Διαχείριση μετατραυματικού πόνου σε ασθενείς με Κάκωση Νωτιαίου Μυελού (KNM)

Transcript

1 Διαχείριση μετατραυματικού πόνου σε ασθενείς με Κάκωση Νωτιαίου Μυελού (KNM) Αθανάσιος Κυριακίδης FEBPRM Φυσίατρος Ιατρός Αποκατάστασης INTERNATIONAL SCI PAIN BASIC DATA SET Version 2.0 incl. training cases THE BASIC PAIN DATA SET Version 1.1 and training cases International spinal cord injury data sets. Spinal Cord. 2006;44: International spinal cord injury pain (ISCIP) classification: part I. background and description. Spinal Cord. 2012a International spinal cord injury pain (ISCIP) classification: part 2. initial validation using vignettes. Spinal Cord. 2012b

2 Bryce TN, Ragnarsson KT. Epidemiology and classification of pain after spinal cord injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2001; Tα δύο τρίτα των ανθρώπων με κάκωση ΝΜ εμφανίζουν κάποια μορφή πόνου και σχεδόν στο ένα τρίτο η εκδήλωση είναι πολύ σοβαρή. Αποτελεί σημαντικό παράγοντα μείωσης της ποιότητας ζωής, και έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει δυσμενώς τη λειτουργικότητα και τη συμμετοχή σε μια ποικιλία δραστηριοτήτων, την επανένταξη στην κοινότητα κλπ.

3 Nepomuceno C, Fine PR, Richards JS, et al. Pain in patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1979; Ενας στους τρεις ασθενείς ήταν πρόθυμος να θυσιάσει την σεξουαλική πράξη ή τη σωστή λειτουργία της ουροδόχου κύστης ή / και του εντέρου στο υποθετικό ενδεχόμενο να απαλλαγεί από τον πόνο. Η ταξινόμηση αυτών των τύπων του πόνου που συνήθως παρατηρείται σε άτομα με ΚΝΜ ήταν ανέκαθεν κάπως προβληματική όχι μόνο λόγω της ποικιλίας των κλινικών εκδηλώσεων αλλά κυρίως λόγω της αβεβαιότητας σχετικά με τους υποκείμενους μηχανισμούς και τα συστήματα που εμπλέκονται.

4 Siddall, P. J., Yezierski, R. P. & Loeser, J. D. Taxonomy and epidemiology of spinal cord injury pain. Spinal cord injury pain: assessment, mechanisms, management, Progress in Pain Research and Management, Vol. 3, IASP Press, Seattle. 2002; International Association for the Study of Pain

5 Προέρχεται από τη διέγερση των αλγοϋποδοχέων σαν απάντηση σε ερεθίσματα που απελευθερώνονται από κύτταρα που έχουν υποστεί βλάβη ή φλεγμονή. visceral Αμβλύς, βύθιος, σαν σφίξιμο, συνεχής ή κωλικοειδής, διάχυτος και ασαφής. Εντοπίζεται συνήθως στον θώρακα, στην κοιλιά ή την πύελο. Μπορεί να είναι αναφερόμενος σε άλλη περιοχή που ε χει την ίδια εμβρυολογική προέλευση με το πάσχον όργανο. nociceptive Άλγος υπέρχρησης μυικών ομάδων κατά τις μεταφορές, τους χειρισμούς ανακούφισης πιέσεων ή την προώθηση του αμαξιδίου musculoskeletal Οξύς, και καλά εντοπισμένος πόνος που αναπαράγεται με την κίνηση ή την πίεση του πάσχοντος ιστού Άλγος οσφύος ή αυχένα λόγω αυξημένης κινητικότητας των σπονδύλων πάνω και κάτω από τη σπονδυλοδεσία. Άλγος λόγω μυικού σπασμού σε ασθενείς με σοβαρή σπαστικότητα.

6 Ει ναι σχετικα χρο νιος και συνή θως δεν επισημαι νει α μεσο κι νδυνο. Αντιπροσωπευ ει μια καθυστερημε νή, συνεχιζο μενή αντι δραση σε μια βλα βή που δεν ει ναι πλε ον οξει α αλλα συνεχι ζει να εκφρα ζεται ως παρατεινο μενο επω δυνο ερε θισμα, χωρι ς καμια βιολογικη σκοπιμο τητα η χρησιμο τητα. Above the level Compressive mononeuropathies, Complex regional pain syndrome Neuropathic Αυτόματη δραστηριότητα ή υπέρ αποκρισιμότητα των νευρώνων μπορεί να προκαλέσει φαινόμενα όπως η αλλοδυνία (άλγος σε μη επώδυνο ερέθισμα) και η υπεραλγησία (μεγεθυνση επώδυνου ερεθίσματος). At the level Syringomyelia, nerve root lesion, spinal cord trauma Τελική ή συνοριακή ζώνη καυσαλγίας ή αισθησης ηλεκτρισμού ή υπερευαισθησίας εως τρία δερμοτόμια κάτω από το επίπεδο της βλάβης. Below the level Spinal cord trauma Διάχυτα άλγη, συνήθως αμφοτεροπλεύρως στους γλουτούς και τα πόδια.

7 Vierck, C. J., Siddall, P. J., & Yezierski, R. P. Pain following spinal cord injury: animal models and mechanistic studies Pain, 2000; Παθοφυσιολογικοί Μηχανισμοί

8 1. Άμεση βλάβη στο νωτιαίο μυελό Ενεργοποίηση φλεγμονωδών μεσολαβητών, νευρογλοίας και νευρωνικά δεύτερων αγγελιοφόρων. Αυτοί μπορούν με τη σειρά τους να επάγουν αλλαγές του υποδοχέα (αυξημένη έκφραση ή ενισχυμένη αποκρισιμότητα) και αλλαγές στην απελευθέρωση των νευροδιαβιβαστών που μπορούν να μεταδίδουν τον πόνο. Όλες αυτές οι τοπικές αλλαγές μπορεί να οδηγήσουν σε εστία ερεθισμού στο νωτιαίο μυελό κοντά στο επίπεδο του τραυματισμού. Αυτή η εστία ερεθισμού μπορεί να δημιουργεί πόνο αυθόρμητα ή μπορεί να χρησιμεύσει ως ένα κατεστραμμένο ενισχυτή που διαστρεβλώνει και ενισχύει τα εισερχόμενα μηνύματα από την περιφέρεια.

9 2. Αλλαγές του δικτύου με βλάβη και απώλεια των εισροών. Η βλάβη του νωτιαίου μυελού οδηγεί σε προσπάθεια για αναδιοργάνωση των νευρικών οδών. Αυτή μπορεί να οδηγήσει σε ελαττωματική επανακαλωδίωση όπου μηνύματα που συνήθως πορεύονται κατά μήκος των οδών αφής μπλέκονται με οδούς πόνου, έτσι ώστε η αφή να γίνεται αισθητή ως πόνος. Το νευρικό σύστημα προσπαθεί να αποζημιώσει τις χαμένες εισροές από τις πληγείσες περιοχές με ενεργοποίηση λανθανόντων οδών στο νωτιαίο μυελό, που και πάλι μπορεί να αναγάγουν την αντίληψη του πόνου. με ανώμαλη δραστηριότητα στο θάλαμο και αναδιοργάνωση του σωματοαισθητικού φλοιού.

10 Βλάβη στο νωτιαίο μυελό οδηγεί επίσης σε βλάβη των φυσιολογικών ανασταλτικών μηχανισμών που χρησιμεύουν για να μπλοκάρουν τον πόνο. Αυτό μπορεί να συμβεί είτε τοπικά στο νωτιαίο μυελό ή με διακοπή των ανασταλτικών οδών που κατεβαίνουν από τον εγκέφαλο στο νωτιαίο μυελό. Έχει επίσης προταθεί ότι υπό κανονικές συνθήκες υπάρχει μια ισορροπία των ανασταλτικών και διεγερτικών μηνυμάτων. Βλάβες με προτίμηση σε εισόδους που αμβλύνουν τον πόνο (για παράδειγμα το ελαφρύ άγγιγμα που μεταδίδεται μέσω των ραχιαίων δεματίων) μπορεί να οδηγήσει σε «ανισορροπία» και δημιουργία πόνου.

11 Middleton, J., Tran, Y., & Craig, A. Relationship between quality of life and self-efficacy in persons with spinal cord injuries. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2007; Biopsychosocial Model Spinal cord injury adjustment model Ενώ οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες μεμονωμένα σπανίως προκαλούν πόνο, επηρεάζουν καθολικά την αντίληψη του πόνου και τη συμπεριφορά και είναι σημαντικοί παράγοντες στην εμπειρία του πόνου. Συγκεκριμένες απαντήσεις από σημαντικά άτομα του περιβάλλοντος, μπορούν να επηρεάσουν το επίπεδο της ψυχολογικής δυσφορίας και το επίπεδο της σωματικής αναπηρίας που συνδέονται με συνθήκες πόνου.

12 Η επιτυχής διαχείριση του πόνου εξαρτάται από την ακριβή ταυτοποίηση των παραγόντων που προκαλούν ή τροποποιούν την αντίληψη του πόνου ώστε οι στρατηγικές που θα χρησιμοποιηθούν να στοχεύουν αποτελεσματικά αυτούς τους παράγοντες. Οποιοδήποτε πρόγραμμα διαχείρισης του πόνου πρέπει να έχει ως γενικό στόχο τη βελτίωση της αυτοεξυπηρέτησης του ασθενούς και την προώθηση της δραστηριότητας και της συμμετοχής. Οι στόχοι θα πρέπει να ορίζονται σε συνεργασία με το άτομο και το περιβάλλον του, προκειμένου να εξασφαλιστεί η πλέον αποτελεσματική προσέγγιση όλων των εμπλεκομένων. Θα πρέπει να μελετηθούν μια σειρά από τομείς, συμπεριλαμβανομένων (όχι αποκλειστικά) των δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής, την φυσική κατάσταση και την αντοχή, τις επαγγελματικές και ψυχαγωγικές δραστηριότητες, τις σχέσεις με την οικογένεια, και τη διάθεση. Εμφαση πρέπει να δωθεί στους ψυχολογικούς παράγοντες, στις λειτουργικές δυνατότητες, τη συμπεριφορά ως απάντηση στον πόνο, το βαθμό προσαρμογής στην αναπηρία και την ύπαρξη κινήτρων.

13

14 Ο νευροπαθητικός παραμένει ο λιγότερο κατανοητός τύπος πόνου και παρέχει τη μεγαλύτερη πρόκληση για τη θεραπεία. Ανταποκρίνεται ελάχιστα στις περισσότερες διαθέσιμες θεραπείες συμπεριλαμβανομένων των οπιοειδών. Μόνο ένας στους τρείς βιώνει περισσότερο από πενήντα τοις εκατό βελτίωση του πόνου. Τα από του στόματος φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου δρουν καταστέλοντας τη νευρωνική δραστηριότητα, μπλοκάρωντας τους διαύλους νατρίου ή ασβεστίου, αυξάνοντας την αναστολή μέσω GABA αγωνιστών, αναστέλλοντας την σεροτονινεργική και νοραδρενεργική επαναπρόσληψη, ή μειώνοντας την ενεργοποίηση μπλοκάροντας τους γλουταμικούς και τους NMDA υποδοχείς.

15 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ 1. Μόρια που δεσμεύουν την α2δ1 υπομονάδα των εξαρτώμενων από δυναμικό διαύλων ασβεστίου. (γκαμπαπεντίνη, πρεγκαμπαλίνη ) Ελε γχουν τον μηχανισμο τής κεντρικη ς ευαισθητοποι ήσής διο τι δεσμευ ονται με τήν α2δ1 υπομονα δα των εξαρτω μενων απο δυναμικο διαυ λων ασβεστι ου, ελαττω νοντας ε τσι τήν εισροη ασβεστι ου στις νευρικε ς απολη ξεις και αναστε λλοντας τήν απελευθε ρωσή του διεγερτικου νευροδιαβιβαστη γλουταμικου οξε ος στο συναπτικο δια στήμα, μειω νοντας τή μετα δοσή διεγερτικω ν μηνυμα των μετασυναπτικα. Η Πρεγκαμπαλι νή αναπτυ σσει ισχυρο τερο δεσμο απο τήν Γκαμπαπεντι νή με τήν α2δ1 υπομονα δα. Δεν παρουσια ζει αλληλεπιδρα σεις με α λλα φα ρμακα, οι δε ανεπιθυ μήτες δρα σεις τής εφ ο σον εκδηλωθου ν, ει ναι η πιας η με τριας βαρυ τήτας & υποχωρου ν σε 2-3 ημε ρες. Lyrica Neurontin

16 2. Αντικαταθλιπτικά Α. Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Αμιτριπτυλίνη (Saroten), Iμιπραμίνη (Tofranil) Β. Αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης νορεπινεφρίνης (SNRI S) Nτουλοξετίνη (Cymbalta), Βενλαφαξίνη (Effexor) Η αναλγητικη τους δρα ση αποδι δεται στήν ενι σχυσή του μηχανισμου τής κατιου σας ρυ θμισης με σω αναστολη ς τής επαναπρο σλήψής σεροτονι νής και νορεπινεφρι νής απο τις προσυναπτικε ς νευρικε ς απολη ξεις, αυξα νοντας ε τσι τα επι πεδα τους στο πλα σμα, με σω αποκλεισμου διαφο ρων υποδοχε ων (χολινεργικω ν, αδρενεργικω ν, ισταμινεργικω ν) και ιοντικω ν διαυ λων (δι αυλοι Νατρι ου στήν περιφε ρεια). Λόγω των ανησυχιών σχετικά με το σεροτονεργικό σύνδρομο, θα πρέπει να αποφεύγεται ο συνδυασμός με τραμαδόλη. Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) είναι γενικά λιγότερο αποτελεσματικοί στην αγωγή του νευροπαθητικού πόνου από τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Saroten Cymbalta

17 3. Οπιοειδή Α. Τραμαδόλη Aσθενη ς μ-αγωνιστη ς και αναστολε ας επαναπρο σλήψής σεροτονι νής-νορεπινεφρι νης. Ο συνδυασμο ς αυτο ς τής προσδι δει κλινικη αποτελεσματικο τήτα για τον ε λεγχο του νευροπαθητικου πο νου. Ο κι νδυνος εξα ρτήσής απο τήν Τραμαδο λή ει ναι μικρο ς. Προσοχη απαιτει ται στήν χορη γήσή σε υπερη λικες, σε α τομα με επιληψι α και στήν συγχορη γηση τής με SSRI s & SNRI s λο γω πιθανο τήτας εμφα νισής σεροτονεργικου συνδρο μου. B. Ισχυρά Οπιοειδή (μ- αγωνιστές) Δεν συστη νονται ως πρω τής γραμμη ς θεραπει α στο Χρονιο Νευροπαθήτικο Πονο, δεδομε νου ο τι η χρο νια χρη σή τους συνδυα ζεται με ανοσοκαταστολη, υπογοναδισμο, ανοχη, εθισμο, εκτροπη χρη σής & φυσικη εξα ρτηση.

18

19

20 Τα αποτελέσματα από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δεν επικυρώνουν την αποτελεσματικότητα της κλονιδίνης, της βακλοφαίνης, της μορφίνης ή της λιδοκαΐνης είτε μέσω ενδορραχιαίας (IT) χορήγησης είτε μέσω επισκληρίδιων ενέσεων για ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο μετά από ΚΝΜ. Όσον αφορά αναισθητικά μπλοκ των νωτιαίων ριζών και του συμπαθητικού, κανένα στοιχείο δεν είναι διαθέσιμο για να επικυρώσει την αποτελεσματικότητα τους.

21

22

23 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΕΟΦ Οκτω βριος 2013, Έκδοση 1.0 Φαρμακευτική Αντιμετώπιση του Χρόνιου Νευροπαθητικού Πόνου

24 Αν και οι γιατροί που αντιμετωπίζουν τα άτομα με ΚΝΜ συλλέγουν συστηματικά κλινικές πληροφορίες, δεν υπήρχε μέχρι πρόσφατα ένας τυποποιημένος τρόπος συλλογής δεδομένων ώστε να διευκολύνει την ερευνητική συνεργασία μεταξύ κλινικών κέντρων και ως εκ τούτου να οδηγήσει σε μεγαλύτερες και καλύτερα σχεδιασμένες κλινικές μελέτες πόνου σε αυτόν τον πληθυσμό.

25

26

27 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ