγνωση είναι δυνατόν να επιτευχθεί μετά και τον συνυπολογισμό των επιμέρους ιστοπαθολογικών ευρημάτων του κάθε ασθενούς [25]. ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ-ΜΕΤΑΣΤΑΣΗ Είναι γνωστό ότι το καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο μεθίσταται λεμφογενώς και παρότι οι ασθενείς στους οποίους επιτυγχάνεται πρώιμη διάγνωση έχουν αρκετά καλή πρόγνωση, η παρουσία μετάστασης σε τραχηλικό λεμφαδένα μειώνει αυτή την πρόγνωση στο 50% τουλάχιστον όσον αφορά την επιβίωση στην 5ετία [34]. Η ιστολογική διαπίστωση εξωκαψικής διασποράς μειώνει την επιβίωση αυτή ακόμα περισσότερο. Ο τελευταίος αυτός παράγοντας φαίνεται ότι αυξάνει την πιθανότητα τόσο περιοχικής υποτροπής όσο και απομακρυσμένης μετάστασης. Σε ένα ποσοστό 60% του συνόλου των πρωτοεμφανιζόμενων ασθενών με καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο της κεφαλής και του τραχήλου, υπάρχει ήδη τραχηλική μετάσταση. Σε ένα δε μεγάλο ποσοστό αυτών η μετάσταση είναι υποκλινική. Για την ακρίβεια υπάρχει μικροσκοπική μετάσταση στον τράχηλο σε ποσοστό 30% των ασθενών με κλινικά Ν 0 τράχηλο [34]. Τα ποσοστά αυτά αντικατοπτρίζουν και το μέγεθος της λεμφικής διασποράς της νόσου. Μικροσκοπικά η έναρξη της διαδικασίας της μετάστασης άρχεται από τότε που τα καρκινικά κύτταρα διασπούν τη βασική μεμβράνη του πλακώδους επιθηλίου αποκτώντας έτσι πρόσβαση στα λεμφαγγεία. Μέχρι τώρα ήταν γνωστή η αγγειογενετική ικανότητα του καρκινώματος από πλακώδες επιθήλιο. Αυτό που δεν έχει απόλυτα ξεκαθαριστεί είναι η λεμφαγγειογενετική ικανότητα του όγκου και ακόμα περισσότερο, αν τεκμηριώνεται η δυνατότητα αυτή, κατά πόσο επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση. Κάποια ευρήματα συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης της λεμφαγγειογενετικής ικανότητας του όγκου καθώς οι Beasley και συνεργάτες [26], κατάφεραν να καταδείξουν ενδοογγική λεμφαγγειογένεση με την βοήθεια ενός ενδοθηλιακού δείκτη (LYVE-1). Περαιτέρω έρευνα έδειξε αυξημένη λεμφαγγειακή πυκνότητα σε στοματοφαρυγγικούς καρκίνους και σε τραχηλικές λεμφαδενικές μεταστατικές εστίες [27]. Φαίνεται ότι η επαγόμενη από τον όγκο λεμφαγγειογένεση μπορεί να παίζει κάποιο ρόλο στη λεμφαδενική μετάσταση. Αν και έχει διαπιστωθεί πως ακόμα και λεμφικά αγγεία μπορούν να προσβληθούν και να εμπλακούν τελικά στην λεμφική διασπορά των καρκινικών κυττάρων, είναι σαφές ότι τα μικρά λεμφικά τριχοειδή πέριξ του όγκου, είναι αυτά Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 8

10 που παρέχουν την πρώτη δίοδο των καρκινικών κυττάρων στο λεμφαγγειακό δίκτυο. Μάλιστα η ύπαρξη πολυάριθμων χασμάτων μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων των λεμφικών τριχοειδών εξηγεί και την ευκολία με την οποία τα καρκινικά κύτταρα εισέρχονται στο δίκτυο. Στη συνέχεια τα καρκινικά έμβολα εισέρχονται από το προσαγωγό του λεμφαγγείο στο φρουρό λεμφαδένα (sentinel node), ο οποίος είναι και ο πρώτος λεμφαδένας που δέχεται τη λέμφο από την περιοχή όπου παρουσιάστηκε ο καρκίνος. Όταν διαταραχθεί η αρχιτεκτονική του λεμφαδένα και τα νεοπλασματικά κύτταρα διασπάσουν την λεμφαδενική κάψα, διασπείρονται πλέον εξωκαψικά στους περιλεμφαδενικούς μαλθακούς ιστούς. Η εξωκαψική διασπορά έχει καταδειχτεί σε ποσοστό % θετικών λεμφαδένων με μέγιστη διάμετρο 3 cm, στο 39-59% θετικών λεμφαδένων με μέγιστη διάμετρο <3 cm αλλά 1 cm και στο 23% θετικών λεμφαδένων με μέγιστη διάμετρο <1 cm [28,29-31,32]. Εμφάνιση εξωκαψικής διασποράς σύστοιχα με την πρωτοπαθή εστία έχει συνδεθεί και με αυξημένη πιθανότητα μετάστασης στον τράχηλο ετερόπλευρα [33]. Καθώς το πρώτο προστατευτικό μέτωπο λεμφαδένων ξεπερνιέται, προσβάλλονται το 2 ο και το 3 ο στη σειρά επίπεδο, αλλά και μη διαδοχικά πλέον επίπεδα παράλληλα με την απώλεια του περιοχικού ελέγχου της νόσου. Έχει εκτιμηθεί ότι η διαταραχή της προβλεψιμότητας όσον αφορά την αλληλουχία της προσβολής των επιπέδων των τραχηλικών λεμφαδένων μπορεί να οφείλεται σε αποφράξεις των λεμφαγγείων και των λεμφοκόλπων των λεμφαδένων από το νεοπλασματικό φορτίο [34]. Όσον αφορά την απομακρυσμένη μετάσταση η επίπτωσή της κυμαίνεται από 4% σε κλινικές μελέτες ως πάνω από 50% σε νεκροτομικές μελέτες. Οι πνεύμονες, το μυοσκελετικό σύστημα και το ήπαρ αποτελούν τις συχνότερες εστίες [35]. Οι Debree και συνεργάτες [36] έδειξαν ότι σε ασθενείς με 3 ή περισσότερους λεμφαδένες προσβεβλημένους (N 2b ), με αμφοτερόπλευρους λεμφαδένες προσβεβλημένους (N 2c ), με κατώτερους σφαγιτιδικούς λεμφαδένες θετικούς (επίπεδο IV), με ευμεγέθεις λεμφαδενικές μεταστάσεις με μέγιστη διάμετρο > 6 cm (N 3 ), ή με δεύτερη πρωτοπαθή εστία, η έρευνα για απομακρυσμένη μετάσταση έχει αυξημένη πιθανότητα να αποκαλύψει εστία. Προτείνουν δε καταρχήν τη διενέργεια Ηλεκτρονικής Αξονικής Τομογραφίας Θώρακος και στη συνέχεια σπινθηρογραφήματος οστών και υπερήχου ήπατος [37]. Πάντως με την εξαίρεση της απομακρυσμένης μετάστασης, η παρουσία τραχηλικής λεμφαδενικής μετάστασης αποτελεί τον πιο ανεξάρτητο και αξιόπιστο Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 9

11 προγνωστικό παράγοντα όσον αφορά το προσδόκιμο της επιβίωσης των ασθενών με καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο της κεφαλής και του τραχήλου [38]. Με δεδομένο τον λεμφικό χαρακτήρα της μετάστασης του καρκίνου από πλακώδες επιθήλιο, ο τροποποιημένος ριζικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός αποτελεί την πρώτη επιλογή στην αντιμετώπιση του κλινικά θετικού τραχήλου, ανεξάρτητα του Ν σταδίου κατά TNM και της οποιασδήποτε προηγηθείσας θεραπείας στον τράχηλο σε παγκόσμια βάση. Ο εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός (selective neck dissection) σχεδιάστηκε ως μία μέθοδος σταδιοποίησης/διάγνωσης σε ασθενείς χωρίς κλινικά εμφανή, λεμφαδενική νόσο και κλίνει προς την απόκτηση ενός θεραπευτικού ρόλου σε ασθενείς με κλινική και/ή κυτταρολογική επιβεβαίωση ύπαρξης μετάστασης στον τράχηλο [39]. ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Κάποιες επεμβάσεις περιορισμένων τραχηλικών λεμφαδενικών εκσκαφών χρησιμοποιήθηκαν από γενικούς χειρουργούς ακόμα από τον 19 ο αιώνα αλλά δεν είχαν περιγραφεί ή και κατοχυρωθεί με επίσημο τρόπο [40-43]. Το 1880 ο Kocher πραγματοποίησε λεμφαδενικό καθαρισμό του υπογναθίου τριγώνου κατά τη διαδικασία χειρουργικής αφαίρεσης καρκινικής βλάβης της γλώσσας. Το 1881 ο Packard υποστήριξε ότι οι σύστοιχοι με την καρκινική βλάβη υπογνάθιοι και υπογλώσσιοι σιελογόνοι αδένες πρέπει να αφαιρούνται κατά την αντιμετώπιση του καρκίνου της γλώσσας. Το 1888 πραγματοποιήθηκε και περιγράφηκε ο πρώτος ριζικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός με en block αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας από τον Jawdyńsky [44]. Το 1906 ο George Crile σε μία σειρά 132 ασθενών πραγματοποίησε 36 ριζικούς τραχηλικούς καθαρισμούς και 96 πιο περιορισμένες εκλεκτικές διαδικασίες που προσομοίαζαν περισσότερο στον σημερινό υπερωμοϋοειδή λεμφαδενικό καθαρισμό [45]. O Martin [46] ήταν αυτός στον οποίο οφείλει τη διάδοσή του ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός το 1951 με τη ανακοίνωση των αποτελεσμάτων από 665 επεμβάσεις πραγματοποιηθείσες σε 599 ασθενείς. Λόγω της σημαντικής νοσηρότητας και των επιπλοκών του ριζικού καθαρισμού όπως η δυσλειτουργία του ώμου, το αισθητικό αποτέλεσμα, οι δερματικές υπαισθησίες και παραισθησίες, ο χρόνιος πόνος στον ώμο και στον τράχηλο αλλά και η επιδείνωση του με την μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία, οδήγησαν Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 10

12 στην τροποποίησή του από τον Suárez [47] στα 1950, με συνοδό δημοσίευση στα Ισπανικά που ακολούθησε το Η διατήρηση σημαντικών ανατομικών μορίων όπως το παραπληρωματικό ( XI εγκεφαλική συζυγία), ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς και η έσω σφαγίτιδα μείωσε δραματικά τη νοσηρότητα του τραχηλικού λεμφαδενικού καθαρισμού χωρίς να περιορίσει τον περιοχικό έλεγχο της νόσου. Παράλληλα η πρόοδος στην αντισηψία, στην αναισθησία και στις υποδομές, οδήγησε στην καθιέρωση της τροποποιημένης τεχνικής, η οποία σε παλαιότερα χρόνια και λόγω της χρήσης της κυρίως προληπτικά σε αρνητικούς τραχήλους είχε συγκριτικά επιβαρυνθεί με δυσανάλογα μεγάλη νοσηρότητα για το προληπτικό και όχι θεραπευτικό του χαρακτήρα της. Η τροποποιημένη αυτή συντηρητική αντιμετώπιση του τραχήλου ονομάστηκε λειτουργικός λεμφαδενικός καθαρισμός (functional neck dissection) και στην αμερικάνικη βιβλιογραφία MRND III (Modified Radical Neck Dissection-Τροποποιημένος Τραχηλικός Λεμφαδενικός Καθαρισμός τύπου ΙΙΙ) [38]. Καθώς είχε καλύτερο αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα, ενώ παράλληλα επέτρεπε και παράλληλες διαδικασίες άμφω λόγω της μειωμένης ριζικότητας άρχισε να προτιμάται με ενθαρρυντικά αποτελέσματα όσον αφορά τον έλεγχο της νόσου τόσο προληπτικά όσο και θεραπευτικά πλέον (σε θετικούς τραχήλους) [39]. Στα 1980 ξεκίνησε η χρήση του Εκλεκτικού Λεμφαδενικού Καθαρισμού (Selective Neck Dissection) καθώς φάνηκε εξίσου αποτελεσματικός με τον MRND αλλά με λιγότερες επιπλοκές στην αντιμετώπιση του κλινικά αρνητικού τραχήλου. Συγκεκριμένα φάνηκε από μελέτες ότι άτομα τα οποία υποβάλονται σε εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό (SND) είχαν περίπου τα ίδια ποσοστά επιβίωσης και περιοχικών υποτροπών με αυτούς που είχαν υποβληθεί σε τροποποιημένο ριζικό τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό (MRND). Με το πέρασμα του χρόνου γίνονται συνεχώς, με βάση τα νεώτερα κλινικά δεδομένα, νέες τροποποιήσεις. Υπάρχουν αποδείξεις ότι η εκσκαφή του επιπέδου II Β που απαιτεί παρασκευή γύρω από το παραπληρωματικό νεύρο, δεν είναι απαραίτητη σε ασθενείς με λαρυγγικό καρκίνο και Ν 0 τράχηλο όπως έδειξε το 2006 οι Rinaldo και συνεργάτες [48]. Έτσι μειώνονται τόσο ο χειρουργικός χρόνος όσο και οι πιθανότητες δυσλειτουργίας του παραπληρωματικού. Από άλλες μελέτες φαίνεται ότι στο λαρυγγικό καρκίνο με Ν 0 τράχηλο δεν είναι απαραίτητη η εκσκαφή ούτε του επιπέδου IV [48]. Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 11

13 Φαίνεται λοιπόν δυνατή η περαιτέρω τροποποίηση και περιορισμός της έκτασης του τραχηλικού καθαρισμού με βάση προκύπτοντα από την ιατρική έρευνα συμπεράσματα. Όσον αφορά τον λαρυγγικό καρκίνο με κλινικά Ν0 τράχηλο τα δεδομένα από τις κλινικές μελέτες καθιστούν απαραίτητο και επαρκή τον λεμφαδενικό καθαρισμό μόνο των επιπέδων II A και III [38]. ΤΑ ΟΡΙΑ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΟΙ ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΝΤΟΠΙΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ Η AJCC (American Joined Commitee on Cancer) [49] έχει καθορίσει τα όρια της στοματικής κοιλότητας ως εκτεινόμενα από το όριο μεταξύ ερυθρού κρασπέδου και δερματικής μοίρας των χειλέων πρόσθια, ως το όριο μαλθακής και σκληρής υπερώας οπίσθια άνω, το γευστικό λάμδα οπίσθια κάτω και τις πρόσθιες παρίσθμιες καμάρες οπίσθια πλάγια. Μέσα στην στοματική κοιλότητα καθόρισε 7(επτά) περιοχές:1) το χείλος, ουσιαστικά χωρίς τη βλεννογόνιο μοίρα του, 2) τον παρειακό βλεννογόνο ο οποίος αφορίζεται από το έσω όριο του ερυθρού κρασπέδου των χειλέων, το όριο μαλθακών και προσπεφυκότων ούλων στην άνω και την κάτω γνάθο και την πτερυγογναθιαία ραφή, 3) την άνω και την κάτω φατνιακή απόφυση οι οποίες εκτείνονται μεταξύ ορίου ελεύθερων και προσπεφυκότων ούλων παρειακά και χειλικά, και μεταξύ της ακμής που σχηματίζεται από την κάτω γνάθο και το έδαφος του στόματος για την κάτω φατνιακή απόφυση και την ένωση με τη σκληρά υπερώα για την άνω, 4) το οπισθογόμφιο τρίγωνο το οποίο αφορά μια τριγωνική περιοχή βλεννογόνου, ο οποίος επαλείφει τον κλάδο της κάτω γνάθου πίσω από τον τελευταίο γομφίο, μέχρι το όριο του γναθιαίου κυρτώματος της άνω γνάθου και επί τα εκτός έρχεται σε σχέση με τον παρειακό βλεννογόνο ενώ επί τα εντός με την πρόσθια παρίσθμια καμάρα, την μαλθακή υπερώα προς τα άνω και το έδαφος του στόματος προς τα κάτω, 5) το έδαφος του στόματος το οποίο είναι μία ημισεληνοειδής περιοχή πάνω από τον γναθοϋοειδή και τον γενειογλωσσικό μυ, που εκτείνεται από την κάτω γνάθο ως την πτυχή που σχηματίζεται από την κοιλιακή επιφάνεια της γλώσσας και προς τα πίσω μέχρι την πρόσθια παρίσθμια καμάρα και που χωρίζεται στη μέση από το γλωσσικό χαλινό και έχει ως υποθέματα τους υπογνάθιους και υπογλώσσιους σιελογόνους αδένες, 6) την σκληρά υπερώα και 7) τη γλώσσα η οποία ουσιαστικά αντιστοιχεί στα δύο πρόσθια τριτημόριά της, μπροστά από το γευστικό λάμδα και η οποία αποτελείται από την κορυφή, τα δύο πλάγια χείλη της, τη ράχη και την Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 12

14 κοιλιακή επιφάνεια της, η οποία κατά την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO:World Health Organisation) αποτελεί ξεχωριστή περιοχή της στοματικής κοιλότητας από μόνη της [49]. ΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΟΡΙΑ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ ΚΑΙ ΟΙ ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΝΤΟΠΙΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ Ο Λάρυγγας υποδιαιρείται σε 3(τρείς) περιοχές βάσει ανατομικών στοιχείων. Η υπεργλωττιδική περιοχή περιλαμβάνει την επιγλωττίδα, τις νόθες φωνητικές χορδές, τις λαρυγγικές κοιλίες, τις αρυταινοεπιγλωττιδικές πτυχές και τους αρυταινοειδείς χόνδρους. Η γλωττίδα περιλαμβάνει τις γνήσιες φωνητικές χορδές με την πρόσθια και οπίσθια εντομή. Η υπογλωττιδική περιοχή ξεκινάει 10 χιλιοστά κάτω από το ελεύθερο όριο των γνήσιων φωνητικών χορδών και σταματάει στο κατώτερο όριο του κρικοειδούς χόνδρου. Η ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ ΣΤΟΝ ΤΡΑΧΗΛΟ Ο τράχηλος χωρίζεται σε 6 (έξι) χειρουργικά επίπεδα βασισμένα σε ανατομικές δομές (Πίνακας 1, εικόνα 1). Κάθε ανατομική περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου έχει προβλέψιμη λεμφική παροχέτευση στους πάνω από 300 λεμφαδένες του τραχήλου. Ομαδοποιώντας αυτούς τους λεμφαδένες στον τράχηλο σε έξι επίπεδα προσφέρθηκε η δυνατότητα καταρχήν της συνεννόησης μεταξύ των ιατρών και στην συνέχεια του καλύτερου σχεδιασμού της χειρουργικής επέμβασης. Επειδή όμως οι ταξινομήσεις αλλά και οι ομαδοποιήσεις των λεμφαδένων διαφοροποιούνταν από χειρουργό σε χειρουργό και από συγγραφέα σε συγγραφέα σε άλλοτε άλλο βαθμό, η Επιτροπή της Χειρουργικής και της Ογκολογίας της Κεφαλής και του Τραχήλου της Αμερικάνικης Ακαδημίας Ωτορινολαρυγγολογίας-Χειρουργικής της Κεφαλής και του Τραχήλου (Committee for the Head and Neck Surgery and Oncology of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO-HNS) με αρχή το 1988 ξεκίνησε να προσπαθεί να θέσει κάποια όρια τόσο στα επίπεδα του τραχήλου (ανατομικά και στη συνέχεια απεικονιστικά) όσο και στα είδη των λεμφαδενικών καθαρισμών. Οι προσπάθειες αυτές έδωσαν ως αποτέλεσμα την ταξινόμηση του 1991 [50] και στη συνέχεια του 2002 [51] και του 2008 [52] οπότε και Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 13

15 έγιναν κάποιες τροποποιήσεις με τις οποίες φτάσαμε στη σημερινή σταδιοποίηση ταξινόμηση η οποία αναφέρεται παρακάτω. Το επίπεδο I απαρτίζεται από τα υπoεπίπεδα I A και I B και συμπεριλαμβάνει τους υπογενείδιους και υπογνάθιους λεμφαδένες. Το επίπεδο I A περιλαμβάνει τους υπογενείδιους λεμφαδένες και αφορίζεται προς τα πίσω από το υοειδές οστό και προς τα πλάγια από την πρόσθια γαστέρα του διγάστορα μυός μέχρι και την γενειακή σύμφυση εμπρός. Το επίπεδο I B ή αλλιώς και υπογνάθιο τρίγωνο περιλαμβάνει τους υπογνάθιους λεμφαδένες και αφορίζεται από την πρόσθια γαστέρα του διγάστορα μυός προς τα εμπρός, τον βελονοϋοειδή μυ προς τα πίσω και το κάτω χείλος του σώματος της κάτω γνάθου προς τα επάνω. Το επίπεδο II απαρτίζεται από τα υποεπίπεδα II A και II B και περιλαμβάνει τους ανώτερους σφαγιτιδικούς λεμφαδένες καθώς και τους λεμφαδένες πέριξ του παραπληρωματικού νεύρου. Το επίπεδο II αφορίζεται προς τα κάτω από ένα οριζόντιο επίπεδο που περνά από το κάτω χείλος του υοειδούς οστού, προς τα άνω από το επίπεδο της βάσης του κρανίου, προς τα πίσω από το οπίσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και προς τα εμπρός από τον βελονοϋοειδή μυ. Χωρίζεται σε υποεπίπεδο ΙΙ Α προς τα εμπρός και II B πίσω από το παραπληρωματικό νεύρο. Το επίπεδο III περιλαμβάνει τους μέσους σφαγιτιδικούς λεμφαδένες, και αφορίζεται από ένα οριζόντιο επίπεδο στο ύψος του κάτω χείλους του κρικοειδούς χόνδρου ως κατώτερο όριο, από ένα οριζόντιο επίπεδο στο κάτω χείλος του υοειδούς οστού ως ανώτερο όριο, από ένα πρόσθιο χείλος που αντιστοιχεί στον στερνοϋοειδή μυ και από ένα οπίσθιο όριο που αντιστοιχεί στο οπίσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Το επίπεδο IV περιλαμβάνει τους κατώτερους σφαγιτιδικούς λεμφαδένες. Το κατώτερο όριο αφορίζεται από την κλείδα, το ανώτερο όριο από το οριζόντιο επίπεδο στο ύψος του κάτω χείλους του κρικοειδούς χόνδρου, το πρόσθιο όριο από τον στερνοϋοειδή μυ και το οπίσθιο όριο από το οπίσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Το επίπεδο V το οποίο ονομάζεται και οπίσθιο τραχηλικό τρίγωνο αφορά όλους τους λεμφαδένες ανάμεσα στο οπίσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, το πρόσθιο χείλος του τραπεζοειδούς μυός και την κλείδα. Χωρίζεται δε σε V A προς τα άνω και V B προς τα κάτω, από το οριζόντιο επίπεδο στο ύψος του κρικοειδούς χόνδρου. Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 14

16 Τέλος υπάρχει το επίπεδο VI το οποίο συμπεριλαμβάνει τους προτραχειακούς, τους παρατραχειακούς και τους προλαρυγγικούς λεμφαδένες και τοπογραφικά αφορίζεται από τα καρωτιδικά έλυτρα επί τα εκτός, από την στερνική εντομή προς τα κάτω και από το υοειδές οστό προς τα άνω. Το επίπεδο VI ονομάζεται και πρόσθιο διαμέρισμα. Κάποιοι περιγράφουν ακόμη ένα επίπεδο, το VII το οποίο περιλαμβάνει του λεμφαδένες άνω και πρόσθιου μεσαυλίου μεταξύ των τραχειοοισοφαγικών αυλάκων και της ανωνύμου αρτηρίας Εικόνα 1. Τα επίπεδα και υποεπίπεδα του τραχήλου όπως επίσης και οι λεμφαδενικές άλυσοι σχηματικά στον τράχηλο ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Ανατομικά όρια των επιπέδων του τραχήλου Επίπεδο Περιεχόμενο Χειρουργικά όρια I Υπογνάθιοι και υπογενείδιοι λεμφαδένες Άνω όριο: κάτω χείλος του σώματος της κάτω γνάθου. Οπίσθιο όριο: βελονοϋοειδής μυς. Κάτω όριο: υοειδές οστό. II Ανώτεροι σφαγιτιδικοί λεμφαδένες Άνω όριο: βάση του κρανίου. Πρόσθιο όριο: βελονοϋοειδής μυς. Κάτω όριο: οριζόντιο επίπεδο από το κάτω χείλος του υοειδούς οστού. Οπίσθιο όριο: το οπίσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστειδούς μυός. III Μέσοι σφαγιτιδικοί λεμφαδένες Άνω όριο: οριζόντιο επίπεδο από το υοειδές οστό. Πρόσθιο όριο: ο σύστοιχος στερνοϋοειδής μύς. Κάτω όριο: οριζόντιο επίπεδο στο κάτω χείλος του κρικοειδούς χόνδρου. Οπίσθιο όριο: το οπίσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστειδούς μυός. IV Κατώτεροι σφαγιτιδικοί λεμφαδένες Άνω όριο: οριζόντιο επίπεδο στο κάτω χείλος του κρικοειδούς χόνδρου. Πρόσθιο όριο: ο σύστοιχος στερνοϋοειδής μύς. Κάτω όριο: η κλείδα. Οπίσθιο όριο: οπίσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστειδούς μυός. V Λεμφαδένες οπισθίου τριγώνου Οπίσθιο όριο: το πρόσθιο χείλος του τραπεζοειδούς. Κάτω όριο: η κλείδα. Πρόσθιο όριο: οπίσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστειδούς μυός. VI Πρόσθιο διαμέρισμα του τραχήλου Άνω όριο: το υοειδές οστό. Κάτω όριο: η στερνική εντομή. Πλάγια όρια: το προς τη μέση γραμμή όριο του καρωτιδικού ελύτρου. VII Ανώτεροι λεμφαδένες του μεσοπνευμονίου Αφορίζεται από τις δύο τραχειοοισοφαγικές αύλακες και ένα οριζόντιο επίπεδο στο ύψος της ανωνύμου αρτηρίας. Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 15

17 Η AAO-HNS [51] δεν δέχεται την ύπαρξη τραχηλικών επιπέδων πέραν των 6 πρώτων και για το λόγο αυτό, όποτε η τραχηλική εκσκαφή αφορά και τους λεμφαδένες του υποτιθέμενου επιπέδου VII καλεί τους χειρουργούς να μην χρησιμοποιούν το λατινικό σύμβολο αλλά να τους ονοματίζουν ως ανώτερους μεσαυλιακούς λεμφαδένες άνωθεν του επιπέδου της ανωνύμου αρτηρίας. Με τη ίδια λογική αναφέρονται ξεχωριστά οι οπισθοφαρυγγικοί λεμφαδένες, οι λεμφαδένες μέσα και γύρω από την παρωτίδα, τον βυκανητή μυ, οι υπινιακοί και οπισθοωτιαίοι. Η AA0-HNS από το 2002 [51] αλλά στη συνέχεια και το 2008 [52] προσέθεσε στον τραχηλικό διαχωρισμό σε επίπεδα, κάποια όρια διακριτά στις απεικονίσεις για την βελτίωση της απεικονιστικής σταδιοποίησης από τους ακτινολόγους. Έτσι το οπίσθιο όριο του επιπέδου Ι είναι πλέον μία οριζόντια γραμμή πίσω από το οπίσθιο όριο των δύο υπογναθίων αδένων σε εγκάρσιες (axial) τομές των αξονικών τομογραφίων. Στο επίπεδο ΙΙ οποιοδήποτε λεμφαδενικό στοιχείο βρίσκεται εσωτερικά της έσω καρωτίδας θεωρείται πλέον οπισθοφαρυγγικό και όχι στοιχείο του επιπέδου ΙΙ. Τα δε οπίσθια όρια των επιπέδων ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV ακτινογραφικά καθορίζονται από μία οριζόντια γραμμή που περνάει από το οπίσθιο χείλος των δύο στερνοκλειδομαστοειδών μυών πάντοτε σε εγκάρσιες τομές των αξονικών τομογραφιών. Ακόμη στο ύψος του επίπεδου ΙΙΙ ότι βρίσκεται επί τα εντός της κοινής ή της έσω καρωτίδας θεωρείται στοιχείο του επιπέδου VI. Για την διευκόλυνση δε των χειρουργών διεγχειρητικά, προστέθηκε και το επίπεδο που αφορίζεται από τους οπισθίους κλάδους του αυχενικού πλέγματος ως οπίσθιο όριο των επιπέδων ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV [51]. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ Η εκτίμηση της πιθανότητας μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου είναι ίσως το πιο σημαντικό σημείο στην σταδιοποίηση του καρκίνου της κεφαλής και του τραχήλου και αυτό γιατί η πρόγνωση φαίνεται ότι σχετίζεται άμεσα με αυτό. Η παρουσία έστω και ενός λεμφαδένα περιορίζει την επιβίωση στην 5ετία κατά 50%, ενώ η ύπαρξη εξωκαψικής διασποράς μειώνει την επιβίωση κατά ακόμα 50% [53]. Η δραματική αυτή μείωση της επιβίωσης επιβεβαιώνει την τεράστια σημασία της ακριβούς προεγχειρητικής εκτίμησης του N για τη επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σχεδίου. Επίσης πρέπει να τονιστεί ότι αυτό που έχει σημασία για τον Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 16

18 καθορισμό του Ν δεν είναι το χειρουργικό επίπεδο στο οποίο καταγράφεται η θετικότητα όσο αυτή καθαυτή η ύπαρξη θετικότητας στον τράχηλο, το μέγεθος και ο αριθμός των θετικών λεμφαδένων και η πλευρά εντόπισης στον τράχηλο (σε σχέση με την βλάβη). Το πλέον συχνά χρησιμοποιούμενο μέσο για την εκτίμηση της πιθανότητας μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου αποτελεί παραδοσιακά η ψηλάφηση [54] η οποία όμως επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από υποκειμενικούς παράγοντες που επηρεάζουν την ακρίβειά της, όπως είναι η εμπειρία του εξεταστή. Με την πρόοδο των απεικονιστικών τεχνικών και την εμφάνιση της ηλεκτρονικής αξονικής τομογραφίας (CT:Computed Tomography) ήλθαν οι λεπτές τομές των 3-5 mm σε διάφορους άξονες από τη βάση του εγκεφαλικού κρανίου ως και τις κλείδες να ανεβάσουν την ακρίβεια της προεγχειρητικής εκτίμησης του τραχήλου, με απαραίτητη βέβαια τη χρήση του σκιαστικού για τον διαχωρισμό των λεμφαδενικών από τις αγγειακές δομές [54]. Στη συνέχεια και η Τομογραφία με Μαγνητικό Συντονισμό (MRI: Magnetic Resonance Imaging) ήλθε να βοηθήσει με θεωρούμενη ως καλύτερη, για την εκτίμηση της μετάστασης στον τράχηλο, την ακολουθία Τ 1 με καταστολή του λίπους (fat-supressed) [55,56]. Μειονέκτημα της είναι η μεγάλη διάρκεια της εξέτασης και ο υψηλός βαθμός ακινησίας που απαιτείται, καθώς και το γεγονός ότι ασθενείς με μεγάλο μέγεθος νεοπλασματικών βλαβών, σε ύπτια θέση μπορεί να έχουν πρόβλημα όσον αφορά τη βατότητα της αναπνευστικής οδού όταν απαιτείται σε αυτή τη θέση παραμονή για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο υπέρηχος (U/S:Ultrasound) είναι μια δημοφιλής, ανέξοδη και εύκολα επαναλαμβανόμενη εξέταση και σε συνδυασμό με την κυτταρολογική εξέταση δια λεπτής βελόνης [57] (FNAC: Fine Needle Aspiration Cytology) μπορεί να δώσει εξαιρετικά αποτελέσματα στη διάγνωση. Είναι πάρα πολύ καλά ανεκτός από τους ασθενείς και έχει ευαισθησία 89-95% και ειδικότητα 80-95% [58-60]. Στη CT και την MRI θεωρούνται θετικοί λεμφαδένες σφαιρικοί, με μέγεθος μεγαλύτερο από 1 cm και στους σφαγιτιδοδιγαστορικούς με μέγεθος μεγαλύτερο από 1.5 cm [55,61], λεμφαδένες με εικόνα κεντρικής νέκρωσης ανεξαρτήτως μεγέθους, και λεμφαδένες χωρίς σαφή από τους πέριξ ιστούς όρια κάτι που μπορεί να υποδηλώνει εξωκαψική διασπορά. Στον U/S οι θετικοί λεμφαδένες έχουν χαρακτηριστικά σφαιρική εικόνα, είναι συχνά υποηχοϊκοί και κατά την περίπτωση ύπαρξης εξωκαψικής διασποράς παρατηρείται και εδώ ασαφοποίηση των ορίων [54]. Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 17

19 Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET-Positron Emission Tomography) αποτελεί το πλέον πρόσφατο διαγνωστικό μέσο δια του οποίου μπορεί να ανιχνευθεί η τραχηλική μετάσταση. Σε προοπτική μελέτη [62] φάνηκε ότι το PET έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα (90%, 94%) σε σχέση με την CT (82%, 85%) και την MRI (80%, 79%). Θεωρείται δε ότι μαζί με τον υπέρηχο μπορούν να παίξουν σημαντικό ρόλο στον ψηλαφητικά Ν 0 τράχηλο. Το μειονέκτημα του PET είναι ότι αδυνατεί να διαχωρίσει νεοπλασματικούς από φλεγμονώδεις λεμφαδένες λόγω του ότι η 2-18 F- φθόριο-2-δεοξυ-d-γλυκόζη, προσλαμβάνεται τόσο από τα νεοπλασματικά όσο και από τα φλεμονώδη κύτταρα, λόγω του αυξημένου μεταβολικού ρυθμού αμφότερων. TNM ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Το σύστημα TNM (Tumor-Nevus-Metastasis) της AJCC σχεδιάστηκε για την ομαδοποίηση των ασθενών με καρκίνο, με βάση τα χαρακτηριστικά της πρωτοπαθούς εστίας(t), την ύπαρξη περιοχικής μετάστασης(n) και την ύπαρξη απομακρυσμένης μετάστασης(m). Αποσκοπεί στην υιοθέτηση και τον σχεδιασμό αποτελεσματικών θεραπευτικών στρατηγικών και στην καλύτερη εκτίμηση της επιβίωσης στην πενταετία. Το Τ λοιπόν αφορά την πρωτοπαθή εστία και βαθμολογείται με βάση την μέγιστη διάμετρο και τη διήθηση των γειτονικών δομών. Όσον αφορά τον καρκίνο του λάρυγγα και ανάλογα με την περιοχή από την οποία προέρχεται, το Τ παίρνει τις τιμές που φαίνονται στους πίνακες (2), (3) και (4). ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Το Τ στον υπεργλωττιδικό καρκίνο Τ Χ Γνωστή η ύπαρξη της πρωτοπαθούς αλλά δεν μπορεί να εκτιμηθεί Τ 0 Δεν είναι δυνατή η εντόπιση πρωτοπαθούς εστίας Τ 1 Ο όγκος περιορίζεται στην μία πλευρά του λάρυγγα υπεργλωττιδικά, με φυσιολογική κινητικότητα της φωνητικής χορδής Τ 2 Ο όγκος διηθεί το βλεννογόνο περισσότερων από μία περιοχών του υπεργλωττιδικού λάρυγγα ή της γλωττίδας ή και περιοχής εκτός λάρυγγα (π.χ. βάση της γλώσσας, έσω τοίχωμα του απιοειδούς βόθρου), χωρίς καθήλωση του λάρυγγα Τ 3 Ο όγκος περιορίζεται στο λάρυγγα με καθήλωση της φωνητικής χορδής και/ή διηθεί την οπισθοκρικοειδική περιοχή και/ή προεπιγλωττιδικούς ιστούς Τ 4 Ο όγκος διηθεί τον θυρεοειδή χόνδρο και/ή επεκτείνεται στους μαλθακούς ιστούς του τραχήλου, στο θυρεοειδή αδένα και/ή στον οισοφάγο ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Το Τ στον υπογλωττιδικό καρκίνο Τ Χ Γνωστή η ύπαρξη της πρωτοπαθούς αλλά δεν μπορεί να εκτιμηθεί Τ 0 Δεν είναι δυνατή η εντόπιση πρωτοπαθούς εστίας Τ is Καρκίνωμα in situ Τ 1 Ο όγκος περιορίζεται στον υπογλωττιδικό λάρυγγα Τ 2 Ο όγκος επεκτείνεται στην(ις) φωνητική(ές) χορδή(ες) με ή χωρίς μείωση της κινητικότητας Τ 3 Ο όγκος περιορίζεται στον λάρυγγα με καθήλωση των φωνητικών χορδών Τ 4 Ο όγκος διηθεί τον κρικοειδή ή τον θυρεοειδή χόνδρο και/ή επεκτείνεται στα μαλακά μόρια του τραχήλου, του θυρεοειδή αδένα και/ή του οισοφάγου Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 18

20 ΠΙΝΑΚΑΣ 4. Το Τ στον γλωττιδικό καρκίνο Τ Χ Γνωστή η ύπαρξη της πρωτοπαθούς αλλά δεν μπορεί να εκτιμηθεί Τ 0 Δεν είναι δυνατή η εντόπιση πρωτοπαθούς εστίας Τ is Καρκίνωμα in situ Τ 1 Ο όγκος περιορίζεται στη(ις) φωνητική(ές) χορδή(ές) χωρίς να επηρεάζει την κινητικότητά της(τους)(μπορεί να αφορά την πρόσθια ή και την οπίσθια εντομή) Τ 1a Ο όγκος περιορίζεται στη μία φωνητική χορδή Τ 1b Ο όγκος αφορά και τις δύο φωνητικές χορδές Τ 2 Ο όγκος επεκτείνεται στον υπεργλωττιδικό χώρο και/ή στον υπογλωττιδικό χώρο με μείωση της κινητικότητας της φωνητικής χορδής Τ 3 Ο όγκος περιορίζεται στον λάρυγγα με καθήλωση της φωνητικής χορδής Τ 4 Ο όγκος διηθεί τον θυρεοειδή χόνδρο και/ή επεκτείνεται εκτός του λάρυγγα (π.χ. τραχεία, μαλθακοί ιστοί του τραχήλου, θυρεοειδής αδένας, φάρυγγας κ.τ.λ.) Όσον αφορά τον καρκίνο της στοματικής κοιλότητας το Τ παίρνει τις τιμές που φαίνονται στον πίνακα (5). ΠΙΝΑΚΑΣ 5. Το Τ στον καρκίνο της στοματικής κοιλότητας Τ Χ Γνωστή η ύπαρξη της πρωτοπαθούς αλλά δεν μπορεί να εκτιμηθεί Τ 0 Δεν είναι δυνατή η εντόπιση πρωτοπαθούς εστίας Τ is Καρκίνωμα in situ Τ 1 Όγκος μεγαλύτερης διαμέτρου όχι άνω των 2 cm Τ 2 Όγκος μεγαλύτερης διαμέτρου άνω των 2 cm αλλά όχι άνω των 4 cm Τ 3 Όγκος μεγαλύτερης διαμέτρου άνω των 4 cm Τ 4 Ο όγκος διηθεί γειτονικές δομές όπως το γειτονικό φλοιώδες οστό, το κάτω φατνιακό νεύρο, χείλος το έδαφος του στόματος, το δέρμα του πρόσωπου Τ 4a Ο όγκος διηθεί γειτονικές δομές όπως το γειτονικό φλοιώδες οστό, προς το βάθος τους λοιπά ετερόχθονες μύες της γλώσσας, το ιγμόρειο, το δέρμα(εξαιρέσιμος). (Επιπολής διάβρωση του οστού ή του φατνίου από πρωτοπαθές στα ούλα, δεν είναι επαρκής για να χαρακτηριστεί η βλάβη ) Τ 4b Ο όγκος διηθεί τον χώρο που καταλαμβάνει ο μασητήρας, την πτερυγοειδή απόφυση του σφηνοειδούς, τη βάση του κρανίου ή και περιβρογχίζει την έσω καρωτίδα (Μη εξαιρέσιμος) λοιπά Το Ν αφορά την εμπλοκή-διήθηση από την νόσο των περιοχικών λεμφαδένων και βαθμολογείται με βάση το μέγεθός τους, τον αριθμό τους και το σύστοιχο, ετερόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο όσον αφορά την πλευρά του τραχήλου σε σχέση με την πρωτοπαθή εστία, όπως φαίνεται και στον πίνακα (6). ΠΙΝΑΚΑΣ 6. Περιοχικοί λεμφαδένες (N) Ν Χ Δεν υπάρχει δυνατότητα εκτίμησης των περιοχικών λεμφαδένων N 0 Δεν υπάρχει μετάσταση στον τράχηλο Ν 1 Υπάρχει μετάσταση σε ένα μόνο τραχηλικό λεμφαδένα, σύστοιχα με την πρωτοπαθή βλάβη μέγιστης διαμέτρου όχι πάνω από 3 cm Ν 2a Υπάρχει μετάσταση σε ένα μόνο τραχηλικό λεμφαδένα, σύστοιχα με την πρωτοπαθή βλάβη, μέγιστης διαμέτρου πάνω από 3 cm αλλά όχι πάνω από 6cm Ν 2b Υπάρχει μετάσταση σε πολλαπλούς τραχηλικούς λεμφαδένες, σύστοιχα με την πρωτοπαθή βλάβη, μέγιστης διαμέτρου όχι πάνω από 6cm Ν 2c Υπάρχει μετάσταση σε τραχηλικό λεμφαδένα ετερόπλευρα ή σε πολλαπλούς αμφοτερόπλευρα, μέγιστης διαμέτρου όχι πάνω από 6cm N 3 Μετάσταση σε τραχηλικό λεμφαδένα μέγιστης διαμέτρου μέγιστης διαμέτρου μεγαλύτερης από 6 cm Το Μ αφορά την απομακρυσμένη μετάσταση και πιο συγκεκριμένα απλά την ύπαρξή της ή όχι (Πίνακας 7). Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 19

21 ΠΙΝΑΚΑΣ 7. Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ) Μ Χ Δεν είναι δυνατή η εκτίμηση της παρουσίας απομακρυσμένων μεταστάσεων Μ 0 Δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις Υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις Μ 1 Τα ιστολογικά ευρήματα μπορεί να μεταβάλλουν τις προηγούμενες παραμέτρους και γι αυτό πλέον μπορεί να μπει μπροστά από το ΤΝΜ το γράμμα p- ή το γράμμα a- από το autopsy. Αν παρουσιάζονται σύγχρονοι όγκοι τότε βαθμολογείται η μέγιστη διάσταση του μεγαλύτερου όγκου και τοποθετείται το γράμμα -m- (multiple) μετά το Τ [49,63]. Με βάση το ΤΝΜ προκύπτει και η σταδιοποίηση της AJCC όπως φαίνεται στον πίνακα (8). Το σύστημα αυτό έχει τρωτά σημεία όπως το γεγονός ότι δεν συνυπολογίζει το βάθος της διήθησης στο Τ. Ο παράγοντας αυτός φαίνεται να επηρεάζει τόσο την πιθανότητα επιχώριας μετάστασης όσο και την πρόγνωση. Παρά τα αδύνατά του σημεία αποτελεί ένα κοινά αποδεκτό μέσο επικοινωνίας μεταξύ των ειδικών και χρησιμοποιείται από όλους μέχρι να βρεθεί κάτι πιο αξιόπιστο για να το αντικαταστήσει. ΠΙΝΑΚΑΣ 8. Σταδιοποίηση κατά TNM Στάδιο 0 T is Ν 0 Μ 0 Στάδιο I T 1 Ν 0 Μ 0 Στάδιο II T 2 Ν 0 Μ 0 Στάδιο III T 3 Ν 0 Μ 0 T 1 Ν 1 Μ 0 T 2 Ν 1 Μ 0 T 3 Ν 1 Μ 0 Στάδιο IVA T 4a Ν 0 Μ 0 T 4a Ν 1 Μ 0 T 1 Ν 2a,b,c Μ 0 T 2 Ν 2a,b,c Μ 0 T 3 Ν 2a,b,c Μ 0 T 4a Ν 2 Μ 0 Στάδιο IVB Οποιοδήποτε Τ Ν 3 Μ 0 Τ 4b Οποιοδήποτε Ν Μ 0 Στάδιο IVC Οποιοδήποτε Τ Οποιοδήποτε Ν Μ 1 ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΩΝ ΚΑΘΑΡΙΣΜΩΝ Κάτω από την ονομασία ριζικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός περιλαμβάνεται κάθε τραχηλική εκσκαφή η οποία αφορά τα επίπεδα Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, IV, V. Άρα εδώ συμπεριλαμβάνονται :1) ο κλασσικός ριζικός τραχηλικός λεμφαδενικός Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 20

22 καθαρισμός (RND: radical neck dissection) όπου μαζί με το καθαρισμό των επιπέδων I-V θυσιάζονται και μη λεμφαδενικές δομές του τραχήλου όπως ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς, το παραπληρωματικό νεύρο (XI), και η έσω σφαγίτιδα φλέβα, 2) ο τροποποιημένος ριζικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός (MRND I: modified radical neck dissection I), στον οποίο έχουμε διατήρηση του παραπληρωματικού νεύρου (XI), 3) ο MRND II στον οποίο εκτός από το παραπληρωματικό διατηρείται και ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς, 4) ο MRND III στον οποίο εκτός από τα άλλα δύο ευγενή ανατομικά μόρια διατηρείται και η έσω σφαγίτιδα φλέβα και 5) ο εκτεταμένος ριζικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός (ERND: extended radical neck dissection) όπου εκτός από τα στοιχεία του RND μπορεί να θυσιάζονται και άλλα ανατομικά στοιχεία όπως μύες νεύρα, δέρμα ή και λεμφαδένες από γειτονικά διαστήματα πλην των I ως V [50]. Στους εκλεκτικούς τραχηλικούς λεμφαδενικούς καθαρισμούς (SND: Selective Neck Dissection) ανήκουν προφυλακτικού τύπου επεμβάσεις, στον κλινικά Ν 0 τράχηλο, που περιλαμβάνουν τα συγκεκριμένα επίπεδα του τραχήλου με υψηλό με βάση τα στατιστικά στοιχεία ρίσκο για μικρομετάσταση, ανάλογα με την εστία της πρωτοπαθούς [50]. Σε αυτές τις προφυλακτικού τύπου επεμβάσεις συμπεριλαμβάνονται: ο υπερωμοϋοειδής λεμφαδενικός καθαρισμός (SOHND: Supraomohyoid neck dissection) ο οποίος συμπεριλαμβάνει τα επίπεδα I, II και III κυρίως για πρωτοπαθείς εστίες της στοματικής κοιλότητας (ένας εκτεταμένος SOHND με επέκταση στο IV επίπεδο συνήθως απαιτείται στις περιπτώσεις του πλαγίου χείλους της γλώσσας) ενώ χρησιμοποιούνται επίσης ο σφαγιτιδικός ή πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός (LND: Lateral neck dissection) για τα επίπεδα II, III, IV που αφορά τα πρωτοπαθή στον υποφάρυγγα και στο λάρυγγα, ο λεμφαδενικός καθαρισμός του κεντρικού διαστήματος που αφορά το επίπεδο VI και τον καρκίνο του θυρεοειδή και τελευταίος ο προσθιοπίσθιος λεμφαδενικός καθαρισμός (Posterolateral ND) που αφορά τους υπινιακούς και τους εν τω βάθει σφαγιτιδικούς λεμφαδένες των επιπέδων ΙΙ,ΙΙΙ και IV για καρκινώματα του οπισθίου τμήματος του τριχωτού της κεφαλής [50]. Πλέον με τις διορθωτικές εισηγήσεις του 2002 [51] από την AAO-HNS οι λεμφαδενικοί καθαρισμοί χωρίζονται όπως στον πίνακα (9) σε 1) ριζικό, 2) τροποποιημένο ριζικό με αναφορά των συγκεκριμένων μη λεμφαδενικών δομών του προστατεύονται, 3) εκλεκτικό με αναφορά στα συγκεκριμένα επίπεδα που καθαρίζονται και 4) εκτεταμένο. Ειδικά για τον εκλεκτικό έχουμε τον SND(I-III) για Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 21

23 τα πρωτοπαθή της στοματικής κοιλότητας, τον SND(II-IV) για τα πρωτοπαθή του υποφάρυγγα, του στοματοφάρυγγα και του λάρυγγα, SND(II-IV, VI) για καρκίνους της μέσης γραμμής του πρόσθιου τραχήλου όπως για παράδειγμα στον θυρεοειδή, SND(II-V, υπινιακοί και οπισθοωτιαίοι λεμφαδένες για δερματικές κακοήθειες του ανώτερου τραχήλου και του τριχωτού της κεφαλής), SND(II, III, V A, παρωτιδικοί λεμφαδένες για δερματικές κακοήθειες στην προωτιαία χώρα, την κροταφική χώρα και το πρόσθιο τμήμα του τριχωτού της κεφαλής). ΠΙΝΑΚΑΣ 9. Ταξινόμηση των ειδών των Λεμφαδενικών Καθαρισμών Ταξινόμηση 1991 Ταξινόμηση Ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός (RND) 1.Ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός (RND) 2.Τροποποιημένος ριζικός λεμφαδενικός 2.Τροποποιημένος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός(mrnd) καθαρισμός(mrnd) 3.Εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός(snd) (α) υπερωμοϋοειδής (supraomohyoid) (β) πλάγιος (lateral) (γ) οπισθοπλάγιος (posterolateral) 3.Εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός(snd) και κάθε παραλλαγή δηλώνεται ως SND και μία παρένθεση το περιεχόμενο της οποίας υποδηλώνει τα επίπεδα τα οποία καθαρίστηκαν (δ) πρόσθιος (anterior) 4. Εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός (END) 4. Εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός (END) ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ 1) Πόσο ακριβής είναι η προεγχειρητική αξιολόγηση του τραχήλου με τα σύγχρονα απεικονιστικά μέσα και τον κλινικό έλεγχο; 2) Συσχετίζεται η μετάσταση στον τράχηλο με την εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας; 3) επηρεάζεται η συνολική και η ελεύθερη νόσου επιβίωση των ασθενών, με την ιστολογική επιβεβαίωση διασποράς της νόσου στον τράχηλο; ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Το υλικό μας αποτελείται από ασθενείς με καρκίνο της στοματικής κοιλότητας της κλινικής της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του αντικαρκινικού ινστιτούτου Θεσσαλονίκης ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ και άλλη μία ομάδα ασθενών με καρκίνο του λάρυγγα από την Πανεπιστημιακή ΩΡΛ κλινική του νοσοκομείου της Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ. Οι ασθενείς οι οποίοι υπεβλήθησαν σε τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό λόγω καρκινώματος από πλακώδες επιθήλιο της Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 22

24 στοματικής κοιλότητας στην 15ετία από 1995 ως και 2008, είτε προληπτικά, είτε στο πλαίσιο αντιμετώπισης περιοχικής υποτροπής ήταν 111. Οι ασθενείς με καρκίνο του λάρυγγα οι οποίοι υπεβλήθησαν σε τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό την 5ετία από το 2005 ως το 2008 ήταν 120. Από τους 120 ασθενείς αυτούς και μετά από αφαίρεση όσον είχαν προεγχειρητικά της λαρυγγεκτομής, υποστεί οποιαδήποτε παρέμβαση είτε χειρουργική στον τράχηλο και τον λάρυγγα, είτε ακτινοθεραπευτική, είτε χημειοθεραπευτική με στόχευση στον λαρυγγικό καρκίνο ή την επιχώρια μετάστασή του, προέκυψαν 70 οι οποίοι ικανοποιούσαν τις προϋποθέσεις για να συμμετάσχουν στη μελέτη μας. Η εκτίμηση της πιθανής ύπαρξης μεταστάσεων στους τραχηλικούς λεμφαδένες και της προεγχειρητικής σταδιοποίησης κατά TNM έγινε καταρχήν κλινικά, επισκοπικά και με τη βοήθεια της ψηλάφησης και στην συνέχεια απεικονιστικά με ηλεκτρονική αξονική τομογραφία και/ή με τομογραφία μαγνητικού συντονισμού και/ή με υπέρηχο τραχήλου. Όλα τα παραπάνω στοιχεία συλλέχθηκαν αναδρομικά από τους φακέλους των ασθενών αυτών οι οποίοι βρίσκονται καταχωρημένοι στο αρχείο του νοσοκομείου και στους οποίους εκτός από την πορεία της νόσου κατά την νοσηλεία, το πρακτικό του χειρουργείου, τα πορίσματα των απεικονιστικών εξετάσεων και τα πορίσματα των παθολογοανατομικών εξετάσεων καταγράφεται και η πορεία της νόσου και τα ευρήματα της, μετά τη νοσηλεία παρακολούθησής τους στα εξωτερικά ογκολογικά ιατρεία. Από την καταγραφή της προεγχειρητικής, κλινικοαπεικονιστικής σταδιοποίησης του τράχηλου καθώς και του μετεγχειρητικού, παθολογοανατομικού αποτελέσματος και την διαπίστωση των αληθώς και ψευδώς θετικών και των αληθώς και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων προκύπτουν οι τιμές ευαισθησίας και ειδικότητας, καθώς και θετικής και αρνητικής προγνωστικής αξίας για τον προεγχειρητικό, κλινικοαπεικονιστικό έλεγχο. Η συσχέτιση της εντόπισης της πρωτοπαθούς εστίας με την εμφάνιση παθολογοανατομικά θετικότητας στον τράχηλο διερευνήθηκε μέσω της δοκιμασίας Fisher s exact test με δεδομένο ότι όπως θα δούμε παρακάτω υπήρχαν συχνότητες κάτω του 5 οπότε το Pearson s chi square (χ 2 ) ήταν ακατάλληλο. Για την εκτίμηση της συσχέτισης αυτής επιλέξαμε τους ασθενείς στους οποίους η αφαίρεση της εστίας της πρωτοπαθούς καθώς και η λεμφαδενική εκσκαφή του τραχήλου έγινε στον ίδιο χρόνο, κριτήριο που απέκλεισε από την ανάλυση του συγκεκριμένου ερωτήματος 31 ασθενείς από του στοματικούς καρκίνους και περιέλαβε 80 ασθενείς. Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 23

25 Στη συνέχεια και για να εκτιμήσουμε την επίδραση της τεκμηριωμένης ιστολογικά τραχηλικής μετάστασης στην επιβίωση διατηρήσαμε τους ασθενείς εκείνους οι οποίοι εκτός του ότι υπεβλήθησαν συγχρόνως σε τραχηλική εκσκαφή και αφαίρεση της εστίας της πρωτοπαθούς (80 ασθενείς), δεν είχαν υποστεί καμία άλλη προεγχειρητική παρέμβαση του τύπου της ακτινοθεραπείας (R/T) ή της χημειοθεραπείας (C/T) που θα μετέβαλε τη θετικότητα στον τράχηλο ή την επιβίωση(56 ασθενείς). Τα κριτήρια εισαγωγής στην ανάλυση του συγκεκριμένου ερωτήματος πληρούσαν 38 ασθενείς από τα καταγραφέντα στοιχεία των οποίων πραγματοποιήσαμε ανάλυση επιβίωσης του τύπου του χρόνου μέχρι το συμβάν (time to event analysis) με την βοήθεια της στατιστικής δοκιμασίας log rank και καμπυλών Kaplan-Meier, τόσο στο σύνολο των ασθενών, όσο και επιμέρους στις δύο κατηγορίες με αρχόμενους και προχωρημένους καρκίνους [Early(T 1,2 ) και Advanced(T 3,4 )]. Όσον αφορά την ομάδα των ασθενών με καρκίνο στο λάρυγγα φροντίσαμε ευθύς εξαρχής να έχουμε ένα υλικό που να είναι χωρίς προηγηθείσα ακτινο- ή χήμειοθεραπείαα και επιπλέον ο τράχηλος να χειρουργείται σύγχρονα με το λάρυγγα. Με βάση αυτά τα κριτήρια εισαγωγής και αποκλεισμού συμπεριλάβαμε 70 ασθενείς με καρκίνο στο λάρυγγα. Εκτιμήσαμε ως συμβάν (event) τόσο τον θάνατο όσο και την ιστολογικά τεκμηριωμένη τοπική ή περιοχική υποτροπή. Καταγράψαμε ακόμα τις διάμεσες επιβιώσεις τόσο τις ελεύθερες νόσου όσο και τις συνολικές και τέλος το ποσοστό επιβίωσης στην 5ετία. Για όλους τους προαναφερθέντες στατιστικούς υπολογισμούς χρησιμοποιήσαμε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS (Statistical Package for Social Sciences, release 15, SPSS inc, Chicago, III). Τα αποτελέσματά μας συγκρίθηκαν με αποτελέσματα από ανάλογες έρευνες δημοσιευμένες στη δεξαμενή δεδομένων MEDLINE. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ 28 ΑΝΔΡΕΣ 83 Σχήμα 1: κατανομή ανδρών γυναικών στο υλικό των στοματικών καρκίνων Π.Μ.Σ.Ιατρικής. Διπλωματική Εργασία. Κολούτσος Γεώργιος. 24